Explorar E-books
Categorias
Explorar Audiolivros
Categorias
Explorar Revistas
Categorias
Explorar Documentos
Categorias
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.21.4.114-125.sar
Introdução: uma exposição razoável dos incisivos e da gengiva é, geralmente, considerada mais atraente do que quando há
excesso ou falta de exposição, tanto de dentes quanto de gengiva. Essa faixa razoável encontra-se em torno de 0 a 2mm de ex-
posição gengival durante o sorriso e de 2 a 4mm de exposição da borda incisal dos incisivos superiores em repouso.
Objetivo: o objetivo do presente trabalho é apresentar o plano oclusal estético funcional (POEF), que tem por propósito
auxiliar no diagnóstico da relação de posicionamento entre molares, incisivos e ponto estômio do lábio superior.
Conclusão: o POEF pode ser um complemento ao plano de tratamento ortodôntico já existente e estabelecido, facili-
tando a visualização das demandas estéticas e funcionais, dando um enfoque maior à posição dos incisivos na relação entre
os incisivos, molares e o ponto estômio do lábio superior.
Como citar este artigo: Câmara CA, Martins RP. Functional Aesthetic Occlu-
1
Ortodontista, Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro/RJ, sal Plane (FAOP). Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25.
Brasil. Editor-chefe da Revista Clínica de Ortodontia Dental Press. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.21.4.114-125.sar
2
Mestre, Doutor e Pós-doutor em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Universidade
Estadual Paulista (UNESP), Araraquara, São Paulo, Brasil. Doutorado Sanduíche Enviado em: 19 de maio de 2016
pela Baylor College of Dentistry, Dallas, TX/ EUA. Revisado e aceito: 06 de junho de 2016
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 114 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25
Câmara CA, Martins RP tópico especial
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 115 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25
tópico especial Plano Oclusal Estético Funcional
Figura 1 - Plano Oclusal Estético Funcional (POEF): a borda incisal do incisivo Figura 2 - Proporções entre os terços médio (Glabela-Subnasal) e inferior
superior deve estar posicionada 2 a 4mm abaixo do POEF e a borda incisal (Subnasal-Gnátio) 50%(45%) / 50%(55%).
do incisivo inferior deve tocar no plano.
visam facilitar o entendimento estético-funcional dos na, conferia-lhe uma aparência envelhecida (Fig. 3).
dentes anteriores, mas estarão sujeitas a pequenas va- Traçando o POEF, pôde-se observar que os incisivos su-
riações, dependendo da idade, proporções dentárias, periores tocavam o plano e os incisivos inferiores estavam
sobremordida e linha do sorriso. No POEF, as pro- 2mm abaixo (Fig. 4). Como já foi explicado, o ideal seria
porções 50% (45%) / 50%(55%) (G-Sn/Sn-Gn) entre que os incisivos superiores estivessem 2 a 3mm abaixo do
os terços faciais médio e inferior serão utilizadas como POEF e que os incisivos inferiores o tocassem. Dessa for-
base para a avaliação das proporções faciais, sendo a ma, a exposição dos incisivos estaria dentro dos padrões
proporção 45% / 55% considerada o limite de nor- estéticos com os lábios em repouso, o que beneficiaria a
malidade13 (Fig. 2). O POEF leva em consideração o exposição incisal durante a fala e, provavelmente, durante
posicionamento estético dos incisivos superiores e in- o sorriso, uma vez que a linha do sorriso era baixa.
feriores com relação aos lábios, sem alterar o posicio- Deve-se lembrar que uma correta interpretação do
namento vertical dos molares, sem acometer a função POEF passa pela avaliação das proporções faciais, as quais,
e com conexão com o perfil facial. Como exemplo, no presente caso, estavam no limite da normalidade, com
será apresentada a sua utilização no tratamento de 45% / 55% (G-Sn/Sn-Gn) entre os terços médio e inferior
dois casos clínicos: um de mordida aberta e o outro da face (Fig. 5). Essa observação é importante porque a to-
de mordida profunda. mada de decisões corretas depende dessa verificação. Caso
as proporções faciais estejam fora dos padrões de normali-
Plano Oclusal Estético Funcional no tratamento da dade e com comprometimento estético, a possibilidade de
mordida aberta uma cirurgia ortognática torna-se evidente. A ideia é que os
Paciente do sexo feminino, com 16 anos de idade e problemas estéticos e funcionais sejam corrigidos em con-
uma má oclusão de Classe III com mordida aberta an- junto; assim, em casos nos quais as proporções faciais estejam
terior de -2mm entre os incisivos. Sua queixa princi- em desarmonia, esse objetivo não é possível. Outra possi-
pal, embora envolvesse questões funcionais — como a bilidade para a correção da mordida aberta seria a intrusão
dificuldade para morder na região anterior —, referia-se dos molares, com o respectivo giro da mandíbula em sentido
às questões estéticas, pois não gostava do seu sorriso e anti-horário. Nesse caso em particular, essa alternativa estava
argumentava que parecia envelhecido. fora de cogitação, pois a paciente não obteria nenhum bene-
No exame clínico estético, constatou-se um sorriso fício com a intrusão dos molares, uma vez que o problema
baixo e invertido, com linha incisal plana, o que torna- poderia ser resolvido apenas com a extrusão dos incisivos, o
va o sorriso desagradável e, somado à linha incisal pla- que propiciaria os benefícios estéticos e funcionais desejados.
