J. R. C. Refere dor nas costas em região lombar e escapular, e dor no joelho associada.

Ao
exame físicio apresenta Lasegue positivosem outras alterações. Foram sugeridas mudanças no
estilo de vida como fortalecimento muscular e alongamento e prescrito dolamin flex de 12 em
12 horas.

W. F. O. J. Paciente refere crises de ansiedade, relata “apagões” de memória e perda de

aproximadamente 10 kg no ultimo mês. Sente medo, palpitação, tremor, alterações visuais e
sensação de morte quando crise. Já tomou fluoxetina antes e fez bem. Solicitados exames de
rotina + VDRL, Anti-HIV, Anti-Hbs, Hbsag, Anti- HCV. Encaminhamento para psicoterapia e
prescrito Fluoxetina 20mg 1cp pela manhã.

A. S. S. G2P1A0, 27s6d. Paciente com queixa de dor em MMII traz resultados de exames (Hb:
11,80; Ht:34,70; VCM:89,66; HCM: 30,49; CHCM: 34; RDW: 13,6). Pré-natal irregular. Ao exame
físico: AU: 28cm; PA: 100x60; BCF: 140; Visualizadas Varizes em MMII associada a dor.
Prescrito Sulfato ferroso e Diosmina + Hesperidina. Solicitado 2ª fase IPED e encaminhada para
vacinação DTPA.

I. V. D. A. C. I. 24 anos IG: 13s 3d. G2P1A0. Paciente em tratamento para ITU refere piora do

quadro com anúria e 1 episodio de pequena raia de sangue, piora da dor. Faz uso de
cefalexina, hioscina, paracetamol. Traz resultado de glicemia de jejum 89mg/dl.

J. W. N. S. 9 anos. Mãe relata dor otalgia e dor de garganta. Ao exame físico, presença de rolha
de cerúmen em ambos os ouvidos e hiperemia sem presença de exsudato em orofaringe.
Prescrito: Xarope de guaco, dexclorfeniramina, dipirona e ibuprofeno gotas e soro nasal.
Solicitados exames de rotina: Hemograma, Glicemia de Jejum, Na, K, Ureia, Creatinina,
Colesterol total e frações, triglicerídeos, ASLO e Urina I. 

NSR.G1P0A0 31 semanas, em sétima consulta de pré-natal, traz resultado de exames

solicitados previamente: hemograma (Hb 10,9g/dL; Ht 32,7%), tipagem sanguinea (AB+),
TTOG. Exame físico realizado, sem alterações (altura uterina 32cm; BCF 145bpm; )Paciente
refere dor de garganta e tosse há 1 semana e exame físico revela hiperemia em orofaringe.
Prescrito dexclorfeniramina 2g, dipirona 500mg, soro nasal. Agendado retorno para 15 dias.

J B, 15 a. refere clavícula esquerda mais alta que a direita. Sem alterações ao exame físico, sem
dores ou qualquer outra queixa. Nenhuma alteração foi encontrada, paciente foi orientada
quanto a problemas posturais. Z000

ZC. Paciente em consulta de retorno para acompanhamento de medicação pós tireoidectomia.

TSH levemente diminuído (0,31) e T4 livre no limite superior da normalidade (1,45) paciente
estava em tratamento com levotiroxina 137mcg há 1 ano. Foi renovada a receita de
Levotiroxina, em dose menor, 100mcg. Paciente orientada quanto à necessidade de realizar
mamografia e preventivo.

M.S.8 anos. Paciente, acompanhada da mãe, apresenta hiperemia e edema em olho direito.
Mãe relata secreção purulenta. Prescrito colírio de gentamicina e solução fisiológica 0.9% para
lubrificação ocular. Cid: H10.

