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NOTA TÉCNICA

Orientações sobre o uso da Cloroquina para tratamento de pacientes


infectados com SARS-CoV-2, agente etiológico da Covid-19

Equipe

Martha Cecilia Suárez-Mutis Flor Ernestina Martínez-Espinosa


Pesquisadora Titular Pesquisadora Titular
marmutis@ioc.fiocruz.br florespinosa@gmail.com
Laboratório de Doenças Parasitárias Instituto Leônidas e Maria Deane
Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz Fiocruz-Amazonas
Fundação de Medicina Tropical-AM

Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro


Pesquisadora Titular
claudiaosorio.soc@gmail.com
Departamento de Política de Medicamentos e Assistência Farmacêutica
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
Fiocruz

RECOMENDAÇÃO GERAL: É necessário gerar evidências sobre a segurança e eficácia da cloroquina


para tratar pacientes infectados com o SARS-CoV-2, agente etiológico da Covid-19. A dose diária de
cloroquina deve ser inferior a 25 mg/kg, pois uma única dose de 30 mg/kg pode ser fatal. O
medicamento deve ser administrado sob estrita supervisão médica em ensaios clínicos e por um
tempo curto. É fundamental observar as reações adversas, ter presente as comorbidades dos
pacientes e a interação medicamentosa para avaliar cuidadosamente os pacientes para quem a
cloroquina pode ser efetivamente prescrita.

CONTEXTUALIZAÇÃO E JUSTIFICATIVA TÉCNICA:


A cloroquina (CQ) é uma 4-aminoquinolina usada clinicamente desde 1944. No Brasil é a primeira
escolha terapêutica para o tratamento de pacientes com malária por P. vivax (a espécie mais
frequente no Brasil), P. malariae e P. ovale. Também tem sido usado para tratar o abscesso hepático
amebiano devido a Entamoeba histolytica. Devido aos efeitos imunomoduladores é ministrado em
pacientes com doenças reumáticas como o Lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, artrite
idiopática juvenil e Síndrome de Sjogren. Esse medicamento também atua como antipirético e anti-
inflamatório.
A CQ vem em forma de difosfato para comprimidos de 250mg (equivalente a 150 mg de cloroquina
base) ou de 83,2 mg (equivalente a 50 mg cloroquina base) para uso por via oral. Já o cloridrato
apresenta-se como solução injetável de 50 mg/mL. Quando administrada por via oral é
eficientemente absorvida alcançando concentrações máximas no plasma depois de três horas
(variando entre duas a 12 h). O medicamento é metabolizado no fígado. A CQ tem elevada

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capacidade de se ligar aos tecidos, incluindo placenta e leite materno, e particularmente os
dérmicos e oculares que contêm melanina. A distribuição do fármaco é relativamente lenta, porém,
tem um enorme volume de distribuição. Por causa da extensa ligação com os tecidos é necessária
uma dose de ataque para obter concentrações plasmáticas adequadas. Liga-se moderadamente
(60%), às proteínas plasmáticas e sofre apreciável biotransformação através das enzimas CYP
hepáticas. O medicamento é eliminado lentamente via renal com uma eliminação total estimada
em um a dois meses.
A dose de cloroquina usada para tratar malária é relativamente segura sendo administrada
unicamente por três dias. A dose usual para o tratamento dessa espécie de plasmódio é de 25
mg/kg ministrados em três dias sendo 600mg no primeiro dia, 300mg no segundo e 300 mg no
terceiro. É usada em crianças e mulheres grávidas. Embora muito usada no tratamento da malária,
existem poucos estudos sobre o a CQ durante a gestação. O balanço risco benefício é alto devido a
que reações adversas são infrequentes e leves e sua eficácia é elevada. A CQ é administrada na
malária por P. vivax em gestantes a uma dose total de 25 mg/kg para o tratamento agudo (1,5gr
dose total distribuído em 3 dias) com uma dose adicional de 5 mg/kg por semana (300 mg dose
total) para prevenção de recaídas sem que desfechos adversos sejam mais frequentes nos recém-
nascidos quando comparados a recém nascidos não expostos. Estudos que associaram CQ a
Azitromicina como esquema de tratamento preventivo intermitente para malária mostrou maior
frequência de eventos adversos quando comparado com outros esquemas que associam
sulfadoxina pirimetamina. Embora não recomendado durante a gestação pelo fabricante, a CQ
eliminada pelo leite materno é muito menor que as doses terapêuticas consideradas bem toleradas
em RN e crianças.
Para tratamento da amebíase hepática, a dose para adultos é de 600 mg no primeiro e segundo dia
seguidos por 300 mg dia durante duas a três semanas. Para crianças a dose é de 10 mg/kg de
cloroquina base ao dia, durante dez dias ou a critério médico. Para o tratamento de doenças
reumáticas as doses recomendadas para adultos é de até 4 mg/kg de cloroquina base ao dia,
durante um a seis meses, dependendo da resposta do Tratamento, ou a critério médico.

