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TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS DA TIREÓIDE Prof.

José Aroldo Filho


goncalvesfilho@nutmed.com.br

A tireóide é uma glândula localizada abaixo da cartilagem SÍNTESE E METABOLISMO DOS HORMÔNIOS
cricóide, responsável pela produção de quatro hormônio: TIREOIDIANOS
tiroxina (T4), tri-iodotironina (T3), T3 reverso e calcitonina.
A biossíntese dos holmronios tireoidianos ocorre nos
Os hormônios T4 e T3, produzidos nos folículos tireoidianos, folículos tireoidianos e depende da captação de iodeto do
são comumente chamados de hormônios tireodiainos e sangue e sua incorporação aos resíduos de tirosina da
estimulam quase todas as células. O T3 reverso é tireoglobulina.
fisiologicamente inativo, sendo produzido em pequena
quantidade, além de ser gerado a partir da conversão do T4. O iodeto circulante (I-) é captado pelos folículos tireoidianos,
pela proteína transportadora NIS, que realiza o cotransporte
Tab. 1: Efeitos e mecanismos de ação dos hormônios sódio e iodeto.
tireoidianos T3 e T4.
A pendrina transporta o iodeto para o interior do folículo.

O iodeto (I-) perde um elétron. Esta reação é catalisada pela


tireoperoxidase (TPO), uma hemeproteína. A TPO utiliza
como co-fator o peróxido de hidrogênio. O peróxido de
hidrogênio deve ser neutralizado pela Glutationa peroxidase,
dependente de selênio, para que seja mantida a taxa de
síntese de hormônios tireodianos.

O iodeto oxidado (I) é incorporado aos resíduos de tirsona


da tireoglobulina. A junção de iodeto a um resíduo de
tirosina dá origem a uma monoiodotirosina (MIT), enquanto a
ligação de dois iodetos a uma tirosina forma uma di-
iodotirosina (DIT).

O acoplamento da MIT e da DIT sintetiza T3, enquanto que


duas junções de DIT dá origem a T4.

A tireoglobulina é reabsorvida, sendo os hormônios liberados


na circulação.

METABOLISMO PERIFÉRICO

O T4 representa cerca de 93% dos hormônios produzidos


pela tireodide, mas o T3 é quatro vezes mais potente. Por
isso, deve ocorrer a conversão do T4 em T3, trabalho
realizado pelas enzimas deiodinases (DI), que são
dependentes de selênio.
Importante destacar o papel da calcitonina, produzida pelas
células tireodianas para foliculares. Está associado à
regulação dos níveis de cálcio séricas e deposição de cálcio
em massa óssea.

REGULAÇÃO DA SECREÇÃO HORMONAL

DISTURBIO DA TIREOIDE

a. Hipotireodismo

Síndrome clinica associada pela baixa produção de


hormônios tireoidianos.

A tireoidite de Hashimoto é uma doença autoimune que


ataca e destrói a glândula tireoide. Os anticorpos anti-TPO
estão associados à tireoidite de Hashimoto e é o mais
importante marcador.

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presença de anticorpos antitireoglobulina (anti-TGB) são as isoflavonas, assim como crianças alimentadas
células do sistema imunológico que indicam que o sistema exclusivamente com formulas a base de soja.
imunológico está atacando a tireoglubilina.
b. Selênio
O tratamento médico é feito com a reposição dos hormônios
de tireóide. Faz-se reposição com L-tiroxina (T4), iniciando- Na deficiência de selênio, os níveis de T4 estão elevados,
se com 25mcg/dia. A soja deve ser evitada na refeição de mas os níveis de T3 estão diminuídos, porque o selênio é
uso do medicamento (dificulta sua bioconversão). É necessário ao funcionamento das deiodinases. Outro ponto
necessário consumo adequado de selênio e zinco que, é que a suplementação de selênio parece atenuar a doença
por ser cofatores das deiodinases, são essenciais para autoimune em pacientes com anticorpos antitireóide
perfeita conversão de T4 em T3. elevados.

b. Hipertireodismo c. Zinco

Síndrome resultante do excesso de T4 e/ou T3, resultante O zinco aumenta a atividade da deiodinase tipo 2, o que
da superprodução endógena ou do uso exógenos desses parece demonstrar que a suplementação de zinco pode
hormônios. Suas principais causas são Doença de Graves suavizar a queda de T3 associada a dietas restritivas
(autoimune), tumor hipofisário secretor de TSH, nódulos pacientes com Síndorme de Down podem apresentar
tireoidianos secretores de T4 e T3 e uso de medicamento hipozincemia e alterações no metabolismo tireodiano. A
rico em iodo (amiodarona). suplementação de zinco poderia normalizar TSH e T3
reverso.
O tratamento é dado com drogas antitireoidianas
(propiltiouracil e metimazol) A necessidade de d. Flavonoides
multivitamínicos faz-se necessária pela elevação do
metabolismo em até 50%. O uso de Iodo Radioativo ( 131I) Alguns flavonoides poderiam afetar a disponibilidade de T4
tem sido utilizado para indução de hipotireoidismo com aos tecidos, como kaempferol, catequinas, rutina,
segurança e eficácia. quercetina, genisteína dentre outros.

e. Brassicas

As brássicas – brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas,


couve-manteiga, repolho – são fontes de glicosinolatos.
Quando crus, ocorre interação dos glicosinolatos e a enzima
mirosinase, que catalisa a formação de tiocianato,
isoticocinatao e nitrila.

O tiocianato e isotiocianato competem com o iodeto nos


folículos titreoidianos, funcionando como bociogênicos.

f. Glúten

Pacientes celíacos ou com baixa sensibilidade ao glúten


podem apresentar doença autoimune de tireóide. Estudos
tem observado redução progressiva dos níveis de anti-TPO
em pacientes com doença celíaca utilizando dieta sem
glúten.

g. Iodo
c. Nódulos da Tireóide
A carência de iodo está associada a presença de bócio
São comuns na prática clínica e sua prevalência varia de endêmico ou simples. Com redução da circulação da síntese
acordo com o método escolhido para rastreamento. Por de T4 e T3.
palpação, tem cerca de 4% de prevalência, ao passo que,
por ultrassom encontram-se até 67%. Iodo urinário Ingestão de iodo Nutrição de iodo
mcg/L
O risco de desenvolvimento aumenta em situações de idade <20 Totalmente Deficiência severa
avançada, deficiência de iodo, sexo feminino e histórico de insuficiente
radiação de cabeça e pescoço. 20 – 49 Muito insuficiente Deficiência
moderada
Os nódulos são benignos ou malignos e podem ser 50 – 99 Insuficiência Deficiência
diagnosticados por palpação ou ultrassom, seguidos de moderada
exames para diferenciação, como aspiração por agulha fina 100 – 299 Nível ótimo Excelente
e cintilografia. >300 Excessiva Risco de morbidades
associadas
O tratamento pode ser feito por cirurgia ou uso de iodo
radioativo. O consumo excessivo de iodo pode causar hipertireoidismo
em idosos, tireoidite autoimune e hipotireoidismo.
NUTRIÇÃO E TIREÓIDE
O excesso bloqueia a secreção hormonal e a síntese de
a. Soja TPO, efeito que parece ser dependente da formação de um
composto iodado, não caracterizado que age na enzima
Pesquisas apontam risco de doença de tireoide em grandes THox, reduzindo a produção de peróxidos e subsequente
consumidores de soja e usuários de suplementos de síntese de T4 e T3.

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Antes do tratamento com iodo radioativo, para tratamento de Em 2003 a ANVISA estabeleceu que o ideal de iodação
nódulo de tireóide e câncer diferenciado de tireóide. seria 20 – 50mg/kg, sendo o máximo de 60mg/kg.

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OBESIDADE Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br

NUTRIÇÃO PARA O CONTROLE DE PESO O tecido adiposo aumenta de tamanho (hipertrofia) ou


(KRAUSE) número (hiperplasia). O ganho de peso pode ser resultante
de hiperplasia, hipertrofia ou combinação das duas.
Componentes do peso corporal
A obesidade é sempre caracterizada por hipertrofia, mas
algumas também envolvem hiperplasia (em especial
durante a lactância e adolescência).

A hiperplasia pode ocorrer na vida adulta quando o


conteúdo de gordura das células existentes tiver alcançado
sua capacidade.

Quando o peso é reduzido o tamanho da célula de gordura


diminui, mas não seu número. O maior nível de gordura no
crescimento normal ocorre aos 6 meses de idade (~25%).

A composição da dieta têm sido foco na lipogênese, uma


vez que a energia metabolizável da gordura dietética varia
de 10,9 – 11,2kcal/g.

Em condições normais de alimentação pouco carboidrato é


usado para produzir tecido adiposo e é necessário cerca
de três vezes a quantidade de energia para converte o
excesso de carboidrato em gordura.

Quando são consumidas dietas com alto teor de


Composição corporal em indivíduos adultos sadios.
carboidratos, ocorre lipogênese pela supressão da
oxidação lipídica.
O tecido adiposo é localizado primariamente sob a pele, no
mesentério e no omento e atrás do peritôneo.
Os triglicerídeos da dieta e de depósito são transportados
segundo duas enzimas, a lipoproteína lipase (LPL) e a
O tecido adiposo é composto por gordura, pequenas
lipase sensível a hormônio (HSL).
quantidades de proteína e água.
Tecido adiposo branco  proteção dos órgãos,
A LPL capta os triglicerídeos do sangue, hidrolisa e
reservatório de triglicerídeos e preservação de calor;
transporta o ácido graxo para dentro do adipócito, ao
passo que a HSL faz o transporte reverso.
Tecido adiposo marrom  produção de calor e dissipação
do excesso de energia (presente em especial nos FATORES REGULADORES ENVOLVIDOS NA
lactentes). ADIPOSIDADE

Fatores reguladores envolvidos na alimentação e na adiposidade.

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DESEQUILÍBRIO FUNCIONAL E OBESIDADE: Indivíduos obesos apresentaram duas vezes mais TNF e
ALTERAÇÕES HORMONAIS, IMUNOLÓGICAS E RNAm nos adipócitos que indivíduos magros, sendo esta
ENZIMÁTICAS (CHEMIN & MURA) correlação positiva com o aumento do IMC. Os níveis de IL-6
e IL-1 também estão aumentados em obesos.
a) Insulina
A resistência à insulina é definida como uma resposta  TNF-α (COZZOLINO & COMINETTI, 2013)  contribui
biológica subnormal do organismo ao efeito da alta para a redução da sensibilidade à ação da insulina. Suprime
concentração de insulina no metabolismo de glicose. As a fosforilação e a atividade do receptor tirosina quinase (IR)
causa de resistência podem ser atribuídas a: e do substrato 1 do receptor de insulina (IRS-1) nos
 Fatores nutricionais (glico ou lipotoxicidade); músculos e no tecido adiposo, o que reduz a síntese e a
 Defeitos de sinalização de insulina nos tecidos-alvo; translocação do transportador de glicose GLUT-4 para a
 Aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias. membrana, comprometendo a captação de glicose via ação
de insulina. A redução da sensibilidade periférica à insulina
Sabe-se que a obesidade abdominal é um fenótipo favorece o aumento da gliconeogênese hepática e a redução
característico de resistência a insulina que desencadeia do clearence de glicose pelos músculos esqueléticos e pelo
todas as outras complicações envolvidas com a síndrome tecido adiposo, induzindo hiperinsulinemia.
metabólica, culminando com o aparecimento de outras
doenças crônicas. O aumento do TNF no tecido adiposo acarreta diminuição da
expressão dos transportadores GLUT-4. A redução do peso
Glicotoxicidade corporal desses indivíduos está associada à diminuição do
TNF-α.
Ingestão de carboidratos de alto índice glicêmico pode
ocasionar:  IL-6 (COZZOLINO & COMINETTI, 2013)  aumenta o
 Lipogênese; influxo de ácidos graxos livres. Está associada à inibição da
 Aumentar os níveis de triglicerídeos circulantes; migração do GLUT-4, com
 Depletar as vitaminas do complexo B, vitamina C e cromo;
 Diminuir a saciedade e oxidação de lipídeos;  IL-18 (COZZOLINO & COMINETTI, 2013)  promove
 Causar irritabilidade e hiperatividade; instabilidade de placas ateroscleróticas, sendo mais
 Aumentar a ingestão alimentar compulsiva (mediada pelo propensas à ruptura. Está associada com resistência à
neuropeptideo Y); insulina, hiperglicemia e hiperfagia.
 Hipertrofia pancreática e hiperinsulinismo;
 Aumento da produção de cortisol.  Proteína ligadora do retinol 4 (COZZOLINO &
COMINETTI, 2013)  produzida pelo tecido adiposo visceral
Lipotoxicidade na presença da obesidade e da resistência à insulina, sendo
considerada marcador da expansão do tecido adiposo intra-
Em razão da intensa atividade da LPL em obesos, observa- abdominal e da inflamação subclínica. Parece existir
se: existência de uma associação positiva entre o aumento das
concentrações séricas da RBP4 e os parâmetros da
 Aumento dos triglicerídeos nos adipócitos;
síndrome metabólica, como a hipertensão arterial, as
 Aumento do fluxo de ácidos graxos livres no fígado;
dislipidemias e o aumento do IMC. A expressão da RBP4 é
 Diminuição da extração hepática da insulina, com relacionada inversamente às concentrações de GLUT4,
hiperinsulinemia sistêmica. evidenciando a importância desta proteína na regulação do
metabolismo da glicose.
A exposição prolongada à hiperglicemia e à hiperinsulinemia
resulta na diminuição da expressão de enzimas lipolíticas e
 Zinco-alfa2-glicoproteína (COZZOLINO & COMINETTI,
altera o potencial para oxidação de ácidos graxos.
2013)  a ZAG ou AZPG1 é uma proteína secretada pelos
adipócitos de indivíduos obesos, sugerida como candidata
O alto consumo de saturados e de W-6 está diretamente
potencial na modulação do peso corporal. A ação desta
relacionado com menor sensibilidade à insulina, alterando o
citocina está associada à redução da síntese de ácidos
metabolismo do ácido araquidônico (via inibição da δ 5-
graxos e aumento de lipólise. Na presença de inflamação
desaturase) e desviando a cascata para produção de
crônica de baixo grau, a produção de citocinas pró-
eicosanóides pró-inflamatórios.
inflamatórias, como o TNF-α, constitui um fator importante
na regulação da ZAG.
Defeito na sinalização intracelular de insulina – produção de
citoquinas pró-inflamatórias

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Alterações na secreção de adipocinas na obesidade e o desenvolvimento da resistência à insulina - (COZZOLINO &
COMINETTI, 2013).

As catecolaminas são responsáveis pela regulação e


Papel dos ácidos graxos essenciais no processo ativação de enzimas, como a LPL e a LHS, que determinam
antiinflamatório e ativação da funcionalidade da Insulina o acúmulo ou oxidação dos triglicerídeos. As catecolaminas
estimulam a lipólise via receptores beta, ao passo que
1) Ácido γ-linolênico (W-6 - GLA) estimula a lipogênese via receptores alfa.

Principal fonte: óleos vegetais e de prímula (5 a 10% do total Esta regulação hormonal está prejudicada na obesidade,
de ácido graxo). com aumento da função dos receptores alfa (mediada pelos
O consumo de 1 – 2,4g/dia de GLA é suficiente para mediar moduladores da ação de corticotropina e do hormônio
efeitos imunológicos. liberador de corticotropina).

