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60 I TOP KNIFE

Decida qual estrutura retroperitonial você deseja explorar, guiado pela

suspeita clínica do que pode estar lesado. Sua suspeita clínica é baseada
na trajetória da bala ou na presença de hematoma retroperitonial. Por exem
plo, em qualquer hematoma ou mancha de sangue ao redor do arco duo-
denal, é obrigatória a mobilização da segunda porção do duodeno e da
cabeça do pâncreas. Lesões penetrantes no cólon ascendente ou descen
dente requerem mobilização de todo lado lesado do cólon para examinar
não apenas sua parede posterior, mas também o ureter adjacente. Como
você poderia retirar os órgãos intraperitoneais de cima do retroperitônio?
Fazendo uma rotação mediai das vísceras.

Mantenha uma exploração retroperitonial focada e limitada

Rotação mediai das vísceras para o flanco esquerdo

(Manobra de Mattox)
A área menos acessível do retroperitônio é o segmento mediai do andar
supramesocólico, o qual contém a aorta supra-renal e seus ramos. Se você
fosse tentar pegar a aorta supra-renal diretamente pela frente, teria de sec-
cionar o estômago e o pâncreas e depois lutar com o tecido conjuntivo
denso e plexos nervosos ao redor da aorta. A manobra de Mattox permite
que você realize esta exposição simplesmente levantando as vísceras ab
dominais localizadas no flanco esquerdo para fora e trazendo-as para a
direita, “liberando” a parede abdominal posterior.

Comece pela mobilização

da porção mais baixa do cólon
descendente, como em uma
colectomia esquerda. Puxe o
cólon esquerdo na sua direção,
faça a incisão na linha de Toldt,
e rapidamente mobilize o cólon
descendente de baixo em dire
ção ao ângulo esplênico. Con
tinue seu movimento para cima
ao longo da mesma linha, que
se estende lateralm ente ao
baço.
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4 A Laparotomia de Emergência 9 61

Este movimento permite

que você rode o baço, o pân
creas e o rim esquerdo me-
dialmente em direção à linha
média. A partir do momento
em que sua mão se desloca
de baixo para cima, medial-
meníe e abaixo dos órgãos
localizados à esquerda, seu
plano estará diretamente
sobre os músculos da pare
de abdominal posterior.

Na maioria das situações

que requerem essa mano
bra, o hematoma retroperi-
tonial vai fazer a maior par
te da dissecção para você.
Como o hematoma se ex
pande lateralmente, ele levanta as vísceras à esquerda da parede abdomi
nal posterior, permitindo que você execute a manobra de forma romba e
rápida.

Um hematoma central expandindo-se faz a dissecção por você

Você saberá que está

no plano correto quando
sentir a parede abdomi
nal posterior contra seus
dedos enquanto faz uma
dissecção romba com
sua mão atrás das vís
ceras. Continue a rota
ção mediai sempre para
cima até o hiato diafrag-
mático. Você poderá en
tão cortar lateralmente o
pilar diafragmático es
querdo e fazer a dissec
ção romba ao redor da
aorta com seu dedo, para
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62 TOP KNIFE

ganhar acesso à aoria torácica distai ao nível deT6. Esse é um caminho rá

pido e fácil para controlar a aorta proximal sem abrir o tórax. A manobra de
Mattox completa lhe dá acesso à aorta abdominal assim como a maioria dos
seus ramos, incluindo as artérias celíaca, mesentérica superior, renal esquer
da e ilíaca esquerda.

^ Se o seu alvo é a própria aorta ou seus ramos anteriores, gire o rim es

querdo juntamente com os outros órgãos esquerdos. Se você deixar o rim
no seu lugar e iniciar um plano cirúrgico anterior a ele, estará restringindo
seu acesso à parte ântero-lateral da aorta. A veia e as artérias renais es
querdas estarão no seu caminho, e o ureter esquerdo vai se tornar vulne
rável à lesão. Contudo, se seu alvo for o rim esquerdo ou os vasos renais,
deixe o rim no seu lugar.

