CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO

ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO

DISCIPLINA

GERÊNCIA DE RISCOS

APOSTILA
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES

Prof. João Carlos Campostrini

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 INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES

INTRODUÇÃO

A investigação de acidentes e incidentes envolve o exame metódico de um evento

imprevisto e indesejado que resultou, ou poderia resultar, em um dano físico a pessoas, danos à
propriedade ou perdas no processo. As atividades de investigação são voltadas para a definição
dos fatos e evidências relacionadas ao evento, determinando as causas, e desenvolvendo ações
corretivas para controlar os riscos.
Uma análise minuciosa de acidente revela que existem fatores causais similares para
todos os tipos de perdas. Normalmente a “sorte” (fator imponderável) é a única razão que faz
com que um acidente com danos à propriedade ou incidente não resulte em danos pessoais. Da
mesma forma, apenas a “sorte” é o que normalmente define se as conseqüências do acidente
serão menores, graves ou catastróficas. A investigação de todos os acidentes/incidentes contribui
para a identificação das causas básicas, das ações corretivas e dos controles preventivos.
Um sistema eficaz de comunicação e investigação de acidente ou incidente traz vários
benefícios, incluindo:

Garantia de que todos os acidentes/incidentes serão relatados e investigados

Descoberta das causas básicas ou fundamentais de acidentes ou incidentes.
Redução das ocorrências de acidentes/incidentes similares.
Identificação das necessidades de alterações no Programa de Prevenção
Melhoria do tempo de produção e redução dos custos operacionais pelo controle das perdas
acidentais.
Expressão da preocupação da gerência.

SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES/INCIDENTES

O sistema formal deve incluir um padrão tratando de:

Os tipos de acidentes/incidentes a serem relatados.

Quando os eventos devem ser relatados e investigados.
Quem deve ser notificado em várias circunstâncias.
Quem deve ser responsável pela condução e participação da investigação de
acidente/incidente.
Como conduzir uma investigação de acidente/incidente
Relatórios a serem preparados.

Uma investigação efetiva pode:

1. Descrever o que aconteceu. Uma investigação em profundidade permite, geralmente, que

evidências conflituosas sejam esclarecidas e que se chegue a uma conclusão precisa sobre o
ocorrido.
2. Determinar as causas reais. É de fundamental importância que cheguemos às causas básicas
das ocorrências, de forma a garantir a eliminação das mesmas.

3. Determinação dos riscos. Uma investigação efetiva proporciona as bases para que se
identifique a probabilidade de repetição e o potencial de maior perda - dois fatores críticos
para que se determine o montante de tempo e dinheiro que será investido em ações corretivas.

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4. Desenvolvimento de controles. Os controles adequados para minimizar ou eliminar um
problema só podem advir de uma investigação efetiva que tenha verdadeiramente resolvido o
problema. De outra forma, o problema aparecerá mais uma e outra vez, mas com sintomas e
resultados diferentes.

5. Identificação das tendências. Poucos acidentes e incidentes correspondem a acontecimentos

realmente isolados. Quando se analisa um número significativo de bons relatórios, torna-se
possível identificar as tendências que se evidenciam, o que permite que essas sejam tratadas
adequadamente.

6. Demonstração de interesse. Os acidentes dão às pessoas uma imagem vívida dos perigos que
ameaçam seu bem-estar. Uma investigação oportuna e objetiva, em pleno desenvolvimento,
desperta a importância da segurança junto ao pessoal.

O QUE INVESTIGAR
O estudo descrito abaixo o ajudará a
Pirâmide de Frank Bird Jr
compreender porque da importância
Lesão grave (CPT _ Fatal) de se dar atenção aos acidentes com
1 danos à propriedade.
Lesão leve (SPT - SMS)
10
Em 1969, um dos autores deste contexto
Danos à propriedade (Frank Bird Jr) empreendeu um estudo
30
(Impessoal) sobre acidentes industriais. Àquela época
ele era Diretor dos Serviços de
600
Incidentes Engenharia da Companhia de Seguros da
América do Norte e Coordenou a análise
de 1.753.498 acidentes informados por
297 companhias. Estas companhias representavam 21 grupos industriais diferentes, empregando
1.750.000 trabalhadores e somando mais de 3 bilhões de homens/horas de exposição a riscos
durante o período analisado. O estudo revelou as seguintes proporções nos acidentes relatados:
Para cada lesão grave relatada (resultando em morte, incapacidade, perda de tempo ou
tratamento médico), existiam 9,8 lesões menores relatadas (que requeriam somente primeiros
socorros). Para as 95 companhias que mais tarde analisaram as lesões graves em seus relatórios,
a proporção foi de uma lesão com perda de tempo para cada 15 lesões com tratamento médico.
Das companhias analisadas, 47% indicaram que investigaram todos os acidentes com
danos à propriedade e 84% afirmaram que investigaram acidentes graves com danos à
propriedade. A análise final indicou que foram informados 30,2 acidentes com danos à
propriedade para cada um acidente com lesão grave.

Parte do estudo inclui 4.000 horas de entrevistas confidenciais, feitas por supervisores
treinados, sobre a ocorrência de incidentes que, sob circunstâncias ligeiramente diferentes,
poderiam ter resultado em lesão ou danos à propriedade.
Ao se referir à relação 1-10-30-600 (quadro acima), deve-se ter em mente que ela
representa acidentes e incidentes relatados e não exatamente o número total de acidentes ou
incidentes que efetivamente ocorreram.
Quando consideramos esta proporção, observamos que 30 acidentes com danos à
propriedade foram relatados para cada lesão séria ou incapacitante (CPT). Os acidentes com
danos à propriedade custam bilhões de reais, anualmente e ainda são freqüentemente
denominados erroneamente e referidos como "quase acidentes", ou incidentes. Ironicamente, esta
linha de pensamento reconhece o fato de que cada situação de dano à propriedade pode

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provavelmente ter resultado em uma lesão pessoal. Este termo é remanescente de treinamentos
iniciais e de concepções erradas que levaram as pessoas a associarem o termo "acidente"
unicamente ao conceito lesão.
A relação 1-10-30-600 no quadro de proporções, demonstra, com toda clareza, a
insensatez que cometemos ao dirigirmos nossos maiores esforços aos relativamente poucos
eventos que resultam em lesões graves ou incapacitantes, quando existem tantas oportunidades
significativas que oferecem uma base muito mais ampla para aplicação de um maior controle
efetivo das perdas acidentais.
Vale a pena destacar, a esta altura, que o estudo das proporções inclui um grupo
considerável de empresas em um dado período de tempo. Não se pode depreender disto que a
proporção será necessariamente a mesma para qualquer grupo ocupacional em particular. Não é
este o objetivo do estudo. O importante é destacar que as lesões graves são eventos raros e que
através de acontecimentos menos graves e mais freqüentes somos capazes de tomar medidas para
prevenir perdas maiores. Os líderes em segurança também têm enfatizado que essas ações são
mais efetivas quando direcionadas aos incidentes e acidentes menores com um alto potencial de
perda

O senso comum nos diz que qualquer perda grave deve

ser investigada de forma oportuna e profunda. Isso inclui
lesões, doenças ocupacionais, danos materiais,
derramamentos, incêndios, roubos, vandalismos, etc. Muitas
pessoas manifestarão interesse nesses tipos de perda e seus
efeitos sobre a Empresa.
Sofrimento, custos, responsabilidade potencial e perda
de eficiência causam preocupação. Tais perdas também
apontam sérias deficiências no sistema administrativo e
precisam ser corrigidas.
Se pensarmos um pouco sobre isso, veremos que
qualquer acidente ou incidente com um potencial sério de
perda assinala as mesmas deficiências. Os fatores causais
fazem com que ocorra o acidente. A gravidade da perda real
em cada acontecimento é, muitas vezes, fruto do acaso.
Portanto, o enfoque prático que se depreende disso é que cada
acidente e incidente deve ser investigado para que se avalie
seu potencial de perda. Feito isso, a investigação, em profundidade, daqueles acidentes e
incidentes que apresentem alto potencial de perda facilitará um controle adequado do problema.
Está, evidentemente, a cargo da empresa determinar quais perdas reais e potenciais podem
chegar a afetar de forma significativa seus recursos, seu pessoal e sua imagem pública.

QUEM DEVE INVESTIGAR

Quais supervisores e gerentes devem realizar as investigações? Designar corretamente a

responsabilidade da investigação a uma pessoa, ou equipe, constitui o primeiro passo crítico do
processo. Uma pessoa, com interesse real, sempre encontra soluções práticas. Também existe
outro aspecto importante na escolha de uma comissão. Esta deve ser capaz de demonstrar
objetividade. Os dados que se forem detectando têm de ser confiáveis e relevantes, sem o que o
problema não poderá ser resolvido.

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Os Supervisores de Linha - Por que o supervisor deve ser a
pessoa chave em uma investigação?
1. Eles têm um interesse pessoal. Os supervisores são
responsáveis por trabalhos específicos e por áreas de
trabalho. Os acidentes afetam o resultado, a qualidade, o
custo e qualquer outro aspecto do trabalho cuja
consecução cabe a eles supervisionar. É de sua
responsabilidade ocupar-se dos problemas decorrentes da
ausência de pessoal causada por lesões ou doenças, da
falta de equipamento devido a danos ocorridos e da
escassez de material que tenha sido desperdiçado ou
perdido.