2) EPA e DHA (W-3)


Pacientes obesos apresentam maior atividade da LPL,
contribuído para acúmulo de tecido adiposo. Na perda
Principal fonte: óleo de peixe.
Sugere-se que o EPA e DHA levam à redução das respostas de peso, a atividade da LPL aumenta ainda mais,
de IL-1 e TNF e diminuem a produção de eicosanóides pró- sugerindo uma desregulação metabólica da ação da
LPL no tecido adiposo, que pode representar um set
inflamatórios, podendo melhorar a sensibilidade insulínica
point na perda de peso, principalmente se esta perda
em até 38%.
de peso for induzida por dietas hipocalóricas.
A recomendação de W-3 é de 3 – 4g/dia, sempre
acompanhada de uma vitamina antioxidante, como 100UI de d) Estrogênio
vitamina E. Os estrógenos estão envolvidos com maior depósito de
gordura na região glúteo-femural do que abdomial, mediado
A suplementação de 6g/dia pode diminuir os níveis de pela ação da LPL nestas regiões.
proteína C-reativa séricos.
Uma forma de equilibrar o excesso de estrogênio produzido
3) Ácido α-linolênico (W-3) é a ingestão de fitoestrógenos (isoflavonas da soja e
lignanas da linhaça).
Principal fonte: linhaça. Uso de 13g/dia durante quatro
semanas. Os fitoestrógenos estimulam a secreção de glucagon, leva à
diminuição das enzimas lipogênicas e redução do acúmulo
A adição à dieta diminui a produção de IL-1 e TNF pelos de gordura corporal.
monócitos e induzir importantes efeitos imunomodulatórios.
e) Testosterona
b) Cortisol Baixo nível de testosterona é o principal fator para o
A obesidade central é associada com aumento do cortisol desenvolvimento de obesidade visceral. Em homens de
sérico, estimulando o consumo calórico (lipídico e glicídico). meia-idade, os níveis de testosterona estão diminuídos, com
Os receptores hipotalâmicos estimuladores de o aumento concomitante da obesidade abdominal.
neuropeptídeo Y são mediados por cortisol. O fracionamento
da dieta diminui os níveis de cortisol. O re-estabelecimento do nível de testosterona aumenta a
sensibilidade insulínica no músculo esquelético, atenua a
c) Catecolaminas
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produção do cortisol e reduz os níveis de hormônio do Seus efeitos são mediados pelo NPY no hipotálamo. O NPY
crescimento em indivíduos com obesidade visceral. estimula a liberação de grelina no estômago, aumentando a
ingestão alimentar no obeso. A grelina age na manutenção
f) Hormônios produzidos pelo tecido adiposo do peso em estado de equilíbrio, estando associadas com
menor peso corporal.
Leptina
A leptina, expressa pelo tecido adiposo como sinal de Segundo Chemin & Mura, embora a glicose regule os níveis
adiposidade (quanto mais tecido adiposo, maiores as de grelina, o contato do nutriente com células estomacais
concentrações de leptina), diminui a expressão do pode ser mais importante inibidor da liberação de grelina.O
neuropeptídeo Y e reduz o consumo alimentar, da gordura consumo de dieta hipocalórica pode aumentar os níveis de
corporal, dos níveis de glicose, insulina e cortisol grelina.
plasmáticos e aumento do gasto energético e produção de
calor. b) Neuropeptídeos Anorexigênicos
Serotonina
Indivíduos obesos  altas concentrações de leptina  A serotonina e seus agonistas inibem o consumo alimentar
resistência (?). A hiperleptinemia está associada com a na parte ventromedial do hipotálamo. Intensifica o poder de
hiperinsulinemia. A atividade física reduz a resistência à saciedade dos alimentos nos componentes de pós-ingestão
insulina, aumenta a atividade simpática e é importante e pós-absorção da saciedade. Níveis de serotonina são
reguladora do balanço energético. dependentes da ingestão alimentar de triptofano e também
dos carboidratos.
Adiponectina
Diferente da leptina, os níveis de adiponectina estão Fontes alimentares de triptofano.
reduzidos no obeso, estando ainda mais elevados em
mulheres que homens. Os níveis plasmáticos de
adiponectina são negativamente correlacionados com o IMC,
percentual de gordura, concentração de leptina, resistência à
insulina, hipertensão arterial, níveis de LDL e triglicerídeos.

Resistina (COZZOLINO & COMINETTI, 2013)


Apresenta importante papel na resistência à insulina, nas
doenças cardiovasculares e na modulação do processo
inflamatório. Estão elevadas na obesidade. A neutralização
do TNF-α reduz as concentrações séricas de resistina. A
resistina induz resistência à isnulina em pacientes
obesos com obesidade visceral. Promove hiperglicemia
por aumentar a produção hepática de glicose, além de
bloquear o efeito anti-inflamatório da adiponectina no
endotélio vascular. Possui potencial papel de regulação da
adipogênese. Peptídeos da família do Hormônio Liberador de
Corticotropina (CRH)
g) Receptores ativadores da proliferação de peroxissomos Estão localizados no eixo paraventricular do hipotálamo e,
(PPAR) em indivíduos magros, pode induzir anorexia.

Estão envolvidos na diferenciação dos pré-adipócitos, no Melanocortina (MSH)


acúmulo de triglicerídeos, no tecido adiposo e exerce efeitos
regulatórios na sensibilidade à insulina. São derivados do mesmo precursor da POMC. São
secretadas nos núcleos paraventricular e ventromedial do
ALTERAÇÕES HIPOTALÂMICAS hipotálamo, induzindo a inibição da ingestão alimentar.

a) Neuropeptídeos Orexigênicos AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA OBESIDADE EM


Neuropeptídeo Y ADULTOS
Expresso no núcleo arqueado, paraventricular e lateral do
hipotálamo. Parece promover atividade lipogênica no tecido Anamnese
adiposo, reduzindo a atividade do sistema nervoso simpático
e inibindo a lipólise. É o mais potente orexígeno do SNC. A anamnese é o primeiro passo obrigatório, onde levanta-se
dados fundamentais para o estabelecimento de estratégias
Galanina que serão adotadas durante o tratamento. A idade do
Expresso no núcleo arqueado e paraventricular do paciente é importante. O risco para um grau comparável de
hipotálamo, embora orexígeno, não promove lipogênese obesidade parece maior entre os indivíduos com idade
como o NPY. superior a 40 anos.

MCH (Melanin-concentrating Hormone) A celularidade adiposa está associado a períodos críticos


Expresso no núcleo lateral do hipotálamo. Possui efeito onde tem-se hiperplasia celular: gestação, idade pré-escolar
sinérgico com o NPY. O jejum leva sua hipersecreção e sua e adolescência. Existe uma relação com a desnutrição fetal,
atividade estimula o eixo hipotálamo-adrenal. principalmente se ocorrer após a 30ª semana gestacional e
durar até o primeiro ano de vida, estimulando a produção de
Hipocretina e Orexinas adipócitos. Pode associar-se ao DM2, HAS e DCV na vida
Localizados no núcleo lateral do hipotálamo. O jejum adulta.
aumenta secreção de orexinas, menos potentes que o NPY Deve-se avaliar a presença de ansiedade e depressão, bem
e MCH. As hipocretinas estimulam a liberação do NPY no como a possibilidade de transtorno de compulsão alimentar
núcleo paraventricular. periódica.

Grelina

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Observar se o paciente já fez algum tratamento para perda Classificação do estado nutricional segundo IMC e risco
de peso, o que inclui dietas de moda ou se teve assessoria de co-morbidades (CHEMIN & MURA).
de algum profissional ou se usou de medicações.

Deve ser levantada também a história familiar de excesso de


peso e de co-morbidades.

Avaliar funcionamento intestinal e urinário. Realizar a


anamnese alimentar através de recordatórios de 24h,
frequência de consumo, registro alimentar de 3 e 5 dias.
Avaliar número de refeições e hábitos. Observar
concomitantemente sinais e sintomas de alterações de
micronutrientes.

Realizar levantamento de atividade física. d) Percentual de gordura corporal

a) Peso (CUPPARI) Classificação de excesso de adiposidade segundo


percentual de gordura corporal (CHEMIN & MURA).
- correlaciona-se indiretamente com a quantidade de gordura
total e o % em qualquer grupo etário.
- Tabelas segundo compleição física (Metropolitan Life
Insurance Company, 1983): limitações de metodologia,
limitações operacionais, avaliar riscos de vida e representam
o peso ideal ou peso corporal relativo. Pouca
operacionalidade no setor saúde.

Compleição física = estatura (cm) / circunferência do Equações de correção para pacientes obesos (uma vez que
punho (cm) o uso das dobras cutâneas em obesos é de difícil aferição e
implica em erros de avaliação.
Classifica-se a compleição segundo sexo como grande,
média ou pequena. A partir desta classificação aponta-se a Para homens obesos de 24 – 68 anos:
faixa de peso corporal relativo segundo sexo e estatura. % Gordura = 0,31457 (circunferência abdominal) – 0,10969 x
Peso + 10,8336
Compleição física segundo sexo.
Compleição Grande Média Pequena Para mulheres obesas de 20 – 60 anos
Homens <9.6 9.6 – 10.4 >10.4 % Gordura = 0,11077 (circunferência abdominal) – 0,17666 x
(estatura) + 0,187 x Peso + 51,03301
Mulheres <10.1 10.1 – 11.0 >11.0
e) Circunferência do pescoço (Cuppari 2014) – possui
associação com o IMC.
Peso corporal relativo segundo compleição física. Sexo
feminino (recorte)
Risco de complicações metabólicas conforme
Estatura Grande Média Pequena circunferência de pescoço
(cm) Peso (kg).
Medida de circunferência de Risco de excesso
147,7 46.3 – 50.3 49.4 – 51.9 53.5 – 59.4 pescoço (cm) de peso
149.9 46.7 – 51.3 50.3 – 55.8 51.4 – 60.8 Homens Mulheres
152.4 47.2 – 52.2 51.3 – 57.1 55.3 – 62.1 <37 <34 Não identificável

Peso corporal relativo segundo compleição física. Sexo ≥37 ≥34 Investigação
masculino (recorte) adicional
Estatura Grande Média Pequena ≥39,5 ≥36,5 Obesidade presente
(cm) Peso (kg).
157.5 58.8 – 60.8 59.4 – 63.9 62.2 – 68.0 f) Circunferência abdominal – Obesidade abdominal
160.0 58.9 – 61.7 60.3 – 61.9 63.5 – 69.4
162.6 59.9 – 62.6 61.2 – 65.8 64.4 – 70.8 Perimetrias e risco de co-morbidades (DAN
WAITZBERG, 2009).
- será definido como obeso o indivíduo que possuir >20% do
peso corporal relativo segundo as tábuas da Metropolitan. Risco de complicações metabólicas
Sexo masculino
Fonte: Metropolitan height and weight tables. Stat Bull Elevado Muito elevado
Metrop Insur Co, 64; 2-9, 1983. Cintura ≥94cm ≥102cm
RCQ 0,9 – 1,0 >1,0
b) Ìndice de Conicidade (Cuppari, 2014) - Leva em
consideração as medidas de peso, altura e circunferência de Sexo feminino
cintura, onde: Elevado Muito elevado
Cintura ≥80cm ≥88cm
RCQ 0,75 – 0,85 >0,85

Distribuição regional de gordura (Cuppari, 2014)


Possui como faixa teórica esperada de 1 a 1,73. Acima
deste valor estaria associada à obesidade abdominal. Risco de complicações metabólicas conforme etnia
População Homens Mulheres
c)IMC Europeus, etnias do ≥94 ≥80
oriente médio,
mediterrâneos e
9
africanos  Tratamento médico: modificação do estilo de vida
subsaarianos (aumento da atividade física), apoio psicológico, drogas e
Caucasianos ≥94 (risco ≥80 (risco cirurgia;
aumentado) aumentado)
≥ 102 (risco ≥ 88 (risco  Tratamento Nutricional: mudança na escolha de
muito muito alimentos, manutenção da ingestão de micronutrientes e
aumentado) aumentado) educação nutricional.
Norte-americanos, ≥102 ≥88
canadenses e Objetivo: atingir, segundo a ADA, o melhor peso possível no
europeus contexto da saúde geral.
Asiaticos e ≥90 ≥80
japoneses, etnias de
América do Central e
do Sul
Chineses ≥85 ≥80

TRATAMENTO CLÍNICO DA OBESIDADE

Estratégias para modificação de estilo de vida segundo KRAUSE

MODIFICAÇÃO DA DIETA - litíase biliar;


- osteoartrose e alterações menstruais.
Os programas para perda de peso com algum grau de
excesso integram mudanças alimentares com exercícios, e.Antecedentes familiares (DAN 2009)
mudança de comportamento, educação nutricional e apoio
psicológico. f.Hábitos (DAN 2009)
Avalia-se presença de hábitos sociais, como:
Quando estas abordagens falham em ocasionar a redução - tabagismo;
de peso desejada, a medicação pode ser adicionada ao - etilismo social; e
programa e, no caso de obesidade mórbida, a intervenção - atividade física.
cirúrgica pode ser necessária.
- Exames bioquímicos
O atendimento em obesidade deve ser pautado nos
seguintes passos: - Exame físico: cardiovascular e abdome.
a.Histórico da obesidade (DAN 2009) ABORDAGEM FARMACOLÓGICA AO TRATAMENTO DA
OBESIDADE
- peso ao nascer;
- idade de início da obesidade; e Orientações do NIH dos EUA para o tratamento de
- tratamentos anteriores. indivíduos com excesso de peso ou obesos:

b.Fatores etiológicos (DAN 2009) Tabela 10: Tratamentos para excesso de peso segundo
IMC (DAN WAITZBERG, 2009).
- presença de doenças orgânicas (Cushing e outras causas IMC (kg/m2) TRATAMENTO
endócrinas). 25 – 26,9 com Dieta, atividade física e terapia
comorbidades comportamental.
c.Padrões de alimentação (DAN 2009) 27 – 29,9 com Dieta, atividade física e terapia
comorbidades comportamental e farmacoterapia.
- observar presença de transtornos alimentares (como 30 – 34,9 Dieta, atividade física e terapia
transtorno de compulsão alimentar); comportamental e farmacoterapia.
- verificar hábitos de alimentação. 35 – 39,9 Dieta, atividade física e terapia
comportamental e farmacoterapia.
d.Comorbidades da obesidade (DAN 2009) Possibilidade de intervenção cirúrgica
em pacientes com comorbidades.
- HAS; ≥40 Dieta, atividade física e terapia
- DM; comportamental e farmacoterapia.
- dislipidemias; Intervenção cirúrgica em pacientes.
- apnéia do sono;
- doença coronariana;
10
É um peptídeo injetável que imita a atividade da amilina, um
MEDICAMENTOS ANTIOBESIDADE hormônio pancreático, que junto a insulina, controla os níveis
pós-prandiais de glicose. Indicado para tratamento de DM
tipos 1 e 2 e pode ser usado em associação com insulina ou
a.Sibutramina
metformina.
Age inibindo a recaptação de norepinefrina e serotonina,
além de amplificar os sinais de saciedade e induzir uma e.Rimonabant
sensação de plenitude.
Atua no sistema endocanabinóide, regulando a ingestão
alimentar, acúmulo de lipídios e do metabolismo de lipídios e
A sibutramina induz perda de peso e parece melhorar os
glicose
componentes da síndrome metabólica, como TG, colesterol
total e HDL e insulina.
Dose: 5 a 20mg/dia (em estudos clínicos).
Dose: 10mg/dia.
f.Fluoxetina e outros inibidores da recaptação de serotonina
(Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2009/2010)
Efeitos colaterais: aumentos modestos em pressão arterial e
na freqüência de pulso.
Alguns inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(fluoxetina e sertralina), usados para tratar depressão,
Pacientes diabéticos tipo 2 em uso de metformina e
podem proporcionar efeito de perda de peso, embora não
sibutramina 15 mg tiveram pequenas reduções da glicose,
tenham indicação formal no tratamento de obesidade.
hemoglobina glicada e triglicerídeos e pequenos aumentos
do colesterol HDL em relação aos participantes que
A fluoxetina demonstrou efeito transitório de perda de peso,
receberam placebo, e nenhum efeito sobre o colesterol total
presente principalmente nos seis primeiros meses de uso,
e o colesterol LDL.
após o qual ocorre recuperação do peso perdido, não sendo
por isso indicada para tratamento em longo prazo da
O uso de sibutramina em homens obesos com apneia do
obesidade.
sono demonstrou que a perda de peso resultante de sua
utilização se acompanhou de melhora na severidade da
g.Anorexígenos catecolaminérgicos (Diretrizes Brasileiras de
apneia
Obesidade 2009/2010) - Documentaram-se com
dietilpropiona e mazindol sintomas leves a moderados de
b.Orlistat
estimulação dos sistemas nervoso central (incluindo insônia,
O orlistat diminui a absorção de lipídios ligando-se à lípase nervosismo e euforia) e cardiovascular (incluindo taquicardia
pancreática e, por meio desse mecanismo, inibindo a e, ocasionalmente, elevação da pressão arterial).
hidrólise dos lipídios alimentares a ácidos graxos livres e
monoacilgliceróis absorvíveis. Um inquérito epidemiológico norte-americano não sugere
associação do uso de dietilpropiona e mazindol à
Auxilia na perda de peso, adicionado à dieta hipocalórica, e hipertensão pulmonar. Em razão da ausência de estudos de
na manutenção da perda de peso. longa duração (superior a um ano), não há evidência de
eficácia e segurança de uso de dietilpropiona e mazindol em
Dose: 120mg. longo prazo.
Efeitos colaterais: distúrbios gastrointestinais e pequena Não há estudos clínicos publicados com femproporex.
redução nas vitaminas lipossolúveis.
TRATAMENTO CLÍNICO
c.Exenatide
Exenatide é uma terapia injetável para DM tipo 2, que se Visa a interrupção do ganho de peso, a obtenção e
assemelha à ação do hormônio pancreático incretina, que estabilização do peso que seja capaz de beneficiar a saúde
estimula a secreção de insulina. do indivíduo, além de controle e prevenção de co-
morbidades.
Reduz HbA1C e peso, sem aumentar a incidência de
hipoglicemia. ABORDAGEM DIETÉTICA:

d.Pramlintide

11
É fundamental a adoção de dietas que tenham valor calórico Suplementação vitamínica e minerálica em programas com
reduzido frente ao VT (dieta hipocalórica), porém superior ao VCT inferior a 1200 kcal para mulheres e 1800 kcal para
GEB, pelo risco de doença reumatológica tipo gota, homens.
complicações cardíacas e cálculo biliar.

