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110 TOP KNIFE

dar é - não as use. Chame um urologista para reparar o rim. Um urologista


experiente tem mais chances de conseguir um bom resultado, irá acompa
nhar o paciente e dar conta de quaisquer complicações.

Reparo de lesões vasculares renais (penetrantes ou não) é muito menos


comum e mais desafiador que a literatura de trauma faz você acreditar. No
lado direito, lesões hilares com penetração são tipicamente parte das feri
das na alma cirúrgica, uma das combinações de lesões mais devastadoras
na cirurgia de trauma (Capítulo 8). A proximidade entre o hilo renal e a VCl
significa que uma lesão com penetração irá envolver tanto a artéria renal
quanto a VCl ou outras estruturas adjacentes, como o complexo pacreato-
duodenal. Lesão à veia renal curta é essencialmente uma perfuração late
ral na VCl, motivo pelo qual a maior preocupação é controlar uma hemor
ragia fatal, e não, salvar o rim. À esquerda, não hesite em ligar a veia renal,
caso esteja lesionada próximo às suas ramificações gonadal e supra-renal.
A manobra de Mattox (Capítulo 4) lhe dá excelente acesso à artéria renal
esquerda.

Ao lidar com um rim isquêmico depois de um trauma não-penetrante


em um paciente estável, sua decisão por revascularizaro rim relaciona-se
ao tempo decorrido desde o trauma, presença de um rim contralateral
funcional, o grau de agressão implícito ao trauma do paciente e a experi
ência profissional. Muitos desses traumas podem ser tratados por stents
endovasculares. Nunca ponha em risco a vida do paciente para salvar um
rim.

Caso esteja tratando uma artéria renal danificada, faça uma perfusão
no rim de forma intermitente com soro heparinizado e congelado e escolha
a opção de tratamento mais simples. Se a artéria puder ser reparada por
uma anastomose término-terminal, faça-a. Mas, freqüentemente, você terá
de interpor um enxerto. O melhor enxerto a ser utilizado é provavelmente
uma veia safena invertida, mas a opção mais rápida e prática é um tubo de
PTFE de 6 mm. Suture-o inicialmente à artéria rena! (anastomose distai),
porque isto permitirá que você tenha um melhor acesso à parede posterior
da anastomose. Escolha um local conveniente na face lateral da aorta infra-
renal, isole-o com um clamp de pega lateral e faça uma pequena aortotomia.
Apare o enxerto e complete a anastomose proximal entre ele e a aorta de
forma terminoiateral.

Não mate o paciente enquanto tenta salvar um rim


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7 Os Órgãos Sólidos “ Retiráveis” 1 111

P O N T O S - C H AVE

O baço, os rins e a parte distai do pâncreas podem ser restirados.

Mobilize o baço para destravar o quadrante superior esquerdo.

Faça o que puder para trazer o baço à linha média.

Para reparo esplênico, considere a gravidade do trauma, a idade do


paciente, a extensão do trauma e a sua experiência.

Permaneça próximo ao baço.

Não persista se a esplenorrafia não funciona.

Olhe para o pâncreas pela frente - mas mobilize-o pela esquerda.

Não é preciso fotografias para lidar com lesões pancreáticas.

Controle de danos para o pâncreas distai são a hemostasia e a drena


gem.

Faça o que puder para trazer um rim sangrando maciçamente à linha


média.

Palpe o rim contralateral.

Não mate o paciente enquanto tenta salvar um rim.


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Capítulo 8
A Alma Cirúrgica Ferida

Os ilustradores médicos são otimistas.

- M atth ew J. Wall, Jr., M D

É difícil imaginar uma


surpresa mais desagradá
vel, durante uma laparoto-
mia indicada em casos de
trauma penetrante, do que
um grande hematoma ou
uma hemorragia intensa no
quadrante superior direito,
íogo abaixo do fígado. Se
você se deparar com isto,
deve ter em mente que se
trata de umas das piores
mãos possíveis no jogo do
trauma. A estas lesões cha
mamos de alma cirúrgica
ferida. De acordo com a tradição em nosso hospital, a sede da alma da ví
tima de trauma é uma área esférica, não muito maior que uma moeda, cen
trada na cabeça do pâncreas. Tais lesões são denominadas lesões da alma
porque são mais letais do que os outros tipos de trauma abdominal.

