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Protocolo de tratamento de hipomineralização molar-incisivo em

Odontopediatria: Relato de caso clínico

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Lais Cortes Isabela Floriano

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Tamara Kerber Tedesco

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PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE
HIPOMINERALIZAÇÃO MOLAR-INCISIVO EM
ODONTOPEDIATRIA: RELATO DE CASO CLÍNICO

Molar-Incisor Hypomineralization treatment protocol in Pediatric

Dentistry: Clinical Case Report

Laís Cardoso Arruda Côrtes1

Isabela Floriano2

Tamara Kerber Tedesco3

José Carlos Pettorossi Imparato4

1Mestranda em Odontopediatria pela Faculdade São Leopoldo Mandic.

2Doutorado em Ciências Odontológicas – área de concentração:
Odontopediatria, pela Universidade de São Paulo (FOUSP).
3Doutorado em Ciências Odontológicas – área de concentração:
Odontopediatria, pela Universidade de São Paulo (FOUSP). Professora da
Universidade Ibirapuera.
4Doutorado em Ciências Odontológicas – área de concentração:
Odontopediatria. Professor do mestrado de Excelência em Odontopediatria da
Faculdade São Leopoldo Mandic.

Corresponding author:
Profa. Dra. Tamara Kerber Tedesco
Universidade Ibirapuera
Av. Interlagos 1329,
04661-1000, São Paulo, Brazil
Phone: 55-11-56947962
Email: tamarakt@usp.br
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RESUMO
A Hipomineralização Molar
Incisivo (HMI) consiste numa alteração
na estrutura do esmalte dental
ocasionada por fatores ambientais que
podem influenciar no período de
calcificação do esmalte, alterando sua
qualidade. Este trabalho teve como
objetivo relatar um caso de reabilitação
de um paciente de 8 anos com HMI.
Durante o exame físico, foi verificado
que os dentes 11, 21, 26, 31, 36, 42 e
46 apresentavam zona de
descoloração. Os molares afetados
apresentavam pouca estrutura de
esmalte sadio e sensibilidade, sem
apresentar lesões de cárie associadas.
Diante do quadro clínico, foi realizado
o aconselhamento dietético e application of sodium fluoride varnish
orientação sobre higiene bucal, com
uso de dentifrício fluoretado após as
principais refeições, aplicação de verniz
de fluoreto de sódio a 5% e prescrição
de bochecho de Fluoreto de Sódio a 2%
após escovação noturna. Foi realizada
restauração em resina composta na
face vestibular dos incisivos devido à
grande sensibilidade e forramento com
cimento de ionômero de vidro com
posterior restauração em resina
composta nos molares devido à perda
de tecido dentário. Após retorno
trimestral, foram observados bom
selamento marginal das restaurações,
ausência de pigmentação, dor e
sensibilidade dental. Dessa forma,
conclui-se que o tratamento da HMI
varia de acordo com o grau de
severidade da lesão e com o grau de
cooperação da criança. O protocolo de
tratamento para lesões de grau
moderado a severo, em casos de grande
perda estrutural, mostra-se eficaz ao
diminuir a sensibilidade e devolver a
anatomia, função e estética ao
paciente.
Descritores: Desmineralização do
Dente; Esmalte dentário; Dentição
Permanente
Journal of Biodentistry and Biomaterials 2015;5(2)
ABSTRACT
The hypomineralization Molar-
Incisor (HMI) is a change in the
structure of tooth enamel caused by
environmental factors that can
influence the enamel calcification
period, altering its quality. This study
aimed to report a rehabilitation of an 8-
year-old patient with HMI. During
physical examination, teeth 11, 21, 26,
31, 36, 42 and 46 showed a
discoloration zone. The affected molars
had little sound enamel structure and
sensitivity, without caries lesions
associated. Based on the clinical exam,
it was conducted dietary and oral
hygiene instructions, using fluoride
toothpaste after the main meals,
to 5% and Sodium fluoride mouthwash
to 2% after night brushing. Resin
composite restoration was performed
on the buccal surface of the incisors
because of the great sensitivity, and
restoration with glass ionomer cement
liner and resin composite in molars due
to loss of tooth tissue. After quarterly
returns, it was observed good marginal
sealing of restorations, lack of
pigmentation, pain and tooth
sensitivity. Thus, it is concluded that
the treatment of HMI depends of the
severity of the lesion and the degree of
child cooperation. The treatment
protocol for moderate to severe lesions
in cases of structural loss proves to be
effective to decrease the sensitivity and
to return the anatomy, function and
aesthetics for the patient.
Descriptors: Tooth demineralization;
Dental enamel; Permanent dentition
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INTRODUÇÃO permanentes1,2,6,7. A HMI apresenta-se

