Nefrologia Distúrbios Hidroeletrolíticos Nayara Alcântara

DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS com o grau de nível laboratorial, geralmente os

pacientes que apresentam concentrações séricas
 DISTÚRBIOS DO SÓDIO abaixo de 120 mEq/l iniciam um quadro convulsivo.

HIPONATREMIA Na < 135mEq/l Laboratório

 BAIXA osmolalidade do plasma (hipoosmolaridade-  Alcalose metabólica (vômitos/diarreia);
o plasma tem mais água do que soluto);  [Urinária de Na] > 20mEq/l (o sódio está sendo
 Ocorre sempre que a ingesta de água livre excede expulso pela urina)
a perda dessa água;  [Urinária de Cl] < 10mEq/l;
 Incapacidade de diluir ao máximo a urina; OBS: Na hipervolemia: [Urinária de Na] < 10mEq/l.
Osm plasm = (2x [Na]) + (mg/dl de Ur/6) + ([mg/dl de
glicose]/18) Diagnóstico diferencial
 A baixa osmolalidade constitui a principal causa  Distinguir se a hiponatremia está associada a:
dos sintomas de hiponatremia, a hiponatremia que o Osmolalidade plasmática diminuída;
não é acompanhada de hipoosmolalidade NÃO o Osmolalidade plasmática normal;
cursa com sinais e sintomas, não requerendo tto o Osmolalidade plasmática elevada.
específico.
Tipos de hiponatremia (são 06)
Fisiologia  Normoosmolar;
 Baixa osm plasm: produz movimento osmótico da  Hiperosmolar;
H2O  Hipoosmolar:
 Extracelular hipotônico  Intracelular hipertônico o Baixa osmolalidade urinária;
 Edema celular + sintomas hiponatrêmicos o Alta osmolalidade urinária:
 Na hiponatremia a queda da osmolalidade o Com depleção de volume
plasmática produz um movimento osmótico de o Com volume extracelular
água do compartimento extracelular para o o Com excesso de volume extracellular
intracelular, quando o movimento osmótico de
água ocorre rapidamente e excede a capacidade de 1. Hiponatremia normoosmolar ou
compensação das celulas, verifica-se edema pseudohiponatremia:
celular e podem aparecer os sintomas de  Pcte euvolêmico;
hiponatremia. No decorrer de alguns dias, as  Plasma: fração particulada 7% + fração aquosa
células são capazes de se adaptar a uma tonicidade 93%;
extracelular diminuindo através da perda de  Se fração aquosa < 93%: hiponatremia;
osmolitos, tornndo menor a tonicidade Causas:
intracelular.  Comum em pctes com fração particulada
aumentada: hiperlipidemia, hipercolesterolemia,
Sinais e sintomas hiperproteinemia;
 Edema celular e cerebral;  Produção excessiva de paraproteínas (como no
 Cefaléia; mieloma múltiplo ou aumento de IgG);
 Letargia;
 Confusão; OBS¹: Cada aumento de 460mg/dL da [triglicerídeos] a
 Fraqueza; [Na] cai 1 mEq/L.
 Psicose; OBS²: Medir a aliquota de soro antes de medir [Na].
 Ataxia; 2. Hiponatremia hiperosmoolar:
 Convulsões;  Pode acontecer após o uso de substâncias
 Coma; osmoticamentes ativas (glicose, manitol ou glicina,
 Diminuição do turgor da pele; sínd. Pós – RTU, etc);
 Achatamento de veias do pescoço;  H20 intracelular  H20 extracelular 
 Hipotensão ortostática; Hiponatremia por diluição do sódio extracelular
 Taquicardia;  Para cada aumento de 100mg/dL de glicose a [Na]
 Vômitos. cai 1,6 mEq/dL (2,0 a 4,0 mEq/L)
 Para cada 100mg/dL [glicina] a [Na] cai 3,8 mEq/dL
OBS: Embora não haja uma associação frequente entre
as manifestações neurológicas e alteração de sensório
1
Nefrologia Distúrbios Hidroeletrolíticos
OBS: Substâncias osmoticamente ativas incapazes de
penetrar na celula como glicose, manitol ou glicina,
provocam o movimento da H2O do espaço intracelular
para o extracelular. Esse movimento dilui o sódio
extracelular resultando em hiponatremia.
Atenção! NÃO se deve repor a volemia de um pcte
hiponatrêmico com soro glicosado. Tem que ser o soro
fisiológico.
3. Hiponatremia hipoosmolar com baixa
osmolalidade urinária:
 É a mais frequente;
 Ocasionada pela incapacidade de diluir a urina;
 Pode ocorrer devido a: ICC, cirrose hepática, sind.
nefrótica, IRA, IRC avançado;
 Osmolalidade < 100mOsm/Kg.
 Incapacidade de diluir apropriadamente a urina
 Na urinário normal: > 100 mOsm/kg
