Requerente

Nome:_______________________________________________________________________

Endereço: _________________________________________________________nº ________

Bairro: ______________________ CEP: _______________Telefone: (___) ______________

CPF OU CPNJ: __________________ RG: __________________ E-mail: __________________

Instalação de Tapume

Endereço: ___________________________________________________________________

Nº __________ Lote: ______ Quadra: ________ Bairro: _____________________________

CEP: _____________________ nº do processo da construçã o principal: __________________

O requerente Declara que:

1. Está ciente das penalidades impostas aos que fazem falsas declarações;
2. Obriga-se a executar os serviços estritamente dentro das condições da licença concedida,
responsabilizando-se pelo mau uso da mesma e;
3. Está ciente das suas responsabilidades por tudo o que se refere à esta obra de instalação de tapume.

Croqui:

Alinhamento Imóvel
Tapume
Passeio Cotar
Guia P.ônibus
Orelhão
Árvore
Poste

Obs: Para a execução de obras no alinhamento com altura superior a 4,00 m observar as condições
estabelecidas no art. 48 LC 174/96.

Legenda:
Jundiaí, ___ de ______________ de 2017.

_____________________________
Proprietário

Declaro que os serviços de instalação do tapume UGPUMA/DELOI/DAP

serão executados de acordo com as normas e PROCESSO nº _______________________
cuidados técnicos pertinentes.

AUTORIZAÇÃO _______/_______/_______

________________________________________ __________________________________
Nome: Nome ou carimbo
Título Profissional:
CREA/CAU/CFT:
ART/RRT/TRT: