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Epidemiologia e Etiologia da obesidade

Hoje já se sabe que a obesidade é causada por uma complexa interação entre
fatores genéticos e ambientais. Apesar de o mapa genético da obesidade apontar mais
de 60 genes candidatos para o seu desenvolvimento, estudos demonstraram que o
meio ambiente é o fator principal de ativação ou silenciamento desses genes.

Obesidade no Brasil:

60% adultos com sobrepeso e obesidade e 20% são crianças.

47,2%

48,3% 44,5%

50,5%

56,8%

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2,3 bilhões sobrepeso
700 milhões obesos

A globalização, por exemplo, trouxe um estilo de vida pouco saudável aos


países em desenvolvimento. Nos últimos 20 anos, as pessoas pobres desses países
aumentaram muito seu consumo de bebidas adoçadas, óleos vegetais e alimentos de
origem animal, se tornaram mais sedentárias e mais expostas a um maior nível de
estresse físico e emocional. Todos esses fatores em conjunto exercem forte influência
no desenvolvimento do fenótipo de obesidade, especialmente naqueles indivíduos que
possuem suscetibilidade genética para a doença.

A prevalência no Brasil:

Frequência de excesso de peso

8x maior que o déficit entre as


mulheres.

15x entre os homens.

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41% homens.
Apresentam
Acima de 20 anos 40,6% excesso de peso.

40% mulheres.

Excesso de peso aumenta com a idade:

20 – 44 anos. É mais lento, porém mais


prolongado.

Quanto Obeso.

Renda
econômica

Mulheres é inverso.

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Definição de Obesidade

Obesidade é uma doença endócrino-metabólica,


inflamatória, crônica, heterogênea, multifatorial e de
repercussão negativa sobre a qualidade de vida,
caracterizada pelo excesso de massa gordurosa.

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Interações entre condições fisiológicas e causas ambientais

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Obesidade - Morbidade

A obesidade está associada com alto risco relativo para diversas doenças,
principalmente o diabete tipo 2 com risco de >30% de risco relativo quando
comparado com a população de peso normal.

O diabetes tipo 2 corresponde a 90 – 95% dos casos de diabetes mellitus,


ocorre principalmente em indivíduos com mais de 40 anos de idade e é caracterizado
por uma hiperglicemia crônica causada por um desequilíbrio entre a ação e a secreção
de insulina nos tecidos muscular, adiposo e hepático, acompanhada de menor
secreção de insulina.
Nos últimos anos, ficou evidente que inúmeros fatores podem regular
negativamente a ação da insulina, agindo tanto no receptor de insulina quanto em
moléculas pós-receptor.

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Distribuição de gordura abdominal e risco de doenças cardíacas

A obesidade, definida como o excesso de tecido adiposo (TA) corporal, é uma


desordem metabólica e nutricional crônica que apresenta sérias consequências para a
saúde, estando relacionado ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV).
O tecido adiposo pode ser dividido em dois tipos principais: tecido adiposo
branco e tecido adiposo marrom.
O TA branco tem intensa atividade metabólica e contribui notavelmente para o
controle da homeostase energética do organismo, podendo ser considerado um órgão
central do controle metabólico.
Já a fração marrom, tem como função principal manter a termogênese,
principalmente em neonatos.

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SOMA DE FATORES DE RISCO E RISCO EM 16 ANOS DE DOENÇA CORONARIANA:
FRAMINGHAM OFFSPRING STUDY

Custos da obesidade

Nos Estados Unidos são gastos 33 bilhões de dólares em dietas e programas de


emagrecimento.

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Com a diabetes são gastos 105 bilhões
de dólares.
Quando associada à obesidade o gasto
aumenta de 2 – 3 vezes.

Comorbidades relacionadas à obesidade

 Hipertensão arterial;
 Diabetes mellitus tipo II;
 Artropatias degenerativas;
 Doença do refluxo gastresofágico;
 Síndrome da apneia do sono;
 Síndrome da hipoventilação do obeso;
 Doença da estase venosa grave;
 Hérnias da parede abdominal;
 Cálculos biliares.

As comorbidades geram um curso de 100 bilhões/ano.

