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Técnica Cirúrgica | Flávio

Aula 9.1 - Gastrostomia

/ Anatomia

-> A região mais proximal do estômago é chamada cárdia e faz continuidade com esôfago. Imediatamente proximal à
cárdia está um esfíncter esofagiano inferior fisiologicamente competente. Distalmente, o piloro conecta a parte distal do
estômago (antro) à parte proximal do duodeno;
-> Apesar de o estômago ser fixo na junção gastroesofágica (GE) e no piloro, sua porção medial mais larga é móvel. O
fundo representa a parte mais superior do estômago, e é flácido e distensível. Ele está relacionando superiormente com
o diafragma e, lateralmente, com o baço. O corpo representa a maior porção do estômago. Também contém a maior
parte das células parietais e tem como limites, à direita, a curvatura menor, relativamente reta, e à esquerda a curvatura
maior, mais longa. Na incisura angular, a curvatura menor abruptamente se angula para a direita. É nesse ponto que o
corpo do estômago termina e o antro começa. Outro ângulo anatômico importante (ângulo de His) é aquele que o fundo
forma com a borda esquerda do esôfago;

-> A maior parte do estômago localiza-se no quadrante superior esquerdo do abdome. O segmento lateral esquerdo do
fígado em geral recobre uma grande porção do estômago anteriormente. O diafragma, o tórax e a parede do abdome
fazem limites com o restante do estômago. Inferiormente, o estômago é ligado ao cólon transverso, ao baço, ao lobo
caudado do fígado, às cruras (bandas fibromusculares) diafragmáticas e aos nervos e vasos retroperitoneais.
Superiormente, a junção GE é encontrada a aproximadamente 2 a 3cm abaixo do hiato esofagiano diafragmático, no
plano horizontal da sétima articulação costocondral, um plano apenas ligeiramente cefálico que contém o piloro. O
ligamento gastroesplênico une a grande curvatura proximal ao baço;

// Suprimento Sanguíneo

-> A maior parte do suprimento sangüíneo para o estômago provém da artéria celíaca. Existem quatro grandes artérias:
—> Artérias gástricas esquerda e direita, ao longo da curvatura menor;
—> Artérias gastroepiplóicas esquerda e direita, ao longo da curvatura maior;

-> Além disso, uma quantidade substancial de sangue pode ser suprida pelas artérias frênicas inferiores e pelas artérias
gástricas curtas do baço. A maior artéria para o estômago é a artéria gástrica esquerda (em certos casos pode originar a
artéria hepática esquerda aberrante, que pode resultar em isquemia do lobo hepático esquerdo quando uma ligadura for
feita). A artéria gástrica direita provém da artéria hepática (ou da artéria gastroduodenal). A artéria gastroepiplóica
esquerda origina-se da artéria esplênica, e a gastroepiplóica direita origina-se da artéria gastroduodenal;
-> Em geral, as veias do estômago fazem um paralelo com as artérias. As veias gástricas (coronária) esquerda e gástrica
direita geralmente drenam para dentro da veia porta. A veia gastroepiplóica direita drena para veia mesentérica superior e
a veia gastroepiplóica esquerda drena para a veia esplênica;

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// Drenagem Linfática

-> Em geral, a drenagem linfática do estômago faz um paralelo com a vasculatura e, essencialmente, drena para quatro
zonas de linfonodos. O grupo gástrico superior drena a linfa proveniente da parte superior da curvatura menor para a
os linfonodos gástricos esquerdos e paracardiais. O grupo suprapilórico de linfonodos drena o segmento antral da
curvatura menor do estômago para os linfonodos suprapancreáticos direitos. O grupo pancreaticolienal de linfonodos
drena a linfa da porção alta da curvatura maior para os linfonodos gastroepiplóicos esquerdos e esplênicos. O grupo
de linfonodos gástricos inferiores drenam a linfa ao longo do pedículo vascular gastroepiplóico direito. Todas as quatro
zonas de linfonodos drenam para o grupo celíaco e para o ducto torácico;

