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Células do Sistema Imune

OBS: essa lâmina corresponde ao aspecto fisiológico de células sanguíneas.

As células que estão envolvidas nas respostas imunes adquiridas são os linfócitos antígeno-específicos, células acessórias especializadas que participam na ativação dos
linfócitos, e células efetoras que atuam na eliminação de antígenos.

As células do sistema imune estão, normalmente, circulando no sangue e na linfa, como coleções definidas anatomicamente nos órgãos linfoides e como células dispersas em
virtualmente todos os tecidos. A organização anatômica dessas células e sua capacidade para circular e permutar entre sangue, linfa e tecidos têm importância essencial para
a geração das respostas imunes.

HEMATOPOIESE

Hematopoiese é o processo de formação, desenvolvimento e maturação dos elementos do sangue (eritrócitos, plaquetas e leucócitos) a partir de um precursor celular
comum e indiferenciado conhecido como célula hematopoiética pluripotente, ou célula-tronco, unidade formadora de colônias (UFC), hemocitoblasto ou stem-cell. As
células-tronco que no adulto encontram-se na medula óssea são as responsáveis por formar todas as células e derivados celulares que circulam no sangue.

A hematopoiese é função do tecido hematopoiético, que aporta a celularidade e o microambiente tissular necessários para gerar os diferentes constituintes do sangue. No
adulto, o tecido hematopoiético forma parte da medula óssea e ali é onde ocorre a hematopoiese normal. A medula óssea é o órgão mais importante da gênese das mais
diversas células sanguíneas pois lá estão as células-tronco que dão origem a células progenitoras de linhagens mielocíticas, linfocítica, megacariócitos e eritroblastos.

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As células-tronco são as células menos diferenciadas responsáveis pela formação dos elementos figurados do sangue; as células-tronco dão origem às células
progenitoras cuja progênie são as células precursoras.

Todas as células do sangue originam-se das células-tronco hematopoéticas pluripotentes (CTHP), ou stem cell, que passará a sofrer sucessivas mitoses e que participará de
um processo de diferenciação para dar origem as duas principais linhagens: a mieloide e a linfoide.

Depois de sucessivas divisões celulares, originam-se mais CTHPs e dois tipos de células-tronco hematopoiéticas multipotentes (CTHM): a unidade formadora de colônias do
baço (CFU-S) – antecessoras das linhagens de células mieloides (hemácias, granulócitos, monócitos e plaquetas) – e a unidade formadora de colônia-linfócito (CFU-Ly) –
antecessoras das linhagens de células linfoides (linfócitos T e linfócitos B). Estas unidades formarão as células progenitoras.

1. As células progenitoras são unipotentes (estão comprometidas a formação de uma única linhagem celular) e têm uma capacidade limitada de auto-renovação.

2. As células precursoras originam-se das células progenitoras e não tem capacidade de auto-renovação. Com o avanço da maturação e diferenciação celular, passando
por estágios intermediários em que células sucessivamente tornam-se menores, os nucléolos desaparecem, a malha da cromatina fica mais densa, e as características
citoplasmáticas aproximam-se mais de células maduras (induzidos por citocinas). Estas células passam por uma série de divisões e diferenciações até se transformarem
em uma célula madura. Todas as células amadurecem na medula e são lançadas na corrente, com exceção dos linfócitos T, que se originam na medula, mas
amadurecem e se diferenciam no timo, para só depois cair na circulação.

CITOCINAS
As citocinas são mediadores celulares do sistema imunitário que permitem às células comunicar entre si e com outras de outros orgãos. São um sistema incrivelmente
complexo e inteligente ainda pouco conhecido. Algumas citocinas mais importantes:

IL-1: produzidas e liberadas aquando de infecções. Produzem nos centros cerebrais regulatórios febres, tremores, calafrios e mal-estar; promovem a inflamação,
estimulam os linfócitos T. A sua ação é responsável por estes sintomas comuns na maioria das doenças. No cérebro há libertação de prostaglandina E2, que estimula o
centro da temperatura, aumentando a sua configuração. A aspirina inibe a formação da prostaglandina (bloqueia a enzima que a produz) e é por isso que diminui a
febre e mal estar nas afecções virais.

