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Capítulo elaborado por Michelle Teixeira Prof.

Michelle Teixeira
michellet.teixeira@gmail.com

AJUSTES FISIOLÓGICOS DA
GRAVIDEZ
Diferenciação celular de acordo com o período
gestacional
Diagnóstico da gestação Idade Tipo de Velocidade Peso
 Hormonal: gestacional crescimento médio do
- Accioly e Chemin: hCG: testes sensíveis já pode feto
detectar em níveis acima de 25mUI/ml (8º /9º dia pós 1º trimestre Hiperplasia Lenta 12ª
fertilização). O pico de secreção ocorre em torno de 60 (12 semana
dias (100.000UI/ml) após a concepção, em seguida semanas) 300g
caracteriza-se por queda gradativa, tendo aos 100 a 130
2º trimestre Hiperplasia e Acelerada 27ª
dias cerca de 5000mUI/ml.
(13-27 hipertrofia semana 
- Accioly: é o parâmetro mais precoce e exato para o
semanas) 1000g
diagnóstico da gestação. Investiga a subunidade β no
HCG, que pode ser rastreado na urina ou no sangue 3º trimestre Hipertrofia Máxima 38ª
(≥28 semana 
 Clínico (Accioly e Chemin): semanas) 3000g
- Presunção - amenorréia de 4 semanas, náuseas,
provável perda de peso, congestão mamária e polaciúria A curva de ganho de peso fetal (Lubchenco) permite
(micção frequente e em pequeno volume). avaliar se o crescimento está adequado (entre o
- Probabilidade - amenorréia de 10 a 14 dias, mais percentil 10 e 90). Se < P10 está ocorrendo restrição no
aumento do volume uterino e alteração da forma e da crescimento intrauterino e se > P90 pode-se ter
consistência uterina. alterações nos níveis de glicose ou diabetes gestacional
- Certeza - percepção e apalpação dos movimentos (Vitolo).
fetais e auscultação dos batimentos cardíacos.
 Períodos de crescimento fetal:
 Ultrassonográfico (Accioly):
Com 4 semanas gestacionais identifica-se o saco  Blastogênese: É o período de implantação. Da
gestacional, com 6 a 7 os batimentos cardiofetais, com fecundação até a 2º semana de gestação. É um período
12 a placenta e com 16 semanas a estrutura já está hiperplásico. São necessários: ácido fólico, vitamina B12.
bem definida.  Embrionário ou Organogênese: Vai até o 60º dia
da gestação. Ocorre hipertrofia e diferenciação celular.
Idade gestacional (Accioly e Chemin): São necessários aminoácidos e vitamina B6. No final
É calculada a partir do 1º dia da última menstruação. deste período o embrião adquire o aspecto fetal
 Quando a data da última menstruação (DUM) é humano.
desconhecida, mas a gestante conhece o período do  Fetal: A partir do 3º mês até o final da gestação. É
mês que ela ocorreu deve-se: um período de crescimento rápido e hipertrofia celular.
Se o período foi no início meio ou fim do mês, O feto passa de 6g para 3,0-3,5kg, que representa 60%
considerar como DUM os dias 5, 15 e 25 do ganho materno.
respectivamente. O ganho ponderal no 3º trimestre é apontado como
 Quando a data e o período da DUM são tendo papel importante na prevenção do BPN, o que
desconhecidos: pode contribuir para a prevenção de determinadas
A idade gestacional e a data provável do parto doenças crônicas (Accioly).
serão, inicialmente, determinadas por aproximação,
basicamente pela medida da altura do fundo uterino e
pelo toque vaginal, além da informação sobre o início Placenta:
dos movimentos fetais que ocorre entre 16 e 20 Após a fecundação do óvulo, este se fixa no
semanas. endométrio que passa a se chamar decídua ou caduca
e vai dar origem a placenta (Chemin e Accioly).
O período gestacional é composto de 40 semanas, Segundo Vitolo a placenta é uma estrutura
que pode ser dividido em 3 trimestres: esponjosa, com diâmetro de 15 a 17 cm. É um anexo
1o trimestre até a 14a semana; fetal com funções essenciais como proteção, nutrição,
2o trimestre: da 14ª a 28a semana; respiração, excreção e produção de hormônios
3o trimestre: da 28ª semana em diante. (estrogênio e progesterona - Accioly 09 / proteína com
No 1o trimestre tem-se intensa divisão celular e a função semelhante a da insulina – Vitolo), e pesa entre
saúde do embrião vai depender da condição nutricional 600 e 650g ao termo (X 450 - 500g – Vitolo).
pré-gestacional da mãe (reservas energéticas e Representa a única via de troca de nutrientes, oxigênio
micronutrientes). Já nos 2º e 3º trimestres o meio e resíduos metabólicos entre mãe e feto, então qualquer
externo exerce influência direta na condição nutricional alteração pode comprometer o bem estar e
do feto (Vitolo). São determinantes para o crescimento e desenvolvimento fetal. Uma lesão na placenta
desenvolvimento normais do feto: ganho de peso compromete sua capacidade de nutrir o feto
adequado, a ingestão de energia e nutrientes, o fator independente de quão bem nutrida esteja a mãe
emocional e o estilo de vida (Vitolo). (Krause). É capaz de sintetizar glicogênio, colesterol e
O feto ganha o total de 1kg até 28 semanas e nas ácidos graxos no início da gravidez, funcionando como
duas semanas seguintes 2,5kg, há um intenso ganho de reservatório para o embrião.
peso fetal nas últimas 10 semanas (Vitolo). O tamanho materno determina o tamanho final da
placenta que por fim vai determinar o peso ao nascer do
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bebê. Mães com peso pré-gravídico abaixo do ideal  Pinocitose: processo lento de invaginação da
possuem placenta de peso menor, e maior risco de membrana. Ex: grandes proteínas, lipoproteínas,
baixo peso ao nascer (BPN) e parto prematuro; o fosfolípidios e imunoglobulinas (IgG é a única que
número de células placentárias pode ser 15 a 20% atravessa pela placenta). Ultrafiltração: pelo gradiente
menor em bebês com restrição de crescimento de pressão hidrostática ou osmótica. Ex: solutos e água.
intrauterino (RCIU) (Krause).
O fluxo sanguíneo materno e fetal é separado pela O transporte de lipídeos maternos é mais
membrana placentária, por onde ocorre a troca de complexo e a placenta é capaz de regular a captação, a
material, sendo que esta se torna mais fina ao final da estocagem e a liberação deles, controlando a
gravidez, permitindo a passagem até de drogas composição dos lipídeos plasmáticos fetais. Altos níveis
(Accioly). de colesterol interferem no metabolismo lipídico da
Complicações maternas da gravidez como: doença placenta e sua alta captação pode causar
cardiovascular e renal, diabetes e pré-eclâmpsia, esteroidogênese, já que o colesterol é precursor da
comprometem a capacidade materna de distribuir os síntese de progesterona (Vitolo).
nutrientes essenciais e o oxigênio através da placenta
para o feto o que resultará em RNBP (Chemin). Papel dos hormônios durante a gestação:
O fluxo sanguíneo materno e fetal é separado pela Os hormônios são responsáveis pelas modificações
membrana placentária, por onde ocorre a troca de corporais que permitem o desenvolvimento da gestação
material, sendo que esta se torna mais fina ao final da e sua produção é influenciada pela saúde geral e pelo
gravidez, permitindo a passagem até de drogas (Chemin estado nutricional geral da gestante.
e Accioly). A produção hormonal pode ser dividida em 2 fases
A transferência de nutrientes pela placenta pode (Accioly):
acontecer por (Accioly):  Fase ovariana  até a 8ª semana, ocorre estímulo
para produção de hCG, responsável pela secreção
esteróidea (colesterol: progesterona e estrogênio).
 Difusão simples: do meio mais concentrado (sangue  Fase placentária  a partir da 8º-9º semana. A
materno) para o menos concentrado (sangue fetal). Ex. placenta assume a produção de esteróides em
O2, CO2, vits lipossolúveis A, D, E e K, hidratos de quantidades crescentes. O corpo lúteo é o responsável
carbono com PM<1000, eletrólitos, ácidos graxos e pela produção de hormônios esteróides, e as células do
água. trofoblasto pela elevada secreção de hCG, sendo que
na fase placentária tem-se queda de hCG, e a placenta
 Difusão facilitada: mesmo mecanismo, mas mais assume o papel.
rápido que o simples pelo uso de transportador de
membrana específico. Ex. carboidratos.

 Transporte ativo: realizado por um transportador de Tab. 1 – Ação dos hormônios sobre o organismo
membrana contra gradiente de concentração, com gasto materno na gestação
de energia. Ex. aminoácidos, Fe2+, Ca2+, Iodo, fosfato
e vitaminas hidrossolúveis.

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Gonadotrofina Manutenção inicial da gravidez. Impede rejeição imunológica do embrião e inibe a contratilidade
coriônica humana espontânea do útero através da produção de relaxina, que age com a progesterona.
(hCG) Permite o diagnóstico hormonal da gestação e estimula a produção de progesterona pelo ovário
(Cel do trofoblasto e (Accioly)
placenta) Estimula produção de relaxina pelo ovário, estrogênio pela placenta e testosterona pelo testículo
fetal e impede regressão do corpo lúteo (Chemin).
Importante no início quando a placenta ainda não produz progesterona e estrogênio em
quantidades suficientes (Vitolo)

Lactogênio Ação mamotrófica e ação contra-insulínica (↑ resistência periférica à insulina): ↑ glicemia pela
placentário humano glicogenólise, promove a lipólise e ↓ consumo de glicose e glicogênese (Chemin e Accioly).
(hPL) ou Não está envolvido na produção láctea (Accioly).
Somatomamotrofina Estimula o pâncreas a secretar insulina e colabora para o crescimento fetal (Chemin)
coriônica (Placenta) Tem ação semelhante à do GH fazendo deposição de proteínas nos tecidos e inicia o processo de
produção do leite (lactogênese) (Vitolo)

H. do crescimento ↑ glicemia, estimula crescimento de ossos longos e promove retenção de nitrogênio


(hGH)
(Pituitária)
Tireotropina Estimula produção de hormônios da tireóide (T3 e T4)
coriônica humana
(hCT) (Placenta)

Tiroxina (Tireóide) Regula velocidade da oxidação celular (TMB).


Aumenta glicogenólise e absorção intestinal de hexoses (Chemin)
Regula as reações oxidativas da produção de energia, mas pela hiperventilação (causada pela
progesterona) há maior suprimento de oxigênio e não sobrecarrega a função da tireóide (Vitolo)

Calcitonina Inibe reabsorção óssea de cálcio


(Tireóide)

Horm. da Aumenta a reabsorção de cálcio ósseo, assim como sua absorção intestinal, e promove excreção
paratireóide urinária de fósforo
(paratireóide)
Progesterona Produzida antes de 8-9 semanas de gestação, é indispensável para o êxito da implantação e da
(Placenta) placentação (Accioly)
Relaxa musculatura lisa do útero (Vitolo)
↓ motilidade do trato gastrointestinal (Chemin e Accioly) favorecendo a deposição de gordura
materna, náuseas, pirose, refluxo gastroesofágico e constipação intestinal.
Natriurético - Aumenta excreção de sódio (Chemin e Accioly)
Estimula o apetite na 1º metade da gestação
↓ PCO2 arterial e alveolar (Chemin)
Promove armazenamento de nutrientes no endométrio e desenvolvimento mamário
Reduz contratilidade uterina (Chemin)
Seu desequilíbrio pode contribuir para o processo de ganho de peso (Vitolo)
Estrogênio Altera mucopolissacarídeos do tecido conjuntivo, tornando-o mais hidroscópico (favorece
(Placenta) crescimento uterino – Accioly), elástico (Accioly e Chemin). Aumenta elasticidade da parede
uterina e do canal cervical (Vitolo)
↓ proteínas séricas; favorece a formação de edema (Chemin e Accioly)
Afeta função da tireóide; Modificações no metabolismo glicídico (Chemin e Accioly)
↓ apetite na 2º metade da gestação;
Alterações mamárias;
Hiperpigmentação cutânea;
Alterações no tecido conjuntivo e vascular;
Promove desenvolvimento do tecido glandular mamário, determinando proliferação do sistema
ductal; e junto com a progesterona inibe a prolactina inibindo a produção de leite durante a
gestação (Accioly).
Prolifera musculatura uterina e tecido mamário, dilata os órgãos sexuais externos e do orifício
vaginal, relaxa musculatura pélvica (Chemin)
Estimula contração uterina (Chemin)

Comum ao estrogênio e progesterona:


Interfere no metabolismo do ácido fólico (Chemin e Accioly)
Participa da mamogênese (Vitolo).

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elevação dos níveis plasmáticos de ácidos graxos,
Modificações no organismo materno: triglicerídios, colesterol e fosfolipídios, que vão servir
como reserva energética no jejum.
Essas alterações fisiológicas decorrentes da Também há aumento de lipoproteínas,
gestação podem ser agravadas pela desnutrição com apolipoproteínas e lipídios totais (Accioly).
consequências para a mãe e para o feto (Chemin). Isso minimiza o catabolismo proteico e preserva a
As adaptações fisiológicas afetam o sistema glicose e os aminoácidos para o feto (Chemin e Accioly).
orgânico e as vias metabólicas da gestante, alterando No jejum, os ácidos graxos livres são mobilizados no
os parâmetros laboratoriais plasmáticos e urinários, fígado e formam as cetonas, estes também cruzam a
principalmente nos últimos 2 trimestres. Há impacto placenta e podem ser utilizados como fonte de energia,
também sobre os níveis de lipídios, colesterol, caroteno, ou, podem ser utilizados pelos tecidos maternos
vitamina E e fatores de coagulação (Vitolo). poupando o uso de glicose (Dan).
Os fatores fisiológicos que exercem maior força são Após uma redução inicial durante as primeiras 8
(Vitolo): semanas de gestação, ocorre um significativo aumento
 Aumento de 50% na expansão do volume nos níveis sanguíneos de triglicerídios (150%), ácidos
plasmático (pico por volta de 28 a 32 semanas graxos, colesterol (125 a 150%), lipoproteínas e
gestacionais) com 20% de aumento no conteúdo de fosfolipídios (Dan) X O colesterol aumenta cerca de 30%
hemoglobina (pico no parto); e os triglicerídios podem triplicar (Accioly). X Os níveis
 Aumento dos níveis de estrogênio e progesterona de triglicerídios podem estar aumentados em 2 a 3
vezes (Chemin).
1- TMB
4- Metabolismo Proteico
A partir do 3º mês ocorre um aumento em 15 a 20%,
visando suprir as necessidades fetais e cobrir o A insulina facilita a entrada de aminoácidos nas
consumo energético materno pelo custo da gestação e células para ocorrer síntese tecidual fetal e das
pelo aumento da função renal e cardíaca. estruturas maternas, com isso seus níveis séricos estão
Necessidades diárias do feto no último trimestre diminuídos na gestação.
(Vitolo): Os aminoácidos podem ser utilizados para síntese
 50 a 70% das Kcal vindos de glicose (43kcal/kg/dia) proteica ou em menor porção, oxidados para formação
 20% dos aminoácidos de energia. A síntese proteica aumenta em 15% no 2º
 Restante dos lipídios trimestre e 25% no 3º trimestre (Dan).
Caso a glicemia materna caia, tem-se diminuição da A hemodiluição provoca redução das proteínas
transferência de glicose para o feto e os ácidos graxos plasmáticas, principalmente a albumina facilitando
se tornam a principal fonte de energia (Vitolo). desenvolvimento de edema (Chemin e Accioly).