B.S. 10 anos. Paciente, acompanhada da mãe, apresenta hiperemia e edema em olho direito.
Mãe relata secreção purulenta. Prescrito colírio de gentamicina e solução fisiológica 0.9% para
lubrificação ocular. Cid: H10. 
Identificação: J.F.S., Fem., 27 anos.
Data de nascimento: 16/04/1992.
Sexo: Feminino
Cor: Preta
Naturalidade/Procedência: Campo Grande -MS
Data da consulta: 01/04/2019 e 03/04/2019.
Grau de confiabilidade: Alto
Escolaridade: Ensino médio completo.
Ocupação: Atendente de loja.
Religião: não perguntado.
Não possui plano de saúde, usuária SUS.
QPD: Inchaço nos pés há 1 semana.
HDA: G2, P1 (normal), A0. 38s e 3d; Vêm a 8º consulta de pré-natal queixando de
edema em pés severamente aumentada na última semana, causando desconforto para
caminhar. Associado ao quadro, queixa de oligúria, urina escurecida e dor suprapúbica.
Interrogatório sintomatológico: Nega cefaleia, escotomas, ou epigastralgia. Nega
icterícia. Nega gengivorragia, hemoptise ou epistaxe. Refere dispneia, mas típica
gestacional, sem agravamento na última semana.
Antecedentes pessoais:
Fisiológicos: Não sabe detalhes sobre seu parto. Desenvolvimento NPM sem alteração.
Menarca aos 12 anos, sexarca aos 15 anos, ciclo menstrual regular, com poucos
sintomas pré-menstruais. Uso de ACO estrogênico há 9 anos.
Patológicos: Vacinas em dia. Nega doença crônica. Nega acidente, internações prévias
ou transfusão de sangue. Não faz uso de medicação contínua.
Gestacionais: G2P1A0; Primeira gestação não planejada, desejada, aos 17 anos, parto
normal em Maternidade, sem complicações durante pré-natal, parto ou pós-parte para
mãe ou feto.
Segunda gestação – atual. Gestação planejada e desejada. Primeiro ultrassom com 7
semanas, USG morfológico e do 3º trimestre sem alterações. Feito IPED APAE 1º e 2º
fase não reagentes. Fez suplementação com ácido fólico e sulfato ferroso desde 5º
semana gestacional. Imunizada para hepatite B, realizada antitetânica em 2018. Nega
uso de tabaco, álcool ou drogas de qualquer tipo na gestação, antes da gestação
consumia álcool socialmente. Nas consultas anteriores segundo caderneta da gestante
não apresentava hipertensão e edema em pés nas últimas 2 consultas estava em ++/+++
+. Não teve exantema durante a gestação, está em uso diário de repelente. Em
acompanhamento odontológico. Ótima adesão ao pré-natal, casada com parceiro que
participa da gestação.
Antecedentes familiares: Mãe e Pai HAS.
Hábitos de vida: Praticava exercício antes da gestação. Alimentação adequada
qualiquantitaivamente. Consumo de água bom. Hábitos intestinais e urinários normais.
Passa tempo livre com amigos e família.
Exame físico:
Sinais Vitais: FC:72 bpm , FR: 14 irpm, PA: 145 x 100 mmHg. Temperatura: 33,8°C.
Medidas Antropométricas: Peso: 81.400 Kg, altura: 1,56 cm, IMC: não se aplica. Altura
Uterina: 38 cm.
Bom estado geral, AAA, bem nutrida, bem hidratada, mucosas normocoradas, fácies
atípica sindrômica, orientada auto e alopsiquicamente, musculatura normotrófica e
normotônica.
Edema: Presente edema em pés e tornozelo bilateral 4+/++++, mole, elástico, sem sinais
flogísticos. Presença de edema +/++++ em coxa. Edema em mãos +/++++.
Ausculta das carótidas sem sopros ou turbilhonamentos audíveis. Rinoscopia, otoscopia
e palpação da tireoide: não realizadas.
Oroscopia: Cavidade sem lesões, íntegra, normocorada, reserva salivar presente, língua
em posição e tamanho normais. Pilares e amígdalas visíveis e sem alterações. Dentes
bom estado de conservação.
Exame tórax: Frequência e ritmo respiratório normais. Tórax com formato normal, sem
deformidades ou lesões, expansibilidade preservada, murmúrio vesicular audível e sem
ruídos adventícios, frêmito toracovocal presente.
Ausculta cardíaca: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas em dois tempos. Sem
sopros. Frêmito não palpável. Pulsos radiais e pediosos palpáveis, rítmicos e simétricos.
Abdome: Gravídico. Sem lesões ou circulação colateral. Herniação umbilical
centralizada típica de gestação. Doloroso à palpação suprapúbica. Percussão não
realizada.
USS evidência BCF 138, com movimentos fetais ativos, em apresentação cefálica,
auscultado sopro placentário fisiológico.
Diagnóstico médico ampliado:
Diagnóstico Antropológico Cultural: Fêmea, feminina, mulher e heterossexual. Casada
satisfeita afetivamente. Cor preta, influência cultural urbana interiorana, espiritualidade
extrínseca. Diagnóstico Socioeconômico: Família nuclear. Classe C de acordo com
IBGE. Tem acesso à saúde, educação, segurança, água encanada, energia elétrica, rua
pavimentada com rede de esgoto. Diagnóstico Psíquico: Atenta, responsiva, solícita e
empática. Não está em risco ou vulnerabilidade social.
Diagnóstico Biológico:
Sindrômico: Síndrome hipertensiva.
Anatômico: vasos sanguíneos, sistema linfático, vias urinárias.
Etiológico:
 Endógeno: gestação: ativação endotelial, aumento da volemia, diminuição do
retorno venoso. Pré-disposição genética: raça negra.
 Exógeno: Colonização bacteriana trato urinário.

Hipótese diagnóstica: Primária: Hipertensão gestacional. Secundário: ITU.