IL-2: Estimula a multiplicação dos linfócitos T e B. Antes chamada de Fator de proliferacao de Linfócitos.

IL-3: Estimula o crescimento e a secreção de histamina.

IL-4: Estimula multiplicação dos linfócitos B; produção de anticorpos, resposta do tipo TH2.

IL-5: Estimula multiplicação e diferenciação de linfócitos B; produção de IgA e IgE, alergias.

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IL-6: Estimula a secreção de anticorpos.

IL-7: Induz a diferenciação em células B e T progenitoras.

IL-8: Quimiocina;induz a adesão ao endotélio vascular e o extravazamentoaos tecidos.

IFN-alfa: Interferon. Ativa as células em estado de "alerta viral". Produção diminuida de proteínas, aumento de enzimas antivirais (como as que digerem a dupla hélice
de RNA tipica dos virus) e aumentam também a apresentação de péptidos internos nos MHC I aos linfócitos. Estimula os linfócitos NK e T8.

IFN-gama: Ativa os macrófagos, tornando-os mais eficientes e agressivos; promove a inflamação, e estimula a resposta TH1, inibindo a TH2.

TNF-alfa: Induz a secreção da citocina e é responsável pela perda extensiva de peso associada com inflamação crônica.

TNF-beta: Ativa os fagocitos. Estimula a resposta citotoxica (TH1).

CÉLULAS DO SISTEMA IMUNOLÓGICO

Células do sistema imune são altamente organizadas como um exército. Cada tipo de célula age de acordo com sua função. Algumas são encarregadas de receber ou enviar
mensagens de ataque, ou mensagens de supressão(inibição), outras apresentam o “inimigo” ao exército do sistema imune, outras só atacam para matar, outras
constroemsubstâncias que neutralizam os “invasores” ou neutralizam substâncias liberadas por eles. As células estãoorganizadas nos seguintes grupos:

1. Sistema Fagocitário Mononuclear

2. Sistema Granulócito Polimorfonucleares

3. Sistema Linfocitário

4. Sistema de Células Dendríticas (Células Apresentadoras Profissionais)

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SISTEMA FAGOCITÁRIO MONONUCLEAR

Dessa família fazem parte células (monócitos e macrófagos) cujas características são: núcleo de morfologia única e capacidade de fagocitar partículas, degradá-las e
expressá-las, na membrana, na forma de pequenos peptídeos associados a moléculas do complexo principal de histocompatibilidade (MHC do inglês, major
histocompatibility complex). Além de realizar fagocitose e opsonização, os macrófagos podem apresentar efeito citotóxico sobre células tumorais mediado pelo mecanismo
de ADCC.

1. Monócitos: Os monócitos estão presentes no sangue, constituindo-se de 3 a 8 % dos leucócitos circulantes. Participam da formação dos granulomas (tuberculose,
lepra, filariose). O granuloma nada mais é que o antígeno rodeado por uma barreira de monócitos durante o processo de defesa. Realizam um mecanismo
denominado citotoxicidade celular dependente de anticorpos (ADCC), que é um mecanismo da imunidade inata.

2. Macrófagos: São células teciduais e de grande poder fagocítico derivadas dos monócitos. Dentre suas principais funções na imunidade destaca-se: Apresentação de
antígenos (MHC-II); Células de limpeza; Produção de citocinas inflamatórias e regulatórias. Podem ser encontradas: no SNC (Micróglia); no Fígado (Células de
Kupppfer); na pele (Células de Langehans); no Pulmão (Macrófagos Pulmonares).

