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Capítulo 11 155
A Toracotomia Certa no Trauma

Capítulo 12 169
O Tórax: Dentro e Fora

Capítulo 13 179
Trauma Vascular Torácico para o Cirurgião Geral

Capítulo 14 195
O Pescoço: Safári em Terra de Tigres

Capítulo 15 209
Trauma Vascular Periférico Tomado Simples

Epílogo 227
O Prazer da Cirurgia do Trauma

índice 229
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Intr odução
Sobre o Quê É Este Livro

Quando você tiver de atirar - atire, não fa le.

- Eli Wallach
em: O Bom, o M au e o Feio, 19661

Mais cedo ou mais tarde, isto acontece.

Você é um jovem residente de cirurgia na sua primeira noite de plantão

em um centro de trauma movimentado ou um cirurgião em um hospital pe
queno enfrentando um caso de trauma grave, sozinho e sem retaguarda.
Ou talvez você seja um cirurgião militar com uma equipe de cirurgia de
campo ou na linha de frente. Mais cedo ou mais tarde, você vai se encontrar
na saia de cirurgia, com um paciente sangrando abundantemente e mor
rendo em suas mãos.

Você rapidamente abre a barriga e o sangue jorra. Alças de intestino

estão boiando em uma poça de sangue e coágulos. Há uma agitação à sua
volta com a equipe de anestesia lutando para conseguir mais acessos ve-
nosos enquanto as equipes de enfermagem e instrumentação montam as
bandejas de instrumentos rapidamente. Você nem precisa olhar para os
números alarmantes no monitor para saber que este é O Momento. As téc
nicas que você trabalhou duro para adquirir são colocadas à prova em um
teste brutal. Você vai superar este desafio?

Estes casos invariavelmente atravessam as portas das salas de emer

gências quando você não se sente no seu melhor momento. Você está can
sado e já está utilizando suas pilhas de reserva. Sua instrumentadora “não
tem muita experiência”. Os anestesiologistas estão fazendo o máximo, in
jetando seringas e mais seringas de um agente inotrópico particularmente
agressivo. A enfermeira circulante de saía desapareceu há cinco minutos
da tela do seu radar em busca da sua pinça vascular preferida. Sim, esta

1N.T.: Filme western dirigido por Sergio Leonecom Clint Eastwood, Eli Wallach e Lee
Van Cleef. O filme é conhecido no Brasil como “Três Homens em Conflito”.
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definitivamente não é uma boa hora, mas, podemos lhe assegurar, nunca
será. O sangramento audível na barriga, o caos em volta de você, as luzes
vermelhas piscando na sua cabeça e um auxiliar sem noção alguma do
outro lado da mesa são partes de uma cirurgia do trauma na vida real. Ah,
e antes que eu me esqueça, você reparou no camarada anorético de capa
preta e capuz, em pé no canto da sala de cirurgia, segurando sua foice, e
pacientemente esperando que você faça apenas um erro? Ele, também, é
uma parte integrante da cirurgia do trauma.

A cirurgia do trauma é uma arte que combina tomada de decisão com

habilidade técnica e capacidade de liderança. O objetivo deste íivro é aju
dá-lo a levar um paciente gravemente ferido para a sala de cirurgia, orga
nizar-se e organizar a sua equipe, batalhar com algumas das lesões mais
terríveis, sair com um paciente vivo e com o melhor resultado possível. O
atlas-padrão de cirurgia pode lhe mostrar o que você deve fazer com suas
mãos, mas não como pensar, planejar ou improvisar. Este livro é diferente.
Aqui você vai encontrar conselhos práticos de como usar a cabeça e as
mãos quando você estiver operando um paciente traumatizado que está
morrendo.

Quem deve ler este livro? Você é um residente ou estagiário nos últimos
meses de um treinamento em cirurgia? Um cirurgião geral interessado em
trauma? Um fellowe m trauma e terapia intensiva? Se você for um destes,
nós escrevemos este livro pensando principalmente em você.

