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ANEXO ÚNICO À PORTARIA/IMPCG Nº 6, DE 1º DE AGOSTO DE 2019.

TABELA DE EXAMES DE IMAGEM – ULTRASSONOGRAFIA


Fator Equalizador
30% do Valor
CÓDIGO PROCEDIMENTO Total
VALOR No Em
Fator
Atendimento Folha

40.90.101-7 US GLOBO OCULAR - BILATERAL 90,11 27,03 0,00 27,03


US GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO -
178,78
40.90.102-5 BILATERAL 30,00 23,64 53,64
40.90.103-3 US GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.104-1 US TORÁCICO EXTRACARDIACO 65,32 19,60 0,00 19,60
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE
233,89
40.90.105-0 INTRACAVITÁRIO 40,00 30,17 70,17
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA
549,50
40.90.106-8 PARAPERFUSAO MIOCÁRDICA 50,00 114,85 164,85
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE
414,32
40.90.107-6 FARMACOLÓGICO 50,00 74,30 124,30
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM
220,78
40.90.108-4 MAPEAMENTO DEFLUXO EM CORES 40,00 26,23 66,23
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO
414,32
40.90.109-2 (INCLUI TRANSTORACICO) 50,00 74,30 124,30
40.90.110-6 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORACICO 260,17 40,00 38,05 78,05
40.90.111-4 US MAMAS 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.112-2 US ABDOME TOTAL (INCLUI PELVE) 160,21 30,00 18,06 48,06
US ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES,
112,99
40.90.113-0 VESÍCULA, PÂNCREAS, BACO) 30,00 3,90 33,90
40.90.114-8 US RETROPERITÔNIO DE ADRENAIS 130,54 30,00 9,16 39,16
40.90.114-9 US RETROPERITÔNIO GRANDES VASOS 130,54 30,00 9,16 39,16
US APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES
99,09
40.90.115-7 E BEXIGA) 29,73 0,00 29,73
US APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS,
134,23
40.90.116-5 URETERES E BEXIGA) 30,00 10,27 40,27
US ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA,
98,79
40.90.117-3 PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS) 29,64 0,00 29,64
US ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO,
103,64
40.90.118-1 OVÁRIO E ANEXOS) 30,00 1,09 31,09
40.90.119-0 US DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO 69,01 20,70 0,00 20,70
40.90.120-3 US ÓRGÃOS SUPERFICIAIS CRÂNIO 77,92 23,38 0,00 23,38
40.90.120-4 US ÓRGÃOS SUPERFICIAIS ESCROTO 77,92 23,38 0,00 23,38
40.90.120-5 US ÓRGÃOS SUPERFICIAIS PÊNIS 77,92 23,38 0,00 23,38
40.90.120-6 US ÓRGÃOS SUPERFICIAIS TIREÓIDE 77,92 23,38 0,00 23,38
40.90.121-1 US ESTRUTURAS SUPERFICIAIS CERVICAL 77,92 23,38 0,00 23,38
40.90.121-2 US ESTRUTURAS SUPERFICIAIS TENDÃO 77,92 23,38 0,00 23,38
40.90.121-3 US ESTRUTURAS SUPERFICIAIS AXILAS 77,92 23,38 0,00 23,38
40.90.121-4 US ESTRUTURAS SUPERFICIAIS MÚSCULOS 77,92 23,38 0,00 23,38
40.90.121-5 US ARTICULAR MAO DIREITA 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.121-6 US ARTICULAR MAO ESQUERDA 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.122-0 US ARTICULAR PUNHO DIREITO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.122-1 US ARTICULAR PUNHO ESQUERDO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.122-2 US ARTICULAR COTOVELO DIREITO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.122-3 US ARTICULAR COTOVELO ESQUERDO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.122-4 US ARTICULAR OMBRO DIREITO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.122-5 US ARTICULAR OMBRO ESQUERDO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.122-6 US ARTICULAR EXTERNO CLAVICULAR DIREITO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.122-7 US ARTICULAR EXTERNO CLAVICULAR ESQUERDO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.122-8 US ARTICULAR TORNOZELO DIREITO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.122-9 US ARTICULAR TORNOZELO ESQUERDO 95,21 28,56 0,00 28,56
ANEXO ÚNICO À PORTARIA/IMPCG Nº 6, DE 1º DE AGOSTO DE 2019.
TABELA DE EXAMES DE IMAGEM – ULTRASSONOGRAFIA

