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Disciplina Aparelho Gastrointestinal Aula 8

Tópico Meios Auxiliares de Diagnóstico Tipo Teórica-


Conteúdos Outros Meios Diagnósticos Duração 2h

Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Listar as indicações e contra indicações para o pedido de radiologia simples de abdómen
(decúbito, de pé, e lateral) nas principais condições GI.
2. Explicar a sistemática da leitura dum RX de abdómen, reconhecendo as principais imagens
normais.
3. Descrever as principais imagens radiológicas anormais: hepato-esplenomegália, estenose pilórica,
distensão intestinal (obstrutiva e paralítica), líquido livre e ar livre peritoneais, colecções peritoneais
e retroperitoneais, vólvulo, calcificações bilio-pancreáticas.
4. Descrever o valor da ecografia abdominal, como meio diagnóstico e terapêutico nas principais
condições GI, listando as indicações e limitações para o seu pedido.
5. Listar as indicações, contraindicações e limitações para o pedido de endoscopia alta (esófago-
gastroscopia) e baixa (recto-colonoscopia).

Estrutura da Aula
Bloco Título do Bloco Método de Ensino Duração

1 Introdução à Aula

2 Imagiologia em Gastroenterologia

3 Pontos-chave

Equipamentos e meios audiovisuais necessários:

Trabalhos para casa (TPC), exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:

Bibliografia (referências usadas para o desenvolvimento do conteúdo):


 Hepatologia médica: Ciência e ética. Disponível em: http://hepcentro.com.br/exames.htm
 Manual Merck: Biblioteca Médica. Disponível em: www.manualmerck.net
 Ministério da Saúde do Brasil. Biblioteca Virtual em Saúde. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/php/index.php
 Nós e as radiações. Disponível em: www.nuclear.radiologia.nom.br

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BLOCO 1. INTRODUÇÃO À AULA
1.1. Apresentação do tópico, conteúdos e objectivos de aprendizagem.
1.2. Apresentação da estrutura da aula.
1.3. Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos.

BLOCO 2. IMAGIOLOGIA EM GASTROENTEROLOGIA


Imagiologia é um método de diagnóstico muito usado para a pesquisa de patologia do aparelho
gastrointestinal, e o sucesso da interpretação de uma imagem abdominal depende não só da qualidade
da imagem reproduzida, mas também do cumprimento das regras de leitura e se realmente o clínico
sabe o que está a procurar.
Como todo meio diagnóstico auxiliar, é importante que venha acompanhado por uma boa anamnese e
exame físico, e que os achados justifiquem o pedido de imagem.
Na requisição da imagem, é importante escrever um resumo do doente, para ajudar o radiologista a
fazer o relatório da imagem. Destacamos os seguintes exames:
2.1. Raio-X Abdominal
Para diagnosticar os distúrbios gastrointestinais, por vezes é necessário recorrer à radiografia
abdominal, que por si só, pode permitir que o TMG salve uma vida. Esta pode ser simples ou com
contraste (veja abaixo).
2.1.1. Raio-X simples
Este é o exame de imagem mais usado na prática clínica do TMG, e também serve para o
diagnóstico de alguns tipos de distúrbios GI.
Abaixo descritas as indicações e contra-indicações para a sua realização, bem como os
passos para a sua interpretação:
2.1.2. As indicações mais importantes para a radiografia abdominal na prática do TMG incluem:
 Pesquisa de obstrução intestinal
 Suspeita de perfuração intestinal
 Pesquisa de ar e líquido livre no abdómen
 Estudo de massas
 Outros: cálculos no trato biliar
2.1.3. As contra-indicações para o raio-x do abdómen são:
 Gravidez: risco de teratogenicidade.
 Crianças: risco de destruir as gónadas pela acção do raio-x. Deve-se proteger as
gónadas com avental de chumbo.
 Quando não há uma evidência clínica que justifique o seu pedido, porque é um gasto
desnecessário, e mesmo no indivíduo adulto e saudável, a exposição aos raios causa
sempre um pequeno trauma em menor escala.

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2.2. Interpretação do raio-x simples do abdómen
Tabela 1
Ordem Passo
Colocação da radiografia no negatoscópio na posição correcta
1
Verificação da posição do paciente no RX
 Paciente em decúbito dorsal
2  Paciente em posição erecta (suspeita de obstrução ou perfuração
intestinal)
Revisão sistemática dos achados normais dum RX Abdómen
3
Verificação da estrutura esquelética óssea (costelas, vértebras, bacia)

Verificação do diafragma
Verificação de: *
 Músculos psoas
 Fígado
 Rins
Verificação dos órgãos ocos (padrão do gás intestinal)
 Estômago
 Intestino delgado
 Cólon

Verificação da existência de calcificações e sua localização no abdómen,


em particular:
 Pâncreas
 Região da vesícula biliar
 Tracto urinário

*Nos pacientes magros e com Rx de qualidade podem ser visualizados todos estes órgãos.

Figura 1. Abdómen normal.