Um ferimento por arma de fogo à alma cirúrgica merece o maior respei


to por parte do cirurgião porque freqüentemente resulta na exanguinação
intra-operatória. Você pode encontrar inicialmente um hematoma contido
ou de crescimento lento que não pareça particularmente ameaçador. Mas,
uma vez que você o explora, expõe as importantes lesões vasculares sub
jacentes, o demônio se solta e o paciente exsanguina em suas mãos. Outra
surpresa desagradável pode ocorrer quando um cirurgião novato coloca o
dedo para explorar a ferida na alma cirúrgica somente para encarar uma
hemorragia torrencial quando retira o seu dedo. Por que estas lesões são
tão problemáticas?

Primeiro, considere a anatomia vascular da área. A veia porta, os vasos


mesentéricos superiores, o arco pancreatoduodenal, a veia cava inferior
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(VCI) e o pedículo renal direito convergem todos para a alma cirúrgica. Uma
vez que alguns desses vasos mantêm íntima relação uns com os outros,
uma iesão penetrante tipicamente envolve mais do que um vaso de grande
porte. Agora, considere as peculiaridades do acesso. O colo do pâncreas
situa-se sobre a confluência da veia porta e a porção proximal dos vasos
mesentéricos superiores. A cabeça do pâncreas e a alça duodenal (referi
das neste capítulo como o complexo pancreatoduodenal) recobrem a VCI
e o pedículo renal direito. Nenhum destes vasos, portanto, é facilmente
acessível. A situação é o pior cenário que pode existir. Uma abordagem
disciplinada e orientada por prioridades é a sua única esperança.

Preocupações imediatas
Sua primeira prioridade é o controle da hemorragia. Deve-se sempre assu
mir que o sangramento é oriundo de mais do que um grande vaso até que
se prove o contrário. As fontes de sangramentos de grande monta, próximos
à alma cirúrgica, podem ser situadas em três níveis: profundo, intermediá
rio e superficial.

1. O nível profundo inclui a VCI e o pedículo renal direito. Você verá o rá


pido crescimento de um hematoma retroperitonial à direita ou sangra
mento ativo na região do hilo renal direito.Tampone-os ou comprima-os
manualmente. Mantenha-os cobertos.
2. O nível intermediário inclui
os vasos retropancreáticos:
a artéria mesentérica supe
rior (AMS), a veia mesenté
rica superior (VMS) e a veia
porta. O segredo do contro
le temporário da hemorra
gia é a rápida mobilização
com a manobra de Kocher
(Capítulo 4). Se o sangra
mento se origina da raiz do
mesentério, inferiormente
ao pâncreas, controle-o in
serindo a sua mão esquer
da por trás da raiz do me
sentério, pinçando-a com os
dedos polegar e indicador.
Se a origem do sangramen
to situar-se atrás do pâncre-
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8 A Al ma Cirúrgica Ferida I 115

as, pode-se comprimir manualmente todo o complexo pancreatoduo-


denal. O controle temporário do sangramento advindo do ligamento
hepatoduodenal é dado pelo pinçamento da tríade portal (Capítulo
6 ).
3. O nível superficial consiste
na lesão do complexo pan
creatoduodenal propriamen
te dito. Lesões da cabeça do
pâncreas podem ser fontes
de intenso sangramento ver-
melho-vivo através dos va
sos pancreatoduodenais.
Neste caso, novamente a
forma mais rápida de conten
ção é a manobra de Kocher,
capaz de possibilitar a com
pressão de todo o complexo
pancreatoduodenal por suas
mãos ou envolvê-ío com um
dreno de Penrose para obter uma hemostasia temporária.

Em alguns casos, a lesão da alma cirúrgica sangra livremente para a


cavidade perítonial; em outros, apresenta-se como um hematoma contido.
Controle o sangramento livre em primeiro lugar. Nunca se “arrisque” inva
dindo um hematoma até que o sangramento livre esteja controlado e você
tenha organizado seu ataque.