2. Conhecem os empregados e as condições de

trabalho. Eles planejam diariamente o uso dos recursos.
Tomam algumas das decisões e respondem por prazos.
Sabem quais fatores influenciam outras decisões. Eles já
dominam grande parte da informação que a comissão
precisa buscar, investindo tempo, desnecessariamente.

3. Sabem melhor como e onde obter a informação necessária. Conhecem a sua gente. Sabem
bem "quem sabe o quê". Eles têm estabelecido comunicação com outros grupos de trabalho.
Têm domínio sobre a informação que se almeja e sabem onde buscá-la. Podem obter,
rapidamente, informações precisas sobre um acidente ou sobre um problema latente.

4. Estão em condição de iniciar ou realizar a ação necessária. Podem determinar o que

funcionará e o que não funcionará e os motivos para tanto. Poderão melhor proceder se
estiverem envolvidos com as decisões sobre as ações corretivas. Para eles, faz muito sentido
participar, desde o começo da ação, para que possam ter melhor desempenho em sua etapa
final.

5. Beneficiam-se da investigação. Quando o padrão permite ao supervisor iniciar a investigação

há inúmeros benefícios:

a. Demonstração de preocupação. Os supervisores que executam com consciência

investigações de acidentes e incidentes dão claras evidências de sua preocupação com as
pessoas. Uma deficiência nesse aspecto pode ocasionar graves problemas à moral dos
empregados.

b. Aumento da produtividade. Os acidente/quase acidente, as atividades de investigação, as

ações emergênciais e as ações corretivas interrompem o trabalho. Quando os supervisores
as realizam de forma eficiente, minimizam as interrupções. Quando as investigações são
realizadas corretamente, evitam-se interrupções futuras.

c. Redução dos custos operativos. Lesões, ausências, danos, desperdícios e outras

conseqüências de acidentes custam, todos, tempo e dinheiro. As investigações efetivas
promovem a prevenção de acidentes que, por sua vez, gera custos líquidos de operação
mais baixos, com benefícios para todos.

d . Demonstração de que os supervisores têm controle. As pessoas se dirigem com seus

problemas e idéias aos supervisores que realmente têm controle. Elas seguem as instruções

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 daqueles que realmente assumem a responsabilidade. Estudos sobre as organizações
líderes, também demonstram que as pessoas que trabalham para supervisores que “estão no
controle" têm mais orgulho de seu trabalho. Os gerentes superiores também buscam
subordinados que tenham demonstrado controle no exercício de suas funções.

A Participação da Função Gerencial nas Investigações

Às vezes as investigações requerem a participação dos gerentes de seção e
divisão. Há típicas situações que o demonstram:

1. Há perda grave ou quase acidentes de alto potencial. A

gravidade de algumas situações faz com que estas escapem ao
controle dos supervisores. Seria injusto pedir aos supervisores que
resolvessem problemas acima de seu nível ou conhecimento. Por
outro lado, as perdas graves podem chamar a atenção do governo,
do público, dos gerentes ou proprietários, perdas que devem ser
atendidas pelos gerentes de maior hierarquia.

2. As circunstâncias envolvem a área de outro supervisor. Como

regra geral, os acidentes deveriam ser investigados pelo gerente de
nível mais baixo que tenha autoridade sobre a totalidade da
operação em questão.

3. As ações corretivas são de amplo alcance ou têm custos significativos. Nesses casos, trata-
se simplesmente de recorrer a uma autoridade de nível superior para desenvolver as ações
mais efetivas e práticas. Em certas ocasiões, um supervisor começará uma investigação
somente para descobrir que outras áreas operacionais também podem estar afetadas; então, é
apropriado que a responsabilidade da investigação seja transferida a um nível superior.
Em todas essas situações, os supervisores de linha podem sempre oferecer valioso apoio.
Eles podem ser incluídos como membros da comissão de investigação para que aproveitem ao
máximo seus conhecimentos e habilidades.

A Equipe (Especialistas)
Ocasionalmente, conhecimentos especiais serão necessários para alguma investigação.
Isso poderá ocorrer devido a novos processos, suspeita de falhas nos equipamentos, de utilização
de materiais perigosos ou devido a uma situação complexa. Partes da informação deverão ser
obtidas ou analisadas por especialistas técnicos. Estes então se tornam assessores para a
comissão de investigação. Os problemas seguem sendo operacionais, de modo que as soluções
dos problemas serão tomadas pelos gerentes dos níveis apropriados. O pessoal de segurança fará
parte da comissão como uma equipe técnica assessora.

ESTIMANDO TEMPO DE INVESTIGAÇÕES

O tempo que se utiliza numa investigação é parte do custo de um acidente. Se isso é

verdade, cabe, então, perguntar para que gastar esse tempo e agregá-lo ao custo do acidente? Não

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é fácil responder. Temos de trabalhar com o propósito de minimizar os custos dos acidentes. De
acordo com Princípio de Características Futuras, de Louis Allen.
Os gerentes devem simplesmente dar-se o tempo necessário, tomando consciência de
que, em longo prazo, investigações inadequadas tomar-lhes-ão ainda mais tempo.

VI - ETAPAS NAS INVESTIGAÇÕES

Há muitas coisas que se deve fazer quando ocorre um acidente. Isso inclui: cuidar dos
feridos, prevenir acidentes secundários como incêndios e explosões, examinar o local, entrevistar
testemunhas, checar o equipamento e os dados, analisar as causas, escrever relatórios, tomar
ações corretivas e também fazer com que as pessoas retornem ao trabalho. Tudo isso varia
conforme a situação e com o potencial de perda.
Porém, os padrões de investigação de êxito têm demonstrado que algumas coisas são comuns
a toda investigação efetiva. Estas são:

1. Reagir à emergência de forma oportuna e positiva. Ao ver ou receber a informação de um

acidente, o supervisor deve ir imediatamente ao lugar. Deve tomar a frente da situação e dar
instruções precisas ao pessoal específico. Deve preocupar-se em manter fora da área todos
aqueles que não sejam necessários. Deve decidir se necessita requerer auxílio de emergência
e se será necessário evacuar as pessoas ou fazê-las retornar ao trabalho. Deve estimar o
potencial de perda e decidir a quem mais deve informar.

2. Reunir a informação pertinente ao acidente/incidente. Faça a si mesmo algumas perguntas

fundamentais: O que parece ter acontecido? Quem se deveria entrevistar? Quais
equipamentos, ferramentas ou pessoas não estão em seus lugares? O que há em seus lugares?
Quais coisas poderiam ter falhado ou funcionado mal? O que você precisa saber sobre
treinamento, reparo, manutenção e outras coisas que estão nos arquivos?

3. Analisar todas as causas significativas. Guie-se pela seqüência de dominós. Identifique,

primeiro, as lesões e danos. Defina, então, os tipos de contatos com energia ou substâncias e
as ações e condições abaixo do padrão que permitiram o contato. Por fim, averigue quais
foram os fatores pessoais e relativos ao trabalho que intervieram em cada ação e condição.
Selecione o que já tenha averiguado, qual deva ser averiguado e qual se possa presumir, tendo
em vista o potencial de perda.

4. Desenvolver e executar as ações corretivas. Pode ser necessário fechar ou interromper

sistemas para evitar que outros acidentes/incidentes ocorram, em conseqüência. Pode ser
necessária a colocação de barreiras/bloqueios ou a limpeza de infiltrações ou derramamentos.
Pode-se ter que emitir Ordens de Serviços. Pode-se ter de desenvolver recomendações no
sentido de produzir mudanças em nível de engenharia (técnicos), preparar requisições de
compra ou desenvolver alguma outra atividade do padrão. Por fim, é possível que algumas
dessas atividades necessitem de aprovação por níveis mais elevados na hierarquia da
Empresa.

5. Analisar as conclusões e recomendações. Cada investigação deve ser analisada pelo nível
imediatamente superior da administração, por inúmeras razões. A primeira diz respeito ao fato
de ser verificar se o problema em questão foi identificado e resolvido. A segunda tem como
propósito decidir quem mais deveria ter ciência do ocorrido. A terceira razão é a análise das
razões pelas quais o Padrão Empresarial de Prevenção de Acidentes não tenha outorgado
controle adequado aos riscos envolvidos.

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6. Prosseguimento do cumprimento das medidas de controle. Isso se faz com o intuito de
garantir que as ações indicadas sejam atendidas. Também significa preocupar-se que as ações
não tenham efeitos adversos inesperados ou indesejáveis. Após os atropelos causados por um
acidente, certas coisas são, muitas vezes, esquecidas, à medida em que outros problemas
surgem. É necessário dar prosseguimento às ações já tomadas para que a investigação seja
efetiva.

