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A NOVA TERAPIA DO SEXO

Desde a primeira edição do original norte-americano (1975), este


livro vem sendo best-seller. A Dra. Helen Singer Kaplan tem o mestrado
de psicologia da Universidade de Columbia e o Ph.D. de Medicina e
Psiquiatria do New York Medicai College. E, assim, uma das seis únicas
mulheres do mundo que acumula esses dois títulos. Ela própria, no
entanto, considera de interesse primordial dirigir o curso de terapia sexual
da Universidade de Cornell e o Serviço Psicossomático do New York
Hospital and Medical Center. Seu trabalho toma por base as descobertas
que fez principalmente no Harlem, ao longo de demorados estudos sobre
os problemas da sexualidade. Verificou, acima de tudo, que a maior parte
dos distúrbios sexuais não se devem a traumas psíquicos profundos, mas a
desajustamentos causados por desinformação e crises — às vezes
passageiras — de convivência. Resumiu, então, a terapia correspondente
no binômio: “treinamento e informação, amor e confiança”.
Para que transformasse suas experiências e conclusões em um todo
sistemático, contribuiu o estímulo que lhe deu a publicação dos trabalhos
de Masters e Johnson (1968), onde encontrou enorme coincidência de
pontos de vista e de observações realizadas. Iniciou, em seguida, sua
atividade terapêutica, e passou a fazer conferências na Universidade de
Cornell. Organizava-se, aos poucos, o material que viria compor a NOVA
TERAPIA DO SEXO, em que se apresenta um estudo completo de todos
os aspectos fisiológicos e psicossomáticos do sexo, suas funções e
disfunções, seu envolvimento emocional e. em particular, os melhores
meios objetivos de se corrigirem problemas: os exercícios, as práticas, as
atitudes mais eficientes em cada caso. A exposição é feita com clareza e se
completa com ilustrações adequadas, reproduzidas integralmente segundo
a edição original.
HELEN SINGER KAPLAN, M. D. Ph. D

A NOVA
TERAPIA DO SEXO
Tratamento dinâmico das disfunções sexuais
Professora Associada e Clínica de Psiquiatria; Coordenadora do Ensino de
Pesquisa de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Cornell,
Orientadora de Terapia do Sexo e Programa de Educação na Clínica Payne Whitney
do Hospital de Nova York. Tratamento Dinâmico das Disfunções Sexuais.

Tradução de
Oswaldo Barreto e Silva

EDITORA
NOVA
FRONTEIRA
Título original em inglês:
THE NEW SEX THERAPY

© 1974 by Helen Singer Kaplan, M.D.Ph.D.

Direitos adquiridos para a língua portuguesa, no Brasil, pela EDITORA NOVA


FRONTEIRA SA.
Rua Bambina, 25 - Botafogo - CEP 22251 - Tel.: 286-7822 Endereço telegráfico:
NEOFRONT Rio de Janeiro – RJ

Capa:
Rolf Gunther Braun
Diagramação: Celso Nascimento
Revisão:
Clara Recht Diament

FICHA CATALOGRÁFICA
(Preparada pelo Centro de Catalogação-na-fonte do
Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ)

Kaplan, Helen Singer.

K26n A Nova Terapia do Sexo: tratamento dinâmico das disfunções sexuais;


tradução de Oswaldo Barreto e Silva. Rio de Janeiro, Nova Fronteira,
ilust.

Do original em inglês: The new sex therapy


Bibliografia

1. Distúrbios sexuais — Tratamento I. Título II. Título: Tratamento


dinâmico das disfunções sexuais

77-0488
CDD-616.858306
CDU-616.89-008.442:615.851
ÍNDICE

Prefácio 13

ÁREA I — CONCEITOS BÁSICOS 19

Capítulo 1 — Anatomia e Fisiologia da Resposta Sexual 22


Capítulo 2 — O Cérebro e Sexo 49
Capítulo 3—Hormônios e Sexo 60

ÁREA II — ETIOLOGIA 75

A. — As Determinantes Biológicas das Disfunções Sexuais 79

Capítulo 4 — Os Efeitos da Doença sobre a Sexualidade 84


Capítulo 5 — Os Efeitos das Drogas sobre a Sexualidade 95
Capítulo 6—Os Efeitos da Idade sobre a Sexualidade 112

B. — Determinantes Psicológicas das Disfunções Sexuais 125

Capítulo 7 — As Causas Imediatas das Disfunções Sexuais 128


Capítulo 8 — Conflito — Causas Intrapsíquicas de Disfunções Sexuais 142
Capítulo 9 — As Relações — Causas Diádicas de Disfunções Sexuais 158
Capítulo 10 — Causas Adquiridas de Disfunções Sexuais 174

ÁREA III — TRATAMENTO 185

Capítulo 11 — Princípios Básicos de Terapia Sexual 187


Capítulo 12 — As Experiências Terapêuticas 200
Capítulo 13 — A Sessão Terapêutica 218
Capítulo 14 — Outros Caminhos da Terapia do Sexo: Tratamento Conjunto de
Casais, o Uso de Co-Terapeutas, Transferência e Contratrans-
ferência 231
ÁREA IV — AS DISFUNÇÕES SEXUAIS 243

A. — As Disfunções Sexuais do Homem 247

Capítulo 15 — Disfunção Erétil (Impotência) 249


Capítulo 16 — Ejaculação Prematura 279
Capítulo 17 — Ejaculação Retardada 303

B. — As Disfunções Sexuais da Mulher 325

Capítulo 18 — Disfunção Sexual Geral (Frigidez) 345


Capítulo 19 — Disfunção Orgásmica 359
Capítulo 20—Vaginismo 391

ÁREA V — RESULTADOS 409

Capítulo 21 — Os Resultados da Terapia do Sexo 412

ÁREA VI — PROBLEMAS CLÍNICOS ESPECIAIS 437

Capítulo 22 — Disfunções Sexuais em Ambos os Parceiros 442


Capítulo 23 — Disfunções Sexuais e Desordens Psiquiátricas 447
Capítulo 24 — Disfunções Sexuais e Discórdias Conjugais, por Clifford J.
Sager, Md. 472

Epílogo 489

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1-A — Os Órgãos Genitais Femininos em Estado de Repouso 23


Figura 1-B — Os Órgãos Genitais Masculinos em Estado de Repouso 24
Figura 2-A — Os Órgãos Genitais Femininos em Estado de Alta Excitação (Platô) 25
Figura 2-B — Os Órgãos Genitais Masculinos em Estado de Alta Excitação (Platô) 26
Figura 3-A — Os Órgãos Genitais Femininos durante o Orgasmo 27
Figura 3-B — Os Órgãos Genitais Masculinos durante o Orgasmo 28
Figura 4 — Anatomia Genital Masculina 32
Figura 5 — Anatomia Genital Feminina 40
Figura 6 — Os Reflexos da Resposta Sexual 51
Figura 7 — Localização Cerebral da Ereção 53
Figura 8 — Base Cerebral do Comportamento para a Preservação Própria e da Espécie 55
Figura 9 — Testosterona e o Cérebro 61
Figura 10 — Variações nos Níveis de Estrógeno e de Progesterona,
durante o Ciclo Menstrual 70
Figura 11 — Fase do Ciclo Menstrual e Incidência Combinada de Morbidez,
numa População Normal 70
Figura 12 — Fase do Ciclo Menstrual e Incidência Combinada de Compor-
tamento Psicopatológico 70
Figura 13— Estimulação Espontânea dos Órgãos Genitais Femininos 208
Figura 14 — O Processo de Seamans para Tratamento de Ejaculação Pre-
Matura 294
Figura 15 — Posição de Lado 296
Figura 16 — Estimulação Manual do Pênis durante o Coito 310
Figura 17 — Distribuição Hipotética do Orgasmo Feminino 361
Figura 18 — Mulher em Posição Superior com Estimulação do Clitóris 384
Figura 19 — Homem Estimulando o Clitóris da Mulher durante o Coito 386
Figura 20 — Auto Estimulação durante o Coito 388
As figuras 13, 14, 15, 16, 18, 19 e 20 são de Bety Dodson. As de nºs 1, 2, 3, 6, e 9
são de Barbara Rankin. As de nºs 10, 11, 12 e 17 foram feitas pelo Simon Ross Studios.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 — Efeitos das Doenças Somáticas sobre a Sexualidade Masculina 88


Quadro 2 — Efeitos das Doenças Somáticas sobre a Sexualidade Feminina 92
Quadro 3 — Drogas que Podem Diminuir a Libido e Prejudicar a Resposta Sexual 106
Quadro 4 — Drogas que Podem Aumentar a Libido e o Funcionamento Sexual 107
Quadro 5 — Efeitos de Drogas Psicotrópicas sobre a Sexualidade 109
Quadro 6 — Várias Drogas que Podem Afetar a Sexualidade 111

LISTA DE ESTUDOS DE CASOS

Caso 1 — Impotência Secundária Associada à Ansiedade na Execução do Ato Sexual 134


Caso 2 — Complexo de Édipo Associado a Disfunção Sexual 146
Caso 3 — Complexo de Édipo Associado a Bom Funcionamento Sexual 147
Caso 4 — Ansiedade em Relação à Intimidade e Contato Físico 153
Caso 5 — Impotência e Hábito de Evitar o Sexo: Parceiros Inadequados 159
Caso 6 — Impotência Relacionada a Problemas nas Relações Conjugais 170
Caso 7 — Impotência Associada à Primeira Experiência Sexual Traumática 178
Caso 8 - Tratamento Sintomático de Ejaculação Prematura 188
Caso 9 - Fantasia na Terapia do Sexo 215
Caso 10 - Resistência Branda à Terapia Aplicada pela Confrontação 224
Caso 11 - Severa Resistência à Terapia Aplicada pela Interpretação do
Material Inconsciente 226
Caso 12 - Inibição Orgásmica que Requer Co-Terapeutas 235
Caso 13 - Impotência: Intervenção Breve e Limitada 267
Caso 14 - Impotência: Intervenção em Nível Intrapsíquico 269
Caso 15 - Impotência: Intervenção nas Interações do Casal 272
Caso 16 - Impotência: Intervenção no Nível de Comportamento 275
Caso 17 - Ejaculação Prematura; Resistência da Parceira ao Tratamento 297
Caso 18 - Ejaculação Prematura: Impotência Secundária como Sequela do Tratamento 301
Caso 19 - Ejaculação Retardada Associada a Patologia Física 308
Caso 20 - Ejaculação Retardada: Cura e Recidiva 318
Caso 21 - Ejaculação Retardada: Cura Permanente 319
Caso 22 - Disfunção Sexual Geral Associada a Ambivalência em Relação ao Casamento 253
Caso 23 - Disfunção Orgásmica: Transição Difícil do Orgasmo Masturbatório 373
Caso 24 - Disfunção Orgásmica: Fácil Transição do Orgasmo Masturbatório 375
Caso 25 - Vaginismo com um Forte Elemento Fóbico 402
Caso 26 - Reação Adversa ao Tratamento no Parceiro Feminino 428
Caso 27 - Reação Adversa ao Tratamento no Parceiro Masculino 431
Caso 28 - Reação Adversa ao Tratamento do Parceiro com o Sintoma 433
Caso 29 - Tratamento de Ejaculação Prematura e Inibição Orgásmica 443
Caso 30 - Impotência Complicada pela Depressão da Mulher 450
Caso 31 - Terapia do Sexo com uma Paciente Neurótica Inorgásmica — Res-
posta Incompleta 456
Caso 32 - Terapia do Sexo de Impotência Primária num Paciente Obsessivo
Bom Resultado 458
Caso 33 - Disfunção Sexual Associada a Esquizofrenia em Remissão 469
Caso 34 - Disfunção Sexual que Produz Discórdia Conjugal Branda 477
Caso 35 - Disfunção Sexual que Produz séria Discórdia Conjugal 479
Caso 36 - Terapia do Sexo Bem Sucedida com Severa Discórdia Conjugal 480
Caso 37 - Culpa Posta no Outro Parceiro Sexual 483
Caso 38 - Disfunção Situacional que Exige Terapia Conjugal 484
Caso 39 - Sabotagem de Terapia do Sexo em Virtude de Hostilidade do Par-
ceiro 485
PREFÁCIO

As últimas duas décadas trouxeram notável progresso para o nosso


conhecimento da sexualidade humana. Estes dados estão em processo de assimilação
por uma elite do pensamento psiquiátrico, que, por isto mesmo, está sendo
grandemente enriquecida. Nossa maior compreensão da sexualidade está também
sendo atualmente trasladada para a iniciativa de novos métodos no tratamento dos
problemas sexuais. Estes desenvolvimentos são promissores para muitas pessoas, que
pensavam não haver mais alívio para os seus aflitivos problemas sexuais.
Antes, as disfunções sexuais eram consideradas manifestações de séria
psicopatologia e encaradas com pessimismo terapêutico. Acreditava-se serem
solucionadas, quando possível, apenas com tratamentos longos e caros, baseados em
modelo psicanalítico. Relatos recentes do trabalho de Masters e Johnson e de alguns
condutoterapeutas, nos Estados Unidos e na Inglaterra, fornecem razões imperativas
para uma reavaliação da posição tradicional.
A evidência, hoje, sugere que os problemas sexuais, embora possam,
naturalmente, ser manifestações de profundo distúrbio emocional ou doença mental,
não se apresentam invariavelmente assim, mas também ocorrem comumente em
pessoas com perfeito funcionamento em outras áreas, sem demonstrarem nenhum
sintoma psicológico. Em muitos casos as disfunções sexuais têm suas raízes em
problemas mais imediatos e mais simples que, até recentemente, eram ignorados, tais
como a antecipação de deficiência para a função, exigências reais ou imaginárias para
a execução do ato sexual e o medo da recusa ou humilhação pelo parceiro.
Muitos pacientes com problemas sexuais respondem rápida e favoravelmente
aos métodos de tratamento destinados a modificar tais obstáculos imediatos ao
funcionamento sexual. Na realidade, as formas novas e breves de intervenção
parecem a muitos pacientes mais eficazes do que os tratamentos psiquiátricos
tradicionais.
Com exceção desta diferença no foco de intervenção, a terapia do sexo difere
das formas tradicionais de tratamento de dois modos: primeiro, os objetivos da
terapia do sexo são limitados essencialmente ao alívio da disfunção sexual do
paciente; segundo, a terapia do sexo distingue-se pelo emprego de tarefas sexuais e
de comunicação, como partes integrantes do tratamento.
São muito amplos os objetivos das duas formas tradicionais de tratamento
das desordens sexuais: a psicoterapia e a terapia conjugal. O tratamento
psicanalítico procura reconstruir a personalidade do paciente, favorecendo a
solução dos seus conflitos inconscientes. A terapia conjugal se esforça, igual-
13
mente, em melhorar a qualidade de todas as relações do casal, ajudando-o a resolver
as transações destrutivas não reconhecidas anteriormente. Dentro do contexto da
psicoterapia ou da terapia conjugal, os sintomas sexuais são vistos como reflexos de
conflitos e problemas subjacentes e o seu alívio é considerado um produto da solução
destes pontos mais básicos.
O objetivo da terapia do sexo, de outro lado, é muito mais limitado e se
preocupa, principalmente, com o aperfeiçoamento das funções sexuais. Entretanto, no
curso da terapia do sexo, os conflitos intrapsíquicos e transacionais são quase
invariavelmente tratados em alguma extensão. Na realidade, a cura da disfunção
sexual é geralmente impossível sem tal intervenção. A verdade, entretanto, é que
todos os processos terapêuticos estão precipuamente a serviço do objetivo principal
da terapia do sexo: o alívio do sintoma sexual.
Quando as pessoas são submetidas a psicanálise, terapia conjugal ou mesmo a
muitas formas da condutoterapia, o processo terapêutico é realizado quase
inteiramente no consultório. As transações terapêuticas exploram quase
exclusivamente as interações que ocorrem entre o médico e o paciente ou o casal. A
terapia do sexo, ao contrário, conta grandemente, para o seu impacto terapêutico, com
as tarefas eróticas que o casal deve executar em casa. O uso das experiências sexuais
estruturadas, sistematicamente integrado ao conjunto das sessões terapêuticas, é a
principal inovação e o característico distintivo da terapia do sexo.

ESTE LIVRO

A necessidade urgente de alívio dos problemas sexuais e a grande esperança


proporcionada pelos processos da nova terapia resultaram num enorme interesse por
este campo, tanto dos profissionais como do público em geral. Em consequência, os
novos tratamentos sexuais estão sendo adotados por número rapidamente crescente
de clínicos de várias formações em todo o país, bem como na Europa e na América
Latina. Esta explosiva popularidade está causando alguma confusão, quando encarada
como técnicas e variações metodológicas novas, surgindo também muitos pedidos de
prova da sua eficiência.
Entretanto, as causas de desordens sexuais e os princípios sobre os quais se
baseia o seu tratamento não são realmente misteriosos, quando encarados dentro de
um significativo contexto conceitual. Desta forma, é duplo o objetivo deste livro:
descrever os novos métodos para o tratamento das desordens sexuais e esclarecer os
conceitos básicos subjacentes, relacionando este material técnico à teoria da
psicopatologia e ao tratamento psiquiátrico.
Este livro refere-se apenas à conceituação e descrição do processo de
terapia do sexo. Nenhuma tentativa é feita para fornecer uma avaliação
sistemática do resultado. Isto é uma necessidade, não uma escolha.
Infelizmente, não há ainda estudos controlados para demonstrar a eficiência da nova
terapia do sexo, apesar de já muito reclamados. Os estudos meticulosos de Masters e
14
Johnson e as experiências preliminares e observações de outros, inclusive do nosso
grupo do Cornell, são altamente promissores, mas estas impressões clínicas não
constituem provas conclusivas de eficiência, visto não serem resultados de estudos
controlados.
Esta situação, está claro, não é única para a terapia do sexo. As afirmativas de
eficiência da psicanálise, da psicoterapia, da terapia de Gestalt, análise transacional
etc., também ainda não estão apoiadas numa prova substancial. Só o tempo dirá quais
desses desenvolvimentos são moda passageira reforçada pelo entusiasmo do médico e
do paciente e quais representam verdadeiro progresso. Provavelmente, só depois de
décadas poderão ser publicados dados definitivos.
Nesse ínterim, e a despeito das incertezas, muitos de nós ficamos
suficientemente impressionados com os novos métodos da terapia do sexo para
concluir que eles merecem ser seriamente explorados. É importante, entretanto, não
confundir o nosso entusiasmo com a evidência clara. O julgamento final dos
resultados da terapia do sexo terá de esperar um pouco por maior número de dados.

Lastro cultural

As técnicas terapêuticas discutidas neste livro não são invenções originais


minhas. A terapia do sexo, de uma ou de outra forma, está sendo atualmente
empregada e este livro descreve a variação particular que surgiu das minhas
experiências no tratamento de desordens sexuais, numa variedade de anotações desde
1964. Representa a confluência de múltiplas influências teóricas: psicanálise,
condutoterapia, medicina psicossomática e terapia de grupo. Além disto, muito
aprendi com outros, tanto através da literatura como pelas interações pessoais com
colegas. De grande mérito a este respeito, sem dúvida, foi o material publicado por
Masters e Johnson. De especial valor foi o meu trabalho com o Dr. Clifford J. Sager,
que muito me ensinou sobre a terapia conjugal e da família, e o Dr. Richard Kohl, ao
qual deve a sua existência o Programa de Educação e Terapia do Sexo da Payne
Whitney Psychiatric Clinic. Os seminários com os que aí foram treinar e o quadro de
pessoal do programa do Cornell estimularam o meu pensamento e me ajudaram a
esclarecer muitos dos conceitos expressos neste livro.
As experiências clínicas que formaram os meus processos terapêuticos
foram iniciadas pelas dificuldades relativas ao tratamento de problemas sexuais
de pacientes de clínica procedentes da população do gueto de East Harlem. De
1964 a 1969, fui Chefe dos Serviços Psicossomáticos e de Ligação do New York
Medical College-Metropolitan Hospital Center, que serve uma das áreas mais pobres
da cidade de Nova York. Durante este período, um número admirável de
pacientes com problemas sexuais procurou auxílio nas clínicas
psicossomáticas do hospital. Os obstáculos à terapia eram enormes naquele
ambiente. Estes pacientes não tinham acesso à psicanálise, nem mesmo
à psicoterapia; tampouco podiam valer-se de uma viagem de duas semanas
15
a St. Louis para intervenções terapêuticas de Masters e Johnson. Para isto, não
podiam nem mesmo tirar férias ordinárias de duas semanas. Em geral não era
possível tratar os pacientes em grupos de casal, porque os homens não tinham meios
de se ausentar do trabalho. O uso de equipes de ambos os sexos de co-terapia
experimental teria sido um luxo insensato, numa instalação onde o grande número de
pacientes frequentemente ameaçava consumir as disponibilidades existentes.
A opção estava entre nenhum tratamento ou tratamento de acordo com as rudes
realidades da clínica de pacientes externos do Metropolitan Hospital. Preferimos a
última solução e começamos a ver pacientes com problemas sexuais na base rápida
de paciente externo. Eram usados métodos tão diretos, simples e rápidos quanto
possível e este procedimento exigido pela necessidade não deixou de apresentar as
suas vantagens. A intervenção terapêutica foi limitada ao estritamente indispensável,
o que felizmente nos forçou a procurar identificar os “ingredientes ativos” do
tratamento e limitar a eles a terapia. As sessões eram curtas. Confiávamos mais na
prescrição de tarefas para o paciente executá-las em casa. Quando as esposas podiam,
o casal era tratado como uma unidade; quando não, o paciente era atendido sozinho,
sendo-lhe dada a orientação necessária para ser transmitida ao parceiro ausente.
Lembro-me, por exemplo, do diagrama mimeografado dos órgãos sexuais femininos,
com o clitóris salientemente indicado, que era usado na Obstetrics-Gynecology
Psychosomatic Clinic juntamente com o tratamento das mulheres inorgásmicas de
língua espanhola. Elas eram estimuladas a levar os desenhos para casa e indicar aos
seus maridos as áreas sensíveis. Apesar destas limitações e dos métodos “cirúrgicos”,
um número surpreendente de pacientes apresentou melhoras nos seus problemas
sexuais depois de uma breve série de visitas clínicas.
Atualmente, o recurso específico para a terapia do sexo descrito neste livro está
sendo empregado, muito desenvolvido e, mais importante, sistematicamente avaliado
no Programa de Educação e Terapia do Sexo da Payne Whitney Psychiatric Clinic of
the Cornell University-New York Hospital Center. O programa Cornell é orientado
psiquiatricamente. Consideramos a terapia do sexo um ramo especializado da
psicoterapia. Concebemos as disfunções sexuais como sintomas psicossomáticos.
Nossa orientação é multicausal e eclética, no sentido de que acreditamos que as
disfunções sexuais são o produto de diversos fatores etiológicos e o nosso
equipamento de tratamento compreende um amálgama de modalidades experienciais,
de comportamento e dinamicamente orientadas.

Organização

Este livro foi dividido em seis áreas: I Conceitos Básicos, II Etiologia, III
Tratamento, IV Disfunções Sexuais, V Resultados e VI Problemas Clínicos
Especiais.
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Os dados biológicos, em que é baseado o tratamento das desordens sexuais
estão expostos na área I sobre Conceitos Básicos.
As múltiplas causas das disfunções sexuais são tratadas na área II, onde é
detalhadamente elaborada a hipótese de que as disfunções sexuais podem ser
consideradas desordens psicossomáticas. Além disto, esta área inclui discussões das
determinantes psicológicas remotas e imediatas de tais desordens, isto é,
intrapsíquica, intrapessoal, cultural e fatores adquiridos, que podem influir na
etiologia das disfunções sexuais, e uma seção sobre os antecedentes imediatos das
disfunções sexuais que foram recentemente identificados como importantes fatores
patogênicos.
O objetivo da área III, a respeito do Tratamento, é descrever as estratégias e
táticas básicas da terapia do sexo, tentar conceituar os fundamentos lógicos
subjacentes e apresentar o contraste entre as novas técnicas e as modalidades
tradicionais de tratamento. Serão também discutidos outros pontos controvertidos,
tais como a eficiência de co-terapeutas (em oposição ao uso de um único terapeuta) e
a importância da transferência e da contratransferência.
A área IV trata das disfunções sexuais no homem e na mulher. O material foi
organizado de maneira a incluir uma exposição sobre a epidemiologia das desordens
sob discussão (quando tais dados forem disponíveis); uma definição e descrição da
síndrome; conceitos correntes de etiologia; técnicas de tratamento; e um sumário de
relatos clínicos publicados até a atualidade sobre o resultado do tratamento. O
material sobre os casos é profusamente usado para ilustrar os vários conceitos
etiológicos e terapêuticos discutidos.
A área V apresenta opiniões sobre o resultado da terapia do sexo para cada
uma das disfunções sexuais descritas na área IV. Além do impacto terapêutico sobre
os vários sintomas sexuais que se tem por objetivo, foram considerados os efeitos da
rápida melhora do funcionamento sexual sobre a condição psicológica do paciente
que tem o sintoma, sobre a da esposa e sobre a qualidade das suas relações.
A área VI ocupa-se de problemas especiais, que surgem quando a terapia do
sexo é complicada por vários tipos de dificuldades clínicas.
O livro termina com um epílogo que analisa algumas das implicações da
terapia do sexo, para maior compreensão e eficiência no tratamento de outras formas
de distúrbios mentais e emocionais.

Referências

Duas espécies de referências são anexadas a cada área ou seção. Uma, que
remete o leitor a outra parte do livro, onde se discute o assunto objetivado, e outra, de
uma bibliografia pequena e selecionada, que orienta o leitor para os livros de textos
básicos e artigos de jornal que trazem discussões mais detalhadas e pontos de vista
alternativos de tópicos ligeiramente abordados no texto.
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Objetivos pedagógicos

Originalmente, este livro foi concebido para servir de manual de treinamento


para uso dos que se interessavam por esse treinamento e para o quadro de pessoal
associado ao Programa de Educação e Terapia do Sexo da Payne Whitney Psychiatric
Clinic. Para atingir este objetivo, as técnicas clínicas da terapia do sexo são descritas
em detalhe. De acordo com a minha experiência, entretanto, a eficiência de um
programa de treinamento não repousa na habilidade da pessoa que está treinando em
aderir mecanicamente a uma fórmula rígida de terapia. Pelo contrário, o sucesso dos
futuros esforços da pessoa que está treinando dependerá da sua compreensão das
teorias em que se baseia o tratamento, bem como na sua capacidade para conceituar
as estratégias do tratamento e os seus fundamentos lógicos subjacentes.
Minha finalidade, neste livro, é procurar prover o estudante das ferramentas
que o capacitarão a desenvolver o seu próprio estilo terapêutico racional e individual.
Não tentei, entretanto, escrever um manual de instrução. Em vez disso e na extensão
em que for possível nesta fase ainda inicial do desenvolvimento da terapia do sexo,
esforcei-me para bem-definir os princípios e conceitos fundamentais que governam
este processo. Espero, por este motivo, equipar o leitor para desenvolver a sua própria
expressão terapêutica.
A eficiência final na aplicação destes princípios e conceitos será determinada
não como quem segue um livro de “receitas culinárias”, mas pelas qualidades
pessoais imponderáveis do terapeuta — sua flexibilidade, receptividade, espírito
inventivo, intuição, fervor e sensibilidade — que parecem ser ingredientes não
específicos mas essenciais ao sucesso em todas as interações humanas orientadas
terapeuticamente.
H.S.K.

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ÁREA I

CONCEITOS BÁSICOS

O tratamento médico moderno deve sua força à adoção de um modelo racional


de intervenção. O tratamento racional, em oposição ao empírico, estende-se além da
tentativa e erro ou de hipótese ainda não verificada. E baseado, em vez disto, na
compreensão dos mecanismos da fisiologia normal e da patogênese.
Os médicos especialistas fio tratamento de várias moléstias têm à sua
disposição dados básicos extensivos em que se baseiam para planejar os regimes
terapêuticos racionais. Por exemplo: ao formular um tratamento eficiente para o seu
paciente com úlcera péptica, o gastrenterologista se apoia no seu conhecimento da
fisiologia digestiva, da biologia molecular das células parietais produtoras de ácido
da mucosa gástrica, da neurofisiologia do duodeno atacado, e do mecanismo
farmacológico de ação dos vários antiácidos, emolientes e drogas anestesiantes. Ele
sabe por que e quando escolher a dieta, a medicação, a cirurgia, a psicoterapia ou
as várias combinações destes métodos de terapia, porque os dados básicos o
habilitam a determinar o local e as técnicas para a intervenção terapêutica
adequada.
A eficiência da terapia depende, em suma, da disponibilidade de conceitos
exatos da dinâmica do funcionamento normal, da patogênese do órgão visado e do
mecanismo de ação dos agentes terapêuticos.
Até recentemente, o clínico que tentasse tratar das desordens sexuais estava
sujeito a uma séria desvantagem, por não contar com dados seguros nos quais se
pudesse apoiar. O comportamento sexual nunca foi estudado direta e
sistematicamente em laboratório e os dados básicos exatos eram virtualmente
inexistentes. Em contraste com a informação extensiva disponível
sobre outras funções do corpo, tais como a excreção e a
respiração, a sexualidade era um terreno desconhecido. Os terapeutas deste

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campo tinham que trabalhar de maneira empírica e essencialmente no escuro.

As suposições no tocante à sexualidade, nas quais se baseava, no passado, o


tratamento das desordens sexuais, eram quase sempre incompletas e inexatas. Os
conceitos que orientavam o tratamento eram na maior parte derivados de
especulações teóricas e de hipóteses não confirmadas. As conclusões baseadas em
tais dados inadequados eram, além disto, confusas porque interpretadas dentro de
uma estrutura altamente emocional e influenciavam com preconceitos as atitudes
sexuais dos terapeutas. Não é, pois, de surpreender que, à luz dos estudos recentes,
tenha sido provado serem falsas e desorientadoras muitas das afirmações
tradicionais, que guiaram o tratamento sexual até pouco tempo. Um exemplo
fundamental da influência perturbadora de tais conceitos inexatos foi a afirmação,
durante muito tempo bem acolhida, de que os orgasmos “vaginais” exprimem o
funcionamento normal e saudável da mulher, ao passo que uma preferência pela
excitação do clitóris refletiria uma neurose profunda. Até que Masters e Johnson
demonstrassem, em laboratório, que há exclusivamente uma única espécie de
orgasmo feminino (o qual, incidentalmente, tem sempre ambos os componentes
vaginal e do clitóris), a crença no orgasmo dual era universalmente aceita na
psiquiatria. Esta conceituação errônea prejudicou o tratamento eficiente da
inadaptação sexual feminina e, além disso, resultou em desnecessários sentimentos
de frustração e vergonha para muitas mulheres e casais, bem como em psicanálises
intermináveis e decepcionantes, que, sem nenhuma surpresa, jamais tiveram o menor
êxito no objetivo ilusório de erradicar o erotismo do clitóris.
Apesar do enorme progresso recente, a sexualidade, sob muitos aspectos,
ainda conserva mistério. Os dados básicos, sobretudo na área da sexualidade
feminina, são incompletos; a formulação de conceitos claros sobre pontos
fundamentais ainda está para vir; as determinantes das desordens sexuais ainda não
foram plenamente identificadas; e as questões cruciais relativas à orientação clínica
ainda permanecem sem resposta.

Nos últimos anos, entretanto, alcançou-se um progresso significativo. A


primeira contribuição importante foi a de Kinsey e seu grupo, que ‘‘quebraram o
gelo”, reunindo ostensivamente dados sobre a sexualidade humana. O conhecimento
básico das determinantes biológicas da sexualidade foi muito enriquecido por
MacLean e Olds, entre outros, que investigaram as relações entre a função cerebral
e a sexualidade e o prazer. Money, Ehrhardt e outros contribuíram com novos
insights dos até então insuspeitos mas poderosos efeitos do andrógeno pré-natal no
comportamento sexual posterior do adulto. Os estudos de Harlow e seu grupo
forneceram dados sobre o papel da primeira experiência de casal e das
variáveis originárias do comportamento sexual do primata. Money não apenas
estudou as complexidades da identidade do sexo, mas produziu também

20
uma integração conceitual da interação entre o aprendido e o biológico, isto é,
hormonal e determinantes da sexualidade.

A maior contribuição para extinguir as atrasadas e tão extensas “fases


obscuras” da sexualidade humana talvez tenha vindo dos estudos pioneiros de
Masters e Johnson. Seus esforços monumentais puseram, finalmente, à disposição
dos clínicos dados básicos sobre a longamente negligenciada fisiologia da resposta
sexual humana. Durante duas décadas Masters e Johnson estudaram o
comportamento sexual dos homens e das mulheres sob condições científicas de
laboratório, observando e registrando aproximadamente 14.000 atos sexuais. As
suas observações incluíam um largo painel de variáveis do comportamento sexual
sob todas as condições imagináveis. Estudaram o coito em muitas posições, entre
pessoas estranhas, entre casais felizes e entre os que tinham várias dificuldades
sexuais e interpessoais. Foram exploradas diferentes técnicas de estimulação erótica,
bem como vários tipos de auto estimulação. Analisou-se o comportamento sexual dos
homens e das mulheres numa larga faixa de idades. Observou-se o sexo durante a
menstruação. Foram comparadas as respostas sexuais dos homens circuncidados
com as dos que não o eram. Estudaram-se os efeitos de vários métodos
anticoncepcionais sobre o comportamento sexual. Além disto, foram investigadas
respostas sexuais em presença de várias condições patológicas, inclusive a da vagina
artificial etc. Tais estudos proporcionaram, finalmente, um quadro exato da
psicofisiologia básica do funcionamento dos órgãos reprodutores humanos. Esta
informação causou grande impacto neste campo, ao proporcionar a possibilidade de
desenvolvimento no tratamento racional e eficiente das disfunções sexuais.
Os três capítulos seguintes tentam apresentar o sumário de alguns dos dados
acumulados recentemente sobre a fisiologia, neurologia e endocrinologia das
respostas sexuais dos homens e das mulheres, dados estes básicos para a
compreensão da sexualidade humana e que encerram os conceitos fundamentais
para a prática racional da terapia do sexo.

21
CAPÍTULO

1
ANATOMIA E FISIOLOGIA
DA RESPOSTA SEXUAL

A resposta sexual humana é uma sucessão altamente racional e ordenada de


ocorrências fisiológicas cujo objetivo é preparar os corpos de dois parceiros para a
união reprodutora. Para que o ato de relação sexual seja bem-sucedido, os órgãos
genitais de cada parceiro devem sofrer transformações profundas do seu estado
normal, na forma e na função. É literalmente impossível haver o coito quando os
parceiros não estão sexualmente excitados — quando o pênis for um membro flácido
e a vagina estiver fechada e seca. A este respeito, o coito não é diferente da função de
dormir, comer ou lutar. Antes que a pessoa possa se entregar a essas várias formas de
comportamento, o corpo precisa passar pelos processos de adaptação, que envolvem
amplas transformações químicas e fisiológicas.
Completamente diferentes, embora complementares, as transformações
fisiológicas ocorrem em ambos os sexos a fim de preparar para o coito a pessoa ainda
não excitada. Estas transformações não se limitam à área genital. A excitação sexual
provoca reações neurológicas, vasculares, musculares e hormonais que afetam, com
alguma intensidade, o funcionamento de todo o corpo. Este estudo focalizará,
entretanto, apenas as transformações mais significativas e profundas que ocorrem nos
órgãos reprodutores. As transformações dos órgãos genitais são produzidas sobretudo
por vasocongestão local. A dilatação reflexa dos vasos sanguíneos circunvaginais e
do pênis, como resposta aos estímulos sexuais, faz com que os órgãos genitais fiquem
ingurgitados e distendidos com o sangue, produzindo a ereção no homem e a
lubrificação e ingurgitamento dos órgãos genitais femininos.
No seu livro pioneiro sobre a fisiologia sexual, Masters e Johnson
dividem a resposta sexual do homem e da mulher em quatro estágios sucessivos: ex-

22
FIGURA 1-A: OS ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS EM ESTADO DE REPOUSO

A vagina (a) é. um espaço virtual enxuto e caído. O útero (b) está em sua posição pélvica normal.
O clitóris (c) prende-se ventralmente. (d) representa a bexiga, enquanto (e) é o osso púbico e (f) o
ânus. (g) é uma representação esquemática dos músculos pubococcígeos e bulbocavernosos.

citação, platô, orgasmo e resolução. Nos anos que decorreram desde então, este
esquema descritivo teve tão grande aceitação que foi incorporado ao vocabulário dos
que se dedicam a esse campo. Por este motivo e porque nenhum livro sobre as
disfunções sexuais poderia ser completo se não apresentasse o seu trabalho, damos
abaixo um resumo das fases de Masters e Johnson.
Este material baseia-se nas observações de Masters e Johnson sobre as
respostas fisiológicas de cerca de 600 homens e mulheres, cuja idade variava de 18 a
89 anos, durante mais de 2.500 ciclos de respostas sexuais. Para fins comparativos, os
desenhos dos órgãos genitais masculinos e femininos, em seu estado normal e nas
fases de platô e de orgasmo, são apresentados, respectivamente, nas figuras 1, 2 e 3.

AS QUATRO FASES DA RESPOSTA SEXUAL

1. Excitação. A excitação é caracterizada pelo ímpeto de sensações


eróticas e pela obtenção da ereção, no homem, e da lubrificação vaginal, na

23
FIGURA 1-B: ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINOS EM ESTADO DE REPOUSO

O pênis é flácido porque há relativamente pouco sangue nos corpos cavernosos (a) e no corpo
esponjoso(b). Os testículos (c) estão na sua posição normal para baixo, durante o repouso, (d)
representa a bexiga e suas relações anatômicas com (e) o osso púbico, (f) a próstata e (g) as
vesículas seminais. (h) é uma representação esquemática dos músculos bulbocavernosos e
perineais.

mulher. As manifestações de tensão sexual incluem também uma reação corporal


generalizada da congestão dos vasos e miotonia. Além disto, enquanto o corpo se
prepara para a tensão do coito, a respiração torna-se mais ofegante e aumentam as
pulsações e a pressão arterial etc. No homem, a fase da excitação caracteriza-se pela
ereção do pênis. Além disto, o escroto se dilata, a bolsa escrotal torna-se mais lisa e
maior, enquanto os testículos começam a se elevar porque os cordões espermáticos
ficam mais curtos.
Como acontece ao homem, a fase de excitação da resposta sexual feminina é
também caracterizada pela congestão dos vasos tanto genitais locais como da pele em
geral e pela miotonia. A resposta na pele das mulheres (rubor) é quase sempre mais
pronunciada, e, além disto, durante a excitação, os seios começam a se intumescer,
ficando os mamilos eretos.
Com reverência específica às reações genitais locais, o traço característico da
resposta sexual feminina durante a fase da excitação é a lubrificação vaginal. À
medida que a mulher vai se sentindo excitada, o ingurgitamento vascular
dos tecidos internos da vagina dá origem a uma exsudação, que vai for-

24
FIGURA 2-A: OS ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS EM ESTADO
DE ELEVADA EXCITAÇÃO (PLATÔ)

Os tecidos perivaginais se congestionam e formam a plataforma orgásmica (a). A vagina (b) se


intumesce e cobre-se de transudação. O útero (c) eleva-se da cavidade pélvica. Imediatamente
antes do orgasmo, o clitóris (d) gira e se contrai.

mar a lubrificação das paredes vaginais, dentro de 10 a 30 segundos após o início do


estímulo sexual. Há também, em intensidade menor, congestão dos vasos do clitóris,
que se torna ereto em algumas mulheres, mas não em outras. Durante a excitação o
útero aumenta de volume em virtude do ingurgitamento vascular, e começa a elevar-
se da sua posição de repouso no soalho pélvico; simultaneamente, a vagina principia
a dilatar-se e a distender-se para acomodar o pênis.
2. Platô. (Ver figura 2.) A fase do platô de Masters e Johnson é essencialmente
um estado mais avançado da excitação, que ocorre logo antes do orgasmo. Durante o
platô, a resposta vasocongestiva local do órgão sexual primário se encontra no auge,
em ambos os sexos. No homem, o pênis está distendido e cheio de sangue até o limite
da sua capacidade. A ereção é firme e o falo está retesado até o máximo do seu
tamanho. Os testículos tornam-se ingurgitados com o sangue e são
agora cinquenta por cento maiores do que no tamanho normal. Além
disto, a contração reflexa dos músculos cremastéricos e dos cordões
espermáticos levanta os testículos, alçando-os a uma posição bem rente ao

25
FIGURA 2-B: OS ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINOS EM
ESTADO DE ELEVADA EXCITAÇÃO (PLATÔ)

Os corpos cavernosos (a) e o corpo esponjoso (b) estão cheios de sangue, que causam a ereção do
pênis. Os testículos (c) estão intumescidos, aumentam de tamanho e, exatamente antes do orgasmo,
elevam-se contra o soalho perineal. A túnica do dartos (d), que cobre os testículos, se engrossa e
contrai. Uma gota clara de secreção mucóide (e) da glândula de Cowper (f) aparece no meato da
uretra durante a excitação intensa.

períneo. Então aparecem também duas ou três gotas do fluido claro mucóide,
possivelmente da glândula de Cowper.
As transformações fisiológicas que ocorrem durante a fase do platô da resposta
sexual feminina também podem ser atribuídas, em grande medida, à vasocongestão.
Entre as reações extragenitais observadas por Masters e Johnson, nota-se logo o
rubor, em virtude de vasocongestão generalizada. A vasocongestão local atinge,
igualmente, os seus limites extremos nesta fase e é a responsável pelas
transformações mais características que ocorrem nos órgãos sexuais primários. Estas
transformações foram descritas por Masters e Johnson como intumescência
e coloração dos lábios menores, isto é, a “pele do sexo”, variando do
vermelho vivo ao bordô, e a formação de uma placa espessa de
tecido congestionado circundando a entrada e a parte inferior da vagina,
fenômeno a que Masters e Johnson se referem como “plataforma
orgásmica”. Além disto, durante esta fase, o útero termina a sua ascensão do soalho
pélvico, e o terço exterior da vagina está bastante distendido. Por fim e imedia-

26
FIGURA 3-A: OS ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS DURANTE O ORGASMO

Os músculos perineais (a), bulbocavernosos (b) e pubococcígeos (c) se contraem, num ritmo de 0,8
de segundo, causando pulsações da plataforma orgásmica (d) e da vagina (e). O útero (f) também
se contrai.

tamente antes do orgasmo, o clitóris gira 180° e se retrai numa posição plana por
detrás da sínfise púbica.
3. Orgasmo (Ver a figura 3.) Durante o orgasmo, que é considerado o prazer
mais intenso das sensações sexuais, o sêmen jorra do pênis ereto, em três a sete
ejaculações, a intervalos de 0,8 de segundo. Masters e Johnson descreveram os
componentes duais do orgasmo masculino: o primeiro consiste nas contrações dos
órgãos internos e assinala uma sensação de “inevitabilidade ejaculatória”. As
contrações rítmicas da uretra do pênis, dos músculos da raiz do falo e dos músculos
perineais, que se seguem imediatamente após, constituem o segundo componente e
são experimentadas como o próprio orgasmo.
Depois do orgasmo, o homem é refratário à excitação sexual; mais
especificamente: um certo espaço de tempo — o “período refratário” — deve
transcorrer antes que ele possa ejacular novamente.
Não importa qual seja a maneira de excitação, o orgasmo feminino também
consiste sempre de 0,8 de segundo de contrações rítmicas reflexas dos músculos
circunvaginais e do períneo e dos tecidos inflados da “plataforma orgásmica”.
As características do orgasmo são idênticas em todas as mulheres e a

27
FIGURA 3-B: OS ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINOS DURANTE O ORGASMO

Fase 1: Emissão: esta fase é percebida como a sensação de “inevitabilidade ejacula- tória". As
vísceras reprodutoras masculinas internas, próstata (a), canal deferente (b), vesículas seminais (c),
se contraem e depositam a ejaculação no bulbo uretral (d).
Fase 2: Expulsão: os músculos perineais (e) e bulbocavernosos (f) se contraem num ritmo de 0,8 de
segundo, causando pulsações do pênis e ejaculação. A uretra do pênis (g) também se contrai.

evidência clínica indica que o orgasmo feminino pode ser sempre acionado por várias
formas de excitação do clitóris.*
Como foi mencionado acima, depois do orgasmo o homem é refratário à
excitação sexual durante um espaço de tempo, que se torna cada vez maior à medida
que ele vai envelhecendo. A mulher, ao contrário, nunca é fisicamente refratária ao
orgasmo; se ela não tiver inibição, segundos após ter conseguido o orgasmo e
enquanto ainda está na fase do platô, pode ser de novo excitada para outro, e para
outro, sucessivamente, até que esteja fisicamente exausta e não queira mais ser
estimulada.
4. Resolução (Ver a figura 1.) Durante a resolução, que é a fase final
do ciclo da resposta sexual, as respostas fisiológicas locais especificamente

* O papel do clitóris, ao produzir o orgasmo, é explicado com maior detalhe mais adiante,
neste capítulo.
28
sexuais cessam e todo o corpo volta ao seu estado normal. As respostas somáticas
generalizadas aos estímulos sexuais diminuem rapidamente. As pulsações, a pressão
arterial, a respiração, a vascularidade da pele, que aumentaram de intensidade em
virtude do esforço para o coito, voltam ao estado normal minutos após o orgasmo. No
homem, os testículos se detumescem e descem imediatamente à posição habitual,
enquanto o pênis volta, vagarosamente, ao seu estado flácido urinário. Com exceção
dos que são muito jovens e que após uma ejaculação podem ejacular uma segunda
vez, sem perder a ereção, o pênis se detumesce em dois períodos: no primeiro, logo
após o orgasmo, o pênis é reduzido a aproximadamente metade do seu tamanho
quando no auge da ereção, talvez porque os corpos cavernosos se esvaziam de
sangue; e, dentro de meia hora, depois que o corpo esponjoso e a glande, que
respondem mais lentamente, também se esvaziaram, o aumento no tamanho diminui
por completo. Nos homens de mais idade, a involução do pênis após o coito se faz
mais rapidamente, quase sempre dentro de minutos.
Na mulher, o clitóris volta à posição normal dentro de 5 a 10 segundos após o
orgasmo. Há rápida detumescência da plataforma orgásmica; Masters e Johnson
declaram, entretanto, que pode decorrer de 10 a 15 minutos para que a vagina volte a
seu descorado estado de repouso e de relaxamento. O osso cervical continua a
“bocejar” durante 20 a 30 minutos depois do orgasmo e durante este tempo o útero já
completou o descenso à bacia e o colo do útero também desce à bacia seminal. A
“pele do sexo” dos lábios menores perde a coloração intensa dentro de 10 a 15
segundos depois do fim da contração orgásmica, presumivelmente enquanto o sangue
vai-se escoando da área genital.

NATUREZA BIFÁSICA DA RESPOSTA SEXUAL

A divisão em quatro estágios do ciclo da resposta sexual, explicada por


Masters e Johnson, provou ser extremamente útil aos propósitos descritivos porque
“assegura a inclusão e a colocação adequada dos aspectos característicos da resposta
fisiológica dentro de uma escala sequencial da resposta humana aos estímulos
sexuais”.
Neste esquema descritivo está implícita a noção, largamente aceita, de que a
resposta sexual consiste em uma sequência ordenada de uma ocorrência unitária e
inseparável. E, de fato, a observação do ciclo normal da resposta faria parecer que o
orgasmo segue a ereção completa no homem, e que o ingurgitamento,
fisiologicamente manifesto pela lubrificação vaginal e pela intumescência dos órgãos
genitais, precederia o clímax na mulher. Entretanto, a evidência clínica e fisiológica
sugere uma fórmula alternativa — de que a resposta de ambos os sexos é, na
realidade, bifásica.
De acordo com esta formulação, a resposta sexual não constitui, realmente,
uma entidade única. Consiste, ao contrário, de dois componentes distintos
e relativamente independentes: uma reação vasocongestiva genital — que

29
produz a ereção do pênis no homem e a lubrificação vaginal e intumescência, na
mulher — e as contrações musculares clônicas reflexas, que constituem o orgasmo
em ambos os sexos.
O conceito de natureza bifásica da resposta sexual sugere uma estrutura teórica,
que se espera sirva à nossa ulterior compreensão da fisiologia e da anatomia sexuais e
ao aperfeiçoamento da manipulação clínica das disfunções sexuais.
Na realidade, a separação subjacente das duas fases é tão evidente que é de
surpreender ainda não tenha sido geralmente reconhecida. Primeiro, os dois
componentes envolvem estruturas anatômicas diferentes, inervadas por partes
distintas do sistema nervoso. A ereção se faz por intermédio da divisão
parassimpática do sistema nervoso autônomo, ao passo que a ejaculação é,
precipuamente, uma função simpática. Além disto, a vasocongestão e o orgasmo
diferem quanto à vulnerabilidade aos efeitos traumáticos físicos, às drogas e à idade.
Por fim, o dano na ereção e na ejaculação, no homem, e na lubrificação e orgasmo, na
mulher, resulta em síndromes clínicas completamente diferentes, provavelmente
causadas por mecanismos psicopatológicos distintos, que reagem a processos de
tratamento diversos.
Como os dois componentes da resposta sexual são controlados por partes
distintas do sistema nervoso central, um deles pode ser inibido ou prejudicado,
enquanto o funcionamento do outro permanece normal. Segue-se daí que a dissecção
dos diferentes componentes da resposta sexual, nos casos de disfunções, terá que
produzir síndromes clínicas completamente diferentes. E, de fato, as desordens que
dizem respeito à ejaculação e à potência, no homem, compreendem entidades clínicas
separadas, ao mesmo tempo em que idêntica distinção pode ser estabelecida entre as
inibições sexuais gerais e as disfunções orgásmicas específicas da mulher.
Como já foi observado antes, a natureza bifásica da resposta sexual não é
geralmente reconhecida e isto é verdade, sobretudo quando se trata da resposta sexual
feminina. Mesmo a resposta masculina não foi de todo bem compreendida e até
recentemente as disfunções ejaculatórias, isto é, as ejaculações prematura e retardada,
que são desordens orgásmicas masculinas nas quais o paciente conserva a sua
capacidade de ereção, eram consideradas e descritas na literatura como variações da
impotência. Este erro foi corrigido e, de acordo com o pensamento moderno, a
impotência restringe-se apenas à ereção. A desordem é devida à vasocongestão
prejudicada do pênis e não afeta diretamente o orgasmo. Embora não tenham
formulado explicitamente este conceito, James Semans e, mais tarde, Masters e
Johnson reconheceram a natureza bifásica da resposta sexual masculina por haverem
notado uma profunda diferença entre o tratamento das desordens da ereção e o das
desordens da ejaculação. Esta diferenciação e a consequente aplicação de terapias
diferentes aperfeiçoaram notavelmente os resultados do tratamento destas duas
desordens.
Entretanto, até o momento nenhuma menção foi feita na literatura sobre a
natureza dual da resposta sexual feminina, apesar de haver razões obrigando a

30
acreditar-se que a sexualidade da mulher é, da mesma forma, composta de dois
elementos distintos: lubrificação-ingurgitamento e orgasmo. As diferentes formas de
disfunções sexuais da mulher ainda são consideradas variações de uma única
síndrome clínica. Assim, para muitos clínicos o termo “frigidez” ainda encerra tanto
o sentido de retardamento orgásmico específico das mulheres que, sob todos os
outros aspectos, são responsivas, como o de inibições gerais da resposta sexual
feminina, que incluem ausência de sensações eróticas e de lubrificação vaginal. Faço
uma distinção clínica entre disfunções orgásmicas e disfunções gerais das mulheres.
Minha experiência indica que desta divisão poderá resultar um aperfeiçoamento na
manipulação dos tratamentos, igual ao já obtido com o dos homens. O tratamento da
mulher eroticamente responsiva e com boa lubrificação, mas que tem dificuldade
para atingir o orgasmo quando está com o marido, isto é, uma paciente de disfunção
orgásmica, tem uma ênfase diferente do da paciente frígida ou com disfunção geral,
que não responde de maneira nenhuma quando faz amor com o marido. Este assunto
é explanado com detalhes no capítulo 19.
Para tornar bem clara esta formulação, tanto a resposta sexual masculina como
a feminina serão descritas dentro da estrutura conceituai bifásica, discutindo-se
também algumas das implicações clínicas deste processo.

A RESPOSTA SEXUAL MASCULINA

O componente erétil da resposta sexual masculina transforma o pequeno,


flácido e urinário pênis no falo reprodutor, grande e rígido. Esta transformação é
iniciada pela excitação erótica, que evoca ambos os componentes da resposta sexual
masculina: a ereção, que torna possível a introdução do pênis, e & ejaculação,
processo pelo qual o sêmen é depositado na vagina.
No homem de saúde perfeita, suprido de andrógeno, sexualmente maduro e
sem nenhum conflito, a excitação erótica pode resultar de uma ampla variedade de
estímulos. Para muitos homens, o estímulo tátil direto dos órgãos genitais e o contato
e a vista de uma parceira nua sexualmente responsiva são talvez a excitação mais
premente. Entretanto, os estímulos visuais (por exemplo, observar outros em
situações sexuais ou olhar desenhos eróticos), o estímulo tátil de partes não genitais
do corpo, e/ou sensações olfativas (perfumes ou odores sexuais) também podem
causar a ereção num homem responsivo. Podem, ainda, ser altamente excitantes as
situações de estímulos mais sutis; por exemplo, a voz sedutora e os modos de uma
mulher atraente, fantasias eróticas ou um ambiente sedutor podem disparar respostas
fisiológicas reflexas nos vasos sanguíneos do pênis, resultando em ereção.

Ereção

A compreensão do mecanismo de ereção, que é, essencialmente, uma resposta


vasocongestiva local, requer algum conhecimento da anatomia do pênis

31
FIGURA 4: ANATOMIA GENITAL MASCULINA

(Do Atlas der deskriptiven Anatomie des Menschen, por I. Sobotta. Berlim: Urham &
Schwartzenberg, 1948.)

32
(ver a figura 4). Este, que compreende a glande, o corpo e a raiz, consiste, em
resumo, de três cilindros envoltos em uma bainha fascial forte e inextensível. O
cilindro ventral — o corpo esponjoso — contém a uretra, que conduz tanto a urina
como o sêmen. Na sua extremidade está a glande, que é, das partes genitais
masculinas, a de maior sensibilidade e a mais eroticamente responsiva. Na sua raiz, o
corpo esponjoso termina em uma dilatação bulbosa guarnecida de fortes músculos. A
ejaculação se faz essencialmente pela contração rítmica dos músculos bulbares. Em
contraste, os dois cilindros dorsais — os corpos cavernosos —, especificamente
adaptados para a ereção, consistem de aprimorada montagem de diminutas cavernas
ou compartimentos e de uma rede de vasos sanguíneos especializados. As minúsculas
cavernas se afrouxam e o sangue flui livremente através do pênis quando este está em
estado flácido. Durante a ereção, entretanto, estas cavernas são distendidas pelo
sangue, que corre rapidamente pelo falo, através dos seus vasos sanguíneos
amplamente abertos e, ao mesmo tempo, o sangue é impedido de sair por válvulas
especiais nas veias do pênis, que podem ser fechadas por ação reflexa. Assim, em sua
essência, este processo constitui um sistema hidráulico, que tem no sangue o seu
líquido. O pênis flácido, de tamanho pequeno, fica, por este processo, aumentado e
distendido até o limite da sua resistente bainha fascial e se torna, simultaneamente,
duro e rígido, preparado portanto para a penetração vaginal. A glande também
aumenta, não ficando, porém, dura, preservando-se assim a possibilidade de a ponta
do falo machucar a mulher.
O mecanismo vascular da ereção é regulado por reflexos do sistema nervoso
autônomo. A evidência clínica sugere que os nervos da divisão parassimpática do
sistema nervoso autônomo controlam o diâmetro e as válvulas dos vasos sanguíneos
do pênis e podem, por este meio, causar o ingurgitamento instantâneo e a ereção do
pênis — ou, inversamente, o rápido esvaziamento destes vasos sanguíneos e a
concomitante perda de ereção.
Evidência recente demonstra que fibras autônomas (parassimpáticas) dos
segmentos S2, S3 e S4 da medula sacroespinhal se dirigem aos vasos sanguíneos do
pênis, produtores da ereção. Estes são os mesmos segmentos espinhais que proveem a
inervação parassimpática para o reto e músculo expulsor da urina, na bexiga.* Um
centro de reflexo erétil inferior adicional foi descoberto no cordão superior. O centro
sacro parece intervir na ereção, em resposta ao estímulo tátil direto dos órgãos
genitais, enquanto o centro superior produz a ereção causada principalmente por
estímulo psíquico. Os centros cerebrais que influem sobre o reflexo erétil foram
localizados no mesencéfalo e em vários pontos do córtice límbico.
Atingida a ereção, esta pode ser mantida durante longo espaço de tempo. É,
realmente, esta capacidade do homem para sustentar a sua excitação sem
ejacular que lhe possibilita o “galanteio” erótico, necessário para seduzir e

*Assim, as doenças que afetam os parassimpáticos sacros quase sempre afetarão tanto as
funções eréteis como as da bexiga.
33
preparar a sua parceira, cuja excitação para a relação sexual é mais lenta. Durante
muito tempo da sua vida o homem é fisicamente capaz de perder e readquirir a ereção
várias vezes, durante o jogo do amor que precede o ato sexual. O homem normal não
se perturba com isto. Entretanto, alguns respondem a esta detumescência com o medo
de não mais poderem obter a ereção perdida, e com isto tem início uma série de
impotência psicogênica. De outro lado, a capacidade física para tornar a obter
rapidamente a ereção é algumas vezes perdida depois da meia-idade; os homens de
mais de cinquenta anos quase sempre acham que uma vez tendo o seu pênis se
tornado flácido, são incapazes de reaver a ereção durante algumas horas, embora não
tenham ejaculado.*

Implicações clínicas

As condições necessárias para a ereção incluem tecido erétil ileso


adequadamente suprido de sangue e suplência ao pênis de nervos sensórios e
autônomos também ilesos. A impotência psicogênica se origina do dano funcional,
inibidor dos fatores psíquicos dos reflexos nervosos e vasculares que fazem com que
o pênis se torne ingurgitado com o sangue. A inibição pode ocorrer em qualquer
ponto da resposta — antes ou durante os estágios da excitação e do platô. A ereção é
perdida ou não pode se desenvolver quando o homem se toma ansioso. Assim, os
pacientes fortemente inibidos não são capazes de conseguir a ereção durante a fase de
excitação. No quadro clínico mais típico, entretanto, o paciente pode ficar excitado e
conseguir a ereção; a inibição ocorre depois. Em geral o paciente perde a ereção
imediatamente antes da penetração, enquanto que alguns perdem-na durante a cópula.

Ejaculação

No homem “normal”, os períodos de excitação e de ereção são seguidos pela


ejaculação. Entretanto, mais uma vez, estes dois componentes da resposta sexual
masculina são separados e independentes entre si. Foi demonstrado, clínica e
experimentalmente, que a ejaculação pode ocorrer na ausência da ereção e vice-
versa.**
Em contraste com a ereção, que está sob o controle do parassimpático, os
aspectos viscerais do reflexo ejaculatório são governados pela divisão simpática do
sistema nervoso autônomo. Isto controla a contração dos órgãos sexuais internos
masculinos ou a emissão. Acredita-se que os centros de reflexo finais in-
*Este fenômeno foi definido por Masters e Johnson como “período refratário paradoxal".
**Este acréscimo aos dados clínicos acumulados sobre os assuntos humanos, os estudos de
MacLean no animal reuniram descobertas apoiando a tese de que os reflexos eréteis e
ejaculatórios ocorrem independentes um do outro. Assim, o estímulo das várias partes do cérebro
próximas porém não idênticas a essas áreas cerebrais que produzem a ereção pode fazer com que
um primata ejacule, ainda que ele não tenha ereção.
34
feriores de emissão da ejaculação estejam localizados na porção lombar da medula
espinhal. O orgasmo masculino, entretanto, tem duas fases — emissão e ejaculação
(ver pág. 36) — e acredita-se que os nervos motores do sistema motor voluntário
controlam os músculos estriados envolvidos no motor de descarga orgásmica, que
constitui a fase ejaculatória ou expulsiva do orgasmo masculino.
A evidência clínica com pacientes cujos cordões espinhais foram cortados e
que ainda respondem com ejaculação ao estímulo do pênis, embora não
experimentem nenhuma sensação quando isto ocorre, faz supor que os centros de
reflexo inferiores produtores do orgasmo masculino estejam localizados no cordão
inferior, provavelmente nos segmentos lombares. Tais centros parecem estar sujeitos
a influências tanto facilitadoras como inibitórias dos centros superiores. Este conceito
está apoiado nos estudos da Electric Brain Stimulation sobre os animais, indicando
que o estímulo dos trajetos e dos centros cerebrais específicos pode produzir
ejaculação na ausência do estímulo externo. Além disto, as experiências clínicas
fazem supor que os homens podem ejacular sem estímulo algum do pênis, apenas na
base da fantasia. Inversamente, é bem conhecido que as fobias e as fantasias são
capazes de inibir o orgasmo masculino face a um estímulo que seria de ordinário
suficiente para produzi-lo. A síndrome da ejaculação retardada é o produto de tal
inibição.
Estudos clínicos indicam que, em circunstâncias normais, o estímulo tátil
rítmico da glande e do corpo do pênis é uma condição prévia essencial para a
ejaculação. Entretanto, como é de se esperar, a quantidade de estímulo sensorial
requerida para disparar a ejaculação varia muito. Quando o homem não está
altamente excitado, ou caso esteja inibido, com conflito, sob ação de sedativo ou em
período refratário relativo, há necessidade de movimentos intensos e repetidos do
pênis para que seja atingido o ponto de orgasmo. De outro lado, em um jovem
fortemente excitado o reflexo ejaculatório pode ser evocado por um toque mais leve
ou apenas pela fantasia.
Ao contrário da ereção, que é governada por um mecanismo reflexo que
geralmente não pode ser trazido sob controle voluntário, muitos homens são capazes
de conseguir continência voluntária do reflexo ejaculatório. A incapacidade para
exercer tal controle resulta na síndrome da ejaculação prematura.
A resposta orgásmica é perfeitamente planejada para que o sêmen seja depositado
bem no interior da vagina, próximo ao colo do útero, no “reservatório seminal”, onde é
maior a possibilidade de fecundação. O reflexo ejaculatório consiste de duas fases
perfeitamente coordenadas: a primeira se constitui de contrações dos órgãos reprodutores
internos (canal deferente, a próstata, as vesículas seminais, a parte interna da uretra). Esta
resposta visceral está sob o controle do sistema nervoso autônomo e chama-se emissão. A
segunda fase, a ejaculação, é o mecanismo externo que força a expulsão do
jato de sêmen, devendo-se às contrações dos músculos estriados dos músculos
bulbares, que, embora sendo um reflexo involuntário, nele intervém o sistema
nervoso voluntário. A emissão, isto é, a contração dos órgãos internos, ocorre

35
uma fração de segundo antes da ejaculação propriamente dita. Pode-se considerar
que a função da contração do aparelho interno seja a de reunir os vários componentes
da ejaculação — os espermatozoides e o líquido prostático do seu depósito de reserva
nas vesículas seminais — e colocá-los na uretra bulbar precisamente no momento
antes do orgasmo, de onde pode ser expulso pelo poderoso mecanismo externo da
ejaculação.
Realizada a emissão, é difícil ao homem conter voluntariamente a ejaculação.
Masters e Johnson denominaram as sensações experimentadas durante a emissão
como experiência de “inevitabilidade ejaculatório.”. Como foi observado acima, a
raiz do pênis, no lado em que se prende ao soalho pélvico, consiste de uma porção
bulbosa do cilindro esponjoso, bem como dos pedículos dos dois cilindros cavernosos
eréteis. Esta parte do pênis está encravada em músculos estriados poderosos e presa,
também, aos músculos adjacentes do períneo. Durante a fase ejaculatória do orgasmo
estes músculos se contraem involuntariamente, a intervalos de 0,8 de segundo. Estas
contrações, que constituem o instrumento motor do reflexo ejaculatório, fazem
pressão na raiz do pênis e da uretra, expulsando assim o sêmen em jatos. É esta
segunda fase acompanhada pelo intenso prazer do orgasmo; é também esta fase,
semelhante ao orgasmo feminino, que envolve incidentalmente a contração dos
músculos análogos do períneo.
Foi mencionado anteriormente que o homem é refratário a outros estímulos,
depois que tiver ejaculado. Este fenômeno é único para o componente ejaculatório do
homem e está, provavelmente, associado à fase de emissão do orgasmo. Como já foi
notado, o fenômeno da refratariedade inexiste na mulher.*
O fenômeno da refratariedade evidencia claramente a natureza bifásica da
resposta sexual. A duração deste período varia diretamente com a idade e ocorre uma
diminuição na frequência da ejaculação à medida que o homem vai envelhecendo.
Em contraste, a capacidade de ereção, relativamente, não é prejudicada pela idade.
Assim, um homem idoso pode gozar os prazeres do amor diversas vezes durante a
semana ou mesmo várias vezes no mesmo dia, com capacidade para ter boas ereções,
cada vez. Entretanto, não será capaz, nem sentirá desejo premente de ejacular todas
as vezes. A compreensão deste fenômeno fisiológico normal poderá libertar o homem
da preocupação de ejacular e assim aumentar, para um casal já idoso, o prazer de uma
sexualidade sem ejaculação.

Implicações Clínicas

Se não houver qualquer problema orgânico ou funcional do mecanismo


ejaculatório, a estimulação contínua e eficiente durante o estágio do platô dis-

* John Money descreveu os orgasmos múltiplos, sem períodos refratários, ocorridos em


pacientes masculinos que tinham o pênis anormalmente pequeno em virtude de síndrome de
insuficiência androgênica. É de interesse notar-se que tais homens não ejaculam.
36
parará o orgasmo. Os homens normais poderão exercer considerável controle
voluntário para retardarem a ejaculação. A incapacidade de continência voluntária
sobre o reflexo ejaculatório, depois de atingidos altos níveis de excitação, resulta na
síndrome clínica de ejaculação prematura. Ao contrário, o supercontrole involuntário
produz a condição de ejaculação retardada, caracterizada pela interrupção da
sequência sexual no estágio do platô. Especificamente, o homem com ejaculação
retardada fica excitado, atinge o platô, pode sentir necessidade premente de chegar ao
orgasmo, característico deste momento, mas não pode ejacular, apesar da estimulação
vigorosa e eficiente.
Em poucos casos, a inibição é confinada unicamente à fase ejaculatória,
permanecendo intata a emissão. Quando existe esta separação, o homem responde
com um derrame do sêmen durante o clímax, que é, provavelmente, produzido por
sua resposta à emissão. Mas ele não sente contrações no músculo perineal nem
experimenta o verdadeiro prazer orgásmico.
Podem surgir problemas psicológicos secundários como consequência de
desordens ejaculatórias: quando o coito se toma iminente, o homem pode sentir uma
enorme ansiedade, em antecipação ao seu possível fracasso de realizá-lo
satisfatoriamente. Algumas vezes, este tipo de comportamento produz a impotência
secundária. Entretanto, para o homem que não tem conflito, o platô, isto é, a fase de
elevada excitação que precede o orgasmo, é caracterizado pela sensação dê
“abandono” sexual e constitui uma experiência de inefável prazer.
A RESPOSTA SEXUAL FEMININA
A resposta sexual feminina transforma o espaço potencial da vagina, apertada e
seca, em um receptáculo bem-lubrificado e aberto para o falo. Como no caso do
homem, a resposta sexual feminina tem início com a excitação e se constitui de dois
componentes distintos: uma resposta local vasocongestiva idêntica à ereção, e o
orgasmo, que é análogo à fase expulsiva do orgasmo masculino. A resposta
vasocongestiva inicial, que resulta na formação da plataforma orgásmica e no
umedecimento da vagina, não tem uma fórmula descritiva adequada, e aqui é referida
como a fase de lubrificação- intumescência.
A mulher se assemelha ao homem no fato de que tanto os estímulos especificamente
sexuais como os mais sutis podem causar sensações eróticas e respostas sexuais fisiológicas.
Parece, entretanto, haver algumas diferenças entre os sexos. Na mulher de nossa cultura, os
estímulos táteis, por exemplo, carícias e beijos delicados, afiguram-se como incitações
eróticas relativamente mais potentes dos que os visuais. Alguns estudos indicam, em
contraste, que os estímulos visuais, por exemplo a vista dos órgãos genitais do sexo oposto
ou de desenhos e filmes eróticos, são, em geral, sexualmente mais estimulantes para o
homem. Foram também identificadas outras diferenças nos padrões de cada sexo
para resposta aos estímulos eróticos. Para citar apenas um exemplo, pelo
menos na nossa cultura, a qualidade das relações com o parceiro parece

37
ser uma determinante de adequação sexual mais importante para as mulheres do que
para os homens. Em outras palavras, há grande probabilidade de que uma mulher seja
sexualmente responsiva a um homem específico, ao passo que um homem pode estar
apto a funcionar dentro de um amplo círculo de parceiras sexualmente atraentes.
Como ambas as matrizes, culturais e físicas, da sexualidade masculina e
feminina diferem profundamente, é impossível definir com certeza, neste estágio de
nossos conhecimentos, quais os aspectos das diferenças de sexo que devem ser
atribuídos ou aos fatores biológicos ou aos fatores experienciais. Há, entretanto,
evidentes e inegáveis diferenças nas manifestações fisiológicas, que provavelmente
têm influência considerável na determinação de respostas diferentes no homem e na
mulher. Em primeiro lugar, a ereção, resposta fisiológica específica, que prepara o
homem para a relação sexual, é externa e perfeitamente visível. As reações sexuais
específicas da mulher, ao contrário, são em grande parte internas, e enquanto os
órgãos internos não estiverem equipados de um aparelho sensório que se ligue com a
parte senciente do cérebro, estas reações em geral não são distinguidas e percebidas
conscientemente. A mulher não se dá conta de que a sua vagina está se distendendo
ou de que o seu útero está se elevando para fora da cavidade pélvica. Além de sentir-
se “molhada”, eroticamente excitada e de perceber um pouco a congestão pélvica, a
mulher não tem qualquer conhecimento das profundas transformações fisiológicas e
anatômicas que ocorrem no interior do seu corpo. Nem o homem toma conhecimento
destas transformações com a intromissão do pênis na vagina. Na realidade, muito
pouco era conhecido sobre a fisiologia da resposta sexual feminina até Masters e
Johnson empreenderem os seus brilhantes estudos. No decurso de suas pesquisas,
Masters e Johnson tiraram fotografias dos órgãos internos femininos durante a
atividade sexual, o que revelou as significativas transformações fisiológicas, até então
não registradas, que preparam o corpo feminino para a relação sexual.*
Como já foi mencionado neste capítulo, o estímulo sexual provoca tanto
reações somáticas não específicas como respostas genitais específicas, iguais no
homem e na mulher. Tal como ocorre no homem, as respostas extragenitais da
mulher ao estímulo sexual caracterizam-se por vários modelos de vasocongestão e
miotonia. Mais notória na mulher sexualmente excitada do que no homem é a
vasocongestão geral da pele, que resulta em “rubor” ou erupção. Ainda uma vez,
entretanto, como se espera, as transformações mais notáveis se dão na região genital.

A Fase de “Lubrificação-Intumescência”

As reações vasocongestivas locais e as reflexas dos músculos lisos à


excitação erótica causam profundas transformações fisiológicas nos órgãos

* Masters e Johnson inventaram um falo artificial feito de matéria plástica de cor clara,
equipado com luz e câmera, perfeito para esta finalidade. Enquanto a mulher copulava com o falo
artificial, era possível fotografar e registrar as reações da vagina e do colo do útero durante as
várias fases da resposta sexual.
38
genitais femininos. A compreensão destas transformações requer algum
conhecimento básico da anatomia dos órgãos reprodutores da mulher. (Ver a figura 5.)
No estado de repouso a vagina é frouxa, quiescente, descorada e apenas
levemente umedecida. Quando eroticamente excitada, ela se distende e se intumesce
em uma ereção interna, ou talvez no que possa ser mais propriamente descrito como
uma “invaginação”, capaz de acomodar um falo ereto e, neste processo,
perfeitamente adaptada para proporcionar estímulo ao pênis. Assim, enquanto é
elástica o bastante para se dilatar dando passagem à cabeça de um feto, durante a
relação sexual a vagina se expande apenas o suficiente, ficando em posição apertada
em relação ao pênis, qualquer que seja o tamanho deste. Simultaneamente, segundos
após a excitação, como resultado da dilatação do plexo venoso circunvaginal
(vasocongestão local), aparece uma transudação nas paredes da vagina, que lubrifica
o intróito e facilita a penetração do pênis.
À medida que a mulher se vai tornando mais excitada, as paredes do útero
ficam ingurgitadas de sangue e, assim, este órgão aumenta de volume. Começa
também a elevar-se da sua posição de repouso e subir até fora da cavidade pélvica,
presumivelmente para colocar o colo do útero numa posição em que esteja aumentada
a probabilidade de fertilização.
Além destas transformações anatômicas e fisiológicas não percebidas, na maior
parte internas, que capacitam a vagina e o útero a preencherem suas funções
reprodutoras, um profundo ingurgitamento e inflação da região genital externa
inferior aumentam o prazer erótico da mulher e preparam o terreno para o seu
orgasmo. No homem, o ingurgitamento vascular do pênis resulta na ereção.
Analogamente, forma-se na mulher uma “plataforma orgásmica”, que consiste de
tecidos ingurgitados e inflados que circundam o intróito e obstruem parcialmente o
seu lúmen. Com o aumento da intensidade da excitação erótica, os tecidos externos
que circundam a entrada da vagina — os lábios, bulbos do vestíbulo, terço inferior da
vagina e períneo — ficam ingurgitados de sangue, adquirem coloração brilhante, se
intumescem e engrossam.
As estruturas anatômicas dos órgãos genitais, inclusive sua inervação e suprimento
vascular, derivam de idêntica disposição embrionária, tanto no homem como na mulher, e
estão perfeitamente adaptadas para preencher funções contrastantes, porém
complementares. Assim, a vasocongestão local forma a base das respostas de ambos os
sexos. Em contraste, entretanto, com a do homem, em que a vasocongestão genital local
ocorre dentro dos limites dos corpos cavernosos e esponjoso e é confinada e modelada pela
bainha do pênis, a resposta congestiva feminina é mais difusa — e menos especializada.
Não há estruturas específicas de “cavernas” que se encham de sangue; há, antes, um
ingurgitamento e intumescimento geral dos órgãos genitais internos e externos e da região
pélvica. O alargamento da plataforma orgásmica resulta desta distensão geral dos vasos
sanguíneos que circundam a cavidade vaginal e os bulbos do vestíbulo. Estas estruturas,
localizadas no fundo dos lábios e circundando a vagina, são análogas aos corpos cavernosos
do pênis. Este fenômeno da vasocongestão local é também responsável pela lubrificação
vaginal.
39
FIGURA 5: ANATOMIA GENITAL FEMININA

(Do Atlas der deskriptiven Anatomie des Menschen, por J. Sobotta. Berlim: Urban &
Schwartzenberg, 1948.)
40
Implicações Clínicas

A regulação nervosa da resposta vasocongestiva do ciclo sexual feminino não


foi estudada de maneira muito explícita. Por analogia, infere-se que, tal como ocorre
com a ereção masculina, a lubrificação-intumescência feminina está sob o controle da
divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo. Clinicamente, como no
homem, tais respostas viscerais anatomicamente reguladas são vulneráveis a uma
interrupção funcional em virtude de concomitantes fisiológicos de influência
negativa. Assim, as mulheres severamente inibidas sexualmente não se
lubrificam, não apresentam ingurgitamento genital e não manifestam os
fenômenos extragenitais observados acima em resposta ao estímulo sexual.
Estas pacientes são realmente frígidas ou, pode-se também dizer, sofrem de uma
disfunção sexual geral. De outro lado, algumas mulheres que se queixam de “não
sentirem nada” podem se lubrificar e apresentar outros sinais de resposta fisiológica,
mas “sofrer interrupção” das suas sensações eróticas pelo que é essencialmente um
mecanismo de defesa histérico.
De acordo com o conceito bifásico, a resposta vasocongestiva e o reflexo
orgásmico podem ser ambos prejudicados ou inibidos separadamente. Em
circunstâncias normais, isto é, se a mulher não sofre de inibição orgásmica e não há
interferência na experiência sexual, o estímulo eficiente do clitóris resulta em
orgasmo, depois que as respostas vasocongestivas tenham criado a plataforma
orgásmica. Entretanto, muitas pacientes parecem chegar à fase do “platô” do ciclo
sexual ou, de qualquer forma, a altos níveis de tensão sexual, e, então, encontram
dificuldade para atingir o clímax, apesar de receberem estímulo continuado. Às vezes
isto é erroneamente designado como frigidez, mas seria melhor que fosse considerado
como uma forma de disfunção orgásmica, análoga à ejaculação retardada no homem.
Ambas as síndromes podem ser descritas como uma inibição específica do orgasmo,
na qual as pacientes parecem ficar detidas na fase do platô; não envolvem
perturbação de vasocongestão.
Ainda uma vez, a distinção entre a disfunção sexual geral da mulher e a
disfunção orgásmica é importante, além das considerações teóricas, porque ambas as
condições parecem responder a intervenções terapêuticas diferentes. Este assunto é
discutido nos capítulos 18 e 19, sob uma perspectiva clínica.

O Orgasmo Feminino

A resposta sexual feminina, assim como a masculina, alcança o clímax com o


orgasmo, que consiste numa série de reflexos, contrações rítmicas involuntárias das
estruturas que constituem a plataforma orgásmica, isto é, os músculos e os tecidos
engrossados que circundam a entrada da vagina e também alguns dos músculos pélvicos.
Em contraste com o orgasmo masculino, que consiste de duas fases — emissão e ejaculação
ou expulsão —, o orgasmo feminino tem um só componente, análogo à expulsão.

41
Na mulher, os músculos perineais, bulbares e pubococcígeos, os músculos do
soalho do períneo e, em menor extensão, os músculos vaginais inferiores se contraem
ritmicamente com intervalos de 0,8 de segundo contra os tecidos circunvaginais
dilatados e ingurgitados — a plataforma orgásmica — para dar origem à experiência
orgásmica. Receptores proprioceptivos de profunda pressão dentro da musculatura
perineal e vaginal, bem como receptores sensoriais viscerais, provavelmente
transmitem as sensações orgásmicas ao cérebro, para consciência e prazer.
O útero também se contrai durante o orgasmo; entretanto, as mulheres não têm,
em geral, discernimento das contrações uterinas, embora possa haver um sentimento
de prazer vago e difuso no interior do útero, que é, provavelmente, devido à
percepção de tais respostas. Só quando o nível de estrógeno está baixo — depois da
menopausa ou da castração cirúrgica, por exemplo — é que as contrações orgásmicas
uterinas podem ser percebidas intensamente por algumas mulheres como uma
sensação dolorosa, semelhante à das cólicas menstruais.

O Clitóris e a Vagina

Tem havido muita controvérsia e confusão a respeito do papel do clitóris e da


vagina na sexualidade feminina, o que, infelizmente, era a maior fonte de erro clínico.
A controvérsia levantada em torno deste ponto tem sido sempre formulada em termos
bastante confusos: o orgasmo feminino é clitoriano ou vaginal? A questão específica
da controvérsia devia, realmente, ser: é a excitação vaginal ou a clitoriana que produz
o orgasmo nas mulheres? Segundo a teoria freudiana, o orgasmo nas mulheres
normais é sempre disparado pela excitação vaginal. Freud admitia a hipótese de que a
mulher tem duas zonas erógenas — o clitóris e a vagina. Durante os primeiros
períodos de desenvolvimento psicossexual a atividade erótica se centraliza no clitóris;
mentalmente, entretanto, há uma transferência subsequente para o primado da vagina,
na mulher normal. De acordo com esta teoria, ao atingir a maturidade psicossexual, a
mulher “transfere” do clitóris para a vagina as suas sensações sexuais. O erotismo
clitoriano é, então, “abandonado”; o orgasmo vaginal é a marca distintiva do
desenvolvimento psicossexual normal. Por esta razão, e até que Masters e Johnson
demonstrassem o erro desta teoria, muitos clínicos acreditavam que a excitação do
clitóris produzia o orgasmo “clitoriano” apenas nas mulheres infantis, isto é, naquelas
fixadas num estágio inicial de desenvolvimento e que não haviam conseguido atingir
a primazia genital. Em suma, a retenção da sensação clitoriana era considerada, prima
facie, evidência de neurose. Assim e até recentemente, supunha-se que nas
mulheres normais o orgasmo era sempre produzido pela excitação vaginal, ao
passo que o erotismo clitoriano era patológico.
Estudos recentes forneceram razões convincentes para um reexame deste
conceito do orgasmo clítoro-vaginal. A nova evidência sugere que a excitação
do clitóris pode ser sempre crucial na produção da descarga orgásmica
feminina durante o coito, bem como durante outras formas de fazer amor. Mas-

42
ters e Johnson definiram adequadamente a função do clitóris como o “condutor e
transmissor” da sensação erótica.
Do ponto de vista anatômico, o clitóris é uma pequena protuberância de tecido
localizada abaixo da sínfise púbica. Provavelmente, tem uma distribuição de nervos idêntica
à da glande do pênis. Ê abundantemente suprido de terminais de nervos sensórios e a
excitação do clitóris é experimentada como de intenso prazer por muitas mulheres. Ao
mesmo tempo, entretanto, o clitóris é tão delicadamente sensível ao contato que a excitação
tátil direta desta área pode ser intolerável, especialmente quando não está lubrificada.
Muitas mulheres preferem a excitação indireta do clitóris ou pela pressão da região do
monte de Vênus ou por toques laterais do falo, através dos lábios menores.
Em contraste com a delicada sensibilidade do clitóris, a vagina só é sensível
ao contato próximo à sua entrada. A vagina é um tubo flexível de músculos lisos
e com alguma musculatura estriada próximo ao intróito. É coberta por uma
membrana mucosa, que é suprida de fibras de contato apenas no interior da sua
entrada. Entretanto, os tecidos mais profundos contêm terminais sensórios
proprioceptivos e estriados, sobretudo no terço externo. A contração, a palpação, a
distensão e a pressão profunda, especialmente no sentido de 4 e 8 “horas” perto da
entrada ou do terço externo da vagina, são consideradas eróticas e de sumo prazer por
muitas mulheres. Estas sensações de prazer produzidas pela excitação vaginal
diferem qualitativamente das sensações experimentadas quando o clitóris é
estimulado. A maioria das mulheres declara que elas respondem a uma combinação
de sensações vaginais e clitorianas, mas a grande maioria sente que a excitação
clitoriana proporciona a mais importante contribuição ao orgasmo. De qualquer
forma e ainda que de prazer, como é, a pura excitação vaginal geralmente não
provoca uma resposta orgásmica, a menos que seja acompanhada de fantasias
altamente eróticas, caso em que o “orgasmo vaginal” tem base antes psicológica do
que fisiológica. De outro lado, a excitação clitoriana produz regularmente o orgasmo.
Talvez isto seja comprovado de maneira mais convincente pelo fato de que a
automanipulação feminina é quase universalmente dirigida aos estímulos do clitóris:
poucas mulheres procuram atingir o orgasmo pela inserção de objetos na vagina.
Muitas autoridades pensam, hoje, que mesmo durante o coito é mais
provavelmente a excitação clitoriana que dispara o orgasmo feminino. O clitóris é
circundado por uma prega cutânea, o prepúcio do clitóris, semelhante ao prepúcio.
Este, por sua vez, está ligado aos lábios menores. De grande significação durante a
relação sexual, a pressão do falo exerce um atrito rítmico e mecânico nos lábios
menores e, desta forma, proporciona excitação do clitóris por intermédio dos
movimentos do prepúcio clitoriano. E opinião corrente atual que a excitação do
clitóris por meio de pressão do osso púbico e pelo mecanismo dos lábios menores-
prepúcio clitoriano é que produz o orgasmo do coito nas mulheres, e não a pura
excitação da vagina.
Entretanto, ainda que a excitação do clitóris pareça crucial para a
produção do orgasmo, o clitóris não desempenha papel algum na sua real exe-

43
cução. Ainda uma vez, o orgasmo é um reflexo, e a experiência orgásmica consiste
das contrações rítmicas dos músculos circunvaginais estriados. Além disto, como
foi notado acima, muitas autoridades acreditam, atualmente, que todos os orgasmos
femininos são fisiologicamente idênticos. São disparados pela excitação do clitóris e
expressos por contrações vaginais. Por esta razão, e sem levar-se em conta como é
feita a fricção sobre o clitóris, isto é, com a língua, com o próprio dedo da mulher ou
do parceiro, com um vibrador ou pelo coito, o orgasmo feminino é, provavelmente,
quase sempre provocado pela excitação do clitóris. Entretanto, expressa-se sempre
pela descarga do músculo circunvaginal. Assim, a fisiologia do orgasmo feminino é
análoga à do homem. Neste, a excitação tátil da glande e do corpo do falo dispara o
orgasmo, que consiste das contrações reflexas rítmicas dos músculos estriados da raiz
do pênis.

Componentes Sensórios e Motores do Orgasmo

Aparentemente, é esta dicotomia — de um lado, a localização dos espasmos


orgásmicos na e ao redor da vagina e a percepção concomitante da sensação orgásmica na
vagina toda e na região pélvica profunda; de outro, a localização da área primária de
excitação no clitóris — que serviu para perpetuar o mito de que a mulher é capaz de dois
tipos distintos de orgasmo e que também deu origem à controvérsia incrivelmente absurda
em torno do orgasmo feminino. O orgasmo é, apesar de tudo, um reflexo e, como tal, tem
um componente sensório e outro motor. Há pequena divergência sobre o fato de a expressão
motor deste reflexo ser “vaginal”. Em outras palavras, todos concordam em que o clitóris
não esteja envolvido na descarga orgásmica feminina. As contrações rítmicas dos músculos
circunvaginais constituem, na realidade, o orgasmo feminino. Além disto, enquanto um
orgasmo não inibido pode ser uma experiência “total”, que envolve todo o corpo, as
sensações que ocorrem durante a descarga orgásmica são sentidas, em geral, mais
intensamente na e ao redor da vagina e nas estruturas pélvicas mais profundas. A discussão
toda gira, realmente, em tomo da localização da parte sensorial do reflexo. É o orgasmo
normalmente disparado estimulando-se a vagina com o pênis? Ou é produzido pela fricção
tátil aplicada ao clitóris? A evidência clínica, revista acima, aponta claramente o clitóris.
Mas isto não é definitivo, porque o trajeto nervoso e os centros reflexos espinhais ainda não
foram anatomicamente delineados com precisão. Mas qual é a diferença? Por que a questão
da localização dos terminais sensórios do reflexo orgásmico tem provocado polêmica tão
ardente?
O reflexo orgásmico feminino é único a este respeito: embora seja
inteiramente insensato dicotomizar um reflexo, de acordo com o seu componente
motor ou sensório, tal divisão irracional é atribuída ao orgasmo feminino.
Para elaborar tal paradoxo, jamais ocorreria a um médico perguntar a
uma pessoa que estivesse piscando os olhos se ela pisca por causa da córnea
ou da pálpebra. Todo médico sabe que o local de onde parte a ação (espoleta,

44
“trigger spot”) do componente sensório do reflexo do piscar é uma área da córnea
inervada pela divisão sensória do V nervo cranial. Ele sabe também que a
manifestação motora do piscamento ocorre por intermédio dos músculos da pálpebra,
inervados por um nervo diferente, a divisão motora do VII nervo. Obviamente, pois,
o reflexo do piscar não é nem exclusivamente da córnea nem exclusivamente da
pálpebra, nem é inervado apenas ou pelo V nervo ou pelo VII nervo. Melhor, ambos
os componentes, sensório e motor, formam partes integrantes do reflexo. Da mesma
forma, a evidência sugere que o reflexo do orgasmo feminino é habitualmente
conseguido pela excitação de terminais de nervos sensórios especiais do clitóris, que,
incidentemente, é experimentada como de intenso prazer e erótica e faz com que a
mulher continue a procurar a excitação. O orgasmo, de outro lado, é expresso pelo
espasmo motor dos músculos vaginais e circunvaginais, inervados por diferentes
nervos. Esta é também uma experiência erótica e de grande prazer sentida difusamente
perto da vagina e da pelve profunda. Situação análoga existe no homem, mas não provoca
controvérsia. A ejaculação é disparada pela excitação do corpo e da ponta do pênis,
estruturas que derivam embriologicamente do mesmo tecido que produz o clitóris na
mulher. Entretanto, são os espasmos clônicos dos músculos na raiz do pênis e do períneo
que proporcionam a verdadeira descarga orgásmica. Ainda uma vez, estes músculos são
idênticos aos circunvaginais e perineais, que se contraem durante o orgasmo feminino e são
provavelmente inervados por nervos semelhantes.
As bases neurofisiológicas e neuroanatômicas do orgasmo feminino ainda não foram
estudadas e deve-se apoiar, nesta área, nas conclusões das masculinas. Nesta base,
reconhecidamente insuficiente, pode-se especular que o orgasmo feminino, tal como o
masculino, é governado por um centro reflexo espinhal. As trajetórias eferentes correm do
centro para os músculos perineais e, em alguma extensão, até a víscera pélvica. O centro
provavelmente recebe energia diferente dos nervos sensórios de todos os órgãos genitais
exteriores, porém mais especialmente do clitóris. Além disso, o impulso, tanto o facilitatório
como o inibitório, incide neste centro, proveniente de vários níveis superiores do sistema
nervoso central, inclusive do córtex e do diencéfalo. Esta combinação neural é responsável
pelo fenômeno da inibição orgásmica feminina, apesar da excitação local adequada.
Inversamente, em algumas raras mulheres que têm um estímulo muito fraco de orgasmo, os
impulsos facilitatórios dos centros superiores produzem orgasmo, que pode ser resultado da
manipulação dos seios ou apenas de fantasias eróticas, na ausência de excitação clitoriana
ou vaginal.
À luz destas considerações, a velha questão sobre se o orgasmo é clitoriano ou
vaginal (e, em consequência, se a mulher é neurótica ou normal) pode ser examinada
em sua própria perspectiva. Ambos os componentes formam parte integrante
da reação orgásmica e é absurdo atribuir maior importância a um do
que ao outro, como se se devesse distinguir entre componentes sensórios
e motores de qualquer reflexo — piscamento, vômito, coceira, susto etc. Não
é mais sensato perguntar-se se a reação do “susto” a um grande barulho é re-

45
flexo do ouvido ou do músculo esquelético do que indagar de uma mulher se ela teve
orgasmo clitoriano ou vaginal?
Orgasmos múltiplos. As mulheres não têm o seu potencial orgásmico
limitado por um período refratário. Ao contrário dos homens, elas podem ser rápida e
repetidamente estimuladas até o orgasmo, desde que desejem tal experiência. Muitas
mulheres se sentem satisfeitas após um orgasmo, porém muitas outras continuam a
sentir desejo erótico depois do clímax, mesmo que este clímax tenha sido de intenso
prazer, e desejam nova excitação. Em contraste, o desejo sexual no homem, em geral,
a menos que ele seja muito jovem, diminui nitidamente logo após o orgasmo. A
mulher conserva esta capacidade de múltiplos orgasmos durante toda a vida.
Entretanto, o clínico que trata de desordens sexuais deve estar atento ao fato de que
nem todas as mulheres, embora tenham esta capacidade, desejam sempre ter
múltiplos orgasmos. Muitas mulheres se sentem sexualmente satisfeitas com um ou
dois orgasmos por semana, particularmente se são levadas ao orgasmo por um
companheiro amado. Ironicamente, embora esteja fisiologicamente em desvantagem
a este respeito, quando comparado com a mulher, o homem, pelo menos na nossa
cultura, parece ter um ímpeto muito mais forte para satisfazer a sua potência
orgásmica. Isto é particularmente verdadeiro em relação aos jovens.

Implicações Clínicas

Certas diferenças de sexo na resposta orgásmica dão origem a problemas clínicos


específicos para cada um deles. O homem, além de quase sempre se sentir calmo e apático
depois da relação sexual, volta com relativa rapidez, tanto psíquica como fisicamente, ao
estado de repouso anterior à excitação. A mulher, pelo contrário, volta muito mais
vagarosamente ao seu estado não sexual. Se atingiu o orgasmo, a mulher é capaz de
experimentar um prazer sensual profundo e prolongado durante a fase da resolução e,
conforme foi mencionado acima, pode ser novamente levada ao orgasmo de qualquer ponto
deste período, se estiver em condições para isto.
Foi dito que o clímax é uma necessidade para os homens, ao passo que, para as
mulheres, atingi-lo é um luxo. Enquanto isso possa ser verdadeiro, em termos de fertilidade,
a deficiência crônica para atingir o orgasmo pode ter consequências prejudiciais para uma
mulher. Para o homem, a relação sexual termina quase invariavelmente com o
orgasmo. Isto não é verdade em relação à mulher, que pode participar da relação
sexual sem estar respondendo verdadeiramente. Além disto, mesmo quando a mulher
é excitada sexualmente, o coito com frequência excessiva não produz o orgasmo. Neste
caso, a sua fase de resolução é prolongada. Se a deficiência em atingir o orgasmo é
exceção e não a regra, a mulher pode não sofrer, como resultado, nenhum dos
efeitos adversos; ao contrário de muitos homens, a mulher pode ter uma satisfação completa
num encontro sexual ocasional não orgásmico. De outro lado, as mulheres que
raramente (ou nunca) atingem o clímax quase sempre declaram que
experimentam tensão e irritação depois da relação sexual. Alguns ginecologistas
atribuem a síndrome da congestão pélvica crônica à frequência com que tais

46
mulheres experimentam a excitação sexual, sem o alívio orgásmico e a resolução.
Finalmente e em acréscimo a estas sequelas físicas potenciais, a repetida
incapacidade da mulher para atingir o clímax e a consequente sensação de frustração
sexual podem dar origem a reações psicológicas tanto no homem como na mulher,
que, sob certas condições, exercerão efeito destrutivo nas relações do casal.

