ARTIGO 4

As intervenções eletivas foram adiadas para prestar assistência para

pacientes com covid-19, no entando algumas intervenções de emergência
como cirurgia de trauma, abdômen agudo e endoscopias de emergência
podem ocorrer. Quando se trata de pacientes com COVID-19 que
necessitam de atendimento cirúrgico de emergência, porém é necessária
uma abordagem adequada. São eles, pacientes traumatizados
hemodinamicamente instáveis, aneurisma de aorta abdominal rompida,
perfuração com isquemia intestinal e obstrução. Deve haver uma sala de
operações disponível para pacientes com covid-19. Todos os pacientes
devem ser tratados como presumivelmente covid-19 positivo se tiverem
histórico sintomático/ exposição que justifique o teste ou incapaz de
fornecer informações como trauma inconsciente de pacientes.
Deve ser realizada uma avaliação apropriada para a abordagem,
visando minimizar a duração da cirúrgia e maximizar a segurança dos
pacientes e equipes de atendimento. A proteção dos profissiomais de saúde
deve ser a principal prioridade, assim como os pacientes que necessitam de
atendimento de emergência também devem receber o tratamento adequado.
É de extrema importância reduzir o risco de transmissões involuntárias
através do uso de máscaras. Medidas como reestruturação de equipes e
minimizar o número de provedores são medidas podem ser adotadas para
diminuir o risco de infecção e preservação da equipe cirúrgica, as rodadas
devem ser realizadas com o mínimo de funcionários possível. Rotinas de
treinamento com os profissionais da saúde, como palestras básicas e
reuniõs sobre a mortalidade e morbidade podem ser realizadas por
teleconferências. Visitas clínicas de alunos profissionais e de não pessoal
deve ser restrita.[19]

Os pacientes devem ser interrogados quanto ao sintoma COVID-19.

Febre, tosse, mialgia ou fadiga e falta de ar e sintomas gastrointestinais,
como diarreia e náusea são frequentes. [23,25,26]. A temperatura dos
pacientes deve ser medida e registrada, assim como o questionamento sobre
viagens recentes. Em pacientes inconscientes a presença de febre deve ser
relacionada ao COVID-19, se não puder ser explicada devido ao trauma.
Atrasos no diagnóstico e tratamento de pacientes traumatizados podem
gerar complicações.[27,28]

Ao diagnóstico, exame RT-PCR do ácido nucleico viral é

considerado como padrão de referência. O teste RT-PCR realizado com
zaragatoas nasofaríngeas e na garganta é apenas confiável na primeira
semana da doença. Há indícios de alta taxa de falso-negativo em RT-PCR.
[19,30].
Em casos supeitos o swab nasofaríngeo deve ser realizado, mas não deve
atrasar o tratamento. Também podem ser realizados testes sorológicos para
detecção do anticorpo IGM,o mesmo geralmente é detectável no sangue
após vários dias da infecção inicial[31]. Linfocitopenia, elevação da alanina
aminotransferase, lactato desidrogenase, D-dímero, ferritina sérica,
creatinina quinase estão associados a mau prongóstico. Todavia testes
como D-dímero e creatinina quinase podem estar normais em pacientes
emergentes. Idade avançada, níveis de D-dímero elevados e alto SOFA,
podem indicar mau prognóstico de covid-19.
O raio-x de toráx podem ser normais em doença precoce ou leve. Os
relatos mais comuns associados a doença foram de opacidades bilaterais,
múltiplas sombras de vidro, consolidação pulmonar e espessamento de
textura pulmonar.
A tomografia computadorizada deve ser realizada no diagnóstico de
rotina, para detecção de pneumonia por covid-19 mesmo na ausência de
sintomas. Há evidências de pacientes falso-negativos de PCR com relatos
de sensibilidade de 98% à TC.[35] Há marcas de infecção bilateralmente e
periférica com opacidades pulmonares em vidro fosco e consolidadas,
morfologia arredondada e distribuição pulmonar periférica.[36] Em média
os achados da TC foram mais proeminentes no dia 10 de doença. Após o
dia 14 há melhoria na imagem, relatados em 75% dos pacientes, incluindo
diminuição do número de lobos envolvidos e resolução de padrão de
pavimentação e opacidades consolidadas. Um estudo recente mostrou que
54% dos pacientes assintomáticos apresentavam alterações na TC do toráx.
[38] Todavia 56% dos pacientes no período inicial da doença podem ter
uma TC normal. [39]