// Invervação

-> A inervação extrínseca do estômago é tanto parassimpática, através do vago, quanto simpática, através do plexo
celíaco. O nervo vago origina-se no núcleo vago no assoalho do quarto ventrículo e atravessa o pescoço na bainha
carotídea para penetrar no mediastino, onde se divide em vários ramos ao redor do esôfago. Esses ramos se unem
acima do hiato esofágico para formarem os nervos vagos direito e esquerdo. Na junção GE, o vago esquerdo é anterior
e o vago direito é posterior;
-> O vago esquerdo dá origem ao ramo hepático para o fígado e, então, continua ao longo da curvatura menor como
nervo menor de Latarjet. Apesar de não ser mostrado (na figura abaixo), o nervo de Grassi é o primeiro ramo do nervo
vago direito ou posterior, e é reconhecido como a etiologia potencial das úlceras recorrentes quando não-seccionado.
O nervo direito também dá um ramo para o plexo celíaco e, então, continua posteriormente ao longo da curvatura
menor. Uma vagotomia troncular é executada acima dos ramos celíacos e hepáticos dos vagos, enquanto uma
vagotomia seletiva é realizada abaixo deles. Uma vagotomia superseletiva é realizada seccionando-se a pata de ganso
que inerva o estômago proximal enquanto se preserva a inervação das partes antral e pilórica do estômago;
-> As fibras vagais eferentes (90% delas) fazem sinapses com os neurônios nos plexos mioentéricos e submucosos.
Esses neurônios utilizam acetilcolina como seu neurotransmissor e influenciam a função motora gástrica e a secreção
gástrica. Em contraste, o suprimento nervoso simpático provém de T5 a T10, cursando no nervo esplâncnico para o
gânglio celíaco. As fibras pós-ganglionares fazem, então, um trajeto junto com o sistema arterial para inervar o
estômago;
-> O sistema nervoso intrínseco ou entérico do estômago consiste em neurônios nos plexos neuronais autonômicos
de Auerbach e de Meissner (estímulo adrenérgico);

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/ Gastrostomia

-> Derivação externa cirúrgica do estômago;


-> Realização de um estoma, no estômago, colocando em comunicação a cavidade gástrica com o exterior, através
da parede abdominal, por meio de uma sonda;
-> A comunicação entre a luz gástrica e a pele se faz por um catéter especial;
-> Serve para descompressão, em caso de obstrução ou trauma, ou para suporte nutricional gástrico prolongado;
-> É um procedimento frequentem pode ser temporária ou permanente e pode ser realizada por via aberta,
endoscópica, laparoscópica ou guiada por radioscopia;
-> A gastrostomia aumenta o risco de refluxo, aspiração e pneumonia e, por isso, uma gastrostomia aberta com
fundoplicatura (técnica de Nissen) é mais adequada para os procedimentos definitivos em crianças com quadros
neurológicos graves. A seleção dos pacientes para gastrostomia aberta ou laparoscópica deve ser criteriosa;

// Indicações

-> Alimentação:
—> Incapacidade de deglutição (alterações neurológicas ou retardo mental);
—> Via esofágica impossibilitada;
—> Tumor de orofaringe, laringe;

-> Radioterapia em tumor do esôfago;


-> Dilatação esofágica (estenose cáustica do esôfago);
-> Coma prolongado;
-> Disfagia crônica grave (miopatias, colagenoses);
-> Câncer de estômago na cárdia;
-> Ventilação artificial prolongada;
-> Politraumatizado grave;

-> Considerar a opção por jejunostomia em vez da gastrostomia nos casos em que houver possibilidade de ser
preciso fazer uma esofagogastroplastia (tubo gástrico) no futuro;

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// Técnicas de Abordagem

-> Pode ser realizada por três métodos:


—> Cirurgia Convencional;
—> Videocirurgia/Endoscopia

1. Cirurgia Convencional
-> Gastrostomia à Stamm;
-> Gastrostomia à Witzel;
-> Pode ser usada para gastrostomia definitiva ou temporária, quando a gastrostomia percutânea endoscópica estiver
contra-indicada;
-> Pode ser feita com anestesia geral ou local;
-> Por uma incisão mediana ou transversal subcostal esquerda na borda lateral do músculo reto abdominal, uma sonda
é colocada através da parede anterior do estômago e presa por sutura em bolsa (técnica de Stamm) ou recoberta com
túnel de parede gástrica (técnica de Witzel) e depois exteriorizada por contra-abertura cerca de 3cm lateral ou inferior à
incisão no hipocôndrio esquerdo;
-> O estômago é preso ao peritônio parietal com pontos separados (4 pontos cardeais) ou com uma sutura em bolsa
com pontos passando alternadamente na seromuscular do estômago e no peritônio parietal ao redor da sonda. Em
ambas as técnicas, o túnel formado evita o vazamento do conteúdo gástrico e, como a parede interna desse túnel é
formada por serosa, o canal obstrui rapidamente quando a sonda é retirada;