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IMC e risco de doenças:

Classificação IMC (Kg/m2) Risco

Baixo peso < 18,5 Aumentado

Normal 18,5 – 24,9 Normal

Sobrepeso 25,0 – 29,9 Aumentado


Obeso I 30,0 – 34,9 Alto

Obeso II 35,9 – 39,9 Muito Alto

Obeso III ≥ 40 Extremamente Alto

Obesidade e comorbidades:

Neoplasias:

 Mama e ovário 3x;


 Útero 5x;
 Próstata e cólon 3x.

A obesidade tem sido associada ao risco de câncer de mama na fase pós-


menopausa e as proteínas que são secretadas pelo tecido adiposo, ou que estão
envolvidas na regulação da massa corporal, podem ter um importante efeito no
desenvolvimento do tumor de mama.
O período pós-menopausa é marcado por alterações importantes nos
hormônios sexuais, fatores de crescimento e citocinas. O tecido adiposo expressa
enzimas metabolizadoras de esteroides sexuais presentes na gordura subcutânea
(aromatases P450). O aumento da transcrição deste complexo enzimático promove a
formação de estrogênio quase que exclusivamente a partir de precursores
androgênicos secretados pelas glândulas adrenais.

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Por outro lado, a hiperinsulinemia relacionada à obesidade inibe a secreção
hepática inibe a secreção hepática de globulinas ligadoras de hormônios sexuais
(SHBG), fazendo com que haja um aumento na biodisponibilidade do estradiol
previamente sintetizado e da testosterona livre. Os níveis séricos destes hormônios
sexuais estão positivamente relacionados com a incidência do câncer de mama na pós-
menopausa, uma vez que podem estimular a proliferação celular, inibir a apoptose e
iniciar o processo de tumorigênese.

Índice de mortalidade por câncer:

Ajustados de acordo com a idade, sexo e não fumantes – Homens.

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Ajustados de acordo com a idade, sexo e não fumantes – Mulheres.

Dentre outros tipos de câncer podemos citar o de endométrio. A obesidade é


um importante fator de risco para câncer endometrial, devido à alta prevalência de
níveis de estrógeno em mulheres obesas. Esta condição também está associada com
níveis elevados de insulina, hormônio com ação estimulante de mitose.
O câncer de próstata está relacionado com a idade, sendo muito raramente
diagnosticado em homens com idade inferior a 50 anos. Aproximadamente 85% dos
casos ocorrem em indivíduos com idade acima de 65 anos. No entanto, os resultados
dos estudos realizados para demonstrar a associação entre obesidade e câncer de
próstata tem sido conflitantes.
O envelhecimento e a obesidade estão relacionados com maior risco para
hiperplasia prostática por reduzir as concentrações de testosterona, o que por sua vez,
predispõe a deposição preferencial de gordura visceral. O aumento da gordura
abdominal também induz ao aumento da pressão intra-abdominal, que provoca
aumento da pressão venosa ao longo do tempo.

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A elevação da pressão venosa intra-abdominal de forma crônica provoca uma
progressiva incapacidade das válvulas das veias internas, que caracteriza a insuficiência
venosa que promove lesões na próstata. Essas alterações na função venosa podem
favorecer e causar doença progressiva crônica da próstata, a qual pode evoluir para a
hiperplasia prostática.

O que causa da obesidade?

Cada vez mais se tem dado atenção ao impacto do meio ambiente no


desenvolvimento das doenças metabólicas como obesidade, diabetes, câncer,
hipertensão e doenças cardiovasculares. Assim, além da qualidade da alimentação, há
também a influência das toxinas ambientais (poluentes, metais tóxicos e drogas
químicas) como importantes componentes do ambiente obesogênico na etiologia da
obesidade. Os obesogênicos podem ser definidos como agentes químicos ou não, que
promovem a adipogênese e o acúmulo de lipídios.
A dieta humana têm mudado substancialmente durante o curso da evolução da
espécie. Comparada ao padrão alimentar atual, a dieta paleolítica de nossos ancestrais
era baseada em animais selvagens e vegetais, rica em proteínas e pobre em