40.90.123-0 US ARTICULAR JOELHO DIREITO 95,21 28,56 0,00 28,56


40.90.123-1 US ARTICULAR JOELHO ESQUERDO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.123-2 US ARTICULAR QUADRIL DIREITO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.123-3 US ARTICULAR QUADRIL ESQUERDO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.123-4 US ARTICULAR PE DIREITO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.123-5 US ARTICULAR PE ESQUERDO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.123-6 US ARTICULAR ANTEBRAÇO DIREITO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.123-7 US ARTICULAR ANTEBRAÇO ESQUERDO 95,21 28,56 0,00 28,56
40.90.123-8 US OBSTÉTRICA 69,63 20,89 0,00 20,89
US OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER
161,04
40.90.124-6 COLORIDO 30,00 18,31 48,31
40.90.125-4 US OBSTÉTRICA COM TRANSLUCENCIA NUCAL 145,72 30,00 13,72 43,72
40.90.126-2 US OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA 182,60 30,00 24,78 54,78
40.90.127-0 US OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO 48,11 14,43 0,00 14,43
US OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER
89,69
40.90.128-9 COLORIDO: CADA FETO 26,91 0,00 26,91
40.90.129-7 US OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) 169,22 30,00 20,77 50,77
US TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR
95,83
40.90.130-0 FEMININO) 28,75 0,00 28,75
US TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3
OS MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR 188,29
40.90.131-9 FEMININO) 30,00 26,49 56,49
40.90.132-7 US HISTEROSSONOGRAFIA 246,44 40,00 33,93 73,93
US PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME
151,11
40.90.133-5 INFERIOR MASCULINO) 30,00 15,33 45,33
40.90.135-1 DOPPLER TRANSCRANIANO 201,73 40,00 20,52 60,52
40.90.135-2 US DOPPLER COLORIDO TRANFONTANELA 201,73 40,00 20,52 60,52
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS 247,36
40.90.136-0 BILATERAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) 40,00 34,21 74,21
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS 274,82
40.90.137-8 BILATERAL (SUBCLÁVIAS E JUGULARES) 40,00 42,45 82,45
DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA
196,05
40.90.138-6 ISOLADA (INCLUI CORAÇÃO) 30,00 28,82 58,82
40.90.139-4 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS 217,03 40,00 25,11 65,11
40.90.140-8 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS 217,03 40,00 25,11 65,11
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS
(MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO 217,03
40.90.141-6 CELÍACO)) 40,00 25,11 65,11
40.90.142-4 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 217,03 40,00 25,11 65,11
40.90.143-2 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR 217,03 40,00 25,11 65,11
40.90.143-3 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA INFERIOR 217,03 40,00 25,11 65,11
DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO-
246,20
40.90.144-0 INDUCAO 40,00 33,86 73,86
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO
291,27
40.90.145-8 SUPERIOR ESQUERDO 40,00 47,38 87,38
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO
291,27
40.90.145-9 SUPERIOR DIREITO 40,00 47,38 87,38
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR
318,74
40.90.146-7 DIREITO 50,00 45,62 95,62
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR
318,74
40.90.146-8 ESQUERDO 50,00 45,62 95,62
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR
291,27
40.90.147-5 DIREITO 40,00 47,38 87,38
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR
291,27
40.90.147-6 ESQUERDO 40,00 47,38 87,38
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR
318,74
40.90.148-3 ESQUERDO 50,00 45,62 95,62
40.90.148-4 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR 318,74 50,00 45,62 95,62
ANEXO ÚNICO À PORTARIA/IMPCG Nº 6, DE 1º DE AGOSTO DE 2019.
TABELA DE EXAMES DE IMAGEM – ULTRASSONOGRAFIA

DIREITO
US TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE
96,88
40.90.149-1 BASE 29,06 0,00 29,06
40.90.150-5 US OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL 182,60 30,00 24,78 54,78
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (SEM
168,79
40.90.151-3 FÁRMACO INDUÇÃO) 30,00 20,64 50,64
40.90.152-1 US BIOMICROSCÓPICA - MONOCULAR 218,94 40,00 25,68 65,68
40.90.153-0 US DIAGNÓSTICA - MONOCULAR 136,70 30,00 11,01 41,01
40.90.201-3 US OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE 152,84 30,00 15,85 45,85
40.90.202-1 US OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO BIOPSIA 245,93 40,00 33,78 73,78
US OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO
245,93
40.90.202-2 ASPIRATIVA 40,00 33,78 73,78
US PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA - ATE 8
246,20
40.90.203-0 FRAGMENTOS 40,00 33,86 73,86
US PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA - MAIS DE 8
305,68
40.90.204-8 FRAGMENTOS 50,00 41,71 91,71
40.90.205-6 US INTRA-OPERATORIO 216,08 40,00 24,82 64,82
40.90.206-4 DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATORIO 302,88 50,00 40,87 90,87
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
151,03
40.90.207-2 TRANSESOFAGICO 1ª HORA 30,00 15,31 45,31
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
151,03
40.90.207-3 EPICÁRDICO 30,00 15,31 45,31
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO 41,09
40.90.208-0 TRANSESOFAGICO POR HORA SUPLEMENTAR 12,33 0,00 12,33
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO 41,09
40.90.208-9 EPICÁRDICO POR HORA SUPLEMENTAR 12,33 0,00 12,33
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US
191,25
40.90.211-0 (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 30,00 27,38 57,38
REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA,
ORIENTADA PRO US (ACRESCENTAR O EXAME DE 82,45
40.90.212-9 BASE) 24,74 0,00 24,74
40.90.213-7 MONITORIZAÇÃO POR DOPPLER TRANSCRANIANO 81,52 24,46 0,00 24,46

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