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Título da

apresentação
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRAINGULO MIENIRO
HOSPITAL DE CLÍNICAS
DIVISÃO DE ENFERMAGEM
SERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM

Registros de Enfermagem (Parte III):


documentação do Processo de
Enfermagem

Enf.ª Aldenora Laísa P. Carvalho Cordeiro


Enf.ª Simone Maciel Miranda

Uberaba - MG
Junho 2017
Sumário

1. Processo de Enfermagem: método de trabalho da


enfermagem
2. Processo de Enfermagem: aspectos éticos e legais
3. Impactos de um Processo de Enfermagem efetivo
4. Documentação do Processo de Enfermagem
5. Processo de Enfermagem: investigação, diagnóstico,
prescrição e evolução de enfermagem.
6. Resolução Cofen 545/2017

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Processo de Enfermagem: método de
trabalho da enfermagem
O Processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que orienta o
cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática clínica. É o
“método de trabalho da enfermagem” Res. COFEN 358/2009

Processo de
Enfermagem

Método de
Solução de
Problemas

Método Científico

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Processo de Enfermagem: método de
trabalho da enfermagem
“A Enfermagem, por meio dos
seus profissionais, pratica os
seus cuidados apoiada num
referencial metodológico
denominado processo de
enfermagem ”
(BARROS, 2009)
Processo de Enfermagem: aspectos
éticos e legais
Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986
e do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, incumbe a
liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a
alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o
diagnóstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, bem
como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas,
face a essas respostas.

O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o


disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de
junho de 1987, que a regulamenta, participam da execução do Processo de
Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do
Enfermeiro.

Resolução 358/2009

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Impactos de um Processo de
Enfermagem efetivo
“A enfermagem tem sido criticada como uma prática baseada mais na tradição do
que na evidência e essa crítica foi atendida com várias iniciativas profissionais para
estimular a prática baseada em evidências e pesquisa de resultados” (Jones, 2016).

“A documentação do PE permite estimar a qualidade do


atendimento prestado ao cliente” (Cruz; et al., 2016)
Documentação do Processo de Enfermagem

HC/UFTM: Investigação de Enfermagem 24 horas

HC/UFTM: AGHU

Prescrição HC/UFTM: AGHU

Devem ser registrados na Evolução de Enfermagem

Res. Cofen 358/2009


Processo de Enfermagem: Investigação

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Processo de Enfermagem: Investigação
Benefícios do uso de instrumentos / formulários para investigação ou coleta de dados

Foco e relevância Sistematização Registro padronizado

Tipos de investigação:
1. Investigação da base de dados (início do cuidado);
2. Investigação focalizada;
3. Investigação prioritária rápida

 Na investigação os dados (objetivos / subjetivos) são referentes ao


estado de saúde do indivíduo, família ou comunidade.

 Definida de acordo com a teoria de enfermagem utilizada.

Instrumento de trabalho que ressalta o conhecimento científico e


que mostra as tendências das visões sobre o processo saúde-
doença e a experiência do cuidado terapêutico na enfermagem
(BRAGA et al, 2011). 10
Processo de Enfermagem: Diagnóstico de
Enfermagem

 DIAGNÓSTICO MÉDICO:
*“Problemas com a anatomia ou a
fisiologia. Exemplo: doenças ou
traumatismo. Inclui também
transtornos comportamentais e
cerebrais complexos”.

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
*“Um julgamento clínico sobre a resposta de um indivíduo, de uma família ou de
uma comunidade aos problemas de saúde reais ou potenciais e aos processos
de vida. Exemplo: respostas humanas: como as pessoas reagem a uma doença
ou à paternidade /maternidade; mudanças na saúde ou circunstancias de vida”.

ALFARO-LEFEVRE. Aplicação do Processo de Enfermagem: uma ferramenta para o pensamento crítico. 7ª. Ed. Porto
Alegre: Artmed, 2010. p. 134 – 135.
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Processo de Enfermagem: Prescrição
DE: Risco de lesão por pressão relacionado a escore na escala de Braden <
18 (cliente adulto)
RE: Controle de riscos para lesão por pressão

INTERVENÇÃO: Prevenção de lesão por pressão

PRESCRIÇÃO
1. Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas (TE) 08 10 12 14 16 18
20 22
2. Aplicar placas de hidrocoloides nos pontos susceptíveis à Atenção
instalação de lPP, conforme o protocolo assistencial (TE)
3. Aplicar cremes ou materiais absorventes de umidade para Atenção
remover o excesso de umidade, quando necessário (TE)
4. Remover a umidade excessiva da pele que resulta da Quando necessário
drenagem de feridas / incontinência fecal / urinária (TE)