Superdosagem: Na dose habitual do tratamento de doenças agudas, a cloroquina tem poucos


efeitos adversos, porém a margem de segurança deste medicamente é muito estreita. Uma dose
de 30 mg/kg pode ser fatal. A toxicidade aguda pode ocorrer após a ingestão de uma única dose de
1,5-2,0 gramas, ou seja, 2-3 vezes a dose diária de tratamento. O envenenamento agudo é
extremamente perigoso e pode levar a morte em poucas horas. Ocorre mais frequentemente
quando a CQ é administrada muito rapidamente por via parenteral. As manifestações clínicas estão
relacionadas com sintomas cardiovasculares (hipotensão, vasodilatação, arritmias cardíacas e
parada cardíaca irreversível) ou do sistema nervoso central (confusão, convulsões e coma). Por essa
razão, quando utilizada por via endovenosa, a CQ deve ser administrada em diluição e lentamente
durante pelo menos quatro horas com acompanhamento rigoroso.

Reações adversas gerais: Nas doses usuais é comum haver prurido, que pode ser intolerável.
Também pode haver tontura, cefaleia, perda de apetite, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia,
zumbido (tinnitus), irritabilidade, dor abdominal, visão turva e febre. A maioria dessas reações é
leve e desaparece sozinha após a interrupção do medicamento.
Outras reações adversas podem ocorrer mais raramente:

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Toxicidade ocular: Os pacientes podem sentir fotossensibilidade. Como a CQ pode ser secretada
pelas glândulas lacrimais e absorvida pela córnea, partículas brancas difusas podem aparecer na
córnea e desaparecer após a interrupção do medicamento. No uso crônico, pode haver toxicidade
ocular acumulada: uma parte considerável deste produto se acumula nos tecidos e a longo prazo
pode causar edema leve da retina e acúmulo de pigmento e depósitos corneais. Há relatos de
retinopatia e degeneração macular resultantes de uma dose diária maior de 250 mg levando a uma
dose total acumulada de mais de 1gr/kg. Os fatores de risco incluem idade, duração do tratamento,
dose diária máxima e/ou dose cumulativa. Esses efeitos são geralmente irreversíveis. As alterações
oftálmicas estão mais associadas ao uso crônico por tempo superior a 5 anos.
Cardiotoxicidade: A CQ pode causar supressão do nó sinoatrial com distúrbios da condução e
bloqueio de ramo, hipertrofia biventricular e insuficiência cardíaca causando arritmia e choque.
Pode haver alargamento do intervalo QRS e anormalidade da onda T.
Distúrbios sanguíneos: Alguns indivíduos podem apresentar hemólise, leucopenia, anemia
aplástica, trombocitopenia e agranulocitose reversível.
Efeitos dermatológicos: Descoramento e perda do cabelo, eritema pigmentar fixo, eritema anular,
eritrodermia, dermatite esfoliativa, psoríase e pênfigo bolhoso.
Sintomas gastrointestinais: Algumas pessoas experimentam sintomas gastrointestinais como
náuseas, diarreia, cólicas e anorexia. Muito raramente pode haver insuficiência hepática e hepatite.
Sintomas neurológicos: Há pacientes que desenvolvem sintomas neurológicos como cefaleia,
insônia, irritabilidade, nervosismo e muito raramente convulsões ou epilepsia.
Sintomas neuromusculares: Pode haver fadiga, mialgia, miopatia, polineurite e neuropatia
sensitivo-motora. Quadros como distonia, discinesia, torcicolo, dor neuromuscular são geralmente
aliviados após a retirada do medicamento ou tratamento sintomático.
Sintomas psiquiátricos: Em casos raros pode haver quadros depressivos e psicose.
Outros: Em pessoas suscetíveis pode haver um ataque agudo de psoríase e porfiria intermitente
aguda. Pacientes com deficiência da glicose-6-fosfato-desidrogenase (6GPD) podem sofrer
hemólise.