OBTENÇÃO IMEDIATA DE INFORMAÇÃO

Os supervisores devem tomar conhecimento imediato dos acidentes para que seja efetiva
a sua investigação. Estudos têm demonstrado que, na média das Empresas, muitos incidentes
com potencial de perda nunca são relatados. De fato, muitos deles são omitidos com o intuito de
se evitar investigação. Os supervisores se dão conta de que podem tirar o maior proveito possível
da investigação, como uma atividade que lhe permite identificar e resolver problemas, somente
se as pessoas lhes relatarem todas as ocorrências. Muitos dos nossos acidentes impessoais e
principalmente, os incidentes não sendo comunicados, conseqüentemente, não serão
investigados. Esta realidade é muito prejudicial para a Prevenção de Acidentes e Controle de
Perdas. Para incentivar a informação, é necessário que os supervisores compreendam porque as
pessoas muitas vezes não relatam os acidentes e incidentes.

As razões para não informar

Pesquisas extensivas e experiência indicam que as razões descritas abaixo são as mais comuns
entre as alegadas pelos empregados para não relatarem acidentes/incidentes

1. Medo de ser repreendido. Muita gente considera a investigação muito mais como um
instrumento para identificar culpados do que como uma atividade para detectar erros.
Ninguém é perfeito e as pessoas temem que possam ser punidas por alguma falha com que
tenham contribuído para o acidente. Bons supervisores sabem que ações abaixo do padrão
são simplesmente sintomas. Eles não usam seus subordinados como bodes expiatórios. Mas
persiste o problema de que vários supervisores não foram bem treinados, no que se refere a
como dirigir as pessoas. Sua reação é a de criticar e punir e, por isso, as pessoas escondem
deles os fatos.

2. Preocupação com registros. A pessoa não deseja invalidar os registros (resultados) de

segurança alcançados pelo grupo.

3. Preocupação com a reputação pessoal. As pessoas não desejam ser rotuladas como aquelas
que provocam acidentes ou que seus supervisores e colegas as considerem um empregado
perigoso. As pessoas tratam de evitar que essa atenção negativa recaia sobre si mesmas.

4. Desejo de evitar interrupções no trabalho. A maior parte dos empregados tem interesse
sincero em ver o trabalho realizado. Não querem parar o que fazem para receber ajuda médica
ou para reparar os danos.

5. Desejo de manter limpo o registro pessoal. Muitos programas de reconhecimento individual,

de estímulos ao desempenho, baseiam-se nos relatos de acidentes. Geralmente a análise dos
incidentes inclui dados pessoais. As pessoas que não compreendem totalmente esses fatos
vêem os relatos dos acidentes como uma auto-qualificação desfavorável que ameaça sua
própria estabilidade no emprego.

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6. Tentativa de evitar a tramitação burocrática. As pessoas imaginam logo: “se eu fizer esta
comunicação, vou ter que preencher relatórios e participar de reuniões de comissão”. A
inconveniência faz com que as pessoas parem de fornecer informações, mas não faz com que
os acidentes sejam evitados.

7. Preocupação com a reação dos outros. As pessoas valorizam as boas relações com seus
colegas e supervisores. Muitas vezes, sentem que, ao relatarem um acidente, estarão
"entregando" outros colegas, o que se transforma numa ameaça às boas relações.

8. Compreensão falha a respeito da importância da informação. Geralmente, assim que

relatam os problemas, as pessoas não vêem ações positivas e imediatas serem tomadas. Elas
encaram isso como desinteresse; então, decidem, igualmente, nada fazer. Isso acontece
quando há pouca ou nenhuma comunicação a respeito dos benefícios proporcionados pelo
relato dos perigos e acidentes/incidentes ou a respeito do progresso possibilitado pela
execução das ações corretivas.

Como Fazer com que os Acidentes/Incidentes sejam relatados

Outro resultado desses estudos foi a confecção de um guia para os supervisores, no qual são
indicadas seis formas de estimular o relato de acidentes. Essas são:

1. Reagir de modo positivo. Se informações podem ser utilizadas para prevenir e controlar
futuros acidentes que poderiam ter maiores ou até catastróficas dimensões, deixe o empregado
ter consciência da contribuição que a sua informação trouxe. Se as reações forem tratadas
correta e positivamente, a experiência de compartilhar uma valiosa informação preditiva e
preventiva vai criar uma atmosfera de cooperação e não de interrogação.

2. Dedicar maior atenção ao desempenho em controle de perdas. Comente, com o seu grupo
de trabalho, aspectos como ordem e limpeza do lugar, cumprimento de padrões e práticas de
segurança, assim como o uso permanente de equipamentos de proteção individual. Prepare
registros mais objetivos quanto ao cumprimento desses quesitos pelas pessoas e treine suas
habilidades. Um bom treinador desportivo vence partidas medindo e melhorando a capacidade
de cada indivíduo em aspectos específicos do jogo. Ele tem consciência de que o
desenvolvimento das habilidades melhora os resultados. Do mesmo modo, o desenvolvimento
das atividades do Padrão Empresarial PE - SGS - 04, tende a baixar os índices de acidentes.

3. Outorgar reconhecimento oportuno ao desempenho individual. Aprenda a prestar maior

atenção às ações e ao desempenho das pessoas que contribuem para a prevenção dos
acidentes. Felicite-as quando cumprirem o padrão. Use a congratulação como usa a crítica.
Desenvolva nelas o orgulho por seu desempenho, em vez de criar-lhes o medo do fracasso.

4. Desenvolva consciência a respeito do valor da informação sobre acidentes. Use as

reuniões de grupo e os contatos pessoais para manter o empregado informado. Explique às
pessoas como os acidentes relatados têm sido usados para melhorar a segurança de todos.

5. Mostre sua convicção pessoal por meio da ação. Assegure-se de que, após um problema ser
relatado, são tomadas ações em busca da solução. Sempre há o que se fazer imediatamente.
Faça-o. Dedique-se, então, a checar as ordens de serviços, os aspectos educativos, os
materiais, as aquisições de equipamento, etc. Certifique-se de que as medidas corretivas
funcionam de acordo com o planejado. Certifique-se de que isso funcionará ainda depois de
transcorrido certo tempo. Demonstre às pessoas, por meio de suas próprias ações, que você
realmente atribui importância aos acidentes que lhe são relatados.

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6. Ressalte a importância dos detalhes. Atribua importância aos incidentes e aos acidentes
leves, especialmente àqueles com grande potencial de perda. A cada vez que se apresente uma
oportunidade, reconheça os bons exemplos. Estimule os empregados a compartilhar exemplos
relevantes, pedindo-lhes que os comentem nas reuniões de grupo. Mostre ações preventivas
através dos Boletins Informativos.

AÇÕES INICIAIS DO SUPERVISOR

O êxito de uma investigação é obtido normalmente nos primeiros momentos. Vários fatores
críticos ocorrem em rápida sucessão. De um ponto de vista negativo, podem-se fazer muitas
coisas, no afã do momento que distorçam a informação e levem a investigação ao fracasso. Um
supervisor que esteja adequadamente preparado tanto pode reduzir o grau de perda quanto fazer
com que a investigação se inicie de forma oportuna. Em pouco tempo, o supervisor poderá obter
evidências que levariam dias para serem encontradas.

As ações iniciais de um supervisor variam de acordo com cada acidente. A pessoa que se
encontra no lugar deve ser o juiz e determinar aquilo que é crítico. Os passos que se seguem são
normas que poderão ser aplicadas de acordo com as circunstâncias:

1. Ter controle da situação. Os acidentes fazem com que as pessoas reajam de diversas
maneiras. Alguns com curiosidade e outros com desejo de ajudar.
Às vezes, atuam irracionalmente e fazem mais mal do que bem. A menos que se encontre, no
local, um gerente de nível superior, o supervisor deverá tomar a frente da situação, dirigindo e
aprovando tudo que se venha a fazer.

2. Procurar auxílio de primeiros socorros e solicitar ajuda de emergência.

Se não conta com ajuda médica imediata, dê os primeiros socorros necessários ou faça com
que um tratamento de urgência seja proporcionado. Peça que alguém solicite ajuda. Seja
específico. Explique qual serviço chamar, onde há um telefone e onde podem ser encontrados
os números requisitados. Cada telefone deverá possuir uma lista de números a discar, em caso
de emergência e esta deve estar fixada nele, ou localizada bem próxima para facilitar uma
resposta rápida à necessidade.

3. Controlar acidentes potenciais secundários. A explosão que pode sobrepor-se depois de

uma ruptura, o colapso que se segue a um impacto, a ação despercebida que se produz depois
de um trauma leve são exemplos típicos. Geralmente os acidentes secundários são, inclusive,
mais graves porque os controles normais sobre a exposição das perdas foram enfraquecidos
pelo acidente anteriormente ocorrido. É necessário tomar ações positivas de caráter
provisório, após uma rápida mas cuidadosa avaliação das conseqüências.

4. Identificar as fontes de evidências no local. As coisas podem modificar-se com rapidez e as

evidências podem ser perdidas para sempre. É possível que seja necessário que algumas
coisas mudem de lugar, para evitar alguma emergência, ou como conseqüência dos trabalhos
de resgate. As pessoas devem abandonar o local, levando equipamentos e materiais.
Equipamentos danificados, ferramentas, iluminação, nível de ruído e outras condições
mudam. É necessário que os supervisores tenham esses aspectos em mente enquanto tomam
outras ações iniciais.

5. Evitar que as evidências se alterem ou sejam retiradas (Manter as evidências). Se parece

haver perda potencial significativa, a boa investigação pode ser mais importante do que o

95
 retorno às atividades. Os supervisores têm autoridade para evitar que as coisas sejam
retiradas. Também devem preocupar-se com a manutenção das pessoas fora do local do
acidente, para que nada seja alterado, antes que se possa apreciar a situação em sua totalidade.