COMPARAÇÃO ENTRE A RESPOSTA SEXUAL


MASCULINA E A FEMININA

Os órgãos genitais de ambos os sexos, bem como o seu aparelho neural diretor
subjacente, derivam de estruturas embriologicamente idênticas, e há similaridades
mais profundas nas respostas sexuais dos homens e das mulheres do que as aparentes
através de uma observação superficial. Algumas das analogias nas respostas sexuais
masculina e feminina já foram mencionadas em vários contextos, mas ganham mais
clareza quando sintetizadas. John Money e Mary Jane Sherfey puseram em evidência
que, deixados sem serem tocados, todos os fetos se desenvolveriam como do sexo
feminino. Entretanto, sob a influência do andrógeno fetal, “a geleia real”, ocorre uma
evolução dramaticamente distinta e altamente especializada no desenvolvimento para
o sexo masculino. Como resultado de suas origens comuns, bem como da sua
especialização inicial, há tanto similaridades como diferenças no aparelho sexual e
nas respostas dos adultos masculino e feminino.
A natureza bifásica da sexualidade é evidente em ambos os sexos e as duas
fases lhes são análogas. No homem, a vasocongestão local dos corpos cavernoso e
esponjoso do pênis produz a ereção; enquanto que, na mulher, a vasocongestão das
estruturas anatomicamente análogas, isto é, do bulbo do vestíbulo que circunda o
intróito, ocasiona a lubrificação vaginal e a intumescência, que produzem a
plataforma orgásmica. Embora as fases vasocongestivas dos homens e das mulheres
sejam, assim, análogas, elas diferem na vulnerabilidade; a resposta vasocongestiva
mais especializada e mais complexa do homem é muito mais vulnerável do que a
reação menos diferençada da mulher. Por isso, a impotência é uma queixa comum
nos homens, ao passo que a inibição isolada de lubrificação e de intumescência é rara
nas mulheres, mas não inexistente.
O orgasmo é também análogo em ambos os sexos. No homem, o orgasmo é
disparado pela excitação da glande e do corpo do pênis. A ejaculação se manifesta por
espasmos involuntários de 0,8 de segundo dos músculos da raiz do pênis. O orgasmo
feminino é igualmente disparado pela excitação do clitóris, que é anatomicamente
semelhante à glande e ao corpo esponjoso do falo. E o orgasmo feminino se
expressa pela contração dos músculos, idênticos aos envolvidos na
ejaculação — os músculos dos bulbos e do períneo, bem como os
circunvaginais, que também respondem com uma série de contrações de 0,8
de segundo. Ainda uma vez, há tanto similaridades como diferenças na resposta
47
orgásmica dos homens e das mulheres. Em contraste com o do homem, é claro que
no orgasmo feminino não há ejaculação; nem a mulher experimenta o
período refratário, que é um aspecto importante da resposta ejaculatória do
homem. Também, o orgasmo feminino parece muito mais vulnerável à inibição do
que o masculino e, enquanto a disfunção orgásmica é muito comum na população
feminina, o seu análogo masculino, a ejaculação retardada, é relativamente raro. Por
fim, a libido masculina e a feminina e o funcionamento sexual são
multideterminados. Ambos são basicamente dependentes do andrógeno, bem como
de determinantes psíquicas. É virtualmente impossível separar, com alguma margem
de certeza, as influências relativas da biologia e da experiência nas respostas sexuais
dos dois sexos. Em geral, parece que a resposta sexual feminina é mais
variável do que a masculina, presumivelmente porque é muitíssimo mais
suscetível a determinantes psicológicos e culturais. Em contraste, a excitação
sexual no homem, sobretudo quando jovem, é governada em maior extensão por
fatores físicos e é menos vulnerável, embora de maneira alguma imune a influências
psíquicas.

48
CAPÍTULO

CÉREBRO E SEXO

O comportamento sexual humano é produto de forças oriundas da experiência


e forças biológicas. O clínico que trata de desordens sexuais deve conhecê-las ambas
e estar apto a intervir tanto no nível físico como no do comportamento, tão a fundo
quanto for tecnicamente possível, na atualidade. Neste capítulo e no seguinte são
revistos alguns dos conceitos que estão surgindo sobre o papel do cérebro e dos
hormônios do sexo na sexualidade humana.
Investigações recentes fizeram avançar grandemente o nosso conhecimento no
que se refere à localização cerebral das respostas sexuais. Este trabalho produziu
também algumas novas elaborações hipotéticas sobre a base neurológica da
motivação sexual e mesmo do comportamento sócio-sexual mais complexo. É
necessária uma pequena base de conhecimentos neuroanatômicos para se
compreender estas descobertas e os conceitos daí derivados.

O SISTEMA NERVOSO CENTRAL

O neurônio é a unidade básica do sistema nervoso. Estas células altamente


especializadas têm numerosos terminais adaptados para prover as intrincadas
conexões anatômicas, possibilitando as complexas relações funcionais. Os neurônios
geram, recebem e transmitem impulsos a outros neurônios através de conexões ou
sinapses, por meio de microtransmissão de substâncias neurotransmissoras.
O sistema nervoso é essencialmente uma rede de neurônios. Esta rede não é
amorfa nem difusa, mas organizada em centros de reflexos especiais, núcleos e
circuitos, que auxiliam as diferentes funções. Embora até certo ponto independentes,
estão anatomicamente inter-relacionados e funcionalmente organizados, de maneira a
permitir que cada qual opere de maneira organizada e integrada.

49
O cérebro consiste de numerosos centros de reflexo e circuitos encerrados em
grandes feixes de neurônios que se entrelaçam. Estes recebem impulso e enviam
energia de um para o outro, por meio de tratos de fibras de nervos comunicantes. O
arco reflexo, unidade básica da organização dos nervos, é um circuito que, na sua
forma mais simples, consiste de um nervo aferente que conduz o impulso sensorial de
um órgão. Este neurônio sensório faz uma conexão sináptica com um neurônio
intermediário, o qual, por sua vez, se junta a um neurônio aferente. O neurônio
aferente transporta os impulsos para um músculo ou uma glândula, fazendo assim
com que estes funcionem. Muitos destes centros inferiores estão localizados na
medula espinhal ou no tronco encefálico. Os centros de reflexo inferiores podem
funcionar independentemente, mas não o fazem no indivíduo ileso. Ao contrário,
recebem impulsos de um complexo sistema de centros superiores e fontes de energia
sensória, que têm o poder de modificar, inibir ou facilitar a função.
O sistema nervoso é essencialmente hierárquico, com os centros “superiores”
exercendo controle sobre os “inferiores”, como numa organização militar. O neurônio
motor inferior é como o militar que tem alguma autonomia mas basicamente age para
executar as estratégias e manobras planejadas na Casa Branca e no Pentágono, que é
análogo ao córtex motor. A complexa organização do cérebro ganha clareza quando é
vista de uma perspectiva evolucionária. O sistema nervoso central nunca parece
desfazer-se das suas estruturas primitivas; em vez disto, cria centros integradores
superiores que dominam os originais. Assim, os centros inferiores para muitos
reflexos, inclusive os das respostas sexuais — ereção, ejaculação e lubrificação
vaginal —, estão localizados na medula espinhal ou no tronco encefálico, tal como no
nosso ancestral vertebrado mais primitivo. Nas espécies superiores, entretanto,
aparece um elaborado supersistema de centros superiores, localizados no
mesencéfalo, no córtex límbico e nos núcleos subcorticais, para governarem e
modificarem os reflexos.
Em virtude do predomínio cortical, alguns reflexos podem ser trazidos sob controle
voluntário, para uma determinada finalidade. Assim, em muitas pessoas os reflexos
envolvidos na micção, defecação e na ejaculação e orgasmo estão sujeitos, em algum grau, à
inibição ou facilitação voluntária. Entretanto, outras funções geralmente permanecem
involuntárias, como por exemplo a ereção, a lubrificação vaginal, a vasocongestão genital, a
intumescência vaginal, a ereção do mamilo, bem como os reflexos não sexuais, tais como a
dilatação da pupila, pulsação do coração, secreção gástrica e pressão arterial. Estes reflexos
operam numa base puramente automática e não podem ser regulados à sua vontade por
quase todas as pessoas.*
* É provável que funções conscientemente percebidas, isto é, cujo impulso sensorial
alcança as áreas sensórias corticais e de integração, sejam capazes de domínio voluntário. De
outro lado, há inúmeras funções, como a regulação da pressão arterial, acomodação da retina à
luz, por exemplo, não percebidas conscientemente porque as mensagens sensórias são recebidas
apenas pelos centros de reflexo subcorticais no cérebro. Estes reflexos não estão sujeitos à
regulação consciente, a não ser que o feedback sensorial seja provido por meios artificiais, como
com os métodos de biofeedback.

50
FIGURA 6: OS REFLEXOS DA RESPOSTA SEXUAL

Esta é uma representação diagramática do trajeto do reflexo do componente da ejaculação. (a) é


uma representação do trajeto sensorial a partir da glande do pênis; (b) mostra um nervo motor
para os músculos na base do pênis, que se contraem por reflexos durante o orgasmo; e (c) é um
diagrama do corte transversal da medula espinhal, que. mostra uma representação esquemática
das várias influências que agem sobre o feixe do neurônio internuncial.

Em ambos os casos, se um reflexo estiver sob controle voluntário ou


permanecer involuntário, múltiplas influências, tanto inibitórias como facilitatórias,
convergem para os centros de reflexo inferiores, podendo assim alterar a sua
expressão. As fontes de influência superiores são múltiplas; uma experiência
específica adquirida pode modificar o reflexo, condicionando-o; a resposta pode ser
influenciada por um estado emocional ainda operante; ou certos processos de
pensamento podem inibir ou facilitar a função etc. Todas estas influências convergem
para o centro de reflexo inferior e determinam a força do seu impulso. A descarga
neural do neurônio motor inferior foi definida por Sherrington como o “caminho final
comum”, isto é, como representando a expressão do produto definitivo do complexo
de elementos de interação. Por exemplo, um orgasmo é, antes, um reflexo simples
cujo centro está localizado na medula sacra. Recebe impulso sensorial dos órgãos
genitais, que podem disparar descarga orgásmica. A menos, porém, que a medula
espinhal da pessoa seja seccionada, o orgasmo representa o produto final do impulso
proveniente de muitas outras fontes. Juntamente com os impulsos sensoriais oriun-

51
dos da excitação genital, há impulsos inibitórios e facilitatórios provenientes de
centros do hipotálamo, do tálamo e do limbo, que, por sua vez, recebem influências
de todas as outras modalidades sensoriais e das lembranças acumuladas, experiências,
hierarquias adquiridas, bem como de estados emocionais ainda atuantes (ver a figura
6).

CONTROLE NERVOSO DAS RESPOSTAS SEXUAIS

Os centros para os reflexos vasocongestivos e orgásmicos, que constituem a


resposta sexual, estão localizados em partes separadas, mas intimamente ligadas, do
sistema nervoso. A evidência clínica sugere que o centro inferior de reflexo para a
ereção está localizado nos segmentos sacros da medula espinhal, na região que serve
para organizar o impulso local parassimpático. Especificamente, o estímulo do
segundo, terceiro e quarto componentes dos nervos eretores resulta na vasodilatação
dos vasos sanguíneos do pênis, que produz a ereção. De outro lado, os centros que
servem à ejaculação parecem estar localizados no cordão cérvico-lombar e são de
natureza simpática. Se nenhuma influência modificadora se encontra nesses centros
de reflexo, como no caso de pacientes cuja medula espinhal foi seccionada, uma certa
quantidade de impulso sensorial proveniente da excitação do pênis habitualmente
provocará a ereção e disparará a ejaculação. Na pessoa ilesa, porém, numerosas
influências psíquicas e sensoriais oriundas dos centros superiores no cérebro são
capazes de modificar, aumentar ou inibir a vasocongestão e o orgasmo. Como foi
mencionado em outra parte, a ejaculação e a ereção podem ser modificadas
separadamente.
Os mecanismos de reflexos inferiores dos reflexos sexuais foram
compreendidos, há algum tempo, enquanto que a localização cerebral era obscura.
Entretanto, recentemente MacLean e seus colaboradores identificaram os locais
superiores do cérebro que concorrem para a ejaculação e a ereção.

Ejaculação

O orgasmo pode ser obtido através do estímulo das áreas no tronco encefálico e
no mesencéfalo dos macacos e, nos homens, provavelmente, também no córtex
límbico. As áreas da ejaculação estão localizadas ao longo do trato espinotalâmico e
sua estação receptora no tálamo, bem como em certas áreas da projeção talâmica do
sistema límbico. As trajetórias da ejaculação associam-se às que transmitem e
retransmitem a informação de toque sensorial ao cérebro senciente. Elas também
desprendem fibras para os centros de reflexo que interferem nos reflexos que
envolvem o toque. O estímulo nessas áreas e ao longo da trajetória do “toque leve”
provoca a ejaculação. A ejaculação obtida pela EBS (Electric Brain
Stimulation) pode ocorrer antes que seja obtida a ereção e
é observada, apesar de se haver impedido que as mãos do animal

52
FIGURA 7: LOCALIZAÇÃO CEREBRAL DA EREÇÃO

As bases para a ereção situam-se em partes de três subdivisões corticossubcorticais do


sistema límbico, esquematicamente esboçadas na gravura acima e indicadas por 1, 2 e 3. O septo
(SEPT) e a parte mediai do núcleo dorsal médio (MD) são pontos nodais no que diz respeito à
ereção. O feixe médio do cérebro anterior (MFB) e o pedúnculo talâmico inferior (ITP) são trajetos
descendentes importantes. A gravura também esquematiza conexões recentemente demonstradas do
trajeto espinotalâmico com o núcleo dorsal médio e os núcleos intralaminares. A sensação de
contato dos órgãos genitais e/ou a ejaculação são produzidas pela estimulação de vários pontos ao
longo deste trajeto e regiões de sua terminação nas estruturas indicadas acima. Outras
abreviações: AC, comissura anterior: AT, tálamo anterior; M, corpos mamilares. (Do New findings
relevant to the evolution of psychosexual functions of the brain, de Paul D. MacLean, em The
Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 135, n? 4, out. 1962.)

manipulassem seus órgãos genitais. Os reflexos de coçar e arranhar também podem


ser conseguidos estimulando-se estas mesmas áreas do cérebro. Pode-se deduzir
destas descobertas que o reflexo ejaculatório é uma elaboração visceral especial de
toque leve e reflexos de coçar. É importante que o estímulo de áreas, que
estão separadas apenas por milímetros daquelas que provocam a
ejaculação, causa ao animal a vontade de urinar e de vomitar, isto é,
evoca outros reflexos viscerais. As sensações produzidas pelo toque dos órgãos ge-

53
nitais são aparentemente transportadas do trato espinotalâmico para o tálamo. Daí,
presumivelmente, elas se projetam nas “áreas de prazer” no hipotálamo e no sistema
límbico, produzindo, assim, sensações de prazer. Projeções no córtex sensório são
responsáveis pelo fato de as sensações genitais poderem ser percebidas
conscientemente; talvez por isto é que a ejaculação pode ser mantida sob controle
voluntário. Além disto, as sensações genitais também se projetam no hipotálamo, que
é o “gânglio chefe” na organização dos reflexos viscerais e da produção endócrina.
Recentemente, Heath foi capaz de produzir orgasmo estimulando a região
septal do córtex límbico, em duas pessoas que serviram para experiência. Estas
observações sugerem fortemente que nos seres humanos também pode haver
representação cortical do orgasmo, ainda que isto não tenha sido anatomicamente
demonstrado.

Ereção

MacLean também conseguiu ereções em macacos estimulando certas áreas e


circuitos no sistema límbico, que estão relacionados com as áreas de ejaculação no
tálamo, mas não lhes são idênticos. De acordo com Heath, os centros de ereção foram
localizados em três subdivisões corticossubcorticais do sistema límbico enumerado
na figura 7. Primeiro, eles envolvem projeções hipocâmpicas até o septo, tálamo
anterior e hipotálamo. Segundo, eles estão localizados no circuito de Papex, um
sistema neural que governa o comportamento emocional. Por fim, foram encontrados
no córtex frontal, especificamente no giro orbital médio e nas suas conexões com o
tálamo. MacLean conclui que certas regiões no tálamo anterior e na região septal do
córtex frontal são pontos nodais para a ereção.

Correlatos Neurais do Comportamento Superior do Instinto de Conservação e da


Conservação da Espécie

MacLean explorou também a neurofisiologia do comportamento mais


elaborado associado ao instinto de conservação e à conservação da espécie. De
acordo com os seus brilhantes conceitos, a função de integrar e elaborar o
comportamento que visa ao instinto de conservação e à conservação da espécie é
atribuída ao sistema límbico. Esta antiga parte do cérebro está localizada
anatomicamente no limbo, ou bordas do cérebro, que circunda o tronco encefálico e
consiste do córtex filogeneticamente antigo e dos seus relacionados núcleos. Nas
espécies antigas, o sistema límbico integrava o olfato e até certa extensão ainda
exerce esta função no homem. Todavia, de acordo com MacLean (ver a figura 8), o
antigo cérebro olfativo no homem é planejado para integrar e servir o comportamento
do instinto de conservação e da conservação da espécie.

54
FIGURA 8: BASE CEREBRAL DO COMPORTAMENTO PARA
A PRESERVAÇÃO PRÓPRIA E DA ESPÉCIE

O diagrama evidencia que o feixe médio do cérebro anterior (MFB) é uma importante linha
de comunicação entre o lobo límbico (em pontilhado, na gravura) e o hipotálamo, o mesencéfalo e
outras estruturas do tronco cerebral. São indicados apenas os trajetos ascendentes deste tronco
neural. As principais ramificações para a amígdala, o septo e o tálamo anterior são designadas,
respectivamente, pelos números 1, 2 e 3. Elas suprem o córtex límbico da região fronto-temporal, o
hipocampo e girus cingulato. O córtex límbico, por sua vez, é o feedback do tronco cerebral.
Abreviações: AT, núcleos talâmicos anteriores: CG substância cinzenta central do mesencéfalo;
DB, circunvolução de Broca; G, feixes tegmentares ventrais e dorsais de Gudden; HYP,
hipotálamo; LM A, área límbica do mesencéfalo de Nauta; M, corpo mamilar; PIT, pituitária; SC,
colículo superior. (Do New findings relevant to the evolution of pyschosexual functions of the brain,
de Paul D. MacLean, em The Journal and Mental Disease, Vol. 135, n? 4, out, 1962.)

Em apoio à disputa original de Papez, investigações dos últimos vinte anos


sugeriram que esta primitiva parte do cérebro “deriva e age sobre informações em
termos de sentimentos, particularmente os emocionais, que guiam o comportamento
relacionado aos dois princípios básicos da vida — o instinto de conservação e a
conservação da espécie”.
O sistema límbico forma um anel; a parte superior do anel, que
consiste do giro límbico do córtex e de suas estruturas nucleares associadas (núcleos

55
pré-ópticos e septais), serve como o mais elevado sistema de integração do
comportamento sexual. O estímulo desta parte superior do anel provoca (no macho)
sinais de interesse sexual e comportamento sexualmente motivado: ereção do pênis,
ação de cobrir a fêmea e movimentos rítmicos de copulação. Muito importantes, os
experimentos de Olds e os de Heath demonstraram que o estímulo próximo destas
áreas provoca intenso prazer e motiva fortemente o animal a repetir o estímulo. Estas
áreas também recebem projeções dos núcleos talâmicos anteriores, que, por sua vez,
recebem sensações eróticas somatossensoriais. Assim, o que não causa surpresa, a
excitação erótica tátil que vai recebendo serve como importante impulso de ativação
do comportamento sexual, produzindo também sensações de prazer.
Em contraste, a parte inferior do anel está associada às funções do instinto de
conservação. O estímulo aí produz respostas alimentares, bem como comportamento
agressivo — luta pela própria sobrevivência, pelo alimento e pela vitória sobre os
adversários. A ablação desta área de “interesse egoísta” libera um comportamento
mais “altruísta”, voltado ao prazer, sexualmente sedutor e orientado para a
reprodução, associado à parte superior do anel. A ablação do lobo temporal (Kleiver-
Bucy), isto é, ablação da parte inferior do anel límbico, produz macacos mansos,
confiantes e completamente indefesos na proteção dos males contra si mesmos.
As duas partes do anel e o seu comportamento associado estão aparentemente
relacionados de dois modos fascinantes: 1) o olfato exerce influências tanto sobre a
sexualidade como sobre o instinto de conservação; 2) ambos os sistemas podem
despertar os substratos neurais de agressão, a fim de servir aos seus propósitos.

1. Olfato:

Investigações neurofisiológicas mostraram que há íntima relação anatômica


entre o olfato e o funcionamento sexual. Há muito tem sido apreciado o poder da
sugestão olfativa para a excitação sexual nos animais inferiores, mesmo antes que
uma clara base anatômica para este fenômeno se houvesse estabelecido. Os
mamíferos infra-humanos secretam substâncias odoríferas, que estimulam e libertam
as respostas sexuais do sexo oposto, denominadas pheromones.
Nos seres humanos, a poderosa influência do odor sobre o funcionamento
sexual não é, quase sempre, cabalmente apreciada. Especulou-se, entretanto,
recentemente, que os seres humanos também secretam pheromones, possivelmente
através de glândulas apócrinas e do prepúcio do homem e da mulher. Se assim for, os
seres humanos suprimiram, ao menos em parte, o reconhecimento consciente de
serem “atraídos” ou “afastados” por odores genitais do sexo oposto. Alguns
psicanalistas, notavelmente Bieber, estenderam-se mais, até mesmo
especulando que a escolha da pessoa é substancialmente determinada pelo
odor do parceiro, ainda que aquele que se apaixona não tenha
conhecimento disto. Avançou também a hipótese de que a atração do sexo oposto, no

56
complexo de Édipo, é despertada e formada em torno da percepção inconsciente
infantil dos odores sexuais dos pais.
Até certo ponto, não há dúvida de que um perfume provocante seja um
poderoso afrodisíaco, enquanto que, ao contrário, um cheiro desagradável, emanado
do parceiro sexual, mesmo que não seja conscientemente reconhecido, pode ser um
poderoso agente bloqueador da sexualidade aprazível. O clínico que trabalha com
pacientes sexualmente disfuncionais deve ficar alerta e preparado para abordar com
eles este assunto tão delicado.
2. Agressão:
MacLean descobriu que uma área próximo ao centro da “raiva” ou
“emocional” hipotalâmico está intimamente relacionada com os sistemas tanto do
instinto de conservação como da conservação da espécie. De acordo com MacLean,
isto é responsável pela conexão íntima, que algumas vezes é vista clinicamente, entre
sexualidade e agressão, ciúme sexual, disputa de parceiros e formas de
sadomasoquismo.
A hipótese de MacLean do papel do cérebro no comportamento sexual é
fascinante e tem valor heurístico. Será interessante verificar, afinal, o quanto ela
provará ser correta.
SEXO E PRAZER
O comportamento humano é governado por um mecanismo de duplo objetivo
— evitar a dor e procurar o prazer. A sexualidade, todavia, é única entre os impulsos,
por ser essencialmente dominada pelo princípio do prazer.
Investigações neurofisiológicas revelaram o substrato neuroanatômico para
motivações da dor e do prazer e sobretudo para a íntima associação de sexo e prazer.
Parece que há centros de aversão e centros adientes no cérebro que estão a serviço de
todos os impulsos e, na realidade, de todas as formas de comportamento. De acordo
com este conceito, quando alguém está com fome ou amedrontado ou ferido, os
centros da dor são ativados, ensinando-nos, assim, a evitar tais perigos. De outro
lado, quando se obtém sucesso ou triunfa ou está comendo ou copulando, descargas
do centro de prazer nos fazem sentir alegria, reforçando, desta forma, estas
atividades.
Aparentemente simples, o conceito de dualidade de motivação, até
recentemente, não tinha valor científico nem era de todo aceito. Durante muitos anos,
os grandes teóricos da aprendizagem, tais como Skinner e Hull, admitiam que a
redução do impulso, isto é, a redução da dor, era o único mecanismo impulsor que
regulava o comportamento. A hipótese da redução de impulso era baseada
em observações de laboratório de aprendizagem, que mostravam de
maneira clara que os animais eram altamente motivados para evitar
choque doloroso ou saciar a sede etc., e que reduzir ou evitar tais impul-
57
sos desagradáveis proporcionava reforços poderosos ou recompensas. Pode-se
demonstrar que certas áreas hipotalâmicas têm fortes propriedades de aversão.
Quando um animal é eletricamente estimulado em determinado lugar de dor, nunca
mais em sua vida ele pode ter o comportamento em que estava empenhado durante a
experiência da dor.
Nos anos de 1950, James Olds demonstrou o poder dos impulsos adientes e
descobriu o substrato neurofisiológico do prazer. Verificou, especificamente, que o
estímulo elétrico de determinadas áreas no sistema límbico do cérebro (muito
próximas das áreas da “dor”) atua como um motivador positivo compulsório para os
animais. Tanto assim que, de fato, um rato abster-se-á de alimento e sono e suportará
a dor, enquanto receber pancadas de uma alavanca tão rapidamente quanto possível, a
fim de transmitir-lhe choque elétrico brando, por meio de eletrodos permanentemente
implantados nas “áreas de prazer” do seu hipotálamo e dos seus núcleos septais. A
descoberta de Olds levou os psicólogos a admitirem que a procura do prazer
(“princípio do prazer original”, de Freud) é um importante fator de motivação no
comportamento humano.
Todos os aspectos do comportamento humano são governados, em alguma
extensão, por ambos: prazer e dor. Por exemplo, comer é motivado tanto pela
necessidade de reduzir o ímpeto da fome como pelo prazer proporcionado por alimentos
excelentemente temperados. Mas de todas as funções humanas, a sexualidade é única e
intensamente de prazer; de fato, a evidência clínica sugere que só o estímulo elétrico
direto da zona de prazer, provocado experimentalmente, ou o estímulo químico destas
áreas, é capaz de rivalizar com o intenso prazer de Eros ou de criar desejos tão fortes
como os sexuais.
Estas impressões clínicas de existir uma relação íntima entre os centros
cerebrais que interferem no comportamento sexual e os centros de prazer do cérebro
têm sido confirmadas por estudos recentes. Aparentemente, os impulsos táteis e os
proprioceptivos, que são ativados pela excitação sexual e pelo orgasmo, se projetam
nos centros de prazer do cérebro e, assim, a atividade sexual adquire a sua qualidade
de prazer. Além disto, foi provado, experimentalmente, que alguns locais do cérebro,
que produzem as respostas sexuais da ereção e da ejaculação, estão intimamente
associados aos que, mediante estímulo elétrico, produzem o prazer. Isto foi mostrado
também por MacLean, que observa que a ereção é quase sempre seguida de pós-
descargas hipocâmpicas. Muito significativas, estas pós-descargas estão associadas à
maneira tranquila e não agressiva dos macacos, que de outra forma são desagradáveis
e que quase sempre duram o dia todo.
Há um interessante fenômeno clínico que pode, ou não, estar associado a tais
pós-descargas neurais das zonas produtoras de prazer, observadas
experimentalmente. Alguns pacientes (na minha experiência, apenas as mulheres)
informam que algumas vezes, no dia seguinte àquele em que
estiveram empenhados num ato sexual particularmente excitante com um
parceiro desejado e amado, experimentaram “evocações” (flashbacks) de intenso
58
prazer, provocadas por lembranças da experiência erótica e acompanhadas de
intensas sensações também eróticas, sensação de euforia e de amor.
O conceito de íntima associação neural entre o prazer e o sexo também tem
recebido o apoio dos estudos de Heath, que mostrou que, nas experiências com
pessoas, o orgasmo está associado a descargas elétricas na região septal. O estímulo
da região septal nas pessoas está associado a intensas e agradáveis sensações de amor
e afeição e à redução de raiva e irritabilidade. Estas relações anatômicas e fisiológicas
presumivelmente produzem o substrato neural para a íntima associação de
comportamento entre intenso prazer e sentimentos de amor, afeição e satisfação
sexual.

Implicações Clínicas

A íntima associação neural entre prazer e sexo é responsável pela intensidade


potencial do desejo sexual. Este, entretanto, pode ser suprimido e desviado e uma
pessoa pode sobreviver indefinidamente sem qualquer descarga sexual. Esta
dicotomia entre a vontade premente de procurar prazer erótico e a capacidade para
retardar, desviar ou modificar indefinidamente a manifestação sexual prepara a base
para a frustração sexual prolongada e extensiva, inibições, variações e compromissos
neuróticos na expressão sexual.
O substrato neural da sexualidade é compatível com um conceito
psicossomático multicausal da sexualidade, além de também esclarecer a base física
das disfunções sexuais. O controle neural do funcionamento sexual é organizado de
tal maneira que a resposta sexual está recíproca e intrincadamente influenciada por
todos os níveis do cérebro. Os órgãos genitais e os centros cerebrais do sexo enviam e
recebem impulsos, virtualmente, de todos os centros e circuitos neurais. Esta é a base
neuroanatômica para a profunda influência que a sexualidade e a necessidade da
conservação da espécie exercem sobre todos os aspectos do comportamento.
Inversamente, é também verdade que a resposta sexual está sujeita a influências de
inúmeras fontes: lembranças, experiências, emoções, pensamentos e associações. As
influências são capazes de inibir ou reforçar. Por isto, os reflexos sexuais podem,
prontamente, ser prejudicados por múltiplas influências inibitórias potenciais, como o
medo ou o ódio; ao contrário, a responsividade sexual pode ser aumentada por outras
forças psíquicas, tais como o amor e a fantasia.
E objetivo da terapia sexual permitir aos casais que experimentem o
desenvolvimento natural das suas respostas sexuais, libertadas das
influências inibitórias que, em virtude da organização hierárquica do nosso
sistema nervoso, podem incidir neles, provenientes de numerosas fontes. O
objetivo da terapia do sexo deve, porém, transcender à eliminação da
inibição e procurar instruir os parceiros para que criem um ambiente de
amor e de tranquilidade e intensifiquem o estímulo sensual e psíquico capaz
de, potencialmente, reforçar e ampliar os aspectos de prazer da sexualidade.
59
CAPÍTULO

3
HORMÔNIOS E SEXO

Os hormônios do sexo desempenham importante papel no funcionamento


sexual humano e são indicados como agentes terapêuticos em certas situações
clínicas.
A relação entre hormônios do sexo e comportamento humano está apenas
começando a ser esclarecida. Neste capítulo, serão revistos alguns dos conceitos que
estão surgindo. Estes abrangem, especificamente, uma consideração do papel que o
andrógeno pré-natal pode desempenhar na preparação do comportamento posterior
específico do sexo; os efeitos do andrógeno sobre a sexualidade do adulto masculino
e feminino; e os efeitos do andrógeno sobre o comportamento não sexual. Serão
também considerados os efeitos do comportamento dos hormônios femininos,
estrógeno e progesterona.

ANDRÓGENO

O andrógeno exerce importante influência no comportamento sexual e, por sua


vez, as experiências sexuais e de outras espécies influenciam o nível deste hormônio.
As relações recíprocas entre os hormônios do sexo e o cérebro são responsáveis por
esta dinâmica. O andrógeno provoca efeitos importantes sobre os centros do sexo e
outras partes cerebrais, enquanto a produção desta substância é controlada, no
cérebro, pela pituitária. A figura 9 apresenta estas relações de forma esquemática.
Os efeitos dos hormônios do sexo sobre o desenvolvimento físico e
o funcionamento dos órgãos genitais e também sobre as características sexuais

60
FIGURA 9: TESTOSTERONA E O CÉREBRO

Representação esquemática das influências entre a testosterona e o cérebro, (a) é o córtex que
responde às experiências da vida. (b) representa o hipotálamo, que tem conexão íntima com (c) a
glândula pituitária, que secreta o hormônio folículo-estimulante (FHS). Este hormônio regula a
produção de testosterona pelos testículos masculinos (d) e, por sua vez, o nível de testosterona
afeta profundamente o funcionamento cerebral e o comportamento.

secundárias de ambos os sexos foram compreendidos há muito tempo, sendo


desnecessário tratar deles aqui. Entretanto, os esteroides do sexo também parecem ter
efeitos profundos sobre o comportamento humano, em virtude de sua ação sobre o
cérebro. Só recentemente os efeitos dos hormônios do sexo sobre o comportamento
atraíram a atenção da comunidade científica, e até agora não estão claramente
compreendidos. Entretanto, certos conceitos importantes para a compreensão da
sexualidade humana e a prática da terapia do sexo estão sendo focalizados, e alguns
deles serão resumidamente considerados aqui.
Os hormônios do sexo parecem ter consequências sobre o comportamento,
tanto ao produzirem efeitos de organização no cérebro do feto em desenvolvimento,
como ao afetarem o comportamento do adulto. Estes dois conjuntos de influências
parecem apresentar resultados diferentes e, por isto, serão considerados
separadamente.
61
Andrógenos Pré-Natais
John Money e Anke Ehrhardt chamaram-nos a atenção para o fato de que, se
deixados sem andrógeno, todos os fetos desenvolver-se-iam, anatômica e
comportamentalmente, como do sexo feminino. O princípio que surgiu, baseado tanto
em experiências com animais como em estudos clínicos de seres humanos, parece
ser: se o andrógeno estiver presente nos momentos críticos da diferenciação, os
órgãos genitais externos e as partes do sistema nervoso central que interferem no
comportamento sexual pós-natal (e específico do sexo) tornam-se masculinizados; se
o andrógeno não estiver presente, ou se a sua ação for bloqueada, os órgãos sexuais
externos, bem como o comportamento sexual pós-natal, serão femininos.
Nos roedores, o local do sistema nervoso central que interfere no
comportamento sexual específico foi situado no hipotálamo. O comportamento
específico do sexo masculino e feminino, nestas espécies, é facilmente definido; na
fêmea, consiste essencialmente do comportamento maternal, submissão e
receptividade para o macho; e as características opostas do macho — ausência de
comportamento maternal, construção da toca, cobertura da fêmea e maior
agressividade.
Nos primatas, o comportamento é mais complexo e experimentalmente
determinado em maior grau. Entretanto, as experiências com a androgenização pré-
natal de primatas femininos produziram essencialmente os mesmos resultados.
Macacas cujas mães receberam andrógeno durante a prenhez são predispostas a
comportar-se como machos juvenis, sendo mais agressivas, mais enérgicas e menos
facilmente intimidadas do que as outras fêmeas. As mesmas tendem a praticar o
coito, em lugar de agir conforme o padrão feminino mais usual, de serem mais
tranquilas e tímidas, menos competidoras, cordatas em serem cobertas pelo macho, e
interessadas em cuidar e brincar com os mais novos.
Não é de surpreender que as tentativas para aplicar estes dados aos seres
humanos sejam controversas e obscuras. Ao tentar-se extrapolar os dados infra-
humanos, a primeira dificuldade aparece porque, nos seres humanos, presume-se que
as influências do que foi apreendido, exercidas pela família e pela cultura, têm força
muito maior sobre o comportamento sexual específico do que nos infra-humanos.
Também, as oportunidades para as observações controladas dos efeitos do andrógeno
pré-natal no comportamento subsequente dos seres humanos são extremamente
limitadas. De fato, apenas duas fontes de tais dados têm sido exploradas; a
androgenização pré-natal iatrogênica e as desordens de metabolismo, que alteram a
média real de andrógeno-estrógeno do feto.
Na tentativa de salvar uma gravidez ameaçada, foram ministrados a muitas
mulheres vários compostos progestacionais, nos anos de 1950 (antes que fosse
reconhecido o potencial de virilização destes compostos). Sabemos agora que,
quimicamente, estes compostos são exatamente iguais à testosterona
e talvez tenham os mesmos efeitos virilizantes tanto sobre a disposição
62
embrionária dos órgãos genitais como dos centros sexuais do sistema nervoso central.
Quando, mais tarde, eram estudadas as moças, produtos dessas gestações, verificava-
se serem as mesmas, uniformemente, o típico “marimacho”. Tinham elevado nível
de energia, gostavam dos esportes competitivos, não gostavam de brincar com
bonecas, nem de vestidos enfeitados, preocupavam-se e sonhavam muito mais com
carreiras do que com crianças etc. Surpreendentemente, tendiam a ter um QI muito
mais elevado do que a média. Resultados idênticos foram encontrados, isoladamente,
na Inglaterra, onde tem sido empregado um hormônio progestacional diferente,
salvador da gravidez (que não produz efeito masculinizante, anatomicamente, mas
apenas sobre o comportamento).
As moças que sofrem da síndrome de Turner constituem um grupamento de
controle, que indica que os hormônios femininos não são responsáveis pelo
comportamento de marimacho do grupo androgenizado durante a gestação. As moças
portadoras da síndrome de Turner não têm ovários nem testículos; daí, pois, não
sofrerem influências hormonais pré-natais, exceto as dos hormônios maternais, até onde
estes influem no desenvolvimento. Estas jovens têm um comportamento normal de
“mocinhas” pelo fato de serem menos enérgicas e menos competitivas do que os
rapazes, gostarem de brincar com bonecas e de fingirem que são mães. Da mesma forma,
jovens que sofrem da síndrome de insensibilidade andrógena, e cujas células não
reagem a andrógenos, apresentam o tipo feminino dos padrões de comportamento.
Deve ser destacado que as moças cujos cérebros foram “androgenizados”
quando ainda embriões não eram homossexuais na escolha do seu objeto, mas
exclusivamente heterossexuais na orientação, pelo fato de serem incitadas por
homens e não por mulheres. Além disto, a identidade do seu sexo (que se espera ser
determinada pelos fatores de crescimento da criança aos 18 meses de idade) era
evidentemente feminina. Mais tarde casavam-se e tinham filhos, e não havia notícia
de problemas sexuais. Seu padrão de comportamento, entretanto, refletia mais energia
e competição, bem como deficiências na tentativa de comportamento maternal.
Feldman e MacCulloch lançaram a hipótese de que um baixo nível de
andrógeno fetal pode predispor um menino, depois do nascimento, a demonstrar
tendências de comportamento feminino. Eles acham que a influência recíproca de tais
tendências com as do ambiente pode ser uma valiosa determinante das formas
primárias do homossexualismo masculino. Argumentam que uma baixa média
andrógeno-estrogênica ou, de alguma forma, o meio andrógeno fetal, que não é
bastante para masculinizar o cérebro do feto e o comportamento subsequente, embora
suficiente para produzir a masculinização do corpo, pode ser um fator que contribuirá
para o homossexualismo primário. O menino nascido de semelhante meio
fetal pode ser basicamente dócil e tímido, não gostar de brinquedos
violentos e demonstrar comportamento maternal em relação a bonecas
ou crianças. Em consequência, ele está habitualmente sujeito a
interações negativas com a família, sobretudo com o pai, que, não raramente,
pode mostrar-se aflito com as características “femininas” ou “efeminadas” do

63
filho. De acordo com esta hipótese, a combinação das supostas tendências para um
comportamento determinado pela baixa de andrógeno com as interações negativas
familiares torna, então, o menino vulnerável ao desenvolvimento, mais tarde, do
homossexualismo. Esta formulação ganhou, recentemente, algum apoio teórico dos
estudos do Dr. Ingeborg Ward, que mostrou que o stress maternal pode ter um efeito
de comportamento desmasculinizante sobre o filho. Pressupõe-se que, sob stress, a
glândula supra-renal da mães produz androstenediona, esteroide com ação
testosterona incompleta, mas similar bastante para competir pelas zonas receptoras
das áreas críticas do cérebro do feto em desenvolvimento e, assim, presumivelmente,
evitar a masculinização característica do cérebro fetal.

Os Efeitos do Andrógeno sobre o Comportamento Sexual do Adulto

Nosso conhecimento dos efeitos do andrógeno sobre o funcionamento e o


comportamento sexual dos adultos tem base um pouco mais segura do que os
resultados novos e altamente especulativos dos efeitos dos esteroides pré-natais sobre
o comportamento. O andrógeno parece ter efeitos específicos que aumentam o
impulso erótico de ambos os sexos. Isto está bem documentado e pode ser
considerado fato estabelecido. Entretanto, a evidência recente sugere que a
testosterona pode ter efeitos sobre o comportamento, além dos puramente sexuais.

1. Andrógeno e a Libido Masculina

Os homens que, pela castração, são privados do principal suprimento de


testosterona, ou cujo nível de testosterona é baixo devido a alguma doença ou outra
causa, perdem, gradualmente, o desejo e o interesse na sexualidade e a capacidade de
ereção. Perdem mais rapidamente a libido e a potência quando medicação
antiandrógena é prescrita. Isto acontece quando se ministram preparados estrogênicos
aos pacientes portadores de certas desordens urológicas. Quando a ciprosterona, um
neutralizante do andrógeno, é ministrada no tratamento do comportamento
sexual compulsivo, a libido e a potência desaparecem em três semanas. São
rapidamente recuperadas quando o medicamento é suspenso.

2. Andrógeno e a Libido Feminina:

O andrógeno, que presumivelmente ativa os centros do sexo no cérebro, é


condição prévia para a libido, também nas mulheres. A testosterona é um afrodisíaco
altamente eficiente para as mulheres, sobretudo, talvez, quando a média de
andrógeno-estrógeno fica em nível baixo. Os efeitos libidinosos do andrógeno para os
homens foram claramente conhecidos há muitos anos, mas descobriu-se,
recentemente, que também têm influência sobre os desejos sexuais
das mulheres. Descobriu-se que as mulheres privadas de todas as fontes

64
de andrógeno, por ablação cirúrgica dos ovários e das supra-renais, perdem o desejo
sexual, deixam de ter fantasias e sonhos eróticos, e não podem ser sexualmente
excitadas por estímulos sexuais antes eficientes. Estudos recentes em animais
confirmaram esta descoberta.
De outro lado, algumas mulheres, a quem se ministra testosterona com fins
medicinais, tornam-se agressivas e bastante excitadas sexualmente. Além disto, em
contraste com o padrão anterior de só serem excitadas pelos homens com os quais
mantêm relações afetivas, algumas mulheres, sob o efeito do andrógeno exógeno,
tendem a desejar o sexo independentemente das relações com o seu parceiro.
O andrógeno algumas vezes é útil para aumentar a potência e a libido nos
homens e tem sido empregado no tratamento da diminuição da libido das mulheres.
Seu uso nas mulheres está limitado pela tendência a causar efeitos laterais de
masculinização. O uso de testosterona na terapia do sexo, bem como a cautela e as
contraindicações, são discutidos no Capítulo 15.

3. Efeitos do Andrógeno no Comportamento Não Sexual:

Está claro que a testosterona ativa o cérebro para causar desejo erótico e
motivação e, ao mesmo tempo, prepara o meio químico necessário para a estrutura
adequada e funcionamento do orgasmo genital — produção do esperma, ereção,
ejaculação etc. A evidência recente, porém, indica que os efeitos do andrógeno sobre
o comportamento podem estender-se além do que é especificamente erótico e
influenciar também a alteração gnósica e a agnosia espacial. A atitude de predomínio,
o grau de energia, bem como o apetite, o metabolismo e a “agressão” também
parecem ser reforçados pelo andrógeno.
Estudos de animais e de seres humanos sugerem que quando o cérebro de um
indivíduo está imerso num meio contendo elevada concentração de andrógeno (ou, de
alguma forma, uma média alta de andrógeno-estrógeno), além dos efeitos libidinosos,
ele (ou ela) tende a comer mais, a tomar-se mais forte e mais musculoso e a agir com
maior energia. O indivíduo tem menos probabilidade de intimidar-se, fica mais afeito
a entrar em competições e, o que é mais interessante, mais propenso a vencê-las.
Descobriu-se, num estudo, que o comportamento criminoso, na adolescência, tem
correlação com o alto nível de testosterona. Em contraste, o baixo nível de andrógeno
tem possibilidade de reduzir o grau de raiva, agressão e energia de uma pessoa, torná-
la mais responsiva aos estímulos adientes, mais sensível aos odores, à dor e ao
contato, e mais interessada em crianças e nos cuidados e atividades maternais.*

* Talvez seja este baixo teor de andrógeno ou as características femininas que levaram à
observação do Dr. Harlow de que as macacas fazem “terapeutas” muito mais eficientes do que os
macacos, na reabilitação dos produtos amedrontados, retraídos e socialmente ineptos dos seus
experimentos isolados de cultura. O “terapeuta” da macaca afetuosa e não competitiva quase
sempre tem sucesso ao curar a sua paciente desprestigiada, ao passo que o “terapeuta” do macaco
agressivo tende a falhar.
65
Estas observações não pretendem sugerir que tais influências hormonais sejam
as principais determinantes do comportamento de uma pessoa. Está claro que as
tendências do comportamento determinadas pelo andrógeno podem ser menores,
quando comparadas com as tremendas e poderosas influências psíquicas que
governam os sentimentos e comportamento globais de uma pessoa. Todavia, tais
influências parecem existir e podem ser mais importantes do que anteriormente
imaginadas.

Influências Psíquicas sobre a Secreção de Andrógeno

O estado psicológico de uma pessoa influencia o nível de andrógeno, que tende


a flutuar de maneira acentuada, em respostas aos estímulos psíquicos e sexuais. Os
estudos dos seres humanos do sexo masculino e dos primatas inferiores sob várias
condições sugerem as seguintes relações entre a secreção de testosterona e o que foi
experimentalmente aprendido. As oportunidades, a excitação e as atividades
sexualmente atrativas tendem a ser associadas a um aumento do nível de testosterona
do sangue. Depressão, fracasso, humilhação, como por exemplo perda de uma
mulher para outro homem ou insucesso em outras situações adversas, estão
associados a um teor de testosterona surpreendentemente baixo; tensão permanente
inevitável, como a experimentada durante o treinamento do candidato a oficial,
também está associada a uma significativa baixa do nível de andrógeno.
Ao praticar a terapia sexual, deve-se ser sensível a tais elementos ecológicos e,
ao se formular o problema, julgar a natureza da situação do paciente. Assim, quando
um homem impotente está sob grande tensão, como durante uma crise difícil nos
negócios ou depois de um divórcio destruidor etc., ou quando parece estar sofrendo
de depressão, é geralmente sensato adiar a terapia sexual da sua impotência ou baixa
libido até que a estabilidade emocional seja restabelecida.
Os efeitos da tensão sobre os hormônios sexuais femininos não estão bem
compreendidos, a não ser o conhecimento de que as crises emocionais podem estar
associadas a distúrbios no ciclo menstruai de algumas mulheres.

ESTRÓGENO E PROGESTERONA

Os efeitos do estrógeno e da progesterona sobre a anatomia e a fisiologia dos


órgãos reprodutores da mulher, sobre as características sexuais secundárias e sobre a
gravidez, parto e aleitamento são claramente conhecidos. Entretanto, a influência
destes esteroides sobre o comportamento, pré-natal ou durante a vida do adulto, é
obscura e confusa. Uma revisão da literatura sobre estudos do homem e
dos animais indica que o estrógeno e a progesterona podem não
ter efeito específico sobre o comportamento sexual. Há alguma
evidência de que a progesterona inibe a sexualidade feminina, talvez indire-

66
tamente, até a extensão em que a mesma neutraliza a ação do andrógeno. Uma
diminuição nos esteroides do sexo feminino pode, de fato, aumentar a libido,
revelando a ação sexual estimulante da testosterona, que é produzida pelas glândulas
supra-renais, e está, assim, sempre presente em quantidades pequenas na mulher,
mesmo depois da menopausa ou castração cirúrgica.

O Ciclo Menstrual

As flutuações hormonais do ciclo menstrual oferecem oportunidade para o


estudo dos efeitos dos hormônios reprodutores femininos sobre o comportamento. O
período menstrual pode ser definido como uma “minimenopausa”, durante a qual
os hormônios femininos do sexo diminuem nitidamente, por cerca de oito dias. As
seguintes transformações hormonais ocorrem durante o ciclo menstrual:
Os dois hormônios secretados pelo tecido ovariano — estrógeno e
progesterona — comportam-se como se segue:
A quantidade dos estrógenos atinge o auge no período da ovulação e também
demonstra um aumento secundário durante a fase lútea do ciclo. Cai acentuadamente
com a menstruação e durante a mesma.
A progesterona, secretada pelo corpo lúteo, aumenta no período da ovulação e
também diminui durante a menstruação.
Simultaneamente, os hormônios das duas pituitárias, que regulam o ciclo,
comportam-se como se segue:
LH é acentuadamente elevado durante um ou dois dias, no período da ovulação.
FSH é relativamente constante, assinalando-se como ligeiramente mais baixo
durante a fase lútea.
Por todo este ciclo o suprimento feminino de andrógeno permanece num nível
quase constante (±4%), com um ligeiro aumento quando se aproxima a ovulação e na
fase lútea. (Estas flutuações estão sintetizadas na figura 9.)
As mulheres diferem nas respostas libidinosas a estas flutuações hormonais.
Isto não é surpreendente porque os desejos eróticos femininos são multideterminados.
Algumas mulheres parecem não experimentar transformações libidinosas especiais
relacionadas com o ciclo menstrual. Entretanto, muitas dizem que sentem
transformações cíclicas não apenas no desejo sexual mas também nas suas maneiras e
na irritabilidade. Embora haja concordância em que muitas mulheres experimentam
flutuações consistentes na responsividade sexual durante os ciclos menstruais, há
controvérsia sobre onde devem ser encontrados, no ciclo, os altos e baixos da libido
feminina. O’Connor e outros reviram a literatura sobre este assunto e informaram que
os escritores psicanalíticos, notavelmente Thérèse Benedict e Helene Deutsch, acham
que a libido feminina começa a aumentar próximo ao começo do ciclo e atinge o
máximo quando os níveis de estrógeno estão elevados. Não é surpreendente já
que esta disputa está conforme com a hipótese psicanalítica de que a
fase elevada de estrógeno coincidente com a ovulação é o período de maior inte-

67
gração psíquica e receptividade femininas. Outros escritores, sobretudo Udry e
Morris, alegam ter descoberto uma depressão da libido e do orgasmo durante a fase
lútea. Esta depressão é evitada com a medicação de anticoncepcionais, que impedem
a ovulação, e, assim, eliminam a fase lútea do ciclo. Estes escritores concluem que a
progesterona inibe a libido feminina.
Em contraste, os outros estudos sobre as flutuações da libido feminina,
inclusive os de Kinsey e de Masters e Johnson, indicam que para muitas mulheres o
desejo sexual e o orgasmo são mais intensos nos períodos pré-menstrual, menstrual e
pós-menstrual, quando os níveis de estrógeno e de progesterona declinam para a sua
posição baixa. Esta preferência é chocante pelo fato de coincidir com as condições
fisicamente mais desfavoráveis, isto é, a pouca possibilidade de fertilização,
acompanhada dos incômodos e da desagradável hemorragia menstrual.

Síndrome da Tensão Perimenstrual

Além das flutuações libidinosas, o ciclo menstrual é também acompanhado, em


número elevado de mulheres (algumas autoridades calculam de 25 a 100%), de
significativas mudanças nos modos, comportamento e integração psíquica.
Numerosos investigadores estudaram sistematicamente estes problemas de flutuações
emocionais, médicas, psiquiátricas e de comportamento, durante o ciclo menstrual.
Os resultados são notavelmente uniformes. Todos os estudos observam que a
incidência de uma grande variedade de desordens nas mulheres é significativamente
mais elevada durante a fase perimenstrual do ciclo. Ocorrem, especificamente, os
seguintes problemas com muito maior frequência durante este período: (1) mudanças
no comportamento — depressão, sentimentos paranoides, irritabilidade, ansiedade;
(2) distúrbios no comportamento motivados também por distúrbios nos modos —
abuso de álcool e de drogas, crimes de violência, acidentes, suicídios e chamadas aos
centros de prevenção ao suicídio; (3) doenças presumivelmente relacionadas à
mudança de modos — ingresso em clínicas médicas, cirúrgicas e psiquiátricas,
enxaquecas, distúrbios gastrintestinais, períodos e recidivas esquizofrênicas. Todos
os estudos indicam que os maiores distúrbios e a mais elevada incidência de
violência, doença e acidentes ocorrem durante oito dias consecutivos — quatro pré-
menstruais e quatro menstruais. Outros tantos distúrbios, porém em quantidade
menor, ocorrem na ovulação.
Há uma óbvia correlação negativa entre o nível de estrógeno e os distúrbios no
comportamento. A maior incidência de distúrbios tem lugar durante a fase do período
menstrual em que o nível de estrógeno está baixo, e o máximo de distúrbios do
pequeno médio-ciclo cai, ao mesmo tempo em que o estrógeno deste pequeno médio-
ciclo desaparece! O verdadeiro sentido destas surpreendentes correlações ainda está
para ser esclarecido.
Muito raramente, algumas mulheres declaram que sentem a energia aumentada
e alívio de depressão, tornando-se mais produtivas durante este período.

68
As figuras 10, 11 e 12 são de uma recente revisão do assunto feita por John
0’Connor em “Behavioral Rhythms Related to Menstrual Cycle” (in: Biorhythms and
Human Reproduction, Ferin, M. et al., Eds. New York, John Wiley & Sons, 1974).
Este período de distúrbios coincide com o auge do desejo sexual.
O mecanismo do fenômeno da tensão menstrual não é compreendido, embora
haja muitas hipóteses. Escritores psicanalíticos tendem a atribuir esta síndrome a
fontes neuróticas que envolvem o sentido simbólico do fluxo menstrual. Entretanto,
parece certo que fatores endócrinos são também valiosos determinantes.
Um dado importante, que deve ser levado em conta para qualquer tentativa de
esclarecimento deste fenômeno, é que a tensão perimenstrual não ocorre durante os
ciclos não-ovulatórios, quando nenhuma progesterona é produzida porque nenhum
corpo lúteo é formado. De fato, uma severa síndrome da tensão perimenstrual, com
significativas características paranoides e depressivas, que não responde
favoravelmente à psicoterapia ou à medicação de tranquilizantes, é quase sempre
curada pela medicação supressiva da ovulação, como o tipo geralmente usado com
propósitos anticoncepcionais. Isto tem extraordinário efeito benéfico em numerosos
casos.
No curso da terapia do sexo, pode-se tirar vantagens da tensão sexual acrescida
da perimenstrual, quando se está tratando de uma mulher não responsiva.

A Raiva e a Síndrome Perimenstrual

Há uma surpreendente observação clínica que caracteriza a síndrome, sem


levar em conta se a paciente manifesta a sua aflição apenas como pequena
irritabilidade ou como severo período paranoide psicótico. Em todas estas mulheres
parece existir um grande aumento na raiva ou agressão, em relação ao padrão
habitual. Algumas podem tolerar e integrar uma crescente tendência de reagir com
raiva; outras são, por este motivo, desorganizadas ou pelo menos motivadas para agir
de maneira autodestrutiva ou agressiva de outras formas. Dependendo da
personalidade e organização defensiva, algumas mulheres exteriorizam a cólera
atacando e provocando os outros. Outras, em luta com sentimentos de culpa e medo,
ficam doentes, deprimidas, retraídas e sofrem acidentes. Durante este período, as
mulheres criativas tendem a compor poesias violentas ou a fazer pinturas expressando
raiva e depressão.

APLICAÇÕES CLINICAS

Os conceitos discutidos neste capítulo não se aplicam imediatamente


à terapia do sexo. São relevantes apenas porque formam parte dos dados de
comportamento básico sobre os quais repousa a prática clínica. Os conceitos

69
Figura 10: VARIAÇÕES NOS NÍVEIS DE ESTRÓGENO E DE PROGESTERONA
DURANTE O CICLO MENSTRUAL

Figura 11: FASE DO CICLO MENSTRUAL E INCIDÊNCIA COMBINADA DE MORBIDADE


NUMA POPULAÇÃO NORMAL (Segundo informação da literatura médica) (527 mulheres),
admissão hospitalar em estado grave: doenças na indústria: acidentes.

Figura 12: FASE DO CICLO MENSTRUAL E INCIDÊNCIA COMBINADA DE


COMPORTAMENTO PSICOPATOLÕGICO (Segundo informação da literatura médica) (812
mulheres): hospitalizações psiquiátricas; tentativas de suicídio e chamadas telefônicas para
assistência a pessoas que desejavam suicidar-se; detentas recentemente condenadas; detentas por
atos contra a ordem e a moral.

70
mais importantes podem ser assim sintetizados: há boa evidência para indicar
que tanto a libido masculina como a feminina e a responsividade sexual
exigem que o cérebro e os órgãos genitais sejam supridos de níveis
adequados de testosterona. Deduz-se daí que a terapia andrógena é claramente
indicada em certas condições clínicas. A evidência de que os andrógenos pré-natais
desempenham importante papel para estabelecer a identidade do sexo masculino e as
tendências do comportamento masculino adulto é fascinante, mas de nenhuma forma
estabelecida, e nenhuma aplicação clínica direta destes dados foi desenvolvida até
agora. Ainda mais problemáticos são os efeitos do estrógeno e da progesterona no
comportamento feminino. O único conceito que surgiu com clareza, e que se pode ver
na atualidade, é que a diminuição destes dois hormônios, que caracteriza os períodos
perimenstrual e da menopausa, é acompanhada, em muitas mulheres, por vários graus
de distúrbios psicológicos. Há tratamento disponível para esta síndrome. Na paciente
de pós-menopausa, a terapia de recuperação com compostos estrogênicos é o
tratamento preferido pela maioria dos clínicos. É interessante que a síndrome da
tensão perimenstrual, quase mas nem sempre responde à medicação anticoncepcional
que faz parar a ovulação e, por isto, evita a formação do corpo lúteo, a fonte primária
da progesterona. Excetuando-se o tratamento das desordens psíquicas que têm relação
com hormônios, a principal aplicação deste material à terapia do sexo é que o
terapeuta deve ser sensível ao estado psíquico da mulher e tomá-lo em consideração
quando estiver trabalhando para modificar as interações sexuais do casal numa
direção terapêutica.

71
REFERÊNCIAS A OUTRAS PARTE DO LIVRO
E BIBLIOGRAFIA PARA A ÁREA I

Sugestão de Referências a Outras Partes do Livro


Neste livro, as concomitantes fisiológicas da excitação sexual e do orgasmo
femininos (e particularmente o papel do clitóris na produção do orgasmo) são discutidas sob
um aspecto clínico na Seção IV B, As Disfunções Sexuais da Mulher. Dados fisiológicos
adicionais sobre a conduta sexual masculina são encontrados na Seção IV A, As Disfunções
Sexuais do Homem. A natureza bifásica da resposta sexual também é discutida sob uma
perspectiva clínica na Área IV.
A Área II, Etiologia, discute as numerosas influências negativas capazes de interferir
e de inibir a conduta sexual, enquanto a Área III, Tratamento, aborda as estratégias de
tratamento desenvolvidas para libertar os reflexos da resposta sexual da inibição por
influências mais fortes.
O uso clínico da testosterona no tratamento das desordens da potência e da libido é
discutido no capítulo 15, sobre as disfunções eréteis. A relação entre tensão e
funcionamento sexual é ainda discutida na Seção II A, As Determinantes Biológicas das
Disfunções Sexuais e no capítulo 23, que trata das disfunções sexuais associadas a
desordens psíquicas, inclusive depressão e ansiedade.

Bibliografia
Uma descrição mais detalhada da fisiologia sexual básica pode ser encontrada em
Human Sexual Response, de Masters e Johnson (Boston: Little, Brown, 1966), enquanto que a
relação entre a fisiologia sexual e as várias disfunções sexuais é descrita em Human Sexual
Inadequacy, dos mesmos autores (Boston: Little, Brown, 1970). O “Mecanismo da Ereção” é
revisto por Howard D. Weiss, no jornal Medical Aspects of Human Sexuality, fevereiro de 1973.
Mary Jane Sherfey produziu uma excelente descrição da anatomia dos órgãos sexuais
masculinos e femininos em The Nature and Evolution of Female Sexuality (New York:
Random House, 1972). Este livro também inclui uma discussão interessante sobre o
desenvolvimento embrionário comparativo dos órgãos reprodutores da mulher e do homem,
bem como uma hipótese controversa a respeito do poder da sexualidade feminina e sua
influência sobre a sociedade.
A literatura sobre o orgasmo feminino está sintetizada e o fenômeno é considerado
sob uma perspectiva diferente no livro de Seymour Fisher, The Female Orgasm:
Psychology, Physiology, Fantasy (New York: Basic Books, 1973).
Um bom texto básico sobre neuroanatomia, que também explica alguns princípios de
neurofisiologia, é Functional Neuroanatomy, de W.J.S. Krieg (New York: Blakiston, 1953).
The Understanding of the Brain, de J. C. Eccles (New York: McGraw-Hill, 1973) é um
trabalho mais avançado sobre neurofisiologia.
O trabalho de Paul MacLean, que foi descrito nesta Área, pode ser encontrado em
“New Find Relevant to the Evolution of Psychosexual Functions of the Brain” no J. Nerv.
and Ment. Dis., Vol 135, nº 4, 289-301, 1962. Outra informação sobre o sistema límbico
pode ser encontrada em “The Limbic System with Respect to Self-Preservation

72
and the Preservation of the Species”, no J. Nen1. And Ment. Dis., Vol. 127, nº 1, 1-
11, 1958, enquanto que maior informação sobre a localização cerebral,
respectivamente, da ejaculação e da ereção, que apoia o conceito bifásico da reação
sexual, foi publicada em “Further Studies on Cerebral Representation of Penile
Erection: Caudal Thalamus, Midbrain and Pous” no J. of Neurophysiology, Vol. 26,
n? 2, 273-293, 1963,- e “Cerebral Localization for Scratching and Seminal
Discharge” no Arch. Of Neuro., Vol. 9, 485-497, 1963, também por MacLean e
outros.
Os estudos de Robert Heath sobre prazer e orgasmo no homem, mencionados nesta
Área, foram publicados em “Pleasure and Brain Activity in Man”, no J. Nerv. and t. Dis., Vol.
154, nº 1, 3-18, 1972, e em “Septal Stimulation for the Initiation of Heterosexual Behavior in
Homosexual Male”, de C. E. Moan e R. C. Heath, no J. Behav. Ther. and Exp. Psychiat., Vol. 3,
nº 1, 23-30, 1972. A clássica pesquisa que demonstrou a existência, no cérebro, de um centro do
prazer físico foi anunciada em “Positive Reinforcement Produced by Electrical Stimulation of
the Septal Area and Other Regions of the Rat Brain”, de J. Olds e P. Milner, no J. Comp.
Physiol. Psychol., Vol. 47, 419-427, 1954.
Algumas especulações sobre a existência de pheromones nos seres humanos encontram-
se em “Likelihood of Human Pheromones”, de A. Comfort em Nature, abril de 1971, 432-433.
Irving Bieber apresenta os seus pontos de vista sobre a importância do olfato na fase edipiana
de desenvolvimento, no seu trabalho sobre este assunto, que aparecerá no Relatório do
Simpósio da Society of Medical Psychoanalysts, Sexuality and Psychoanalysis Revisited (New
York: Brunner/Mazel, 1974).
Informação básica sobre a química e a fisiologia do andrógeno, do estrógeno e da
progesterona poderá ser encontrada em Clinical Endocrinology, terceira edição, de Paschkis e
outros (New York: Hoeber, 1967) e The Physiological Basis of Medical Practice, oitava edição,
C. H. Best e N. B. Taylor, eds. (Baltimore: Williams &Wilkins Co., 1966).
Um excelente sumário dos efeitos do andrógeno pré-natal sobre o comportamento
específico subsequente do sexo, de John Money e Anke A. Ehrhardt, pode ser encontrado em
“Fetal Hormones and the Brain: Effect on Sexual Dimorphism of Behavior — A Review” no
Arch. of Sex Behav., Vol. 1, nº 3, 241-262, 1971, e no artigo de John Money sobre “The
Determinants of Human Sexuality”, em Progress in Group and Family Therapy, C. J. Sagere H.
S. Kaplan, eds. (New York: Brunner/Mazel, 1972).
Os efeitos recíprocos da tensão e do andrógeno são divulgados por L. E. Kreuz, R. M.
Rose e J. R. Jennings em “Suppression of Plasma Testosterone Levels and Psy- chological
Stress”, no Arch. Gen. Psychiat., Vol. 26, 479-482, 1972, e também por L. E. Kreuz e R. Rose
em "Assessment of Aggressive Behavior and Plasma Testosterone in a Young Criminal
Population”, no Psychosomatic Med., Vol. 34, 321-332, 1972. Descobertas que dizem respeito
à relação entre agressão e andrógenos podem ser encontradas em “Relation of Psychologic
Measures of Aggression and Hostility to Testosterone Production in Man”, de H. Persky e
outros, em Psychosomatic Med., Vol. 33, 265-277, 1971.
Algumas novas descobertas dos efeitos da atividade sexual na flutuação dos níveis da
testosterona no homem foram publicadas por C.A. Fox e outros em “Studies on the Relationship
between Plasma Testosterone Levels and Human Sexual Activity”, no J. Endocr.,
Vol. 52, 51-58, jan. 1972. As publicações de Ursula Laschet, que
incluem “Die Anwendbarkeit von Antiandrogen in der Humanmedicin,* no Saarlandisches

* ”O Uso dos Antiandrógenos na Medicina Humana”


73
Arzteblatt, 1969, discutem os efeitos da medicação antiandrógena nas pessoas que
serviram para experiências. O clássico estudo que primeiro confirmou a importância
do andrógeno na sexualidade feminina foi o de M.G. Drellich e S.E. Waxenberg, em
Science and Psychoanalysis, J. Masserman, ed. (New York: Grune & Stratton, 1966).
O complexo assunto dos efeitos das flutuações do estrógeno e da progesterona
do ciclo menstrual sobre a libido feminina e sobre outros aspectos do comportamento
foi recentemente reexaminado num artigo de John O’Connor e outros, em
“Behavioral Rhythms Related to the Menstrual Cycle”, que aparecerá em Biorhythms
and Human Reproduction (New York: Wiley, 1974).

74
ÁREA II

ETIOLOGIA

As delicadas e complexas respostas sexuais dos homens e das mulheres


dependem, na sua integridade, de múltiplas determinantes. A primeira condição para
que uma resposta sexual seja bem-sucedida é, naturalmente, que os órgãos sexuais
estejam perfeitos. Por isto, na terapia do sexo, devem sempre ser avaliados os fatores
orgânicos. Entretanto, admitida a saúde física, as respostas sexuais são altamente
vulneráveis aos efeitos da tensão emocional e sujeitas a desordens em virtude de
condições adversas.
A ansiedade a respeito da realização do coito e inibições específicas
adquiridas da resposta sexual são, geralmente, as causas imediatas e específicas das
disfunções sexuais, mas os problemas também podem ter estrutura mais profunda. As
causas superficiais ou ansiedades imediatas que operam no momento de se fazer o
amor são as trajetórias finais comuns, pelas quais múltiplos fatores mais profundos
ou mais remotos podem ocasionar dano. Assim, uma neurose nuclear, um problema
edipiano não resolvido, o medo de ser abandonado, hostilidades conjugais ou
sentimento de culpa de fundo religioso ou moral a respeito do sexo podem produzir
um ambiente sexual tenso, que resulta em disfunção sexual.
O conceito de causas imediatas ou remotas não é único para a terapia do sexo,
mas um princípio básico na medicina psicossomática e tem implicações importantes
para o tratamento. Por exemplo, a causa imediata da úlcera péptica é a secreção
gástrica excessiva de ácido clorídrico atuando sobre uma mucosa duodenal vulnerável.
Além disto, certo número de causas de complexos psicogênicos ainda pode produzir esta
secreção patogênica de ácido no paciente vulnerável. O tratamento da úlcera consiste,
primeiro, na remoção da causa imediata do mal — isto é, a proteção da mucosa
duodenal dos efeitos do ácido, fazendo parar a secreção ou
neutralizando-a quimicamente. Depois, ou ao mesmo tempo, se necessário, devem ser

75
tratadas as causas mais profundas da secreção do ácido e solucionados os conflitos,
problemas familiares e tensões do meio ambiente, a fim de curar a úlcera e evitar
recidivas. Da mesma forma, a estratégia no tratamento das disfunções sexuais é,
primeiro, modificar os obstáculos operantes imediatos ao funcionamento sexual e
corrigir os aspectos destrutivos específicos do sistema sexual do casal que estejam
produzindo as ansiedades e defesas que prejudicam a lassidão erótica. Depois, ou
simultaneamente, são modificadas as origens mais profundas da dificuldade, caso
isto seja julgado necessário.
A causalidade é uma matéria complexa. Enquanto forças inconscientes, como
o complexo de Édipo não solucionado ou sentimento de culpa sexual ou graves
desarmonias conjugais são, quase sempre, responsáveis por dificuldades eréteis ou
orgásmicas, estes mesmos problemas podem existir em pessoas que sexualmente
funcionam bem. É apenas quando estes conflitos mais profundos produzem
interações sexuais destrutivas entre um casal, fazendo, assim, com que uma pessoa
sinta ansiedades e erga defesas contra as sensações eróticas no momento de fazer o
amor, que os mesmos resultam em disfunções sexuais e necessitam ser modificados a
fim de restaurar-se a adequação sexual.

Um Conceito Psicossomático da Disfunção Sexual

A relação sexual bem-sucedida depende de uma sequência complexa de


ocorrências hormonais e fisiológicas altamente vulneráveis aos efeitos de excitações
emocionais tanto intensas como crônicas. O medo intenso ou a raiva são
acompanhados de profundas reações fisiológicas capazes de interferir diretamente
nos reflexos vasculares automaticamente mediatos, que produzem a ereção no
homem e lubrificação-intumescência na mulher. As respostas sexuais de ambos os
sexos dependem, também, de um equilíbrio hormonal apropriado e, sobretudo, de um
suprimento adequado de andrógeno. Tensão crônica, depressão, frustração ou
conflito podem ocasionar importantes transformações endócrinas que tendem a a
acarretar uma depressão no hormônio andrógeno que circula através do eixo
hipotálamo-pituitária. Não é surpreendente, pois, que estes estados emocionais
adversos prolongados possam ser acompanhados de várias desordens
psicossomáticas, inclusive dificuldades sexuais.
Além disto, as respostas sexuais são muito sensíveis a condicionamentos. Os
reflexos orgásmicos, em particular, estão altamente sujeitos a inibição adquirida se a
excitação sexual estiver associada a sentimentos negativos de medo e de culpa ou
ameaça de dano de qualquer espécie. Assim, as contingências negativas, tanto
subjetivas como objetivas, que provavelmente acompanham as expressões e impulsos
eróticos na nossa cultura, são quase sempre perigosos à resposta sexual.
Os problemas emocionais agudos e crônicos capazes de prejudicar
a resposta sexual e as contingências negativas que podem causar inibição do
orgasmo não parecem ser específicos. Qualquer problema que aflija a pessoa

76
o bastante para perturbar fisicamente as respostas genitais viscerais ou para baixar
o nível da testosterona pode provocar uma disfunção sexual. Desta forma, um
ambiente sexual tenso, a antecipação de fracasso, reclamações destrutivas e críticas
da mulher hostil, a angústia mobilizada pela semelhança da parceira ao seu “tabu"
de mãe, sentimento de culpa a respeito do prazer sexual que repercute de antigas
injunções religiosas, perigo de uma autoestima frágil, de que a sua performance
estará abaixo de algum padrão grandioso, tudo isto pode concorrer para que a
resposta erétil de um homem falhe. Estas causas mais profundas estão quase sempre
diretamente relacionadas ao sexo. E também verdade, entretanto, que a ansiedade e
a depressão, que não são, nem mesmo remotamente, relacionadas à sexualidade,
podem também, ao perturbarem o paciente, resultar em falha de ereção. Um homem
cujo trabalho esteja ameaçado e uma mulher que se sinta tolhida e explorada podem
simplesmente não estar aptos a se abandonarem à lassitude necessária ao
funcionamento sexual.
Vistos por este prisma, os sintomas sexuais não são defesas contra a
ansiedade, no mesmo sentido em que o são os sintomas histéricos. Como todos os
sintomas psicofisiológicos, eles aparecem onde a defesa psíquica não consegue
proteger o indivíduo de ser tomado de emoção. O verdadeiro sintoma é uma
manifestação das concomitantes fisiológicas maléficas da emoção dolorosa, que
interfere nos delicados reflexos sexuais.
Em muitas desordens psicossomáticas, a vulnerabilidade do órgão terminal
tem uma base orgânica que não pode ser modificada pela psicoterapia. O tratamento
visa proteger o órgão terminal vulnerável do abuso excessivo de tensão emocional.
Assim, é impossível modificar-se a vulnerabilidade inerente de uma frágil mucosa
duodenal ou a hiper-reatividade potencial das células parietais da úlcera de um
cliente por métodos psicológicos. É possível, entretanto, proteger-se o duodeno
vulnerável com antiácidos e com uma psicoterapia que reduza a tensão. Não são
compreendidas, atualmente, a origem e a natureza da vulnerabilidade do aparelho
sexual à tensão, nas pessoas em que se desenvolvem disfunções sexuais. Pode
especular-se, entretanto, que algumas disfunções sexuais são análogas a condições
psicofisiológicas funcionais, tais como cólon espasmódico, prisão de ventre, dor de
cabeça nervosa e hipertensão essencial — desordens caracterizadas por tendências
individuais, observadas desde a primeira infância, a reagir a qualquer espécie de
tensão com uma hiperatividade específica do sistema do órgão vulnerável. Como
será desenvolvido no capítulo sobre o tratamento, a estratégia essencial da terapia
sexual consiste em obter alívio do sintoma, modificando as fontes atuantes imediatas
da tensão sexual, ao alterar as contingências negativas do “aqui e agora” que
prejudicam as respostas sexuais do casal. O alívio dos sintomas sexuais, como o dos
sintomas psicossomáticos em geral, pode ser conseguido limitando-se a intervenção
terapêutica à remoção dos obstáculos específicos, isto é, às fontes específicas da
ansiedade.

77
Assim, embora a hiper-reatividade de um sistema erétil vulnerável não seja
alterada pela terapia, poderosas técnicas têm sido desenvolvidas no sentido de
atenuar-lhe as tensões. Estas impõem a extinção da tensão imediata, bem como
modificações mais permanentes do sistema sexual anteriormente destrutivo do casal.
Entretanto, causas mais profundas e mais remotas, como conflito inconsciente
ou desarmonia conjugal, podem frequentemente ser a base das transações tensas que
causaram o problema sexual específico e continuar a evocar a ansiedade quando os
pacientes tentarem fazer o amor. Se o clínico que trata de dificuldades sexuais quiser
transcender o papel de um técnico que ministra os seus remédios de maneira
mecânica, se não quiser limitar-se a remover a tensão imediata, se quiser ir além do
"foco sensorial" e da “compressão”, deve, então, conhecer a estrutura das
disfunções em todos os níveis. Deve, além disto, a fim de compreender e desenvolver
a perícia técnica para modificar as origens imediatas das disfunções sexuais, ter,
também, discernimento da dinâmica das causas mais profundas, das quais podem
surgir dificuldades sexuais, e desenvolver a proficiência terapêutica para modificar,
se necessário, as raízes mais fundas da dificuldade.
Nesta seção, as causas das desordens sexuais são discutidas sob muitos pontos
de vista e examinadas à luz de várias hipóteses. Infelizmente, ao ser isto escrito, não
há uma só teoria satisfatória e ampla sobre a etiologia da psicopatologia e da
disfunção sexual. Existem numerosas, cada qual proclamando ter a resposta final
das causas dos sintomas psiquiátricos e dos problemas sexuais. Nenhuma preenche
esta finalidade, mas, algumas destas formulações têm mérito real e proporcionam
contribuições substanciais à compreensão dos problemas sexuais. Por isto, foi feita
uma tentativa para se apresentar um exame geral das principais hipóteses atuais
sobre a etiologia das disfunções sexuais e dar-lhes uma estrutura conceitual
unificada, que seja relevante para o tratamento das disfunções sexuais, até onde seja
possível. A Seção A é dedicada às causas orgânicas das disfunções sexuais,
enquanto a Seção B estuda as principais teorias psicológicas da causalidade,
considerando tanto os obstáculos imediatos, que são o principal objetivo do novo
tratamento das disfunções sexuais, como a estrutura e as raízes mais fundas dos
problemas sexuais. Estes últimos são considerados sob as perspectivas da teoria
psicanalítica, da teoria de sistemas e da teoria de aprendizagem.
O material sobre as causas das disfunções sexuais não deve ser considerado
como a última palavra sobre a gênese das desordens sexuais, porque as respostas
definitivas sobre este assunto ainda estão para vir. Muitas determinantes da
patologia sexual ainda não foram identificadas e deve-se estar preparado para as
novas descobertas e hipóteses que surgem constantemente neste campo.

78
SEÇÃO A

AS DETERMINANTES
BIOLÓGICAS DAS
DISFUNÇÕES SEXUAIS

O ato de relação sexual bem-sucedido repousa, em última análise, na


integridade física dos órgãos sexuais e dos sistemas vascular, neurológico e
endócrino, que os apoiam. Não pode haver relação sexual sem um pênis e uma
vagina funcionais. Muitas doenças físicas e drogas podem causar a impotência ou
reduzir o interesse sexual. Além disto, as disfunções sexuais devidas a doenças
somáticas podem ser clinicamente indistinguíveis dos problemas puramente
psicogênicos. Por estas razões, embora as causas mais predominantes de disfunções
sexuais sejam, em grande parte, psicológicas, os fatores físicos devem sempre ser
afastados antes de começar-se a terapia sexual.
As estimativas sobre o número de pacientes com disfunções sexuais, que
demonstram algum componente orgânico, vão de 3 a 20%. Em nossa própria
experiência verificou-se que cerca de 10% dos pacientes que procuravam alívio para
disfunções sexuais tinham diabetes incipiente, faziam uso de narcóticos, abuso de
bebida alcoólica, ou apresentavam patologia local dos órgãos genitais não
descoberta anteriormente, enfermidade neurológica ou severa depressão e outras
causas físicas que para isto concorriam. O clínico, obviamente, deve estar alerta
para estes fatores físicos que podem fazer parte das queixas sexuais, numa proporção
de 20% dos seus pacientes.

Diagnosticando a Patologia Orgânica

Um padrão de disfunção nitidamente situacional demonstra a integridade física


dos órgãos sexuais e indica que a etiologia da desordem é mais provavelmente
psicogênica. Se, por exemplo, um homem tem poluções noturnas e ereções
pela manhã, que visivelmente não diminuem nem na frequência, nem na
firmeza, nem na duração, em relação ao nível inicial, há probabilidade

79
de que a impotência que ele experimenta quando procura ter relação sexual com uma
mulher tenha raízes psicológicas. Mesmo sob estas circunstâncias, deve-se ter muita
cautela, a fim de não se depositar excessiva confiança numa situação que estabeleça
fundo psicogênico puro, porquanto algumas condições orgânicas transparecem nos
seus efeitos. Assim, a impotência do homem pode ser devida à ingestão de algumas
drogas de efeito rápido ou a medicações. Ele pode muito bem ter ereções matutinas,
beber excessivamente durante o jantar e, então, ficar impotente durante a noite,
quando procurar fazer o amor num estado de semi-embriaguez.
A doença, estados psicofisiológicos, tais como a ingestão de droga, depressão, fadiga
e idade avançada, tudo isto pode afetar, de maneira adversa, o funcionamento sexual. Os
fatores orgânicos, entretanto, não produzem efeito igual sobre os homens e as mulheres, e
tampouco têm efeitos idênticos sobre os variados componentes da resposta sexual. A libido,
a ereção e a ejaculação no homem e a lubrificação-intumescência e orgasmo na mulher
diferem na vulnerabilidade a agentes e condições físicas distintas e as várias disfunções têm
diagnósticos diferenciais diversos. Por isto, os pacientes que sofrem de disfunções
diferentes exigem, antes, tipos específicos de decisões médicas, enquanto que, em certas
situações clínicas, as condições do organismo podem ser modificadas absolutamente sem
perigo, na base apenas da entrevista e histórico.
Por exemplo, a resposta erétil é altamente vulnerável a certas moléstias e
drogas e, de fato, as dificuldades eréteis podem ser o primeiro sinal de doença. Por
isto, o estado do organismo consta do diagnóstico diferencial de todo homem
impotente. A menos que seja claramente situacional, isto é, que ele tenha relação
sexual vigorosa com uma mulher, mas não possa tê-la com outra, todos os pacientes
impotentes devem submeter-se a um exame médico a fim de afastar as condições que
venham perturbar a resposta erétil, antes que se possa concluir com segurança se as
mesmas devem ser tratadas psicologicamente. Porque mesmo que aparente gozar de
boa saúde, o paciente impotente pode estar sofrendo de um diabetes incipiente não
percebido ou de esclerose múltipla ou ter um nível baixo de testosterona. Pode estar
abusando de bebida alcoólica ou tomando narcóticos ou drogas para a hipertensão,
que bloqueiam o impulso nervoso sobre os gânglios. Qualquer destes fatores é capaz
de prejudicar a resposta erétil.
A resposta ejaculatória é afetada de maneira prejudicial por fatores orgânicos
inteiramente diferentes dos da ereção. A ejaculação prematura, quando existe durante
a vida sexual de um homem que, afora isto, seja são, não tem uma causa física
comum conhecida. Por isto, muitos clínicos pensam que tais pacientes podem ser tratados
com segurança por meios psicológicos, sem exame médico prévio. De outro lado, se a
perda do controle ejaculatório é de origem recente ou segue um período anterior de
bom funcionamento, a incontinência ejaculatória pode ser causada por uma das
severas desordens neurológicas ou urológicas. Outros fatores devem, ainda, ser
considerados no diagnóstico diferencial da etiologia da ejaculação retardada. Ainda
que geralmente devida à inibição psicológica, a ejaculação pode ser retardada por enfer-

80
midade neurológica e por certas drogas, sobretudo as que afetam as funções nervosas
simpáticas. (Ver os Quadros 1 e 3.)
Uma queixa de diminuição geral da libido, que pode, realmente, ser motivada
por fatores puramente psicogênicos, é um forte motivo para suspeita de causa
orgânica. A perda de interesse na sexualidade é um sinal de doenças debilitantes
gerais, como a hepatite, ou pode resultar de estados de depressão e de tensão-
fadiga. Estas condições diminuem o interesse sexual, não apenas pelos efeitos
psicológicos mas, provavelmente, também pelos efeitos hormonais.
As respostas sexuais das mulheres são pouco menos vulneráveis ao dano pela
idade, por drogas e por doenças do que as dos homens. Entretanto, as mulheres não
são, de maneira alguma, imunes. A perda geral de interesse na sexualidade ou da
responsividade sexual, nas mulheres, pode refletir, como no homem, doenças
debilitantes subjacentes, fadiga, depressão ou uso e abuso de certas drogas. Os
estados hormonais flutuantes, como durante o ciclo menstrual ou na gravidez, ou o
uso de medicação anticoncepcional podem influenciar, de maneira prejudicial, o
funcionamento sexual feminino. De outro lado, na mulher que, sob todos os outros
aspectos, seja sã e sexualmente responsiva, a disfunção orgásmica é considerada por
muitos clínicos como quase invariavelmente psicogênica, com a exceção,
esporadicamente indicada na literatura, de que algumas drogas, sobretudo a
medicação psicotrópica, parecem elevar o ponto em que o estímulo é forte bastante
para disparar o orgasmo de algumas mulheres. Está evidente que, até esta data, não há
dados suficientes para avaliar-se os efeitos dos fatores físicos sobre o orgasmo
feminino.
Algumas autoridades admitiram que há implicação das anomalias anatômicas e
fisiológicas dos órgãos genitais femininos na disfunção orgásmica. Assim, um grupo de
investigadores adotou a hipótese de Lemon Clark de que as adesões clitorianas que
impedem a rotação pré-orgásmica e a retração do clitóris são uma causa importante de
disfunção orgásmica em 30% das mulheres inorgásmicas. Recomendam que se libertem as
adesões clitorianas como medida terapêutica e afirmam que um terço das mulheres
inorgásmicas que assim foram tratadas tornaram-se orgásmicas pela libertação da adesão. A
teoria da adesão clitoriana não é geralmente aceita porque esta interessante hipótese
nunca foi confirmada, e muitas mulheres inorgásmicas foram tratadas com sucesso sem a
“libertação” do clitóris. Por este motivo, ao ser escrito este livro, muitos clínicos que tratam
de mulheres inorgásmicas não exigem exame do clitóris da paciente ou libertação de tais
adesões (simples procedimento de consultório), mesmo que estas existam.
As adesões clitorianas devem ser diferençadas da aderência firme do capuz
clitoriano ao clitóris, que é uma doença somática crônica. Esta condição
extremamente rara é análoga à fimose do homem. As mulheres que sofrem desta
desordem sentem dores e congestão quando o clitóris é estimulado. Naturalmente,
isto interfere no prazer sexual e no orgasmo, devendo ser corrigido. Em contraste
com a libertação das adesões clitorianas, que não é um
procedimento verdadeiramente cirúrgico porque nenhum tecido é cortado, a

81
correção de uma aderência do capuz clitoriano exige separação cirúrgica do
prepúcio feminino.
Arnold Kegel acredita que o desuso, a debilidade, o tono fraco ou a fibrose
dos músculos vaginais contribuam para a incapacidade orgásmica. Esta condição é
diagnosticada no exame ginecológico apalpando-se os músculos pubococcígeos
enquanto a paciente tenta contraí-los. Alguma evidência começa a ser acumulada, a
fim de apoiar a discussão de que os músculos pubococcígeos frouxos ou a fibrose
destes músculos podem contribuir para as dificuldades sexuais de algumas mulheres.
Até o presente, nenhum dado convincente foi publicado. Todavia, esta teoria é
sensata, pois o orgasmo é, principalmente, uma resposta muscular. Por este motivo,
um número crescente de ginecologistas e de terapeutas do sexo está acrescentando o
exame do músculo vaginal e exercícios ao regime do tratamento dos problemas
orgásmicos.

Interação entre os Fatores Orgânicos e Psíquicos

A interação entre as desordens físicas e o comportamento sexual é complexa e


dependente, nos efeitos físicos, da doença ou droga, bem como das características
psicológicas do “hospedeiro”. O mesmo mal físico pode ter inúmeros efeitos
diferentes sobre os indivíduos, dependendo da sua história sexual pregressa, sua
relação com o parceiro e a integração do seu ego. Em geral, se uma pessoa vinha
tendo uma vida sexual ativa e bem-sucedida anteriormente à doença, se tem relações
seguras, francas e amorosas com a mulher, se tem resistência psíquica suficiente para
reagir construtivamente à frustração, a sua incapacidade será estritamente limitada ao
que é imposto pela enfermidade. Nos pacientes vulneráveis de várias maneiras,
entretanto, a incapacidade e as desordens podem proliferar.
Poucas desordens orgânicas destroem de todo as respostas sexuais. Mais
comumente, o funcionamento sexual é apenas em parte prejudicado pelo diabetes,
pelos danos neurológicos, pela medicação da hipertensão ou idade avançada.
Entretanto, a resposta com alarme ou desanimadora do paciente ou de sua parceira à
enfermidade parcial pode produzir a disfunção completa, em virtude destas reações
emocionais. Isto é semelhante à sucessão de fatos que se seguem ao período
transitório da impotência psicogênica, que vai aumentando até tomar-se um problema
crônico, porque induz o paciente a antecipar o fracasso nas tentativas subsequentes de
fazer o amor.
Embora a terapia do sexo não possa, obviamente, alterar a doença subjacente, ela é
altamente eficiente para extinguir a ansiedade reativa na execução do ato sexual. Por isto,
quando a impotência do paciente for devida a uma combinação de fatores físicos e
psíquicos, isto é, quando tem uma enfermidade que só atinge parcialmente a capacidade de
ereção e que foi agravada pelo medo e pela aflição, ele poderá ser tratado pela terapia
sexual. Por esta razão, um diagnóstico médico de uma doença que prejudique a resposta
sexual, como o diabetes, não exclui a terapia sexual para o paciente, a não ser

82
que se verifique que a incapacidade física é completa. Muitos casais, em que um dos
parceiros seja parcialmente incapacitado, podem ser ajudados para a função sexual,
dentro dos limites da sua capacidade particular. O objetivo do terapeuta do sexo é
auxiliá-los a encontrarem esta capacidade.

83
CAPÍTULO

OS EFEITOS DA DOENÇA
SOBRE A SEXUALIDADE

A. ESTADOS PSICOFISIOLÓGICOS

A depressão, a tensão e a fadiga podem prejudicar profundamente a


sexualidade, e os estados de tensão e depressão incipientes quase sempre estão
envolvidos na etiologia das disfunções sexuais. Quando um paciente está
profundamente deprimido, o sexo é a coisa mais afastada de sua mente. Mesmo os
pacientes moderadamente deprimidos perdem interesse no prosseguimento de
atividade sexual e são muito difíceis de serem seduzidos e excitados. Considerações
semelhantes aplicam-se tanto a homens como a mulheres sob uma fadiga cruel e
crônica e sob tensão, como a proveniente de luta ativa ou crises emocionais, quando
acompanham ações difíceis de divórcio, ou no caso de perda de emprego, processos
criminais e judiciais etc.
O mecanismo pelo qual tais estados emocionais sérios prejudicam a
sexualidade ainda não está claramente compreendido. Alguns especialistas acreditam
que o fenômeno seja puramente psicogênico. A pessoa, quando numa crise, está,
afinal, inteiramente preocupada em resolver as suas dificuldades, e é natural que
concentre toda a sua energia para esta finalidade, excluindo tudo que possa desviá-la.
De outro lado, é possível também que as profundas transformações fisiológicas e
endócrinas que acompanham os graves estados de depressão, tensão e fadiga
contribuam para uma perda da motivação sexual, ao afetarem o sistema nervoso
central e os neurotransmissores, e também por baixarem o suprimento disponível de
andrógeno.
Um conceito psicossomático que envolve o andrógeno é apoiado por
descobertas recentes, que sugerem que os níveis do soro de testosterona não são

84
constantes, mas tendem a flutuações visíveis, tanto diariamente como em ciclos mais
longos. Mais especificamente, vários estudos recentes indicaram que os homens sob
tensão crônica apresentam consistente e significativa baixa do nível de testosterona
de seu sangue. Depois que a tensão é dominada, este nível rapidamente volta ao
normal. Respostas endócrinas semelhantes ocorrem nos primatas machos, ao serem
colocados sob condições frustratórias ou socialmente de derrota; seu nível de
testosterona cai quando devem, assumir um papel submisso em relação a indivíduos
mais dominantes.
Presumivelmente, esta diminuição reativa de andrógeno é produzida por meio
do mecanismo hipotálamo-pituitária. Em outras palavras, a tensão de uma pessoa
influencia o hipotálamo, que responde fazendo com que a hipófise diminua a
produção de FSH e de LH.* Estas substâncias estimulam as gônadas a secretarem os
hormônios do sexo. Assim, uma diminuição dos hormônios da pituitária causa queda
do nível da testosterona do plasma, em virtude da baixa produção testicular.
Presumivelmente, isto, por sua vez, ocasiona uma debilitação dos centros do sexo no
cérebro, que se reflete no enfraquecimento da libido e diminuição da resposta sexual.
Outro possível mecanismo pelo qual a tensão pode afetar prejudicialmente a
sexualidade é o elevado teor de plasma-cortisona que acompanha a tensão e a
depressão e pode também diminuir o interesse sexual, em virtude dos efeitos
antiandrógenos dos esteroides corticais.
Finalmente, algumas novas descobertas indicam que estas relações sinérgicas e
neutralizantes podem existir entre a reatividade e interesse sexual e alguns
transmissores neurais do cérebro. Parece que a serotonina, pelo menos em algumas
situações experimentais, diminui a atividade sexual, ao passo que a norepinefrina
pode ter o efeito oposto. Estas substâncias desempenham papel importante no
comportamento emocional e, por sua vez, são influenciadas pelo estado emocional da
pessoa. Por exemplo, tem-se afirmado que as catecolaminas do cérebro baixam
durante a depressão. Estas substâncias podem, por isto, estar relacionadas com as
flutuações do comportamento sexual, que ocorrem nos fortes estados afetivos.
Estas interessantes relações psicossomáticas são, ao mesmo tempo, hipotéticas
e estão ainda para ser estudadas de maneira sistemática. Para fins práticos, entretanto,
o clínico deve estar alerta para as depressões encobertas, em ambos os cônjuges,
quando examina um casal para a terapia do sexo. Pois não é sensato aceitar para a
terapia do sexo um paciente com depressão aguda ou um casal correntemente sob
forte tensão, simplesmente porque, de um ponto de vista empírico, sob tais
circunstâncias o prognóstico não será bom. Nossa experiência aconselha a tratar
primeiro da depressão e adiar a terapia sexual para uma ocasião em que o estado
psicofisiológico do paciente tenha melhorado até um ponto em que o tratamento seja
mais viável.

* FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante) são as duas substâncias


secretadas pela glândula pituitária.
85
B. DOENÇA FÍSICA

Os efeitos sobre o comportamento sexual de muitas condições orgânicas são


gerais e não específicos. Quando uma pessoa sente-se doente ou debilitada ou tem
uma dor em geral não está interessada em assuntos eróticos.
Algumas enfermidades diminuem a libido logo no primeiro estágio. Por
exemplo, as desordens hepáticas e renais, que prejudicam a desintoxicação e excreção
dos produtos metabólicos e estrógeno, estão especialmente sujeitas a serem
acompanhadas de diminuição do interesse sexual. Na hepatite, a perda de apetite e da
libido é um indicativo sensível do estado da doença. O diabetes, também, faz-se notar
por afetar, logo de início, a resposta erétil dos homens, quase sempre antes dos outros
sinais ou sintomas. A impotência ou problemas ejaculatórios, igualmente, podem ser
a presença de sintomas da esclerose múltipla. As infecções granulomatosas, ao
contrário, sobretudo a lepra e a tuberculose, que ganharam alguma fama literária de
virtude porque os pacientes por elas atingidos podem conservar o interesse e a
capacidade sexual, até que a doença se aproxime do seu estágio final.
Algumas doenças têm efeitos prejudiciais sobre o funcionamento sexual em
virtude de mecanismos patogênicos que atingem especificamente os órgãos sexuais
ou seus nervos ou o suprimento vascular. A doença pode ter efeitos endócrinos sobre
os centros do sexo do cérebro ou a sua evolução pode diminuir o andrógeno ou
prejudicar diretamente os órgãos genitais.
Doenças que Afetam o Andrógeno
É provável que qualquer desordem física, intervenção cirúrgica ou medicação
prescrita para uma doença somática que reduza o nível necessário de andrógeno
diminua a libido em ambos os sexos e prejudique a resposta erétil do homem. As
doenças endócrinas que afetam o funcionamento da pituitária ou das gônadas, ou de
ambas, podem provocar problemas sexuais. Os distúrbios hipopituitários e os tumores
testiculares feminizantes pertencem a esta categoria. A ablação cirúrgica da
pituitária, das supra-renais e das gônadas diminui, igualmente, o suprimento de
andrógeno. Os compostos estrogênicos algumas vezes são prescritos por diversas
razões, inclusive na profilaxia contra a recidiva do câncer prostático. Estes compostos
neutralizam a ação do andrógeno e, com o tempo, produzem a castração química.
Doenças que Afetam o Sistema Nervoso
É rara a doença que afete especificamente os centros do sexo do cérebro.
Tumores ocasionais no cérebro, que envolvam aspectos frontais ou temporais do lobo
límbico ou epilepsias que derivem de focos nestas áreas, podem aumentar ou
diminuir o comportamento sexual. Por outro lado, têm maiores consequências
as doenças e intervenções cirúrgicas que interferem no suprimento
de nervos aos órgãos da reprodução. Assim, prejudica a resposta sexual

86
qualquer desordem que afete os nervos sensórios periféricos dos órgãos genitais,
ou os nervos sensórios viscerais, ou os nervos motores simpáticos, parassimpáticos
e somáticos dos órgãos genitais ou dos centros de reflexo da medula espinhal, que
controlam a vasocongestão e o orgasmo. A esclerose múltipla, que produz placas
degenerescentes na coluna, é frequentemente uma causa não suspeitada de desordens
eréteis e orgásmicas. Outras doenças neurológicas regenerativas, inclusive os estados
de má nutrição, têm os mesmos efeitos que os de tumores e infecções do cordão da
cauda equina, sacro ou lombar. Já foi mencionado que o diabetes, mesmo no estágio
inicial e não percebido, é quase sempre acompanhado de manifestação de
impotência. Acredita-se que este sintoma seja causado, ao menos em parte, pela
neuropatologia dos nervos autônomos dos órgãos genitais. A lesão vascular que
prejudica a circulação do sistema nervoso pode, também, contribuir para as
disfunções sexuais.
Algumas intervenções cirúrgicas interferem no suprimento de nervos aos órgãos
genitais. A simpaticectomia, a prostatectomia perineal, que podem causar dano ao nervo
pudendo, ou a cirurgia abdominal retroperitoneal, que rode afetar as fibras simpáticas, estão
entre as operações causadoras deste dano.