clinicamente como uma alteração de
Identificada clinicamente na translucidez e opacidade em esmalte
década de 1970 e descrita pela dental, apresentando localização
primeira vez em 20011, a assimétrica, com coloração que varia
Hipomineralização Molar Incisivo (HMI) do branco ao marrom e afeta cerca de
trata-se de uma alteração na estrutura 2/3 da coroa, sendo, nos molares, as
do esmalte dental cuja prevalência faces oclusal e vestibular mais afetadas
mundial varia de 2,4 a 40,2%. Esta do que a região cervical3,4,6,7. Nos
condição leva a repercussões incisivos, as lesões são menos graves e
funcionais e estéticas, que variam de ocorre alteração na face vestibular,
acordo com a severidade do defeito2-5. com repercussões estéticas
A preocupação com a HMI e suas importantes. O grau de severidade da
diversas implicações para a saúde lesão está relacionado com a cor da
bucal e para a qualidade de vida dos opacidade: quanto mais escura, mais
indivíduos têm impulsionado muitos severa a lesão, uma vez que, são mais
países a investirem esforços na porosas e ocupam toda a espessura de
determinação da sua prevalência e dos esmalte, enquanto as mais claras
seus fatores etiológicos, ainda não apresentam-se mais
identificados e comprovados superficialmente6,7.
cientificamente3. Os insucessos nas restaurações
Caracterizada por uma são frequentemente relatados, em
hipomineralização do esmalte dental de razão das alterações prismáticas do
origem sistêmica, a HMI é ocasionada esmalte hipomineralizado. Além disso,
por fatores ambientais presentes no devido à hipersensibilidade e às
período pré e perinatal, bem como repetidas tentativas de tratamento a
durante a infância, que podem que são submetidos, os pacientes, em
influenciar no período de mineralização sua maioria, apresentam problemas de
do esmalte, durante a fase de comportamento, medo e ansiedade,
maturação, alterando a qualidade do relacionados a episódios de dor
esmalte dentário. Envolve entre um e durante a repetidas tentativas de
quatro primeiros molares permanentes realização de restaurações2,6,7.
e está frequentemente associada a A decisão do tratamento é
alterações nos incisivos complexa e depende da idade e

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cooperação do paciente, da fase de

erupção em que se encontra o dente, da
severidade da lesão, da quantidade de
dentes afetados, do contexto
socioeconômico da família e das
expectativas do paciente e de seus
familiares. Autores sugerem
possibilidades terapêuticas que variam
entre aplicação de flúor até
restaurações com resina composta,
variando de acordo com a severidade
do agravo3,6,7. Porém, não há relatos na
Figura 1 - Aspecto Inicial do paciente
literatura de um protocolo ideal de
tratamento para esse tipo de alteração.
Durante a anamnese, foi
Nesse sentido, este trabalho teve como
relatado o uso constante de
objetivo relatar um caso de reabilitação
antibioticoterapia (amoxicilina) na
de um paciente com HMI, tendo foco no
primeira infância, devido a infecções
tratamento restaurador realizado.
recorrentes no trato respiratório, com
episódios de febre alta em períodos de
Relato de Caso
crise. Durante o exame físico, foi
verificado que os dentes 11, 21, 26, 31,
Paciente J.M.S.E.S., sexo
36, 42 e 46 apresentavam zona de
masculino, feoderma, 8 anos (Figura
descoloração que variavam do branco
1), compareceu ao consultório
opaco ao amarelo-castanho, e os
odontológico particular, acompanhado
molares afetados apresentavam pouca
por sua mãe, referindo dor nos dentes
estrutura de esmalte sadio, além de
e dificuldade de alimentação. O Termo
sensibilidade, entretanto, sem
de Consentimento Livre e Esclarecido
apresentar lesões de cárie associadas
foi assinado pelo responsável
(Figura 2).
autorizando a realização dos exames
relacionados ao diagnóstico, bem como
dos tratamentos necessários.