2- Metabolismo Glicídico 5- Sistema respiratório

O feto constitui o parasitismo verdadeiro, pois Há aumento de 20% na necessidade de O2 (Chemin)


mesmo em jejum materno, ele requer as mesmas que é suprimido pela hiperventilação causada pelo
quantidades de glicose e aminoácidos que nas aumento de estrogênio e progesterona que aumentam a
situações de alimentação normal, sendo seu nível sensibilidade e a vascularização dos centros
glicêmico apenas 20mg% menor que o materno respiratórios (pode levar a desconforto nasal) (Vitolo).
(Chemin e Accioly). Em função desta extração contínua Ocorre aumento da ventilação pulmonar (cerca de
a glicemia materna pode estar reduzida (15-20mg) em 40%) causando diminuição da pCO2 tornando mais fácil
relação ao período pré-gestacional (Chemin). a eliminação fetal através da placenta, e aumento da
Para manter o consumo contínuo de glicose pelo pO2 no sangue materno, com melhor suprimento ao
feto, o organismo materno sofre os seguintes ajustes: o feto.
estrogênio e a progesterona induzem a hiperplasia das O crescimento do útero empurra o diafragma para
células β pancreáticas aumentando os níveis de cima, tornando a respiração mais difícil. Assim, a
insulina, porém os hormônios hPL, hGH, estrogênio, gestante se sente dispneica e o corpo compensa com
progesterona, cortisona, prolactina e glucagon atuam alterações anatômicas que melhoram as trocas gasosas
reduzindo a utilização periférica de glicose pela ↓ nos pulmões (Krause, Accioly e Chemin). Ocorre maior
sensibilidade tecidual à insulina, o resultado é uma movimentação do diafragma e do tórax, aumentando o
resistência à insulina fisiológica. volume corrente e a expiração é mais completa
Há uma diminuição de 40 a 50% na utilização (Accioly).
periférica da glicose no 3º trimestre (Accioly). A Há substituição da respiração torácica pela
hiperglicemia e a hiperinsulinemia são fisiológicas na abdominal, a gestante fica ofegante.
gestação (Chemin).
A ação da insulina é 50 a 60% menor ao final da 6- Sistema circulatório e equilíbrio hidroeletrolítico
gestação A quantidade de eritrócitos aumenta 18% por
ocasião do parto semsuplementação de ferro e 30% O tamanho cardíaco aumenta como um todo
com suplementação (Vitolo). (Chemin) (12% - Krause). O débito cardíaco aumenta de
30% para 40% pela intensa circulação placentária
3- Metabolismo Lipídico (625ml/minuto). A frequência cardíaca que aumenta por
volta da 28-32º semana cerca de 10bpm acima do
A adrenalina (ou epinefrina), hPL, hGH e glucagon normal, ao final da gestação reduz-se, chegando àquela
aumentam a mobilização de gordura corporal com o pré-gravídica; com o aumento da FC aumenta-se
objetivo de servir como fonte energética para o também o débito cardíaco (Chemin).
metabolismo materno, conservando a glicose para o feto A pressão arterial sistólica sofre ligeira queda nos
e para o sistema nervoso materno, o resultado é a primeiros 2 trimestres e a diastólica uma queda

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significativa, devido a vasodilatação periférica, 8- Sistema digestivo
retornando aos níveis pré-gravídicos no 3º trimestre. A
sistólica reduz de 3 a 4mmHg e a diastólica reduz de 10  Náuseas, enjôos e vômitos matinais que podem
a 15mmHg (Accioly e Chemin). levar a anorexia devido a elevação do estrogênio.
Os fluxos sanguíneo cerebral e hepático  Gengivas edemaciadas e hiperêmicas devido a
permanecem inalterados, enquanto o renal aumenta elevação estrogênio, hCG e da progesterona. A mulher
50% no 1º trimestre e reduz no último mês. Com isso, fica mais susceptível a doença periodental (Chemin).
os níveis séricos de uréia e creatinina diminuem (Vitolo).  Ptialismo ou sialorreia com pH reduzido, associada
O volume sanguíneo aumenta 50% desde a 6º ao aumento da frequência alimentar e higiene bucal
semana com pico no início do 3º trimestre (30 a 34 inadequada pode propiciar a cárie (Accioly).
semanas – Vitolo), enquanto o volume globular sobe  A maior ocorrência de cáries pode ocorrer pela
apenas 25% a partir do 6º mês, ou seja, há expansão do necessidade aumentada de flúor ou pelos hábitos de
volume sanguíneo mais rápida que a do volume globular higiene não compatíveis com a maior ingestão, além da
(hemodiluição), e por isso, os valores de diminuição do pH (Chemin).
hemoglobina e hematócrito para grávidas são  A progesterona atua diminuindo o tônus do cárdia, o
menores, e elas têm anemia fisiológica (Todos). que o torna menos resistente e mais propício ao retorno
A concentração de Hb diminui 20% e o hematócrito do bolo alimentar pirose (Chemin).
15%. Apesar disso, o volume corpuscular médio (VCM)  Hipotonia do sistema gastrointestinal pela
e a concentração média de hemoglobina (HCM) ficam progesterona, causando maior tempo de esvaziamento
inalterados (Vitolo). A quantidade de eritrócitos gástrico, elevando a incidência de náuseas, pirose,
aumenta 18% por ocasião do parto sem suplementação refluxo gastroesofágico e obstipação intestinal. É
de ferro e 30% com suplementação (Vitolo). comum também além do refluxo gastroesofágico, a
Há ganho hídrico em torno de 7,5l (70% do ganho de hérnia de hiato (Chemin). A obstipação pode ser
peso na gestação) em uma gestante sem edema, o que precipitada pela pressão do útero sobre o intestino,
torna o Na+ essencial para manter o equilíbrio pelos exercícios físicos reduzidos e pela suplementação
hidroeletrolítico. Para isso, há ativação do sistema de ferro (Chemin).
renina-angiotensina-aldosterona que estimula a  Hipotonia do intestino delgado aumentando o tempo
reabsorção tubular de Na+. de contato entre nutrientes e a mucosa absortiva,
favorecendo a absorção de nutrientes e água
7- Sistema urinário (anabolismo).
 Redução da secreção gástrica de ácidos que leva a
Há aumento da taxa de filtração glomerular em 50% menor incidência de úlceras e melhora das pré-
e do fluxo sanguíneo para os rins, para facilitar a existentes (Accioly e Chemin).
depuração de resíduos metabólicos, como uréia,  Hipotonia da vesícula proporcionando menor
creatinina e ácido úrico (Accioly). O aumento do volume liberação de bile (estase biliar), e consequentemente
sanguíneo junto com a secreção de progesterona que intolerância a alimentos gordurosos na gestação
leva a dilatação e hipotonia renal e dos ureteres (Chemin). A doença de vesícula biliar é um dos
contribuem para o aumento da taxa de filtração problemas médicos mais comuns na gravidez. O
glomerular (Chemin). esvaziamento da bile torna-se menos eficiente devido
Aumenta também em 50% a quantidade de glicose a ao efeito da progesterona. Então, o volume da vesícula
ser filtrada, porém a habilidade máxima em reabsorvê-la biliar aumenta em 2 vezes e sua capacidade de esvaziar
se mantém (Krause - a reabsorção tubular é menos eficientemente é reduzida. A constipação e a
eficiente), desenvolve-se glicosúria fisiológica. Além de desidratação também são fatores de risco conhecidos
aumento da excreção de vitaminas hidrossolúveis para o desenvolvimento de pedras na vesícula biliar
(Krause). (Krause).
Desde o início da gestação, a mulher tem aumento  O fígado se mostra aumentado (Chemin).
na frequência de micção pelas alterações hormonais e  Aumento da reabsorção de água pela ação da
pelo útero “descansar sobre a bexiga”. Ao final do progesterona, resultando em constipação; regurgitação
período, a cabeça fetal penetra na pelve, levando ao e refluxo gástrico causados pelo relaxamento do
aumento da pressão no local e conseqüentemente da esfíncter esofágico inferior e a pressão no estômago
frequência urinária, ocasionalmente havendo pelo útero em crescimento (Krause).
incontinência urinária (Accioly e Chemin). São perdidos  A doença celíaca durante a gestação pode aumentar
pela urina: iodo, folato, aminoácidos e glicose, sendo o risco de aborto espontâneo, BPN e reduzir a duração
comum a glicosúria (Chemin). da lactação. Ela induz a má absorção e deficiências de
Ainda, são comuns as infecções urinárias em função fatores essenciais para a organogênese (Krause).
do retardo do fluxo da urina pela maior pressão das
veias ovarianas sobre os ureteres, obstruindo-o
parcialmente (Chemin) e a presença de glicose, 9- Alterações nutricionais
aminoácidos e vitaminas hidrossolúveis (Accioly).
A capacidade de excretar água é diminuída Diminuição de: albumina sérica, vit C, ác fólico, vit
favorecendo o edema não patológico nas pernas. O B12, retinol e do status hematológico. Além disso,
edema moderado nas extremidades inferiores está também é menor a concentração sérica de outras
associado a bebês um pouco maiores e menor taxa de proteínas e de vitaminas hidrossolúveis (Krause).
prematuridade (Krause). Aumento de: células brancas, caroteno e tocoferol
Há maior secreção de renina, angiotensina e sérico e excreção de metabólitos, folato, niacina e
aldosterona, para compensar o efeito natriurético da piridoxina. E vitaminas lipossolúveis (Krause), em até
progesterona preservando a homeostase materna 50%, na gestação, com exceção da vit A que fica
(Chemin). inalterada (Chemin).

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10- Mudanças no olfato e paladar e preferência pelos Peso excessivo pré-  Chemin, Krause, Accioly e Dan:
alimentos na gestação gestacional macrossomia, DM e HA
Prevalência: 25% gestacional e parto cesáreo.
Essas mudanças garantem o consumo de eletrólitos  Krause: pode levar morte fetal
em quantidades adequadas para expansão plasmática e precoce, descoberta da gravidez
facilita o ganho de peso. Como por exemplo, há tardiamente (>28sem), morte fetal
aumento no consumo de sal pela diminuição da intrauterina (MFIU), lactente muito
sensibilidade ao mesmo, há aumento na capacidade de prematuro (≤ 32sem), com defeitos
sentir o sabor amargo (proteção a possíveis cardíacos
envenenamentos) (Vitolo).  Krause e Vitolo: defeitos no tubo
Os desejos e aversões aos alimentos podem trazer neural
uma capacidade diminuída de sentir o sabor salgado  Krause: mulheres com sobrepeso
(Krause). Em relação às crenças, duas práticas são apresentam problemas de fertilidade,
prejudiciais: a eliminação de proteínas de origem animal pois a relação de testosterona para
e a tentativa de limitar o ganho de peso para produzir estrogênio está alterada (testosterona
um feto menor para um parto mais fácil. Os 4 alimentos > estrogênio)
mais comumente evitados são: leite, carnes magras,
carne de porco e fígado (proteínas animal). Os  Dan: risco de malformações
alimentos mais comumente desejados são doces e fetais, aborto espontâneo no 1º
laticínios. As aversões mais comuns são: álcool, café, trimestre parto prematuro, risco de
outras bebidas cafeinadas e carnes (Krause). resultados perinatais desfavoráveis
(RN grande para idade gestacional,
11- Modificações psicológicas (Accioly) macrossomia, óbito fetal acima da
28ª semana, índice de apgar no 5º
Estão associadas aos fatores hormonais e minuto inferior a 7, aspiração de
socioculturais. Em relação aos fatores hormonais: líquido meconial e óbito neonatal
Progesterona Efeito depressivo no SNC e influência precoce), trauma, asfixia, morte
sobre o comportamento introspectivo perinatal e desproporção
e regressivo da mulher cefalopélvica
Catecolaminas Papel regulador das emoções Desnutrição pré-  Chemin, Accioly e Krause: BPN.
(depressão e euforia) gestacional  Dan: > risco de morbimortalidade.
Corticoesteróides Responsáveis por variações  Krause: natimortos, altas taxas de
emocionais (depressão, euforia, aborto espontâneo, morte neonatal e
paranoia e problemas de cognição) malformações congênitas.
Os fatores socioculturais são de natureza complexa.
Um aspecto é a visão da gestação como um estado  Ganho de peso gestacional
intermediário entre o status de mulher e de mãe,
associado a medidas restritivas (tabus e rituais).
Ganho insuficiente  Accioly e Chemin: Baixo peso
Conflitos internos podem se exacerbar durante a
Prevalência: <10% ao nascer, parto prematuro,
gravidez e muitas vezes, explicam intercorrências como
maiores índices de
êmese, hiperêmese, bulimia, ganho de peso excessivo
morbimortalidade neonatal
ou insuficiente e ansiedade. O conflito com o
companheiro também pode estar envolvido.  Dan: RN pequeno para idade
gestacional, maior tempo de
Fatores que interferem no resultado da gestação: permanência hospitalar e risco de
Quanto mais fatores inadequados estiverem parto prematuro
presentes, pior será o prognóstico e isso classifica a  Vitolo: menor conteúdo de DNA
gestante em alto, médio ou baixo risco. Sendo os (ácido desoxirribonucléico),
fatores passíveis de modificação os que mais prejuízos neurológicos na criança,
contribuem (54%) sobre o resultado da gestação deficiência imunológica, seqüelas
(Chemin). de crescimento pós-natal,
A estatura e o peso pré-gestacionais são fatores acometimento na produção de
condicionantes do tamanho placentário, o que enzimas e nas funções de rim,
influenciará diretamente no tamanho de nascimento pulmão e fígado
(Chemin). Ganho excessivo  Macrossomia fetal (>4kg) (3
vezes mais – Dan) e DM. E HAS
(Chemin)
 Peso pré-gestacional  Chemin e Vitolo: HA, aumento
de cesárea, parto prematuro, baixo
peso e malformações
 Vitolo: aumento de 2 a 3 vezes
de macrófagos, citocinas
inflamatórias, e proteína C reativa
= inflamação  leva a obesidade
futura
 Chemin: complicações
anestésicas e hemorragias pós-
parto, maior tempo de
hospitalização e gastos

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hospitalares, infertilidade, Acima de 35 anos  Accioly: Anomalias congênitas,
mortalidade perinatal, SHG, DM gestacional e altos índices de
enfermidades crônicas não morbidade perinatal. Além de aborto
transmissíveis e malformações espontâneo, placenta prévia (Chemin
riscos proporcionais ao grau 11).
de obesidade  Vitolo: natimorto, BPN, RNPT, HAS,
 Krause: retenção de peso pós- DMG, placenta prévia e aborto
parto espontâneo no 1º trimestre
 Dan: 1,5 vezes mais risco de  Vitolo e Chemin: Gestante > 40
hipoglicemia ou hiperbilirrubinemia, anos: ↑ o risco de trissomia do
cesárea e risco de obesidade cromossomo 21 (sínd de Down)
infantil Adolescentes Capitulo a frente

Dan:
A resistência periférica e hepática à insulina está  Multiparidade
aumentada em gestantes obesas. Considera-se intervalo entre partos adequado
Após o parto, obesas têm maior chance de quando ≥ 24 meses. Menos de 2 anos de intervalo há
endometrites, laceração, infecção e feridas esgotamento das reservas maternas de nutrientes 
inflamatórias, aumento de hemorragias pós-parto e risco para BPN (Todos).
disfunção da lactação. Quanto maior a paridade maior é pode ser o grau de
Em obesas mórbidas, a proporção de gestação obesidade em mulheres (a multiparidade facilita o
prolongada atinge taxa significativamente maior 11,2% aumento da adiposidade) (Vitolo). As multíparas
que nos casos com IMC normal (7,2%). apresentam facilidade para depósito de gordura (2,5kg a
cada gestação, sendo esse efeito cumulativo mais
Vitolo: intenso após os 35 anos de idade) (Chemin). Já as
O aumento de peso no último trimestre promove primigestas têm maior incidência de Distúrbios
estímulo do crescimento da massa muscular fetal. Sabe- Hipertensivos da Gravidez (Chemin e Vitolo).
se que a desnutrição durante o período gestacional e o
início da vida pós-natal causam prejuízos durante toda  Anemia
infância. Há aumento do tecido adiposo fetal durante o Redução na capacidade de trabalho, menor
último trimestre, de 12 a 17% do total de sua desempenho mental, menor resistência às infecções e
composição corporal. tolerância às hemorragias. Parto prematuro e baixo
Crianças que nascem a termo e com peso adequado peso ao nascer (Accioly e Chemin).
para idade gestacional possuem mais adipócitos do que Por outro lado, hematócrito alto (>40%) pode
as pequenas para idade gestacional, que ainda têm significar expansão plasmática inadequada, favorecendo
redução de 13% da sua massa magra. a pré-eclâmpsia (Chemin).

 Infecções (Accioly e Chemin)


Estatura Compromete o estado nutricional materno,
aumenta o risco de parto prematuro e mortalidade
Baixa estatura Necessidade de cesárea (Accioly), perinatal.
(<150cm) baixo peso ao nascer e
desproporção céfalo-pélvica  Trabalho físico excessivo
(Accioly e Chemin). Ocorre desgaste das reservas corporais maternas,
Krause: estas mães devem dar menor ganho gestacional e sobem as taxas de
importância a um peso pré- mortalidade materna.
gravídico adequado e um ganho
de peso satisfatório  Cigarro
Pode levar a restrição de crescimento intrauterino
Grande estatura Krause: tendem a ter bebês (Accioly e Chemin). Afeta o crescimento fetal e aumenta
grandes o risco de prematuridade e mortalidade perinatal
(Chemin e Vitolo).
O tabagismo também está associado à inadequação
 Idade materna do ganho de peso gestacional (Accioly). As mulheres
Faixa etária considerada ideal para concepção: 20 a que fumam se alimentam menos, tendo menor consumo
29 anos, uma mulher com mais de 5 anos pós-menarca calórico ou ineficiência na utilização das calorias, que se
já é considerada madura (Chemin). As mulheres mais relaciona com os efeitos deletérios e estes são
velhas são as que apresentam maior paridade, que está proporcionais ao número de cigarros (Chemin).
associado a desgaste metabólico (Vitolo). Componentes oxidantes da fumaça de cigarro
Mulheres mais velhas com gestações múltiplas são podem comprometer vitamina C e provavelmente β-
mais propensas ao comprometimento cardíaco e podem caroteno, B12 e B6 e folato, entretanto, parar o fumo
apresentar mais retenção de líquido total (Krause). pode causar ansiedade e estresse, então se
permanecer o uso de cigarro este deve ser de no
máximo 5 unidades/dia (Chemin).
Fumantes requerem a ingestão 3 vezes maior de
ácido fólico do que as não fumantes para manter a
mesma concentração de folato sérico e 2 vezes mais
vitamina C (Chemin e Vitolo).