Doenças Vasculares
A resposta sexual é constituída de ingurgitamento vascular e contrações musculares.
Assim, as doenças vasculares podem prejudicar a resposta sexual. A hipertensão não afeta
diretamente a ereção; entretanto, muitas formas de medicação anti-hipertensiva causam
impotência em vários pacientes por prejudicarem os reflexos neurovasculares. Doenças
trombóticas locais, como a obstrução trombótica da bifurcação aórtica, interferem no
suprimento de sangue ao pênis e causam impotência. Os danos vasculares às válvulas e
vasos sanguíneos do pênis são uma consequência ocasional do prolongado priapismo e do
trauma do falo. Esta é outra fonte física da dificuldade erétil.

Condições Dolorosas

Por fim, qualquer condição que cause dor durante a relação sexual ou interfira
na intromissão ou estímulo pode afetar negativamente a resposta sexual. Nesta
categoria estão incluídos a artrite grave, problemas da parte inferior da coluna,
como os causados por hérnia dos discos intervertebrais, grandes hérnias inguinais e
obesidade excessiva. A patologia local dos órgãos genitais masculinos inclui a ereção
dolorosa do pênis, quase sempre em curvatura para baixo, comum durante a blenorragia, e a
doença de Peyronie, que prejudicam a ereção, prepúcio apertado e as infecções locais.
Numerosas doenças locais dos órgãos genitais femininos podem causar a dispareunia e
subsequente tentativa de evitar o contato sexual. Entre as condições comuns a esta
categoria estão: um hímen imperfurado ou resistente; vaginite por várias causas,
inclusive a predisposição, em virtude de baixo nível de estrógeno ou infecção; doença
inflamatória pélvica; endometrite; capuz clitoriano constringente; e um trauma
87
obstétrico. Foi mencionada em outra parte deste livro a possível contribuição das
adesões clitorianas e das desordens do músculo pubococcígeo como causadoras de
problemas sexuais nas mulheres.
Uma análise detalhada de todos os distúrbios médicos e cirúrgicos que podem
causar ou contribuir para as disfunções sexuais está visivelmente fora do escopo deste
livro. Entretanto, para orientação do leitor, este material está sintetizado nos dois
quadros que se seguem — um para o homem e outro para a mulher.

QUADRO 1 — Efeito das doenças somáticas sobre a sexualidade masculina

DESORDEM POSSÍVEL EFEITO SOBRE AÇÃO PATOGÊNICA


O FUNCIONAMENTO SEXUAL PRESUMÍVEL

A. Doenças Sistêmicas

Enfermidades gerais e algumas


crônicas e dolorosas
Podem diminuir a libido e prejudicar Debilidade geral, dor e depressão
doença pulmonar a ereção; geralmente não afetam a
doença renal reação ejaculatória
doença cardíaca
doenças degenerativas
virulências
infecções
B. Doenças do Fígado Incapacidade do fígado afetado de
combinar adequadamente os
Cirrose estrógenos com a consequente
Hepatite reconstituição desta substância
mononucleose
C. Desordens Endócrinas Várias ações: depressão do CNS, *
debilidade geral, níveis mais baixos
hipotireoidismo de andrógeno, depressão
doença de Addison
hipogonadismo
Podem diminuir a libido e prejudicar
hipopituitarismo
a ereção
acromegalia
tumores feminizantes
doença de Cushing

síndrome de Kline- felter 30% são impotentes

Impotência inicial Neuropatologia e danos vasculares


diabetes sacarino

(continua)

88
* CNS – Sistema Nervoso Central (N. do T.)
QUADRO I (Continuação)

POSSÍVEL EFEITO SOBRE O AÇÃO


DESORDEM FUNCIONAMENTO SEXUAL PATOGÊNICA
PRESUMÍVEL
D. Doenças Locais dos Órgãos Afecções nos
Genitais órgãos genitais e
dor durante o
1 Qualquer condição que produza Podem diminuir a libido e produzir impotência coito
dor durante a relação sexual
priapismo
ereção dolorosa do
pênis, quase sempre em curvatura
para baixo, comum durante a
blenorragia
doença de Peyronie
trauma do pênis
balanite
fimose
doenças da pele do
pênis (p. ex., herpes simples)
dor na parte inferior
da coluna

2. Qualquer condição
que cause irritação durante a Impotência e ejaculação prematura secundária Irritabilidade
conduta sexual local e afecção
uretrite dos órgãos
prostatite genitais que
patologia uretral interferem no
mecanismo do
reflexo

3. Qualquer condição Associação


que afete mecanicamente a Impotência psíquica negativa
intromissão
ereção dolorosa do pênis, quase
sempre em curvatura para baixo,
comum durante a blenorragia
hipospadia
lesão no pênis ou ausência
hidrocele
hérnias inguinais grandes

(continua)

89
QUADRO l (Continuação)
POSSÍVEL EFEITO SOBRE AÇÃO PATOGÊNICA
DESORDEM O FUNCIONAMENTO SEXUAL PRESUMÍVEL

4. Condições que afetam o Impotência e perda da libido Nível de andrógeno diminuído


funcionamento testicular
orquite bilateral devido a
caxumba TB*
trauma
tumores feminizantes

E - Condições Cirúrgicas Impotência e perda da libido Destruição do suprimento de


1 - Dano aos órgãos genitais e nervos aos órgãos genitais
ao seu suprimento de nervos
prostatectomia (perineal
radical) — apenas oca-
sionalmente nas intervenções
suprapubianas
ressecção abdominal-perineal
do intestino
simpaticectomia lombar Perturbação ejaculatória
cirurgia aórtica abdominal Perturbação ejaculatória
algumas rizotomias para alívio Impotência e perturbação eja-
da dor culatória

2 - Castração Perda da libido, impotência e Nível de andrógeno diminuído


ejaculação retardada

F. Doenças Neurológicas Podem afetar tanto a ereção Interferência nos nervos


como a ejaculação ou ambas; periféricos ou nos centros de
1 - Dano no aparelho a libido não é afetada, reflexo da medula espinhal,
neurológico inferior primariamente. que auxiliam as reações
doença combinada de sistemas sexuais
má nutrição e deficiência de
vitaminas tabes dorsalis

*TB – Tuberculose (N. do T)


90
QUADRO I (Continuação)
DESORDEM POSSÍVEL EFEITO SOBRE O AÇÃO PATOGÊNICA
FUNCIONAMENTO SEXUAL PRESUMÍVEL

esclerose lateral amiotrófica


siringomielia
espinha bífida cirurgia ou
trauma do cordão lombar ou
sacro, da cauda equina, dos
nervos parassimpáticos
pelvianos (p. ex., hérnia do
disco, tumor)
esclerose múltipla Frequentemente, o distúrbio
sexual é um primeiro sinal

2 - Dano nos centros Pode causar aumento ou Afeta os centros do sexo do


superiores do sexo diminuição da libido e cérebro no córtex límbico
mudanças no comportamento
lobo temporal e frontal (p.ex. sexual
tumor, epilepsia, acidente
cardiovascular, trauma)

G - Doenças Vasculares Prejudica apenas a ereção; a Interferência no suprimento de


obstrução trombótica da ejaculação e a libido sangue ao pênis
bifurcação aórtica (síndrome permanecem intactas
de Leriche)
trombose das veias ou artérias
do pênis
leucemia
desordens falciformes
trauma

91
QUADRO 2 — Efeitos das Doenças Somáticas sobre a Sexualidade Feminina
DESORDEM POSSÍVEL EFEITO SOBRE O AÇÃO PATOGÊNICA
FUNCIONAMENTO SEXUAL PRESUMÍVEL

A. Doenças Sistêmicas Podem diminuir a libido e Debilidade geral, dor e


prejudicar a excitação depressão
Enfermidades gerais e algumas
crônicas e dolorosas

doença renal
doença pulmonar
virulências
doenças cardíacas
doenças degenerativas
infecções

B. Doenças do Fígado Debilidade geral;


incapacidade do fígado
hepatite afetado de combinar
cirrose adequadamente os
mononucleose estrógenos com a
consequente reconstituição
desta substância

C. Desordens Endócrinas Podem diminuir a libido e Várias ações depressão do


prejudicar a excitação CNS, debilidade geral,
hipotireoidismo níveis mais baixos de
doença de Addison andrógeno, depressão
hipopituitarismo acromegalia
doença de Cushing
diabetes sacarino Prejudica a conduta sexual, quando Neuropatologia e afecção
em estágio avançado vascular

D. Doenças Locais dos


Órgãos Genitais

Qualquer condição que


produza dor ou dificuldade
durante a relação sexual

1. Patologia vulvar ou vaginal Dispareunia e consequente perda Dano nos órgãos genitais e
hímen imperfurado saliências de interesse e de responsividade, e dor durante o coito
do hímen ausência congênita vaginismo — o orgasmo pode não
de vagina ser afetado

(Continua)

92
QUADRO 2 (Continuação)
DESORDEM POSSÍVEL EFEITO SOBRE O AÇÃO PATOGÊNICA
FUNCIONAMENTO SEXUAL PRESUMÍVEL
infecção
níveis baixos de estrógeno
com vaginite senil
diabetes
vaginite posterior à
irradiação
alergia a pulverizações
vaginais e a desodorantes
vulvite
leucoplasia
infecção das glândulas de
Bartholin
carúncula uretral

2. Patologia Pélvica

doença inflamatória
pélvica
endometriose
fibróides
queda do útero
fissuras anais ou
hemorróidas
massas pélvicas
tumores ovarianos e cistos
tumores uterinos

3. Outra Patologia Local

adesões clitorianas Prejudica o orgasmo? Obstrui a rotação do clitóris


capuz clitoriano Prejudica o orgasmo Dor quando da excitação
constringente
fraqueza do músculo Prejudica o orgasmo? Contrações orgásmicas fracas
pubococcígeo ou fibrose

E. Condições Cirúrgicas

1. Dano aos órgãos sexuais Prejudica a conduta sexual, mas Intróito pátulo, escoriações
não a libido; pode causar dor dolorosas,
durante a relação sexual

(Continua)

93
QUADRO 2 (Continuação)
DESORDEM POSSÍVEL EFEITO SOBRE AÇAO PATOGÊNICA
O FUNCIONAMENTO SEXUAL PRESUMÍVEL

episiotomia deficiente vagina mais curta, algumas


trauma obstétrico vezes resultante de cirurgia
histerectomia deficiente

2 - Dano no suprimento de Prejudica a libido e a Níveis mais baixos de


andrógeno ooforectomia responsividade andrógeno
com supra-renalectomia

E. Desordens neurológicas

1. Dano no aparelho Pode afetar o orgasmo e/ou a Interferência nos nervos


neurológico inferior excitação geral — a libido periféricos ou nos centros de
geralmente não é afetada reflexo da medula espinhal,
doença combinada de que servem as respostas
sistemas sexuais
esclerose lateral amiotrófica
má nutrição e deficiência de
vitaminas
siringomielia
espinha bífida
cirurgia ou trauma do cordão
lombar ou sacro, da cauda
equina, dos nervos
parassimpáticos pelvianos (p.
ex., hérnia do disco, tumor).

2. Dano nos Centros do Sexo Pode causar aumento ou Afeta os centros do sexo do
Superiores diminuição da libido cérebro no córtex límbico

lobos temporal e frontal (p.


ex. tumor, epilepsia, acidente
cardiovascular, trauma)

Os Quadros 1 e 2 foram preparados em colaboração com Bry Benjamin, M. D., Médico


Assistente do New York Hospital, Professor-Assistente de Clínica Médica da Cornell University
Medicinal College e Consultor Médico da Rockefeller University. O Dr. Benjamin dirige os exames
médicos dos pacientes tratados no programa de terapia do sexo, no New York Hospital-Cornell
Medical Center.

94
CAPÍTULO

OS EFEITOS DAS DROGAS


SOBRE A SEXUALIDADE

As drogas podem afetar vários aspectos do comportamento sexual: algumas


alteram a libido ou a intensidade do interesse sexual ou do prazer, enquanto outras
afetam apenas a resposta fisiológica dos órgãos genitais: ereção, orgasmo e
ejaculação. Infelizmente, muitas substâncias que influenciam a sexualidade humana
diminuem, em vez de intensificarem, o prazer erótico.

Mecanismos de Ação

Há vários mecanismos diferentes pelos quais as drogas podem influenciar a


sexualidade. Isto envolve, essencialmente, uma alteração química dos nervos que
regulam a resposta sexual. Algumas drogas agem principalmente sobre o cérebro.
Presumivelmente, ao alterarem o funcionamento dos centros do sexo, estas
substâncias podem intensificar ou diminuir a libido. Outros tipos de medicação
influenciam os nervos periféricos que regulam o funcionamento dos órgãos sexuais.
Estas substâncias, que agem perifericamente, não afetam a força sexual, mas são
capazes de prejudicar ou o mecanismo colinérgico que governa a ereção ou a fase de
emissão do orgasmo, onde há interferência dos adrenérgicos. Há, ainda, outro
mecanismo de ação que faz alterar a resposta dos vasos sanguíneos dos órgãos
genitais.
Alguns produtos químicos modificam diretamente o comportamento sexual,
enquanto outras drogas provocam mudanças secundárias na sexualidade, como um
subproduto de sua ação psicotrópica primária. Por fim, as drogas diferem porque
podem agir discretamente, afetando apenas a resposta sexual, ou causar uma condição
tóxica geral, que se faz acompanhar de algumas mudanças na sexualidade.

95
Avaliação dos Efeitos das Drogas

É difícil avaliar, exatamente e de maneira que mereça confiança, os efeitos das


drogas sobre o comportamento sexual porque a resposta a uma substância
farmacologicamente ativa representa a resultante de interações complexas entre
múltiplos fatores, que compreendem a ação farmacológica da droga e da dose e
forças psicológicas situacionais, como a disposição da pessoa e a expectativa de
como a droga vai agir, o seu estado mental e a relação com o parceiro e, afinal, as
características permanentes de sua personalidade. Uma vez que a droga representa
apenas uma variável num sistema complexo, a mesma droga pode produzir efeitos
sexuais diversos, dependendo da força dos outros componentes.
Os diferentes efeitos sobre a sexualidade indicados por aqueles que fazem uso
de LSD ilustram esta complexidade. O LSD é em geral considerado não-estimulante
e até mesmo depressivo para a atividade e o interesse sexuais, quando ingerido sob
condições que reduzam ao mínimo os efeitos da sugestão e/ou do placebo. Entretanto,
quando um indivíduo toma LSD num ambiente erótico com um parceiro a quem está
intensamente relacionado e, mais importante, esperando que a substância vá
aumentar-lhe a sexualidade, ele pode informar ter experimentado um encontro sexual
prolongado ou raramente tão intenso.

Diferenças de Sexo na Resposta à Droga

Em geral, os efeitos das drogas sobre a sexualidade masculina estão muito mais
bem documentados e compreendidos do que a sua influência sobre as respostas
sexuais das mulheres. Isto é parcialmente devido ao fato de que a resposta masculina
é mais visível e quantificável. A ereção é, com certeza, estudada mais de imediato do
que a lubrificação-intumescência, e é mais fácil registrar-se e medir-se a ejaculação
do que o orgasmo feminino. Especificamente, os efeitos das drogas que prejudicam a
ereção e a emissão sobre as pessoas são bem-compreendidos, mas não tem havido
estudos comparativos sobre os efeitos destas substâncias sobre a resposta sexual
feminina. Pode-se apenas admitir por analogia — o que se reconhece altamente
conjetural — que, como ocorre com a ereção, a lubrificação e intumescência são
governadas por nervos colinérgicos e que as drogas anticolinérgicas, que afetam
desfavoravelmente a ereção, também podem prejudicar, nas mulheres, a resposta da
fase platô. Visto não haver fase de emissão no orgasmo feminino, pode-se admitir
que as drogas antiadrenérgicas, que prejudicam a emissão no homem, não tenham
qualquer efeito particular sobre o orgasmo nas mulheres. Há boa evidência para
sugerir-se que as substâncias que afetam o interesse sexual por sua ação sobre o
cérebro, ou como estimulante ou como calmante, tenham efeitos sexuais similares
sobre ambos os sexos.

96
ESTIMULANTES SEXUAIS DE ATUAÇÃO SOBRE OS CENTROS

Afrodisíacos

Os centros do sexo no cérebro, que governam o comportamento sexual, são


teoricamente capazes de serem influenciados por várias substâncias farmacológicas.
Infelizmente, os efeitos de muitas drogas que atuam sobre os centros são antes
inibitórios que afrodisíacos. Todavia, o homem procurou, durante anos, quase em
vão, encontrar substâncias sexualmente estimulantes. Muitos remédios
impropriamente chamados afrodisíacos, farmacologicamente não produzem
nenhuma ação. Se, de qualquer forma, intensificam o comportamento erótico, estes
“afrodisíacos” se baseiam exclusivamente nos efeitos do placebo. Estão incluídas
nesta categoria substâncias com sentido simbólico óbvio, como pênis de leões
pulverizados e chifres de rinoceronte, usados na África, e a mandrágora, planta de
formas quase humanas, popular na Europa medieval.

Álcool e Barbituratos

O álcool é uma substância que atua sobre os centros e que, através das idades,
tem sido considerado um afrodisíaco. “O açúcar-cande é excelente, mas a bebida
alcoólica é mais rápida*.” Na realidade, o álcool é um depressor geral do cérebro.
Não deprime o cérebro todo por igual e simultaneamente, mas produz uma sequência
específica de efeitos. Na sua progressão, deprime primeiro os centros do cérebro que
governam o medo e, antes de prejudicar a consciência, reduz a ansiedade produzindo
a “desinibição”. Em doses elevadas, está claro, o álcool deprime a atividade cortical e
prejudica as funções cognitivas. Em doses ainda mais elevadas, o álcool, à maneira
dos sedativos, narcóticos e anestésicos, causa a perda de consciência e uma paralisia
irregular descendente. Uma vez que os efeitos do álcool de reduzir a ansiedade
aparecem antes dos efeitos deprimentes do sistema nervoso central, pequenas doses,
como as tomadas em reuniões sociais, quase sempre libertam suficientemente as
inibições para causarem um aumento temporário da libido das pessoas inibidas antes
que elas se embriaguem e fiquem incapacitadas. Entretanto, em doses maiores, o
álcool deprime rapidamente o comportamento geral da pessoa, inclusive a resposta
sexual. “(A bebida) provoca o desejo, mas impede a sua realização.”**
O alcoolismo crônico ou mesmo o seu uso habitual excessivo quase sempre
prejudica seriamente a resposta sexual de ambos os sexos, porém mais
especialmente a do homem. Talvez isto seja consequência do dano neurológico e

* “Candy is dandy, but liquor is quicker. ” (Ogden Nash.)


** “It drink provokes the desire, but it takes away the performance.” (Shakespeare, Mac- beth, 2º
ato, 3º cena, linha 34).

97
dos efeitos debilitantes gerais do alcoolismo. Por estas razões, é importante que no
início do exame sejam apurados os hábitos de bebida de cada paciente com disfunção
sexual. Quase sempre descobre-se que o homem que se queixa de dificuldades eréteis
toma três martinis durante o almoço, um uísque antes de tomar o trem e três outras
doses ao jantar. Semelhante uso do álcool pode deprimir significativamente a sua
resposta sexual; antes de começar a terapia sexual, ele deve, primeiro, reduzir
substancialmente a bebida.
Os barbituratos e outras drogas hipnóticas têm efeitos similares sobre o
comportamento e o sexo. Em outras palavras, estes depressores do sistema nervoso
central, que atuam sobre os centros, não têm efeito específico sobre os centros do
sexo, mas pequenas doses podem liberar temporariamente a inibição no
comportamento sexual, enquanto doses maiores de sedativo deprimem o
comportamento por completo, inclusive o sexual. De modo geral, o abuso crônico de
sedativos parece diminuir a sexualidade humana.

Alucinógenos e Maconha

Os alucinógenos, sobretudo LSD, maconha e MDA, são substâncias que atuam


sobre os centros, frequentemente empregadas em busca de afrodisia. Não são claros
os dados sobre os efeitos sexuais destas substâncias. Assim, o que hoje se poderia
dizer é que os alucinógenos não parecem ter efeitos específicos sobre os centros do
sexo no cérebro, mas podem afetar sexualmente, como parte da sua ação genérica
sobre o sistema nervoso central.
O LSD é um poderoso alucinógeno da variedade indol, que produz alterações
muito intensas na consciência e na percepção. Acredita-se que ele rompe a
transmissão neural normal nos sistemas límbico e centrocefálico do cérebro, áreas
relacionadas com a expressão emocional e a integração dos processos perceptivos.
Aquele que usa LSD, embora geralmente retenha a orientação e a memória,
experimenta um “afrouxamento” dos processos inibitórios cognitivos ou de filtração,
cujo resultado é ser inundado de pensamentos e imagens vividos. Como foi
mencionado anteriormente, a tentativa de relação sexual neste estado de intoxicação
em geral não é experimentada como intensamente erótica, mas quase sempre
informam ser a mesma “interessante” e “diferente” da experiência comum. Há grande
variação individual na reação, mas na maioria das vezes a experiência sexual tende a
ser mais difusa, misturando-se com outras sensações e pensamentos. O orgasmo
também tende a ser uma experiência menos profunda e ainda mais prolongada e
envolvente. Os que se submetem à experiência informam que o orgasmo é
experimentado como uma coisa separada deles próprios — “fora dali”. Quando uma
pessoa que usa LSD faz uma “viagem má” e experimenta reação adversa,
naturalmente todo o interesse na sexualidade diminui, enquanto ela é absorvida pelo
terror ou paranoia. Ainda uma vez, os efeitos destas substâncias são governados, em
grande escala, pela disposição com que foram ingeridos e pela personalidade e estado
psíquico geral do indivíduo.
98
THC* ou haxixe ou maconha é um alucinógeno muito mais suave, na dose em
que habitualmente é tomado. Seu efeito sobre a resposta erótica ainda não está
claro. Muitas pessoas dizem que, fumando uns poucos cigarros, intensificam
significativamente a experiência sexual. Afirmam que, sob a influência de uma suave
“embriaguez”, sentem-se mais sensuais, mais receptivos e mais interessados na
atividade erótica e se abandonam com mais facilidade à experiência sexual. Alguns
dizem também que o orgasmo é mais prolongado e que proporciona maior prazer.
Declaram que, depois de haverem fumado maconha, têm, em geral, a sensação
muscular mais forte e intensificadas as contrações musculares orgásmicas. Este
fenômeno ainda está para ser investigado sob condições controladas e, hoje em dia,
embora largamente aceito, ainda permanece apócrifo. Especulou-se que a maconha
combina os efeitos desinibitórios do álcool, liberador do comportamento sexual
inibido, com os efeitos sexuais suavemente estimulantes, semelhantes aos que foram
informados por aqueles que fazem uso de anfetaminas. Ainda esperam investigação
os declarados efeitos fortalecedores sobre a contração dos músculos e o aumento de
percepção da sensibilidade proprioceptiva das contrações musculares, que são, está
claro, um componente crucial dos orgasmos masculino e feminino.
Informou-se que o MDA, um dos alucinógenos, relacionado com anfetamina,
tem alguns efeitos estimulantes sexuais verdadeiros, embora ainda não como um
fenômeno isolado, mas dentro da matriz da experiência alucinógena total.

Anfetamina

A anfetamina é um estimulante do cérebro que atua sobre os centros, em geral


considerada como tendo alguns efeitos sexuais. As indicações dos efeitos da
anfetamina variam: alguns dizem que doses agudas desta substância intensificam o
interesse no sexo, bem como na sua execução, a confiança em si próprio e a lassidão.
Realmente, algumas pessoas, depois de viciadas a esta substância, afirmam que não
podem funcionar sexualmente sem ela. Vários estudos sugerem, entretanto, que
aqueles que fazem uso crônico de anfetamina experimentam uma diminuição no
interesse e na capacidade. A pessoa profundamente viciada ou “excêntrica” pelo uso
da anfetamina é quase sempre doente e psicótica, e decerto não interessada em sexo.

Cocaína

Aqueles que tomam cocaína também afirmam que o sexo proporciona prazer e
excitação fora do comum quando estão sob a influência dessa substância.
Os profundamente viciados tendem a se mostrar muito mais preocupados

* THC é tetraidrocanabinol, o ingrediente ativo da maconha.

99
em satisfazer o desejo ardente da droga do que em experimentar prazer sexual. As
notícias sobre a classe de drogas da anfetamina e da cocaína sugerem que a dose, em
certos níveis, destas duas substâncias pode ter efeito verdadeiramente estimulante
tanto do interesse erótico como da execução do ato sexual. Presumivelmente, estes
efeitos são um produto da ação da droga sobre o cérebro. Em doses mais elevadas e
crônicas, entretanto, a pessoa viciada tende a ficar doente e o seu interesse na
sexualidade tende, também, a desvanecer. Inicialmente e antes que fiquem doentes e
percam o interesse sexual, muitas pessoas que tomam cocaína e anfetamina declaram
experimentarem aumento temporário na libido e na capacidade sexual, sobretudo se
usarem a substância por meio de injeção intravenosa. De outro lado, mesmo que
algumas pessoas possam experimentar efeitos afrodisíacos transitórios, durante a fase
inicial de uso da anfetamina e da cocaína, estes efeitos não ocorrem isoladamente,
fazendo parte de um estado geral tóxico profundo que, quase sempre, ultrapassa a
normalidade até a psicose.

Andrógeno

O andrógeno tem tanto efeitos periféricos sobre os órgãos sexuais como


internos sobre os centros do sexo no cérebro. Atualmente, é a única substância
disponível que parece aumentar verdadeiramente o impulso sexual, sem, ao mesmo
tempo, alterar a consciência e causar outros efeitos paralelos, a ponto de perderem
essencialmente o seu valor os aumentos na intensidade libidinosa. Como foi dito
anteriormente, em virtude dos seus efeitos sobre os centros do sexo no cérebro, o
andrógeno aumenta a libido e intensifica essencialmente a atuação tanto do homem
como da mulher, sem ocasionar outras mudanças no comportamento. Restaura
claramente a potência e a libido, que tinham sido perdidas por deficiência andrógena.
Quando não há nítida deficiência, os efeitos do andrógeno são mais variáveis. Em
alguns homens, mas não em todos, o andrógeno, na forma de testosterona, aumenta a
libido dentro de certos limites. O impulso sexual das mulheres a quem se deu
testosterona também tende a aumentar. Em razão de seus efeitos afrodisíacos, esta
substância é empregada algumas vezes como auxiliar no tratamento dos distúrbios da
potência e da baixa libido. Seu uso está limitado aos efeitos paralelos, que incluem a
produção de características sexuais masculinas secundárias, como hirsutismo e acne
nas mulheres, exacerbação do câncer prostático, e aumento da reação hematopoiética,
que pode ter por consequência a patologia cerebral e cardiovascular.

Neurotransmissores Experimentais de Atuação sobre os Centros

Foi alvo, recentemente, do interesse dos investigadores um novo grupo de


substâncias que, possivelmente, podem agir diretamente sobre as sinapses dos
neurônios componentes dos centros e circuitos que governam o comportamento

100
sexual. Estas incluem a ciclazazina, a L-dopa e PCPA. O valor afrodisíaco destas
substâncias ainda não foi estabelecido. De fato, as primeiras notícias sobre tais efeitos
não foram concretizadas, uma vez que falharam as tentativas para repetir estas
descobertas, que são aqui mencionadas porque foram registradas na literatura e
também porque existe claramente a possibilidade teórica de que, no futuro, sejam
descobertas substâncias que estimulem diretamente os centros do sexo e do prazer, no
cérebro.
A ciclazazina é um neutralizante narcótico que pode, presumivelmente,
competir com a heroína e outros narcóticos para locais receptores, possivelmente nos
centros de prazer do cérebro. Quando se retirou a heroína dos viciados, suprindo-os
com doses de ciclazazina, foram observados alguns aumentos na libido. Este
fenômeno não foi confirmado em estudos posteriores e pode ser devido, antes, à
desintoxicação dos narcóticos do que à droga por si mesma.
Duas substâncias experimentais, L-dopa e PCPA, foram recentemente
investigadas com grande interesse porque ambas estão relacionadas aos
neurotransmissores no cérebro; mais especificamente, ambas são serotoninas
neutralizantes de atuação sobre os centros, parecendo intensificarem a sexualidade,
ao menos em determinadas condições. Atribuiu-se faculdade afrodisíaca à L-dopa,
que penetra na barreira de sangue do cérebro, precursora da dopamina. Esta droga foi
bem recebida por sua grande utilidade no tratamento da doença de Parkinson, onde há
deficiência de dopamina ou, de qualquer forma, a relação dopamina-acetilcolina.
Alguns pacientes do sexo masculino tratados com esta medicação informaram,
inesperadamente, intensificação no desejo sexual e ereção. Infelizmente, esta
informação não foi confirmada com segurança nos estudos humanos ou de animais.
PCPA, como a L-dopa, é uma serotonina neutralizante de atuação sobre os
centros. Por isto, esta substância foi de grande interesse teórico, ao ser informado que
ela parecia aumentar grandemente a frequência de copulação dos ratos (machos).
Infelizmente, estas descobertas parecem ser, antes, peculiares da espécie, e não se
repetiam em gatos ou primatas, nem aumentavam a resposta sexual das ratas.
Ao se escrever este livro, ainda não se tinha descoberto um afrodisíaco seguro
e de confiança, embora permaneça uma definida possibilidade teórica.

ESTIMULANTES SEXUAIS QUE ATUAM NA PERIFERIA

Hormônios

Os hormônios do sexo agem sobre os órgãos genitais a fim de aumentar a sua


dimensão, sensibilidade e responsividade. O corpo secreta duas espécies de
hormônio, que produzem tais efeitos: o hormônio masculino, andrógeno; e os
femininos, estrógeno e progesterona.

101
Como foi mencionado anteriormente, o andrógeno age a fim de preparar os
centros do sexo do cérebro para aumentar o desejo sexual e o prazer, em ambos os
sexos. Além disto, os andrógenos também atuam sobre as células que compõem os
órgãos genitais masculinos a fim de promoverem o seu crescimento. O clitóris
também é sensível aos andrógenos e reagirá com hipertrofia se houver andrógeno
suficiente, exógeno ou endógeno. Verifica-se este efeito quando o andrógeno é
administrado por meio parentérico ou aplicado localmente, em forma de unguento.
O estrógeno desempenha papel similar ao produzir a maturação e o
crescimento dos órgãos genitais femininos e dos seios. Estes órgãos tendem a
atrofiar-se depois da menopausa, quando diminuem os níveis de estrógeno. Isto pode
ser evitado pela terapia de substituição do estrógeno, que também restaura a
musculatura e a mucosa vaginais até um estado funcional. O estrógeno neutraliza as
ações do andrógeno, tanto periféricas como nos centros, e algumas vezes é usado, por
seus efeitos antiandrógenos, na prática médica e urológica.

Nitrito de Amila e Cantárida

Em sua perene busca de afrodisia, o homem descobriu duas substâncias que


são uma esperança para intensificar a responsividade dos órgãos genitais, alterando,
respectivamente, a resposta vascular local e a irritabilidade destes mesmos órgãos.
O inseto espanhol ou cantárida é um “afrodisíaco” excepcional porque não é
um placebo. E ainda uma vez, não é absolutamente um afrodisíaco, tendo-se em vista
que, de fato, ele não intensifica o funcionamento sexual. Na realidade, é uma
substância tóxica que atua na periferia, irritando a bexiga e a uretra e fazendo, assim,
com que o homem sinta uma excitação pseudo-sexual e priapismo. Este efeito é
devido à irritação da região genitourológica e não ao aumento do desejo sexual. É
difícil recomendar-se esta substância como afrodisíaco porque é perigosa. Supõe-se
que tenha causado morte e também impotência, devido a dano permanente ao pênis,
subsequente a prolongado priapismo.
Recentemente, o nitrito de amila ganhou popularidade. Seus aficionados
afirmam que esta substância aumenta a intensidade e o prazer do orgasmo. Esta droga
é um vasodilatador, prescrita algumas vezes para aliviar a dor da angina do peito.
Teoricamente, a droga, que é “injetada” durante o auge da excitação sexual, pode
atuar aumentando a resposta vascular dos órgãos genitais. Há, ainda, uma séria
questão a respeito do uso desta substância. Não só não existem dados cientificamente
válidos para a comprovação de seus efeitos reputados de afrodisíacos, como o seu
uso é perigoso, do ponto de vista médico. Têm sido noticiadas oclusões coronárias,
algumas resultando em morte, que se seguiram ao uso de nitrito de amila durante a
relação sexual.
Para resumir os dados sobre drogas supostamente estimulantes sexuais:
existe possibilidade teórica de que algum dia sejam descobertos estimulantes

102
que aumentem a responsividade dos órgãos genitais ou ajam discretamente sobre os
centros do sexo do cérebro para intensificarem o comportamento sexual, sem efeitos
paralelos desagradáveis e tóxicos. Entretanto, ao ser escrito este livro, não havia sido
ainda descoberta nenhuma substância química capaz de rivalizar com o poder
afrodisíaco do verdadeiro amor.

SUBSTÂNCIAS QUE ATUAM SOBRE OS CENTROS E QUE


PODEM PREJUDICAR A SEXUALIDADE

Infelizmente, há muitas substâncias que prejudicam a libido e a


responsividade. O terapeuta do sexo deve ficar atento aos efeitos destas drogas, que
podem estar limitando o funcionamento sexual do paciente. Como já foi mencionado,
todos os depressivos do sistema nervoso central, de ação sobre os centros — álcool,
barbituratos, sedativos e hipnóticos, e todas as drogas que causam depressão
psicomotora — podem diminuir o interesse sexual, da mesma maneira como
geralmente deprimem outros funcionamentos do cérebro. Assim, é provável que uma
pessoa viciada em barbituratos ou que toma grande quantidade de álcool perca o
interesse na sexualidade, bem como a capacidade para esta função.
Os narcóticos são de interesse porque, além de quase sempre deprimirem o
sistema nervoso central, parecem reduzir especificamente a força do sexo. É provável
que uma pessoa com altas doses de heroína se abstenha de relação sexual; se tentar
praticar o coito, pode experimentar dificuldades eréteis. Mesmo a manutenção de
altas doses de metadona, um narcótico de ação prolongada, empregado como
substituto da heroína para reduzir o desejo durante a reabilitação dos viciados, produz
acentuada diminuição do interesse sexual e da capacidade. Muitos pacientes mantidos
com níveis de doses de metadona acima de 80mgm OD se queixam de dificuldade
erétil e de perda da libido.

DROGAS QUE ATUAM NA PERIFERIA E CAPAZES


DE PREJUDICAR A RESPOSTA SEXUAL

Algumas drogas prejudicam a resposta sexual porque agem perifericamente


sobre os órgãos genitais. Estas substâncias produzem efeito bloqueando as sinapses
do nervo e junções neuroefetoras, que controlam as estruturas vascular e muscular
relacionadas com a resposta sexual. As drogas podem afetar as respostas ejaculatória
adrenérgica ou eréteis colinérgicas intermediárias.

Medicação Anticolinérgica

A medicação anticolinérgica inibe a ação da acetilcolina, bloqueando assim as


respostas viscerais parassimpáticas intermediárias. Estas drogas agem pela
interferência na transmissão dos impulsos nervosos por intermédio do
sistema nervoso parassimpático, que controla o calibre do vaso sanguíneo no

103
pênis. Os anticolinérgicos são empregados no tratamento de distúrbios
gastrintestinais porque inibem o espasmo intestinal e a secreção de ácido clorídrico
gástrico. Como resultado, o paciente que toma probantina para sua úlcera pode
queixar-se de dificuldades na potência, que podem ser diretamente atribuíveis ao
fato de que esta droga bloqueia os nervos controladores da resposta vascular dos
órgãos genitais. Isto quer dizer que doses elevadas de qualquer droga prejudicial à
atividade colinérgica podem também prejudicar a ereção.

Medicação Antiadrenérgica

A medicação antiadrenérgica bloqueia os nervos e estruturas inervados pela


divisão simpática do sistema nervoso autônomo, que emprega catecolaminas como
neurotransmissores, ao contrário dos nervos parassimpáticos, que só dependem da
acetilcolina. As drogas antiadrenérgicas, que são quase sempre empregadas no
tratamento da hipertensão, podem causar dificuldades à ejaculação uma vez que as
contrações musculares reflexas dos órgãos reprodutores masculinos internos
relacionados com a emissão são controladas pelos nervos adrenérgicos. Os agentes
bloqueadores de gânglios, empregados na terapia da hipertensão, podem prejudicar as
fases controladas, tanto adrenérgicas como colinérgicas, da resposta sexual, porque
bloqueiam a transmissão no gânglio intermediário de ambos os componentes do
sistema nervoso autônomo.
Geralmente, ao contrário das drogas que atuam sobre os centros, estas
substâncias que agem perifericamente atuam apenas sobre os órgãos genitais, não
produzindo qualquer alteração na libido. Podem, entretanto, ocorrer dificuldades
sexuais, como consequência da reação emocional adversa do paciente aos efeitos
destas drogas. Além disto, dois dos agentes anti-hipertensivos, serpasol e aldomet,
produzem depressão psicomotora em alguns pacientes, presumivelmente por
reduzirem a catecolamina do sistema nervoso central. Problemas de perda de
interesse sexual e de potência são frequentemente vistos neste estado depressivo
provocado por droga.

DROGAS CAPAZES DE AFETAR INDIRETAMENTE O


COMPORTAMENTO SEXUAL

Por fim, uma palavra deve ser dita a respeito dos efeitos sexuais das drogas
usadas no tratamento de distúrbios psiquiátricos, uma vez que muitos pacientes com
dificuldades sexuais tomam medicação psicotrópica. Em geral, os efeitos sexuais da
medicação psicotrópica são inespecíficos; em outras palavras, pacientes sob
tranquilizantes e antidepressivos podem experimentar melhora no funcionamento
sexual, mas isto é um reflexo da diminuição da ansiedade, e não um efeito
especificamente sexual. Em tais casos, as mudanças no comportamento sexual são
consequências das mudanças psicológicas produzidas por estas drogas.

104
Assim, um paciente cuja depressão melhorou em virtude de medicação
antidepressiva pode sentir um novo despertar simultâneo do interesse erótico. De
outro lado, o paciente hipomaníaco, cujo comportamento foi acalmado pelo lítio,
pode, ao mesmo tempo, sentir também uma redução da atividade sexual premente,
como um dos resultados da diminuição da pressão para as atividades em outras
esferas de comportamento. As drogas antipsicóticas e ansiolíticas podem ter como
resultado a melhora do comportamento sexual do paciente como parte da resposta
benéfica geral à farmacoterapia.
Além destes efeitos não específicos, psicológicos e sobre os centros, certas
drogas antipsicóticas, ansiolíticas e antidepressivas podem exercer alguma influência
sobre a resposta sexual em virtude dos seus brandos efeitos autônomos, tanto
periféricos como sobre os centros. O serpasol, por exemplo, além de causar o
esgotamento de catecolaminas, age sobre o controle dos órgãos genitais do sistema
nervoso autônomo, podendo, por isto, prejudicar a resposta sexual. Da mesma
maneira, informam ter orgasmo “seco”, isto é, destituído de ejaculação, os pacientes
que tomam meleril tioridazina, um agente antipsicótico da variedade fenotiazina,
que é um substituto do piperidol carbono número 10. Acredita-se que este fenômeno
seja devido à ação autônoma periférica sobre o esfíncter vesical interno, que faz com
que o sêmen se projete na bexiga em vez de fazê-lo na uretra. Da mesma forma,
alguns dos raros distúrbios eréteis e ejaculatórios noticiados com os antidepressivos
tricíclicos podem ser atribuídos aos brandos efeitos periféricos anticolinérgicos e
antiadrenérgicos destas substâncias.
O aldol pode constituir exceção porque tem efeito direto sobre os centros do
sexo no cérebro. É uma droga antipsicótica da família butirofenona, indicada para a
síndrome de Gilles de la Tourette. Jovens sob altas doses desta substância têm
declarado haver danos na libido e na potência. Talvez isto tenha sido causado pela
neutralização do adrenérgico dos centros e/ou da dopamina.
Os efeitos das várias drogas sobre a resposta sexual estão sintetizados nos
Quadros 3, 4, 5 e 6. Para maior clareza e a fim de apresentá-los de acordo com os
conceitos expressos no texto, o material destes Quadros foi organizado com a
indicação das drogas de ação sobre os centros e das que atuam na periferia sobre os
três componentes da resposta sexual: libido, orgasmo e ereção.
O leitor deve estar prevenido de que, no conjunto, os efeitos das drogas sobre a
resposta sexual sintetizados neste capítulo estão baseados em afirmações anedóticas e
impressões gerais. Muito pouco estudo sistemático e controlado foi efetuado neste
campo. Assim, na realidade, há pouco apoio sólido para as alegações de aumento do
prazer e da capacidade sexuais com os alucinógenos populares — maconha, nitrito de
amila, cocaína e anfetaminas — ou para a eficácia dos novos neurotransmissores
experimentais. Apresentam evidência um pouco mais segura os dados sobre os
efeitos do andrógeno para intensificação sexual e os danos causados ao
funcionamento do sexo pelas drogas anticolinérgicas e antiadrenérgicas de ação
periférica.

105
QUADRO 3 — Drogas Capazes de Diminuir a Libido e Prejudicar a Resposta
Sexual
MECANISMO PRESUMÍVEL
DROGA ALGUMAS INDICAÇÕES
DE AÇÃO E EFEITO
MÉDICAS COMUNS

A. Drogas que Agem sobre o Diminuem principalmente a Hipnóticos e sedativos


Cérebro libido e as respostas sexuais

1. Sedativos Depressão geral do CNS, em Analgésicos (metadona é usado


doses agudas; em doses no tratamento do vício de
álcool e barbituratos crônicas, dano neurológico narcóticos)

narcóticos Depressão geral do CNS, mais


depressão dos centros do sexo
heroína (?)
codeína
metadona

2. Antiandrógenos Obstam a ação estimulante do


andrógeno sobre o cérebro e
estrógenos sobre os órgãos sexuais
Terapia de restauração pós-
ciproteroneacetato menopausa, nas mulheres, e
nos homens com câncer
prostático
Experimental, empregado no
tratamento de desordens
sexuais compulsivas

esteroides adrenais Desordens alérgicas e


inflamatórias
cortisona
ACTH

B. Drogas que Agem sobre os Com exceção de algumas das


Órgãos Genitais drogas antiadrenérgicas, estas
não prejudicam a libido, a não
ser como reação secundária.
Estas drogas bloqueiam os
nervos que controlam os
músculos lisos e os vasos
sanguíneos dos órgãos genitais
relacionados às respostas
sexuais
(Continua)

106
QUADRO 3 (Continuação)

MECANISMO PRESUMÍVEL ALGUMAS INDICAÇÕES


DROGA
DE AÇÃO E EFEITO MÉDICAS COMUNS

1. Drogas anticolinérgicas Inibem a ação da acetilcolina Úlcera péptica, discinesias,


sobre as estruturas inervadas glaucoma e outros distúrbios
bantina pelos nervos paras simpáticos oftalmológicos
probantina pós-ganglionares, podendo,
atropina assim, causar impotência
compostos quaternários de porque a ereção é uma
amônio resposta parassimpática
autônoma; não afetam a libido

2. Drogas Anti-adrenérgicas Bloqueiam os nervos Hipertensão, distúrbios


adrenérgicos autônomos e as vasculares periféricos
estruturas inervadas pelos
mesmos, causando, assim,
problemas ejaculatórios,
porque a fase de emissão da
ejaculação é uma resposta
simpática autônoma. Algumas
fentolamina destas substâncias podem ter
alcaloides de ergot efeitos periféricos que
haloalquilamina prejudicam a ejaculação, bem
guanetidina como alguns efeitos nos
alcaloides da centros que podem diminuirá
Rauvoflia libido e a ereção Psicose

aldomet A impotência é uma


complicação frequente

QUADRO 4 — Drogas Capazes de Aumentar a Libido e o Funcionamento Sexual

MECANISMO PRESUMÍVEL ALGUMAS INDICAÇÕES


DROGA
DE AÇÃO E EFEITO MÉDICAS COMUNS
A. Drogas que Agem sobre o Estas drogas presumivelmente
Cérebro estimulam os centros do sexo do
CNS e, assim, aumentam a libido
1. Hormônios e a resposta genital

andrógeno Estimula os centros do sexo tanto Impotência, terapia de


do homem como da mulher. O restauração, agente anabólico,
andrógeno fetal causa câncer do seio
diferenciação de comportamento
dos sexos. Os andrógenos também
agem sobre a periferia para
estimular o crescimento,
desenvolvimento e funcionamento
dos órgãos genitais masculinos e (Continua)
do clitóris.
107
QUADRO 4 (Continuação)
DROGA MECANISMO PRESUMÍVEL DE ALGUMAS INDICAÇÕES
AÇÃO E EFEITO MÉDICAS COMUNS
progesterona e estrógeno Não aumentam a libido; na Terapia de recuperação na
realidade, podem diminuir o menopausa, endometrite,
interesse sexual; agem sobre as distúrbios menstruais, controle da
células dos órgãos genitais concepção, profilático para CA
femininos para estimularem o seu prostático e pós-cirurgia genito-
crescimento, desenvolvimento e urinária, a fim de evitar a ereção.
funcionamento

2. Neurotransmissores Efeitos anti-serotoninos sobre Parkinsonismo Experimental


os centros do sexo no cérebro — não tem indicações médicas
PCPA (paraclor- fenilalanina) Aumenta a libido (?)
Estímulo geral do cérebro. Em Estimulantes, supressoras do
doses agudas, considera-se que apetite, dano mínimo do
3. Estimulantes anfetaminas intensifica a libido; em doses cérebro nas crianças
crônicas, diminui a libido e o
funcionamento sexual, bem
como causa debilidade geral
Estimulante geral do cérebro; Altamente viciadora — não
considera-se que, em doses tem indicações médicas
cocaína agudas, intensifica a libido

Aumenta a reatividade dos Veneno mortal — não tem


neurônios na medula espinhal, indicações médicas
noz-vômica (estricnina) que servem de intermediários
aos reflexos do orgasmo e da
ereção; pode causar priapismo
Rompem a neurotransmissão Não tem indicações médicas; o
no sistema límbico e RAS. LSD é usado
4. Alucinógenos Consideram alguns que experimentalmente contra o
intensificam a libido e o alcoolismo
orgasmo; outros acham que
não têm efeito, ao passo que
aqueles que as usam declaram
LSD que estas substâncias
DMT prejudicam a sexualidade
mescalina
THC (maconha) Podem ter alguns efeitos sobre
as contrações musculares;
consideram alguns que
intensificam os sentimentos (Continua)
eróticos (?)

108
QUADRO 4 (Continuação)

DROGA MECANISMO PRESUMÍVEL ALGUMAS INDICAÇÕES


DE ÀÇÃO E EFEITO MÉDICAS COMUNS
B. Drogas que agem sobre os Irrita a região genitourinária — Venenoso — não tem
órgãos genitais cantárida causa priapismo indicações médicas
(inseto espanhol)
Intensifica a reação vascular
nitrito de amila dos órgãos genitais (?) e é Vasodilatador, angina do peito
considerado restabelecedor do
orgasmo (?)

QUADRO 5 — Efeitos de Drogas Psicotrópicas sobre a Sexualidade

MECANISMO PRESUMÍVEL ALGUMAS INDICAÇÕES


DROGA
DE AÇÃO E EFEITO MÉDICAS COMUNS
Todas as drogas neurolépticas Provavelmente não têm efeitos Distúrbios psiquiátricos
diretos sobre os centros do
sexo no cérebro (com a
possível exceção do aldol, que
pode afetar diretamente a
resposta sexual). Estas drogas
podem afetar a sexualidade
indiretamente, em virtude dos
efeitos favoráveis sobre o
estado psíquico. Além disto,
considera-se que alguns
agentes, não frequentemente,
causam dificuldades eréteis e
ejaculatórias por causa dos
seus brandos efeitos
antiadrenérgicos e/ou
anticolinérgicos ou anti-
dopaminas.

A. Drogas Antipsicóticas O mecanismo da ação Psicose, notavelmente


antipsicótica não está esquizofrenia
1. Fenotiazinas claramente compreendido; a
resposta sexual pode ser
torazina melhorada como consequência
trilafon de recuperação de doença
estelazina mental
meleril
Ejaculação “seca” — pode ser
causada pelos efeitos sobre a
paralisia do esfíncter vesical
interno, fazendo com que o
sêmen se projete na bexiga
Continua)
109
QUADRO 5 — (Continuação)

MECANISMO PRESUMÍVEL ALGUMAS INDICAÇÕES


DROGA
DE AÇÃO E EFEITO MÉDICAS COMUNS
2. Butirofenonas Aldol Consideradas redutoras da Síndrome de Gilles de la
libido e da potência e Tourette, esquizofrenia
causadoras de ejaculações
retardadas em alguns
pacientes; mecanismo
desconhecido; podem
relacionar-se às ações
antiadrenérgicas e/ou
antidopaminas nos centros ou
periféricas
B. Drogas ansiolíticas Deprimem internamente o Ansiedade — relaxantes
sistema límbico e causam musculares
1. Clordiazepóxidos sinapses na medula espinhal,
provocando relaxamento
librium muscular provavelmente
valium não tenha efeitos sexuais
tranxene diretos, mas o interesse sexual
pode aumentar, ao mesmo
2. Meprobamato tempo em que a ansiedade
diminui; os efeitos de
relaxamento muscular podem
ser responsáveis pelos raros
distúrbios de orgasmo que têm
ocorrido
C. Reguladores do humor

1. Antidepressivos Não têm efeitos diretos sobre a Depressão, estados de


sexualidade; o impulso e a ansiedade fóbica
Antidepressivos tricíclicos realização sexual podem
elavil melhorar, ao mesmo tempo em
tofranil que a depressão sobe. Os anti-
depressores têm alguns efeitos
autônomos periféricos que
raramente causam problemas
de potência e ejaculatórios no Ejaculação prematura
homem.

MAO inibidores Nenhum efeito conhecido Estados maníacos e possível


sobre a resposta sexual, exceto prevenção da depressão na
nardil que a premência sexual pode doença bipolar
marsilid diminuir, juntamente com a
marplan redução geral de atividades
maníacas

2. Lítio

110
QUADRO 6 — Várias Drogas Capazes de Afetar a Sexualidade

MECANISMO PRESUMÍVEL ALGUMAS INDICAÇÕES


DROGA
DE AÇÃO E EFEITO MÉDICAS COMUNS

Antabuse Observada impotência Abuso de álcool


ocasional

Clorfentermina Observada impotência Redução de peso


(presate) ocasional

Os Quadros 3, 4, 5 e 6 foram preparados em colaboração com a Dra. Avidah


Offit. Ela é Instrutora Clínica de Psiquiatria na Cornell University Medical College e
Psiquiatra-Assistente para Clientes Externos da Payne Whitney Clinic. A Dra. Offit é
a assistente da Dra. Kaplan na Direção e Coordenação da Terapia do Sexo e
Programa de Educação do New York Hospital — Cornell Medical Center.

111
CAPÍTULO

6
OS EFEITOS DA IDADE
SOBRE A SEXUALIDADE

O potencial para o prazer erótico parece começar com o nascimento e não deve
extinguir-se até a morte. Entretanto, a idade ajusta, de maneira significativa, o
componente biológico da nossa sexualidade, de forma que a intensidade e a qualidade
da resposta sexual variam consideravelmente, nas diferentes idades.
Os efeitos da idade servem como excelente ilustração da complexa interação
entre as determinantes físicas e psicológicas da sexualidade humana. Há certas
mudanças biológicas universais associadas à idade, mas as respostas de cada pessoa a
estas mudanças diferem muito.
Um adolescente reagirá ao seu novo e intenso impulso sexual comportando-se
de maneira rebelde e agressiva com as mulheres. Outro poderá apaixonar-se e seduzir
a namorada, a fim de que ela tenha belos momentos de amor com ele. Ainda outro,
um rapaz perturbado, não será capaz de controlar os seus impulsos ou os conflitos e
rejeições potenciais que eles produzem; pode ficar deprimido e procurar refúgio em
fantasias psicóticas.
Da mesma maneira, como uma reação à resposta sexual declinante, ao
atingirem os cinquenta anos alguns homens recolhem-se numa “menopausa” irritável,
deprimida e paranoide. Outros abandonam as esposas e vão procurar novas parceiras
jovens e estímulos exóticos, na ânsia de recuperarem a intensidade erótica da
juventude. Os mais afortunados são capazes de integrar, confortavelmente, na sua
vida e nas relações conjugais a sexualidade alterada e um pouco diminuída, mas de
nenhuma forma extinta, e que pode, até mesmo, ser fortalecida por este ajustamento.

O material discutido neste capítulo surgiu originalmente num trabalho sobre a “Sexualidade
nas Diferentes Idades", por H. S. Kaplan e C. J. Sager, em Medical Aspects of Human Sexuality.
112
DIFERENÇAS DE SEXO AO ENVELHECER

É de grande interesse que a idade exerça diferentes influências sobre o ciclo da


vida sexual dos homens e das mulheres. Todas as outras funções humanas, como por
exemplo a capacidade para aprender e a coordenação ou força física, aumentam e
diminuem em padrões previsíveis de acordo com a idade, e acredita-se que os dois
sexos sigam curvas similares em tudo isto. A sexualidade, porém, é completamente
diferente. Os dados de Kinsey indicam e os estudos de Masters e Johnson confirmam
que os homens experimentam o pico da capacidade e responsividade sexuais ao redor
dos 17 e 18 anos e, daí em diante, demonstram um declínio constante. As mulheres,
de outro lado, atingem o pico sexual nos últimos anos da casa dos trinta ou nos
primeiros da dos quarenta e daí em diante declinam num grau relativamente mais
lento do que os homens. Mesmo assim, o sexo não deve desaparecer nunca e tem sido
observado orgasmo, tanto em homens como em mulheres, na nona década.

Efeitos da Idade sobre as Diferentes Fases da Resposta Sexual

Os componentes da resposta sexual são diferentemente afetados pela idade. Os


estudos de Masters e Johnson revelaram que o orgasmo masculino é o mais
vulnerável aos efeitos do envelhecimento. O período refratário aumenta e a força
ejaculatória e a sua característica bifásica declinam mais acentuadamente depois do
pico adolescente, ao passo que a resposta erétil permanece relativamente não afetada.
Ainda que não seja mais capaz de produzir os orgasmos intensos e múltiplos da
juventude ou de sentir uma fase distinta de inevitabilidade ejaculatória, o homem de
80 anos é perfeitamente capaz de experimentar orgasmo ocasional e pode ter ereções
frequentes e deleitáveis, sempre que eficientemente estimulado. A idade não tem
efeitos análogos sobre as mulheres, que permanecem capazes de reação orgásmica
múltipla, absolutamente sem um período refratário, durante toda a vida. Talvez isto
seja porque no orgasmo feminino não há a fase de emissão da ejaculação, que parece
ser o aspecto mais vulnerável da resposta sexual. Em virtude dessas notáveis
diferenças entre o homem e a mulher nos ciclos da vida do sexo, as respostas sexuais
masculina e feminina serão descritas separadamente nesta discussão. Será dada maior
ênfase às mudanças fisiológicas e libidinosas, que, decerto, são determinadas
biologicamente.

Mudanças Relacionadas com a Idade no Funcionamento Sexual Masculino

Crianças masculinas têm ereções desde o nascimento, e demonstram interesse


em manipular os órgãos genitais tão logo possam coordenar o movimento das mãos.
A masturbação infantil é uma fase normal do desenvolvimento. A atitude dos pais
a este respeito pode ser uma determinante fundamental no
comportamento sexual subsequente. Os escritores psicanalistas acham que a
atração para o sexo oposto começa por volta dos quatro anos. Eles descrê-

113
veram um declínio temporário no interesse sexual, que se supõe ocorra entre o fim do
período edipiano, por volta dos cinco anos, e o começo da adolescência. Atribui-se
este período de “latência” à repressão dos desejos edipianos. Entretanto, este
fenômeno, se realmente existe, parece mais um produto da proibição de masturbação
infantil do que o reflexo de um verdadeiro declínio ou repressão de interesse. De
qualquer forma, na nossa cultura a sexualidade infantil envolve prazer erótico de
manipulação física dos órgãos genitais, que pode ser acompanhado de várias
fantasias. Quando se apresenta a oportunidade, os jovens se empenham também em
práticas sexuais com os companheiros.
Na puberdade, os rapazes tendem a experimentar aumento súbito e intenso na libido,
produzido pelas altas doses de andrógenos que surgem na adolescência. Neste período,
aparecem as características sexuais secundárias do rapaz e ele desenvolve a capacidade para
o amor. Como já foi dito, os homens atingem o pico da responsividade e potência sexuais
aos 17 para 18 anos.
Os homens jovens são intensamente sexuais; experimentam grande premência da
descarga orgásmica e o desejo sexual domina a sua vida. Fantasias e sonhos eróticos são
insistentes e constantes, e a procura de parceiras sexuais torna-se lhes uma preocupação
importante. Um rapaz normal, nos seus vinte anos, procura a satisfação sexual, mesmo
que não esteja envolvido com um objetivo específico de amor ou que esteja ocupado
com outros assuntos, como os escolares ou esportivos. Se não conseguir uma parceira, o
jovem atingirá o orgasmo pela masturbação ou polução noturna.
Esta grande força sexual se reflete em numerosas manifestações físicas. A
frequência de orgasmo está no seu auge; de acordo com os dados de Kinsey, quatro a
oito orgasmos por dia não são raros. O período refratário depois do primeiro
orgasmo é muito curto, quase sempre um intervalo de poucos segundos a um minuto.
A ereção é instantânea, em resposta a estímulos psíquicos ou físicos, e um jovem
pode mesmo ficar constrangido com a ereção devida a vibrações de um ônibus. Numa
situação sexual, pode ter ereção tão logo veja a possibilidade de fazer amor com a sua
parceira ou simplesmente a beije. Além disso, a detumescência após o orgasmo é
lenta e considerável parte da ereção pode ser mantida durante meia hora ou mais,
depois da ejaculação. A experiência orgásmica tende a ser intensa e a ejaculação pode
jorrar vigorosamente até a distância de 12 a 24 centímetros. O orgasmo tem uma
característica bifásica distinta: 1 a 3 segundos antes da ejaculação, o jovem tem a
sensação da sua inevitabilidade, que é a percepção da contração dos órgãos sexuais
masculinos internos. O orgasmo, propriamente, é então sentido com muito mais
intensidade e acompanha a contração da uretra e dos músculos perineais estriados
transversos, bulbocavernosos e perineais transversos.
Entre os 30 e 40 anos, a necessidade sexual torna-se menos premente. Os
homens nesta idade ainda estão altamente interessados no sexo, mas ficam satisfeitos
com menor número de orgasmos. Um ou dois, num encontro amoroso,
satisfazem muitos homens, mas ainda são observados de 10 a 14
orgasmos por semana em muitos homens desta idade. Geralmente, desde que

114
não haja patologia sexual compulsiva, os homens entre 30 e 40 anos são menos
preocupados com fantasias e pensamentos eróticos na ausência de situação que sirva
de estímulo sexual. Entretanto, respondem com presteza a tais estímulos e procuram
ativamente oportunidades sexuais. Fisicamente, atingem a ereção depressa e
detumescem lentamente; o período refratário, porém, começa agora a ficar mais
longo e um homem próximo dos 40 anos, em geral, não é incitado a ejacular
rapidamente em sucessão, exceto, talvez, sob condições usualmente estimulantes.
Quando o homem ultrapassa os 40 anos, quase sempre a qualidade do prazer
sexual já começou a mudar, visivelmente, das sensações intensas da juventude,
localizadas nos órgãos sexuais, para uma experiência mais sensual, porém difusa e
generalizada, da meia-idade e idade provecta. O orgasmo, gradualmente, vai tendo
menos importância dentro da experiência sexual. Acima dos 50 anos, os dois índices
físicos que, no homem, são mais sensíveis ao envelhecimento, isto é, a frequência do
orgasmo e a duração do período refratário, mudam significativamente. Os homens
entre 50 e 60 anos em geral estão satisfeitos com um ou possivelmente dois orgasmos
por semana. Embora haja grande variação na duração do período refratário, sua
tendência é prolongar-se expressivamente. Masters e Johnson, que entrevistaram 212
homens acima dos 50 anos e observaram, realmente, as respostas sexuais de 33,
informam que muitos homens normais, na metade da casa dos 50 ou se aproximando
dos 60 anos, “acham que não podem renovar a ereção do pênis pelo espaço de 12 a
24 horas, após a ejaculação”. Depois do 50, é necessária uma excitação muito mais
longa e intensa para conseguir uma ereção e ejaculação. Isto significa que, durante o
jogo do amor, o homem não tem mais ereção logo que toque o corpo da parceira ou a
beije. Agora, ela tem de estimular-lhe o pênis diretamente durante vários períodos,
antes que a ereção esteja pronta para a introdução. Além disto, Masters e Johnson
informam que alguns homens idosos experimentam um “período refratário
paradoxal”, que significa que, se uma ereção for perdida, por exemplo, durante um
longo jogo de amor, 12 a 24 horas devem transcorrer antes que possam ter outra,
exatamente como se tivessem tido um verdadeiro orgasmo. Também, ao atingir os 60
anos e daí por diante, a força do jato ejaculatório diminui de cerca de 15 centímetros,
durante a juventude, para mero umedecimento, em alguns casos. Finalmente, na idade
avançada, a detumescência após o orgasmo é rápida.
O impulso sexual diminuído da velhice reflete-se também no declínio do
interesse, pensamentos e fantasias sexuais, e na ausência de estímulo erótico
específico. Embora haja diferenças individuais acentuadas a este respeito, depois dos
50 anos um homem pode ser absorvido pela carreira durante semanas, sem
pensamentos sexuais e sem ter uma ereção. Entretanto, os homens idosos
permanecem potencialmente responsivos à excitação sexual, sobretudo se for mantida
uma sexualidade ativa. Técnicas sexuais aperfeiçoadas podem acomodar estas
mudanças; os homens mais velhos requerem simplesmente excitação física mais
intensa e mais tempo, a fim de obterem satisfação total do sexo.

115
Recentemente, tem havido considerável especulação sobre a existência de uma
“menopausa masculina”. Há alguma evidência indicando que na metade da casa dos
50 a média de produção e liberação de andrógeno tende a diminuir gradualmente. Em
alguns homens, este período da vida é acompanhado de depressão, irritabilidade, falta
de energia e dificuldades sexuais. A questão é se há, ou não, relação entre estas
mudanças fisiológicas e o comportamento “menopáusico”.

Existe uma Menopausa Masculina?

Se a definição for: mudança abrupta relacionada com a idade na fisiologia


reprodutora, então não existe tal coisa, como seja, o climatério masculino. A
mudança do metabolismo andrógeno, nos homens, é gradual quando comparada com
a cessação abrupta do funcionamento ovariano nas mulheres. Mas se a definição for:
uma constelação de reações psicofisiológicas à sexualidade declinante comumente
experimentada pelos homens desta idade, em nossa cultura, então uma conjuntura
pode surgir para a existência da menopausa masculina.
Aqui, ainda, os distúrbios psíquicos da meia-idade são o produto de forças
múltiplas. Além dos níveis de andrógeno diminuídos, entre os 50 e os 60 anos um
homem começa também a encarar a ideia da morte e a defrontar-se com suas
limitações. E ainda mais, quase sempre acha necessário ir renunciando a todo
controle que havia obtido sobre o seu meio. Sua energia e sexualidade declinantes
podem despertar-lhe a percepção destes problemas. Se estiver bem integrado e
preparado, enfrentará muito bem esta crise por meio de várias defesas e adaptações.
Se não possuir recursos suficientes e energia, poderão manifestar-se, durante esta
fase, depressão e ansiedade. Quase sempre a impotência e abstenção do sexo fazem
parte desta situação. Não está claro o papel preciso que desempenham os níveis
declinantes de andrógeno nesta síndrome. Quando se lhes aplica a terapia de
substituição da testosterona, alguns homens parecem ter uma queda na depressão e
aumento de energia e otimismo, ao mesmo tempo em que melhora o funcionamento
sexual. Outros informam que não sentem benefício especial com esta terapia.
Até onde diga respeito a funções puramente sexuais, os homens compensam o
declínio na sexualidade relacionado com a idade criando e procurando situações
eróticas intensamente estimulantes e fantasias e parceiras. Podem valer-se de técnicas
sexuais que se baseiam mais em excitações físicas intensas dos órgãos genitais e
regiões erógenas. Outros, ao contrário, quando atingem os 50 ou 60 anos, cessam de
ter relação sexual. Esta abstinência, está claro, não é puramente uma consequência
dos efeitos físicos da idade, mas, antes, uma atitude psicológica para evitar os
sentimentos dolorosos de frustração, ansiedade ou depressão que podem ser trazidos
à tona pela confrontação com a sua atuação sexual declinante. A impotência é a
queixa frequente neste grupo etário.

116
Um homem sadio, que experimente as mudanças descritas acima, pode manter
relações sexuais durante toda a vida. Certamente que, livres da intensa necessidade de
um orgasmo rápido e das inibições da juventude, um homem de mais idade e sua
parceira quase sempre desfrutam de jogos do amor mais imaginativos e com maior
satisfação. Para um homem firme, a idade jamais será uma barreira para o prazer
sexual, desde que haja boa saúde e exista oportunidade.

Mudanças Relacionadas com a Idade no Funcionamento Sexual Feminino

A sexualidade feminina parece estar sujeita a variações muito maiores do que a


masculina, embora, é claro, seja impossível uma comparação direta. Como é mais
difícil generalizar, as afirmações sobre as mudanças sexuais relacionadas com a
idade, que dizem respeito às mulheres, merecem menos confiança do que as que se
referem aos homens.
As meninas, como os meninos, experimentam prazer sexual difuso durante a
primeira infância. Também se masturbam, têm fantasias sexuais e desfrutam de
prazer do sexo, se este não lhes for impedido. As diferenças de sexo, no padrão
sexual de desenvolvimento, começam a aparecer primeiramente durante a
adolescência. Neste período, as moças também experimentam visível
desenvolvimento físico e súbito aumento no interesse sexual. Tendem, entretanto, a
estar mais preocupadas com moços atraentes ou a namorar um rapaz do que com os
aspectos puramente físicos do sexo. Em geral, as moças são mais lentas em despertar
para a sexualidade e sua carência orgásmica é aparentemente menos intensa.
Enquanto que, virtualmente, todos os rapazes normais se masturbam, cerca de 30 a
40% das mulheres informam que nunca se masturbam ou que só começaram a se
masturbar depois de uma experiência sexual que as conduziu ao orgasmo ou a uma
intensa excitação. Ao contrário dos homens, onde a ausência de masturbação do
adolescente gera suspeita de distúrbio psiquiátrico, as mulheres que nunca se
masturbaram não são necessariamente patológicas. Mesmo assim, a ausência de
masturbação é uma descoberta frequente na história das mulheres que mais tarde se
queixam de dificuldades orgásmicas.
As primeiras experiências sexuais dos rapazes e moças, pelo menos na nossa
cultura, tendem a se diferençar significativamente. Um rapaz pode mostrar-se tímido
e desajeitado e ejacular mais rapidamente do que desejava na primeira vez em que
tiver relação sexual, mas as tentativas iniciais para o coito em geral resultam em
orgasmo. Isto não ocorre com a moça. Se as primeiras experiências sexuais consistem
de carícias, abraços e beijos e manipulação sem o coito, e incluem estímulos dos
seios e do clitóris, elas podem ser as mais excitantes da vida da moça — e ainda
assim ela pode não ter orgasmo. Frequentemente, as experiências iniciais de coito das
moças muito jovens são decepcionantes e não produzem orgasmo, nem mesmo
sensações vaginais de prazer. Na realidade, o coito pode ser fisicamente incômodo e a
moça pode ficar alarmada pelo fracasso para desfrutar a experiência.

117
Durante o princípio do casamento, quando ela está na casa dos 20 anos, a
frequência de relação sexual atinge o auge. Kinsey informa que o limite normal é
de duas a cinco vezes por semana. Entretanto, é provável que isto seja motivado
principalmente pelos intensos desejos sexuais do marido jovem. Durante este
período, ele tem seguidamente desejo sexual, é excitado muito depressa e introduz
com frequência e retira rapidamente, quase sempre deixando a esposa insatisfeita.
Em nossa cultura, as mulheres tendem a atingir o pico da responsividade ao se
aproximarem dos 40 anos e no começo desta idade. Kinsey informa que a maior
predominância de complicações sexuais femininas extraconjugais ocorre durante este
período. Masters e Johnson observaram nestas mulheres responsividade rápida e
intensa, também durante este período, sobretudo depois de terem tido vários filhos.*
Observa-se que neste grupo de idade a lubrificação vaginal, equivalente à ereção
masculina, ocorre instantaneamente e que são frequentes os orgasmos múltiplos.
Também na nossa experiência, muitas, mas não todas, das mulheres deste grupo de
idade informaram que experimentam mais interesse na sexualidade e maior facilidade
na responsividade orgásmica do que durante os primeiros anos. Pode-se especular
que esta maior responsividade sexual da meia-idade não é determinada
biologicamente de forma primária. Pode ser produzida por uma combinação de perda
gradual de inibições e da maior segurança de ser aceita pelo parceiro e de agradá-lo.
Com o passar dos anos, estas mulheres desenvolveram um grau de autonomia
sexual e aprenderam, com menos vergonha e menos medo do que era possível antes,
a pedir aos seus maridos o tipo de estímulo que as excite.
O funcionamento sexual feminino, durante os anos da menopausa, é
extremamente variável e depende do estado psíquico geral da mulher e da relação
com o marido. A cessação abrupta do funcionamento ovariano produz uma queda
drástica na circulação do estrógeno e da progesterona. Estas mudanças endócrinas são
acompanhadas em muitas, mas de maneira nenhuma em todas, mulheres de
irritabilidade familiar, depressão, instabilidade emocional e comportamento agressivo
da menopausa. Uma crise emocional semelhante ou período de “tensão”
acompanhada de notável aumento na incidência de episódios psicóticos, crimes de
violência, acidentes e doenças somáticas, é experimentada por pequeno número de
mulheres durante a “mini-menopausa” mensal, isto é, o período de oito dias na
proximidade da menstruação, caracterizado por uma queda temporária na circulação
do estrógeno e da progesterona.
O efeito sobre a libido da retirada dos esteroides do sexo feminino é também
muito variável. Está claro que se uma mulher estiver deprimida, irritada e insegura,
não há probabilidade de estar muito interessada no sexo. Enquanto algumas
mulheres observam uma diminuição no desejo sexual, muitas outras,
na realidade, sentem um aumento no apetite erótico durante os anos da me-

* Atribuem esta elevada responsividade, pelo menos em parte, à vascularidade aumentada


da víscera pélvica, o que só ocorre depois do parto.
118
nopausa. Ainda uma vez, a sorte da libido parece depender de uma constelação de
fatores que ocorrem durante este período, inclusive mudanças fisiológicas,
oportunidade sexual e diminuição da inibição. De um ponto de vista puramente
fisiológico, a libido, teoricamente, deveria aumentar durante a menopausa, porque a
ação dos andrógenos da mulher, que materialmente não é afetada pela menopausa,
agora não é combatida pelo estrógeno. De fato, algumas mulheres parecem proceder
desta maneira, sobretudo se não estiverem deprimidas e se puderem encontrar
parceiros interessados e interessantes. Entretanto, se o marido de meia-idade estiver
evitando o sexo e se a mulher, insegura, deprimida e irada, atribuir isto à sua
declinante atratividade física, ela pode, também, evitar a sexualidade a fim de poupar-
se à dor de uma frustração ou rejeição.
Depois dos 50, os anos pós-menopáusicos da responsividade sexual feminina
também demonstram grande variação individual. As mulheres deste grupo de idade
dependem, para a expressão sexual, do decadente suprimento de homens, cujas
necessidades sexuais declinaram visivelmente. Uma mulher que tem regular
oportunidade sexual tende a manter a responsividade do sexo; sem esta oportunidade,
a sexualidade declina claramente. Além do efeito da oportunidade, parece também
ocorrer, tanto nas mulheres como nos homens, um declínio físico lento e gradativo no
impulso sexual. Depois dos 65 anos, a mulher tende a estar menos preocupada com
sexo do que aos 40, mas ainda pode procurar com interesse e certamente responder às
oportunidades sexuais. Não são raras, nesta idade, a masturbação e complicações
eróticas com homens, e quase sempre se verificam sonhos também eróticos de
mulheres acima dos 65. Masters e Johnson informaram que a lubrificação vaginal
tende a ocorrer mais lentamente e que as contrações clônicas da plataforma pélvica,
durante o orgasmo, são menos vigorosas e menos frequentes, declinando de cinco ou
seis aos 30 anos para duas ou três aos 70. Há uma diminuição da miotonia geral que
acompanha a excitação sexual, ao mesmo tempo em que se observa que as sensações
eróticas são menos intensas.
Em nítido contraste com os homens, as mulheres idosas conservam a
capacidade de gozar orgasmos múltiplos. De fato, os estudos indicam que 25% das
mulheres de 70 anos ainda se masturbam. Contudo, muitas mulheres cessam de ter
relação sexual na casa dos 50 e dos 60 anos. Esta abstinência não é determinada
biologicamente de maneira primária, mas influenciada por fatores sociais e
psicológicos. Quando as mulheres idosas perdem os parceiros, não tendem a procurar
ardorosamente substitutos, a menos que sejam ativas e seguras de maneira incomum e
possuam excepcionais atributos pessoais.
Na realidade, as mudanças tróficas do corpo relacionadas com a idade e
especialmente dos seios e dos órgãos genitais são mais profundas nas mulheres do
que nos homens e causadas pelo súbito declínio de estrógeno e progesterona depois
da menopausa. Estas mudanças físicas relativamente severas refletem-se de maneira
paradoxal, nas modificações quase mínimas nos aspectos libidinosos da sexualidade
das mulheres.
119
Como podem estas diferenças de sexo concorrer para isso? É o componente
biológico que declina com a idade, enquanto os aspectos psíquicos da sexualidade
permanecem relativamente não afetados, e talvez as determinantes físicas do sexo
sejam relativamente mais importantes para a sexualidade masculina do que para a
feminina. Isto parece especialmente verdade durante a juventude, quando o substrato
físico da sexualidade nos homens é uma força poderosa. Nas mulheres, as
determinantes físicas da sexualidade parecem menos prementes do que as
contribuições psíquicas e do que foi aprendido; por isto, a idade desgasta muito
menos a sexualidade feminina do que a masculina. De acordo com este conceito,
como a necessidade biológica diminui com a idade, os homens mais velhos ficam
parecidos com mulheres no comportamento sexual, pelo fato de que o ambiente e a
fantasia tornam-se mais importantes para fazer o amor e há relativamente menor
preocupação com o orgasmo. Nos homens mais velhos, como os fatores físicos que
motivam a sexualidade declinam, as determinantes psíquicas tornam-se poderosas
contribuidoras para a resposta sexual.
A aprendizagem parece ser uma determinante extremamente importante da
sexualidade feminina, ao passo que é relativamente de menor valor para os homens.
Especulou-se que o auge da sexualidade feminina na meia-idade, em geral observado
nas mulheres que têm uma história de sucesso sexual e de relações seguras com os
homens, pode ser explicado pela gradual extinção das inibições e inseguranças da
juventude, bem como pelo reforço acumulado, derivado de repetidas experiências
sexuais agradáveis e que aumentam em satisfação quando as técnicas sexuais se
ajustam às necessidades especiais da mulher.

IMPLICAÇÕES CLINICAS

A impotência, a perda de interesse sexual e a evitação do sexo são as queixas


frequentes dos casais idosos. E isto não devia acontecer. É verdade que as causas
físicas dos distúrbios eréteis e da libido tornam-se mais predominantes à medida que
a idade aumenta. Mais uma vez, entretanto, desde que a saúde permaneça boa, um
casal pode gozar do prazer sexual durante toda a vida. A grande maioria das queixas
sexuais das pessoas idosas é um produto das reações psicológicas adversas do casal
às mudanças biológicas normais, na resposta sexual, relacionadas com a idade.
Estas alterações modificam o sistema sexual, fazendo com que um homem, em
cuja juventude as necessidades sexuais são mais prementes e mais intensas e as
respostas muito mais rápidas do que as da sua parceira, passe, numa interação, a ter
desejo sexual reduzido, suas respostas mais lentas, e aumentada a necessidade
de excitação direta dos órgãos genitais, ao passo que sua mulher sofreu
mudanças relacionadas com a idade muito menos profundas. As
mulheres, quando se aproximam da meia-idade e mesmo depois, tendem,
pelo contrário, a querer mais sexo, e a responsividade toma-se apenas

120
levemente menos rápida e menos intensa. Ao mesmo tempo, porém, em que
conservam a responsividade, quase sempre elas ficam menos atraentes do que na
juventude.
Não é para surpreender que esta situação seja perturbadora, sobretudo se se
considerar que, em geral, os casais não percebem, de fato, num nível consciente, estas
mudanças ameaçadoras e graduais. Comumente, ambos ignoram as diferenças de
sexo no processo de envelhecimento sexual e supõem, erradamente, que os desejos,
necessidades e as respostas de ambos devem sofrer as mesmas mudanças. Esta falsa
suposição, aliada a uma conspiração do silêncio, nascida da vergonha e da falta de
conhecimento, pode ser destrutiva para a sexualidade do casal que envelhece. É
difícil para o homem ter ereção se ele antecipar o fracasso. A mulher pode achar
impossível ser generosa, sedutora e receptiva se interpretar o vigor sexual
normalmente declinante do marido como uma manifestação de rejeição.
Estes casais poderão encontrar conforto se souberem que há mudanças sexuais
normais relacionadas com a idade, que estas mudanças não são idênticas para o
marido e para a mulher, e que elas são um produto de ritmos biológicos, e não da
qualidade do seu amor ou de seus atrativos. É a maneira pela qual são resolvidas as
diferenças de sexo no envelhecimento sexual, o grau de franqueza, de amor e de
aceitação que concorrem para a solução do problema do casal, e não a inevitável
presença deste, que determina como eles deverão proceder sexualmente bem à
medida que forem ficando mais velhos.
Por exemplo, a mulher pode ter orgasmos durante toda a vida. Isto poderia ser
muito perigoso para o marido, cujo período refratário foi alongado para 12 horas; mas
se ele estiver seguro da própria sexualidade e não quiser competir com a parceira,
compreendendo que a não diminuição da capacidade orgásmica da mulher é uma
condição normal, poderá encontrar estímulo e prazer em ajudá-la a obter estes
orgasmos, ainda que, nos últimos anos, ele só possa tê-lo uma única vez. Na verdade,
Masters e Johnson sugeriram que o homem idoso pode gozar o prazer do jogo sexual
com a mulher, sem experimentar o orgasmo a cada vez. Pode, igualmente, significar
para a mulher uma grande satisfação saber que é a verdadeira companheira de um
homem nos seus últimos quarenta, cinquenta, sessenta anos ou mais, que desfruta
com ele a sexualidade declinante e encontra meios para estimulá-la.
As mudanças físicas na responsividade e no interesse sexual, relacionadas com
a idade, proporcionam potencial não apenas para o stress individual ou conjugal mas
também para o fortalecimento das relações amorosas. Os casais podem aprender as
formas de utilizar as diferenças e mudanças, a fim de solidificar a intimidade e
aumentar o prazer e satisfação que cada um pode oferecer ao outro. As técnicas de
fazer o amor podem ajustar-se às necessidades de estímulo e satisfação de cada
parceiro, que mudam sempre; e as relações conjugais podem ser enriquecidas com
uma adaptação mútua, generosa e sensível às mudanças no funcionamento sexual de
cada parceiro, relacionadas com a idade.

121
REFERÊNCIA A OUTRAS PARTES DO LIVRO
E BIBLIOGRAFIA PARA A SEÇÃO II-A

Sugestão de Referências a Outras Partes do Livro


As várias causas físicas das disfunções sexuais são discutidas de novo, com
referência a síndromes específicas, na Área IV, que trata das disfunções sexuais masculinas
e femininas. As informações fundamentais sobre anatomia, fisiologia, neurologia e
endocrinologia da resposta sexual, que fornecem as bases para a compreensão do material
deste capítulo, são apresentadas na primeira Área deste livro.
O capitulo 23 contém uma discussão, do ponto de vista clínico, do tratamento das
disfunções sexuais quando ambos os cônjuges estão doentes ou deprimidos ou intensamente
ansiosos.

Bibliografia
Informação médica básica sobre as doenças que podem afetar prejudicialmente :
funcionamento sexual, mencionadas no capítulo 5, pode ser encontrada nos seguinte:
compêndios: Modern Trends in Psychological Medicine, Noel G. Harris, editor (Hoeber:
New York, 1948); Cecil-Loeb Textbook of Medicine, 13ª edição, Beeson e McDermott, Eds.
(Filadélfia: Saunders, 1971); Urology, M.F. Campbell, Editor (Filadélfia: Saunders, 1970); e
Gynecologic and Obstetric Pathology, 6ª edição, por Novak e Woodruff (Filadélfia:
Saunders, 1967).
O Comprehensive Textbook of Psychiatry, A.M. Freedman e H. I. Kaplan, Eds
(Baltimore: Williams & Wilkins, 1967), contém material sobre os estados
psicofisilógicos de depressão e os estados de tensão, que também podem contribuir para
as dificuldades sexuais. Este livro contém, ainda, um artigo sobre “Current Concepts of
Psychosomatic Medicine”, por H.S. Kaplan, que apresenta a teoria psicossomática básica
aplicável às disfunções sexuais.
Uma boa fonte de referência para os efeitos das drogas é The Pharmacologicc Basis
of Therapeutics, L.S. Goodman e A. Giman, Eds. (Londres: Macmillan, 1970 Este livro traz
informação detalhada sobre todas as drogas mencionadas neste capítulo e também discute os
princípios básicos da farmacologia.
Informação a respeito dos efeitos de narcóticos sobre o funcionamento sexual pode
ser encontrada em “Sexual Behavior in Heroin Addiction and Methadone Maintenance”, por
P. Cushman, no N. Y. State J. of Med., Vol. 72, 1261-5, 1º junho, 1972, enquanto que o
efeito de anfetaminas sobre o comportamento sexual é discutido em “Sexual Disturbances
among Chronic Amphetamine Users”, por G. Greaves, no. Nerv. and Ment. Dis., Vol. 155,
363-365, 1972. Os efeitos observados de várias substâncias empregadas na nossa cultura em
busca de afrodisia são revistos por G. R. Gay e C W. Sheppard, num artigo intitulado “Sex
in the Drug Culture”, que apareceu em Medical Aspects of Human Sexuality, outubro de
1972.
Kinsey e seus colaboradores documentaram as mudanças relacionadas com a idade
nas descargas sexuais dos homens e mulheres, nos seus dois livros Sexual Behavior the
Human Male (Filadélfia: Saunders, 1948) e Sexual Behavior in the Human Female
(Filadélfia: Saunders, 1953).
122
Masters e Johnson observaram realmente e estudaram as respostas sexuais de
pessoas idosas e informaram sobre as suas descobertas nos dois livros Human Sexual
Response (Boston: Little, Brown, 1966) e Human Sexual Inadequacy (Boston: Little,
Brown, 1970).
E. Pfeiffer e A. Verwoerdt estão se dedicando a um amplo estudo longitudinal
do comportamento das pessoas idosas. Como parte deste projeto, os investigadores
estão também reunindo informação sobre o comportamento sexual das pessoas na
casa dos 60 anos e ainda mais velhas. Publicaram suas descobertas em vários artigos,
inclusive “Sexual Behavior in Aged Men and Women”, por E. Pfeiffer e outros, no
Arch. Gen. Psychiat Vol. 19, 753-758, 1968, e “Sexual Behavior in Senescence”, por
A. Verwoerdt e outros, em Geriatrics, fev., 1969. O material apresentado no capítulo
6 provém do artigo “Sexual Patterns at Different Ages”, por H. S. Kaplan e C. J.
Sager, em Medical Aspects of Human Sexuality, junho, 1971.

123
124
SEÇÃO B

DETERMINANTES
PSICOLÓGICAS
DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS

Há concordância geral em que a grande maioria das dificuldades sexuais é


criada por fatores experienciais. Não há, porém, acordo sobre a natureza destes
fatores, e existem considerável controvérsia e confusão neste campo porque têm sido
sugeridas, por várias autoridades, muitas causas psicológicas “específicas” diferentes
e mesmo contraditórias.
A teoria psicanalítica sustenta que o conflito inconsciente derivado das
experiências críticas da infância causa as disfunções sexuais. De outro lado, as
autoridades que apoiam o ponto de vista de sistemas da psicopatologia sugerem a
teoria de que as raízes da inadequação sexual originam-se de transações patológicas
entre os parceiros, porque os mesmos criam um ambiente sexualmente destrutivo.
Outro ponto de vista é ainda sustentado pela teoria da aprendizagem e modelos de
comportamento, segundo a qual as reações condicionadas específicas, que
prejudicam a resposta sexual, originam-se de contingências adversas que
acompanham o comportamento sexual. Justaposta a estas formulações aparentemente
conflitantes da etiologia da patologia sexual está a crescente experiência clínica da
terapia do sexo, na qual os pacientes são curados profunda e rapidamente se forem
modificados certos obstáculos específicos ao funcionamento sexual, que operam
imediatamente. Tais curas parecem ser obtidas sem a solução das várias causas
propostas pelos principais modelos teóricos de psicopatologia e tratamento.
Como se pode compreender tudo isso? Deve-se desprezar as formulações da
psicanálise, da terapia conjugal e a teoria do comportamento? Deve-se tratar os
problemas sexuais simplesmente focalizando-os perante os seus antecedentes
imediatos? Este ponto de vista não é aceitável porque parece excessivamente limitado
e nos faria abandonar muito do que é de valor.

125
Talvez a alternativa mais satisfatória seja uma síntese que apresente o
conceito da etiologia das disfunções sexuais como devida a causas tanto remotas
como imediatas. Estes dois conjuntos de causas operam em níveis diferentes, mas
não são incompatíveis nem constituem uma verdadeira dicotomia. De fato, ambos
existem em equilíbrio dinâmico um com o outro. No passado, a psiquiatria tradicional
preocupou-se com a compreensão e resolução das causas remotas, ao mesmo tempo
em que ignorava, essencialmente, os obstáculos imediatos. A nova terapêutica, ao
contrário, procura, sobretudo, modificar os antecedentes imediatos das disfunções
sexuais e tende, de modo geral, a ignorar as causas mais remotas. Apesar disto, para
nós ambas são importantes e a intervenção nos dois níveis parece ser o procedimento
mais racional e que promete maior eficiência para a grande variedade de pacientes.
É corrente em medicina o conceito de que uma desordem pode ser
compreendida pela vantagem de vários níveis de descrição. Este modelo encontra
resistência apenas nas ciências do comportamento. Talvez isto seja porque muitos
psiquiatras parecem estar convencidos de uma teoria particular de psicopatologia e de
técnica de tratamento. A emergência de hipóteses alternativas ou tipos diferentes de
método terapêutico parecem ser uma ameaça a tais clínicos. Entretanto, quando se
orienta numa perspectiva não emocional, torna-se claro que não há incompatibilidade
real entre os antecedentes imediatos que foram identificados pelo terapeuta do sexo e
as influências intrapsíquicas inconscientes, que são o alvo terapêutico do psicanalista,
da mesma forma que as descobertas do microscópio eletrônico não invalidam o
trabalho do bacteriologista: são complementares e reforçam-se mutuamente. Todas
têm valor e os dados sobre todos os níveis aumentam o poder terapêutico do clínico.
Este livro é baseado numa filosofia multicausal. A evidência indica que as
disfunções sexuais podem ser causadas por grande número de fatores e que a
intervenção pode ser necessária em muitos níveis. Temos uma grande dívida de
gratidão para com Masters e Johnson, que despertaram nossa atenção para as fontes
imediatas das ansiedade e defesas contra a sexualidade, que antes tinham sido
ignoradas pela profissão. A terapia do sexo deve muito ao seu poder de modificar tais
obstáculos imediatos. Entretanto, em nossa opinião, isto não invalida os modelos
psicanalíticos e didáticos, mas focaliza nossa atenção nas causas mais remotas e mais
profundas que sempre permanecem por trás dos obstáculos imediatos.
Talvez a relação entre as causas imediatas e as mais profundas possa ser
ilustrada, considerando-se o fenômeno de “observação”. Masters e Johnson
chamaram nossa atenção para uma causa muito preponderante da disfunção sexual,
que consiste em uma pessoa observar, de maneira crítica, sua própria eficiência como
se fosse uma terceira pessoa. Não é de surpreender que tal
“observação” julgadora, isto é, pensamentos como “Conseguirei?”... “Está
tão difícil como deve ser?”, etc., quase sempre resultem em fracasso erétil ou
orgásmico. Os terapeutas do sexo desenvolveram métodos diretos de compor-

126
tamento para auxiliar o paciente a parar de “observar”, e estes quase sempre
obtiveram sucesso em curar a disfunção.
De acordo com a opinião tradicional, tais defesas obsessivas contra o abandono
sexual e a consequente disfunção são invariavelmente o produto de séria
psicopatologia. A experiência de terapia do sexo ensinou-nos, ao contrário, que a
defesa obsessiva de um homem, que o torna impotente, pode ser devida ao simples
medo de fracasso porque, no passado, ele fracassou em ter ereção. Em muitos casos,
a intervenção direta para modificar os efeitos de tais fatores etiológicos de ação
imediata, que é a qualidade marcante da terapia do sexo, é eficiente sem tratamento
posterior. Entretanto, em muitos outros exemplos, tal ansiedade pela eficiência e a
“observação” têm origem em problemas caracterológicos e conjugais mais profundos.
Isto deve ser resolvido, pelo menos em parte, com os recursos conceituais e técnicos
dos padrões dinâmicos, antes que o “aqui e agora” faça-o submeter-se a técnicas
essencialmente experienciais da terapia do sexo.
O clínico que empreende o tratamento de problemas sexuais deve primeiro
compreender e lidar com o “pico do iceberg”, com o “aqui e agora” de ação imediata
da etiologia do problema. Creio, porém, que não é bastante compreender apenas o
pico do iceberg, mesmo se em alguns casos isto seja tudo o que se deva remover para
que o navio continue a navegar. É também importante uma penetração às causas mais
remotas, às estruturas mais profundas, que constituem a base dos obstáculos
imediatos.
Os fatores etiológicos mais remotos, quase sempre citados como os criadores
do substrato subjacente das dificuldades sexuais, são conflitos intrapsíquicos
inconscientes oriundos de antigas experiências familiares, da desarmonia conjugal e
de atitudes sexualmente restritivas da nossa sociedade. Estas emergiram das
estruturas conceituais da análise, da teoria de sistemas e da teoria de aprendizagem.
Nos capítulos seguintes a discussão será focalizada nos obstáculos imediatos ao
funcionamento sexual e nos conceitos causais derivados destes três modelos, que são
de especial importância para a nova terapia do sexo.

127
CAPITULO

7
AS CAUSAS IMEDIATAS
DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS

As causas imediatas das disfunções sexuais operam no “aqui e agora” para


arruinar a sua resposta, no momento em que a pessoa se empenha em comportamento
sexual. A resposta sexual consiste numa série complexa de reflexos viscerais
autonomicamente mediatos, que só funcionam bem se a pessoa estiver em estado de
calma e se se deixar que o processo “aja por si”, isto é, não seja prejudicado por
processos monitores conscientes. Em outras palavras, para funcionar bem
sexualmente a pessoa precisa estar apta a abandonar-se à experiência erótica; precisa
ser capaz de eliminar, temporariamente, o controle e algum grau de contato com o
ambiente.
O sucesso da aplicação do novo tratamento às disfunções sexuais deve ser
atribuído, em grande extensão, à sua sensibilidade e habilidade em modificar os
obstáculos específicos de ação imediata para este abandono sexual.
Quais são estes obstáculos? A resposta a esta pergunta era muito incompleta,
até este livro ter sido escrito, porque só agora é que os terapeutas estão no processo
de identificar as forças etiológicas do “aqui e agora” que prejudicam a resposta
sexual. Num sentido geral, vemos as causas imediatas das disfunções sexuais como
se originando de um ambiente antierótico, criado pelo casal e destrutivo para a
sexualidade de um ou de ambos. Um ambiente de franqueza e de confiança permite
aos parceiros abandonarem-se inteiramente à experiência erótica. Este é um pré-
requisito indispensável para o bom funcionamento sexual. As interações dos casais
sexualmente perturbados, pelo contrário, são as que produzem desvios eróticos ou
francas disfunções. Afora estas generalidades, as fontes específicas de ansiedade,
defesas contra o abandono sexual e obstáculos à plena satisfação sexual, que surgem
repetidamente no curso da terapia do sexo, incluem:

128
1. O casal evitar ou, de qualquer forma, não conseguir ter comportamento
sexual excitante e eficientemente estimulante para ambos.
2. O medo do fracasso, que é quase sempre exacerbado pela pressão de
executar o ato sexual, é uma fonte extremamente comum de ansiedade, que
prejudica a resposta sexual dos homens e das mulheres. A preocupação exagerada
em satisfazer o parceiro, cuja raiz é o medo de rejeição, é uma fonte também muito
preponderante relacionada com a ansiedade.
3. A tendência de erigir defesas perceptivas e intelectuais contra o prazer
erótico.
4. Falha do casal de comunicar um ao outro os verdadeiros sentimentos,
desejos e respostas, francamente e sem sentimento de culpa e preocupação de
defesa.
Estas fontes imediatas de ansiedade e de mecanismos específicos de defesa
contra os sentimentos sexuais podem resultar na incapacidade de as pessoas se
abandonarem plenamente à experiência erótica e, por este meio, podem produzir
disfunções sexuais.