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2.3. Achados patológicos mais frequentes no Raio-X simples
2.3.1. Hepatomegalia:
Para ver se o tamanho do fígado está aumentado, procure por:
 Massa grande do lado direito do abdómen, que se apresenta como uma área de
densidade aumentada, podendo aproximar-se da espinha ilíaca direita
 Ausência do cólon ascendente e parte do transverso (podem ter sido afastados)
 O rim esquerdo demasiado alto.
2.3.2. Esplenomegalia:
Normalmente o baço não pode ser visto num raio-X normal. Quando está aumentado (>
15cm), é detectado por aumento de densidade no hipocôndrio esquerdo, e pela tracção dos
outros órgãos adjacentes.
2.3.3. Estenose pilórica:
Estreitamento do esfíncter que comunica o estômago com o intestino delgado (denominado
piloro) que ocorre como malformação congénita em recém-nascidos, e nos adultos pode ser
consequência de uma fibrose peri-pilorica por várias causas.
O raio X simples é pouco útil, mas o raio-X contrastado com bário revela uma distensão do
estômago e um estreitamento do piloro.
Deve-se confirmar o diagnóstico com ecografia, onde irá se observar um piloro aumentado.
2.3.4. Distensão intestinal (obstrutiva e paralítica):
O exame que confirma o diagnóstico clínico é o raio-X simples de abdómen, com o paciente
em posição vertical (em pé). Nesta posição, podemos identificar os seguintes aspectos:
 Distensão das alças intestinais.
 Níveis hidroaéreos dentro dos intestinos, criados pelo acúmulo de líquido/fezes e gás
nos intestinos
 Escassez de gases na porção do intestino abaixo da obstrução
 Áreas de obstrução
Na obstrução mecânica em geral é possível identificar a região da obstrução, uma vez que
as alças acima da obstrução costumam estar dilatadas, cheias de líquidos e gases,
enquanto as alças abaixo da obstrução costumam estar murchas (obstrução total), ou
menos dilatadas (obstrução parcial).
Como o intestino delgado e cólon têm suas características morfológicas diferenciadas,
sendo que o intestino delgado tem as paredes lisas e o cólon tem haustrações, o TMG
experiente observa que os gases acumulados desenharam as paredes destes órgãos. Com
estes sinais, ele pode determinar a provável localização da obstrução.
Níveis líquidos na mesma alça, em alturas diferentes, demonstram obstrução mecânica (luta
da alça).

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Fonte: http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v3c18.html
Figura 2: Obstrução intestinal mecânica
Evidencia-se escassa distribuição gasosa pelo abdómen, com a excepção do gás presente
no quadrante superior esquerdo (raio x à direita – de pé). Na posição de pé (raio x à direita)
não se visualiza gás no ceco nem colon ascendente. Dilatação dos intestinos (raio x à
esquerda – decúbito dorsal). Presença de níveis hidroaéreos (principalmente no
hemiabdómen esquerdo)
No ílio paralítico, observa-se a presença de vários níveis hidroaéreos (área escura superior e
opaca inferior), em alturas diferentes, dando ao raio-X o aspecto de uma tábua de xadrez.

Fonte: http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/Stacey/ileus.htm

Figura 3: Ileus Paralítico – nota-se os níveis hidroaéreos em alturas diferentes


A obstrução do cólon tem algumas particularidades. No raio-X pode assumir muitas formas,
dependendo da posição e local da obstrução, se a válvula ílio cecal é competente ou não.
Se a válvula for competente, a maior distensão será mais visível no ceco, mas se a válvula

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for incompetente, a pressão será transmitida para o intestino delgado, e este também irá se
distender. No raio-X do abdómen com suspeita de obstrução colonica, procure por:
 Alças dilatadas (> 6 cm)
 Distensão marcada do ceco
 Localização periférica do cólon, dando aspecto de moldura de fotos
 Haustrações muito bem desenhadas
 Níveis hidroaéreos (fezes e gás nos intestinos)
 Quanto mais baixa a obstrução maior é o volume de ansas dilatadas e quanto maior for o
número de níveis hidroaéreos, maior o tempo de evolução do quadro

Vólvulos
Vólvulos é uma forma particular de oclusão intestinal mecânica, e trata-se de uma torção do
intestino e pode afectar qualquer parte do trato GI, mas é mais frequente no cólon sigmóide
e no ceco.
No raio-X , apresenta as características de uma obstrução mecânica, onde a dilatação das
alças inicia no sigmóide ou no ceco.

Fonte: Dr. Abhijit Datir, radpod.org


http://www.radpod.org/2007/07/03/caecal-volvulus-2/

Figura 4. Vólvulos do ceco.