Recomenda-se fracionamento dietético em 5 – 7 refeições ATENÇÃO – DAN WAITZBERG 2009 / CHEMIN &
diárias, redução do consumo de gorduras totais e aumento MURA 2011 / CUPPARI 2014
de ingestão de fibras. A restrição de gorduras, independente
de outras abordagens, pode promover redução de 3 – 4kg - redução de 500 a 1000Kcal/d com relação a
em 6 meses. anamnese alimentar, para uma perda de 0,5 a 1kg por
semana.
PLANOS DIETÉTICOS
Segundo a Cuppari (2014), para o cálculo direto,
Todas as dietas hipocalóricas, se sustentadas em longo sugere-se 15 a 20kcal/kg de peso ATUAL/dia, não
prazo, levam à perda de peso. Entretanto, em curto prazo, inferior ao GEB.
as dietas cetogênicas, ricas em gorduras e escassas em
carboidratos, causam maior perda de água do que de
gordura corporal. MOREIRA & CHIARELLO (2008)

As dietas escassas em carboidratos e ricas em gorduras, - Necessidades nutricionais: um método prático é utilizar 20
especialmente saturadas em colesterol, são também ricas – 25kcal/kg de peso atual/dia. Segundo o Consenso Latino-
em proteínas animais e deficientes em vitaminas A, B6 e E, Americano de Obesidade e I Diretriz Brasileira de
folato, cálcio, magnésio, ferro, potássio e fibras. Portanto, Diagnóstico e Tratamento de Síndrome Metabólica indicam
requerem suplementação. uma redução de 500 – 1000kcal do VET para promover
perda de peso de 0,5 – 1,0kg/semana. As dietas entre 800 –
As necessidades calóricas em pacientes hospitalizados 1200kcal/dia não são indicadas.
podem ser medidas através de calorimetria indireta ou por
métodos estimativos, sendo a fórmula mais frequentemente A perda de até 1kg/semana é considerada ideal. A perda de
utilizada a Harris-Benedict. 5 – 10% do peso corpóreo é considerada benéfica quando
mantida por mais de 1 mês.
As dietas restritas em calorias são consideradas os
métodos mais utilizados para redução de peso. Um déficit Segundo o Consenso Latino-Americano de Obesidade e I
calórico de 500 – 1000 kcal atinge a meta. Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento de Síndrome
Metabólica recomenda-se a seguinte distribuição:
Suplementação vitamínica e minerálica (em especial o
mineral cromo, em virtude do auxílio no tratamento da - PTN 15-20% (não menos que 0,8g/kg);
resistência à insulina) em programas com VCT inferior a - CHO 55-60%;
1200 kcal para mulheres e 1800 kcal para homens. - LIP 20-25%.

Segundo CHEMIN & MURA (2011), os fundamentos dos Em relação aos lipídios, a AHA recomenda não mais que
planos alimentares para o tratamento de obesidade incluem: 30% do VET de lipídios, sendo <10% de saturados (se
- promoção de balanço energético negativo, em que a dislipidêmicos deverá ser <7%), <10% PUFAS e 10 – 15%
reserva adiposa será usada como substrato energético; MUFAS. Ingestão inferior a 15% do VET à base de lipídios
- manutenção do peso perdido; pode reduzir HDL e aumentar TG séricos.
- prevenção de futuros ganhos de peso corporal.
Quanto às fibras, a ADA recomenda de 20-35g, sendo pelo
Os planos alimentares adequados não devem extrapolar a menos 25% de solúveis.
TMB e respeitar a distribuição de macronutrientes na
proporção de 55 – 60% para CHO (CUPPARI 2014 libera Pacientes obesos podem ter tolerância diminuída à
até 20% de CHO simples); 15 – 20% PTN (0,8 – 1,0g/kg) e glicose. O cromo é um componente ativo do Fator de
20-25% LIP (CUPPARI 2014 distribui em no máximo 7% Tolerância à Glicose (TGF). Outros elementos incluem:
de saturados e 10% de PUFAS), além de atender as niacina, cisteína, glicina e ácido glutâmico.
necessidades diárias de micronutrientes
Outro ponto seria a ansiedade e depressão associadas a
Os planos podem ser subdividios em: diminuição de serotonina. A síntese de serotonina é
Leve restrição ≥1200kcal/dia dependente de triptofano e total de CHO da dieta. Outros
Moderada restrição >800kcal (1000 – 1400kcal) fatores necessários para síntese incluem: vitamina B6,
Grande restrição 800 – 1200kcal (10-19kcal/kg) magnésio e ácido fólico.
Muito baixo VC 400-800kcal (10kcal/kg)
. - Alimentos funcionais e obesidade: estuda-se a soja e o chá
I. DIETAS RESTRITAS EM CALORIAS verde.

É o método mais utilizado prescrito para redução de peso. A soja é rica em fitoestrógenos, que parecem reduzir a
Um déficit calórico de 500 – 1000 kcal atinge a meta. gordura corporal e insulina de jejum. Além de aumentar
HDL. O consumo de soja deve ser incentivado. Tofu e missô
Rica em carboidratos quantidades generosas de proteínas tem maior disponibilidade de isoflavonas. Deve-se ingerir
(15 – 25% VET), para prevenir a conversão da proteína da pelo menos 2,25mg de isoflavonas por g de soja.
dieta em energia.
O chá verde tem ação antioxidante e aumento de
Incluir fibra extra (aumenta a saciedade e reduz a eficiência termogênese, através da ação das catequinas. O cosumo de
de absorção intestinal). chá verde entre 3 e 5g de folha/dia não apresentou efeitos
satisfatórios.

- Características do programa alimentar:

12
métodos estimativos, sendo a fórmula mais frequentemente
Deve-se atentar: utlizada a Harris-Benedict.
- fracionamento: pelo menos 5 refeições/dia (CUPPARI 2014
recomenda cerca de 6 refeições diárias); Pode-se utilizar também as fórmulas preconizadas pela
- consistência: sólida, comer lentamente e mastigar bem; OMS, onde:
- volume: podem ser de grande volume, mas de baixo valor
calórico; Homens:
- temperatura: alimentos quentes promovem saciedade mais 18 – 30 anos: 64,4 x P – 113 x A + 3000/4,25
rápido. 31 – 60 anos: 19,2 x P – 66,9 x A + 3769/4,25

II. DIETAS DO SISTEMA DE SUBSTITUIÇÃO Mulheres:


18 – 30 anos: 55,6 x P – 1397,4 x A + 146/4,25
III.DIETAS COM FÓRMULAS E PROGRAMAS DE 31 – 60 anos: 36,4 x P – 104,6 x A + 3619/4,25
SUBSTITUIÇÃO DE REFEIÇÃO
Valor calórico total variando de 1000 – 1600 kcal com Se sedentários, multiplicar por 1,3; se ativos multiplicar por
bebidas ou barras substituindo refeições. 1,5.

IV. PROGRAMAS COMERCIAIS Segundo MOORE, citado por WAITZBERG (2009), o cálculo
das necessidades calóricas para pacientes obesos é
V. DIETAS DE BAIXO VALOR CALORICO (CUPPARI, estimado a partir da determinação do peso ideal,
2014)  10 a 19kcal /kg de PESO DESEJÁVEL. multiplicando-se, segundo atividade física:

- sedentário: 20 - 25kcal/kg PI;


VI. RESTRIÇÃO EXTREMA DE ENERGIA - atividade moderada: 30kcal/kg PI; ou
As dietas com restrição extrema de energia fornecem menos - atividade intensa: 35 – 50kcal/kg PI.
de 800 kcal/dia e a inanição ou as dietas de jejum ou de
fome fornecem menos de 200 kcal/dia. A partir daí, devem-se subtrair 500 a 1000kcal, para alcançar
perda de peso de 0,5 a 1,0kg/semana.
a) Jejum
Mais de 50% da perda rápida de peso é de líquidos, levando Outro fator é que o gasto basal está modificado em pessoas
a problemas como hipotensão. O acúmulo de ácido úrico com peso 125% acima do peso ideal, deste modo, sugere-se
pode precipitar episódios de gota; e também podem ocorrer ajuste do peso, onde:
cálculos biliares.
Peso ajustável = (peso atual – peso ideal) x 0,25 + peso
b) Dietas de valor calórico muito baixo (VLCD) ideal
Fornecem de 200 – 800 kcal, ou cerca de <10kcal/kg de
PESO DESEJÁVEL/dia (CUPPARI, 2014). Características Uso de alimentos substitutos de gorduras e carboidratos.
das VLCD:
 Hipocalóricas; DIRETRIZES BRASILEIRAS DA OBESIDADE 2009/2010
 Ricas em proteínas (0,8 – 1,5g de proteínas/kg de peso
corporal ideal);  DIETAS BALANCEADAS
 Suplementadas por vitaminas, minerais e ácidos graxos Caracterizam-se por serem compostas de 20% a 30% de
essenciais; gorduras, 55% a 60% de carboidratos e 15% a 20% de
 Ministradas por 12 – 16 semanas; proteínas.
 Rápida perda de peso (20kg, com manutenção de 33 –
50% do peso perdido no ano seguinte); Essas dietas são calculadas para promover um déficit de
 Reservada a indivíduos com IMC>30kg/m2 que não 500 a 1.000 kcal/d, com um mínimo de 1.000 a 1.200 kcal/d
obtiveram sucesso com outros programas de dietas para as mulheres e 1.200 a 1.400 kcal/d para os homens.
associados a psicoterapia. Ocasionalmente podem ser
indicadas para indivíduos com IMC de 27 – 30 com co- O objetivo das dietas balanceadas é permitir ao consumidor
morbidades ou fatores de risco. a escolha de maior variedade de alimentos, adequação
nutricional, maior aderência, resultando em perda de peso
DAN WAITZBERG (2009)  fornecem de 1,5 a 2,0g de pequena, mas sustentada.
proteína/kg/dia.
Diferentes percentuais variando entre 10%, 20%, 30% e
Formas de VLCD: 40% das calorias da dieta provenientes de gorduras não
 Dieta de jejum modificadora poupadora de proteína influenciaram a perda de peso nem a redução no percentual
(PSMF)  1,5g de proteína/kg de PCI na forma de carne de massa gorda corpórea de mulheres adultas e obesas
magra, peixe e aves, sem carboidratos e apenas gorduras submetidas à restrição calórica e exercícios durante 12
contidas nos alimentos. Possui alta taxa de excreção de semanas.
nitrogênio 11 – 23g declinando gradualmente nos primeiros
dias (adicionar 100g de glicose/dia para prevenir futuras Dietas com 1.000 a 1.200 kcal/dia resultam em perda de 7 a
perdas de nitrogênio). 13 kg (média de 8%) e redução na gordura abdominal
medida pela circunferência abdominal em média de 10 cm,
no período de seis semanas a seis meses.
 Dietas líquidas baseadas em proteína do leite ou de ovos.
Contêm 33 – 70g de proteína, 30 – 45g de carboidrato e
Dietas hipocalóricas balanceadas, com quantidades
pouca gordura.
moderadas de gorduras, reduzem o LDL colesterol,
normalizam os triglicerídeos e diminuem a pressão arterial.
PACIENTES OBESOS HOSPITALIZADOS (DAN
WAITZBERG, 2009):
DIETAS ESCASSAS EM GORDURAS E MUITO
ESCASSAS EM GORDURAS (MENOS DE 19%)
As necessidades calóricas em pacientes hospitalizados
podem ser medidas através de calorimetria indireta ou por

13
Estas dietas ricas em carboidratos e com quantidades A acupuntura é a inserção de pequenas agulhas em vários
moderadas de proteínas foram historicamente desenvolvidas locais do corpo, com propósitos terapêuticos, entre eles a
para prevenir ou reverter doença cardiovascular e não para redução de peso. Sugere-se que o estímulo do ramo
perder peso. Tais dietas constituem-se em vegetais, frutas, auricular do nervo vagal aumente o tônus do músculo liso do
grãos integrais, feijão, moderada quantidade de ovos, estômago, suprimindo o apetite. Há necessidade de maior
laticínios escassos em gorduras, produtos de soja e investigação para que se possa indicar acupuntura ao
pequenas quantidades de açúcar e farinha. tratamento da obesidade.

Dietas escassas em gorduras, que objetivam a manutenção AROMATERAPIA


do peso, diminuem de modo significativo o colesterol total (- Este tipo de terapia baseia-se na teoria de que a exposição
12,5%), LDL (-17,1%) e HDL colesterol (-22,8%), mas a estímulos olfativos particulares poderia, de alguma forma,
aumentam também os triglicerídeos, de maneira reduzir a ingestão alimentar e, como consequência, haver
significativa, em 47,3%. Em contraste, dietas escassas em redução do peso. Não existem evidências científicas que
gorduras hipocalóricas, que objetivam a redução de peso, comprovem seu mecanismo de ação ou eficácia.
resultam em diminuição de 24,3% do LDL colesterol, e os
níveis de triglicerídeos permanecem inalterados. FITOTERAPIA

DIETAS DE BAIXÍSSIMAS CALORIAS 1.EPHEDRA SINICA


As dietas de baixíssimas calorias, usualmente, proveem 400 Ephedra sinica ou ma-huang, nome chinês da planta
a 800 kcal por dia e devem conter 0,8 a 1 g por quilo do Ephedra, é frequentemente utilizada para perder peso e, em
peso ideal por dia de proteínas de boa qualidade e geral, combinada com outros compostos, como cafeína e/ou
quantidades diárias recomendadas de minerais, vitaminas e aspirina. A frequência e a magnitude dos efeitos colaterais e
ácidos graxos essenciais. a ineficácia dos suplementos contendo efedrina
contraindicam seu uso no tratamento da obesidade.
São utilizadas como única fonte de nutrição durante quatro
a 16 semanas e, em geral, são efetivas para pacientes que 2.ERVA-DE-SÃO JOÃO (HYPERICUM PERFORATUM)
não obtiveram sucesso com outros tratamentos ou que É uma planta nativa da Europa, da Austrália e das Américas.
tenham comorbidades importantes, sendo necessária Seus extratos, que parecem ter ação serotoninérgica, são
intensa supervisão. utilizados para tratar depressão. Não existem evidências
científicas de que a erva-de-são joão seja eficaz para reduzir
As dietas de baixíssimas calorias são úteis para induzir peso.
rápida perda de peso e motivar o paciente muito obeso, mas
deve-se utilizá-las por longos períodos. Devem ser seguidas 3.GARCINIA CAMBOGIA
por outro tratamento para manter a perda de peso. Esta substância, extraída da casca de uma fruta cítrica
exótica (Brindall berry ou brindleberry), contém ácido
DIETAS COM GORDURAS MODIFICADAS hidroxicítrico, que inibe a clivagem enzimática do citrato.
Existem algumas evidências de que a substituição de Segundo seus defensores, além de aumentar a taxa de
gordura saturada por gorduras monoinsaturadas (MUFAs), síntese hepática de glicogênio, inibe o apetite e a estocagem
como azeite de oliva, abacate e nozes, pode melhorar o de gordura corporal.
perfil lipídico e o controle glicêmico, além de auxiliar na
perda de peso. Apesar de não terem sido documentados efeitos colaterais
significantes, não existem estudos de longo prazo a esse
Deve-se efetuar estudos de longo prazo sobre a eficácia das respeito. Atualmente, não há dados convincentes para o uso
dietas ricas em MUFAs, antes que se possa recomendá-las da garcínia como agente antiobesidade.
como baseadas em evidência.
4.IOIMBINA (PAUSINYSTALIA YOHIMBE)
DIETA DO ÍNDICE GLICÊMICO A Yohimbe é uma planta nativa da África Central. O
O índice glicêmico é usado para medir o relativo aumento da constituinte ativo dessa planta é a ioimbina, antagonista do
glicemia após uma quantidade-padrão de dieta de alfa-2 receptor. Nos três estudos randomizados encontrados,
carboidratos. Comidas como vegetais não feculentos, nos quais se comparou a substância isoladamente com
legumes, frutas e derivados do leite têm baixo índice placebo, os resultados foram conflitantes.
glicêmico, enquanto produtos com grãos refinados e batatas,
um alto índice glicêmico. Descreveram-se efeitos colaterais como irritabilidade,
artralgias e cefaleia. Até o momento, não há evidências
Alimentos com alto índice glicêmico, calorias por calorias, clínicas de que se possa indicar a ioimbina para reduzir
elevam mais os níveis de insulina do que os com baixo peso.
índice glicêmico, sugerindo que os que possuem alto índice
glicêmico podem promover ganho de peso por dirigirem 5.PSYLLIUM (PLANTAGO)
preferencialmente os nutrientes da oxidação no músculo Psyllium é uma fibra hidrossolúvel derivada da semente da
para estocagem na gordura. Plantago ovata. Propõe-se que o uso dessa fibra aumente a
saciedade, reduzindo a ingestão calórica. Apesar de haver
Propôs-se que dietas com baixo índice glicêmico podem uma sugestão de discreta redução na ingestão alimentar, os
auxiliar na perda de peso. Realizou-se pequeno número de estudos até agora realizados não demonstram diferença na
estudos de curto prazo com dietas com baixo índice perda de peso de indivíduos obesos usando 15 a 30 g/dia do
glicêmico em casos de obesidade infantil, diabetes tipos 2 e suplemento, quando comparado ao placebo.
1, mas nenhum por períodos superiores a um ano, o que
não valida essa dieta para recomendação. A ingestão da fibra relaciona-se a distúrbios
gastrointestinais, como flatulência, diarreia e náuseas, além
PERDA DE PESO: TRATAMENTOS HETERODOXOS E de interferir na absorção de medicamentos, como
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS (DIRETRIZES antibióticos e digitálicos, e potencializar a ação de drogas
BRASILEIRAS DE OBESIDADE 2009/2010) anticoagulantes.