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carboidratos. A introdução da agricultura há 10 mil anos, mudou permanentemente a
natureza do fornecimento do alimento. Com a revolução industrial, criou-se
oportunidade para o processamento dos grãos e cereais, além disso, a globalização se
iniciou e com ela a introdução de diferentes e novos alimentos aqui no Brasil.
Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares – POF (2008 – 2009), evidenciou
que o consumo de refeições prontas, condimentos e misturas industrializadas foi 2,5
vezes maiores em áreas urbanas em comparação a áreas rurais. Quando comparada
com a pesquisa de 2002 – 2003 apresentou um aumento na disponibilidade de
alimentos ultraprocessados, tais como pão francês, biscoitos, refrigerantes, bebidas
alcoólicas, alimentos e misturas industrializadas.
Outro fator importante é a atividade física. Os níveis de sedentarismo
aumentaram, não só entre os adultos, mas entre as crianças também. A inatividade
física na infância e na adolescência está associada a um pior estado de saúde na idade
adulta. Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) mostraram que
30,3% da população brasileira acima de 15 anos de idade é portadora de pelo menos
uma doença crônica, o que representa cerca de 66% dos custos de tratamento de
doenças no Brasil, cujos fatores de risco estão diretamente relacionados ao estilo de
vida, como má qualidade da alimentação, inatividade física e o excesso de peso, que
têm aumentado na população brasileira.
O estilo de vida sedentário está relacionado à maior chance de
desenvolvimento de doenças crônicas em idades cada vez mais precoces. Estudos já
identificaram a presença de fatores de risco para a doença cardiovascular em crianças
de 5 anos de idade.

Interações:
 Fatores genéticos;
 Ambientais;
 Comportamentais.

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Fatores genéticos:
Estudos têm sugerido exposições nutricionais, ambientais e padrões de
crescimento durante a vida intrauterina e nos primeiros anos de vida podem ter
efeitos importantes sobre as condições de saúde do adulto, sendo janelas de
oportunidade fatais para o desenvolvimento de doenças. O retardo do crescimento
intrauterino e o ganho de peso expressivo nos primeiros anos de vida têm sido
associados com o aumento do risco para obesidade, hipertensão, síndrome
metabólica, resistência insulínica e doenças cardiovasculares na vida adulta. Assim,
condições pré-gestacionais e gestacionais (principalmente aquelas relacionadas à
nutrição materna) às quais um indivíduo é exposto podem “programar” o
desenvolvimento de doenças crônicas na sua vida adulta.

Fatores ambientais:
Com a globalização, o estilo de vida pouco saudável foi trazido aos países em
desenvolvimento. Nos últimos 20 anos, as pessoas pobres desses países aumentaram
muito se consumo de bebidas adoçadas, óleos vegetais e alimentos de origem animal,
se tornaram mais sedentárias e mais expostas a um maior nível de estresse físico
emocional. Todos esses fatores em conjunto exercem forte influência no
desenvolvimento do fenótipo de obesidade, especialmente naqueles indivíduos que
possuem suscetibilidade genética para a doença.

Fatores comportamentais:
Além das consequências clínicas da obesidade, problemas psicológicos e sociais
também se correlacionam ao quadro, e se somam, ainda, à discriminação e
preconceito.
O estigma relacionado ao peso, na verdade, aumenta a insatisfação corporal e,
ao contrário do que se acredita, não predispõe a maior motivação para perda de peso.
Uma insatisfação moderada pode até levar alguém a buscar mudanças, mas, na
insatisfação extrema, há um aumento da sensação de incapacidade de perder peso –
os indivíduos desistem ou nem tentam mudanças de comportamento.

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Influências pré-natais

Tabagismo/ aumento da ingestão calórica e diabetes


na gestação:

Risco de obesidade na
criança.

Crianças com baixo peso ao nascer ou PIG:

Propensas ao acúmulo de
gordura abdominal e suas
consequentes comorbidades.

Amamentação

Aleitamento materno exclusivo até terceiro mês

Menor risco de sobrepeso na idade escolar.


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Infância

Crianças obesas com menos de 3 anos:

Risco reduzido de desenvolver obesidade, exceto


se um ou ambos os pais apresentarem obesidade.

Obesidade em Velhas
crianças

Importante preditor de obesidade na fase adulta,


independente do peso dos pais.

Crianças obesas e não obesas:

Um dos pais
10 anos. obeso

Aumenta o risco em
2x de serem obesas
na fase adulta.

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Adolescência

Peso nessa fase é um bom preditor de peso na idade adulta.

Mulheres adultas

Excesso de peso após puberdade.

Fatores:
 Gestação;
 Anticoncepcionais;
 Menopausa (aumento MG).

Homens adultos

Transição de um estilo de vida mais ativo para


mais sedentário.

