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RESUMO
A percentagem de indivíduos com hábitos sedentários tem aumentado nos últimos anos, sendo o sedentarismo um factor
de risco importante das doenças crónicas não transmissíveis, nomeadamente das doenças cardiovasculares. Assim, é de extre-
ma importância que ocorram alterações na nossa sociedade, nomeadamente, nas atitudes, nos valores e na conduta no que
concerne à relação entre a saúde e o exercício físico.
Há evidência que a inclusão do exercício físico na prescrição médica é um caminho viável para diminuir os níveis de seden-
tarismo da população em geral. Os médicos de família encontram-se numa posição privilegiada para tentar mudar o compor-
tamento das pessoas, não só pelo acompanhamento longitudinal e continuado da população, mas também pelo conhecimen-
to do meio familiar, ambiental e comunitário que rodeia os indivíduos.
A prescrição de exercício físico deve ser vista como um processo pelo qual se recomenda um programa de exercícios de for-
ma sistemática e individualizada, segundo as necessidades e preferências de cada pessoa, com a finalidade de obter os maio-
res benefícios com os menores riscos. Não basta indicar que se deve fazer exercício. À semelhança de como se faz com qual-
quer outra medicação, é necessário especificar os aspectos quantitativos e qualitativos do exercício físico.
Com este artigo pretende-se chamar a atenção para a prescrição de exercício físico e abordá-lo como um dos actos médi-
cos que pode ser realizado em consulta. Faz-se referência aos benefícios do exercício físico, ao papel do médico como prescri-
tor de exercício físico, aos modelos e teorias de comportamento que visam a prática de exercício físico, às características da
prescrição de exercício físico, às estratégias a implementar na prática clínica e aos programas baseados no aconselhamento de
exercício físico desenvolvidos nos cuidados de saúde primários.
Perante um aumento significativo dos hábitos sedentários da nossa população, torna-se urgente rever o aconselhamento de
exercício físico nos cuidados de saúde primários.
saúde e na prevenção da doença, e portanto têm nas Os jovens em idade escolar devem participar diaria-
suas mãos a possibilidade de dar o seu contributo na mente em 60 minutos, ou mais, de actividades de in-
resolução deste problema tão actual – a inactividade fí- tensidade moderada a vigorosa, sob formas adequadas
sica. do ponto de vista do crescimento, divertidas e que en-
É urgente abordar a prescrição de exercício físico volvam uma variedade de actividades. O tempo total
como mais um acto médico, como se de um medica- poderá ser acumulado em sessões de pelo menos 10 mi-
mento se tratasse. A prescrição de exercício físico deve nutos.14
ser vista como um processo pelo qual se recomenda um Paralelamente à utilização da roda dos alimentos
programa de exercícios (com uma correcta indicação da como instrumento para ajudar as pessoas a elaborarem
quantidade e da qualidade de exercício físico) de for- um plano alimentar, a pirâmide de exercício físico15 (Fi-
ma sistemática e individualizada, segundo as necessi- gura 1) também pode ser usada pelos profissionais de
dades e preferências de cada um, com a finalidade de saúde para o aconselhamento de exercício físico.