ACUPUNTURA SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS

14
1.ÁCIDO LINOLEICO CONJUGADO (ALC) quantidade (de 2% a 15% do total de calorias), associado à
O ácido linoleico conjugado é produzido, naturalmente, no dieta hipocalórica e à atividade física.
aparelho gastrointestinal dos animais ruminantes, pelas
bactérias fermentativas que isomerizam o ALC. Trata-se de Apesar de não haver relatos de efeitos adversos, não se
ácidos graxos tipos trans encontrados, principalmente, na verificou devidamente sua segurança. Considerando a
carne bovina e seus derivados, incluindo manteiga e queijos. avaliação rigorosa dos estudos clínicos, existem fracas
Os estudos até agora realizados não justificam o uso desse evidências de que o piruvato auxilie os obesos a perderem
suplemento no tratamento da obesidade. peso.

2.CAFEÍNA HIPNOSE
A cafeína pertence a um grupo de compostos solúveis Apesar de a hipnose ser utilizada para auxiliar a perda de
chamados purinas1(D) (1,3,7-trimetilxantina), encontradas peso, a maioria das revisões feitas até hoje conclui que a
naturalmente em grãos de café e cacau, chás, guaraná, hipnose per se tem pouco ou nenhum efeito na redução e na
chocolate, bebidas à base de colas e sob a forma de manutenção do peso perdido
comprimidos. A cafeína estimula a liberação de adrenalina
que age como antagonista dos adenina-receptores nos ANORMALIDADES METABÓLICAS ASSOCIADAS À
adipócitos. OBESIDADE

Com isso, há aumento dos níveis intracelulares do 3,5- 1.SÍNDROME METABÓLICA (DAN 2009)
monofosfato de adenosina, o qual ativa a lipase hormônio-
sensível, promovendo a lipólise, havendo liberação de A síndrome metabólica constitui diversidade de
ácidos graxos livres na circulação. Também não existem anormalidades metabólicas que são fatores de risco para
estudos que mostrem que o guaraná e as colas reduzam o DCV. Os critérios mais utilizados são os da OMS e do NCEP
peso corporal. ATPIII.
3.CAPSAICINA As características comuns aos grupos são OBESIDADE
A capsaicina é uma substância presente nas pimentas e ABDOMINAL (IMC elevado e/ou grande circunferência de
pimentões. In vitro, ativa a colecistocinina (a qual suprime o cintura), metabolismo da glicose alterado, dislipidemias e
apetite), estimula a secreção de adrenalina, a elevação da pressão arterial.
gliconeogênese, a lipólise e a termogênese. Existem poucos
estudos em humanos, sendo a maioria de curto prazo, A alteração do metabolismo de ácidos graxos livres
realizados com indivíduos magros e que não comprovam as associada mais especificamente à obesidade abdominal
ações termogênica, anorexígena e redutora de peso. está provavelmente envolvida na patogênese da síndrome
metabólica.
4.CROMO
O cromo é um mineral essencial, considerado um cofator da Tabela 11: Critérios para SM segundo NCEP e OMS.
insulina. Tem-se investigado seu papel no metabolismo de
carboidratos e proteínas. Utiliza-se o picolinato de cromo, NCEP ATPIII OMS
um derivado orgânico composto de cromo trivalente e ácido Glicemia de jejum >100mg/dl >100mg/dl; ou
picolínico, em muitas fórmulas para emagrecimento, não há TTOG> 140mg/dl
suporte teórico ou prático para o uso de suplementos com
Obesidade abd
cromo no tratamento da obesidade.
Homens CC>102cm RCQ>0,9
Mulheres CC>88cm RCQ>0,85
5.QUITOSANA
Ou IMC>30kg/m2
A quitosana é um polissacarídeo catiônico, polímero da
Triglicerídeos ≥150mg/dl ≥130mg/dl
glucosamina, derivado da quitina, componente do
HDL
exoesqueleto e conchas dos artrópodes: caranguejos,
Homens <40mg/dl <36mg/dl
camarões e lagostas. Na ausência de dieta hipocalórica, não
Mulheres <50mg/dl <39mg/dl
há efeito da quitosana na perda de peso.
Pressão Arterial ≥130/85mmHg ≥140/90mmHg
Além disso, não se demonstrou a presença de gordura nas Microalbuminúria Sim
fezes dos indivíduos testados. Não se determinou
rigorosamente a segurança do uso da substância, bem como 2.RESISTÊNCIA À INSULINA (DAN 2009)
não se avaliou o efeito sobre a absorção de vitaminas
lipossolúveis em longo prazo. A liberação excessiva de ácidos graxos livres (AGL) no
plasma pelo tecido adiposo e a concentração plasmática
6.HIDROXIMETILBUTIRATO elevada de ácidos graxos livres podem alterar a capacidade
O hidroximetilbutirato (HMB) é um metabólito da leucina de insulina em estimular a captação de glicose pelo
encontrado naturalmente em peixes, frutas e no leite músculos e em suprimir a produção hepática de glicose.
humano. Também está disponível como suplemento
dietético, usado primariamente por atletas com o objetivo de A resistência à insulina induzida pelos ácidos graxos livres
aumentar a massa muscular e reduzir o tecido adiposo. É nos músculos e fígado ocasiona portanto uma produção
importante salientar que os estudos sempre foram feitos por hepática excessiva de glicose e uma utilização de glicose
prazo curto e em indivíduos que praticavam exercícios insuficiente pelos tecidos periféricos.
físicos orientados. Não se testou a eficácia do HMB em
indivíduos obesos sedentários ou não. Dessa forma, ainda A diminuição na sensibilidade à insulina pelos ácidos graxos
não existem evidências que corroborem o uso dessa livres é compensada até certo ponto por um aumento na
substância no tratamento da obesidade. secreção de insulina induzido pelos ácidos graxos livres, que
serve provavelmente como mecanismo feedback para
7.PIRUVATO proteger o corpo dos efeitos prejudiciais da resistência à
Tem-se efetuado suplementação nutricional com piruvato, insulina.
com o intuito de modificar a composição corporal e melhorar
a performance atlética. A maioria dos estudos não é 3.DISLIPIDEMIA (DAN 2009)
randomizada ou duplo-cego e utiliza o piruvato em grande

15
Durante condições pós-absortivas muitos triglicerídeos
plasmáticos circulam na região central das lipoproteínas 4.INFLAMAÇÃO (DAN 2009)
VLDL, que são produzidas e secretadas pelo fígado. Mais de
dois terços dos triglicerídeos secretados pelo fígado em O tecido adiposo produz várias citocinas inflamatórias, que
VLDL derivam dos ácidos graxos plasmáticos liberados podem induzir resistência à insulina,e a adiponectina, que
durante a lipólise no tecido adiposo subcutâneo. aumenta a inflamação diretamente ou estimulando a
produção hepática da proteína C reativa.
Além disso, excessiva massa adiposa visceral também pode
contribuir para a razão aumentada de secreção de TG-VLDL A inflamação pode portanto ser um fator importante na
em pacientes obesos. Aproximadamente 20% dos AGL patogênese da síndrome metabólica, pois pode levar à
levados ao fígado derivam de TG do tecido adiposo visceral. resistência à insulina, e pode ser uma ligação entre
Um aumento de TG plasmáticos aumenta a transferência de síndrome metabólica e as DCV.
TG das lipoproteínas VLDL para as HDL, em troca do
colesterol, o que acarreta diminuição da concentração de Exercício (KRAUSE)
HDL colesterol.
O exercício é extremamente importante no controle do peso,
4.HIPERTENSÃO (DAN 2009) pois promove aumento do gasto energético. A combinação
entre exercício de resistência (promove aumento de massa
Anormalidades no metabolismo de AGL ajudam a explicar a magra) e aeróbico (queima energética por aumento da TMR)
ocorrência de hipertensão e resistência à insulina. pode promover perda ao redor de 2 a 3kg, dependendo da
Concentração aumentada de AGL causam vasocontrição, duração, intensidade e tipo de exercício.
especialmente quando a captação de glicose mediada pela
insulina alterada devido a elevação da concentração Problemas comuns encontrados no controle da obesidade
plasmática de AGL. (KRAUSE)

Além disso, pode ocorrer aumento de pressão arterial em  Efeito Platô - considera-se efeito platô o permanecimento
conseqüência de resistência à insulina no endotélio, outro no mesmo nível de peso por bom tempo.
ponto é que a hiperinsulinemia aumenta a reabsorção renal - reflete uma redução de lipídeos no adipócito até algum
de sódio. sinal que exija ajuste metabólico e manutenção de peso.
- Além disso, qualquer perda de peso promove perda de
OBESIDADE E DOENÇAS CARDIOVASCULARES massa magra, conseqüentemente, diminuição da TMR.

1.DISFUNÇÃO ENDOTELIAL (DAN 2009) Logo, atinge-se um estado de equilíbrio no qual a ingestão
de energia equilibra-se com o gasto. A menos que se
A disfunção endotelial é considerada como evento diminua o VCT ingerido ou aumente-se o gasto, a perda de
patogênico precoce nas DCV. O endotélio vascular libera peso pára neste ponto.
fatores vasoativos, de relaxamento e de contração, que são
importantes para o controle do tônus vascular. Um  Ciclo do peso ou efeito io-iô significa perdas e reganho de
desequilíbrio de fatores de controle de tônus vascular que peso, a cada volta do ciclo leva-se mais tempo para perder a
ocasione vasocontrição promove inflamação vascular, mesma quantidade de peso e menos tempo para recuperá-
trombose e aterosclerose. la. Pode ocorrer por razões metabólicas ou
comportamentais.
A perda da capacidade vasodilatadora na vasculatura
periférica, isto é disfunção endotelial, é um bom fator de COMPOSIÇÃO DOS PLANOS ALIMENTARES PARA
predição de eventos vasculares (AVE e ataques cardíacos). PREVENÇÃO DE DCNT (CHEMIN & MURA 2011)
Além disso, a hiperglicemia e hipertrigliceridemia, freqüentes LIP 15 – 30%VCT
entre obseos, forma demonstrados alterando a AGS <10%VCT
vasodilatacao produzida pelo óxido nítrico. IL-=6 e TNF AGPI 6 – 10%VCT
liberados pelo tecido adiposo, deficiência de adiponectina e W3 5 – 8% VCT
resistência à leptina parecem causar vasoconstrição. W6 1 – 2% VCT
CHO 55 – 75% VCT
2.TROMBOSE (DAN 2009) AÇÚCARES <10% VCT
PTN 10 – 15% VCT
A obesidade é considerada como condição pré-trombótica, COLESTEROL <300mg
devido à atividade aumentada da cascata de coagulação, NaCl (sódio) <5g (<2g)
que não é plenamente compensada pela atividade Frutas e vegetais >400g
aumentada da cascata fibrinolítica. Indivíduos obesos têm Fibras >25g
concentrações elevadas de fibrinogênio, fator de Von Fibras solúveis 20g
Willebrand, fator VII e do inibidor do ativador do
plasminogênio-1. CUIDADO NUTRICIONAL NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS
DE CIRURGIA BARIÁTRICA
Adipocinas, como IL-6 e TNF, são os principais fatores Indicados para pacientes com IMC>40 ou a partir de 35 com
responsáveis pelo aumento nos fatores pró-trombóticos. A outros fatores de risco.
leptina, outra adipocina, foi apontada como responsável pela
promoção de trombose. Indicações:
a) presença de morbidades, que resulta da obesidade ou é
3.ATEROSCLEROSE (DAN 2009) por ela agravada, como apnéia do sono;
b) persistência de IMC>40kg/m2 ou de excesso de peso
A resistência à insulina parece ser uma causa importante de superior a 45kg por vários anos. A faixa de IMC pode ser
aterosclerose, além disso, várias adipocinas, que se reduzida para 35kg/m2 na presença de comorbidades;
encontram aumentadas na circulação de indivíduos obesos c) fracasso de métodos conservadores de emagrecimento
(p. ex., leptina, IL-6 e TNF), forma demosntradas como bem conduzidos;
promovendo o desenvolvimento aterosclerose. d) ausência de causas endócrinas de obesidade;

16
e) avaliação favorável das possibilidades psíquicas de o
paciente suportar as transformações radicais de
comportamento impostas pela operação.

Adiciona-se: Motivação, aceitação e conhecimento sobre os


riscos da cirurgia e ausência de contraindicações.

Condições que contra-indicam cirurgia:


a) pneumonias graves, como enfisema avançado ou
embolias pulmonares repetidas;
b) insuficiência renal;
c) lesão acentuada do miocárdio;
d) cirrose hepática;
e) distúrbios psiquiátricos ou dependência de álcool ou
drogas.
Indicadas para superobesos, oferecem perda de peso de 40
TIPOS DE PROCEDIMENTOS – 45% e para aqueles que não aceitem restrição alimentar.

a)Restritivas: banda ajustável, gastroplastia vertical com BALÃO INTRAGÁSTRICO (BIG)


badagem;
Trata-se de um procedimento endoscópico, e não de uma
cirurgia propriamente dita. Pode ser utilizado como método
auxiliar para perda de peso no pré-operatório. Só se pode
utilizar o balão por até seis meses e, se houver necessidade
de recolocá-lo, deve-se aguardar um intervalo de 30 dias.
Apesar de ser um procedimento de baixo risco, em geral
cursa com reganho de peso após sua retirada

A.ORIENTAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO

Deve ser realizada anamnese clínica e nutricional. Deve ser


elaborado o diagnóstico da situação e estimular a motivação
para o seguimento das orientações dietéticas, como a
importância de macro e micronutrientes após bariátrica,
detectar carências nutricionais no pré-operatório, como
deficiência de ferro e B12.
b)Mistas: bypass gástrico em Y-Roux com estoma calibrado
ou anel de Capella b.COMPLICAÇÕES

Entre as complicações relacionadas com a banda gástrica,


há deslizamento gástrico da banda com aumento ou
obstrução do neoestômago, erosão da banda, infecção do
portal e dilatação esofagiana.

As complicações pós-operatórias mais comuns de todas as


técnicas descritas são tromboembolismo pulmonar,
deiscência da sutura, fístulas, estenoses, infecções e
hemorragia (mais comuns no pós-operatório precoce),
hérnia e torção de alça intestinal (mais comuns no pós-
operatório tardio).

Nas técnicas disabsortivas e, em menor grau, na DGYR, há


maior risco de se desenvolver diarreia com flatulência
excessiva, desnutrição proteica, anemia ferropriva,
deficiência de vitaminas e doenças osteometabólicas. A
síndrome de dumping pode ocorrer após DGYR, quando
houver ingestão de alimentos doces ou hiperosmolares.
Perdas de peso de 35 – 40%, mantidas em longo prazo, e
com taxa de reganho tão baixas quanto 5%. São Tratamento nutricional
consideradas o padrão-ouro, indicadas à maioria dos obesos
mórbidos. a) Preparo pré-operatório

c)Disabsortivas/Malabsortivas: derivação biliopancreática de Avaliação do estado nutricional:


Scopinaro e duodenal switch de Heiss 1.Bioquímica;
2.Antropométrica;
3.Anamnese alimentar

17
Tabela 12: exames laboratoriais pré-operatórios.

Compreensão do tratamento e educação nutricional.

b) Tratamento pós-operatório

Volume
Nas cirurgias com bypass em Y-Roux, com reservatório
gástrico em torno de 20mL, a ingestão aceitável é de no
máximo 50mL por refeição.

Nas derivações biliopancreáticas, com volume gástrico de


200 – 500mL, a ingestão pode ser de 300 – 500mL por vez.
No duodenal switch, com capacidade gástrica de 150mL, a
ingestão aceitável é de 200mL.

Recomenda-se evitar período de jejum superior a 3h, para


prevenir hipoglicemia.

Com a introdução da alimentação com consistência normal,


pode-se evoluir o volume, como por exemplo, no bypass em
Y-Roux a 200/250mL por refeição.

Evolução da alimentação

Aumenta-se a consistência dos alimentos a cada 2 meses,


podendo variar de acordo com a tolerância individual.

No pós-operatório, após liberação dietética, inicia-se com a


ingestão de água, progredindo com dieta de líquidos claros
(ficando de 4 a 7 dias nesta conduta).
A segunda fase do tratamento corresponde à dieta pastosa
O paciente evolui, segundo tolerância para a dieta líquida, com duração de 15 dias a 1 mês,a depender da tolerância
permanecendo por 15 dias. Na quarta semana de pós- individual.
operatório faz-se uma dieta de transição para dieta pastosa.

18
A terceira fase corresponde à dieta branda com duração de banda, voltar para a alimentação do período por uma
15 dias. semana.