6. Investigar para determinar o potencial de perda. É fácil estimar a gravidade das lesões que
as pessoas sofrem e a gravidade dos danos à propriedade. Isso é importante, mas o que
"poderia" ter acontecido é vital para prevenir perdas futuras.
Os supervisores devem fazer uma rápida avaliação de quão grave pode ter sido o acidente e
quão provável é que este volte a repetir-se. Podem, então, determinar se a investigação deve
ser assumida pelos níveis superiores.

7. Informar as pessoas apropriadas. Para alguns gerentes só se faz necessária uma notificação
em nível de informação. Isto varia de acordo com o envolvimento necessário para adoção de
ações futuras.

1 - COMPILAÇÃO DA INFORMAÇÃO
Como resultado dos acidentes e quase acidentes, passa-se a ter uma grande quantidade de
informações. O problema do supervisor é o de encontrá-las e de concentrar-se naquilo que for
mais importante. Algumas fontes de informação lhes permitirão obter aquilo que necessitam
saber.

1. Forme Primeiro "Um Quadro Geral"

É sempre uma boa idéia examinar o local e o que o rodeia. Isso proporciona uma imagem mental
geral na medida em que você busca e comenta a informação que recebe. O "quadro geral" é uma
orientação para perceber como as pessoas, equipamentos, materiais e o ambiente de trabalho se
encontram comprometidos. A partir disso, irão formando-se as perguntas que necessitam de
respostas. À medida que se reúnem as informações, as peças começam a encaixar-se no quadro.
Alguns minutos de orientação visual, no começo, dá aos supervisores uma idéia melhor de por
onde começar e que informação buscar. Isso economiza uma grande quantidade de horas depois.

2. Entrevistando as testemunhas

Uma testemunha é toda pessoa que sabe algo a respeito do que aconteceu. Algumas são
testemunhas oculares, que viram o acidente. Outras correspondem às pessoas afetadas. Ainda há
outras que correspondem às pessoas que desenharam as instalações, arrumaram os materiais,
treinaram os operadores, etc. Algumas perguntas vão permitir identificar quem são essas diversas
testemunhas. A experiência tem demonstrado que é melhor começar com as testemunhas
oculares e com as pessoas afetadas. São essas que têm, provavelmente, maior conhecimento dos
detalhes do ocorrido. São essas, igualmente, as mais propensas a esquecerem esses detalhes, se
não forem entrevistadas prontamente. Os primeiros detalhes apontados por essas testemunhas
dão ao supervisor os sintomas dos problemas. Correspondem ao ponto de partida do caminho das
causas básicas.

2 - A entrevista

A memória das pessoas, assim como o seu desejo de informar, podem ser afetados pela forma
como se vai interrogá-las.

96
a. Entreviste individualmente - Cada entrevista deve ser a mais privada possível. Uma
explicação amável de que será dada a cada pessoa a oportunidade de falar será geralmente
aceita, sem que ninguém se ofenda. Ninguém é um observador perfeito ou tem a capacidade
de recordar fatos instantaneamente. Entrevistar separadamente as pessoas é importante para
evitar que umas sejam influenciadas pela memória de outras. Quando existem diferenças
significativas de opinião, então pode ser necessária a realização de entrevistas adicionais. Isso
não invalida as entrevistas individuais.

b. Entreviste em local apropriado - Se o local do acidente não for perigoso e incômodo,

entreviste no mesmo lugar do ocorrido. Estando no mesmo local, a testemunha pode olhar a
sua volta para ajudar-se a recordar detalhes. Se o local não for apropriado, pode-se recorrer a
uma sala privada ou a um recanto. O local deverá permitir, tanto ao supervisor quanto à
testemunha, agirem como duas pessoas de mesmo nível. Em muitas ocasiões acontece de o
supervisor muito sobrecarregado chamar a testemunha a seu escritório, mas, nesse caso, a
entrevista tende a se deteriorar, por formalismo, convertendo-se num interrogatório ou num
exame rigoroso.

c. Fazer com que a pessoa se sinta à vontade - Isso se põe em prática para que a pessoa se
expresse livremente. É um aspecto crítico para o êxito de uma entrevista. A pessoa pode estar
ferida fisicamente, ansiosa ou temerosa. É possível ainda que expresse alguma preocupação
de ordem pessoal que esteja ocupando seus pensamentos, como sua esposa à espera no
estacionamento da Empresa, por exemplo. Geralmente, uma simples e sincera pergunta a
respeito da condição da pessoa é o suficiente. Isto deveria ter prosseguimento com umas
breves palavras de conforto, assegurando que o propósito da investigação é identificar os
problemas básicos. Uma atitude amistosa e compreensiva pode fazer milagres para
estabelecer uma atmosfera que permita um intercâmbio cooperativo de opiniões. Não se deve
descuidar da linguagem corporal.

d . Atenha-se à versão individual - Comece a entrevista com um "por favor", poderia contar-me
algo a respeito de...? Deixe que a pessoa relate as coisas tal como ela se recorda delas. Não a
interrompa, a menos que se desvie do tema. Não expresse juízos de valor pessoal, como: "Na
realidade, foi um erro ter feito isso!".

e. Faça as perguntas necessárias no tempo certo - Essas perguntas podem ser usadas para
sugerir novos detalhes aos comentários ou para buscar respostas às perguntas que venham à
cabeça enquanto se observa o local ou se ouve a testemunha. Evite fazer perguntas que
dirijam a resposta da testemunha, o coloquem na defensiva ou que possam ser respondidas
simplesmente com um "sim" ou "não". Esse tipo de pergunta não estimula a memória de uma
pessoa, e, ainda, distorcem as evidências. Perto do final da entrevista, você pode sentir a
necessidade de fazer algumas perguntas de controle. Pergunte o que atraiu a sua atenção para
o acidente. Faça, também, algumas perguntas cujas respostas você já conheça. Isto pode
ajudar a avaliar se a pessoa realmente assistiu ao que aconteceu e, também, a sua capacidade
de observação.

f. Dê, à testemunha, algum retorno - Repita alguns dos comentários da testemunha,

destacando alguns aspectos relevantes. Isso tem várias vantagens. Primeiro, permite
assegurar-se de que você entendeu tudo o que foi dito. Em segundo lugar, dá à testemunha a
oportunidade de corrigir os detalhes. Em terceiro, proporciona uma participação ativa por
parte do entrevistador e da testemunha. Também, dá à testemunha a oportunidade de
organizar suas idéias.

g. Registre rapidamente as informações - chave - Tome nota dos pontos-chave. Você não se

97
 lembrará de tudo com precisão. Ao vê-lo tomar nota, a testemunha terá certeza de que está
realmente interessado. Não use gravadores. Isso faz com que as pessoas se sintam
intimidados.

h . Utilize ajuda visual - Se você não estiver entrevistando a testemunha no local do acidente,
utilize esquemas, desenhos, modelos ou fotografias . Esses elementos ajudam as testemunhas
a recordarem os fatos relevantes, trazendo-os à memória.

i . Finalize de forma positiva - Agradeça à pessoa por seu tempo e esforço. Se alguns fatos
mostraram-se particularmente úteis, diga-o à testemunha. Pergunte se ela tem alguma
sugestão para evitar que acidentes similares voltem a ocorrer. Dê a ela reconhecimento e
informe-a, oportunamente, caso alguma de suas sugestões seja colocada em prática.

j . Mantenha contato permanente - Diga à testemunha que entre em contato com você caso se
lembre de algo de interesse. Complemente com perguntas adicionais, se houver conflitos entre
diferentes comentários e observações das testemunhas.

3. A Reconstituição dos fatos

Durante uma investigação, o supervisor poderia pedir aos empregados que demonstrem o que
querem dizer ou como os fatos ocorreram. Às vezes, isso traz problemas. Uma demonstração
pode ajudar a visualizar o acidente, mas com muita freqüência, isso pode resultar na repetição de
uma lesão ou fazer com que um acidente de pequenas proporções se converta em perda grave.

A reconstituição do acidente deve ser utilizada somente:

. Quando não seja possível obter informações de outra forma.

. Quando for vital para o desenvolvimento de ações corretivas
. Quando for absolutamente necessária para verificar os aspectos críticos relacionados com
o acidente.

Quando as circunstâncias justificam a reconstituição, os seguintes métodos podem ser úteis para
ajudar a controlar os perigos:

. Faça com que a pessoa disponível mais qualificada observe a reconstituição e a interrompa, se
considerar aconselhável ou se situações conflituosas forem originadas.

. Faça com que a testemunha explique primeiro, passo a passo, o que ocorreu - que explique,
mas que não mostre. Isso se faz com o propósito de dar a você e ao observador uma idéia
dos fatos que concorrem para o acidente.

. Assegure-se de que as coisas se encontram inativas, seguras, bem drenadas, desgaseificadas,

monitoradas, bem estivadas, etc; de forma apropriada, para controlar qualquer fonte de
energia que esteja envolvida.

. Faça com que a testemunha repita o processo, somente na medida em que for explicando o
ocorrido. Assegure-se de que ele tenha compreendido que não deve tocar nem operar nada.