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 116 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25
Câmara CA, Martins RP tópico especial
A B C D
E F G
Figura 3 - Fotografias iniciais: extrabucais (A, B, C), telerradiografia (D) e intrabucais (E, F, G).
Figura 4 - Incisivos superiores tocam (0mm) o POEF; o ideal seria que estives- Figura 5 - Proporções faciais dentro do limite de normalidade, 45% / 55%
sem 2 a 4mm abaixo do POEF. Incisivos inferiores estão 2mm abaixo (-2mm) (G-Sn/Sn-Gn).
do POEF; o ideal seria que tocassem o POEF.
Como estratégia de tratamento, adotou-se uma me- da movimentação dentária, embora o MEAW seja um arco
cânica que promovesse a extrusão dos incisivos. Para que precise de maior cooperação do paciente. O efeito ex-
conseguir esse objetivo, optou-se por um arco MEAW trusivo do MEAW nos incisivos inferiores contemplou os
(Multiloop Edgewise Arch Wire)14, composto por dobras de objetivos traçados, que buscavam que esses incisivos tocas-
segunda ordem, na arcada inferior; na arcada superior, sem o POEF. Embora os incisivos inferiores não tenham
foram realizadas dobras de segunda ordem em fio retan- alcançado integralmente esse objetivo (Fig. 7 e 8), pode-se
gular 0,019” x 0,025” de TMA. Foram, também, utili- dizer que chegaram próximo e não comprometeram o re-
zados elásticos verticais anteriores e de Classe III (Fig. 6). sultado final, uma vez que a sobremordida foi corrigida e a
Essa mecânica foi a escolhida porque traria maior controle estética do sorriso melhorou (Fig. 9, 10 e 11).
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 117 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25
tópico especial Plano Oclusal Estético Funcional
A B
Figura 7 - Posicionamento dos incisivos em relação ao POEF: pré-tratamento (A) e pós-tratamento (B)
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 118 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25
Câmara CA, Martins RP tópico especial
A B C D
E F G
Figura 9 - Fotografias finais: extrabucais (A, B, C), telerradiografia (D) e intrabucais (E, F, G).
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 119 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25
tópico especial Plano Oclusal Estético Funcional
A B
Plano Oclusal Estético Funcional no tratamento O ideal seria que os incisivos superiores estivessem ul-
da mordida profunda trapassando o plano em 2 a 3mm, e que os inferiores
O POEF pode ser utilizado, também, para auxiliar no tocassem o plano. Dessa forma, a exposição dos incisivos
plano de tratamento de pacientes portadores de mordida estaria dentro dos padrões estéticos com os lábios em
profunda, visando manter os incisivos superiores em uma repouso, o que beneficiaria a exposição incisal durante a
posição mais estática e estética possível, sem comprome- fala e, provavelmente, no sorriso.
ter os objetivos ortodônticos e a função. Pode-se obser- No sentido anteroposterior, optou-se pela remoção de
var, para a paciente apresentada na Figura 12 — sexo fe- um pré-molar superior do lado direito da paciente, que era
minino, 23 anos de idade, portadora de má oclusão de o lado mais acometido pela Classe II; enquanto optou-se
Classe II, mais severa do lado esquerdo, com trespasse pelo uso de elásticos intermaxilares no lado esquerdo da
vertical de 6mm entre os incisivos, caracterizando uma paciente, que era menos acometido pela Classe II e cuja
mordida profunda com trespasse de 2/3 dos incisivos in- intensidade do problema não justificava extrações.