Fisiopatológico: A pré-eclâmpsia (PE) é uma das maiores protagonistas da mortalidade
materna, a sua fisiopatologia está relacionada a adaptação imunológica do trofoblasto
que sofre com problemas de perfusão e consequente hipóxia. Essa situação ativa o
sistema imunológico materno ativando espécies reativas de oxigênio e causando
desequilíbrios nos fatores angiogênicos. Esse processo resulta em disfunção endoteliai,
com espasmos arteriolares progressivos que atingem múltiplos órgãos: rins –
glomeroendoteliose e esclerose focal causando proteinúria, isquemia em células
hepáticas elevando transaminases, alteração da permeabilidade capilar com consumo de
plaquetas e instalação de coagulação disseminada entre outras. A paciência em questão
apresentava um dois dos três critérios de instituídos para diagnóstico de PE (elevação da
pressão a partir da 20º semana e pressão sistólica >140 ou pressão diastólica >90), toda
via, por conta da falta da fita reagente não pode constatar a proteinúria e o exame
pedido (proteinúria 24 hrs) demora cerca de 5 dias para ser feito. Além disso, a paciente
não tinha clínica que evidenciasse acometimento dos outros órgãos. Dessa maneira o
manejo foi feito baseado em possível Infecção Urinária justificada pela disúria, dor
suprapúbica e mudança do aspecto da urina causando aumento da volemia (edema e
ganho de peso) por consequente retenção hídrica levando à uma hipertensão gestacional
por aumento do débito cardíaco.
Proposta de cuidado integral
- Orientação quantos aos sinais de alarme indicativos de pré-eclâmpsia ou eclampsia:
sangramento de qualquer tipo (plaquetopenia), icterícia ou dor abdominal em QSD
(disfunção hepática), dispneia aumentada (edema pulmonar), cefaleia e escotomas
(acometimento cerebral).
- Prescrever:
> Metildopa 250 mg, 1 cp de 8/8 horas até o parto – anti-hipertensivo de uso seguro em
gestante.
> Nitrofurantoína 100mg, 1 cp de 6/6 horas por 7 dias – medicação indicada e não
teratogênica para o tratamento de ITU.
> Reavaliar paciente em dois dias. Pedido EAS após antibióticoterapia, pedido
proteinúria de 24 horas.

Evolução atual da paciente: 03/04/2019 – dois dias após instituição da terapêutica:

Ao retornar paciente refere melhora da disúria e da oligúria, cessação da dor
suprapúbica e diminuição dos edemas. Ao exame físico: PA 120 x 80 mmHg, perda de
300gr (150gr por dia), diminuição da altura uterina em 1cm, ausente edema em mãos e
diminuição do edema em MMII para 2++/++++ apenas em tornozelos e pés.
Movimentos fetais preservados e BCF de 120 bpm. Melhora do quadro e remissão dos
sintomas.

FEBRASGO. Manual Um bate papo sobre Hipertensão Gestacional – ``Regra dos 4

P``, 2017. Nota da comissão de hipertensão na gestação. Acesso em
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/119-um-bate-papo-sobre-hipertensao-
gestacional-regra-dos-4-p , 08/04/2019, às 18:00 hrs.

Identificação:
Nome do paciente: Ademir de Queiroz
Idade: 40 anos
Sexo: Masculino
Cor: Branca
Naturalidade e Procedência: Campo Grande - MS
Data da consulta: 21/02/2019
Grau de confiabilidade: Médio
Religião: Não declarada
Profissão/Ocupação: Trabalhava com serviços gerais, hoje em licença trabalhista.
Nome da Mãe: Não perguntado
Plano de Saúde: Usuário exclusivo do SUS.

QPD: “Dor no braço e pescoço há mais de 1 ano”