obter os maiores benefícios com os menores riscos.2,11
OS MÉDICOS DE FAMÍLIA COMO PRESCRITORES DE
OS BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICO SÃO EXERCÍCIO FÍSICO
INDISCUTÍVEIS Na última década, vários estudos demonstraram que
O exercício físico implica a existência da planifica- o aconselhamento sobre exercício físico realizado pe-
ção de uma actividade, com o objectivo de melhorar a los profissionais de saúde é eficaz.10,16-22 A inclusão de
qualidade da saúde de cada indivíduo.2,11 exercício físico na prescrição médica provou ser um ca-
Os benefícios do exercício físico são indiscutíveis, minho viável para diminuir os níveis de sedentarismo
sendo este responsável pela: promoção do bem-estar da população em geral.19 No entanto, este papel exer-
psicológico e redução do stress, da ansiedade e dos sin- cido pelos profissionais de saúde necessita de um me-
tomas depressivos, melhoria das funções cognitivas, lhor reconhecimento.14
melhoria da auto-imagem e da auto-estima, diminui- Um dos temas abordados na última reunião anual do
ção do absentismo laboral, ajuda no controlo da ten- American College of Sports Medicine, que teve lugar em
são arterial, do perfil lipídico e das glicemias, melhoria Denver em Junho de 2011, foi precisamente o aconse-
do padrão de sono, ajuda no controlo do peso, maior lhamento sobre exercício físico. O autor desta comuni-
mineralização dos ossos em idades jovens, contribuin- cação referiu que existe evidência que cerca de dois ter-
do para a prevenção da osteoporose e de fracturas em ços das pessoas estariam dispostas a serem mais fisi-
idades mais avançadas, prevenção e controlo das doen- camente activas se os seus médicos realizassem um
ças crónicas.2-4,10-13 aconselhamento nesse sentido. Além disso, foi também
De acordo com os documentos orientadores da Or- referido que a maioria das pessoas considera que, se o
ganização Mundial da Saúde, a meta recomendada pela aconselhamento sobre exercício físico fosse realizado
União Europeia e os seus Estados-membros para adul- por um médico activo e saudável, seria mais credível e
tos saudáveis, com idade entre os 18 e os 65 anos, é de motivador. Foi também salientado a necessidade dos
30 minutos de exercício físico de intensidade modera- actuais e futuros médicos compreenderem a impor-
da, 5 dias por semana; ou pelo menos 20 minutos de tância da transmissão de orientações acerca do exercí-
exercício físico de intensidade vigorosa, 3 dias por se- cio físico a cada pessoa.23 Nesta mesma comunicação
mana. A dose necessária de exercício físico pode ser foram transmitidos os resultados de um estudo que re-
acumulada em sessões de pelo menos 10 minutos e po- velou que os estudantes de medicina com hábitos sau-
derá compreender uma combinação de períodos de in- dáveis, que praticam exercício físico de forma regular,
tensidades moderada e vigorosa. Para adultos com mais estão mais propensos a prescreverem exercício físico na
de 65 anos, deverão em princípio ser alcançadas metas sua prática clínica futura.23
idênticas às de adultos mais jovens. Nesta faixa etária Os médicos de família encontram-se numa posição
são ainda especialmente importantes exercícios de fle- privilegiada, não só pelo acompanhamento longitudi-
xibilidade, de fortalecimento muscular e de equilíbrio. nal e continuado da população em geral mas também
sando a prática de exercício físico mais utilizados desta- para ultrapassar as barreiras mencionadas pelo indiví-
cam-se: a teoria social cognitiva e o modelo transteórico.19 duo para alcançar a próxima fase no ciclo de motiva-
A teoria social cognitiva propõe a existência de múl- ção. As barreiras para a prática de exercício físico de-
tiplas influências no comportamento humano e enfati- vem ser categorizadas como demográficas, sociocultu-
za que as alterações estão relacionadas com factores so- rais ou ambientais ou podem estar relacionadas com o
ciais e cognitivos. Um dos objectivos desta teoria é au- próprio exercício físico. Tem sido demonstrado que a
mentar a auto-eficácia do indivíduo, que faz parte do idade está inversamente correlacionada com os níveis
controlo cognitivo, e o seu objectivo é aumentar a auto- de exercício físico e que os homens tendem a ser mais
confiança até níveis suficientes para iniciar e manter mu- activos que as mulheres. Também há evidência que a
danças comportamentais específicas. Existem imensas percepção das barreiras varia de acordo com a idade, a
técnicas baseadas nesta teoria, entre as quais auto-mo- classe social e o nível socioeconómico.19
nitorização, definição de objectivos, auto-esforço, aná- Apesar de conscientes relativamente às consequên-