7
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
 Não consumir doces ou preparações feitas de
 Álcool clara de ovo ou ovo não cozido, como maionese caseira
Doses elevadas podem prejudicar o transporte de O2  É preferível consumir camarões, atum em lata,
pelo cordão umbilical, além disso, é um componente salmão e tainha, por possuírem baixo teor de mercúrio.
com alta capacidade de absorção, elevado valor calórico
e efeito vasodilatador, atravessando facilmente a
barreira placentária e encharcando o líquido amniótico e  Situação socioeconômica (Chemin)
os tecidos fetais (Krause e Chemin). A morbimortalidade materna e fetal se mostra
Pode-se acumular em níveis tóxicos para o feto, inversamente proporcional à escala social. Estão em
causando anomalias fetais, como RCIU e síndrome maior risco os grupos de baixa renda, menor
alcoólica fetal (Accioly e Chemin). Além de aborto escolaridade, más condições de moradia-saneamento-
espontâneo, descolamento prematuro da placenta e alimentação-estilo de vida, dificuldade de acesso a
parto de BPN (Krause). Tem-se ainda, RNPT e em serviços de saúde, situação conjugal insegura e esforço
estudos em animais, o consumo crônico de álcool pode físico e carga horária excessivos.
mobilizar a vitamina A, aumentando sua concentração  Baixa escolaridade, baixa renda, falta de
fetal e gerar efeitos teratogênicos (Chemin). E saneamento e assistência pré natal de qualidade.
hipotonicidade (Vitolo). Problemas neurológicos como depressão, psicose,
São características da síndrome alcoólica fetal: insegurança (Chemin).
déficits no crescimento pré e pós-natal, atrasos de Accioly : situação marital insegura, baixo número de
desenvolvimento, microcefalia, alterações oculares, consultas de pré-natal, não planejamento ou aceitação
anormalidades faciais e de articulações esqueléticas da gestação.
(Krause). A violência doméstica está associada a menor
Assim, não se recomenda o consumo de nenhum ganho de peso gestacional.
tipo de bebida alcoólica durante a gestação, nem
mesmo aquelas com teor alcoólico reduzido (Krause). É  Drogas ilícitas (Chemin)
permitido apenas o consumo ocasional, mas na Maconha – lipossolúvel, atravessa a placenta e é
ausência de limites seguros, é sugerido que evite o uso lentamente excretada. Assim como tabaco, interfere no
(Chemin). transporte de oxigênio, aumenta a frequência cardíaca e
pressão arterial, com menor perfusão placentária
 Cafeína levando a RNBP e à irritabilidade ao nascer.
Em caso de consumo excessivo tem-se BPN e má- Cocaína -- atravessa rapidamente a placenta, a mãe
formação congênita. Além de aumentar o risco de pode ter ruptura de placenta e parto prematuro, com
abortos espontâneos no 1º trimestre, esse risco contrações descontroladas. Os filhos podem ter BPN,
aumenta se o consumo aumentar de 100 para RCIU, paralisia, lesão fetal e física, batimentos
500mg/dia (Krause). Associa-se à malformações o cardíacos anormais, síndrome de abstinência e até o
consumo de 10 a 14 xícaras de café/dia e RNBP com óbito.
consumo diário superior a 2-3 xícaras médias/dia
(300ml/dia) (Chemin).  Medicamentos e radiação (Chemin)
Estudos de âmbito epidemiológico não comprovaram Drogas lipossolúveis atravessam a membrana
a associação de café com BPN, prematuridade ou placentária devendo ser evitadas durante todo o
RCIU, entretanto outro estudo demonstrou o risco de período. Uso de aspirina (ou ibuprofeno) no final da
aborto espontâneo com o consumo elevado de cafeína gravidez é desaconselhável por favorecer sangramento
(Vitolo). excessivo durante o parto.
A radiação é contraindicada no início da gestação,
Recomendações: fase da diferenciação celular, por exercer efeito sobre a
 Recomendações: formação do feto.
Deve se restringir a 4 xícaras de café/dia (Vitolo) X
Seu consumo não deve ultrapassar 2 a 3 xícaras  Doença obstétrica na gravidez atual e
peq/dia (100 a 150ml), não esquecendo das bebidas inadequado desempenho obstétrico anterior
como chás, refrigerantes e o chocolate (Chemin) X Deve (Chemin)
ser consumida com moderação = 2 xíc de café ou < Podem levar a BPN, RCIU, mortalidade perinatal,
200mg/dia de cafeína (Krause) X Ingestão de cafeína macrossomia, aborto, malformações, RNPT, ganho
maior que 300mg/dia aumenta o risco de aborto ponderal inadequado e quadros hemorrágicos.
espontâneo, risco de BPN e morte fetal tardia (Dan) X A
quantidade de cafeína não deve ultrapassar 300mg/dia  Nascimentos múltiplos (Krause)
(Accioly). A incidência tem aumentado devido ao uso de
drogas fertilizantes e maior número de gravidezes em
 Chás (Vitolo) mulheres com idade avançada. Esses bebês têm risco
Há uma portaria da secretaria do estado do RJ que muito maior de serem prematuros com RCIU ou BPN.
contraindica o uso de chás na gravidez, como erva- O baixo peso ao nascer e especialmente o muito
doce, espinheira santa, erva cidreira, camomila e boldo. baixo peso ao nascer desempenham um papel
Os efeitos seriam de sangramento e relaxamento importante na mortalidade perinatal,
uterino, entretanto há críticas às publicações porque enterocolitenecrosante e síndrome da angústia
foram feitos com extratos de plantas e em doses respiratória.
excessivas, acima das normalmente consumidas.
 Contaminantes (Krause e Dan)
 Intoxicação alimentar (Vitolo) Mercúrio, chumbo, cádmio, níquel e selênio são
 Não utilizar produtos lácteos, como queijos embriotóxicos. Gestantes não devem utilizar dolomita
moles produzidos de leite não pasteurizados, saladas como suplemento de cálcio porque este contém
cruas de restaurantes e lenchonetes e peixe cru chumbo.

8
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
São encontrados traços de metil mercúrio, que é um Dan:
contaminante na maioria dos peixes, em quantidades Após a cirurgia bariátrica há melhora significativa na
maiores em cação, peixe-espada, cavalinha, lofolátilo e fertilidade, favorecendo a ocorrência da gravidez.
atum grande (tipo usado para sushis ou filés frescos), as Comparando-se gestações de pacientes obesas
concentrações podem ser maiores em áreas com mórbidas antes da gastroplastia e após a perda de peso
poluição de mercúrio ambiental. induzida pela cirurgia, encontra-se redução significativa
Peixes expostos a contaminação por mercúrio, na necessidade de cesárea, incidência de macrossomia
podem causar graves danos ao sistema nervoso central e DM.
(ex. comprometimento motor, intelectual e psicossocial) O Colégio Americano de Ginecologia defende
(Dan). Segundo a FDA devem ser consumidos no prioridade para perda de peso anterior a gravidez e
máximo 2 porções por semana de peixes e frutos do acusa a bariátrica como promessa preliminar no
mar (Dan e Krause), como o atum em lata, bagre, tratamento de obesidade no período pré-gestacional.
camarão e salmão e evitar peixes com alta É comum deficiência de ferro, vitamina B12, folato
concentração como cação, peixe-espada, cavalinha e e cálcio em pós-cirurgia bariátrica.
marlim (Dan). É recomendada a reposição de ferro após qualquer
Bifenispoliclorados (PCB) se concentram em peixes cirurgia bariátrica. Na gravidez recomenda-se a
gordurosos como o salmão, truta e carpa, e podem ser suplementação de 60mg/dia desde o início da
absorvidos através da pele e pulmões. Inicialmente eles gestação.
entram no corpo pela ingestão desses peixes A deficiência de vit B12 é menos comum que a de
gordurosos contaminados, a partir daí, podem ferro e ocorre com mais frequência após as cirurgias
atravessar a placenta e chegam até o leite materno, e disabsortivas. Recomenda-se que seja realizada a
por isso as grávidas devem evitar os peixes reposição de vit B12, 1000μg, por via intramuscular, a
contaminados com PCB. cada 3 meses.
O bisfenol A outro contaminante pode afetar a Recomenda-se a suplementação periconcepcional e
função da tireóide pois diminui a meia-vida no soro de pré-natal de ácido fólico, pelo menos 1 mg/dia.
T4) (Krause 13).
Mulheres grávidas têm 20 vezes mais chances de se A deficiência de cálcio é comum, e a prevenção de
infectar com Listeria monocytogenes do que adultos sua deficiência é realizada pela suplementação diária de
saudáveis. São contaminantes alimentos como leite cru, 1000mg/dia deste mineral.
frutos do mar defumados, patês, queijos moles,
salsichas do tipo Frankfurter, cortes de frios de balcão e Complicações:
carnes não cozidas. Essa infecção causa aborto Vômitos podem ser causados pela ingestão
espontâneo e meningite fetal e do recém-nascido. excessiva ou pela mastigação inadequada, podendo
haver diminuição dos níveis séricos de potássio e
 Síndrome do ovário policístico (Krause) magnésio, sendo necessária a reposição dos mesmos.
mulheres apresentam maiores problemas quando A gestante, assim como outros pacientes operados,
engravidam podem apresentar vômitos devido a suboclusão do tubo
digestivo causada por aderência, hérnia interna ou
 Toxinas ambientais, dioxinas, deslocamento do anel.
polibrominatobifenil (PBB), ésteres de fitalato, e outros A utilização do teste de tolerância a glicose oral
produtos industriais (Krause) afetam a fertilidade (100g) nestas gestantes pode trazer complicações
quando a paciente apresenta antecedente da síndrome
 Homocisteína plasmática elevada e deficiência de dumping. Neste caso, recomenda-se o seguimento
de B12 (Krause) levam a infertilidade e perda fetal mensal da glicemia materna.
recorrente
Orientações gerais:
 Qualidade do ar e pureza da água - podem  Não se recomenda gravidez no período de 12 a 18
contribuir negativamente a gravidez (Krause) a taxa meses subsequentes a cirurgia, pois neste período a
de partos prematuros aumenta perda de peso é mais intensa e não houve adaptação
do organismo à nova situação.
 Cirurgia de by-pass pós-gástrico (Krause)  A suplementação indicada é de 400μg de folato/dia
Embora a perda de peso pré-gestacional possa durante o período reprodutivo, 50 a 100mg de ferro
aumentar a taxa de gestação, isso tem o potencial de elementar por dia para idade fértil e gestante, e
gerar um ambiente uterino abaixo do ideal para o 1000mg de cálcio/dia.
desenvolvimento fetal. Um estudo sugere que o feto irá
 A dieta deve ser fracionada, de alto teor proteico,
se desenvolver adequadamente se a gestação ocorrer respeitando o horário das refeições.
não antes que 1 ano após a cirurgia com a  As refeições principais devem conter proteína animal
suplementação de nutrientes adequada. em maior quantidade, principalmente a carne vermelha,
Mulheres obesas após o parto podem apresentar por ter maior concentração de ferro.
taxas mais elevadas de anemia que as mulheres de  Recomenda-se que a alimentação seja devagar,
peso normal. com duração aproximada de 40 minutos, promovendo
É comum a deficiência de ferro, vitaminas A, D, B12, boa mastigação dos alimentos, sem a ingestão de
K, folato e cálcio que podem levar a anemia grave (mãe) líquidos juntamente com a refeição.
e anormalidades congênitas como rins menores,  Deve-se reduzir o uso de óleo e temperos
raquitismo neonatal, RCIU e dificuldade do feto se industrializados no preparo dos alimentos.
desenvolver (Krause 13).
 Infecções vaginais (Krause)
As infecções estão ligadas às contrações
prematuras e subsequentes partos precoces. Exemplo:

9
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
vaginose bacteriana (VB). O uso de probióticos em
mulheres grávidas com VB é indicada, pois algumas
cepas de lactobacilos podem colonizar a vagina e
deslocar e matar patógenos como E. coli e
Gardnerellavaginalis.

10
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira

Avaliação do estado nutricional:


A anamnese nutricional da gestante deve incluir
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL (APN) avaliação antropométrica, alimentar, bioquímica e clínica
(Vitolo).

É a avaliação sistemática da paciente desde a Objetivos da avaliação antropométrica:


concepção até o ano após o parto (Chemin). Objetivos: Identificar gestantes com desvio ponderal no início
 Assistência psicológica durante a gestação; da gestação.
 Orientações de hábito de vida e de higiene; Detectar gestantes com ganho de peso insuficiente
 Profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças; ou excessivo para a idade gestacional em função do
 Vigilância do crescimento e vitalidade fetal; estado nutricional prévio.
 Práticas educativas de saúde, nutrição e cuidados Fornecer base para elaboração de condutas
de puericultura; adequadas para melhorar o estado nutricional materno,
Preparação psicológica e física para o parto e suas condições para o parto e as condições ao nascer.
nascimento humanizado e lactação. É um meio mais acessível, não invasivo e rápido.
O principal objetivo é acolher a mulher desde o início
da gravidez, assegurando no fim da gestação o São indicadores mais citados na avaliação da
nascimento de uma criança saudável e a garantia do gestante: peso, estatura, circunferência braquial e dobra
bem estar materno e fetal (Accioly). cutânea triciptal, sendo o ganho de peso e o IMC
Na ausência de pré-natal, a mortalidade perinatal indixadores antropométricos indispensáveis para
aumenta em 5 vezes. Para o seu sucesso são avaliação da gestante (Vitolo).
necessários: a participação de equipe multidisciplinar, Já a medida da altura uterina e a circunferência da
cuidado pré-natal precoce para detectar as gestantes de panturrilha são apontados como indicadores de nutrição
alto risco e empregar medidas profiláticas e materna e fetal (Vitolo).
terapêuticas, contribuindo para menores taxas de No 1º trimestre de gestação, fase de embriogênese,
mortalidade perinatal e neonatal, além de contribuir para o ganho de peso não é muito relevante. São
o sucesso do aleitamento materno e assistência de consideradas respostas normais da gestante no 1º
qualidade. trimestre: perda de peso até 3 kg, manutenção do peso
Deve-se iniciá-lo após a suspeita da gravidez, com pré-gestacional ou o ganho ponderal de 2kg sem
intervalo máximo de 4 semanas entre as consultas e qualquer comprometimento no binônio mãe/filho. A partir
após a 36ª semana o intervalo máximo deve ser de 15 do 2º trimestre o ganho de peso adequado vai depender
dias (Chemin). do estado nutricional da gestante (Chemin).
O início da APN deve acontecer após a confirmação Elas devem ganhar, de modo simplificado e de
do diagnóstico da gestação. O número mínimo de âmbito clínico, em torno de 15kg para aquelas com
consultas deve ser 6, preferencialmente 1 no 1º baixo peso, entre 10 e 12kg para as eutróficas e entre 6
trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre e o e 7kg para as obesas e com sobrepeso, durante todo o
encerramento do acompanhamento só se encerra após período gestacional (Vitolo).
o 42º dia de puerpério.
Idealmente, deve ocorrer 4 consultas com  Accioly:
nutricionista, com início concomitante ao pré-natal. A 1ª Em 2009 o IOM publicou uma atualização das
consulta deve ocorrer até a 16ª semana, a 2ª com recomendações para ganho de peso durante a
intervalo de 15 a 30 dias, a 3ª ainda no 2º trimestre e a gestação, contudo esta deve ser validada para
4ª no 3º trimestre (Accioly). Gestantes de risco têm aplicação na assistência pré-natal de mulheres
maior número de consultas, diminuindo o intervalo entre brasileiras por se tratar de uma proposta americana.
elas (Chemin).
Na 1ª consulta da assistência nutricional pré-natal Dentre as modificações observadas destacam-se:
deve-se investigar: idade gestacional, idade materna, - Adoção de pontos de corte propostos para IMC pré-
atividade profissional, pareceres da equipe de saúde, gestacional propostos pela OMS para a avaliação de
presença de fatores de risco (idade materna < 15 anos e adultas e adolescentes (quadro 1).
> 35 anos, ocupação, situação conjugal insegura, não - Revisão e definição da faixa de ganho de peso
planejamnt/aceitação da gestação, baixa escolaridade – semanal e total para gestante com obesidade pré-
menor de 5 anos, condições de saneammento gestacional, que passa a ser de 0,22 g/sem (variando de
desfavoráveis, altura < 1,45m, peso < 45kg e > 75kg, 0,17 a 0,27 kg) e 5 a 9 kg, respectivamente.
dependência de drogas ilícitas, baixa renda per capita), - Revisão do ganho de peso semanal para o 2o e 3o
história reprodutiva anterior desfavorável, doença trimestres segundo categorias de IMC pré-gestacional e
obstétrica atual, intercorrências clínicas e enfermidades definição dos valores máximos e mínimos (quadro 1).
crônicas, avaliação da evolução da altura uterina, - Recomendação de adoção das mesmas faixas de
avaliação da sintomatologia digestiva, avaliação de ganho de peso para mulheres com estatura < 1,57 m e
picamalácia, avaliação das condições de aleitamento,  1,57 m.
avaliação de exames complementares e avaliação
nutricional (Accioly). Procedimentos de avaliação na 1ª consulta:
Nas consultas subsequentes, deve-se rever o
prontuário, fazer avaliação do ganho de peso desde a 1. Peso pré-gestacional conhecido e avaliação
última consulta e do ganho de peso total, avaliação baseada no IMC pré-gestacional:
dietética detalhada, investigação da sintomatologia Desenvolvida no Chile esta forma de classificação
digestiva e das intercorrências, acompanhamento dos se baseia no IMC. Em 2004, o MS (SISVAN)
exames e da evolução da altura uterina, ajuste da recomendou adotar a Curva de Atalah, o IMC por
orientação nutricional, incentivo ao aleitamento materno semana gestacional tem a vantagem de permitir realizar
e esclarecimento de dúvidas (Accioly). o diagnóstico nutricional em qualquer momento do pré-

11
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira

natal e ainda permite a visualização do estado


nutricional pelo traçado da curva no gráfico (Vitolo).
 Gestantes adultas: calcular IMC pré-gestacional e OBSERVAÇÃO: Deve-se avaliar cuidadosamente ganho
consultar pontos de corte da tabela 1. de peso> 0,5 kg/sem ou > 3 kg/mês, que, especialmente
 Idealmente a 1ª consulta deve ocorrer no 1º após a 20ª semana é sugestivo de edema e SHG.
trimestre. O peso informado como pré-gestacional deve
ser correspondente a no máximo 2 meses antes da 2. Peso pré-gestacional desconhecido e avaliação
concepção OU o peso medido até a 14ª semana baseada no IMC pré-gestacional:
gestacional. Caso não seja possível a obtenção de tais Calcular o IMC gestacional e realizar o utilizando
medidas, utilizar o peso atual e o IMC atual. diagnóstico nutricional utilizando a proposta de Atalah
 Calcular a idade gestacional pela data da última (quadro 2) ou o gráfico de IMC por semana gestacional
menstruação ou pelo disco obstétrico. Quando (figura 1).
necessário arredondar a semana gestacional da
seguinte forma: 1,2,3 dias – considerar semana OBS: A figura 1 apresenta o gráfico de IMC segundo a
completa / 4,5,6 dias considerar a semana seguinte. idade gestacional. Adoção do gráfico de IMC segundo
Exemplo: idade gestacional deve ser feita cautela, pois, em
IG = 10 semanas e 2 dias – 10 semanas estudos nacionais, desenvolvidos com mulheres
IG = 10 semanas e 5 dias – 11 semanas adultas, verificou-se que a avaliação do estado
 Para cada situação nutricional inicial há uma faixa de antropométrico materno por este método não teve
ganho de peso recomendada. Para o 1o trimestre o associação com o resultado obstétrico. Com isso,
ganho de peso é apresentado como um valor agrupado sugere-se que após a classificação do IMC gestacional
para o período, enquanto que para o 2o e 3o trimestres, segundo o Quadro 2 ou figura 1, a avaliação deve ser
a velocidade de ganho de peso é prevista de forma feita por meio do ganho de peso semanal, de acordo
semanal (quadro 1). com IMC inicial, consultando-se o quadro 1, inclusive
nas consultas subsequentes.