Sinta os músculos da parede abdominal posterior

contra a ponta de seus dedos

Quando você executar a manobra de Mattox pela primeira vez, desco

brirá (outra vez) a discrepância entre as bonitas ilustrações e a dura reali
dade. Não diga que não lhe avisamos. Uma vez que a aorta foi clampeada
proximalmente, ela se torna um tubo flácido e sem pulso, difícil de ser iden
tificada em um grande hematoma retroperitonial. Para piorar a situação,
uma espessa camada de tecido periaórtico separa a aorta supra-renal do
seu plano de dissecção, e você deve seccioná-la para ganhar o plano pe
riaórtico. Aconselhamos a achar esse plano em nível infra-renal, onde é
bem mais fácil de identificá-lo e depois prosseguir para cima até os seg
mentos da aorta supra-renal. Em pacientes jovens politraumatizados e hi-
potensos, a aorta está constrita e é consideravelmente menor do que você
esperaria.

Não é incomum lesar o baço durante a rotação media! rápida das vísce
ras; então, o examine de perto quando terminar a manobra. Outra armadi
lha clássica é avulsão da veia lombar descendente enquanto se faz a mo
bilização do rim esquerdo. Essa veia traiçoeira é uma tributária da veia renal
esquerda (VRE) e cruza a porção lateral esquerda da aorta imediatamelnte
abaixo da artéria renal esquerda. Se você tem planos para trabalhar na
aorta no nível da veia renal esquerda, é uma boa idéia identificar, ligar e
seccionar a veia lombar para evitar sua avulsão durante a mobilização do
rim esquerdo.
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4 A Laparotomia de Emergência I 63

Rotação das vísceras do flanco direito

Realize a rotação mediai das vísceras do lado direito em três estágios. Cada
estágio lhe propicia uma exposição progressivamente melhor do retroperi-
tônio.

O primeiro estágio é
a clássica manobra de
Kocher, com a qual você
mobiliza o arco duode-
nai e a cabeça do pân
creas. Identifique o duo-
deno e incise o peritônio
posterior lateralmente a
ele. Enfie a sua mão atrás
do duodeno e da cabeça
do pâncreas para come
çar a levantar essas es
truturas e continue mo
bilizando o arco duodenai a partir do dueto biliar comum superiormente e da
veia mesentérica superior (VMS) inferiormente. A flexura hepática sobrepõe-
se à parte inferior do arco duodenai, e você pode ter que mobilizá-la também.
Agora você pode rebater o arco duodenai e a cabeça do pâncreas medial
mente para visualizar a VCÍ e o hilo renal
direito. Tome cuidado para não lesar a
veia gonadal direita quando entrar na VCl
neste nível.

O segundo estágio de uma rotação

mediai das vísceras do lado direito é a
manobra de Kocher estendida, a qual
permite uma exposição mais ampla do
retroperitônio. Após completar a mano
bra de Kocher, continue a incisão no
peritônio posterior em direção caudal
para a linha branca da fáscia de Toldt,
imediatamente lateral ao cólon direito.
Note que a linha branca é a continuação
direta de sua incisão anterior em volta
da alça duodenai. Mobilize totalmente o
cólon direito e rebata-o medialmente. A
manobra de Kocher estendida lhe dá
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64 | TOP KN1FE

acesso a ioda a VCl iníra-hepática, ao rim direito, e ao hilo rena!, assim

como aos vasos ilíacos direitos.

Faça a rotação mediai das vísceras do lado direito em

três estágios

O terceiro estágio é, como você já deve ter adivinhado, “uma manobra

de Kocher superestendida”, a mais ampla exposição possível das estruturas
retroperitoneais do lado direito. Essa é a manobra de Cattell-Braasch. É
baseada na observação anatômica de que o mesentério do intestino del
gado é unido à parede abdominal posterior ao longo de uma linha oblíqua
de fusão (“linha branca”), que se estende cranial e obliquamente do ceco
ao ligamento de Treitz.