Se você atualmente está em treinamento, deve estar consciente das

grandes forças que reduzem dramaticamente sua experiência em cirurgia
do trauma. O trauma penetrante em áreas urbanas está em declínio, con
dutas não-cirúrgicas (conservadoras) estão em alta, e o treinamento em
cirurgia se encontra em um processo de evidente revolução. Embora este
livro não possa ser um substituto para molhar realmente seus sapatos em
uma sala cirúrgica real, ele pode otimizar o valor educativo de todas as ci
rurgias de trauma que você fizer, porque você estará preparado.

Muitos desafios cirúrgicos com lesões graves acontecem em circunstân

cias difíceis. O cirurgião de uma cidade pequena do interior que atende
ocasionalmente e sozinho um caso de trauma grave, o cirurgião militar no
campo de batalha e o time de apoio a desastres em uma missão humani
tária, são exemplos de cirurgia do trauma com recursos extremamente li
mitados. Enfrentar uma lesão complexa no fígado em um grande centro de
atendimento ao trauma já é ruim o suficiente. Fazê-lo na única sala de ci
rurgia de um hospital de 20 leitos requer toneladas de coragem e desen
voltura. Se você é um destes cirurgiões, você está mais interessado nas
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Introdução Sobre o Quê É Este Livro 1 3

soluções técnicas simples que funcionam, em vez de manobras técnicas

complexas que você nunca irá aplicar. Muitos dos problemas nas cirurgias
do trauma têm mais de uma resposta eficaz, e o truque reside no ajuste de
uma solução simples e possível para as suas circunstâncias específicas.
Neste livro, nós mostramos como fazer justamente isto.

Isto nos leva ao controle de danos, a expressão mais badalada em ci

rurgia do trauma na última década. Você pode estranhar por que não exis
te um capítulo sobre controle de danos neste livro. A resposta é simples.
Controle de danos tornou-se um tema tão central na cirurgia do trauma que
não faz mais sentido restringi-ío a um único capítulo. Peío contrário, descri
ções detalhadas de indicações e técnicas de controle de dano são parte de
cada capítulo. Considerar este livro como um guia amplo para o controle
de danos não seria um erro.

Por que Top Knife? Top Gun é o nome popular para a Escola de
Armamento dos Fuzileiros Navais2cuja missão é treinar os melhores pilotos
de caça para a Marinha Americana. Chamamos nosso livro Top Knife em
reconhecimento às muitas semelhanças entre os cirurgiões de trauma e
pilotos de caça: raciocínio preciso sob pressão, respostas exatas em situ
ações que mudam rapidamente, e um treinamento árduo e longo. Assim
como no combate aéreo, a cirurgia do trauma é, antes e primordialmente,
uma disciplina. Você não pode se tornar um piloto de caça ou um cirurgião
de trauma sem muito trabalho pesado e disposição para enfrentar adversi-
dades.

Este livro começa e termina na sala de cirurgia. Se você estiver buscan

do por informações sobre cuidados para um paciente acidentado antes ou
após a cirurgia, busque em outro lugar. Nós também supomos que você
está familiarizado com os princípios e as técnicas da cirurgia geral. Se você
busca instrução sobre como ressecar e anastomosar o intestino ou como
realizar uma anastomose vascular clássica, não vai encontrar aqui.
Entretanto, se você quer aprender como fazer uma laparotornia de emer
gência, “sem frescuras”, como lidar com um pulmão sangrando, ou como
reparar uma artéria poplítea, continue sua leitura.

A primeira seção do livro, Ferramentas do Ofício, apresenta os princípios

de uma cirurgia do trauma que “não dá muita bola” para a natureza da lesão
e para as regiões anatômicas. Nosso foco não é tanto em como você deve

2Nava! Fighters Weapons School.

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4 I TOP KNIFE

suturar, mas como você deve pensar e reagir. Estas técnicas raramente são
ensinadas durante o treinamento em cirurgia. Se alguma vez alguém lhe
mostrou como obter um plano alternativo enquanto está lutando com um
sangramento da artéria subclávia ou a prestar atenção no que a enfermei
ra circulante está fazendo enquanto você comprime manualmente um fíga
do estilhaçado, consídere-se uma pessoa de sorte. Habitualmente, espera-
se da maioria dos residentes e estagiários que eles captem, intuitivamente,
estes conhecimentos em algum lugar, ao longo do caminho. Muitos nunca
conseguem.

