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dar é - não as use. Chame um urologista para reparar o rim. Um urologista
experiente tem mais chances de conseguir um bom resultado, irá acompa nhar o paciente e dar conta de quaisquer complicações.
Reparo de lesões vasculares renais (penetrantes ou não) é muito menos
comum e mais desafiador que a literatura de trauma faz você acreditar. No lado direito, lesões hilares com penetração são tipicamente parte das feri das na alma cirúrgica, uma das combinações de lesões mais devastadoras na cirurgia de trauma (Capítulo 8). A proximidade entre o hilo renal e a VCl significa que uma lesão com penetração irá envolver tanto a artéria renal quanto a VCl ou outras estruturas adjacentes, como o complexo pacreato- duodenal. Lesão à veia renal curta é essencialmente uma perfuração late ral na VCl, motivo pelo qual a maior preocupação é controlar uma hemor ragia fatal, e não, salvar o rim. À esquerda, não hesite em ligar a veia renal, caso esteja lesionada próximo às suas ramificações gonadal e supra-renal. A manobra de Mattox (Capítulo 4) lhe dá excelente acesso à artéria renal esquerda.
Ao lidar com um rim isquêmico depois de um trauma não-penetrante
em um paciente estável, sua decisão por revascularizaro rim relaciona-se ao tempo decorrido desde o trauma, presença de um rim contralateral funcional, o grau de agressão implícito ao trauma do paciente e a experi ência profissional. Muitos desses traumas podem ser tratados por stents endovasculares. Nunca ponha em risco a vida do paciente para salvar um rim.
Caso esteja tratando uma artéria renal danificada, faça uma perfusão no rim de forma intermitente com soro heparinizado e congelado e escolha a opção de tratamento mais simples. Se a artéria puder ser reparada por uma anastomose término-terminal, faça-a. Mas, freqüentemente, você terá de interpor um enxerto. O melhor enxerto a ser utilizado é provavelmente uma veia safena invertida, mas a opção mais rápida e prática é um tubo de PTFE de 6 mm. Suture-o inicialmente à artéria rena! (anastomose distai), porque isto permitirá que você tenha um melhor acesso à parede posterior da anastomose. Escolha um local conveniente na face lateral da aorta infra- renal, isole-o com um clamp de pega lateral e faça uma pequena aortotomia. Apare o enxerto e complete a anastomose proximal entre ele e a aorta de forma terminoiateral.
Não mate o paciente enquanto tenta salvar um rim
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7 Os Órgãos Sólidos “ Retiráveis” 1 111
P O N T O S - C H AVE
O baço, os rins e a parte distai do pâncreas podem ser restirados.
Mobilize o baço para destravar o quadrante superior esquerdo.
Faça o que puder para trazer o baço à linha média.
Para reparo esplênico, considere a gravidade do trauma, a idade do
paciente, a extensão do trauma e a sua experiência.
Permaneça próximo ao baço.
Não persista se a esplenorrafia não funciona.
Olhe para o pâncreas pela frente - mas mobilize-o pela esquerda.
Não é preciso fotografias para lidar com lesões pancreáticas.
Controle de danos para o pâncreas distai são a hemostasia e a drena
gem.
Faça o que puder para trazer um rim sangrando maciçamente à linha
média.
Palpe o rim contralateral.
Não mate o paciente enquanto tenta salvar um rim.
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Capítulo 8 A Alma Cirúrgica Ferida
Os ilustradores médicos são otimistas.
- M atth ew J. Wall, Jr., M D
É difícil imaginar uma
surpresa mais desagradá vel, durante uma laparoto- mia indicada em casos de trauma penetrante, do que um grande hematoma ou uma hemorragia intensa no quadrante superior direito, íogo abaixo do fígado. Se você se deparar com isto, deve ter em mente que se trata de umas das piores mãos possíveis no jogo do trauma. A estas lesões cha mamos de alma cirúrgica ferida. De acordo com a tradição em nosso hospital, a sede da alma da ví tima de trauma é uma área esférica, não muito maior que uma moeda, cen trada na cabeça do pâncreas. Tais lesões são denominadas lesões da alma porque são mais letais do que os outros tipos de trauma abdominal.