Período 2: Alimentação liquidificada (baixa em gordura e


doce concentrado).
Aproximadamente duas semanas após a intervenção
cirúrgica. Todos os alimentos são liquidificados para a
consistência de purê, cremes e papas. Este período de
tratamento se mantém por duas semanas.
A dieta branda possui duração até a consistência normal,
permanecendo o controle de volume. A quarta fase, ou fase
Só é permitido 4 colheres de sopa (60g) por refeição. Ao
de dieta normal, atenta-se às adequações nutricionais,
sentir-se satisfeito deve para de comer.
preocupando-se com a seleção dos alimentos ricos em
proteínas, cálcio, ferro, vitaminas A e C e folatos, avaliar
O mínimo recomendado de líquidos é 6 a 8 xícaras de chá
demais carências nutricionais. O controle de volume deve
(600 a 800ml), sendo as bebidas de baixa caloria. O ideal é
ser mantido.
consumo hídrico de 2,5 a 3,0L/dia.
PROTOCOLO DO DAN WAIZTBERG (2009) NO PÓS-
Nunca beba e coma ao mesmo tempo, esperar 30 minutos
OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA
antes e após as refeições. Comer devagar, uma refeição
deve durar de 30 a 45 minutos. As frutas devem ser cozidas,
C.ORIENTAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO (DAN 2010)
amassadas ou raspadas.
Deve ser realizada anamnese clínica e nutricional. Deve ser Período 3: Alimentação pastosa (baixa em gordura e
elaborado o diagnóstico da situação e estimular a motivação doce concentrado).
para o seguimento das orientações dietéticas, como a Aproximadamente quatro semanas após a operação poderá
importância de macro e micronutrientes após bariátrica, ocorrer a progressão para a dieta pastosa, com duração de
detectar carências nutricionais no pré-operatório, como uma a duas semanas.
deficiência de ferro e B12.
Os alimentos são oferecidos sem passar no liquidificador,
D.ORIENTAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO (DAN 2010) mas podem ser amassados com o garfo. Produtos cárneos
devem ser servidos moídos, desfiados ou cortados em
A ingestão de alimentos inicia-se após período de 12 a pequenos cubos. Ingerir primeiro os alimentos ricos em
24horas pós-operatório, com líquidos em pequenos goles e proteína. Meta: 70g de proteína/dia. As frutas devem ser
fracionados. A dietética é dividida em quatro fases. amassadas ou raspadas. Evitar jejum superior a 3 horas.

Período 1: Alimentação líquida


A duração desta fase é de duas semanas. A alimentação Período 4: Dieta normal (baixa em gordura e doce
liquida ajuda a diminuir as chances de complicações concentrado).
mecânicas. Preconiza-se 30mL/hora. Conforme tolerância, Evitar frituras. Carnes devem ser preparadas grelhadas,
pode-se evoluir para 100-120ml/hora durante o dia. assadas e cozidas. Ingerir primeiro os alimentos ricos em
proteína. Meta: 70g de proteína/dia. Evitar jejum superior a 3
Não utilizar canudos (possibilita aerofagia). Evitar bebidas horas.
com gás, café e bebidas alcoólicas. Beber bastante líquido,
o ideal é 1200 a 1800ml/dia. Toda vez que houver ajuste da

19
Tabela 13: Manifestações clínicas decorrentes de carências nutricionais na pós-bariátrica – CHEMIN & MURA.

c) Necessidades nutricionais (CHEMIN & MURA) sendo inconvenientes. Podem ser contornados com dieta
 Líquidos  2000 mL/dia; pobre em gordura e metronidazol.
 Proteínas  60 – 80g/dia. Em caso de depleção de e) Monitoração
proteína e glicogênio repõe-se de 1,5 – 2g/kg de peso Além da avaliação da ingestão alimentar, do peso corporal e
corrigido/dia; alterações de composição corporal, dentre outros
 Carboidratos  avaliar a presença de Dumping, nestes parâmetros.
casos, açúcares e alimentos ricos em açúcar simples deve
ser excluído; Tabela 14: exames laboratoriais pós-operatórios.
 Gorduras  uso de alimentos e preparações com pouco
gordura, por conta do alto valor calórico;
 Vitaminas e Minerais  avaliar carências específicas
(B12, ferro, cálcio em especial);
 Fibras  introduzidas a partir do quarto mês como
suplemento. Fibras solúveis – Benefiber®; Mix de fibras –
Stimulance®.

d) Complicações
As complicações mais temidas no pós-operatório são sepse
de origem abdominal, causada por deiscência de sutura, e o
tromboembolismo pulmonar. Outras complicações menos
graves: atelectasia pulmonar, hipoventilação, seroma, f) Atividade física  recomenda-se, pelo menos, 30min de
infecção de ferida operatória, hérnia incisional, litíase biliar e caminhada diária associada com hidroginástica, esporte ou
obstrução intestinal. A baixa ingestão de água é de risco dança. O exercício contribui para o emagrecimento e
para nefrolitíase. manutenção do peso perdido.
Nas cirurgias restritivas e mistas, alimentos protéicos mal g) Falha da cirurgia
mastigados podem impactar o reservatório gástrico proximal, Perda de peso em excesso inferior a 50% caracteriza falha
formando benzoares. A má absorção nas cirurgias mal no tratamento. O emagrecimento insuficiente está
absortivas pode causar flatulência e diarréia/esteatorréia, relacionado à escolha inadequada da técnica, abuso de
alimentos calóricos ou sedentarismo.

20
DESNUTRIÇÃO Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br

Tabela 1: Classificação de gravidade para crianças


O termo abaixo do peso se aplica a indivíduos que estão 15 segundo a OMS - DAN 2009).
a 20% ou mais abaixo do peso padrão aceitável.
Classificação da gravidade da desnutrição
Um baixo IMC está associado a maior risco de mortalidade Indicador P/E
do que os indivíduos normais, especialmente com o Normal Leve Moderada Grave
envelhecimento. Escore-Z ±1Z -1,1 a -2Z -2,1 a -3Z <-3Z
% adequação 90-110 80-89 70-79 <70
IMC<18,5 promove: subfunção da hipófise, tireóide, gônadas
e adrenais, maior suscetibilidade a infecções e traumatismos Classificação da gravidade da desnutrição
assim como uma imagem corporal distorcida e problemas Indicador E/I
psicológicos. Normal Leve Moderada Grave
Escore-Z ±1Z -1,1 a -2Z -2,1 a -3Z <-3Z
O baixo peso pode ser causado por: % adequação 95-105 90-94 85-89 <85

a) ingestão insuficiente; Entre adultos, a OMS estabeleceu pontos de corte para


b) atividade excessiva (aumento do gasto); baixo peso, sobrepeso e obesidade, segundo IMC.
c) baixa absorção e/ou utilização de nutriente; - IMC < 18,5kg/m2  baixo peso.
d) patologias com aumento de necessidades (estado
hipercatabólico); A desnutrição é classificada, em adultos, pelo IMC:
e) estresse psicológico ou emocional. 17,0-18,4 Kg/m2 - depleção grau I
16,0-16,9 Kg/m2 - depleção grau II
E importante avaliar a causa e a extensão do baixo peso <16,0 Kg/m2 - depleção grau III
antes do início do programa de tratamento.
EFEITOS DA DESNUTRIÇÃO EM LONGO PRAZO (DAN
Avaliar: 2009)
I) história clínica;
Teoria da Programação metabólica  fetos humanos
II) dados antropométricos (peso, altura, padrão de possuem a capacidade de adaptação frente à oferta de
crescimento, dobras cutâneas, área muscular e adiposa do nutrientes insuficientes. O sistema endócrino possui papel
braço – permitem avaliar se existe realmente o risco de fundamental nessa adaptação e que, no longo prazo,
saúde pelo baixo peso); aumentaria o risco de doenças relacionadas à obesidade na
vida adulta, como diabetes e hipertensão.
III) dados biquímicos.
TRATAMENTO DA CRIANÇA DESNUTRIDA (DAN 2009)
Em relação ao tratamento, deve-se começar pela causa do
baixo peso (infecção, trauma, dentre outros). O tratamento da criança desnutrida não deve ser enfocada
apenas nas alterações de saúde, mas também nos
O apoio nutricional e dietético são efetivos juntamente ou problemas sociais e familiares em toda sua complexidade,
após o tratamento do distúrbio subjacente ou quando a como déficit de renda, analfabetismo materno, condições
causa do baixo peso é de origem somente nutricional. inadequadas de saneamento básico, presença de violência
nos bolsões de pobreza e a quantidade e qualidade da dieta
Medidas mais utilizadas na avaliação de estado nutricional: das populações pobres. Incluir medidas como:
peso e estatura. Índices utilizados: - programas de monitoramento de crescimento infantil;
- programa de educação nutricional e orientação, em
- menores de 5 anos: especial sobre amamentação e higiene;
* peso/idade (P/I); - promoção da segurança alimentar e nutricional.
* estatura/idade (E/I); e
* peso para estatura (P/E). (DAN 2009): Ambulatórios de Recuperação Nutricional 
CREN. Objetivos:
(DAN 2010): Déficit de E/I indica um processo crônico ou - promover recuperação nutricional efetiva de lactentes e
pregresso de retardo de crescimento linear. pré-escolares com desnutrição primária;
- prevenir ocorrência de patologias;
Déficit de P/E indica acúmulo insuficiente de massa corporal - diagnosticar e tratar intercorr6encia clínicas;
ou catabolismo de tecidos corporais e, portanto, uma - promover desenvolvimento global da criança;
depleção aguda. - realizar abordagem educativa familiar;
- diagnosticar e corrigir erros alimentares da família e da
O P/I expressa alterações agudas e crônicas. criança;
- facilitar o acesso das famílias mais carentes aos recursos
- indivíduos com idade > 5 anos – usa-se o IMC. Em sociais disponíveis na região.
adolescentes, pode-se combinar o IMC com o índice E/I.
Para atingir esses objetivos, faz-se necessário uma
Os índices P/I, E/I e P/E podem ser expressos de acordo abordagem multiprofissional.
com diferentes critérios de classificação: porcentagem de
adequação, percentil e Escore-Z. Nos CREN, a criança fica 10 horas por dia, de segunda a
sexta-feira, recebe cinco refeições que contemplem no
Mais utilizados: percentil e Escore-Z. mínimo 70% das necessidades energéticas e 100% das
necessidades protéicas corrigidas para o percentil de
adequação de seu peso e estatura e a sua faixa etária.

21
A família é orientada a fornecer mais uma refeição no - Altura <60% do padrão;
domicílio (as famílias recebem uma cesta básica/mês como - Hipoalbuminemia não inferior a 2,8g/dL.
complemento de tratamento). Entretanto, no Brasil, os CREN
são isolados. Sinais clínicos:
- emagrecimento;
Em relação às orientações ambulatoriais, deve-se incluir: - diminuição de temperatura corpórea;
orientação ao aleitamento materno exclusivo até o sexto - diminuição de freqüência cardíaca e TMB;
mês, - constipação e em alguns casos diarréia de jejum (fezes
orientação para a introdução de alimentos complementares com muco).
adequados ao final do sexto mês de vida,
3.DESNUTRIÇÃO MISTA (DAN 2009)
com manutenção do aleitamento até 2 anos ou mais, Ocorre quando um paciente com desnutrição crônica é
monitoramento do crescimento com anotações no cartão da submetido ao estresse metabólico, promovendo
Criança, aparecimento de edema, entretanto não há despigmentação
orientações de higiene e preparo de alimentos, de cabelo.
cuidados com a água, entre outros.
Tabela 2: Classificação da desnutrição protéico-
energética (DPE) – KRAUSE.
DESNUTRIÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA (DAN 2009)
Diagnóstico e Critério e características
descrição
A desnutrição hospitalar pode ser resultado de uma
- peso > 90% do padrão de peso
conjugação entre a desnutrição primária, conseqüente do
para altura;
baixo nível socioeconômico que dificulta a aquisição de
Kwashiorkor - albumina <3g/dL, transferrina
aporte protéico-calórico adequado, e a desnutrição
(edema nutricional <180mg/dL;
secundaria, conseqüente à doença do paciente, como
com - causada por deficiências
câncer, infecção ou doenças crônicas.
despigmentação da energéticas e protéicas agudas ou
pele e cabelo) refletindo uma resposta metabólica à
DESNUTRIÇÃO TERCIÁRIA (DAN 2009)
lesão;
- caracterizada por edema,
Conforme aumenta o tempo de internação hospitalar,
catabolismo de tecido muscular,
também aumentam o risco de desnutrição.
fraqueza, alterações neurológicas,
perda de vigor, infecções
O aumento da desnutrição durante a internação hospitalar
secundárias, retardo de crescimento
pode ser explicado por uma soma de condições, incluindo
infantil e alterações em cabelo.
fatores causais da desnutrição no momento da admissão,
maior consumo das reservas energéticas e nutricionais do - peso <80% do padrão de peso
enfermo em resposta a tratamentos graves (cirurgia, QT, para altura, e /ou perda de peso
RT) e eventuais perdas por distúrbios digestivos (náuseas, Marasmo >10% do peso habitual nos últimos 6
vômitos, íleo paralitico e diarréia). Também pode ser (atrofia nutricional, meses com redução muscular;
decorrente de iatrogenia. deficiência calórica - albumina >3g/dL;
crônica grave, - causada por ingestão crônica
TIPOS DE DESNUTRIÇÃO desnutrição grave) deficiente em energia;
- caracterizada por catabolismo
1.DESNUTRIÇÃO AGUDA (DAN 2009) adiposo e muscular, letargia,
fraqueza generalizada e perda de
Anteriormente chamada de kwashiokor.
peso.
- peso <60% do padrão de peso
Diagnóstico:
para altura;
- albumina <2,8g/dL;
Outra DPE grave - albumina <3g/dL;
- transferrina <150mg/dL;
(edema nutricional - ocorre quando um paciente
- linfócitos <1500mm3;
sem marasmático é exposto a um
- anergia ao teste cutâneo.
despigmentação de estresse;
pele e cabelo) - caracterizado pela combinação dos
Sinais clínicos:
sintomas de marasmo e
- edema nutricional / ascite;
kwashiorkor, um alto risco de
- hepatomegalia;
infecções e deficiência de
- alteração de cabelo e pele;
cicatrização.
- hipoalbuminemia;
- peso 60 – 75% do padrão de peso
- diminuição de função imune;
Desnutrição de grau para altura;
- ligada a trauma e infecções, principalmente entre pacientes
moderado. - albumina de 3 – 3,5g/dL.
internados em UTI recebendo soluções glicosadas a 5% por
10 a 15 dias. - peso 75 – 90% do padrão de peso
Desnutrição de grau para altura;
2.DESNUTRIÇÃO CRÔNICA (DAN 2009) leve. - albumina de 3,5 – 5g/dL.
Considerado o estágio final do processo de caquexia, na
CORRELAÇÃO CLÍNICA – CHEMIN & MURA
desnutrição crônica os depósitos orgânicas de gordura estão
a)Marasmo: anorexia nervosa, DEP secundária à AIDS;
reduzidos. Causada por doenças crônicas e indolentes, a
b)Kwashiokor: DEP secundária ao prejuízo na absorção
desnutrição crônica é de fácil diagnóstico pelo exame clínico
de proteínas.
do paciente, que se encontra emagrecido e sem massa
gordurosa e muscular.
RESPOSTA METABÓLICA AO JEJUM AGUDO (DAN 2009)
Diagnóstico:
A resposta orgânica ao jejum agudo implica adaptações
- Peso <80% do ideal;
metabólicas deflagradas pela hipoglicemia, que ocorre após
- DCT <3mm;
15horas de jejum, por exaustão de glicogênio hepático,
- CMB <15cm;
muscular e de glicose circulante.
22
Tem-se redução da insulina plasmática e elevação de As dietas ricas em energia para o ganho de peso devem ser
glucagon, catecolaminas e cortisol. A elevação dos somente iniciadas após o planejamento dietético, que pode
contrarreguladores promove estímulo à gliconeogênese revelar inadequações de consumo e ingestões nutricionais
hepática e renal. Os principais aminoácidos gliconeogênicos específicas. Deve-se prescrever refeições em horários fixos.
são ALANINA e GLUTAMINA.
Recomenda-se ainda acréscimo calórico de ~500 a 1000kcal
Ocorre aumento da oxidação de ácidos graxos como fonte nas necessidades calculadas para o indivíduo, segundo
de energia (observa-se QR ±0,7), além de queda da TMB sexo, idade e atividade física, calculadas com base no peso
(queda do consumo de oxigênio de 20 – 30%). atual do indivíduo.

