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FICHA DE AVALIAÇÃO AURICULOTERAPIA

Nome:______________________________________________________________________ DN: ____/____/______


Idade:__________ Telefone:_________________________ Início da Terapia:________________________________
QUEIXAS ATUAIS/ MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO PARA AURICULOTERAPIA:______________________________
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ANAMNESE
( ) Insônia ( )Sedentarismo ( )Alimentação não-saudável
PA: ____/_____mmHG DEXTRO: ________mg/dl IMC: ___________ ESCALA DE DOR (0-10): ____________
( ) Obesidade ( ) Depressão ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Gestante
( ) Ansiedade ( ) Hipotireoidismo ( ) Fibromialgia ( ) Câncer ( ) Drogas ilícitas
( ) Tabagismo ( ) Dor Crônica _______________________________________________________________
( ) Problemas respiratórios _____________________ ( )Dor Aguda ____________________________________
Outros _________________________________________________________________________________________
PRIMEIRA CONSULTA
Pontos de Estímulos ______________________________________________________________________________
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EVOLUÇÃO PRESCRIÇÃO: ______ SESSÕES

SESSÃO 2 DATA: ______________ ESCALA DE DOR (0-10): ____________


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SESSÃO 3 DATA: ______________ ESCALA DE DOR (0-10): ____________
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SESSÃO 4 DATA: ______________ ESCALA DE DOR (0-10): ____________
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SESSÃO 5 DATA: ______________ ESCALA DE DOR (0-10): ____________
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SESSÃO 6 DATA: ______________ ESCALA DE DOR (0-10): ____________
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SESSÃO 7 DATA: ______________ ESCALA DE DOR (0-10): ____________
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SESSÃO 8 DATA: ______________ ESCALA DE DOR (0-10): ____________
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SESSÃO 9 DATA: ______________ ESCALA DE DOR (0-10): ____________
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SESSÃO 10 DATA: ______________ ESCALA DE DOR (0-10): ____________
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