. Faça com que a testemunha represente o acidente/incidente, somente até certo ponto, mas sem
incluir a última etapa, que corresponde ao momento em que se produziu o acidente.
Assegure-se de que ela compreendeu que isso deve ser feito em câmera lenta, passo a passo.

98
 A testemunha explica qual é o passo seguinte, o observador o aprova e logo informa à
testemunha que ele pode prosseguir e executar a ação. A cada vez, e antes de conceder sua
aprovação, assegure-se de que esse passo não corresponde ao último. Esse método, passo a
passo, reduz a probabilidade de que novo acidente ocorra, ao mesmo tempo que colabora
para uma melhor compreensão a respeito de o que aconteceu.

. Dê por terminada a reconstituição, assim que tiver obtido a informação de que necessitava.

Antes de iniciar uma reconstituição, assegure-se de que a pessoa se encontra emocionalmente

apta para cooperar e responder às suas instruções. Pergunte-lhe se tem alguma objeção de fazer a
reconstituição. Quando uma perda grave se produziu ou o acidente esteve a ponto de ocorrer, as
pessoas, às vezes, se descontrolam, ficam muito alteradas e, portanto, incapacitadas para
controlar seus atos.

4. Esboços e Mapas
Desenhos ajudam as outras pessoas a visualizarem o que aconteceu. Os croquis documentam
uma informação importante. A localização das pessoas envolvidas, o equipamento e as
instalações chave podem ser visualizados com simples ilustrações ou croquis, no local. Não
precisam ser obras-de-arte. Um croquis simples, somente requer uns poucos minutos para ser
feito e pode economizar muito tempo, mais tarde, quando se estiver entrevistando as
testemunhas, analisando causas ou escrevendo relatórios. Devem-se fazer esses croquis de
maneira simples. Inclua somente os fatos-chave que foram fatores para o acidente. Esses devem
ser identificados com extrema clareza.

No caso de acidentes muito graves pode ser necessária a utilização de mapas, em escala.
Desenhos exatos são úteis no caso de situações judiciais. Para esses, medições cuidadosas devem
ser feitas no local do acidente. Pode-se utilizar papel milimetrado para desenhar o local em
escala. Cada item incluído deve ser medido levando em consideração pelo menos dois pontos de
referência, para que se tenha certeza de sua posição exata.

5. Exame do Equipamento
Uma boa investigação vai requerer o exame das ferramentas, dos equipamentos e materiais que
as pessoas estavam utilizando.
Um supervisor não tem de ser um técnico especialista para fazer isso. Um bom supervisor sabe
de o que as pessoas precisam para fazer o trabalho de forma produtiva e segura. Existem normas
para as condições de uso, para proteção, aspectos de segurança, avisos de advertência, etc.
Verifique-os. Se as coisas não parecem obedecer aos padrões e normas, é possível que se
requeira a presença de um especialista técnico em engenharia ou segurança para examiná-las
também.

6. Revisão da Documentação
As atas, a programação, os registros de capacitação do pessoal e outros tipos de arquivos podem
possuir informação que ajude a identificar as causas básicas do problema. Esses raramente estão
no mesmo local do acidente, dado que os supervisores normalmente os examinam por alto.
Embora existam muitas fontes possíveis de informação entre a documentação, bastarão umas
poucas, as precisas, para dar aos supervisores a maior parte da informação de que precisam.

99
Por exemplo:

a. Registros de capacitação - Quando a pessoa não estiver cumprindo uma norma de segurança,
não tiver usado seu equipamento de proteção individual ou não tiver empregado o padrões
adequados, etc., revise a documentação para ver se ela recebeu, alguma vez, instruções para
seu trabalho.

b. Registros e livros de Manutenção - Quando um equipamento parece ter-se desgastado ou

danificado com antecedência, revise a documentação para ver se houve manutenção adequada
e se fizeram os reparos pertinentes.

c. Programação - Quando observar que as pessoas se encontram operando os equipamentos e

dando-lhes, ao mesmo tempo, manutenção, ou mesmo se estiverem realizando outras
atividades, simultaneamente e que interfiram ou congestionem as operações, encarregue-se de
verificar se há uma programação adequada de atividades.

d . Práticas e padrões de trabalho - Os padrões obsoletos ou pouco claros podem ocasionar

ações inadequadas. Encarregue-se de averiguar se existem padrões atualizados para o trabalho
que se está realizando.

7. Fotografias/Filmes do Acidente
Fotografias do local do acidente são muito úteis. Podem revelar muito sobre o acidente e
economizar horas na elaboração de desenhos e anotações. Podem também ser úteis para ilustrar
relatórios e economizar tempo na sua redação. Além disso, são úteis também no treinamento de
pessoal.
. Fotografe o local de todos os ângulos. Isso ajuda a orientar as pessoas em relação ao acidente.

. Utilize uma sequência de abordagem. Primeiro, tire uma foto para mostrar o plano geral do
local. Depois, tire outra para mostrar o equipamento ou o lugar de trabalho. Em seguida,
utilize o close-up para registrar o dano a deficiência que se deseja mostrar. Preocupe-se em
colocar um lápis ou outro objeto de tamanho conhecido para dar, pelo contraste, idéia de
tamanho, distância e perspectiva. Esse método permite que as imagens mesmas se
encarreguem de dar sua própria versão.

. Procure boas posições. Aprenda a usar as câmeras de forma correta, o “flash” e a manejar o
diafragma para obter luminosidade correta. Se não tiver prática no manejo de câmeras
fotográficas, procure tomar boas anotações e preparar diagramas para o caso de as fotografias
não ficarem boas.

8. Análise das Falhas de Material

Às vezes, uma parte do problema é relativa às falhas de equipamento, ou estrutura. Novamente,
esses são casos com elevado potencial de perda. São investigados por um gerente superior e,
geralmente mediante assessoria técnica. A sobrecarga, os defeitos do material, uma construção
mal feita, manutenção deficiente e outras formas de abuso sempre deixam evidências. Os
supervisores podem aprender a identificar em suas áreas de trabalho aquelas evidências mais
fáceis de detectar. Isso permitirá garantir que essas partes possam ser preservadas para uma
análise técnica posterior.

100
IX - ANÁLISE DAS CAUSAS DOS ACIDENTES /
INCIDENTES
Mesmo que você tenha aprendido de cor, precisará usar um método de análise porque, se não o
fizer, quando olhar as informações que tiver reunido, você só se dedicará a selecionar aquelas
mais óbvias. Estas correspondem, geralmente, a alguns atos e condições abaixo do padrão. Desta
maneira, você terá encontrado os sintomas, mas não os problemas básicos. Um diagrama dos
fatores poderá ajudá-lo a realizar um trabalho melhor de análise das causas e, também a realizá-
lo com maior facilidade.

Diagrama dos Fatores Causais

Este consiste simplesmente em anotar os fatores causais que se vão entrelaçando, como se você
estivesse organizando anotações para uma palestra sobre segurança ou uma reunião pessoal.

. Anote cada perda. Prepare uma lista das lesões, das enfermidades, dos danos, do derramamento,
etc. Esta lista lhe será necessária para o seu relatório de investigação e, deste modo, isso
cumpre duas funções. Com a finalidade de facilitar a tarefa, anote cada perda, encabeçando o
começo da folha de papel do respectivo formulário.

. Embaixo de cada perda, anote todos os contatos em forma de energia ou substâncias que foram
causadores de perda. Em seguida, anote qualquer tipo de controle de perda de pós-contato que
não tenha resultado apropriado. Por exemplo:

Mão amputada
Palma da mão ferida pela ponta de uma chave de fenda.
A ferida não foi desinfetada.
Deixe várias linhas em branco embaixo de cada fator para facilitar a incorporação de novas
causas a essa lista.

. Embaixo de cada fator de contato, liste os atos e condições fora do padrão que originaram.

Seguindo a idéia do exemplo dado, pode-se anotar:

Palma da mão ferida com chave de fenda

Utilização de uma chave de fenda de tamanho inadequado.
Ponta da chave de fenda desgastada.
Sem ranhura de interseção do parafuso feita no material duro.
Segurando o material com a mão exposta.
Reutilização de parafuso já desgastado.
Pressa em finalizar o trabalho antes do fim do turno.

Ferida não desinfetada

Inexistência de um posto de serviço médico de primeiros socorros.
Os supervisores/pessoas não deram atenção à necessidade de primeiros socorros.
O empregado lavou as mãos no vestiário.
O empregado preferiu cuidar da ferida em casa.

101
. Embaixo de cada ação ou condição fora do padrão liste todas as causas básicas que a causaram.
Seguindo ainda o mesmo exemplo, anote:

Usar chave de fenda de tamanho inadequado

Seleção inadequada da ferramenta - não se avaliou qual ferramenta seria necessária.
Normas de trabalho inadequadas - não existem normas escritas sobre o uso seguro das
ferramentas.
Conhecimento deficiente - falta de preparo no uso e seleção de ferramentas.
Direção deficiente - não existe uma identificação da exposição a perdas.