Para realizar a manobra Cattell-

Braasch, faça uma manobra de Kocher
estendida; depois continue a incisão
no peritônio posterior próximo ao ceco.
Agora, recolha o intestino delgado
para a direita e cranial mente, e incise
a linha de fusão entre o mesentério
do intestino delgado e o peritônio pos-
terior medialmente, do c ic o para o
jigamento de Treitz, uma distância sur
preendentemente curta. Agora você
tem de ser capaz de trazer o intestino
delgado e o cólon direito para fora do
abdome e virá-los para cima, na parte
anterior do tórax, uma visão impres
sionante.

A manobra de Cattell-Braasch começa no dueto biliar comum (DBC) e

acaba no ligamento de Treitz. Quando completa, permite uma visão pano
râmica de todo o retroperitônio inframesocólico, com acesso à aorta infra-
renal e VCl, bem como a ambas as artérias e veias renais e aos vasos ilí
acos dos dois lados. Fornece também acesso a terceira e quarta partes do
duodeno e vasos mesentéricos superiores. É uma exposição impressionan
te. Realmente, recomendamos que você estude cuidadosamente, entenda
e memorize esta manobra porque ela é a chave para abordar alguns dos
ferimentos abdominais mais difíceis.
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4 A Laparotomia de Emergência | 65
ftVZNÇAO \
A maior armadilha em uma ro
tação mediai das vísceras do lado
direito é a lesão da VMS, na raiz
do mesentério. Uma vez que você
libere o cólon direito da sua liga
ção peritonial, ele estará susten
tado apenas pelo seu próprio me
sentério. Uma tração inadvertida
pode fazer a avulsão da veia có
lica direita da VMS, resultando em
um sangramento inesperado da
raiz do mesentério.

A manobra de Cattel-Braasch: do DBG ao ligamento de Treitz

Selecionando um perfil cirúrgico

Agora é a hora de decidir qual perfil cirúrgico é apropriado para seu pacien
te: reparo definitivo ou controle de danos (Capítulo 1).

Padrão de Lesões que indicam a Necessidade de

Urna Solução Rápida

Grande lesão vascular associada e lesão visceral intracavitária

Lesão penetrante na *alma cirúrgica* (Gapítuia 8) ‘
Lesão hepátiea de alto grau
Fratura pélvica com hematoma pélvico em expansão
Lesões que requerem cirurgia em outras cavidades (tórax, cabeça e
pescoço)
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Fechamento abdominal temporário

A forma com que você fecha o abdome após uma laparotomia de controle
de danos depende das suas preferências pessoais e da tradição institucio
nal de seu serviço. A técnica específica é menos importante do que prover
uma contenção efetiva dos órgãos abdominais edemaciados e proteger o
intestino exposto.

Contenha e proteja o intestino com fechamento

abdominal temporário

Nossa preferência atual é a bolsa a vácuo. É rápida, fácil e sem suturas.

Protege o intestino sem exigir muito da fáscia ou da pele e permite coletar
os líquidos abdominais. Mais importante, ela cria uma barreira física entre
a parede abdominal e a massa visceral. Essa barreira previne a formação
de aderências entre o intestino e a parede e amplia as possibilidades para
um fechamento abdominal definitivo mais precoce.
SüLÔA A v/AO»

A bolsa a vácuo é essen

cialmente um sanduíche. A
primeira camada é uma lar
ga folha de polietileno que
você espalha sobre as vís
ceras abdominais e cuidado
samente insere entre o intes
tino e a parede abdominal.
Coloque duas compressas
cirúrgicas sobre ela, posicio-
nando-as com segurança
abaixo da parede abdominal
em todos os lados. Essa é a
camada do meio do sanduí
che e seu objetivo é absorver
o líquido peritonial.
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4 A Laparotomia de Emergência j 87

Agora, ponha dois drenos de silicone

nas compressas e coloque-os para fora
da cavidade por duas incisões separa
das. Cubra a ferida com uma fita larga
de poliésíer estéril, completando a ca
mada superior do sanduíche. Conecte
o tubo de sucção a um conector em Y,
então a um aspirador, e está pronto.