Em ambos os sexos o aumento de peso está associado com diminuição da atividade


física e com o envelhecimento.

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Abandono do tabagismo

Mudança no metabolismo das


células adiposas.

Ganho de peso.

Medicamentos

Efeito colateral de muitos antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos,


anticonvulsivantes, antidiabéticos orais secretagogos de insulina, progestágenos,
glicocorticoides.

Drogas como Topiramato e Zonizamida (anti


convulsivantes) podem causar perda de peso.

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Fatores étnicos, socioeconômicos e culturais

Risco em homens e mulheres com


baixa escolaridade e nível
socioeconômico menos favorecido.

Fatores psicológicos/ comportamentais

Consumo de carboidratos.

Ansiedade

Baixa auto-estima.

Dificuldade em lidar com eventos adversos.

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Síndrome do comedor noturno:

Comer mais que 50% do percentual calórico


á noite (período de repouso).

Tendência a armazenamento.

TCAP:

Hiperalimentação em curto espaço de


tempo, até mal estar.

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Mudança no tamanho das porções

A transição nutricional, na qual grande parte da população mundial vive,


caracteriza-se pela redução na prevalência de desnutrição energética proteica com
aumento generalizado na prevalência de sobrepeso que está ocorrendo não só nos
países desenvolvidos, como também em países em desenvolvimento e destacando-se
como um dos maiores problemas atuais de saúde pública no mundo.
Parte-se do pressuposto que o mundo todo tem passado por uma série de
transformações desde a década de 50, entre as quais as mais perceptíveis talvez sejam
os fenômenos da urbanização e da globalização. As mudanças afetam a qualidade dos
alimentos produzidos e industrializados. As expectativas de consumo, orientando as

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escolhas para alimentos mais condizentes com o novo estilo de vida, são menos
satisfatórias ao paladar e ao aporte nutritivo do que no padrão anterior.
A tendência das sociedades desenvolvidas de comer muito além do que seria
necessário para as necessidades do organismo, induz a pensar que a sabedoria
alimentar, característica das sociedades tradicionais, não tem conseguido acompanhar
o desenvolvimento da sociedade moderna. A cultura moderna tem reduzido a
capacidade do ser humano em perceber qual alimentação ser-lhe-ia mais adequada.
As razões para esta cacofonia alimentar estão assentadas na crise cultural
vivida pelas sociedades mais desenvolvidas. Percebe-se uma crescente
“desestruturação dos sistemas normativos e dos controles sociais que regiam,
tradicionalmente, as práticas e as representações alimentares”.
A indústria de alimentos foi, em grande parte, responsável pela mudança
radical que se operou na alimentação dos norte-americanos nos últimos oitenta anos.
A indústria prosperou num sistema em que a ética foi submetida aos interesses do
mercado.

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Efeitos dos macronutrientes: evolução da ingestão

Consumo de macronutrientes e IMC:

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Variação do consumo de alguns alimentos entre 1974 e 1996:

Aumento do consumo de refrigerantes e cerveja entre 1974 e 1996:

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Gordura: macronutriente cúmplice

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Doença Cardiovascular


(DCV) é a principal causa de morte no mundo, perfazendo 30% das mortes globais,
taxa praticamente idêntica à encontrada no Brasil. Mais de 80% das mortes por DCV
no mundo ocorrem em países de média e de baixa rendas.
De um modo geral, a base fisiopatológica para os eventos cardiovasculares é a
aterosclerose, processo que se desenvolve ao longo de décadas de maneira insidiosa,
podendo os primeiros sinais ser fatais ou altamente limitantes.
Hoje está claro que diferentes padrões dietéticos modulam diferentes aspectos
do processo aterosclerótico e fatores de risco cardiovasculares, como níveis lipídicos
no plasma, resistência à insulina e metabolismo glicídico, pressão arterial, fenômenos
oxidativos, função endotelial e inflamação vascular. Consequentemente, o padrão
alimentar interfere na chance de eventos ateroscleróticos.
O consumo de gordura saturada e trans é classicamente relacionado com
elevação do LDL-c plasmático e aumento de risco cardiovascular. A substituição de
gordura saturada da dieta por mono e poli-insaturada é considerada uma estratégia
para o melhor controle da hipercolesterolemia e consequente redução da chance de
eventos clínicos.