SISTEMA GRANULÓCITO POLIMORFONUCLEARES

Fazem parte dessa família as células que têm como características comuns: a presença de grânulos no citoplasma, que apresentam diferentes afinidades por corantes ácidos e
básicos, e um núcleo multilobulado (2-4 lóbulos) ou segmentado. Essas células, presentes, sobretudo, no sangue e nas mucosas, são os neutrófilos, os eosinófilos e
os basófilos.

1. Basófilos: apresentam núcleo em forma irregular sem a divisão em lóbulos e grânulos com afinidade por corantes básicos (se coram em azul-violeta). Sua principal função
é a liberação de diferentes mediadores, como a histamina (associada à heparina), os leucotrienos, as prostaglandinas e serotonina. O basófilo é uma célula típica do sangue,
sendo o mastóctio a célula que exerce funções similares às do basófilo nas mucosas e no tecido conjuntivo.
2. Neutrófilos: apresentam núcleo segmentado em 2 a 5 lóbulos e grânulos que não tem afinidade seletiva para corantes básicos ou ácidos. São, portanto, células
inflamatórias que chegam mais rapidamente ao local da injúria. É a classificação leucocitária mais populosa (65%). Têm como funções: Fagocitose; Liberação de Mediadores
(mieloperoxidase, fosfatase ácida e alcalina, colagenase e citocinas).

3. Eosinófilos: apresentam núcleo bilobulado e grânulos que tem afinidade por corantes ácidos, como a eosina, apresentando coloração avermelhada. O seu percentual
entre os leucócitos no sangue é de 3%. Apresentam diminuída atividade fagocitária e como têm como principal função: Proteína Básica Principal (MBP); Peroxidase
Eosinofílica; muito presentes em processos alérgicos em infecções parasitárias. Sua função principal é a realização de mecanismo denominado citotoxicidade celular
dependente de anticorpos(ADCC), que é um mecanismo da imunidade inata.

SISTEMA LINFOCITÁRIO

Há dois tipos principais de linfócitos clássicos: os linfócitos T (LT) e os linfócitos B (LB). Os linfócitos T podem ser de dois tipos: linfócitos T auxiliares (LTh CD4) e
linfócitos T citotóxicos (LTc CD8). Os LTh atuam ativando outras células para exercer suas funções:

1. Os macrófagos ativam a capacidade fagocítica e a produção de moléculas (monocinas e outras);

2. Os LB induzem a maturação fazendo que se tornem plasmócitos, secretando anticorpos, ou LB de memória;

3. Os LTc induzem a atividade citotóxica contra células tumorais e infectadas por vírus e outros parasitas intracelulares.

Portanto, tem-se como células do sistema linfocitário:

1. Linfócitos T (LT): Apresentam um mecanismo de ativação onde fazem parte os receptores de células T (TCR), responsável por reconhecer o complexo MHC-
peptídeo, expresso nas células apresentadoras de antígenos. Podem ser do tipo T citotóxico (CD8) ou T auxiliar (CD4, também chamado de helper).

2. Linfócitos B (LB): Apresentam receptores de células B (BCR). Quando produzem imunoglobulinas ou anticorpos são chamadas de plasmócitos (principal produtor de
anticorpos, em que há uma diferenciação e amadurecimento do LB, com o aumento e desenvolvimento de suas organelas). O antígeno tem a função de se ligar e
neutralizar o anticorpo ou a função de facilitar a fagocitose desse anticorpo (opsonização).

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O TCR é um receptor altamente específico com função de reconhecer o complexo peptídeo MHC, por meio da resposta adquirida. Além do TCR, há moléculas presentes
na membrana do linfócito que tem com função permitir uma co-estimulação, que são do tipo CD (grupo de diferenciação), sendo elas CD8 ou CD4. Essas moléculas servem
como característicos marcadores fenotípicos de cada respectivo linfócito: O LTc está marcado com CD8 e o LTh com o CD4. Quando uma célula APC (Célula
Apresentadora de Peptídeo), como uma célula dendrítica, fagocita um antígeno, esta metaboliza o mesmo até degradá-lo a moléculas de peptídeo. Para degradá-lo
totalmente, a APC necessita da ação de um linfócito. Simultaneamente à degradação do antígeno, outra organela sintetiza um receptor de membrana (MHC) e o une ao
peptídeo. Em sua membrana, a APC expõe o complexo peptídeo-MHC aos linfócitos T, que por meio de seu receptor TCR, reconhece o peptídeo antigênico via MHC.
Outras moléculas, como o CD8 ou CD4 (em outra célula), amplia essa avidez de reconhecimento da célula.