O clampeamento da aorta supracelíaca é um recurso útil para pacientes


em choque. O clampeamento duplo da aorta no nível supracelíaco e no
nível infra-renal (para controle do sangramento retrógrado) pode auxiliar na
redução de hemorragias devidas a lesões de vasos mesentéricos superio
res e da veia porta, embora não garanta um campo operatório limpo.
/
Tudo isso pode parecer simples e fácil quando se está sentado, lendo
(ou escrevendo) sobre isso, em casa. Entretanto, o termo profissional para
aquilo que você encontra, na vida real, é a exsangüinação multifocal, ou
seja, sangramento rápido, de fontes múltiplas, nenhuma das quais de fácil
controle. Um termo menos profissional é caos hemorrágico, e você não terá
tempo de consultar www.bloodymess.org. Você tem de conter o sangramen
to AGORA, usando uma combinação de tamponamento, manobra de Kocher,
pressão manual e clampeamento cuidadoso.
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Uma vez obtido o controle temporário da hemorragia, interrompa a cirur


gia e organize sua abordagem à lesão. Não mergulhe sem instrumentos
apropriados, o que inclui unidades de sangue em grande quantidade na sala
de cirurgia, dispositivo de autotransfusão, infusor rápido, exposição ótima e
auxílio competente. Hemorragias da alma cirúrgica levam a GRANDE
CONFUSÃO (Capítulo 2) a um novo nível - TREMENDA CONFUSÃO.

Lesões da alma cirúrgica sangram á partir


de mais do que uma lesão vascular

Otimizando o acesso
A chave para tudo o que
você precisa junto à alma
cirúrgica é a manobra de
Kocher, a mais ampla pos
sível (Capítulo 4). Para os
sangramentos derivados
do nível mais profundo
(VCI e rim direito), esten
da a manobra de Kocher
por uma rotação visceral
mediai, mobilizando o có
lon direito para o lado di
reito e rechaçando o fíga
do em direção cefálica para criar espaço de trabalho ao redor da VCI para
renal. Caso o hilo renal direito esteja en
volvido, a mobilização do rim direito para
fora da fáscia de Gerota e sua rotação
mediai o ajuda a ganhar o controle do
hilo.

Use a manobra de Cattel-Braasch


(Capítulo 4) para ampliar ao máximo pos
sível o acesso à alma cirúrgica. Esta ma
nobra expõe a terceira e a quarta porções
do duodeno, permitindo que se atinja a
porção proximal da AMS e a VMS, pois
estas emergem inferiormente ao colo do
pâncreas e permite acesso à veia porta
retropancreática.
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8 A Alma Cirúrgica Ferida I 117

Use a manobra de Cattel-Braasch para expor a alma cirúrgica

A veia porta supraduodenal

Lesões da veia porta supraduode-


nal são comumente associadas a
um alto grau de lesão hepática,
apresentando-se como um hema
toma no ligamento hepatoduode-
nal. A manobra de Double Pringle
é a técnica mais recomendada nos
livros-texto como técnica de con
trole definitivo da lesão à tríade
portal, incluindo a porção supra-
duodenal da veia porta. Inicie com
a manobra de Kocher; em seguida,
corra a mão pela direita, coloque
um clamp vascular imediatamente
acima da borda superior do duodeno. Coloque um segundo clamp vascular
através da tríade portai, o mais alto possível em direção ao hilo hepático.
Isto permite que se abra a serosa do ligamento hepatoduodenal e a disse
que cuidadosamente para reconhecimento da lesão. Infelizmente, muitas
vezes o ligamento hepatoduodenal é extremamente curto para acomodar
dois clamps. Uma boa alternativa é a compressão da área lesada com sua
mão esquerda, enquanto você disseca acima e abaixo da lesão com sua
mão direita.

Avaiie sempre todos os três elementos da tríade portal porque a grande


proximidade torna muito provável que mais de uma estrutura tenha sido
lesada. Uma facada tipicamente causa uma laceração limpa da veia porta
e é passível de uma sutura. Pelo contrário, lesões por arma de fogo causam
destruição extensa (geralmente com íesão hepática concomitante), reque
rendo um reparo complexo tal como o uso de p a t c h ou interposição de en
xerto, o que é raramente praticável na dura realidade da exsangüinação
multifocal.