4. Hiponatremia hipoosmolar com osmolalidade
elevada urinária:
 Deve-se classificar o estado de volume extracelular
do paciente:
o Hiponatremia com depleção de volume
extracelular;
o Hiponatremia com volume extracelular
normal;
o Hiponatremia com excesso de volume
extracelular.
5. Hiponatremia com depleção de volume
extracelular:
 Perda renal e extrarrenal de sal e H2O (perdas
gastrointestinal, queimaduras, pacreatite,
diuréticos);
 Liberação angiotensina II, vasopressina (AVP) e
ALDOSTERONA;
 Retenção de H20 e sal  sede + apetite para sal;
 Perdas extra renal minimizadas por diminuição de
sudorese e perda fecal;
 Há diminuição da TFG e da CARGA FILTRADA DE
Na+ causando concentração urinária, retenção de
H2O e hiponatremia;
 Déficit de sódio corporal total;
OBS: O Paciente com hipovolemia apresenta déficit de
sódio corporal total em decorrência das perdas
extrarenais ou renais de sódio, como vômitos, diarreia,
através da pele ou sequestro do líquido no terceiro
espaço, além da administração de diuréticos ou
diurese osmótica.
Nayara Alcântara
6. Hiponatremia com volume extracelular normal:
 A forma mais frequente em pacientes
hospitalizados;
 A água corporal total está aumentada pela
liberação da vasopressina (AVP);
 Liberação de ADH inapropriada (osmolalidade
sérica elevada e volume circulante efetivo
diminuido).
o Sínd. de secreção inapropriada de hormônio
anti diurético (SIADH): pctes em uso de
antidepressivos inbidores seletivos da
recaptação de serotonina e pctes com
neoplasias, DPOC, SNC, HIV.
o Def. de glicocorticóides
o Hipotireoidismo.
o Pós-operatória: infusão excessiva de líquido.
OBS: SIADH: causa mais comum da hiponatremia
euvolêmica; há supressão máxima de ADH e diluição
máxima da urina, entretanto o ADH é
inapropriadamente liberado, deixando a urina
concentrada, tornando o paciente hipervolêmico.
Hipouricemia também é observada pela excreção
aumentada do ácido úrico.
7. Hiponatremia com excesso de volume
extracelular:
 [Na urinário] < 10mEq/l;
 Na+ corporal total e H20 corporal total
aumentados;
 Sede excessiva e liberação de ADH;
 Comum em pacientes psiquiátricos com polidipsia
psicogênica, intoxicação por água ou potomania do
bebedor de cerveja (que passa o dia inteiro
bebendo cerveja- o corpo começa a reter água
para tentar diluir o álcool ingerido);
Diagnóstico
Importante saber:
 Qual a osmalidade sérica? (normoosmolar,
hiperosmolar ou hiposmolar/verdadeira);
 Se for hipoosmolar, qual o volume extracelular?
Tratamento
1. Hiponatremia Euvolêmica:
 Restrição hídrica (<1 litro/24h);
 Remoção da etiologia desencadeadora;
 Solução fisiológica hipertônica a 3% em velocidade
de 1 a 2ml/kg/h;
 Baixas doses de diuréticos de alça para iniciar a
diurese;
 A [Na, K e H20] deve ser monitorizada
rigorozamente (04/04 horas); se houver variação
2
Nefrologia Distúrbios Hidroeletrolíticos
desses eletrólitos rapidamente deve-se
administrar SG a 5% EV.
OBS: Para pacientes graves, com nível neurológico
alterado, deve-se utilizar solução HIPERTÔNICA.
Quando ocorre melhora de 10% do nível sérico do Na+,
deve-se adotar a terapia conservadora.
2. Hiponatremia Hipovolêmica:
 Remoção do estímulo da liberação de ADH;
 Restauração de volume com solução fisiológica
isotônica 0/9%;
 Deve se corrigir 1 mEq/l/h ou 12mEq/l/24h.
3. Hiponatremia Hipervolêmica:
 Geralmente é crônica (ex: DRC, neoplasias, etc);
 Restrição de Na+ e H20;
 Uso de diuréticos de alça;
 Controle do distúrbio adjacente.
HIPERNATREMIA Na > 145 mEq/l
 A água se desloca do espaço intracelular
relativamente hipôtonico para o compartimento
extracelular, resultando em diminuição do volume
celular;
 Sede;
 Estado hiperosmolar.
Sinais e sintomas
 Irritabilidade;
 Letargia;
 Espasticidade muscular;
 Convulsão;
 Morte.
OBS: Quando a hipernatremia se desenvolve em mais
de 24h o cérebro se adapta através do acúmulo de
osmólitos intracelulares que atuam para restaurar a
tonicidade e volume celulares.
Tipos de hipernatrmia (são 07)
 Hipernatremia com baixo volume extracelular;