Accioly – IOM - 2009


Quadro 1
Accioly – Instituto Ganho de peso Ganho de peso semanal Ganho ponderal Ganho de peso
Americano de Medicina (kg) total até a (kg) no 2º e 3º trimestres (a total (kg) mínimo (kg/mês)
(IOM – 2009) 14ª semana partir da 14ª semana)
Baixo peso (BP) 2,0 0,51 12,5-18,0 0,44
(<18,5) (0,44-0,58)

Adequado (A) 1,5 0,42 11,5-16,0 0,35


(18,5-24,9) (0,35-0,50)

Sobrepeso (SP) 1,0 0,28 7,0-11,5 0,23


(25,0-29,9) (0,23-0,33)

Obesidade (O) 0,5 0,22 5-9 0,17


(≥30,0) (0,17-0,27)

Dan 09 Krause 10 e Krause 13 Accioly- Estado Ganho Ganho de Ganho Ganho de


Chemin Ministério nutricional ponderal peso semanal ponderal total –
da Saúde total (kg) (kg) no 2º e 3º total (kg) Krause 2013
(IMC PPG) – no 1º trimestres (≥
refere ser trimestre 14 semanas)
IOM 1990 (<14
semanas)
< 19,8 < 20 < 18,5 Não Baixo peso 2,3 0,5 12,5-18,0 12,7-18,14
descreve

19,8-26,0 20-25 (24,9 18,5-24,9 Não Normal 1,6 0,4 11,5-16,0 11,34-15,88
Chemin ) descreve
26,0-29,0 25-29 (29,9 - 25-29,9 Não Sobrepeso 0,9 0,3 7,0-11,5 6,8 - 11,34
Chemin) descreve 6,8-11,5
(Krause)

>29,0 > 30 --- Não Obesidade - 0,3 7,0 ---


descreve --- (Krause) ≥ 6,0
(Krause)

12
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira

Vitolo: Os pontos de corte utilizados para o IMC pre gestacional são os mesmos recomendados pela OMS e a recomendação
de ganho de peso é baseado na nova proposta da IOM 2009. Apresenta vantagem sobre o Normograma de Rosso por poder
ser usada em mulheres de qualquer altura (Vitolo):
As recomendações de ganho de peso devem ser distintas entre primíparas e multíparas, pois estas se beneficiam de ganho de
peso menor quando comparadas as primíparas. Há ainda necessidade de recomendações de ganho de peso diferentes para
mulheres com menos de 1,60m ou menos de 20 anos, mas ressalta que não há (Vitolo).

Classificação do estado nutricional pré-gestacional e recomendação para ganho de peso


IMC (kg/m²) Ganho de peso Ganho de peso semana
pré- total (kg) g/semana (variação)
gestacional para 2º e 3ª trimestres
< 18,5 (baixo 12,5 a 18 510g (440 a 580g)
peso)
18,5 – 24,9 11,5 a 16 420g (350 a 500g)
(eutrofia)
25,0-29,9 7,0 a 11,5 280g (230 a 330g)
(sobrepeso)
≥ 30 5a9 220g (170 a 270g)
(obesidade)

13
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira

Figura 1: Gráfico de Acompanhamento Nutricional de gestantes – IMC segundo semana gestacional

Considerar o traçado da curva:


- ascendente: estado nutricional adequado
- descendente: estado nutricional inadequado (gestante de risco.

OBS: Accioly coloca que segundo MS o gráfico deve ser utilizado para acompanhamento em consultas subseqüentes.

Gráfico de IMC segundo semana gestacional


O gráfico contém 3 curvas que delimitam 4 faixas de estado nutricional:
 Baixo peso – BP
 Adequado – A
 Sobrepeso – S
 Obesidade – O

CONSULTAS SUBSEQUENTES (Accioly):


A avaliação nutricional deve ser baseada no ganho
de peso recomendado (kg) na gestação, segundo Normograma e curva de Rosso (Chemin)
estado nutricional inicial (tabela 1). 
Accioly coloca que segundo o Ministério da Saúde a Usava-se normograma específico para determinar
avaliação em consultas subsequentes pode ocorrer por a porcentagem de peso em relação à altura.
meio do ganho de peso recomendado (kg) na gestação,
segundo estado nutricional inicial OU pela evolução no
gráfico de IMC segundo idade gestacional.

14
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira

Os valores satisfatórios são aqueles que se


Na década de 80 o MS adotava a curva de apresentam próximos de 100% (Chemin).
adequação do peso para estatura, proposta por Rosso, Classificação do estado nutricional de acordo com P/E
no cartão da gestante, porém esta vigorou até o ano pré –gestacional (Chemin):
2000 (Chemin e Accioly), figura 1. Desnutrição ou baixo peso < 90%
Faz-se a relação peso atual da gestante x altura Eutrofia 90 – 110%
para encontrar a relação P/E no normograma. O P/E Sobrepeso 110 – 120%
encontrado deve ser transportado até a curva ou tabela Obesidade ≥ 120%
e relacionado com a idade gestacional atual. O estado
nutricional da gestante será classificado em:
Faixa A: baixo peso Para classificação do estado nutricional durante a
Faixa B: normal (eutrofia) gestação se utilizava curva correspondente, localizando
Faixa C: sobrepeso o valor percentual encontrado na figura anterior, de
 Faixa D: obesidade acordo com a idade gestacional (Chemin).

Críticas: acentua diferenças nos extremos (aumenta


prevalência de déficits e excessos ponderais),
superestima distúrbios nutricionais, induzindo maior
ganho de peso, contribuindo para maior incidência de
obesidade. A curva de Rosso tem perdido sua
importância devido à mudança do perfil nutricional das
populações, onde a obesidade tem prevalecido. Sua
indicação é válida para populações em que a
prevalência da desnutrição é alta, pois garante que
todas serão identificadas (Chemin).
OBS: Na curva de Rosso descrita por Dan 09, o peso
excessivo é sobrepeso, não existe a faixa obesidade.

 Chemin:

1) Para casos de peso pré-gestacional conhecido:

Curva de adequação percentilar do ganho de


peso em função da idade gestacional (Fig3)
Considera-se no gráfico: Aumento do peso = peso atual
- peso pré-gestacional.
Considera limites de normalidade entre P25 e P90, com
ganho entre 8 e 16kg para todas as gestantes.
Peso pré-gestacional peso medido a não mais de 2
meses antes da gestação ou no 1º trimestre da mesma
(até 14ª semana gestacional)

Críticas: O ganho de peso recomendado (8 a 16 kg) é


igual para todas as gestantes independente do seu
estado nutricional pré-gestacional. A gestante tem que
começar na eutrofia (Chemin).

2) Para casos que o peso prévio não é conhecido:

 Padrão da relação peso para altura segundo a


idade gestacional

Construída da 13ª a 39ª semana gestacional, para


estatura de 1,40 a 1,69 m e os pontos de corte
sugeridos para normalidade são P10 e P90. Peso para
altura segundo a idade gestacional (p10 e p90).

 Críticas: Não permite a avaliação de gestantes que


iniciaram a gestação com o peso fora do P10 e P90; não
permite avaliar o ganho de peso e não permite avaliar
gestantes com estatura superior a 1,69 m. Grávidas fora
de P10 e P90 são chamadas anormais (Chemin).

 Vantagens: É independente do peso pré-gestacional


e as medidas de peso atual e estatura são de fácil
obtenção. Alternativa para avaliação nutricional quando
o peso pré-gestacional for desconhecido e para as

15
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Ganho de peso < 6,8 kg está associado à malformação
intrauterina.

 Dan: Embora seja difícil definir o ganho de peso


materno ideal ele seve ser entre 10 a 13 kg.

 Chemin: Segundo a maioria dos autores, a eutrofia


seria o ganho em torno de 20% do peso inicial, em
valores de IMC isso corresponderia a aumento de 4,6
pontos.

Avaliação nutricional – Accioly


 Circunferência do braço e medida do tríceps
(Vitolo)
São úteis para avaliar modificações que ocorrem
durante o período gestacional, comparando com as
medidas tomadas anteriormente.
O perímetro braquial aumenta do início até o fim da
gestação e a medida do tríceps pode diminuir já que há
gestantes com o peso pré-gestacional superior ou
transferência das reservas energéticas entre os
inferior aos apresentados na tabela de referência:
segmentos corporais durante a gestação.
Recomenda-se a utilização da circunferência
Ganho de peso normal é o ganho de peso semanal
muscular do braço, que pode ser comparada a padrões
médio de:
de referência ou a valores iniciais e finais.
- 0,4kg/semana no 2º trimestre (IG ≥14 sem)
- 0,3kg/semana no 3º trimestre (IG ≥28 sem)
Dietética – atenção ao número e composição das
refeições e grupos de alimentos presentes. Investigar
Crítica: recomendação igual independente do estado
tabus, alergias e picamalácia. Usar frequência de
nutricional pré-gestacional e do ganho de peso até o dia
consumo semiquantitativo.
da consulta.
 Picamalácia - perversão do apetite com a ingestão
de substâncias como terra, barro, tojolo, ração para
Observações:
cães, água de sabonete, cabelo, fósforo, raspas de gelo,
1. Abaixo de P10 ou P25 sugere desnutrição
giz ou combinações alimentares atípicas como manga
materna e RCIU, deve-se investigar alimentação
verde embebida de água, vinagre e sal. Abaixo
inadequada, hiperêmese gravídica, infecções,
apresenta-se uma proposta para investigação de
parasitoses, anemias, doenças debilitantes e problemas
picamalácia.
familiares. Devem receber aconselhamento nutricional e
 Consumo de terra ou barro geofagia
suplementação alimentar e remarcar a consulta com
 Consumo de amido não nutritivo amilofagia.
intervalo menor do que o estabelecido. Além disso, a
gestante deve terminar a gestação com um ganho de
peso mínimo de 8kg.
 Exemplos: gelo, cinza de cigarro, tijolo, terra, água
de sabonete, borra de café.
2. Acima de P90 maior será o risco quanto mais
elevado o ganho de peso. Suspeitar de síndromes
hipertensivas e retenção hídrica. Investigar obesidade,
Entrevista para a investigação da picamálacia na
edema, macrossomia, gravidez múltipla, polidrâmnio,
gestação:
DM e dieta inadequada. Remarcar a consulta com
intervalo menor que o estabelecido. Além disso, o ganho
Tem vontade de ingerir substâncias ou combinações de
total não deve ultrapassar a faixa de 16 kg.
alimentos estranhas durante a gestação?
3. Ganho de peso acima do P90 no 1º trimestre
(1) Sim. Qual (is), frequência? _____________
gestantes não precisam ganhar mais de 8 kg na
(2) Não
gestação toda.
Caso a resposta da 01 seja Sim, o que sente é vontade
4. A adolescente deve ganhar o limite superior da faixa
ou desejo de ingerir tais substâncias? ______________
de ganho de peso recomendado (Krause).
Quando sente a vontade de ingerir a substância
5. Gestante com altura < 1,40m ganho total
realmente a ingere?
recomendado é de 10 a 11 kg.
(1) Sim. Qual (is), frequência? ________________
6. Ganho superior a 0,5kg/semana considera-se
(2) Não
um ganho súbito merece investigação.
Este comportamento já ocorreu em outras gestações ou
7. Gestantes com peso < 45 kg e > 75 kg são de risco
em períodos de amamentação anteriores ou mesmo
para recém-nascido com BPN e pré-termo
fora da gestação?
8. Essas gestantes abaixo de P10 e P25 e acima de
P90 são consideradas gestantes de risco.
(1) Sim. Quando? _________________________
(2) Não
 Krause: mulheres de peso normal com ganho de
peso de 12 a 16 kg têm resultado ótimo na gestação.
Você sabe o motivo dessa vontade/desejo? __________
16
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
- aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica
 Inquéritos alimentares (Vitolo) e/ou 15mmHg ou mais na pressão diastólica em relação
Tem como objetivo a identificação de erros aos níveis conhecidos
alimentares que possam prejudicar a saúde da mãe e - presença de pressão ≥ 110mmHg em uma única
do feto. aferição

- Alimentação diária habitual Presença de edema


Mesmo que história dietética. É uma técnica
quantitativa que questiona quanto os alimentos mais  Funcional
consumidos na dieta e suas quantidades. É mais Na avaliação da deficiência de vitamina A pode-se
indicada na primeira consulta com o paciente. adotar a entrevista padronizada da cegueira noturna
gestacional.
- Inquérito recordatório de 24 horas Entrevista padronizada:
Consegue-se obter o consumo alimentar quantitativo 1. Dificuldade para enxergar durante o dia?
do dia anterior a consulta. É utilizada em investigações 2. Dificuldade para enxergar com pouca luz ao à noite?
populacionais para se verificar o padrão alimentar 3. Tem cegueira noturna?
médio. Na clínica pode ser útil pata observar mudanças São considerados casos de cegueira noturna
de prática alimentar após intervenção nutricional. gestacional, casos em que a pregunta 1 for não e ao
menos uma das respostas das perguntas 2 ou 3 forem
- Inquérito de freqüência sim.
É a técnica mais utilizada para verificar hábitos Para confirmação do diagnóstico de DVA proceder a
alimentares do ponto de vista qualitativo. Relata a avaliação dietética com ênfase na investigação de
freqüência com que determinados alimentos aparecem, fontes de vitamina A. Se necessário solicitar a dosagem
diariamente ou semanalmente, nas refeições. Deve-se de retinol sérico materno, sendo indicativo de DVA
colocar na lista somente os alimentos mais relevantes. quando os níveis séricos forem < 1,05 µmol/L.
 A cegueira noturna resulta da redução dos níveis
- Inquérito por registro séricos associados aos ajustes fisiológicos da gestação.
É mais fidedigno quantitativamente, pois a pessoa Tal redução é ocasionada por:
vai anotando os alimentos à medida que vai - Baixa reserva hepática de vitamina A pré-gestacional;
consumindo. É menos provável a omissão, mas requer - Baixa ingestão de alimentos fonte de vitamina A;
que o paciente seja alfabetizado, com bom nível de - Baixa ingestão de lipídios e proteínas;
escolaridade e que queira cooperar. A limitação desta - Presença de processos infecciosos.
técnica é a mudança de comportamento quanto as
práticas alimentares, mesmo que inconsciente. Têm-se A presença de cegueira noturna gestacional pode
maior risco de subestimar as mulheres e homens ser prevenida e tratada com estímulo ao consumo de
obesos e, à medida que aumentam os dias de registro, alimentos fonte com diversificação alimentar, fortificação
ele se torna menos completo e preciso. de alimentos e suplementação.
A OMS recomenda a suplementação de vitamina A
 Clínica: investigar sinais e sintomas digestivos, durante a gestação em populações com prevalência de
funcionamento intestinal, patologias ou intercorrências cegueira noturna ≥ 5%, respeitando-se a dose segura
associadas e presença de sinais sugestivos de carência para idade reprodutiva, que é de 10.000 UI/dia ou
nutricional. 25.000 UI/semana, por um período de 12 semanas de
gestação até o parto.
Exames laboratoriais: tipagem sanguínea, sífilis, No Brasil o Ministério da Saúde insitituiu o Programa
anti-HIV, hematimetria (hemoglobina e hematócrito), de Suplementação de Vitamina A que contempla pré-
hepatite B e toxoplasmose, glicemia de jejum, teste de escolares, mulheres residentes em áreas de risco
tolerância a glicose, urina tipo I, protoparasitológico, para DVA: Nordeste, norte de Minas Gerais (Vale do
colpocitologia oncótica e bacterioscopia da secreção Jequitinhonha e Vale do Mucuri) e Vale do Ribeira (São
vaginal. Paulo). Para puérperas recomenda-se uma dose
única de 200.000UI no pós-parto imediato, ainda na
Exames complementares: ultrassonografia e maternidade.
dopplerfluxuometria.