lise dos prós e contras da mudança de determinado com- cias dos seus hábitos sedentários, as pessoas enume-
portamento, prevenção de recaídas e suporte social.33 ram algumas razões para justificarem o seu comporta-
O modelo transteórico de Prochaska e Diclemente mento: falta de tempo («levanto-me cedo e chego a casa
avalia a fase de motivação em que a pessoa se encon- tarde e cansado»), custos elevados (vestuário e calçado
tra, determinada pela intenção em manter ou alterar adequados), medo de lesões, reduzida auto-confiança,
um traço comportamental específico. Representa um falta de um local adequado perto da sua residência.36
avanço teórico fundamental na compreensão de quan-
do, como e porquê as pessoas mudam os seus com- A PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO COMO MAIS
portamentos relacionados com a saúde. O pressupos- UM ACTO MÉDICO
to básico deste sucesso reside no facto de considerar a A prescrição de exercício físico necessita de um con-
mudança comportamental como um processo e não junto de conhecimentos científicos e de normas ele-
um acontecimento, e de que os indivíduos têm dife- mentares, fundamentais para que se obtenha um bom
rentes níveis de motivação ou disposição para a mu- resultado. Quando se pretende realizar uma prescrição
dança. Assim, pessoas em diferentes fases do processo a este nível, deve-se esclarecer as suas indicações/ob-
de mudança podem e devem beneficiar de interven- jectivos para se evitarem más orientações, que podem
ções distintas e diferenciadas, mais adequadas à fase induzir consequências nefastas para a saúde das pes-
em que se encontram no momento.34 Este modelo foi soas. Não basta indicar que se deve fazer exercício, é ne-
desenvolvido para avaliar os hábitos tabágicos e foi pos- cessário especificar os aspectos quantitativos e quali-
teriormente adaptado para outros padrões de estilo de tativos do exercício físico, como se faz com qualquer ou-
vida, como o exercício físico.35 Deste modo, o conceito tra medicação. Considera-se, mesmo, uma verdadeira
central do modelo transteórico é a dimensão temporal prescrição, semelhante a outras terapêuticas, com as
representada pelas cinco fases do ciclo de mudança, pe- suas indicações e efeitos secundários.31
las quais as pessoas passam na modificação de com- Portanto, o acto da prescrição de exercício físico deve
portamentos em saúde (Quadro I). Apresenta-se como conter os seguintes itens: tipo, frequência, duração, in-
um modelo circular e não linear, uma vez que as pes- tensidade, regularidade, progressão e personaliza-
soas podem evoluir ao longo das fases, assim como sair ção.11,15,31 Contrariando, assim, o que se faz habitual-
em qualquer ponto do processo, e por diversas vezes.34 mente na prática clínica, onde apenas se aborda o tema
Por isso, em cada fase motivacional existem estratégias de uma forma leve, realizando-se um aconselhamento
(Quadro I) para ajudar o indivíduo a manter o seu ní- mínimo sem regras.11,15,31
vel de motivação. O tipo de exercício físico, em qualquer idade e com
qualquer problema de saúde, deve, sempre que não
AS BARREIRAS DA PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO haja contra-indicações, ter em consideração a motiva-
Um dos aspectos mais importantes no aconselha- ção e as preferências dos indivíduos e ter objectivos
mento de exercício físico é a discussão de estratégias bem delineados. Quando a pessoa a quem foi prescri-
to exercício físico realiza uma actividade que lhe dá pra- tência cardio-respiratória.31
zer, há um maior empenho da sua parte, o que in- O número de dias por semana nos quais se deve rea-
fluencia positivamente a adesão ao plano de exercício lizar o exercício físico negociado não é indiferente. A fre-
físico proposto.11,15,31 De salientar que o exercício aeró- quência está intimamente relacionada com a intensi-
bio, fundamental em qualquer idade, é o tipo de exer- dade e com a duração, portanto a indicação do núme-
cício mais importante para manter e melhorar a resis- ro de vezes por semana que se deve praticar exercício
físico deverá ter em consideração estes dois factores. A ainda, ter-se em consideração as capacidades especí-
frequência das sessões depende ainda da idade, dos ficas de cada pessoa (resistência aeróbia, resistência
problemas de saúde, da motivação e da disponibilida- anaeróbia, velocidade, força, coordenação neuromus-
de individual de cada indivíduo.11,15,31 cular e flexibilidade).11,31
A intensidade é provavelmente o parâmetro mais O respeito por estes princípios contribui para a in-
importante mas também o mais complicado. Quando dividualização e personalização do exercício físico.