1. FRACASSO AO EMPENHAR-SE EM
COMPORTAMENTO SEXUAL EFICIENTE

Pode-se dizer que o sexo é composto de fricção e fantasia. Deficiências numa


ou noutra podem produzir problemas. Numa expressão mais séria, uma resposta
sexual adequada depende tanto de receber a excitação sexual própria como da
liberdade para responder a ela. A história sexual de um número considerável de
casais com disfunções revela que eles praticam técnicas sexuais pobres, insensíveis e
ineficientes. As técnicas sexuais inadequadas são particularmente capazes de
prejudicar as respostas das mulheres e dos homens mais velhos. Em contraste com os
homens jovens, que em geral podem funcionar com uma preparação mínima, as
mulheres e homens mais velhos quase sempre requerem uma excitação mais
extensiva e mais sensível.
Em alguns casais, os padrões inadequados de fazer amor são apenas resultados
de má informação ou ignorância, ao passo que em outros isto parece ser o produto de
sentimento de culpa e conflito sexuais, dos quais o casal, geralmente, não tem
consciência.

Ignorância Sexual

Muitos casais sabem muito sobre a sexualidade e sentem-se bastante culpados


ou amedrontados para explorá-la e experimentá-la. As mulheres, que sobretudo
na idade mais jovem requerem mais estímulo e sensibilidade de parte
do parceiro para trazer plenamente à flor o potencial sexual, são as vítimas
mais frequentes desta situação. Causa-me ainda espanto que tantos casais que

129
procuraram a cura para a falta de responsividade da esposa ou para o decréscimo na
frequência de contato sexual estejam, basicamente, apenas sofrendo desta espécie de
ignorância. Em geral nenhum dos dois sabe onde fica o clitóris, nem reconhece o
potencial deste para transmitir prazer erótico. Entregam-se à relação sexual tão logo o
marido tenha ereção e este ejacula sem considerar em que ponto da resposta sexual
está a parceira. E incrível, mas estes casais se admiram sinceramente de a esposa não
ser orgásmica. Ambos os parceiros contribuem para esta interação sexual limitada
e ineficiente. Ela não pedirá o tipo de excitação de que precisa porque não está
cônscia da própria necessidade e também pode temer o abandono e a rejeição do
marido, pois admitindo esta necessidade ela pode vir a considerar-se anormal ou
egoísta. Ele, de outro lado, pode realmente não compreender que não está sendo um
amante eficiente para a esposa. Assim, em silêncio, ambos continuam com os hábitos
sexuais insatisfatórios.
Os homens, igualmente, aos cinquenta e tantos anos ou mais, acostumados nos
anos mais jovens a terem ereção rápida ao toque de uma mulher, quase sempre não
percebem que agora precisam ser estimulados mais intensamente para funcionarem.
Sua ansiedade a este respeito e o fracasso em ajustar-se ao natural declínio das suas
respostas, comunicando às esposas a mudança do que lhes era necessário, quase
sempre são responsáveis pela impotência secundária da meia-idade.
Quando uma disfunção sexual é o produto de semelhante ignorância sexual que
não provém de profunda neurose, a tarefa do terapeuta é fácil e na maioria das vezes
o resultado é excelente. Ensina-se ao casal o limite normal da sexualidade humana,
instruindo-o a explorar as técnicas sexuais mais eficientes. Estas serão discutidas em
detalhe em outra parte do livro. Quase sempre precisam que o terapeuta, com a sua
autoridade, lhes dê permissão para que se desfaçam do sentimento de culpa,
libertando-os para que encontrem prazer nestes atos. Na terapia do sexo, os parceiros
são também encorajados a dizer onde e como gostariam de ser acariciados e que
espécie de estímulos desejariam praticar juntos.
A nossa cultura sexualmente perturbada cria uma grande quantidade de
informações errôneas e destrutivas, que devem ser eliminadas para beneficiar a
função dos casais. Por exemplo, o mito do orgasmo mútuo é excessivamente
prejudicial e com toda a certeza já destruiu muitas relações. Muitos casais se
esforçam para obter regularmente orgasmo mútuo como objetivo final do maior
prazer e da normalidade sexuais. Na realidade, orgasmos simultâneos no coito são
antes a exceção e não a regra. É verdade que atingir o clímax juntos é uma
experiência maravilhosa e, de qualquer maneira, elimina para o parceiro que já o
atingiu a necessidade de não relaxar-se e continuar estimulando o outro. Entretanto, o
orgasmo mútuo em geral só é obtido por casais em que a mulher é facilmente
orgásmica. Tais mulheres podem controlar a ocorrência do orgasmo; e o
ritmo espontâneo do ato sexual não é perturbado pelo esforço do casal
para a mutualidade. Isto não é verdade para os milhões de mulheres
aparentemente normais, que não atingem o orgasmo tão rapidamente como o

130
homem. Neste caso, o esforço compulsivo para o orgasmo simultâneo pode ter
efeito altamente destrutivo sobre a vida sexual do casal. Ele está sempre se
contendo, enquanto ela se esforça poderosamente para apressar. É o caso de O
Presente dos Magos.* Ambos se sentem bastante culpados para admitir a própria
contrariedade ou desapontamento.
O casal deve ser libertado, com conselhos sagazes, da obrigação de
mutualidade, ao mesmo tempo em que se deve tentar, no tratamento, acelerar o ritmo
da responsividade da mulher. O sexo pode atingir o superlativo quando o orgasmo
não é simultâneo, contanto que o casal não o considere inferior. O princípio de
rodízio, dando e recebendo, pode ser proveitoso. O casal pode explorar o prazer
potencial de variar a experiência sexual a fim de que cada um se ajuste às
necessidades do outro. Eles aprendem a empregar padrões alternados de estímulos em
ocasiões diferentes. Ele não precisa “conter-se” cada vez; pode, numa ocasião,
ejacular rapidamente e, então, levá-la ao orgasmo. Na próxima vez, o casal pode
adotar um ritmo lento para fazer o amor, o que dá a ela a chance de experimentar o
máximo prazer. Esta espécie de conselho muitas vezes é útil para favorecer o
ajustamento sexual de milhões de casais que atingem o clímax com ritmos diferentes.
A informação errônea cria dificuldades para o marido e para a mulher. Por
exemplo, tem causado grande dano a falsa crença de que as mulheres são anormais e
inadequadas se não acompanharem o ritmo do marido ou se, no coito, não tiverem
orgasmo fácil. A preocupação da mulher pela sua resposta mais lenta pode ser uma
força muito destrutiva, que impede o relaxamento, e pode conduzir a uma perene
simulação do prazer sexual. De outro lado, os mitos sexuais preponderantes de
masculinidade, na nossa cultura, levam os casais a pensar, erroneamente, que um
homem deve funcionar com certa frequência e regularidade, que deve sempre
responder com uma ereção instantânea e deve ser sempre capaz de continuar a ter
coito por longos períodos de tempo. Se eles não souberem que a resposta sexual não
está sob controle voluntário, que há flutuações normais no interesse sexual ou que a
idade e a premência da vida diminuem a capacidade sexual do homem, podem reagir
à diminuição temporária normal da libido ou à passageira falha de ereção com grande
e desnecessário alarme que, afinal, pode conduzir a sérias síndromes disfuncionais.

Hábito Inconsciente de Evitar a Boa Sexualidade

Nem toda maneira inadequada de fazer o amor é produto de simples


informação errônea ou de timidez. O comportamento sexual de muitas pessoas é
governado por inconscientes sentimentos de culpa e ansiedade. Podem esquivar-se
inconscientemente de excitar os parceiros e das formas eficientes de
estímulo. Podem encher as suas vidas com atividades compulsivas que deixam

* No original: The Gift of the Magi. (N. do T.)


131
pouco tempo para fazer o amor; quando acham tempo, tendem a fazê-lo de maneira
constrangida, mecânica e orientada para o orgasmo. Quase sempre expressam os
seus conflitos tentando fazer o amor com parceiros que não são atraentes e em
circunstâncias forçadas.
Algumas pessoas são tão tomadas de conflito e de sentimento de culpa sobre os
desejos e necessidades eróticas que desencorajam ativamente os parceiros de estimulá-las.
Um questionário cuidadoso quase sempre revela que tais pessoas respondem à excitação
sexual fazendo cessar imediatamente a atividade que a produzia. O homem que é excitado
por uma mulher ativa e sedutora pode proibir rigorosamente à sua esposa de comportar-
se desta maneira. A mulher que só é responsiva aos carinhos meigos e lentos pode empurrar
o marido quando este tenta beijar-lhe os seios ou acariciar-lhe as nádegas. Quando sente os
começos da excitação, ela não se delicia com esta sensação. Em vez disto, ela o faz parar,
fazendo sinal ao marido de que está pronta para o coito, ainda muito cedo e antes de ter
atingido os altos níveis de tensão sexual, a fim de livrar-se dos sentimentos de ansiedade
provocados pelo desejo erótico.
Os pacientes que evitam a manifestação sexual eficiente por causa da
ansiedade que tais sentimentos provocam tendem a concentrar-se na excitação dos
órgãos genitais e no orgasmo, sendo capazes de desprezar o potencial sensual do
resto do corpo e o erotismo não orgásmico. O orgasmo produz alívio porque a
situação sexual que provocou a ansiedade fica assim terminada.
Dar prazer sexual está sujeito às mesmas vicissitudes como quando o está
recebendo. Algumas pessoas não preparam os parceiros com excitação eficiente
porque faltam-lhes conhecimento e sensibilidade para saber como fazê-lo
eficazmente. É fácil remediar tal ignorância com conselhos sexuais. De outro lado,
muitas pessoas se recusam a dar prazer ao parceiro por causa de hostilidade
inconsciente para com o mesmo e/ou ansiedade. Quando a mulher tem qualquer
ressentimento contra o marido, não tem disposição para pensar nos meios de
satisfazê-lo e de proporcionar-lhe prazer. Pelo contrário, ela é propensa a negar-lhe
as espécies de excitação e respostas que sente que ele realmente deseja. Da mesma
forma, o marido que é ameaçado pela sexualidade da esposa ou que
inconscientemente é seu competidor tenderá a evitar fazer amor com generosidade,
gentileza e eficiência e, em vez disto, concentrar-se-á no seu orgasmo.
Meros conselhos e educação não são suficientes quando há evidência de que o
paciente disfuncional está inconscientemente evitando dar e receber excitação
eficiente. É preciso que haja solução de algum grau do conflito, antes que se espere
que tais pacientes possam funcionar sexualmente bem. Na terapia do sexo,
empregamos uma combinação de métodos experienciais e psicoterapêuticos a fim de
conseguir isso. Estes métodos são descritos com detalhe no capítulo seguinte.
Em resumo: a focalização sensorial e experiências que dão prazer muitas vezes
são proveitosas no confronto do paciente com a extensão do seu hábito
de evitar receber e/ou dar e auxiliam também, praticamente, a
resolver os conflitos que operam de imediato e que podem estar

132
subjacentes nesse hábito de evitar a sexualidade eficiente. A preocupação obsessiva
do casal com o orgasmo e a execução do ato sexual perdem a ênfase quando ele
experimenta relações com prazer espontâneo, naturalmente eróticas e sensuais. Junto
com estas experiências terapêuticas, são também exploradas, durante as sessões com
o terapeuta, as fontes subjacentes do medo e dos sentimentos de culpa e os problemas
conjugais que motivaram o hábito de evitar a excitação sexual eficiente.

2. ANSIEDADE SEXUAL

A ansiedade e o conflito que derivam de algumas fontes sutis e profundas —


conflitos de Édipo, lutas pelo poder conjugal etc. — podem prejudicar a resposta
sexual se tais conflitos evocarem emoções adversas no momento de se fazer o amor.
Algumas fontes de ansiedade sexual mais simples e mais óbvias, porém muito
preponderantes, podem ser destrutivas. Estas eram menosprezadas antes do advento
da terapia do sexo; incluem o medo do fracasso sexual, o pedido para a execução do
ato sexual e o temor de ser rejeitado pelo parceiro.

Medo de Fracasso

A antecipação de ser incapaz de executar o ato sexual é talvez a maior causa


imediata da impotência e, em alguma extensão, também de disfunção orgásmica. Um
homem que já tenha experimentado uma falha de ereção pode, na próxima ocasião
erótica, ser atormentado pelo pensamento “acontecerá outra vez?” Não é para
surpreender que este pensamento seja quase sempre acompanhado de um estado
emocional de medo e da tendência de focalizar a atenção no estado de ereção, que
assegura o cumprimento da previsão. Certos homens experimentam reações
emocionais muito intensas pelo fracasso ou antecipação do fracasso, que algumas
vezes tomam proporções paranoides e de pânico. A ansiedade por antecipação
relacionada com a execução do ato dá início a um círculo vicioso de medo da
impotência — impotência consequente — medo da impotência etc., que pode
transformar uma simples falha passageira de impotência num estado de impotência
séria e crônica. O mecanismo deste círculo vicioso é responsável pela impotência
secundária observada algumas vezes, com ejaculação prematura, ejaculação
retardada, e pela impotência total com diabetes benigno, uma doença que,
fisicamente, em geral só prejudica em parte a ereção.
Considerações semelhantes aplicam-se ao medo de fracasso, que pode
ocorrer quando um homem perde temporariamente a ereção, no decurso do jogo
do amor. Este é um fenômeno comum e normal e os homens firmes
poderão continuar o jogo do amor e ter ereção de novo. De outro lado, se o ho-

133
mem teme perder a ereção para sempre, pode entrar em pânico, que o impele a um
estado de verdadeira disfunção erétil.
É difícil averiguar-se por que alguns homens respondem a esta falha passageira
de ereção, ou ao pensamento de falha, com esta ansiedade na execução do ato sexual,
enquanto outros estão livres disto. Sem dúvida, a personalidade do homem
desempenha um papel importante neste processo dinâmico. Nossa experiência sugere
que em geral os homens inseguros ou aqueles cujo comportamento é demasiadamente
governado pela necessidade de sobressair e de competir são particularmente
vulneráveis ao medo de fracasso sexual. As pessoas paranóides também tendem a ter
uma resposta patológica ao fracasso sexual. Uma relação insegura com o parceiro
também predispõe a pessoa a esta ansiedade. De outro lado, muitos dos nossos
pacientes, que são prejudicados por esta ansiedade na execução do ato sexual, não
apresentam distúrbios neuróticos particulares ou de caráter, nem relações
especialmente desarmoniosas com o parceiro. A ansiedade, por si mesma, na
execução do ato sexual é altamente destrutiva e, de fato, pode-se dizer que, mesmo
não se considerando outros fatores etiológicos, o medo de uma pessoa de que ele, ou
ela, não possa executar o ato adequadamente quase sempre contribui para a
impotência, ejaculação retardada e disfunções orgásmicas gerais, nas mulheres.
As medidas para combater a ansiedade na execução do ato sexual são os
ingredientes essenciais da terapia do sexo. Muitos pacientes respondem
favoravelmente a estas táticas terapêuticas, destinadas a dar-lhes nova segurança na
capacidade sexual. Elas consistem nessa nova segurança e em tarefas sexuais com
modalidades orientadas de prazer que removem qualquer pressão na execução do ato
sexual ou possibilidade de fracasso. Simultaneamente, usamos sessões conjuntas para
tratar das dinâmicas intrapsíquicas e transacionais das reações do paciente à
antecipação do fracasso.
O seguinte caso de impotência foi precipitado por uma exigência de relação
sexual, com consequente falha na ereção e do desenvolvimento subsequente, no
homem, de ansiedade na execução do ato e “observação”.

Caso 1: Impotência Secundária Associada a Ansiedade na Execução do Ato Sexual

O paciente era um homem de negócios de 30 anos de idade, bonito e bem-sucedido,


que se havia divorciado dois anos antes. A parceira era sua noiva, com 26 anos de idade.
Planejavam casar-se em breve.
A maior queixa era de impotência. O homem era facilmente excitado e obtinha
ereção rápida ao começar a atividade sexual. Quase invariavelmente, entretanto, a ereção
decaía quando ele estava para iniciar o coito. Sua noiva não tinha dificuldade sexual. Era
excitada facilmente e orgásmica com o estímulo do clitóris.
A história psiquiátrica era negativa, em virtude de psicopatologia séria de ambos. Na
realidade, pareciam ser pessoas muito bem-ajustadas. Suas relações davam a ideia de
excelentes.
O histórico revelou que no casamento anterior, que havia durado cinco anos e do qual
tinha dois filhos, o paciente não havia experimentado nenhuma dificuldade sexual.
134
Ele e a mulher tinham coito duas ou três vezes por semana e ele, invariavelmente,
funcionava bem. A mulher deixou-o porque se apaixonou por um amigo íntimo da família e
quis casar-se com ele.
O divórcio foi muito traumático para o paciente. Ficou deprimido e com sentimentos
profundos de insegurança. Mantinha o pensamento fixo em qual seria o motivo por que a
esposa o havia deixado e se ele seria inferior a qualquer outro homem.
Oito meses depois da separação, ele foi a uma festa, onde encontrou uma mulher
agressiva, que queria ter relação sexual com ele, ali mesmo. Diante da insistência da mulher,
subiram para um quarto no andar superior (que não tinha fechadura) e tentaram fazer o coito
no chão. Ele ficou excitado e teve ereção, mas perdeu-a pela primeira vez na vida. Tentou
recuperá-la, mas em vão.
Ficou alarmado com esta ocorrência. Sentiu-se deprimido, extremamente humilhado
e perturbado. Nunca mais viu a mulher. Um mês depois, tentou fazer o amor com outra
mulher, mas tornou a perder a ereção, quando a memória do fracasso anterior lhe veio à
mente. Desde então, o problema foi-se agravando. Pouco depois encontrou a noiva, mas
evitava fazer amor com ela, porque se antecipava o fracasso. Mais tarde, quando ficaram
mais íntimos, ele a pôs a par do problema. Tentaram relação sexual, mas durante muitas
experiências o paciente foi incapaz de funcionar. O questionário revelou que ele estava
preocupado com pensamentos sobre se iria fracassar durante a execução do ato.
Continuou a sentir-se humilhado e temendo a rejeição, apesar da sensibilidade da noiva e
dos propósitos desta de dar-lhe nova segurança.
Tratamento. Este homem reagiu muito prontamente às manobras destinadas a
eliminar a sua ansiedade na execução do ato sexual. No início, foi proibida relação sexual.
Durante este tempo, o casal devia entregar-se a carícias mútuas. Isto foi de grande prazer
para ambos. Passaram, então, a excitações dos órgãos genitais em ritmo suave.
Especificamente, a mulher estimulava-lhe o pênis, até obter ereção. Então parava. Isto foi
repetido várias vezes, ainda sem orgasmo para ele.
Nesse ínterim, nas sessões com o terapeuta, ele era advertido a deixar de prestar
atenção ao processo da ereção e de preocupar-se com a sua “execução”. Foi confrontado
com os efeitos destrutivos da sua “observação” e da ansiedade na execução do ato sexual.
Além disto, estávamos em condição de agir através da dinâmica de suas reações
inconscientes à rejeição da primeira mulher, que pareciam relacionadas, em alguma
extensão, ao seu problema atual.
Estas disfunções relativamente simples de “medo de fracasso” tendem a ceder até
mesmo de imediato à terapia do sexo. A ansiedade na execução do ato sexual é uma causa
comum de todas as disfunções, mas de maneira nenhuma a única. Quase invariavelmente
contribui para a impotência e para a disfunção orgásmica porque, não importa quais sejam
as outras causas que possam estar envolvidas, uma vez que a pessoa experimenta fracasso,
está propensa a se preocupar com isto na próxima vez em que fizer amor. Por isto, o medo
de fracasso deve geralmente ser tratado e eliminado primeiro, antes que quaisquer outras
intervenções terapêuticas possam ser eficientes.

Exigência da Relação Sexual


Intimamente relacionadas com as dificuldades sexuais resultantes do
medo de fracasso estão a impotência e a frigidez que quase sempre seguem

135
uma ordem ou exigência para a realização do ato sexual. Não é raro que o histórico
sexual de um homem impotente revele que o episódio inicial da falha de ereção
ocorreu quando ele tentou fazer o coito por exigência da parceira. Isto foi ilustrado no
caso acima. A ereção é um reflexo autônomo que não pode ser produzido mediante
exigência. Um pedido de relação sexual que provoque culpa ou difícil de ser
recusado pode criar conflito, medo e raiva na pessoa, de forma a impedir a
responsividade sexual nesta situação. Isto é comum, sobretudo quando a pessoa tem
problemas relativos à dinâmica de estar sendo controlado ou de controlar os outros.
No nível da consciência, pode querer ceder, mas o inconsciente não o permitirá.
A exigência para a execução do ato sexual é particularmente prejudicial para os
homens. A mulher pode ceder com mais facilidade ao pedido de relação sexual que não seja
bem recebido. Mais exatamente, a mulher também não pode ficar excitada mediante uma
ordem; ela pode ceder, de certa maneira, permitindo que o homem “use” o seu corpo,
mesmo que não possa ficar sexualmente excitada. O homem, de outro lado, pode ter uma
ereção visível, o que é infinitamente mais difícil. As exigências para a realização do ato
sexual podem resultar em períodos transitórios de impotência capazes de se transformar,
pelo mecanismo do medo de fracasso, em séria impotência no homem ou em um padrão
habitual não responsivo, na mulher. A exigência de orgasmo durante o coito, numa mulher
que tenha dificuldade para produzir este padrão de resposta, pode ter efeito muito
destrutivo sobre a sua adequação sexual.
A avaliação dos problemas sexuais quase sempre revela que o parceiro de
pessoa impotente ou inorgásmica é que o fica forçando a realizar o ato sexual.
Frequentemente estas exigências vêm mesmo do próprio paciente que tem os
sintomas. Entre as tarefas terapêuticas empregadas no tratamento destes casos, é
muito importante a da criação de um ambiente de “nenhuma exigência”. As
interações do casal são especificamente estruturadas para que seja adotado o objetivo
do prazer sensual, em lugar da execução do ato sexual e orgasmo. Nenhuma atividade
fisiológica deve ser esperada do outro ou, para este caso, de si próprio. A mulher
pode pedir ao marido para proporcionar-lhe prazer ou acariciá-la ou mesmo levá-la
ao orgasmo por meio de estímulo do clitóris. Entretanto, quando a exigência tem
parte importante na origem da impotência do marido, ela é instruída a não
solicitar-lhe nenhuma reação física que esteja além do controle voluntário dele,
não pedir coito nem qualquer atividade que precise de ereção. Além disto, deve
abster-se de comentar as respostas dele. Igualmente, quando uma mulher tem
dificuldade orgásmica, é estruturada, em seu benefício, uma interação onde não haja
exigência. Ela pode se permitir um prazer não sexual, suaves carícias nos órgãos
genitais e mesmo os movimentos do coito não solicitado, sem esperar que “se
produza” orgasmo, a menos que este ocorra espontaneamente, no decurso da relação
sexual.
Necessidade Excessiva de Satisfazer o Parceiro
O propósito de satisfazer e dividir o prazer com o parceiro não é apenas
desejável e saudável, mas uma condição para a boa relação sexual. Entretanto,
136
a compulsão de agradar, de bem executar ou de servir e de não decepcionar pode
ser uma poderosa fonte de emoção destrutiva. O pensamento de um homem de que
“preciso ter uma ereção rápida e conservá-la durante longo tempo, senão ela não
ficará satisfeita” ou a compulsão de uma mulher em servir os desejos sexuais do
homem, a ponto de negligenciar as próprias necessidades, ou, como no caso citado
acima, o medo inconsciente do homem de que, se não funcionasse, a noiva não se
casaria com ele, podem criar tensão bastante para prejudicar a resposta erétil.
As mulheres são particularmente vulneráveis à ansiedade por causa da rejeição.
Respostas habituais como: “devo apressar-me e ter orgasmo, senão ele se
decepcionará comigo” ou “meus seios não são grandes o bastante para excitá-lo”
ou “não posso demorar muito tempo; ele ficará impaciente”, “não posso pedir-lhe
para fazer a cunilíngua, ele terá repulsa”, destruíram a adequação sexual de
inúmeras mulheres.
As raízes desta insegurança podem ter origem tanto nas relações de infância
da paciente, particularmente se, ao agradar os pais, o amor e a aceitação eram
duvidosos e “representando” para eles, como em informação sexual errônea, que
gera expectativas imaginárias.
Algumas pessoas estão sempre atormentadas pelo temor subconsciente de ficar
só e pela antecipação da rejeição. Transferem aos parceiros o valor paterno e são
atemorizadas com receio de que sejam “outra vez” rejeitadas e abandonadas e
obrigadas a sentir-se sem esperança e sem importância. Estão sob pressão constante
para provar que são especiais e indispensáveis. Embora as breves medidas tomadas
para o tratamento não possam alterar estes problemas simbióticos básicos,
geneticamente arraigados e sem solução, podem e na realidade dão segurança ao
paciente numa transação sexual específica. A mulher é encorajada e estimulada a
expressar o seu ritmo e necessidade sexuais. Fica animada quando descobre que a
rejeição antecipada não se verificará. O homem aprende que, se ele se abandona
“egoisticamente” às sensações eróticas em altos níveis de tensão sexual (como
precisa, se quiser funcionar), sua mulher não o recusará; pelo contrário, encontrará o
seu ardor excitante.
Quase sempre é essencial ensinar ao casal o valor passageiro do “egoísmo”, a
fim de que possa entregar-se por inteiro à experiência sexual. Mais exatamente,
aprendem a ter cada qual a vez, dando e recebendo. O homem e a mulher têm, cada
qual, a sua ocasião de proporcionar prazer ao outro e, em algumas situações, de levar
o parceiro ao orgasmo. O homem e a mulher são instruídos para concentrar-se apenas nas
próprias sensações, enquanto estiverem fazendo amor. Devemos, na oportunidade,
recomendar, a ele ou a ela, procurar não pensar no outro enquanto estiver sendo estimulado.
Estes experimentos quase sempre são bastante reveladores dos efeitos adversos
extensivos sobre o abandono sexual dos pensamentos de culpa e de ansiedade a
respeito do parceiro: “Sua mão está se cansando?’’ “Ela está ficando aborrecida de
fazer a felação?’’ “Acabarei muito depressa?’’ “Posso me apressar o bastan-

137
te?” “É a minha barriga grande demais?” “Ela acha que sou um parceiro
adequado?” etc. etc. Todo este material, então, será o objeto de nosso trabalho
terapêutico, durante as sessões.

3. DEFESAS PERCEPTIVAS E INTELECTUAIS


CONTRA AS SENSAÇÕES ERÓTICAS

Os conflitos e temores sexuais criam várias defesas que interferem na


suspensão do controle consciente e no abandono à experiência sexual, que são
condições essenciais para o funcionamento adequado. Estes mecanismos psíquicos
são mais sutilmente prejudiciais do que evitar-se bruscamente o comportamento
sexual eficiente. São defesas perceptivas e intelectuais que as pessoas com conflitos
sexuais criam contra as experiências eróticas. Estas pessoas, ao contrário das que
empregam a defesa para evitar situações sexualmente excitadas, procuram
parceiros atraentes e se empenham no que deve ser um eficiente jogo do amor. Agem,
entretanto, de maneira a não sentir muito ou, quando sentem, procuram
imediatamente esquivar-se, numa atitude de auto-observação ou com pensamentos
obsessivos de reprovação.

Observação

As funções autônomas precisam permanecer livres do controle consciente para


que se desenvolvam naturalmente. É preciso que se acentue, ainda uma vez, que para
desfrutar do bom sexo é necessário que se evite todos os pensamentos que possam
distrair e entregar-se completamente à experiência erótica. As pessoas ansiosas a
respeito da sexualidade em geral ficam ausentes de si mesmas, mantêm um
controle severo sobre as emoções e ficam observando as próprias relações sexuais.
Isto foi denominado “observação” por Masters e Johnson. A tendência de presidir
como um juiz às próprias relações sexuais é altamente destrutiva para a sexualidade.
Quase sempre a auto-observação obsessiva é confinada à área sexual. Em outros
pacientes, é um reflexo dos traços gerais de caráter. Há particular probabilidade de
ocorrer com pessoas perfeccionistas inseguras, com pessoas que têm medo de confiar
nos outros e com pessoas que têm tendências paranoides. A “observação” é agravada
quando o parceiro, consciente ou inconscientemente, explora, no outro, a
preocupação de insegurança com a sua execução ou com a rejeição. Esta defesa foi
demonstrada pelo paciente impotente, no caso contado acima.
A principal estratégia da terapia do sexo é modificar estas defesas perceptivas e
intelectuais. A “observação”, em particular, é um obstáculo frequente ao
funcionamento sexual, devendo ser eliminado no tratamento. Obviamente, as raízes
na personalidade da mania de perfeição, da falta de confiança e da insegurança,
que dão origem a estas defesas, não podem ser substancialmente
modificadas pelas breves medidas tomadas para o tratamento. Da mesma for-

138
ma, as necessidades profundas destrutivas de uma parceira em relação ao marido, que
geram a insegurança e a auto-observação, não podem ser profundamente alteradas
num espaço de duas a oito semanas. Entretanto, um grau substancial de nova
segurança específica e a remoção do hábito de observar e de julgar a própria
execução sexual podem, e realmente ocorrem, durante o tratamento de breve duração.
No fim de um tratamento bem-sucedido, o marido pode ainda ter mania de perfeição
e de competir, de modo geral, e de não confiar completamente nem na própria esposa,
ou temer a rejeição e a humilhação, se ele não funcionar em outras áreas, mas até
onde disser respeito às reações sexuais ele foi aliviado deste peso. Sua esposa poderá
ainda conservar a necessidade de controlá-lo e de puni-lo, mobilizando sutilmente
suas inseguranças e tendências paranoides, mas cessou de explorar as inseguranças
dele no leito conjugal. Em alguns casos afortunados, a segurança e a confiança
obtidas na área sexual generalizar-se-ão a outras áreas da vida.
Outra defesa comum contra a ansiedade e o sentimento de culpa originados por
sensações sexuais é negar ou não querer perceber as sensações eróticas. Muitas
pessoas ficam, por esta razão, “fora de contato” com os sentimentos meigos, ternos,
sensuais e eróticos, normalmente evocados quando se beija, se toca e se acaricia.
Experimentos sensórios e que causam prazer, que são prescritos na terapia do sexo,
servem para auxiliar o paciente a dominar as defesas perceptivas, favorecendo a
experiência de sentimentos e sensações meigas e eróticas antes evitadas.

4. FALHA NA COMUNICAÇÃO

O fracasso de muitos casais em comunicar francamente os sentimentos e


experiências sexuais tem sido citado pelas autoridades neste campo como um
importante fator na etiologia das disfunções sexuais. Em certo sentido, é uma grande
verdade. Querer ser um amante eficiente para si e para o parceiro sem saber
comunicar-se é como querer aprender tiro ao alvo com os olhos vendados. É
necessário um feedback recíproco para desenvolver uma boa interação sexual e
assegurar e dar estímulo erótico eficiente.
Quase sempre a falta de comunicação não é uma causa da disfunção; antes,
auxilia a perpetuar o sistema sexual destrutivo e agravar um problema existente. A
comunicação franca e genuína é um instrumento maravilhoso para corrigir e remediar
problemas entre duas pessoas. Uma mulher com um grau benigno de inibição
orgásmica tem a fantasia de que será rejeitada se precisar de uma longa
preparação para atingir o orgasmo. Tem demasiado medo para admitir isto e para
examinar o problema com o marido. Sua solução é simular o orgasmo. Dentro em
breve ela estará totalmente sem responsividade. Como não diz nada, o marido
ignora a falta de resposta da esposa. Muitas vezes ele tende a admitir
que as necessidades dela são idênticas às dele. Quase sempre ela
fica amedrontada, sentindo-se culpada e envergonhada de dar-lhe co-

139
nhecimento do que é, como e quão longo precisa ser estimulada para atingir o
orgasmo. Ela pode temer que a falha em responder rapidamente ao coito seja um sinal
de neurose ou uma deficiência, e por isto não o admite; ou terá também medo de que
o marido a rejeite se ela pedir-lhe mais estímulo ou poderá, ainda, sentir-se
envergonhada e culpada dos desejos eróticos. Por estes motivos, não se manifesta,
finge ser feliz e o marido ignora que a deixa insatisfeita. Assim, na suposição de que
tudo está bem, ele continua a agir da maneira ineficiente de sempre.
É extremamente útil proporcionar um sistema de comunicação franca entre os
amantes nesta situação. Ele sentir-se-ia feliz em estimulá-la, se ao menos soubesse o
que ela necessitava. Se ela arrisca dizer-lhe o que realmente experimenta, sente-se
mais íntima, mais amante e talvez com relaxamento bastante para atingir o clímax,
quando não se verifica a rejeição que ela antecipa.
A terapia do sexo preocupa-se muito em criar esta relação franca entre os
membros do casal, que sempre resulta no aprimoramento de suas comunicações.
Quando os verdadeiros desejos e necessidades são expressos sem temor ou vergonha,
eles são prontamente satisfeitos pelo parceiro. Quando os temores de fracasso e de
humilhação são expostos, perdem grande parte do seu poder de ferir. A experiência
do amor da esposa por ele, sem rejeição nem humilhação, o desejo dela de satisfazer-
se nas relações sexuais, mesmo que não haja ereção e orgasmo de coito, aceitá-la
como um ser humano adequado, ainda que ela não atinja o orgasmo rapidamente —
estes são os passos importantes para a criação de um sistema sexual humanizado,
condição necessária para a solução dos problemas sexuais.

CRÍTICA À FOCALIZAÇÃO EXCLUSIVA NAS CAUSAS IMEDIATAS

O terapeuta do sexo permanece alerta para a evidência de todos estes


obstáculos de ação imediata. Está claro que, ao examinar com o casal as respostas às
tarefas sexuais prescritas, indaga-lhes especificamente sobre estes obstáculos. Se
acontece, por exemplo, que o homem seja um observador habitual, que sempre fique,
de qualquer forma, fora da situação sexual enquanto se observa criticamente, isto é de
imediato alvo de sua atenção. Deve encarar ativamente os efeitos sexualmente
destrutivos deste hábito, tornando-o o objetivo da terapia. Igualmente, se há
interferência de ansiedade na execução do ato sexual, preocupações excessivas com o
parceiro, estas fontes de conflito devem ser levadas em conta no tratamento, com uma
combinação de táticas experienciais e psicoterapêuticas.
A estratégia principal da terapia do sexo é a tentativa de remoção dos
obstáculos específicos ao funcionamento sexual, como os que foram descritos acima.
Alguns terapeutas do sexo limitam o tratamento dos obstáculos imediatos
à intervenção no “aqui e agora”. Não procuram lidar com os problemas
mais profundos, de onde brotam tais obstáculos. Não se preocupam
com questões como: Por que o homem persiste em arruinar sua ereção, “observando

140
obsessivamente” ou Por que ele se preocupa tanto em “realizar-se" sexualmente?
Que experiências e fantasias fizeram com que a mulher ficasse tão insegura que não
possa pedir ao parceiro para estimular-lhe o clitóris? Há alguma justificação para este
procedimento porque, do ponto de vista puramente empírico, nem sempre é
necessário perguntar ou responder a estas questões mais profundas, visto como a
“cura” muitas vezes pode ser obtida trabalhando-se apenas com as defesas e conflitos
específicos do “aqui e agora”. O casal aprende a se empenhar na atividade antes
evitada; ela aprende simplesmente a assumir a responsabilidade de pedir ao parceiro
para estimular-lhe o clitóris, antes da introdução; o homem aprende a parar com o
auto-exame obsessivo, isto é, aprende a “proteger o pênis da interferência da cabeça”.
Assim, eles ficam livres para funcionar sexualmente, sem ter alterado as raízes mais
remotas do seu problema.
Nosso procedimento algumas vezes é mais extenso. Embora alguns casais
possam ser aliviados pelo apoio exclusivo nas táticas que modificam apenas o
sistema sexual destrutivo imediato, isto também limita a extensão e o alcance da
eficácia terapêutica. Ainda que ansiedades na execução do ato sexual e a defesa da
observação obsessiva quase sempre surjam de novo como reações às experiências
imediatas, frequentemente elas têm raízes mais profundas na personalidade do
indivíduo e nas interações dissimuladas do casal. As causas mais profundas das
disfunções sexuais estão num estado dinâmico de equilíbrio com as mais óbvias.
Estas alimentam, reforçam, estimulam e ampliam umas às outras. Por causa destas
relações complexas, quase sempre as estratégias terapêuticas, orientadas apenas com
o fito de modificar os antecedentes imediatos do sintoma, encontram obstáculos
derivados dos problemas mais profundos do casal. Para ser útil nestas ocasiões, o
terapeuta precisa compreender estes problemas e estar preparado para trabalhar
terapeuticamente, a fim de resolvê-los.
Nossa própria focalização é empregar as táticas da terapia do sexo com o
propósito de remover os obstáculos específicos, mas explorando também o potencial
terapêutico mais amplo daí proveniente. Assim, também nos valemos das
oportunidades criadas pela crise sexual e pelo processo terapêutico para lidar com as
determinantes mais profundas do problema, com: os conflitos inconscientes e
problemas de relação e com as ansiedades e sentimentos de culpa subjacentes, que
quase sempre são revelados no curso de terapia do sexo.

141
CAPÍTULO

8
CONFLITO — CAUSAS INTRAPSÍQUICAS
DE DISFUNÇÕES SEXUAIS

De todas as causas de desordens sexuais, o conflito psicológico foi o que


recebeu, no passado, maior atenção e, de fato, a solução do conflito tem enorme
importância no tratamento das disfunções sexuais. O conflito entre o desejo de
satisfazer o sexo e o medo inconsciente de fazê-lo tem muitas fontes, que operam
em níveis imediatos e em níveis mais profundos. Este capítulo é dedicado à discussão
das espécies mais profundas do conflito sexual.
Há muitas influências culturais que nos predispõem ao conflito sexual. De fato,
na matriz da nossa sociedade sexualmente perturbada, oprimida e cheia de conflitos e
no berço de nossas famílias intensamente emocionais e provocativamente
incestuosas, os efeitos negativos e os conflitos surgem quase invariavelmente para
contaminar o instinto puro do desejo de prazer sexual. Os conflitos entre os desejos
sexuais e os temores de retaliação dos deuses, da sociedade e dos pais são
onipresentes e, em alguma extensão, são talvez inevitáveis na nossa sociedade, com
as atuais práticas infantis e atrasadas. Estes conflitos sexuais em geral estão fora do
conhecimento da pessoa, embora possam ter poderosos efeitos destrutivos sobre os
aspectos sexuais e não-sexuais da sua vida.

TEORIA FREUDIANA DO CONFLITO SEXUAL


E ETIOLOGIA DOS SINTOMAS SEXUAIS

Freud foi o primeiro a nos chamar a atenção para a importância do conflito


sexual no comportamento humano e o seu modelo psicanalítico de conflito

142
teve enorme influência neste campo. Por isto, os seus aspectos essenciais são
apresentados aqui.
Em virtude de ser o conflito sexual grandemente inconsciente, a sua enorme
preponderância não foi suspeitada na sociedade do mundo ocidental antes que Freud
e seus discípulos, nas maravilhosas explorações iniciais do obscuro continente do
inconsciente, ficassem com frequência perplexos diante dele. Freud ficou, na
realidade, tão impressionado com a penetração e potência destes conflitos sexuais
inconscientes recém-descobertos que baseou todo o seu padrão de complexo da
psique humana na premissa de que os conflitos sexuais são as raízes de toda
psicopatologia, sexual ou não. Num retrospecto, o seu maior erro foi o de ter
ignorado todas as outras fontes potenciais do conflito sexual, exceto os primeiros
desejos incestuosos da criança em relação aos pais.
Uma descrição detalhada do padrão psicanalítico altamente complexo está fora
do escopo deste livro. A discussão que se segue procura referir-se apenas aos
aspectos de relevância especial para o tratamento das desordens sexuais.
A teoria psicanalítica é ao mesmo tempo um método de tratamento e um padrão de
personalidade e de psicopatologia que capacitam a compreensão e o prognóstico do
comportamento humano, de outra forma inexplicável. Além de chamar-nos a atenção para
o poder da sexualidade no comportamento humano, as contribuições essenciais
relevantes para a terapia do sexo são: (1) o conceito de motivação inconsciente, juntamente
com as sínteses correlativas de repressão e resistência ao tratamento; (2) a importância da
experiência infantil em modelar o destino do adulto; e (3) o papel do complexo de Édipo na
produção do conflito sexual.

O Inconsciente

A contribuição mais importante de Freud para a compreensão do


comportamento e tratamento das desordens emocionais é, provavelmente, o conceito
dos processos psíquicos inconscientes. Antes de Freud, supunha-se que o homem
tinha conhecimento de todos os seus desejos, temores, conflitos e necessidades
importantes e que o comportamento era governado exclusivamente pela razão e pela
vontade. O conceito de Freud da existência de forças poderosas e quase irracionais e
contraditórias, que, embora não sejam conscientemente compreendidas pelo
indivíduo exercem fortes influências em sua vida, seus empreendimentos e nas suas
relações com outras pessoas, capacitou-nos a compreender, fazer prognóstico e
modificar terapeuticamente fenômenos de comportamento até então inexplicáveis:
como é que um homem não pode manter a ereção quando faz o amor com uma
mulher que ele adora, ao passo que pode funcionar sem dificuldade com uma
prostituta? Por que uma mulher é incapaz de responder sexualmente ao marido,
que a ama e ampara, que lhe dá um lar e filhos, enquanto que pode masturbar-se
facilmente até o orgasmo com uma fantasia?
A teoria psicanalítica oferece uma explicação a tais fenômenos, declarando que
os conflitos inconscientes entre a fruição do prazer sexual com a pessoa

143
amada e o medo de punição por tê-lo feito são responsáveis pelo distúrbio sexual. De
acordo com a teoria psicanalítica, especificamente, os antigos medos de punição pela
manifestação sexual adquiridos em criança são novamente evocados pela atual
experiência sexual do adulto. O adulto torna-se vítima destes medos e tenta dar
soluções de emergência, ainda que ignore completamente esta associação entre
medos infantis e a experiência atual, que está prejudicando a sua ereção e orgasmo.
Em prosseguimento à sua descoberta da existência de processos psíquicos
inconscientes, Freud formulou o controvertido padrão estrutural tripartido da
personalidade — o superego ou consciência; um componente maduro e racional da
personalidade do adulto denominado ego, e o inconsciente ou id. Freud acreditava
ser o inconsciente constituído de impulsos primitivos e desejos, na maioria sexuais
mas também agressivos, que, em virtude de sua natureza perigosa ou vergonhosa,
nunca são conscientemente reconhecidos ou integrados na estrutura psíquica.
Além disto, o inconsciente contém também material reprimido (literalmente,
verdrängt ou “empurrado para o lado”). Este consiste em memórias sexuais perigosas
e desejos intolerados pelo ego, que, por este motivo, varre-os “para baixo do tapete”
no inconsciente, onde ficam fora de vista. É importante assinalar que um impulso,
mesmo varrido para o inconsciente, não morre, mas procura constantemente
expressar-se de uma forma ou de outra. Os desejos sexuais proibidos esforçam-se
para se satisfazer por meio de desvios, a fim de que o ego não seja alertado por seu
cão de guarda, a ansiedade. Este modelo é uma maneira pitoresca de dizer que há um
desejo ardente e forte para a manifestação sexual. Quando o sexo está sujeito a
conflito, os desejos sexuais são rejeitados, e então retardados, desviados e
manifestados por meios alterados e neuróticos.
Um conceito final e importante para a compreensão das disfunções sexuais é
que a culpa, isto é, os sentimentos de culpa a respeito do prazer sexual, que Freud
atribuiu à consciência ou superego, também prejudica o funcionamento sexual sem
que a pessoa o saiba.

Repressão e Resistência

No seu trabalho clínico, Freud observou que os pacientes resistiam a tomar


conhecimento dos impulsos inconscientes, ainda que tal conhecimento os tornasse
sãos. Deduziu daí que há uma tendência ou força para impedir que o material
inconsciente surja na consciência. Foi esta observação de resistência que levou Freud
a formular a síntese de repressão, anteriormente mencionada. Freud percebeu que o
mecanismo comum para lidar com os pensamentos e sentimentos sexuais inaceitáveis
era “varrê-los” para o inconsciente e, assim, ver-se livre deles. A ansiedade
previne o indivíduo da volta iminente da sexualidade reprimida e
mobiliza suas defesas contra ela. Enquanto os impulsos agressivos
estão quase sempre sujeitos a repressão, a maioria do material

144
reprimido é de natureza sexual. Assim, os desejos sexuais reprimidos exercem
enorme influência, ainda que em grande parte não reconhecida, sobre as nossas
vidas e são uma fonte comum de ansiedade neurótica.
Sexualidade Infantil
Outra valiosa contribuição de Freud foi orientar nossa atenção para a
importância da experiência infantil em modelar o comportamento subsequente do
adulto. A descoberta de Freud de que as “inocentes” criancinhas eram dominadas por
fantasias e impulsos de prazer erótico causou grande alarma, na ocasião, e provocou
considerável hostilidade. Hoje é amplamente admitido o conceito de que a
sexualidade aparece logo no início da vida e desempenha papel de grande valor no
desenvolvimento da personalidade e na formação das desordens sexuais. É durante
a infância que o material sexual mais importante é reprimido. A criança aprende a
livrar-se dos sentimentos desagradáveis criados pelos perigosos desejos incestuosos
frustrados reprimindo-os e alienando a sexualidade do restante da sua personalidade.
Embora desconhecidos para ela, estes impulsos sexuais permanecem ativos no seu
inconsciente, para atormentá-la durante o resto da vida.
Freud prosseguiu para formular a sua observação básica e brilhante da
sexualidade infantil, até um sistema teórico mais elaborado e mais discutível. Ele
admitia que a criança atravessa três estágios de desenvolvimento psicossexual: oral
(do nascimento aos 18 meses), anal (dos 18 meses aos quatro anos) e genital ou
fálico (dos quatro anos à latência ou seis anos). Julgava que durante estes estágios a
vida da criança era dominada pela respectiva zona erógena. Freud atribuiu muitos
traços caracterológicos e neuróticos específicos e vários sintomas sexuais anais e
orais dos anos posteriores a vicissitudes específicas e transações ocorridas durante
estes estágios.
O estágio oral começa com o nascimento e a um ano e meio de idade passa para o
estágio anal. Durante o estágio oral, o maior prazer da criança é o de chupar e mais tarde
o de morder. Os traços de caráter, inclusive a generosidade e dependência e os
neuróticos como a depressão, bem como as práticas sexuais orais “desviantes” derivam,
de acordo com o padrão freudiano, da sublimação e da repressão de erotismos orais
durante a infância.
Durante o estágio anal, que vai da idade de ano e meio aos quatro anos, os
problemas de controle e de submissão dominam a vida psíquica da criança. Segundo
Freud, a criança que aprende a andar experimenta intenso erotismo anal. Supõe-se
que das experiências durante este período derivem as manifestações subsequentes
obsessivo-compulsivas, parcimoniosas e controladoras da neurose e da personalidade,
bem como os desvios sexuais anais e homossexuais.
Na idade de quatro anos, mais ou menos, a criança entra no estágio fálico final
da sua metamorfose sexual e o erotismo atinge a sua localização definitiva nos órgãos
genitais. De especial importância no tratamento das disfunções sexuais é
o famoso período edipiano, durante o qual acredita-se que tenham
145
origem muitos conflitos sexuais capazes de perturbar a vida sexual inteira da pessoa.
A característica crucial da fase edipiana de desenvolvimento é que a criança
escolhe a mãe (se menino) ou o pai (se menina) para objeto dos seus propósitos
eróticos. Da necessidade deste romance resultam a frustração, o sentimento de
culpa, a ansiedade e o conflito nas relações com o genitor do mesmo sexo. Por volta
dos quatro anos, o menino experimenta intensos desejos sexuais pela mãe. Ao mesmo
tempo, teme e odeia o pai, seu rival, de quem ele também gosta. O mecanismo de
controle é a ansiedade de castração, que o impede de procurar consumar ativamente
os desejos incestuosos. Em outras palavras, o menino tem medo de que o pai
ciumento lhe corte o pênis, como represália por desejar a sua mulher. Não é de
surpreender que ele reprima todo este aspecto desagradável da vida. Uma solução
sadia deste conflito depende da identificação do menino com o pai e da repressão e
sublimação dos desejos incestuosos. Segundo a teoria freudiana, os problemas
edipianos não resolvidos constituem a causa única e específica da patologia sexual.

Transferência e Formação dos Sintomas Sexuais

O mecanismo responsável pela formação dos sintomas sexuais, de acordo com a


teoria de Freud, é a ativação, pelas experiências atuais do adulto, do complexo de Édipo
infantil não resolvido, que jaz adormecido e do qual o paciente não tem consciência.
Quando o adulto está a ponto de fazer o amor com uma mulher, os antigos medos de
castração são evocados e prejudicam a ereção. Esta volta dos conflitos sexuais infantis
reprimidos é, segundo a teoria freudiana, o mecanismo essencial na gênese dos problemas
sexuais do adulto. O seguinte caso ilustra a formulação psicanalítica de uma disfunção
sexual.
Caso 2: Complexo de Édipo Associado a Disfunção Sexual
A paciente, uma mulher divorciada de 40 anos, buscava assistência para o tratamento
de disfunção orgásmica. Ela tinha grande dificuldade para atingir orgasmos na presença de
um parceiro. Embora tivesse atividade sexual frequente, só atingiu o clímax com um homem
uma única ocasião, a primeira, em que teve relação sexual com ele. Entretanto, era
orgásmica na masturbação, ainda que com alguma dificuldade, quando estava só. Durante a
masturbação, em geral fantasiava cenas de uma mocinha sendo seduzida por um homem
mais velho. Só se sentia atraída por homens ligados a outras mulheres ou que não estavam
disponíveis por qualquer outra razão.
De acordo com uma formulação psicanalítica, ela estava fixada na fase edipiana. Um
homem casado evoca a “transferência” do pai. O homem fazia-a lembrar-se
inconscientemente do pai ardentemente desejado, que ela nunca pôde seduzir, e a sua
relação com este homem representava uma tentativa para desfazer ou compensar o malogro
e a frustração traumáticos originários da infância. Todavia, os antigos tabus edipianos
inibem-lhe o orgasmo, e se ela consegue seduzir o homem, afastando-o de sua rival, fica
satisfeita apenas por pouco tempo, antes de perder rapidamente o interesse. Seu verdadeiro
objetivo inconsciente — seduzir afinal o pai e, com isto, humilhar a mãe, como se sentia
humilhada quando criança pela posição dominante daquela — foi conseguido

146
apenas simbolicamente. De fato, depois que ela consegue envolver um homem, sua
fantasia inconsciente de que ele é seu pai é destruída e então fica com raiva dele
por tê-la “atrapalhado” na procura do “papai”. Por este motivo, ela destrói cada
nova relação. A vida da paciente é dominada por esta dinâmica que a impede de
gozar orgasmos e, mais importante, de manter uma relação realista e satisfatória com
um homem. Além disto, perturbam-na a ansiedade, depressão e inibições em outras
áreas da vida.
O conceito de complexo de Édipo e da volta de conflitos infantis reprimidos é
imensamente útil para esclarecer os fenômenos clínicos ocorridos em casos como
este, e que, de outra forma, seriam enigmas de difícil resolução. Entretanto, pode-se
discordar da afirmação de que os problemas edipianos não resolvidos sejam as únicas
causas de conflito sexual. Além disto, o material edipiano não resolvido, mesmo
quando presente, nem sempre resulta em sintomas sexuais. Há inegável evidência
clínica de que muitas pessoas, cheias de conflitos infantis não resolvidos e de
neuroses edipianas, são, apesar disto, capazes de funcionar bem sexualmente. O
seguinte caso ilustra este ponto.

Caso 3: Complexo de Édipo Associado a Bom Funcionamento Sexual

A paciente, uma mulher solteira de 32 anos, não veio consultar-me em virtude


de problema sexual. Estava com ansiedade e deprimida depois de recente
rompimento de um caso com um homem casado. O histórico revelou que ela ainda
estava muito envolvida nas relações com a sua família, que tinha grande afeição pelo
pai e que era muito ambivalente em relação à mãe. Sua psicanálise prévia terminou
em desastre, quando ela tentou “pôr em execução” a relação de transferência com
o seu psicanalista. De acordo com uma formulação freudiana, a paciente obviamente
não tinha resolvido a sua situação edipiana. De fato, como a paciente no Caso 2, uma
de suas principais defesas era pôr em execução e repetir o problema na vida real,
numa tentativa de desfazer a frustração originária. Era uma mulher extremamente
inteligente e cativante, que havia seduzido muitos homens com facilidade. Tendia a
escolher parceiros ou que não estavam disponíveis ou inadequados, por quem logo
perdia o interesse depois da sedução inicial. Os problemas da paciente não podiam
ser resolvidos com um tratamento rápido e foi tratada com técnicas psicanalíticas
destinadas a fortalecer o insight e a solução da dinâmica inconsciente. Foi, porém,
mais instrutivo observar que o seu funcionamento sexual era fisicamente perfeito.
Satisfazia-se grandemente com o sexo e era quase sempre multiorgásmica no coito.
Os dois casos precedentes parecem estar claramente associados a problemas
edipianos. Contudo, a disfunção sexual muitas vezes ocorre em pessoas que não
mostram evidência destes problemas. Ainda em outros casos, embora os
referidos problemas edipianos pareçam contribuir para a disfunção, eles
podem ser ignorados, sendo possível conseguir-se uma boa terapêutica
com um tratamento rápido, que resolva apenas o conflito específico da
manifestação sexual, sem tentar resolver os outros problemas básicos inconscientes.
147
Crítica da Teoria Freudiana
Os casos citados acima ilustram os pontos mais expressivos da inexatidão da
teoria freudiana quando aplicada ao tratamento de problemas sexuais — isto é, a
ideia de que as primeiras experiências incestuosas são as únicas causas de conflito
sexual, de que as disfunções sexuais são sempre ocasionadas pelo conflito
inconsciente, que é o único fator etiológico, e de que a cura deve se basear na
solução destes conflitos específicos subjacentes. O novo tratamento dos problemas
sexuais é baseado na rejeição destas ideias. Isto não significa o abandono de todo o
padrão conceitual psicanalítico, que contém muita coisa válida e realmente
inestimável. Uma formulação freudiana é apropriada para muitos casos e os conceitos
de motivação inconsciente e da importância da experiência infantil na formação do
destino do adulto estão fora de questão e entre as grandes conquistas intelectuais de
nosso século.
Os conceitos de repressão e resistência também são valiosos para o trabalho
com pacientes sexualmente perturbados. Na realidade, os frequentes obstáculos e
resistências de casais com dificuldades sexuais ao tratamento com os novos métodos
rápidos talvez sejam mais bem compreendidos em termos de resistência. Em outras
palavras, é claro que os novos experimentos sexuais e os meios que integram o processo
da terapia do sexo quase sempre mobilizam ansiedade e defesas consideráveis. Na
realidade, a solução destas resistências é a condição sine qua non do sucesso da terapia
do sexo.
Um ponto pouco menos sujeito a controvérsia é o da teoria de “estágios” do
desenvolvimento sexual, que tem sido rejeitada por muitos. As hipóteses de erotismo
oral e anal foram deduzidas por Freud tendo por base as reconstruções de pacientes
adultos, mas nunca foram comprovadas por observações diretas de crianças.
Quando as crianças são realmente observadas, nota-se que o aparecimento do
impulso sexual se dá, na verdade, muito cedo. Entretanto, são os órgãos genitais, e
não a boca ou o ânus, que parecem estar dotados de sensações e prazeres sexuais
desde o nascimento. Parece não haver mudança de sensações eróticas nas diferentes
áreas do corpo. É interessante notar que a ansiedade relativa ao prazer ou ao dano dos
órgãos genitais é observada em crianças tão novas como as de ano e meio a dois anos de
idade. As atividades transacionais que envolvem a boca e o ânus, isto é, a sucção de leite,
ensinamento de ir ao banheiro etc., parecem importantes, mas é muitíssimo duvidoso
considerá-las componentes eróticos específicos. Na prática clínica, veem-se, com efeito,
muitos pacientes cujos medos e inibições sexuais parecem poder ser traçados
diretamente das primeiras experiências de família. Muitos pacientes, especificamente,
têm dificuldades sexuais quando adultos com os parceiros porque “transferem-lhes”,
em parte, as primeiras manifestações negativas, que originariamente tiveram por
objeto os pais, e “voltam” às transações e atitudes infantis.
O conceito operacional de conflito, que orienta o nosso tratamento dos
problemas sexuais, não despreza nem a importância do inconsciente nem a do
complexo de Édipo. Reconhecemos, entretanto, que muitos outros fatores
148
além dos desejos incestuosos podem desempenhar um papel na gênese do conflito e
das disfunções sexuais. A tradicional teoria de conflito omite também, um conceito
claro de como exatamente o conflito inconsciente profundo é transformado numa
disfunção. Isto não acontece por um passe de mágica — algum mecanismo
patogênico específico deve estar envolvido na transformação do conflito inconsciente
em impotência ou problemas de orgasmo. Pensamos que um conflito só pode
produzir disfunção sexual se evocar ansiedade destrutiva no momento de fazer o
amor ou mobilizar defesas perceptivas e obsessivas contra a excitação. A terapia do
sexo intervém no nível de patogênese imediata e esta é uma das principais
diferenças entre os métodos tradicionais e os novos.

A GÊNESE CULTURAL DO CONFLITO SEXUAL

A interação entre as necessidades sexuais que se desenvolvem na criança e as


suas experiências durante o crescimento, em nossa sociedade sexualmente alienada,
produz, provavelmente, alguma parte de conflito sexual em todos nós. A dinâmica
desta interação patogênica entre os componentes intrínsecos da sexualidade e os
adquiridos pode ser apreciada se forem consideradas algumas características
específicas da sexualidade humana e da matriz social modeladora desta expressão.
Essencialmente, os problemas sexuais são tão preponderantes porque a
sexualidade humana é uma força ao mesmo tempo poderosa e proporcionadora de
intenso prazer, sendo também irreprimível e procurando constantemente satisfazer-se,
e uma resposta que é de imediato associada a sentimento doloroso, facilmente
traumatizada, prejudicada e sujeita a desvios. Infelizmente, a nossa sociedade
equipara sexo e pecado. Por este motivo, toda manifestação do desejo de prazer
sexual de uma pessoa está sujeita a ser negada, ignorada e tratada como coisa
vergonhosa e em geral incessantemente atormentada por consequências e
associações aflitivas, sobretudo durante os anos críticos da infância.

Prazer Sexual e Conflito

Como foi discutido anteriormente, de todos os impulsos a sexualidade é o que


proporciona maior prazer. Ao contrário de outros impulsos que produzem prazer
principalmente quando estão sendo saciados, a sexualidade proporciona-o mesmo
enquanto a tensão sexual está se formando. Tem-se especulado que a sexualidade
goza de relação íntima com os centros de prazer do cérebro. Parece que apenas a
estimulação química direta destas áreas de prazer, com narcóticos ou eletricidade,
pode rivalizar com a intensidade do prazer erótico e produzir tão grande desejo pela
sua satisfação. Por isto, não é de surpreender que o homem busque constantemente o
prazer sexual desde a infância e até a morte não renuncie à sua procura.

149
Entretanto, ao mesmo tempo em que o intenso prazer da sexualidade
demonstra ser uma força poderosa e onipresente na existência humana, é também
facilmente associado ao medo e ao sentimento de culpa, sendo assim muito propenso
ao estabelecimento de conflito. Se os atos ou impulsos sexuais forem seguidos de
poderosas e repetidas consequências aflitivas, a sexualidade poderá sofrer severo
dano. Esta associação patogênica quase sempre ocorre sem que a pessoa dela tenha
conhecimento consciente. Depois de trauma muito grande, a pessoa pode nunca mais
responder sexualmente. Este fenômeno é bem conhecido do criador de cavalos, que
forra cuidadosamente o recinto destinado à reprodução a fim de que o seu garanhão
de preço muito alto não se machuque durante o coito e se recuse, daí por diante, a
servir de reprodutor.
É necessária a abstração da raça humana para se observar os efeitos drásticos do
trauma severo sobre o funcionamento sexual. Há milhões de mulheres traumatizadas que
nunca tiveram orgasmo e há também homens que sofrem de absoluta incapacidade
ejaculatória, situação em que nunca ejaculam, durante toda a vida.
O conflito sexual e o trauma, entretanto, em geral não eliminam tão
radicalmente toda a sexualidade. Muitas pessoas adaptam-se a contingências
negativas associadas a expressões de sexualidade durante os anos de sua formação,
com graus variados de alienação sexual. A sexualidade é negada em extensões
diferentes. Os impulsos eróticos não são reconhecidos como parte da personalidade.
São desumanizados e relegados a um mundo estranho de obscenidade e pornografia;
o sexo torna-se uma conquista ou uma submissão, em vez de um aspecto belo e
integrado de si mesmo. Embora o sexo possa ser alienado e assim oprimido e
desviado, em geral não é de todo eliminado por representar tão grande prazer. Sempre
encontra uma maneira de expressar-se. De modo geral, os aspectos fisiológicos do
funcionamento sexual são prejudicados apenas em parte e em situações de alguma
forma sutilmente semelhantes àquelas em que teve origem a sexualidade
negativamente condicionada. O sexo pode ser retardado e sofrer desvios
indefinidamente; é muito maleável e infinitamente variável nas suas manifestações.
Mesmo a atividade sexual fragmentária e simbólica pode ser compensadora. Assim,
as contingências patogênicas forçam a manifestação sexual a assumir uma infinita
variedade de formas pervertidas, inibidas, desviadas, sublimadas e alienadas, a fim de
acomodar o conflito. Às vezes há danos reais nos componentes físicos da resposta
sexual; estes são chamados disfunções. Outras pessoas com conflito funcionam
fisicamente bem, mas só sob circunstâncias peculiares, que contornam o seu conflito
(ou, de qualquer forma, circunstâncias que não sejam incitantes para o tipo comum de
pessoas). Estas formas de funcionamento sexual são chamadas variações sexuais
(dantes eram denominadas desvios ou perversões).
Educação da Criança e Conflito Sexual
Poucos em nossa cultura são tão severamente traumatizados e tão
despojados de defesas e estratégias a ponto de não funcionarem sexualmente de

150
maneira nenhuma. Entretanto, poucos de nós escapam de alguma contaminação, com
o conflito sexual, do nosso impulso puro de procurar o prazer erótico. Os fatores
experienciais que incessantemente assaltam e causam dano à nossa sexualidade,
desde as primeiras manifestações, têm as suas raízes, pelo menos em parte, na matriz
potencialmente incestuosa de nossas famílias de núcleos fechados, como Freud
revelou (e que foi discutido na seção precedente), e também na associação íntima
entre sexo e pecado, que até há pouco foi intensamente difundido pelas nossas
religiões judaico-cristãs. A equação sexualidade-imoralidade está profundamente
entranhada na nossa cultura. O jovem aprende, desde a infância, que é maravilhoso
andar, falar, pintar, que ele é um bom menino quando come suas refeições ou dorme
o seu sono, mas que os seus impulsos sexuais não são aceitáveis. Ensinam-lhe a negar
a sua sexualidade, a dissociar este aspecto de si mesmo, que manifestar os desejos
sexuais é perigoso, obsceno, hostil, indecente, nojento e imoral, sobretudo se o seu lar
for religioso.
O processo de alienação sexual começa desde os primeiros anos. As crianças
parecem precisar de prazer erótico: os bebês de ambos os sexos tendem a tocar nos
órgãos genitais e manifestam alegria quando estes são estimulados ao se trocar a
fralda e durante o banho, e os meninos e meninas estimulam o pênis ou o clitóris tão
logo adquirem a necessária coordenação motora. Ao mesmo tempo, em nossa
sociedade a manifestação sexual é sistematicamente seguida de desaprovação, castigo
e recusa. A mão do menino é repetidamente retirada do pênis, quase sempre com
forte emoção, e a menina encontra dissabor e censura se procurar olhar ou (Deus nos
livre!) tocar os órgãos genitais do pai no banheiro.
Estas repetidas contingências negativas das primeiras manifestações sexuais
resultam não apenas em controle conveniente dos impulsos sexuais, mas ainda em
conflito destrutivo, sentimento de culpa e alienação. Cada vez que o menino tem o
desejo normal de masturbar-se, de espiar os pais, de fantasiar que está fazendo amor
com a irmã, de livrar-se do pai para ficar sozinho com a mãe etc., ou a menina quer
ver o pênis de um menino, masturbar-se ou exibir o seu pequeno corpo, ele, ou ela,
sente-se tomado de ansiedade e/ou vergonha e culpa. Como Freud observou, este
processo pode, com efeito, realizar- se sem que a criança dele tenha consciência.
Se o indivíduo for feliz, não será completamente alienado da sua sexualidade.
Saberá integrar os seus aspectos sexuais, mas aprenderá a distinguir o comportamento
sexual permitido do que for tabu. Sentirá medo, que inibirá a ereção e o seu impulso,
se for levado a exibir o pênis em público ou a fazer o amor com a esposa do seu
patrão, mas é capaz de funcionar livre e francamente com a própria mulher, sem
experimentar ansiedade. Poucos de nós, entretanto, são felizes o bastante para fazer
discriminações tão perfeitas. O homem que não aprendeu a discriminar exatamente
precisa aprender a evitar ou a reprimir a sexualidade. Pode também ficar impotente se sentir
ansiedade quando tentar ter coito com a esposa, porque esta tem semelhanças sutis
com a sua mãe, ou se a situação evocar associações inconscientes danosas entre a

151
atual excitação sexual e as advertências da infância de que iria para o inferno se fizer
“mau uso” de si mesmo.
Educação Intolerante
A educação intolerante é uma fonte extremamente importante e de muito peso
nas espécies de conflito que levam à alienação sexual e às disfunções. Em geral os
históricos dos pacientes com problemas sexuais revelam que uma atitude
extremamente punitiva e moralista prevalecia nas famílias, durante a sua infância. As
famílias religiosas, sobretudo, imbuem os seus filhos de sérios conflitos sexuais. Em
muitas seitas religiosas, a masturbação é considerada um pecado contra Deus. Os
jovens devem dormir com as mãos visíveis sobre o cobertor. Mesmo os pensamentos
“impuros”, isto é, fantasias sexuais, são objeto de censura e de crítica. Ensina-se à
criança a lição alienadora de que se ela for “pura”, se amar os pais, livrar-se-á dos
pensamentos e desejos sexuais. Na adolescência, a prática sexual é rigorosamente
proibida, ensinando-se ao jovem que o sexo deve ser “salvo” pelo casamento, o que
geralmente acontece muitos anos depois do aparecimento dos fortes desejos sexuais.
Os jovens descobertos com atividades sexuais são sujeitos a castigos severos e
humilhações, e quase sempre fazem-nos sentir que cometeram um pecado
imperdoável. Aprendem a sentir-se culpados, a reprimir e a esconder mesmo deles
próprios os impulsos sexuais, durante muitos anos. Não é surpreendente que, com
frequência, não possam livrar-se de súbito de tais atitudes quando se casam.
Corrobora a força do impulso sexual e do potencial nele inerente em relação à
saúde mental o fato de que muitas pessoas criadas com uma educação intolerante
escapam de sérios problemas sexuais.
Fontes Não-Sexuais de Desenvolvimento de Conflito Sexual
Além das fontes incestuosas e morais do conflito sexual, outras variantes sutis
de desenvolvimento, que deveriam contribuir para a firmeza da confiança,
fortalecimento do ego e capacidade individual para relacionar-se com os outros de
maneira segura e íntima, parecem também desempenhar um papel na gênese do
conflito sexual, operando mesmo num nível infra-humano. Os estudos recentes de
Harlow e seus colaboradores a respeito dos efeitos das primeiras experiências sobre o
comportamento adulto dos primatas identificaram fatores não-sexuais de
desenvolvimento que influenciam profundamente as capacidades sexuais do macaco
adulto. Os macacos privados de contato físico afetivo parecem encontrar
dificuldades para ter relações sexuais, na idade adulta. Assim, quando criados sem
as mães verdadeiras e, mais importante, sem contato com companheiros iguais
durante os períodos críticos de desenvolvimento, os macacos adultos não funcionam
adequadamente em situações sexuais. As fêmeas só ficam prenhes depois de muitas
tentativas por machos experientes e muito pacientes e os machos criados em
isolamento social nunca aprendem a cobrir a fêmea e realizar o coito.

152
As disfunções sexuais dos macacos privados da sociedade de companheiros
parecem ser uma parte do déficit muito maior de comportamento. Os animais assim
privados são medrosos, não podem relacionar-se com os demais e mostram outras
anormalidades de comportamento. Aparentemente, criação materna adequada e a
afeição, bem como relações com os companheiros desde os primeiros anos, são
essenciais para estabelecer a segurança do primata, a estabilidade emocional e a
capacidade para relacionar-se com os outros, e parecem também necessárias para um
acasalamento bem sucedido. Pode-se especular que para seres humanos que não
desenvolveram a capacidade fundamental de amar e confiar, que não possuem a
saúde mental básica e o ego fortalecido, o trato íntimo de uma relação sexual é
perigoso. Tais indivíduos, colhidos pelo conflito entre o desejo de satisfação sexual e a
ansiedade originada da intimidade com o parceiro, podem experimentar grandes
dificuldades sexuais.

Caso 4: Ansiedade em Relação à Intimidade e Contato Físico


Este caso ilustra a ansiedade que pode ser originada pela intimidade e contato
corporal em pessoas extremamente defendidas e arredias.
O casal tinha contraído matrimônio há oito anos, mas este ainda não havia sido
sexualmente consumado. Ambos tinham histórias de sérias doenças mentais no passado. Em
todos os outros aspectos, eles se davam esplendidamente, sendo gentis, delicados e tratando
um ao outro com consideração. Entretanto, sempre que o marido tentava tocar a esposa, esta
ficava com tensão nervosa, ansiosa e por vezes histérica. Não era, porém, relutante em
tocar-lhe no pênis. Satisfazia-se, de fato, com isto e às vezes masturbava-o até o orgasmo,
nos primeiros anos de casamento. Um ano depois de casados, tentaram o coito, por
insistência do pai dele. A experiência foi um desastre para ambos. Daí em diante, ele ficava
extremamente ansioso e com tensão nervosa quando ela queria tocar-lhe no pênis. Não é de
surpreender que o casal evitasse o sexo.
Foi-lhes sugerido que só focalizassem a parte sensorial, com contatos delicados,
sem tocar nos órgãos genitais. Em virtude da ansiedade que isto provocava, foram
necessários oito meses e vigorosos esforços terapêuticos antes que eles pudessem fazê-lo
com relativa facilidade. No início, ele ficava nervoso demais para tirar o pijama durante as
sessões de “prazer”. A mulher, também constrangida, tinha que tomar um drinque e um
demorado banho quente, ranger os dentes e forçar-se para “resistir” ao toque. Entretanto,
aprenderam afinal a relaxar-se e, uma vez extinta a ansiedade em relação à intimidade física,
teve lugar o verdadeiro contato sexual, ainda mais facilmente pouco depois.

TRATAMENTO DE CONFLITO
Tanto as terapias tradicionais de insight* como as novas terapias do sexo
consideram o conflito como um problema central na gênese das disfunções

* Insight: autovisão integradora de certos elementos dispersos na psique — sobretudo


inconscientes — e de que não há palavra portuguesa correspondente.

153
sexuais e a sua solução é o objetivo principal de ambas as disciplinas terapêuticas. A
orientação terapêutica de ambas, entretanto, difere enormemente sob dois aspectos.

1. Conflito Superficial

A primeira diferença do tradicional ponto de vista está no fato de que os novos


métodos operam tendo por premissa que são principalmente os conflitos do “aqui e
agora”, que requerem solução, e que os conflitos básicos da personalidade,
originados na infância, não precisam ser resolvidos para se curar a disfunção sexual
do paciente. O alívio do sintoma pode ser obtido modificando-se as consequências
imediatas do conflito sem necessariamente eliminar-se o próprio conflito. Para
completar este objetivo, a terapia do sexo emprega técnicas orientadas
experimentalmente. Estas muitas vezes contribuem para que a solução do conflito
seja obtida mais rapidamente do que com o apoio de métodos cognitivos de insight.
As abordagens e focalizações psicoterapêuticas tradicionais para o
tratamento de problemas sexuais admitem que os sintomas do paciente são
manifestações de conflitos mais profundos originados na infância. O tratamento
consiste inteiramente em esclarecimento e solução dos conflitos inconscientes básicos
e remotos, na suposição de que, com isto, o sintoma sexual será afastado. Um
psicanalista que tratar um paciente impotente tentará orientar o seu insight para a
gênese da presumida ansiedade inconsciente de castração, mas não se esforçará para
intervir diretamente na sua situação sexual.
A nova técnica age com uma filosofia diferente. Não nega o papel do
conflito; preocupa-se, porém, em modificar os resultados específicos e de ação
imediata do conflito entre o desejo do paciente de ter relação sexual e a ansiedade
que surge no momento de fazer o amor para prejudicar as respostas erétil e
orgásmica. Apesar de, como é claro, reconhecermos as fontes mais profundas do
conflito, a terapia do sexo, ordinariamente, não lida com estas estruturas mais
profundas, a menos que isto prove ser especificamente necessário. O novo
tratamento preocupa-se em resolver rapidamente os conflitos de ação imediata do
“aqui e agora”. A solução em geral pode ser obtida e o sintoma afastado, sem se
investigar em profundidade os conflitos mais íntimos e mais remotos. É irrelevante
para os propósitos da terapia que tais problemas, originariamente, tenham ou não
desempenhado um papel na gênese da disfunção, enquanto os mesmos não tiverem
ação para produzir ansiedade aqui e agora, ou enquanto o paciente puder ser suprido
de defesas que lhe permitirão evitar os problemas mais profundos. Assim, o terapeuta
não interpretará e não trabalhará com o material edipiano inconsciente do paciente,
ainda que este esteja em evidência, não podendo ser “ignorado”, e apresente
obstáculos palpáveis ao funcionamento sexual ou ao processo de tratamento.
A experiência dos clínicos que praticam estas novas formas de tratamento tem
sido a de que, ao contrário das predições da psicanálise, muitos pacientes
reagem favoravelmente à intervenção apenas no nível de conflito sexual es-

154
pecífico. Na nossa experiência, entretanto, temos notado que muitos pacientes
também necessitam de uma solução adicional do conflito. Precisam de algum
insight ou pelo menos de identificação com os problemas mais profundos, com o
complexo de Édipo e de culpa subjacentes ou com os sentimentos hostis
inconscientes para com o parceiro etc. Notamos que alguns pacientes necessitam
mesmo de uma terapia de insight mais extensiva destinada a facilitar a solução dos
conflitos remotos subjacentes da personalidade, antes que possam ser submetidos
aos métodos rápidos de tratamento. Na maioria dos pacientes de disfunção sexual,
entretanto, os conflitos básicos podem ser ignorados e obtidas defesas que lhes
permitam funcionar sexualmente bem.
Na terapia do sexo, o objetivo do terapeuta é limitado ao sintoma sexual e, no
decurso habitual desta terapia, o paciente conservará o problema edipiano básico, se o
mesmo existia anteriormente, com a sua sequela deletéria para o funcionamento em
muitas áreas não sexuais. Será, porém, capaz de dar solução à ansiedade do “aqui e
agora”, que estava prejudicando as respostas eréteis e ejaculatórias.

2. Solução Experiencial
Além de lidar com uma faixa muito maior de conflitos, onde se incluem os mais
imediatos, como a ansiedade na execução do ato sexual, a outra grande diferença da
orientação tradicional para a solução de conflitos está na técnica.
No passado, supunha-se que o único modo de resolver os conflitos
inconscientes era, de qualquer maneira, fazer com que o paciente tivesse percepção
consciente dos problemas inconscientes do conflito. As terapias de insight com suas
técnicas interpretativas têm por escopo produzir tal percepção cognitiva. Mais
recentemente, os trabalhos dos condutoterapeutas e dos terapeutas de Gestalt e da
família chamaram a nossa atenção para o fato de que certas experiências também
podem resultar na solução de conflito inconsciente. Confrontando-se o paciente com
os sentimentos anteriormente evitados, fazendo-o estar em contato com os seus
próprios aspectos ternos, amorosos e eróticos, dos quais ele procurou alienar-se como
uma forma de defesa, e mudando-se as contingências evocadas pelo seu
comportamento para encorajá-lo a agir de maneira diferente, a terapia pode conseguir
a solução rápida e surpreendente do conflito, muitas vezes sem prévio insight. O
terapeuta do sexo aproveita o potencial terapêutico das experiências para mudar o
comportamento, adotando tarefas sexuais especificamente estruturadas para
facilitar a solução do conflito. Isto está em contraste com o terapeuta tradicional,
que nunca dá direções específicas sobre a excitação sexual, posições, transações
etc. Ele se baseia apenas nas interpretações verbais e interações com o seu cliente
para resolver- lhe o conflito.
As experiências e interações especialmente estruturadas, de uso nos métodos
da nova terapia, expõem o paciente perante os próprios sentimentos e aspectos que
ele anteriormente evitava. Estas experiências são descritas com detalhes
na seção seguinte. Elas variam, mas quase sempre têm como resultado

155
a excitação sensual e erótica mútua sem constrangimento. Os casais são instruídos
para se tocarem e se acariciarem, para se comunicarem naturalmente e
experimentarem as atividades anteriormente evitadas. Estas experiências servem para
“pô-los em contato” com os conflitos inconscientes e resolvê-los, quase sempre mais
rápida e eficientemente do que apenas com interpretações verbais do conflito.
As experiências terapêuticas prescritas são muito eficientes para resolverem
com rapidez os conflitos específicos e modificarem as atitudes e comportamento
sexualmente destrutivos. Colocam o paciente na verdadeira situação que produz a
ansiedade e de que ele anteriormente procurava fugir. Quando ele se vê forçado a
“enfrentar os sentimentos negativos”, a solução muitas vezes ocorre sem nenhum
insight intelectual, embora tal insight possa seguir-se à solução experiencial.
A terapia do sexo, entretanto, quando praticada dentro de uma estrutura
multicausal orientada psicodinamicamente, não se baseia apenas em tarefas sexuais
para resolver conflitos. Empregamos uma combinação de modalidades experienciais e
psicoterapêuticas. Complementando as experiências sexuais prescritas, a terapia de
insight constitui um aspecto essencial do nosso programa de tratamento. Nossa
experiência tem sido a de que a combinação dinâmica de experiência e interpretação
é um método muito poderoso para modificar o comportamento tenazmente em
conflito. A combinação parece mais eficiente para conseguir a solução do que
qualquer dos métodos separadamente. Quando um paciente apresenta um conflito
sobre abandono sexual, pode-se lhe prescrever apenas experiências que focalizem a
parte sensorial para pô-lo em contato com os próprios sentimentos. Pode-se utilizar
suas narrações verbais para a interpretação do conflito subjacente contra o
envolvimento erótico. Ambos os métodos produzem resultado com alguns pacientes,
depois de algum tempo. Entretanto, se se aplicarem ambos, concomitantemente, o
efeito é quase sempre de um sucesso impressionante pela rapidez com que soluciona
o conflito. Um casal é instruído para tocar um no outro. Isto evoca ansiedade no
marido. Na sessão, ele deve enfrentar o próprio conflito. Faz associações livres. São
feitas interpretações, e como a experiência se realiza sem nenhuma interferência, ele
se mostra muito receptivo a elas. Volta na noite seguinte, é tocado e toca, novamente.
Agora a experiência é de algum modo diferente. Isto é executado de novo, nas
sessões, de maneira dinâmica. Este modo de trabalhar, este contraponto entre a
experiência e o insight é uma orientação terapêutica bastante excitante e eficiente.
As experiências facilitam, por si mesmas, a solução do conflito. Além disto,
faz-se uma tentativa para que os parceiros compreendam os seus problemas tanto
intelectual como emocional e experimentalmente, a fim de que as mudanças sejam
permanentes.
É nossa opinião que a compreensão intelectual dos conflitos que o
incapacitaram dá ao casal recursos suplementares para evitar a recidiva.
Estes métodos e táticas psicoterapêuticas específicas, empregados pelos
diferentes terapeutas do sexo para facilitar o insight do casal de seus conflitos

156
inconscientes, variam de acordo com a experiência e o estilo de cada terapeuta.
Usamos ambos os conceitos e métodos de terapia psicanalítica e conjugal, mas as
técnicas de análise clássica, de psicoterapia e de conselho aos cônjuges em geral são
um pouco modificadas a fim de se adaptarem a esta forma de terapia mais rápida.
Tendemos a usar os métodos terapêuticos mais recentes baseados na estratégia
psicanalítica de facilitar o insight do material inconsciente, mas empregando técnicas
mais ativas durante as sessões. Estas compreendem métodos rápidos de solução de
conflito no estilo Gestalt, confrontação com a resistência, interpretações intensivas e
ativas das dinâmicas intrapsíquica e transacional inconsciente e, quando for o caso,
trabalho com os sonhos.

157
CAPÍTULO

9
AS RELAÇÕES — CAUSAIS DIÁDICAS
DE DISFUNÇÕES SEXUAIS

Os sintomas sexuais, como todas as formas de psicopatologia, são o produto da


interação entre o indivíduo e o seu ambiente. No passado, a psiquiatria procurou curar
os pacientes diretamente, transformando-os, isto é, modificando a química do seu
cérebro, os conflitos, temores, o sentimento de culpa etc., e ignorou amplamente a
variante ecológica: o sistema sexual, as relações às quais eles estão respondendo.
Entretanto, o estudo de casais com disfunções sexuais revelou que o sistema sexual
em que estes pacientes tentam funcionar é quase sempre muito destrutivo e
desumano. De fato, seria disfuncional, para uma pessoa, ter vida sexual em tal
sistema, onde há medo, rejeição, incompreensão, humilhação, exigência e
alienação entre os parceiros! Num sistema tão destrutivo, é mais funcional alienar-
se e retrair-se do que ter atividade sexual. Por esta razão, a terapia do sexo coloca a
sua ênfase na transformação dos conflitos e inibições dos membros do casal e, além
disto, na tentativa de corrigir o sistema sexual disfuncional dos mesmos.
O reconhecimento de que as dificuldades sexuais não são invariavelmente
expressões de conflito intrapsíquico de uma pessoa, mas têm, quase sempre, suas
raízes nas vicissitudes das relações conjugais é um dos progressos verdadeiramente
significativos das ciências do comportamento. O sistema, ou padrão, que governa as
relações é, muitas vezes, a maior fonte de disfunção sexual e o alvo preciso de
intervenção, e não os problemas individuais de cada cônjuge. No tratamento de uma
disfunção sexual, o objetivo básico é a modificação dos sistemas sexual e conjugal.
Tornou-se também claro, num nível clínico, que um parceiro está na
posição única de fortalecer ou destruir o prazer e o funcionamento sexuais do

158
outro. Por esta razão, tornou-se prática estandardizada em muitas situações
clínicas neste campo trabalhar com ambos os membros do casal juntos e não
apenas com o paciente que apresenta os sintomas.
REJEIÇÃO DO PARCEIRO
Algumas vezes as raízes diádicas dos problemas sexuais são óbvias. Por
exemplo, a total “rejeição do parceiro” foi citada no programa de Masters e Johnson
como uma razão comum para falha do tratamento. Quando as pessoas se detestam
reciprocamente ou cada qual acha o outro física ou psicologicamente repulsivo,
provavelmente não serão capazes de funcionar sexualmente juntos, a menos que
sejam desprendidos, insensíveis ou alienados. Surpreendentemente, quando tais
casais incompatíveis procuram solução para os seus problemas sexuais eles não
podem se compenetrar de que a rejeição profunda do parceiro é a razão primária da
sua falta de orgasmo e de dificuldades eréteis, embora isto seja óbvio para uma
terceira pessoa. Muitos parecem crer que seriam capazes de funcionar sexualmente
com qualquer pessoa e sob quaisquer circunstâncias. As mulheres que estão tão
zangadas com o marido, que se encolhem apenas ele toca em sua mão, podem não ter
conhecimento de que a sua raiva é incompatível com a resposta sexual. Da mesma
forma, um homem pode estar sinceramente intrigado por que a sua resposta erétil em
relação à esposa vai diminuindo gradativamente, ainda que a ache tola, insensível ou
fisicamente não atraente.
Caso 5: Impotência e Hábito de Evitar o Sexo: Parceiros Inadequados
Um homem procurou auxílio porque durante os últimos dois anos vinha
experimentando dificuldades progressivas na potência. Durante a primeira consulta,
queixou- se de que só era capaz de ter relação sexual com a esposa uma vez cada dois
meses, mais ou menos, embora tentasse o contato sexual uma vez por semana. Geralmente
era incapaz de obter ereção ou sentir-se excitado. Era um homem de 62 anos, bonito e
robusto, fisicamente sadio e com o nível de testosterona dentro dos limites normais. Parecia
estar sofrendo de uma psicopatologia sem importância e, nesta ocasião, não estava sob
nenhuma tensão especial. Possuía um negócio muito bem-sucedido, que tinha sob bom
controle.
Quando a esposa apareceu para a sessão seguinte, a causa das suas dificuldades
eréteis tornou-se dolorosamente evidente. Tinha 66 anos de idade, mas em virtude de
grave doença ela parecia muito mais velha. Era obesa e seriamente atacada de artrite,
o que lhe fazia penoso cada movimento, precisando de muletas para andar. Além da
sua condição de artrítica, ainda sofria de grave diabetes e tinha problemas
cardiovasculares. Por fim, a memória era fraca e o exame de seu estado mental
revelou sinais de transformações senis. Ela declarou que, embora o casal tenha tido
excelentes relações e perfeita adequação sexual antes da sua doença,
que atingiu o estado agudo há uns três anos mais ou menos
antes de começar a terapia, atualmente ela não estava interessada em
159
sexo. Entretanto, estava pronta para tudo quanto ele desejasse a fim de fazê-lo feliz.
Ele ignorava por completo, talvez porque o sentimento de culpa lhe perturbasse a
visão, que a doença dela e a esposa envelhecida haviam-lhe inspirado mais
compaixão do que paixão, e que ela deixara de ser uma parceira excitante. Ela não
lhe proporcionava um sistema sexual em que ele pudesse funcionar.
Os casais que, manifestamente, são física ou mentalmente incompatíveis ou
francamente hostis um para o outro não são bons candidatos à terapia sexual.
Ninguém pode criar um sistema sexual funcional sob tais circunstâncias. A terapia
do sexo requer a cooperação e o empenho de ambos os esposos. Por isto, ela deve
ser reservada aos casais que se amam, que são dedicados um ao outro e que desejam
sinceramente melhor vida sexual conjunta. Entretanto, sob uma capa de
compatibilidade, mesmo estas relações podem conter ambivalências, hostilidades e
ansiedades ocultas, que atuam no leito conjugal e podem ter um efeito devastador
sobre o funcionamento sexual de um ou de ambos os parceiros. Os esposos em geral
não têm um insight das forças sutis das relações que os “afastaram” um do outro e
destruíram lhes a sexualidade.

DISCÓRDIA CONJUGAL — CAUSAS E EFEITOS

Por que os casais destroem a sexualidade um do outro? E, exatamente, como


eles realizam isto? O sistema conjugal, a tensão e a dinâmica entre os esposos e seus
respectivos papéis e expectativas têm o potencial de evocar respostas positivas e
negativas em cada parceiro. Dentre as emoções neuróticas e destrutivas originadas
das relações comumente observadas na prática clínica, duas são mais
impressionantes: (1) a hostilidade rebelde e raiva do parceiro e (2) o medo de
rejeição e abandono. Quase sempre ambas estão associadas. Os casais na maioria das
vezes ignoram que esta associação produziu tais sentimentos e não têm uma
compreensão clara do comportamento destrutivo que eles provocam. O conhecimento
destas emoções é muito importante para a terapia do sexo porque ambas as atitudes
são muito destrutivas para a sexualidade. É difícil para uma mulher responder
sexualmente a um homem que odeia ou ser-lhe indiferente ou abandonar-se às
respostas sexuais, quando está temerosa da sua rejeição caso ele não fique
satisfeito.
Numerosas dinâmicas específicas de discórdia conjugal, e todas elas
envolvendo raiva do esposo ou medo de abandono, ou ambos, têm sido descritas na
literatura da terapia conjugal e da família. Elas incluem o fracasso em estabelecer
uma confiança recíproca e intimidade e as transferências neuróticas dos pais, que se
refletem nos conflitos infantis não resolvidos do parceiro. Relacionadas a
estas estão as lutas inconscientes pelo poder entre esposos. Outras
fontes de dificuldade podem ser encontradas nas decepções “contra

160
tuais” que têm origem nas expectativas ilusórias do casamento e em relação ao
parceiro. Finalmente, os problemas do sistema conjugal podem ser agravados e
perpetuados por várias dificuldades de comunicação.
É muito importante que o terapeuta do sexo tenha uma profunda compreensão
de tais transações conjugais patológicas porque elas frequentemente contribuem para
as disfunções sexuais e também podem apresentar sérios obstáculos à terapia. Uma
mulher insegura com o marido e que não sabe a sua importância para ele está
propensa a ter dificuldades se se entregar francamente à experiência erótica com o
propósito de ter orgasmos. E o homem que se enraivece quando sente que a esposa
está procurando controlá-lo pode experimentar dificuldades eréteis quando ela
quiser fazer o amor.
Uma descrição detalhada da complexa área da dinâmica das transações
conjugais prejudiciais está fora do escopo deste livro. Entretanto, em virtude da
imensa importância deste assunto para a terapia sexual, serão mencionadas algumas
das mais encontradiças nos sistemas conjugais discordantes.

Transferências

A maior parte da raiva e do medo de perda que caracterizam as relações


conjugais não é tanto o produto da realidade do “aqui e agora”, mas se origina de
antigas relações de família que ressurgem e de problemas dentro do casamento.
Em alguma extensão, todos nós tratamos nossos cônjuges como se fossem
nossos pais. Esperamos que nossos maridos-pais cuidem de nós e façam as coisas
que tememos fazer sozinhas, e nos rebelamos, como adolescentes, contra as ordens de
nossas esposas-mães. Dentro dos limites, é normal e sadio recordar, quando adulto,
algumas das alegrias e a intimidade emocional da infância. Esta tendência, entretanto,
encerra também sementes de distúrbios. Antigos tabus de incesto podem constranger
a resposta sexual do parceiro, como, originariamente, inibiram a de seu pai ou de sua
mãe. Complexos de Édipo não resolvidos podem evocar ciúme e possessividade em
relação ao parceiro, da mesma maneira que a rivalidade entre irmãos e os desejos
de atenção exclusiva dos pais eram forças durante a infância. Transferências dos
pais para o esposo resultam em medo de abandono, dependência excessiva e
exigências. Algumas pessoas retrocedem nas relações conjugais e agem como
“bons meninos e boas meninas” passivos, com receio de que sejam abandonadas
pelo marido-pai. Quase sempre uma pessoa que não solucionou o seu apego aos
pais começa a se rebelar como um adolescente contra o controle e a autoridade do
marido. As relações conjugais podem resultar em hostilidade, ansiedade e grande
infelicidade quando excessivamente governadas por transferências neuróticas e
infantis não resolvidas, sobretudo quando num grau em que estejam fora do
conhecimento do casal.

161
Falta de Confiança

Relações amorosas e dignas de confiança são necessárias para assegurar- se


o bom funcionamento sexual. Para uma mulher, a certeza de que o parceiro satisfará
as suas necessidades, particularmente aquelas de que ela depende, e a segurança de
que saberá cuidar dela, responsabilizar-se por ela, que não a abandonará e ser-lhe-á
fiel parecem ser essenciais para capacitá-la a abandonar-se aos prazeres sexuais. De
fato, a evidência recentemente obtida indica que a confiança pode ser um dos
fatores mais importantes para determinar a capacidade orgásmica nas mulheres.
As transferências negativas dos pais não resolvidas impedem a formação de
relações mútuas de confiança, mesmo quando, na realidade, pode-se confiar no
parceiro; porque o protótipo das suas relações, mais tarde, é calcado nas de pai para
filho. Se a menina nunca esteve segura do amor do pai, se este foi indiferente ou
insensível, se não teve a certeza de que ele sempre a acolheria, se os presentes que lhe
fazia eram condicionados à submissão às suas ordens, então ela será propensa a
responder ao marido com atitudes semelhantes. Se não confiar nele, poderá ter
dificuldades sexuais, porque estará mais preocupada em agradá-lo e servi-lo do
que em procurar prazer na união sexual. Seu estado de alerta para satisfazer os
desejos dele pode interferir na sua própria lassidão.
Algumas atitudes, de fato, não contribuem para que haja confiança. Se um
homem não satisfaz as necessidades de que a parceira depende ou condiciona esta
satisfação ao prazer que ela lhe proporcionar e à submissão a ele, ou se
continuamente fizer com que ela se sinta insegura, poderá ser-lhe muito difícil
entregar-se a uma união sexual com ele sem forçar-se. Igualmente, a raiva e a
frustração de um homem pela falta de amor e de responsividade da esposa podem
prejudicar lhe a conduta sexual. Na prática clínica, frequentemente encontramos a
falta de confiança como um fator importante nas disfunções sexuais.
Tem sido feita menção do importante papel etiológico, nas disfunções sexuais,
da ansiedade na execução do ato sexual. Isto está associado à confiança. Quando um
parceiro tem a certeza de que será compreendido pelo outro, que não será
abandonado nem humilhado caso não consiga orgasmo nem ereção, o medo de
fracasso sexual é grandemente diminuído. Em situação inversa, se não tiver
confiança no parceiro ou se a pessoa se antecipar que, se a sua atuação não for
perfeita encontrará reação hostil e desastrosa e rejeição, o fracasso sexual tornar-se-á
extremamente traumático e até mesmo paranoide. Assim, o medo de fracasso, embora
tenha raízes intrapsíquicas, deve também ser incluído no contexto das relações em
que ocorre.