Isso nos tem permitido apreciar como uma só perda se ramifica em um contato e em um fator
de controle de pós-contato ineficiente. Isso, por sua vez, se ramifica em 12 sintomas, os
quais, se continuamos, se ramificam, por sua vez, em aproximadamente 30 causas básicas.
Com cada causa básica identificada, é possível selecionar, dentro dos fatores limitadores de
tempo e orçamento, que tipo de correção será mais efetiva para prevenir não somente esse
acidente específico como também qualquer acidente similar ao mencionado.

. Durante a revisão administrativa da investigação, o gerente imediatamente deverá fazer com

que a análise progrida uma etapa a mais - realizar um exame do Padrão Empresarial, de suas
normas, de seus padrões específicos e do cumprimento desses padrões. Isto vai ajudar a
construir uma ponte entre o exame sistemático das causas básicas e o exame das atividades do
Padrão Empresarial que poderiam ter contribuído para prevenir essas causa.

TOMANDO AÇÕES CORRETIVAS

Há várias maneiras de tratar as causas básicas. Algumas formas diminuem a probabilidade de
ocorrência do acidente. Outras reduzem a gravidade potencial da lesão ou do dano. Cada ação
possível tem também um grau diferente de efeito, diferente confiabilidade, diferentes custos e
efeitos secundários.

Medidas Provisórias

Como é de sua responsabilidade e devem investigar os acidentes/quase incidentes, os

supervisores deveriam ter presente a pergunta

Grande parte das medidas provisórias só corrigem os sintomas, quer dizer, as ações e condições
fora do padrão. Isso não tem nada de mau. É sem dúvida, um bom ponto pelo qual se começar e
é necessário que seja realizado. A ferramenta desgastada precisa ser substituída: faz-se
necessário tapar ou drenar buracos abertos; é necessário tornar a instalar os guarda-corpos; é
imperativa a restauração do piso deteriorado. No entanto, os supervisores devem lembrar-se de
que, mesmo sendo necessárias, essas ações não correspondem à etapa definitiva, uma vez que
não corrigem os problemas básicos subseqüentes.

As ações provisórias também podem ser tomadas levando-se em conta as causas básicas. Por
exemplo, se uma falta de conhecimento foi detectada, proceda de forma a repetir de imediato o
processo de treinamento. Ninguém deve esperar até que todo o programa de capacitação seja
examinado.

102
Medidas Definitivas
Medidas definitivas são necessárias para que se resolva um problema de forma efetiva. Estas
corrigem os fatores pessoais e os fatores de trabalho das causas básicas. Elas também chegam a
corrigir as falhas e omissões nos padrões e velam por seu cumprimento. É evidente que tempo e
materiais são normalmente requeridos. Por isso, o plano de ação é normalmente começado em
nível da administração superior.

Uma avaliação de risco ajudará a comissão de investigação na confecção de recomendações

práticas. O grau de risco de uma situação em particular corresponde a uma combinação de sua
gravidade potencial com a probabilidade de ocorrência.

A razão se deve ao fato de que um acontecimento indesejável que produziu somente perdas
menores pode assumir o potencial para que ocorra uma perda grave, caso venha a se repetir. Por
exemplo, pode ser que um disco de esmeril que se rompa em pedaços só produza perdas
menores, mas possui o potencial real de causar uma lesão grave ou até a morte, como também
um dano importante à propriedade. Por isso, possui um alto potencial de gravidade. A
probabilidade de repetição se determina ao se perguntar qual a probabilidade de esse acidente
voltar a ocorrer, se alguma medida corretiva não for tomada?
Deste modo, cada recomendação deverá ser orientada tendo por base o risco que a situação
implica e em quanto a ação recomendada o reduz. Os acidentes e incidentes que tenham um alto
potencial de gravidade e uma alta probabilidade de que voltem a ocorrer devem receber uma
maior ação corretiva do que aqueles com um baixo potencial e uma baixa probabilidades de que
possam ocorrer novamente. As medidas ou ações corretivas que reduzam significativamente um
desses fatores ou ambos, isto é, tornam-os menos capazes de voltar a ocorrer ou abrandam sua
gravidade, caso ocorram, são mais valiosas do que as ações corretivas que têm pequeno impacto
sobre esses fatores. A avaliação do risco é um ferramenta crítica em relação à tomada de
decisões e à determinação de prioridades.

ESCREVENDO O RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO

O relatório reúne toda a investigação num breve resumo. Comunica os fatos críticos às pessoas
cuja responsabilidade é atuar sobre eles. Constitui um documento de múltiplos usos no programa
de controle das perdas. Proporciona, igualmente, retorno para ajudar a avaliação o desempenho
de um supervisor na resolução de problemas.

1. O Formulário Padrão

A empresa precisa contar com um formulário padrão para o relatório de investigação. A

utilização do formato padrão tem vários benefícios:

. Formula todas as perguntas básicas que devem ser respondidas numa investigação e que são:
"qual foi a perda?", "quais foram as causas?", “qual é o potencial de perda?", "o que
aconteceu?", "onde?", "como?", “o que havia sido feito para controlar as exposições à
perda?", "o que é necessário fazer?", "o relatório está completo e exato?".

. Ele dá consistência aos dados relatados. É uma ajuda às revisões dos gerentes . Estimula que a
informação seja compartilhada pelos demais dentro da empresa. Finalmente, permite uma
análise das tendências que se apresentam e isso é um apoio à administração do Padrão
Empresarial.

. Proporciona prosseguimentos aos planos de ação e dá “status” às ações através de um

103
 documento apropriado.

2. Escrevendo um Bom Relatório

Ninguém precisa ser um sábio para escrever um bom relatório. Tudo que você precisa fazer é
comunicar-se. A chave para isso são clareza e simplicidade. Utilize palavras comuns, curtas e
específicas. A seguir há alguns conselhos para completar as seções principais do relatório:

a. Identificação da informação. Complete todos os espaços em branco. Essa seção proporciona

detalhes; por isso, use palavras e números específicos.

b. Avaliação. Qual foi o potencial real de perda? (não se limite a expor o que aconteceu). Se
nenhuma ação corretiva for tomada, com que freqüência se pode esperar que o acidente
ocorra?

c. Descrição. Relate o que você determinou que tenha acontecido realmente; as ações que
ocasionaram o acidente/quase acidente, o contato e o que aconteceu após o contato (pós-
contato) para reduzir as perdas.

d . Análise de causalidade. Enumere os sintomas (os atos e condições fora do padrão) e as

causas básicas (os fatores pessoais e de trabalho). Explique, em poucas palavras, cada causa.
Ao preparar uma lista das causas básicas, enuncie primeiramente aquelas que contribuíram
mais significativamente para o acidente.

e. Plano de ação. Primeiramente, escreva uma sentença curta, ou em poucas palavras, na

mesma ordem das causas básicas para que sua leitura seja facilitada. Definir no plano de ação
os responsáveis e as datas previstas para conclusão das medidas indicadas. O
acompanhamento das ações será feito em reuniões de segurança.

3. Informação Oportuna
Começar uma investigação o mais prontamente possível é um fator importante. É igualmente
importante redigir e apresentar o relatório com a maior brevidade possível. Investigadores
esquecem detalhes tão rapidamente quanto as testemunhas. Estudos têm demonstrado que os
relatórios mais completos, com as melhores análises de causalidade, são aqueles escritos tão logo
os investigadores acabem sua investigação. Os relatórios de conclusões rápidas também ajudam
ao repasse de informação a outros supervisores, os quais podem utilizá-los para prevenir
acidentes similares. Em sua maioria, os relatórios dos supervisores deveriam ser apresentados ao
gerente de seção, um dia após a ocorrência. Se provas são requeridas, ou se não se conta com a
informação necessária de imediato, pode-se recorrer à elaboração de um relatório provisório.
Uma vez que a informação se encontre disponível, pode-se preparar um relatório de retificação.
A qualidade de um relatório de conclusão rápida (preliminar) geralmente compensa o esforço de
se ter de emendá-lo posteriormente.

ANÁLISE DOS RELATÓRIOS

Cada relatório de investigação deverá ser analisado pelo gerente de seção. Isso se deve a várias
razões:

. Permite uma visão objetiva. A analise, os dados e as recomendações serão melhor entendidos.

104
 O examinador pode detectar quando a comissão/supervisor tiver chegado a certas conclusões
sem que essas se encontrem fundamentadas pelos fatos. Pode também detectar quando
raciocínios e idéias não tiverem sido bem desenvolvidas.

. Fomenta a minúcia e a precisão. O gerente não conhece todos os fatos, mas, durante a análise
do relatório, pode-se detectar quando algo não parecer corresponder exatamente às
circunstâncias.

. Fomenta que se compartilhe a informação contida no relatório. Os gerentes de seção

dominam bem todas as operações. Podem perceber em que os outros supervisores podem ter
os mesmos problemas. Também podem rapidamente transmitir sugestões ou adaptá-las para
que sirvam a outras operações.

. Levam a análise desde a identificação das causas básicas até a detecção das deficiências no
Padrão Empresarial e no seu cumprimento.

. Proporciona uma oportunidade para que o gerente de seção aplique toda experiência e maior
conhecimento na solução dos problemas que são relevados pelo acidente.

. Proporciona uma oportunidade para outorgar um reconhecimento adequado a todos os

supervisores que tenham praticado investigações ou para entregar orientações específicas e
como melhorar o desempenho nessa área crítica.