se decide a intensidade do exercício físico, deve ter-se Aplicam-se aos indivíduos de todas as idades e capaci-
em consideração os níveis mais adequados a cada pes- dades funcionais, independentemente da presença ou
soa, para que a actividade seja realizada com seguran- não de factores de risco e eventuais doenças.31
ça. Para definir-se a intensidade usam-se alguns méto- Ser um mero agente de saúde que dá autorização e
dos, dos quais os mais comuns são: determinação da ordens no que concerne à prática de exercício físico
frequência cardíaca máxima, critérios subjectivos (o in- certamente não trará qualquer benefício para a pessoa.
divíduo deve ser capaz de conversar durante o exercí- Ser conselheiro, avaliar e ajudar o indivíduo negocian-
cio físico e ter a sensação permanente de estar prepa- do o plano de exercício físico com o próprio, é sem dú-
rado para prolongar o exercício físico sem esforço) e de- vida a melhor solução.19 No Quadro II apresentam-se al-
terminação da capacidade funcional máxima.11,15,31 Re- guns conselhos para o aconselhamento de exercício fí-
lativamente à determinação da frequência cardíaca sico numa primeira abordagem e em consultas poste-
máxima, esta pode ser obtida de uma forma simples riores.19,24
para o indivíduo, subtraindo a sua idade a duzentos e A consulta programada de um médico de família é
vinte. As pessoas com uma capacidade funcional mui- abrangente e por vezes o tempo é escasso para abordar
to baixa, como os idosos, os sedentários, os obesos e os vários assuntos numa só consulta. Contudo, o facto dos
doentes cardíacos devem iniciar um exercício físico médicos de família terem o privilégio de fazer um acom-
com uma intensidade de 40% da frequência cardíaca panhamento longitudinal dos seus utentes permite re-
máxima, fazendo depois uma progressão lenta até atin- partir os vários assuntos a tratar pelas diversas consul-
gir 60-70%.31 A unidade de determinação da capacida- tas e definir objectivos para cada uma delas. Podendo
de funcional máxima é o MET, que expressa a intensi- assim incluir também o aconselhamento de exercício
dade do metabolismo em repouso num dado momen- físico numa consulta definida.
to. Assim, um MET corresponde ao metabolismo em re-
pouso, dois MET ao dobro do metabolismo em repouso PROGRAMAS BASEADOS NO ACONSELHAMENTO
e assim sucessivamente. Existem tabelas onde estão ex- DE EXERCÍCIO FÍSICO
pressas em MET as intensidades das actividades mais Nos últimos anos, os médicos têm vindo a aceitar
correntes.15,31 gradualmente o aconselhamento de exercício físico
Qualquer exercício físico deve ser regular, portanto como uma estratégia preventiva. Muitos países têm de-
deve-se praticar um exercício físico de forma contínua senvolvido programas que se baseiam no aconselha-
e sistemática. Qualquer programa de exercício físico mento de exercício físico durante o tratamento médi-
deve permitir uma progressão lenta, com um aumen- co.