O gerenciamento não operatório deve ser considerado sempre que for

clinicamente apropriado ao paciente. A apendicite aguda não complicada
pode ser tratada com antibióticos. Todavia em altas taxas de abordagens
conservadoras (30-50%) foram observadas com apencólito e com evidência
de TC de doença migraram para o quadrante inferior direito.[41,42] O
tratamento conservador de apendicite complicada pode exigir radioterapia e
drenagem guiada de abcesso peri-apendicular com injeção intravenosa de
antibióticos. A colecistectomia pode ser adiada em pacientes com leve a
moderada pancreatite no cálculo biliar. A colecistite aguda pode ser tratada
com agentes antimicrobianos. A colecistostomia percutânea é uma
alternativa essencial à colecistectomia. Pacientes com diverticulite
complicada Hinchey 4 devem realizar cirurgia. Todavia pacientes com
Hinchey 3 e 2 podem ser tratados com antibióticos intravenosos e
drenagem de abcesso guiado radiológico.
 Procedimentos endoscópicos urgentes/ emergentes não podem ser
retardados. Hemorragia gastrintestinal superior e inferior ou suspeita de
sangramento levando a sintomas, disfagia, comprometendo a ingestão oral,
colangite ou clandite iminente que surge de pedra no ducto biliar comum
ou tumor periampular, paliação da obstrução gastrointestinal superior ou
inferior, são as indicações emergentes mais comuns para endoscopia.
Em caso de o paciente apresentar queixas gastrintestinais de covid-19,
todos os procedimentos endoscópicos realizados no ambiente em questão
devem ser considerados de alto risco. Em pacientes com covid-19 se
houver método de tratamento alternativo à endoscopia, é preferível. O vírus
foi encontrado em várias células do TGI, em todos os líquidos inclusive
saliva, conteúdo entérico, fezes e sangue. [55] Em pacientes infectados a
endoscopia só deve ser realizada associada ao uso de EPI completo, em um
local exclusivamente designado e o procedimento deve ser realizado de
forma mais breve possível, e a distância entre o paciente e equipe deve ser
respeitada, visto que as gotículas alcançam pessoas localizadas a 2 metros
ou mais da fonte.[19]

Há poucas evidências a respeito dos riscos de laparoscopia versus

abordagem aberta convencional, específica para covid-19.[52] Embora
pesquisas anteriores tenham mostrado que a laparoscopia pode levar à
aerossolização de sangue contaminado, todavia não há evidências que
indiquem esse efeito em covid-19. O uso de dispositivos para filtrar CO2
alugado para partículas em aerossol é altamente recomendado em
procedimentos laparoscópicos. [53,54,55]

Coagulações anormais resultantes de danos endoteliais foram

verificadas em pacientes com doença grave de covid-19. É necessário
terapia anticoagulante em pacientes portadores.[6,48] Todavia a profilaxia
do tromboembolismo venoso mecânico deve ser aplicada e observada de
perto devido aos riscos de falha no gerenciamento operacional. Foi visto
altos níveis de D-dímero em pacientes que apresentam coagulação anormal
corpórea. É avaliado que o desenvolvimento de trombose se dava à
alteração endotelial decorrente do vírus, de modo que o mecanismo de
profilaxia clínica possa não ser capaz de prevenir a trombose.

As intervenções devem ser realizadas para solucionar o problema

urgente e serem concluídas o mais rápido possível de forma que reduza a
exposição de risco e carga viral dissipada. Todo o pessoal da sala cirúrgica
deve usar N95 ou respirados FFP2/FFP3, máscara facial, bata,luvas,capa de
cabelo e sapato ou plaqueta, botas de tic. Se não houver suspeita de covid-
19 vestidos podem não ser necessários para a economia de EPI.
Recomendações hospitalares para covid-19:

A. Organização
• Estabelecer um centro de triagem
• Triagem de todos os pacientes, exceto instáveis hemodinamicamente
• Configure uma área designada para prestar assistência a um paciente com
suspeita ou confirmada COVID-19
• Reestruturar a equipe para minimizar o número de funcionários
• Restringir visitas clínicas de estudantes e pessoal não essencial
B. Admissão (consulte a seção B)
• Todos os pacientes usam máscaras
• Use EPI
• Pergunte aos sintomas do COVID-19, histórico de viagens e exposição
• Medir a temperatura corporal
• Faça o swab nasofaríngeo para casos suspeitos
• Considere testes adicionais de acordo com as diretrizes atuais e
disponibilidade
• Não atrase a avaliação do paciente, especialmente para pacientes
traumatizados
• Adicione uma TC de tórax nos testes de rotina
• Considere o gerenciamento não operacional, se apropriado
C. Sala de operações (consulte a seção C)
• Estabelecer uma OR dedicada para pacientes com suspeita ou
COVID-19 confirmado
• Tome as devidas precauções e use EPI para contato com gotículas
• Trate todos os pacientes como COVID-19 positivo, se eles tiverem
sintomas / histórico de exposição
• Restrinja funcionários não essenciais e mantenha pessoal adicional fora
de OR
• Não leve itens pessoais para OU
• Mantenha apenas os materiais necessários para a cirurgia dentro da sala
de cirurgia.
• Use e descarte todos os equipamentos de proteção descartáveis após cada
caso
• Use um aspirador para reduzir a exposição à fumaça
• Use dispositivos de filtro para procedimentos laparoscópicos
• Escolha uma abordagem apropriada para minimizar o tempo de OR e
maximizar a segurança do pessoal
D. Endoscopia (consulte a seção D)
• Realize procedimentos endoscópicos urgentes apenas (pare o
sangramento,
obstrução)
• Tome as devidas precauções e use EPI para contato com gotículas
• Considere um método alternativo para substituir o procedimento
endoscópico se possível