Medida da altura uterina: visa acompanhamento Accioly:


do crescimento fetal e detecção de seus desvios, Orientações para todas as gestantes:
diagnóstico de suas causas e orientação para as Estimular:
condutas adequadas. Utiliza-se gráfico com indicador  Fracionamento da dieta com menor volume (5 a 6
altura uterina em relação à idade gestacional refeições/dia); X Vitolo: 6 refeições
(semanas). Chemin: Na gestação normal, têm-se  Ingestão de vegetais e frutas de preferência cruas e
crescimento médio do concepto de 4cm/mês. como entrada;
  Consumo de alimentos fortificados com ferro, folato
Pressão arterial e vitamina A;
 Consumo de preparações alimentares simples,
Conceitua-se hipertensão arterial na gestação: assadas, cozidas, ensopadas, grelhadas;
 Consumo moderado de óleo nas refeições. Preferir
- níveis tensionais ≥ 140 mmHg de pressão sistólica e como tempero de salada vinagre, limão, sal, cheiro
≥90 de pressão diastólica, mantido em 2 ocasiões, verde, salsa, ervas e azeite;
resguardando o intervalo de 4 hrs.  Ingestão hídrica, no mínimo de 2 litros de água /dia,
evitando os horários das grandes refeições X não tem
respaldo científico (Vitolo)

17
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
risco, com provável indicação de repouso e ausência de
 Orientar para o consumo moderado de açúcar. atividade física (Chemin).
Em linhas gerais, exercícios diários moderados com
Vitolo: duração média de 30 minutos são recomendados
 Verificar se há o consumo de 3 porções de lácteos durante a gestação.
por dia
 Consumir 2 unidades de frutas por dia Orientação para gestantes com desvio no ganho de
 Estimular consumo de feijão 4 vezes por semana peso (ganho insuficiente ou excessivo):
 Não exceder volume diário de 300 a 400ml, exceto Orientação com base no VET adequado e
água esclarecer quanto ao ganho de peso recomendado;
 Consumir peixe 2 a 3 vezes por semana Investigar causas;
 Como boa fonte de ferro pode consumir fígado de Adequar a dieta conforme queixas, intercorrências,
100 a 150g por semana, que não há risco de excesso tabus, erros alimentares;
de colesterol Aumentar o fracionamento da dieta com menor
volume.
Desencorajar:
 Consumo de fast food e lanches rápidos no lugar - Ganho de peso insuficiente:
principalmente das grandes refeições; Chemin:
 Consumo de alimentos gordurosos, frituras, Deve-se investigar as possíveis causas de
preparações concentradas em CHO simples e calorias inadequação da dieta como náuseas e vômitos,
vazias; alimentos processados e industrializados que pobreza, gestação na adolescência, problemas
contenham conservantes; edulcorantes e produtos familiares, infecções, abuso físico, baixo nível
diet/light (só em caso de diabetes); educacional e distúrbios alimentares.
 O tabagismo, o uso de bebidas alcoólicas e drogas Para estas gestantes, o cálculo inicial da dieta deve
ilícitas; ser feito com o peso ideal para idade gestacional
 Orientar o consumo moderado de café, mate e chá. correspondente, o que implicará aumento da quantidade
A cafeína está associada ao aumento da perda de alimentos a ser ingerida.
reprodutiva e complicações na gestação. A quantidade
de cafeína não deve ultrapassar 300mg/dia; Orientações:
 Para prevenção de toxoplasmose: evitar consumo  Aumentar a frequência das refeições (6 x ao dia);
de carnes cruas (cozinhar até atingir 80º C no centro), e  Aumentar ingestão de líquidos entre as refeições;
após manipulá-las evitar tocar mucosas; evitar contato  Estimular a ingestão de fontes de vitamina C nas
com gatos e suas fezes; lavar bem as mãos e utensílios grandes refeições;
após o contato com vegetais ou carnes cruas ou mal  Usar sal iodado;
cozidas; evitar contato direto com solo e areia; o leite  Para as inapetentes pode-se aumentar a densidade
cru e ovos devem ser submetidos a altas temperaturas energética com óleo e açúcar;
de cocção;  Aumentar lanches ricos em CHO (mingau, canjica,
 Orientar a gestante a usar sutiã durante a gestação; abacate com açúcar e limão, banana com aveia);
recomendar banho de sol nas mamas (15min no sol,  Evitar chá, mate e café nas grandes refeições;
evitando de 10 as 16hs ou um palmo de distância de  Evitar fumo e álcool;
lâmpada de 40Watts);  Sugerir suplementos dependendo do nível sócio
 Esclarecer que o uso de sabões, cremes ou econômico.
pomadas no mamilo deve ser evitado;
 Orientar que a expressão das mamas (ordenha) Accioly:
durante a gestação para a retirada do pré-colostro está Orientar com base no VET adequado e esclarecer
contraindicada. quanto ao ganho de peso recomendado;
 Investigar possíveis causas como sintomas
Recomendações sobre atividade física na digestivos, infecções, problemas familiares e atividade
gestação: física excessiva;
O exercício pode ser benéfico na prevenção primária  Adequar dieta conforme queixas, intercorrências,
de diabetes gestacional, particularmente em mulheres o condição sociodemográfica, tabus e erros alimentares;
besas com IMC > 32kg/m2.  Conforme avaliação dietética, caso a alimentação
A participação em atividades recreacionais diversas seja adequada, aumentar a quantidade total de
parece ser segura durante a gestação. alimentos,
 Aumentar fracionamento (5 a 6 refeições, com
Atividades com alta chance de queda ou aqueles intervalo de 3/3h);
com alto risco de trauma abdominal devem ser evitadas  Orientar quanto ao consumo temporário da
durante a gestação. quantidade de óleo e carboidratos das preparações,
Segundo a Chemin, devido ao relaxamento com reforço para que não se torne um hábito alimentar;
fisiológico dos ligamentos, as gestantes são mais  Fazer uso de suplementos nutricionais.
susceptíveis a deslocamentos e lesões, devendo evitar
exercícios aeróbicos e de alto impacto. - Ganho de peso excessivo 
No início da gestação os exercícios devem ser As mulheres obesas deveriam ser informadas que a
evitados, pois pode se relacionar com defeitos no gestação não é um período para perda de peso. O
desenvolvimento fetal inicial (Chemin). objetivo nutricional seria a escolha de alimentos de
É aconselhável que se reduza a intensidade da qualidade antioxidante elevada, que são conhecidos por
atividade física no final da gestação, pois esta pode auxiliar a minimizar radicais livres (Krause).
comprometer até 200g no peso de nascimento.
Possíveis atividades: caminhada, bicicleta e
hidroginástica. A exceção fica para as gestantes de

18
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Chemin:
Accioly: Orientações:
 Orientar com base no VET adequado e esclarecer Dieta restritiva está totalmente contraindicada;
quanto ao ganho de peso recomendado; O cálculo da dieta em geral se faz sem o acréscimo
 Investigar possíveis causas como dieta inadequada, do adicional energético da gestação;
edema, ansiedade, erros na pesagem; Deve-se corrigir erros alimentares;
 Adequar dieta conforme queixas, intercorrências, Aumentar o fracionamento (6x/dia) e o volume;
condição sociodemográfica, tabus e erros alimentares; Preferir refeições simples, sem acréscimos de
Estimular o uso de preparações culinárias simples molhos;
Orientar quanto ao adequado consumo de CHO Aumentar líquidos nos intervalos;
complexos e estimular o consumo de hortaliças e frutas Restringir óleo e azeite, preferindo vinagre, limão;
Restringir o uso de óleo e azeite em saladas. Evitar chá, café, mate, fumo, açúcar de forma
Preferir o uso de vinagre, limão, sal, cheiro verde, salsa, indiscriminada e edulcorantes artificiais;
ervas Estimular atividade física e o aleitamento materno;
Desestimular o consumo de alimentos gordurosos e Orientar quanto a tabus e uso de produtos diet e
frituras, além de preparações concentradas em CHO light.
simples.
Accioly – Valores de Exames Laboratoriais
considerados normais para a gestação

Medidas Parâmetros normais na gestação


Albumina 2,5 g%
Ácido úrico 2,0 - 5,0 mg%
Colesterol total 200 – 325 mg/100mL
Creatinina 0,5 – 1,0 mg%
Glicemia plasmática Rastreamento de diabetes gestacional antes de 20 semanas, na primeira consulta
Negativo < 85 mg/dL
Positivo ≥ 85 mg/dL e/ou na presença de fatores de risco para o diabetes
gestacional – seguir a investigação (Capítulo 11)
Duas glicemias plasmáticas > 126 mg/dL
Teste de tolerância oral à glicose Jejum < 95 mg/dL
(TTOG) com 75 g de glicose – 2 1 h < 180 mg/dL
horas 2 h < 155 mg/dL
dois ou mais valores acima do normal confirmam o diagnóstico de diabetes
gestacional
Hemoglobina (Hb)
Ausência de anemia ≥ 11g/dL
Anemia leve 10 – 10,9 g/dL
Anemia moderada 8 – 9,9 g/dL
Anemia grave ≤ 8 g/dL
Hemoglobina glicada ≤ 6,5 g/dL
Hematócrito
0 a 12° semanas ≥ 33%
13° a 28° semanas ≥ 31,5%
29 a 40 ° semanas ≥33%
Hemácias 3,3 – 4,4 milhões/mm³
CHCM 32 – 55
HCM 23 – 31
VCM ≤ 85 dL – anemia microcítica
> 95 dL – anemia macrocítica
AST (mU/mL) 4 - 12
ALT (mU/mL) Até 22
Proteínas totais 6 – 7 g%
Triglicerídeos < 150 mg/dL
HDL colesterol >50 mg/dL
LDL colesterol < 160 mg/dL
Ureia 10 – 20 mg%
Plaquetas 75 – 320 mil/mm³
Retinol sérico ≥ 1,05 µmol/mL
Urina Ausente
Bactérias (por campo) Ausente
Corpos cetônicos Ausente ou traços
Glicose Até 5
Hemácias (por campo) Traços: repetir em 15 dias

Proteínas Traços + hipertensão e/ou edema: pré-natal de alto risco


Maciça: referir pré-natal de alto risco
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Capítulo elaborado por Michelle Teixeira

Orientações nutricionais para sinais e sintomas digestivos:  Hipnose


Náuseas e vômitos: relacionados ao aumento do
estrogênio, podem levar a anorexia. Se manifestam até Hiperêmese gravídica = vômito persistente e
a 12ª-20ª semana, preferencialmente pela manhã prolongado. Provoca alteração no balanço
(Chemin). 70% das mulheres relatam náuseas e 50% hidroeletrolitico, perda de peso acima de 5%, cetose e
relatam vômitos no 1º trimestre (Vitolo e Chemin). cetonúria, distúrbios neurológicos, lesão hepática, lesão
renal e hemorragia retiniana (Dan).
Orientações: É necessário hospitalização para reposição
Tranquilizar a gestante que esse fato não vai intravenosa de fluidos e eletrólitos para impedir a
prejudicar a nutrição do bebê, pois nessa fase a desidratação e prevenção de cetose (Krause e Chemin).
condição nutricional anterior que terá mais impacto Em caso de hiperêmese, referenciar a gestante
(Vitolo e Chemin) para o serviço de assistência pré-natal de alto risco
Evitar frituras e alimentos gordurosos e com odor (Accioly). Inicialmente, no quadro agudo, as pacientes
forte e/ou desagradável ou que causem desconforto não devem ingerir líquidos ou alimentos (Dan).
/intolerância (Chemin e Dan 09)
Evitar uso de temperos picantes nas preparações, Dan: A alimentação enteral tem mais sucesso nas
preferir os suaves (Chemin e Dan 09) mulheres em que a náusea e vômito estejam
Preferir alimentos sólidos pela manhã e ricos em relacionados ao consumo de comida. Nos demais
glicídios ou carboidratos (ex. cream cracker, torradas, casos, independente da ingestão, a nutrição parenteral
geléias e iogurte) periférica e enteral devem ser combinadas.
 Ingerir salgados tipo cream cracker logo após se Existe uma resistência a introdução de nutrição
levantar pela manhã (Vitolo). Devem ser ingeridos sem enteral ou parenteral, em maternidades, provavelmente
líquidos antes do café da manhã. Quando esta tentativa pela pequena experiência dos profissionais com o
for infrutífera, deve-se optar pela nutrição enteral ou método. No entanto, após a introdução da nutrição
parenteral (Dan 09). enteral, os sintomas de náusea e desconforto abdominal
Ingerir alimentos secos pela manhã ricos em logo diminuem. A nutrição enteral é preferível,
sacarídeos (Chemin) entretanto ela deve ser contraindicada caso persistam
Refeições pequenas, frequentes e secas, de náuseas e vômitos, devido risco de aspiração.
alimentos contendo carboidratos facilmente digeríveis
(Krause). Pirose ou azia ou refluxo gástrico: possivelmente
Refeições pequenas e frequentes = dieta fracionada relacionada ao aumento da progesterona que leva a
e em menor volume (8 vezes ao dia - Vitolo) (Accioly: 5 hipotonia do esfíncter esofagiano e maior taxa de
a 6 refeições/dia) (Accioly e Chemin) esvaziamento gástrico. Pode levar ao surgimento de
Algumas mulheres não toleram gorduras devido ao hérnia de hiato diafragmática nas últimas semanas
aspecto olfativo de comidas quentes, alimentos em gestacionais, em geral essa hérnia regride após o parto
temperatura ambiente contendo gordura como batata (Chemin). È comum na última fase e com frequência
chips e alimentos tipo lanche podem ser preferidos ocorre a noite (Krause). Ocorre mais comumente após
(Krause). as refeições devido a pressão do útero sobre o
Ingerir líquidos nos intervalos das refeições. estômago, com sensação de desconforto e queimação
Preferir frutas com caldo (Accioly e Chemin) (Vitolo).
Evitar monotonia alimentar para prevenir a anorexia
(Accioly e Chemin) Orientações:
Evitar deitar-se após grandes refeições (Accioly e Evitar café, chá, mate, álcool, frituras, pastelarias,
Chemin) fumo e doces
Aconselhar a ingerir o máximo possível quando não Excluir/substituir alimentos que provoquem
estiver com náuseas (Krause) desconforto/intolerância
Comer o que deseja todas as vezes que sentir fome O leite deve ser incluído no planejamento dietético,
(Chemin) evitando sua utilização com função de tamponamento
Tratamento com vitamina B6 (suplementação de gástrico (Accioly)
25mg 3 vezes ao dia – Krause e Vitolo) Indicar dieta fracionada e em menor volume (5 a 6
Consumir gengibre ou produtos que o refeições/dia) (Accioly e Krause)
contenham (Vitolo e Chemin) Os pratos do jantar podem ser trocados por pratos
Aliviar angústias e tensões (Chemin) de lanche (Krause).
Preferir alimentos com baixo teor de gordura e  Fazer refeições pequenas, comer devagar, mastigar
abrandados (tipo purê) (Vitolo) bem e evitar o estresse (Chemin).
Também podem aumentar as náuseas os  Não ingerir líquidos nas grandes refeições
movimentos, barulhos (incluindo mascar chicletes e (Chemin).
aparelhos de som), luzes brilhantes e condições  No início da gestação, os antiácidos devem ser
climáticas adversas (Krause). evitados, pois nessa época a acidez gástrica está
Cheirar limões têm sido utilizado para auxiliar no reduzida. Após essa fase eles devem ser usados
bloqueio de odores de fundo nocivo (Krause). somente com orientação médica (Chemin).
Outras terapias utilizadas incluem (Krause):  NÃO se deve restringir alimentos ácidos (Vitolo)
 Gomas de mascar anti-náuseas
 Pirulitos especiais Sialorreia ou ptialismo (salivação excessiva):
 Folha de framboesa vermelha Orientar para deglutir a saliva;
 Elixir de gengibre enriquecido com ácido fólico Aumentar a ingestão de líquidos;
 Redução de barulho Estimular o consumo de frutas com caldo;
 Acupuntura Orientações semelhantes à indicada para náuseas
 Longas chuveiradas e vômitos;

20
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Indicar dieta fracionada e em menor volume (5 a 6 Mastigar bem os alimentos, evitar falar durante as
refeições/dia). refeições e comer devagar;
Fazer as refeições em ambiente calmo
Fraquezas e desmaios: relacionados à hipotensão NÃO é recomendado o uso de laxantes (Chemin);
arterial ou hipoglicemia. São sintomas comuns no início Quando estes não apresentam bons resultados,
da gestação. pode ser indicado o uso de laxativos, entretanto muitos
Orientações: são contra indicados durante a gestação (Dan).
Evitar jejum prolongado e intervalo grande entre as Fazer caminhadas regulares mínimo de 3 vezes/semana
refeições; (Vitolo)
Orientar para utilização normal do sal na dieta,
exceto em casos de hipertensão arterial grave (Accioly e Hemorroidas: surgem como complicações da
Chemin); constipação intestinal e pela compressão do intestino
Indicar dieta fracionada e em menor volume (Accioly grosso pelo útero aumentado. O peso do feto e a
e Chemin); pressão para baixo sobre as veias também pode levar a
Evitar a inatividade (Chemin). hemorróidas (Krause).
Orientações:
Plenitude: é comum na gestação de gemelar e no Dieta para evitar constipação intestinal
último trimestre de gravidez pela compressão gástrica Fazer higiene perianal com água e sabão neutro
pelo útero aumentado. Repercute em ingestão alimentar após a defecação e evitar papel higiênico colorido ou
insuficiente (Chemin). áspero (Chemin).