Esses eventos promovem rápida perda de peso (2,2 a 4,5kg) A ingestão deve ser aumentada gradualmente até os valores
na primeira semana, que diminui posteriormente para programados para evitar o desconforto gástrico e períodos
220g/dia. Na ausência de estresse este evento é de desânimo, além de prevenir desequilíbrios eletrolíticos e
rapidamente revertido com a administração de calorias ou de funcionamento cardíaco (síndrome do roubo celular ou
proteínas externas. realimentação/overfeeding). O planejamento dietético
baseia-se na atrofia da mucosa intestinal.
RESPOSTA METABÓLICA AO JEJUM PROLONGADO
(DAN 2009) A distribuição energética dos macronutrientes deve ser:
a) lipídeos – 30%;
Após as primeiras 72 horas de jejum, se estabelecem b) proteínas – 12 a 15%;
alterações adaptativas do jejum prolongado. Ocorre maior c) carboidratos – complementar o VCT.
utilização de lipídios e redução da degradação protéica. Os
lipídios se convertem na principal fonte de energia e os Às vezes podem ser necessárias suplementações básicas
corpos cetônicos no principal meio de troca energética. de vitaminas e minerais dependendo do estado nutricional.
Caso necessário, utilizar suplementos líquidos, de alta
A GLUTAMINA, metabolizada pelo rim, é responsável por densidade energética.
45% da produção de glicose no jejum prolongado.
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS E ENDOCRINOLÓGICAS
A utilização de corpos cetônicos pelo SNC e sua difusão
pela barreira hematoencefálica é facilitada. Pacientes com DPE podem apresentar as seguintes
alterações:
Esse processo é rapidamente revertido com a administração
de glicose ou AA.  Hematológicas: pode ocorrer diminuição das
concentrações de hemoglobina e de hemácias, relacionada
RESPOSTA ORGÂNICA AO TRAUMA (DAN 2009) à necessidade de oxigênio aos tecidos. Com o início do
tratamento nutricional, começa a haver síntese tissular,
A resposta dependera da intensidade e duração da agressão aumento da massa magra e da atividade física sendo
inicial e da resposta do paciente. Existem diferenças entre a necessário quantidades suficientes de ferro, ácido fólico e
resposta orgânica em casos de desnutrição complicada vitamina B12.
(trauma) e não complicada (crônica).
 Cardiovascular: o fluxo sanguíneo renal e a taxa de
Na desnutrição complicada, a necessidade energética, a filtração glomerular podem estar reduzidas como
produção de insulina, os hormônios contrarregulatórios, a consequência da diminuição do débito cardíaco.
água corporal total e a proteína visceral estão aumentados.
O combustível primário é misto, tem-se QR ~0,85, associado  Respiratória: atrofia da musculatura acessória e do
a elevadas taxas de proteólise, gliconeogênese e perda de diafragma.
peso. As cetonas estão ausentes.
 Aparelho DigestIvo: absorção intestinal prejudicada de
Na desnutrição não-complicada, a necessidade energética, lipídeos e dissacarídeos e uma taxa diminuída de absorção
produção de insulina, água corpórea total e proteólise estão de glicose ocorrem na deficiência grave de proteínas. O trato
diminuídas. O combustível primário é o lipídio (QR ~0,75) gastrointestinal e o pâncreas se atrofiam. Há diminuição da
Cetonas estão presentes e os hormônios contrarregulatórios produção das secreções gástrica, pancreática e biliar,com
atingem seu nível basal. concentrações normais ou baixas de enzimas e de ácidos
biliares conjugados .
EVOLUÇÃO CLÍNICA DO DOENTE COM DESNUTRIÇÀO Em decorrência da hipocloridria, hipomotilidade intestinal e
(DAN 2009) deficiências imunológicas (diminuição de IgA secretora),
ocorre supercrescimento bacteriano no intestino delgado.
Quando o suprimento protéico-calórico para os tecidos e
células não pode ser mantido, ocorre grave  Sistema Imune: redução do número de linfócitos T
descompensação orgânica (rim, coração, fígado e intestino) auxiliares pela diminuição da atividade da interleucina 1,
com conseqüente acidose, coma e morte. redução da razão T4/T8 e da produção de linfocinas e
monocinas. Na desnutrição protéico-calórica grave há uma
A descompensação metabólica, promovida pela desnutrição diminuição da atividade da IL-1. Os níveis de TNF parecem
protéica grave, pode ocorrer em poucas horas e inclui estar elevados, o que pode estar associado à anorexia,
distúrbios de coagulação e icterícia, uma vez que o fígado degradação muscular e alteração do metabolismo de
não é capaz de produzir fatores de coagulação e proteínas lipídeos (hipertrigliceridemia).
de transporte.
 Composição Corpórea: quando há perda de mais de
Causas mais comuns de óbito: edema pulmonar com 20% de proteína corpórea, a maioria das funções fisiológicas
broncopneumonia, sepse, gastroenterite e desequilíbrios está significativamente alterada.
hidroeletrolíticos.

CUIDADO NUTRICIONAL

23
 Outras: Na DPC, ocorre diminuição do potássio corpóreo
total devido à redução das proteínas musculares e à perda
do potássio intracelular.

Tabela 3: Alterações hormonais na desnutrição e seus efeitos metabólicos – DAN WAIZTBERG (2009)

Existem características que Indicam Mau


Prognóstico em Pacientes com DPE (DAN WAITZBERG)

 Idade menor que 6 meses.


 Déficit de peso com relação à altura menor que 30%, ou
peso para a idade maior que 40%.
 Esturpor, coma, ou outras alterações no estado mental ou
nível de consciência.
 Infecções (broncopneumonia ou sarampo).
 Petéquias ou tendências a hemorragias.
 Desidratação e desequilíbrios eletrolíticos (hipocalemia e
acidose severa).
 Taquicardia persistente.
 Anemia severa.
 Icterícia clínica ou elevação de bilirrubinas.
 Lesões cutâneas exsudativas ou esfoliativas.
 Hipoglicemia ou hipotermia.
 Proteínas séricas totais muito diminuídas.

As causas mais comuns de morte são: edema pulmonar com


broncopneumonia, sepse, gastroenterite e desequilíbrios
hidroeletrolíticos.

24
TRANSTORNOS DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br

I. ANOREXIA NERVOSA (AN) Pele ressecada, apatia, falta de disposição e cansaço.

È uma condição clínica de inanição voluntária e Complicações endócrino-metabólicas:


emaciação, com perda de peso vista como sinal de Amenorréia;
alcance extraordinário e autodisciplina, com ganho de Em homens, esterilidade e perda de desejo sexual;
peso visto como inaceitável. O diagnóstico é indicado com Anormalidade ou discreto aumento de GH e diminuição
o déficit de peso (perda de >25% do peso usual) ou peso da somatomedina (estimulando a lipólise, como na
corporal inferior a 85% do esperado associado aos desnutrição);
critérios do DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Intolerância ao frio;
Mental Disorders). Hipoglicemia, hipotermia e desidratação.

O retardo de crescimento é visto em crianças em idade Complicações cardiovasculares:


pré-puberal, acometidas por este distúrbio. Se ocorrer o Bradicardia e hipotensão (em decorrência da
retardo do crescimento, o déficit de peso deve ser desidratação e da diminuição das catecolaminas);
calculado usando-se o percentil de altura pré-mórbido do Arritmias (decorrente de distúrbios hidroeletrolíticos).
paciente.
Complicações do TGI:
A etiologia da Anorexia é multifatorial, incluindo fatores Obstipação;
genéticos, biológicos, interpessoais, familiares, Saciedade precoce;
socioculturais no desenvolvimento e manutenção do Alterações de paladar;
distúrbio. O início é mais comum na adolescência, uma
Diarréia (presente somente no abuso de laxantes,
vez que a mudança com o corpo na fase puberal
aumentam a preocupação com a forma e tamanho do provocando má absorção)  não é complicação
corpo. comum.

Complicações hematológicas:
Critérios de diagnóstico da para Anorexia
Leucopenia e linfopenia;
Nervosa
Anemia.
 Recusa em manter o peso normal ou acima do mínimo
normal de peso para a idade e altura (peso corporal Complicações ósseas:
inferior a 85% do padrão esperado), ou seja, ocorre a Osteoporose e osteopenia, podendo ocasionar fraturas.
presença de 15%, pelo menos, de déficit em relação ao
padrão de peso ideal; Complicações renais:
 Medo intenso de ganhar peso ou engordar ou, até Diminuição da TFG e risco para formação de cálculos
mesmo, de ficar sobrepeso, mesmo estando magra; (decorrente da desidratação e da hipocalemia).
 Distúrbio na maneira em que visualiza o peso ou
tamanho corporal, excessiva influência na auto-avaliação II. BULIMIA NERVOSA (BN)
do peso ou do tamanho corporal ou não considera o baixo
peso preocupante; A bulimia é um distúrbio caracterizado por episódios
 Amenorréia em mulheres pós-menarca (ausência de recorrentes de ingestão excessiva de alimentos seguidos
pelo menos três ciclos menstruais consecutivos). de um ou mais comportamentos compensatórios
impróprios para prevenir o ganho de peso, que englobam
Existem dois padrões de Anorexia Nervosa: vômito auto-induzido, abusos de laxativos e diuréticos,
1) Restrição: durante o atual episódio de anorexia, o jejuns prolongados e em excesso ou exercício compulsivo.
indivíduo não apresenta comportamento de ingestão
excessiva de alimentos/purgação. Diferentes dos pacientes com anorexia nervosa,
pacientes bulímicos estão dentro da variação de peso
2) Compulsão periódico-purgativa: durante o atual episódio normal, embora alguns estejam ligeiramente abaixo do
de purgação o indivíduo apresenta regularmente episódios peso ou com sobrepeso.
de ingestão excessiva e purgação.
Alguns fatores etiológicos foram propostos para o
Aspectos clínicos e complicações: desenvolvimento de Bulimia Nervosa e inclui dependência,
familiar, nível sócio-cultural, cognitivo-comportamento e
As complicações clínicas nos portadores de transtornos psicodinâmico.
alimentares podem representar risco de vida estando
associadas a fatores como tempo de evolução; idade de Critérios de diagnóstico para Bulimia Nervosa
início do quadro; intensidade da redução ponderal e tipos e
freqüência de métodos compensatórios.  Repetidos episódios de ingestão excessiva de
alimentos. Crises caracterizadas por:
Os sinais e sintomas físicos associados à AN são: 1) consumo em períodos isolados (2h, por exemplo) de
Emagrecimento, cuja perda acentuada de peso quantidades de alimentos definitivamente maiores do que
promove o aparecimento dos ossos e à diminuição muitas pessoas considerariam normais;
acentuada do tecido adiposo; 2) perda do senso de controle ao se alimentar durante a
Hirsutismo (pele coberta por uma fina camada de crise.
pêlos);  Repetidos comportamentos compensatórios, não
Lanugem; apropriados, para controle do peso;
Hipercarotenodermia;

25
 Os episódios de comer em excesso ocorrem pelo menos Irregularidade menstrual (não amenorréia);
2 vezes por semana durante os últimos 3 meses; Distúrbios hidroeletrolíticos (complicação mais grave.
 Transtorno da imagem corporal; Distúrbios de sódio, cloreto, fósforo, potássio e
 Na presença de bulimia do tipo purgativo, não ocorrerá magnésio são os mais importantes);
anorexia. Desidratação e alcalose metabólica ocasionados pelo
excesso de métodos purgativos (vômitos, diuréticos
Existem dois padrões de Bulimia Nervosa: e laxantes).
1) Purgação: durante o atual episódio de Bulimia
Nervosa, a pessoa está regularmente envolvida na Complicações cardiovasculares:
auto-indução de vômitos, abuso de laxativos ou Arrtimias cardíacas causadas por alterações em
diuréticos ou enemas; eletrólitos.
2) Não purgação: durante o atual episódio de Bulimia a
pessoa tem o hábito de usar mecanismos Complicações do TGI:
compensatórios inapropriados, como jejuns ou Sensação de náuseas e salivação excessiva, como
excesso de exercícios, mas não apresenta reflexo da indução de vômitos;
regularmente episódios de purgação. Obstipação ou diarréia;
Alterações de cavidade oral (perda de dentes, cáries e
CHEMIN & MURA – Os sinais e sintomas físicos
associados à BN são: aumento de glândulas salivares)  face de meia-
Sobrepeso ou peso próximo ao normal; lua;
Aumento de glândulas parótidas, sublingual e Esofagite e até hemorragia alta;
submandibular (reflexo dos vômitos induzidos); Dilatação gástrica e ulcerações;
Sinal de Russell (calos em mãos); Alterações enzimáticas em fígado e pâncreas.
Dentes em perimólise (erosão de esmalte dentário ou
cárie de língua); Complicações hematológicas:
Fraqueza física e personalidade transtornada e Anemia em indivíduos com sintomatologia intensa.
extremista, associada à depressão e risco de
suicídio. Complicações renais:
Diminuição de cloretos e potássio;
Complicações endócrino-metabólicas: Desidratação e risco aumento para nefroitíase.
Hipoglicemia e hipercolesterolemia;

Tabela 1: Comparação dos transtornos alimentares (TA) – CHEMIN & MURA.

26
III. TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS 1.Educacional – coleta de dados do paciente, hábitos
ALIMENTARES alimentares e histórico da doença, conceitos de
alimentação e nutrição dentre outros.
Acompanhamento deve ser realizado por equipe 2.Experimental – habilidades terapêuticas para abordar a
multidisciplinar: médico (avaliação clinica), nutricionista relação do paciente com o corpo e com os alimentos.
(reeducação alimentar e nutricional), psiquiátrica e
psicológica. Início do tratamento: ambulatório / consultório.
Ferramenta essencial na terapia nutricional – DIÁRIO
Freqüência: semanal.
ALIMENTAR, que serve como instrumento de
automonitorização, onde o paciente se torna mais
Objetivo interrupção da perda de peso, melhora da
consciente de sua alimentação e de sua doença.
subnutrição e nos parâmetros clínicos. Em pacientes
bulímicos, avaliar também as intercorrências
Um DIÁRIO ALIMENTAR para acompanhamento de
gastrointestinais.
pacientes com ANOREXIA NERVOSA deve conter:
- horário/refeição;
DAN WAITZBERG (2009)  Equipe multidisciplinar –
- local da refeição;
acompanhamento psiquiátrico, nutricional e psicoterapia.
- alimento/quantidade;
META: ganho de peso até IMC>19kg/m 2.
- presença de compulsão;
- presença de purgação;
1.Terapia Medicamentosa - periodicidade do episódio de purgação;
- escala de fome;
Os antidepressivos são eficazes na redução do impulso - saciedade;
sobre a alimentação excessiva e levam ao bem-estar do - sentimento.
doente. A fluoxetina tem sido utilizada.
A internação é indicada em casos de declínio persistente da
Uso de fluoxetina, com maior sucesso quando administrada ingestão oral e peso, para prevenir ou tratar instabilidades
em doses >20mg. OBS: também usado em AN  é clínicas (desidratacao, distúrbios hidroeletrolíticos,
anorexígeno! bradicardia, hipotensão, hipotermia) ou quando o tratamento
ambulatorial não obteve os resultados satisfatórios.
Outros medicamentos utilizados para atenuar os sintomas:
lítio, antiácidos, antiespasmódicos e analgésicos DAN (2009)  O ganho de peso deve ser controlado (900 a
1300g/semana para pacientes internados e de 250 a
2.Terapia cognitivo-comportamental 450g/semana para pacientes ambulatoriais).
Pode ser feita em grupos ou individual. Em pacientes jovens Avaliação Nutricional
é aconselhável a presença e apoio familiar, uma vez que o A avaliação nutricional de rotina engloba a história dietética
fator predisponente ao transtorno pode estar relacionado à bem como a avaliação dos índices bioquímicos, metabólicos
família e sua estrutura. e antropométricos do estado nutricional.
Tenta ajudar o paciente a encontrar formas para substituir os História Dietética
comportamentos negativos por maneiras mais construtivas e
positivas no modo de agir, procurando evitar a convicção As diretrizes devem englobar a ingestão de energia, macro e
catastrófica a respeito do próprio corpo. micronutrientes, atitudes e comportamentos alimentares.
3. Terapia Nutricional
Pacientes com AN geralmente possuem ingestão calórica
Manejo dietético: inadequada (~1000 kcal) ao passo que a ingestão calórica
na BN é imprevisível.
- Anorexia nervosa – recuperação do peso, avaliado pelo
IMC/Idade, sexo e curva de crescimento e o CUIDADO NUTRICIONAL NA ANOREXIA NERVOSA
restabelecimento do padrão alimentar, baseado na
reeducação alimentar. Os objetivos são:
- restaurar um peso mínimo saudável (quando a
Tabela 2: Aspectos na anamnese de pacientes com TA
menstruação retorna);
(CHEMIN & MURA)
- restaurar hábitos alimentares saudáveis e o prazer de se
alimentar;
- tratar ou restaurar as complicações físicas;
- redimensionar pensamentos, sentimentos e crenças
inadequadas relacionadas à alimentação;
- Proporcionar o apoio familiar;
- Prevenir recaídas.

No monitoramento, a ADA preconiza o ganho de 2,2 – 4,4kg


por semana se o paciente é acompanhado em ambulatório e
4,4 – 6,6kg se hospitalizado. Essa meta é difícil de ser
O papel do nutricionista está em ajudar a suspender as alcançada, dependendo do grau de desnutrição. Alvarenga
restrições e/ou orgias alimentares. Como estratégia de ação recomenda o ganho de 1kg/semana na fase inicial de
do nutricionista, o uso de diário alimentar tem se mostrado tratamento, objetivando, ao término dessa fase, IMC
útil na prática clínica. 19kg/m2 ou atingir 85% do peso alvo.

