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Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos


Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 4
Tema 3 - Desastres e múltiplas vítimas

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Urgências Traumáticas

Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan,


médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e
seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC)
que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde
(MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional
do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério
da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade
Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de
Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei
Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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Urgências Traumáticas

URGÊNCIAS
TRAUMÁTICAS
Neste material, serão apresentadas as
principais emergências na área da cirurgia
do trauma. O profissional de saúde que
atua na área terá informações importantes
sobre anatomia, fisiologia, manejo e
principais condutas a serem tomadas no
atendimento ao traumatizado.

Tema 3
Desastres e múltiplas vítimas

Objetivos de
aprendizagem
• Conhecer a definição de desastres.
• Conhecer a estratégia de atendimento de
desastres.
• Saber a definição de múltiplas vítimas.
• Saber como realizar a triagem de
múltiplas vítimas.
• Conhecer a organização do atendimento
a múltiplas vítimas.
• Saber e praticar os valores necessários
para o atendimento a múltiplas vítimas.
• Conhecer eventos relacionados a
ameaças terroristas.
• Saber a importância e como organizar
um simulado de atendimento a múltiplas
vítimas. 3
Urgências Traumáticas
Sumário

Desastres e múltiplas vítimas 5

1. Introdução.......................................................................................... 6
2. Atendimento de desastres..................................................................... 7
3. Múltiplas vítimas.................................................................................. 9
4. Triagem de múltiplas vítimas............................................................... 10
4.1. Método START (Simple Triage and Rapid Treatment)............................ 10
4.2. Método CRAMP (Circulação, Respiração, Abdome, Motricidade, Palavra).. 12
5. Organização do atendimento a múltiplas vítimas.................................... 13
5.1. Mapa da área e zonas de risco...................................................... 13
5.2. Posto de comando (PC)................................................................ 14
5.3. Posto médico avançado (PMA)....................................................... 14
5.4. Estrutura organizacional do atendimento na cena............................ 15
6. Valores do atendimento a múltiplas vítimas........................................... 16
7. Ameaça terrorista.............................................................................. 17
7.1. Agentes biológicos....................................................................... 17
7.2. Agentes químicos........................................................................ 17
7.3. Agentes radioativos..................................................................... 17
7.4. Descontaminação........................................................................ 18
8. Simulado de desastres....................................................................... 18

Síntese................................................................................................ 20
Referências bibliográficas....................................................................... 21

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Urgências Traumáticas

Desastres e
múltiplas vítimas

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Urgências Traumáticas

1. Introdução

D esastres são definidos, de acordo com a Organização das Nações Unidas


(ONU), como uma “interrupção no funcionamento de uma comunidade
ou sociedade causando uma grande quantidade de mortes, bem como perdas
e impactos materiais, econômicos e ambientais que excedem a capacidade da
comunidade ou sociedade afetada de fazer frente à situação mediante o uso
de seus próprios recursos”.
Em outras palavras, trata-se de um evento traumático que origina múltiplas
vítimas. Pode ser de origem natural (terremotos, chuvas/enchentes, fura-
cões), humana (eventos ferroviários, aéreos, relacionados ao trânsito) ou
terrorista. O atendimento de desastres possui, tecnicamente, quatro etapas:
prevenção, preparação, resposta e reconstrução.

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2. Atendimento de desastres
O atendimento de desastres deve
ser multidisciplinar e demanda
um grande número de equipes e
interação de diversos recursos:
Defesa Civil (municipal, estadual
e nacional), Corpo de Bombeiros,
Polícia Civil e Militar, Forças Arma-
das, órgãos das três esferas da
administração pública (municipal,
estadual e federal) e organizações
públicas e privadas capacitadas
para atender emergências e crises
humanitárias.

O sistema de atendimento é composto de quatro fases:


• Busca e resgate: a eficácia dessa fase depende da organização das equi-
pes envolvidas, e a chance de encontrar sobreviventes diminui com o pas-
sar do tempo.