De um modo geral, o linfócito T citotóxico (com CD8 na membrana) tem a capacidade de promover ação sobre peptídeos intracelulares, uma vez que ele libera enzimas
chamadas perfurinas que perfuram a membrana da APC para liberar nela outras enzimas presentes em seu citoplasma chamadas de granzimas, que penetram pelos poros
produzidos pela perfurina para desempenhar uma citotoxicidade. Quando células estão infectadas por proteínas estranhas (como as tumorais), é necessária a sua morte
completa, sendo importante a ação direta do LTc e de suas enzimas. Já os LTh reconhecem o complexo MHC-peptídeo vindo da APC, mas respondem a ameaças de
naturezas extracelulares: parasitose, bactérias extracelulares, etc.

Na resposta imune adaptativa, em alguns casos, ao reconhecer o complexo MHC-peptídeo, o linfócito T libera citocinas que ativa o LB, o qual se diferencia em plasmócito,
capaz de produzir imunoglobulinas (anticorpo) que neutralizam antígenos.

Opsonina é qualquer fator que auxilia a fagocitose de antígenos por células fagocitárias, como o próprio anticorpo funciona. Esse processo de facilitação é chamado
de opsonização. Opson é uma palavra grega que significa condimento, tempero, molho, ou seja, algo que facilite a digestão. Uma das mais importantes opsininas provém do
complemento: a C3b.

3. Células Natural Killers (NK Cells): As células assassinas naturas (NK – de, natural killer), são semelhantes aos linfócitos, mas não apresentam TCR. São de natureza
linfoide mas não tem a especificidade dos linfócitos T e B, não fazendo parte então da resposta imune adquirida, mas sim, da resposta inata. Tem como funções a lise de
células infectadas por vírus, de células tumorais; citotoxicidade celular dependente do anticorpo. Essa citotoxicidade se dá por meio do mecanismo da ADCC em que,
devido a sua baixa capacidade de fagocitose, há a liberação de mediadores celulares, ocorrendo uma fagocitose frustrada (uma vez que ela tenta fagocitar, mas por não
conseguir, libera esses mediadores químicos). Esse processo ocorre quando o antígeno se liga ao anticorpo.

SISTEMA DE CÉLULAS DENDRÍTICAS

Essas células são assim chamadas porque apresentam expansões citoplasmáticas em forma de dendritos, assim como os neurônios. Apresentam como principal função a
fagocitose e a apresentação de antígenos na sua membrana. As primeiras células dendríticas identificadas foram as células de Langerhans da epiderme.

Acredita-se que essas células migram da pele para os linfonodos regionais e baço, onde ocupam locais diferentes e desempenham funções distintas. As células dendríticas
que ficam nos folículos linfoides, onde as células predominantes são LB, são encontradas sob o epitélio da maioria dos órgãos. Sua função é a captura de antígenos estranhos
e seu transporte para os órgãos linfoides secundários.

ADCC: quando ocorre a infecção por microrganismos, já sabemos que ocorrerá um processo de reação em que anticorpos serão liberados para realizar a opsonização,
ocorrendo assim maior facilidade de fagocitose do agente invasor. Contudo, se este for muito grande, as células efetoras como os macrófagos produzirão fatores de morte
intracelular (como o NO, O2-, OCl-: intermediários reativos do O2 e N2). Ocorre, assim, um processo de morte do microrganismo. As células NK passam a secretar
substancias como perfurinas e granzimas, causando a morte do microrganismo por apoptose.