HDA: Há um ano iniciou dor em aperto no antebraço direito com limitação de
movimento, sem medicação de alívio, com piora no esforço do trabalho, refere paresia
em alguns movimentos específicos como os de torção, nega parestesia. Após alguns
meses evolui para dor em região cervical com mesmas características, nega irradiação
da dor, refere ser dois pontos isolados de dor semelhante. O quadro progrediu para
dores em ombros bilaterais acompanhada de rigidez muscular, piora com a
movimentação e melhora com repouso e uso de AINES. Desde o primeiro episódio
paciente em licença trabalhista para acompanhamento e investigação do quadro. Refere
não ter feito RNM de coluna cervical e torácica por não ter condições financeiras e
ainda não ter sido chamado pelo SUS. Aguarda também no SUS as sessões de
fisioterapia que já foram prescritas e ainda não foi chamado. Vem à consulta queixando-
se de cessação do benefício trabalhista e desejo de laudo para recorrer à decisão judicial.
Afirma incapacidade de movimentação do braço e necessidade de aposentadoria.
Traz à consulta exames pedidos por outros médicos: Exames laboratoriais gerais sem
alteração. Marcadores inflamatórios normais. Marcadores de atividade reumatológica
negativos. USG de ombros dia 14/01/2019 (há 1 mês e 7 dias): Bursa subdeltoidea
espessada a esquerda, heterogenecidade de tendão supraespinhal ambos ombros,
articulação acrômio-clavicular à esquerda com espessamento sinovial e depressão na
cortical das cabeças umerais.
Interrogatório sintomatológico: Nega dores migracionais em articulações de mãos e
pés. Nega aparecimento de nódulos ou deformidades em mãos e pés. Nega edemas
articulares. Nega cianose de membro superior ou perda de pilificação local. Não refere
outras queixas. Antecedentes pessoais:
Fisiológicos: Não afirma com clareza sobre o parto ou situação vacinal.
Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade.
Patológicos: Acidente com motocicleta há 7 anos, sem necessidade de hospitalização,
sem fraturas. Hipertenso há 1 ano, em tratamento com Losartana 50 mg 12/12hrs. Nega
alergias, nega transfusão, nega traumas.
Antecedentes familiares: Pais falecidos na juventude por doença cardiorrespiratória
(não sebe informar detalhes).
Hábitos de vida: Sedentário, afirma nunca ter feito atividade física regular. Tabagista 1
maço/dia há mais de 20 anos. Consume da bebida alcóolica aos fins de semana, afirma
não se embriagar. Alimentação qualitativamente inadequada, com muito carboidrato e
açúcares, sem consume de vegetais e hortaliças. Hábitos intestinais e urinários dentro do
padrão de normalidade.
Exame físico:
Sinais Vitais: FC: 92 bpm , FR: 14 irpm, PA em MSE 145/85 mmHg (pressão aferida
após exame físico específico, paciente visivelmente apreensivo). Temperatura: Não
aferida.
Medidas Antropométricas: altura 1,68 cm, peso 82 kg, IMC: 29 (Sobrepeso)
Bom estado geral, AAA, bem nutrido, bem hidratado, mucosas normocoradas, fácies
atípica sindrômica, responsiva aos estímulos sonoros e visuais, musculatura trófica e
tônica. Fâneros em bom aspecto e sem alterações.
Exame tórax: Tórax com formato normal, sem deformidades ou lesões, expansibilidade
preservada, murmúrio vesicular audível e sem ruídos adventícios, frêmito toracovocal
não avaliado. Ausculta cardíaca: Bulhas normorrítimicas e normofonêticas presentes
em dois tempos sem sopros. Exame do Abdome: Formato plano com panículo adiposo
bem distribuído, sem circulação colateral, sem pulsação da aorta visível, sem
visceromegalia.
Específico- Ortopédico: Durante o exame físico paciente contraia a musculatura do
braço, ombro e cervical sendo necessária, por vezes, a interrupção da avaliação para
pedir colaboração do mesmo. Inspeção: Sem deformidades posturais. Musculatura
cervical normotrófica, musculatura deltoidea simétrica e hipertrófica, ausentes sinais
flogísticos. Ombro: Dor à palpação acrômio-clavicular à direita. Dor e limitação à
extensão dos membros superiores (MMSS) bilateralmente. Desconforto à elevação ativa
de MMSS. Manobras específicas do ombro: Neer + à direita, Patté + à direita, Gerber
+ bilateral, Jobe + bilateral sem perda da força. Os testes específicos do ombro
comprometido, paciente refere dor que caracteriza positividade, porém a dor tem uma
irradiação que não é característica de Síndrome do Impacto ou lesão da musculatura do
manguito rotador.
Diagnóstico médico ampliado:
Diagnóstico Antropológico Cultural: Homem, macho, masculino, heterossexual, cor
branca, influência cultural urbana interiorana, espiritualidade extrínseca. Diagnóstico
Socioeconômico: Família monoparental, classe D de acordo com IBGE. Tem acesso à
saúde, educação, segurança, água encanada, com rede de esgoto, energia elétrica e rua
não pavimentada. Diagnóstico Psíquico: O paciente teve oscilações de humor durante o
exame, era incisivo quanto a necessidade do benefício, atento, colaborativo quando lhe
convinha, expressão manipuladora. Não está em vulnerabilidade social, mas apresenta
risco social pela situação financeira e trabalhista delicada.
Diagnóstico Biológico:
Sindrômico: Síndrome do impacto.
Anatômico: Músculos - supraespinhoso, infraespinhoso, redondo menor e subescapular
(manguito rotador), bolsa subdeltóidea, tendão do supraespinhoso, ligamento
coracoacromial.
Etiológico:
 Mecânica: degeneração crônica por trauma de repetição; Formato anatômico do
acrômico.
 Fisiológica: Degeneração crônica por idade.
 Vascular: Zona de inserção do supraespinhoso hipovascularizada.

Hipótese diagnóstica: Tendinite do manguito rotador e bursite.