Anotações:

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• Triagem e estabilização inicial: o objetivo é fazer “o melhor para o maior


número de vítimas”. É feita uma relação entre gravidade das vítimas e re-
cursos disponíveis.

Treinamento de Múltiplas Vítimas, Tailândia - 2014

• Tratamento médico definitivo: consiste no tratamento definitivo das le-


sões apresentadas. Em algumas situações, pode ser necessária a monta-
gem de um centro de tratamento não hospitalar, similar aos hospitais de
campanha.

Hospital de campanha em Bressanone, Itália, novembro de 2014

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• Evacuação do local: é o encaminhamento das vítimas da cena para a


unidade de saúde de atendimento destinada. Com isso, pode-se ofertar
melhores cuidados às vítimas graves e remover pacientes que estão con-
sumindo muitos recursos, o que permite dar atenção a outras vítimas no
local.

Oregon, EUA, maio de 2012

3. Múltiplas vítimas
Eventos com múltiplas vítimas
são definidos como aqueles em
que há desproporção entre os
recursos disponíveis e as neces-
sidades. São comuns nos desas-
tres, mas podem estar presentes
em outras situações.
Por exemplo, um evento automobi-
lístico em uma rodovia, com cinco
vítimas graves e somente uma equi-
pe de atendimento avançado, é con-
siderado múltiplas vítimas pela des-
proporção entre vítimas e recursos
necessários. Terremoto na Cidade do México, setembro de 2017

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4. Triagem de múltiplas vítimas


A triagem em uma situação de múltiplas vítimas de trauma consiste em
detectar as mais graves de forma simples e rápida.

4.1. Método START (Simple Triage and Rapid


Treatment)
Este método consiste em classificar as vítimas por cores e pode ser usado
por leigos adequadamente treinados.
Baseia-se na avaliação dos itens do “ABCDE” de forma simples: identificar
se o paciente respira, qual sua frequência respiratória (FR), qual o tempo de en-
chimento capilar, se obedece a ordens simples e se consegue andar.
Pelas respostas obtidas, há uma classificação nas cores vermelha, amarela, ver-
de, preta ou cinza, conforme a tabela abaixo.
Classificação Achados
Vítima com comprometimento de A, B, C ou D, ou seja, um dos itens abai-
xo está alterado:
A – Não respira, a não ser que sua via aérea seja posicionada
Vermelha
B – FR aumentada (> 30 irm)
C – Enchimento capilar aumentado (> 2 s)
D – Não obedece a ordens simples
Não consegue andar, porém todos os itens avaliados do ABCD encontram-
-se dentro da normalidade, ou seja:
A – Respira sem auxílio
Amarela
B – FR < 30 irm
C – Enchimento capilar < 2 s
D – Obedece a ordens simples
Consegue andar, independentemente de lesões aparentes e condições
Verde
apresentadas, como gestação ou idade
Preta ou cinza Vítima não respira mesmo com posicionamento correto das vias aéreas
irm = incursões respiratórias por minuto

Anotações:

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O fluxograma abaixo busca facilitar o entendimento da classificação por cores.

Consegue SIM
Verde
andar?

NÃO

NÃO Posicionar NÃO


Respira? Respira? Cinza
via aérea
SIM SIM
Vermelho

SIM
FR > 30 irm Vermelho

NÃO

Enchimento SIM
capilar > 2 s Vermelho

NÃO

Obedece NÃO
a ordens Vermelho
simples?

SIM Amarelo

Para facilitar a identificação por cores, existe um car-


tão de identificação das vítimas, usado na maioria
das instituições, que o profissional responsável pela
triagem pode utilizar com simples destaque de tarje-
tas na parte inferior do cartão.
Estes cartões possuem número de identificação das
vítimas, e a cor remanescente identifica a classificação
da vítima.
Vítima Verde: última teerjeta no cartão é verde.
Vítima Amarela: última tarjeta no cartão é amarela.
Vítima Vermelha: última tarjeta no cartão é verme-
lha.
Vítima preta: última tarjeta no cartão é preta.