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Figura 2 - Aspecto Inicial intra-oral a) Lado direito b) Vista frontal c) Lado esquerdo

Baseado na história médica e Foi realizada, então, na consulta

exame intra-oral, as lesões foram subsequente, a profilaxia prévia e
diagnosticadas como restauração em resina composta
Hipomineralização Molar-Incisivo. (Z100® cor A2 - 3M ESPE, St. Paul,
Diante do quadro clínico, foi realizado EUA) na face vestibular dos elementos
o aconselhamento dietético, baseado 11, 21, 31 e 42 devido à grande
na restrição de alimentos ácidos e sensibilidade. Além disso, o forramento
carboidratos, e orientação sobre com cimento de ionômero de vidro com
higiene bucal, com uso de dentifrício posterior restauração em resina
fluoretado com concentração de flúor composta nos molares acometidos (26,
de pelo menos 1100ppm, após as 36 e 46) foi também conduzido devido
principais refeições. à perda de tecido dentário.
A fim de diminuir a Após retorno trimestral, foram
sensibilidade, foi realizada aplicação observadas que as restaurações
única de verniz de fluoreto de sódio a apresentavam bom selamento
5% (Duraphat®, Colgate-Palmolive, São marginal, ausência de pigmentação,
Paulo, Brasil), após profilaxia prévia bem como ausência de dor e
com pedra pomes e água, em todos os sensibilidade dental (Figura 3). O
dentes acometidos e prescrito paciente foi então encaminhado para
bochecho de Fluoreto de sódio a 2% por tratamento ortodôntico corretivo.
15 dias após escovação noturna.

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Figura 3 - Aspecto Final intra-oral a) Lado direito b) Vista frontal c) Lado esquerdo

DISCUSSÃO período estão permanentemente

gravadas em sua superfície3,4,8,9.
A literatura sugere diversos Diversos estudos apontam que
fatores que podem ocasionar o as lesões hipomineralizadas estão mais
desenvolvimento da HMI, sendo as concentradas na face oclusal das
complicações sistêmicas nos períodos coroas, normalmente envolvendo até
pré, peri e pós-natal as mais 2/3, e a localização das lesões pode
prevalentes, tais como problemas contribuir para a perda estrutural pós-
gastrointestinais, respiratórios, eruptiva, uma vez que a superfície
cianose, má nutrição, prematuridade e oclusal dos molares apresenta uma
baixo peso ao nascimento2-4,6,7. No caso maior incidência de forças
relatado, a criança teve infecções mastigatórias, comparado à face
respiratórias recorrentes durante os incisal dos incisivos2,4,8,10. Esta perda
primeiros anos de vida, fazendo uso tecidual pode contribuir para o
constante de Amoxicilina, período este acúmulo de biofilme e,
considerado crítico para o consequentemente, com o
desenvolvimento da HMI, uma vez que desenvolvimento de lesões de cárie,
os dentes permanentes afetados com possível envolvimento pulpar,
estavam passando pelo processo de devido às fraturas em sua estrutura,
maturação da matriz orgânica do além de sensibilidade e dor nos
esmalte, no período em que os eventos molares permanentes, em função da
ocorreram. Como o esmalte é um tecido invasão de bactérias nos túbulos
de origem epitelial, incapaz de dentinários, causando inflamação
regenerar após sua formação, as crônica da polpa2,4,6,8,9. Embora o
injúrias que ocorrem durante este presente estudo corrobore a
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sensibilidade relatada em molares prévios como um fator agravante para