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Processo de Enfermagem: Prescrição
Ferramenta 5W2H:

Joaquim A. Portal da Enfermagem – Ferramenta 5W2H [internet] 2011 [citado 2017 Junho 06]. Disponível em http://www.portaldaenfermagem.com.br
Processo de Enfermagem: Prescrição

Treinamento
AGHU

AGHU
Treinamento in
situ
Processo de Enfermagem: Prescrição
Processo de Enfermagem: evolução
Evolução = Avaliação Evolução ≠ Anotação de Enfermagem

Res. Cofen 358/2009

Res. Cofen 514/2016


Processo de Enfermagem: evolução

O registro de evolução pode ser descritivo considerando os diagnóstico de


enfermagem (características definidoras) ou por indicadores de resultados.
Processo de Enfermagem: evolução

Exemplo: (MELHORA DISCRETA) EXCESSO DE VOLUME DE LÍQUIDOS/RETENÇÃO


DE LIQUÍDOS (PERIFÉRICO E PULMONAR) CARACTERIZADO pela discreta
diminuição dos edemas de MMII (D=26cm/25cm e E=25cm/23cm), ascite
(96cm/95cm), estertores crepitantes em ambas bases pulmonares ligeiramente
diminuídos, taquipnéia diminuída (32mrpm/26mrpm), redução do cansaço da
dispneia e da inquietação, continua necessitando do decúbito elevado para
dormir (ortopnéia), imagem do RX continua a mesma (congestão pulmonar), ,
estase das jugulares D e E sem mudança à inspeção assim como a hepatomegalia
(8 cm RCD), peso com variação para menos pouco considerável (72Kg/71,8Kg).
Volume urinário aumentado (2,300ml nas 24 horas sob efeito de diurético)
RELACIONADO ao bombeamento cardíaco melhorado (FC 126 bpm/96cm, PA
110x50/110x70mmHg e RCI/RCR).
Resolução Cofen 545/2017
Referências
• ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do Processo de Enfermagem: uma ferramenta para o pensamento crítico. 8ed. Porto Alegre:
Artmed, 2014.
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 545/2017. Anotação de Enfermagem e mudança nas siglas das
categorias profissionais.
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 514/2016. Aprova o Guia de Recomendações para os registros de
enfermagem no prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem.
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 429/2012. Dispõe sobre o registro das ações profissionais da
enfermagem no prontuário do paciente, e outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte –
tradicional e eletrônico.
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem e implantação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado
profissional na enfermagem e dá outras providências.
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 311/2007. Aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais
de Enfermagem.
• CARVALHO, EC. CRUZ, DALM. HERDMAN, TH. ontribuições das linguagens padronizadas para a produção do conhecimento,
raciocínio clínico e prática clínica da Enfermagem. Rev Bras Enferm. 2013; 66(esp): 134-41.
• CASTLEDINE, G. Updating the nursing process. British Journal of Nursing, 2011, Vol 20, No 2.
• CASTILHO, N.C.; RIBEIRO, P.C.; CHIRELLI,M.Q. A implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem no serviço
de saúde hospitalar do Brasil. Texto e Contexto Enfermagem. V. 18, n. 2, 2009.
• GARCIA, T.R. NÓBREGA, M.M.L.; CARVALHO,E.C. Nursing process: application to the professional practice. Online Brazilian
Journal of Nursing, v. 3, n. 2, 2004.
• GARCIA, T.R.; NOBREGA, M.M.L. Processo de Enfermagem: da teoria à prática assistencial e de pesquisa. Esc Anna Nery Ver
Enferm. V. 13, n. 1, 2009.
• OLIVEIRA, ANS. CARVALHO, EC. ROSSI, LA. Dos princípios da prática à classificação dos resultados de enfermagem: olhar
sobre estratégias da assistência. Cienc Cuid Saude 2015 Jan/Mar; 14(1):968-992.
• TANNURE, MC. PINHEIRO, AM. Sistematização da Assistência de Enfermagem. Guia Prático. Rio de Janeiro: Guanabara,
2011.
Título da
apresentação
Obrigado
www.ebserh.gov.br

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