Fisiopatológico: A síndrome do impacto é caracterizada pela lesão repetitiva no tendão
do supraespinhoso (principalmente) e menos comum do músculo infraespinhoso. Esses
se inserem no tubérculo maior do úmero, estabilizando a articulação acrômio clavicular
junto a outras estruturas. O tendão do supraespinhoso, antes da inserção, passa pelo
túnel formado pelo arco duro, logo abaixo dessa estruturas onde fica alojada a bolsa
subdeltodea. O impacto dessa estrutura pela movimentação repetitiva, brusca ou
inadequada da musculatura sem preparo, causa inflamação, dor e posteriores alterações
cicatriciais. A composição anatômica do processo coracóide e a vascularização do
tendão supraespinhoso podem ser agravantes do quadro, o primeiro predispõe a mais
impacto se curvo e o segundo a maior inflamação se hipoperfundir a área.
Diagnóstico secundário: Transtorno Factício.
Conduta: Encaminhamento para avaliação e laudo de ortopedista especialista em
ombro.
Sendo essa uma situação delicada, o médico que recebeu o paciente não se sentiu
à vontade para dar seguimento ao caso e preferiu encaminha-lo à outro profissional.
Essa não seria a conduta terapêutica adequada segunda a literatura que será descrita na
proposta de cuidado integral para tratamento da dor. Quanto ao processo legal, cabe ao
profissional a descrição detalhada do caso clínico e diagnóstico. Se esta patologia será
motivo de incapacitação trabalhista, cabe aos peritos judiciais o julgo, e não ao
examinador.
Proposta de cuidado integral
- Orientações: A primeira orientação a se fazer nesses casos é quanto os papéis
estabelecidos dentro do processo de aposentadoria, e no caso, o papel médico em
questão deveria ser tratamento da dor e se achasse por bem descrição da situação de
saúde do paciente. Laudo por questões laborais deve ser emitido por medico do trabalho
ou perito quando solicitado por vias legais. Também o paciente deve ser conscientizado
quanto à posse do prontuário que pode ser usado caso ache necessário.
O tratamento para esse paciente de ser pensado como dor crônica
musculoesquelética com alterações degenerativas (justificadas pelo emprego laboral
associado aos maus hábitos e sedentarismo).
- Tratamento não - farmacológico: Exercícios de alongamento e fortalecimento
melhoram a funcionalidade e a dor do paciente.
- Tratamento farmacológico: Analgésicos de via oral são indicados para o tratamento
agudo ou agudização da dor crônica. No tratamento crônico a indicação de
antidepressivos tricíclicos em doses baixas: dose inicial de amitriptilina 12,5 a 25 mg/
nortriptilina 10 a 25 mg, à noite ou quando quadro mais severo e associado a dor
neuropática, uso de anticonvulsivante: gabapentina na dose mínima de 300 mg de 8 em
8 horas com o intuito de diminuir a alodínea causada pela hipersensibilização central da
dor, além disso, utiliza-se a carbamazepina na dose de 200mg iniciando uma vez ao dia
até de 8 em 8 horas (Diretrizes AMB, 2013).

