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ESPAÇO TERAPIA FLORAL

Flávia Alves Gonçalves


Terapeuta em Práticas Integrativas e Complementares
CRTH-BR 0650 ABRATH

ANAMNESE DE AROMATERAPIA 1/2


NOME:
Nome:
DATA NASC.: / / IDADE: SEXO : F ( ) M ( ) DATA: / / 2018

MOTIVO/QUEIXA PRINCIPAL:

HÁBITOS: ÁLCOOL: ( ) FREQUENTE ( ) OCASIONAL

FUMO: ( ) NÃO ( ) SIM/MÉDIA DIA: ( ) EX-FUMANTE / HÁ QUANTO TEMPO :


RG:
SONO: ( ) MAIS DE 8 HORAS ( ) MENOS DE HORAS

CAMINHADA: ( ) SIM/FREQUÊNCIA : ( )NÃO

PRÁTICA DE ESPORTE: ( ) SIM /QUAL: ( ) NÃO

POSTURA DIÁRIA: ( ) SENTADA ( ) EM PÉ ( ) EM MOVIMENTO

DIETA: ( ) SIM ( ) NÃO COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO: ( ) SIM ( ) NÃO

USO DE MEDICAMENTOS: ( ) NÃO

( ) SIM/QUAIS

GESTAÇÕES: NÚMERO DE GESTAÇÕES: NÚMERO DE FILHOS:

ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO/ INÍCIO: TÉRMINO:

MÉTODO CONTRACEPTIVO:

EPISÓDIOS ORGANICOS:
( ) CARDIACO ( ) RESPIRATORIO

( ) DIABETICO ( ) CIRCULATORIO

( ) GASTROINTESTINAL ( ) UROLOGICO/GINECOLÓGICO

( ) ORTOPÉDICO ( ) ENXAQUECAS

( ) ALERGIA ( ) RENAL

( ) ENDÓCRINOS ( ) DERMATOLOGICOS

( ) INFECCIOSOS ( ) PSICOLOGICOS

( ) NEUROLOGICOS ( ) PSIQUIATRICOS
ANAMNESE DE AROMATERAPIA 2/2

JÁ FEZ ALGUM TRABALHO CORPORAL?

( ) NÃO ( ) SIM/QUAL:

RESTRIÇÕES A BANHOS E/OU MASSAGENS?

( ) NÃO ( ) SIM/QUAL:

HOJE ETA PASSANDO POR ALGUNS PROCESSO TERAPEUTICO?

( ) NÃO ( ) SIM/QUAL:

QUAL AROMA MAIS LHE AGRADA?

( ) FLORAL ( ) CITRICO ( ) AMADEIRADO ( ) FOLHA

FOI SUBMETIDO HÁ ALGUNM PROCESSO CIRURGICO NOS ULTIMOS 06 MESES?

( ) NÃO

( ) SIM/QUAL/POR QUE:

COMO ESTÁ SE SENTINDO NESTE MOMENTO?

( ) CANSADO ( ) ESTRESSSADO ( ) DEPRIMDO ( ) ENXAQUECA

( ) TRANQUILO ( ) SEM ENERGIA ( ) TENSO ( ) DORES MUSCULARES

( ) AGITADO ( ) SONOLENTO ( ) INSÔNIA ( ) DORES ARTICULARES

( ) IRRITADO ( ) ANSIOSO ( ) MEMORIA DEBILITADA

ASSINATURA DO CLIENTE: RG:

OBSERVAÇÕES:

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