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As repercussões da ingestão de gordura, no entanto, não se restringem ao
metabolismo lipídico; o tipo de gordura ingerida pode influenciar também outros
fatores de risco, como a resistência a insulina e a pressão arterial.

Idade e gasto calórico

Obesidade neuroendócrina

 Hipercortisolismo;
 Síndrome do ovário policístico;
 Deficiência do Hormônio de Crescimento (GH);
 Hipotireoidismo;
 Lesão hipotalâmica.

O peso corporal é regulado por uma complexa rede de hormônios e


neuropeptídios, que estão sob controle dos núcleos hipotalâmicos. Essa rede de
vias neuroquímicas interconectadas do hipotálamo e do núcleo do trato solitário,
além dos sinais periféricos emitidos pelo tecido adiposo e pelo trato
gastrointestinal, é responsável pelo controle da ingestão alimentar e do peso
corporal e parece estar diretamente envolvida na base genética da obesidade.

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O controle do peso corporal é regido por dois sistemas, sendo um de curto
prazo, que determina o período de início e término da refeição, e outro de longo
prazo, que é responsável pelo controle do estoque de gordura corporal. Esses
sistemas trabalham no sentido de manter o peso corporal adequado. De maneira
geral, eles tendem a manter o peso corporal e a adiposidade aumentados, pois,
dentro de uma perspectiva evolutiva, é preferível o aumento do tecido adiposo ao
risco da sobrevivência pela falta de reservas energéticas.

Síndrome de Cushing:

O fenótipo da síndrome de Cushing, causada pelo excesso de glicocorticoides


(por administração exógena de grandes doses ou tumores adrenocorticais), consiste
em obesidade abdominal, extremidades (braços e pernas) relativamente magros, rosto
com aspecto de lua cheia e uma “corcova de búfalo”. Nessa síndrome há maior
probabilidade de hipertensão, risco de infecções e síndrome metabólica.
Independentemente do índice de massa corporal (IMC) do indivíduo ocorre uma razão
elevada de tecido adiposo visceral em relação ao subcutâneo, tendo em vista que os
glicocorticoides direcionam o armazenamento das calorias para o tecido adiposo.

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Há diversos fatores responsáveis pela redução da massa óssea, dentre eles:
menor formação da massa óssea devido à diminuição da osteoblastogênese e pela
promoção de apoptose dos osteoblastos e osteócitos; aumento da reabsorção óssea
por efeitos diretos e indiretos sob os osteoclastos; menor transporte transcelular de
cálcio por mecanismos independente da vitamina D e alteração dos níveis de PTH.

Causas Genéticas

Síndrome de Prader-Willi:

A síndrome de Prader-Willi (SPW) é um distúrbio decorrente a um defeito,


silenciamento ou deleção de uma região crítica de um cromossomo paterno nos
15q11-13 e é caracterizada pela busca frequente por comida, hiperfagia e obesidade a
partir da meia infância.
O quadro clínico inicia-se com profunda hipotonia que, especialmente no
primeiro ano de vida, torna difícil a alimentação da criança. Conforme melhora a
hipotonia, nos primeiros dois anos, por volta do quarto ano de vida, um apetite
insaciável advém, o que leva tais crianças à obesidade extrema, com hipoventilação
alveolar que põe em risco sua sobrevivência. Dessa forma, paradoxalmente, a PWS
ameaça a vida dos pacientes, em um primeiro momento, por inanição e, em uma fase
posterior, pelo excesso de peso.

Síndrome de Bardet-Biedl:
Os critérios diagnósticos da síndrome de Bardet-Biedl incluem distrofia
retiniana, obesidade, polidactilia, retardo mental e hipogenitalismo, manifestações
renais.
É autossômica recessiva.

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Síndrome de Prader-Willi Síndrome de Bardet-Biedl

Causa monogênica:

Obesidade grave e hiperfagia.


1 - Mutações envolvendo a via da sinalização da melanocortina.
- Mutações no gene da leptina, do receptor da leptina, da proopiomelanocortina
(POMC) e no receptor da melanocortina (MCR4);
- Os camundongos ob/ob e db/db tem mutação nos genes que codificam a
leptina e seu receptor , respectivamente. Associam-se com hipogonadismo,
hiperfagia e obesidade de início na infância;
- Mutações do POMC resultam em hiperfagia, obesidade grave, deficiência de
ACTH, insuficiência adrenal, hipopigmentação e cabelos avermelhados.