Contraindicações: A CQ está contraindicada em indivíduos alérgicos ao medicamento e


insuficiência renal grave. Não é recomendada para tratar pacientes com epilepsia ou miastenia
gravis e deve ser usada com cautela em presença de doença hepática avançada ou desordens
sanguíneas ou neurológicas. Em caso de insuficiência renal, a dose deve ser diminuída. Não deve
ser prescrita em pacientes com porfiria cutânea tardia, psoríase ou outras condições
dermatológicas esfoliativas.

Interações medicamentosas: A CQ inibe a CYP2D6 e desta forma interatua com uma série de vários
medicamentos. Quando é administrada simultaneamente com a vacina contra febre amarela,
atenua seus efeitos. A CQ antagoniza a ação dos anticonvulsivantes e incrementa o risco de
arritmias ventriculares quando é coadministrado junto com amiodarina ou halofantrina. Também
aumenta o risco de toxicidade da digoxina e ciclosporina. O uso simultâneo com mefloquina
aumenta o risco de convulsões. O uso da CQ junto com antiácidos à base de trissilicato de magnésio

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e produtos contendo caolim e pectina provoca diminuição da absorção do medicamento. Também
não deve ser administrado com ouro ou fenilbutazona pela tendência de provocar dermatite.
O uso concomitante de CQ com os seguintes medicamentos não é permitido:
(1) Medicamentos de uso cardiovascular: Digitálicos (digoxigenina, desacetil-genina, venoxina K),
medicamentos antiarrítmicos (tipo Ia: quinidina, Procainamida, Procainamida, classe III:
amiodarona, sotalol, Iblit, dronedarona), benzprodil, hidroclorotiazida, indapamida);
(2) Antibióticos: quinolonas, macrolídeos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), antifúngicos
triazóis (fluconazol, itraconazol, posaconazol) penicilamina, estreptomicina; reduz a
biodisponibilidade da ampicilina e do praziquantel, aumenta o risco de reações distônicas do
metronidazole.
(3) Fármacos do sistema nervoso central: metadona, antidepressivos tricíclicos (amitriptilina,
imipramina, doxepina, clomipramina, melitrazina), Citalopram, antipsicóticos (haloperidol,
clorpromazina); inibidores da monoaminooxidase (feniletil-hidrazina, isoniazida, isocarbohidrazina,
selegilina, tranilcipromina, clobemida, pagilina, etc.;
(4) Medicamentos de uso gastrointestinal: medicamentos gastrocinéticos (domperidona,
cisaprida), antieméticos (ondansetrona, dolasetron)
(5) Outros: Baotaisong, fludrolona, heparina, astemizol, cloreto de amônio, apomorfina,
octreotida, terfenadina, trióxido de arsênio. Reduz o efeito da Tiroxina.
Não devem ser usados antibióticos como quinolonas e macrolídeos para evitar o risco de
prolongamento do intervalo QT que pode levar a taquicardia ventricular. Ao mesmo tempo é
preciso verificar a normalidade dos níveis de eletrólitos (potássio, sódio, cloro), glicemia e função
hepática e renal.
Pacientes que recebam o medicamento a longo prazo devem ser submetidos a avaliação
oftalmológica e neurológica periódica a cada 3-6 meses.