afetados, este paciente não a pouca colaboração do paciente3,7-9,12.
apresentava lesões de cárie associadas Casos moderados e severos podem
aos dentes acometidos pela HMI, constituir um desafio à
contrapondo estudos prévios. Odontopediatria devido à dificuldade
O diagnóstico da de manejo, como consequência de suas
hipomineralização molar incisivo é feito características microestruturais,
de acordo com as características complexidade de seu diagnóstico e
descritas na literatura, como tratamento dentário, além dos efeitos
descoloração, que varia do branco psicológicos que podem estar presentes
opaco ao castanho, associada à quando os incisivos são afetados.
história clinica informada pelos A cadeia de procedimentos
pais2,3,6,7,8,10-12. Os pacientes afetados clínicos realizados no presente
podem apresentar diferentes graus de trabalho foi baseada em
severidade em cada um dos dentes, de recomendações descritas na literatura,
acordo com a classificação de Mathu- que destacam a relevância da rigorosa
Muju e Wright 10. No presente caso, em higiene bucal, com dentifrício
razão da ausência de envolvimento de fluoretado com concentração mínima
cúspides, bem como de lesões cariosas, de 1000 ppm de flúor, associado a
aliadas à sensibilidade dental, bochechos de flúor (NaF 0,05%) uma
determinaram o diagnóstico de HMI vez ao dia e aconselhamento dietético.
moderada. Além disso, enfatiza-se a necessidade
Contudo, o grau de de aplicação de selante de fossas e
comprometimento dos primeiros fissuras nos molares ligeiramente
molares e incisivos foi heterogêneo, afetados, como instrumento preventivo
corroborando relatos prévios descritos em casos de esmalte intacto e sem
na literatura2,3,7-9,12. Além disso, um relatos de sensibilidade;
elemento de destaque no presente caso remineralização, com aplicação de
foi a dificuldade de colaboração do verniz de flúor a cada 3 meses, a fim de
paciente, devido à grande sensibilidade remineralizar e dessensibilizar o dente
dental. Este fato, também foi relatado afetado2,3,6-8,12.
por outros autores2,3,9 que também Conforme recomendado pela
destacaram a ansiedade resultante da literatura3,4,6-9,12, os procedimentos
submissão a diversos tratamentos clínicos restauradores foram realizados

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após eliminação de apenas esmalte segundo pré-molar. Em alguns casos,

muito poroso, como estratégia de entretanto, se faz necessário o uso de
atuação conservadora de minimização aparelho ortodôntico para esse correto
de perda de estrutura dental. No fechamento2,3,6-8,12.
entanto, é preciso ressaltar que de Apesar de não ter sido realizado,
acordo com Oliveira e colaboradores3, a aplicação de Hipoclorito de Sódio a
esse procedimento põe em risco o 5%, por 60 segundos, pode ser
selamento marginal. Para minimizar utilizada como pré-tratamento
esse efeito adverso, procurou-se no restaurador, a fim de eliminar
presente caso, aumentar a retenção proteínas intrínsecas do esmalte e
das paredes circundantes, a fim de ter melhorar a retenção da restauração3.
uma maior retenção do material No entanto, é preciso ressaltar que
restaurador. esses procedimentos são indicados
A severidade do defeito, idade e apenas para casos de
cooperação da criança são fatores Hipomineralização onde haja
fundamentais para a escolha do comprometimento moderado ou severo
material restaurador. Pode ser do esmalte dentário.
utilizado cimento de ionômero de vidro Este relato envolveu a aplicação
modificado por resina ou resina de protocolo de tratamento para
composta, considerado o material de apenas um paciente, assim, mais
eleição em defeitos bem delimitados, estudo que comparem decisões de
limitando-se a uma ou duas tratamento para diferentes graus de
superfícies, sem cúspides afetadas e HMI deveriam ser conduzidos para que
margens supragengivais; coroas pré- se estabeleça um protocolo adequado
fabricadas e restaurações indiretas, que diminua a sensibilidade do
como opção para molares com defeitos paciente, e devolva a anatomia,
extensos; chegando até a exodontia, em estética, função e, principalmente,
casos severos, nos quais as saúde e qualidade de vida para os
restaurações são inviáveis. A exodontia pacientes acometidos por HMI.
deve ser feita entre 8,5 e 9 anos, idade
que permite a mesialização do segundo CONCLUSÃO
molar e a própria erupção fecha o
espaço, gerando um ponto de contato O protocolo de tratamento para
entre o segundo molar permanente e o lesões de grau moderado a severo,

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