Lutas pelo Poder

As violentas lutas pelo poder, que há em alguns casais, são o produto de


transferências infantis, às quais estão intimamente associadas. Embora quase

162
sempre o ignore completamente, cada parceiro é dominado pela necessidade de
controlar o outro e, inversamente, de evitar que seja submetido ao seu domínio.
Destas lutas pelo poder podem surgir raiva e ódio incríveis. Quando tais lutas são o
tema dominante nas relações de um casal, os outros objetivos importantes da vida
tornam-se secundários. Embora seja possível um homem estar inconsciente desta
prioridade neurótica, pode ser-lhe mais importante frustrar a esposa dominadora
do que ganhar dinheiro, mostrar-se bonito ou ter boas ereções. Ele pode destruir e
renunciar a tudo isto, a fim de triunfar sobre a esposa. A responsividade sexual para
outras pessoas pode tornar-se um símbolo da submissão a este impulso. Não é
surpreendente que uma mulher seja inorgásmica quando, inconscientemente, o
orgasmo representa para ela a submissão ao marido-pai. Inconscientemente, ela
prefere renunciar ao prazer orgásmico a proporcionar satisfação ao seu “adversário”.
A motivação da luta pelo poder, bem como a raiva que ela gera e os efeitos
destrutivos sobre ambos os indivíduos, geralmente atuam sem que o casal tenha
consciência disto. Isto, em parte, é responsável pela tenacidade deste padrão de
comportamento, a despeito do sofrimento que causa. Interpretação, esclarecimento e
solução destas transações constituem uma fase importante da terapia conjunta, porque
quando tais lutas são intensas elas impossibilitam, reciprocamente, relações sexuais
generosas e que proporcionam prazer.
O conceito de que os estados infantis do ego, as transferências paternas e as
influências de crianças nas lutas pelo poder regulam muitas interações humanas tem
sua origem na teoria psicanalítica. Recentemente, esta noção foi apurada e elaborada
pela análise transacional, que examina a vida do paciente como sendo guiada por
“roteiros” (scripts) inconscientes, adquiridos por injunções paternas, ainda cedo na
infância. As injunções paternas podem ter efeito poderoso sobre a vida inteira do
paciente. Este tende, inconscientemente, a agir de acordo com o roteiro. O
funcionamento sexual pode ser envolvido especificamente, se a pessoa,
inconscientemente, deixar-se dominar por advertências da infância, como:
“Nenhuma mulher vai querê-lo”, “Você não deve”, “Você não pode”, “Você irá
para o inferno se fizer” etc.
A análise transacional consiste em analisar as transações do paciente e em
provê-lo de um ambiente terapêutico onde possa deixar que o seu “adulto racional”
regule a sua vida, o casamento e a sua vida sexual, e não a sua “criança irracional”. O
paciente, depois de curado, não seguirá mais a injunção paterna destrutiva para
“provar” que “eu não devia”, mas deixará que o seu adulto decida que o sexo é
prazer, quando não prejudica ninguém, e, assim, está apto a funcionar nas situações
adequadas.
Todos os terapeutas do sexo trabalham com transações conjugais. Diferem nos
conceitos que orientam as suas intervenções terapêuticas. Alguns empregam o
conceito freudiano de transferência, mas muitos outros adotam modificações dos
métodos psicanalíticos tradicionais, qual a análise transacional, bem como métodos
da terapia conjugal conjunta.

163
Decepções Contratuais

O conceito de “contrato de casamento” surgiu da terapia conjugal conjunta e


muitas vezes é útil para a compreensão e solução de hostilidades e ansiedades que
interferem no bom funcionamento sexual. Quando nos casamos, assinamos,
psicologicamente, um contrato de casamento: “Amar, honrar e obedecer, até que a
morte nos separe.” Os esposos concordam conscientemente com alguns dos termos:
você terá a responsabilidade financeira e eu a da casa e dos filhos; você me dará
prestígio, poder e bens materiais e eu me submeterei a você, cuidarei de você e porei
as suas necessidades em primeiro lugar. Entretanto, muitos dos termos estão fora do
conhecimento de ambas as partes. Por exemplo, o comportamento de um casal pode
ser governado por um acordo secreto como: “Ajudá-lo-ei a funcionar sexualmente,
embora você seja vulnerável e atemorizado; em troca, você satisfará as necessidades
de que dependo e nunca me deixará, nem me abandonará. (Se fizer com que eu me
sinta insegura, castrá-lo-ei)” ou “Comprar-lhe-ei coisas bonitas e cuidarei de você;
em troca, você me porá em primeiro lugar, em todas as coisas. (Se você fizer com
que eu fique com ciúmes, eu a desprezarei.) ”
Nenhum deles está consciente destes acordos; mesmo assim, estes contratos
inconscientes definem o sistema conjugal e são determinadores importantes do
comportamento do casal. Quando o contrato é cumprido o casamento é feliz. Os
transtornos ocorrem quando estes contratos são mutuamente contraditórios ou
impossíveis de serem cumpridos. Isto pode acontecer porque eles existem apenas na
mente de um dos parceiros, enquanto que o outro os desconhece ou porque as partes
deixam de cumprir os termos do contrato por muitas razões — em virtude da sua
natureza irreal ou por causa das limitações emocionais e intelectuais de um dos
parceiros ou devido à hostilidade e ansiedade de ambos. Quando um dos parceiros
cumpre, de acordo com o contrato, mas nada recebe em retribuição, fica enraivecido
e deprimido, sem compreender claramente a fonte ou intensidade das suas reações.
Num caso examinado em virtude de problema sexual, o marido, cuja mãe tinha
sido fria, indiferente e sem afeição, tentou fazer com que a mulher se comportasse de
maneira diferente, sendo-lhe generoso e dedicado. Ele cumpriu a sua parte do
contrato: “Serei totalmente responsável por você e pelos filhos — você não terá
de preocupar-se com coisa alguma — dar-lhe-ei tudo quanto você me pedir; em
troca, você satisfará as necessidades de que dependo — amar-me-á e, sexualmente,
estará totalmente à minha disposição — sem nada recusar-me. ” A mulher,
ignorando que havia feito tal “negociação”, amava o marido, mas era um pouco
retraída e inibida na sexualidade. Por isto, era incapaz de dar-lhe um sexo sempre
pronto para funcionar de imediato. Ela precisava e desejava uma relação
sexual calma e tranquilizadora e manifestava sua resistência aos pedidos
do marido para estar rapidamente à sua disposição, ficando toda
sensível, com um riso nervoso e esquiva quando ele tentava se
aproximar. Ele ficava irritado com esta resposta e a interpretava, inconscien-

164
temente, como se ela estivesse se recusando e opondo obstáculos intoleráveis às suas
relações. Esta dinâmica tinha de ser resolvida antes que se pudesse conseguir
qualquer progresso na terapia do sexo.

Sabotagem Sexual

As interações conjugais hostis, transferências e lutas pelo poder das espécies


acima descritas podem, ou não, resultar em dificuldades sexuais. A resposta sexual de
algumas pessoas e de alguns casais são surpreendentemente impenetráveis aos
aspectos negativos das relações conjugais. São capazes de manter ótimas relações
sexuais em meio a lutas pelo poder, transferências infantis e decepções contratuais.
Sua sexualidade, relativamente, não é afetada pelas interações com os parceiros
porque têm excelentes defesas. Outros casais, também, que destroem um ao outro de
outros modos, não levam os seus problemas para a cama. Em muitas outras relações,
entretanto, a discórdia conjugal exige o seu tributo da sexualidade do casal, e assim
precisa ser encarada no tratamento.
Uma questão que deve ser levantada pelo terapeuta que está tratando de
problema sexual é: por qual mecanismo a discórdia conjugal se transforma em
dificuldade sexual ou, exatamente, como a mulher castrativa castra? Em outras
palavras, quais as causas imediatas de disfunções sexuais produzidas por brigas
conjugais e qual a sua relação com a referida disfunção sexual? Esta é uma questão
crucial porque, quando a cura da disfunção sexual é o objetivo primeiro do
tratamento, o terapeuta, primeiro e acima de tudo, intervém para modificar as causas
de ação imediata desta disfunção e apenas trabalha com as dificuldades conjugais
mais profundas na extensão em que estas apresentem obstáculos específicos ao
funcionamento sexual ou à terapia ou ameacem provocar uma recidiva.
Algumas vezes é uma simples irritação, raiva ou medo do parceiro que inibe a
resposta sexual. Em outros casos, uma larga faixa de manobras de sabotagem
sexual é empregada por parceiros conjugais ambivalentes. Os terapeutas devem
ficar alertas pois as mesmas prejudicam diretamente a resposta sexual, devendo ser
reconhecidas e modificadas pelo casal, para que se consiga e mantenha a melhora do
funcionamento sexual.
Em essência, relações sexuais fracas de um dos parceiros deixam de encorajar
o vigor da manifestação sexual do outro; em vez disto, punem, desanimam, frustram,
abalam a segurança sexual do outro, de uma maneira velada, que não é reconhecida
ou apreciada por nenhum dos dois. Algumas vezes tais inimigos ocultos são
incrivelmente sensíveis às necessidades e aos pontos fracos do outro e usam este
conhecimento para “castrar” com eficiência. A sabotagem sexual não é franca e
manifesta, mas sutil e despercebida por ambos. As seguintes são algumas das hábeis
sabotagens sexuais comumente encontradas na prática clínica.

165
1. Pressão e Tensão: O amante sedutor cria cuidadosamente um ambiente de
relaxamento e estimula a autoestima do parceiro. Um excelente meio para destruir o
sexo é agir de maneira oposta, criar a pressão e tensão antes do momento de fazer o
amor. Algumas pessoas provocam desarmonias, fazem exigências, criticam,
insultam o parceiro e trazem à baila assuntos que ocasionam ansiedade, como os
de preocupação com dinheiro, exatamente antes de começar a fazer o amor. Ou
podem dizer com a maior inocência: “Oh! Você está engordando, não está?” Ou:
“Está bem, mas as crianças deverão estar em casa dentro de minutos. Devemos estar
com o ouvido atento para eles.”
Outros artifícios eficientes para pressionar o parceiro a fim de que ele, ou ela, não
possa funcionar são: antes, ou preferivelmente enquanto ainda estiverem se abraçando e
acariciando, exigir logo o ato sexual; dar-lhe a perceber que espera que ele tenha uma
ereção instantânea; subestimá-lo, ou subestimá-la, sexualmente; pedir-lhe que responda
em ritmo mais apressado; insistir em que apenas o orgasmo do coito é aceitável; indicar
que ele, ou ela, não está proporcionando prazer, sem dizer-lhe o que poderia fazer para
proporcioná-lo. Um artifício anti-sexual de extraordinária eficiência é falar alguma coisa
que provoque raiva no parceiro ou ansiedade a respeito de ser abandonado.

2. Agir no Momento Exato: Os grandes amantes têm uma sensibilidade muito


apurada para saber quando o outro deseja o sexo. Em contraste, a demora do sexo quando o
parceiro está com disposição ou a sua exigência quando ele não está podem ser destrutivos.
Cada vez que o marido quer fazer o amor, a mulher ou está cansada ou tem primeiro que
acabar uma porção de coisas — é preciso lavar a louça, cuidar das crianças, dar um
telefonema etc. Entretanto, quando ele está fatigado, abusou do álcool ou está
preocupado com assuntos de negócio, ela se torna subitamente amorosa e pede sexo. Um
paciente não pôde pensar em melhor desculpa e assim resolveu ir fazer uma compra na loja
de ferragens, justamente quando a mulher já havia tomado banho e estava perfumada, na
cama, esperando para fazer o amor. Não é surpreendente que quando ele voltou, uma hora
mais tarde, com a compra e disse: “Está bem, querida, vamos”, ela já não estivesse mais
com uma disposição muito romântica.

3. Fazer-se Repulsivo: A pessoa que está empenhada numa conquista


romântica pode ir ao infinito nos esforços para fazer-se atraente. Dietas, ginástica,
desodorantes, penteado, roupa, escovar os dentes, cosméticos, tudo é usado para
realçar a atração da pessoa ao amante. Em forte contraste está o parceiro que,
inconscientemente, destrói a própria atração sexual. Tais pessoas engordam, fumam
charutos, não se arrumam nem cuidam da toalete ou, mais sutilmente, se
movimentam de maneira desajeitada e não sensual ou falam em tom áspero. Não é
surpresa que um homem fique impotente quando se deita com a sua mulher gorda,
suarenta, malcheirosa, sem ter tomado banho nem escovado os dentes, mas que teve o
trabalho de encher a cabeça de rolinhos.
Com este tipo de dinâmica, as pessoas tendem a ser postas de lado.
Na terapia, o confronto com a auto-destrutibilidade da aparência e da atração de

166
um dos parceiros é matéria muito sensível, que pode facilmente despertar as defesas
do paciente, a menos que seja tratada com extrema delicadeza.
4 .Frustração dos Desejos Sexuais do Parceiro: A frustração dos desejos
sexuais é o reverso exato da sedução. O parceiro que está sabotando é muito
sensível a tudo quanto o outro deseja e recusa-o, em geral com a desculpa de que a
atividade desejada é provocadora de ansiedade, repelente, contrária ao seu
sentimento e imoral:
Ele gosta que ela mexa os quadris — ela fica imóvel.
Ele precisa que o faça sentir-se amado e desejado — ela está cansada e
“fazendo-lhe um favor”.
Ela gosta de mover-se ativamente — ele a segura e prende.
Ele se sente muito estimulado ao tocar-lhe nos seios — ela sente “cócegas” e
não suporta que lhe toquem nos seios.
Ela fica excitada quando lhe acariciam os seios — ele não quer incomodar
e/ou insinua que os seus seios não são atrativos.
Ela gosta de conversar um pouco, antes de relaxar-se para a união sexual
— ele se atira, sem uma palavra.
Ela odeia televisão — ele sempre vê televisão antes de fazer o amor.
Ela deseja e precisa de estimulação do clitóris — ele dá a entender que suas
outras amantes não precisaram desta espécie de coisa.*
Ele gosta de experimentar — ela acha que tudo que não seja “exatamente” a
posição normal é perversão.
Ela sente um prazer enorme com a cunilíngua — ele tem repugnância pelo
cheiro dos órgãos genitais femininos.
Ele deseja a felação — ela sente repulsa pelo jorro da secreção ou engolir o
sêmen causa-lhe “náuseas”.
Ele tem suas melhores ereções pela manhã — ela insiste em ter relação
sexual somente à noite.
Ele gostaria de experimentar a estimulação anal — ela fica horrorizada com
a ideia.
Estas interações frustradoras podem refletir hostilidade profunda, que precisa
ser resolvida, ao menos em parte, no tratamento do problema sexual. Entretanto, todas as
transações sexualmente destrutivas não são invariavelmente a expressão de hostilidade
para com o parceiro, embora possam ser, erradamente, atribuídas a isto. Quase sempre o
comportamento de sabotagem é consequência dos problemas intrapsíquicos do parceiro
e/ou ansiedade e insegurança a respeito do funcionamento sexual. Por exemplo, o
homem que foi à loja de ferragens não estava procurando frustrar a esposa; estava
evitando o sexo, principalmente, por estar preocupado com a impotência. Da mesma for-

* A observação de um homem como este, sempre que a mulher indicava que gostaria de ser
assim estimulada, era: “Tenho de apertar este botão outra vez?”
167
ma, aquele que tem ejaculação prematura pode ser muito apressado nas atividades
que antecedem o ato sexual, não porque esteja lutando com a esposa pelo poder, mas
por temer que, ao tocar-lhe o corpo, fique excitado a ponto de perder o controle sobre
a ejaculação.
Quando as interações sexuais são destrutivas ou ineficientes, não em virtude de
motivação hostil para com o parceiro mas por causa da insegurança e ansiedade de
um dos parceiros, é importante que isto seja interpretado para o casal. "O insight de
que a negligência da mulher com relação à aparência origina ansiedades fora de si
própria e de que estas ansiedades nem sempre são em virtude de hostilidade para com
ele é muitas vezes útil para fortalecer o entendimento e a intimidade entre os
parceiros e também para que a esposa se empenhe mais no processo do tratamento.

Falha de Comunicação

Foi mencionado anteriormente que quase sempre a comunicação insuficiente


não só contribui como perpetua as dificuldades sexuais. Para ser um amante eficiente
é preciso saber o que excita e o que esmorece o outro e em que ponto da resposta
sexual este se encontra quando estão fazendo amor. Os casais que apresentam
disfunções sexuais quase sempre falham em comunicar-se um com o outro neste
ponto. Muitas vezes atuam completamente no escuro e, o que é mais destrutivo, cada
um é orientado por premissas falsas em relação às respostas sexuais do outro.
Estas dificuldades de comunicação podem originar-se de causas variadas. Em
geral surgem de atitudes de vergonha e de sentimentos de culpa, influenciados pela
educação. Em tais casos, simples interpretações bastarão para trazer o nível de
comunicação à desejada intimidade e espontaneidade.
Outras vezes, a falha de comunicação tem raízes profundas nas relações. Tais
casais têm dificuldades gerais de comunicação e a falta de franqueza na área sexual é
parte da dificuldade maior. Uma mulher que teme profundamente a rejeição não tem,
por isto, coragem de falar francamente das suas necessidades também de estimulação
do clitóris com medo de desagradar ao parceiro. A luta pelo poder entre parceiros
pode mobilizar sentimentos paranoides no homem se este precisa desempenhar
sempre o papel de vitorioso e não pode admitir nenhum sinal de “fraqueza”. Está
mais propenso a evitar o sexo e rejeitar a esposa do que a dividir francamente com ela
as preocupações sobre as suas ejaculações incontroláveis. Nestes casos, o terapeuta
deve estar preparado para trabalhar terapeuticamente com o casal, a fim de identificar
e resolver, ainda que em parte, os problemas gerais do sistema conjugal que obstam a
franqueza de ambos.
De modo geral, a terapia do sexo não é eficiente se não houver uma expressão
franca, sensível e verdadeira dos sentimentos, bem como aceitação de manifestações
honestas, na área da intimidade e em assuntos sexuais. Algumas vezes é possível
conseguir-se isto por métodos simples, confrontando os esposos com
suas comunicações inadequadas e apresentando-lhes um exemplo de fran-

168
queza e falta de defesa em matéria sexual. É também útil, nas sessões conjuntas,
fazer com que os membros do casal conversem um com o outro e auxiliá-los para
que cada um possa imaginar como se sentiria e como agiria se estivesse no lugar
do outro. De vez em quando, deve-se tratar de outros problemas diádicos básicos, do
tipo dos discutidos acima, antes que possam ser estabelecidas comunicações francas
de confiança. Em tais casos, as dificuldades transacionais mais profundas devem ser
esclarecidas e resolvidas para que a terapia do sexo seja bem-sucedida.

TRATAMENTO DOS PROBLEMAS DIÁDICOS

A terapia do sexo é grandemente baseada no conceito de que as dificuldades


sexuais surgem muitas vezes diretamente do sistema sexual destrutivo. Por isto, o
foco da intervenção terapêutica é procurar modificar as comunicações e transações
sexuais patogênicas que destroem diretamente as relações sexuais do casal.
Nas sessões conjuntas, são empregadas muitas das técnicas desenvolvidas
pelos terapeutas conjugais e da família. Eu trabalho com o casal junto, observando
suas interações e ficando alerta à evidência de dinâmicas transacionais
patogênicas inconscientes do tipo das discutidas acima. Estas são interpretadas e
inteiramente trabalhadas no curso do tratamento. Entretanto, embora haja grande
confiança em técnicas e conceitos similares, há também diferenças importantes
entre terapia conjugal e terapia sexual. A harmonia conjugal não assegura a
normalidade sexual. Muitos casais que se amam, sem desarmonia aparente, têm
dificuldades sexuais, ao passo que parceiros com relações turbulentas têm bom
funcionamento sexual. A solução bem-sucedida das dificuldades conjugais não cura,
invariável e automaticamente, os sintomas sexuais. A cura de disfunções sexuais
exige intervenção no comportamento sexual patogênico específico do casal atingido,
o que algumas vezes, mas nem sempre, requer trabalho com os seus problemas mais
profundos de relações.
A finalidade do tratamento sexual é curar as dificuldades sexuais, ao passo
que a da terapia conjugal é mais ampla e inclui uma modificação mais extensiva
das dinâmicas transacionais que jazem na raiz das dificuldades do casal. Assim,
enquanto o terapeuta conjugal se estende sobre um território amplo, o terapeuta do
sexo está preocupado principalmente em modificar os fatores específicos do sistema
sexual que prejudicam a adequação sexual: falta de comunicação autêntica dos
sentimentos a respeito do sexo, sabotagens sexuais, interações sexuais ineficientes,
distorções paranoides relativas ao funcionamento sexual, e uso do sexo a serviço da
luta pelo poder conjugal, que devem ser modificados para que o casal possa funcionar
sexualmente bem.
A cura do problema sexual muitas vezes resulta de intervenção limitada a
modificar as comunicações e interações sexuais específicas. Algumas
vezes, porém, as transações sexualmente patogênicas são manifestações de patologia

169
transacional mais profunda, o que impede o sucesso de intervenções mais simples.
Procura-se curar a disfunção do paciente pela maneira mais simples e mais
econômica que seja compatível com resultados bons e permanentes, mas deve-se
também estar preparado para intervenções muito mais complexas e mais extensivas,
caso pareçam necessárias. Assim, o procedimento é iniciar a terapia prescrevendo
interações sexuais destinadas a modificar diretamente o sistema sexual anterior
destrutivo do casal. Algumas vezes estas experiências encontram resistências e
provocam obstáculos, que revelam a atuação de problemas mais profundos entre os
membros do casal. Quando surgem tais resistências, torna-se óbvio que as técnicas
terapêuticas da experiência não são suficientes para resolver as dificuldades e que há
necessidade de trabalho com a infraestrutura do sistema conjugal.
Muitas vezes é possível “deixar de lado” os problemas conjugais. São identificados
os pontos cruciais do distúrbio e recomenda-se ao casal que “os conserve fora do quarto de
dormir”, antes da solução final: “Você deve fazer a escolha — brigar ou fazer o amor esta
noite. Mas não tente escolher ambos. Provavelmente não funcionará.”. Outras vezes
isolar o problema não é suficiente. O tratamento não pode apresentar resultado enquanto não
for obtida alguma solução básica do problema da interação. Nestes casos, deve-se trabalhar
para conseguir a solução das dificuldades conjugais mais genéricas. O seguinte caso ilustra
a consequência da mudança de estratégias terapêuticas limitadas a modificar o sistema
sexual para a de trabalhar com os problemas mais profundos dentro do sistema conjugal,
que estavam contribuindo para a disfunção sexual.

Caso 6: Impotência Relacionada a Problemas nas Relações Conjugais


O casal foi encaminhado pelo psicanalista do marido para tratamento de
impotência. O comportamento do paciente havia sido governado, em grau insignificante,
pelo que parecia ser um clássico complexo de Édipo, que tinha resultado, para ele, uma
adaptação tímida e passiva à vida. Vários anos de terapia revelaram e em alguma
extensão resolveram este problema. Sua submissão e aquiescência defensivas, que se
haviam revelado tanto nos negócios como nas relações com as mulheres, melhoraram
muito; entretanto, a impotência do paciente, que o havia atormentado durante toda a
sua vida sexual, não foi curada pelo psicanalista. E isto não era surpresa, de vez que
as transações sexuais entre os cônjuges eram tais que faziam o marido sentir-se
oprimido e a mulher rejeitada.
O marido tinha 40 anos de idade e já estava casado há sete quando iniciou o
tratamento. A mulher tinha 35. Era uma pessoa de grande estatura, ativa, exuberante e
sexualmente responsiva. Ela não tinha dificuldades sexuais, sendo facilmente
multiorgásmica em quase todas as situações. Tinha tido muitos amantes antes do casamento.
De fato, ele havia se casado com ela conhecendo a sua receptividade sexual e com a secreta
esperança de que a sexualidade livre dela pudesse fortalecer a dele, mas suas expectativas
terminaram em decepção. Logo que se casaram, ele podia, por vezes, obter ereção nos
preparativos que antecedem o ato. Devia, então, introduzir imediatamente. Quase
sem exceção, perdia a ereção, retirava o pênis e se masturbava até a ereção vol-

170
tar; então introduzia rapidamente de novo e ejaculava. A reação da esposa a este padrão de
comportamento era de amargura e frustração. Ela interpretava a disfunção erétil como uma
prova de que ele não a achava atraente. A frequência da atividade sexual foi diminuindo
gradualmente até se reduzir a uma a cada oito a dez semanas.
O problema sexual teve um efeito extremamente destrutivo sobre o casamento. Antes de
procurar tratamento para a impotência, o casal havia-se separado durante seis meses. Sentiram
muito a falta um do outro, reconciliaram-se e procuraram auxílio para o seu desajustamento
sexual.
O exame revelou que o homem era extremamente sensível à crítica e à rejeição.
Qualquer comentário negativo ou mesmo antecipação de crítica redundava em crise emocional
que o imergia em ansiedade e, não é surpresa, fazia-o perder imediatamente a ereção. Suas
relações eram, em grande extensão, governadas por transferências paternas mútuas. Ela era
rebelde quando contrariada na sua maneira de proceder e ao mesmo tempo de extrema
sensibilidade à rejeição. Ele era passivo e dependente dela; tendia a reagir com medo,
sentimento de culpa e submissão às suas ordens.
Na ocasião em que procurou o tratamento estava totalmente condicionado à expectativa
de fracasso sexual e este medo de fracasso transformou-se na causa primária imediata da
impotência. Para eliminar a ansiedade na execução do ato, sugeriu-se ao casal um procedimento
típico de nenhuma exigência sexual. Proibiu-se o coito e foram prescritos exercícios sensuais e
estimulação dos órgãos genitais sem nenhuma exigência. Como ele não devia ejacular, sugeriu-
se a estimulação da mulher para que esta tivesse orgasmo clitoriano, a fim de reduzir um pouco
a pressão que produz a ereção. Foram também instruídos a se comunicarem francamente e com
detalhes sobre as suas reações e desejos sexuais. Durante as sessões, o terapeuta explorou com
eles os temores de rejeição, a sensibilidade à crítica e a dependência mútua. Ela passou a
considerar a sua disfunção erétil como uma manifestação da ansiedade de causar-lhe prazer e do
medo de perdê-la e não, como havia pensado antes, uma rejeição. Em consequência, ficou mais
tolerante com as suas dificuldades, exigindo-lhe menos a “execução”.
Esta maneira de proceder funcionou bem. A mulher cooperou compreensiva e
generosamente. Ele começou a ter ereções e o medo de fracasso diminuiu. Duas semanas depois
de iniciada a terapia, o casal teve a sua primeira relação sexual bem-sucedida.
Neste ponto do tratamento, surgiram as resistências. Quase cancelaram a quinta sessão,
dizendo que a última tentativa sexual tinha sido um “desastre”. Tais “fracassos” apresentavam
oportunidades terapêuticas valiosas, pelo fato de revelarem patologia mais profunda que
precisava ser tratada. Neste caso, o casal tinha tido uma briga séria que, aparentemente,
envolvia dinheiro. Ela queria comprar uma mobília nova para o apartamento, fazendo um
empréstimo que pagaria a prestações com o seu próprio salário. Ele havia recusado e chamava-a
de extravagante. Na manhã seguinte à discussão, o casal tentou fazer o amor, mas ele perdeu
prontamente a ereção, ao introduzir. Em desobediência às instruções explícitas de que ela devia
evitar pressioná-lo para a atividade sexual quando ele experimentasse dificuldade, ela havia
insistido em ter relação sexual e em conseguir orgasmo no coito.
As causas imediatas do “fracasso” estavam claras e foram discutidas durante a sessão.
Ele não poderia funcionar num ambiente de rejeição, de discussões e de rancor. Além disso, a
exigência dela, outra vez, de relação sexual interferiu na resposta sexual dele. Ela manifestou
hostilidade para com ele, com a exigência sexual, sabendo, inconscientemente, que ele não
podia satisfazê-la.
O incidente revelou problemas entre o casal, que continuariam a exercer efeitos
destrutivos sobre a sexualidade se não fossem resolvidos. Isto necessitava intervenção
171
além do sistema sexual específico, nas dificuldades básicas das relações. Por isto, a
focalização do tratamento foi mudada do estritamente sexual para as relações conjugais
mais amplas. Foram confrontados com a sensibilidade excessiva e o medo de abandono.
Foi posto em relevo que eles reagiram um para o outro como se cada qual fosse o pai. Ele,
ou ela, regredia ao estado de temor e desamparo irascível quando censurado pelo outro. A
resposta sexual dela era menos vulnerável do que a dele, mas as dinâmicas psicológicas
inconscientes eram semelhantes.
O desejo dela de uma mobília nova manifestava a vontade de começar uma vida
nova juntos, de fazer o seu lar bonito e convidativo. Ele, por sua vez, via isto como uma
exigência que ele não podia satisfazer. Sentia-se culpado e inadequado por não ter dinheiro
para pagar as coisas novas que, incidentalmente, também desejava. Por isto, recusou-se
defensivamente. Ela viu a recusa em comprar a mobília como uma rejeição, e esta
rejeição foi mais tarde ampliada na sua mente pelo subsequente fracasso sexual dele —
“Ele não quer me dar nada, nem mesmo sexo.” Ela não teve insight para o fato de que
estava irritada e que o seu comportamento exigente e de sabotagem tinha precipitado este
episódio de fracasso erétil.
Em outro nível, ele sentia-se culpado por não ter cumprido a sua parte do
“contrato” de casamento, isto é, provê-la e satisfazê-la das necessidades materiais, em
troca da sua ajuda no funcionamento sexual. Por esta razão, ele inconscientemente
antecipava a rejeição e sentia também, em nível inconsciente, que ele não merecia gozar da
sexualidade.
Neste ponto, foi proibida a relação sexual, embora encorajada a estimulação
extragenital e a que causasse prazer. A razão desta proibição era evitar que a relação sexual
conduzisse de novo a uma ambiência emocional excessivamente carregada e, assim, poupar
ao marido o perigo potencial de repetidas experiências malogradas, o que podia abalar
novamente a sua confiança e criar temores de fracasso sexual, fazendo piorar as suas
dificuldades eréteis.
Durante as sessões de terapia, assistidas por ambos os parceiros, estas dinâmicas
gerais eram interpretadas e totalmente trabalhadas. Além disso, foi posta em destaque a sua
vulnerabilidade sexual a este tipo de situação. Quando foi obtido insight até o ponto em que
era certo que as dificuldades do casal não se manifestariam inconscientemente no leito
conjugal, foi reiniciada a atividade sexual. Daí por diante, o casal funcionou muito bem.
Após um ano de continuação do tratamento, o casal está tendo relações sexuais satisfatórias,
uma a duas vezes por semana. Ele tem uma impotência ocasional; o casal procura
identificar a razão, em vez de tomar-se de pânico. Aprenderam a estar alertas e a evitar a
sabotagem da sexualidade de um e de outro.
Este caso ilustra o uso integrado das técnicas terapêuticas interpretativas e
experimentais empregadas na terapia do sexo, que serão descritas com detalhes no capítulo
seguinte. Ilustra também vários outros princípios importantes.
Em primeiro lugar, o objetivo principal do tratamento era mudar a ambiência sexual,
de tal maneira que fossem eliminadas a pressão e a exigência do sistema, que tinham
tornado impossível que um homem sensível pudesse funcionar. Isto foi eficaz, mas apenas
temporariamente. As dificuldades mais profundas das relações, as transferências mútuas e as
decepções contratuais eram tais que surgiam de novo para criar pressões e sentimentos de
rejeição. Só quando estes problemas diádicos mais profundos foram resolvidos, a ambiência
sexual foi aliviada o bastante para possibilitar a adequação sexual.
172
O segundo ponto é teórico e ilustra o fato de não haver verdadeira dicotomia
entre as causas intrapsíquicas e as transacionais das dificuldades sexuais. Apenas
expressam níveis diferentes e complementares de variedades de fenômenos idênticos.
Muitas vezes, como neste caso, em que os problemas da infância não resolvidos
criam um sistema conjugal infantilizante, tanto os problemas de origem como as
relações conjugais contribuem para a patologia. O terapeuta trabalha, então, com os
conflitos intrapsíquicos de cada parceiro e com os problemas de relações do casal.
Este caso ensina, ainda, que as pessoas variam na vulnerabilidade a “causas”
similares de dificuldades sexuais. Neste exemplo, cada um era muito sensível à
rejeição do outro. Embora a rejeição a tivesse perturbado muito e feito com que
agisse destrutivamente em relação ao marido, não afetou prejudicialmente a sua
responsividade sexual. Ela era perfeitamente orgásmica, mesmo quando temia ser
rejeitada! De outro lado, a resposta sexual do homem era altamente vulnerável e ele
não podia ter ereção quando se sentia rejeitado ou pressionado.
Finalmente, pode ser vista neste caso a relação entre as causas imediatas de
disfunção sexual e a estrutura mais profunda do problema. Ele era especificamente
vulnerável à pressão e à ansiedade mobilizadas pela mulher. Ela provocava isto, em
resposta a conflitos que tinham raízes nas dinâmicas intrapsíquicas e transacionais
muito complexas, vindas do passado. Por fim, a terapia tentou contornar o problema
conjugal do casal, isto é, as intervenções terapêuticas foram especificamente
orientadas apenas para a interação sexual. A ansiedade na execução do ato sexual foi
eliminada e ele aprendeu a não fazer o amor quando se sentisse rejeitado, perturbado
ou pressionado, e a defender- se contra estes sentimentos. O tratamento, porém, não
terminou aqui. Foram exploradas e em alguma extensão resolvidas as fontes e a
dinâmica da sua vulnerabilidade psicológica à rejeição pela mulher; além disto, o
comportamento dela em relação a ele, quando fazia o amor, mudou de maneira
significativa, como resultado da compreensão, que ela obteve, da dinâmica das
relações conjugais.

173
CAPÍTULO

10
CAUSAS ADQUIRIDAS
DE DISFUNÇÕES SEXUAIS

De acordo com o modelo da teoria da aprendizagem, as respostas sexuais são


reações naturais incondicionadas e os sintomas disfuncionais são inibições
adquiridas. Estas são adquiridas na base de dois mecanismos: condicionamento e
reforço. Estes processos de aquisição podem ocorrer com inteiro desconhecimento da
pessoa e, uma vez estabelecida, a resposta condicionada em geral está fora do seu
controle consciente.
Condicionamento é o processo pelo qual uma resposta é associada a
contingências negativas. Por exemplo, ter ereção como resposta a estimulação do
pênis é uma reação reflexa natural. Entretanto, se a ereção for seguida de sofrimento
ou medo ou sentimento de culpa ou hostilidade do parceiro, o paciente está propenso
a aprender a inibir esta resposta. O castigo, ou contingências negativas que
incapacitam a resposta sexual podem ser originados de inúmeras fontes: visível e
evidente dano físico descoberto num ato sexual tabu; sentimentos de culpa
encobertos; fatos ameaçadores, humilhantes e desagradáveis subsequentes à
expressão sexual. O medo ou antecipação de crítica, de humilhação ou de rejeição
pelo parceiro também pode contribuir para um sentido simbólico negativo da resposta
sexual, resultando impotência. O reforço é outro mecanismo pelo qual podem ser
adquiridas respostas disfuncionais. Embora as disfunções sexuais sejam uma fonte
de aflição e de sofrimento para o paciente, elas persistem porque são
dissimuladamente recompensadas. Por exemplo, a ejaculação retardada de um
homem pode ser sutilmente recompensada pelas manifestações de frustração da
esposa, que ele inconscientemente quer punir, ou apenas pela sensação de alívio ao
ejacular mais tarde, sozinho, “salvo” da temida responsabilidade de ter de criar o
filho dela.

174
Um mecanismo sexualmente destrutivo e de enorme importância, que se toma
evidente na perspectiva da teoria da aprendizagem, é evitar a sexualidade. Esta
prática pode resultar numa redução drástica da frequência do contato sexual, ou a
pessoa pode ser compelida pela ansiedade a evitar certos aspectos sensuais da
sexualidade e, assim, constranger seu comportamento erótico. Certos aspectos da
sexualidade podem dar origem a sentimentos de culpa ou medo e ansiedade, pelo
processo de condicionamento. Se este for o caso, há uma tendência para evitar a
expor-se ao estímulo que provoque a ansiedade, que, infelizmente, consiste em
sensações e situações sexuais excitantes e que proporcionam prazer. O padrão desta
prática de evitar é reforçado e mantido porque é recompensado pela redução da
ansiedade. A prática de evitar o sexo é extremamente destrutiva para a sexualidade.
Não se pode esperar de uma pessoa, que aprende a evitar experiências sexuais
eficientes e que também deixa de perceber suas sensações sexuais, que ela possa ter
uma resposta sexual normal! Além disto, evitar novas experiências sexuais priva a
pessoa atemorizada de oportunidades para perder o medo e para adquirir segurança
sexual e desenvolver em toda a plenitude o seu potencial sexual.

COMPARAÇÃO DA TEORIA DA APRENDIZAGEM


COM OUTRAS FORMULAÇÕES

A teoria da aprendizagem não indica os fatores causais específicos; apenas


identifica as condições de aquisição do sintoma, isto é, associação a consequências
negativas e a dinâmica da sua persistência, ou seja, o reforço. Não são especificadas
as verdadeiras causas e condições em que ocorrem aquisições mal-adaptadas. Vista
por este prisma, torna-se evidente que, embora haja, na superfície, uma aparente
dicotomia entre a teoria da aprendizagem e outros modelos teóricos, a teoria da
aprendizagem, na realidade, não contradiz as formulações psicanalíticas e diádicas
das causas de disfunções sexuais, nem, nesta matéria, as da terapia do sexo. A teoria
da aprendizagem conceitua as causas e o tratamento das disfunções sexuais em nível
de descrição diferente, mas complementar.
As teorias dinâmicas se ocupam das estruturas mais profundas e da
dinâmica dos problemas neuróticos e sexuais, mas ignoram, de maneira absoluta,
os mecanismos específicos pelos quais as causas mais remotas afetam
verdadeiramente o comportamento. Estas teorias aceitam que a ansiedade edipiana
prejudica a resposta sexual, mas não explicam como isto acontece. Igualmente, os
terapeutas do sexo defendem que a ansiedade na execução do ato sexual prejudica a
sexualidade, mas não especificam qual o mecanismo para este dano. De outro lado, o
principal objetivo da teoria da aprendizagem é identificar os verdadeiros mecanismos
da patogênese. Os terapeutas da aprendizagem estão interessados em
descobrir o mecanismo psicofisiológico exato pelo qual um
complexo edipiano ou a ansiedade na execução do ato sexual pos-

175
sam influenciar a resposta sexual. Além disto, os clínicos que baseiam o seu trabalho
na teoria da aprendizagem tendem a intervir neste nível imediato. Em outras palavras,
descrevem o comportamento humano num nível molecular de descrição e, assim,
ampliam grandemente o poder das intervenções para modificar o comportamento. A
teoria da aprendizagem não é, pois, contrária às teorias da psicanálise, da mesma
forma que a biologia molecular não é incompatível com a fisiologia.
A psicanálise, certamente, não nega que os sintomas sejam adquiridos.
Entretanto, ela não se ocupa com a mecânica de como os sintomas são adquiridos,
mas apresenta hipóteses sobre as condições específicas e os períodos críticos da vida
durante os quais têm lugar tais aquisições. De acordo com a psicanálise, as inibições
sexuais são invariavelmente adquiridas na base de contingências negativas, que são o
produto de interações pai-filho específicas, que ocorrem durante a fase edipiana
crítica (quatro para cinco anos de idade.) São reforçadas e persistem porque a
repressão e a atitude para evitar os impulsos incestuosos reduzem a ansiedade de
castração. A teoria da aprendizagem também não nega a existência de processos
mentais inconscientes ou conflitos. De fato, a evidência experimental indica
claramente que a aquisição, ou por meio de resposta de certo-errado, isto é, o
condicionamento, ou aprendizagem instrumental, que depende das contingências do
reforço, pode ocorrer não apenas como fantasia, mas tem lugar sem a participação
necessária dos centros corticais elevados. O conhecimento consciente do processo
não é uma condição necessária para a aquisição de novas respostas. Quanto ao
conflito, o conceito de que a excitação sexual vem a ser associada ao medo é apenas
um modo diferente de descrever uma situação de conflito num nível molecular.
Da mesma forma, os proponentes do modelo diádico de psicopatologia não
argumentam com os teoristas da aprendizagem sobre a importância das contingências
negativas na gênese dos problemas sexuais. Especialistas de família e de casamento
apenas especificam que reforços cruciais, castigos e associações derivam diretamente
de interações entre os esposos. Em outras palavras, o marido e a mulher
recompensam e punem um ao outro, criando, talvez inconscientemente, as
contingências que influenciam a resposta sexual. Por fim, os terapeutas do sexo que
defendem que os obstáculos são os responsáveis pelas disfunções sexuais não negam
o papel da aquisição ou o valor da teoria da aprendizagem no tratamento destas
disfunções sexuais. Uma consideração das influências patogênicas potenciais das
primeiras experiências sexuais desagradáveis ilustrará a contribuição dos conceitos da
teoria da aprendizagem à compreensão das disfunções sexuais.

PRIMEIRAS EXPERIENCIAS SEXUAIS TRAUMÁTICAS

Muitas autoridades acham que uma primeira experiência sexual negativa


desempenha um papel importante na gênese das disfunções sexuais, e a prática
clínica parece apoiar esta afirmação. Embora o histórico dos pacientes que

176
apresentam disfunções sexuais não indique, invariavelmente, um primeiro trauma
sexual específico, uma grande proporção dos que sofrem de ejaculação prematura,
impotência ou disfunção orgásmica revela primeiras experiências sexuais
desagradáveis. Ou o paciente foi sexualmente traumatizado por um fato ocorrido
durante a primeira infância, quando ainda não estava emocionalmente preparado para
enfrentá-lo, ou a sua tentativa inicial crítica de contato sexual com o sexo oposto,
malsucedida, causou-lhe medo ou humilhação.
É óbvio o potencial destrutivo do trauma violento, tal como o da criança
vítima de estupro, de pederastia ou de seduções incestuosas. Entretanto, os
primeiros fracassos sexuais menos chocantes do jovem parecem iniciar um ciclo
crescente de ansiedade, de insucessos posteriores e de desespero, que podem
prejudicar lhe o funcionamento sexual durante toda a vida. É controvertida a
interpretação do papel deste primeiro fracasso na patogênese do problema sexual.
Masters e Johnson, que acham que as primeiras tentativas sexuais forçadas ou
malsucedidas produzem mais tarde disfunções sexuais em muitos pacientes,
defendem que a ejaculação prematura é muitas vezes o produto de primeiras
tentativas apressadas de coito sob condições constrangedoras, como por exemplo no
banco traseiro de um automóvel. Eles acham que isto motiva o homem a “acabar” o
mais rapidamente possível, ficando assim acostumado a esta maneira de funcionar.
As autoridades que têm uma orientação mais dinâmica admitem uma relação
mais complexa entre o primeiro trauma e os sintomas sexuais. Estes autores acham
que as experiências sexuais traumáticas causam dificuldades neuróticas e sintomas
sexuais porque evocam antigos conflitos sexuais infantis e defesas que tinham sido
anteriormente reprimidas no indivíduo vulnerável. Esta formulação da “volta do que
havia sido reprimido” interpretaria as dificuldades sexuais do rapaz do banco traseiro
do automóvel como tendo origem no fato de que esta situação traz-lhe,
inconscientemente, à lembrança os desejos sexuais infantis proibidos que, com a
idade de quatro anos, ele tinha em relação à mãe. Isto faz com que ele tome a
experimentar o antigo medo de que seu pai o puna ou o “castre” e, contra esta
ameaça, evoca a sua antiga defesa de evitar o sexo. De acordo com este ponto de
vista, sua inadequação sexual é o produto da interação de suas vulnerabilidades, que
derivam do passado, com a atual situação estressante.
A teoria da aprendizagem focaliza nossa atenção sobre os efeitos das
contingências negativas específicas produzidas pelos primeiros fracassos. Assim
encaradas, o jovem que na sua primeira tentativa de coito ejacula rapidamente, talvez
antes de poder introduzir, é capaz de experimentar profunda humilhação e vergonha.
A moça que permite o coito sobretudo porque dá grande valor às relações com o seu
amigo para não recusá-lo, e que não é adequadamente estimulada, pode ficar
perturbada e alarmada ao sentir pouco prazer e pouca excitação durante o ato. O
rapaz cuja ereção falha quando procura fazer o amor na sala de visitas da sua
namorada, enquanto os pais dela estão no andar superior, pode experimentar dolorosa
sensação de fracasso e de desânimo.

177
Estes fracassos sexuais podem provocar reações emocionais intensas a ponto
de o jovem perder o seu julgamento sensato e ser incapaz de avaliar, de maneira
racional, as razões deste insucesso. Pode não encarar o seu problema como uma
reação compreensível e temporária à tensão porque está demasiadamente perturbado
e muitíssimo pouco informado sobre a sexualidade. Pode sentir-se desamparado,
desencorajado e amedrontado. Assim, a aflição do fracasso inicial é capaz de condicionar
o indivíduo a experimentar ansiedade antecipada, que o faz fracassar de novo na tentativa
seguinte. Ou poderá fugir à ansiedade evitando encontros sexuais subsequentes, pelo menos
durante algum tempo. A atitude de evitar é ainda reforçada pela redução da ansiedade e
persiste, embora seja de consequência muito infeliz, porque priva o indivíduo da
oportunidade de sucesso subsequente e de experiências corretivas, isto é, da chance de
extinguir sua ansiedade “perturbadora”.
Os primeiros fracassos sexuais não são tão propensos a resultar em inadequação
sexual permanente se o jovem não evitar as oportunidades sexuais subsequentes. Se ele
analisar corretamente a origem do seu problema como uma reação transitória à
inexperiência e à tensão, ficará bem seguro para arriscar-se a outras tentativas menos
apressadas e os efeitos do primeiro fracasso serão rapidamente eliminados, extinguindo-se
de imediato a ansiedade antecipada produzida pelas consequências negativas das primeiras
tentativas críticas. Infelizmente, tais fatores que reforçam e neutralizam não estão sempre
disponíveis. Quando o jovem ou a jovem são incapazes de reagir às primeiras experiências
negativas, o problema pode ir-se agravando até uma séria disfunção sexual.

Caso 7: Impotência Associada à Primeira Experiência Sexual Traumática

O paciente era um judeu de 54 anos de idade, cuja queixa principal era


impotência secundária. Estava separado de sua esposa há oito anos e, em todo este
tempo, só fora capaz de, aproximadamente, 20% de coito completo. Em geral obtinha
boas ereções mediante estimulação manual e oral, mas tendia a perdê-las logo que
introduzia na vagina. Experimentou esta dificuldade com várias parceiras. Seu
histórico físico e psiquiátrico era essencialmente negativo para a patologia grave.
O histórico revelou que a primeira tentativa de coito do paciente ocorreu
quando ele tinha 17 anos. Ele e a namorada, uma colega de escola, estavam num
carro estacionado quando ele tentou iniciar a relação sexual depois de várias horas de
carícias e afagos que antecedem o coito. Ele ejaculou antes que pudesse introduzir.
Ficou mortificado e angustiado com o ocorrido e, depois, perturbado porque a moça
zombou dele. Ambos voltaram para casa em silêncio e ele nunca tocou no assunto
com pessoa alguma, nem nunca mais tornou a vê-la. Pouco tempo depois, tentou de
novo ter relação sexual, desta vez com outra moça. Para sua consternação viu-se
impotente. Ficou outra vez extremamente angustiado com isto e evitou qualquer
contato heterossexual durante os cinco anos seguintes. Durante este tempo, foi
atormentado por temores de que nunca mais seria capaz de gozar do prazer do sexo.
Casou-se, afinal, com uma mulher inibida e recalcada, que combinou com ele evitar,
essencialmente, o sexo. A frequência de suas relações sexuais era em média de uma
por mês.
178
Ele estava apto a funcionar satisfatoriamente sob estas condições, embora
tivesse declarado que nunca se sentiu realmente seguro na sua resposta sexual.
Depois da separação, teve de enfrentar situações sexualmente mais difíceis e tornou a
experimentar medo de fracasso e ansiedade antecipada de humilhação e de rejeição, o
que prejudicou a sua resposta erétil.

A impotência deste paciente era, claramente, o produto de uma quantidade de


determinantes que se entrelaçavam. Todos os homens que vêm com demasiada pressa
ou sem nenhuma de todo, durante a primeira experiência sexual, não se livram,
durante toda a vida, dos problemas eréteis. O paciente, em virtude das
vulnerabilidades da estrutura mais profunda da sua personalidade, era suscetível a
este trauma e desta maneira particularmente nociva. Em outras palavras, o fracasso
evocava uma reação emocional adversa bastante intensa, que agia como uma
contingência negativa muito eficiente. Além disto, os sentimentos de humilhação e a
ansiedade, agora associados aos impulsos sexuais, levaram-no a desenvolver padrões
de uma atitude fóbica de evitar o sexo.
O primeiro fracasso sexual é quase sempre um fator importante na patogênese
dos problemas sexuais. O jovem, quando se entrega à primeira experiência sexual, é
particularmente vulnerável a contingências negativas produzidas pela sua reação
emocional a uma tentativa malsucedida ou pela reação antipática da parceira. Além
disto, geralmente o jovem não encontra um apoio, um conselho sexual, uma
informação segura e adequada, que possam instruí-lo, ajudá-lo e encorajá-lo a que
não evite o sexo, mas procure conseguir outras experiências sexuais corretivas. Estas
são necessárias para que se extingam rapidamente a ansiedade antecipada e a
tendência a evitar situações onde possa haver repetição de medo e vergonha. Se os
jovens, neste ponto crítico do desenvolvimento sexual, pudessem contar com um
auxílio adequado, muitos problemas sexuais sérios talvez tivessem sido evitados.

CONTRIBUIÇÕES DA TEORIA DA APRENDIZAGEM


A TERAPIA DO SEXO

A teoria da aprendizagem fez contribuições imensamente importantes à


psiquiatria ao criar os métodos behavioristas de tratamento. O valor especial destes
métodos repousa na focalização da intervenção ao nível em que o comportamento é
realmente adquirido ou extinto — reforço e condicionamento. São similares, neste
sentido, aos agentes psicotrópicos mais recentes, terapeuticamente eficientes porque
intervém num nível molecular e químico — nos locais receptores no neurônio pós-
sináptico, no metabolismo intermediário do neurotransmissor etc. — que são os
trajetos comuns finais pelos quais os fatos psíquicos são transformados em
comportamento e emoção.

179
Os sintomas sexuais são, claramente, uma forma de comportamento
adquirido. Os teoristas da aprendizagem identificaram as condições exatas em que os
sintomas podem ser adquiridos ou extintos. Os terapeutas behavioristas aplicam este
conhecimento para modificar o comportamento patológico ou substituí-lo por
respostas mais desejáveis. Para conseguir estes objetivos, empregam técnicas
baseadas nos princípios da aprendizagem.

Técnicas da Terapia Behaviorista

Os behavioristas tentaram tratar as desordens sexuais. Em geral, o terapeuta


behaviorista estuda cada sintoma sexual que ele deseja modificar, em termos de
contingências do seu reforço ou extinção e, de acordo com o resultado, formula o
plano de tratamento. O terapeuta usará de estratégias para eliminar a recompensa
de um sintoma sexual, para punir a reação sexual indesejável, em determinados
casos, e, em outros, para permitir que o medo, que está prejudicando a resposta
sexual, seja sistematicamente extinto. Ele deve procurar substituir e reforçar
respostas novas e mais desejáveis para tomar o lugar das destrutivas, que o paciente
deseja eliminar.
Muitas técnicas engenhosas e eficientes têm sido desenvolvidas e aplicadas no
tratamento de disfunções sexuais. Entre estas estão a dessensibilização sistemática e
o flooding, altamente eficientes para eliminar fobias e medos que incapacitam
sexualmente. Algumas destas técnicas exploram a capacidade humana para
aprender em fantasia. Empregam imagens repetitivas da situação que provocou o
medo, sob condições relaxadas, a fim de extinguir a fobia. Também têm sido
utilizados reforços negativos e alívio de estímulos adversos, isto é, choque elétrico no
tratamento de diversas variações sexuais, inclusive homossexualismo, fetichismo etc.
A despeito desta atrativa hipótese teórica, em que é baseado o tratamento
behaviorista das disfunções sexuais, este, como um todo, tem tido resultados
decepcionantes. Na literatura, foram anunciadas algumas curas, sugerindo-se que
uma modesta proporção de pacientes com disfunção sexual responde favoravelmente
à dessensibilização e a outros processos de condicionamento. Em geral, técnicas
behavioristas têm sido aplicadas, no consultório, com mais sucesso a variações
sexuais do que a disfunções. A evidência indica que a terapia do sexo que emprega
tarefas sexuais para serem desempenhadas em casa pelo casal é muito mais eficiente
no tratamento de disfunções sexuais do que a terapia em consultório.
Entretanto, a influência da terapia behaviorista está muito mais em evidência
do que a da terapia do sexo. As técnicas behavioristas são especificamente
empregadas no novo tratamento de duas maneiras: primeira, os métodos
behavioristas de consultório podem ser empregados em raras ocasiões por alguns
terapeutas a fim de preparar o paciente fóbico ou amedrontado para a terapia sexual.
Mais significativamente, entretanto, os princípios da aprendizagem governam a
elaboração de tarefas sexuais terapêuticas que constituem tão importante componente
da terapia sexual.
180
Quando um medo específico ou fobia impede o tratamento, alguns
terapeutas podem dessensibilizar o paciente antes de começar a terapia sexual. Isto
é particularmente útil no tratamento de vaginismo geralmente complicado por um
elemento fóbico, mas também pode ser empregado para remover obstáculos
específicos adquiridos ao funcionamento sexual em outras disfunções. Por exemplo,
um jovem que resolveu, recentemente, um problema homossexual, experimentou
impotência com sua mulher. O exame revelou que ele tinha uma atitude fóbica
específica de evitar os órgãos genitais femininos, o que, sem nenhuma surpresa,
interferia na sua resposta sexual. Antes de começar a terapia sexual, o homem foi
primeiro dessensibilizado do seu medo por meio de uma técnica de stop-shock
administrada por outro terapeuta. Depois que o homem parecia não ter mais medo
dos órgãos genitais femininos, prosseguiu-se na terapia sexual com pouca
dificuldade. Outro caso que necessitava de técnicas behavioristas está descrito no
capítulo 15, que trata de dificuldades eréteis.

Tarefas Sexuais

Uma influência da terapia behaviorista mais importante do que o uso ocasional


de técnicas para extinguir temores é a aplicação dos princípios e estratégias
behavioristas para designar as tarefas terapêuticas sexuais, que são um elemento
essencial na abordagem do novo tratamento. As experiências prescritas são
especificamente estruturadas para eliminar temores e inibições, expondo,
gradualmente, os pacientes às situações fóbicas. Além disto, são adquiridas respostas
novas e mais apropriadas em virtude destas experiências. Em certo sentido, muitas
das experiências prescritas constituem dessensibilização in vivo. Como já foi
mencionado, o princípio básico da dessensibilização é unir ou associar a situação de
que se tem medo a outra que recompensa, tendo por resultado que a resposta positiva
virá a ser evocada pelo estímulo da anteriormente temida. Na terapia behaviorista de
consultório, o objeto temido é fantasiado pelo paciente, enquanto está profundamente
relaxado. A profunda relaxação muscular constitui a recompensa. O fator positivo ou
agente de reforço, usado na terapia do sexo, não é a relaxação muscular, mas o prazer
erótico e o alívio da tensão produzida pela experiência sexual. Por exemplo, o
tratamento de ejaculação retardada emprega dessensibilização sistemática in vivo. O
paciente é instruído a ejacular em situações que, no passado, evocavam
progressivamente a ansiedade mais intensa. De início ele pode masturbar-se até o
orgasmo em presença da parceira. Depois, ela poderá levá-lo ao orgasmo manual. Na
próxima vez, ele pode ejacular junto ao intróito e então, gradualmente, poderá
conseguir o orgasmo no coito. O prazer erótico produzido pelo comportamento
sexual reforça progressivamente a sua resposta sexual mais apropriada.
As tarefas, em geral, destinam-se a reforçar a resposta sexual mais eficiente e,
gradualmente, ajustar o comportamento sexual do casal na direção do
objetivo desejado de capacidade sexual. Além disto, é feito um esforço para

181
modificar o sistema sexual do casal, a fim de eliminar a recompensa do
comportamento sexualmente destrutivo. Por exemplo, a falta de coragem de uma
mulher para pedir a estimulação do clitóris é reforçada pelo fato de que esta falta de
coragem diminui o seu medo de rejeição. O marido, depois de ter conhecimento da
razão interior da hesitação da mulher, dá-lhe segurança, indicando que ele sente
satisfação em proporcionar-lhe prazer e, assim, o reforço do seu silêncio prejudicial é
eliminado.
Sob estes aspectos, a terapia sexual é semelhante à behaviorista. Entretanto, ao
contrário dos tradicionais terapeutas behavioristas, o terapeuta do sexo, em geral,
não conduz ele próprio o processo de aquisição, mas instrui e treina os parceiros
para agirem como terapeutas um do outro, reforçando, em vez de punir, o
comportamento desejável de um para com o outro e, inversamente, deixando de
reforçar a resposta sexualmente destrutiva.

CRÍTICA DOS MÉTODOS BEHAVIORISTAS

O valor da abordagem behaviorista é inestimável. As técnicas criadas por este


método não são altamente eficientes apenas nas situações clínicas específicas, mas, e
ainda mais importante, o princípio de focalizar a intervenção terapêutica nos
mecanismos modificáveis e específicos e não nos padrões gerais do comportamento
teve efeitos de muito maior alcance no campo da psiquiatria e, em particular, sobre o
desenvolvimento da terapia sexual. Aplica- se, entretanto, à terapia behaviorista a
mesma crítica dirigida à psicanálise. Ambas são de imenso valor, mas nenhuma é
completa quando for a única empregada. A confiança excessiva na terapia
behaviorista descuida dos problemas mais profundos e das fundas raízes dos
problemas sexuais. Quase sempre esta focalização é eficiente para modificar os
sintomas específicos; outras vezes, não. Creio que o método behaviorista ganha em
importância quando encarado como uma expansão valiosa da nossa filosofia
terapêutica e dos instrumentos médicos, dentro de uma estrutura eclética. É, antes,
um complemento e não uma substituição para outros métodos terapêuticos orientados
dinamicamente.

182
REFERÊNCIAS A OUTRAS PARTES DO LIVRO
E BIBLIOGRAFIA PARA A SEÇÃO II-B

Sugestões de Referências a Outras Partes do Livro

As várias hipóteses etiológicas apresentadas neste capítulo são, de maneira


geral, discutidas com referência específica às diversas síndromes disfuncionais nos
capítulos 15 a 20, sobre disfunções sexuais masculinas e femininas. Estes capítulos
contêm ainda casos que ilustram a patologia sexual originada de várias combinações
de causas imediatas e de conflitos inconscientes, de dificuldades de comunicação e de
inibições adquiridas. A Área III, Tratamento, descreve os métodos da terapia do sexo
que evoluíram dos conceitos teóricos descritos nesta seção. O capítulo 21,
Resultados, sintetiza o que a teoria do sexo já conseguiu fazer para as várias
síndromes e abrange também uma seção sobre as reações adversas. Estas representam
um risco raro à terapia do sexo e são de interesse teórico porque revelam, de maneira
extraordinária, as causas diádicas e intrapsíquicas mais profundas, que emergem
francamente como uma consequência da eliminação das defesas de superfície e
subsequente alívio rápido do problema sexual em alguns pacientes especialmente
vulneráveis.
As complicações no tratamento causadas pela presença concomitante de severas
dificuldades intrapsíquicas e conjugais são objeto dos capítulos 23 e 24, que descrevem o
controle das disfunções sexuais associadas à patologia psiquiátrica e conjugal.

Bibliografia

Uma vista geral dos conceitos correntes da medicina psicossomática e a síntese, pelo autor,
deste material podem ser encontradas no Comprehensive Textbook of Psychiatry, de A. M.
Freedman e H. I. Kaplan, Eds. (Baltimore: Williams & Wilkins, 1967). Este mesmo livro traz
também um capítulo, pelo autor, sobre os princípios do tratamento de distúrbios psicossomáticos
que se aplicam diretamente à terapia das disfunções sexuais. Este livro traz ainda, na área C, uma
excelente apresentação de várias teorias psicanalíticas, em artigos sobre os conceitos correntes de
personalidade e psicopatologia; e o capítulo 34, Psicanálise e Psicoterapia, sintetiza os métodos de
tratamento baseados no modelo analítico. Estes métodos são empregados extensivamente, embora
de forma modificada, nos da terapia do sexo descritos neste livro.
Uma boa fonte original de informação sobre a formulação psicanalítica do desenvolvimento
sexual e as causas de disfunções sexuais é “Three Essays on the Theory of Sexuality”, de Freud, no
Volume 7 da edição standard dos Complete Psychological Works of Sigmund Freud (Londres:
Hogarth Press, 1953). A focalização do tratamento psicanalítico, que deriva deste material, pode ser
encontrada em The Psychoanalytic Theory of Neurosis, de O. Fenichel (New York: Norton, 1945).
Um amplo sumário dos problemas diádicos e conjugais que podem concorrer para as
disfunções sexuais, concisamente discutidas neste capítulo, não se encontra ainda na literatura.
Entretanto, a Área III de “The Treatment of Marital and Sexual Problems”, no Progress in Group
and Family Therapy, de Sager e Kaplan, Eds. (New York: Brunner/Mazel, 1972) contém alguns
estudos sobre as fontes de transferência e de contrato da desarmonia conjugal, inclusive um artigo
sobre “The Marriage Contract”, de C. J. Sager, H. S. Kaplan e outros.

183
Infelizmente não há, no momento, uma fonte ampla de informação sobre o
modelo da teoria de aprendizagem das disfunções sexuais. Entretanto, as informações
gerais de base sobre os conceitos de aquisição da etiologia e dos métodos de
tratamento behaviorista dos problemas sexuais podem ser encontradas em Behavior
Therapy, de A. J. Yates (New York: Wiley, 1970) e no capítulo sobre “Behavior
Therapy” no Comprehensive Textbook of Psychiatry, citado acima.
O trabalho de Harlow, que produziu dificuldades sexuais em primatas
socialmente isolados, é relatado por H.F. Harlow e M.K. Harlow em The Affectional
Systems in Behavior Of Non-Human Primates, Schrier, Harlow e Stollnitz, eds. Vol.
2 (New York: Academic Press, 1965) e em “Love in Infant Monkeys” em Scientific
American, junho 1959. As formulações de Masters e Johnson das causas de
disfunções sexuais estão contidas no livro Human Sexual Inadequacy (Boston: Little,
Brown, 1970). O Dr. Seymour Fisher desenvolve hipóteses alternadas sobre a
etiologia das disfunções sexuais femininas baseadas no seu estudo do orgasmo
feminino em The Female Orgasm: Psychology, Physiology, Fantasy (New York:
Basic Books, 1973).

184
ÁREA III

TRATAMENTO

185
186
CAPITULO

11
PRINCÍPIOS BÁSICOS DE TERAPIA SEXUAL

A terapia do sexo difere das outras formas de tratamento das disfunções


sexuais em dois aspectos: primeiro, os seus objetivos são essencialmente limitados ao
alívio do sintoma sexual do paciente, e, segundo, diverge das técnicas tradicionais
empregando uma combinação de experiências sexuais prescritas e psicoterapia.

Alívio de Sintoma

Os terapeutas do sexo diferem um pouco na maneira de definir seus objetivos


terapêuticos. Todos focalizam o aperfeiçoamento do funcionamento sexual: alguns,
porém, têm objetivos um pouco mais extensos e incluem também, na finalidade desta
terapêutica, o aperfeiçoamento da comunicação entre o casal e das suas relações
gerais. Entretanto, o objetivo fundamental de toda a terapia do sexo é aliviar a
disfunção sexual do paciente. Todas as intervenções terapêuticas, as tarefas, a
psicoterapia, a terapia de casais etc. estão, em última análise, a serviço deste objetivo,
que, deliberadamente limitado, distingue a nova terapia do sexo das outras
modalidades de tratamento, como a psicanálise e a terapia conjugal. Os psicanalistas
e os terapeutas conjugais também tratam os pacientes cuja principal queixa seja a
disfunção sexual. Eles acham, entretanto, que os problemas sexuais são,
invariavelmente, expressões de conflitos subconscientes e/ou transações intrapessoais
destrutivas. O alvo principal da psicanálise e da terapia conjugal vai além do alívio
dos problemas sexuais do paciente e abrange a solução de dificuldades intrapsíquicas
e intrapessoais mais amplas. Assim, os psicanalistas e os terapeutas conjugais não
tratam o sintoma sexual isoladamente dos outros problemas; nem o sintoma

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sexual é tratado diretamente. As causas do “aqui e agora”, de ação imediata, da
incapacidade sexual não são modificadas na psicoterapia, nem na terapia conjugal.
Em vez disto, a ênfase terapêutica é posta na solução das dificuldades intrapsíquicas e
intrapessoais mais profundas do paciente sexualmente atingido. A melhora dos
sintomas sexuais, que pode ocorrer durante a terapia, é encarada como um produto da
solução dos problemas mais básicos da personalidade e/ou das mudanças da dinâmica
conjugal patológica. Para estas pessoas, o psicoterapeuta não termina o tratamento
quando melhora a impotência do paciente ou a mulher experimenta o orgasmo; o
tratamento só é concluído quando o terapeuta e o paciente sentem que os conflitos
inconscientes básicos derivados da infância e/ou as origens fundamentais da discórdia
conjugal foram resolvidos.
Em contraste, enquanto as muitas influências intrapsíquicas e intrapessoais remotas e
mais profundas, que podem estar sob alguns sintomas sexuais, são reconhecidas e tomadas
em consideração, o alvo inicial da intervenção terapêutica é a modificação das causas
imediatas e das defesas contra a sexualidade. Na terapia do sexo lida-se com a estrutura
mais remota do problema apenas na extensão em que for necessário para aliviar o sintoma
visado e também para assegurar-se de que não torne a ocorrer a incapacidade. O material
psicodinâmico e transacional é interpretado e o comportamento neurótico modificado, mas
apenas se forem diretamente operantes para prejudicar o funcionamento sexual do paciente
ou se oferecerem obstáculos ao progresso do tratamento.
A terapia do sexo é considerada completa quando a dificuldade sexual do casal for
aliviada. Isto não quer dizer, está claro, que o tratamento esteja terminado tão logo o
paciente possa ter relação sexual em uma ou duas ocasiões. O tratamento está concluído,
entretanto, quando a disfunção for aliviada e quando os fatores que eram diretamente
responsáveis pelo problema foram identificados e suficientemente resolvidos para permitir a
suposição de que o funcionamento sexual do paciente esteja razoavelmente permanente e
estável. O caso citado abaixo ilustra o tratamento orientado com o objetivo limitado de
aliviar o sintoma sexual e também a maneira pela qual, na terapia do sexo, em geral lidamos
com os problemas relacionados intrapsíquicos e conjugais mais profundos.

Caso 8: Tratamento Sintomático de Ejaculação Prematura

Era visível, na entrevista inicial com o jovem casal, que o marido, que estava
procurando alívio para a sua severa ejaculação prematura, trazia latente uma boa dose
de hostilidade inconsciente para com a mulher. Parecia estar com raiva dela, embora,
ao mesmo tempo, completamente dependente dela. Parecia também ter medo de
perdê-la e de ser por ela abandonado caso não “funcionasse”. Mostrava completo
desconhecimento de todos estes sentimentos.
E muito provável que estes conflitos tivessem suas raízes
nas interações da infância do paciente com a mãe. É também
possível que estes processos inconscientes desempenhassem um
papel na gênese do problema. Um psicanalista que tivesse de encarar es-

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te caso provavelmente tentaria resolver os complexos edipianos do paciente e ajudá-lo a
obter o insight das fontes inconscientes da sua raiva das mulheres e do medo de abandono,
pelas imagens maternais, com a esperança de que, com isto, ele conseguiria a capacidade
ejaculatória.
Um conselheiro conjugal, de outro lado, tentaria identificar e resolver as causas
transacionais do problema, isto é. as hostilidades entre o casal, que muito possivelmente
poderiam estar reforçando a prematuridade do marido. E esta focalização é eficaz, porque
estava claro que este casal tinha problemas conjugais. A mulher estava temerosa em algum
nível de consciência de que se o marido pudesse funcionar bem sexualmente abandoná-la-ia
por outra mulher mais atraente. A sua insegurança tinha um efeito adverso sobre o sistema
sexual do casal e provavelmente contribuía para o problema da prematuridade. O
conselheiro conjugal ou o terapeuta orientado intrapessoalmente tentariam, pois, como
primeira providência, resolver estas interações conjugais destrutivas.
Em contraste, o objetivo inicial do terapeuta do sexo é modificar a causa imediata da
prematuridade. Presumivelmente, o fator patogênico imediato desta disfunção, que precisa ser
modificado, é a falta de consciência do homem das sensações eróticas premonitórias do
orgasmo. Assim, durante a primeira sessão terapêutica, o paciente e sua mulher são instruídos
no procedimento de Semans, que é um meio eficiente de ensinar o controle ejaculatório por
métodos de comportamento que não produzem insight nas dinâmicas intrapsíquicas e
intrapessoais. Ele instruirá a mulher a estimular o pênis do marido e o paciente a focalizar a
atenção nos sinais premonitórios do orgasmo. Entretanto, se as intervenções se limitarem à
prescrição de tais tarefas de comportamento, muitos pacientes não obterão o controle
ejaculatório. O terapeuta do sexo precisa, também, ser um psicoterapeuta e um terapeuta de
casais extremamente hábil para ser bem- sucedido. Emprega, porém, esta habilidade para
conseguir o objetivo de máxima prioridade, isto é, o alívio do sintoma sexual visado. Assim, o
material psicodinâmico e/ou transacional, as causas mais profundas do sintoma sexual
precisam, ainda, ser tratadas hábil e eficientemente, mas só o fazemos na medida em que elas
apresentem obstáculos ao funcionamento sexual do casal e/ou façam surgir resistências à
execução das tarefas terapêuticas essenciais.
Tratamento. Neste caso, o tratamento foi feito inicialmente sem obstáculos, de forma
que, após quatro sessões, o Senhor A. estava apto para exercer bom controle ejaculatório com a
mulher na posição superior. Neste ponto do tratamento, entretanto, surgiu um impasse. O casal
agiu de maneira a evitar o sexo durante toda a semana. Ele se queixou de que estava
extremamente ocupado com negócios e não podia achar tempo para dedicar-se às tarefas
sexuais. Sua mulher estava irritável e cansada e não prosseguia nas tarefas. Em outras palavras,
o tratamento tinha mobilizado resistências, que se tinham apresentado na forma de evitar a
execução da tarefa sexualmente terapêutica. O tratamento não pode ser bem-sucedido se o casal
não executar estas tarefas e, por esta razão, estas resistências precisam ser resolvidas antes que a
terapia prossiga. A ênfase terapêutica foi, então, retirada do aspecto comportamental do
tratamento e focalizada no esclarecimento e solução da hostilidade do marido e das ansiedades
da mulher, que pareciam ter sido mobilizadas pela sua melhora. Além de aumentar o controle
ejaculatório do marido, isto também proporcionou ao terapeuta a oportunidade de trabalhar com
importantes problemas conjugais e pessoais. Neste caso, foram obtidos, nas poucas sessões
seguintes, o insight suficiente e a solução, fazendo o casal confrontar o seu hábito de evitar as
tarefas sexuais, bem como capacitar o marido a ter excelente controle ejaculatório, pela
interpretação ativa dos conflitos inconscientes que haviam feito surgir as suas resistências.

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O tratamento terminou quando o controle ejaculatório do Senhor A. parecia
estável, embora, como é claro, muitos problemas não ficassem resolvidos. O alívio da
disfunção sexual é o critério usual, na terapia do sexo, para a conclusão do
tratamento, a menos que se torne patente que severas dificuldades conjugais ou
conflitos neuróticos impossibilitam o funcionamento sexual satisfatório, a despeito do
bom controle ejaculatório do paciente, ou que o casal deseje continuar o tratamento
por causa de outros problemas que apareceram no curso da terapia do sexo.
Pode o funcionamento sexual ser realmente corrigido com algum grau de
permanência por esta intervenção direta, que é essencialmente limitada a modificar as
causas de superfície, sem resolver as dificuldades subjacentes? Podem os sintomas
sexuais ser tratados relativamente isolados? Podem os conflitos ser contornados? As
teorias psiquiátricas tradicionais prediriam que tal focalização não poderá ser
eficiente; entretanto, a evidência da eficácia da terapia do sexo vai-se acumulando
rapidamente. Por exemplo, 98% a 100% dos ejaculadores prematuros podem obter
um bom funcionamento sexual em poucas semanas, se executarem adequadamente os
processos de treinamento sensorial. O prognóstico para outras disfunções não é tão
excelente. Contudo, uma proporção extremamente elevada de pacientes com
disfunções sexuais, cerca de 80%, pode obter alívio dos seus sintomas pela terapia do
sexo, que limita a intervenção em modificar os obstáculos imediatos ao
funcionamento sexual, sem as mudanças concomitantes na estrutura básica da
personalidade ou da dinâmica fundamental das relações conjugais.
Como foi ilustrado no caso acima, os conflitos são, de fato, resolvidos até uma
certa extensão e modificada, no curso do tratamento, a qualidade da comunicação e
interação conjugais. Entretanto, a terapia do sexo orienta-se, em primeiro lugar, para
o conflito específico imediato e para os aspectos especificamente sexuais da relação,
que estão prejudicando diretamente o funcionamento no “aqui e agora”. Intervimos
diretamente para eliminar os obstáculos imediatos específicos ao funcionamento
sexual e, assim, modificamos o sistema sexual constritivo do casal, permitindo que a
sua sexualidade se desenvolva livremente. Os conflitos de atuação imediata que
prejudicam a resposta sexual são resolvidos pelos métodos experienciais da terapia do
sexo. Todavia, as causas remotas, os conflitos inconscientes, que criaram os
obstáculos ao funcionamento sexual em primeiro lugar, podem, ou não, ter sido
resolvidos para proteger de sua influência a resposta sexual do paciente.
Tanto a observação clínica como o senso comum apoiam a validade de
objetivos limitados e a focalização da intervenção tarefa-específica da terapia do
sexo.
Primeiro, muitos pacientes com problemas sexuais parecem estar livres de
outras dificuldades e, certamente, estas pessoas precisam apenas de tratamento do
problema sexual específico. De outro lado, há muitas pessoas que têm sérios
complexos de Édipo, ansiedades de castração, personalidades neuróticas, cujas
relações conjugais são altamente destrutivas e que, apesar de tudo

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isto, gozam de excelente funcionamento sexual. Embora tais dificuldades possam,
obviamente, causar, e quase sempre causam, disfunções sexuais, não agem
invariavelmente desta maneira. O sentimento de culpa edipiano inconsciente de uma
pessoa não conduz à inibição de ejaculação ou à impotência. Devem existir
mecanismos por meio dos quais é possível que um bom funcionamento sexual
coexista com conflitos emocionais e dificuldades conjugais. Devem existir
mecanismos de atalho que agem naturalmente ou fatores modificadores ou defesas
que protegem as delicadas funções sexuais das influências destrutivas da neurose e de
casamentos que terminam em separação. Em certo sentido, o tratamento breve de
disfunções sexuais tenta, quando necessário, criar tal atalho ou contornar ou erigir
defesa; porque, embora muitos pacientes tenham isolado os problemas sexuais, quase
sempre os seus sintomas aparecem emaranhados numa psicopatologia mais extensiva.
Em tais casos, o terapeuta tenta, primeiro, contornar ou deixar de lado, quanto
possível, o problema neurótico, e trabalha diretamente para melhorar o
funcionamento sexual. Só se esta intervenção limitada não for bem-sucedida estamos
preparados para trabalhar em nível mais profundo e auxiliar o paciente a resolver os
conflitos intrapsíquicos mais arraigados e as dificuldades transacionais que estão
perpetuando o sintoma.
Desta forma, embora eu reconhecesse que a ejaculação prematura do Senhor A.
estava relacionada à hostilidade inconsciente para com as mulheres, não interpretei
assim enquanto isto não representou um obstáculo à terapia. Só o fiz quando a
hostilidade do marido deu origem a resistências que interferiam no tratamento. Pode-
se especular que a ambivalência do marido em relação à esposa fê-lo relutante, neste
ponto, em “dar-lhe” bom sexo. Seus conflitos inconscientes acerca de mulheres
impediam que ele obtivesse continência ejaculatória, motivando-o a organizar a sua
agenda de trabalho de forma a que não pudesse “achar tempo” para executar os
exercícios prescritos. Quando isto se tornou evidente, ele foi colocado em confronto
com a sua atitude de evitar os exercícios e foram ativamente interpretadas as supostas
razões inconscientes para o seu comportamento. Entretanto, tais interpretações não
foram oferecidas durante a fase inicial do tratamento; neste estágio, a esposa foi
apenas instruída a estimular repetidamente o pênis do marido e parar justamente no
momento em que ele estivesse chegando ao orgasmo. O paciente foi advertido para
que não pensasse em sua mulher durante esta experiência, ou nos fracassos sexuais
anteriores, e a não deixar-se distrair por quaisquer outros pensamentos, mas que
focalizasse a atenção exclusivamente nas sensações dos órgãos genitais, à medida que
fosse sentindo aumentar a excitação e a iminência do orgasmo.
A experiência de focalizar continuamente a atenção nas sensações dos órgãos
genitais ao estar se aproximando o orgasmo, enquanto está empenhado com a
parceira, parece ser o agente essencial produtor da cura, o “ingrediente ativo” no
tratamento da ejaculação prematura, e o terapeuta emprega a sua habilidade para criar
a ambivalência sexual segura, necessária para que o casal possa se entregar a esta
experiência.
191
Algumas vezes nenhuma resistência é virtualmente mobilizada por este
procedimento. Mais comumente, como foi ilustrado neste caso, surgem obstáculos
que podem ser tratados dentro do plano de tratamento breve. Outras vezes, neuroses e
dificuldades conjugais dão origem a obstáculos virtualmente intransponíveis, que
constituem um desafio à habilidade terapêutica, mesmo dos terapeutas mais bem-
dotados.
Os obstáculos tomam muitas formas: o paciente pode começar a ficar obcecado
e, assim, deixar de focalizar a atenção nas suas sensações eróticas; pode não seguir as
instruções e dar alguma razão plausível para esconder a sua verdadeira ansiedade; ou
é possível que sejam mobilizadas resistências na esposa, que pode desencorajá-lo de
executar os exercícios prescritos ou encontrar outros meios de sabotagem ao
tratamento. A evidência de tais obstáculos indica ao terapeuta que o sucesso da
terapia está condicionado à solução dos problemas intrapsíquicos e conjugais. Os
objetivos do tratamento são então estendidos, a fim de incluir-se a solução dos
conflitos que dão origem a tais resistências. A manipulação bem-sucedida destes
obstáculos ao progresso do tratamento constitui a essência das sessões
psicoterapêuticas.
Técnica
O caso anteriormente citado ilustra também a importante diferença técnica
entre a terapia do sexo e o tratamento tradicional, isto é, a sinergia entre as tarefas
sexuais e o processo psicoterapêutico. Em outras formas de psicoterapia, o processo
terapêutico ocorre no consultório do terapeuta. No tratamento tradicional, baseado no
modelo psicanalítico, o terapeuta nunca intervém diretamente na vida do paciente,
exceto, talvez, para adverti-lo contra a “atuação inconsciente” e autodestrutiva dos
seus conflitos e resistências. Ele em geral se abstém de fazer sugestões específicas e
certamente nunca assinala tarefas. De fato, algumas prescrições diretas de
comportamento são consideradas “manipulações” do paciente, procedimento julgado
por muitas autoridades como contraindicado na terapia psicanalítica. Em vez disto, o
psicanalista confia exclusivamente nos fatos que transpiram dentro das sessões
terapêuticas, sobretudo na relação terapeuta-paciente, para obter os resultados. Os
terapeutas conjugais que em geral adotam sessões conjuntas, das quais participam o
marido, a mulher e o terapeuta para resolver discórdia conjugal, também consideram
as experiências do casal, durante a visita ao consultório, a principal força terapêutica.
Igualmente, os terapeutas behavioristas que também tratam disfunções sexuais usam
várias técnicas destinadas a eliminar o medo e inibições prejudiciais à resposta sexual
do paciente. Estas são em geral ministradas no consultório do terapeuta, sob sua
orientação direta.
A confiança exclusiva na sessão em consultório está em forte contraste com o
novo método. Na terapia do sexo, as experiências indicadas pelo terapeuta e
praticadas pelo paciente e sua parceira, quando ambos estão sós, são
consideradas um fator vital e, mesmo, um agente essencial produtor de mu-
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dança do procedimento terapêutico. O uso racional destas experiências terapêuticas
amplia enormemente o poder da psicoterapia.
Entretanto, os terapeutas do sexo orientado dinamicamente não confiam
exclusivamente nas interações sexuais prescritas. Empregamos, antes, uma
combinação integrada de experiências sexuais e psicoterapia. Esta combinação
constitui a principal inovação da terapia do sexo e possui o segredo do seu poder. A
intervenção psicoterapêutica apenas, tanto individual como conjunta, auxilia, em
alguma extensão, os problemas sexuais. Experiências sexuais muito estimulantes e
que, concomitantemente, deem nova segurança, provavelmente podem ajudar
algumas pessoas a superar as dificuldades sexuais. Entretanto, a combinação
judiciosa de interações sexuais prescritas entre os parceiros, sistematicamente
estruturadas para aliviar as dificuldades sexuais específicas, empregadas
sinergicamente com sessões psicoterapêuticas destinadas a modificar os
impedimentos intrapsíquicos inconscientes e transacionais do funcionamento sexual e
a criar um sistema sexual livre e seguro entre os parceiros, é a abordagem mais
eficiente e de maior alcance já divisada no tratamento das dificuldades sexuais e
constitui um importante avanço nas ciências do comportamento.
As sessões e experiências reforçam-se mutuamente para revelar e resolver os
impedimentos à expressão sexual livre e sadia do casal e também para revelar e
resolver as dificuldades pessoais e conjugais. Na base do nosso exame inicial,
formulamos um conceito provisório do problema sexual manifesto e das estruturas
mais profundas sob este problema. Ao prescrevermos as primeiras tarefas sexuais,
orientamo-nos por esta formulação. As respostas do casal a estas tarefas, então,
esclarecem melhor a dinâmica da dificuldade. Por exemplo, o caso apresentado foi
formulado da maneira seguinte: a queixa principal do marido era a incontinência
ejaculatória. A causa imediata deste problema era o seu hábito de evitar a experiência
das fortes vagas de sensações eróticas premonitórias do orgasmo. A estrutura mais
profunda sob este problema era, presumivelmente, a hostilidade inconsciente para
com as mulheres, que o fez ambivalente quanto a dar prazer à sua mulher e o distraía
do abandono sexual. Um fator que contribuiu para reforçar o padrão de ejaculação
prematura foi o sistema sexual destrutivo criado pelo medo da mulher de que um
homem sexualmente sadio abandoná-la-ia e preferiria outra mais desejável.
A estratégia adotada neste caso foi tentar modificar as causas imediatas da
disfunção e contornar os conflitos mais profundos, até onde isto fosse possível.
Assim, o sig.* inicial foram exercícios de Semans. Depois que fizeram, em casa, as
experiências prescritas, voltaram e discutiram-nas comigo, em detalhe. Como é
frequente, uma abundância de material psicodinâmico foi evocada por estas
experiências. Estes dados foram usados para corrigir e aperfeiçoar o meu conceito da
estrutura mais profunda do problema do casal e assim capacitar-me a divisar e a
prescrever as tarefas sexuais posteriores. Ao
* Sig. — abreviação de sigma, termo usado em medicina para designar receita.

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mesmo tempo, este processo também tomou disponível material psicodinâmico para
intervenção psicoterapêutica durante as sessões.
No caso citado acima, a adormecida ansiedade de abandono da mulher foi
mobilizada pelo controle rapidamente crescente do marido sobre o reflexo
ejaculatório. Isto tomou a forma de uma atitude desagradável e foi também expresso
inconscientemente pela relutância em executarem a tarefa prescrita. Embora estas
resistências impedissem, temporariamente, o tratamento, proporcionaram ao
terapeuta uma oportunidade para lidar com este significativo material durante as
sessões. O medo de abandono da mulher teve de ser extinto antes que pudesse ser
assegurado o funcionamento sexual do casal. Além do aperfeiçoamento do
funcionamento sexual, a solução deste problema já de longa duração foi
extremamente útil para ela.

A FORMA DE TRATAMENTO

As formas de tratamento usadas pelos diferentes terapeutas e clínicas de terapia


do sexo apresentam todas um aspecto comum: tornam possível o emprego combinado
de experiências sexuais prescritas e de sessões psicoterapêuticas. Afora este princípio
geral, as formas específicas de tratamento empregadas pelos vários grupos diferem
consideravelmente. Em virtude de ter o programa de Masters e Johnson servido de
protótipo para a forma de tratamento da terapia do sexo, ele será descrito com algum
detalhe. O programa usado por Masters e Johnson e por muitas das clínicas dirigidas
por clínicos treinados por eles proporciona tratamento durante um período limitado,
em geral de duas semanas. O tratamento é conduzido por uma equipe de co-
terapeutas constituída de pessoas de ambos os sexos, uma das quais deve ser médico.
De início cada parceiro é entrevistado separadamente por cada terapeuta e se submete
também a um exame médico, como parte integrante do início deste procedimento.
Todos os quatro se reúnem, então, para uma discussão em mesa-redonda do problema
do casal e dos objetivos do tratamento. Depois disto, o casal é visto diariamente
(inclusive aos domingos) em sessões de duração variada. O casal é visto geralmente
em sessão conjunta por ambos os co-terapeutas, exceto quando são especificamente
indicadas sessões separadas, caso em que cada parceiro é visto individualmente por
um ou por outro co-terapeuta. Como regra geral, só casais são aceitos para
tratamento. Entretanto, se o paciente não tiver parceira, ou se esta não estiver
disponível para o tratamento, Masters e Johnson e outros terapeutas arranjam uma
substituta para o paciente, uma estranha que, mediante pagamento, passará duas
semanas com o paciente e participará das tarefas sexuais prescritas.
Durante o período de tratamento, o casal não vive em sua casa; em geral são
tomadas providências para que ele se aloje num motel aprazível perto da clínica.
As formas de tratamento empregadas em outras clínicas de terapia do sexo
diferem do programa de Masters e Johnson em vários aspectos. Nem sem

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pre são usados co-terapeutas. Os terapeutas treinados por Masters e Johnson, bem
como as clínicas de sexo padronizadas pelo seu modelo, são todas inteiramente
confiadas a ambos os sexos, com/abordagem dual de terapeutas, e em geral exigem
que um dos membros da equipe seja médico. Outros clínicos não consideram
essencial que o tratamento seja conduzido por um médico. Hartman e Fithian, da
Costa Ocidental, que também empregam co-terapeutas de ambos os sexos, não
exigem que nenhum deles seja médico (embora façam exames médicos nos seus
pacientes). Em contraste com estas clínicas, outras, inclusive a nossa própria em
Cornell, usam terapeutas individuais de ambos os sexos. A abordagem de tempo
limitado também não é universal e os pacientes nem sempre são vistos diariamente,
em outros programas. Em algumas clínicas, os pacientes são vistos de uma a três
vezes por semana e não é fixado nenhum tempo-limite para a duração do tratamento.
O local das experiências sexuais prescritas varia. Alguns programas do tipo Masters e
Johnson exigem que os pacientes deixem as suas casas, passem a residir próximo à
clínica e dediquem duas semanas exclusivamente ao tratamento. A razão para esta
prática é que uma terapia sexual rápida exige que o paciente esteja livre das
premências habituais do lar e dos negócios e isto só pode ser conseguido se ele mudar
de ambiente. Alguns conseguem, mesmo, quartos particulares no próprio edifício do
tratamento, onde o casal faz as tarefas eróticas prescritas e, logo após, discute as suas
reações com os seus terapeutas. Tentativas recentes para combinar as experiências
eróticas com processos de grupo constituem uma modificação posterior na forma de
tratamento. Estão sendo experimentados vários programas com grupos de terapia do
sexo e maratonas. Em Cornell, por exemplo, estamos tratando da ejaculação
prematura em grupos de casais. É muito cedo para avaliar este e os experimentos
similares conduzidos por outros clínicos. Entretanto, acreditamos, com base em nossa
limitada experiência, que o uso combinado de modalidades de grupo com a terapia do
sexo seja muito promissor.
Experimentar novas formas e variações é importante a fim de aperfeiçoar
nossas técnicas clínicas e também porque, para que este campo possa progredir,
precisamos identificar os “ingredientes ativos”, isto é, os fatores essenciais da terapia
do sexo que produzem mudança. Infelizmente, em virtude das grandes necessidades
nesta área, alguns “terapeutas” parecem estar explorando o atual interesse na terapia
sexual iniciando procedimentos “terapêuticos” pobremente concebidos e quase orgias
sensacionais.
Outra diferença na forma de tratamento está no exame médico, que é requerido
de todos os casais por alguns programas, mas que, em outros, só é exigido quando
especificamente indicado. Da mesma forma, alguns terapeutas do sexo exigem que
todos os futuros clientes se submetam a exame psiquiátrico, a fim de afastar os de
grande risco, ao passo que outros, inclusive Masters e Johnson, confiam nos achados
psiquiátricos do profissional encarregado do exame.
Com respeito à técnica terapêutica, quase todos os programas se baseiam na
abstinência inicial de coito ou abstinência orgásmica e algumas formas de

195
estimulação sistemática tátil. Em geral a terapia procura fazer com que o casal
substitua o dar e receber prazer pelo objetivo exclusivo de conseguir orgasmo.
Também é um aspecto importante de muitos programas a discussão franca entre os
parceiros do material sexual anteriormente evitado. Os programas diferem
ligeiramente nos métodos usados para pôr em execução estes objetivos. Prescrevem
para os seus pacientes tarefas sexuais um pouco diversas, diferindo também na
sequência e na aplicação destas tarefas. Além disto, os clínicos e terapeutas
individuais desenvolveram técnicas especiais para o tratamento de síndromes
específicas. As mesmas são descritas nos capítulos que tratam destas síndromes.
Masters e Johnson e seus discípulos empregam a mesma rotina e sequência de
tarefas para todos os seus pacientes. Sem consideração ao diagnóstico, Masters e
Johnson começam o tratamento com abstinência de coito e exercício dos focos
sensoriais. Depois que o casal informa um aumento no prazer erótico, é instruído para
executar tarefas sexuais específicas indicadas para sua disfunção sexual particular,
por exemplo, a técnica de “compressão” nos casos de ejaculação prematura e
disfunção erétil e a pressão espontânea controlada pela mulher, nas disfunções
orgásmicas etc.
Em nosso próprio programa não empregamos uma sequência específica, mas
prescrevemos tarefas apenas quando pareçam especialmente indicadas. Por exemplo,
no caso anteriormente descrito neste capítulo, o modelo de Masters e Johnson não foi
seguido e os exercícios de focos sensoriais não foram prescritos de início. Julgou-se
que estes exercícios preliminares não eram necessários; em vez disto, o casal
começou diretamente a usar a técnica stop-start de Semans.

ORIENTAÇÃO TEÓRICA

Por fim, as diferenças mais significativas entre os programas surgem da


diversidade na conceituação do processo terapêutico que, em última análise, se
refletem na conduta do tratamento. Alguns dos clínicos que praticam a terapia do
sexo não estão treinados na teoria da psicopatologia nem são hábeis psicoterapeutas.
Consequentemente, parecem conduzir a terapia do sexo sem qualquer conceito
teórico. Trabalham empiricamente e tratam apenas das causas de superfície. Baseiam-
se sobretudo na educação do sexo e aconselhamento e prescrição de tarefas eróticas
para conseguir seus objetivos terapêuticos. Em forte contraste, o meu próprio método,
orientado psicodinamicamente, conceitua a terapia do sexo como uma forma de
psicoterapia. Embora as experiências sexuais sejam cruciais para o tratamento,
constituem apenas um aspecto do processo terapêutico total. Em Cornell, não
obstante o objetivo da terapia do sexo ser limitado ao aperfeiçoamento do
funcionamento sexual, o tratamento é conduzido dentro de uma estrutura conceitual
psicodinâmica. Procuramos compreender as causas do problema do paciente e

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relacionar o tratamento a esta formulação. São consideradas tanto as causas imediatas
como as mais profundas e cada tarefa, bem como cada manobra terapêutica, é
baseada numa consideração racional do seu impacto sobre a estrutura psicopatológica
do casal. As resistências intrapsíquicas e as motivações inconscientes de cada
parceiro, bem como a dinâmica patológica das relações do casal, estão entre os
fatores considerados e tratados dentro do processo terapêutico.
A estrutura conceituai fundamental em que se baseia nosso trabalho clínico é
multicausal e eclética. Acho que muitas determinantes podem produzir as disfunções
sexuais. Entretanto, as suas causas imediatas parecem ser muito mais específicas para
cada uma das disfunções do que as remotas. São estás causas mais profundas que
variam muito de paciente para paciente e de casal para casal.
Estes fatores etiológicos mais profundos podem, primariamente, envolver o
conflito inconsciente de um parceiro, o qual pode evocar um problema edipiano,
sentimento de culpa de fundo religioso, medo de intimidade ou de comprometer-se,
lutas pelo poder não resolvidas e submissão etc. A interpretação varia de acordo com
o problema específico apresentado pelo paciente. Este ecletismo não está confinado
aos resultados intrapsíquicos. Também sou eclética com respeito a um sistema contra
uma abordagem intrapsíquica. Enquanto o problema intrapsíquico de um dos
parceiros é claramente a variável patogênica crucial num caso de impotência, em
outros casos o sistema sexualmente destrutivo do casal é visivelmente a causa crítica
da dificuldade erétil do homem e o ponto ótimo de intervenção terapêutica. Muitos
casais criam sistemas sexuais e conjugais em que é impossível uma pessoa sensível
funcionar. Quando o sistema é destrutivo, o método racional de procedimento não é
primeiramente tentar mudar a psique do paciente, mas, antes, trabalhar para modificar
o sistema ao qual ele está respondendo. Não vejo dicotomia entre o modelo
intrapsíquico que procura curar modificando o paciente e o modelo de sistema que
procura curar modificando o ambiente, que produziu a indesejável resposta do
paciente. Na verdadeira prática clínica, a ênfase terapêutica num caso particular é
sobre um ou sobre o outro; mas, virtualmente em todos os casos, são tratados, em
alguma extensão, tanto os fatores intrapsíquicos como os ecológicos. De qualquer
forma, mesmo quando a focalização terapêutica é grandemente intrapsíquica, quando
a terapia do sexo foi bem-sucedida, o sistema sexual do casal foi invariavelmente
mudado para uma ambiência mais livre e mais humanizada.
No nosso programa, é completamente explorado o contraponto entre as
interações sexuais prescritas e a experiência psicoterapêutica. As tarefas sexuais
revelam os conflitos individuais e a patologia conjugal muito mais rápida e
ativamente do que a mera discussão, e trabalha-se extensiva e intensivamente com
este material nas sessões psicoterapêuticas.
Considero a terapia do sexo, essencialmente, uma forma de tarefa centralizada
de intervenção na crise, que oferece uma oportunidade para a solução
rápida do conflito. Para conseguir esta finalidade são empregadas várias ta-

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refas sexuais, bem como métodos de terapia de insight, terapia de apoio, terapia
conjugal e outras técnicas psiquiátricas, como as indicadas.
Uma análise das práticas alheias e de nossas próprias experiências dá a
impressão de que a forma de tratamento em que a terapia sexual pode ser conduzida
com sucesso varia consideravelmente, enquanto estiver de acordo com os princípios
fundamentais e essenciais, que são a base desta focalização. Qualquer forma de
tratamento é potencialmente eficiente se proporcionar oportunidade para combinar a
psicoterapia conjunta e a individual com a prescrição sistemática de experiências
sexuais.
Dentro desta estrutura, nosso programa está adaptado aos recursos e limitações
de uma clínica psiquiátrica de pacientes externos e/ou prática psicoterapêutica
particular. Está também adaptado à realidade dos problemas de pacientes que diferem
muito em termos de condição socioeconômica etc. Alguma flexibilidade na forma de
tratamento é essencial para esta população altamente diversa. Tal flexibilidade parece
não prejudicar a eficiência do tratamento. Pelo contrário, este sistema parece ter
certas vantagens terapêuticas.
Todos os casais que procuram a solução para os seus problemas sexuais em
Cornell são submetidos a exame psiquiátrico antes de serem aceitos para tratamento.
Este procedimento nos alerta para a possibilidade de que um ou outro dos pacientes
possa desenvolver reações adversas ao tratamento rápido. Mune também o terapeuta de
informação sobre a dinâmica do problema do casal. Além disso, registramos o histórico
médico e encaminhamos os pacientes, cujo problema sexual deva ter relação com fatores
físicos, para um exame médico, ginecológico e/ou urológico, conforme o indicado.
Em nosso programa, os casais continuam a viver na sua casa e são vistos uma ou
duas vezes por semana. Este intervalo de visitas dá ao casal tempo suficiente para
executar as tarefas sexuais prescritas e discutir com o terapeuta, de maneira sistemática,
as suas reações a estas experiências. As instruções e tarefas são modificadas a fim de se
ajustarem a esta forma de tratamento. Em outras palavras, durante a sessão, o casal pode
receber instruções para experiências de sequências diferentes. É permitido o contato por
telefone, se houver consultas específicas no intervalo entre as sessões marcadas.
Não há tempo-limite fixado para o tratamento. A terapia termina quando for
conseguido bom funcionamento sexual, com indicação de que o mesmo será
relativamente permanente. Em geral, a duração do tratamento varia para cada
disfunção. Por exemplo, a ejaculação prematura é curada, em média, em seis sessões
e meia, levadas a efeito num período de três a seis semanas. Entretanto, depois do
tratamento terminado, alguns dos nossos casais pedem uma terapia adicional
individual ou conjunta para problemas não sexuais que surgem durante a terapia do
sexo.
Como a participação de dois indivíduos nos exercícios sexuais necessários para
aperfeiçoar o sistema sexual anteriormente destrutivo é um ingrediente crucial para o
bom êxito da terapia, consideramos indispensável o uso de casais.
Somos, porém, flexíveis quanto à extensão em que exigimos a parti-

198
cipação de ambos os parceiros em cada uma das sessões psicoterapêuticas.
Habitualmente, o casal é visto junto durante a avaliação inicial e em muitas das
sessões subsequentes. Mas o terapeuta fica alerta para as situações em que seja
necessário que cada um dos parceiros seja visto individualmente, por exemplo,
quando há evidência de que existem “segredos” sexuais ou quando se precisa tratar
de matéria que possa ter efeito deletério sobre o outro ou sobre as relações entre
ambos. Além disto e afora tais considerações, algumas disfunções requerem que se
focalize o tratamento principalmente sobre um ou sobre o outro dos parceiros.
Quando ocorre essa situação, não insistimos na presença conjunta do casal às sessões
terapêuticas, nem para que ambos participem dos exercícios sexuais. Esta
“separação” é sobretudo útil, por exemplo, para tratar de uma mulher que sofra de
severa inibição orgásmica. Em tais casos, as tarefas iniciais destinadas a capacitar a
paciente a obter o primeiro orgasmo são quase sempre mais bem conduzidas por ela
sozinha, porque o parceiro pode achá-las tão tediosas" que pedir-lhe para executar
estes exercícios pode ser destrutivo para as relações sexuais do casal.
A forma de tratamento usada em Cornell e descrita acima tem sido considerada
por nós como eficiente e prática. Qualquer forma, porém, de tratamento, flexível e
orientada psicodinamicamente pode ir ao encontro das necessidades de uma grande
variedade de pacientes que sofrem de disfunções sexuais, se retiver os ingredientes
essenciais da terapia do sexo, isto é, o uso combinado e integrado de experiências
sexuais prescritas e sistematicamente estruturadas e de intervenção psicoterapêutica,
dentro de um contexto psicodinâmico básico.