O restante do livro é sobre a cirurgia do trauma como um “corpo a cor

po”. Aqui lhe mostraremos como lidar com lesões específicas. Um tema
importante é como as coisas podem sair errado, um aspecto pouco abor
dado da cirurgia do trauma nos textos-padrão. Enfatizamos as armadilhas
porque reconhecê-las é parte essencial no aprendizado de como operar.

Reconhecemos que a arte e a manha da cirurgia do trauma variam en

tre os cirurgiões. Não fique surpreso em encontrar algumas diferenças nas
abordagens dos problemas cirúrgicos entre os autores. Os princípios bási
cos são os mesmos, mas as técnicas são por vezes diferentes. Onde estas
variações existirem, nós as apontaremos. Nenhum “tamanho único” serve
a todo mundo.

No desenvolvimento deste livro, tivemos a sorte de nos associar com

Scott Weldon, um jovem ilustrador médico de talento extraordinário. A tra
dução de idéias e conceitos cirúrgicos para a forma gráfica é sempre uma
tarefa ardilosa. Graças ao talento do Scott e à sua excelente intuição, fomos
capazes de expressar esta parceria autor-artista como uma voz única, que
une sem costuras texto e arte.

Mary Allen, a editora/revisora mais talentosa com quem já trabalhamos,

realizou algumas cirurgias radicais no texto e “bateu sem dó” até que o co
locou na forma correta. Sem seus esforços memoráveis, este livro teria
saído muito mais longo - e consideravelmente menos legível.

Nikki Bramhill, nossa editora, foi uma participante constante neste pro
jeto desde o estágio embrionário até o produto final. Ela comprou nossa
idéia de escrever um livro cirúrgico informal, “pé no chão”, sobre cirurgia do
trauma, e trilhou conosco todos os passos do caminho para fazê-lo acon
tecer. Seu entusiasmo contagiante, trabalho duro e olhar perfeito estão evi
dentes em cada página.

E agora, é hora de parar de falar - e começar a cortar...

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Capítulo 1
O Cirurgião de Trauma (3-D)

Perito ê um homem que cometeu todos

os erros possíveis em campo muito limitado.

•- Neils B ohr

A primeira coisa que você nota ao entrar na cavidade peritoniai é um

sangramento a partir de um buraco grande e feio no lobo direito do fígado.
Surpreendentemente, você estava exatamente na mesma situação há 1
semana. Não tem nem mesmo que dar uma olhada no monitor para saber
que a pressão sistólica será 60. Lembrando-se do caso da semana passa
da, você rapidamente tampona o fígado com compressas para fazer parar
o sangramento. Entretanto, desta vez o fígado lesado continua a sangrar
através das compressas. Você supôs que para ri a. Assim aconteceu na se
mana passada. O que está errado? O que está diferente? Você realiza uma
manobra de Príngle, que não ajuda muito. A voz metálica do anestesiolo-
gista agora adverte que a pressão sistólica do paciente não pode mais ser
obtida. Ele está morrendo. O que está acontecendo? O que fazer agora?

Você permanece surpreendentemente calmo para um residente em ci

rurgia com apenas três ou quatro anos de treinamento. A razão é simples:
Você sabe exatamente o que acontecerá a seguir. Logo em seguida as lu
zes no Laboratório de Realidade Virtual Cirúrgica se acendem e a simulação
vai parar. Usando um holograma giratório do fígado lesado e veias retroe-
páticas, seu instrutor explicará o que deu errado e por quê. Esta abordagem
do tipo "simulação” está se tornando rapidamente uma parte importante no
treinamento cirúrgico. Um simulador poderá auxiliá-lo a aprender a operar,
entretanto algo fundamental está faltando.