Orientações: Cãibras:
Aumentar o fracionamento da dieta e nos casos Orientações:
mais graves alterar a consistência para pastosa (jantar e Reduzir o consumo de leite e suplementar com sais
ceia); de cálcio não fosfato X uso de cálcio para tratar cãibras
Ajustar a alimentação conforme a tolerância, nas pernas durante a gravidez não é apoiado apesar de
evitando grandes volumes por refeição; ser muito utilizado (Krause)
Reduzir o volume das refeições e aumentar a A suplementação com magnésio pode aliviar as
densidade calórica utilizando óleo e açúcar e se o VET cãibras nas pernas porque a gravidez e a lactação
não estiver sendo alcançado usar complemento podem levar a deficiência de magnésio, caracterizada
nutricional ; por: tremor muscular, ataxia, tetania e cãibras (Krause).
Evitar deitar-se após a refeição; Alguns autores sugerem o uso de citrato ou lactato de
Orientar o uso de roupas amplas e confortáveis. magnésio para aliviar a cãibras (Krause).

Constipação intestinal e flatulência: relacionados à


ação da progesterona, erros alimentares, baixa ingestão
hídrica (e de fibras – Chemin) e sedentarismo (Accioly e
Dan). É a pressão no intestino pelo útero aumentado
(Krause e Chemin) e pela suplementação de ferro
(Chemin). Mais de 40% das mulheres se queixam de
constipação em algum momento da gravidez (Dan).
Definição: esforço ao evacuar, fezes endurecidas ou
síbalos, sensação de evacuação incompleta em mais de
25% das evacuações, menos de 3 evacuações por
semana e peso das fezes inferior a 35g/dia (Dan).

Orientações:
Aumentar a ingestão de fibras: frutas laxativas
(como ameixa e figo), e com bagaço e vegetais (de
preferência crus) (Todos). Ingerir bastante líquido
(Chemin)
Estimular o consumo de farelo de trigo ou aveia (até
2 col sopa/dia, com líquidos e fora das grandes
refeições). Accioly: iniciar com uma colher de chá e
aumentar conforme a tolerância, pois são descritos
casos de distensão abdominal no início do tratamento. A
gestante deve ser informada que o efeito da fibra pode
não ser imediato, pois não é medicamento, mas seu uso
prolongado é eficaz;
Dar ênfase a frutas secas no lanche (Chemin);
Observar tolerância a alimentos flatulentos. São
eles: alho, batata doce, brócolis, cebola, couve, couve-
flor, ervilha, feijão, milho, ovo, rabanete e repolho (ricos
em enxofre – Chemin);
Orientar para o atendimento ao estímulo retal e criar
o hábito sanitário diário, de preferência após o café da
manhã (Accioly e Chemin);
Aumentar a ingestão de líquidos – mínimo de 4
copos de água/dia (Krause);

21
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
receber seu metabolismo basal, considerando-se o peso
real (Vitolo).
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Cálculo das exigências energéticas:
Na gestação o atendimento das recomendações Accioly:
nutricionais maternas tem grande influência no ganho 1º passo: avaliar o estado nutricional pré-gestacional ou
ponderal e no resultado obstétrico – peso ao nascimento inicial e determinar o ganho de peso até a 40ª semana
e idade gestacional ao nascer (Accioly). gestacional
Accioly: 2º passo: calcular o VET, iniciando pelo cálculo do gasto
O requerimento energético está aumentado na gravidez energético (GE), a partir da estimativa da TMB, segundo
são necessários para: idade materna.
 Promover adequado ganho de peso gestacional VET = gasto energético (GE) + adicional energético da
 Promover adequado desenvolvimento fetal gestação
 Para o desenvolvimento da placenta e dos tecidos
maternos GE = TMB x NAF
 Para atendimento das demandas metabólicas
 Para manutenção do peso materno, composição Cálculo da TMB, segundo a idade:
corporal e atividade física
 Permitir constituição de reservas para a lactação  18 a 30 anos:
 Atividade física materna. Na maioria das vezes a TMB (kcal/dia) = 14,818 (kg) + 486,6
gestante diminui seu ritmo de atividade, por outro lado, o
exercício em excesso, combinado com uma ingestão  30 a 60 anos:
energética inadequada pode levar a um baixo ganho de TMB (kcal/dia) = 8,126 (kg) +845,6
peso materno e crescimento fetal precário (Krause)

A restrição calórica no 1º trimestre pode levar a um Nível de atividade física:


aumento de prematuridade, mortalidade perinatal e
maior incidência de má formação do sistema nervoso
central e nos segundo e terceiro trimestres, restrição de
crescimento uterino (Dan).
Acredita-se que a mãe desnutrida é
proporcionalmente menos afetada que o feto (Krause).

Accioly:
Evidências atuais revelam que o ganho de peso
gestacional, mesmo nas fases iniciais da gestação tem
impacto representativo nas condições do concepto,
podendo modificar o peso ao nascer e o índice ponderal
do mesmo.
A restrição energética durante a gestação pode
intensificar a lipólise, com produção excessiva de corpos
cetônicos, levando à cetose materna e cetonúria, o que
pode levar à lesão neurológica do feto por conta dos
corpos cetônicos produzidos.

O custo energético de uma gestação é dividido em


(Dan):
- energia depositada no concepto pela formação de
novos tecidos (± 4780kcal)
- energia depositada como gordura em mulheres bem
nutridas (± 35.800kcal)
- energia requerida para manutenção de novos tecidos
(± 35.800kcal)

Adicional energético:
OBS: Para gestantes COM:
A FAO/OMS sugere que o custo energético total da
gestação seja de 80.000Kcal para ganho de peso de  Peso normal→ usar o peso desejável ou o peso pré-
12,5kg, com recém-nascido de 3,0kg e menores índices gestacional
de complicações (Vitolo).  Baixo peso pré-gestacional → usar o peso desejável
O adicional energético total recomendado para um  Sobrepeso ou obesa → usar o peso pré-gestacional
ganho de peso de 12kg, é de 77.000kcal, ou seja, para
1 kg de ganho ponderal gastam-se 6.417kcal (Accioly ).
No primeiro trimestre a gestante deve manter sua Peso = IMC x Est2
ingestão energética semelhante ao período pré-
gestacional. Já no final da gravidez, aquela que *P aceitável (Accioly)= emprega-se IMC de 18,5 a 24,9
necessite de repouso absoluto ou esteja internada deve ou adoção da mediana de 21 kg/m2 (Vitolo: Escolher
IMC entre 19 e 24)

22
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira

Adicional energético:

Referência: Adicional:

Chemin e 285 / 250 Kcal/dia FAO com ativ


Vitolo Desde o 1º trim física
200 Kcal/dia FAO sem ativ
Desde o 1º trim física
Chemin e 300 Kcal/dia RDA
Vitolo A partir do 2º trim

Accioly 1º trim: FAO 2004


85 kcal/dia Cálculo de adicional energético - individualmente
2º trim: (Accioly):
285 kcal/dia
1º passo Avaliar o estado nutricional pré-
3º trim:
gestacional (IMC) e determinar o peso que se ganhou
475 kcal/dia
até o dia da consulta e o ganho de peso restante por
Krause 2º trim: DRI 2002
semana recomendado até a 40ª semana gestacional.
Dan 340 a 360kcal/dia
Exemplo: data da consulta: 15ª semana
Chemin 3º trim:
Ganho até a consulta: 2,1 kg
+ 112 kcal/dia =
Supondo IMC normal: faltam 25 sem x 0,42kg = 10,5 kg
452 kcal/dia
Ganho de peso total da gestação será: 2,1+10,5kg
=12,6 kg
 Chemin: RDA - em caso de adolescentes ou baixo
peso, esse adicional é utilizado desde o 1º trimestre, e 2º passo Cálculo do gasto energético
no caso de sobrepeso ou obesidade, não se emprega o GE = TMB (pré-gestacional) x fator atividade física
adicional.
3º passo Cálculo do adicional energético
 Accioly: FAO Se a mulher não iniciar o 12,6kg -----77.000kcal
acompanhamento nutricional no 1º trimestre, o adicional 1 kg --------6.417 Kcal
requerido para o segundo semestre deve ser de X kg que faltam -------Y Kcal
85kcal/dia recomendados para o 1º, mais, os Exemplo: Faltam 25 semanas x 0,42kg = 10,5kg
285kcal/dia recomendados para o 2º trimestre, 10,5kg x 6.417 = 67.378,5kcal
totalizando um adicional de 360 kcal/dia.
4º passo Dividir Y pelo número de dias que faltam
 Dan: para completar 40 semanas = adicional diário
- 30 kcal/kg de peso para mulheres eutróficas Exemplo: Faltam 25 semanas = 25 x 7 = 175 dias
- 24 kcal/kg para mulheres com peso pré-gestacional > 67.378,5kcal / 175dias= 385kcal/dia
120% do peso ideal.
- 36 a 40 kcal/kg para mulheres abaixo de 90% do peso 5º passo GET final = GE + adicional diário individual
ideal VET = 2342, 97 + 385 = 2728 kcal
- quando associada a uma condição hipermetabólica:
usar as fórmulas tradicionais destas situações e Recomendação de proteínas
acrescentar de 200 a 300 kcal pela gestação. Funções proteicas:
Síntese de proteínas teciduais
Vitolo: Fornecem aminoácidos essenciais para construção
 36 kcal/kg de peso IDEAL pré-gestacional e e manutenção epitelial
acrescentar 300kcal (a partir do 2º trimestre); Formação enzimática, hormonal e de líquidos e
secreções corpóreas
 Se a gestante apresentar obesidade e mais um fator Envolvidas no sistema imune
de risco (p ex. hipertensão), deve-se utilizar 25 a 30 Participam do transporte de lipídios e de vitaminas
kcal/kg de peso ideal – hipocalórica lipossolúveis no sangue
Contribuem para a homeostase através da
 Para adolescentes, o valor energético vai variar de manutenção da pressão osmótica normal
acordo com a idade cronológica, idade da menarca, Contribuem para o equilíbrio ácido-base do sangue
intervalo entre a menarca e a gestação. Quanto mais e tecido
fatores de risco presentes, maior deve ser o valor
energético recomendado, que pode variar de 40 a 50 A gestação é um período de intenso crescimento e
kcal/kg do peso ideal. desenvolvimento onde a necessidade proteica
aumentada visa incluir as necessidades associadas à
Utilizar o IMC médio de 22 para calcular o peso deposição de tecidos ou à secreção de leite.
ideal pre gestacional Durante a 2º metade da gestação existe aumento
dos tecidos fetais, placentários e dos tecidos e sangue
Recomendação segundo as DRIs maternos, assim a retenção é maior, na ordem de 50%.
Pelo maior crescimento do feto, expansão acelerada do
volume sanguíneo e aumento dos anexos fetais
(Chemin)
A eficiência da utilização de proteína na gestante e
no bebê é cerca de 70% e as necessidades atingem um
23
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
pico no 3º trimestre (Krause). E vão de 0,6g no 1º Recomenda-se de 15 a 30% do VET e deve-se
trimestre a 6,1g no 3º (Vitolo). evitar ácidos graxos saturados, trans e colesterol
A restrição proteica pode levar a redução do (Accioly).
crescimento durante a blastogênese e levar a um feto Não há DRI específica, mas o IOM (2002) propôs
pequeno para idade gestacional (Dan). uma AI de 13g/dia para ácidos graxos poliinsaturados
ômega 6 (linoléico) e uma AI de 1,4g/dia de ômega 3 (α-
linolênico) na dieta (Krause).
 Krause e Dan: A ingestão materna de ácidos graxos essenciais tem
A RDA atual é de 71g, que é 25g a mais que a RDA sido associada com crescimento fetal e maturação
de mulheres não grávidas. Ela baseia-se em 1,1g/kg/dia pulmonar. A suplementação de DHA tem demonstrado
utilizando-se o peso pré-gravídico. proteção no processo visual e no desenvolvimento do
 Krause 10: 0,66 g/kg/dia na primeira metade da cérebro (Dan). O ômega 6 e 3 são importantes para o
gestação funcionamento do sistema uteroplacentário e
Krause 13: 0,8 g/kg/dia na primeira metade da desenvolvimento do sistema nervoso e retina fetal
gestação (Chemin).
A recomendação na gravidez é de pelo menos
 Chemin: 200mg de DHA, que pode ser alcançado com 1 a 2
Segundo a OMS a recomendação é de: 0,75 g/kg/dia porções de peixe de água salgada por semana (Dan).
com digestibilidade de 82% = 0,91 g/kg/dia
(considerando o peso pré-gestacional). Accioly:
Distribuição de macronutrientes em relação ao VET
 Vitolo: recomendados para a população adulta que pode ser
Adicional recomendado: adotados para a gestante:
 FAO 0,75 a 1g/kg peso + 6g
Vitolo: São 10g adicionais, totalizando 60g/dia, sendo CHO 55 a 75%
50% de alto valor biológico PTN 10 a 15%
LIP 15 a 30%
 Accioly: Água 3 L/dia
 ANVISA: 71g/dia para gestantes de todas as idades

 Em 2007 a FAO passou a recomendar: Recomendação de água


Aproximadamente 15% das mulheres com gestação
 1 g de proteína/kg PPG/dia+ Adicional: normal apresentam edema generalizado e ganho de
peso adicional de 2,5kg sobre os 12kg de ganho médio
1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre (Vitolo).
1g 9g 31g O principal indicador de hidratação é a osmolaridade
plasmática que diminui de 8 a 10mOsm/kg durante a
Deve-se utilizar alimentos habituais, dispensando o gestação normal, período que é caracterizado pela
uso de complementos proteicos. A dieta hiperproteica diminuição da tonicidade corporal (Vitolo).
(34%) associada ao uso de suplementos nutricionais A AI para água total de mulheres grávidas (14 a 50
durante a gestação está associada ao óbito neonatal anos) é de 3,0L por dia, sendo que 2,3L devem ser
(Accioly). ingeridos em forma de líquidos (água e bebidas) (Vitolo)
x A recomendação de água é de 3L/dia (Chemin).
No caso de gestação gemelar de 2 fetos, a exigência Beber de 8 a 10 copos de líquidos de qualidade
é de adicional proteico de 50g/dia a partir da 20ª diariamente, principalmente água. A hidratação
semana gestacional e um adicional energético de 1000 subótima predispões as mulheres à contrações
kcal/dia, além das recomendações previstas para as prematuras e volume de líquido amniótico reduzido
mulheres de gestação de feto único (Accioly) . No caso (Krause).
de gestações múltiplas para cada feto adicional, outros A hidratação ideal tem benefícios de reduzir os
25g de proteína são recomendados (Krause e Dan) riscos de infecções do trato urinário, pedras no rim e
Gestantes com estresse moderado ou grave podem constipação (Krause).
necessitar de até 2,2g/kg/dia (Dan). Recomendação Accioly e Chemin: 3 litros/dia.

Recomendação de carboidratos e fibras Recomendações de vitaminas e minerais:


A necessidade média estimada (EAR) é de 135g/dia O uso rotineiro de suplementos é necessário em
e a ingestão adequada (AI) é de 175g/dia. Essa gestações de alto risco em mulheres subnutridas,
quantidade recomendada de 135 a 175g/dia é suficiente mulheres fazendo uso abusivo de certas substâncias,
para prevenir a cetose e manter os níveis de glicose mães adolescentes, mulheres com intervalo curto entre
apropriados durante a gravidez (Krause). gestações, mulheres com história de nascimento de um
A DRI de fibras durante a gravidez é de 28g/dia bebê BPN e gestações múltiplas (Krause).
(Krause). Quanto mais comprometido o estado nutricional da
Recomendação de fibras: > 25g/dia (Accioly) mulher, maior será o benefício para o êxito da gravidez
O açúcar de adição deve ser inferior a 10% do VET com dieta melhorada e suplementação nutricional
(Accioly). (Krause). As necessidades de riboflavina, tiamina, vit
B6, niacina e cobalamina aumentam de 30 a 40%
Recomendação de lipídios (Chemin).
Os lípidios não devem representar além de 30% das
calorias diárias da gestante, dando bastante ênfase à Vitamina A
gordura poliinsaturada (Chemin). Funções: Papel na visão, reprodução e
desenvolvimento fetal, na função imune, na regulação