199
CAPÍTULO

12
AS EXPERIÊNCIAS TERAPÊUTICAS

O uso de experiências sexuais prescritas no tratamento de disfunção sexual


representa uma importante inovação na tecnologia do tratamento moderno. As
experiências eróticas, entretanto, foram usadas para curar os problemas sexuais já na
Antiguidade. Há milhares de anos, um grego privado da potência pelos deuses tinha
de ir a um dos templos de Afrodite, onde uma sacerdotisa-prostituta treinada na arte
do amor (a primeira parceira substituta?) deveria partilhar com ele de certas
experiências erótico-religiosas, curando-o, assim, da disfunção erétil.
O uso de prescrições behavioristas dentro do contexto de um tratamento não é
exclusivo da terapia do sexo. Recentemente, terapeutas de família e de grupos
também experimentaram a aplicação terapêutica de “tarefas de família” e outros tipos
de interações especificamente estruturadas. Estes desenvolvimentos refletem a
tendência crescente e recente, na psiquiatria, de maior respeito e utilização de fatores
experienciais na modificação do comportamento humano. Isto representa o começo
do abandono das estratégias tradicionais de tratamento, que tendem a confiar
exclusivamente no insight ou reestruturação cognitiva para produzir mudança.
Enquanto, porém, a incorporação da modificação experiencial do comportamento está
sendo explorada em alguns outros contextos terapêuticos; ela encontra sua mais
completa expressão na terapia do sexo, onde as tarefas sexuais constituem o
instrumento mais importante e essencial de tratamento.

ALGUMAS TAREFAS USADAS NA TERAPIA DO SEXO

Masters e Johnson foram os pioneiros da aplicação racional de experiências


sexuais estruturadas no tratamento de disfunções sexuais. Eles desenvol-

200
veram um regime altamente eficaz de experiências sexuais que o casal executa
diariamente durante um período de duas semanas. Um dos alvos das interações
sexuais inicialmente prescritas é transferir o objetivo do casal da obtenção de uma
resposta para o de dar e receber prazer. A atenção é desviada da ereção e orgasmo e,
em seu lugar, focalizada na experiência de sensação erótica, num esforço para
modificar a tendência destrutiva de ficar à parte e observar-se e julgar a experiência
sexual na base da capacidade de uma pessoa para produzir uma performance.
De acordo com este objetivo, o regime de Masters e Johnson consiste, primeiro, em
alguns dias de abstinência orgásmica, isto é, o coito é proibido e a nenhum dos parceiros é
permitido atingir o orgasmo. Durante este período, o casal se empenha na famosa
“focalização sensorial” e experiências mútuas espontâneas que causam prazer, que
descrevemos mais adiante. Pouco depois, é incluída nos exercícios a estimulação dos órgãos
genitais, cujo objetivo, ainda neste ponto, não ê produzir orgasmo mas aumentar o
conhecimento mútuo do casal sobre o prazer erótico e sensual não orgásmico.
Quando este objetivo tiver sido atingido, são prescritos exercícios sexuais
destinados a curar os problemas específicos. Estes incluem o “método de
compressão”, usado para tratar a ejaculação prematura e para restaurar a confiança do
paciente impotente de que a ereção perdida pode voltar, e a pressão pélvica
espontânea controlada pela mulher, empregada no tratamento de mulheres não
orgásmicas. Além disto, são prescritas várias posições de coito e técnicas para
estimulação dos órgãos genitais a fim de eliminar os problemas específicos e os
obstáculos ao adequado funcionamento sexual.
As sessões terapêuticas conjuntas durante este período destinam-se a favorecer
a obtenção destes objetivos. O casal é instruído para focalizar a atenção nas sensações
eróticas, durante a atividade sexual. São auxiliados para combater a tendência à auto-
observação obsessiva da performance sexual (que Masters e Johnson chamam de
“observação”). Os terapeutas procuram também eliminar quaisquer outras defesas
manifestas que o paciente possa empregar contra a excitação sexual, sejam quais
forem suas raízes mais profundas. Por fim, complementando as tarefas sexuais
prescritas, Masters e Johnson confiam enormemente no aperfeiçoamento da
capacidade dos parceiros de comunicar um ao outro seus sentimentos e sensações
eróticas, seus desejos e temores.
Os exercícios desenvolvidos por Masters e Johnson são poderosos
instrumentos terapêuticos e atualmente bastante difundidos. Entretanto, com exceção
das equipes “ortodoxas” de Masters e Johnson, poucos clínicos empregam estes
exercícios de acordo com a maneira precisa e sistemática recomendada por seus
inovadores. Muitos terapeutas do sexo tendem a admitir um grande grau de
flexibilidade na aplicação destas prescrições behavioristas.
Outros profissionais deste campo desenvolveram e proclamam a eficiência de
tarefas sexuais que diferem, em graus variados, das inventadas por Masters e
Johnson. Por exemplo, Hartman e Fithian se assemelham a Masters e Johnson porque
adotam um programa de tratamento intensivo de duas semanas e

201
empregam uma variedade de exercícios táteis durante o estágio inicial de tratamento.
Ao contrário de Masters e Johnson, Hartman e Fithian focalizam a solução dos
problemas de auto-subestima física e sexual do paciente, que consideram
determinadores importantes da inibição sexual, e usam, para este fim, o que são
essencialmente técnicas Gestalt. O cliente é instruído para ficar nu diante de um
espelho tríplice. Pede-se lhe, então, para tocar cada parte do seu corpo, inclusive os
órgãos genitais, e exprimir as suas atitudes a respeito desta parte de sua anatomia. O
terapeuta procura confrontar a pessoa com quaisquer sensações negativas que surjam
no processo e sensibilizá-la às positivas. Esta técnica destina-se a facilitar a solução
rápida dos sentimentos de vergonha do paciente e da insegurança com respeito aos
aspectos do corpo encarados negativamente, por exemplo, os seios, os órgãos genitais
e os pés e, ao mesmo tempo, fazer com que a pessoa esteja em contato com os
aspectos do seu corpo de que se orgulha, aumentando assim sua confiança e
segurança.
Hartman e Fithian empregam muitas das tarefas sexuais divisadas por Masters e
Johnson, mas usam também algumas variantes. Por exemplo, a carícia mútua do pé, da
mão e do corpo na presença do terapeuta é destinada a ensinar aos pacientes a se tocarem
um no outro de maneira delicada e sensível, livres do peso emocional de uma situação
francamente sexual. A “vagina quieta”, outra inovação de Hartman e Fithian, exige que
o casal se deite quietamente com o pênis do homem introduzido na vagina da mulher
pelo espaço de “20 a 30 minutos” e se abstenha de movimento ativo de coito durante
este período. Pode-se ainda especular que isto ajuda a diminuir a ansiedade provocada
em alguns pacientes pelo aperto, intimidade e exigência de execução do ato.
Algumas destas abordagens mais novas são consideradas controversas por
muitas autoridades, sobretudo porque foram muito além de Masters e Johnson ao
trabalharem explicitamente com o comportamento sexual do casal. Alguns terapeutas
do sexo fazem um “exame sexológico”, que dá margem à estimulação do corpo e dos
órgãos genitais do paciente, pelo terapeuta, a fim de verificar-se a natureza da
resposta sexual aí revelada. Em segundo lugar e em contraste com o uso feito por
Masters e Johnson e muitos outros terapeutas do sexo, inclusive nós mesmos, das
informações verbais dos pacientes sobre suas experiências sexuais, como base da
imagem mental das interações sexuais do casal, que governa a conduta do tratamento,
alguns terapeutas do sexo observam, na prática, os casais no processo se acariciarem
e se estimularem reciprocamente. Procuram, então, ensinar-lhes técnicas mais
eficientes, “orientando” diretamente e mesmo demonstrando pessoalmente tais
técnicas.
A tendência para a participação explícita do terapeuta nas experiências sexuais
do paciente, no tratamento de disfunções sexuais, tem sido explorada por alguns
“terapeutas” oportunistas que se empenham em atividades sexuais com seus pacientes
e/ou conduzem experiências do sexo em grupo e preparam prostitutas de “terapeutas
do sexo” especialmente treinadas para este propósito. A ética de algumas destas
práticas é altamente discutível e a eficiência destes métodos não tem sido
demonstrada.
202
As inovações terapêuticas, produtos desejáveis da nova franqueza a respeito da
sexualidade, não devem ser confundidas com as práticas exploradoras e sensacionais
de alguns “terapeutas do sexo”. O exame médico conjunto, por exemplo, é um
procedimento interessante e valioso usado por alguns terapeutas do sexo para atingir
uma quantidade de objetivos. Durante o exame conjunto, cada parceiro é submetido a
completo exame físico e ginecológico ou urológico, inclusive dos órgãos genitais e da
pelve feminina, por um terapeuta do sexo, médico, em presença do outro esposo.
Primeiro, isto dá ao médico que estiver tratando informação básica sobre a condição
física do paciente, mas o valor do exame médico conjunto se estende além deste
julgamento da condição física. Pode, realmente, ser incorporado ao processo
terapêutico porque ele começa estabelecendo comunicações entre os parceiros, revela
áreas especiais de sensibilidade e inibição e serve ainda como oportunidade para
educar e corrigir as informações errôneas.
Os filmes eróticos que descrevem técnicas sexuais também estão sendo
amplamente usados, tanto na educação sexual como na terapia do sexo. Alguns
terapeutas estão explorando a exibição de filmes eróticos a grupos de casais
sexualmente inibidos e que sofrem de disfunções sexuais e, então, empregam
processos de grupos para trabalharem integralmente com este material.
Muitas autoridades neste campo confiam em exercícios musculares para
auxiliar as mulheres a obter orgasmos. Estas e outras tarefas usadas na terapia do
sexo são descritas com detalhe nos capítulos que tratam das disfunções específicas
para as quais são usadas.

Organização do Procedimento Terapêutico

Como foi observado anteriormente, Masters e Johnson prescrevem,


rotineiramente, abstinência orgásmica e exercícios de focalização sensorial como
procedimento inicial, qualquer que seja a natureza da disfunção sexual dos pacientes
ou a sua psicodinâmica. Isto quase sempre demonstra muito bom senso. Entretanto,
temos, ao contrário, procurado desenvolver uma forma de tratamento mais flexível,
orientada pelo princípio de empregar procedimentos não organizados de forma
rotineira, mas usados a serviço de uma estratégia terapêutica racional. Em outras
palavras, até a extensão em que for possível, as várias tarefas sexuais e interacionais
são utilizadas apenas quando parecem especificamente indicadas. De fato, as tarefas
são organizadas e divisadas para que se ajustem às necessidades psicodinâmicas
específicas de cada casal. Assim, não prescrevemos rotineiramente a focalização
sensorial ou outros tipos de exercícios de carícias delicadas espontâneas no
tratamento da ejaculação prematura ou vaginismo. Usamos estes procedimentos
apenas nos casos em que eles são necessários (1) para aliviar a ansiedade do casal
quanto à intimidade física e retraimento, (2) para neutralizar a atitude defensiva de
evitar a sensualidade e as sensações eróticas, e (3) destruir o padrão de preocupação

203
excessiva com o orgasmo e com a execução do ato sexual e a concomitante falta de
consciência do prazer dos sentidos na sexualidade. Estruturamos deliberadamente as
experiências a fim de atingirmos os objetivos psicoterapêuticos específicos e
tratarmos das resistências ao tratamento e à obtenção do funcionamento sexual. Por
exemplo, se se tornar evidente que um aspecto da experiência prescrita está
mobilizando defesas destrutivas num dos parceiros, alteramos as direções, de acordo
com o ocorrido. Assim, um homem começou a manifestar ideias paranóides em
resposta à orientação de não ter orgasmo. Isto se configurou como uma convicção de
que ele estava sendo deliberadamente controlado e frustrado pelo terapeuta em
conluio com a sua mulher. Modificamos, pois, as instruções, a fim de alternar
experiências orgásmicas com as de focalização sensorial. Esta estratégia capacitou o
homem a sentir suficiente controle da situação para prosseguir o processo terapêutico.
Não resolvemos, está claro, a sua paranoia básica. Entretanto, no curso da terapia, ela
deixou de agir como um obstáculo ao seu funcionamento sexual.

OS MECANISMOS DE AÇÃO TERAPÊUTICA

As tarefas aparentemente simplistas referidas acima quase sempre causam


profundo impacto sobre o paciente e muitas vezes parecem ser o instrumento para
modificar rapidamente o comportamento e as dificuldades sexuais cronicamente
destrutivos. Infelizmente, o mecanismo pelo qual exercem a influência e o poder
terapêutico ainda não estão claramente compreendidos. Apresentam-se algumas
hipóteses quando estes fenômenos são examinados sob a perspectiva da teoria
psiquiátrica. Pode-se especular que três fatores (possivelmente entre muitos outros)
contribuem para o aperfeiçoamento do funcionamento sexual que parece produzido
pelas experiências sexuais prescritas: (1) elas alteram o sistema sexual anteriormente
destrutivo. A ambiência segura criada pela terapia do sexo proporciona ao casal uma
oportunidade para aprender a fazer o amor de maneira mais livre e oferecendo maior
prazer; (2) a solução do conflito sexual é facilitada quando o casal se empenha em
experiências sexuais anteriormente evitadas; (3) as tarefas evocam a emergência de
conflitos diádicos e intrapsíquicos anteriormente inconscientes que, então, oferecem
oportunidade para intervenção psicoterapêutica e solução.

Modificação do Sistema Sexual Destrutivo

As tarefas sexuais criam, primeiramente, um meio favorável no qual são


adquiridas respostas novas e mais apropriadas e extintas as antigas associações
destrutivas entre a sexualidade e os sentimentos de culpa e medo. Na terapia do sexo
as interações sexuais são especificamente planejadas, a fim de que
os sentimentos de culpa e o medo de fracasso e de rejeição sejam eliminados, na ex-

204
tensão em que for possível, dentro da estrutura da terapia breve. Ao mesmo tempo,
procuramos fazer com que o casal crie por si próprio uma ambiência livre de pressão,
na qual possa aprender a dar e a receber estimulação mais eficiente e mais variada e
empenhar-se em comportamento erótico menos inibido.
Estas experiências sexuais positivas servem para extinguir os temores
constritivos e a antecipação de dano, fracasso e rejeição que, antes, impediam a
expressão sexual livre do paciente. A verdadeira experiência de sentir que aos poucos
o prazer erótico está aumentando, a certeza de que uma ereção ocorre facilmente
quando a resposta sexual está livre da auto-observação e do julgamento e a sensação
de uma resposta orgásmica à estimulação delicada e sem nenhuma pressão podem
extinguir os temores de fracasso e de humilhação muito mais eficientemente do que a
segurança verbal do psicoterapeuta ou interpretações psicodinâmicas. O prazer e o
sucesso proporcionados pelos exercícios diminuem gradualmente as consequências
negativas das tentativas antes desanimadoras do funcionamento sexual, substituindo-
as por contingências reforçadoras positivas.
Também, quando os casais aprendem a comunicar os seus sentimentos, quando
cada parceiro está pronto para correr o risco de dizer ao outro o que ele, ou ela,
realmente deseja ou sente, são eliminados os impedimentos à aprendizagem de
interações sexuais mais eficientes. Por exemplo, se um homem foi inibido por
empenhar-se em certas experiências novas, como sexo oral, porque antecipa que sua
mulher o rejeitará se não puder funcionar “perfeitamente”, isto é, com o pênis em sua
vagina, ele poderá livrar-se desta inibição depois de discutir francamente com ela
estas sensações. Ele pode, então, descobrir que, ao contrário dos seus temores, ela
não empresta esta mesma importância à relação sexual e pode, até, deleitar-se com o
desejo dele de experimentar o sexo oral.

Solução do Conflito

Em segundo lugar, estas experiências quase sempre facilitam a solução rápida


do conflito sexual. Quando se examinam as várias tarefas sexuais empregadas na
terapia do sexo, surge uma característica comum: todas elas obrigam o casal a
experimentar os sentimentos e as sensações anteriormente evitados. Estas
experiências do que foi antes evitado parecem conduzir à rápida solução do conflito.
A noção tradicional de que a solução permanente do conflito só pode ser conseguida
se o paciente obtiver insight do mesmo precisa ser reexaminada à luz destas
experiências. As sensações eróticas, assim como a intimidade, são evitadas por
muitos indivíduos quando trazem consigo ansiedade e sentimentos de culpa. As
pessoas raramente têm conhecimento de que estão evitando tais experiências e não
têm consciência das razões deste procedimento. Entretanto, enquanto tais
experiências são evitadas, ficam encouraçadas e protegidas de modificação pelo
aspecto adulto racional consciente da personalidade e não podem encontrar solução.

205
Esta forte resistência manifestada pelos pacientes de “estar em contato” com
os conflitos evitados é comum na psicoterapia convencional, na qual um paciente
pode, de vez em quando e com sucesso, evitar o tratamento de conflitos sexuais
carregados de ansiedade, durante longos períodos de tempo — algumas vezes
indefinidamente. (Temos visto muitos pacientes sexualmente disfuncionais que nunca
discutiram explicitamente matéria sexual nos anos anteriores ao tratamento!)
Entretanto, é muito difícil evitar tais tópicos dolorosos se, no curso da terapia do
sexo, deve-se fazer face à necessidade de executar realmente a atividade temida, caso
envolva ato sexual, ou uma discussão franca com um dos parceiros sobre matéria
embaraçosa. Por exemplo, uma paciente pode evitar falar sobre culpa de masturbação
em psicoterapia, mas precisa chegar a termos com esta questão se, na terapia do sexo,
for instruída a experimentá-la como auto estimulação. As experiências sexuais
prescritas pelo terapeuta do sexo confrontam o paciente experimentalmente com as
sensações antes evitadas e, por este meio, os conflitos são rapidamente resolvidos e a
ansiedade e a vergonha diminuídas.

Emergência de Material Psicodinâmico Não Reconhecido

Uma terceira determinante muitíssimo importante do impacto das experiências


está no fato de que, no curso da execução das tarefas, são revelados os medos e
conflitos anteriormente não reconhecidos. Problemas conjugais, ambivalência com
respeito à sexualidade, resistências ao prazer sexual etc. ficam, então, visíveis para a
intervenção terapêutica. As experiências neutralizam as habituais defesas do paciente
contra a consciência de conflitos sexuais, criando minicrises, exploradas nas sessões
terapêuticas, onde a solução do conflito pode ser ainda mais segura e mais reforçada
num nível verbal. Assim, na terapia do sexo os problemas intrapsíquicos e diádicos
tornam- se suscetíveis de serem atacados por uma combinação poderosa de terapia
experiencial e terapia de insight. É de interesse, quase sempre, que se sigam
mudanças cognitivas, depois de ter sido resolvido o conflito sexual específico por
meios experienciais. Alguns pacientes parecem obter insights das motivações e
sensações, de que antes não tinham conhecimento, só depois de se terem permitido
experiência de abandono amoroso e erótico. Frequentemente modificam suas atitudes
irrealistas e de julgamento para com a sexualidade e para com as suas relações
conjugais. Estas mudanças intelectuais servem, então, para consolidar e garantir a
permanência das modificações no comportamento sexual produzidas pelos aspectos
experienciais de tratamento.

FOCALIZAÇÃO SENSORIAL

Uma descrição detalhada dos exercícios de “focalização sensorial” e as várias


reações que os casais tipicamente informam sobre os mesmos talvez auxiliem a
esclarecer o impacto terapêutico destas técnicas.
206
A maneira pela qual são dadas as instruções é um fator importante para
determinar a resposta do casal. Por isto, o terapeuta precisa ser suficientemente livre
de conflito a respeito da própria sexualidade para poder transmitir instruções de
maneira franca, encorajadora, livre e até mesmo jovial. Ele precisa ser muitíssimo
explícito e, ao mesmo tempo, ficar alerta a todas as defesas que estas instruções
possam mobilizar em ambos os parceiros, para lidar eficientemente com elas.
Com estas considerações em mente, as instruções para os exercícios de
focalização sensorial devem ser dadas como se segue:
“Gostaria que ambos estivessem prontos para a cama — dispam-se, tomem um
banho de chuveiro e relaxem. Quero que você [a mulher] deite-se de bruços. Então
você [o homem] acaricie lhe as costas tão suave e sensivelmente quanto lhe for
possível. Mova as mãos muito vagarosamente. Comece junto ao pescoço, acaricie lhe
as orelhas e vá descendo até as nádegas, pernas e pés. Faça-o com as mãos e/ou com
os lábios. Concentre-se apenas na sensação de tocar a pele e o corpo dela.
“Durante este tempo, quero que você 1a mulher] concentre a atenção nas
sensações que lhe dão as carícias dele. Procure não deixar que a sua mente se
distraia. Não pense em mais nada, não se preocupe se ele está ficando cansado ou se
ele está ou não sentindo prazer — ou com nenhuma outra coisa. Seja ‘egoísta' e
concentre-se apenas nas suas sensações; sinta tudo, todas as carícias. Comunique-se
com ele. Não fale demais, pois isto interferirá nas suas reações — e nas dele. Mas
lembre-se de que não ê possível que ele saiba o que você está sentindo se você não
lho disser. Faça-o saber onde você gosta de ser tocada e como, e onde as suas
carícias são especialmente boas; faça-o saber se o seu toque é muito leve ou pesado
demais; ou se ele está sendo muito apressado. Se a experiência não for agradável,
diga-lhe. Procure identificar as áreas do seu corpo que são especialmente sensíveis
ou responsivas.
“Quando ambos tiverem feito isto bastante, quero que você [a mulher] vire,
ficando deitada de costas, para que você [o homem] possa acariciar lhe a frente do
corpo. Comece pelo rosto e pelo pescoço e vá descendo até os pés. Mas esta primeira
vez, não lhe acaricie os órgãos sexuais. Salte os mamilos, a vagina e o clitóris.
Tornem ambos a concentrar-se apenas no que sentem ao acariciar e ao ser
acariciada. Pare, quando isto tomar-se tedioso para qualquer um de vocês. Agora é
a sua vez [do homem] de ser acariciado. Quero que você [a mulher] faça-lhe o
mesmo. Algum de vocês tem alguma pergunta sobre este procedimento ?”

Ê muito importante, neste ponto, que o terapeuta ouça a reação do casal às


instruções com o ouvido bem-ajustado às dúvidas ou ansiedades que possam revelar,
pois elas constituem possíveis fontes de resistência à execução desta tarefa. A
maneira como são transmitidas estas instruções, a sensibilidade com que
são percebidas as resistências potenciais e a habilidade para lidar com as

207
FIGURA 13: ESTIMULAÇÃO ESPONTÂNEA DOS
ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS
Nas fases iniciais do tratamento de disfunções sexuais, tanto
masculinas como femininas, são prescritos turnos de estimulação
delicada ou de. “causar prazer” um ao outro, nas áreas eróticas,
livres da exigência de orgasmo ou de coito. A posição aqui
ilustrada é. recomendada por Masters e. Johnson, mas algumas
variações também podem ser usadas, a fim de se conseguir que o
casal se acostume a dar e a receber prazer, em vez de preocupar-
se exclusivamente com a execução do ato sexual.

208
mesmas são determinadores importantes do tipo de experiência que o casal deverá
ter.
Se as experiências forem bem-sucedidas, no sentido de que o casal as aprecia e
obtém maior intensidade de sentir o prazer e de sensibilidade um para com o outro, se
nenhum deles ficar tenso, nem fizer com que o outro fique entediado ou fuja na
fantasia, as experiências são repetidas com a inclusão de estimulação dos órgãos
genitais. (Chamamos a isto de “focalização sensorial II”.) O homem é instruído para
acariciar suave e espontaneamente os seios e os mamilos da parceira, assim como a
entrada da vagina e a área clitoriana. Ele é advertido para que não dê um ritmo à
fricção capaz de levar ao orgasmo. A princípio a estimulação dos órgãos genitais
deve ser feita suave, contínua e vagarosamente, sendo seu propósito, neste ponto,
evocar sensações de prazer e aumentar a tensão erótica. É importante também
advertir o homem para não estimular diretamente o clitóris, porque isto pode ser
irritante para algumas mulheres. As mulheres variam no tipo de estimulação que
preferem: algumas gostam de fricção, outras preferem a pressão suave, outras um
movimento giratório, outras a sucção etc. O casal é encorajado a discutir estas e
outras alternativas de métodos de estimular o clitóris. São também discutidas
alternativas de métodos de acariciar as várias partes do pênis, do escroto e do ânus.
Os parceiros são estimulados a exprimir as preferências especiais e a manifestar as
queixas e preocupações com experiências passadas. O casal é encorajado a usar os
dedos e/ou os lábios para a estimulação dos órgãos genitais, de acordo com o seu
sistema de valores e preferências.

Reações aos Exercícios de Focalização Sensorial

Estes exercícios aparentemente simples quase sempre têm um impacto


surpreendentemente profundo. As reações do casal podem tomar uma das três
formas; a mais comum é uma reação positiva de aumento da sensualidade dos
sentimentos emocionais. De outro lado, algumas pessoas sentem muito pouco, e
ocasionalmente, que os exercícios de focalização sensorial façam surgir reações
negativas, que, em raros exemplos, podem atingir proporções adversas.
Reações Positivas. Estas suaves intimidades físicas podem evocar respostas
complexas, e, assim, talvez satisfaçam algumas necessidades físicas e de afeição não
reconhecidas e proporcionem prazeres possivelmente aparentados aos que reforçam o
comportamento primitivo de acasalamento de primatas. De qualquer forma, as
experiências de focalização sensorial quase sempre capacitam as pessoas a sentirem
intensa sensualidade pela primeira vez. Alguns descobrem áreas particulares do corpo
que são especialmente responsivas às carícias do parceiro. Nem todos experimentam
a focalização sensorial como erótica, mas quase sempre é sentida como sensual e de
prazer surpreendente. As vezes o casal informa sentir também emoções que
satisfazem profundamente.

209
Quase sempre a focalização sensorial dá origem a uma sensação profunda de
alívio e sentimentos de alegria e otimismo. Os dois parceiros muitas vezes também se
sentem íntimos e ternos um para o outro e seguros e tranquilos quando os exercícios
são bem-sucedidos, encorajando-lhes a experiência de ternura e sensualidade antes
evitada. Algumas vezes as atitudes anteriormente estreitas começam também a se
modificar, à medida que os parceiros vão se libertando do comportamento sexual
estritamente orientado para o orgasmo e coito e compreendem, quase sempre pela
primeira vez na sua associação, que o contato sexual pode ser uma fonte de prazer em
si mesmo e não, necessariamente, apenas um prelúdio automático do coito.
Quando o casal consegue esta espécie de reação positiva, o tratamento pode
passar para a fase seguinte. Infelizmente, como o hábito permanente de evitar a
intimidade e as sensações eróticas nem sempre é de imediato propício a estes
procedimentos experienciais, surgem resistências nos casais mais severamente
prejudicados.
Reações Negativas. A focalização sensorial também pode causar uma falta de
resposta ou, caso raro, uma reação verdadeiramente adversa.
Às vezes, as pessoas deixam de responder aos exercícios, apesar de cumprirem
conscienciosamente as instruções do terapeuta e participarem dos exercícios físicos
de carícias mútuas, sem atingir o orgasmo. O casal pode informar que, apesar de ter
feito o “trabalho de casa”, um dos parceiros, e algumas vezes ambos, “nada sentiu”.
Podem, até, queixar-se de que acharam os exercícios tediosos e que eles deram-lhes
sono. Alguns pacientes não podiam concentrar-se na experiência, a mente divagava,
em geral em assuntos triviais e sem relação alguma. Q pensamento de que “isto é
uma perda de tempo” não é raro nestes casos.
Quando os exercícios de focalização sensorial não provocam uma resposta
positiva, supomos que o paciente pode ter um conflito a respeito das necessidades
eróticas e de afeição e que, por isto, erigiu defesas contra a emergência de sensualidade e
sentimentos sexuais. Entretanto, há outras explicações possíveis para a falta de resposta
a estes exercícios. É necessária uma pesquisa sistemática para se determinar se a falta de
resposta é sempre uma manifestação de resistência ou se alguns indivíduos normais,
francos e sadios deixariam de se beneficiar deste tipo de experiência.
Na ausência de tais dados, continuamos com o presuntivo de que a falta de
resposta do paciente às tarefas da focalização sensorial representa a sua necessidade
de defender-se contra a emergência de sentimentos tipicamente evocados por estas
experiências. De acordo com isto, o procedimento usual em tais casos é instruir o
casal a repetir os exercícios. Se parecer que defesas intelectuais estão interferindo,
são dadas instruções para cessar a “obsessão” e tentar concentrar-se nos sentimentos
e sensações. Concomitantemente, nas sessões, o terapeuta explora com o casal e procura
identificar e esclarecer as fontes específicas da resistência. Numa grande percentagem
destes casos, várias repetições das experiências de focalização sensorial, juntamente com
a exploração das fontes inconscientes de resistência do paciente durante as sessões

210
psicoterapeutas, são suficientes para resolver as defesas contra o abandono sexual e
capacitá-lo a gozar da sensualidade e sensações eróticas que estes exercícios evocam,
sem medo ou sentimento, de culpa. Isto é especialmente comum nos pacientes
basicamente sadios, que têm um problema sexual isolado, mas também ocorre com
surpreendente frequência entre casais que parecem ter os mais sérios conflitos
sexuais.
Em raros exemplos, a ansiedade do paciente a respeito da sexualidade e da
intimidade é tão severa e as defesas que erigiu contra a emergência de sensações
eróticas tão tenazes, que a mera repetição da experiência e a intervenção terapêutica
direta destinada a destruir estas defesas não parecem suficientes para vencer a sua
resistência. O paciente continua a evitar a sensualidade e a intimidade com o parceiro.
É mais provável que isto ocorra com o paciente neurótico, cuja dificuldade sexual
possivelmente seja uma manifestação de severo conflito inconsciente extensivo. Tais
pacientes podem não ser candidatos convenientes para as formas de tratamento breve
orientadas experiencialmente; precisam de terapia de insight mais intensiva antes de
poderem aproveitar a nova terapia do sexo.
A resistência aos exercícios de focalização sensorial pode também tomar outras
formas. Frequentemente o casal deixa de seguir as instruções do terapeuta para
abster-se de orgasmo: “Ele começou a tocar-me e ficamos tão excitados, que
pensamos que não devíamos deixar de aproveitar. Assim, tivemos relação sexual. ” A
exploração terapêutica de tal comportamento, como uma manifestação de resistência,
pode revelar uma variedade de motivos subjacentes.
Num exemplo, pareceu que a mulher não suportava ver o marido frustrado,
ainda que por pouco tempo. Quando ela percebia a sua ereção não podia mais
continuar a concentrar-se nas próprias sensações e atraía-o rapidamente para ter o
orgasmo “proibido”, à custa, mesmo, do prazer dela. Esta superpreocupação
excessiva em satisfazê-lo resultou em antecedente importante da sua inibição
orgásmica e foi “trigo” para o moinho terapêutico. Maior exploração terapêutica, num
nível mais profundo, revelou que os seus motivos eram mais complexos — a atitude
ultracondescendente, passiva e dependente que ela assumiu e a ansiedade evocada
por qualquer frustração dos desejos do marido representavam a formação de uma
reação à sua hostilidade para com ele.
Afinal e, felizmente, com muita raridade, alguns indivíduos, na verdade,
reagem negativamente a alguns aspectos dos exercícios de focalização sensorial. As
experiências podem fazer surgir considerável ansiedade se o hábito do paciente de
evitar respostas eróticas constituir defesa psíquica importante. Outros pacientes
reagem com sentimentos de raiva e ressentimento (quase sempre para a sua própria
surpresa) quando o parceiro responde às suas carícias com prazer ou com sinais
físicos de excitação sexual. Estas reações adversas à focalização
sensorial proporcionam importantes indícios sobre as estruturas mais
profundas do problema sexual. Quando ocorre uma resposta
verdadeiramente negativa, em geral interrompemos os aspectos experienciais

211
da terapia e mudamos o foco de tratamento para facilitar o insight e a solução dos
conflitos revelados pelas experiências.
Um casal experimentou as interações sensuais prescritas no estágio inicial do
tratamento como profundamente agradáveis. Durante a sessão terapêutica seguinte,
ambos os parceiros informaram que se sentiram “sexualmente vivos” e extremamente
otimistas com o tratamento. Por isto, a próxima tarefa incluía estimulação leve e
espontânea dos órgãos genitais. Na sessão subsequente, o marido informou que havia
gostado enormemente desta experiência. Sua mulher, porém, não partilhava deste
entusiasmo. Não obstante haver gostado de ser acariciada, sentiu-se com raiva e
deprimida quando o marido respondeu às suas carícias com uma ereção. Está claro
que a terapia do sexo não poderia ser eficiente enquanto as reações dela não fossem
compreendidas e resolvidas.
Ela ficou perplexa com as suas reações, mas, felizmente, teve insight bastante
para compreender que a sua resposta era ilógica e destrutiva. A impotência do marido
havia-lhe impedido o conhecimento destas sensações no passado. Mas a experiência
de estimulá-lo até a ereção havia-a confrontado com a própria resposta
neuroticamente hostil em dar prazer ao marido, tornando, assim, estes problemas
acessíveis à intervenção psicoterapêutica. A terapia do sexo foi interrompida neste
ponto e a mulher se submeteu à psicoterapia a fim de resolver seus sentimentos
ambivalentes em relação ao marido.

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

As tarefas sexuais prescritas para o casal destinam-se a completar as estratégias


básicas de tratamento da terapia do sexo. Estas diferem um pouco para as diversas
síndromes.
Ejaculação Prematura e Vaginismo
A ejaculação prematura e o vaginismo respondem a estratégias específicas de
tratamento. As técnicas empregadas para completar estas estratégias são descritas
com detalhe nos capítulos sobre vaginismo e ejaculação prematura, respectivamente.
Afigura-se, porém, que as tarefas e experiências essenciais para produzir mudança
parecem ter sido claramente identificadas para estas duas síndromes; em
consequência, as prescrições de- comportamento são relativamente estandardizadas.
A manobra essencial no vaginismo é a dilatação gradual e a dessensibilização
da espasmodicidade condicionada do orifício vaginal e a solução concomitante das
fobias sexuais que quase sempre acompanham esta condição. A cura da ejaculação
prematura baseia-se na estimulação repetida do pênis, em companhia heterossexual,
até o ponto de iminência de orgasmo. Ambas as estratégias provaram
ser altamente eficientes para a vasta maioria de pacientes que
sofrem destas condições. Frequentemente, porém, a remoção do sintoma

212
precisa ser seguida de reabilitação sexual mais extensiva, isto é, correção da relação
sexual constringida, comumente associada a estas disfunções.

Disfunção Erétil, Ejaculação Retardada e Disfunções


Gerais e Orgásmica da Mulher

As prescrições de comportamento usadas no tratamento das outras disfunções


são mais variáveis do que as empregadas no tratamento de ejaculação prematura e
vaginismo. Como ficou evidente na seção anterior, as disfunções sexuais associam-se
a uma grande variedade de causas mais profundas e os pacientes utilizam uma série
enorme de mecanismos para se desfazer delas. Por isto, o terapeuta precisa ser
perceptivo e flexível, se quiser identificar exatamente os fatores operantes em dado
caso e divisar tarefas terapêuticas eficientes que se ajustem à necessidade específica
do paciente. O tratamento, porém, é governado por certos princípios básicos. A
seguinte conceituação tem sido considerada útil pelos que estão treinando conosco.

Objetivo Terapêutico Inicial

Durante a fase inicial de tratamento, os esforços do terapeuta são orientados


para um alvo muito avançado — fazer com que o paciente disfuncional funcione
adequadamente no tempo exato. O terapeuta procura conseguir este objetivo
maximizando os fatores eróticos e minimizando os inibidores no sistema sexual do
casal. Muitas vezes uma única experiência bem-sucedida produz um efeito
terapêutico maravilhoso sobre o paciente desencorajado, que teme que a sua
sexualidade se tenha ido para sempre. Restaura a sua confiança, incute-lhe novo
otimismo e mostra-lhe a solubilidade de seu problema. Além disto, em virtude do fato
de o paciente e/ou o seu parceiro terem de vencer certas resistências a fim de
lograrem este sucesso inicial, tal experiência prepara o terreno para exploração
posterior da maneira pela qual as defesas e interações do paciente com a parceira
operavam, no passado, para prejudicar- lhes a sexualidade.
Obviamente, uma ou mesmo várias experiências sexuais bem-sucedidas não
podem ser consideradas uma “cura”. O terapeuta pode, porém, usar os meios de que
dispõe, confrontando o paciente com o fato de ele poder funcionar bem, se as
condições forem propícias a ajustar gradualmente o comportamento do casal à
obtenção de permanente adequação sexual e de confiança na sua capacidade sexual,
que são os objetivos finais da terapia do sexo.
É exigida uma intervenção relativamente pequena para preparar as condições
mínimas em que os pacientes com conflitos possam funcionar sexualmente. A
segurança proporcionada pelo terapeuta ao dar permissão ao casal para gozar do sexo,
os exercícios de focalização sensorial com ênfase na abstinência inicial de orgasmo e
de coito, que eliminam a pressão para a execução e o medo de fracasso,
e os exercícios subsequentes de excitação sensual que
intensificam a tensão erótica quase sempre são suficientes para capacitar o

213
paciente a funcionar inicialmente. Quando necessário, a obtenção deste objetivo pode
ainda ser facilitada pela sugestão do terapeuta ao paciente de que faça,
temporariamente, uso de fantasia para distraí-lo da ansiedade momentânea que possa
experimentar nos estágios cruciais da excitação. Ou o terapeuta pode recomendar
técnicas destinadas a aumentar a estimulação do clitóris para as mulheres que sofrem
de inibição orgásmica.
Entretanto, são exigidas intervenções mais complexas quando o paciente tem
problemas mais sérios. Os pacientes que sofrem de severos conflitos sexuais só
podem estar aptos para funcionar inicialmente sob condições excepcionais. E o
terapeuta precisa ser emocionalmente capaz para aceitar qualquer forma de atividade
não destrutiva que os capacite ao funcionamento, não importa quanto estas atividades
possam parecer bizarras, contrárias à ordem natural ou “perversas”. Por exemplo, se
um paciente impotente for capaz de ter boas ereções quando se empenha em
comportamento sexual enquanto está vestido, mas perde as ereções tão logo se dispa,
pode ser encorajado, inicialmente, a prosseguir fazendo o amor com as calças e,
então, ir-se acostumando, gradualmente, à expressão sexual mais livre. Ou uma
mulher inorgásmica pode exigir intensa estimulação do clitóris com um vibrador,
acompanhada de cativantes fantasias, enquanto está só, para obter o seu primeiro
orgasmo. O terapeuta precisa aceitar este método de funcionamento. Depois que ela
tiver experimentado o orgasmo inicial sob estas condições intensamente estimulantes
e que lhe dão nova confiança, é, então, quase sempre possível conseguir,
gradualmente, que a paciente responda ao seu parceiro sem o vibrador e com
estimulação menos intensa, se ela assim o deseja.
Ninguém pode funcionar sexualmente sob todas as condições, mas quase todos
podem funcionar em alguma situação. Em outras palavras, os indivíduos diferem
grandemente no grau em que a sua resposta sexual fisiológica é vulnerável à tensão . Os
pacientes sexualmente disfuncionais presumivelmente são muito vulneráveis à
tensão; esta vulnerabilidade básica não é alterada pela terapia do sexo. O casal
aprende, antes, a estruturar a. situação sexual de maneira a que ela seja menos
pressionada.
Em algumas circunstâncias, todos são vulneráveis. Assim, seria uma pessoa
excepcional aquele que pudesse se entregar a sensações eróticas, manter uma ereção e
ter relação sexual numa tarde de domingo no Central Park Mall, diante de uma
multidão de espectadores, enquanto estivesse se aproximando um policial. De outro
lado, uma pessoa com conflitos e extremamente inibida pode funcionar quando a
situação for altamente estimulante, sem pressão e de segurança. É essencialmente
nossa estratégia de tratamento fazer com que o casal crie exatamente esta ambiência,
diminuindo os fatores inibitórios que impedem a livre expressão sexual e
aumentando, ao mesmo tempo, as condições eroticamente estimulantes. A capacidade
do terapeuta para conseguir isto depende da sua perceptibilidade e perícia clínica,
bem como da sua franqueza pessoal em relação a sexo.
O caso descrito abaixo é apresentado a fim de ilustrar a prescrição de tarefas
orientadas pelos princípios esboçados acima.
214
Caso 9: Fantasia na Terapia do Sexo
Um casal de jovens católicos, o Senhor e a Senhora D., veio à clínica com a dupla queixa
de vaginismo e de impotência. Estavam casados há seis meses e o casamento ainda não se havia
consumado. No curso da entrevista inicial, o marido revelou que era totalmente impotente na
presença da mulher, mas que podia ter ereção facilmente na masturbação, quando estava só. Foi
relutante em discutir as fantasias masturbatórias que o excitavam. Afora o vaginismo, a mulher
era sexualmente responsiva e orgásmica com a estimulação do clitóris.
O exame psiquiátrico revelou que ambos estavam livres de psicopatologia de maior
gravidade. As relações conjugais eram essencialmente ternas e amorosas.
Tratamento: A princípio foram prescritos exercícios espontâneos para causar prazer,
mais com o intuito de uma prova do que qualquer outro. Embora tivessem realizado
imensamente a mulher, estas atividades não excitaram o Sr. D. Ele informou que “não sentiu
nada” e que a sua mente parecia divagar com pensamentos não sexuais sem importância,
durante a experiência. Decidiu-se desviá-lo das ansiedades por meio de fantasia. De acordo com
isto, ele foi interrogado sobre as suas fantasias masturbatórias. Depois de muita relutância, mais
seguro, ele afinal admitiu, com vergonha e medo evidentes, que seria rejeitado pela mulher;
que, quando menino, tinha tido uma fantasia masturbatória de super-homem que o excitava
grandemente. De fato, quando ainda adolescente, comprara um traje de super-homem e,
enquanto se masturbava até o orgasmo, fingia salvar mulheres que estavam sendo torturadas por
homens brutais.
As possíveis implicações edipianas desta fantasia serão óbvias para o leitor que conheça
psicanálise. Entretanto, o terapeuta se absteve cuidadosamente de dar qualquer interpretação.
Em vez disto, assegurou-se ao Sr. D., na presença da mulher, que tais fantasias ocorrem
comumente com as pessoas perfeitamente normais e podem ser uma fonte de grande e
inofensivo prazer. Se ele quisesse, podia se esforçar para eliminar a fantasia, mas o conselho do
terapeuta era de que gozasse as suas fantasias sem sentimento de culpa. Ele foi. realmente,
instruído para repetir os exercícios de focalização sensorial e, desta vez, para mergulhar-se nas
fantasias de super-homem enquanto recebia as carícias da mulher.
O casal ficou surpreso, mas não exatamente descontente com este conselho. Felizmente,
a Sra. D. não tinha reações negativas para com as fantasias do marido. Pelo contrário, em vez de
julgá-lo severamente, sentiu-se “excitada” pelas fantasias de salvamento e a imagem de sua
atividade masturbatória.
Na sessão seguinte de terapia, quatro dias depois, o Sr. D. informou que havia tido “uma
grande ereção” e que se sentira como se estivesse conseguindo. Disse também que se sentia um
pouco envergonhado porque precisou destas fantasias para funcionar. Esta sessão foi dedicada,
por isto, a maior exploração, na presença de ambos os parceiros, do sentimento de culpa e
ansiedade que estavam associados às fantasias, e das estritas proibições infantis contra a
sexualidade, das quais as mesmas surgiram. Num esforço ainda para aliviar estes sentimentos,
foi enfatizado o fato de que, ao contrário da expectativa de rejeição, a mulher sentia-se excitada
pela sexualidade dele. Instruiu-se então o casal para repetir os exercícios de focalização
sensorial e para que estimulassem um ao outro até o orgasmo, se assim desejassem. Foram
aconselhados a discutir francamente um com o outro as reações a esta experiência. O coito foi
ainda proibido.
Além disto, foram prescritos à Sra. D. exercícios de dilatação, a fim de eliminar a sua
resposta ao vaginismo. Estes consistem, essencialmente, na introdução gradual de dedos na
vagina enquanto for tolerada sem incômodo. Ela se incumbia, sozinha, destes

215
exercícios, que eram orientados independentemente das experiências eróticas mútuas.
Dentro de um tempo relativamente curto, estes exercícios resultaram na dilatação da vagina
até um ponto em que se podia facilmente introduzir um dedo sem sensações desagradáveis.
Foram, assim, conduzidas concomitantemente as fases iniciais de tratamento da
impotência do Sr. D. e do vaginismo da Sra. D. As tentativas de coito ainda eram proibidas,
mas o marido havia gozado de estimulação extravaginal e orgasmo e a dificuldade erétil
tinha desaparecido gradualmente, durante este período de duas semanas. O coito seria
consentido apenas quando a capacidade de ereção fosse estabelecida e ocorresse suficiente
extinção da resposta vaginal para permitir a relação sexual sem incômodo. Lembrou-se ao
Sr. D. que a vagina da mulher estava aberta e assegurou-se-lhe que ela nada sofreria com a
introdução do pênis. Instruiu-se-lhe também para usar a sua fantasia de super-homem tão
brilhantemente quanto possível, durante as carícias amorosas preliminares, sem cogitar do
“perigo” de introduzir na sua mulher. O terapeuta deu-lhe, de fato, permissão para comprar
um traje de super-homem para a ocasião em que ele quisesse e a esposa consentisse, sem
nenhuma evidência de relutância. Ele recusou, sorrindo, mas usou a fantasia para eliminar a
ansiedade durante a experiência inicial de coito, que teve lugar com sucesso na mesma
noite.
A fantasia de salvamento do marido foi se extinguindo gradualmente, enquanto
diminuía sua ansiedade e, por isto, não houve mais necessidade de proteger a sua resposta
erétil. Num folow up, um ano depois de terminado o tratamento, ele informou que usava a
fantasia apenas ocasionalmente, quando sentia alguma tensão durante a relação sexual.

O Papel da Experiência Sexual na Formulação do Problema

Afora o seu valor terapêutico, as técnicas experienciais também ajudam o


terapeuta a avaliar o problema do casal. Para que possa estruturar tarefas sexuais que
capacitem o casal a funcionar adequadamente, ainda que uma só vez, e, no final,
assegurar a solução permanente da sua dificuldade sexual, o terapeuta precisa ter uma
imagem mental clara dos fatos que ocorrem entre o casal quanto este faz o amor.
Deve, também, ser capaz de formular uma hipótese razoavelmente válida sobre os
fatores que inibem, assim como sobre os que fortalecem a sexualidade do casal. No
curso da entrevista inicial, são usualmente acumulados os dados sobre as fontes de
atuação imediata do “aqui e agora” da inibição sexual do paciente, bem como das
causas mais profundas do seu problema. Entretanto, não importa quão habilmente
tenha sido conduzida a avaliação inicial, esta só pode fornecer conclusões por
tentativa, que estão sujeitas a correções e em geral precisam ser posteriormente
aperfeiçoadas. As respostas do casal às tarefas sexuais produzem dados valiosos que
capacitam o terapeuta para formular o problema dos pacientes com precisão e
profundidade cada vez maiores, depois de cada sessão.
As reações do casal às experiências prescritas proporcionam riqueza de indícios
sobre os fatores que inibem a sua livre expressão sexual. Em certo sentido, o terapeuta
usa as experiências como uma sonda. Ele sugere tarefas sexuais que em geral
provocam boa resposta nos indivíduos não inibidos. Por exemplo,
em condições normais, a estimulação espontânea, suave e excitante é
216
experimentada como altamente erótica e deveria produzir ereção em muitos homens
que não tenham conflitos. Se estes exercícios não resultarem em ereção, o terapeuta
deve descobrir as razões para esta falta de resposta. Com este fim, ele interroga o
casal em detalhe sobre a natureza das suas interações, não permitindo nenhuma
evasiva da parte de qualquer dos parceiros e prestando muita atenção aos obstáculos
que um ou outro apresente ao funcionamento sexual adequado. Em resumo: “ele
prende em flagrante os fatores inibitórios de ação imediata”: “Eu estava me
observando, outra vez”; “Pensei que ela estivesse ficando cansada de estimular-me”;
“Queria saber se isto ia dar certo ; “Não me sentia como se fosse ficar muito excitado
aquela noite’’; “A primeira vez funcionou muito bem, mas na seguinte senti-me sob
pressão para agir, como se estivesse fazendo meu trabalho caseiro”; etc. Assim, no
processo de informar suas reações às experiências sexuais, são reveladas, não apenas
ao terapeuta, mas ao casal, as defesas que os pacientes tipicamente erigem contra a
excitação e o funcionamento sexuais e que devem ser resolvidas no tratamento: a
observação, a pressão para “execução do ato”, os pensamentos obsessivos, os
sentimentos de culpa, o medo de rejeição, ansiedade etc.

O AUMENTO DA SEXUALIDADE

Esta discussão tem sido focalizada no mecanismo pelo qual as tarefas sexuais
diminuem as forças negativas que inibem a resposta sexual do paciente. Estas tarefas
têm, entretanto, um efeito que se estende para além do terapêutico — são também
instrumentos poderosos para aumentar positivamente o prazer sexual. Elas ensinam
os casais a “se manterem em contato” com a sua própria sensualidade e sentimentos
eróticos anteriormente evitados, isto é, tornam-nos sensíveis aos próprios desejos
eróticos e libertam o seu potencial para o prazer sexual. No curso dos exercícios
sexuais, dá-se a cada esposo uma oportunidade para explorar as atividades que são
fontes potenciais de estimulação intensa e de prazer — para ele, ou ela, e para o
parceiro. Aprendem a ser mais sensíveis um ao outro e mais receptivos para o
erotismo do outro. Cada um aprende a reconhecer “em que ponto” está e “onde” está
o outro. Ambos desenvolvem atitudes mais realistas e de menor julgamento sobre o
sexo, o que os capacita a pedir e a dar prazer sexual sem ter vergonha ou medo.
Aprendem a aumentar a sexualidade com a fantasia e modalidades de estimulação
mais imaginosas e mais eficientes. Se a terapia for bem-sucedida, aprendem a se
libertar da compulsão para forçar o coito ou o orgasmo e, em seu lugar, a concentrar-
se no prazer sexual. E, ao mesmo tempo, aprendem também a explorar — e a estar
dispostos — qualquer procedimento que aumente o seu prazer e o do parceiro. Por
fim, e talvez mais importante, aprendem a assumir a responsabilidade do próprio
prazer sexual e a dar a si mesmos a “permissão” para aceitar a sexualidade, sem
preocupação de julgamento, e a gozar de toda a sua manifestação sem sentimento de
culpa.

217
CAPÍTULO

13
A SESSÃO PSICOTERAPÊUTICA

As tarefas sexuais são ingredientes essenciais da terapia do sexo. Acredito,


entretanto, que elas são de valor limitado se não conduzidas dentro de um contexto
psicoterapêutico racional. De outro lado, empregar só a psicoterapia é relativamente
ineficiente ou, na melhor das hipóteses, um método lento de tratar as disfunções
sexuais. Entretanto, quando as duas modalidades são usadas em conjunto, quando os
exercícios sexuais são combinados com a psicoterapia e conduzidos com habilidade e
sensibilidade, a psicoterapia toma- se imensamente importante e de fato indispensável
ao sucesso da nova terapia do sexo.
A finalidade principal da intervenção da terapia do sexo é modificar os obstáculos
de ação imediata ao funcionamento sexual satisfatório do casal. Estes obstáculos em
geral cedem, pelo menos em parte, à educação e esclarecimento de concepções sexuais
errôneas e, mais importante, a experiências que expõem o casal a interações sexuais
novas e anteriormente evitadas.
O tratamento, porém, não é de maneira alguma limitado a tais intervenções de
“superfície”. Defesas e resistências estão sendo constantemente mobilizadas no curso do
tratamento, mesmo quando ambos os parceiros são perfeitamente sadios, e precisam ser
tratadas pelo terapeuta por meio de técnicas psicoterapêuticas que exigem um
conhecimento profundo da psicodinâmica do comportamento humano. Por isto, além de
conhecer as causas imediatas da desordem sexual do paciente, a fim de planejar e
conduzir o tratamento de maneira racional e eficiente, o terapeuta precisa
compreender os conflitos inconscientes de cada um dos parceiros e os mecanismos de
defesa empregados, para que possa lidar com eles, e conhecer as áreas sensíveis de
dificuldade no sistema conjugal. São pré-requisitos para a prática competente da
terapia do sexo orientada psicodinamicamente um conhecimento profundo da psico-

218
patologia e da dinâmica da interação conjugal e a capacidade clínica nas terapias
individual e conjunta.
A terapia do sexo praticada desta maneira psicodinâmica e precisa é muito
exigente. O terapeuta precisa ter conhecimento teórico e habilidade clínica
necessários para induzir os pacientes a fazer coisas que durante toda a vida tiveram
medo de fazer e para revelar abertamente o material que anteriormente estava oculto,
mesmo para eles próprios — tudo no espaço de poucas e curtas semanas.
Para conseguir isto ele precisa conhecer não apenas a sexualidade masculina e
feminina mas também psicopatologia, a dinâmica da discórdia conjugal e a teoria da
aprendizagem. Ele precisa saber exatamente quando e como empregar o
conhecimento nestas áreas, e quando deve se abster de interpretar um conflito
obviamente neurótico porque o funcionamento sexual do paciente pode ser
aperfeiçoado sem tal intervenção, e quando uma interpretação vigorosa e persistente é
necessária porque o paciente não será capaz de funcionar sexualmente enquanto não
for resolvido o conflito. Deve ser capaz de despertar, logo, a confiança de ambos os
parceiros, se quiser lidar com o material intensamente emocional, que é importante
para a sexualidade deles, sem mobilizar defesas e resistências excessivas. É crucial a
determinação exata do nível apropriado de intervenção. Precisa reconhecer quando os
seus esforços devem se limitar a apenas confrontar o paciente com os obstáculos
óbvios que impedem a sua experiência erótica, em oposição aos casos em que é
necessário lidar com o material inconsciente profundamente ameaçador. Precisa ser
sensível às sutilezas das transações entre o casal. Deve saber quando “deixá-los a sós
o bastante” e quando tentar modificar o seu modo de comunicação. Deve ser capaz de
apoiar um dos parceiros sem mobilizar o medo e defesas no outro, de trabalhar com
ambos, conjuntamente, ou com um deles, em separado. Em suma, um terapeuta do
sexo precisa ter conhecimento extensivo da teoria e prática de psicanálise, terapia
conjugal e condutoterapia, e como e quando aplicar estes conceitos teóricos e
terapêuticos ao problema sexual específico do casal.
Seria claramente impossível preencher estes pré-requisitos básicos
excessivamente exigentes para competência na terapia do sexo e adquirir esta imensa
quantidade de material e um nível elevado de capacidade clínica dentro da estrutura
de um programa de curto treinamento. Por esta razão, ao contrário de muitos outros
programas de terapia do sexo, em Cornell aceitamos para treinamento em terapia
sexual apenas os profissionais que já sejam hábeis psicoterapeutas e que tenham
também conhecimento extensivo de psicopatologia e do comportamento humano
normal. A terapia sexual é ensinada como complemento, e não em lugar da
capacidade psicoterapêutica básica.
Por isto, não será feita qualquer tentativa neste capítulo para expor com detalhe
os conceitos teóricos e terapêuticos, que são o fundamento da psicoterapia. Em lugar
disto, esta discussão limitar-se-á às questões de importância específica para a
psicoterapia conduzida dentro do contexto da terapia do sexo.

219
ESCLARECENDO AS TRANSAÇÕES SEXUAIS

As intervenções psicoterapêuticas, conduzidas como parte da terapia do sexo,


são formuladas tanto de acordo com os problemas intrapsíquicos como os diádicos do
casal e também de acordo com a natureza específica de suas dificuldades sexuais. Por
isto, o terapeuta não deve continuar a conduzir uma sessão terapêutica enquanto não
tiver uma imagem mental precisa do que realmente acontece quando o casal faz o
amor, do que cada parceiro está fazendo para e com o outro, e uma ideia clara das
reações de cada esposo às transações sexuais prescritas na sessão anterior. As sessões
terapêuticas começam geralmente com uma análise detalhada das experiências do
casal ao executar as tarefas sexuais prescritas. Talvez no futuro os casais que
procurarem a solução dos problemas sexuais apresentem ao terapeuta um cassete com
videotape mostrando-os fazendo o amor e, então, estarão capacitados para analisar,
juntos, os fatos reais. Até que chegue este dia, o terapeuta precisa confiarem
perguntas meticulosas e detalhadas para obter um quadro da maior clareza daquilo
que acontece no quarto de dormir.
Entretanto, uma reprodução em videotape da mecânica de fazer amor do casal
não seria adequada aos nossos propósitos. O terapeuta também precisa do insight da
natureza das experiências subjetivas do casal a fim de poder formular o problema
claramente. Que está o marido sentindo quando começa a tentar excitar sua mulher?
Ele tem medo de ejacular demasiado cedo ou de que não será capaz de executar o
ato? Ele pensa que o bom sexo poderá torná-lo dependente da sua mulher? Ele está
ouvindo a voz do “padre confessor” advertindo-o a não pecar? Está sendo
pressionado pela mulher? É capaz de abandonar-se ao prazer erótico? Sente-se
sexualmente seguro de que está sendo gentil e sensível às respostas da mulher? Ê
tecnicamente competente? Por exemplo, conhece ele a importância do erotismo do
clitóris?
E ela, como responde à sua maneira de fazer o amor? Tem medo de criticá-lo?
Tem repugnância pelo seu sêmen? Permite-se ela sentir que o prazer erótico está
aumentando? Ou evita ativamente os níveis mais intensos de prazer? Tem medo de
que ele a rejeite se for lenta para atingir o orgasmo? Preocupa-se pensando que ele
pode achá-la sem atrativo em certas posições? É cada um sensível ao impacto de
suas ações sobre o outro? Ela sabe que a vista do seu corpo é intensamente
estimulante ou que o movimento pélvico rápido ameaça o controle dele? Tem
consciência de que está tentando desesperadamente apressar o orgasmo a fim de que
ele não fique frustrado? Quando pára, a fim de ganhar controle, ele a faz ficar
desinteressada?
Sem nenhuma surpresa, os casais tendem a ficar confusos e evasivos quando o
terapeuta os interroga, inicialmente, sobre tais detalhes íntimos do seu
comportamento sexual e das suas sensações. A fim de conceituar o problema para
formular o seu plano de tratamento, o terapeuta deve persistir até que as suas
perguntas proporcionem um quadro claro da natureza e qualidade das suas interações.

220
TERAPEUTA — Como você, habitualmente, faz o amor?
O HOMEM — Bem, o doutor sabe, vamos para a cama, nos beijamos e nos
acariciamos... e então temos relação sexual.
TERAPEUTA — Preciso de uma descrição mais detalhada. Pode dizer-me exatamente o
que vocês dois habitualmente fazem e experimentam?
A MULHER — Bem, ele afaga os meus seios e me beija, e então temos relação sexual.
TERAPEUTA — Durante quanto tempo, habitualmente, vocês se beijam e se acariciam,
antes de fazer o amor?
O HOMEM — Oh, 5 a 10 minutos, não é verdade?
A MULHER — Ê. É isto mesmo.
TERAPEUTA — (à mulher): — O que você acha da maneira como ele a acaricia?
A MULHER — Ela me agrada.
TERAPEUTA — É verdade?
A MULHER — Sim, com certeza. Bem, eu gostaria, algumas vezes, que ele demorasse
mais um pouco. Mas ele é tão bom! Não é culpa dele. É problema meu.
TERAPEUTA — Gostaria que falasse mais um pouco a este respeito.
A MULHER — Bem, ele começa sempre a tocar nos meus seios e isto me faz ter uma
sensação muito boa. Mas ele pára muito cedo. E então eu perco um pouco à vontade,
mas ele quer prosseguir. Assim, nós prosseguimos.
TERAPEUTA — Você pode dizer-lhe que gostaria que ele afagasse mais um pouco os
seus seios?
O HOMEM — Você me encoraja a prosseguir! Como podia saber que estava indo
depressa demais para você?!
A MULHER — Oh, querido, você não vai muito depressa. Eu é que sou lenta demais.
Eu devia ser capaz de acompanhá-lo!
TERAPEUTA — Bem, penso que podíamos falar um pouco mais sobre isto. (A mulher)
— Quando você começa realmente o coito? Quando você quer começá-lo ou quando ele
está pronto?
O HOMEM — Oh! Penso que devemos começar quando eu tenho uma boa ereção —
mas eu não posso saber quando ela está pronta. (A mulher) — Faça-me saber quando
você está pronta. De acordo?
A MULHER — Bem, não quando eu realmente desejo. Eu penso logo que ele está
cansado de estar perdendo tempo e então dou-lhe a entender. Sei que de qualquer
maneira não atingirei o orgasmo — mas que importa? O que eu quero é que ele tenha
prazer. Quando ele tem uma boa ereção e começa a respirar ofegante, dou-lhe o sinal de
que estou pronta.
Se, em qualquer momento, no curso da entrevista, o terapeuta não estiver
completamente seguro em alguns pontos, pode obter clareza compartilhando a sua
confusão com o casal. Durante as sessões, a minha prática é persistir na indagação e pôr
em evidência as contradições, evasivas e os pontos confusos das suas respostas até que
eu, como eles, tenha um quadro exato das suas transações sexuais e até que eles se
sintam à vontade para a discussão deste material.
TERAPEUTA — (à mulher): — Que se passa em sua mente durante a relação sexual? A
MULHER — Bem, eu gosto disto e eu... Não sei... absolutamente nada.
221
TERAPEUTA — Você pode esquecê-lo completamente e abandonar-se de todo ao seu
próprio prazer?
A MULHER — Não. Claro que não! Seria egoísmo.
TERAPEUTA — (ao homem): — E você?
O HOMEM — Bem, eu penso bastante nela, mas chego a um certo ponto e, então,
esqueço tudo. (A mulher) — Não é que não a considere, mas não estou em parte alguma.
Estou chegando e é ótimo!
TERAPEUTA — Certo, isto é bom. É necessário, de fato, para o bom funcionamento.
A MULHER — Eu nunca posso fazer isto. Não sabia que assim é que devia ser. (Ao
homem) — Como você pode conseguir isto?

Desta maneira, o terapeuta pode ter oportunidade para introduzir o tópico crucial
das defesas da mulher contra o relaxamento sexual.
E essencial para o futuro ajustamento sexual do casal que sejam encorajados a
falar um ao outro de maneira autêntica, não defensiva e franca. Precisam continuar a
ouvir e a falar um ao outro e a não se sentirem satisfeitos enquanto cada um não
compreender o que o outro está sentindo. Assim que este padrão de comunicação for
estabelecido, cada um pode aprender a saber exatamente em que ponto do seu ciclo
de resposta sexual o outro está — o que cada um está sentindo —, dado essencial
para uma relação sexual bem- sucedida.
Só depois de ter uma imagem mental clara da experiência de cada parceiro é
que o terapeuta pode formular um plano racional de tratamento. A organização e a
prescrição da tarefa são orientadas por considerações psicodinâmicas e pelas
dificuldades específicas no funcionamento sexual do casal. Só quando ele tem uma
imagem clara tanto dos obstáculos sexuais como da dinâmica inconsciente, o
terapeuta pode determinar se é tempo para prescrever uma tarefa que abrirá novas
perspectivas, se uma experiência deve ser repetida ou se deve voltar atrás e
prescrever outra tarefa que provoque menos ansiedade. O terapeuta deve saber
exatamente por que está sugerindo uma experiência especial e ter uma ideia segura do
provável impacto de cada parceiro. Em nosso programa, toda prescrição de
comportamento dada por quem está treinando é analisada, tendo-se em vista as suas
razões subjacentes. Assim procedendo, estamos aptos a ensinar nossos terapeutas a se
esmerarem na compreensão do problema e a evitarem rotinas que não têm sentido.
Cada tarefa é destinada a atingir um objetivo psicológico específico, por exemplo,
sensibilizar a mulher às suas próprias sensações eróticas, eliminar a pressão sobre o
homem para executar o ato sexual, sondar mais profundamente a natureza das
inibições da mulher, ajudá-la a resolver os sentimentos de culpa e, com isto, capacitá-
la para abandonar o seu papel passivo, confrontar o homem com os próprios conflitos
sobre a intimidade etc.
De outro lado, as decisões do terapeuta com respeito à natureza e à
profundidade das suas intervenções psicoterapêuticas são ditadas não apenas pelo
material verbal fornecido pelo casal nas sessões mas também pelas reações a cada
experiência sexual prescrita. Como acontece com os exercícios sexuais
222
prescritos, quaisquer manobra e interpretação terapêuticas devem ser fundamentadas
numa razão definida, que só pode ser formulada com base numa compreensão clara
das relações sexuais do casal, não apenas em termos do comportamento real mas
também nos da sua dinâmica subjacente.

NÍVEIS DE INTERVENÇÃO PSICOTERAPÊUTICA

As estratégias psicoterapêuticas empregadas na terapia do sexo conservam o


objetivo básico de toda psicoterapia: tentamos modificar o comportamento do
paciente empregando meios para facilitar o seu insight das forças inconscientes que,
não percebidas 'por ele, governam o seu comportamento. Entretanto, tal insight pode
ocorrer em vários níveis, desde o reconhecimento por paciente, num nível superficial,
dos efeitos autodestrutivos do seu hábito de evitar o sexo, até a constatação, num
nível genético, de que os medos infantis da sua mãe não resolvidos são responsáveis
pelas atuais ansiedades que estão prejudicando as relações sexuais com a sua mulher.
A maneira como age o componente psicoterapêutico é influenciada pelo seu
objetivo limitado, isto é, resolver o problema sexual do paciente. Por isto, as
interpretações são habitualmente orientadas apenas para os aspectos do
comportamento do paciente que são claramente as defesas que ele erigiu contra a
sexualidade e/ou constituem resistências ao processo de tratamento. Um complexo de
Édipo do paciente ou o fato de que o casal está empenhado numa luta pelo poder
pode estar perfeitamente evidente para o terapeuta. Entretanto, a menos que estas
questões apresentem obstáculos manifestos à cura dos sintomas sexuais, o terapeuta
não dará conhecimento delas ao casal e abster-se-á de interpretar as raízes
inconscientes destes problemas, num esforço para facilitar a sua solução. Se este
material, porém, emergir para apresentar obstáculos à adequação sexual do casal, os
terapeutas orientados psicodinamicamente intervêm ativamente em qualquer nível de
profundidade indicado pela situação.
O fato de que a intervenção “profunda” é habitualmente conduzida na terapia
do sexo apenas quando aplicada aos casos que apresentam obstáculos manifestos à
cura dos sintomas sexuais distingue esta abordagem das outras modalidades de
tratamento psicodinâmico. Os psicoterapeutas orientados psicanaliticamente em geral
não estabelecem discriminação entre os sintomas, focalizando a solução das
dificuldades específicas apresentadas pelo paciente, enquanto deixam as outras sem
tocar. De preferência, como foi notado antes, é feita uma tentativa para reconstruir a
personalidade neurótica do paciente e, com vistas à consecução deste objetivo, para
interpretar o material inconsciente sempre que ele se torne aparente.
Embora haja exceções, como uma regra geral da terapia do sexo, o
terapeuta emprega primeiramente as espécies mais simples de táticas de
produzir insight. Ele só prossegue nos níveis mais profundos de intervenção
quando e se isto se tornar necessário para lidar com as resistências e defesas. A

223
maneira como nós, tipicamente, tratamos as resistências talvez sirva para ilustrar este
princípio.

Manipulação da Resistência

Quase invariavelmente, surgem, no curso do tratamento, resistências ao processo


terapêutico e, na realidade, sua emergência e solução são cruciais para o sucesso da
terapia do sexo. As resistências mobilizadas no curso do tratamento revelam as causas
anteriormente ocultas dos problemas sexuais do casal e, desta maneira, criam
oportunidade para solução e mudança. As resistências podem surgir tanto no paciente
que tem os sintomas como no parceiro. Quando o esposo obstrui o progresso do
tratamento, isto é habitualmente uma indicação de que a disfunção sexual do paciente
serve alguma função inconsciente para a sua parceira (e vice-versa). Quase sempre a
resistência do parceiro surge quando se torna claro que há uma melhora no
funcionamento sexual do paciente e que o sintoma dele/dela será curado dentro em
pouco. De outro lado, temos observado que quando o tratamento mobiliza resistência,
isto é, ansiedade, no paciente que tem o sintoma, isto ocorre exatamente antes do
desaparecimento do sintoma. Em outras palavras, a resistência mobilizada pelas rápidas
mudanças no funcionamento sexual, que ocorrem no curso da terapia do sexo, quase
sempre é devida à ansiedade por antecipação. O esposo antecipa inconscientemente que
a adequação sexual melhorada do parceiro o levará ao abandono ou a qualquer outra
desgraça, ao mesmo tempo em que o paciente que tem os sintomas também antecipa
algum dano, uma vez melhorado o seu funcionamento sexual. Assim que o sintoma
desaparece, a ansiedade do paciente habitualmente diminui.
A resistência em um ou em ambos os parceiros quase sempre toma a forma de
uma atitude para evitar a tarefa sexual prescrita ou de um fracasso para responder a ela.
Obviamente o tratamento não pode prosseguir se o casal não executa as tarefas
prescritas. Afora estas considerações, a atitude de evitar as tarefas sexuais é também
indicativa da presença de problemas diádicos e intrapsíquicos que precisam ser
resolvidos, ao menos em parte, antes que se possa continuar o tratamento até uma feliz
conclusão.
As técnicas utilizadas para lidar com a resistência podem variar desde a simples
confrontação com o padrão de comportamento autodestrutivo até o trabalho psicanalítico
com material inconsciente altamente ameaçador.
O caso descrito abaixo ocorreu durante um tratamento de ejaculação prematura.
As resistências tendem, tipicamente, a surgir durante a terceira ou quarta sessão do
tratamento deste sintoma, no ponto em que o paciente, pela primeira vez, começa a sentir
que o controle ejaculatório aumenta.

Caso 10: Resistência Branda à Terapia Aplicada pela Confrontação

Na terceira sessão o casal informou que não havia feito os exercícios de estimulação.
Ao ser inicialmente interrogado, o marido atribuiu vagamente o seu fracasso de

224
assim agir ao fato de que tinha estado muito ocupado e cansado. Continuando a interrogá-
los, entretanto, a mulher revelou que ela também não havia querido continuar com as tarefas
sugeridas:
A MULHER — É tão mecânico... só estimular o seu pênis! Eu fico cansada... É tão
artificial. .. Não é romântico. É tudo muito decepcionante.
TERAPEUTA — Parece, realmente, que isto é tedioso para você.
A MULHER — Certamente que é. Minha mão se cansa e ele fica ali deitado, sem fazer
nada. Estou muito desanimada.
TERAPEUTA — Sinto muito ouvir isto. Pensei que na última semana ele estivesse obtendo
um bom controle, você não percebeu?
O HOMEM — Oh, é verdade, doutor. Senti, realmente, a diferença. Estou muito animado;
dantes nunca havia durado tanto tempo.
TERAPEUTA — Bem, então é uma vergonha. Exatamente quando o tratamento está
surtindo efeito, você (à mulher) fica cansada dele.
A MULHER — Bem, é muito artificial e mecânico. Não envolve amor.
TERAPEUTA — Compreendo, realmente, o seu ponto de vista. Não é muito divertido para
você. Quer parar o tratamento?
A MULHER — Bem, não sei... Apesar de tudo, não sou um robô mecânico... Também
quero sentir prazer. Fico pensando em quanto tempo isto ainda pode durar... Terei de
masturbá-lo toda a vida? (Ao marido) O que você quer fazer?
O HOMEM - Bem, eu... Não quero parar... Bem, não sei. Estou gostando... Mas não sei.
Qualquer coisa que você deseje, querida.
A MULHER: (ao terapeuta): — Não há qualquer outra coisa que poderíamos fazer?
Quanto tempo isto ainda vai durar?
TERAPEUTA — Se você se lembra, eu lhe disse, em nossa primeira sessão, que,
habitualmente, são necessárias cerca de três semanas de prática antes que o controle do
homem seja bastante bom para uma relação sexual satisfatória. A resposta à sua primeira
pergunta é não... Receio que eu não conheça nenhum outro método que surta efeito. Sei que
este procedimento pode ser um pouco tedioso para a mulher e não a censuro por querer
parar. De fato, penso que você devia parar porque ele é um homem muito sensível e agora
provavelmente perceberá a sua relutância, de forma que, em qualquer caso, isto pode não ser
eficiente.
O HOMEM — Não quero magoar minha mulher, doutor... Ela já teve tanto trabalho
comigo! Gostaria que eu pudesse dar-lhe mais prazer... Já estamos com este problema há
tanto tempo e, na verdade, gostaria de poder resolvê-lo, mas não posso fazer-lhe isto.
A MULHER — Não. Bem... querido, desculpe-me... Creio que estou ficando irritável.
Isto não vai durar toda a vida... É claro que eu quero continuar.
TERAPEUTA (à mulher): — Será que qualquer outra coisa a está perturbando a este
respeito? Como você se sente quando ele leva muito tempo para conseguir?

Ao tratar da resistência que surgiu neste caso nenhuma tentativa foi feita para
interpretar o sentimento de culpa e passividade do homem, nem a ansiedade e hostilidade da
mulher. Em vez disto, foi dada continuação ao tratamento, apenas confrontando o casal com
as consequências da relutância da mulher em participar dos exercícios. Em certo sentido, o
terapeuta “aderiu à resistência” ou brincou de “judô psíquico”. Não foi dada segurança nem
225
coragem ao casal, nem lhe foi posta culpa pela omissão. Foi dada ao casal a
responsabilidade de conduzir a própria terapia. Ao contrário do tratamento psicanalítico, na
terapia do sexo a relação do paciente com o terapeuta não é o agente curativo. Ele apenas
aconselha ao casal como eles podem mudar o próprio funcionamento. Se e quando a
ansiedade de um ou de ambos os parceiros faz surgir resistência, eles não estão resistindo ao
terapeuta ou ao que ele representa; estão, antes, resistindo ao seu conselho, isto é, resistindo
a tomar o “remédio” que irá curá-los.
Quase sempre, este tipo de confrontação é suficiente para resolver um impasse
terapêutico. Em tais casos, os conflitos de atuação imediata são resolvidos e o
funcionamento sexual é libertado. Nenhuma tentativa, porém, é feita para facilitar o
conhecimento consciente do casal dos seus conflitos subjacentes ou para favorecer a sua
solução. O paciente aprende como funcionar sexualmente com sucesso, erigindo defesas
contra a emergência destes conflitos e também contornando os problemas mais profundos,
caso estes existam.
Em outros casos, como o descrito abaixo, conflitos mais profundos e mais severos
mobilizam resistências mais tenazes que têm de ser tratadas por meio de técnicas
psicoterapêuticas que produzam insight, antes que possam ser conseguidos os objetivos do
tratamento.

Caso 11: Severa Resistência à Terapia Aplicada pela Interpretação do Material


Inconsciente
O Sr. e a Sra. M., um casal de judeus ortodoxos, de 33 e 34 anos, respectivamente,
procuraram solução para o problema sexual da Sra. M. — disfunção orgásmica primária e
absoluta. Estavam casados há sete anos e tinham um filho. Ambos tinham tido, antes,
tratamento psiquiátrico. O do marido foi curto, para um episódio depressivo, que parecia de
origem endógena. A Sra. M., que sofria de ansiedade e conflito de ou seguir uma carreira ou
dedicar-se inteiramente ao casamento e à família, estava sendo tratada por um
psicoterapeuta havia algum tempo.
O funcionamento sexual do Sr. M. era excelente. A mulher sofria tanto de inibição
sexual geral como orgásmica. Sentia muito pouco prazer na estimulação sexual e se
lubrificava apenas ligeiramente, durante o coito. Nunca havia experimentado um orgasmo,
embora tivesse, certa vez, tentado masturbar-se. Nestas ocasiões, ela percebia que a sua
mente divagava em assuntos triviais. Não podia concentrar-se em nenhuma imagem erótica
ou fantasias.
O marido era um homem de beleza notável, com muito charme, bem-falante, que se
movimentava com elegância. A mulher, embora tivesse feições bonitas, tinha um penteado
que não lhe ia bem, a falta de maquilagem e a roupa descuidada lhe davam um aspecto
caseiro. Além disto, tinha uma postura feia e os movimentos tensos e limitados.
No curso da entrevista inicial, ela atribuiu a incapacidade para responder sexualmente
ao marido ao fato de que não o amava. Alegou que estava de amores com outro homem
(com o qual não tinha mantido relação sexual). Seu histórico revelou que ela recebera uma
educação repressora e restrita, que incluía proibições específicas contra a sexualidade. Ela
havia experimentado algum prazer erótico no jogo sexual antes de se ter casado, mas depois
do casamento, quando tudo estava “muito bem” para que ela tivesse relação sexual, tornou-
se não responsiva à estimulação sexual.
226
Tratamento. O Sr. M. era um parceiro mais sensível e mais cooperador e reagia à
prescrição inicial de exercícios de focalização sensorial com grande prazer. Na sessão
seguinte, obedecendo às instruções, além de acariciar um o corpo do outro, eles estimularam
levemente os órgãos genitais um do outro. Pela primeira vez, desde a adolescência, a Sra.
M. experimentou algumas sensações eróticas e sentiu-se jubilosa com isto. Como havia sido
recomendado, ela levou, manualmente, o marido ao orgasmo. Instruiu-se o casal a repetir
esta experiência.
Quando foram vistos, na semana seguinte, eles estavam muito desencorajados.
Informaram que haviam tido apenas um encontro sexual e que este não havia sido muito
satisfatório:
TERAPEUTA — Que aconteceu?
A MULHER — Na segunda-feira começamos a fazer o amor, mas fazia muito frio no
quarto. Comecei a tremer e tive de meter-me debaixo do cobertor. Isto estragou tudo. Mas
levei-o ao orgasmo, como devia fazê-lo.
O HOMEM — Oh, querida, não estava tão frio. Eu não senti frio.
A MULHER — Bem, eu senti.
TERAPEUTA — Que aconteceu na terça-feira?
A MULHER — Não fizemos nada. A criança estava acordada e minha mãe estava no andar
inferior e havia confusão demais.
TERAPEUTA — E na quarta-feira?
O HOMEM — Não tivemos muita sorte na quarta-feira; não funcionou muito bem.
TERAPEUTA — Diga-me o que aconteceu.
O HOMEM — Ela parecia um pouco nervosa; assim, fiquei lendo um livro no andar
inferior para dar-lhe chance de se relaxar. Então subi ao andar superior e fui para a cama
com ela. Comecei a acariciá-la, fiquei muito excitado e ela parecia realmente desejar. De
repente, ela me fez parar. Acendeu a luz e examinou a cama. Pensava que o seu período
tivesse começado — e isto interrompeu tudo. Fiquei realmente com raiva.
A MULHER — Eu estava toda molhada. Pensei que tivesse sujado a cama. Dei-lhe um
orgasmo, por que, então, está com tanta raiva?
O HOMEM — Não continuei com raiva.
TERAPEUTA — Gostaria que dissesse mais alguma coisa sobre o que aconteceu.
A MULHER — Realmente comecei a sentir que estava bom e Ted estava muito excitado...
e senti tudo molhado embaixo. Então, de repente, pensei: “Oh, meu Deus, estou-me
sangrando toda sobre a cama. Mamãe vai ficar zangada comigo.” (O casal estava, nesta
ocasião, hospedado em casa da mãe da paciente.) Tive de examinar a cama e fiquei
realmente surpresa... Tudo estava em ordem. Ted gritou comigo e então ficou como se tudo
estivesse terminado. Mais tarde conversamos e então dei-lhe um orgasmo.
TERAPEUTA — Tentaram de novo no dia seguinte?
O HOMEM — Não. Não tentamos. Nada fizemos todo o resto da semana. TERAPEUTA (à
mulher) — Parece-me que você encontra alguma maneira para esquivar-se quando se sente
sexualmente excitada.
A MULHER — Não. Não me esquivo. Pensei realmente que havia sujado a cama... E,
antes, estava frio, de verdade. Não pude evitá-lo.
O HOMEM — Oh, querida! Compreenda... Está claro que você... O doutor está certo. A
MULHER — Não... Bem, eu... Aconteceu. Talvez você tenha razão. Mas por quê? Por que
eu teria feito isto?
227
TERAPEUTA: — Não sei; talvez você fique ansiosa quando se sente excitada. É
uma questão importante. Precisamos trabalhar com ela.

Mais tarde, foi posto em evidência, na sessão, que o hábito de evitar a


sexualidade era um padrão de defesa para a paciente, existente durante toda a sua
vida, embora ela nunca 0 houvesse reconhecido; em vez disto, havia racionalizado o
seu hábito de evitar. Primeiro, ela evitava a sexualidade sob o fundamento de que
“masturbação não é bonito”; depois, porque “não é direito ter relação sexual antes do
casamento” e, agora, porque “não amo o meu marido” etc.
No devido tempo, repetições das experiências de focalização sensorial e de
estimulação começaram a produzir mais prazer, mas ela continuou a achar
extremamente difícil abandonar-se à experiência erótica. Durante a atividade sexual,
ela não podia evitar que a sua mente divagasse e começou a duvidar e a desesperar-se
de que nunca chegaria a “ser capaz” de sentir prazer sexual. Tomou-se evidente, neste
ponto, que os seus conflitos sexuais não se renderiam à combinação habitual de
técnicas experienciais e interpretações de material de superfície. As resistências não
podiam ser ignoradas, nem podiam ser resolvidas lidando-se exclusivamente com os
obstáculos imediatos à sua sexualidade. Tendo-se isto em vista, foi decidido que se
tentasse facilitar o insight da paciente a respeito das causas mais profundas do seu
problema e, confiantemente, capacitar a sua solução.
Numa sessão subsequente, ela contou o seguinte sonho: “Estou andando de
carro com algumas amigas — Phyllis está conosco. Dirigi amo-nos a um hotel para
comparecer a uma reunião. Eu devia presidi-la, mas Phyllis quer assumir o controle.”
Ao associar o sonho, ela revelou que Phyllis, uma conhecida do tempo de colégio, era
uma moça agressiva que estava sempre excluída das atividades sociais porque era
muito antipatizada. A paciente, pelo contrário, muito agradável e cordata, era bastante
popular.

TERAPEUTA — Qual você pensa que seja o significado do sonho?


A MULHER — Creio que tem relação com os meus conflitos sobre a volta ao
trabalho. Penso que tenho medo de presidir a reunião, isto é, tenho medo de voltar ao
trabalho.
TERAPEUTA — Isto faz sentido. Mas pode também ter outro significado.

O terapeuta observou que o sonho podia também ter relação com o conflito
sexual que estava sendo revelado pelas tarefas prescritas. Sugeriu-se que Phyllis
podia, possivelmente, representar um aspecto inconsciente da paciente; que ela
equiparava sexualidade à agressão e que, inconscientemente, temia dano e a
represália de também ser excluída e julgada agressiva se ela gozasse do sexo ou
assumisse a responsabilidade do seu prazer sexual. O hábito da paciente de evitar o
sexo, que durava toda a vida, e as muitas razões que apresentava para esconder isto
dela mesma foram de novo postos em evidência.
228
As prescrições de tarefa sexual foram interrompidas a fim de que, nas sessões
terapêuticas, a paciente pudesse trabalhar integralmente com os conflitos acerca do
sexo. A terapia focalizou, então, a infância da paciente, suas relações com a mãe, que
retiveram muitos elementos imaturos, e o supercontrole defensivo dos seus impulsos
assertivos e agressivos, bem como a sua sexualidade.
Quando se obteve uma solução parcial destes conflitos, foram reiniciados os
exercícios de estimulação e de coito espontâneo. Dentro de um período de tempo
relativamente curto, a paciente era capaz de responder com as sensações eróticas
aumentadas, mas não, inicialmente, de atingir o orgasmo com o marido. Ela precisou
de experiências masturbatórias adicionais com estimulação intensiva e fantasia, antes
de atingir o seu primeiro orgasmo. Gradualmente, porém, foi sendo capaz de
experimentar libertação orgásmica dentro da situação heterossexual.
Concomitantemente, continuou a trabalhar com os problemas mais profundos, que,
durante esta fase de tratamento, se centralizaram nos laços simbióticos não resolvidos
com a mãe.
No caso descrito acima, o esclarecimento dos obstáculos imediatos ao
funcionamento do casal, as experiências eróticas prescritas e mesmo as interações
consequentemente mais livres e a comunicação melhorada entre o casal não foram
suficientes por si mesmos para resolverem os problemas sexuais da paciente. Em tais
casos, que provam ser refratários às estratégias usuais da terapia do sexo, alguns
terapeutas param o tratamento, considerando-o fracassado. Entretanto, segundo a nossa
experiência, uma quantidade substancial de pacientes que sofrem de disfunções sexuais
não suscetíveis de terapia do sexo, a qual se limita à intervenção num nível sobretudo
experiencial, pode ser tratada com êxito, desde que os seus conflitos mais profundos
sejam resolvidos. Os terapeutas têm à disposição um grande contingente de técnicas
psicoterapêuticas com as quais podem facilitar o insight e a solução das raízes mais
fundamentais do sintoma sexual. Por exemplo: neste caso, o terapeuta interpretou o
material inconsciente para facilitar o insight da paciente dos problemas mais profundos,
bem como a solução dos mesmos, que jaziam sob suas resistências e defesas contra a
sexualidade. Outras vezes, as técnicas de terapia conjunta são úteis para revelar e
resolver as transações nocivas, das quais o casal, anteriormente, não tinha conhecimento.
Nestes casos, o terapeuta interpreta, também, as raízes inconscientes das interações
patogênicas que interferem no desenvolvimento de uma boa relação sexual entre eles.
Quando as técnicas breves da terapia do sexo não são eficientes para aliviarem a
disfunção sexual do casal, o terapeuta pode, então, optar pela intervenção num nível
mais profundo, isto é, tentar modificar as raízes de onde emerge o problema. Algumas
vezes, como no caso descrito acima, esta estratégia demonstra ser bem-sucedida. Outros
casos permanecem refratários mesmo às formas mais profundas de intervenções. O
caráter do processo psicoterapêutico varia quando é conduzido dentro de um sistema que
emprega uma ação de dinâmica recíproca entre as técnicas experienciais e as que
produzem insight. O processo toma-se mais ativo, mais criativo e mais
eficiente quando ambas as modalidades são combinadas e usadas concomitantemen-

229
te. A experiência e a compreensão intelectual são usadas como contraponto. Por
exemplo, quando a paciente frígida descrita acima foi acariciada de maneira lenta e
meiga, esta experiência provocou sensações eróticas, mas isto também mobilizou a
ansiedade e defesas contra esta excitação. Esta sequência de fatos criou oportunidade
para lidar-se com as fontes destas resistências nas sessões psicoterapêuticas, com
técnicas interpretativas. A solução parcial dos conflitos inconscientes da paciente por
meio de processo psicanalítico nas sessões permitiu-lhe experimentar muito mais
abandono erótico quando as experiências sensuais foram reiniciadas. Entretanto, elas
tornaram a evocar resistências, que foram interpretadas num nível ainda maior de
profundidade nas sessões terapêuticas subsequentes.
Na psicoterapia convencional, o paciente pode contornar com sucesso um
problema sexual durante muitos anos. Isto é impossível na nova terapia, onde o
paciente é realmente colocado em confronto com a experiência que está tentando
evitar. O valor e a potência destas confrontações levadas a efeito experiencialmente
parecem-nos consideravelmente aumentados quando tais experiências são integradas
no processo terapêutico orientado psicodinamicamente. Assim, segundo a nossa
experiência, a combinação dinâmica de técnicas experienciais e psicoterapêuticas
facilita uma solução mais rápida do conflito sexual e atinge maior quantidade de
pacientes do que ou só a intervenção psicoterapêutica ou só o método experiencial.

230
CAPÍTULO

14
OUTROS CAMINHOS DA TERAPIA DO SEXO:
TRATAMENTO CONJUNTO DE CASAIS
O USO DE CO-TERAPEUTAS
TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA

A. TERAPIA CONJUNTA: O CASAL COMO “O PACIENTE”

É prática estandardizada na terapia do sexo tratar casais conjuntamente. Há


duas razões básicas para esta prática: primeira, a participação nas experiências
sexuais, que constitui um ingrediente crucial de tratamento, exige a cooperação de
dois parceiros sexuais; segunda, é importante envolver ambos os parceiros no
tratamento porque muitas dificuldades sexuais têm suas raízes no sistema sexual
patológico do casal. De fato, alguns profissionais neste campo, sobretudo Masters e
Johnson, acham que as disfunções sexuais são sempre o produto de interações
perturbadas do casal, para as quais ambos contribuem com alguma porção de
patologia. Por isto, eles sustentam que os parceiros devem sempre ser tratados como
uma “unidade conjugal”. Masters e Johnson põem bem em evidência este ponto,
referindo-se ao casal como “o paciente” e não ao parceiro disfuncional.
O ponto de vista diádico de que os problemas sexuais podem ser mais bem
conceituados dentro da matriz das relações do casal prestou inestimável contribuição
para a compreensão e o tratamento das disfunções sexuais. Está claro que os padrões
diádicos patológicos que criam sistemas sexuais destrutivos e alienantes existem em
muitos casos. Com frequência, parece-nos evidente que as transações entre o
casal desempenham um papel crucial na etiologia do problema sexual
de um ou de ambos os parceiros e, depois, servem para reforçar
este problema. Os casos em que ambos os parceiros sofrem de incapaci-

231
dades sexuais, como impotência e vaginismo, que se juntam para manter o equilíbrio
disfuncional, oferecem exemplos ainda mais dramáticos da natureza diádica da
patologia sexual. A modificação do sistema sexual do casal é um dos principais
objetivos da terapia do sexo, a fim de que este sistema satisfaça as necessidades de
ambos.
Entretanto, a proposição de que um parceiro contribui invariavelmente para o
problema sexual do outro precisa ser bem examinada. Algumas pessoas não poderiam
funcionar dentro de nenhum sistema, de vez que a disfunção sexual do parceiro
portador do sintoma quase sempre precede a atual relação sexual. Por exemplo, o
histórico do caso do ejaculador prematuro habitualmente revela que o paciente sofria
de falta de controle ejaculatório antes de ter conhecido a mulher e que não ocorreu
nenhuma exacerbação do seu problema depois do casamento. Da mesma forma, as
pacientes com vaginismo foram quase sempre condicionadas à situação de
“hermeticamente apertadas”, durante o princípio da adolescência.
Nossa experiência tem sido a de que, em alguns casos, a disfunção sexual do
parceiro é relativamente independente da qualidade da relação conjugal do casal e das
suas interações sexuais. Alguns pacientes teriam dificuldades com qualquer outro
parceiro. A terapia conjugal, entretanto, é ainda indicada no tratamento de tais casais
porque as experiências sexuais partilhadas são um ingrediente crucial do tratamento.
Sem consideração sobre se a interação entre o casal contribui ou não para a disfunção
sexual, as interações prescritas entre os parceiros são usadas no tratamento mesmo
quando o problema é originalmente intrapsíquico. Assim, um marido delicado,
paciente e sexualmente responsivo é indispensável para o tratamento bem-sucedido
de uma mulher sexualmente não responsiva. Embora ele possa não ter contribuído
para o seu problema, ela precisa da segurança e da cooperação do marido, bem como
do seu pênis ereto, para poder vencer a ansiedade que a obstou de abandonar-se às
sensações eróticas para responder sexualmente.
Da mesma maneira, a ejaculação prematura, embora quase sempre
relativamente independente das transações conjugais do casal, exige tratamento
conjunto porque os exercícios simples e eficientes de Semans dependem da interação,
em cooperação, do marido e sua mulher.
A ideia de que as disfunções sexuais que não tiveram a sua gênese em
interações conjugais hostis podem, apesar disto, ser sujeitas a tratamento conjunto é
apoiada, na realidade, nos experimentos de Masters e Johnson e de outros, com o uso
de parceiras sexuais substitutas. Especificamente, estes profissionais acharam que
quando nenhuma outra parceira está disponível para o paciente, o uso de uma
substituta hábil e que saiba cooperar bem, que não teve nenhuma ligação anterior
com ele e que, por isto, seja evidente que não está envolvida em transações
patogênicas com o mesmo, é tão eficiente no tratamento conjunto de disfunção sexual
com a participação das parceiras conjugais.*

* Em Cornell não empregamos parceiras substitutas.