Referências
[1] ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILAI, S. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro: Elsevier, 7ª edição, 2012.

[2] PAHAM, P. O Sistema Imune. Porto Alegre: ArtMed, 3ª edição, 2011.

[3] MURPHY, K.; TRAVERS, P.; WALPORT, M. Imunobiologia de Janeway. Porto Alegre: ArtMed, 7ª edição. 2010.

[4] DELVES, P.J.; ROITT, I.M. Fundamentos de Imunologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 10ª edição, 2010.

[5] KINDT, T.J.; GOLDSBY, R.A.; OSBORNE, B.A. Imunologia de Kuby. Porto Alegre, ArtMes, 6ª edição, 2008.

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 Nº 1, Maio de 2017

Documento Científico
Departamento Científico de
Hematologia e Hemoterapia

Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
Departamento Científico de Hematologia e Hemoterapia
Presidente: Isa Menezes Lyra
Secretária: Josefina Aparecida Pellegrini Braga
Conselho Científico: Célia Martins Campanaro, Cláudio Galvão de Castro Júnior,
Maria Lucia de Martino Lee, Paulo Ivo Cortez de Araújo,
Paulo José Medeiros de Souza Costa, Rosana Cipolotti

Interpretação do hemograma levarão o pediatra a encaminhar o paciente ao

especialista (Figura 1).

O grande desafio na interpretação do hemo-

O hemograma, certamente, é um dos exa-
mes mais solicitados na rotina do pediatra. Pa-
radoxalmente, talvez seja um dos menos criti-
camente discutidos em sua interpretação, o que
muitas vezes pode comprometer o curso da ava-
liação do paciente.
Variações extremas, sejam leucocitoses com
blastos ou pancitopenias intensas, certamente
grama está no reconhecimento e interpretação
de alterações, que embora sutis, possam corres-
ponder a uma doença sistêmica grave. Talvez,
entender que o hemograma é o produto final
resultante do que ocorre na medula óssea e/ou
o que acontece no ambiente extramedular, seja
no sangue periférico, seja no baço e no fígado,
auxilie na interpretação.

Quadro 1 - Hemograma como produto da produção medular e consumo

MEDULA ÓSSEA + SANGUE PERIFÉRICO + BAÇO/FÍGADO = HEMOGRAMA

(centro produtor) (local que recebe (produto final)
as células que
foram produzida
OU que as destrói)

Por outro lado, considerando que a produ- direta esse aspecto; logo, a avaliação do núme-
ção medular é o cerne do processo, a análise do ro de reticulócitos deve fazer parte da análise
número de reticulócitos irá refletir de forma in- conjunta do hemograma.