Quando você trabalha num simulador, opera animais de grande porte em

um laboratório, ou trabalha na sala de cirurgia com um assistente qualificado,
você aprende a dimensão tática da operação. Você aprende a selecionar a mais
indicada entre as várias opções técnicas e a executá-la em condições operató-
rias específicas. Você passa o maior tempo de seu treinamento cirúrgico foca
lizado em táticas operatórías dos procedimentos eletivos e emergenciais.
Somente quando começa a operar por conta própria você se dá conta das ou
tras duas dimensões de cada operação: estratégia e liderança de equipe.
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6 TOP KNIFE

A dimensão estratégica
de uma operação é a ampia
consideração de metas,
meios e alternativas. Quan
do você opera auxiliado por
um preceptor experiente,
ele geralmente cuida da
dimensão estratégica por
você. Enquanto você está
entretido com a mobiliza
ção do ângulo esplênico,
seu professor já está ava
liando as opções de uma
laparotomia rápida de con
trole de dano ve r s u s um
tratamento definitivo que
toma tempo. Quando você
está trabalhando por conta própria, a dimensão estratégica repentinamen
te cai nos seus ombros. Não pode mais focalizar exclusivamente os orifícios
no cólon, mas tem de considerar também o “Quadro Total”.

A terceira dimensão de cada operação é a liderança de equipe. Ser um

cirurgião significa certificar-se de que os esforços dos membros da equipe
da sala de cirurgia estão coordenados e focalizam as mesmas metas. Você
não pode presumir que o seu instrumentador saiba o que fazer em segui
da somente porque ele ou ela é inteligente e possui experiência. Você deve
comunicar seu plano claramente. Da mesma forma, o anestesiologista não
possui percepção extra-sensorial e não pode adivinhar seu piano a não
ser que você o compartilhe com ele. Manejar mal a dimensão de equipe
durante um procedimento cirúrgico no trauma é um dos piores erros que
você pode cometer.

Para operar de forma eficaz um paciente ferido, você deve treinar para
ser um cirurgião tridimensional que constantemente entra e sai das dimen
sões táticas, estratégicas e de equipe, monitorando o progresso e reava
liando as opções em cada uma delas.

Colocando o cérebro em funcionamento

antes de colocar o bisturi em ação
Pensamento estratégico é essencial mesmo antes de fazer a incisão.
Considere, por exemplo, o “buraco negro” da cirurgia, termo que nunca ou
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1 0 Cirurgião de Trauma (3-D) j 7

viu mas que encontra todos os dias. O buraco negro é o tempo entre a en
trada do paciente na sala de cirurgia e a incisão na pele. É um intervalo
logístico obrigatório, durante o qual o paciente é movimentado, posicionado
e preparado, mas nada é feito para parar o sangramento interno.

Se você opta por passar um “tempo infinito” diante da pia para escovar as
mãos, você poderá acabar com as unhas das mãos limpas, mas quando você
entrar na sala de cirurgia, você encontrará o paciente mal posicionado, a instru-
mentadora preparando o campo errado, e o esforço da equipe da sala de cirur
gia descoordenado. Você pode muito bem ter perdido a batalha antes de dis
parar o seu primeiro tiro. Para evitar isto, permaneça o máximo de tempo pos
sível junto ao seu paciente e use o buraco negro para preparações eficientes.

O paciente está adequadamente posicionado? A equipe cirúrgica sabe

qual é o campo operatório que deverá ser preparado e quais caixas de ins
trumentos deverão estar à disposição? A equipe de anestesia precisa de
ajuda para as cateterizações vasculares? Você não pode abordar estas ques
tões a partir da pia de lavagem das mãos. Vá para a pia e lave suas mãos
somente quando você tiver certeza de que tudo está organizado e pronto.

Se o paciente está em choque, não perca tempo em se lavar. Cada se

gundo é importante. Pegue um avental e as luvas, apanhe um bisturi e ra
pidamente mergulhe no tórax ou abdome.

Esterilidade é um luxo no choque hemorrágico grave

A maneira como você posiciona o paciente e define o campo operatório

são outros indicadores de sua visão estratégica. Sempre se prepare para
o cenário mais grave. No trau
ma de tronco, este preparo en
volve, tipicamente, acesso a
ambos os lados do diafragma
e as regiões inguinais. O cam
po operatório do caso mais
grave se estende do queixo até
a região proximal dos joelhos,
entre as linhas axilares poste
riores. Afaste ambos os braços
para permitir à equipe de anes-
tesiologia acesso total às extre
midades superiores. \ ;
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8 TOP KNIFE

Para trauma isolado de extremidade, inclua a extremidade lesada intei

ra no campo para facilitar a manipulação, e prepare uma extremidade infe
rior não-lesada para acesso à veia safena. Para a exploração do pescoço
prepare o tórax inteiro, uma vez que o mediastino superior é a continuação
do pescoço.