24
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
da proliferação e diferenciação celular, na manutenção Vitamina C
do tecido esquelético, formação de esperma e Funções: Síntese e manutenção do colágeno, ação
manutenção da placenta. É indispensável para o antioxidante, atua na função dos linfócitos, na melhora
crescimento e desenvolvimento fetal normais, da resposta imune e da reação alérgica, importante no
constituição da reserva hepática fetal, para o metabolismo do ácido fólico, na oxidação da fenilalanina
crescimento tecidual materno e participa da síntese de e da tirosina e na redução do ferro férrico a ferroso.
hormônios esteróides.
Deficiência (Accioly):
Deficiência:  Ruptura prematura de membrana
 Má formação congênita ou teratogênica  Parto prematuro (Accioly e Chemin)
 Defeitos no SNC  Pré-eclâmpsia (Accioly e Vitolo)
 Reabsorção de embriões  Pior resposta à infecções (Accioly e Vitolo)
 Morte fetal
 Contribui para baixa reserva de vit A na criança Seu consumo deve ser frequente, pois não se
 Aumenta chance de infecções e morte materna formam reservas. Os níveis plasmáticos maternos estão
 Diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal e reduzidos de 10 a 15% devido aos ajustes hormonais e
anorexia expansão do volume sanguíneo (Accioly e Chemin). E
 Pré-eclâmpsia e eclâmpsia também devido a passagem para o feto (Vitolo 14).
 Anemia e baixo peso dos bebês (Vitolo) Um adicional de 10mg/dia é recomendado para
mulheres grávidas (Krause 10 x Krause 13: não há
 Maior vulnerabilidade dos recém-nascidos aos
efeitos do estresse oxidativo do nascimento, que pode recomendações que sugiram a vitamina C
causar dano ao sistema respiratório (Vitolo). complementar para prevenção da ruptura prematura de
membranas e toxemia pré-eclâmptica).
 Maior susceptibilidade a infecção por HIV durante a
A recomendação total de 80 a 85mg/dia é atingida
gestação (Vitolo- transmissão vertical do HIV) e aos
pela dieta se 5 porções de frutas são consumidos/dia
processos infecciosos associados com o HIV
(Krause)
 RCIU (Chemin e Dan 09) Gestantes que fumam mais de 20 cigarros por dia
 Alterações visuais (Dan 09) necessitam de 2 vezes mais de vit C do que as não
fumantes e têm os níveis no sangue e no líquido
aminiótico menores desta vitamina (Vitolo).
Orientações para a cegueira noturna (Accioly): Para alcançar essa recomendação basta ter na
Pode-se indicar a suplementação de vitamina A alimentação diária a presença de pelo menos 1 alimento
dentro do limite considerado seguro para as mulheres fonte, mas o consumo tem que ser diário pois não há
em idade fértil e gestantes em qualquer período da reserva desta vitamina (Vitolo).
gestação,que é de 10.000UI/dia ou 25.000UI/semana. Quantidade de alimento necessário para o
Recomendar consumo de 1 bife pequeno de fígado, fornecimento de bom aporte de vitamina C: Fruta – 1
com frequência de 1 vez/semana em uma das refeições porção (Vitolo).
Estimular o consumo de alimentos fonte de vit A – Lembrar que cerca de 70 a 90% da ingestão de
derivados de leite integral, ovos, folhosos verde-escuros vitamina C é absorvida pelo organismo quando a
e vegetais alaranjados; e de alimentos fortificados quantidade ingerida está na faixa de 30 a 180 mg/dia,
mas quando a quantidade é cerca de 1g, a absorção
Excesso Doses ≥ 10.000UI (Krause 13  3000 mcg) reduz para 50% (Vitolo).
de vit A aumentam o risco de DTN (Krause 10). O O consumo máximo de vit C é de 2g/dia (DRI- Vitolo)
potencial teratogênico é relatado em doses >
25.000UI/dia nos primeiros meses gestacionais (Chemin para o fornecimento de bom aporte de vitamina A
e Vitolo). Doses muito altas (> 30.000 UI) podem (consumir pelo menos 1 vez na semana em dias
aumentar o risco de defeitos da crista neural. alternados): Fígado de boi (1 bife médio); cenoura
(1unid); manga (1unid) e batata doce (3colh de sopa)
Deve-se ter cuidado com o uso de cremes cutâneos (Vitolo).
a base de ácido retinóico e derivados (Chemin).
Mulheres que tomam o análogo de vit A, Accutane, Alimentos-fonte: acerola, goiaba, morango, manga,
para acne e engravidam estão em risco extremamente laranja, mamão, pimentão, bertalha, espinafre, couve
elevado de anomalias fetais (Krause). refogada, couve-flor cozida.
Segundo a OMS sua suplementação traz benefícios
como a redução da mortalidade materna desde que em Folato ou Ácido fólico
doses que não aumentem os riscos teratogênicos, além Funções: requerido para crescimento normal, formação
de melhoria da anemia podendo estar associada ao de anticorpos, co-enzima no metabolismo de
ferro e ao tratamento de verminoses (Chemin). aminoácidos, síntese de purinas e pirimidinas, de DNA e
de RNA. É vital para divisão celular e síntese proteica e
A suplementação de vitamina A está associada ao participa na conversão da homocisteína para cisteína.
aumento de progesterona, trazendo benefícios para o
desenvolvimento fetoplacentário, além de estar Causas da deficiência:
associada a redução da morbimortalidade, prevenindo Necessidades aumentadas em resposta às
os agravos infecciosos de maior gravidade. demandas de eritropoiese materna, crescimento fetal e
placentário. E para prevenção de defeitos do tubo neural
Alimentos-fonte: retinol - fígado de boi, azeite de dendê, (DTN) (Krause)
leite e derivados integrais e queijos amarelos; Dieta inadequada
carotenóides - couve, agrião, espinafre, brócolis, Hemodiluição fisiológica
bertaha, abóbora, cenoura, manga, mamão, caqui, Alterações hormonais
pequi.

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Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Drogas que podem causar sua insuficiência Suplementação:
antagonistas de folatoanticonvulsivantes ou No contexto da avaliação concepação, o Ministério
antiepiléticos (dilantin, fenitoína, carbamazepina e da Saúde recomenda a administração oral preventiva de
difenilidantoína), anticoncepcionais orais e alguns folato no período pré-gestacional para a prevenção de
antibióticos (trimetoprin e triantereno) (Krause) defeitos do tubo neural, especialmente em mulheres
Consumidoras de bebidas alcoólicas em quantidade com história de má-formação,
moderada ou grande (Krause)  Dosagem de 5 mg/dia, no período de 60 a 90 dias
Usuárias de drogas (Krause) antes da concepção (Accioly).
Mulheres com deficiência de B12reduz a
captação de ácido fólico Na assistência pré-natal é recomendada a
suplementação diária simultânea de ferro e ácido fólico
Deficiência: para a prevenção de anemia gestacional a partir da 20ª
 Ligada a defeitos do tubo neural ou malformações semana de gravidez. A dose recomendada para
congênitas (Krause) anencefalia, hidrocefalia, prevenção ou tratamento é de 400 µ/dia.
espinha bífida, defeitos no SNC (quando no início da Segundo as novas recomendações, mulheres em
gestação) idade fértil devem consumir 400μg/dia de ácido fólico
 Anemia megaloblástica (quando no final da através de suplementos e/ou alimentos fortificados além
gestação) de uma dieta com fontes naturais de folato e mulheres
 Aborto espontâneo grávidas devem consumir 600μg/dia (Vitolo).
 RCIU e BPN A APP tem recomendado a dose diária de 4 a
 Parto prematuro 5mg/dia pelos menos 1 mês antes e nas primeiras 8
semanas para gestantes consideradas de alto risco para
 Descolamento de placenta (Vitolo)
DTN, como por exemplo as que tiveram ocorrência
 Hipertensão específica da gravidez (Vitolo) deste tipo na família, o uso destas quantidades
indiscriminadas podem levar ao cancer (Vitolo).
Prevalência de DTN:
Foi estimada em 0,1% e o risco de recorrência é de É necessária a suplementação até a 12º semana
2 a 5%. Por outro lado, os DTN podem acometer, em gestacional e a dose recomendada é de 0,6mg/dia,
95% dos casos, casais considerados de baixo risco iniciando se possível antes da gestação (Dan).
(Accioly). Mulheres que dão à luz a lactentes com DTN A folacina não é estável ao calor e por isso o
têm de 2 a 10% de chance de ter outro filho com DTN processamento de alimentos à temperaturas elevadas
(Krause). X Apresentam a incidência de 2 a 3 por 1000 resulta em perdas consideráveis de ácido fólico (cocção
recém-nascidos vivos e risco de 3 a 5% de recorrência. reduz 50% seu teor) (Dan).
(Vitolo) A oferta de 600μg/dia por meio de ingestão alimentar
e suplementação reduz em 70% os casos recorrentes e
Defeitos no tubo neural (DTN – Vitolo): em 50% os casos primários, o que tem melhor resultado
Defeitos no fechamento do tubo neural produz se combinado com vit B12, havendo redução de 90%
anencefalia (ausência total ou parcial do cérebro - (Chemin).
incompatível com a vida), espinha bífida e encefalocele Recomenda-se que todas as mulheres em idade
(o cérebro e as meninges se projetam para fora através reprodutiva tenham o hábito de ingerir de forma regular
de defeitos na calota craniana). Os DTN causam graves frutas e vegetais e que lactantes e gestantes sejam
conseqüências: 50% dos afetados morrem no 1º mês de suplementadas com 200μg/dia (Chemin).
vida e os que sobrevivem apresentam limitações físicas
e /ou mentais.  Vitolo:
Prevenção da ocorrência de DTN: Alimentos que devem fazer parte do esquema alimentar
Segundo estudos a suplementação de folato antes diário para fornecerem boa qualidade de ácido fólico:
da concepção, pode estar relacionada ao aumento
significativo de gestações gemelares, o que pode ser - Opção 1: feijão: 1 concha média (200) + brócolis: 3
causado pelo ácido fólico ter ação direta sobre a ramos (50) + laranja: 1 unidade média (47) + abacate: 5
embriogênese e por ele favorecer a sobrevivência de colheres de sopa (16) + espinafre: 2 colheres de sopa
embriões gemelares (que normalmente tem maior (53) = 413.
mortalidade). O baixo nível de B12 também é um fator de
risco independente para DTN. - Opção 2: lentilha: 1 concha média (235) + beterraba
O CDC recomenda que todas as mulheres em idade cozida: 1 unidade pequena (60) + couve-flor cozida: 3
fértil devem aumentar sua ingestão de ácido fólico, pois colheres de sopa cheias (39) + laranja: 1 unidade média
o tubo neural se fecha em torno dos 28 dias de (47)
gestação, antes da maioria das mães saber que está = 382.
grávida (Krause). -Opção 3: mamão-papaia: 1 unidade média (84) +
FDA: 0,4mg/dia de folato para todas as mulheres em fígado de boi: 1 bife pequeno (169) + grão-de-bico: 1
idade fértil; para atingir essa dose recomendada, indica- concha média (206) = 460.
se a utilização de alimentos fonte, alimentos fortificados
ou suplementação medicamentosa, fora do horário das
refeições. Também determinou-se que produtos de Alimentos-fonte: vegetais verde-escuros e folhosos,
grãos como pão, arroz e massa fossem enriquecidos leguminosas, suco de laranja, soja, germe de trigo,
com ácido fólico (Krause). O Brasil determinou a amendoim e amêndoas, levedo de cerveja, fígado de boi
suplementação das farinhas na dose de 150μg de ácido e repolho cru.
fólico por 100 g de farinha (Accioly e Vitolo).
Vitamina D ou calciferol
Funções: Homeostase do cálcio e fósforo, essencial
para o crescimento ósseo, como fator imunológico e

26
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira

está envolvido na reprodução humana e na imunidade Alimentos-fonte: couve, espinafre, brócolis, alface,
(Chemin e Accioly). Também participa do repolho, couve-nabiça, agrião, ervilha verde, fígado
desenvolvimento cerebral (Krause). bovino, queijos e manteiga
As mulheres com risco de engravidar tendo baixo Vitamina B1 ou tiamina (anti-neurítica)
nível de vitamina D são as com IMC > de 30 e as que Funções: necessária no metabolismo de proteínas,
usam muito protetor solar (Krause 13). ácidos nucleicos, gorduras e carboidratos e tem funções
essenciais no sistema nervoso.
Deficiência:
 Afeta crescimento fetal Deficiência: prejuízo no desenvolvimento cerebral
 Causa tetania neonatal
 Hipocalcemia neonatal Alimentos-fonte: farinha de aveia, flocos de cereais,
 Hipoplasia de esmalte macarrão com ovos, amendoim, avelã, castanha do
 Osteomalácia materna pará, gergelim, feijão fradinho, lentilha, alho, açaí,
 Ganho de peso insuficiente na gravidez (Vitolo) tamarindo, coração, carne de porco, rim e guando.
 Afeta crescimento fetal e reduz a mineralização
Vitamina B2 ou riboflavina
óssea (Krause) = massa óssea e aumenta o risco de
Funções: faz parte da FAD (componente da cadeia
fraturas nas crianças (Vitolo)
respiratória e necessária para conversão do triptofano
 Pré-eclâmpsia (Krause) em niacina), e do FMN (conversão da piridoxina em sua
co-enzima funcional), formação das células vermelhas e
Excesso pode causar hipercalcemia infantil regulação de enzimas tireoidianas e no processo da
(Krause) neoglicogênese.
Essa vitamina e seus metabólitos atravessam a
placenta e por isso mantêm-se a mesma concentração Deficiência (em estudos experimentais):
no sangue fetal e materno. Lactentes nascidos de mães  BPN
com deficiência de vit D com frequência têm baixas
 Morte fetal
concentrações desta vit, isto ocorre com frequência em
 Defeitos congênitos
pessoas de pele escura e naquelas que usam véu ou
cobrem seus corpos (Krause). Pelo seu envolvimento no metabolismo energético,
ela é necessária em quantidades proporcionais ao
Alimentos-fonte: arenque fresco, salmão, sardinha aumento do requerimento energético.
enlatada, fígado de frango e gema de ovo. E atum e
Alimentos-fonte: flocos de cereais, castanha portuguesa,
óleo de peixe (Vitolo)
amêndoa, avelã, castanha de caju, feijão fradinho,
Vitamina E ou tocoferol lentilha, couve, carne seca, fígado, ovo de codorna e
Funções: protege às membranas celulares da ação dos galinha, queijo minas, prato, requeijão, folha de
radicais livres, antioxidante biológico e previne a mandioca, taioba, rim e couve nabiça
peroxidação dos PUFAs.
Vitamina B3 ou niacina ou nicotinamida ou ácido
nicotínico
Deficiência (é rara):
 Anemia hemolítica em prematuros Funções: Componente da NAD e NADP (participam de
processos metabólicos como glicólise, respiração
 Anormalidades neuromusculares
tecidual)
 Falhas na reprodução Pode ser sintetizado pela flora intestinal e/ou a partir
 Maior ocorrência de aborto (Chemin) do triptofano. Equivalente de niacina = 1mg de niacina
 DHEG (Chemin) ou 60mg de triptofano

Alimentos-fonte: óleo de milho, óleo de soja, óleo de Deficiência:


girassol, leite de vaca, abacate, salmão e damasco.  Incomum, pois parece que a gestante tem
capacidade aumentada de converter triptofano em
Vitamina K niacina.
Funções: Síntese de protrombina e fatores de
coagulação. Alimentos-fonte: arroz integral, flocos de cereais,
A deficiência tem sido relatada em mulheres com macarrão com ovos, pão integral, amêndoa, amendoim,
hiperêmese gravídica, doença de Crohn e bypass
gástrico (Krause 13). ervilha grão, jabuticaba, carne bovina, fígado, frango,
A dieta típica fornece uma quantidade adequada de peru, bacalhau, língua, miolo, queijo minas, rim, abiu,
vit K, entretanto recentemente fez-se associação entre a coelho e enchova
vit K e a saúde óssea, por isso a ingestão materna
adequada é apoiada (Krause). Vitamina B6 ou piridoxina
Funções: participa do metabolismo proteico, conversão
Na criança: de triptofano em niacina, conversão de ácido graxo
Deficiência:
 Doença hemorrágica do recém-nascido - contribuem linoléico em ácido graxo araquidônico e
para o desenvolvimento desta doença dificuldade desenvolvimento do SNC. Essa vitamina ajuda a
na transferência placentária, reduzida flora intestinal da gestante a sintetizar os aminoácidos não essenciais
criança, baixa concentração no leite materno e necessários para o crescimento e sintetizar a vit B 6
imaturidade do fígado para síntese de protrombina. dependente de niacina a partir do triptofano (Krause).
Recomendação: administração de dose profilática
parenteral imediatamente após o nascimento