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4.2. Método CRAMP (Circulação, Respiração, Abdo-


me, Motricidade, Palavra)
Este método de triagem de múltiplas vítimas é usado por profissionais
da área da saúde e exige conhecimentos de fisiologia e anatomia.
Avalia a vítima mais detalhadamente, com pontuação dos itens avaliados de 0
a 2. Com o total somado, é possível determinar a prioridade de evacuação.
Geralmente, é utilizado no posto médico avançado.

Método CRAMP – Pontuação dos achados iniciais


2 1 0
Pulso = 60-100 Pulso < 60 ou > 100 Sem pulso
Enchimento capilar Enchimento capilar Sem enchimento capi-
C Circulação
normal alterado lar
PAS > 100 PAS = 85-100 PAS < 85
Respiração ausente ou
Respiração normal Respiração anormal
agônica
Tórax alterado, pe-
R Respiração Tórax sem alterações netrante de tórax ou
pescoço
FR = 10-36 FR < 10 ou > 36
Trauma fechado ou feri- Abdome aberto ou
A Abdome Sem alterações
da penetrante rígido
Motricida- Normal (obedece a
M Resposta motora à dor Sem resposta à dor
de ordens)
Normal Confuso ou incoerente Ausência
P Palavra Decorticação Descerebração
Penetrante de crânio
PAS = pressão arterial sistólica

Classificação das vítimas de acordo com a pontuação


Prioridade de
Pontos Cartão Significado
evacuação
Branco Morto Quinta
Crítico não recuperável
0-1 Preto (lesão muito grave com risco de morte nos próximos Terceira
5-15 min)
Crítico recuperável
2-6 Vermelho Primeira
(lesão grave com risco de morte nas próximas 2 h)
Pode aguardar
7-8 Amarelo Segunda
(lesão grave sem risco de morte nas próximas 24 h)
Pode aguardar
9-10 Verde Quarta
(leve ou sem lesão)

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5. Organização do atendimento a múl-


tiplas vítimas
O atendimento a múltiplas vítimas deve ser organizado através de uma
rede hierárquica.

5.1. Mapa da área e zonas de risco


O local do trauma deve ser dividido em zonas de risco para maior segurança dos
profissionais em atendimento.
Zona quente Local onde ocorreu o evento traumático
Zona morna Local em contato com a zona quente, de menor risco
Zona fria Área segura, afastada do risco do evento
Corredor de acesso Local de trânsito entre zonas quente e fria de forma segura

A zona quente deve ser adentra-


da com os equipamentos de pro-
teção individual (EPIs) conven-
cionais (máscara, óculos, luvas e
macacão) e dependendo do tipo
de evento, são necessários outros
EPIs de acordo com o que ocasio-
nou o desastre, como capa de fer-
ragem, capacete, proteção contra
contaminação, entre outros. Esta
zona de atendimento é a área de
evacuação do evento, e não do
Uso de EPIs.
tratamento propriamente dito.
A zona morna é uma área geralmente esquecida, porém de essencial impor-
tância para a organização do atendimento. É nela que o atendimento à vítima
se inicia, após a evacuação da zona quente, com imobilização e pranchamento
da vítima. A responsabilidade pelo cuidado nessa zona, entre as instituições
públicas envolvidas, depende da natureza do evento. Em eventos com material
biológico, radioativo e perigoso, é onde se inicia a descontaminação.
A zona fria é uma área de maior segurança, onde ficam localizados o posto de
comando (PC) e o posto médico avançado (PMA).

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5.2. Posto de comando (PC)


O PC é o lugar onde se concentram as informações e as ordens designadas.