Prepare-se sempre para o cenário mais grave

ABC do pensamento tático

Faça um autotreinamento para pensar em toda a operação como uma se
qüência de passos bem definidos, mas memorizar os passos não é o sufi
ciente. Você deve adquirir discernimento quanto ao procedimento apren
dendo as manobras-chave e as armadilhas em cada passo.

Uma manobra-chave é o ato técnico isolado mais importante num passo

operatório. A manobra-chave na mobilização de um baço lesado é cortar o
ligamento esplenorrenal e entrar no plano correto entre o baço e o rim.
Muitas vezes, uma manobra-chave é identificar uma “porta de entrada”, uma
estrutura que serve como guia para a dissecção ou que abre o plano teci-
dua! correto. A porta de entrada da artéria carótida no pescoço é a veia
facial comum. Identificá-la e ligá-la é a manobra-chave. Ao mobilizar o ân
gulo hepático do cólon, a manobra-chave é encontrar o plano entre o lado
direito do cólon transverso e o duodeno.

A rma d ilh a é uma grande cilada que o espera em todo passo operatório.
Escolher a incisão incorreta de toracotomia ou realizá-la no espaço intercos-
tal errado será uma grande armadilha. Deixar de assegurar um controle
proximat antes de entrar num hematoma contido é outra cilada clássica.

Familiaridade, tanto com a manobra-chave quanto com armadilha clás

sica de cada passo operatório, é a diferença entre o cirurgião de trauma
profissional e o amador. Conhecer as manobras-chave e armadilhas de um
procedimento permite que você o realize independentemente e, com a ex
periência, o ensine aos outros.

Conheça a manobra-chave e as armadilhas em

cada passo operatório
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1 0 Cirurgião de Trauma (3-D) | 9

Um dilema tático comum

Já ouviu falar em insistir no erro? É uma ação repetitiva e ineficiente. É um
dos erros táticos mais comuns da pessoa inexperiente. Por exemplo, ima
gine-se tentando controlar um local de sangramento com um ponto hemos-
tático. Você passa o ponto e amarra o fio, mas o sangramento continua.
Você tenta de novo. Ainda não funciona. Você tenta de novo; pode ser que
funcione desta vez. Podemos contar-lhe sem estarmos presentes que, pro
vavelmente, não funcionará - você está perdendo tempo. Muito freqüente
mente, a insistência no erro será mais óbvia para a equipe cirúrgica do que
para você. Como evitá-lo?

Acostume-se com a idéia de que no mundo real manobras cirúrgicas

nem sempre funcionam. Mesmo o cirurgião tecnicamente mais dotado não
tem sucesso com todos os movimentos. Você deve aprender a lidar eficien
temente e não emocionalmente com a falha técnica. Quando a manobra
não funciona, não leve isto como uma falha pessoal. Pare e considere as
opções disponíveis.

Em primeiro lugar, reconside

re a necessidade do ato maisu-
cedido. É realmente necessário?
O sangramento necessita de su
tura? Talvez pare com compres
são temporária e paciência.

Outra opção é recuar e obter

ajuda. Se tiver sorte de contar
com apoio, use-o. Alguém com
mais experiência muitas vezes
tem melhor chance de solucionar
o problema. Reconhecer a ne
cessidade de ajuda e procurá-la
(não importa se você é um resi
dente ou cirurgião de trauma experiente) é sinal de bom discernimento,

O que acontecerá se você estiver totalmente por conta própria e a ajuda

não estiver disponível? Aí você deve considerar técnicas alternativas ou
uma abordagem diferente do problema. Se sua solução original não funcio
nar, você deve imaginar uma que funcione.

Que tal tentar novamente? Em gerai, repetir um ato ou manobra que

falhou só vale a pena se você mudou algo no ambiente tático: exposição