Identificação: C.H.
Data de nascimento: 11/10/2014
Idade: 4 anos e 6 meses
Sexo: Masculino
Cor: branco
Naturalidade e Procedência: Campo Grande - MS
Data da consulta: 17/04/2019
Grau de confiabilidade: Alto
Escolaridade, Religião e Ocupação: Não se aplicam.
Identificação dos pais: Mãe – C.B.F., 40 anos, do lar. Pai – J.C.M., 42 anos, vendedor
comissionado. Ambos naturais e procedentes de Campo Grande - MS. Não possuem
plano de saúde, usuários do SUS.
QPD: Diarreia e febre há 8 horas.
HDA: Há 8 horas paciente acordou com febre aferida de 38,5°C (TAX) tendo em
seguido um episódio de diarreia pastosa à líquida amarelada. Fez uso de dipirona, 15
gotas, cessando a febre por 7 horas, voltando há 40 min com 38,3°C. Além do episódio
de diarreia ao despertar, refere mais 2 episódios, de conteúdo aquoso abundante. Mãe
relata hiporexia, nega presença de sangue ou muco em fezes, nega vômito associado,
nega mudança em hábitos alimentares, nega quadro semelhante em irmãos; 8 e 13 anos,
não sabe sobre casos parecidos em creche.
Interrogatório sintomatológico: Sem sintomas urinários.
Antecedentes pessoais: (Mãe trouxe carteirinha à consulta, muitas informações
não estão preenchidas e são referidas)
Fisiológicos: Mãe G3, P3 (vaginal) e A0, gestação não planejada, mas desejada.
Terceiro filho, dois irmão de 8 e 13 anos. Realizada mais de 10 consultas de pré-natal,
com seguimento adequado, sem complicações durante ou após o parto. Nascido com
cerca de 39 semanas, sem necessidades de cuidados ao nascer, peso e comprimento ao
nascer não informados na carteirinha, alta hospitalar conjunta em 3 dias. Triagem
neonatal realizada sem alterações. DNPM adequado, interação social dentro do esperado
para sexo e idade. Tomou todas as vacinas recomendadas até os 4 anos.
Patológicos: Ficou em observação em UBSF para reidratação parenteral há 2 anos após
episódios de diarreia quando entrou na creche (alta e resolução no mesmo dia, sem
complicações). Nega transfusão, cirurgia prévia, doença crônica. Mãe relata episódios
repetitivos de IVAS e amigdalite leve-moderada entre 1 e 3 anos, fazendo uso repetitivo
de antibiótico oral na época.
Antecedentes familiares: Pai asmático. Mãe e irmãos sem comorbidades.
Hábitos de vida: Alimentação – ao acordar leite e bisnaguinha, durante a manhã se
alimenta na creche, almoço em casa, mesma comida da família: arroz, feijão, carne e
salada (maioria dos dias da semana), a tarde faz um lanche com bolachas de maisena ou
frutas, a noite come com a família e antes de dormir uma madeira com nescau. Toma
cerca de 1,5 lts de água filtrada por filtro de barro enquanto está em casa com a mãe.
Sono regular e reparador, cerca de 8 horas ininterruptas à noite. Hábitos intestinais e
urinários adequados. Não faz uso de nenhuma medicação diária ou suplementação.
Exame físico:
Sinais Vitais: FC: 91 bpm , FR: 23 irpm (paciente ficou nervoso ao começar a ser
examinado por medo de injeção) PA não aferida e Temperatura: 38,1°C.
Medidas Antropométricas: Peso – 18,500 Kg (estimado, paciente medido com roupa e
descontado o possível peso da roupa) e comprimento:110cm. IMC: 15.
Bom estado geral, AAA, bem nutrido, hidratado (descrição será feita abaixo), mucosas
normocoradas, fácies atípica sindrômica, responsivo aos estímulos sonoros e visuais,
musculatura trófica e tônica. Pele e fâneros em bom aspecto geral.
Rinoscopia: Cornetos inferiores visualizados, mucosa normocorada, ausência de lesão,
secreção ou deformidades.
Otoscopia: membrana visualizada bilateralmente, íntegra e perolada, sem lesão no canal
auditivo.
Oroscopia: Cavidade sem lesões, íntegra, normocorada, reserva salivar presente, língua
em posição e tamanho normais. Pilares e amígdalas visíveis e sem alterações. Dentes
em bom estado de conservação.
Exame tórax: Tórax com formato normal, sem deformidades ou lesões, expansibilidade
preservada, murmúrio vesicular audível sem ruídos adventícios.
Ausculta cardíaca: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas em dois tempos sem
sopros.
Abdome: Plano, sem lesões ou alteração de coloração e circulação visíveis. Ruídos
hidroaéreos aumentados difusamente. À palpação profunda levemente doloroso.
Percussão timpânica. Sem vísceromegalias, Sinais de Blumberg e Murphy negativos,
ausente sinais de ascite.
Hidratado: Ativo e responsivo, sem sede, reserva lacrimal e salivar presentes, prega
cutânea normal, pulsos radiais- amplos, simétricos e rítmicos. Preenchimento capilar
<3seg.
Diagnóstico médico ampliado:
Diagnóstico Antropológico Cultural: Macho, orientação e papel não avaliados, cor
branca, influência cultural urbana interiorana, espiritualidade não avaliada. Diagnóstico
Socioeconômico: Família nuclear classe C de acordo com IBGE. Acesso à saúde,
educação, segurança, água encanada, energia elétrica, rua pavimentada, rede de esgoto.
Diagnóstico Psíquico: Atento, colaborativo e responsivo. Não está em risco ou
vulnerabilidade social.
Diagnóstico Crescimento e Desenvolvimento: Adequado para idade e sexo. Sem
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
Diagnóstico Biológico:
Sindrômico: Síndrome Infecciosa.
Anatômico: Trato gastrointestinal.
Etiológico:
 Endógeno: aumento de susceptibilidade à infecção: microbiota deficitária,
GALT mal adaptado, intolerância alimentar imunomediada.
 Exógena: Viral – Rotavírus, norovírus. Bacteriana – E. Coli, Clostridium.

Hipótese diagnóstica primária: Gastroenterite infecciosa aguda.