Um ferimento por arma de fogo à alma cirúrgica merece o maior respei
to por parte do cirurgião porque freqüentemente resulta na exanguinação intra-operatória. Você pode encontrar inicialmente um hematoma contido ou de crescimento lento que não pareça particularmente ameaçador. Mas, uma vez que você o explora, expõe as importantes lesões vasculares sub jacentes, o demônio se solta e o paciente exsanguina em suas mãos. Outra surpresa desagradável pode ocorrer quando um cirurgião novato coloca o dedo para explorar a ferida na alma cirúrgica somente para encarar uma hemorragia torrencial quando retira o seu dedo. Por que estas lesões são tão problemáticas?
Primeiro, considere a anatomia vascular da área. A veia porta, os vasos
mesentéricos superiores, o arco pancreatoduodenal, a veia cava inferior Impresso por João Pedro, CPF 112.391.637-38 para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e não pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 14/04/2020 04:39:55
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(VCI) e o pedículo renal direito convergem todos para a alma cirúrgica. Uma vez que alguns desses vasos mantêm íntima relação uns com os outros, uma iesão penetrante tipicamente envolve mais do que um vaso de grande porte. Agora, considere as peculiaridades do acesso. O colo do pâncreas situa-se sobre a confluência da veia porta e a porção proximal dos vasos mesentéricos superiores. A cabeça do pâncreas e a alça duodenal (referi das neste capítulo como o complexo pancreatoduodenal) recobrem a VCI e o pedículo renal direito. Nenhum destes vasos, portanto, é facilmente acessível. A situação é o pior cenário que pode existir. Uma abordagem disciplinada e orientada por prioridades é a sua única esperança.
Preocupações imediatas Sua primeira prioridade é o controle da hemorragia. Deve-se sempre assu mir que o sangramento é oriundo de mais do que um grande vaso até que se prove o contrário. As fontes de sangramentos de grande monta, próximos à alma cirúrgica, podem ser situadas em três níveis: profundo, intermediá rio e superficial.
1. O nível profundo inclui a VCI e o pedículo renal direito. Você verá o rá
pido crescimento de um hematoma retroperitonial à direita ou sangra mento ativo na região do hilo renal direito.Tampone-os ou comprima-os manualmente. Mantenha-os cobertos. 2. O nível intermediário inclui os vasos retropancreáticos: a artéria mesentérica supe rior (AMS), a veia mesenté rica superior (VMS) e a veia porta. O segredo do contro le temporário da hemorra gia é a rápida mobilização com a manobra de Kocher (Capítulo 4). Se o sangra mento se origina da raiz do mesentério, inferiormente ao pâncreas, controle-o in serindo a sua mão esquer da por trás da raiz do me sentério, pinçando-a com os dedos polegar e indicador. Se a origem do sangramen to situar-se atrás do pâncre- Impresso por João Pedro, CPF 112.391.637-38 para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e não pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 14/04/2020 04:39:55
8 A Al ma Cirúrgica Ferida I 115
as, pode-se comprimir manualmente todo o complexo pancreatoduo-
denal. O controle temporário do sangramento advindo do ligamento hepatoduodenal é dado pelo pinçamento da tríade portal (Capítulo 6 ). 3. O nível superficial consiste na lesão do complexo pan creatoduodenal propriamen te dito. Lesões da cabeça do pâncreas podem ser fontes de intenso sangramento ver- melho-vivo através dos va sos pancreatoduodenais. Neste caso, novamente a forma mais rápida de conten ção é a manobra de Kocher, capaz de possibilitar a com pressão de todo o complexo pancreatoduodenal por suas mãos ou envolvê-ío com um dreno de Penrose para obter uma hemostasia temporária.
Em alguns casos, a lesão da alma cirúrgica sangra livremente para a
cavidade perítonial; em outros, apresenta-se como um hematoma contido. Controle o sangramento livre em primeiro lugar. Nunca se “arrisque” inva dindo um hematoma até que o sangramento livre esteja controlado e você tenha organizado seu ataque.