5.3. Posto médico avançado (PMA)


O PMA é onde se concentra e se dá o atendimento às vítimas e deve ser
montado, de preferência, na zona fria, em área de segurança determinada pelos
bombeiros.
Deve haver um fluxo de acesso para
as vítimas provenientes da zona
quente e facilidade de evacuação para
as ambulâncias. A área de pouso de
aeronaves não pode ficar excessiva-
mente perto por conta da segurança.
As ambulâncias devem ser posiciona-
das a 45º e deve haver um responsável
pelo despacho dos veículos e registro
Fonte: Liga do Trauma da Unicamp.
Simulado Maio Amarelo de Múltiplas Vítimas, Cam-
da localidade de destino, denominado
pinas, 2017 coordenador de transporte, geral-
mente do Corpo de Bombeiros.
O PMA deve ter um coordenador responsável e é dividido em lonas ou ban-
deirolas nas cores das vítimas: vermelha, amarela, verde. As vítimas podem
ser reclassificadas e encaminhadas à lona adequada de acordo com a nova clas-
sificação.

Treinamento de múltiplas vítimas, Tailândia, 2014

• Áreas para vítimas vermelhas e amarelas devem ficar próximas pela


possibilidade de evolução de gravidade (amarela para vermelha).
• Área para vítimas verdes deve estar afastada das vítimas mais graves,
já que as vítimas estão deambulando e conscientes, e podem atrapalhar o
atendimento das vítimas mais graves.
• Área para vítimas pretas/cinzas deve ser afastada das vítimas verdes e
em área isolada e protegida.

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5.4. Estrutura organizacional do atendimento na


cena
Coordenador médico geral

Logística do Médico regula- Coordenador


atendimento dor de campo médico do PMA

Profissionais e Coordenador de
Almoxarifado Equipes médicas
hospitais transporte

A regulação médica no ambiente de desastres é um desafio e deve ser feita


por profissional capacitado e que conheça adequadamente a capacidade e as
estruturas dos recursos da região. A central reguladora deve auxiliar constan-
temente e manter a atualização do uso dos recursos e das necessidades. É o
intermediador entre o profissional na cena e os hospitais de destino, mantendo
a comunicação em primeiro plano.

Anotações:

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6. Valores do atendimento a múltiplas


vítimas
O atendimento a múltiplas vítimas é um evento complexo que envolve muitos
profissionais de instituições diferentes que podem não se conhecer e ter de atuar
juntos com um propósito único.

Nesse contexto, todos os envolvidos devem manter em mente certos valores:


• Capacitação teórica: conhecimento sobre atendimento ao traumatizado e
métodos de triagem;
• Capacitação prática: treinamento com aprimoramento constante;
• Organização: organizar o evento e respeitar a organização proposta pelos
envolvidos;
• Comunicação: entre a equipe, entre as equipes envolvidas e com os res-
ponsáveis em cada área de atendimento;
• Humildade: saber conhecer suas limitações e respeitar a hierarquia;
• Liderança: deve haver um líder identificado para cada uma das funções,
cuja posição deve ser respeitada;
• Interação entre as equipes: todos devem trabalhar de forma harmônica;
• Conhecimento da regulação hospitalar: conhecer os recursos disponí-
veis e necessários para cada paciente. O responsável não pode transferir o
caos da cena para o hospital;
• Interação pré e intra-hospitalar: o trabalho começa na cena e continua
nos hospitais. A interação é importante para funcionar adequadamente;
• Planejamento: planejar o atendimento e atuar de acordo com ele. Reava-
liar se necessário.

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7. Ameaça terrorista
A ameaça terrorista é uma realidade mundial e ocorre de modo imprevisível e
com alto potencial de grande número de vítimas. É definida como uso ilegal
de força ou violência com o objetivo de intimidar um grupo de pessoas
por motivos políticos ou sociais.
Um aspecto impactante do terrorismo é o acometimento de aspectos psicológi-
cos. Após a resolução do quadro, 15 a 25% dos envolvidos, inclusive profissionais
atuantes no atendimento, desenvolvem transtorno do estresse pós-traumático.