MEDIDAS DA ADMINISTRAÇÃO SUPERIOR

É muito importante o envolvimento do gerente de divisão nas soluções dos problemas criados
por um acidente.

1. Determinação de Prioridades

A cada dia surgem necessidades que exigem pessoal e instalações, equipamentos e recursos
financeiros da empresa. Isto significa que as ações corretivas contidas nos relatórios de
investigação devem, necessariamente, competir com outras necessidades. O potencial estimado
da perda oferece uma boa base para o estabelecimento de prioridades para as ações necessárias,
sejam, essas, feitas pelo próprio pessoal do supervisor ou através de ordens de serviço, ordens de
compra ou mediante contratos. A prioridade principal se deve centrar nas ações corretivas para
prevenir acontecimentos não desejados que tenham sido avaliados como de risco
grave/freqüente. Os relatórios classificados dessa maneira devem ser enviados à respectiva
gerência de divisão para chamar sua atenção em torno das ações corretivas necessárias.

2. Trocando informações de acidentes ou incidentes

Uma das ações mais valiosas dos gerentes de seção e divisão é o fato de compartilharem
amplamente a informação sobre acidentes e quase acidentes. Tal como acontece com as doenças
contagiosas, os sintomas dos problemas de segurança não se apresentam isolados em pequenas
áreas da empresa. Muitos supervisores enfrentarão os mesmos problemas potenciais porque os
sintomas se transmitem através da empresa. A gerência de divisão sabe o que seus empregados
se encontram fazendo e os de seção sabem com quais têm de trabalhar. Quando os acidentes são
relatados de maneira correta, os gerentes podem perceber rapidamente os problemas de
características iguais e, portanto propor as ações adequadas, antes que se produzam outras
perdas.

105
A informação sobre os acidentes/incidentes pode ser compartilhada oportunamente com os
empregados por meio das reuniões diárias ou das reuniões mensais. A informação oportuna
imediatamente após uma perda grave ou acidente de alto potencial, traz vários benefícios.
Estimula um clima de trabalho favorável entre os empregados, informando-os dos fatos antes
que os rumores distorçam a realidade. Coloca em evidência os problemas gerais de segurança, de
modo que a administração responsável e seus empregados possam tomar amplas ações, de
acordo com o que a informação disponível no momento indique, com o propósito de evitar
problemas similares. Também melhora a consciência a respeito da segurança, reforçando a
informação que se dá ao empregado no programa de orientação e nos programas de capacitação.

3. Identificação das deficiências do padrão

Outro trabalho do gerente de seção ou divisão consiste em estabelecer as razões pelas quais os
Padrões Empresariais não podem controlar as perdas. Isso significa levar a análise até sua última
etapa. Deve-se estabelecer se cada causa básica se deveu a um elemento do padrão não
implantado inadequado, padrão insuficiente para oferecer controle ou ao cumprimento
inadequado dos padrões.

4. Participação do pessoal no local

Nas empresas que contam com padrões efetivos de controle de perdas, uma prática habitual é
fazer com que o gerente geral vá imediatamente ao local de qualquer acidente maior,
independentemente da hora em que tenha ocorrido. Isso tem vários propósitos e benefícios:
. Demonstra o interesse que tem a administração na proteção de seus empregados e de tudo que
constitui sua propriedade.

. Proporciona a autoridade necessária para que se tomem as decisões que permitam deter
operações importantes para facilitar a investigação ou devido aos perigos existentes na área.

. Proporciona, à gerência, conhecimento a respeito dos fatos e suas circunstâncias.

5. Análise Formal da Investigação

Depois de ocorridos os acidentes ou incidentes, deverá ser convocada uma comissão de
investigação para analisar as perdas. As equipes integrantes da comissão são geralmente
convidadas a analisar o que ocorreu do seu ponto de vista técnico.
A análise do acidente/incidente terá como base o modelo de Causalidade de Perdas

ANÁLISE DOS DADOS

Mesmo após investigações metódicas e revisões cuidadosas, há uma outra forma para obter mais
informações sobre os acidentes e incidentes. Isso consiste em analisar certos dados para
determinar as tendências. A análise das tendências ajuda a que se esclareça o problema. Por
exemplo, a análise pode demonstrar que uma grande quantidade de acidentes/incidentes se
produz em relação a certos materiais e equipamentos, envolve empregados com certo nível de
experiência ou, ainda, ocorre em determinadas horas da jornada de trabalho.

106
Categorias comuns da análise
Algumas das categorias mais comuns ou mais úteis são:

1. Taxas de freqüência e gravidade de acidentes por Divisão e Departamento. Esses números

mostram quantos acidentes ocorrem ou quantos dias se perdem por uma unidade estatística
básica de dias trabalhados. Esses números oferecem um histórico dos acidentes e mostram as
tendências anuais.

2. Tendências dos acidentes por fator de causalidade. Muito mais útil para uma ação positiva
é o registro de número de vezes que cada um dos fatores básicos aparece como causa. Quando
a maioria das causas se agrupa em umas poucas categorias, isso proporciona um índice das
tendências. Por exemplo, uma certa quantidade de fatores que se classifiquem como "Falta de
Conhecimento" indica que pode existir alguma deficiência no programa de treinamento.

3. Acidentes de acordo com o nível de experiência das pessoas envolvidas. Uma grande
quantidade de acidentes que envolvam pessoas sem experiência pode indicar uma certa
negligência ou problemas de treinamento inicial, revisão de treinamento ou problemas de
desenvolvimento pessoal do empregado.

4. Acidentes por hora do dia ou período dentro do turno de trabalho. As tendências desses
números podem mostrar períodos de supervisão inadequada, fadiga, ou períodos de descanso
inadequados.

5. Lesões ou danos de acordo com o agente do acidente. Esses dados podem indicar que tipo
de materiais e ferramentas, predominantemente, está causando o maior dano às pessoas e à
propriedade.

6. Tendência dos acidentes por falta de Controle Administrativo. Essas permitem estabelecer
a correlação entre as taxas de acidentes e o desempenho no Padrão Empresarial,
proporcionando informação de alto valor sobre a efetividade real do Padrão.

Ações de Administração

Seja qual for sua forma, as análises de acidentes e incidentes têm de ser usadas para serem
efetivas.
A análise dos acidentes outorga aos gerentes uma segunda oportunidade para detectá-las.

As análises devem ser estudadas cuidadosamente, examinando-se com atenção cada categoria e
as tendências observadas. Não se pergunte se as mesmas coisas poderiam ocorrer na sua área.
Podem e vão ocorrer. Em vez disso, pergunte-se:

. Onde poderiam ocorrer? Aonde os fatos podem ocorrer e outros fatores entrarem em jogo?

. Como poderiam ocorrer? De que forma as causas básicas que se evidenciam poderiam
ocasionar acidentes na sua área?

. O que se deveria fazer? Qual é o potencial de perda e como controlá-lo? Onde é necessária
ajuda?

. O que é necessário informar aos gerentes? O que as tendências evidenciam de modo que
possam ajudar aos outros a identificar todos os problemas potencialmente graves?
107
PREPARAÇÃO PARA REALIZAR INVESTIGAÇÕES EFETIVAS

As diversas ações que temos comentado podem trazer muitos benefícios a um gerente e à
empresa; mas somente se forem bem realizadas. Uma efetiva investigação depende de um
bom planejamento. No sentido de fazer com que as investigações sejam mais efetivas,
recomenda-se atenção especial para os passos desse padrão de investigação:

1. Política de Investigação
O padrão especifica a quem se deve informar cada tipo de acidente e incidente, com o propósito
de que seja investigado adequadamente. Devem-se treinar todos os que vão participar dessa
atividade para que possam realizar suas tarefas de modo apropriado.

2. Recursos
Vários itens são necessários para as investigações. Isso começa com coisas simples como o uso
de formulários e blocos de anotação. Finalmente, incluem o pessoal que integra a comissão e
análise da informação. Todos esses recursos devem ser adequadamente planejados e
programados para estarem a disposição quando forem necessários. O planejamento de
recursos pode variar desde o fornecimento de simples pranchetas, com formulários e lápis, à
disposição dos supervisores, até um equipamento completo para o investigador.

3. Padrão
Talvez a parte mais importante ao se planejar a investigação constitua-se no desenvolvimento de
um padrão organizado que diga a todo mundo como as coisas serão feitas, quando ocorrer um
acidente. Os acidentes não ocorrem todos os dias. Quando ocorrerem, as pessoas precisarão
de ajuda adequada para se orientarem, no que diz respeito a fazer as coisas corretamente e na
ordem correta. Precisam saber como obter ajuda de emergência, a quem relatar o acidente,
como proceder com a investigação, os tipos de relatórios necessários e como prepará-los e
que medidas complementares serão necessárias.
Os acidentes custam dinheiro. Quando um acidente ocorre, tanto as pessoas quanto as Empresas
pagam um preço. A única coisa que podem receber como compensação por esse preço é a
informação pela qual já se tenha pago, a informação que pode ajudar a prevenir perdas
similares no futuro.