As mutações do receptor MC4 são as causas monogênicas mais comuns de

obesidade, chegando a acometer 6% dos pacientes com obesidade grave e início na


infância.

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Homozigotos Todos apresentam obesidade.

Heterozigotos Prevalência de 68%.

- Massa magra;
Além de obesidade e
- Densidade mineral óssea;
hiperfagia apresentam:
- Crescimento acelerado;
- Hiperinsulinemia.

Causa Poligênica:
Centenas de genes que podem se expressar em resposta as dietas ricas em
gorduras. O “mapa gênico da obesidade humana” relatou mais de 430 genes
associados ao fenótipo da obesidade humana.
Todos os cromossomos humanos, com exceção do Y, já tiveram ligados ao fenótipo
da obesidade.

SAIBA MAIS
Programação Metabólica

O termo programação ou imprinting metabólico descreve um fenômeno através do


qual uma experiência nutricional precoce, durante um período crítico e específico do
desenvolvimento (janela de oportunidade), acarretaria um efeito duradouro e persistente ao
longo da vida do indivíduo, predispondo a determinadas doenças.

A inadequada nutrição intrauterina pode resultar na perda de


unidades estruturais como néfrons, cardiomiócitos ou células beta-
pancreáticas nos sistemas orgânicos em desenvolvimento, resultando
na redução na capacidade funcional desses órgãos. Assim, fetos com
baixo peso, fetos muito grandes e até mesmo fetos com peso normal
ao nascer possuem uma variedade de respostas adaptativas, devido à
má nutrição, que levam à alteração do fenótipo, aumentando o risco
de desenvolvimento de doenças como a obesidade.

NAVES, A. Nutrição Clínica Funcional: Obesidade. São Paulo: VP


Editora, 2014.

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Mecanismos de ação da fome e saciedade

Controle:

 Endócrino;
 Hormonal;
 Gastrintestinal;
 Neural.

Substâncias implicadas na regulação da ingestão de alimentos e peso corporal

Aminas: noradrenalina, serotonina, dopamina, histamina.

 Serotonina: A serotonina ou 5-hidroxitriptamina (5-TH) faz parte do grupo


das aminas biogênicas (neurotransmissores) e é sintetizada a partir da
hidroxilação e carboxilação do aminoácido triptofano (TRP). Dentre as
funções mais importantes da serotonina, destacam-se modulação do
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humor, sono, fadiga, contração do músculo liso, aumento do tônus e
peristaltismo intestinal, dor, além de uma forte relação com a supressão do
apetite.
Os neurônios serotoninérgicos agem juntamente com outros
neuromoduladores com o objetivo de repassar informações do estado do
trato gastrointestinal, com consequente influência sobre musculatura,
secreção, absorção e irrigação sanguínea do intestino. Os neurônios
serotoninérgicos entéricos estão, desta forma, implicados em muitos
aspectos da função visceral.

 Dopamina: A dopamina é um neurotransmissor cateolamínico, assim como


epinefrina e norepinefrina, pertencente ao grupo das aminas biogênicas,
derivada do aminoácido tirosina e que tem como enzima chave para
conversão a tirosina hidroxilase.
A neurotransmissão dopaminérgica tem importância fundamental em
muitos processos comportamentais. A projeção da dopamina da área
tegmental ventral (VTA) para o núcleo accumbens representa uma função
central na modulação do comportamento dirigido ao cumprimento de um
objetivo. Nessa área do cérebro, a liberação de dopamina está diretamente
envolvida no comportamento da busca de recompensa através da comida,
regulando, também, a ingestão alimentar através do estímulo para o início
da refeição.

Peptídeos orexígenos: orexina A e B, peptídeos opióides (endorfina, dinofina,


encefalina), hormônio liberador do GH, hormônio concentrador de malanina
(MCH), aminoácidos, glicocorticoides, prolactina, grelina.

 Orexina A e B e MCH: São neuropeptídios que compõem a via orexígena,


localizados no hipotálamo lateral e na área perifornical, e recebem
inervações de neurônios do núcleo arqueado.