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2.3.5. Ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitoneu)
Os sinais radiológicos do pneumoperitoneu são uns dos mais importantes em medicina
radiológica, porque por vezes, uma pequena quantidade de ar pode estar presente e não ser
facilmente visível, e este erro leva a morte do paciente.
Coloca-se o paciente deitado de lado (decúbito lateral) e faz-se a radiografia simples do
abdómen com raios horizontais. Se houver, mesmo que seja uma pequena quantidade de
gás na cavidade abdominal, o gás tenderá a subir e desenhar com uma sombra nítida a
parte superior e lateral do abdómen, entre a parede abdominal e a membrana que envolve
as vísceras (peritónio). Isso é ar fora das vísceras e a conclusão lógica é de que existe uma
perfuração.
No Raio-X pode-se também procurar por:
 Marcas de ar (pretas), na face inferior dos hemidiafragmas, num raio x em pé (posição
mais frequentemente solicitada para pneumoperitoneo) .
 Gás, este pode aparecer num só lado, e frequentemente o direito. Nenhum gás será
visível se a perfuração tiver sido parada pelo omento.
 Sinal de Rigler, que é a visualização das paredes dos intestinos.

Fonte: Clinical Cases, Wikimedia Commons


http://en.wikipedia.org/wiki/
File:Pneumoperitoneum_modification.jpg

Figura 5. Pneumoperitoneu.

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As indicações para a investigação radiológica de ar na cavidade peritoneal podem se dividir
em causas com peritonite e causas sem peritonite.

Tabela 2. Causas de ar na cavidade peritoneal com e sem peritonite.


Com peritonite Sem peritonite
Úlcera péptica perfurada Pós laparatomia
Obstrução intestinal Pós Laparascopia
Ruptura de diverticulo Diverticulose jejunal
Trauma perfurante
Megacolon perfurado Pneumotorax

2.3.6. Líquido intraperitoneal (ascite)


Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal chama-se ascite. No raio-X, vai aparecer uma
opacidade generalizada e o abdómen estará globoso.
2.4. Raio-x com contraste
Os estudos com papa de bário (meio de contraste) proporcionam muitas vezes mais informação do que
o Raio-X simples sobre o trato gastrointestinal.
Após o paciente ingerir o bário e se fazer a chapa de Raio-X, este será visto como um trajecto em cor
branca, o que serve para delimitar o tracto gastrointestinal, mostrando os contornos do esófago, do
estômago e do intestino delgado. Quando se quer visualizar o cólon, recomenda-se um enema ou
clister opaco (introduzir bário pelo ânus), e depois faz-se a chapa de Raio-X.
Indicações
 Pesquisa de massas no tubo digestivo como divertículos, pólipos, tumores e outras
anomalias estruturais, incluindo úlceras.
 Pesquisa de áreas de estreitamento, como na estenose do esófago, ou na estenose pilórica.
 Estudo da contractilidade dos segmentos do tubo digestivo.
 Estudo do trânsito intestinal.
2.5. Ecografia abdominal
A ecografia é um aparelho imagiológico que cria imagens através de transmissão de ondas sonoras
num meio líquido. Quando estamos no sistema GI é de grande valia, principalmente na visualização dos
órgãos intra abdominais que estão sempre “mergulhados” em líquidos. Apesar que a sua interpretação
não entra nas competências do TMG, ele deve conhecer a sua utilidade e indicações para puder referir
para o medico ou para níveis de atenção superiores pacientes que possam se beneficiar deste
exame.

2.5.1. Indicações para ecografia


 Suspeita de doença hepática (abcesso hepático, onde também pode se usar a ecografia
para guiar a punção, cirrose hepática, carcinoma hepatocelular, fibrose hepática)
 Suspeita de doenças do sistema biliar (colecistite, calcificações, cálculos, atresia dos
ductos biliares)
 Doenças do pâncreas (calcificações biliopancreaticas)

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 Suspeita de peritonite e líquido livre abdominal
 Suspeita de doença vascular (aneurisma da aorta, etc.)
 Suspeita de doença do baço
 Suspeita de patologia genito-urinária
2.6. Endoscopia
Endoscopia significa “olhar por dentro”. É o exame das estruturas internas utilizando um tubo de
observação de fibra óptica. Ela pode ser alta ou baixa.

Tabela 3. Indicações da endoscopia.


Indicações
Alta (esófago-gastroscopia) Sintomas de dores abdominais
persistentes (epigastralgia)
náuseas e/ou vómitos,
sangramento do trato intestinal
superior, inflamação, úlcera e
tumores do esófago estômago
e duodeno.

Baixa (recto-colonoscopia) Sangramento digestivo baixa


(hematoquézia), diarreias
crónicas, seguidas de período
de obstipação, pólipos, ou
tumores

BLOCO 3. PONTOS-CHAVE
3.1. Siga a ordem na leitura do raio-X: colocação da radiografia na posição correcta, verificação da
posição do paciente no raio x, revisão sistemática dos achados normais.
3.2. O raio-X simples é muito útil na prática do TMG, porém para a obtenção de informações adicionais,
o raio-X com contraste é mais útil, e permite identificar anomalias como pólipos, estenoses,
tumores, etc.
3.3. A endoscopia e ecografia são exames cuja interpretação não entram nas competência do do TMG,
mas o TMG deve conhecer as suas indicações para referir/transferir, duma forma apropriada, o
paciente que podia beneficiar destes exames.

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