Fisiopatológico: A contaminação pelos patógenos geralmente ocorre por via oral-fecal
através de alimentos ou água contaminados. Quando se trata de vírus, em especial o
rotavírus, há invasão do enterócito na maioria das vezes na porção proximal do intestino
delgado, com destruição das microvilosidades, diminuição da área absortiva e
imaturidade das células que migram rapidamente para área lesada. Culminando em uma
diarreia osmótica. Quando avaliado o mecanismo fisiopatogênico da infecção por
bactérias, leva-se em conta a propriedade de adesão, o sítio de infecção e a produção de
enterotoxinas. As bactérias induzem um processo inflamatório com exsudação e
substâncias vasoativas. As enterotoxinas produzidas por algumas delas tem a
capacidade de diminuir a absorção em vilosidades e aumentar a secreção das criptas.
Diagnóstico Secundário: Desidratação leve.
Proposta de cuidado integral
Orientação para manutenção da alimentação. Estimular ingestão de líquidos adequados
como sopas, água de coco e água filtrada, evitando líquidos inadequados: refrigerantes,
sucos comercializados e líquidos açucarados em geral. Orientação à mãe para sinais de
alarme: vômitos frequentes, sangue nas fezes, recusa de líquidos e alimentar,
diminuição da atividade, piora do estado geral, sede excessiva, diminuição da diurese.
-Hidratação: 150 ml de SRO após cada evacuação.
1) Sachê SRO ________________Diluir um 1 envelope em 1 litro de água
filtrada e oferecer 150 ml à 200 ml após cada evacuação.
- Suplementação de zinco: 20 mg/dia por 10 dias (dependendo do sachê SRO não há
necessidade de acrescentar suplementação pois já vem em sua constituição o gluconato
de zinco: 6mg/100ml).
- Racecadotrila: Reduz secreção de água e eletrólitos sem interferir na motilidade
instestinal. Posologia: 1,5mg/kg 3 vezes ao dia.
2) Racecadotrila (Tiorfan 30 mg) ____________________ Diluir um sachê
em 1 copo de água filtrada 3x ao dia, até cessar diarreia ou retorno médico o que vier
antes.
- não há indicação para administração de antibióticos.
- retorno para avaliação da criança em uma semana ou se piora.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

SBP. Guia Prático de atualização. Diarreia Aguda: Diagnóstico e tratamento.

Departamento científico de Gastroenterologia. Nº 1, março de 2017.

FERNANDES, M.I.M., GALVÃO, C.L., SAWAMURA, R.. Síndromes diarreicas na

criança. Acervo online USP:
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2043411/mod_resource/content/1/Apostila
%20S%C3%ADndromes%20diarr%C3%AAicas.pdf <acesso em 22 de abril de 2019>.

Identificação:
Nome do paciente: J.C.I.J.
Idade: 54 anos
Sexo: Masculino
Cor: Branca
Naturalidade e Procedência: Campo Grande - MS
Data da consulta: 24/04/2019.
Grau de confiabilidade: Alto.
Religião: Protestante.
Profissão/Ocupação: Autônomo, fabrica móvel.
Plano de Saúde: Usuário exclusivo do SUS.

QPD: “Dor no ombro esquerdo há 3 semanas”

HDA: Há 3 semanas, enquanto trabalhava, paciente precisou fazer força em elevação
excessiva e repentina com braço esquerdo para segurar uma peça de cerca de 30 kg. No
momento do movimento não sentiu dor e nem perda de força continuando
movimentação normalmente. Horas depois do episódio iniciou desconforto à
mobilização do membro, acompanhado de limitação do movimento em elevação e
força. Refere sensação de calor em região de ombro, e dificuldade para exercer tarefas
feitas antes com facilidade. Nega parestesia, palidez do membro, nega perda do controle
motor do membro. Refere dor semelhante em ombro direito há 4 anos, após trabalho
exaustivo, com remissão após medicação a qual não sabe qual era. Refere melhora do
quadro com repouso e analgésicos, nega uso de AINE.
Interrogatório sintomatológico: Nega dores migracionais em articulações de mãos e
pés. Nega aparecimento de nódulos ou deformidades em mãos e pés. Nega edemas
articulares. Nega cianose de membros superiores ou perda de pilificação local. Não
refere outras queixas.
Antecedentes pessoais:
Fisiológicos: Não questionado quanto ao parto, desenvolvimento neuropsicomotor
dentro da normalidade. Patológicos: Hipertenso há 3 anos em uso de losartana 50 mg 1
cp cedo. Nega demais doenças crônicas. Nega internações, acidente ou transfusão.
Antecedentes familiares: Pai falecido por IAM aos 68 anos. Mãe hipertensa há 15
anos. Irmãos, mais novos, sem comorbidades. Filhos sem comorbidades.
Hábitos de vida: Joga futebol cerca de duas vezes na semana e caminha com a esposa
todos os dias. Consume da bebida alcóolica aos fins de semana, afirma não se
embriagar. Ex-tabagista, dos 25 aos 40 anos. Alimentação qualitativamente e
quantitativamente adequada. Hábitos intestinais e urinários dentro do padrão de
normalidade. Trabalha com dois irmãos há 30 anos em fábrica de móveis. Boa relação
com esposa e filhos.
Exame físico:
Sinais Vitais: FC: 64 bpm, FR: 13 irpm, PA: 120 x 80 mmhg, Temperatura: Não
aferida.
Medidas Antropométricas: altura 1, 79 cm, peso 85 kg, IMC: 26,5 (Sobrepeso). De
acordo com tabela de IMC paciente apresenta sobrepeso, porém tem boa distribuição do
panículo adiposo e constituição muscular hipertrófica.
Bom estado geral, AAA, bem nutrido, bem hidratado, mucosas normocoradas, fácies
atípica sindrômica, orientado auto e alopsiquicamente, musculatura hipertrófica e
hipertônica. Fâneros e pelos em bom aspecto e sem alterações.
Rinoscopia, ausculta das carótidas, otoscopia e palpação da tireoide: não realizadas.
Oroscopia: Cavidade sem lesões, íntegra, normocorada, reserva salivar presente, língua
em posição e tamanho normais. Pilares e amígdalas visíveis e sem alterações. Dentes
em bom estado de conservação.
Exame tórax: Frequência e ritmo respiratórios normais. Tórax com formato normal, sem
deformidades ou lesões, expansibilidade preservada, murmúrio vesicular audível e sem
ruídos adventícios, frêmito toracovocal presente.
Ausculta cardíaca: Bulhas normorrítmicas e normofonéticas em dois tempos, sem
sopros. Frêmito não palpado. Pulsos radiais palpáveis, rítmicos e simétricos.
Abdome: Plano, sem lesões ou circulação colateral. Cicatriz umbilical centralizada.
Ausculta com ruídos hidroaéreos presentes, auscultada pulsação aórtica normal e não
auscultado sopro em artérias renais. Indolor a palpação superficial ou profunda.
Ausência de vísceromegalias. Percussão não evidência ascite ou alterações.
Específico- Ortopédico: Exame do ombro direito sem alterações. Ombro esquerdo:
Inspeção: Sem deformidades posturais. Musculatura cervical normotrófica,
musculatura deltoidea simétrica e hipertrófica, ausentes sinais flogísticos. Ombro: Dor
à palpação acrômio-clavicular e à palpação da musculatura supra e infraespinhosa. Dor
e limitação à elevação passiva e ativa do MSE. Manobras específicas do ombro: Neer
+, Patté +, Gerber +, Jobe + com perda leve da força.
Diagnóstico médico ampliado:
Diagnóstico Antropológico Cultural: Homem, macho, masculino, heterossexual, cor
branca, influência cultural urbana interiorana, espiritualidade intrínseca. Diagnóstico
Socioeconômico: Família nuclear, classe C de acordo com IBGE. Tem acesso à saúde,
educação, segurança, água encanada, com rede de esgoto, energia elétrica e rua não
pavimentada. Diagnóstico Psíquico: Atento, solícito, concentrada, mantedo discurso
coerente e conciso. Não está em risco ou vulnerabilidade social.
Diagnóstico Biológico:
Sindrômico: Síndrome do impacto.
Anatômico: Músculos - supraespinhoso, infraespinhoso, redondo menor e subescapular
(manguito rotador), bolsa subdeltóidea, tendão do supraespinhoso, ligamento
coracoacromial.
Etiológico:
 Mecânica: Lesão por trauma local.
 Fisiológica: Degeneração crônica por idade e esforço.
 Vascular: Zona de inserção do supraespinhoso hipovascularizada.