to gradual da duração, da frequência e da intensidade. O projecto physician-based assessment and counse-
Cada sessão deve iniciar-se por um período de aqueci- ling for exercise (PACE) é um programa de aconselha-
mento proporcional à sua duração e terminar com um mento de exercício físico baseado em sessões médicas
período de arrefecimento.11,15,31 nos cuidados de saúde primários, no qual a orientação
A personalização do exercício físico engloba vários começa pela identificação da fase motivacional. As
itens: sexo, idade, passado desportivo, gostos, tempo li- orientações do programa sugerem três ou cinco minu-
vre, horários preferenciais, grau de solicitação energé- tos de aconselhamento por visita médica, durante a
tica da actividade profissional e doméstica, objectivos qual tópicos relevantes para o indivíduo são discutidos
e motivação de cada um, antecedentes pessoais, os pro- e objectivos para o exercício físico são estabelecidos. O
blemas médicos actuais e a medicação habitual. Deve, programa engloba três estádios: «getting out of the
chair» (pré-contemplativo), «planning the first steps» de questões e demonstrações baseadas nos 5 A s (abor-
(contemplativo) e «keeping the PACE» (activo). Adicio- dar, aconselhar, avaliar, ajudar e acompanhar).19,36
nalmente, os médicos avaliam as fontes do suporte so- O projecto the step test exercise prescription (STEP) é
cial, identificam as possíveis barreiras para a prática de outro programa de aconselhamento sobre exercício fí-
exercício físico e ajudam as pessoas a encontrar cami- sico realizado nos cuidados de saúde primários, atra-
nhos para ultrapassar essas barreiras, demonstrando vés do qual os médicos de família fornecem aconse-
assim a confiança de que o indivíduo manterá a ade- lhamento sobre exercício físico tendo em conta orien-
são ao programa de exercício físico estabelecido.19,36 tações publicadas, entregam um papel com a descrição
O projecto physically active for life (PAL) foi desen- dos benefícios do exercício físico e prescrevem exercí-
volvido com o intuito de reduzir os hábitos sedentários cio físico tendo em conta a capacidade aeróbia e a fre-
entre os idosos. Como o projecto PACE, o modelo PAL quência cardíaca de cada indivíduo.26,36
foi desenvolvido nos cuidados de saúde primários e uti- No projecto increasing and maintaining physical ac-
liza o modelo transteórico da mudança de comporta- tivity by connecting and tracking participants (IMPACT)
mentos, tendo como objectivo ultrapassar as barreiras é realizado um contacto telefónico ou um contacto via
para a prática de exercício físico. O modelo PAL integra e-mail de forma periódica, através do qual os profis-
características cognitivas, instrumentais, comporta- sionais de saúde esclarecem dúvidas, sugerem formas
mentais e sociais; numa abordagem centrada na edu- de ultrapassar as barreiras e enviam informações adi-
cação do indivíduo. Isto é realizado usando uma série cionais às transmitidas em consulta.36
No projecto green prescription as orientações e a saúde primários. É difícil imaginar uma abordagem
prescrição de exercício físico são efectuadas de acordo com maior potencial na promoção da saúde da nossa
com o grupo etário, problemas de saúde, capacidade e população.38
actividades diárias. Inicialmente são transmitidas ver-
balmente e posteriormente são escritas num papel para CONCLUSÃO
fornecer ao indivíduo.22,36 Estamos perante uma sociedade com hábitos se-
dentários e portanto o risco do aumento da prevalên-
SERÁ QUE ESTAMOS PREPARADOS? cia de doenças relacionadas com o sedentarismo é ele-
O programa nacional de intervenção integrada sobre vadíssimo. Sabemos que o exercício físico é importan-
determinantes da saúde relacionados com estilos de te para a saúde e bem-estar da população em geral,
vida reitera o exercício físico como um dos principais contudo muitas vezes o tempo escasseia para abordar
factores determinantes a considerar, a par da alimen- diversos temas numa só consulta e não temos uma pre-
tação, tabaco, álcool e gestão de stress.4 Contudo, ac- paração técnico-científica adequada.
