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PG-3E5-00598

Anexo A – Ficha de Controle e Distribuição de EPI – Frente

FICHA DE CONTROLE E DISTRIBUIÇÃO DE EPI

NOME: MATRÍCULA: LOTAÇÃO:


FUNÇÃO: LOCAL DE TRABALHO:

Declaro ter recebido da Petróleo Brasileiro S/A – PETROBRAS os Equipamentos de Proteção Individual, conforme discriminado na tabela a seguir, em
consonância com a Norma Regulamentadora NR-6, da Portaria 3214 de 08/06/1978, bem como treinamento quanto ao uso adequado e higienização dos
equipamentos.
Declaro também esta ciente que é de minha responsabilidade:
a) Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam.
b) Sua guarda, higienização e conservação
c) Comunicar à PETROBRAS, através do meu Supervisor imediato, quaisquer alterações que os tornem impróprios para o uso antes do prazo estipulado.
Estou ciente também que constitui ato faltoso conforme o Artigo 158 da Lei 6.514 de 22/12/1977 no seu parágrafo único, a inobservância das instruções relativas
à prevenção de acidentes e doenças ocupacionais e recusa injustificada pelo não uso dos EPI - Equipamentos de Proteção Individual, podendo a
PETROBRAS aplicar-me as punições previstas em Lei neste caso.

UO-BA, de de

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Assinatura

DEVOLUÇÃO
DATA DA C.A. NRRsf DATA ASSINATURA
A S E D QT DESCRIÇÃO DO EPI PREVISTA
ENTREGA (Atenuação) DATA RECEPTOR
DA TROCA
PG-3E5-00598
Anexo A – Ficha de Controle e Distribuição de EPI – Verso

DEVOLUÇÃO
DATA DA NRRsf
A S E D QT C.A. (Atenuação) DATA ASSINATURA
ENTREGA DESCRIÇÃO DO EPI PREVISTA
DATA RECEPTOR
DA TROCA

NOTA: 1. A – Admissão, S – Substituição, E – Extravio e D – Dolo.


2. Na descrição indicar obrigatoriamente modelo e Fabricante.
3. Na descrição NRRsf indicar a atenuação ou ( NA) Não Aplicável.

Propriedade da PETROBRAS Página 2 de 2

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