USOS DA CQ PARA CORONAVIRUS


Sabe-se que existem sete coronavírus que podem produzir infecções do trato respiratório superior
nos seres humanos :SARS-CoV, MERS-CoV, HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1 e o
SARS-CoV-2. Até o momento não há medicamentos específicos para tratar esses coronavírus.
Recentemente, o grupo colaborativo do Department of Science and Technology of Guangdong
Province and Health Commission of Guangdong Province (recomendou o uso da cloroquina para
auxiliar o tratamento de pacientes infectados com o SARS-CoV-2. Esta recomendação está baseada
nos seguintes fatos:

1) Estudos in vitro mostram que o fosfato de cloroquina pode inibir a replicação de vários
coronavírus in vitro com uma concentração inibitória próxima à alcançada durante o
tratamento da malária aguda. A CQ inibe a replicação do vírus reduzindo a glicosilação
terminal dos receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) na superfície das
células Vero E6 e interferindo na ligação dos receptores SARS-CoV e ACE2. Outros autores
têm estudado os mecanismos celulares dessa interação, incluído o SARS-CoV-2.

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2) Na prática clínica dos especialistas chineses durante a atual epidemia do SARS-CoV-2, que
deu origem ao consenso de expertos do fosfato de cloroquina para tratamento da
pneumonia. Estudos recentes em diferentes países, com um grupo pequeno ode
participantes.
Houve alguns resultados promissores, embora os primeiros estudos publicados tenham sido
realizados com um número pequeno de indivíduos. Além disso, destaca-se que as doses de
cloroquina utilizadas estão, muitas vezes, muito acima do preconizado na literatura e na prática
clínica. Estudos realizados em pacientes na China com pneumonia associada ao SARS-CoV-2,
mostraram que a cloroquina foi superior ao grupo controle para diminuir a exacerbação de
pneumonia, melhorou as imagens pulmonares, promoveu a negativação viral e diminui a duração
da doença. Na primeira semana de abril de 2020 havia 23 ensaios clínicos em andamento, usando
diferentes protocolos. Esses estudos não mostraram ainda evidência científica suficiente da
segurança e eficácia do uso da Cloroquina para tratar pacientes com Covid-19. Alguns estudos com
um pequeno grupo de participantes têm associado hidroxicloroquina (análogo da cloroquina) com
azitromicina. É necessário prestar atenção na interação desses dois medicamentos.

CONCLUSÃO
Estudos in vitro mostram a eficácia da cloroquina contra o SARS-CoV-2, agente etiológico da Covid-
19. No entanto ainda não há evidência suficiente da sua eficácia em seres humanos. Devido a
inexistência de medicamentos seguros e efetivos para enfrentar essa doença, a cloroquina pode
ser uma alternativa terapêutica, pois é um medicamento usado há mais de 70 anos e relativamente
seguro. Porém, existem contraindicações que devem ser analisadas assim como o alto número de
interações medicamentosas, especialmente em pacientes gravemente doentes. Da mesma forma,
é fundamental respeitar a estreita margem de segurança desse medicamento. Doses de 30 mg/kg
podem ser fatais. Entretanto, é preciso gerar evidencias clínicas sobre a segurança e a eficácia da
cloroquina para tratar pacientes infectados pelo SARS-CoV-2. Desta forma, seu uso deve ser
circunscrito a ensaios clínicos randomizados com acompanhamento clínico rigoroso e critérios de
inclusão e de exclusão rígidos. Qualquer que seja o protocolo a ser utilizado, a dose diária total não
deve ser superior a 25 mg/kg e o tempo de uso não deveria ser maior que 20 dias. Pacientes com
epilepsia, miastenia gravis, porfiria cutânea tardia, psoríase ou outras condições dermatológicas
esfoliativas ou hipersensibilidade deveriam ser excluídos; o medicamento deve ser usado com
precaução em pacientes com insuficiência renal ou hepática, distúrbios gastrintestinais graves,
deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase e alterações neurológicas.

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