 Hipernatremia com volume extracelular normal:
o Diagnóstico do diabetes insípido;
o Diabetes insípido neurogênico;
o Diabetes insípido nefrogênico;
o Diabetes insípido gestacional;
 Hipernatremia com aumento do volume
extracelular.
1. Hipernatremia com baixo volume
extracelular:
 Perdas maiores de H20 do que Na+;
 Comum grande queimados;
Nayara Alcântara
 Diarréia e vômitos intensos.
2. Hipernatremia com volume extracelular
normal:
 Perdas de H20 SEM perdas de Na+, que se
concentra no sangue;
 A perda de água: através da pele ou trato
respiratório; temperatura ambiental elevada;
respiração mecânica;
3. Diagnóstico do diabetes insípido:
 Há incapacidade de sintetizar ADH, o que provoca
uma falha na concentração urinária;
 Polidipsia, poliúria;
 Concentração urinária <100mOsm/kg de H20.
3.1 Diabetes insípido neurogênico:
 Adquirido ou congênito;
 Pode ocorrer devido à: TCE, Cx hipófise, infecção,
neoplasia primária ou mtx, granulomatose,
trombose;
 Também há alteração de vasopressina.
3.2 Diabetes insípido nefrogênico:
 Adquirido ou congênito;
 Alteração no receptor de vasopressina;
 Pode ocorrer por: drogas (ppte coccaína),
disturbios eletrolíticos e uropatias obstrutivas.
3.3 Diabetes insípido gestacional:
 A vasopressina circulante da placenta neutraliza a
vasopressina circulante à nível renal provocando o
aumento da concentração de sódio.
4. Hipernatremia com aumento do volume
extracelular:
 Menos frequente;
 Pode acontecer em: sind. de cushing,
hiperaldosteronismo primário, afogamento em
água salgada;
 Também pode acontecer pela reposição
iatrogênica de bicarbonato de sódio e cloreto de
sódio.
Tratamento
1. Hipernatremia HIPOvolêmica:
 Restauração do déficit hídrico com SF 0,9%
2. Hipernatremia EUvolêmica:
- Calcular o déficit de H20:
 DH = 0,6 X [peso(kg)] x [([Na]/140)-1]
- Taxa de reposiçãoH20 por hora:
 TH/h(ml/h) = [DH/([Na] – 140] + perdas hidricas
3. Hipernatremia HIPERvolêmica:
3
Nefrologia Distúrbios Hidroeletrolíticos Nayara Alcântara
 Administração de diuréticos + reposição de H2O HIPOCALEMIA K<3,5mEq/l
para que se neutralize a perda do Na+ e da água; Causas
 Pctes refratários: hemodiálise.  Uso de diuréticos tiazídicos ou de alça;
 Vômitos e diarréia.
Atenção! Para corrigir qualquer tipo de distúrbio do
sódio tem que ter muita cautela, podendo corrigir NO Tratamento
MÁX 4 mEqs em 04 horas.  NÃO associar diurético de alça com tiazídicos;
 Antagonista da aldosterona (espirinolactona),
 DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO IECA, BRA;
Patogenia  Reposição de K+ à nível de xarope (slow-K);
 K normal: 3,5 a 5,0 mEq/l;  Reposição de KCl por EV
 Absorção intestinal;
 Excreção urinária; HIPERCALEMIA K > 5 a 5,5 mEq/l
Causas
Metabolismo do potássio  IRA, IRC;
 A aldosterona atua no túbulo coletor distal,  Pseudohipercalemia;
aumentando a reabsorção de sódio e a secreção de  Medicamentosa;
potássio e hidrogênio. É sempre uma troca de
cátion por cátion; para cada sódio absorvido é Tratamento
eliminado 1 potássio ou 1 hidrogênio a nível  Dieta (evitar alimentos ricos em potássio, como:
urinário. banana, feijão, água de coco, uva, molho de
tomate, etc);
 Promover translocação para interior da cél:
o Gluconato de Cálcio (ppte para pctes com K>7)
o Solução de glicoinsulina (SEMPRE adm insulina
junto com a glicose, mesmo se pcte diabético);
o Salbutamol (pctes intubados,
traqueostomizados, etc);
o Bicarbonato (pode corer 01 frasco em 20 min
se o pcte está com o K muito alto);
o Sorcal (diluir em 500 ml de água, EXCETO se
Achados clínicos pcte dialítico, quando se dilui em 200 ml de
 HIPOcalemia: íleo paralítico, alcalose metabólica, água);
diabetes insípido nefrogênico, HAS.  Promover o aumento da excreção de Na+ (para o
 HIPERcalemia: paralisia, fadiga, mialgia, fraqueza K+ vai ser eliminado junto):
muscular, hiporreflexia, parestesia, cãimbras, o Diuréticos de alça;
alterações no ECG e arritmias. o Indução de diarréia;
o Pctes refratários: hemodiálise.