O clampeamento da aorta supracelíaca é um recurso útil para pacientes
em choque. O clampeamento duplo da aorta no nível supracelíaco e no nível infra-renal (para controle do sangramento retrógrado) pode auxiliar na redução de hemorragias devidas a lesões de vasos mesentéricos superio res e da veia porta, embora não garanta um campo operatório limpo. / Tudo isso pode parecer simples e fácil quando se está sentado, lendo (ou escrevendo) sobre isso, em casa. Entretanto, o termo profissional para aquilo que você encontra, na vida real, é a exsangüinação multifocal, ou seja, sangramento rápido, de fontes múltiplas, nenhuma das quais de fácil controle. Um termo menos profissional é caos hemorrágico, e você não terá tempo de consultar www.bloodymess.org. Você tem de conter o sangramen to AGORA, usando uma combinação de tamponamento, manobra de Kocher, pressão manual e clampeamento cuidadoso. Impresso por João Pedro, CPF 112.391.637-38 para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e não pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 14/04/2020 04:39:55
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Uma vez obtido o controle temporário da hemorragia, interrompa a cirur
gia e organize sua abordagem à lesão. Não mergulhe sem instrumentos apropriados, o que inclui unidades de sangue em grande quantidade na sala de cirurgia, dispositivo de autotransfusão, infusor rápido, exposição ótima e auxílio competente. Hemorragias da alma cirúrgica levam a GRANDE CONFUSÃO (Capítulo 2) a um novo nível - TREMENDA CONFUSÃO.
Lesões da alma cirúrgica sangram á partir
de mais do que uma lesão vascular
Otimizando o acesso A chave para tudo o que você precisa junto à alma cirúrgica é a manobra de Kocher, a mais ampla pos sível (Capítulo 4). Para os sangramentos derivados do nível mais profundo (VCI e rim direito), esten da a manobra de Kocher por uma rotação visceral mediai, mobilizando o có lon direito para o lado di reito e rechaçando o fíga do em direção cefálica para criar espaço de trabalho ao redor da VCI para renal. Caso o hilo renal direito esteja en volvido, a mobilização do rim direito para fora da fáscia de Gerota e sua rotação mediai o ajuda a ganhar o controle do hilo.
Use a manobra de Cattel-Braasch
(Capítulo 4) para ampliar ao máximo pos sível o acesso à alma cirúrgica. Esta ma nobra expõe a terceira e a quarta porções do duodeno, permitindo que se atinja a porção proximal da AMS e a VMS, pois estas emergem inferiormente ao colo do pâncreas e permite acesso à veia porta retropancreática. Impresso por João Pedro, CPF 112.391.637-38 para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e não pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 14/04/2020 04:39:55
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Use a manobra de Cattel-Braasch para expor a alma cirúrgica
A veia porta supraduodenal
Lesões da veia porta supraduode-
nal são comumente associadas a um alto grau de lesão hepática, apresentando-se como um hema toma no ligamento hepatoduode- nal. A manobra de Double Pringle é a técnica mais recomendada nos livros-texto como técnica de con trole definitivo da lesão à tríade portal, incluindo a porção supra- duodenal da veia porta. Inicie com a manobra de Kocher; em seguida, corra a mão pela direita, coloque um clamp vascular imediatamente acima da borda superior do duodeno. Coloque um segundo clamp vascular através da tríade portai, o mais alto possível em direção ao hilo hepático. Isto permite que se abra a serosa do ligamento hepatoduodenal e a disse que cuidadosamente para reconhecimento da lesão. Infelizmente, muitas vezes o ligamento hepatoduodenal é extremamente curto para acomodar dois clamps. Uma boa alternativa é a compressão da área lesada com sua mão esquerda, enquanto você disseca acima e abaixo da lesão com sua mão direita.
Avaiie sempre todos os três elementos da tríade portal porque a grande
proximidade torna muito provável que mais de uma estrutura tenha sido lesada. Uma facada tipicamente causa uma laceração limpa da veia porta e é passível de uma sutura. Pelo contrário, lesões por arma de fogo causam destruição extensa (geralmente com íesão hepática concomitante), reque rendo um reparo complexo tal como o uso de p a t c h ou interposição de en xerto, o que é raramente praticável na dura realidade da exsangüinação multifocal.