Etapas da terapia nutricional (DAN WAIZZTBERG, 2009):

27
Pode-se realizar o cálculo com base na anmnese alimentar.  100% das RDA de suplemento multivitamínico com
As alterações decorrentes do aporte calórico minerais;
insuficiente só se normalizarão com a correção do peso  Notar que o teor de ferro das fórmulas pode agravar a
do paciente. constipação.
CUIDADO NUTRICIONAL NA BULIMIA NERVOSA
1. Fase inicial: 30 – 40kcal/kg de peso atual/dia (1000 –
1600kcal/dia) – KRAUSE 2010 / DAN 2009 / CUPPARI 2014 Os objetivos são:
/ CHEMIN & MURA 2011 - normalizar o comportamento alimentar;
- modificar as atitudes relacionadas ao alimento, ao peso e à
imagem corporal;
CHEMIN & MURA (2011) - proporcionar o apoio familiar;
- prevenir recaídas.
Em relação ao cálculo das calorias, utiliza-se a fórmula
do Harris & Benedict, com fator injúria de 1,3 Como os padrões de fome e saciedade estão alterados na
(desnutrição) e aumento paulatino semanal das bulimia nervosa, uma ingestão aumentada pode ser
quantidades calorias a serem oferecidas (200 a necessária para normalizar as sensações, mesmo com
500kcal/semana) até chegar a um valor de sobrepeso.
3000kcal/dia, dependendo do metabolismo basal.
Outras informações a serem obtidas na anamnese:
O VET deve ser suficiente para proporcionar retorno - histórico familiar alimentar;
da menstruação e cessar a perda de peso. Fracionar a - padrão alimentar atual;
dieta entre 6 a 8 refeições por dia (ou a cada 3h) com - identificar se há padrões comportamentais;
a seguinte distribuição de macronutrientes: - preferências e aversões alimentares;
CHO: 54 – 58%VET; - padrão de atividade física atual e antes da doença
PTN: 0,8 a 1,2g/kg peso atual; instalada;
LIP: completar o VET. - frequência e tipos de comportamentos compensatórios ou
purgativos associados.

ATENÇÃO – CHEMIN & MURA


2. Fase de ganho de peso controlado: 70 – 100kcal/kg de
peso atual/dia - KRAUSE 2010 / DAN 2009 / CUPPARI As pacientes bulímicas chegam a ingerir de 400 a 5000
2014. kcal em um único episódio de compulsão, seguido de
purgação. O objetivo é realizar educação nutricional e
ATENÇÃO: para se evitar a síndrome de realimentação, manter estado nutricional, além de observar os fatores
inicia-se o processo de realimentação considerando as desencadeadores de compulsão, vômitos e jejum assim
necessidades do metabolismo basal e ir aumentando a como a freqüência destes comportamentos.
ingestão calórica de forma gradual, 200-250kcal a cada 0,5-
1,3kg/semana.
KRAUSE  A PRESCRIÇÃO CALÓRICA PARA
Atentar-se aos eletrólitos: fósforo e potássio (o fósforo chega MANUTENÇÃO DO PESO DEVE INCLUIR:
ao nível mais baixo de concentração durante os primeiros 7
dias de início da realimentação, justificando a sugestão de A) 1,2 – 1,3 do gasto energético de repouso, pela
monitoramento diário de eletrólitos). calorimetria indireta, calculado para atividade sedentária;
B) Caso não possua calorimetria indireta, prescrever dieta
A realimentação com alimentos é a primeira escolha para a com 100% do gasto energético de repouso pelo Harris &
recuperação do peso, porém, em alguns casos, o Benedict da seguinte maneira:
nutricionista poderá recomendar suplementos alimentares
para suprir as necessidades nutricionais.  Mulheres: 655 + (9,6 x peso em kg) + (1,85 x altura em
cm) – (4,7 x idade em anos)
3. KRAUSE / CUPPARI 2014 - adicionam uma terceira fase:  Homens: 66 + (13,7 x peso em kg) + (5,0 x altura em
Fase de manutenção de peso, que corresponderia a cm) – (6,8 x idade em anos)
prescrição de 40 – 60 kcal/kg peso atual.
C) Monitorar o estado antropométrico e ajustar calorias para
Em relação aos macronutrientes: manutenção do peso;
A) Proteínas D) Evitar dietas para redução de peso até que os padrões
 Mínimo: RDA g/kg de peso ideal para a idade. alimentares e o peso corporal estejam estabilizados;
 15 – 20% VCT, fontes de AVB. E) Prescrição inicial de 1200 – 1500 kcal/d.

B) Carboidratos Em relação aos macronutrientes:


 50 – 55% VCT;
 Estimular o consumo de fibras insolúveis para o A) Proteínas
tratamento da constipação.  mínimo: RDA g/kg de peso ideal para a idade.
 15 – 20% VCT, fontes de AVB.
C) Lipídeos
 25 – 30% VCT; B) Carboidratos
 Estimular pequenos aumentos no consumo de lipídeos até  50 – 55% VCT;
atingir a meta;  Estimular o consumo de fibras insolúveis para o
 Fornecer fontes de ácidos graxos essenciais. tratamento da constipação.

Em relação aos micronutrientes: C) Lipídeos


28
 25 – 30% VCT; estatura e idade ou IMC <14kg/m2) e complicações clínicas
 Fornecer fontes de ácidos graxos essenciais. gravemente instaladas, ou nos processos intensos e
descontrolados de purgação, associados com altos graus de
Em relação aos micronutrientes: depressão e risco de morte.

 100% das RDA de suplemento multivitamínico com As pacientes podem ser internadas em enfermarias de
minerais; psiquiatria ou clínica médica, de acordo com a presença de
 Notar que o teor de ferro das fórmulas pode agravar a co-morbidades.
constipação.
EXERCÍCIOS DE OBESIDADE, DESNUTRIÇÀO E
RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS NA BN  DAN TRANSTORNOS ALIMENTARES
WAIZTBERG (2009)
1) Alessandra, 25 anos, internou pela quinta vez devido a
Objetiva cessar o ciclo da BN. Educar sobre o papel da anorexia nervosa, apresentando desnutrição grave
restrição alimentar como iniciadora e perpetuadora do ciclo. (IMC=13kg/m2). Logo pós a internação, foi encaminhado
parecer à Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional,
O DIÁRIO é considerado uma estratégia importante, que sendo indicado início imediato de terapia nutricional enteral.
provê avaliação constante e pode simbolizar a relação entre Em relação à anorexia nervosa, é correto afirmar que:
o terapeuta nutricional e o paciente. (Residência HUPE - 2006)
O DIÁRIO de um paciente com BN deve conter: (A) podem ocorrer alterações hidroeletroíticas graves
- Horário e o que consumiu; (B) muitos pacientes possuem taxas metabólicas altas
- Compensação; (C) mais energia é requerida para ganhar tecido muscular do
- Sentimentos. que tecido gorduroso
(D) ocorre depleção significativa das reservas adiposas e de
O paciente deve ser esclarecido que a atitude purgativa proteínas viscerais e somáticas
possui conseqüência e, além disso, é ineficiente como
método para perda de peso, uma vez que até 50% do que 2) Isabela, adolescente de 13 anos de idade foi
foi ingerido numa compulsão pode ser retido após vômitos e encaminhada para o ambulatório de Nutrição com quadro de
absorvido. Estudos mostram que episódios mais calóricos anorexia nervosa. Iniciou a restrição alimentar com o
(3.530kcal) ou menos calóricos (1.549kcal) possuem objetivo declarado de emagrecer. Perdeu cerca de 30kg em
retenção igual de calorias (~1.128kcal). A orientação três meses, pesando atualmente 35kg e medindo 1,48m. De
dietética específica deve ser absolutamente individualizada, acordo com a história dietética a alimentação constituía em:
com padronização de horários, proposta de inclusão de Desjejum: 1 biscoito água e sal e café com adoçante.
grupos alimentares e educação nutricional. Almoço: verduras mais uma colher de sopa de arroz e, às
vezes, um pedaço de carne.
NÃO EXISTE PARA BN UMA DETERMINAÇÀO DE
CONSUMO DE ENERGIA ESPECÍFICA. Ao exame físico apresentou:
FC 56bpm
Deve-se adequar o padrão alimentar e não exatamente FR 18irpm
aumentar ou diminuir o consumo energético. Deve-se Edema 3+/4+
estimular uma alimentação balanceada com inclusão de PA 76/49 mmHg
alimentos de TODOS os grupos alimentares. Até mesmo a
inclusão dos alimentos “perigosos”. Pacientes com BN As possíveis complicações que Isabela pode desenvolver
normalmente tem peso normal ou acima do normal, que como conseqüência da restrição alimentar são: (Residência
pode apresentar/mascarar uma desnutrição, chamada de HUPE - 2007)
“fome oculta” – deficiência de micronutrientes. (A) diarréia sanguinolenta, esofagite e fissura no estômago
(B) esôfago de Barret, cálculo biliar e síndrome de Mallory-
Os pacientes devem ser instruídos sobre as alterações nas Weiss
sensações de fome, apetite e saciedade. (C) esvaziamento gástrico retardado, atonia intestinal e
constipação
TRATAMENTO HOSPITALAR – CHEMIN & MURA (D) hipertrofia de parótida, dores abdominais e incidência
aumentada de cáries dentais.
Em geral, os pacientes respondem de maneira satisfatória
ao tratamento ambulatorial, que é feito semanalmente. 3)Sinais físicos da bulimia nervosa incluem: (NutMed)
(A) danos nos dentes e inflamação esofágica
Ele deve englobar uma equipe multidisciplinar. (B) hidratado, lábios sem lesões.
(C) inflamação esofágica e hipercalcemia
(D) desidratado e sangramento nasal
As pacientes podem receber dietas com VCT inicial de
1500 kcal para repor o gasto energético basal, que serão 4)Na anorexia nervosa devemos iniciar a necessidade
acrescidas semanalmente de 500 – 750 kcal até atingir Energética para ganho de peso a partir: (NutMed)
um VET de 3000 – 4000 kcal, proporcionando ganho de (A) 25 Kcal/kg
peso de 500 a 1000g/semana. A via de administração (B) 35 Kcal/kg
pode ser enteral, quando há intenso processo de (C) 27 Kcal /kg
depleção corporal ou quando há recusa para se (D) 70 Kcal/kg
alimentar.
5)Na orientação dietética para magreza, sabemos que um
maior fracionamento da dieta evita sobrecarga de alimentos
A hospitalização pode ser necessária para corrigira intensa e desconforto gástrico. Além disso, o consumo constante de
desnutrição (peso menor que 75% do esperado para alimentos favorece a lipogênese por: (NutMed)
29
(A) aumentar a produção de glucagon
(B) aumentar a produção de insulina (A)F; V; F; V; V
(C) aumentar a produção de ACTH (B)V; V; F; V; F
(D) diminuir a produção de insulina (C)V; V; F; V; V
(E) diminuir a produção de glucagon (D)F; F; F; F; V
(E)V; F; V; V; V
6) Ana Carolina tem 14 anos e procurou o AGN com queixa
de excesso de peso. Na consulta relatou perda ponderal de 11) Pacientes com anorexia nervosa geralmente
10kg em 6 meses, dado que você correlacionou com baixa requerem hospitalização para iniciar o processo de
ingestão e amenorréia há 4 meses. Sua avaliação realimentação. Nestes casos, o acompanhamento
antropométrica revela: nutricional é indispensável para a completa recuperação
P: 34kg do paciente. São condutas nutricionais importantes para
Est: 1,61m a recuperação da anorexia nervosa, EXCETO (EAOT
PCT: 5mm 2009):
PCSE: 6mm (A) Aumentar a prescrição calórica em 100 a 200kcal/dia.
CB: 16mm (B) Estimular o consumo de fibras insolúveis.
Após o atendimento você remarcou Ana Carolina para o (C) Fornecer fontes de ácidos graxos essenciais.
ambulatório de anorexia nervosa, pois de acordo com o (D) As proteínas devem totalizar não mais do que 10% do
DSM-IV, Ana Carolina apresenta (Residência HUPE 2008): VCT.

(A) métodos para combater o ganho de peso e sinal de 12) (Residência UFF – 2010) Com relação às diferenças
Russel entre o catabolismo da inanição e o catabolismo relacionado
(B) IMC <18,5kg/m2 e amenorréia por 3 ciclos consecutivos ao estresse, podemos afirmar que, em ambos os casos,
(C) trnstorno de imagem corporal e aceitação do baixo peso ocorre:
corporal atual (A) aumento da taxa metabólica.
(D) recusa em manter seu peso dentro do ideal e menos que (B) intensa cetogênese.
85% de adequação do peso (C) aumento da glicemia.
(D) predomínio da secreção do glucagon sobre a de insulina.
7) Ana Carolina precisou ser internada devido ao
agravamento do seu quadro, sendo necessário TNE, via 13) (Residência UFRJ – 2010) A desnutrição se caracteriza
SNG. No plano dietoterápico de Ana Carolina, o valor da por uma alteração no estado nutricional decorrente da
prescrição calórica inicial visando repor o GEB e o deficiência na ingestão de nutrientes e pode piorar o
acréscimo calórico semanal, até que se atinja um VET de prognóstico do paciente hospitalizado. As características
3500kcal corresponde, respectivamente a (Residência antropométricas, bioquímicas e clínicas nos dois
HUPE 2008): tipos clássicos de desnutrição protéico-energética podem
(A) 1500: 500 – 750 diferir e se observa que:
(B) 1200: 300 – 500 (A) no marasmo a adequação do peso corporal para estatura
(C) 1800: 200 – 400 é de 80% e ocorre hipoalbuminemia acentuada
(D) 800: 750 - 1000 (B) no kwashiorkor ocorre perda de peso acentuada e
preservação relativa das proteínas viscerais
8) A adolescente A.M.R. apresentou-se com severo quadro (C) no kwashiorkor o paciente apresenta medidas
de emagrecimento, com diagnóstico de transtorno de antropométricas normais e arrancamento fácil dos cabelos
comportamento alimentar. O quadro de bulimia foi (D) no marasmo verifica-se baixa ingestão protéica e edema
diferenciado da anorexia nervosa pela presença de (EAOT nutricional com despigmentação dos cabelos
2005)
14) (IABAS 2010) Para o tratamento do paciente obeso,
(A) cabelo seco e quebradiço. deve-se aconselhar a ingestão, por dia, de:
(B) dentes com perfil de meia lua.
(C) amenorréia. (A)40% de açúcar simples
(D) perda muscular e edema. (B)Menos de 0,8g de PTN/kg
(C)20 – 30g de fibras
9) São características dos pacientes com anorexia nervosa, (D)Cerca de 350mg de colesterol
EXCETO (EAOT 2007): (E)25-35% LIP, sendo 10% SAT, 7% PUFAS e 15% MUFAS
(A) pele seca.
(B) hipertensão. 15) (FIOCRUZ 2010) O tratamento nutricional para pacientes
(C) cianose de extremidades. obesos consiste num plano alimentar hipocalórico com a
(D) cabelo quebradiço e sem brilho. seguinte distribuição dos macronutrientes energéticos:
(A) carboidratos de 50 a 55% do VET, proteínas de 15 a
10) Coloque V ou F nas afirmativas abaixo em relação à 25% do VET e lipídeos de 20 a 30% do VET.
anorexia nervosa e, em seguida, assinale o correto (CSM (B) carboidratos de 55 a 65% do VET, proteínas de 15 a
2005): 25% do VET e lipídeos de 25 a 35% do VET.
( ) o consumo calórico diário deve ser de 130% do gasto (C) carboidratos de 55 a 65% do VET, proteínas de 25 a
calórico calculado. 30% do VET e lipídeos de 25 a 35% do VET.
( ) o consumo é aumentado em 100 – 200kcal em poucos (D) carboidratos de 55 a 60% do VET, proteínas de 15 a
dias para promover ganho adequado de peso. 25% do VET e lipídeos de 25 a 35% do VET.
( ) mesmo que os pacientes estejam abaixo do peso ideal, (E) carboidratos de 55 a 65% do VET, proteínas de 15 a
o gasto energético é semelhante àqueles com peso normal. 25% do VET e lipídeos de 30 a 35% do VET.
( ) 50 – 55% CHO, 15 – 20% PTN e 25 – 30% LIP.
( ) deve-e estimular pequenos aumentos no consumo de 16) (Residência INCA – 2010) A obesidade é uma doença
gordura, lembrando-se sempre de fornecer AGE. multifatorial, que pode ser caracterizada como um
30
desequilíbrio entre a ingestão e gasto de energia com seguir, aquele que apresenta evidência científica de
acúmulo excessivo de gordura, que compromete a saúde. benefício para os obesos é (CEPERJ 2011):
Leia as afirmativas abaixo e marque a opção correta: (A) garcínia cambogia
I A obesidade ginoide, caracterizada pelo acúmulo (B) ma huang (efedra)
abdominal de gordura, está relacionada ao alto risco (C) sene
cardiovascular. (D) cromo
II A obesidade generalizada está associada a um maior risco
cardiovascular e surgimento de artroses. 18) No início do tratamento, as dietas ricas em energia para
III A obesidade androide, caracterizada pelo depósito de a recuperação do peso corporal devem contemplar
gordura central, está associada com maior risco de doença (CEPERJ 2011):
renal crônica. (A) 3000 kcal
(B) 3400 kcal
(A) As afirmativas I e II estão erradas. (C) 12 a 15 % de proteínas
(B) As afirmativas I, II e III estão erradas. (D) 35 % de lipídios do VE
(C) Apenas a afirmativa III está correta.
(D) Apenas a afirmativa II esta correta.
1–A 2–C 3–A 4–B 5–B
17) O tratamento dietético de indivíduos obesos é um 6–D 7-A 8–C 9–B 10 – C
desafio da prática clínica, que muitas vezes leva ao 11 - D 12 – D 13 – C 14 – C 15 – A
emprego de suplementos. Dentre os suplementos citados a 16 – B 17 – D 18 – C

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NUTRIÇÃO APLICADA À ATIVIDADE FÍSICA E AO ESPORTE Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br

Atividade física é qualquer movimento corporal produzido continuidade do suprimento de energia ao exercício. Esse
para contração da musculatura esquelética, acompanhado processo é dado pelo metabolismo anaeróbio láctico, e
de gasto energético. caracteriza-se pela conversão da glicose, estocada
principalmente na forma de glicogênio muscular, em lactato,
com produção de duas moléculas de ATP, sem necessidade
Prática de atividade física  fator de prevenção, reversão e
de oxigênio.
controle de diversas enfermidades, especialmente as DCNT.