232
Paciente Sexualmente Inadequado sem Parceira

Inúmeros pacientes que não têm parceira procuram a solução para os seus
problemas sexuais. Tipicamente, quando se lhes diz que há necessidade de uma
parceira para a terapia do sexo, queixam-se de que estão angustiados e atrapalhados
demais com o seu problema para procurarem uma parceira. Isto deixa as clínicas e os
terapeutas num terrível dilema. Como foi salientado em todo este livro, a base forte
da nova terapia é mudar o sistema sexual destrutivo anterior do casal por meio de
interações sexuais estruturadas entre os parceiros, o que, está claro, não pode permitir
o tratamento individual de um paciente. De fato, só os pacientes que sofrem de
disfunção orgásmica primária absoluta e vaginismo podem ser tratados sem um
parceiro pelos novos métodos orientados experiencialmente. A mulher que nunca
experimentou um orgasmo pode dar os seus primeiros passos para a responsividade
sexual com exercícios masturbatórios. Da mesma forma, os exercícios de dilatação,
capazes de ser conduzidos com a ausência de um parceiro, podem ser prescritos para
pacientes com vaginismo a fim de eliminar suas reações vaginais de defesa. Mesmo
estas pacientes só podem conseguir completo funcionamento sexual quando
estiverem com um parceiro.
Embora a cooperação de um parceiro sexual seja necessária para a terapia do
sexo, sua presença não é sempre obrigatória durante as sessões terapêuticas. A terapia
conjunta é, realmente, preferível porque capacita o terapeuta a trabalhar com as
comunicações e transações patogênicas do casal. Entretanto, já tivemos oportunidade
de trabalhar com êxito apenas com o paciente portador dos sintomas. Em tais casos, o
paciente transmite ao parceiro ausente as prescrições de comportamento. Um caso
desta espécie está descrito no capítulo 23, onde um homem impotente esquizofrênico
estava ansioso demais a respeito de rejeição para poder pedir à parceira que o
acompanhasse às sessões.
Na tentativa de ir ao encontro das necessidades do paciente solteiro que tenha
dificuldades sexuais, alguns programas e clínicos estão experimentando a terapia
sexual em grupo, da qual participam pessoas sem parceiros. O procedimento inclui,
habitualmente, a projeção de filmes eróticos e algumas estimulações também eróticas
entre os participantes. Quase sempre é colocada forte ênfase na masturbação. Não se
encontra disponível nenhuma avaliação de tais métodos.
Quando um paciente sexualmente problemático e que não tem parceira procura
tratamento no nosso programa, fazemos uma avaliação cuidadosa a fim de precisar
tanto as causas imediatas como as remotas da dificuldade. Então, discutimos com o
paciente as fontes do problema, explicamos-lhe os princípios da terapia do sexo e
restauramos-lhe a confiança (em geral com otimismo) no prognóstico, se ele
conseguir uma parceira adequada e, futuramente, fizer o tratamento conjunto.
Quando indicado, assim como quando se toma evidente que as dificuldades
neuróticas do paciente obstaram-no de conseguir uma relação adequada ou quando
os conflitos específicos parecem ter desempenhado papel importan-

233
te na gênese da dificuldade sexual, recomendamos-lhe a psicoterapia. Porque, embora
haja razão para acreditar-se que a nova abordagem experiencial é o tratamento de
opção para disfunções sexuais não complicadas, quando há uma parceira à
disposição, esta não é única terapia eficiente. Deve-se salientar que a psicanálise e
várias formas de psicoterapia, nenhuma das quais baseada na cooperação de parceira
sexual, também são eficientes no tratamento de problemas sexuais.

B. O USO DE CO-TERAPEUTAS

Muitos partidários do novo tratamento de disfunções sexuais seguem os seus


inovadores, Masters e Johnson, na controvérsia de que o uso de co-terapeutas de
ambos os sexos constitua uma característica essencial de tratamento. Masters e
Johnson e outros profissionais neste campo ofereceram boas razões para a sua
insistência no uso de equipes de co-terapeutas. A mais convincente delas é que isto dá
ao parceiro um “amigo na corte”, para citar Masters e Johnson. Em outras palavras,
os partidários desta prática acham que um terapeuta do sexo masculino não pode
realmente compreender e empatizar com as respostas sexuais de uma paciente e vice-
versa. Outros terapeutas têm alegado que a equipe formada de homens e mulheres dá
aos pacientes uma oportunidade para dessensibilização in vivo de temores do sexo
oposto; alguns dizem que ela lhes proporciona um “modelo” de bons sentimentos e
comunicações entre pessoas do outro sexo; outros acham que ela obsta a formação de
transferências, enquanto outros, ainda, argumentam que ela facilita a formação de
transferências que podem, então, ser resolvidas etc. Entretanto, a despeito destas
alegações, ainda não foram feitos estudos controlados que nos capacitassem a
comparar os resultados alcançados pelas abordagens dual e individual do terapeuta.
Embora haja certas vantagens, em alguns casos, no uso de co-terapeutas masculinos e
femininos, nossa experiência não confirmou que equipes mistas de terapeutas sejam
essenciais para o sucesso do tratamento. Segundo a nossa experiência, quando um
terapeuta é sensível, bem-treinado e experiente e quando ele, ou ela, for sensibilizado
com as respostas e reações eróticas do sexo oposto, então ele, ou ela, pode conduzir
com eficiência a terapia do sexo, na base de solo.
Em Cornell, dedicamos atenção especial, durante os nossos seminários de
treinamento, a “elevar a consciência” dos nossos terapeutas às reações psicossexuais
de ambos os sexos. Temos ficado muito satisfeitos com este sistema e em nossa
clínica o casal é visto por um único terapeuta, * e os terapeutas do nosso quadro de
pessoal também adotam este sistema na sua clínica particular.

* Em Cornell, na realidade, dois ou três terapeutas juntos, como em equipe, podem ver
pacientes. Este procedimento, entretanto, é principalmente com o propósito de treinamento, a fim
de capacitar os noviços a trabalharem com os terapeutas do sexo mais experientes.

234
Equipes de co-terapeutas de ambos os sexos encontram-se disponíveis. Só são,
porém, usadas quando surge um impasse terapêutico, que seja enigmático ou quando
são mobilizadas fortes resistências em um ou outro dos parceiros, em virtude do sexo
do terapeuta individual. Este problema não surge com frequência, mas quando existe
o uso de um co-terapeuta pode significar a diferença entre o sucesso e o fracasso do
tratamento, como é ilustrado pelo seguinte caso.

Caso 12. Inibição Orgásmica que Requer Co-terapeutas

Um terapeuta foi designado para o tratamento de um casal, o Sr. e a Sra. G.,


que procurava cura para a inibição orgásmica da mulher. Esta só era capaz de atingir
o orgasmo sozinha, por meio de um vibrador. O terapeuta encontrou forte resistência
da parte da Sra. G., uma dedicada feminista, quando tentou convencê-la de que o
“coitus interruptus” no qual ela insistia era um método atrasado de anticoncepção e
que o uso de preservativo, a sua alternativa, também interferia no prazer sexual do
casal. A mulher também ficou irritada com o conselho do terapeuta de que o sexo
proporcionaria maior prazer se ela assumisse alguma responsabilidade pela
anticoncepção e escolhesse um método alternativo, o que ela considerou uma
expressão de chauvinismo masculino. Além disto, ela sentia-se muito humilhada por
ter que admitir perante dois homens (o terapeuta e o marido) que a imagem erótica
mais excitante consistia numa fantasia de submissão à qual ela estava atada e
dominada por um homem forte. Sem nenhuma surpresa, a terapia, neste ponto, ficou
bloqueada.
Para vencer as resistências e transferências negativas da mulher por meio de
métodos psicanalíticos e de insight, teria que haver um procedimento longo, ainda
que talvez compensador. Em vez disto, o terapeuta solicitou a uma terapeuta que
partilhasse da responsabilidade do tratamento e esta foi capaz de estabelecer relação
com a paciente e readquirir a sua confiança. Neste caso, o uso de equipe de terapeutas
de ambos os sexos proporcionou a solução das resistências da mulher, facilitou a
terapia e, de fato, foi crucial para o êxito do resultado. Eventualmente, a paciente foi
capaz de aceitar o uso de um DIU* como benéfico tanto para ela como para o marido
e também o fato de que as fantasias de submissão serviam-lhe de veículo de prazer
sexual. Em outras esferas da vida, ela não precisava expressar estas fantasias de
submissão ao domínio masculino. Assim, ela foi-se tornando cada vez mais
orgásmica e capaz de reconciliar isto com os seus pontos de vista feministas.

Em resumo: embora haja indicações aceitáveis para o uso da abordagem por


equipe, como oposta à prática mais econômica de empregar terapeutas
individualmente, a superioridade deste método, em todas as circunstâncias,
permanece aberta a discussões.

* DIU: Dispositivo intra-uterino — Processo anticoncepcional intra-uterino. (N. do T.)


235
C. FENÔMENOS DE TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA

Há alguma confusão sobre o papel da transferência na terapia do sexo. Isto


pode ser atribuído, em parte, ao fato de que o próprio termo veio a ter uma variedade
de sentidos. O termo transferência pode se referir a qualquer atitude irracional
manifestada por um paciente, no sentido de que ela não é evocada pelas realidades do
presente mas deriva de suas relações com figuras significativas do passado. Em
segundo lugar, o termo pode ser usado para significar o deslocamento de atitudes
infantis tanto dentro de uma situação no tratamento como na vida quotidiana. Por fim,
o termo transferência é também usado, algumas vezes, para denotar sentimentos
sexuais intensos que alguns pacientes demonstram para com os seus terapeutas.
O conceito de “transferência” deriva da teoria psicanalítica. Originalmente,
referia-se especificamente à tendência de o paciente transpor para o psicanalista as
atitudes, desejos e impulsos que eram dirigidos aos pais durante a primeira infância e
considerar o psicanalista como o objeto original destes impulsos. A teoria psicanalista
admite que as atitudes infantis, assim transpostas, não foram resolvidas, isto é,
representam uma fonte atual de conflito para o paciente, foram por isto recalcadas e
jazem fora do seu consciente, atitudes não resolvidas em relação aos pais que
constituem a causa da neurose do paciente.
A transferência pode ser considerada uma tentativa para “vencer” e não aceitar
a derrota. Dinamicamente, a transferência representa uma tentativa inconsciente da
parte do paciente para repetir uma situação frustrada e traumática, a fim de “dominá-
la” desta vez. Por exemplo, se a paciente nunca foi capaz de aceitar que o seu forte e
atraente pai preferisse a sua mãe, há 30 anos, poderá, repetidamente, tentar seduzir o
“pai” na pessoa de um homem inadequado, na falta de qualquer outra tentativa para
conseguir uma relação verdadeiramente satisfatória. E, no ambiente do tratamento,
ela pode ainda tornar a criar a situação edipiana e procurar dar-lhe um final feliz,
tentando desenvolver uma relação amorosa com o pai-psicanalista. A análise deste
fenômeno é o ponto decisivo do tratamento psicanalítico. O sucesso do tratamento
depende do reconhecimento e compreensão pela paciente da sua transferência ao
psicanalista e da solução que ela der aos conflitos que produziram este fenômeno.
Além de proporcionar a oportunidade terapêutica crucial para resolver os
conflitos que formam a neurose da paciente, a transferência também pode agir como
uma resistência ao progresso do tratamento. A forte paixão da paciente pelo
psicanalista pode impedi-la de obter insight das forças inconscientes imaturas que
ditam o seu comportamento neurótico. Em vez de reconhecer e aceitar certas
frustrações inevitáveis, a paciente persiste nos esforços para negá-las, querendo
expressar com o psicanalista a experiência emocional de que foi privada.
Em virtude da importância da transferência, as técnicas psicanalíticas, por
meio das quais o psicanalista fica relativamente distante e anônimo, são

236
destinadas a permitir à paciente dar rédeas soltas às suas fantasias e, com isto,
facilitar o desenvolvimento de intensas reações da transferência. O tratamento correto
das resistências opostas pelas transferências e a interpretação dos fenômenos de
transferência constituem as áreas mais sensíveis do treinamento psicanalítico.
Assim, as experiências emocionais que transpiram entre psicanalista e paciente
são os agentes essenciais, na psicanálise, para produzir mudança. Na terapia do sexo,
a relação médico-paciente desempenha papel um pouco diferente. A relação
emocional entre terapeuta e paciente é relativamente menos importante para a cura. O
tratamento é focalizado na solução das transações patológicas entre os parceiros e não
nas que ocorrem entre o paciente e o terapeuta do sexo. É o esclarecimento e a
solução das dificuldades de comunicação do casal, as respostas emocionais imaturas
e inseguras de um para o outro, as distorções nas percepções mútuas e, em resumo,
suas “transferências” recíprocas, que são o alvo da intervenção terapêutica. Ao
contrário do psicanalista, o terapeuta do sexo faz esforços para não ficar
pessoalmente envolvido nas transações do casal. Em vez disto, ele ajuda o casal a
resolver as suas dificuldades, agindo como catalisador e com o fim de facilitar esta
solução.
Entretanto, ocorrem transferências na terapia do sexo, embora estes fenômenos
habitualmente desempenhem papel diferente do que na psicanálise. Ainda uma vez, o
objetivo do tratamento psicanalítico é analisar e resolver as atitudes de transferência.
Na terapia do sexo, ao contrário, estes fenômenos não são analisados, exceto até a
extensão em que constituam resistências. Certas distorções transferenciais são, de
fato, encorajadas e exploradas a serviço do tratamento. Os casais encontram-se em
condição de dotar o terapeuta do sexo, ou ambos os membros da equipe de
terapeutas, de certas qualidades que anteriormente atribuíam aos pais, por exemplo a
onipotência, o poder de dar- lhes permissão para executarem atividades “proibidas”,
para pronunciar julgamentos morais etc. Em lugar de desiludir o paciente destas
distorções, o que seria necessário no curso do tratamento psicanalítico, a fim de
libertá-lo das algemas destas atitudes imaturas, o terapeuta do sexo usa a onipotência
com que foi brindado para contornar o sentimento de culpa e o medo, bem como
efeitos destrutivos das primeiras injunções negativas paternas. As sugestões e
recomendações do terapeuta como: “É ótimo ter fantasias de submissão; isto
facilitará a sua ereção”; “Você devia praticar a masturbação, isto não o
prejudicará; pelo contrário, é bom para você e aperfeiçoará a sua resposta sexual”;
“Gostaria de sugerir-lhe que esta noite não a leve muito em conta e se satisfaça o
mais depressa que desejar. Se ela quiser, depois você lhe dará um orgasmo”; “Seja
‘egoísta’, peça-lhe que continue a estimulá-la” etc., têm muito mais força quando o
paciente considera o terapeuta um pai, com todas as qualidades atribuídas
originalmente àquele pai.
Em raros exemplos, entretanto, as transferências apresentam obstáculos ao
progresso do tratamento. O terapeuta do sexo precisa ficar alerta a esta
possibilidade e estas resistências da transferência devem ser tratadas ativamente,

237
da mesma forma com que se tratam as outras espécies de resistência. Por exemplo,
num caso em que estava envolvido o tratamento de ejaculação prematura, a mulher
do paciente ficou emocionalmente angustiada porque pensou que o marido e a
terapeuta estavam “unidos para prejudicá-la”. A emergência destes sentimentos
coincidiu com a mudança das discussões do problema do marido para as suas
próprias dificuldades orgásmicas. Ela ficou com ciúmes da terapeuta. Pensou que esta
e o marido estavam tratando-a com condescendência como a uma criança e estes
sentimentos impediam eficazmente o processo terapêutico.
Logo que se tornou aparente que a transposição para a terapeuta dos seus
sentimentos negativos em relação à sua mãe tinha tomado a forma de resistência para
lidar com o material sexual carregado de ansiedade, o foco da terapia foi mudado
para as suas reações de transferência para a terapeuta. A discussão destas reações
ajudou a paciente a obter insight do seu espírito de competição repressivo e imaturo,
o que lhe foi imensamente útil, além de facilitá-la a aliviar-se da dificuldade sexual.

A Transferência Erótica

A transferência erótica, isto é, a “paixão” da paciente pelo psicanalista, é um


fenômeno especial de transferência. Na realidade, a transferência erótica foi a
primeira desta manifestação encontrada por Freud nas tentativas iniciais para tratar a
histeria. E historiadores acreditam que a dificuldade que sofreu Joseph Breuer, o
primeiro colaborador de Freud, em virtude dos desejos amorosos de transferência da
sua paciente (que não foram reconhecidos como tais) foi um fator convincente na sua
decisão de não continuar o trabalho pioneiro em psicanálise.
Está claro que na terapia do sexo, que promove discussão franca dos detalhes
íntimos do comportamento, sentimentos e fantasias sexuais da paciente, há um grande
perigo de que esta desenvolva uma transferência erótica para o terapeuta. De fato,
uma das razões que Masters e Johnson apresentam para o uso de equipes mistas de
terapeutas é que a presença de ambos os sexos diminui a possibilidade de
transferência erótica criada pela terapia do sexo. Na prática, entretanto, raramente
ocorrem transferências eróticas se o terapeuta não for discreta ou francamente
sedutor. Na realidade, quando as pacientes se apaixonam pelo terapeuta com alguma
regularidade, deve-se inferir que os sentimentos de contratransferência deste podem
estar produzindo o problema.

A Contratransferência

A contratransferência é a imagem no espelho da transferência. O conceito se


refere à tendência de o terapeuta projetar suas próprias atitudes infantis não
resolvidas sobre a paciente. O ideal seria que o terapeuta orientasse o tratamento
exclusivamente por considerações maduras e conscientes, tais como o desejo de curar
os pacientes e aliviar-lhes o sofrimento, ganhar para viver
confortavelmente, conseguir prestígio, fazer um trabalho bom, responsável e
238
mesmo uma obra de criação etc. Com toda a probabilidade, entretanto, mesmo que o
terapeuta se tenha submetido a uma psicanálise pessoal completa, não resolveu todos
os seus conflitos inconscientes, que quase sempre são reativados na situação
terapêutica. Assim, um determinado casal pode reativar um conflito edipiano no
terapeuta, tendo por resultado que ele tente, inconscientemente, competir com o seu
paciente pelo amor e atenção da mulher. Obviamente, este desejo inconsciente e
regressivo está em conflito com a sua vontade consciente de aumentar a eficiência
sexual do marido em relação à mulher. A consequência disto é que, se o terapeuta não
tiver conhecimento deste material de contratransferência, pode agir de maneira
sedutora e competitiva, da qual o mínimo que se pode dizer é que não é favorável ao
paciente.
Além disto, os problemas de contratransferência não resolvidos do terapeuta
são capazes de mobilizar transferências eróticas nas suas pacientes. Quando um
terapeuta tem uma necessidade inconsciente e neurótica de demonstrar sua
superioridade sexual sobre o paciente, pode dar origem a sentimentos eróticos na
mulher. É fácil para o terapeuta do sexo, nestas circunstâncias, transmitir
inconscientemente uma mensagem à mulher sexualmente perturbada, acompanhada
destas linhas: “Está claro que você não pode funcionar com ele. Você é maravilhosa
e ele é grosseiro e idiota. Mas eu sou delicado e conheço tudo sobre a sexualidade.
Se eu fosse seu amante, você funcionaria.” O reconhecimento de tais impulsos
inconscientes e de todos os problemas sexuais não resolvidos é um aspecto
importante no treinamento de terapeutas do sexo. Quando o terapeuta do sexo verifica
que está dando origem a mais transferências eróticas do que o ocasionalmente
normal, é do interesse da paciente e do seu próprio explorar a possibilidade de que
um problema de contratransferência esteja motivando comportamento sedutor
perturbador do tratamento. A fim de adquirir competência na prática da terapia
sexual, o terapeuta precisa ser livre ou pelo menos estar ciente dos próprios conflitos
sexuais, sentimentos de culpa e espírito de competição e estar sempre alerta à
possibilidade de sua existência.
Deve-se, entretanto, salientar que nem todas as respostas emocionais que o
terapeuta sente em relação à paciente são contratransferências, nem são sempre
prejudiciais ao tratamento. Pelo contrário, é perfeitamente normal e até mesmo
terapeuticamente benéfico sentir alguma atração sexual, algum desejo de intimidade com
os pacientes. Estas não são necessariamente reações neuróticas; em geral representam
respostas genuínas, originadas por atributos reais ou conflitos do casal-paciente. Está
claro que tais sentimentos não devem ser “manifestados,” isto é, motivam uma atitude
egoísta. Estas reações emocionais devem, antes, ser empregadas como indicações e
sugestões para a dinâmica inconsciente da situação terapêutica e guiar as intervenções e
interpretações do terapeuta. Quando assim empregadas, as respostas emocionais do
terapeuta são valiosos instrumentos terapêuticos. Uma relação terapêutica é uma
relação emocional no melhor dos sentidos. Em vez de afastá-la como indesejável, o
terapeuta deve sensibilizar-se aos próprios sentimentos e estar em contato íntimo com
a sua resposta emocional ao casal.
239
Por exemplo, se o terapeuta começa a perceber uma completa falta de resposta
sexual ou mesmo ligeira aversão sexual por uma paciente, deve ficar alerta às
mensagens de “não me toque” que ela está emitindo e, assim, começar a resolver as
ansiedades subjacentes que lhes deram origem. Inversamente, se ele sentir uma
atração sexual muito forte por uma paciente ou se tiver fantasias excessivas a seu
respeito, isto pode indicar que ela emprega a sua sedução como um artifício ou a
serviço da resistência. Em suma, o terapeuta não é uma máquina de tratamento. Suas
respostas emocionais são instrumentos indispensáveis de uma excelente terapia e
como tal devem ser estimuladas. De outro lado, ele precisa proteger-se contra a
emergência de reações neuróticas de contratransferências, pois isto pode levar a uma
terapia ineficiente ou, ainda pior, à exploração destrutiva dos seus pacientes.

240
REFERENCIAS A OUTRAS PARTES DO LIVRO
E BIBLIOGRAFIA PARA A ÁREA III
Sugestões de Referências a Outras Partes do Livro
Nesta área do livro foi feita repetida menção das determinantes imediatas das
disfunções sexuais e da sua interação com os fatores etiológicos mais profundos e
remotos. Estes são discutidos com maior detalhe na seção seguinte, referente a causas
psicológicas das disfunções sexuais.
O tratamento é discutido de maneira geral neste capítulo. Explicação mais detalhada
do uso de insight e das estratégias de transação e behavioristas, empregadas na terapia do
sexo, pode ser encontrada no capítulo 8. A aplicação específica destes princípios às
disfunções eréteis, ejaculatórias e orgásmicas é ilustrada nos capítulos 15 a 20, que tratam
de disfunções sexuais dos homens e das mulheres.
Preliminarmente, são discutidas, no capítulo 21, Resultado, as impressões sobre a
eficácia dos novos métodos de terapia. Por fim, os capítulos 23 e 24 tratam das
modificações nas técnicas da terapia do sexo necessárias para se efetuar o tratamento de
pacientes sexualmente disfuncionais que, concomitantemente, estão com severos
problemas conjugais ou psiquiátricos.

Bibliografia
Material sobre o conceito da autora a respeito do tratamento de distúrbios
psicossomáticos pode ainda ser encontrado em “The Treatment of Psychosomatic
Disorders” por Helen S. Kaplan, em Comprehensive Textbook of Psychiatry, A. M.
Freedman e H. I. Kaplan, Eds. (Baltimore: Williams & Wilkins, 1967).
Algumas das experiências sexuais empregadas na terapia do sexo, mencionadas neste
capítulo, são descritas com detalhe em Human Sexual Inadequacy, de Masters e Johnson
(Boston: Little, Brown, 1970).
O recente volume The Treatment of the Sexual Disfunctions, de W. E. Hartman e M.
Fithian (Long Beach: Center for Marital and Sexual Studies, 1972), contém descrições de
outras tarefas sexuais desenvolvidas e empregadas por estes autores. O exame médico
conjunto, que foi mencionado em conexão com os obstáculos modificadores imediatos ao
funcionamento sexual, é descrito com detalhe por L. Zussman e S. Zussman, em Cornell
Symposium — I — The Sexual Disorders: Current Concepts and Therapies, R. Kohle H. S.
Kaplan, Eds. (New York: Brunner/Mazel, 1974).
Numerosos volumes sobre psicoterapia podem ser encontrados na literatura que
discute mais amplamente as resistências e as técnicas para tratá-las. Uma conceituação
clássica pode ser encontrada em The Structure of Psychoanalytic Theory, de D. Rapaport
(New York: International Universities Press, 1960). Ver, também, o capítulo sobre
“Psychoanalysis and Psychotherapy” por Stewart e Levine no Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Estas publicações contêm também discussões sobre transferência e
contratransferência. As recentes modificações no tratamento das resistências e conflitos são
descritas por F. S. Perls em Gestalt Therapy Verbatim (Moab, Utah: Real People Press,
1969) e por E. Berne, em Transactional Analysis in Psychotherapy (New York:
Grove Press, 1961). O trabalho sobre Psicologia do Ego em Psychoanalytic Con-
241
cepts and the Structural Theory, de J. A. Arlow e C. Breener (New York:
International Universities Press, 1964) também traz contribuições às técnicas de
tratar as resistências mobilizadas por qualquer forma de terapia.
A co-terapia é discutida sob pontos de vista alternativos por Masters e Johnson
em Human Sexual Inadequacy e em estudo por L. Birk e por M. Markowitz e A.L.
Kadis em Progress in Group and Family Therapy, C.J. Sager e H.S. Kaplan, Eds.
(New York: Brunner/Mazel, 1972).

242
ÁREA IV

AS DISFUNÇÕES
SEXUAIS

As desordens sexuais podem ser divididas em variações e disfunções. As


variações sexuais, também chamadas desvios e perversões, caracterizam-se pelo
funcionamento bom e que causa prazer. Entretanto, a finalidade e/ou o objeto sexual
desviam-se do normal. Os homens que praticam formas variantes de sexualidade são
capazes de ter ótimas ereções e ejaculações controladas e que proporcionam prazer.
Ou a mulher sexualmente desviada pode ser excitada facilmente, lubrificar-se e ter
orgasmos múltiplos. Entretanto, a pessoa desviada é excitada por estímulos que
simplesmente não são excitantes para muitos na nossa sociedade — uma pessoa do
mesmo sexo, vários objetos inanimados, uma criança ou um animal. Pode ser
excitada por submissão, ao receber castigo físico, ao olhar ou expor os órgãos
genitais ou ao infligir a dor. As variações sexuais quase sempre respondem a uma
variedade de processos terapêuticos, sobretudo insight e métodos behavioristas. Não
são, porém, suscetíveis de terapia do sexo, razão por que não são discutidas neste
livro.
A terapia do sexo desenvolveu-se especificamente para tratar as disfunções
sexuais, o outro tipo de desordem sexual. Ao contrário da pessoa desviada, o
paciente disfuncional sofre de respostas sexuais inadequadas e não pode gozar do
prazer da relação sexual.
As disfunções sexuais são desordens psicossomáticas que tornam impossível
para o indivíduo ter coito e/ou gozar de prazer durante este. Os componentes
tanto vasocongestivos como do orgasmo da resposta sexual podem
estar inibidos, juntos ou em separado. No homem, isto produz três

243
síndromes disfuncionais: impotência, que é uma falha de ereção, e ejaculação
retardada e ejaculação prematura, ambas constituindo problemas no controle do
orgasmo. As disfunções sexuais femininas podem ser divididas em vaginismo, que é
um espasmo do intróito vaginal que obsta a penetração, e duas outras disfunções:
disfunção sexual geral feminina, comumente chamada frigidez, e disfunção
orgásmica. Uma mulher que sofre de frigidez não responde à estimulação sexual, ao
passo que a mulher orgasmicamente inibida é excitada e se lubrifica, mas tem
dificuldade para atingir o orgasmo.

Relação entre as Disfunções Masculinas e Femininas

A disfunção erétil (impotência) nos homens é análoga à disfunção sexual geral


(frigidez) nas mulheres. Ambas as condições caracterizam-se pela inibição da fase
vasocongestiva local da resposta sexual. Os homens impotentes não reagem com
ereção à estimulação erótica. Seu pênis continua flácido. Nas mulheres frígidas a
vagina permanece apertada e seca. A fase orgásmica da resposta sexual, na frigidez
e na impotência, não é necessariamente prejudicada. Em outras palavras, embora
seja um pouco raro, os homens impotentes podem ejacular com um pênis flácido e a
mulher não responsiva é capaz de atingir o clímax ainda que não se tenha
lubrificado. O tratamento de ambas as versões, masculina e feminina, desta
disfunção é semelhante em relação ao seu objetivo, que é o de conseguir uma
estimulação adequada e, ao mesmo tempo, criar um ambiente não pressionado e de
relaxamento, que permita à pessoa abandonar-se a esta estimulação.
A ejaculação retardada é análoga à disfunção orgásmica na mulher.
Em ambas as desordens há inibição específica do componente orgásmico da
resposta sexual, mas o componente vasocongestivo pode permanecer sem ser
prejudicado. A ereção do pênis no ejaculador retardado e a intumescência-
lubrificação na mulher inorgásmica podem ser perfeitamente normais. É interessante
notar as diferenças na frequência relativa com que ocorre esta condição nos dois
sexos: a inibição orgásmica é relativamente rara nos homens; nas mulheres, pelo
contrário, é a queixa sexual mais comum.
O tratamento das versões tanto masculina como feminina do retardamento
orgásmico é baseado no mesmo princípio, isto é, a extinção gradual in vivo da
inibição indesejável. Em ambas as desordens, a estratégia terapêutica ê (1) fortificar
ao máximo os aspectos estimulantes da situação sexual e, com isto, aumentar a
premência ejaculatória e orgásmica; (2) efetuar, concomitantemente, uma
progressiva diminuição da ansiedade associada ao alívio orgásmico; e (.?) desviar a
atenção da pessoa inibida da tendência involuntária de exercer controle consciente
sobre o reflexo orgásmico.
A ejaculação prematura é, de fato, exatamente o oposto da retardada.
Numa há ausência de controle, e noutra, controle excessivo da resposta

244
ejaculatória. O tratamento destas disfunções segue essencialmente direções opostas.
O objetivo do tratamento do ejaculador prematuro é ensiná-lo a focalizar a atenção
nas suas sensações eróticas. Por outro lado, como na ejaculação retardada há um
supercontrole do reflexo, o tratamento, neste caso, faz o oposto, tentando desviar a
atenção do paciente da sua vigilante “observação do pênis”, um papel de
espectador, a fim de permitir que o reflexo do orgasmo ocorra naturalmente.
Não há disfunção feminina análoga à ejaculação prematura. Algumas
mulheres têm, realmente, uma falta de controle semelhante sobre a resposta
orgásmica ou, antes, um princípio tão pequeno de orgasmo que as faz atingir o
clímax com o que para muitas mulheres não passaria de uma estimulação mínima.
Além disto, estes orgasmos femininos facilmente atingíveis algumas vezes não são
muito intensos ou de prazer, exatamente como os orgasmos de reflexo dos
ejaculadores prematuros, que quase sempre são percebidos como proporcionando
apenas um mínimo de prazer. Entretanto, estas mulheres facilmente orgásmicas e os
seus parceiros raras vezes se queixam desta condição, em forte contraste com os
ejaculadores prematuros, que se sentem infelizes com a sua falta de controle. Não é
de surpreender esta diferença porque a ejaculação, no homem (a menos que ele seja
muito jovem), termina a interação sexual para todos os efeitos práticos, ao passo que
o orgasmo feminino, sobretudo nas mulheres de orgasmos múltiplos, não significa de
modo algum o fim da relação sexual.

245
246
SEÇÃO A

AS DISFUNÇÕES
SEXUAIS DO HOMEM

As três síndromes disfuncionais masculinas — disfunção erétil, ejaculação


prematura e ejaculação retardada — afetam diferentes aspectos da resposta sexual,
mas provavelmente todas se originam das mesmas causas subjacentes ou remotas.
Todas as três parecem estar associadas a alguma espécie de conflito sexual. É
impossível distinguir as espécies de conflitos intrapsíquicos mais profundos,
conjugais ou de culpa que produzem a impotência em alguns pacientes das que estão
associadas à ejaculação retardada naqueles que não têm problema com a ereção, mas
não podem ejacular, mesmo que tenham estimulação prolongada e intensa. Pode-se
especular, entretanto, que as causas imediatas e os mecanismos de defesa empregados
para resolver o conflito subjacente envolvido na patogênese são específicos para as
três síndromes. De qualquer forma, as três síndromes respondem empiricamente a
diferentes estratégias e táticas terapêuticas. Por esta razão, são discutidas em separado
nos três capítulos seguintes.

247
248
CAPITULO

15
DISFUNÇÃO ERÉTIL (IMPOTÊNCIA)

Epidemiologia

A taxa de incidência da impotência varia segundo a severidade da síndrome.


As formas mais benignas de disfunção erétil ocorrem com maior frequência do que as
severas. A impotência secundária, que pode não estar associada a patologia grave, é
uma das queixas mais comuns dos pacientes que, antes, funcionavam bem, mas
depois passaram a ter dificuldades sexuais. Julga-se, de fato, que cerca de metade da
população masculina experimentou episódios ocasionais e transitórios de impotência,
e considera-se que estão dentro dos limites do comportamento sexual normal. Em
contraste, a impotência primária, que é uma forma severa e crônica desta desordem
nos homens que nunca funcionaram bem, é muito menos propagada e considerada
indicativa de patologia grave.
As dificuldades eréteis podem ocorrer em homens de todas as idades — nos
rapazes de menos de vinte anos, que estão apenas começando a explorar o mundo da
sexualidade, nos homens que estão no auge do vigor sexual, e nos septuagenários,
que podem temer que a idade lhes tenha roubado, para sempre, a virilidade. A taxa de
incidência da impotência não parece ser afetada por fatores raciais ou
socioeconômicos: a procura da terapia sexual é tão premente no gueto como na Park
Avenue.

Definição e Descrição

O uso do termo impotência encontra oposição não só por ser pejorativo, como,
também, por não ser apropriado. Tendo-se em conta que a impotência é apenas uma
falha na ereção do pênis, uma expressão mais exata para esta con-

249
dição seria “disfunção erétil”. Entretanto, o termo impotência é amplamente usado;
por isto, e a fim de evitar confusão, ele foi conservado para os propósitos desta
discussão.
A impotência pode ser devida a fatores físicos ou psicológicos. A impotência
psicogênica pode estar associada à perda geral da libido e à dificuldade ejaculatória, mas
a patologia essencial é a falha do reflexo erétil. Especificamente, o mecanismo do
reflexo vascular deixa de bombear sangue suficiente nos corpos cavernosos do pênis
para torná-lo firme e ereto. O homem impotente, embora capaz de sentir-se estimulado e
excitado numa situação sexual e queira fazer amor, não fica com o pênis ereto. Os
reflexos eréteis e ejacula- tórios são dissociáveis e alguns homens impotentes são
capazes de ejacular, apesar do seu pênis flácido.
A função erétil é prejudicada desde o momento em que o homem fica ansioso.
Como o aspecto do ato sexual que origina a ansiedade difere de paciente para paciente,
há muitas variações no padrão da impotência. Alguns homens não conseguem ereção
durante os afagos e carícias que antecedem o ato sexual; outros atingem-na facilmente,
mas perdem-na depois e o pênis fica flácido nos pontos específicos do ciclo da resposta
sexual, isto é, no instante antes de introduzir ou no momento da introdução ou durante a
relação sexual. Outros homens são impotentes no decurso da relação sexual, mas são
capazes de manter a ereção durante a manipulação manual ou a prática de sexo oral.
Alguns podem ter ereção enquanto vestidos, mas o pênis fica flácido tão logo seja
exposto à vista; outros ficam excitados e têm ereções durante as carícias e afagos que
antecedem o ato sexual, quando sabem que o coito não é possível, mas perdem a
potência quando envolvidos em situações nas quais a relação sexual não é apenas viável
mas esperada. Alguns podem ter ereção se a mulher dominar a situação sexual, enquanto
outros tornam-se impotentes se a parceira tentar assumir o controle. Outros ainda são
capazes de ereções parciais, mas não podem conseguir ereções firmes, enquanto alguns
sofrem de impotência “total”, isto é, não podem ter nem mesmo ereção parcial com
parceira alguma em qualquer circunstância. Outros sofrem de impotência puramente
situacional e experimentam dificuldades eréteis apenas em circunstâncias específicas.
Por exemplo, podem não ter dificuldades eréteis num encontro casual, mas ser
impotentes com a própria esposa. De outro lado, o que não é raro, um paciente é
impotente com a amante que ele adora ou com outras mulheres atraentes, mas é capaz de
funcionar bem com a esposa, que ele acha idiota e maçante, mesmo quando está zangado
e aborrecido com ela.
Dependendo do padrão particular da disfunção erétil, os pacientes podem
ser divididos em duas categorias clínicas: pacientes que sofrem de
impotência primária, que nunca foram potentes com uma mulher, embora
possam ter boas ereções com a masturbação e ereções espontâneas
em outras situações; e pacientes com impotência secundária, que funcionaram bem
durante algum tempo, antes do desenvolvimento da sua disfunção erétil. Acredita-se,
em geral, que o prognóstico tanto para o tratamento como para a remissão espontânea
está diretamente relacionado com a duração do sintoma. O prognóstico é

250
também muito melhor para a impotência secundária do que para a primária, que é
mais propensa a associar-se a sérios distúrbios psiquiátricos subjacentes ou distúrbios
endócrinos.
A relação entre psicopatologia e dificuldades eréteis não é muito bem
compreendida. É claro que, embora os problemas da potência possam, em alguns
casos, estar associados a séria psicopatologia, muitos homens que sofrem desta
condição parecem ser, sob outros aspectos, psicologicamente sãos.

Reações à Impotência

Talvez não haja outra doença tão virtualmente frustradora, humilhante e


destruidora como a impotência. Em quase todas as culturas e grupos sócio-
econômicos grande parte da autoestima masculina apoia-se na ereção. Como
decorrência disto, a depressão secundária é uma consequência comum da impotência.
Entretanto, a depressão também pode ser uma causa da impotência, caso em que deve
ser curada antes que a impotência chegue ao estado de precisar de tratamento. Por
isto, é importante, em tais casos, que se esclareça logo de início se o paciente
impotente deprimido está sofrendo de uma depressão primária, que causou-lhe a
impotência, ou de uma depressão secundária, que é uma reação à sua impotência. Em
resumo, o clínico deve precisar se a disfunção erétil veio antes do desenvolvimento
da melancolia ou vice-versa.
Relação recíproca semelhante existe entre dificuldades eréteis e discórdias
conjugais. Obviamente, a impotência pode ter um efeito extremamente destrutivo
sobre o casamento, mas pode também ser causada por uma relação destrutiva. É
importante, ao planejar o tratamento, distinguir entre causa e efeito. Algumas
mulheres “castram” os seus maridos, comportando-se destrutivamente na situação
sexual, como uma expressão da sua hostilidade. Outras, profundamente apaixonadas
e capazes de expressar livremente o seu amor, podem sentir-se rejeitadas e ameaçadas
pela impotência do marido. Tais mulheres, em geral, tentam fazer face à sua
necessidade urgente de segurança, exigindo que os seus maridos funcionem
sexualmente, o que cria um ambiente sexual pressionado, que só serve para exacerbar
o problema.
Por fim, alguns homens que se empenham em comportamento sexual variante
(comportamento algumas vezes descrito como desviado ou pervertido) assim agem
porque são impotentes nas situações heterossexuais “normais”. Estes homens só
podem conseguir ereção, por exemplo, olhando mulheres nuas ou expondo o seu
pênis ou vestindo-se com roupas femininas.*

* Isto não é verdadeiro para todos os homens que preferem variantes sexuais. Alguns
também são potentes nas situações heterossexuais. Entretanto, ficam mais intensamente excitados
pelo seu objeto-fetiche particular e/ou experimentam menos ansiedade nas situações sexuais
variantes.

251
AS CAUSAS DE DISFUNÇÃO ERÉTIL

Causas Físicas

Os complexos mecanismos hormonais, vasculares e neurais que interferem na


ereção são vulneráveis a vários agentes físicos. Por isto, a menos que a dificuldade
erétil seja claramente situacional, indicando, assim, a integridade fisiológica e
anatômica destes mecanismos, todo paciente impotente deve sub- meter-se a exame
médico e neurológico antes de começar o tratamento psicológico. A impotência pode
ser devida a grande variedade de fatores físicos. Entre os mais frequentes estão a
tensão e a fadiga, diabetes que não é logo diagnosticado, nível baixo de andrógeno,
doença debilitante não específica, problemas hepáticos e uso e abuso de narcóticos,
de álcool e de medicação estrogênica e parassimpaticolítica. As doenças
neurológicas, como esclerose múltipla ou tumores, que prejudicam a parte inferior da
coluna, a doença de Peyronie do pênis, certos tipos de procedimentos cirúrgicos
prostáticos e problemas endocrinológicos que baixam o nível de andrógeno também
podem estar implicados.

Causas Psicológicas

Acreditava-se, no passado, que a impotência era sempre um indicativo de


profunda psicopatologia subjacente. A descoberta recente de que fatores atuantes
mais imediatos, como “ansiedade na realização do ato sexual”, “quase sempre
causam' disfunções sexuais” representa um importantíssimo avanço neste campo.
Entretanto, não deve ser posta de lado a hipótese de que também podem estar
envolvidas causas mais profundas. Dificuldades intrapsíquicas inconscientes e
diádicas também são muito importantes na gênese da impotência e quase jazem por
trás das tensões mais manifestas.
Como cada fator etiológico foi identificado, seus descobridores acreditaram ter
encontrado a causa única. Assim, os psicanalistas acham que a ansiedade
inconsciente de castração é a causa da impotência, ao passo que as autoridades de
orientação intrapessoal acreditam que as raízes das dificuldades eréteis sempre
surgem das interações destrutivas do casal. Na realidade, nenhuma relação foi
estabelecida entre disfunção erétil e qualquer padrão psicodinâmico específico,
embora todas possam ser aceitas, em alguns casos.

Formulações Psicanalíticas

Os conflitos intrapsíquicos inconscientes, que têm suas raízes nos problemas


edipianos não resolvidos e concomitantes sentimentos de culpa e medo a respeito de
sexo, em geral estão implicados na gênese da impotência. Segundo a
hipótese edipiana, a causa preeminente da impotência é a ansiedade
inconsciente de castração. Os proponentes desta formulação teórica admitem,

252
especificamente, que durante a evolução do complexo de Édipo (entre os três e cinco
anos de idade) o menino deseja possuir a mãe e matar o pai, que passa a representar
um rival odiado. Superposto a estes sentimentos, entretanto, está o medo mais forte
de que seu pai descubra estes impulsos incestuosos, resultando então severo castigo,
isto é, a castração. Assim, no interesse do instinto de conservação, estes objetivos
sexuais infantis são rejeitados e preservados no inconsciente.
Quando o complexo de Édipo não foi resolvido, estes primeiros desejos
incestuosos, juntamente com a ansiedade e os sentimentos de culpa que eles
engendraram, são reevocados sempre que se experimenta excitação sexual, e resultam
em distúrbios da potência. Desta forma, a impotência pode ser compreendida dentro
desta estrutura conceituai como uma defesa neurótica contra a emergência destes
sentimentos intoleráveis. A teoria psicanalítica também preconiza que estes conflitos
inconscientes precisam ser resolvidos pelos métodos de tratamento psicanalítico, se
se quiser recuperar a potência.
É difícil testar o valor científico de tal formulação teórica. A experiência
clínica com pacientes impotentes confirma a elevada predominância de conflitos de
Édipo nesta parte da população. E não existe a questão de que os homens que
transferem os sentimentos e medo infantis para as situações sexuais atuais sejam mais
propensos a ficar ansiosos em tais situações e, portanto, impotentes.
Deve-se, entretanto, tirar do conceito psicanalítico a conclusão de que a
impotência serve como uma defesa contra a emergência da ansiedade que resulta do
tornar a despertar sentimentos e fantasias edipianos. Uma hipótese alternativa é que a
impotência pode ser mais bem compreendida quando encarada não como uma defesa
que sirva para afastar a ansiedade, mas, antes, como a concomitante fisiológica da
ansiedade, não importa qual seja a sua origem. Quando as defesas psíquicas do
paciente não conseguem obstar a emergência da ansiedade é que ocorre a disfunção
erétil.
Evidência clínica ainda mais incontestável tem sido acumulada na refutação da
tese psicanalítica que preconiza que estes conflitos inconscientes precisam ser
resolvidos antes que a potência possa ser recuperada. As abordagens breves e diretas
no tratamento, que não procuram favorecer o insight dos conflitos inconscientes mas,
em vez disto, se esforçam para modificar os obstáculos imediatos ao funcionamento
sexual e para criar uma ambiência erótica relaxada, segura e excitante, envolvendo
ativamente o paciente impotente e sua mulher na situação do tratamento, são quase
sempre muito mais eficazes para fazer desaparecer este sintoma do que os métodos
psicanalíticos reconstrutivos mais longos para produzir insight.
Parece evidente por si mesmo que quando a excitação sexual está associada a
contingências negativas, sobretudo durante os anos de formação, estas, mais tarde,
podem dar origem a conflitos sexuais, ansiedade e impotência. Mais uma vez, pode-
se tirar do conceito psicanalítico a conclusão de que estas
contingências (isto é, a morte ou castração) têm invariavelmente o seu núcleo

253
nos impulsos incestuosos. Medo, vergonha ou antecipação de castigo pela atividade
sexual podem ter várias fontes. Se o rapaz, durante todo o tempo, deseja masturbar-
se, ele sente um medo permanente de que o pai vá bater-lhe ou de que irá para o
inferno ou de que se prejudicará; a excitação sexual dará origem à ansiedade, não
importa se os seus impulsos sexuais são dirigidos à sua mãe ou à moça sua vizinha.
Sentimento de culpa sobre sexualidade causado pela influência excessiva de preceitos
religiosos, que equiparam impulsos sexuais ao pecado e à vergonha, e sentimento de
culpa devido à identificação inconsciente de sexualidade com agressão são também,
na nossa cultura, fontes comuns de ansiedade causadora da impotência.

Formulação da Teoria de Sistemas

Cooper concluiu de sua recente revisão na literatura sobre o tratamento da impotência


que a inclusão da parceira do paciente na terapia contribui materialmente para melhorar o
resultado nesta desordem. Isto não traz nenhuma surpresa, tendo-se em vista que os fatores
diádicos quase sempre desempenham papel crucial na gênese da impotência. As interações
destrutivas entre um casal podem, de fato, produzir o clássico retrato da mulher “castradora”
e da sua vítima, o homem impotente. Como foi notado acima, a impotência é a
concomitante fisiológica da excitação emocional dolorosa; está claro que a parceira sexual
está na posição única de infligir tal dor. Segue-se, então, que uma poderosa eficiência
terapêutica pode ser conseguida, modificando-se as interações eroticamente destrutivas do
paciente impotente e da sua parceira. A mulher, porém, não é sempre a “vilã da história”.
Quando as suas próprias necessidades psicossexuais são satisfeitas, ela sente-se segura
quanto a ser desejada como mulher; mesmo a mais castradora das mulheres pode ser
transformada numa generosa agente de Afrodite.

Formulações da Teoria da Aprendizagem

Em certo sentido, todas as causas de impotência delineadas acima envolvem


aprendizagem falha. O paciente tornado impotente por complexo de Édipo aprendeu,
quando criança, a temer a expressão sexual; o marido infeliz, evitando qualquer
sexualidade, aprende a contornar a ansiedade criada pelas interações destrutivas com a
sua mulher. As fobias sexuais específicas também podem desempenhar um papel em
alguns casos de impotência. Por exemplo, alguns homens impotentes têm fobia dos
órgãos genitais femininos ou de um aspecto específico dos mesmos, como as secreções
vaginais ou odor sexual.
Várias técnicas têm sido empregadas para o tratamento de tais fobias. Alguns
clínicos acharam úteis, neste tratamento, procedimentos de rápida dessensibilização
desenvolvidos por condutoterapeutas. Entretanto, nó decurso habitual da terapia do
sexo é muito rara a necessidade de recorrer-se a tais técnicas elaboradas. Simples
encorajamento e segurança, juntamente com experiências graduais de tocar, cheirar e
olhar os tímidos órgãos genitais femininos, são em geral suficientes para resolver o
hábito fóbico de evitá-los.

254
Fatores Causais Imediatos

A modificação dos fatores específicos que operam no “aqui e agora”, e que são
capazes de exercerem efeito direto e imediato sobre a capacidade erétil do homem
vulnerável, é o ponto crucial dos procedimentos do novo tratamento. Entre estes
fatores, particularmente notórios são o medo de fracasso sexual, a pressão de
exigências sexuais e a incapacidade do homem, por várias razões, como sentimento
de culpa, conflito, etc., em abandonar-se às sensações sexuais.
O medo de fracasso, com possíveis temores permanentes de abandono pela
parceira, é considerado por muitos profissionais neste campo como um poderoso
castrador. Mesmo quando o medo de fracasso não seja a causa primária da
impotência de um homem, pode ocorrer como uma reação a um incidente de
disfunção erétil. Por isto, o medo de fracasso tem elevada predominância entre esta
população de pacientes, e a recuperação da confiança sexual é um objetivo
extremamente importante do novo tratamento da impotência.
Publicações recentes têm focalizado os efeitos adversos das exigências sexuais
das “novas mulheres libertadas” sobre a potência sexual dos homens jovens. Embora
este alegado fenômeno não tenha sido adequadamente documentado, não há dúvida
de que grandes expectativas e exigências de performance sexual podem ter efeitos
deletérios sobre a resposta sexual masculina. De fato, muitos casos iniciais de
impotência ocorrem em situação de exigência sexual. O sexo precisa desenvolver-se
livre e espontaneamente para ser bem- sucedido; as emoções negativas resultantes da
coerção e antecipação podem facilmente prejudicar a resposta sexual do indivíduo
sensível. Mas a “nova” mulher não é sempre a culpada. A exigência patogênica pode
também derivar de grandes expectativas de performance sexual masculina inspiradas
na cultura, mas sem base na realidade, ou a exigência de sexo pela “velha” esposa,
como prova de confiança e de amor. Ê interessante, nesta conjuntura, que os
pacientes vistos na clínica repitam com frequência as perguntas provocadoras de
culpa; “Por que não? Você já não me ama?” ou “Estou ficando velho demais para
você?” como sendo as que precipitaram o seu episódio inicial de impotência.
As exigências de execução do ato sexual também podem ter efeitos deletérios
sobre a resposta sexual feminina. Realmente, através das eras, as mulheres
experimentaram os efeitos destrutivos do “sexo sob exigência” numa extensão muito
maior do que os homens.
A excitação sexual tanto nos homens como nas mulheres é uma reação natural
e espontânea ao desejo e à estimulação eficiente. Não pode ser encomendada, nem
produzida à vontade. Ao contrário, ordens e exigências tendem a prejudicar os
reflexos sexuais, da mesma maneira que o treinamento muito severo de ir. ao
banheiro: a ordem da mãe para que a criança produza movimentos com os intestinos
pode causar dano ao cólon e reflexos retais, e iniciar até mesmo um problema de
prisão de ventre crônica.

255
Por estas razões, a criação de uma ambiência sexual espontânea é manobra
importante no tratamento de desordens da potência, bem como de disfunções sexuais
femininas. Especificamente, os terapeutas procuram diminuir a pressão que produz
ansiedade no paciente a fim de conseguirem respostas fisiológicas que estão fora do
seu controle. De acordo com isto, as instruções e prescrições do terapeuta e as
solicitações da parceira envolvem apenas o comportamento voluntário. A mulher
pode pedir ao paciente para acariciá-la, ser sensível com o que possa dar-lhe prazer e
não exigente com ela. Ou o terapeuta pode sugerir-lhe que pare de julgar a sua
atuação sexual e focalize a atenção nas sensações eróticas excluindo tudo o mais e
que procure levar a sua mulher ao orgasmo, estimulando-lhe o clitóris com os dedos
ou com a língua. Nenhuma sugestão, porém, é feita sobre as respostas involuntárias
do paciente e ensina-se o casal a nunca esperar, pedir ou fazer comentários negativos
a respeito das reações fisiológicas, ereção e ejaculação ou lubrificação e orgasmo de
um a respeito do outro.
As razões deste procedimento são evidentes por si mesmas: o dedo e a língua
estão sob controle voluntário; a ereção e a lubrificação, não. Se um parceiro pedir ao
outro para estimulá-lo com a língua ou o dedo, ou para fazê-lo num determinado
ritmo, isto pode ser satisfeito, se a pessoa quiser. Mas, de outro lado, se for exigida
uma resposta erétil ou orgásmica, o indivíduo pode entrar em pânico porque estas não
podem ser produzidas à vontade. Isto, está claro, torna impossível o atendimento da
exigência e pode aumentar o medo do paciente e sua resistência à sexualidade — e ao
tratamento.
A terceira causa de atuação imediata da impotência, a incapacidade do homem
de abandonar-se às sensações sexuais, é virtualmente universal entre esta população
de pacientes. O homem, se quiser que a sua resposta sexual se desenvolva espontânea
e isenta de interferência, precisa estar apto a abandonar-se livremente à experiência.
Auto-observação, pensamentos obsessivos, cuidado exagerado com a parceira e
preocupação excessiva com a qualidade da sua atuação sexual podem prejudicar a
capacidade de bom funcionamento do paciente. A interferência no abandono
espontâneo é a senda comum final pela qual as várias causas descritas acima
prejudicam a resposta erétil.

UM CONCEITO PSICOSSOMÃTICO DE IMPOTÊNCIA

Vulnerabilidade Orgânica

Deve-se fazer uma distinção entre as causas de vulnerabilidade do paciente à


tensão e a sua tendência concomitante de desenvolver a impotência em resposta a esta
tensão, de um lado, e, do outro, dos fatores etiológicos que podem precipitar a
disfunção erétil. Nenhum dos fatos psicológicos mencionados acima
produz, por si mesmo, impotência, mas a ansiedade a que eles dão

256
origem pode motivar o homem a evitar a atividade sexual ou causar interferência
física nos reflexos fisiológicos que produzem a ereção.
Como foi discutido no capítulo 7, a impotência pode ser definida como uma
desordem psicofisiológica ou, mais precisamente, como a concomitante fisiológica da
excitação emocional. Sua essência está na falha dos reflexos fisiológicos produtores
da ereção, que não funcionam adequadamente quando o paciente está sob tensão.
Este conceito pressupõe certa vulnerabilidade excessiva à tensão. Sob condições
demasiadamente tensas, todos os homens hão de falhar na ereção. Não se pode esperar
que o mecanismo da ereção funcione durante situações que ameaçam a vida, quando o
homem estiver doente ou sob ação de sedativo muito forte, quando for fisicamente
repelido pela parceira etc. Alguns homens, entretanto, são excessivamente vulneráveis a
estas condições, ficando impotentes em qualquer situação moderadamente tensa,
enquanto muitos outros podem funcionar adequadamente na mesma situação. Por
exemplo, se não for propenso à impotência, o homem são pode satisfazer as exigências
sexuais da sua mulher provocadora de sentimentos de culpa, mesmo que esteja cansado
e, de início, pouco interessado. Em contraste, o homem vulnerável ficará impotente se
tentar satisfazer as exigências de uma parceira superávida. Depois de terem
experimentado o episódio transitório de impotência, que ocorre na vida de todos os
homens, alguns ficam em dúvida sobre se no próximo encontro sexual estarão em forma
— mas estarão, apesar da dúvida passageira. Outros, os vulneráveis, tomar-se-ão de
novo impotentes pela mesma espécie de dúvida, de forma que o que era originariamente
um problema transitório pode transformar-se em crônico.
A causa desta vulnerabilidade ainda não está de todo compreendida. Na base
da informação incompleta atualmente disponível, pode-se especular que estão
envolvidos na sua gênese tanto fatores experienciais como constitucionais.
Experiências familiares negativas em pontos críticos do seu desenvolvimento podem
criar tal disposição no homem, enquanto que vulnerabilidades orgânicas
constitucionalmente determinadas, como um sistema sexual especialmente reativo,
também podem contribuir para a vulnerabilidade.
Outras desordens psicofisiológicas também podem ser compreendidas no
resultado da interação da tensão do ambiente com fatores somáticos, isto é, um
sistema visceral vulnerável. É minha opinião que a vulnerabilidade orgânica à
excitação emocional, que está associada ao desenvolvimento de condições
psicossomáticas, como a úlcera péptica, hipertensão essencial, doença da tireoide etc.,
pode ser responsável pela hipótese de “especificidade da reação individual”. Segundo
este conceito, o indivíduo tende, desde o princípio da infância, a reagir
exageradamente a uma forma característica de tensão com um sintoma somático
específico. Algumas crianças ficam com diarreia, outras com dores de cabeça devidas
à tensão etc. quando a mãe as repreende. O padrão de resposta específica do
indivíduo torna-o vulnerável ao desenvolvimento de desordens psicossomáticas
de um sistema particular. Pode-se especular, por analogia, que
os pacientes que desenvolvem impotência sentem o peso de um

257
sistema genital vasocongestivo especialmente reativo. Ainda é puramente conjetural
se são os fatores experienciais ou os constitucionais os que mais influem para criar
esta vulnerabilidade.

Vulnerabilidade à Excitação Emocional

Contribuem para a gênese da impotência as reações emocionais excessivas e


inadequadas, bem como a vulnerabilidade fisiológica à tensão. Por exemplo, o
homem bem defendido não se deixa dominar pela emoção, quando obstáculos
menores impedem temporariamente a sua expressão sexual. Em contraste, o homem
vulnerável reage a tais obstáculos com ansiedade aguda, que rompe o delicado
equilíbrio fisiológico da resposta erétil.
As variáveis que podem ocasionar este rompimento psicossomático não estão
necessariamente relacionadas ao sexo. Num homem altamente vulnerável, qualquer
espécie de tensão emocional ou física pode precipitar a impotência. No grupo de
pacientes moderadamente vulneráveis, a faixa de causas de rompimento diminui e estas
parecem mais especificamente relacionadas à situação sexual do paciente.
Ainda não foram descobertas técnicas que possam capacitar o terapeuta a intervir
diretamente a fim de diminuir a vulnerabilidade básica do mecanismo de ereção do
paciente, isto é, aumentar a resistência física à tensão (exceto, talvez, até a extensão em
que o repetido funcionamento sexual bem-sucedido aumente esta resistência).
Consequentemente, o meio mais eficaz é identificar e modificar os fatores que
precipitaram as reações emocionais que, no passado, prejudicaram a resposta sexual do
paciente.
Na abordagem do tratamento aqui descrita, os fatores direta e imediatamente
relacionados ao início da tensão — medo de fracasso, pressão de exigências sexuais e a
incapacidade do paciente de abandonar-se às sensações sexuais — são o focus inicial de
intervenção. Tentamos melhorar as situações tensas que tomam impotente o homem
vulnerável. Se as exigências da mulher do paciente são um desses fatores, o terapeuta
procura modificar a interação entre marido e mulher a fim de reduzir estas exigências.
Além disto, ensinamos o paciente a evitar estas situações tensas. Estes aprende a resistir
a todas as exigências para o sexo; em suma, ele é instruído a não ter coito sob pressão,
mas apenas quando for motivado pela sua própria vontade e, está claro, quando houver
desejos mútuos para a relação sexual.
De outro lado, também estamos cônscios de que estas variáveis de ação
imediata podem ser sintomáticas de problemas psicológicos profundamente
localizados. Entre estes, predominam os conflitos inconscientes e sentimentos de
culpa, rejeição da parceira ou medo de ser rejeitado por ela, medo de ofensa à
autoestima e ambivalência sobre o envolvimento íntimo. Se estes conflitos forem
intensos, são usados métodos para favorecer o insight, a fim de ajudar o paciente a
resolver os conflitos inconscientes e os temores que inibem a sua resposta sexual.
Mas estas técnicas só são usadas quando não se consegue a so-
258
lução do sintoma com a reação aos métodos experienciais ou quando se apresentar
claramente oportunidade, no decorrer do tratamento. Além disto, em tais casos, o
sentimento de culpa inconsciente do paciente e/ou temores são em geral identificados
e resolvidos apenas na extensão em que parecem interferir diretamente no
funcionamento sexual. Em outras palavras, a intervenção psicoterapêutica destinada a
resolver as fontes inconscientes de tensão está a serviço do objetivo principal do
tratamento, isto é, assegurar que o paciente não sinta ansiedade ou sentimento de
culpa ou qualquer outra emoção dolorosa no momento em que estiver fazendo amor.
Porque são estas emoções negativas, não importa qual a sua origem, que podem
arruinar a delicada resposta psicofisiológica da ereção. Assim, nossos esforços
terapêuticos são essencialmente limitados à modificação das fontes intrapsíquicas e
diádicas da tensão do paciente, que interagem diretamente com a sua vulnerabilidade
orgânica e emocional para produzir o sintoma de impotência. Em todos os casos, com
exceção dos mais vulneráveis, esta estratégia terapêutica parece resultar na cura
clínica da impotência.

TRATAMENTO

Conforme a própria orientação teórica, as autoridades no campo da disfunção


sexual advogaram, de maneira diferente, a terapia hormonal, psicanalítica,
behaviorista e conjugal, como tratamento de opção para a impotência. E, de fato, um
exame da literatura médica revela que todas estas modalidades são eficientes em
alguns casos. Parece, entretanto, que todas estas abordagens não logram o mesmo
sucesso. Como foi notado acima, neste capítulo, Cooper, que recentemente
completou uma revisão dos dados clínicos sobre a impotência, concluiu que as
formas breves de tratamento focalizadas no sintoma, que intervém ativamente para
modificar o comportamento sexual do paciente, são superiores à terapia de insight
longa e reconstrutiva, que ignora, essencialmente, os antecedentes imediatos dos
problemas sexuais. Estes dados indicam, ainda, que as técnicas de tratamento
conjunto breve também são superiores às abordagens behavioristas de consultório,
que se baseiam exclusivamente nos procedimentos de relaxamento e
dessensibilização. A inclusão da parceira sexual na terapia também parece
aperfeiçoar o prognóstico. As conclusões baseiam-se na avaliação comparativa de
O’Connor entre a eficácia da psicanálise e da psicoterapia, que produziram uma
média de 57 por cento de cura da impotência secundária, com os resultados das
abordagens de casais com focalização rápida do sintoma usadas por Masters e
Johnson, que foi eficiente em 80 por cento dos casos tratados também de impotência
secundária.
Razão e Estratégia Básica da Terapia do Sexo
A premissa básica em que se assenta a terapia do sexo é que a ansiedade que
ocorre no momento da relação sexual impede a resposta erétil do paciente.
259
O objetivo principal do tratamento, por isto, é diminuir esta ansiedade ou evitar
a sua ocorrência. A restauração da confiança é crucial a este respeito e, por isso, o
alvo imediato é facilitar para o paciente impotente uma ereção e uma experiência de
coito corri êxito, na suposição de que a confiança assim despertada reduzirá
substancialmente as fontes imediatas de ansiedade e favorecerá o tratamento
posterior. De acordo com isto, a estratégia inicial de tratamento é manipular o sistema
sexual a fim de fortalecer os fatores estimulantes e diminuir os que produzem a
ansiedade do paciente.
Os fatores estimulantes e inibitórios diferem de paciente para paciente. E há
variações concomitantes no tratamento desta condição. O tratamento geralmente
começa com um período de abstinência ejaculatória, durante o qual o paciente é
exposto a uma estimulação erótica sem objetivar o coito, na presunção de que a
liberdade da pressão de exigências sexuais facilitá-lo-á a conseguir uma ereção.
Quando, com isto, for restaurada a sua confiança na ereção, reiniciar-se-á o coito.
Durante este período, o terapeuta fica alerta à evidência dos fatores específicos que
parecem impedir a resposta erétil do paciente; estas influências nocivas tornam-se,
então, o focus da intervenção psicoterapêutica.
A Forma de Tratamento
Em contraste com o tratamento das desordens ejaculatórias, onde um fator que
produz mudança essencial e uma estratégia terapêutica específica parecem ter sido
identificados, o novo tratamento da impotência é muito mais variado e complexo e
difere segundo o problema específico apresentado pelo paciente. Os princípios que
governam a terapia do sexo aplicados à impotência empregados em Cornell serão
descritos abaixo. Além disto, serão apresentadas quatro ilustrações clínicas desta
abordagem terapêutica. O tratamento em todos estes casos foi baseado em razão
semelhante. Foram, porém, empregadas táticas e estratégias terapêuticas diferentes
para se atingir o alvo do tratamento.
A menos que adiram estritamente ao modelo de Masters e Johnson, muitos
terapeutas do sexo empregam amálgamas variados de procedimento, alguns dos quais
têm demonstrado eficiência. Em Cornell, desenvolvemos uma forma de tratamento que
combina a prescrição de tarefas sexuais terapêuticas específicas para serem executadas
pelo casal, em casa, com tipos variados de intervenções psicoterapêuticas que são
conduzidas com o casal, na clínica. Tentamos conservar o tratamento breve porque a
nossa experiência apoia a tese de que o tratamento rápido tende a ser mais eficiente do
que os procedimentos longos. Quando são usados procedimentos intensos rápidos, a
confiança inicial e o otimismo conseguidos pela obtenção da ereção e a ambiência
erótica altamente carregada, que habitualmente caracterizam os primeiros estágios do
tratamento, podem ser usados com vantagem terapêutica.
Nas interações sexuais sistematicamente estruturadas, fazemos uso de algumas
das tarefas desenvolvidas por Masters e Johnson e outros, quando estas parecem
especificamente adequadas às necessidades do paciente. Em contraste
260
com alguns programas da terapia do sexo, que não se desenvolveram dentro de uma
ambiência psiquiátrica, colocamos grande ênfase na psicoterapia. Além disto,
empregamos uma variedade de técnicas terapêuticas. Em cada caso, a matéria que é
tratada nas sessões terapêuticas é ditada pela nossa avaliação da psicodinâmica da
impotência, isto é, a(s) fonte(s) da ansiedade que prejudica(m) o mecanismo erétil no
indivíduo impotente. Assim, nossos esforços para aliviar a ansiedade do paciente
podem envolver o uso de técnicas de psicanálise para facilitar o insight, os métodos
transacionais de terapia conjugal, bem como métodos behavioristas e medicação,
como um procedimento auxiliar, quando esta parecer especificamente indicada.
Depois de se terem submetido a uma avaliação inicial, o paciente e sua mulher
se reúnem com o terapeuta para discutirem a dinâmica da sua disfunção. Diz-se-lhes
que o problema erétil é funcional, isto é, que o aparelho sexual está intato, mas ele (o
paciente) é vulnerável a alguma tensão, que está prejudicando, temporariamente, o
seu funcionamento. Em geral, a ênfase do terapeuta na natureza temporária da
impotência do homem tem um efeito positivo imediato. Tanto o marido como a
mulher ficam mais otimistas a respeito do seu problema e, ao mesmo tempo, mais
receptivos para o tratamento.

As Tarefas Sexuais

1. Proporcionar prazer espontâneo

O coito e a ejaculação são geralmente proibidos durante os primeiros quatro a


sete dias de tratamento. Durante este período de abstinência forçada, o casal é
instruído a ter turnos para um acariciar o outro. Em alguns casos, inicialmente, pode
ser proibido de tocar nas áreas genitais; entretanto, em outras situações, podem ser
estimuladas, desde o início, carícias genitais delicadas. Em qualquer caso, é
enfatizada não a performance sexual, mas o fortalecimento mútuo do prazer erótico
não orgásmico. Diz-se ao casal para não esperar uma ereção, nem se afligir com a
perda da mesma, caso ela se verifique.
A estimulação sem objetivar o coito, mas suave e que proporcione prazer, com
a concomitante proibição de relação sexual e orgasmo, o que implica a extinção da
pressão para executar o ato sexual e consequente diminuição do medo de fracasso,
geralmente cria uma poderosa situação afrodisíaca para o paciente impotente. Ele, em
geral, tem ereções espontâneas durante estas sessões de produção de prazer. Estas
experiências demonstram claramente a relação direta entre a potência e o clima
psicológico da situação sexual. O casal adquire uma evidência incontroversa de que
as ereções ocorrem espontaneamente nas circunstâncias próprias, isto é, quando o
mecanismo erétil não é prejudicado pela pressão ou ansiedade.
Além dos efeitos eróticos das interações sensuais orientadas no sentido de não
haver coito, estas experiências servem para focalizar bem as resistências tanto do
paciente como da sua parceira ao cumprimento das tarefas, afastando

261
os obstáculos que impedem a ereção e a execução do ato sexual, os componentes
destrutivos das interações do casal e a natureza exata dos seus sentimentos de culpa e
ansiedade. Estas variáveis podem, então, ser modificadas nas sessões terapêuticas.

2. Extinguir o Medo de Fracasso

Alguns homens, apesar de encorajados por saberem que são capazes de ter
ereção, anulam prontamente o resultado terapêutico com o pensamento obsessivo de
que se perderem a ereção ela não voltará — o que de imediato se transforma numa
profecia auto-realizável. Em tais casos, Masters e Johnson e seus discípulos
empregam o método de compressão para ajudar a extinguir o medo de fracasso do
paciente, isto é, o medo de que ele não será capaz de reaver a ereção “perdida” e de
que esta será a “última” ereção que ele jamais conseguirá. A parceira é instruída
especialmente para, no auge da ereção, comprimir o pênis do paciente até que a
ereção esmoreça. Em seguida, o reinicio da estimulação revigora a ereção e a
confiança do homem de que uma ereção não está perdida para sempre.
No nosso próprio programa só raramente usamos a técnica de compressão;
alguns dos nossos pacientes acham-na desagradável e muitos casais ficam
apreensivos com este procedimento. Estamos cônscios de que a necessidade de
extinguir a ansiedade antecipada de falha erétil é crítica para o êxito do tratamento e
de que a segurança verbal pode não ser suficiente para este propósito. Entretanto,
achamos que os resultados conseguidos pelo método de compressão podem também
ser obtidos por outras táticas experienciais. A mulher pode ser instruída para acariciar
o pênis do paciente até que este obtenha ereção. Então, ela pára e deixa que a ereção
esmoreça. Pouco depois, recomeça a estimulação até que haja nova ereção. Este
procedimento é repetido várias vezes durante uma sessão de fazer amor. Geralmente,
é proibida a introdução do pênis durante esta fase da terapia. Ou, se o paciente ficar
perturbado com a perda de ereção no curso do jogo sexual, é instruído para relaxar-se
e focalizar a atenção em proporcionar prazer à sua parceira. Estas práticas, em geral,
resultam na volta espontânea da ereção.

3. Desviar os Pensamentos Obsessivos

O terapeuta também fica alerta à evidência de outras formas de comportamento


sexual destrutivas. Apesar das nossas tentativas para aliviar a pressão, alguns
pacientes continuam a se preocupar com a performance: “O tratamento dará
resultado?” “Minha ereção está tão firme como deve ser?" “Não fracassará?” etc.
Não é surpresa que tais pensamentos sejam habitualmente acompanhados de
ansiedade e, assim, interfiram na potência. Muitas técnicas têm sido divisadas para
“desviar o desviador” ou “auto-observador”. Quando tais fenômenos são revelados na
sessão terapêutica, alguns pacientes são instruídos para fixar-se nas próprias
sensações eróticas, para fazer um esforço consciente, a fim de
“parar” os pensamentos desviadores. Em outros casos, o paciente é

262
instruído para afastar-se mentalmente da situação em curso, recolhendo-se a uma das
suas fantasias sexuais prediletas. Durante estas sessões, ambos os esposos adquirem
um grande conhecimento dos efeitos destrutivos destas preocupações obsessivas e,
inversamente, dos efeitos benéficos que têm sobre a impotência do paciente as
tentativas para reprimir as consequências de tais desvios. Em alguns casos, a auto-
observação julgadora não cessa até que as fontes inconscientes mais profundas desta
defesa tenham sido resolvidas.

4. Permissão para ser “Egoísta”


Quase sempre uma superpreocupação com a parceira, nascida de sentimentos de
culpa ou medo de rejeição, prejudica a potência do paciente. É difícil para um homem
abandonar-se às sensações eróticas enquanto estiver obcecado com a possibilidade de
perder a mulher. Uma pesquisa cuidadosa pode revelar que, no auge da excitação sexual
pensamentos como: “Ela está sentindo prazer nisto?” “Ela vai ter orgasmo?” “Aposto
que ela está pensando que estou doente” etc. se intrometem e afetam adversamente a
resposta sexual do homem. Em tais casos, o marido é instruído para ser temporariamente
“egoísta” — não se preocupar com as necessidades da mulher e concentrar-se
exclusivamente no seu próprio prazer sexual. É preciso convencer os pacientes deste
grupo de que o prazer sexual e o funcionamento adequado dependem, em grande
extensão, da capacidade de o indivíduo abandonar-se às sensações eróticas, com
exclusão temporária de tudo o mais. E necessário que se observe, entretanto, que a não
preocupação com as necessidades da mulher não é o objetivo do tratamento. Pelo
contrário, são encorajadas uma fina sensibilidade e a generosidade mútuas. Apenas
quando a preocupação com as necessidades da mulher prejudica a resposta sexual é que
ela precisa ser modificada. O princípio de determinar turnos de dar e receber prazer é
muito útil para permitir ao paciente abandonar-se temporariamente às sensações sexuais
e ainda ficar seguro, sabendo que a sua mulher não está sendo explorada porque a sua
vez chegará. Assim, durante o estágio de tratamento, ele pode ser aconselhado a fixar a
atenção em acariciá-la e satisfazê-la depois que tiver obtido o seu orgasmo, liberando-se,
deste modo, temporariamente, da sua preocupação com ela.
Para encorajar o desenvolvimento de autonomia sexual, o paciente é aconselhado
a prosseguir sexualmente no seu próprio ritmo e em resposta às suas próprias
necessidades. Diz-se-lhe que as suas atividades sexuais não devem ser governadas pelo
desejo de proporcionar prazer à sua parceira ou por quaisquer outros padrões
estandardizados de comportamento. Neste estágio do tratamento, diz-se tanto ao marido
como à mulher que cada um deve tomar a responsabilidade da sua própria satisfação
erótica. Estas instruções quase sempre evocam uma sensação de grande alívio no
marido. De fato, a injunção temporária de não se preocupar com as necessidades da
mulher, durante as fases de excitação e orgasmo da sua resposta sexual, muitas vezes
é suficiente para capacitar-lhe um maior abandono e, se tal fator operar bem, para dispensar
a necessidade de uma análise dos temores subjacentes de rejeição e perda da par-

263
ceira. Precisa-se, porém, lidar explicitamente com estes temores, se eles
desempenharem um papel crucial na etiologia da disfunção erétil. Se a confrontação
do casal com o problema e as instruções dadas para o seu alívio não forem suficientes
para produzir o resultado desejado, então será tarefa do terapeuta explorar e facilitar a
solução das fontes inconscientes da “superproteção conjugal” destrutiva do paciente.
Alguns homens requerem períodos mais longos de estimulação sem o coito.
Muitos casais, entretanto, respondem bem a estes simples procedimentos iniciais. Em
geral, depois de terem executado estas tarefas durante quatro a 10 dias, o homem
ganha confiança bastante para tentar a relação sexual. Como se deve esperar, isto
pode ocorrer em desobediência ao conselho médico, mas algumas vezes o coito
espera a “permissão” do terapeuta. Em qualquer caso, o tratamento não termina com
a primeira experiência de coito bem-sucedida. Este é apenas o primeiro passo para
assegurar uma potência duradoura.
5. O Coito
Depois que tiver sido estabelecida a confiança na ereção, por meio de
exercícios sexuais espontâneos e carícias sem objetivo de coito, este é retomado. A
experiência inicial de coito é um marco sensível e crítico no tratamento da disfunção
erétil. Pode significar o êxito da terapia ou resultar em fracasso. Ainda uma vez, o
princípio que orienta as instruções para o reinicio da relação sexual é torná-la tão
excitante e tão isenta de ansiedade quanto possível.
As instruções variam. Um procedimento comum é fazer com que a mulher
estimule o marido até a ereção; habitualmente, enquanto ele deita-se de costas, ela fica
montada sobre ele. Quando a ereção estiver firme, ela se abaixa até o falo, que lhe
penetra a vagina. Ela prossegue movendo os quadris de maneira suave, rítmica e
espontânea. Então, o casal se separa sem ejaculação. Na próxima ocasião de fazer amor,
o casal pode começar da mesma maneira, mas, se movido a isto, deve esforçar-se até o
orgasmo. Desta forma, a conformação vaginal vai perdendo, gradualmente, as suas
exigências, a sua pressão e as associações com a execução do ato sexual orientado.
Podem ser empregadas muitas variedades de tais procedimentos graduais e
espontâneos. Além disto, ensina-se o homem a desviar-se e a defender-se de
ansiedades. Pode-se dizer a um paciente para mergulhar em fantasias eróticas desde o
momento em que ele introduz em sua mulher, ou dizer-se ao casal para que se
empenhe em estimulação extravaginal do pênis, com a mão ou com a boca, até um
ponto em que o homem se aproxime do orgasmo, então ele introduz e ejacula tão
rapidamente quanto puder, antes que tenha tempo de ficar ansioso com o “poder
sustentar” ou com a resposta da mulher. Ou pode ser aconselhado a tirar
vantagens das suas ereções matutinas e começar rapidamente a
relação sexual sem procurar estimular a sua sonolenta mulher. Ou podem,
ainda, ser incorporadas na sua transação sexual algumas fantasias
especialmente excitantes. Num caso em que um homem experimentava ansie-

264
dade quando tinha relação sexual face a face, começou a tê-la por trás durante vários
meses, até que se sentiu bastante seguro para funcionar na posição de frente.
Deve-se salientar que estes procedimentos iniciais para dar segurança de coito
não são adaptações permanentes. Isto poderia constranger a sexualidade do casal. São
usados apenas como meios transitórios, como uma forma de segurança, no caminho
em direção ao objetivo terapêutico final: a consecução de funcionamento sexual livre
e seguro.

As Sessões Terapêuticas

Outras orientações para o coito, que assegurem progresso continuado, bem


como a matéria tratada e o focus das sessões terapêuticas dependem da natureza dos
obstáculos e interferências na expressão sexual e conforme forem surgindo no
decurso das experiências estruturadas. Estes obstáculos foram mencionados acima,
sucintamente. Se simples instruções para que deixe de “observar” e para usar fantasia
não forem eficientes o bastante para desviar o paciente dos seus pensamentos
obsessivos, pode ser necessária a exploração das fontes da sua ansiedade subjacente.
Se a aprovação pelo terapeuta do erotismo do paciente não for suficiente para aliviar
o sentimento de culpa produzido pelos impulsos sexuais, pode ser necessário
descobrir a sua fonte e resolver a sua ambivalência concomitante em relação ao sexo,
antes que ele seja capaz de funcionar adequadamente. Ao encorajar-se o marido a
assumir responsabilidade apenas do seu próprio prazer e isto não aliviar a tensão que
lhe prejudicou a potência, poderá ser necessário ainda maior trabalho
psicoterapêutico.
O marido nem sempre é responsável pelas dificuldades que surgem na
execução das tarefas sexuais prescritas. A mulher quase sempre coloca obstáculos ao
tratamento, o que, na verdade, é um grande indicativo das raízes diádicas das
dificuldades do paciente. Ela pode recusar-se a seguir as direções e exigir que o
paciente tente relação sexual antes que esteja pronto para isto. Pode criar uma
ambiência tensa e de discórdia no quarto de dormir. Pode minar sutilmente o
progresso do marido, queixando-se de que o seu orgasmo só lhe proporciona prazer
quando obtido pelo coito etc. A pronta identificação e solução de tais dificuldades é
uma condição sine qua non do tratamento; de outra forma, mesmo quando o paciente
recupera a capacidade de ereção, a “cura” é propensa a ser transitória.
Por fim, os esforços do terapeuta não são limitados à identificação e extinção
da ansiedade, hostilidade etc., que, no passado, prejudicaram as relações sexuais do
casal. Ele procura também auxiliá-los a fortalecer e aumentar a sua expressão sexual.
Na sessão terapêutica é encorajada a comunicação livre e franca de fantasias e o casal
é instado a praticar e a experimentar carícias especiais, a expressar os seus desejos
eróticos e a criar, em casa, uma ambiência altamente erótica e livre de sentimento de
culpa.

265
O Uso de Testosterona

A eficiência da testosterona no tratamento das desordens da potência foi, no


passado, tanto superestimada como subestimada. Há vinte anos, ela era usada
extensiva e entusiasticamente. Depois, houve controvérsia, primeiro porque ela não
era sempre clinicamente eficiente; segundo com fundamento teórico, porque havia
alguma hesitação em se prescrever um hormônio quando não fosse comprovada a sua
deficiência; e, finalmente, porque os psiquiatras achavam o seu uso contraindicado
para uma desordem por eles considerada psicogênica.
Estas objeções podem ter algum valor; a evidência recente, porém, sugere que
a testosterona é capaz de desempenhar papel valioso no tratamento das dificuldades
eréteis em alguns pacientes. Na última década, foi feita uma série de estudos bem
controlados com milhares de pacientes que sofriam de impotência devida a várias
causas, inclusive fatores psicogênicos e deficiências hormonais. Um destes estudos
demonstrou conclusivamente maior-eficiência do Afrodex, que é uma mistura de
testosterona, ioimbina e noz-vômica, quando comparado a um placebo.* É de
particular interesse a observação de que o Afrodex facilitou tanto a ereção como o
orgasmo em 60 a 90 por cento dos pacientes com impotência psicogênica, que
haviam participado destes estudos. Além disto, a potência persistiu por período
indeterminado de tempo em muitos dos que se submeteram à experiência, depois que
o uso da droga foi interrompido. Pode-se especular que o revigoramento da potência,
nestes casos, foi devido aos efeitos psíquicos da crescente confiança e redução do
medo de fracasso, que resultaram do aumento temporário da libido do paciente,
estimulado por meios farmacológicos e pela sua resposta sexual fortalecida. O valor
da testosterona pode consistir no fato de que ela dá ao paciente um impulso
fisiológico temporário, que serve para interromper um círculo vicioso psicológico.
O uso de testosterona pode ser comparado à prescrição de tarefas sexuais
eróticas durante o estágio inicial da terapia do sexo, no sentido de que ambas as
estratégias de tratamento intensificam o erotismo do paciente e induzem a uma
alteração concomitante de certos mecanismos psicológicos críticos que servem, em
combinação, para aperfeiçoar o funcionamento sexual. Entretanto, em contraste com
a finalidade do uso apenas clínico de testosterona, o objetivo final da terapia do sexo
não é apenas o revigoramento do funcionamento sexual do paciente. É feito um
esforço para se atingir além do revigoramento manifesto da capacidade erétil e
assegurar uma cura duradoura, trabalhando- se terapeuticamente para identificar e
modificar as fontes da impotência do paciente.
Como foi descrito acima, a estratégia básica da terapia do sexo é aumentar os
fatores eróticos e diminuir os inibidores da resposta sexual do paciente. Um

* Há vários outros estudos sobre os efeitos da testosterona sobre as desordens da potência


que apoiam esta tese.

266
objetivo imediato importante é capacitar o paciente para funcionar adequadamente
numa única oportunidade; esta experiência inicial bem-sucedida serve, então, de base
para o tratamento. O uso de testosterona pode facilitar a consecução deste primeiro
objetivo crucial, tornando mais forte o impulso libidinoso do paciente e revigorando a
sua resposta sexual. Embora possam ser geralmente obtidos resultados semelhantes
por meios puramente psicológicos, acreditamos que a testosterona deve ser
administrada quando parecer provável que o seu uso possa apressar este processo. Por
vezes, também, prescrevemos testosterona nos casos em que o impulso sexual do
paciente parece estar particularmente fraco. Esta medicação, porém, é sempre
prescrita dentro da matriz da forma terapêutica.

ILUSTRAÇÕES CLÍNICAS

Ainda uma vez, tanto o escopo como o focus da nossa abordagem terapêutica
da impotência variam consideravelmente de acordo com a psicodinâmica do caso
individual. Em alguns casos, as experiências prescritas e os conselhos sexuais são
bastantes para capacitar o casal a reestruturar as suas transações sexuais, a fim de
diminuir suficientemente a pressão e restaurar a potência do marido. Em outros casos,
a ansiedade do paciente deve ser tratada em nível intrapsíquico. E ainda em outros, é
exigido o tratamento diádico extensivo ou a terapia behaviorista para que se possa
conseguir resultados positivos.
Outra faceta da terapia do sexo também merece repetição para fins de ênfase;
as sessões terapêuticas são sempre coordenadas e combinadas com as tarefas sexuais
do casal. As sessões terapêuticas contribuem para uma educação funcional e servem
simultaneamente para antecipar e modificar os mecanismos de defesa que, no
passado, obstaram a satisfação sexual; ao mesmo tempo, as experiências sexuais
estruturadas, além do seu valor intrínseco, também evocam o material que é, então,
explorado na terapia. A história dos seguintes casos demonstrará a variabilidade e
flexibilidade desta abordagem no tratamento da impotência.

Caso 13: Impotência: Intervenção Breve e Limitada

O paciente era um judeu de 26 anos de idade e frequentava a Escola de Direito


quando procurou tratamento. Sua mulher, de 29 anos, uma bonita mulata das índias
Ocidentais, era professora. As relações entre o casal eram ótimas.
Sua queixa era de impotência, que se ia tomando cada vez mais
severa no ano em que se casaram (depois de terem vivido juntos um ano
e meio). A princípio, - o ajustamento sexual de ambos era
razoavelmente bom, embora a mulher ponderasse que as relações sexuais eram
muito apressadas e não ocorriam tão frequentemente quanto ela teria desejado.
Recentemente, o paciente era incapaz de conseguir uma ereção em qualquer
circunstância e havia perdido todo o interesse pelo sexo. Além disto, ou talvez em

267
virtude do seu problema sexual, também parecia um pouco deprimido. No curso da
avaliação inicial, o paciente admitiu que tinha tido problemas de potência com as moças de
sua própria origem étnica, antes de haver conhecido a sua mulher, mas acentuava de novo
que era capaz de funcionar com ela, no princípio.
A mulher não tinha disfunção sexual e era facilmente excitável e orgásmica. Mas só era
orgásmica no coito se este durasse dez minutos ou mais. Embora pudesse atingir o orgasmo com a
estimulação do clitóris, era muito relutante a se empenhar nesta espécie de atividade sexual.
Não há dúvida de que muitos elementos da história psiquiátrica do paciente podiam
ser interpretados, pelos proponentes da teoria psicanalítica, como indicativos de um
complexo de Édipo não resolvido. Podia-se especular, por exemplo, que o casamento do
paciente com uma mulher de cor era, pelo menos em parte, uma tentativa para contornar a
ansiedade e a impotência que experimentava com as moças que lhe lembravam a mãe,
porque elas partilhavam das mesmas características raciais e/ou origem étnica. Estas
questões, porém, não foram levantadas na terapia. Embora houvesse uma grande
possibilidade de estas dinâmicas serem operantes, elas não tinham importância imediata.
Concluiu-se, antes, que a causa imediata da impotência eram as exigências da mulher de
relações sexuais frequentes e de longa duração e o seu medo progressivo de fracasso.
Tratamento. O casal era visto separadamente no consultório do terapeuta, uma vez
por semana. Além disto, foi prescrito um plano típico de excitação espontânea e ausência de
coito. Assim, marido e mulher foram instruídos para fazerem carícias suaves um no outro,
por turnos, e, neste caso, foi dito ao casal para acariciar também os órgãos genitais um do
outro. O coito foi proibido durante a primeira semana de tratamento. A mulher, porém, foi
encorajada a aceitar a estimulação do clitóris até o ponto de orgasmo, se a tensão sexual se
tornasse excessiva. Nem o paciente nem a mulher manifestaram quaisquer respostas
negativas a estas direções e sugestões.
As experiências prescritas resultaram em ereção espontânea e produziram intensa
excitação em ambos, o que provocou um episódio de relação sexual “em desobediência ao
conselho médico”. Nesta ocasião, o coito foi apaixonante e proporcionou prazer a ambos. A
mulher, entretanto, não atingiu o clímax. O paciente sentiu-se suficientemente encorajado
pelo sucesso inicial para tentar de novo, na noite seguinte, a relação sexual, mas apenas para
perder a ereção quando foi desviado pelo medo de que teria de ter um coito (isto é, manter a
sua ereção) durante longo tempo se quisesse levar sua mulher ao orgasmo. Sua tendência
para sentir que estava sendo pressionado por uma mulher e para reagir com exagerada
emoção em tais circunstâncias foi intensamente fortalecida por este incidente.
Este material foi explorado na sessão terapêutica seguinte. Quando confrontada com
a evidência conclusiva de que as suas exigências para orgasmo exclusivamente de coito
tinham um efeito destrutivo sobre o funcionamento sexual do marido, a mulher admitiu,
pela primeira vez, que ele não era muito habilidoso para estimular o clitóris. Além disto, ela
achava que esta forma de estimulação era “homossexual”. Obviamente, esta concepção
errônea tinha que ser corrigida. A falta de comunicação que era, até certo ponto,
indiretamente responsável pela impotência do marido foi, assim, trazida à luz. Para agir
contra este obstáculo ao ajustamento sexual, o casal foi encorajado a se comunicar mais
livremente um com o outro, tendo em vista as suas respostas sexuais.
Como um dos resultados do tratamento, o casal desenvolveu padrões de
comportamento isentos das pressões e exigências que, anteriormente, prejudicavam as suas
relações sexuais. A mulher foi capaz de ter orgasmo pós-coito com a estimulação do
268
clitóris, nas ocasiões em que não atingia o clímax durante a relação sexual sem fazer
com que o marido se sentisse deficiente. Os pensamentos obsessivos deixaram de
interferir nos esforços do paciente para abandonar-se às suas emoções. Além disto, o
paciente aceitou a advertência do terapeuta para “ser egoísta” e adquiriu maior
confiança na própria sexualidade porque a mulher aceitou o seu comportamento;
concordou em assumir a responsabilidade do seu prazer sexual. O tratamento
terminou depois de quatro sessões terapêuticas, realizadas num período de três
semanas. Com grande surpresa, em vista da resposta erétil altamente vulnerável do
paciente, o casal informou não haver encontrado nenhuma dificuldade, num follow-
up, um ano depois.
Neste caso, o tratamento foi relativamente simples: limitou-se, na maior parte,
a tarefas prescritas e a lidar, nas sessões terapêuticas, com os obstáculos um tanto
fracos ao seu funcionamento sexual adequado, à medida que emergiam na execução
destas tarefas.
O aconselhamento sexual combinado com as tarefas eróticas e de comunicação, que
serviram para aumentar o desejo sexual do paciente e diminuir o seu medo de fracasso e de
rejeição pela mulher, foi suficiente para a solução dos seus conflitos sexuais.
O confronto da mulher com os efeitos adversos das pressões exercidas sobre a
sexualidade do marido, juntamente com alguma exploração psicoterapêutica do sentido da
sua inflexível rejeição da estimulação do clitóris bastaram, neste caso, para capacitar o casal
a criar uma ambiência sexual relaxada e franca, na qual ambos podiam funcionar bem. Suas
atitudes sobre a sexualidade tornaram-se mais realistas e passaram a se comunicar mais
livremente um com o outro. Não houve necessidade, por este motivo, de descobrir e resolver
as causas mais remotas e os conflitos, isto é, seu medo e raiva de mulheres exigentes, que
podiam ter contribuído para a gênese da disfunção erétil do paciente.
Em contraste, nos três casos descritos abaixo, o sintoma do paciente foi mais
tenaz e o seu alívio exigiu intervenção psicoterapêutica mais extensiva. No primeiro,
foi dado relevo à psicoterapia realizada em nível intrapsíquico; no segundo, foi
necessário trabalho transacional extensivo; e, no tratamento do terceiro caso foi
utilizada a condutoterapia.