% A solução para o controle da lesão complexa da veia porta supraduode-
nal é a ligadura. É a opção realística e compatível com a sob revida nos casos em que a artéria hepática esteja intacta. Quando ambas, veia e ar téria hepáticas, estiverem comprometidas, você deve reconstruir uma das duas. . Impresso por João Pedro, CPF 112.391.637-38 para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e não pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 14/04/2020 04:39:55
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A ligadura é a solução mais simples para as lesões da veia porta
Os vasos retropancreáticos Lesões dos vasos retropancreáticos (a confluência das veias mesentérica superior e esplênica, bem como a parte retropancreática da AMS) são par ticularmente letais porque você tem dificuldade para alcançá-las, Transecções através do colo pancreático expõem estas lesões. Um de nós considera esta técnica aplicável e salvadora, enquanto o outro evita a secção do colo do pâncreas, a não ser que a lesão já a tenha provocado.
Para seccionar o pâncreas, comprima o complexo pancreatoduodenal
que está sangrando com sua mão esquerda para o controle temporário da hemorragia. Faça uma manobra completa de Cattell-Braasch para otimizar o acesso ao complexo por todos os seus lados. Crie rapidamente um túnel retropancreático com seu dedo, iniciando no ligamento hepatoduodenal e prosseguindo a dissecção de forma romba em direção ao lado esquerdo, de modo a passar na frente do coiédoco e atrás da cabeça do pâncreas até alcançar o colo do pâncreas. A seguir, mantenha seu dedo no túnel e sec- cione o colo do pâncreas passando o bisturi elétrico no tecido pancreático por sobre seu dedo. Evite usar instrumentos (como cíamps ou grampeado res) para seccionar o colo do pâncreas, pois eles poderão agravar uma lesão da veia porta retroepática. A secção do pâncreas deixa o cirurgião cara a cara com a lesão na grande veia subjacente lesada, dando-lhe a oportunidade de suturá-la. Controle o sangramento das bordas seccionadas do pâncreas (ou de outros sítios circunvizinhos) somente após ter contro lado o sangramento portal.
Se possível, faça uma sutura lateral das veias retropancreáticas.
Entretanto, se você acabou com a veia porta ligada ou suturada e um pa ciente vivo, respire fundo e parabenize a si mesmo.
Seecione o pâncreas para obter acesso
à confluência venosa portal
A raiz do mesentério Enquanto você comprime com o indicador e o polegar a raiz do mesentério, que está sangrando, suspenda o cólon transverso em direção cefálica e Impresso por João Pedro, CPF 112.391.637-38 para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos autorais e não pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 14/04/2020 04:39:55
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puxe o intestino delgado em direção caudal e para a esquerda. Isto estica
o mesentério do intestino delgado. Faça uma incisão transversa na serosa da raiz do mesentério e disseque cuidadosamente, através do hematoma, para encontrar a AMS e a VMS, identifique a lesão e bloqueie o sangramen to seletivamente com um clamp.
Se a lesão for imediata
mente abaixo da borda pan- creática, otimize sua expo sição mobilizando o liga mento deTreitzou realizan do a manobra de Cattell- Braasch completa. A AMS é então exposta, permitindo que você coloque cl a mp s seletivamente. Nunca colo que os clamps às cegas na raiz do mesentério - isto é a receita para o desastre.
A reconstrução da AMS é discutida no próximo capí-, tulo. Corrija a lesão daVMSr se você puder. Caso contrá rio, ligue-a. Após a ligadura tanto da veia porta quanto da VMS, a conseqüência inevitável é o seqüestro maciço de líquido e edema de alças intestinais, o que se traduz em demanda extremamente alta por líquido no pós-operatório e incapacidade de fechar o abdome. De fato, enquanto estávamos escrevendo este capítulo, um de nos sos pacientes com uma ferida na alma cirúrgica foi submetido à ligadura da VMS. Seu dreno a vácuo coletou 16 (!) íitros de líquido seroso da cavidade peritoneal no primeiro dia pós-operatório. Não se esqueça de que a gangre na venosa do intestino constitui uma ameaça real. Portanto, realize uma la- parotomía de reexploração para assegurar-se da viabilidade do intestino.
O clampeamento às cegas da raiz do mesentério
é uma receita para o desastre
O complexo pancreatoduodenal Alguns dos mais fascinantes textos em literatura sobre trauma descrevem técnicas de reparo pancreatoduodenal, abarcando ampla variedade de res-