Atividade física e alimentação adequada  qualidade de


vida  saúde do indivíduo.

Praticante de atividade física: indivíduo que realiza atividade


física de maneira regular, com determinada freqüência e
duração, com objetivos de promoção e manutenção da
saúde ou com intenção de atingir padrões estéticos.
Fig. 2: Glicólise anaeróbica (citoplasmática)
Atletas são indivíduos que praticam atividade física de
maneira competitiva. Os CHOs são os únicos substratos capazes de fornecer
energia anaerobicamente. A glicólise anaeróbica é a forma
METABOLISMO ENERGÉTICO NO EXERCÍCIO de obtenção de energia predominante nos primeiros 2min
de atividade física e propicia a liberação de energia com
O organismo possui reservas celulares reduzidas de ATP maior velocidade que o metabolismo aeróbico.
que se esgotam aos primeiros segundos da atividade física.
Se o exercício se prolonga há necessidade de ressíntese de Fator limitante  Acúmulo de ácido láctico e reações
moléculas de ATP. químicas nos miócitos, evidenciadas por cãibras, fadiga
muscular e queimação.
A escolha da via de fornecimento de ATP dependerá do tipo,
duração e intensidade da atividade realizada. Depuração do ácido láctico  ciclo de Cori

São vias de fornecimento de energia durante o exercício:

 Metabolismo anaeróbico aláctico  Sistema ATP-CP


(creatina fosfato);
 Metabolismo anaeróbico láctico  Glicólise láctica ou
anaeróbica;
 Metabolismo aeróbico Glicólise oxidativa e lipólise.

ATENÇÃO
Fig 3: Ciclo de Cori. O ácido lático formado no
No início do exercício físico, há necessidade de energia metabolismo muscular anaeróbico é liberado na
IMEDIATA, já que as reservas de energia na forma de ATP circulação, alcança o fígado e então convertido em ácido
são limitadas. Dessa forma é ativado o sistema ATP-CP. pirúvico. Apenas o fígado possui aparato enzimático
Onde o composto Creatina-fosfato (CP) é quebrado, capaz de converter em glicogênio/glicose.
liberando fosfato de alta energia para ressíntese de ATP.
À medida que o exercício é continuado, inicia-se o
metabolismo aeróbico, com a oxidação de CHO, lipídeos e
pequena contribuição protéica como substrato energético.

Os CHOs na forma de glicogênio hepático são os


substratos consumidos nos primeiros 20min de
metabolismo aeróbico. A depleção das reservas de CHO
ocasiona a utilização dos estoques corporais para a
produção de energia (triglicerídeos dos tecidos hepáticos e
muscular e ácidos graxos circulantes mobilizados pelo tecido
Fig. 1: Formação de energia a partir da quebra de adiposo).
creatina-fosfato (CP), formando creatina, fosfato
inorgânico (Pi) e liberando energia (E). Nos exercícios prolongados de intensidade leve a moderada,
os lipídeos podem ser responsáveis por 80% da demanda
O sistema ATP-CP também apresenta limitações no que diz energética do organismo. A capacidade de produção de
respeito às reservas de CP (embora estas sejam 4 a 6 vezes energia por uma molécula de triglicerídeos é de 460
maiores que os estoques de ATP). A produção máxima de moléculas de ATP.
energia pelo sistema ATP-CP é alcançada em, no máximo,
10s de exercício. Caso o exercício tenha duração maior que As proteínas, em especial os BCAAs (valina, leucina e
10s, outra via metabólica é ativada. isoleucina), glutamina e aspartato podem participar do
metabolismo energético.
Após os primeiros instantes de atividade física, há a
predominância da degradação da glicose para a

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NUTRIÇÃO E ATIVIDADE FÍSICA O excesso protéico pode implicar em sobrecarga orgânica
(hepática e renal), déficit energético e aumento do efeito
A manutenção do balanço energético deve ser o objetivo termogênico. Caso haja necessidade de suplementos
primordial da conduta dietética na atividade física, ou seja, a protéicos, pode-se usar proteína do soro do leite ou
quantidade de calorias deve corresponder ao gasto de albumina da clara de ovo.
energia das atividades diárias e do exercício físico.
VITAMINAS E MINERAIS
É necessário:
 Conhecer o tipo de exercício; As vitaminas devem ter sua ingestão adequada às
 Freqüência de treinamentos; necessidades, em especial vitaminas do complexo B, A,
 Duração e intensidade. beta-caroteno, E e C.

Maneira mais precisa de estimar o gasto energético  testes


ergoespirométricos (VO2 consumido ou METs gastos). Consumo de 500 a 1500mg de vitaminas C e E 
Preservação do funcionamento adequado do sistema
1 MET = 3,5 mL/kg/min de O2 consumido no repouso imunológico e antioxidante.

O gasto energético na atividade física pode ser expresso em Assim como as vitaminas, os minerais atuam na
múltiplos de MET. manutenção dos processos enzimáticos e metabólicos,
desempenhando importantes funções, onde:
As necessidades de energia são resultados diretos das
características individuais dos atletas e do tipo, intensidade e
duração do exercício praticado.

Em geral considera-se que a atividade física ocasione a


necessidade de 1,5 a 1,7 vezes a energia produzida, ou
seja, 37 a 41 kcal/kg de peso corporal por dia.

Em situações nas quais os objetivos sejam perda ou ganho


de peso, a necessidade pode variar de 30 a 50 kcal/kg de
peso corporal por dia.

KRAUSE 2013  Indivíduos submetidos a um programa


voltado para uma boa forma física podem atingir suas Fig. 4: Micronutrientes e metabolismo celular.
necessidades com dieta adequada, sendo:
- CHO  45 a 55% VCT (3,0 a 5,0g CHO/Kg); As recomendações nutricionais atuais aconselham a
- PTN  10 a 15% VCT (0,8 a 1,0g PTN/Kg); ingestão de ao menos1000mg/dia de cálcio para evitar
- LIP  25 a 35% VCT (0,5 a 1,5 g LIP/Kg). deficiência deste mineral.

Para atletas, a ingestão diária de CHO corresponde a 60 – No caso do ferro, recomenda-se a ingestão de 15mg/dia
70% VET (KRAUSE 2013/CHEMIN), o que seria suficiente para mulheres e 10mg/dia para homens, já para as
para atender as necessidades do exercício. A reposição de gestantes a recomendação é de 30mg/dia.
glicogênio pode ser otimizada com o consumo diário de 5 –
8g CHO/kg/dia. Demais minerais, recomenda-se as DRIs.

No caso de praticantes de atividades prolongadas, REFEIÇÕES PRÉ-EXERCÍCIO, DURANTE O EXERCÍCIO E


recomenda-se o consumo de 7 – 8g CHO/kg ou 30 – 60g PÓS-EXERCÍCIO
de CHO para cada hora de exercício.
a) Pré – exercício
Após o exercício é importante que a ressíntese de
glicogênio seja promovida, recomendando-se 0,7 – 1,5g Composta por alimentos de alta digestibilidade, de
CHO/kg nas 4h posteriores ao exercício. preferência CHO, evitando alimentos ricos em lipídeos e
proteínas  energia de forma eficiente e rápida.
Dias extenuantes de treinamento  reposição de CHO ao
longo do treinamento. Obs: ajustar quando em treinos leves. Na hora que antecede o evento esportivo, devem ser
evitados alimentos ricos em CHO simples, de elevado IG,
Em relação aos lipídeos, a recomendação é a mesma da pois podem ocasionar hipoglicemia reativa / rebote. A
população geral: até 30% VET ou 1g/kg/dia, com a hiperglicemia pode ocasionar ainda inibição da lipólise
proporção dos AG sendo: 10% saturados; 10% levando a fadigas precoces e prejuízo em atletas de longa
poliinsaturados e 10% monoinsaturados. duração.

Quanto às proteínas: exercícios de endurance ou A refeição pré – exercício deve ser realizada de 1 – 3h antes
resistência  substrato energético; exercícios de força da prática esportiva. O prolongamento deste período pode
 hipertrofia muscular. prejudicar atletas de endurance de intensidade moderada a
alta.
Endurance:
1,2 – 1,4 g/kg - Krause 2013 A frutose é uma alternativa  é absorvida mais lentamente
1,2 – 1,6g/kg - Chemin; que a glicose e a sacarose, evitando a hiperinsulinemia.
OBS: tende a causar desconforto GI (náuseas, vômitos,
Força: diarréia e dores abdominais).
1,2 – 1,7 g/kg Krause 2013
1,4 – 1,8g/kg - Chemin. PREPARO:
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150 – 300g MIX de CHO (simples e complexos)  3 – 5g/kg, da creatina muscular, acelerando a ressíntese de CP no
na forma sólida ou líquida, de 1 a 3h antes da atividade. intervalo dos exercícios.

ATENÇÃO: b) BCAAs (aminoácidos de cadeia ramifica)


Refeição pré-exercício IMEDIATA  CHO de baixo IG 
beneficia atletas de resistência! Os BCAAs são primariamente metabolizados nos tecidos
periféricos, em especial as células musculares.
b) Durante o exercício
Existem dois tipos de fadiga, a periférica (muscular) e a
PRINCÍPIO  evitar fadiga durante o exercício. central (SNC). Os BCAAs tem sido utilizados no controle da
fadiga central durante exercícios prolongados.

PREPARO: A fadiga central é causada pela passagem do AA triptofano


30 – 60g CHO/h de exercício. (10% do conteúdo sérico, pois está na forma livre) pela
barreira hematoencefálica e produção de serotonina. O
ESTRATÉGIA controle do triptofano é dado pela competição com AA
Soluções contendo água, eletrólitos e 5 – 8% CHO  evitam neutros (BCAAs, por exemplo).
a sensação de plenitude gástrica. Considera-se ideal
soluções com 6% de CHO  evitam desconforto GI e Durante a atividade física prolongada, os BCAAs teriam seu
promovem esvaziamento gástrico mais acelerado. conteúdo diminuído, favorecendo o influxo de triptofano para
o cérebro e conseqüente instalação do quadro de fadiga.
c) Pós -exercício
Além disso, sugere-se que a suplementação com BCAAs
PRINCÍPIO  reabastecer as reservas de glicogênio promoveria oxidação destes pelo músculo ao invés do
hepático e muscular e manutenção de glicemia pós- consumo de glicogênio muscular. Além de promover
exercício. anabolismo de forma indireta, estimulando a liberação do
GH, insulina e testosterona.

PREPARO: c) Carnitina
Ingestão de 0,7 – 1,5g CHO /kg, com alto IG 
restabelecimento das reservas de glicogênio em um ritmo de A carnitina é um composto sintetizado a partir da lisina e da
cerca de 5 – 7%/h, nas quatro primeiras horas pós-exercício. metionina. Além disso, ascorbato, niacina, B6 e ferro
reduzido são necessários para síntese adequada, que oorre
A ingestão de 5 – 9g de proteínas, juntamente com os CHOs no fígado e no rim. OBJETIVO  Diminuição da massa
na refeição  aumenta a resposta celular à insulina e gorda (oxidação dos PUFAs na mitocôndria); diminuição da
estimula a ação da enzima glicogênio sintetase. fadiga e estimulação da conservação do glicogênio
muscular.
SUPLEMENTOS ALIMENTARES E ATIVIDADE FÍSICA

São denominados ERGOGENIC AIDS (auxiliadores de


desempenho), que podem ser classificados em cinco
categorias:

 Métodos mecânicos: equipamentos e roupas esportivas,


etc;
 Métodos psicológicos: controle de estresse e ansiedade;
 Métodos farmacológicos: cafeína, álcool, esteróides
anabólicos androgênicos e eritropoietina;
 Métodos fisiológicos: bicarbonato de sódio, citrato de
sódio e infusão de sangue;
 Métodos nutricionais: CHO, BCAAs, creatinina,
carnitina, vitaminas e minerais.

a) Creatina Fig. 5: Papel da carnitina na oxidação de lipídeos de


cadeia longa.
A creatina é sintetizada no fígado, pâncreas e rins.
Precursores: glicina, arginina e metionina. Tem sido observado que a ingestão de L-carnitina (forma
ativa) não aumenta a utilização de substrato, o limiar
É um importante fator no processo de contração muscular. anaeróbico e a capacidade aeróbica.

Como visto anteriormente, uma das vias principais de d) Glutamina e AA isolados


fornecimento de energia é o sistema ATP-CP. Nesse
sistema, a disponibilidade de fosfocreatina (creatina A maior produção de glutamina está relacionada com fatores
fosforilada) é um fator limitante para o desempenho fisiológicos (exercício) e estressores (cirurgias, traumas,
muscular durante exercícios de alta intensidade e curta queimaduras). Nesse caso, sua demanda está aumentada.
duração, uma vez que a depleção de creatina resulta na A glutamina parece auxiliar no crescimento muscular e
inabilidade de se ressintetizar ATP nas quantidades minimizar a imunossupressão induzida pelo exercício.
necessárias.
A glutamina exerce papel estimulador sobre a síntese
Acredita-se que os efeitos ergogênicos provocados pela protéica, por meio do aumento do volume celular e pressão
suplementação de creatina ou com formulações que a osmótica. Pode estimular a síntese de glicogênio muscular,
contenham sejam atribuídos ao aumento do conteúdo total
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aumentado a disponibilidade de energia para os processos
metabólicos. Outros aminoácidos: arginina e ornitina  estimuladores de
secreção endógena de GH.
Apresenta ainda papel modular na secreção de hormônios,
como GH, prolactina e hormônio adrenocorticotrópico. KRAUSE 2013  Uso de recursos ergogênicos – são
elementos utilizados para auxiliar na carga de trabalho e
A suplementação oral de glutamina parece ser ineficaz, dado melhorar performance.
o consumo dos enterócitos. Acredita-se que a alternativa
seja a suplementação na forma de dipeptídeos.

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HIDRATAÇÃO NA ATIVIDADE FÍSICA favorece a palatabilidade da solução, retenção hídrica e
prevenção da hiponatremia;
Processo de desidratação inicia-se com perda de 2% do  Temperatura da bebida  15 – 22º. C.
peso corporal e torna-se prejudicial acima dos 5%, causando
perda da regulação metabólica até colapso arterial por
extrema diminuição da volemia.

Desidratação  limitante do desempenho.

A realização de exercícios promove aumento da produção


de calor, de modo que o organismo necessita adicionar
meios para dissipar esse calor. Se o organismo não dissipar
esse calor decorrente da mecânica muscular, a temperatura
interna aumentaria 1º. C a cada 5 – 8min, resultando em
hipertermia e colapso em 15 – 20min.

PROCEDIMENTOS PARA SE EVITAR UM QUADRO DE


DESIDRATAÇÃO

Demanda hídrica ideal diária em condição térmica neutra e


sem interferência do exercício físico  2,5L; atletas podem
chegar a triplicar essa necessidade.

Sociedade Brasileira de Medicina no Esporte:


 Suporte adequado de líquidos em um período de 24h
que antecede uma atividade física;
 Consumo de 250 – 500 mL de água ~2h antes do
exercício;
 Durante o exercício – iniciar uma ingestão de líquidos
nos primeiros 15min e continuar a cada 15 – 20min;
 Adicionar CHO (30 – 60g/h) associando eletrólitos na
solução ingerida, quando o tempo de atividade for >60min;
 Exercícios prolongados que ultrapassem 60min de
duração  beber 0,5 – 0,7g/L de sódio, pois esse nutriente

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