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-> A sonda dirigida para o antro favorece melhor descompressão gástrica; se o objetivo, porém, for a alimentação, é
preferível que a extremidade interna da sonda seja dirigida para o fundo gástrico. Embora menos continente que a de
localização alta no estômago, a gastrostomia realizada na transição do corpo com o antro tem sido indicada para
alimentação quando, após esofagectomia, se pretende utilizar o estômago para a reconstrução do trânsito alimentar;

Técnica de Stamm

Passo 1. Laparotomia mediana (incisão mediana supra-umbilical);

Passo 2. Escolher zona avascular do corpo gástrico;

Passo 3. Preensão do estômago com pinça de Babcock (para avaliar a aproximação do estômago com o peritônio);

Passo 4. Sutura em bolsa (área circular de 2cm) - categute cromado atraumático;

Passo 5. Secção da parede do estômago (0,5cm) - (incisão com bisturi ou eletrocautério no centro da sutura, de
tamanho suficiente, para a colocação de sonda com 20 a 26 French);

Passo 6. Colocação da sonda de Malecot (26-30) ou Foley (Introdução de sonda: Malecot, Pezzer ou Foley, na
extensão de 5-6 cm, seguida de fechamento de sutura em bolsa);

Passo 7. Amarrar os fios da sutura em bolsa em torno da sonda;

Passo 8. Aplicar segunda sutura em bolsa 1cm acima da primeira (pontos seromusculares);

Passo 9. Exteriorização da sonda por contra-abertura no flanco esquerdo;

Passo 10. Fixar a parede do estômago à parede abdominal em 4 pontos cardeais (Tração externa com as duas pinças
de kocher utilizadas para preensão da linha alba e contra-tração por meio dos dedos indicadores da parede do
hipocôndrio esquerdo para aproximar o peritônio parietal da parede gástrica);

Passo 11. Fixação da sonda à pele (ponto com fio inabsorvível);

Passo 12. Fechamento da parede abdominal (síntese da parede com aproximação da linha alba mediante sutura
contínua com fio monofilamentar 1-0 ou 2-0 e da pele com pontos separados de nylon 3-0);

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Técnica de Witzel

-> Os passos técnicos iniciais das gastrostomia à Witzel são semelhantes aos da gastrostomia à Stamm, incluindo a
fixação da sonda ao estômago por uma sutura em bolsa;
-> Na seqüência, deita-se a sonda sobre a parede gástrica e faz-se um túnel de 8-10 cm de extensão mediante
sutura seromuscular (contínua ou com pontos separados de fio absorvível ou inabsorvível) recobrindo-a e procede-se a
exteriorização por contra-abertura. O objetivo desse túnel é a prevenção de vazamento ao redor da sonda exteriorizada
na parede abdominal;

-> A gastrostomias à Stamm e à Witzel, onde os túneis para a colocação de sondas são revestidos de serosa estão
indicadas, geralmente, para as necessidades temporárias;
-> Na gastrostomia definitiva, indicada nos transtornos permanentes da deglutição (doenças degenerativas, perda do
esôfago cervical, casos crônicos de aspiração incontrolada em algumas formas de paralisia cerebral ou de transtornos
laríngeos), as técnicas que criam túnel revestido de mucosa e que, geralmente, prescindem da utilização de sondas,
são preferíveis;