 DISTÚRBIOS DO MAGNÉSIO
- Mg- níveis séricos: 1,8 a 2,3 mg/dl.
Funções
 Estabilização e condução nervosa;
 Efeito sedativo na junção neuromuscular;
 Atua na vasodilatação;

HIPOMAGNESEMIA: Mg <1,8 mg/dl;

 Hipomagnesemia grave < 1 mg/dl.

Causas:
 Diarréia;
 Cirurgia bariátrica;
 Ressecção intestinal;
 Desnutrição;
4
Nefrologia Distúrbios Hidroeletrolíticos Nayara Alcântara
 Alcoolismo; HIPOFOSFATEMIA P < 2,7 mg/dl
 Queimaduras; Causas:
 Pós PTX (paratireoidectomia)  desnutrição;
 DM  Alcalose resp. e metab.;
 TX  Cetoacidose diabética;
 Uso de tiazídicos, aminoglicosídeos, anfo B,  Alcoolismo;
cliclosporina (CSA), digoxina.  Nutrição Parenteral.

Sinais e sintomas: Sinais e sintomas:

 Tetania;  Irritabilidade;
 Nistagmo;  Fadiga;
 Vertigem;  Parestesias;
 Convulsões;  Disartria;
 Hiperexcitabilidade neuromuscular  Diplopia;
 Convulsão e coma.
Tratamento:
 2g de sulfato de Mg em 100ml de SF 0,9% para Tratamento:
correr em 5 a 10 min;  VO;
Manutenção:  EV (quando P abaixo de 1 g).
 BIC de 4 a 6h de 3 a 5 dias.
HIPERFOSFATEMIA P > 4,5 mg/dl
HIPERMAGNESEMIA: Mg > 2,4 mg/dl; Causas:
 Raro  DRC (principal causa);
 Nutrição parenteral ou enteral;
Causas:  Acidose respiratória;
 Iatrogênica;  Quimioterápicos.
 Renal: anúria ou oligúria.
Sinais e sintomas:
Sinais e sintomas:  Formigamento;
 Náusea;  Tetania.
 Vômitos;
 Bradicardia; Tratamento:
 Hipotensão;  Quelantes (renagel ou carbonato de cálcio¹-
quelam com o P e o carreiam para eliminação
Tratamento: fecal);
 Infusão de gluconato de cálcio 500 a 1000mg entre ¹só serve como quelante de P se tornado JUNTO às
5 a 10 min; refeições, se for tomado independete delas vai
 Diurético de alça; aumentar o cálcio.
 Refratários: diálise.  Causas adjacentes.

 DISTÚRBIOS DO FÓSFORO  DISTÚRBIOS DO CÁLCIO

P: 2,7 a 4,5 mg/dl. Ca: 8,5 – 10,5 mg/dl.
Patogenia: Patogenia:
 Papel fundamental nas reações energéticas;  Transmissão dos impulsos nervosos;
 Principal forma no espaço extracelular é o fosfato,  Regulação do relaxamento muscular;
responsável por:  Participação da cascata de anticoagulação;
o Compor a memb. Celular;
o Compor o osso; HIPOCALCEMIA Ca < 8,5 mg/dl
o Condução nervosa; Causas:
o Função muscular;  Def. de vit D;
o Facilita a liberação de 02 da hemoglobina;  Paratireoidectomia (ptx);
 Metástases (mtx);
 Pancreatite.

5
Nefrologia Distúrbios Hidroeletrolíticos Nayara Alcântara
Sinais e sintomas:
 Formigamento;
 Espasmos dos músculos dos MM e da face;
 Mialgia;
 Caimbras;
 Convulsões;
 Confusão mental;
 Prolongamento do segmento ST;
 Aumento do intervalo QT;
 Onda T invertida.

Tratamento:
 Suplementação VO (carbonato de cálcio
independente das refeições);
 EV: 2 ampolas de gluconato de cálcio em 200ml de
SG para correr em 4 horas.

HIPERCALCEMIA Ca > 12 mg/dl

Causas:
 Tumor maligno (ex: mieloma múltiplo);
 Hiperpatireoidismo.

Sinais e sintomas:
 Anorexia;
 Náuseas e êmese;
 Dor abdominal e constipação;
 Fraqueza muscular;
 Letargia.

Tratamento:
 Hidratação vigorosa¹ + furosemida.
¹só se o pcte não faz hemodiálise.

OBS: Tumor marrom: sinais de hipercalcificação