ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:
________________________________________________________________________
Idade: __________________ Data de Nascimento: ______/_______/_________
Sexo: ( )M ( )F ( )Outro Estado Civil: ____________________________________
Escolaridade:__________________Curso:_________________Faculdade: ____________
Período: ________________ Telefones: __________________ Religião: _____________
Local de Trabalho: _________________________________________________________
Naturalidade:_________________________
Endereço: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cônjuge (nome, idade e profissão):____________________________________________

Local de trabalho do cônjuge: ________________________________________________

Filhos: ___________________________________________________________________
Possibilidade de horários:____________________________________________________
Telefone para contato: ______________________________________________________

II - QUEIXA PRINCIPAL E OUTRAS QUEIXAS

_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Há quanto tempo apresenta​? _______________________________________________
Fez terapia anteriormente?​ (citar qual e quando)_________________________________
Histórico da Doença Atual:
Início da patologia:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Frequência​:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Intensidade​:________________________________________________________________
Tratamentos anteriores​: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Medicamentos:​_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Sintomas apresentados​:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________​_____________________________________________________
Eventos traumáticos de vida​:________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Eventos/fatores que precipitam ou agravam
crises​:___________________________________________________________________
Uso de drogas?​ __________________________________________________________
Tentativa de suicídio​? _____________________________________________________

III – DADOS FAMILIARES (caso resida com os pais)

Nome do Pai: _____________________________________________________________
Idade: ____________
Profissão:___________________________________
Nome da Mãe:_____________________________________________________________
Idade: ____________
Profissão:___________________________________
Nº de irmãos / Sexo / Idades: _________________________________________________
Posição no bloco familiar:____________________________________________________
Reside com:______________________________________________________________
Pais: ( ) Casados ( ) Separados
Filho:​ ​( ) Biológico ( ) Adotivo, Se SIM desde quando?__________________________
É ciente de sua adoção? ( )Sim ( ) Não
Reação à situação: __ ______________________________________________________

IV - ANTECEDENTES FAMILIARES
Alguém com problema mental na família? ( )S ( )N Qual/Quem? __________________
Alguém com vícios? ( )Sim ( )Não Qual/Quem? ______________________________
‘’ com tiques?​ ​( )Sim ( )Não Qual/Quem? _______________________________

V- AMBIENTE DE TRABALHO OU ESTUDOS

Vai bem no curso ou trabalho? ( )Sim ( )Não
Dificuldade em relacionar-se? ( )Sim ( )Não
Quais?___________________________________________________________________
Amigos com facilidade? _____________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _______________________________________________
Prefere ficar só ou com amigos? ______________________________________________

VI - PARTICIPA DE ALGUMAS ATIVIDADES EXTRA?

( ) Sim ( ) Não Qual(is)?__________________________________________

VI - DOENÇAS FÍSICAS:____________________________________________________

VI - ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS:________________________________________

VIII - FUNCIONAMENTO GLOBAL:____________________________________________

IX - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES:____________________________

X-TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES:______________________________

XI -DOENÇAS IMPORTANTES QUE TEVE:_____________________________________

XII - MEDICAÇÃO QUE ESTÁ TOMANDO:______________________________________

XIII - MEDICAÇÃO ALTERNATIVA (CHÁS, COMPOSTOS, ETC.)___________________

XIV - APLICAÇÃO DE TESTES? SE SIM, QUAL E RESULTADO:___________________

XV - RELACIONAMENTOS IMPORTANTES

Mãe:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Pai:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Irmãos:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Filhos:___________________________________________________________________
RELACIONAMENTO COM PARCEIRO:_______________________________________

VIDA SEXUAL ATUAL:_____________________________________________________

SITUAÇÃO FINANCEIRA:__________________________________________________

ABORTOS ESPONTÂNEOS/PROVOCADOS:___________________________________

PRINCIPAIS LAZERES, VIDA SOCIAL:________________________________________

OBSERVAÇÕES SOBRE DINÂMICA FAMILIAR ATUAL:__________________________

_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Histórico Pessoal:
Infância​:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Rotina​______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Vícios​:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Hobbies​:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Exame Psíquico:
Aparência​:​___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Comportamento:​______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Atitude para com o entrevistador:

( )cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente
Orientação
( )Auto-identificatória, ( ) corporal, ( )temporal, ( ) espacial, ( ) orientado em relação a
patologia
Observações:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Atenção
Vigilância:
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tenacidade:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Memória
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Inteligência
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sensopercepção
( ) normal, ( ) Alucinação
Pensamento
( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição
- Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios
- ​expansão do eu​: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão salvadora,
deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, idéias fantásticas, excessiva saúde,
capacidade física, beleza...).
- ​retração do eu​: (prejuízo, auto-referência, perseguição, influência, possessão, humildades,
experiências apocalípticas).
- ​negação do eu:​ (hipocondríaco, negação e transformação corporal, auto-acusação, culpa,
ruína, niilismo, tendência ao suicídio).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Linguagem
( )disartrias (má articulação )
( )afasias, verbigeração(repetição de palavas)
( )parafasia(emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( )neologismo
( )mussitação(voz murmurada em tom baixo)
( )logorréia(fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas​ ​(responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que
foi perguntado)
Afetividade
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________-
Humor
( )normal;( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra súbita da tonalidade do humor durante
a entrevista;
Consciência da doença atual
( ) sim, ( )parcialmente, ( ) não
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
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SENADOR CANEDO, ______ de ______________________ de _______.

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Psicóloga Responsável Pais e/ou Responsável