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São Paulo, xx de xxxxxxxxx de 20___.

À Grupo NotreDame Intermedica

A/C: Rescisão

Eu __________________________ responsável pela Empresa (informar código do contrato e


razão social da empresa) _________________________________________
CNPJ___________________________, solicito o cancelamento do contrato de Assistência à
Saúde Coletivo Empresarial na segmentação Ambulatorial e Hospitalar, de acordo com as
cláusulas contratuais pontuadas na contratação.

Motivo: __________________________________

Nome para contato:_____________________________________

Telefone: _____________________________________________

E-mail para contato da empresa: _______________________________________________

_________________________________________________

Nome e Assinatura de acordo com o contrato social.

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