1
Interpretação do Hemograma e do Mielograma pelo Pediatra
Utilizando portanto, essa equação fictícia
(Quadro 1), podemos nos deparar com as se-
guintes situações:
1 - Falha na produção das células hematopoi-
éticas normais por falência medular, decorrente
de lesão em célula progenitora ou precursora:
No sangue periférico as células sanguíneas
vão diminuindo progressiva e continuamente,
os órgãos de hematopoiese extramedular não
são solicitados nessa situação, e o produto final
(hemograma) demonstrará graus variáveis de
citopenias, podendo chegar à pancitopenia. Os
reticulócitos estarão diminuídos, demonstran-
do a falência de produção.
O mesmo é possível observar, quando ocorre
inibição na produção do precursor eritrocítico
de forma isolada. O sangue periférico apresen-
ta graus acentuados de queda de eritrócitos, e
no hemograma isso se manifesta por anemia in-
tensa. Os reticulócitos estarão acentuadamente
diminuídos, uma vez que estão diretamente as-
sociados à produção eritrocítica. A aplasia con-
gênita pura do setor eritrocítico, é conhecida
com Síndrome de Backfan-Diamond e a adquiri-
da (transitória), mais comumente observada, é
o resultado da infecção por Parvovírus.
2 - Infiltração da medula óssea por células
hematopoiéticas anômalas, clonais, com vanta-
gens proliferativas sobre os elementos normais.
Essas células em geral, são blastos, e caracteri-
zam as leucemias agudas.
No sangue periférico, diferentes situações
podem ocorrer: as células podem ser liberadas
em grande número, causando leucocitoses,
e o hemograma nestas situações apresentará
leucocitose com presença de blastos. Os blas-
tos também poderão sair em menor número e
nesses casos, teremos hemograma com leucó-
citos em número ainda normal com presença
de blastos. Nessas duas situações o número
de hemácias, plaquetas, poderá variar. Se ain-
da estiverem dentro de seu tempo médio de
vida, o hemograma não apresentará obrigato-
riamente, níveis baixos de hemoglobina e/ou
plaquetas.
2
Por outro lado, os blastos podem apresen-
tar proliferação mais lenta em medula óssea, e
o sangue periférico mostrará queda gradual no
número de plaquetas e nos níveis de hemoglo-
bina, os leucócitos lentamente decairão e não
haverá blastos circulantes. O hemograma, nes-
tas situações, apresentará plaquetas em núme-
ro levemente inferiores ao normal (p.ex: – 130
a 140 mil); a hemoglobina sofrerá queda gradu-
al, e poderá ocorrer leucopenias não intensas
(< 4.000/mm3) , por vezes, sem neutropenia
acentuada.
3 - Infiltração da medula por células de li-
nhagens não hematopoiéticas:
Nessa situação ocorrerão focos de células
anômalas (metástases), mas as células hemato-
poiéticas continuarão sendo produzidas. Ape-
nas quando a infiltração se tornar significativa,
ocorrerá falha na produção e será observado im-
pacto no sangue periférico, com diminuição pro-
gressiva das hemácias, plaquetas e leucócitos.
Logo, o hemograma mostrará anemia, por vezes
acentuada, plaquetopenia moderada, e leuco-
penia sem neutropenia, na maioria das vezes.
Em qualquer uma das situações acima, a
produção medular está comprometida, logo, os
reticulócitos também estarão diminuídos.
4 - Solicitação exacerbada da produção medular:
Aqui há várias e distintas situações que cos-
tumam ser o resultado de solicitações proce-
dentes do sangue periférico. Na ocorrência do
desenvolvimento de anticorpos, seja por do-
ença reumatológica grave, seja por anemia ou
plaquetopenia autoimune, ocorrerá destruição
periférica dos elementos sanguíneos, o que
resulta em uma resposta de feedback positi-
vo por parte da medula óssea. No hemograma,
observa-se citopenias em diferentes séries e
em diferentes graus. Comoa resposta medular
é positiva, isso poderá ser facilmente avaliado
de forma indireta, pelo aumento no número de
reticulócitos.
As hemoglobinopatias, as doenças de mem-
brana de eritrócitos, as enzimopatias, também
são exemplos de solicitação aumentada na me-
 Departamento Científico de Hematologia e Hemoterapia • Sociedade Brasileira de Pediatria

dula. A síntese comprometida dos eritrócitos,
os levarão à destruição aumentada e precoce
em sangue periférico, com ou sem solicitação
dos órgãos de hematopoese extramedular; o
produto final será um hemograma com anemia,
muitas vezes com eritroblastos em sangue pe-
riférico, leucocitose com neutrofilia e plaque-
tas normais ou até aumentadas. Caracterizando
claramente esse aumento da produção medular
bem como dos reticulócitos.
5 - A produção medular pode estar alterada
por déficits nutricionais, como o que ocorre em
pacientes com déficit de Vitamina B12 e fola-
tos. Nesses pacientes, há uma falha na síntese
do DNA, sendo as células resultantes anômalas,
com meia vida comprometida, tanto intrame-
dular como em sangue periférico. O que se ob-
servará no hemograma será citopenia ou pan-
citopenia. Mas, de forma distinta da falência da
célula progenitora, a medula tenta a produção,
e portanto os reticulócitos estarão normais, por
vezes discretamente aumentados.
6 - Produção medular aumentada também
poderá ocorrer decorrente de grau acentuado
de espleno/hepatomegalia. Esses casos são os
de hiperesplenismo, onde a pancitopenia ou ci-
topenia é o resultado da “captura” das células
sanguíneas produzidas por esses órgãos. Os re-
ticulócitos, novamente, estarão normais ou dis-
cretamente elevados.
Certamente, essas considerações são uma
simplificação em relação a tudo que o hemo-
grama pode auxiliar no raciocínio diagnóstico;
e não discutem as diferentes alterações que
as infecções, sejam elas virais, parasitárias ou
bacterianas podem causar. Mas, talvez auxiliem
para que esse exame tão amplamente utilizado
na prática clínica seja de maior valia.