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 Grelina: É produzida no intestino, nos rins, na placenta, na hipófise, no
hipotálamo e, principalmente no estômago. O aumento na secreção desse
hormônio parece estar relacionado à obesidade, mas obesos, em geral
apresentam baixas concentrações de grelina quando comparados aos
indivíduos normais.
Ela regula a ingestão alimentar, mecanismo de recompensa, além de ser
moduladora do estresse e combater o envelhecimento. As concentrações
de grelina no plasma e seus efeitos no comportamento reforçam a teoria de
que a resistência à grelina surge em função da obesidade e sua atuação na
regulação do apetite pode ter evoluído para evitar a fome na escassez de
alimentos, mas não para a ingestão calórica excessiva nos dias de hoje.

Peptídeos anorexígenos: colecistocinina, CART, bombesina, leptina, insulina,


glucagon, amilina, peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), peptídeo YY,
citocinas, CGRP.

 Leptina: A leptina é um hormônio conhecido no envolvimento no controle do


peso corporal. Produzida principalmente nos adipócitos, parece informar o
hipotálamo o tamanho das reservas de gordura corporal, sendo responsável
pela redução do consumo alimentar e pelo aumento do gasto energético.
Indivíduos obesos apresentam níveis elevados desse hormônio, sugerindo
resistência aos seus efeitos ou, ainda, por um defeito no pós-receptor, falha na
ativação dos mediadores neuroendócrinos reguladores do peso corporal.

 Peptídeo YY (PYY): É um orexígenos responsável pela inibição do apetite e


importante para o término da refeição, inibindo a atividade dos neurônios
NPY/AgRP e estimulando POMC/CART no hipotálamo. Dietas muito
hipocalóricas ou de emagrecimento rápido não funcionam para o cérebro, pois

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o mesmo recorre a truques para retornar ao antigo peso corporal, como a
redução da taxa metabólica, reduzindo a produção de TRH e,
consequentemente, de TSH e tiroxina, reduzindo a produção de leptina ou
aumentando a fome, estimulando a liberação de hormônios orexígenos como a
grelina ou NPY.

Fome e saciedade

Regulação Sistema anabólico Sistema catabólico

Curto prazo Curto prazo

Regulação do início e Fome Saciedade


término de cada
Apetite
refeição

Longo prazo Longo prazo

Regulação do peso Peptídeos orexígenos Sinais de adiposidade


corporal e reserva de
Gasto energético Peptídeos
gordura
anorexígenos

Apetite

Fome: sensação fisiológica ou psicológica que induz a


comer.

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Satisfação: sensação de plenitude que obriga a comer e
limita a ingestão.

Saciedade: sensação de satisfação que se mantém até


que a fome aparece e regula a frequência das refeições.

O cérebro

O cérebro influencia na homeostase energética via somática e autônoma neural e


hipotálamo-pituitária.

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O sistema nervoso simpático é considerado, devido à sua origem, um sistema
tóraco-lombar, enquanto o parassimpático é considerado um sistema craniocaudal.
Ao se promover um corte transversal na medula, na altura dos segmentos
tóraco-lombares, percebe-se um alargamento na parte estreita (em forma de H) da
substância cinzenta. É justamente nessa coluna intermédio-lateral que se localizam os
corpos neuronais das fibras simpáticas. Elas vão emergir da medula e vão fazer
sinapses com gânglios simpáticos muito próximos à coluna, seguindo então para
inervar vasos sanguíneos, glândulas e órgãos como o coração, o sistema
gastrintestinal, as vias aéreas, etc.
O sistema nervoso parassimpático, considerado como sistema nervoso
autônomo cranio-sacral, possui fibras pré-ganglionares muito longas que emergem do
encéfalo ou dos segmentos sacrais. As fibras pré-ganglionares do sistema nervoso
parassimpático vão até o órgão-alvo e lá, encontram gânglios bastante próximos da
parede do órgão, e ali fazem sinapse com a fibra pós-ganglionar.
As fibras pós-ganglionares inervam a própria estrutura (musculatura lisa) do
órgão. Um bom exemplo ocorre no tubo gastrintestinal, entre as lâminas de músculo
liso, onde é formado um plexo denominado mioentérico. Este plexo é composto por

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uma enorme rede de gânglios e fibras, que são encontradas entre as camadas
musculares do tubo gastrintestinal.

A atividade do sistema autônomo influencia todos os aspectos do metabolismo da


glicose e lipídeo.

Teorias

 Teoria da contração do estômago (Cannon y Wahsburn);


 Teoria glicostática (Mayer);
 Teoria da insulina;
 Teoria lipostática (Kennedy);
 Teoria da produção de calor.