% A solução para o controle da lesão complexa da veia porta supraduode-


nal é a ligadura. É a opção realística e compatível com a sob revida nos
casos em que a artéria hepática esteja intacta. Quando ambas, veia e ar
téria hepáticas, estiverem comprometidas, você deve reconstruir uma das
duas. .
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A ligadura é a solução mais simples para as lesões da veia porta

Os vasos retropancreáticos
Lesões dos vasos retropancreáticos (a confluência das veias mesentérica
superior e esplênica, bem como a parte retropancreática da AMS) são par
ticularmente letais porque você tem dificuldade para alcançá-las, Transecções
através do colo pancreático expõem estas lesões. Um de nós considera
esta técnica aplicável e salvadora, enquanto o outro evita a secção do colo
do pâncreas, a não ser que a lesão já a tenha provocado.

Para seccionar o pâncreas, comprima o complexo pancreatoduodenal


que está sangrando com sua mão esquerda para o controle temporário da
hemorragia. Faça uma manobra completa de Cattell-Braasch para otimizar
o acesso ao complexo por todos os seus lados. Crie rapidamente um túnel
retropancreático com seu dedo, iniciando no ligamento hepatoduodenal e
prosseguindo a dissecção de forma romba em direção ao lado esquerdo,
de modo a passar na frente do coiédoco e atrás da cabeça do pâncreas até
alcançar o colo do pâncreas. A seguir, mantenha seu dedo no túnel e sec-
cione o colo do pâncreas passando o bisturi elétrico no tecido pancreático
por sobre seu dedo. Evite usar instrumentos (como cíamps ou grampeado
res) para seccionar o colo do pâncreas, pois eles poderão agravar uma
lesão da veia porta retroepática. A secção do pâncreas deixa o cirurgião
cara a cara com a lesão na grande veia subjacente lesada, dando-lhe a
oportunidade de suturá-la. Controle o sangramento das bordas seccionadas
do pâncreas (ou de outros sítios circunvizinhos) somente após ter contro
lado o sangramento portal.

Se possível, faça uma sutura lateral das veias retropancreáticas.


Entretanto, se você acabou com a veia porta ligada ou suturada e um pa
ciente vivo, respire fundo e parabenize a si mesmo.

Seecione o pâncreas para obter acesso


à confluência venosa portal

A raiz do mesentério
Enquanto você comprime com o indicador e o polegar a raiz do mesentério,
que está sangrando, suspenda o cólon transverso em direção cefálica e
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8 A Alma Cirúrgica Ferida j 11 9

puxe o intestino delgado em direção caudal e para a esquerda. Isto estica


o mesentério do intestino delgado. Faça uma incisão transversa na serosa
da raiz do mesentério e disseque cuidadosamente, através do hematoma,
para encontrar a AMS e a VMS, identifique a lesão e bloqueie o sangramen
to seletivamente com um clamp.

Se a lesão for imediata


mente abaixo da borda pan-
creática, otimize sua expo
sição mobilizando o liga
mento deTreitzou realizan
do a manobra de Cattell-
Braasch completa. A AMS
é então exposta, permitindo
que você coloque cl a mp s
seletivamente. Nunca colo
que os clamps às cegas na
raiz do mesentério - isto é
a receita para o desastre.

A reconstrução da AMS
é discutida no próximo capí-,
tulo. Corrija a lesão daVMSr
se você puder. Caso contrá
rio, ligue-a. Após a ligadura
tanto da veia porta quanto da VMS, a conseqüência inevitável é o seqüestro
maciço de líquido e edema de alças intestinais, o que se traduz em demanda
extremamente alta por líquido no pós-operatório e incapacidade de fechar o
abdome. De fato, enquanto estávamos escrevendo este capítulo, um de nos
sos pacientes com uma ferida na alma cirúrgica foi submetido à ligadura da
VMS. Seu dreno a vácuo coletou 16 (!) íitros de líquido seroso da cavidade
peritoneal no primeiro dia pós-operatório. Não se esqueça de que a gangre
na venosa do intestino constitui uma ameaça real. Portanto, realize uma la-
parotomía de reexploração para assegurar-se da viabilidade do intestino.

O clampeamento às cegas da raiz do mesentério


é uma receita para o desastre

O complexo pancreatoduodenal
Alguns dos mais fascinantes textos em literatura sobre trauma descrevem
técnicas de reparo pancreatoduodenal, abarcando ampla variedade de res-