feriores —, o planejamento, no POEF, para posiciona- Foram utilizados braquetes autoligáveis slot 0,018”
mento dos incisivos (Fig. 13). de prescrição MBT (Speed, Strite Industries Limited,
Traçando-se o POEF na telerradiografia inicial, Cambridge, Ontário, Canadá) no tratamento dessa
observou-se que os incisivos superiores ultrapassavam o paciente. Para potencializar a intrusão dos incisivos,
plano em 3mm, e que os incisivos inferiores também o os braquetes dos caninos foram colados na mesma
ultrapassavam em 3mm, totalizando os 6mm de trespas- altura dos pré-molares inferiores, e os de incisivos
se vertical da paciente (Fig. 13). Nesse tipo de situação, inferiores foram colados com 1mm de diferença de
o POEF dará pistas consistentes sobre a estratégia de altura para os caninos (Fig. 14). Na arcada superior,
tratamento, uma vez que as opções terapêuticas podem foram utilizados fios 0,016” e 0,016” x 0,022” de
recair sobre a intrusão de incisivos, extrusão de mola- NiTi superelástico e 0,016” x 0,022”de aço, para o
res ou correção cirúrgica. Nesse caso, a opção foi pela nivelamento e alinhamento; enquanto na arcada in-
intrusão de incisivos, visto que a paciente possuía uma ferior foram utilizados fios 0,014” e 0,016” x 0,022”
boa proporção facial (50% / 50%, descartando a necessi- de NiTi superelástico e 0,016” x 0,022”de aço inoxi-
dade de cirurgia) e estava na fase adulta, na qual não é dável. A retração superior foi realizada com fio de aço
recomendada a extrusão de molares — devido à possi- 0,016” x 0,022” com extensões, para realizar o desli-
bilidade de recidiva. Sendo assim, optou-se pela intrusão zamento aplicando-se elásticos em cadeia dos molares
dos incisivos, com o foco maior na intrusão dos incisivos às extensões (Fig. 15). Desgastes interproximais foram
inferiores, que estavam ultrapassando em 3mm o POEF. realizados na arcada inferior, de canino a canino, para
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 120 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25
Câmara CA, Martins RP tópico especial
A B C D
E F G
Figura 12 - Fotografias iniciais: extrabucais (A, B, C), telerradiografia (D) e intrabucais (E, F, G).
Figura 14 - Fotografias intrabucais da paciente da Figura 12, onde pode-se ver os fios, superior 0,016" de NiTi e inferior 0,014" de NiTi, inseridos nos braquetes. Observa-se a
deflexão dos fios de nivelamento, mostrando a colagem seguindo o planejamento de se corrigir a mordida profunda apenas pela correção da arcada inferior.
Figura 15 - Fotografias intrabucais da paciente da Figuras 12 e 13, com fios de aço 0,016" x 0,022" inseridos, e a retração sendo realizada por deslizamento.
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 121 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25
tópico especial Plano Oclusal Estético Funcional
se ajustar o trespasse horizontal e a relação de Classe I. devido à prescrição com torque suplementar nos incisi-
A finalização foi realizada com fios de aço, sendo vos superiores, e uma planificação da curva de Spee in-
0,016”x 0,022” na arcada superior e 0,016” na arcada ferior, sem muita vestibularização dos incisivos — devido
inferior (Fig. 16). à prescrição negativa (-6º ) dos incisivos inferiores, so-
Nas fotografias finais, pode-se observar que foi obtido mada ao desgaste interproximal e retração desses dentes.
um bom alinhamento dos dentes anteriores e que uma re- Obteve-se um bom posicionamento dos incisivos em re-
lação de Classe I em ambos os caninos foi atingida (Fig. 17). lação ao POEF (Fig. 19, 20 e 21), seguindo o planejado
Radiograficamente, percebe-se que houve uma alteração e resultando na correção da mordida profunda e em uma
favorável na inclinação dos incisivos superiores (Fig. 18), boa estética do sorriso da paciente.
Figura 16 - Fotografias intrabucais da paciente da Figura 12, no estágio de finalização. Observam-se os elásticos em cadeia inseridos por baixo do fio de finalização,
pois os braquetes diminutos em tamanho não permitiam a sua inserção por cima do fio.
A B C D
E F G
Figura 17 - Fotografias finais: extrabucais (A, B, C), telerradiografia (D) e intrabucais (E, F, G).
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 122 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25
Câmara CA, Martins RP tópico especial
A B
A B
Figura 19 - Posicionamento dos incisivos em relação ao POEF: pré-tratamento (A) e pós-tratamento (B).