Figura 1 - Alterações possíveis em hemogramas e suas causas mais frequentes. Em A e B são descritas leucocitoses com
ou sem outras alterações associadas e suas causas mais frequentes.

3
Interpretação do Hemograma e do Mielograma pelo Pediatra
Interpretação do Mielograma
O mielograma é o resultado da punção as-
pirativa da medula óssea, sendo indicado ape-
nas quando o conjunto de alterações clínicas e
hematológicas sugerem doença associada a um
distúrbio de origem medular.
Em muitas ocasiões, entretanto, é utilizado
como parte da investigação de quadros de febre
de origem indeterminada, hepato/esplenome-
galias de causas não esclarecidas ou alterações
hematológicas não necessariamente decorren-
tes de comprometimento ou causa medular.
Por ser um exame invasivo, apesar de ser rea-
lizado na grande maioria das vezes com sedação
apropriada, é causa de grande angústia por par-
te dos pais, sendo fundamental a avaliação por
parte do médico em qual aspecto ele irá contri-
buir para o diagnóstico. Idealmente, sua indica-
ção deve ser feita por médico especialista, seja
oncologista ou hematologista pediátrico.
A interpretação adequada do mielograma
nunca é feita de forma isolada, pois depende
da correlação entre o quadro clínico, idade e o
hemograma do paciente (Quadro 2). Um exem-
plo clássico dessa situação é a leucemia mielo-
monocítica juvenil. Nessa doença, característi-
ca de lactentes e pré-escolares, o mielograma
nunca será conclusivo para o diagnóstico. Ape-
nas a associação dos achados clínicos (princi-
palmente a hepato/ esplenomegalia volumosa,
a leucocitose com monocitose, e o desvio esca-
lonado) juntamente com a medula hipercelular
com menos de 20% de blastos permitirá a hi-
pótese e a complementação diagnóstica. rova-
velmente, para o pediatra, mais importante do
que interpretar o mielograma, seja saber quan-
do indicá-lo.
Em realidade, a avaliação adequada do he-
mograma e dos reticulócitos associados aos
achados clínicos que auxiliarão na indicação
adequada do exame.
Desse modo, citopenias mantidas por mais
de 4-6 semanas, sem hepatomegalia e/ou es-
4
plenomegalia sem causas extramedulares
identificadas, como infecções virais, uso de
medicamentos, hipotireoidismo, déficits vita-
mínicos, imunodeficiências, alguns erros ina-
tos do metabolismo, necessitarão da realização
do mielograma. Seu objetivo nessas situações
será diferenciar os quadros de falência medu-
lar constitucionais ou não), de leucemias agudas,
infiltrações por neoplasias não hematopoiéticas
ou síndromes mielodisplásicas. Em todas essas
condições os reticulócitos estarão diminuídos,
evidenciado a falha de produção medular.
Casos pontuais de citopenia, especialmente
neutropenias em vigência de quadros infeccio-
sos, não indicam a necessidade de mielograma
no momento inicial. Da mesma forma, casos
evidentes de plaquetopenia e/ou anemia de-
correntes da presença de anticorpos periféri-
cos não necessitam de investigação medular,
com exceção nos casos onde a corticoterapia
será instituída. A introdução do corticosteroide
obrigatoriamente deve ser precedida por um
mielograma.
Por outro lado, as citopenias, mesmo que
discretas, mas que estejam associadas a qua-
dros de dor músculo-esquelética, especial-
mente, artralgias/artrites de caráter migratório
necessitam de investigação medular. Cerca de
30% das leucemias agudas irão se manifestar
dessa forma, e com frequência não apresentam
blastos circulantes, nem hepatomegalia e/ou-
esplenomegalia relevantes, constituindo uma
das causas de atraso diagnóstico e uso indevido
de corticosteroide.
Citopenias em graus variáveis, associadas
a quadros febris com hepato-esplenomegalia
que também podem ser variáveis, costumam
ser indicações usuais de mielograma. Dentro
desse cenário, poderemos nos deparar com do-
enças infecciosas, dentre elas, a leishmaniose
visceral ou a quadros de síndrome de ativação
macrofágica ou hemofagocítica. Obviamente, as
leucemias agudas também devem ser diagnós-
ticos diferenciais, em quadros com essa apre-
sentação. Eventualmente, quadros de Síndrome
de Pearson (mitocondriopatia) ou mesmo de
 Departamento Científico de Hematologia e Hemoterapia • Sociedade Brasileira de Pediatria