REVISÃO DE CONCEITOS BÁSICOS

A investigação de acidentes/incidentes deve ser parte de todo Programa de Segurança. As
investigações efetivas podem:
1. Descrever o que ocorreu
2. Determinar as causas reais
3. Identificar os riscos
4. Desenvolver controles

108
5. Determinar tendências
6. Demonstrar a preocupação da administração

Os supervisores têm uma participação muito importante nas investigações de

acidentes:
1. Têm interesse pessoal pelas pessoas e pelo local de trabalho comprometido
2. Conhecem as pessoas e as condições de trabalho
3. Sabem melhor como obter a informação necessária
4. São os que colocam em prática a maioria das medidas corretivas
5. São responsáveis pelo que ocorre em suas áreas. Equipes especializadas e gerentes
participam nos casos de perdas graves e naqueles em que um conhecimento técnico
específico é necessário.

Razões pelas quais as pessoas nem sempre relatam os acidentes.

1. Medo das conseqüências
2. Preocupação com seu registro de segurança
3. Falta de compreensão em relação à importância de ter de informar absolutamente tudo

As formas básicas para se obter informação são:

1. Comunicar
2. Educar
3. Capacitar os empregados para compreender a necessidade de informar e as razões de
sua importância vital
4. Reagir positivamente frente ao relatório preliminar

A seguir, seis ações importantes para realizar uma investigação efetiva são citadas com pontos
chaves de ação para cada uma:

1. Responder oportuna e positivamente às emergências. (Ação Inicial)

a. Tomar o controle do local
b. Dispor de primeiros socorros e chamar os serviços de emergências
c. Controlar os acidentes potenciais secundários
d . Identificar as fontes de evidências no local
e. Preservar as evidências para que não se alterem nem se movam
f. Investigar para determinar o potencial de perda
g. Decidir sobre a quem se deve avisar

2. Reunir informações pertinentes.

a. Formar um "quadro geral" do local
b. Entrevistar, separadamente, as testemunhas
c. Quando for factível, entrevistar as testemunhas no local
d . Fazer com que a pessoa se sinta à vontade
e. Obter versões individuais
f. Fazer pergunta no momento certo
g. Oferecer à testemunha uma versão de o que o entrevistador compreendeu – “feedback”
h. Anotar prontamente a informação crítica
i. Utilizar ajuda visual
j. Fazer reconstituição dos fatos por etapas e cuidadosamente
k. Finalizar com comentário favorável/positivo
l. Manter aberta a linha de comunicação

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3. Analisar e avaliar todas as causas importantes.
a. Utilizar a seqüência causa - efeito (dominós de Heinrich)
b. Elaborar um esboço de fatores causais
c. Dedicar-se às causas imediatas ou sintomas (atos e condições fora de padrão)
d . Dedicar-se às causas básicas (fatores pessoais e de trabalho)
e. Determinar as poucas causas específicas críticas
f. Cobrir as deficiências do sistema administrativo (falta de implementação de elementos do
padrão empresarial, padrões insuficientes para oferecer controle e descumprimentos dos
padrões)

4. Desenvolver e tomar medidas corretivas.

a. Considerar os controles alternativos
b. Reduzir a probabilidade de ocorrência
c. Reduzir a gravidade potencial de perda
d . Tomar imediatamente medidas provisórias
e. Tomar, o mais rapidamente possível, as medidas permanentes
f. Documentar com relatórios escritos

5. Analisar conclusões e recomendações.

a. Fazer com que cada relatório seja analisado pelos gerentes
b. Avaliar a qualidade dos relatórios e dar instruções de como melhorá-lo

6. Prosseguimento.
a. Dirigir reuniões de análise de investigação
b. Controlar a implementação das ações corretivas/preventivas
c. Analisar a informação para determinar as tendências
d . Tirar proveito das mudanças positivas e oportunas, baseadas nas revisões, nas análises e na
experiência

Os acidentes custam caro, tanto em termos humanos quanto econômicos. Quando ocorrem, as
pessoas e as empresas pagam um preço alto. A investigação efetiva é a única forma conhecida
de obter compensação pelo preço que se tenha pago... uma maior segurança desse dia em
diante.

A técnica que vamos adotar para na identificação de evidências é a dos “4 P”:

POSIÇÃO - Inclui o posicionamento de pessoas, equipamentos e materiais.

PESSOAS - Incluem as declarações de testemunhas e outras pessoas envolvidas.
PARTES - Incluem máquinas e outros equipamentos que possam ter contribuído.
PAPEL - Inclui todos os registros pertinentes ao acidente.

PONTOS – CHAVES
1 - Enumere pelo menos quatro valores importantes que se ganha com a aplicação de
investigações efetivas.

2 - Sob quais circunstâncias os gerentes de seção e supervisores deveriam participar ativamente

das investigações?

3 - Indique pelo menos três razões por que os supervisores deveriam participar das
investigações?
110
4 - Verdadeiro ou falso? Quando o pessoal da Engenharia de Segurança participa das
investigações, eles deveriam atuar como assessores da comissão.

5 - Quais são as seis etapas principais de uma investigação?

6 - Passos na reação inicial:

a . Tomar___________________ da situação.
b . Assegurar os serviços de___________ __________ e de _______________.
c. Controlar os acidentes potenciais _________________
d . __________________ as fontes de evidências no local.
e . ___________________ as evidências.
f . Determinar o _____________ de perdas.
g . Informar as _____________ apropriados.

7 - Indique ao menos seis razões pelas quais as pessoas evitam informar acidente.

8 - Qual das EVIDÊNCIAS de um acidente que tende a desaparecer mais rápidmente?

( ) POSIÇÃO
( ) PESSOAS
( ) PARTES
( ) PAPEL

9 - Definição de evidências de um acidente:

Enumere a primeira coluna de acordo com a segunda.
( ) POSIÇÃO ( 1 ) Incluem máquinas e outros equipamentos que possam ter contribuído.
( ) PESSOAS ( 2 ) Inclui todos os registros pertinentes ao acidente.
( ) PARTES ( 3 ) Inclui o posicionamento de pessoas, equipamentos e materiais.
( ) PAPEL ( 4 ) Incluem as declarações de testemunhas e outras pessoas envolvidas.

10 - Verdadeiro ou falso? Uma das formas de promover uma informação efetiva do acidente é
reagindo de forma positiva.

11 - Verdadeiro ou falso? As únicas testemunhas importantes são as testemunhas oculares.

12 - Verdadeiro ou falso? As ações imediatas, no local de acidente, de um supervisor bem

preparado podem resultar em evidências que outros levariam dias para encontrar através de
reconstituição do acidente.

13 - Liste pelo menos seis das dez linhas de ação para entrevistar as testemunhas.

14 - Mencione vários tipos de documentos que possam proporcionar informação útil para a
investigação.

15 - Verdadeiro ou Falso? Na realidade, só existe um fator causal importante envolvido no

acidente.

16 - Verdadeiro ou falso? Em muitos acidentes/quase acidente o potencial de perda é muito

mais importante do que a perda que ocorreu.

17 - As medidas corretivas temporárias tendem a corrigir as causas ___________, as medidas

definitivas deveriam remediar as causas ________________.

111
18 - Em "Análise das Causas Básicas": Quais são as cinco categorias dos Fatores Pessoais e
quais são as sete categorias dos Fatores de Trabalho?

19 - Enumere cinco seções principais de um bom relatório de investigação.

20 - Dê, ao menos, três razões por que cada relatório de acidente/incidente, deveria ser revisado
pelo nível imediatamente superior ao da supervisão.

21 - Faça uma lista dos distintos benefícios ganhos quando os gerentes assumem um
compromisso pessoal na investigação de acidentes.

22 - Enumere ao menos quatro categorias comuns dos fatores de análise dos dados de um
acidente.

23 - Enumere a seqüência do modelo de Causalidade de Perdas.

( ) CONTATO - Contato com energia ou substâncias.
( ) FATORES PESSOAIS E FATORES TRABALHO - Causas Básicas.
( ) ATOS e CONDIÇÕES ABAIXO DO PADRÃO - Causas Imediatas.
( ) FALTA DE CONTROLE - Controle Administrativo do Padrão Empresarial.
( ) PERDA - Pessoa, propriedade, serviços.

24 - Verdadeiro ou Falso? O principal propósito de uma investigação de acidentes é prevenir a

reincidência/repetição do acidente.

25 - As medidas definitivas corrigem os fatores ___________ e de ____________ das causas

básicas.

26 - Verdadeiro ou Falso? A qualidade dos relatórios de investigação não é mensurável.

27 - Enumere a primeira coluna de acordo com a segunda.

( ) Atos e Condições Abaixo do Padrão ( 1 ) Causas Imediatas
( ) Soluções Definitivas ( 2 ) Causas Básicas
( ) Fatores Pessoais e Fatores de Trabalho
( ) Soluções Temporárias

28 - Verdadeiro ou Falso? Um acidente tem causas múltiplas

29 - Verdadeiro ou Falso? O Principio dos Poucos Críticos diz "A maioria (80%) de qualquer
grupo de efeitos é produzido por um (20%) número, relativamente, pequeno de causas”.

30 - As medidas definitivas corrigem os fatores ___________ e de ____________ das causas

básicas.

31 - Enumere a primeira coluna de acordo com a segunda (número correspondente).

( ) Substituir ferramenta desgastada ( 1 ) Ações Temporárias
( ) Reprojetar processo ( 2 ) Ações Permanentes
( ) Restauração de piso deteriorado
( ) Estudar e reconstruir proteção

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