Hipótese diagnóstica: Tendinite do manguito rotador e bursite.

Fisiopatológico: A síndrome do impacto é caracterizada pela lesão repetitiva no tendão
do supraespinhoso (principalmente) e menos comum do músculo infraespinhoso. Esses
se inserem no tubérculo maior do úmero, estabilizando a articulação acrômio clavicular
junto a outras estruturas. O tendão do supraespinhoso, antes da inserção, passa pelo
túnel formado pelo arco duro, logo abaixo dessas estruturas onde fica alojada a bolsa
subdeltodea. O impacto dessa estrutura pela movimentação repetitiva, brusca ou
inadequada da musculatura sem preparo, causa inflamação, dor e posteriores alterações
cicatriciais. A composição anatômica do processo coracóide e a vascularização do
tendão supraespinhoso podem ser agravantes do quadro, o primeiro predispõe a mais
impacto se curvo e o segundo a maior inflamação se hipoperfundir a área.
Proposta de cuidado integral
- Orientações: O membro deve ser totalmente poupado em pelo menos uma semana, e
logo após retorno a atividade com privação de esforço laboral principalmente até
remissão total da dor ou limitação do movimento.
- Tratamento não-farmacológico: Crioterapia – Em superfície protegida com plástico ou
papel, aplicar gelo por 30 min com intervalo de 20 min até 3 vezes por 1 semana.
- Tratamento farmacológico: Anti-inflamatórios tem boa resposta no quadro de bursite e
tendinopatia leves/moderadas, divergindo geralmente apenas no tempo de administração
e posologia. Por isso para essa prescrição serão feitas duas opções: um disponível em
rede pública e um AINE comprado e com resolução em menor tempo. Uso à critério do
paciente.
Opção 1) Nimesulida 100 mg, duas vezes ao dia, por 14 dias.
Opção 2) Piroxicam 20 mg, um comprimido ao dia, por 7 dias.
Após resolução do quadro, é necessário exercitar e alongar musculatura dos membros
superiores para prevenir futuras lesões devido ao exercício laboral. Para isso foi pedido
encaminhamento e avaliação do fisioterapeuta do NASF.
*Paciente em acompanhamento regular da hipertensão, com exames laboratoriais do
último ano já pedidos e vistos. Por isso não foi realizada nenhuma outra conduta no dia.

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento (Cadernos de Atenção
Básica, nº 33)./ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2012.