Sondas de Gastrostomia

-> Os tubos ou cateteres de gastrostomia podem ser de látex, plástico (poliuretano), silastic ou silicone;
-> São muito utilizadas as sondas de Foley de borracha ou sondas ou drenos do tipo Malecot;
-> Durante a cirurgia aberta ou gastrostomia percutânea endoscópica, é colocada uma sonda (tubo ou catéter) gástrica
com um balão insuflável ou outro dispositivo limitador intra-gástrico que evita a saída da sonda e ajuda a manter a
parede gástrica puxada contra a parede abdominal;
-> Um limitador externo (anel ou dispositivo plástico da própria sonda ou improvisado com esparadrapo ou sutura) evita
que a sonda migre para dentro do duodeno ou facilite o afastamento do estômago da parede abdominal com risco de
desabamento da gastrostomia e vazamento de secreção gástrica para o peritônio;
-> Diâmetro dos cateteres (Fr):
—> Crianças: 12, 14, 16 e 18;
—> Adultos: 20, 22, 24 e 26;
-> Botão (G-Bottons) ou Sondas Curtas:
—> Após 3 semanas (Mic-key) a 8 semanas (Bard) o trajeto da gastrostomia fica maduro e a sonda pode ser
substituída por um dispositivo do tipo botão. Trata-se de uma sonda curta com o comprimento exato entre o balão
interno até a pele, de forma que, externamente, fica apenas um conector em forma de botão com uma tampa que
permite o encaixe intermitente do cateter extensor para administração da dieta;
—> Esses botões possuem um sistema de válvulas para evitar o refluxo;
—> Vazamentos e lesão de pele podem ocorrer quando as dimensões do botão forem inadequadas;


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G-Botton

2. Videocirurgia/Endoscopia

-> Jejum de 6-8 horas;


-> Antibioticoprofilaxia venosa em dose única antes do procedimento;
-> método efetivo em promover nutrição enteral nos pacientes que possuem o trato digestivo funcional, mas por
alguma razão, estão impossibilitados de manter ingesta oral adequada;
-> Procedimento rápido, não requer hospitalização e pode ser feito em leito fora do bloco cirúrgico, sendo menos
invasivo do que a gastrostomia por laparotomia;
-> Utilização de material especial, geralmente em kit (cateter ou cânula de gastrostomia, agulha, fios-guia, dilatadores,
seringa, bisturi e outros instrumentos cirúrgicos descartáveis);
-> Na maioria das vezes é usada como substituta de uma sonda gástrica prolongada para nutrição enteral, em
situação reversível;
-> Suas principais vantagens são conforto, mobilidade do paciente, não interferir na respiração, deglutição, além de
evitar o risco de sinusites e lesões nasais relacionadas com a sonda nasogástrica;

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-> Atualmente, a gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) é o método de escolha para nutrição enteral prolongada;

Passo 1. Endoscopia convencional (esofagogástrica) com insuflação do estômago;

Passo 2. A transiluminação do estômago combinada à palpação digital da parede gástrica com definição do sítio da
gastrostomia;

Passo 3. A assepsia do local selecionado para introdução da sonda de gastrostomia e anestesia local;

Passo 4. Punção com aspiração concomitante do local medi- ante seringa acoplada a uma agulha fina contendo um
pouco de líquido para certificar-se, por meio da endoscopia, a coincidência do escape aéreo com a extremidade da
agulha na luz gástrica;

Passo 5. Incisão na pele e subcutâneo de aproximadamente 1 cm, com introdução de trocarte até a cavidade gástrica;


Passo 6. Introdução de fio guia pelo trocarte até o estômago, seguida da sua preensão com pinça endoscópica e
exteriorização pela boca;

Passo 7. Passagem da sonda de gastrostomia de silicone ou poliuretano de 18 a 28 F orientada pelo fio guia de forma
retrógrada ou anterógrada;

Passo 8. Fixação da sonda e parede gástrica ao peritônio com auxílio de balão sem pressão excessiva para evitar
necrose da parede gástrica e à pele por meio do anel externo;


// Complicações

-> Peritonite, abcessos intra-abdominal e sepse;


-> Hemorragia;
-> Infecção Local;
-> Saída acidental da sonda;
-> Alterações da pele em volta da gastrostomia (extravasamento de suco digestivo;

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// Fechamento da Gastrostomia

-> Independentemente da técnica utilizada ela (gastrostomia) é temporária ou permanente, sendo que a primeira fecha
de forma espontânea, rápida e definitiva, após a retirada da sonda, enquanto que a segunda necessita de
procedimento operatório para o seu fechamento;
-> Após a retirada definitiva do catéter, o orifício gastrocutâneo fecha-se espontaneamente na maioria dos pacientes
em poucos dias (até 1 mês);
-> Nos raros casos de persistência da abertura, o que caracteriza uma fístula gastrocutânea, é feito o fechamento
cirúrgico (mais de um mês);

-> Fechamento cirúrgico:


Passo 1: Incisão elíptica em torno do estoma;
Passo 2: Dissecção até a aponeurose, a qual é suturada com pontos totais de mononylon 2-0;
Passo 3: Fechamento do subcutâneo e pele;


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