Caso 14: Impotência: Intervenção em Nível Intrapsíquico

O paciente, um médico divorciado de 39 anos de idade, tinha sido sempre


atormentado pela impotência, embora pudesse ejacular com o pênis flácido. Havia
experimentado esta dificuldade com numerosas parceiras antes do seu casamento e o seu
padrão tinha persistido durante os dez anos em que esteve casado. Podia obter ereção
durante as carícias e estimulações sexuais mútuas que precedem o ato, mas perdia-a
habitualmente uma vez iniciado o coito, logo depois dos primeiros movimentos. Podia,
ocasionalmente, ejacular na parte externa da vagina e os seus três filhos foram concebidos,
quase miraculosamente, desta maneira.
Este problema foi uma fonte de grande angústia para o paciente e depois que foi
publicado o livro de Masters e Johnson sobre inadequação sexual ele tentou persuadir a

269
sua mulher para procurarem a cura das suas dificuldades sexuais. Ela foi inflexível na recusa
para participar de tal programa de tratamento, embora não fossem muito claras suas razões para
tal. Seu desacordo em cooperar, apesar das persistentes dificuldades dele, trouxe uma tensão
adicional às suas já perturbadas relações conjugais. O paciente ficou deprimido, começou a
terapia e, embora se sentisse muito culpado por assim agir, decidiu iniciar processo de divórcio.
Pouco depois de obtido o divórcio, envolveu-se em relações com uma jovem sensível e atraente,
que funcionava sexualmente bem e tinha pleno conhecimento das dificuldades do paciente. Em
virtude de se sentir fortemente atraída por ele e ansiosa por um aperfeiçoamento nas suas
relações sexuais, ela consentiu em atuar como parceira substituta no tratamento sexual.
O exame do paciente revelou, entre outras coisas, que ele havia sido sexualmente
seduzido por sua tia, quando tinha 14 anos. Desde o tempo em que ele tinha cinco ou seis anos e
que havia passado do berço para a sua própria cama, a tia partilhava, habitualmente, do seu
leito, quando vinha visitar a família. Como esta sempre usava uma camisola transparente
quando dormia com o menino, estas visitas começaram a adquirir uma tonalidade sexual,
quando ele orçava pelos nove anos e, depois de cinco anos de sedução, as carícias e estimulação
sexual progrediram, chegando até o orgasmo mútuo sem o coito. Embora as visitas da tia
tivessem continuado até que o paciente completasse 16 anos, época em que ela se mudou para
outra parte da região, eles nunca passaram da estimulação extravaginal para o verdadeiro coito.
Longe de ficar traumatizado com esta experiência, o menino se satisfazia
apaixonadamente com esta relação secreta com a tia que, no período máximo das suas
atividades sexuais, devia beirar os 40 anos de idade. Todavia, isto parece ter tido certos efeitos
adversos sobre o seu desenvolvimento psicossexual, pois as suas únicas fantasias masturbatórias
consistiam em imagens de mulheres de meia-idade nos vários estágios da roupa de baixo.
Nestas fantasias, como na realidade, ele nunca chegou ao ponto de relação sexual. Suas
atividades eram, antes, limitadas a olhar e a tocar. Seu desejo sexual pelas mulheres idosas foi
ainda reforçado quando a mãe de um amigo seu procurou seduzi-lo, quando tinha 16 anos. Ele
fugiu dessa casa, mas a memória permaneceu eroticamente envolvida. De fato, ele se censurava,
mais tarde, por sua covardia e, nas fantasias masturbatórias inspiradas nesta experiência,
permitia que a sedução prosseguisse mas, de novo, não até o ponto de verdadeiro coito.
A relação entre estas experiências e a impotência do paciente é uma questão de
interpretação. Pode-se deduzir que o desejo de realmente penetrar na sua tia, que era
inconscientemente reconhecida como sua mãe, e o medo inconsciente de dano, caso tentasse
executar este desejo, eram indicativos de um complexo de Édipo não resolvido. De outro lado, o
sexo com a tia era por si só suficientemente proibido para servir de base ao seu conflito. As
tentativas sexuais subsequentes com mulheres mais “adequadas” reevocavam este medo e a
defesa, que o acompanhava, de evitar a penetração, mesmo que a sua “covardia” e passividade
dessem origem, simultaneamente, a sentimentos de raiva e de ódio contra si próprio. As
concomitantes emocionais de tais dinâmicas altamente carregadas interfeririam, certamente, no
mecanismo erétil.
Tratamento. Estava claro que os antecedentes da disfunção desse paciente deviam
desempenhar um papel crucial na determinação da estratégia do tratamento. O objetivo
imediato era, ainda, a extinção do medo de fracasso tão entranhado, evidente por ocasião da
avaliação inicial. Nada seria conseguido enquanto este fosse atuante. Mesmo que o paciente
pudesse resolver o complexo de Édipo, que, presumivelmente, era um fator etiológico no
caso, isto apenas não podia extinguir as cicatrizes de anos de inadequação
sexual. Assim, apesar dos insights intelectuais e emocionais que obteve da

270
natureza do seu problema, ele ainda seria impotente se, no momento da introdução, fosse
dominado pelo medo de que “pode não funcionar esta vez”.
Por isto, foi prescrito o usual jogo erótico, seguido da habitual proibição concomitante
de coito. Estas experiências de prazer sem nenhuma pressão produziram rapidamente a desejada
ereção. O paciente foi então instruído a introduzir o pênis na vagina da parceira e a fazer
movimentos vagarosos e espontâneos sem, entretanto, atingir o orgasmo. Ele foi incapaz de
fazer isto e achou que estava preocupado com dúvidas e pensamentos estranhos. A fim de
“desviar estas distrações”, ele foi encorajado a mergulhar em vividas fantasias de mulheres
idosas nuas, sempre que tivesse o menor medo de perder a ereção. Neste estágio, foi
aconselhado, além disto, a se empenhar no sexo oral em vez de no vaginal porque nesta situação
ser-lhe-ia mais fácil manter a ereção.
Nas sessões terapêuticas, realizadas simultaneamente, a terapia focalizou os temores do
paciente de ajustar-se com as mulheres em geral, conforme evidenciou a sua inabilidade para
uma interação livre e comunicação franca com a parceira. Para conseguir este objetivo, foram
traçadas, em alguma extensão, as raízes genéticas do seu problema. Fez-se, assim, uma tentativa
para contornar a análise detalhada do complexo de Édipo do paciente e, em seu lugar, focalizar
a sua inabilidade em ajustar-se sexualmente em virtude do medo de rejeição pela parceira, à
qual ele emprestava as características maternas.
Durante a quarta sessão terapêutica, o paciente informou haver tido o seguinte sonho:
“Estou na cama com uma mulher mais velha — ela se parece um pouco com a senhora (a
terapeuta), Não estamos tendo sexo; estamos apenas nos relaxando. Donald (seu irmão, um
vendedor) entra no quarto. Abre a sua caixa de amostras, tira vários pênis plásticos com
testículos de tamanhos diferentes e oferece-me o que escolhi. ”
Na noite anterior, seguindo as instruções, havia-se empenhado em sexo oral e enquanto
estava sendo estimulado permitiu-se, pela primeira vez, a fantasia de penetrar, realmente, numa
mulher idosa. A razão por detrás destas instruções era dessensibilizá-lo in vivo, isto é, na
situação sexual real, do seu medo de penetrar nas figuras “da mãe”. Ele havia funcionado bem
e, com a parceira, tinham gozado imensamente do sexo. Entretanto, o sonho que teve depois
revelou que esta experiência havia evocado considerável ansiedade. Lidou-se com isto na
sessão terapêutica; ao ser interrogado, o paciente informou que, a princípio, sentiu-se um pouco
envergonhado, no sonho, quando Donald entrou no quarto, mas depois sentiu-se à vontade.
Quando pediu-se-lhe para associar “partes de substituição” plásticas, ele mencionou o trabalho
pioneiro dos russos substituindo por partes plásticas os órgãos humanos que tinham sido
prejudicados ou separados do corpo durante a guerra. O sonho foi interpretado, na presença do
paciente e da sua parceira, como representando uma segurança contra os temores infantis — ele
não seria irreparavelmente prejudicado se se permitisse a posse integral da mulher que desejava.
A sua reação de transferência à atual parceira também foi analisada na presença de ambos.
A impotência do paciente desapareceu completamente em seis semanas, depois de
quatorze sessões terapêuticas. Durante este tempo, ele obteve maior confiança na capacidade
erétil, por meio de interações sexuais estimulantes, que lhe davam segurança, porém
espontâneas. Foi-lhe dito, então, para aceitar as instruções do terapeuta para só introduzir o
pênis na vagina da parceira se tivesse uma premência específica para assim agir, e não por
pensar que ela, ou o terapeuta, queriam que ele o fizesse.
Quando lhe foi dada alta, o paciente ainda estava fazendo uso esporádico da sua fantasia
da “tia”. Um ano depois, num follow-up, esta fantasia era raramente usada e apenas para
aumentar o prazer erótico. Não havia queixa de impotência, a atividade sexual era muito
frequente e ele gozava tanto de estimulação oral como de coito vaginal.

271
Esta impotência do paciente não podia ser atribuída aos fatores diádicos
geralmente atuantes. De fato, as relações delicadas e confortantes que existiam entre
o paciente e a sua parceira foram uma determinante crucial da sua capacidade para
vencer a impotência essencialmente intrapsicogênica. O paciente e sua “parceira de
substituição” casaram-se recentemente e assim como a sua resposta positiva ao
tratamento deve ser atribuída às ótimas relações com ela, pode-se especular que a
“cura” foi estável neste caso, como a outra citada anteriormente, sobretudo porque as
relações permaneceram confortantes e duradouras.
No caso seguinte houve necessidade semelhante de intervenção extensiva, isto
é, além da modificação das causas imediatamente atuantes. Neste caso, entretanto, as
relações conjugais foram o foco principal (mas não exclusivo) de intervenção e o uso
de terapia conjunta foi crucial para o sucesso do tratamento.

Caso 15: Impotência: Intervenção nas Interações do Casal


O casal era formado de um bonito e bem-sucedido corretor de imóveis de 42 anos de
idade e de sua mulher, de 40, professora. Quando procuraram tratamento estavam casados
há 18 anos e tinham três filhas.
As principais queixas eram a impotência do marido e a incapacidade da mulher de
atingir o orgasmo no coito. Nenhum dos esposos havia tido tratamento psiquiátrico
anteriormente. Aparentemente, ambos funcionavam bem e nenhum havia experimentado
sintomas psiquiátricos significativos. Desde o início, entretanto, tornou-se aparente que
tanto o marido como a mulher tinham problemas de personalidade. Apesar de seguro e bem-
sucedido nos negócios, o marido era um pouco passivo nas relações com as mulheres; a
mulher tendia a reagir à frustração e à rejeição com raiva e suspeita, que eram quase
paranoides pela intensidade.
O paciente era filho único de uma família judia que havia emigrado da Europa
Oriental para os Estados Unidos. Seu pai era um trabalhador e membro passivo da família,
ao passo que a mãe era a força dominadora e adorava o filho, que lhe correspondia da
mesma maneira. Este nunca a desapontou, contradisse ou contrariou-a propositalmente. A
esposa, pelo contrário, veio de uma família judia da aristocracia da Europa Central, na qual
o pai reinava absoluto, enquanto que às mulheres cabia o papel de dóceis e passivas. Como
era de se esperar, os seus valores culturais punham em evidência o domínio masculino e a
submissão feminina.
Suas relações conjugais eram basicamente boas. Apesar das dificuldades, res-
peitavam-se, amavam-se e eram dedicados um ao outro. Na ocasião da consulta inicial,
entretanto, havia muita raiva e hostilidade entre eles. Ela quase sempre explodia numa
demonstração de temperamento violento e ele respondia a estas explosões retirando-se. A
este aparente desinteresse do marido, que era interpretado como um “abandono”, ela reagia
com aguda ansiedade.
O histórico do paciente revelou que ele sempre teve alguma dificuldade sexual. Entre
os 10 e 20 anos era tímido com as moças, de maneira que só teve a primeira experiência de
coito pouco depois dos 20 anos. No colégio teve vários encontros com uma moça,
depois que esta demonstrou interesse por ele, e ficava extremamente excitado

272
quando o acariciavam. Entretanto, experimentava dificuldades eréteis quando tentava
o coito e era incapaz de consumar o ato.
Pouco depois, conheceu a sua mulher, que também teve a iniciativa das suas relações.
E ainda ficava muito excitado ao ser beijado e acariciado e tinha frequentes e prementes
ereções na sua presença, embora ambos não se despissem. Já se conheciam há um ano
quando decidiram casar-se. Não fizeram nenhuma tentativa de relações sexuais pré-
conjugais porque ambos achavam que isto não era “correto”.
Durante a lua-de-mel, quando em face da inevitabilidade de relação sexual, o
paciente foi incapaz de conseguir uma ereção em presença da mulher. Estimulava, porém, o
seu clitóris e ela era muito responsiva. Ela sentia-se excitada, lubrificada e atingia
facilmente o clímax. Depois de terem vivido juntos durante algum tempo, as suas
dificuldades eréteis diminuíram um pouco.
Com muita estimulação, algumas vezes, era capaz de ter relação sexual. Nestas
ocasiões, ela nunca atingiu o orgasmo, embora continuasse a ser responsiva à estimulação
do clitóris. A frequência do contato sexual foi limitada a aproximadamente uma vez cada
dois ou três meses. Quando isto ocorria, o marido é que tomava sempre a iniciativa; tanto
ele como a mulher achavam que a conduta da relação sexual era essencialmente da
responsabilidade dele. Desde que isto estava a seu “cargo”, ele nunca permitiu-se um papel
passivo no sexo e sentia-se culpado por não proporcionar prazer à mulher. Era-lhe realmente
grato porque ela era condescendente com ele, e perdoava prontamente o seu comportamento
crítico e irritável, sob a justificativa de que ele merecia tal tratamento.
Tratamento. O tratamento começou com a proibição de coito. Como de hábito, o
paciente e sua mulher foram instruídos para que cada um tivesse o seu turno de carícias
suaves e para que cada um dissesse ao outro no que é que estava encontrando especial
prazer. Esta experiência produziu-lhe a ereção, ao mesmo tempo em que se revelou no papel
de receptor passivo de prazer, papel este que havia anteriormente recusado porque não era
de “macho”. Sentia prazer especial quando a mulher acariciava-lhe suavemente o pênis.
Ela, por sua vez, ficava enraivecida e lastimosa; sentia grande prazer na experiência
quando era a sua vez de receber as carícias; mas primeiro ficava cansada e depois com raiva,
quando chegava a sua vez de proporcionar-lhe prazer e via a sua resposta erétil. A
experiência serviu para revelar a sua profunda ambivalência em relação aos homens. Ela
interpretava a sua “obrigação” para com ele, particularmente o fato de que era solicitada a
“serviço” do seu pênis, como uma humilhação, que lhe evocava sentimentos de perseguição.
De outro lado, por ser pessoa extremamente inteligente e basicamente estável, ficava
chocada com a intensidade e a qualidade irracionais das suas próprias reações.
Estava claro, entretanto, que não era suficiente para operar modificação em ambos o
mero conhecimento de que as reações dela eram inadequadas, E era também visível que este
homem tão sensível à necessidade de proporcionar prazer à parceira teria dificuldade de
funcionar sexualmente sob tais condições. Ã luz destas considerações, decidiu-se mudar o
foco do tratamento para a mulher. Era imprescindível que os problemas dela fossem
resolvidos para que o tratamento do marido tivesse bom resultado.
Muito trabalho havia para ser feito antes que a atitude da mulher mudasse
suficientemente para se poder prosseguir o tratamento dele. Felizmente, ela era muito
receptiva à psicoterapia. No devido tempo, obteve insight das origens do seu ódio aos
homens, assim como da raiva que a sua própria passividade evocava. Convenceu-se, es-

273
pecialmente, de que ela havia transferido o ressentimento do seu tirânico pai (a quem ela
nunca foi capaz de enfrentar) para o seu delicado marido. Começou também a compreender
que ela se sentia culpada por pedir prazer para si própria e por isto deixou de fazê-lo, mas
ficou com raiva do marido porque este não se antecipava para satisfazer-lhe os desejos.
Inconscientemente, temia a rejeição e sentia-se compelida a agir submissamente para com o
marido, a fim de evitá-la. Sua raiva consequente disto interferia na sua capacidade tanto de
receber como de dar prazer sexual. As tarefas sexuais foram reiniciadas quando a sua raiva
foi suficientemente resolvida para que pudesse executá-las sem emoção intensa. De novo
foram prescritas carícias mútuas espontâneas. Desta vez a experiência provocou sensações
de intenso prazer sexual tanto na mulher como no paciente.
O próximo obstáculo ao tratamento foi criado pelo paciente na forma de auto-
observação obsessiva e dúvida sobre a sua capacidade sexual. Era capaz de responder às
carícias mútuas e de gozá-las, mas quando o coito parecia iminente começava a “sentir- se
deprimido” com o medo, por exemplo, “Não funcionará", “Ela ficará aborrecida comigo", “Ela
ainda não está pronta” etc. Esta dificuldade foi superada com as instruções habituais para que
ele evitasse conscientemente tais pensamentos e focalizasse a atenção nas sensações sexuais.
Além disto, foi aconselhado a mergulhar em fantasia caso não pudesse controlar a tendência
com esforços conscientes. Trabalhou-se com o problema também nas sessões terapêuticas.
Assim, o medo do paciente de ser rejeitado pela mulher foi exposto e lidou-se intensamente
com ele em alguma extensão.
O paciente fez um bom progresso com este regime, mas agora a sua mulher começou, de
novo, a sabotar, a cada passo, o seu tratamento. Por exemplo, quando o casal foi aconselhado a
tirar vantagem das ereções matutinas como uma parte da estratégia empregada para restaurar a
sua confiança na ereção, ela concordou com entusiasmo. Durante o coito, porém, ficava parada
“como um pedaço de pau”, alegando que estava muito cansada. Felizmente, neste ponto ela fez
grande progresso nas sessões terapêuticas e foi capaz de aceitar e trabalhar com a interpretação
do seu comportamento feita pelo terapeuta, isto é, que ela havia adotado esta atitude como outra
maneira de expressar a sua raiva. Simultaneamente com esta interpretação, a atenção foi voltada
para as fontes da sua raiva e frustração.
Mais tarde, quando o casal estava realmente começando a agir bem sexualmente, a
mulher de repente ficou obcecada pelo desejo de conseguir orgasmos no coito, fazendo assim
uma exigência ao controle do marido, que ainda não estava em condições de satisfazê-la com
segurança. Isto foi, de novo, trigo para o moinho terapêutico. Ele aprendeu a ser .“mais
egoísta”, isto é, a dissociar-se das necessidades e exigências dela e abandonar-se à sua própria
experiência erótica. Este conselho e a habilidade aparente do paciente de agir de acordo com ele
não mobilizaram reação defensiva antecipada na mulher porque ela também estava aprendendo
a assumir uma responsabilidade ativa da sua própria satisfação e prazer sexual, isto é, iniciar o
contato sexual sem sentimento de culpa ou medo de rejeição e aquiescer aos desejos sexuais do
marido sem pensar que isto fosse uma submissão. E, desde que ela foi capaz de resolver os
conflitos que prejudicavam o seu funcionamento, a raiva e a frustração diminuíram
acentuadamente.
Resultado. As relações sexuais do casal melhoraram consideravelmente como resultado
do tratamento, mas o paciente não obteve segurança perfeita da ereção. Quando terminou o
tratamento, o casal estava tendo, aproximadamente, duas relações sexuais por semana e, por
vezes, o marido ainda perdia a ereção. O casal, porém, encarava estas experiências como
“dificuldades” menores e aceitava-as com serenidade de espírito; por isto, elas não tiveram
efeito prejudicial sobre as suas relações sexuais subsequentes.
274
Neste caso, a mulher colheu, realmente, o maior benefício da terapia. O
aperfeiçoamento do funcionamento sexual do casal foi sobrepujado pelo desenvolvimento
psíquico da mulher e a consequente e acentuada melhora nas suas relações. Ela tornou-se
menos raivosa e ele menos vulnerável ao comportamento de rejeição dela. Ficaram mais
seguros, prezaram mais um ao outro e as brigas explosivas e destrutivas que abalavam a sua
vida diminuíram grandemente em frequência e intensidade.
O quarto caso, descrito abaixo, ilustra o uso de métodos behavioristas como uma
modalidade auxiliar no tratamento da impotência. Mais precisamente, técnicas behavioristas
são usadas sobretudo para preparar o paciente para a terapia do sexo. O procedimento
terapêutico empregado para tratar a impotência permanece basicamente o mesmo, isto é,
consiste na tarefa e método de terapia combinados, discutidos neste capítulo.

Caso 16: Impotência: Intervenção em Nível Behaviorista

O paciente, um professor de 35 anos de idade, completara uma longa psicanálise, que


tinha por principal objetivo a solução do seu problema homossexual e este tratamento foi
bem-sucedido. Ele rompeu a relação homossexual de longa duração em que se tinha
envolvido e, depois de algum tempo, casou-se com uma mulher divorciada amorosa e
atraente, que também era professora e que ele havia conhecido numa reunião científica.
A relação sexual do casal era muito insatisfatória. Embora se amassem
profundamente, ela, na realidade, não o excitava sexualmente. Ele quase sempre perdia a
ereção quando tentava o coito e ocasionalmente tinha de usar fantasias homossexuais para
evitar isto. Era igualmente difícil excitar a mulher; ela só podia atingir o clímax depois de
longa estimulação do clitóris. Por isto, o casal tendia a evitar o sexo e só tinha relação
sexual cada três semanas, aproximadamente.
Ambos estavam muitíssimo preocupados com as suas dificuldades sexuais. O
paciente sentia-se culpado pela incapacidade de satisfazer a sua mulher. Estava de fato
convencido de que era o culpado pela falta de resposta da mulher; se ela tivesse um “amante
viril e ardente”, seria muito mais responsiva. De outro lado, a mulher achava que era ela
realmente a responsável pelos problemas sexuais de ambos. Havia sido inibida na sua
resposta sexual com o primeiro marido. Agora, de novo, tinha tido dificuldades nos estágios
da excitação e do orgasmo, embora fosse prontamente orgásmica com a masturbação. Como
resultado disto, sentia-se culpada pela falta de resposta do marido. Dizia ter inveja das
mulheres que eram sexualmente “receptivas” porque pensava que o marido seria capaz de
responder com maior intensidade a uma mulher mais ardente. Superposto a estes
sentimentos, estava o medo inconsciente partilhado pelo marido e pela mulher de que um
seria abandonado e rejeitado pelo outro.
Inicialmente, o paciente admitiu que estava atormentado pela ansiedade quando se
aproximou da sua mulher para fazer amor e que esta ansiedade se transformou em pânico
quando iniciou o contato sexual. Sua ansiedade era atribuída a dois fatores: primeiro, tinha
medo de não poder responder adequadamente; segundo, temia não poder excitá-la
sexualmente. Além disto, como foi notado acima, temia que a mulher o rejeitasse e
abandonasse, se falhasse em qualquer dos casos. Além destas considerações, os problemas
do paciente eram constituídos dos fatores relativos ao seu histórico homossexual.
Assim, as relações sexuais do casal eram limitadas à posição “exatamente”

275
normal porque, embora o paciente gostasse da estimulação oral do pênis e de outras
experiências em que ele recebia passivamente as carícias dela, nunca se permitiu “satisfazer-
se” com tal procedimento porque havia conotações homossexuais a seu respeito. Sentia
também repulsa pela aparência e odor dos órgãos genitais femininos.
Depois de ler um livro de Masters e Johnson, o casal experimentou, de sua própria
iniciativa, a obtenção de prazer espontâneo e de maneira suave. Estes experimentos tiveram
consequências infelizes; evocaram ansiedade no paciente e ereções muito esporádicas e
incompletas. A mulher reagiu à resposta inibida do marido com uma exacerbação da própria
ansiedade, que era agora reforçada com as dúvidas sobre o seu grau de sedução e adequação
sexuais. Numa tentativa para se sentir segura, ela começou a pressionar o paciente e tornou-
se sexualmente exigente, o que só serviu para aumentar a sua repulsa e amedrontá-lo.
Tratamento. As reações negativas do paciente a estas experiências sensuais levaram
à suposição de que as fobias específicas, o hábito de evitar os órgãos genitais femininos e o
seu medo de homossexualismo podiam constituir obstáculos que não seriam vencidos pelas
experiências terapêuticas usuais. A confrontação e a interpretação das ansiedades do
paciente não pareciam ser uma alternativa viável. Em tais situações, o terapeuta tenta,
geralmente, algum tipo de terapia de insight, mas o paciente tinha, anteriormente, se
submetido a uma longa psicanálise e no curso do tratamento havia obtido insight da
dinâmica inconsciente do seu medo de mulheres. Parecia necessário, portanto, afastar-se do
procedimento habitual neste caso. Decidiu-se que seriam empregadas técnicas behavioristas,
a fim de reduzir as repulsas e os temores específicos do paciente antes de começar a terapia
sexual.
Trabalhou-se com dois medos específicos: (1) repulsa e medo do paciente aos órgãos
genitais femininos; e (2) o seu medo de homossexualismo. A técnica empregada* para
reduzir a aversão do paciente aos órgãos genitais femininos foi uma modificação da stop-
shock descrita por Feldman e MacCulloch e que é considerada altamente eficiente e rápida
para mudar em sentido contrário a orientação sexual dos homossexuais secundários. A
técnica, em resumo, consiste em combinar gravuras de órgãos genitais femininos com a
suavização de choque elétrico. Foi empregada a técnica de dessensibilização para reduzir o
medo do paciente ao homossexualismo.
O paciente respondeu rapidamente não apenas com maior aceitação dos órgãos
genitais femininos como também com a extinção da sua fobia de homossexualismo. Foi
então capaz de aceitar a ideia de sexualidade oral ou -mesmo carícias anais sem o medo de
que o gozo destas formas de estimulação fosse uma evidência de sua homossexualidade.
O marido tinha comparecido sozinho às sessões de terapia behaviorista. Neste ponto,
entretanto, foi iniciada a terapia sexual com a participação de ambos os esposos. Como de
hábito nestes casos, a instrução inicial foi de carícias espontâneas para proporcionar prazer
nos “focos de sensação” e uma comunicação mais ampla entre marido e mulher. A
experiência produziu no paciente uma resposta sensual satisfatória e ereção. A princípio, a
mulher achou difícil focalizar-se na sua própria resposta a estas experiências eróticas e não
na do marido. Entretanto, a repetição e a comunicação franca foram altamente eficientes
para agir contra este problema. Dentro de pouco tempo ambos eram capazes de abandonar-
se às experiências sexuais o suficiente para melhorar

* Por outro terapeuta, o Dr. Herbert Fensterheim.


276
consideravelmente o seu funcionamento sexual. Mais importante, aprenderam a não
ter relação sexual senão quando tanto o marido como a mulher desejassem realmente
o contato, embora cada um pudesse pedir ao outro para acariciá-lo a fim de satisfazer
as próprias necessidades.
Resultado. Depois de seis semanas de terapia sexual conjunta uma vez por
semana, o tratamento terminou. Por esta ocasião, o casal estava tendo relação sexual
apenas nos fins de semana porque a pressão criada pelas exigências da carreira de
ambos inibia- lhes a expressão sexual durante as ocupações da semana. Embora esta
relação sexual não ocorresse espontaneamente, a sua vida sexual tinha melhorado
imensamente. Ele tinha ereções boas e de longa duração e experimentava grande
paixão durante a atividade sexual. Ela tornou-se muito mais responsiva, ficava
prontamente excitada e lubrificada e achava mais fácil atingir o orgasmo. Não ficou,
entretanto, orgásmica com o coito.

Os últimos três casos descritos acima ilustram diferentes abordagens que


podem ser empregadas para tratar os vários obstáculos e resistências que podem
surgir no curso da terapia do sexo. Deve-se lembrar que o primeiro caso apresentado
(caso 13, pág. 252) foi o menos complicado do grupo e não continha resistências
sérias. Não obstante a sua complexidade, em todos os quatro casos apresentados neste
capítulo as tarefas sexuais prescritas para o casal eram semelhantes e baseadas em
princípios idênticos. Em cada caso o tratamento foi iniciado com experiências de
estimulação e de proporcionar prazer sem o coito. Este não ocorria enquanto não
fosse restaurada a confiança na ereção e, mesmo assim, só sob condições da maior
segurança e da própria iniciativa do paciente.
De outro lado, como diferentes obstáculos e resistências iam sendo revelados
durante o curso do tratamento, eram empregadas abordagens terapêuticas diversas
para resolvê-los. As técnicas empregadas nos casos 14 e 15, isto é, a confrontação e
interpretação dos conflitos inconscientes subjacentes na disfunção erétil do paciente
(como no caso 14) e a identificação e solução dos elementos destrutivos da relação
que impedem uma comunicação satisfatória entre o paciente e a sua parceira (como
no caso 15) quase invariavelmente desempenham um papel no tratamento da
impotência. Em contraste, os métodos behavioristas destinados a auxiliar o paciente a
aceitar os aspectos específicos da sexualidade que o amedrontam ou de que tem
repulsa (como foi demonstrado no caso 16) só são usados raramente.

RESULTADOS

A evidência preliminar baseada na nossa própria experiência clínica com a


terapia do sexo, bem como nas de outros clínicos que empregaram procedimentos
breves similares, em princípio, aos descritos acima, sugere que há um excelente
prognóstico quando ocorre impotência secundária num homem
razoavelmente sadio sob todos os outros aspectos. Além disto, o prognóstico é

277
grandemente reforçado quando o homem com impotência situacional tem uma
parceira que queira cooperar. A maioria destes pacientes fica livre da disfunção erétil
depois de quatro a dez sessões terapêuticas ou duas a dez semanas de tratamento.
Outros melhoram fisicamente, depois do tratamento, isto é, experimentam a
disfunção erétil com menos frequência.
A impotência primária tem um prognóstico menos favorável. Mesmo assim,
esta forma de disfunção erétil também reage frequentemente aos procedimentos do
tratamento breve descritos acima (como foi evidenciado pela taxa de 50 por cento de
cura, segundo informação de Masters e Johnson). Não está claro se alguns pacientes
deste grupo precisam resolver os seus conflitos subjacentes numa terapia
reconstrutiva mais longa antes de entregar-se ao tratamento focalizado no sintoma, se
os métodos de tratamento breve mais eficientes devem ser empregados para este
gênero de pacientes ou se alguns destes homens, que durante toda a vida não tiveram
capacidade para funcionar sexualmente, representam simplesmente um grupo de
pacientes altamente vulneráveis que não podem ser tratados pelas técnicas de que se
dispõe atualmente.

Permanência

Embora seja surpreendentemente fácil curar um homem impotente, este não


ficará curado para sempre. Como Masters e Johnson, que indicam uma taxa de cinco
por cento de recidivas, vimos algumas, como o fizeram outros terapeutas. Nem é
possível, na ocasião em que se dá a alta, predizer quais os pacientes que estarão
permanentemente curados e quais os que conservarão a sua vulnerabilidade. Pode-se
especular, de modo geral, que, se a ansiedade tornar a ocorrer numa situação sexual,
o homem ficará, novamente impotente. Tais episódios de importância transitória,
porém, tendem a causar menos medo do que o faziam antes do tratamento; por isto,
são menos propensos a irem se transformando em impotência crônica.
Para os quatro casos descritos acima, estão disponíveis os dados do follow-up
obtidos pelo menos um ano depois de terminado o tratamento. Em todos estes casos,
a potência do paciente permaneceu intata. Uma análise cuidadosa de alguns outros
casos nossos em que, posteriormente, o paciente voltou a ter impotência revela que
isto é capaz de ocorrer sobretudo quando as relações do paciente com a sua parceira
sofrem alguma mudança significativa e destrutiva. Em resumo, o tratamento breve da
impotência parece garantir a duração da potência do paciente sob condições
relativamente estáveis. Quando a situação muda, tornando-se mais tensa, o paciente
pode ser outra vez vulnerável a esta disfunção. A nossa experiência sugere,
entretanto, que o paciente que sofre recidiva pode ser de novo submetido à terapia do
sexo.

278
CAPÍTULO

16
EJACULAÇÃO PREMATURA

Epidemiologia

Em geral a ejaculação prematura é citada na literatura médica como a mais


comum das disfunções sexuais masculinas. Embora não sejam disponíveis dados
seguros sobre a sua incidência, em apoio desta tese, nossa experiência clínica
confirma que esta desordem é, de fato, altamente predominante. Além disto, a nossa
impressão é de que esta categoria de diagnóstico abrange uma população de pacientes
extremamente diversa porque, primeiro, a ejaculação prematura ocorre em homens de
todos os níveis socioeconômicos; segundo, parece não haver correlação entre
ejaculação prematura e os conflitos sexuais específicos ou, neste caso, psicopatologia
não específica. Temos observado ejaculação prematura em homens que, em tudo o
mais, são psiquiatricamente sadios, e noutros que sofrem de várias formas de
psicopatologia. Terceiro, estes pacientes demonstram a mesma diversidade em
relação à qualidade dos seus casamentos; alguns ejaculadores prematuros parecem
estar em ótimas relações, enquanto outros estão envolvidos em interações hostis e
destrutivas com suas parceiras.

Definição e Descrição

A ejaculação prematura (ejaculatio praecox) é inconfundível, embora seja


difícil defini-la precisamente. A prematuridade é, em essência, a condição na qual um
homem é incapaz de exercer controle sobre o seu reflexo ejaculatório, resultando em
que, uma vez sexualmente excitado, atinge o orgasmo rapidamente.
279
Foram feitas muitas tentativas para se chegar a critérios quantificáveis desta
desordem. Para alguns clínicos, o tempo que decorre entre a introdução na vagina e a
ejaculação é o critério crucial do diagnóstico. Outros critérios usados incluem o
número de impulsos, a percentagem de respostas da parceira etc., que ocorrem antes
do orgasmo. Num compêndio, a prematuridade é definida como a ocorrência de
orgasmo 30 segundos depois da introdução na vagina. Um clínico prolongou este
critério para um minuto e meio, outro para dois minutos, enquanto um terceiro aceita
um paciente para terapia se este ejacula antes de 10 impulsos. Masters e Johnson
diagnosticam um homem como ejaculador prematuro se ele atingir o orgasmo antes
que a sua mulher também o faça em mais de 50 por cento do tempo.
Nenhuma destas variáveis, na realidade, pode ser considerada como critério válido
de prematuridade. Nossa experiência clínica indica que há considerável variação de
permanência no interior da vagina, isto é, o número de impulsos que um ejaculador
prematuro pode tolerar antes do orgasmo. Alguns ejaculam depois de poucos minutos
das carícias e afagos que antecedem o ato sexual de uma mulher excitante ou mesmo
apenas ao ver a esperada parceira se despindo. Muitos ejaculadores prematuros
ejacularão justamente antes ou imediatamente depois que introduzem na vagina, mas
outros são capazes de alguns impulsos antes de atingir o orgasmo. O critério de resposta
da parceira de Masters e Johnson é uma abordagem inovada de diagnóstico, que tem o
mérito de cor, siderar os aspectos transacionais importantes da prematuridade. O tempo,
entretanto, que a mulher leva para atingir o orgasmo é altamente variável; portanto, este
critério também não satisfaz para os fins de definição.
Estas definições conceituam, basicamente, a prematuridade em termos do tempo
que um homem leva para atingir o estágio do platô no ciclo da resposta sexual. São, pois,
deficientes porque a essência da prematuridade dispensa-os, por não serem um elemento
crucial. A prematuridade não pode ser definida em termos quantitativos porque a
patologia essencial nesta condição não está, na verdade, relacionada ao tempo. O aspecto
crucial da prematuridade está, antes, na ausência de controle voluntário sobre o reflexo
ejaculatório, não importa que isto ocorra depois de dois ou de cinco impulsos ou antes
que a mulher atinja, ou não, o orgasmo. Pode-se, pois, dizer que existe prematuridade
quando o orgasmo ocorre como um reflexo, isto é, quando está fora do controle
voluntário do homem, uma vez atingido um nível intenso de excitação sexual.
Inversamente, pode-se dizer que o controle ejaculatório está estabelecido quando o
homem pode tolerar os elevados níveis de excitação que caracterizam o estágio do platô
do ciclo da resposta sexual sem ejacular como um reflexo.
Como se deve esperar, a queixa típica do ejaculador prematuro e da sua mulher
é a rapidez do orgasmo. Entretanto, um interrogatório cuidadoso do paciente quase
sempre revela outro importante parâmetro desta condição. Em geral há ausência ou
diminuição da percepção de sensação erótica, uma vez que ele fique intensamente
excitado. Ao se aproximar do orgasmo, muitos ejaculadores prematuros
parecem experimentar o que poderia ser descrito como uma
anestesia dos órgãos genitais. Na avaliação inicial, o paciente, quase

280
sempre, não tem conhecimento deste fenômeno, simplesmente porque não tem base
para comparação. Depois que conseguem controle ejaculatório, os pacientes quase
invariavelmente informam que agora experimentam sensações orgásmicas e de prazer
sexual que nunca haviam sentido antes.
Há uns 30 anos, Shapiro descreveu dois tipos de ejaculação prematura: tipo A,
que se refere a uma espécie de prematuridade dominante entre os pacientes mais
jovens, que têm grande força sexual, sem dificuldades eréteis e que nunca tiveram
bom controle ejaculatório; tipo B, de outro lado, que ocorre num grupo de mais idade,
está associado a dificuldades eréteis e ocorre depois de um período de bom controle.
Nossa própria experiência tem se limitado ao tipo A de ejaculadores prematuros.
Tendemos a considerar o tipo B como uma manifestação de impotência,
especificamente da forma na qual é conservada a capacidade de ejaculação.

Reações à Prematuridade

A capacidade do homem para controlar a sua ejaculação é crucial para a


proficiência ao fazer amor e para que o ajustamento sexual seja bem-sucedido. O
amante eficiente precisa ser capaz de continuar os jogos sexuais, embora esteja num
estado de elevada excitação, a fim de levar a mulher, que em geral é mais lenta para
responder, sobretudo quando jovem, a um alto nível de excitação e orgasmo. Afora
estas considerações, se o homem estiver seguro da sua capacidade para controlar a
sua resposta, longas carícias e afagos que antecedem ao coito dão ao casal
oportunidade para explorar e ampliar o alcance da sua expressão sexual.
A ansiedade do ejaculador prematuro a respeito da capacidade sexual pode
causar a destruição da vida sexual do casal. Obviamente, é impossível para um
homem ser sensível e responsivo à parceira enquanto estiver preocupado com a
possibilidade de, se ficar extremamente excitado, ser forçado a terminar
abruptamente a relação sexual. A mulher jovem, que quase sempre desconhece que
os esforços do marido para evitar uma excitação intensa são motivados pelo desejo de
obstar uma ejaculação incontrolável, quase sempre sente-se rejeitada e perplexa com
o seu comportamento, que ela interpreta como frio e desinteressado. Para tornar as
coisas piores, em geral o marido e a mulher estão demasiado aborrecidos para confiar
um no outro, de forma que se empenham num círculo vicioso de raiva e atitude de
evitar o sexo, o que destrói o seu prazer sexual.
Há exceções, sem dúvida. Alguns casais são capazes de ser muito francos um
para o outro e tentam ajustar-se à prematuridade do marido, isto é, depois que tiver
ejaculado, ele pode estimular o clitóris da mulher até que esta atinja o orgasmo. Mas
a verdade é que as ejaculações prematuras diminuem o prazer sensual da mulher e,
certamente, o prazer do marido será aumentado e intensificado se ele puder prolongar
o período de forte excitação antes do orgasmo.

281
Na melhor das hipóteses, a prematuridade restringe a sexualidade do casal e, na
pior, é altamente destrutiva.
De grande interesse em virtude dos seus efeitos maléficos, as reações
individuais à prematuridade variam. Alguns ejaculadores prematuros parecem
desconhecer que esta condição perturba o seu prazer sexual potencial e podem
considerar normal e até mesmo desejável o seu funcionamento rápido. Como a
premência de um jovem para o alívio orgásmico é intensa, ele pode não ser motivado
a tentar retardar a ejaculação. Talvez a tendência para considerar o problema neste
contexto explique o fato de que uma autoridade da importância de Kinsey não tenha
encarado a ejaculação prematura como patológica, julgando a velocidade, em função
biológica, como um sinal de excelência.
Entretanto, muitos homens que sofrem de incontinência ejaculatória são
extremamente infelizes e angustiados em virtude desta sua condição. Quase
invariavelmente decidem procurar tratamento como último recurso, depois de terem
tentado obter controle orgásmico por meio de uma variedade de métodos do “senso
comum”, geralmente recomendados pelo médico da família. O homem pode procurar
desviar a sua atenção do ato sexual, dirigindo-a, durante o coito, para imagens não
sexuais ou enrijecendo os músculos anais, mordendo os lábios, cravando as unhas na
palma da mão etc. Estes métodos são eficazes para retardar o começo da intensa
excitação erótica, mas não para facilitar o controle da ejaculação. Embora a excitação
possa ser retardada com êxito, depois de atingida, a capacidade do paciente para
tolerar a tensão erótica apenas por um período relativamente curto permanece
imutável, apesar desse retardamento, e o orgasmo ocorre como uma ação reflexa
incontrolável. Estas “distrações” tendem, realmente, a agravar o problema da
incontinência ejaculatória.
A falha no controle do orgasmo tem por consequência, tipicamente, as
sensações de inadequação sexual e sentimento de culpa porque a parceira ficou
privada de prazer. Alguns homens expressam também desapontamento porque o seu
próprio prazer sexual parece incompleto e demasiado breve. Sequelas mais sérias
derivam da tendência do ejaculador prematuro de diminuir e frustrar os contatos
sexuais, a fim de evitar os sentimentos de vergonha e ansiedade originados pela
prematuridade. Por exemplo, a impotência secundária devida à ansiedade que se
origina da antecipação de inadequação sexual é uma complicação frequente da
prematuridade. Geralmente, o problema que se apresenta em tais pacientes é a
impotência; só depois que for feito um cuidadoso histórico é que se torna evidente
que a impotência se desenvolveu como uma reação à ejaculação prematura.
Foi feita menção, anteriormente, ao fato de que, além das consequências
psicológicas de angústia, a prematuridade pode ter efeitos altamente destrutivos sobre
as relações conjugais e/ou heterossexuais. De fato, quase sempre é a mulher
enraivecida e frustrada que insiste no tratamento. Não é, pois, surpreendente que
muitas vezes o ejaculador prematuro e sua mulher manifestem um estado de
premência e desespero quando procuram o terapeuta para a cura.
282
AS CAUSAS DA EJACULAÇÃO PREMATURA

Causas Físicas

A prematuridade no paciente que nunca teve controle ejaculatório, mas que é


fisicamente são sob todos os outros aspectos, tem sido tão infrequentemente atribuída
a fatores somáticos que muitos clínicos acham desnecessário o exame médico destes
pacientes antes de aceitá-los para tratamento. De outro lado, é indicado um completo
exame- urológico e neurológico quando um paciente com um histórico de bom
controle ejaculatório torna-se, depois, ejaculador prematuro, porque neste caso a
incontinência ejaculatória pode ser indicativa de doença séria e/ou tratável. Embora
tais casos sejam extremamente raros, esta condição pode ser causada por enfermidade
local da uretra posterior, por exemplo a prostatite. Ou, como ocorre com a perda
súbita do controle urinário e defecatório, a incontinência ejaculatória secundária pode
ser sintomática de patologia ao longo do trajeto do nervo que serve os mecanismos do
reflexo que controla o orgasmo — medula espinhal, nervos periféricos ou centros
nervosos superiores. Isto pode ocorrer na esclerose múltipla ou em outros distúrbios
neurológicos degenerativos.

Causas Psicológicas

Diversas causas psicológicas específicas têm sido sugeridas e muitas formas de


tratamento desenvolvidas com base nestas proposições teóricas. Entre estas, as mais
predominantes são a psicanálise, várias abordagens de “senso comum” e, mais
recentemente, uma técnica de tratamento de “treinamento sensorial” altamente
eficiente.

Formulações Psicanalíticas

A teoria psicanalítica considera a prematuridade um sintoma neurótico e, como


tal, suscetível apenas de tratamento psicanalítico.
A teoria freudiana da causalidade propõe que o ejaculador prematuro esconde
sentimentos sadistas intensos, mas inconscientes, em relação às mulheres. De acordo
com esta teoria, o propósito da ejaculação rápida é arruinar e perturbar a felicidade da
mulher e, incidentalmente, privá-la de prazer. Os conflitos que jazem sob o ódio
inconsciente às mulheres que presumidamente governa as relações heterossexuais do
ejaculador prematuro são de origem pré-genital. A psicanálise admite
especificamente que os conflitos surgidos durante a fase erótica uretral do
desenvolvimento psicossexual desempenham um papel crucial na gênese desta
desordem. Estas hipóteses etiológicas baseiam-se em suposições
teóricas excessivamente complexas, que podem ser reduzidas a três
conceitos fundamentais. Primeiro, o ejaculador prematuro sofre de uma am-

283
bivalência básica em relação às mulheres; segundo, sua imaturidade emocional torna-
o incapaz de agir de maneira a se adaptar a esta ambivalência; e, por fim, estes
sentimentos ambivalentes inconscientes encontram expressão simbólica no sintoma
da incontinência ejaculatória, que serve ao duplo propósito de causar angústia e
frustração à mulher (à mãe), ao mesmo tempo em que mantém o conflito reprimido,
isto é, fora do conhecimento consciente do paciente.
O tratamento baseado nestes sistemas teóricos procura revelar e resolver os
conflitos edipianos inconscientes do paciente, na expectativa de que, obtido este
resultado, com a solução concomitante da sua orientação sadista em relação às mulheres,
o seu funcionamento sexual melhorará automaticamente. As técnicas psicanalíticas
habituais de livre associação, associação de sonhos, interpretação de fenômenos de
transferência etc. são empregadas durante um dilatado período para conseguir-se este
objetivo. Em regra, este procedimento estende-se por um período de vários anos e inclui
de duas a cinco sessões semanais de tratamento. Durante este tempo, não é feita pelo
psicanalista nenhuma sugestão direta sobre o comportamento sexual do paciente;
tentativas como a de “manipular” o paciente são contraindicadas no tratamento
psicanalítico.
A psicoterapia orientada psicanaliticamente é governada pela mesma estratégia —
identificar e resolver o conflito sexual inconsciente que, teoricamente, causa o sintoma
da prematuridade. São empregadas, porém, técnicas menos intensivas para conseguir
estes objetivos.
Até esta data não foi publicado nenhum estudo sistemático sobre a eficácia do
tratamento psicanalítico da ejaculação prematura. Entretanto, a impressão geral entre
os profissionais deste campo é de que os resultados, no seu todo, têm sido
decepcionantes; nos raros casos em que o tratamento obteve êxito, os sintomas do
paciente só foram melhorados depois de anos de psicanálise.
Além disto, a experiência clínica recente tem se negado a apoiar a hipótese
freudiana central de que os ejaculadores prematuros são universalmente hostis às
mulheres. Deve-se admitir que é difícil julgar a presença de “hostilidade
inconsciente” com algum grau de segurança. O fato, porém, de que esta população de
pacientes compreende muitos indivíduos aparentemente delicados e profundamente
angustiados sugere que seria difícil demonstrar experimentalmente a presença de
maior hostilidade em relação às mulheres entre os homens deste grupo quando
comparados com os de qualquer outro.
A hipótese original de Freud surgiu do seu estudo extensivo de pacientes,
individualmente. Em contraste e apesar de também estarmos interessados na
psicodinâmica do comportamento individual, nossa atenção se estende para além do
paciente individual, até as importantes dimensões transacionais da sexualidade. Os
esforços recentes para o tratamento de casais proporcionaram-nos
oportunidade de observar as contínuas interações dos ejaculadores
prematuros com as suas parceiras. Estas observações deram-nos a impressão de
que tais pacientes demonstram grande diversidade nas atitudes para com as

284
mulheres. Ê verdade que alguns ejaculadores prematuros parecem excessivamente
hostis a elas. Mas é também verdade que as mulheres de muitos ejaculadores
prematuros são destrutivas e demonstram ter raiva dos maridos, sobretudo quando
não são orgásmicas. De outro, lado, alguns casais que procuram tratamento para a
prematuridade parecem ter as relações de amor quase sempre refletidas em atividades
de um padrão sexual por meio do qual o homem leva a mulher ao orgasmo pela
estimulação do clitóris a fim de diminuir-lhe as frustrações.

Formulação da Teoria de Sistemas

Os psicoterapeutas que esposam o ponto de vista transacional acreditam que o


sistema destrutivo produzido por interações entre o casal desempenha um papel
importante na gênese desta condição. Num caso recentemente descrito por Salzman,
o marido só perdia o controle ejaculatório quando a mulher iniciava o coito. De
acordo com Salzman, está é uma ilustração do uso inconsciente da prematuridade a
serviço da luta do casal pelo poder e confirma a validade da posição diádica. Foi
proposta, recentemente, pelo Dr. Clifford J. Sager uma hipótese interacional
alternativa. Ele sugere que, num nível inconsciente, o homem não quer renunciar ao
prazer de ter orgasmo tão rapidamente quanto possível e que ele, inconscientemente,
interpreta a necessidade da mulher de demora ejaculatória como uma tentativa para
dominá-lo. Por isto, a incontinência ejaculatória representa, inconscientemente, uma
rebelião contra a “mãe” controladora.
Ninguém contesta a tese de que a incontinência ejaculatória pode ser uma
expressão das dificuldades intrapessoais do casal, mas a solução destas dificuldades,
por si só, não alterará a prematuridade. Só a terapia conjugal, mesmo quando melhora
as relações do casal, geralmente não tem efeito sobre a ejaculação prematura, a
menos que esta condição seja, ao mesmo tempo, tratada especificamente.

Teorias do “Senso Comum”

Em contraste com a ênfase transacional e psicanalítica sobre o papel


predominante de motivos inconscientes na gênese da prematuridade, os proponentes
da teoria do “senso comum” há muito vêm sustentando que a ejaculação prematura é
causada pela excessiva sensibilidade à sensação erótica. Por isto, advogam o uso de
táticas destinadas a diminuir as sensações sexuais e a retardar o início dos altos níveis
de excitação durante a relação sexual. Algumas das medidas comumente prescritas
com este propósito foram descritas anteriormente. Incluem, em resumo, o uso de
preservativos, aplicação de unguentos anestésicos no pênis, infligir-se dor durante a
relação sexual, e enrijecimento dos músculos anais. Ou o paciente pode ser
aconselhado a usar exercícios mentais, isto é, desviar a atenção da experiência sexual
e focalizá-la em alguma fantasia desagradável. Outros remédios para a tensão

285
sexual excessiva do ejaculador prematuro incluem frequentes banhos frios de
chuveiro, exercícios fortes, uso de álcool e sedativos e repetidas práticas sexuais com
a parceira até o orgasmo, ou masturbação, antes do coito.
Não é surpresa que nenhum destes métodos tenha provado ser eficiente para
fortalecer o controle ejaculatório. São eficazes para prejudicar o prazer erótico e por
isto retardam o começo da excitação aguda, mas não melhoram o controle, desde que
seja atingida intensa excitação erótica. Há razão, de fato, para acreditar-se que tais
métodos são antitéticos para o objetivo essencial do tratamento, que não é retardar a
consecução de intenso excitamento mas capacitar o paciente a tolerar períodos
prolongados da excitação que lhe proporciona grande prazer, antes que haja um
término involuntário e abrupto com a ejaculação reflexa automática. Além disto, se
for válida a proposição de que um importante parâmetro desta condição é a
incapacidade do paciente para perceber as sensações eróticas, desde que ele fique
intensamente excitado, é evidente que tais métodos, na verdade, podem agravar-lhe o
problema.
Masters e Johnson propuseram, recentemente, uma teoria de “senso comum”
da etiologia da ejaculação prematura. Eles afirmam que condições tensas durante as
experiências sexuais iniciais do jovem são responsáveis pela prematuridade. Os
primeiros encontros sexuais destes pacientes estabeleceram um padrão de ejaculação
rápida, que subsequentemente foi reforçado por experiências similares. Esta hipótese
deriva da sua descoberta, baseada em entrevistas com centenas de pacientes, de que a
experiência sexual inicial do ejaculador prematuro quase sempre foi com uma
prostituta que desejava que ele “acabasse” o mais depressa possível, ou com uma
amiguinha no banco traseiro, de um carro, ou em lugares onde o medo de ser
descoberto motivava o funcionamento sexual rápido.
Esta hipótese, evidentemente, está aberta à crítica do seu conteúdo conceituai.
Deixa sem resposta a importante questão do motivo por que apenas uma pequena
percentagem dos muitos homens cuja experiência sexual inicial ocorre sob condições
apressadas se torna ejaculador prematuro. Nem foi estabelecida a validade da sua
estatística. Não são disponíveis dados comparativos sobre as experiências sexuais
iniciais dos homens que obtiveram controle ejaculatório.
O Dr. Wardell Pomeroy, entre outros, acredita que a ansiedade é o problema
básico na ejaculação prematura. De acordo com esta formulação, o homem experimenta
ansiedade exatamente ao atingir os altos níveis de excitação erótica é esta ansiedade que
dispara o orgasmo involuntário. O fato de alguns estudos terem mostrado que poucos
homens reagem à dessensibilização sistemática, uma técnica que reduz a ansiedade, tem
sido citado em apoio desta teoria. Mas além do fato de que esta técnica de tratamento é
eficiente apenas ocasionalmente, há uma observação clínica comum que não admite esta
hipótese aparentemente razoável; Depois que o ejaculador prematuro estiver
“curado”, isto é, depois de haver obtido continência ejaculatória, ele quase
sempre informa sentir ansiedade de antecipação quando atinge elevados níveis
de excitação e começa a querer saber se a sua cura é permanente ou se, ainda

286
outra vez, chegará ao orgasmo demasiado cedo. Desde que o controle ejaculatório tenha
sido firmemente estabelecido, ele não será prejudicado por esta espécie de ansiedade.
Pode-se, pois, dizer, em refutação à hipótese da ansiedade, que a dessensibilização
sistemática da ansiedade sexual é um bom meio para reduzir os temores que rodeiam a
sexualidade, mas um método de tratamento relativamente pobre para a ejaculação
prematura.
Pode-se especular, entretanto, que a ansiedade desempenha um papel indireto na
gênese da prematuridade. De acordo com a formulação que será desenvolvida abaixo, a
ansiedade pela expressão sexual pode obstar a consecução de controle ejaculatório
porque o homem é desviado, devido ao seu estado ansioso, da percepção clara das
sensações premonitórias do orgasmo. A hipótese — de que a percepção clara das
sensações sexuais é indispensável para o desenvolvimento da continência ejaculatória —
será discutida abaixo com detalhes.

Tratamento Farmacológico
Têm sido usadas no tratamento da ejaculação prematura drogas que prejudicam o
controle do reflexo ejaculatório do sistema nervoso autônomo. Assim, o meleril, um tipo
fenotiazina de agente antipsicótico, causa “orgasmo seco”, provavelmente devido à
emissão em sentido inverso da ejaculação na bexiga em lugar de na uretra. Douglas
Bennett informou que o tratamento com um antidepressivo tipo MAD-inibidor melhora
significativamente o controle ejaculatório. Acredita-se que o mecanismo de ação neste
caso seja a depressão do sistema nervoso simpático, que modera a fase de emissão da
ejaculação. Infelizmente, estas curas farmacológicas são apenas temporárias; o paciente
torna-se outra vez incontinente de sêmen tão logo seja interrompida a medicação .
Rapidez do Reflexo Ejaculatório
São de grande interesse teórico as especulações sobre a dinâmica da ejaculação
prematura. Em 1956, James Semans, um urologista, demonstrou que pode ser obtida
com êxito a extinção deste sintoma com uma técnica relativamente simples, criada em
base empírica.
O Dr. Semans descobriu, em resumo, que a característica central da ejaculação
prematura é o “mecanismo do reflexo extremamente rápido”. Em consequência, o
objetivo essencial da nova abordagem do seu tratamento seria “prolongar o
mecanismo do reflexo neuromuscular localizado da ejaculação”. Sua técnica para
“prolongar” este mecanismo do reflexo consiste na “estimulação extravaginal do
pênis pela mulher do paciente, durante a ereção, e até que seja experimentada a
sensação premonitória da ejaculação. A estimulação é, então, interrompida até
que desapareça a sensação premonitória e logo reiniciada até que a
mesma volte e novamente interrompida”. Desde que o paciente atinja o
ponto em que possa tolerar “indefinidamente” a estimulação
extravaginal, a sua prematuridade foi permanentemente curada. O Dr.
Semans tratou, a princípio, oito pacientes com este método. Em cada caso o sin-
287
toma desapareceu em um mês, durante o qual o Dr. Semans gastou uma média de
“três horas e um terço” com cada paciente e sua mulher.
Muitos outros usaram variações do método de Semans com igual sucesso. O
Dr. Donald Hastings declarou inequivocamente que este é o tratamento de opção para
a ejaculação prematura. E Masters e Johnson, que tiveram a experiência mais
extensiva a este respeito, informaram recentemente que no uso que fizeram de uma
variação do método de Semans (o método de “compressão”) no tratamento de 186
ejaculadores prematuros, houve sucesso em 98 por cento dos casos.
O método usado por Masters e Johnson difere do criado por Semans porque
eles empregam uma técnica de “compressão”, em vez da stop-start defendida por este
último. Além disto, Masters e Johnson usam uma forma de tratamento muito mais
elaborada, que, entretanto, conserva os ingredientes essenciais do procedimento
simples e eficiente do Dr. Semans. O procedimento de Masters e Johnson exige que o
casal seja visto diariamente por uma equipe de co-terapeutas de ambos os sexos.
Como regra geral, as tarefas sexuais terapêuticas iniciais consistem em vários dias de
“proporcionar prazer” mutuamente e exercícios de focalização sensual, durante os
quais o coito é habitualmente proibido.
Dá-se então instruções ao casal sobre o uso da “técnica de compressão”. Diz-
se-lhes para, em casa, conservarem a posição prescrita, isto é, o marido deita-se nu,
de costas; a mulher, também nua, senta-se em face dele, com as pernas do marido
separando as suas. A mulher, então, começa a estimular o pênis do marido até que
este sinta que o orgasmo está iminente. Ao seu sinal, ela pára e comprime o pênis
exatamente embaixo da borda da glande com força suficiente para fazer com que ele
perca parcialmente a ereção. Reinicia, em seguida, a estimulação e interrompe-a,
comprimindo o pênis e repetindo este procedimento várias vezes, antes que haja
ejaculação. Gradualmente, ele vai introduzindo, a princípio com a mulher na posição
superior. Quando ele fizer um sinal de que sente que o clímax está se aproximando, a
mulher retira o pênis e comprime-o até que ele perca a ereção. Como foi notado
acima, Masters e Johnson informaram que no fim de duas semanas 98 por cento dos
186 homens tratados por este método obtiveram controle ejaculatório suficiente para
ter relação sexual satisfatória.

A Patogênese da Ejaculação Prematura — Implicações para o Tratamento

Os dados sobre os resultados obtidos pelas várias técnicas no tratamento da


prematuridade permitem conclusões seguras a respeito da etiologia desta desordem.
Ao formular-se, pois, uma hipótese da etiologia da ejaculação prematura,
deve-se ter em conta toda a informação que diz respeito aos processos
de tratamento atualmente em uso, a saber: (1) psicanálise, que objetiva
apenas revelar e resolver os conflitos inconscientes que se presume estejam na raiz
do problema do paciente; na melhor das hipóteses, só produz resultados discu-

288
tíveis; (2) resultados precários também são obtidos pelas terapias behavioristas, que
apenas diminuem a ansiedade associada à relação sexual; (3) as táticas que procuram
diminuir ou retardar as sensações sexuais não são eficientes para fortalecer o controle
ejaculatório; (4) em contraste com estas abordagens sem sucesso, os métodos que
focalizam repetidamente a atenção do homem nas sensações que precedem o
orgasmo são rápida e intensamente eficientes para conseguirem a continência
ejaculatória.
As técnicas mais eficientes desenvolvidas até agora são as modeladas no
método de Semans, que emprega repetida e prolongada estimulação do pênis pela
parceira e interrompe-a a um sinal do paciente, exatamente antes de disparado o
reflexo orgásmico. Não obstante a eficiência da técnica de Semans, a razão em que
ele se baseou está sujeita a discussão. A característica essencial da prematuridade não
parece ser a “rapidez” do reflexo ejaculatório, como declarou Semans; acredito,
antes, que a ausência de controle voluntário sobre o reflexo é o fator central nesta
condição.
Não está inteiramente esclarecida a razão por que o ejaculador prematuro não
aprendeu a ter continência voluntária. Pode-se especular, porém, que ele não consegue
controle ejaculatório porque não recebeu ou, melhor, não permitiu-se receber o feedback
sensorial necessário para trazer sob controle qualquer função reflexa. É formulada esta
hipótese porque as técnicas que trazem rápida e eficientemente o orgasmo sob controle
voluntário têm um denominador comum: todas elas aumentam a percepção do paciente
das sensações eróticas proporcionadas pelos órgãos genitais durante a excitação intensa
que, antes, disparavam automaticamente o reflexo ejaculatório e, assim, ensinam- no a
exercer, neste ponto, controle voluntário sobre o reflexo.
Este conceito de aprender a ter continência ejaculatória é análogo ao processo de
obter controle sobre outras funções biológicas que envolvem descarga reflexa. O
feedback sensorial constitui um elemento essencial para se aprender a controlar todas as
funções reflexas. Por exemplo, a aquisição pela criança de continência urinária depende
da sua percepção das sensações que derivam de uma bexiga cheia. A princípio a bexiga
da criança esvazia-se automaticamente, quando é disparado, por sinais que atingiram um
nível certo de tensão, o reflexo espinhal que governa o funcionamento da bexiga. A
aquisição, pelos centros nervosos superiores, de controle voluntário sobre o reflexo
espinhal é facilmente obtida; depende, porém, essencialmente ao feedback sensorial, isto
é, da percepção pela criança das sensações fornecidas pela bexiga cheia e esticada. A
aquisição de continência urinária é impossível até que a criança aprenda como é que se
sente quando tem a bexiga cheia. Nos danos da medula espinhal que rompem as
influências dos nervos superiores, o esvaziamento da bexiga (bem como a ejaculação)
reverte de novo para o funcionamento do reflexo espinhal automático; em resumo, não
ficam mais sob o controle voluntário do indivíduo. Da mesma forma, qualquer falha
orgânica da sensação de um órgão também resulta em perda de controle sobre esta
função.
A hipótese adotada para orientação do tratamento de ejaculação prematura
é baseada na suposição de que o reflexo ejaculatório ocorre automa-

289
ticamente em tais casos, tal como as vítimas de dano na medula espinhal ou
indivíduos que, por razões físicas, foram privados de feedback sensorial. Segundo o
meu ponto de vista, os ejaculadores prematuros não percebem claramente as
sensações premonitórias do orgasmo, o que, por sua vez, priva-os do poder regulador
das influências dos nervos superiores. Como resultado, a descarga reflexa, isto é, a
ejaculação, ocorre automaticamente quando for atingido o ponto de excitação
fisiológica bastante para ser percebido. Por isto, o tratamento baseado neste conceito
é análogo às técnicas de biofeedback que colocam as funções autônomas sob controle
voluntário. *
A menos que o paciente tenha sofrido algum dano no nervo, a percepção que se
supõe prejudicada das sensações eróticas pré-orgásmicas da ejaculação prematura é
claramente funcional. As causas disto ainda não foram muito bem identificadas.
Pode-se especular que a suposta deficiência da percepção resulta de conflito e
ansiedade que acompanham a sexualidade e da consequente inibição de tais
percepções.
Faço a hipótese de que o ejaculador prematuro procura lidar com a ansiedade
provocada pela sexualidade erigindo defesas contra a percepção das sensações eróticas
intensas que precedem o orgasmo. A inibição da percepção não pode ser atribuída a um
único fator patogênico em todos os casos de ejaculação prematura. As origens
psicológicas deste fenômeno parecem, antes, ser diferentes nos vários pacientes. Em
alguns podem muito bem ser derivadas de trauma sofrido na primeira infância,
especificamente durante o desenvolvimento da fase edipiana, que resultou numa
hostilidade inconsciente em relação às mulheres, conforme foi admitido pela teoria
psicanalítica. Em outros casos, tem-se a impressão de que esta inibição, como supõem
Masters e Johnson, pode ter sido adquirida mais tarde como resultado de primeiras
experiências sexuais traumáticas. Muitas vezes um sistema conjugal inseguro que
origina hostilidade e medo de rejeição e uma preocupação excessiva com as respostas da
mulher são responsáveis pelo estado emocional perturbador. Entretanto, as raízes mais
profundas da repulsa perceptiva, que desempenha papel crucial na ejaculação prematura,
são relativamente sem importância para os propósitos de tratamento. O conflito
específico que jaz sob a inibição não precisa ser identificado e resolvido para que o
paciente obtenha controle sobre o reflexo ejaculatório.
Segundo a nossa experiência, o sintoma de ejaculação prematura pode, ou não,
ter expressão psicodinâmica e/ou sentido simbólico para o paciente. A prematuridade,
como foi conceituada aqui, é um meio de fazer face ao conflito sexual, reprimindo a
percepção das sensações eróticas que ocorrem imediatamente antes do orgasmo. Em
muitos casos parece que a disfunção resultante não é apenas destituída de satisfação
oculta, mas, pelo contrário, quase sempre

* Recentemente, outras funções biológicas, como a pressão arterial e as pulsações do


coração, governadas pelo sistema nervoso autônomo e que se acreditava que estivessem fora do
controle voluntário, foram postas sob este controle pelo simples artifício de prover o indivíduo de
feedback sensório para a atividade da função específica.
290
uma fonte de grande angústia. Como foi notado anteriormente, o sintoma pode juntar-
se à patologia intrapsíquica e conjugal.
A hipótese delineada acima, que dá ao conflito um papel de causa, é baseada na
experiência clínica que indica que muitos ejaculadores prematuros parecem
experimentar certo grau de ansiedade em relação ao funcionamento sexual, além das
reações imediatas ao seu problema. Entretanto, não é necessário formular a hipótese
de “proibição perceptiva” para propósito de tratamento. Basta que se saiba que, por
alguma razão, que geralmente não é identificada no curso da terapia do sexo, o
ejaculador prematuro nunca aprendeu a focalizar a sua atenção nas sensações
premonitórias do orgasmo e, por isto, não conseguiu adquirir controle voluntário
sobre o complexo ejaculatório. Segue-se, pois, que a tarefa terapêutica crucial é suprir
a experiência perceptiva anteriormente deficiente, isto é, pôr o paciente “em contato”
com as suas sensações pré-orgásmicas.
O tratamento da ejaculação prematura é, assim, baseado na suposição de que o
feedback sensorial das sensações de excitação sexual pré-orgásmica resultará em
continência ejaculatória, sem necessidade de esforço especial da parte do paciente
para controlar o orgasmo. De acordo com isto, pode-se predizer que qualquer método
que facilite experiências conscientes repetidas e prolongadas destas sensações será
eficiente e, inversamente, os procedimentos terapêuticos que não atinjam diretamente
estes objetivos serão supérfluos.
A estrutura das tarefas usadas para tratar as várias síndromes disfuncionais
varia tanto de acordo com a natureza da disfunção como com o problema específico
do casal. No tratamento da ejaculação prematura o objetivo específico destas
experiências é induzir o paciente a focalizar repetidamente a atenção nos níveis
prolongados e intensos de excitação, na expectativa de que tais experiências capacitá-
lo-ão a obter controle ejaculatório. Como foi notado acima, este método de
tratamento é baseado no procedimento criado originalmente por Semans, embora este
tenha atribuído a ejaculação prematura à “rapidez” do reflexo e não à falha do
paciente em perceber as sensações pré-orgásmicas. Da mesma forma, muitos médicos
que praticam a nova terapia breve do sexo, não importa qual seja a sua posição
etiológica, empregam variações da técnica de Semans. A fim de serem dados maiores
esclarecimentos sobre o novo método de tratamento, serão apresentados abaixo o
regime terapêutico usado em Cornell e ilustrações clínicas da sua aplicação.

TRATAMENTO

O objetivo máximo das tarefas sexuais terapêuticas empregadas em Cornell no


tratamento da ejaculação prematura é fazer com que o homem focalize repetidamente
a atenção nas sensações de orgasmo iminente enquanto está fazendo amor com
a parceira. A ênfase colocada neste objetivo específico como um
ingrediente terapêutico essencial distingue o nosso programa de muitos

291
outros, que tendem a usar forma de tratamento muito mais elaborada. Não achamos,
porém, necessário ir além destes princípios básicos. As experiências terapêuticas
empregadas são essencialmente as mesmas em todos os casos, ensinando o paciente a
perceber claramente as suas sensações pré-orgásmicas intensamente eróticas e a não
deixar-se distrair pelo processo de envolvimento sexual com a mulher.
A consecução vitoriosa destas experiências, juntamente com a comunicação
mais perfeita entre o paciente e sua mulher, quase sempre são suficientes para efetuar
a cura. Em outros casos, surgem resistências ao tratamento, que precisam ser tratadas
durante as sessões terapêuticas. Estas resistências, que podem tomar uma variedade
de formas, determinam o escopo e a matéria das sessões terapêuticas.
A avaliação inicial, que se realiza habitualmente na presença do paciente que
apresenta o sintoma e de sua mulher, consiste num exame psiquiátrico, num histórico
detalhado e numa apreciação do funcionamento sexual de ambos os parceiros, bem
como na avaliação das relações conjugais.
Durante a primeira sessão, é importante apresentar ao casal um quadro realista
do que deve ser esperado e fazer um “contrato” terapêutico com eles que estabeleça
claramente a sua responsabilidade para com o tratamento, o que consiste em colocar
o paciente e sua mulher a par das realidades do procedimento exigido no tratamento
da ejaculação prematura e obter deles a promessa de aceitá-lo, nesta base. Diz-se-lhes
que os ejaculadores prematuros são vistos, habitualmente, uma ou duas vezes por
semana, num total de seis a doze sessões de tratamento. A menos que haja
circunstâncias muito justificativas, ambos os parceiros devem estar à disposição das
sessões terapêuticas.
O paciente e sua mulher são também advertidos de que o prognóstico para uma
cura rápida é excelente, desde que cumpram as experiências terapêuticas prescritas.
Eles são informados de que as suas próprias experiências são os principais
ingredientes “curativos” no tratamento e são, por isto, encorajados a assumir a
responsabilidade do sucesso da terapia. A fim de evitar resistências da parte da
mulher, também salientamos que a focalização inicial do tratamento deve,
necessariamente, ser no marido e que poderá haver benefício relativamente pequeno e
imediato para ela. Isto é particularmente importante se a mulher não for orgásmica,
porque poderá esperar que, uma vez que o marido obtenha controle ejaculatório, ela
adquira, automaticamente, capacidade para ter orgasmos. A menos que ela esteja
preparada de antemão para a possibilidade de que estes fenômenos não sejam
interdependentes, sua resistência ao tratamento, como acontece com frequência, pode
ser mobilizada logo que ela descubra que as suas expectativas não foram realizadas.
As razões nas quais se baseia o tratamento também são discutidas durante a
entrevista inicial e isto serve para acentuar mais o fato de que cabe ao casal a
responsabilidade principal pelo sucesso do tratamento. Outras manobras destinadas a
fazer com que os pacientes se dediquem ao tratamento não são únicas para este tipo
de aventura terapêutica; incluem expressões de interesse e compreensão,
pelo terapeuta, dos problemas de ambos os parceiros, franqueza a

292
respeito de sexualidade e destruição de mitos e informações errôneas sobre o
comportamento sexual.

As Tarefas Sexuais

Empregamos uma variação do método stop-start de Semans, que é praticado


pelo casal dentro da situação sexual (vide figura 14). Se o casal for aceito para
tratamento, a terapia começa com a sessão inicial. Logo que a discussão preliminar
estiver concluída, o casal é instruído para fazer (em casa) estimulação sexual mútua,
de maneira limitada, isto é, apenas até o ponto de levar o marido à ereção. Diz-se
então a este para deitar-se de costas, enquanto a mulher estimula o seu pênis
manualmente (ou oralmente, se preferi-lo). Justamente ao contrário das direções
habitualmente dadas pelos clínicos do “senso comum” no tratamento da ejaculação
prematura, recomenda-se ao paciente focalizar a atenção exclusivamente nas
sensações eróticas oriundas do seu pênis, enquanto estiver sendo estimulado. Ele é
advertido sobretudo para não dar atenção à sua mulher porque as ansiedades e
conflitos que surgem da preocupação com a parceira e das suas reações constituem
importante fonte de distração da experiência sexual. Além disto, é aconselhado a não
permitir que pensamentos de somenos importância distraiam-no destas sensações
eróticas. É instruído para pedir à mulher que pare de estimulá-lo logo que sentir
sensação orgásmica premonitória. Ele notará que a sensação desaparece dentro de
poucos segundos. Mas antes que a ereção seja perdida, é reiniciada a estimulação a
um seu sinal e de novo interrompida exatamente antes do orgasmo.
Instrui-se o casal para repetir este procedimento uma segunda e terceira vezes,
antes que o paciente permita que a estimulação continue até o orgasmo. Na quarta
vez, ele ejacula. Em nenhum ponto o paciente deve tentar exercer controle consciente
sobre o orgasmo, exceto para assinalar à sua mulher o momento em que deve
interromper a estimulação. Qualquer tentativa da parte do paciente para reter o
orgasmo acarretará necessariamente, em alguma medida, falha de suas sensações
eróticas e isto, por sua vez, anulará o propósito dos exercícios, que é o de capacitar o
homem para “ter contato” com as sensações eróticas anteriormente reprimidas ou
recusadas. Por isto, colocamos forte ênfase na necessidade de o paciente focalizar a
atenção apenas nas sensações eróticas. O casal é encorajado, além disto, a expandir o
alcance de suas sensações eróticas. Com esta finalidade, o paciente é instruído, depois
da segunda experiência em casa, a colocar a sua mão sobre a da mulher e
experimentar as sensações produzidas pela variação de velocidade, pressão e
variações locais.
Se ambas as experiências forem bem-sucedidas, isto é, se o paciente for capaz
de concentrar-se nas suas sensações e reconhecer a sensação intensa que ocorre
exatamente antes do orgasmo e interromper, em tempo, a sua mulher, o procedimento
é repetido uma terceira vez, com uma variante: desta vez o pênis é
lubrificado com vaselina. A estimulação manual sob estas condições é mais

293
FIGURA 14: O PROCEDIMENTO DE SEMANS
PARA O TRATAMENTO DE EJACULAÇÃO
PREMATURA
O homem deita-se de costas e se concentra
nas sensações produzidas pela estimulação manual
do pênis pela mulher. Quando sentir que o clímax
está se aproximando, faz um sinal para que ela pare.
Repetições deste procedimento são muito eficientes
para fortalecer o controle ejaculatório.

294
excitante do que a estimulação seca porque as sensações produzidas fazem sentir com
maior veracidade sensações oriundas do recinto interior de uma vagina lubrificada.
Depois de três a seis “sessões de prática” extravaginal, nas quais o homem ejacula na
quarta ereção, o paciente em geral informa espontaneamente que sente ter obtido
alguma melhora no controle orgásmico. Os pacientes também acham, com
frequência, que a técnica stop-start produz orgasmo muito mais completo e intenso.
Neste ponto, é sugerido o coito. As tentativas iniciais de coito são
habitualmente realizadas com a mulher na posição superior. O homem coloca as
mãos nos quadris da mulher, esta abaixa-se até o falo ereto e espera pelo sinal dele
para começar a estimulação. O paciente fica deitado quietamente, enquanto guia e
controla com as mãos os impulsos pélvicos da mulher. Emprega- se outra vez um
procedimento stop-start e os impulsos dela são de novo interrompidos quando ele
atinge o nível de sensação pré-orgásmica. Neste ponto, o pênis fica imóvel dentro da
vagina até que a sensação desapareça, quando, então, o impulso é recomeçado. Na
quarta sessão, o paciente deixa que ocorra o orgasmo no coito. Após ter obtido
controle por este meio, o homem é instruído a repetir a experiência de coito com a
mulher na posição superior, mas agindo ativamente com impulsos e empregando
novamente a técnica stop-start.
Depois que o coito com a mulher na posição superior for bem-sucedido, o casal
é instruído a tentar relação sexual deitados de lado (vide figura 15). Como é mais
difícil controlar o orgasmo com o homem na posição superior, que, em geral, é a mais
estimulante, esta é sugerida por último. O casal é instruído para repetir
ocasionalmente os exercícios de stop-start, se possível uma vez cada duas semanas
depois do tratamento. É colocada nova ênfase no fato de que o paciente deve, sempre,
focalizar a atenção nas suas sensações sexuais durante os contatos de amor.
As sugestões sobre a expressão sexual da mulher, durante este período, são
destinadas a permitir-lhe que goze o máximo de prazer, sem interferir na principal
tarefa terapêutica que é fazer com que o homem se concentre na sua estimulação
erótica, sem distração. A manipulação específica da situação da mulher depende das
suas condições particulares. Se ela for orgásmica com a estimulação do clitóris, far-
se-á um acordo entre o casal, sob sugestão do terapeuta, pelo qual se entenderá que o
marido levará a mulher ao orgasmo, antes ou depois que ele tiver ejaculado, com
estimulação manual, oral ou mecânica. É importante, entretanto, expressando-se
relativamente, dar “permissão” ao homem para ignorar as necessidades da parceira,
durante as fases iniciais do tratamento, a fim de deixá-lo à vontade para concentrar-se
exclusivamente na experiência erótica. Não se deve acentuar exageradamente que
esta focalização da atenção dentro da experiência heterossexual seja o “ingrediente
ativo”, isto é, o fator curativo, no tratamento da prematuridade.
Se a mulher não for orgásmica, a solução viável é definir o objetivo imediato
do tratamento como a obtenção do controle ejaculatório e concentrar- se na realização
deste objetivo, com exclusão de todas as outras considerações. A atenção para
o problema da mulher pode ser adiada para depois de o homem

295
FIGURA 15: POSIÇÃO DE LADO
A posição de lado, com as pernas entrelaçadas, é usada na terapia da ejaculação
prematura. Depois que o controle ejaculatório estiver suficientemente seguro no
coito com a mulher em posição superior, o casal prossegue com a posição de lado,
usando ainda a técnica stop-start.

296
ter conseguido controle. Uma vez obtido este, o tratamento pode ser desviado para
ela.
O controle ejaculatório com a mulher na posição superior e na de ambos
deitados de lado em geral é obtido em três ou quatro semanas. O tempo necessário
para obter controle com o homem na posição superior varia um pouco, ocorrendo
habitualmente depois da terminação formal do tratamento. Conforme nossa
experiência, a maioria, senão a totalidade, dos ejaculadores prematuros responde a
esta forma de tratamento.

As Sessões Terapêuticas

Julgada superficialmente, a realização desta forma de tratamento pode parecer


relativamente simples. O tratamento, porém, é quase sempre complicado pela resistência
que pode surgir ou da parte do paciente ou da sua parceira. Esta resistência varia em
intensidade; num casal basicamente sadio pode ser fraca e facilmente manejável, ou, se
existir patologia, pode constituir um obstáculo sério ao tratamento e, assim, exigir
intervenção extensiva. Em ambos os casos, quando ocorre evidência de resistência, esta
geralmente pode ser observada durante a terceira ou quarta sessão. Muitas vezes a
resistência é produzida pela ansiedade mobilizada no casal pelas indicações de obtenção
de continência ejaculatória pelo paciente, que se torna aparente neste ponto do
tratamento. A menos que a resistência seja competentemente tratada, pode obstruir
progressos ulteriores. Basicamente, o tratamento da prematuridade não impõe grande
desafio à habilidade do terapeuta. É esta habilidade para esclarecer e resolver as
resistências ao tratamento que demonstra a sua competência clínica e constitui a essência
do processo terapêutico. Como foi observado acima, a resistência pode ser mobilizada
no paciente com o sintoma ou na sua parceira; ambos podem tentar criar ansiedade
subjacente, colocando obstáculos aos meios de tratamento. Por exemplo, um paciente
pode tentar provocar uma discórdia com a parceira cada vez que a atividade sexual
estiver prestes a se realizar. Outro ejaculador prematuro tentou sabotar o tratamento
convidando um hóspede da sua casa para partilhar do quarto de dormir conjugal. E num
terceiro caso, particularmente difícil, o paciente tornou-se muitíssimo resistente ao
tratamento porque o papel passivo que se exigia dele, enquanto a mulher o estimulava,
mobilizou reações paranóides. Em muitos casos, entretanto, o paciente não manifesta
resistência discernível ao tratamento. A resistência também pode surgir na mulher, que
se sente ameaçada pelo súbito aparecimento de aptidão sexual no marido. O seguinte
caso é apresentado para ilustrar esta situação comum na clínica.

Caso 17: Ejaculação Prematura: Resistência da Parceira ao Tratamento

O Sr. e a Sra. A. procuraram tratamento para o seu problema sexual depois de seis
anos de casamento. O Sr. A, desenhista de publicidade comercial, tinha 33 anos de idade
e sua mulher, 30. Antes do casamento, a Sra. A. tinha tido algumas aspirações à

297
carreira dramática, mas depois de casada dedicou-se inteiramente aos cuidados do lar
e à única filha do casal, uma menina de 4 anos.
Os exames psiquiátricos não revelaram patologia grave em nenhum dos esposos, com a
possível exceção de moderada obesidade da mulher. O casal foi julgado como tendo um
casamento basicamente harmonioso.
A principal queixa do casal era a ejaculação prematura do marido. O Sr. A. costumava
ejacular imediatamente após ter penetrado na vagina da mulher ou, na melhor das hipóteses,
depois de um ou dois impulsos. Este padrão existiu durante todo o casamento; o Sr. A. tinha
tido, de fato, problemas desde o tempo em que começou a ter relações sexuais na puberdade.
A Sra. A. era orgásmica com a estimulação do clitóris, mas considerava “inferior” este
modo de atingir o clímax e desejava ardentemente orgasmo no coito. Foi por isto que ela tomou
a iniciativa de procurar tratamento.
O casal foi aceito para tratamento sob os termos de costume. O contrato terapêutico
incluía uma cláusula pela qual a prematuridade do marido devia ser tratada em primeiro lugar,
com a interpretação especial de que a sua obtenção de controle ejaculatório não devia assegurar
automaticamente o orgasmo no coito para a mulher. Concordou-se também que a situação seria
reajustada, em data posterior, em termos das necessidades da mulher.
Tratamento: Manifestação e Tratamento da Resistência. As três primeiras sessões
terapêuticas foram normais. Durante este período, o casal dedicou-se com sucesso a seis
sessões de prática extravaginal e o marido obteve controle suficiente para continuar a ter
relação sexual. Em virtude deste resultado, as últimas instruções eram para tentar o coito
com a mulher na posição superior, usando o método stop-start. A experiência teve muito
sucesso na parte de vantagem para o marido. Ele sentiu ter exercido maior controle do que
nunca e a sua reação foi de grande alegria.
Em contraste, a Sra. A., que até então tinha cooperado muito, veio à sessão de tratamento
deprimida e obviamente irritada com o terapeuta. Reclamava que a experiência tinha sido
aborrecedora e destrutiva para ela, porque sentia que estava sendo “usada”. O terapeuta
empregou a técnica de confrontação para lidar com a resistência, conforme foi descrito no
capítulo sobre o tratamento (página 224). Observou-se à mulher que o terapeuta era muito
simpático e que a sua angústia era absolutamente incompreensível. Infelizmente, o terapeuta
não conhecia outro remédio para a prematuridade e o tratamento teria sido suspenso se se
comprovasse ser demasiado destrutivo para ela.
Neste caso, a angústia da mulher era intensa e estava profundamente arraigada para ser
completamente vencida por esta manobra. Entretanto, foi aberto caminho para maior
intervenção terapêutica, quando ela teve de fazer a escolha entre aceitar a angústia produzida
pelo tratamento ou perpetuar a relação sexual insatisfatória, que existia antes do mesmo. A
mulher protestou que era-lhe muito doloroso continuar o tratamento no seu atual estado de
espírito, mas, de outro lado, ela desejava, realmente, obter resultados terapêuticos. Começou
então a chorar. Esta crise proporcionou uma oportunidade ao terapeuta para explorar, como
úteis, as razões da angústia da mulher na maneira como foi experimentada, que não mobilizou
outras defesas e resistências.
Entre os assuntos discutidos durante esta sessão crítica, estava o medo de abandono da
mulher. Este medo, encontrado frequentemente na prática clínica, tem as suas raízes na
insegurança da infância. A situação do tratamento tinha, aparentemente, reativado estas
inseguranças na Sra. A., que agora transferia para o marido o medo de abandono
pelos seus amados pais, durante a infância. Ela temia que o marido, um belo

298
tipo de homem, pudesse voltar a sua atenção para outras mulheres agora que estava prestes a
se ver livre do seu obstáculo sexual.
O tema do impacto da melhora do Sr. A. sobre a sua mulher e sobre as suas relações
conjugais foi tratado entre os esposos em discussão franca. As expressões do marido de
verdadeira afeição por ela foram muito reconfortantes e esta expansão de sentimentos por
ambos aumentou a intimidade do casal. O papel do terapeuta durante as sessões era
principalmente o de encorajar a empatia e esta comunicação franca entre eles, facilitando
assim o insight da mulher para a natureza irracional do seu medo.
A Sra. A. ganhou confiança na experiência de ajudar o marido e na certeza de que ele
ainda a desejava e esta confiança foi reforçada nas sessões terapêuticas. O medo de abandono
foi diminuindo até um grau em que ela foi capaz de pedir prazer. Ela admitia que o uso da
técnica stop-start no coito estava “tomando-a desinteressada”. Cada vez que ele interrompia o
movimento ela “ficava fria”. Como resultado desta discussão, o casal, de sua própria iniciativa,
praticava um padrão de excitação pelo qual o marido podia estimulá-la manualmente enquanto
“descansava”, o que afinal conseguiu fazer com que ela tivesse orgasmo durante o coito (vide
figura 13).
No curso das sessões terapêuticas, tornou-se aparente que a patologia da mulher
estendia-se além do medo não resolvido de ser abandonada pelas figuras paternas. A
patologia que a seguir se revelou provinha de fortes sentimentos de hostilidade, em virtude
de competição com o marido, dos quais ela não tinha conhecimento consciente. Não havia,
porém, necessidade de serem eles resolvidos para se conseguir o objetivo expressamente
limitado de tratamento, isto é, a obtenção de controle ejaculatório. Presumivelmente, isto
seria obtido por meio da técnica de Semans. Os conflitos inconscientes da mulher foram
tratados apenas até a extensão em que representavam obstáculo à capacidade do casal em
realizar os exercícios prescritos. Não foram negligenciadas as oportunidades oferecidas pelo
tratamento para facilitar o insight do medo irracional da mulher e para aperfeiçoar a
comunicação entre marido e mulher. Ainda uma vez, entretanto, nenhuma tentativa foi feita
para resolver os conflitos inconscientes que não tinham relação direta com os procedimentos
do tratamento.
Resultado. O tratamento constou de oito sessões realizadas durante um período de
quatro semanas e uma sessão final três meses mais tarde. Por ocasião do follow-up realizado
seis meses depois de formalmente terminado o tratamento, o paciente havia obtido bom
controle ejaculatório e a mulher tinha frequentes orgasmos no coito, embora não estivesse
mais obcecada pelo desejo de atingir o clímax por este meio. Além disto, não obstante haver
desaparecido a euforia inicial, ambos se sentiam bem e não exibiam sintomas substitutos.
As relações conjugais tinham melhorado um pouco porque havia comunicação mais franca
entre eles, mas ainda eram frequentes as desarmonias e discussões violentas.
Além de demonstrar um método eficiente de tratamento da ejaculação prematura,
este caso ilustra algumas das complexidades para se lidar com as resistências que
comumente surgem na terapia do sexo. Este caso acentua, ainda, a importância das
determinantes transacionais na gênese e no tratamento de desordens sexuais. Num sentido,
os sintomas sexuais são o produto da interação de dois parceiros. Inversamente, a qualidade
da interação de ambos é o produto do ajustamento sexual obtido pelos parceiros. Segue-se
que uma drástica melhora no funcionamento sexual de um dos esposos altera o
sistema conjugal. Em última análise, portanto, ambos, marido e mulher, geralmente se

299
beneficiam de tais mudanças no funcionamento sexual. A princípio, porém, no
processo de mudança eles podem mobilizar ansiedade e resistência, com as quais é
preciso que se lide habilmente para que o tratamento seja bem- sucedido.
O tipo de resistência mobilizado na Sra. A. também tem implicações
terapêuticas interessantes. Quando é relativamente fraca, a resistência, em geral, toma
a forma de manobras óbvias para sabotagem do tratamento — a mulher está muito
cansada para fazer os exercícios ou acha-os demasiado tediosos; o marido traz
trabalho extra da repartição para fazer em casa; as instruções não foram obedecidas
por várias razões etc. Como regra geral, este tipo de resistência não é acompanhado
de emoção intensa e pode ser tratado simplesmente pela interpretação e confrontação
do paciente ou da sua parceira com o efeito destrutivo do comportamento dele ou
dela. Por exemplo, se a resistência surgir na mulher, o terapeuta deve dizer-lhe: “Não
a culpo por não estimulá-lo; mas se for muito tedioso e não quiser fazê-lo, nenhuma
mudança poderá ocorrer.”
No caso descrito acima, a resistência da mulher era um reflexo de profunda
patologia e o sintoma com que se expressava era depressão e irritabilidade. Nestas
ocasiões, a simples manobra descrita acima não é eficiente e é indicada uma
estratégia terapêutica mais complexa. Foi necessário, especificamente, esclarecer o
medo de abandono da Sra. A. e prover uma ambiência de segurança antes que o
tratamento pudesse prosseguir. Outras vezes, o terapeuta precisa ir mesmo além.
Necessita lidar em profundidade com o medo e os conflitos inconscientes que
colocam obstáculos no caminho do tratamento. Qualquer que seja o escopo dos seus
esforços, os objetivos específicos do tratamento são conservados em mente e as
resistências tratadas de preferência até a extensão em que interfiram na obtenção
destes objetivos.
Neste caso, não há resistência ao tratamento discernível na parte do marido.
Apesar da gênese do sintoma, neste ponto a sua extinção, aparentemente, não lhe
causa ameaça e só pode proporcionar-lhe alívio e prazer. Esta reação, porém, não é
universal. As vezes o tratamento breve evoca resistência intrapsíquica no paciente
sintomático, embora, conforme observado anteriormente, seja mais provável que
surja na sua mulher. Nestes casos, a resistência é em geral mobilizada imediatamente
antes que o paciente obtenha bom controle ejaculatório. Parece estar relacionada à
ansiedade a respeito de um dano temido inconscientemente, que é contingente ao
bom funcionamento sexual. Esta espécie de ansiedade antecipatória e a resistência a
que dá origem em geral desaparecem tão logo o sintoma do paciente seja resolvido.
O tratamento também pode ser complicado por outros fatores. Muito
raramente, o paciente pode desenvolver um “sintoma substituto”, depois de haver
obtido controle ejaculatório. Masters e Johnson acharam que 11 por cento dos
ejaculadores prematuros que eles trataram com sucesso posteriormente
experimentaram episódios transitórios de impotência. Eles não dão explicação para
este fenômeno além de informarem que estes pacientes obtiveram melhora
espontânea depois de curto período de tempo.
300
De acordo com a nossa experiência, esta complicação ocorre com muito pouca
frequência e só nos raros casos em que o sintoma de prematuridade do paciente foi
usado como uma defesa psicológica contra o seu medo não reconhecido de
funcionamento sexual ou de impotência. Em tais casos, uma vez que a ejaculação
prematura do paciente esteja curada e que ele seja confrontado com o fato de que não
tem mais desculpa para não funcionar sexualmente, há uma eliminação completa da
ansiedade que ele evitava anteriormente. Como está ilustrado abaixo, quando ocorre a
impotência secundária como uma sequela do tratamento bem-sucedido da
incontinência ejaculatória, esta é suscetível de tratamento igual ao de qualquer caso
desta impotência secundária.

Caso 18: Ejaculação Prematura: Impotência Secundária como Sequela do


Tratamento

O casal, formado por um escritor de 28 anos de idade e sua mulher de 25, estava
casado há cinco anos. Afora a prematuridade do marido, nenhum deles parecia ter
problemas psiquiátricos significativos e o casamento era basicamente bom.
A queixa principal era a severa prematuridade do marido. Seu histórico sexual
revelou um padrão típico, durante toda a vida, de incontinência ejaculatória, concomitante
com grande força sexual. Durante avaliação inicial, o marido negou qualquer distúrbio de
potência.
Tratamento. De início o tratamento foi normal, tendo-se alcançado rápido progresso.
Durante a segunda semana, este progresso tinha chegado até a tarefa de coito controlado
com a mulher na posição superior. Entretanto, na manhã seguinte, o marido, em pânico,
telefonou ao terapeuta para informá-lo de que havia perdido a ereção quando a mulher
estava sobre ele. Procurou, freneticamente, reaver a ereção com vigorosa estimulação, mas
inutilmente.
O paciente revelou, na sessão terapêutica seguinte, que antes do casamento tinha sido
impotente em várias ocasiões, quando tentara ter relação sexual com parceiras casuais. Cada
vez que isto acontecera, tinha ficado extremamente deprimido e frustrado, mas não havia
procurado tratamento com um profissional, naquela ocasião. Em vez disto, reagiu ao
problema evitando manter relação sexual durante vários anos. Para seu grande alívio, depois
do casamento não teve dificuldade erétil com a mulher, embora a relação sexual de ambos
estivesse longe de ser satisfatória. Em virtude da prematuridade, o seu coito era abortivo e
rápido. Ele tinha contatos eróticos com ela durante aproximadamente um ou dois minutos,
tempo necessário para obter uma boa ereção, após o que introduzia imediatamente o pênis
na sua vagina e ejaculava. Como era de esperar, a mulher sugeriu-lhe que procurassem uma
terapia do sexo. Ele concordou com a sugestão da mulher, apesar do medo, que não revelou
nem a ela nem ao terapeuta, de que voltasse a impotência, se o seu padrão de
comportamento sexual fosse “encoberto”.
Resultado. Foi dada segurança ao paciente e discutidos os efeitos adversos do medo
de fracasso da reação erétil. Ele respondeu rapidamente às tarefas para serem realizadas sem
pressão e orientadas no sentido de não ter relação sexual, habitualmente empregadas no
tratamento de desordens da potência (vide capítulo 15). O paciente pôde, assim, reaver a
capacidade erétil, bem como, eventualmente, desenvolver a capacidade ejaculatória.
301
RESULTADO

A prematuridade, quando não tratada, pode afligir um homem durante o resto


da sua vida sexual. Entretanto, o prognóstico para rápida obtenção de controle
ejaculatório é excelente se o paciente for tratado com qualquer variação do método de
Semans. Não tem, portanto, importância que seja usada a técnica stop-start ou a de
compressão, que o paciente e sua parceira sejam vistos por co-terapeutas ou por um
único terapeuta, ou que os seus problemas sejam tratados em discussões de mesa-
redonda ou em sessões terapêuticas. Qualquer que seja a forma usada, a eficiência do
tratamento durará enquanto for conseguido o objetivo essencial — focalizar
repetidamente a atenção do paciente nas sensações premonitórias do orgasmo,
durante o tempo em que estiver sexualmente empenhado com a mulher. As taxas de
cura de que se tem notícia até o presente variam de 98 por cento em 186 pacientes
tratados por Masters e Johnson a 100 por cento dos oito casos tratados por Semans.
Embora estes resultados tenham de ser confirmados por outros antes que se possa
fazer afirmações definitivas, os clínicos que usam variações do método descrito neste
capítulo, que enfatiza a focalização da atenção do homem nas sensações sexuais que
ocorrem imediatamente antes do orgasmo, também têm obtido sucesso virtualmente
universal com este método. Além disto, os resultados parecem ser permanentes em
muitos pacientes. Os únicos casos de recidiva transitória de incontinência ejaculatória
que voltaram aos nossos cuidados podiam ser atribuídos ao fato de o paciente ter sido
distraído pela atenção à sua parceira ou por alguma tensão durante a relação sexual.
Além de favorecer a continência ejaculatória, o processo de tratamento pode
também desenvolver as atitudes sexuais do casal e muitas vezes produz maior
intimidade entre eles. Estes “efeitos secundários” da terapia sexual bem-sucedida são
discutidos mais am