Ocasionalmente, ainda usamos uma

bolsa de soro vazia e macia para fecha
mento temporário abdominal. A bolsa é
desdobrada cortando-se a emenda e
realizando sua esterilização. Suturamos

na pele ao longo da bor

da da ferida com a pas
sagem de um fio mono-
filamentar, preservando
a fáscia para o fecha
mento definitivo. Essa
técnica demanda mais
tempo do que a bolsa a
vácuo, mas fornece uma
con te nçã o ba rata e
atraumática das vísce
ras abdominais.

Não há muito mais o que possamos lhe contar que você não já não sai
ba sobre fechamento definitivo da linha média da incisão de laparotomia. A
técnica correta é pegar grandes segmentos juntos, sem tensão. Fazemos
um fechamento em bloco (todas as camadas) usando um fio monofilamen-
tar grosso e contínuo, começando pelas duas partes finais da incisão para
o meio. O pecado capital é o fechamento sob tensão. Se você tiver que lu
tar para conter um intestino protruso ou distendido, o paciente ficará bem
melhor com o fechamento temporário. Fazer a aproximação frouxa da fáscia
vai acomodar um edema subseqüente da parede abdominal sem causar
necrose fascial e deiscência.
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68 I TOP KNIFE

PO N T O :S -C H A V E ' ;

Entre na barriga com três cortes do bisturi e com um dedo educado.

Afaste-se das cicatrizes antigas.

Eviscere imediatamente o intestino.

Em traumas fechados, comece com o tamponamento empírico.

Em traumas penetrantes, eviscere e vá para a origem do sangramento.

Explore os compartimentos inframesocólico e supramesocólico.

Mantenha uma exploração retroperitonia) focada e limitada.

Um hematoma centrai expandindo-se faz a dissecção por você.

Sinta os músculos da parede abdominal posterior contra a ponta de

seus dedos.

Faça a rotação mediai das vísceras do lado direito em três estágios.

A manobra de Cattell-Braasch: do DBC ao ligamento de Treitz.

Contenha e proteja o intestino com fechamento abdominal temporário.

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Capítulo 5
Consertando Tubos: As Vísceras Ocas

E se qualquer coisa que eu disser t i v e r a aparência de

arrogância ou convencimento, deixe-me confessar
publicamente que este livro nasceu da pesarosa contemplação
dos muitos erros cirúrgicos que eu mesmo cometi.

- H a rold Burrow
A r m a d i l h a s d a C i r u r g i a , 2a Edição
Lo ndon , Bailliere, T indall a nd Cox, 1925

Uma das mais notáveis “experiências corretivas” em treinamento cirúr

gico ocorre durante uma reunião de complicações e óbitos quando você,
relutantemente, tem de explicar para uma audiência crítica como você dei
xou passar aquele buraco de bala no duodeno. Pela nossa própria experi
ência, nenhuma desculpa é particularmente convincente. Portanto, nunca
seja demasiadamente complacente com o intestino lesado. Freqüentemente
ele esconde algumas ciladas feias.

Preocupações imediatas
Suas primeiras prioridades são controlar sangramento e conter vazamento
do conteúdo intestinal ou urina. O intestino não sangra muito mas o mesen
tério, sim. Se o vaso san-
grante se retraiu entre os
folhetos do mesentério,
tudo que você poderá ver
será um hematoma em
expansão no mesentério.
Em vez de perder tempo
tentando identificar o vaso
que está sangrando, sim
plesmente pressione a
área. Usamos habitual
mente a mão do assis
tente ou pinças longas