imunodeficiências congênitas, mais comumen- mal, têm indicação de mielograma, pois pode se
te, a síndrome de Chediak Higashi, podem ser tratar de leucemia aguda.
diagnosticadas de forma indireta pela presença
Adenomegalia(s) associada a quadro de
de citopenia, hepato-esplenomegalia, episó-
citopenia(s), teria indicação de mielograma
dios febris, infecções e diarreia.
para descartar quadros de infiltração medular.
As leucocitoses com blastos não constituem
O que se pode concluir é que talvez o es-
problema de indicação da punção medular, mas
pectro de informações que o mielograma possa
talvez as adenomegalias representem um desafio.
fornecer e que contribua para o diagnóstico em
Considerando que a grande maioria das ade- pediatria, dependerá diretamente da suspeita
nomegalias na infância são infecciosas e de re- clínica. Na grande maioria das vezes, isolada-
solução em até quatro semanas, como decidir mente, com exceção das leucemias agudas e
aquela em que o mielograma deva ser feito de talvez da leishmaniose visceral, não permitirá a
forma imediata, para afastar leucemia ou uma conclusão diagnóstica.
metástase tumoral, não é tarefa fácil. Ou mes-
mo em qual caso a biópsia ficaria relegada a
uma segunda opção diagnóstica é sempre uma Quadro 2 - Fatores envolvidos na interpretação correta do
mielograma
questão de debate. Cada caso deve ser discuti-
do de modo individual.
INTERPRETAÇÃO DO MIELOGRAMA:
Academicamente poderia se identificar al-
gumas situações onde a decisão seria mais sim-
Idade do paciente
ples. Pacientes que apresentam adenomegalias
periféricas, mesmo que únicas, e na investiga- +
ção de cadeias profundas, se identifica alar- História clínica
gamento de mediastino com ou sem derrame +
pleural, há indicação de mielograma para afas-
Exame físico
tar o diagnóstico de leucemia linfoide aguda de
+
linhagem T. Pacientes com adenomegalias peri-
féricas, com hepato-esplenomegalia, sintomas Análise do hemograma
sistêmicos, mesmo que com hemograma nor-

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher 3. Carneiro JDA. Hematologia Pediátrica - Série
DE, Lux SE. Nathan and Oski’s hematology of Pediatria, Instituto da Criança, Hospital das
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Philadelphia, 2015, p: 2535.

2. Loggetto SR, Braga JAP, Tone LG. Hematologia

e hemoterapia pediátrica -Série Atualizações
Pediátricas. Atheneu, São Paulo,2013, p: 540.

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PRESIDENTE:
Luciana Rodrigues Silva (BA)
1º VICE-PRESIDENTE:
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