27
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Suplementaçãotratamento de hiperêmese gravídica No 3º trimestre, 300mg de Ca são transportados/dia
(25mg 3 vezes/dia) e náuseas (Krause) e melhora do para o feto.
índice de apgar. Durante a gestação aproximadamente 25 a 30g de
Tanto a deficiência quanto o excesso estão Ca são transferidas para o feto, principalmente no 3º
relacionadas com SHG, diabetes gestacional, trimestre (Krause e Accioly).
convulsão, hiperêmese gravídica, parto prematuro, Alterações hormonais da gestação aumentam a
natimorto, RNBP, baixo apgar, malformações (Chemin). absorção de cálcio, assim, a partir do 2º trim há
Todas as formas de B6 . atravessam a placenta e aumento da taxa de absorção intestinal por ação do
alcançam o sangue fetal com concentrações de 2 a 5 hormônio paratireóideo, aumento e do turnover do Ca
vezes mais altas que o sangue materno, mecanismo ósseo por ação da somatotropina coriônica e diminuição
chamado de deficiência bioquímica de B6. Por participar da reabsorção óssea pelo estrógeno e aumentoda
do metabolismo proteico o aumento da ingestão desse reabsorção renal (Chemin, Accioly e Krause).
nutriente eleva sua necessidade (Accioly e Chemin). A taxa de absorção intestinal aumenta de 27% para
54% a partir do 5º ou 6º mês de gravidez. Também se
Alimentos-fonte: fígado, cereais integrais, leguminosas, observa aumento da calciúria devido ao aumento da
frango, banana, aveia, carne de porco e batatas. TFG (Accioly).
Esses efeitos ocorrem antes da mineralização
Vitamina B12 ou cianocobalamina esquelética para atender às necessidades do esqueleto
Funções: conversão da homocisteína em metionina e fetal crescentes de mineralização (Krause).
regeneração da forma ativa de ácido fólico A recomendação é a mesma de mulheres não
Accioly: A vitamina B12 é encontrada em alimentos grávidas!! 1000mg/dia para adultos e 1300mg/dia para
ligada a outros compostos, a ação da cocção e do suco adolescentes. A ingestão diária de 2 copos de leite, 1
gástrico e/ou da tripsina libera a vitamina para ser copo de iogurte e 30g de queijo proporciona alcance das
absorvida. A vitamina livre se liga ao fator intrínseco, necessidades (Chemin).
formando um complexo que se une aos receptores no No guia de alimentação, proposto por Krause, 3
íleo, liberando a vitamina para ser transportada pela porções de 1 xíc de leite ou o equivalente fornecem 24g
circulação portal. A vit B12 é excretada na bile, sendo a de proteínas, 900mg de cálcio e um adicional de
maior parte reabsorvida pela circulação entero-hepática. 270kcal se for desnatado ou 480kcal se for integral.
O fígado é o principal órgão de armazenamento
comportando até 80% da reserva orgânica da vitamina Deficiência:
B12.  Prejuízo no crescimento e desenvolvimento fetal
Os vegetarianos têm níveis similares a indivíduos  Altera permeabilidade da membrana e excitabilidade
portadores de má absorção desta vitamina. Devem fazer  Afeta pressão sanguínea
uso de leite de soja enriquecido com a vitamina e  Propicia contrações uterinas prematuras
suplementos (Chemin).  Osteomalácia materna (Krause)
Deficiência:
 Anemia megaloblástica.
 Distúrbios neurológicos pelo acúmulo de Suplementação de 2g/dia - protege o esqueleto fetal,
homocisteína (não são solucionados mesmo com a aumentando a densidade óssea e em adolescentes
reversão da anemia megaloblástica) reduz a incidência de RNBP.
Está relacionada com prevenção de SHG,
Alimentos-fonte: produtos de origem animal, como leite amenização da hipertensão pré-existente, menor risco
e derivados, carnes, ovos, frutos do mar e vísceras. de parto prematuro e melhora das queixas de cãibras,
entretanto, avaliar o risco de nefrolitíase (Chemin).
Fósforo A suplementação de cálcio e magnésio tem
Funções: 85% do fósforo encontra-se nos ossos e nos demonstrado aumento na duração da gestação e
dentes, o restante é constituinte do RNA, DNA e ATP, redução da prematuridade (Dan).
das membranas celulares. Está envolvido em reações
de fosforilação/desfosforilação e ativação /inativação de Alimentos-fonte: leite pasteurizado e derivados,
enzimas. sardinha, ostras, salmão e feijão de soja
O desequilíbrio da relação Ca/P causa declínio de
Ca2+ sérico que está associado a cãibras durante a Ferro
gestação, por isso, para a correção das cãibras, tem-se Funções: síntese de hemoglobina, participa da
sugerido a suplementação de cálcio não fosfatado. distribuição de O2 e da síntese de enzimas ferro-
Sua deficiência é rara, pois é encontrado em uma dependentes
ampla variedade de alimentos. Concentrações baixas de Importância na gestação:
fósforo podem ser encontradas em mulheres com  Repor perdas basais maternas (nas fezes e
hiperêmese gravídica e a hipofosfatemia pode descamação das mucosas)
representar risco a vida, uma vez que ele é um  Expansão da massa de hemácias
componente da ATP (Krause).  Suprir necessidades para o crescimento do feto, da
placenta e perdas de sangue no parto
Alimentos-fonte: carne bovina, peixe, ovos, leite e
derivados, nozes e leguminosas, cereais e grãos O requerimento total de ferro na gestação é de 700 a
1400mg (1000mg – Chemin), ele aumenta de 0,8mg/dia
Cálcio no início da gestação até 6,3mg/dia durante o 3º
Funções: cerca de 99% do cálcio encontra-se nos ossos trimestre. As reservas fetais chegam a 290mg (Chemin).
e dentes, o restante participa da contração e Ou 340mg ao nascimento (Vitolo)
vasodilatação vascular, contração muscular, A absorção de ferro intestinal pela mãe aumenta de
transmissão nervosa e secreção glandular 10 a mais de 50% durante o último trimestre de

28
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
gestação (Accioly e Chemin). A eficiência na absorção Suplementação reduz a prevalência de anemia e
de ferro está aproximadamente triplicada (Chemin). melhora estoques de Fe durante a gestação, já que
De um modo geral, as demandas materno e fetal raramente as mulheres engravidam com estoques de
são maiores após a 20ª semana de gestação, por isso ferro suficientes e os requerimentos da gestação são
prematuros têm maiores chances de ter anemia, pois há difíceis de serem alcançados pela dieta.
um encurtamento da aquisição das reservas (Accioly e
Chemin).
Até a primeira metade da gravidez, a demanda de
ferro não é muito significativa e a alimentação é Mulheres no pós-parto ou pós-aborto devem receber
suficiente para suprir a perda basal de 1 a 2mg por dia. 60mg de Fe elementar/dia até o 3º mês (Accioly).
Já na segunda metade da gravidez, a necessidade de
ferro aumenta e a suplementação se torna importante
(Dan).
A OMS recomenda que todas as gestantes
suplementem 40mg/dia no último trimestre (em outro
capítulo se refere a 30 a 40mg – Vitolo). Não deve
ultrapassar 45mg/dia (Vitolo e Chemin).

Deficiência:
 Aumenta a mortalidade perinatal
 BPN
 Prematuridade (Accioly e Dan)
 Morte materna
 Gestante torna-se menos capaz de tolerar
hemorragias (Krause)
 Gestante torne-se mais propensa a desenvolver
infecção puerperal (Krause)
 RCIU (Dan)
 Alterações no sistema imune (Chemin)
 Prejuízos no crescimento e desenvolvimento fetais
(Chemin)
 Quando os níveis estão < 6 a 7g/dl insuficiência
cardíaca de alto débito (Vitolo)

ANEMIA MATERNA:
Estima-se que acometa cerca de 40 a 50% de
grávidas no mundo em desenvolvimento (Accioly).
Causas: baixo consumo dietético, baixas reservas
de ferro pré-concepcionais, necessidade aumentada de
ferro para formação de tecidos. Predispõe ao
aparecimento de anemia ferropriva (Dan):
 Gestações múltiplas;
 Gestações sucessivas com intervalo inferior a 2
anos;
 Perda crônica de sangue antes da gravidez por
problemas ginecológicos ou parasitoses, com
diminuição do ferro corpóreo total.

Pontos de corte: hemoglobina <11g/dl e/ou


hematócrito < 33% (Accioly) ou hematócrito < 32%
(Krause).
Chemin - 60 a 120mg de ferro elementar em duas
doses diárias. Para Krause, essa dosagem deve ser
feita em doses divididas durante todo o dia.
É aconselhável a suplementação de cobre (2mg) e
de zinco (15mg), quando a prescrição de ferro
elementar for maior que 60mg, pois a absorção destes
nutrientes fica prejudicada (Chemin e Vitolo).
A ferritina sérica materna deve ser rotineiramente
avaliada para dar mais suporte à correta suplementação
(Chemin).
Em caso de anemia grave deve-se repetir a
dosagem de Hb em 30 dias (Chemin).

Recém-nascidos de mães deficientes podem


desenvolver anemia no 1º ano de vida (Accioly) x
Mesmo nos casos em que a gestante está anêmica ou
desnutrida, o feto consegue extrair a quantidade
necessária para fazer suas próprias reservas de ferro,

29
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
utilizando as reservas maternas o que agrava o estado Iodo
da gestante (Chemin). Funções: componente dos hormônios tireoidianos
(essenciais para o crescimento e desenvolvimento
Quantidade excessiva de ferro deve ser evitada humano, principalmente da concepção até os 2 anos de
devido a sua implicação na patogênese de pré- idade)
eclâmpsia e diabetes gestacional. Concentrações
elevadas de hemoglobina (> 13,2g/dl) estão associadas Deficiência = Distúrbios por Deficiência de Iodo (DDI)
a risco fetal aumentado e hipertensão materna e  Maior incidência de natimortos
frequentemente são observadas em gestantes fumantes  Abortos espontâneos
(Krause).  Anormalidades congênitas
 Cretinismo endêmico - surdo-mudismo, deficiência
Diversificação alimentar: mental e diplegiaespástica
Orientações nutricionais (Accioly):  Cretinismo mixedematoso - hipotireoidismo e
• Estimular a ingestão de vitamina C junto às grandes nanismo
refeições
 Insuficiente produção de hormônios tireoidianos =
• Estimular consumo de alimentos fontes de ferro (heme hipotireoidismo (Chemin)
– Vitolo)
 Comprometimento da função cerebral (Chemin)
• Estimular o consumo de alimentos fortificados
• Desestimular o consumo de café, chá, mate,
Podem contribuir para teores baixos de iodo (Krause):
refrigerante, leite e derivados e alimentos ricos em fibras
O baixo consumo de produtos marinhos e peixe, o
junto às grandes refeições
consumo de produtos cultivados em solos deficientes de
- Potencializam a absorção do ferro: ácido ascórbico e
iodo, a indústria de alimentos que utiliza sal não iodado,
outros ácidos orgânicos (ácido cítrico, málico, tartárico e
a exposição ao fumo de cigarros que contém cianeto, o
lático ex. brócolis, beterraba, couve-flor, abóbora e
qual inibe a captação de iodo e a iodação variável de
tomate)
sal.
- Fatores inibidores: polifenóis, presentes em chá e café,
A suplementação com iodo pré-concepção previne o
mas também em espinafre, berinjela e lentilha. Fitatos
cretinismo endêmico, se esta acontecer antes do final
do farelo de aveia, proteínas, como das leguminosas e a
do 2º semestre também pode proteger o cérebro fetal
albumina do ovo e elementos inorgânicos como cálcio,
dos efeitos da deficiência de iodo (Krause).
manganês, cobre, cádmio e cobalto.
Alimentos-fonte: frutos do mar, ovo, queijo ricota e sal
Alimentos-fonte: fígado de boi, carne bovina, de aves,
iodado.
ovos, banana prata, vegetais verde-escuros,
leguminosas e melado de cana.
Magnésio
Funções: participa do metabolismo glicídico, lipídico,
Zinco
proteico e de ácidos nucleicos, transmissão e atividade
Funções: Participa na síntese e degradação dos ácidos
neuromuscular (relaxamento muscular), estabilização
nucléicos RNA e DNA e ribossomas, participa do
estrutural do ATP nas reações enzimáticas ATP-
metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios, é
dependentes. Tem propriedade anestésica, cicatrizante
essencial nos processos de diferenciação e replicação
e anticonvulsivante e participa na hidroxilação do 25-
celulares, processos de transporte, função imunológica
colecalciferol para formar a vit D ativa.
e informação genética. também envolvido com a
integridade celular, crescimento e desenvolvimento
Deficiência e excesso:
adequado e funções celulares (Chemin).
 Malformação fetal (Accioly e Chemin)
Deficiência:  Malformação esquelética
 Infertilidade
Suplementação reduz a frequência de pré-
 Abortos
eclâmpsia e de RCIU (Accioly e Chemin). O IOM
 Malformações congênitas ou efeitos teratogênicos estabelece uma UL a partir de suplementos ou agentes
 RNBP e RNPT (Chemin) farmacológicos (não alimento ou bebidas) durante a
 Má formação do SNC (Dan) gravidez de 350mg/dia (Krause)
O feto a termo acumula 1g de magnésio durante a
A suplementação com zinco em mulheres com baixo gestação.
peso pré-gravídico e baixas concentrações plasmáticas
resultaram em aumento de peso ao nascimento do Alimentos-fonte: sementes, nozes, leguminosas, grãos
bebê, mas essa suplementação deve ser até a RDA de cereais, vegetais verde-escuros
(Krause). Suplementação - leva ao maior peso de
nascimento dos bebês (Chemin e Vitolo). Cobre
O estado materno de Zn pode estar inversamente Funções: Essencial nos mecanismos de defesa
proporcional ao grau de suplementação de ferro pré- imunológica e contra radicais livres, maturação de
natal, pois a ingestão em excesso de ferro inibe a leucócitos e hemácias, transporte e utilização do ferro,
absorção de Zn (Chemin). Por isso em situação de síntese de norepinefrina e compostos neuroativos,
anemia, doses maiores que 60mg de ferro diárias metabolismo da glicose e do colesterol, contractilidade
devem ser acompanhadas de suplementação de zinco miocárdica, formação e resistência óssea e crescimento
(Vitolo). e desenvolvimento infantis.
O excesso de ferro inibe a absorção de cobre. As
Alimentos-fonte: carne bovina, peixe, aves, leite e dietas de mulheres grávidas com frequência têm teores
derivados, ostras, mariscos, fígado, queijos, cereais reduzidos de cobre; a RDA é 100μg/dia a mais do que
integrais, leguminosas e nozes para mulheres não grávidas (Krause).

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Capítulo elaborado por Michelle Teixeira
Deficiência: O uso de 3g é seguro e os efeitos na criança são
 Não há relatos em humanos, pois a gravidez mais relevantes que os observados na gestação, a
melhora a retenção de Cu em 4%; recomendaçãoo de DHA é de 200mg/dia (Vitolo).
 Mas é teratogênica em animais (Krause);

Alimentos-fonte: ostras, fígado, rim, chocolate, nozes,


leguminosas, cereais, frutas secas, aves e mariscos.

Selênio
Funções: É um componente da glutationa peroxidase
agindo como antioxidante e atua na prevenção de
doenças degenerativas. Concentra-se no sangue,
fígado, baço, coração, cabelo, unha e testículos.

Deficiência:
 Doença de Keshan (miocardiopatia endêmica) em
mulheres em idade fértil e crianças na China.

Alimentos-fonte: fígado, rins, frutos do mar, cereais,


cogumelos e alho depende do teor do solo

Flúor (Krause)
O desenvolvimento da dentição primária começa da
10ª a 12ª semana de gravidez, ao fim, 32 dentes se
desenvolvem durante a gestação. Mas o papel do flúor é
controverso no que envolve a extensão na qual ele é
transportado pela placenta e seu valor no útero no
desenvolvimento dos dentes permanentes resistentes à
cárie.

Sódio (Krause)
A restrição de sódio da dieta ou a prescrição de
diuréticos para mulheres com edema não é
recomendada. A restrição rigorosa de sódio em
estudos com animais causou intoxicação por água e
necrose dos tecidos renal e adrenal. Em mulheres
grávidas a restrição acentuada antes do parto pode
resultar em hiponatremia neonatal.
O consumo deve ser maior que 2 a 3g/dia, apesar
de ser apropriado o consumo moderado de sal e de
alimentos ricos em sódio.

Colina (Krause 10 e 13)


Participa da integridade estrutural das membranas
celulares, sinalização celular e transmissão de impulsos
nervosos.
É considerada um nutriente essencial porque ela
não pode ser sintetizada em quantidade suficiente para
suprir as demandas metabólicas.
O IOM recomenda 25mg a mais do que as mulheres
não grávidas.
A colina também se mostra protetora contra perda
de memória após grande mal estar e previne o
desenvolvimento de prejuízo à memória em filhos de
mães alcoólatras.

Ácidos graxos essenciais (Accioly):


O n-3, n-6 e n-9 estão diretamente relacionados à
resposta imunológica. Parece não haver uma redução
nas concentrações plasmáticas durante a gestação,
embora ocorra uma pequeno declínio no pós-parto,
principalmente de DHA que pode ser revertido com a
suplementação de 200 a 400mg/dia de DHA.
Alguns comitês internacioais sugerem que gestantes
deveriam ingerir pelo menos 200 mg/dia de DHA ou 2 a
7g/dia de PUFA. Isso deve-se ao fato de que os ácidos
graxos poliinsaturados estão diretamente ligados à
formação do SNC fetal e representam componentes
estruturais da retina.

31
Capítulo elaborado por Michelle Teixeira

Adolescente / IDR – Gestante RDA – Gestante UL – Gestante


Mulher idade fértil 14-18/ 19-30/ 31-50 (Krause) (Krause)
9-13/ 14-18/ 19-30/ (Accioly)
31-50
Vitaminas
lipossolúveis
A (μg/dia) 600 / 700 / 700 / 700 750 / 770 / 770 800

D (μg/dia) 5 5 5 5

E (α-tocoferol mg/dia) 11 / 15 / 15 / 15 15 10 800 a 1000

K (μg/dia) 60 / 75 / 90 / 90 75 / 90 / 90 65 ND

Vitaminas
Hidrossolúveis
B1 (mg/dia) 0,9 / 1,0 / 1,1 / 1,1 1,4 1,4

B2 (mg/dia) 0,9 / 1,0 / 1,4 / 1,4 1,4 1,4

B6 (mg/dia) 1,0 / 1,2 / 1,3 / 1,3 1,9 1,9 80 a 100

B12 (μg/dia) 1,8 / 2,4 / 2,4 / 2,4 2,6 2,6

C (mg/dia) 45 / 65 / 75 / 75 ≤ 18 anos: 80 70
18 a 50 anos: 85
Niacina (mg/dia EN) 12 / 12 / 14 / 14 18 18

Folato (μg/dia) 300 / 400 / 400 / 400 600 600 800 a 1000

Minerais

Ferro (mg/dia) 8 / 15 / 18 / 18 27 30 45

Cálcio (mg/dia) 1300 /1300 /1000 1300 / 1000 / 1000 1300 /1000 /1000 2500
/1000
Fósforo (mg/dia) 1250 / 1250 / 700 / ≤ 18 anos: 1250 1250 / 700 / 700 3500
700 18 a 50 anos: 700

Zinco (mg/dia) 8/9/8/8 13 / 11 / 11 15 34 a 40

Cobre (μg/dia) 700 / 890 / 900 / 900 1000 -- 8000 a 10000

Cromo (μg/dia) 21 / 24 / 25 / 25 29 / 30 / 30

Magnésio (mg/dia) 240 / 360 / 310 / 320 400 / 350 / 360 400 / 350 350

Manganês (mg/dia) 1,6 / 1,6 / 1,8 / 1,8 2

Iodo (μg/dia) 120 / 150 / 150 / 150 220 175 900 a 1100

Flúor (mg/dia) 2/3/3/3 3 3 10

Selênio (μg/dia) 40 / 55 / 55 / 55 60 65

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