tualmente, no nosso país não existe qualquer projecto A necessidade de mudança de comportamentos em
de aconselhamento de exercício físico implementado relação ao exercício físico é dupla. Os indivíduos devem
nos cuidados de saúde primários à semelhança do que realizar uma revisão às prioridades na sua vida e os mé-
se verifica noutros países. Cada médico de família, pe- dicos devem rever o seu papel na promoção da saúde
rante as condições existentes, realiza um aconselha- e na prevenção da doença.
mento de exercício físico baseado nos conhecimentos Está demonstrada a eficácia do aconselhamento de
e experiência que tem. Estes profissionais não possuem exercício físico baseado nos modelos de mudança de
actualmente protocolos, instrumentos, ferramentas de comportamentos e nos instrumentos/protocolos de
aconselhamento estandardizados que permitam um apoio. Existem estratégias definidas para a realização de
aconselhamento eficaz. aconselhamento de exercício físico durante as consul-
Será que na actual sociedade, com hábitos sedentá- tas em cuidados de saúde primários.
rios tão implementados e com o fardo de um aumento Presentemente prescrever exercício físico é «impe-
da prevalência de algumas doenças resultantes da inac- rativo ético», tão importante como a prescrição de um
tividade física, não se justificaria um projecto com uma plano alimentar ou de um fármaco.
abordagem semelhante à realizada noutros países? Será Existem condições para que o aconselhamento de
que não seria útil a criação de um local para o registo exercício físico não seja negligenciado. Não vamos de-
dos hábitos de exercício físico nos sistemas informáti- sistir dos nossos utentes, vamos ajudá-los a tornarem-
cos como já existe para o álcool e o tabagismo? Será que se mais activos. Mexam-se pela saúde da nossa socie-
os médicos de família estão sensibilizados para este dade!
tipo de aconselhamento, que engloba duas vertentes Está lançado o desafio para todos nós!
importantíssimas da sua prática clínica: a promoção
da saúde e a prevenção da doença? REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
É urgente rever o aconselhamento de exercício físi- 1. Proper KI, singh AS, van Mechelen W, Chinapaw MJ. Sedentary behav-
iors and health outcomes among adults: a systematic review of
co nos cuidados de saúde primários. É fundamental ver
prospective studies. Am J Prev Med 2011 Feb; 40 (2): 174-82.
a prescrição de exercício físico como mais um acto mé- 2. Teixeira PJ, Sardinha LB, Barata JL, edcitores. Nutrição, exercício e saúde.
dico. Por um lado, os médicos de família precisam re- Lisboa: Lidel; 2008. p. 181-91.
ver o seu papel na promoção de exercício físico, por ou- 3. Weidinger KA, Lovegreen SL, Elliott MB, Hagood L, Haire-Joshu D, mcGill
tro lado as faculdades de medicina necessitam de rea- JB, et al. How to make exercise counseling more effective: lessons from
rural America. J Fam Pract 2008 Jun; 57 (6): 394-402.
lizar uma revisão crítica aos seus currículos, assegu-
4. Direcção Geral de Saúde. Actividade física e desporto: actuação ao nív-
rando a preparação dos seus estudantes e futuros el da educação para a saúde. Circular informativa. Lisboa: Ministério da
clínicos para esta abordagem.24,37 Saúde; 2007.
A prescrição de exercício físico deve tornar-se uma 5. European Comission. Sport and physical activity. Eurobarometer 72.3.
componente integral da prática clínica nos cuidados de Disponível em: http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_
Swedish National Institute of Public Health. Physical activity in the pre- ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
vention and treatment of disease. Stockholm: SNIPH; 2010. Disponív- Diana Carneiro
el em: http://www.fhi.se/PageFiles/10682/Physical-Activity-Preven- Rua S. José, n.o 140 – Balasar
tion-Treatment-Disease-webb.pdf [acedido em 30/06/2011]. 4570-055 Póvoa de Varzim
E-mail: dianaaccarneiro@gmail.com
CONFLITO DE INTERESSES
O autor declara não existir conflitos de interesse na elaboração deste ar- Recebido em 24/05/2011
tigo. Aceite para publicação em 07/08/2011
ABSTRACT