7.1. Agentes biológicos


O terrorismo biológico utiliza microrganismos ou toxinas derivadas de
organismos vivos. Alguns exemplos são: antraz, toxina botulínica, peste, va-
ríola, tularemia e febres hemorrágicas virais (ebola e Marburg). A contaminação
pode ser via oral, inalatória ou dermatológica.

7.2. Agentes químicos


Os agentes químicos usados no terrorismo, na maioria dos casos, são
encontrados na forma líquida, porém podem ser dispersos no ambiente atra-
vés de evaporação ou através de explosão ou spray (similar a pesticidas).
As classes mais frequentes são:
• Agentes nervosos: sarin, soman, tabun;
• Agentes vesicantes: gás mostarda, óxido de fosgênio;
• Cianureto;
• Agentes pulmonares: óxido de fosgênio;
• Agentes para o controle de multidões: gás lacrimogênio.

7.3. Agentes radioativos


Os eventos com agentes radioativos
podem ser de cunho terrorista, como
explosão de bombas nucleares ou
dispositivos de dispersão de radia-
ção (DDR), em que se usa explosivo
para espalhar a radiação, ou de cunho
“acidental”, como vazamento em rea-
tor nuclear ou vazamento/exposição
de geradores de radiação (aparelhos
Pripyat, a “cidade fantasma”, após desastre de
de radiografia, por exemplo).
Chernobyl

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7.4. Descontaminação
Um aspecto essencial do atendimento de eventos com agentes biológi-
cos, químicos e radiação é a descontaminação, que consiste no processo
de remoção das substâncias da pessoa exposta, sem piorar a contami-
nação ou disseminar para o meio ou para os socorristas.
A equipe responsável deve estar devidamente protegida com os EPIs necessá-
rios para cada um dos agentes envolvidos.
A descontaminação possui os seguintes estágios: descontaminação grosseira,
descontaminação e triagem e descontaminação completa.

8. Simulado de desastres
O simulado de desastres visa treinar e in-
tegrar as equipes envolvidas no aten-
dimento a vítimas tanto no ambiente pré
quanto intra-hospitalar. Deve ser realizado
para aprimorar os protocolos em prepara-
ção para uma eventual situação real.
Maquiagem de fratura exposta feita com pa-
No planejamento, devem estar presentes pel machê – Simulado Maio Amarelo de Múl-
todas as áreas envolvidas de alguma for- tiplas Vítimas, Campinas, 2017.
ma, incluindo o atendimento propriamen- Fonte: Liga do trauma da UNICAMP
te à vítima, o transporte, a organização do
tráfego e a segurança.

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Deve ser organizado de forma a ha-


ver um número de vítimas próximo da
realidade do evento, com caracteriza-
ção através de maquiagem realística.
A evolução do paciente, com informa-
ções dos sinais vitais e achados do exa-
me físico não possíveis determinação
através de imaquiagem, deve ser in-
formada por uma pessoa denominada
“sombra”, que acompanhará a vítima
passando as informações aos socor-
“Sombras” são os alunos de camiseta preta - Si-
mulado Maio Amarelo de Múltiplas Vítimas, 2017. ristas e profissionais da área da saúde
Fonte: Liga do Trauma da UNICAMP em atendimento.

O simulado deve ser registrado com filmagem e fotografia, incluindo as vítimas


e as sombras do atendimento, para posteriormente ser avaliado em uma reunião
de fechamento. Deve haver discussão de erros e acertos, com propostas de me-
lhorias e adequação do fluxograma caso ocorra uma situação real.

Anotações:

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Síntese
O atendimento de desastres, principalmente quando envolve múltiplas vítimas,
deve ser multidisciplinar e planejado. É imprescindível conhecer e praticar os
valores necessários, realizar treinamento constante e haver adequada interação
entre o pré e o intra-hospitalar para o sucesso da ocorrência.
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Referências bibliográficas
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