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 123 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25
tópico especial Plano Oclusal Estético Funcional
A B
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 124 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25
Câmara CA, Martins RP tópico especial
Muitos dos tratamentos de problemas verticais são exe- os mesmos parâmetros e princípios são utilizados. É feita
cutados de forma aleatória, do ponto de vista estético, pois uma avaliação da relação dos dentes posteriores e da altura
a falta de parâmetros precisos para indicar quais dentes de- dos molares, e uma avaliação da relação dos incisivos com
vem ser movimentados faz com que o foco do tratamento o estômio do lábio superior. No caso dos molares, com
esteja na biomecânica empregada (plano de tratamento), exceção para os pacientes em crescimento, a altura inicial
em vez de nos indicadores estéticos (diagnóstico). Mor- deve ser mantida. Em relação aos incisivos, segue-se o
didas abertas são fechadas contando com a extrusão dos parâmetro dos incisivos superiores e inferiores com o es-
incisivos ou a intrusão dos molares, mas sem levar em con- tômio do lábio superior: a incisal dos incisivos superiores
sideração valores objetivos quanto à quantidade necessária 2 a 4mm abaixo do estômio do lábio superior e a incisal
de movimentação para cada grupo de dentes e as implica- dos incisivos inferiores tocando esse ponto.
ções dessas necessidades e mudanças faciais. Essa estraté-
gia aleatória faz com que os resultados fiquem satisfatórios CONCLUSÃO
do ponto de vista oclusal e fechamento da mordida aber- O POEF pode ser considerado um complemento ao
ta, mas que falhem nos objetivos estéticos. Uma extrusão plano de tratamento ortodôntico já existente e estabele-
exagerada dos incisivos superiores e inferiores, e que não cido, facilitando a visualização das demandas estéticas e
leve em consideração a sua exposição com relação ao lábio funcionais, dando um enfoque maior à posição dos inci-
e à idade do paciente, dificilmente terá efeitos agradáveis. sivos na relação entre os incisivos, molares e o ponto es-
O POEF pode servir, como já demonstrado, como tômio do lábio superior. Por meio dos dois casos clínicos
parâmetro vertical tanto para mordidas abertas quanto apresentados, pode-se verificar que o POEF é aplicável
para sobremordidas exageradas. Nessas duas situações, para uso clínico em Ortodontia.
REFERÊNCIAS
1. Câmara CALP. Estética em Ortodontia: diagramas de referências estéticas 10. Björk A, Skieller V. Facial development and tooth eruption. An implant study
dentárias (DRED) e Faciais (DREF). Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. at the age of puberty. Am J Orthod. 1972 Oct;62(4):339-83.
2006;11(6):130-56. 11. Baek MS, Choi YJ, Yu HS, Lee KJ, Kwak J, Park YC. Long-term stability of
2. Hulsey CM. An esthetic evaluation of lip-teeth relationships present in the anterior open-bite treatment by intrusion of maxillary posterior teeth. Am J
smile. Am J Orthod. 1970 Feb;57(2):132-44. Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Oct;138(4):396.e1-9; discussion 396-8.
3. Kokich VG. Esthetics: the orthodontic-periodontic restorative connection. 12. Sugawara J, Baik UB, Umemori M, Takahashi I, Nagasaka H, Kawamura H,
Semin Orthod. 1996;2(1):21-30. et al. Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following
4. Kokich VG. Esthetics and vertical tooth position: orthodontic possibilities. intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage
Compend Contin Educ Dent. 1997 Dec;18(12):1225-31; quiz 1232. system (SAS) for open bite correction. Int J Adult Orthodon Orthognath
5. Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent. Surg. 2002;17(4):243-53.
1978 May;39(5):502-4. 13. Epcker BN. Adjunctive esthetic surgery in the orthognathic surgery patient.
6. Miller CJ. The smile line as a guide to anterior esthetics. Dent Clin North Am. In: McNamara JA Jr. Esthetics and the treatment of facial form. 1st ed.
1989 Apr;33(2):157-64. Ann Arbor: Center for Human Growth and Development The University of
7. Deguchi T, Kurosaka H, Oikawa H, Kuroda S, Takahashi I, Yamashiro T, et al. Michigan; 1993. p. 187-216.
Comparison of orthodontic treatment outcomes in adults with skeletal 14. Kim YH. Anterior open bite and its treatment with multiloop edgewise
open bite between conventional edgewise treatment and implant-anchored archwire. Angle Orthod. 1987 Oct;57(4):290-321.
orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Apr; 15. Burstone CJ, Marcotte MR. Problem solving in Orthodontics: goal-oriented
139(4 Suppl):S60-8. treatment strategies. 1st ed. Illininois: Quintessence; 2000.
8. Kale Varlık S, Onur Alpakan Ö, Türköz Ç. Deepbite correction with incisor
intrusion in adults: a long-term cephalometric study. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2013 Sept;144(3):414-9.
9. Preston CB, Maggard MB, Lampasso J, Chalabi O. Long-term effectiveness
of the continuous and the sectional archwire techniques in leveling the
curve of Spee. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Apr;133(4):550-5.
© 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 125 Dental Press J Orthod. 2016 July-Aug;21(4):114-25