Fatores metabólicos - Nivel de glicemia;


- Índice metabólico.

- Visão;
Fatores neurosensoriais - Olfato;
- Paladar.

Fatores gastrintestinais - Contração rítmica gástrica.

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Fatores metabólicos:

Índice metabólico:

Oxidação de carboidratos.

Nível de glicemia:

Níveis de glicemia e insulina.

Concentração de metabólitos.

Receptores sensitivos

A nível orofaringe, gástrico e intestinal que limitam o tamanho das porções em


cada refeição.

Receptores mecânicos

Distensão causada pelo bolo alimentar no estômago e intestino.

40
Receptores químicos

Substâncias em contato com a mucosa.

Concentração de nutrientes

Lipídios.

41
O que ocorre com o indivíduo
obeso que emagrece com o
tratamento clínico?

Por que os pacientes


submetidos a cirurgia da
obesidade perdem peso?

Mecanismos de Perda de Peso - Alterações neurológicas e hormonais

Peptídeos intestinais (Grelina, PYY, CCK) fibras aferentes do nervo vago


transmitem informações para o núcleo do trato solitário e para o hipotálamo.
Alteração anatômica do TGI pode influenciar a homeostase energética e a
regulação da ingestão alimentar pela alteração da secreção de peptídeos intestinais e
sinalização dos aferentes do nervo vago.

42
Cirurgias bariátricas são incretínicas e sacietógenas

- Leptina;
- TNFa;
- FFA.  Efeito anti-lipemiante;
 Sensibilizador da insulina;
 Inibição da glicogênese;
 Propriedade anti-aterogênica;
 Proteção e reparação da lesão vascular;
- IL-6;  Efeito anti-inflamatório.
- Adiponectina.

- Grelina.

- PYY3-36;
- 3-33;
- Oxintomodulina.

43
- GIP.

- GLP-1.

Grelina

Diminuição da grelina (hormônio orexígeno) pode resultar na perda de apetite


e contribuir para a perda de peso observada no Bypass gástrico em Y de Roux –
resultados conflitantes. No tratamento clínico ocorre aumento da grelina.
 Descoberto em 1999;
 Peptídeo orexígeno com 22 aminoácidos;
 Duas formas: ativa (acilados) e inativa (desacyl);
 Níveis aumentados de grelina em situações de balanço energético negativo (ex:
dietas para perda de peso);
 Níveis baixos durante a alimentação (peso normal e magros);
 Produzida no estômago distal;
 Efeito antagônico aos da insulina;
 Obesos: níveis de grelina aumentados;
 Ativa o apetite e diminui o GE.

44
GLP-1 (glucagon like-peptide-1)

 Secretada nas células L do íleo distal e cólon em resposta a ingestão energética;


 Dois tipos de formas biológicas GLP-17-36amide e GLP-17-37;
 Hormônio regulador do apetite, reduz a fome e aumenta a saciedade;
 Secreção: ingestão de CH, fibras, gorduras e proteínas;
 Receptores de GLP-1 na ilhota pancreática, estômago, pulmão e SNC;
 Essencial para a manutenção dos níveis normais da glicemia, principalmente pós-
prandial.

Efeitos do GLP-1:

 Estimula a secreção de Insulina;


 Estimula a biossíntese da insulina através da expressão gênica;
 Estimula a síntese da Glucoquinase e dos GLUT 2;
 Regula a massa de células beta (efeito insulinotrópico);
 Estimula a replicação das células beta e neogênese;
 Inibe a apoptose da célula beta;
 Inibe a secreção de glucagon pelas células alfa;
 Retardo do esvaziamento gástrico;
 Age a nível cerebral diminuindo a ingesta alimentar.

Entero-hormônios e Relações com DM 2

 Estimula a secreção de insulina;


 Bloqueia a ação do glucagon;
 Mantém o trofismo de células Beta;
 Promove neogênese de células Beta.

Polipeptídio YY

 Peptídeo com 36 aminoácidos;


 Similar ao GLP-1: secretado nas células L íleo distal e cólon após uma refeição;
promove saciedade;

45
 Encontra diminuído em obesos e aumentados em pacientes com anorexia
nervosa e nos pacientes operados, principalmente ressecção do delgado e
bypass jejuno-ileal;
 Formas: PYY1-36 e PYY3-39;
 Causa saciedade (ação central).

Redução da ingestão alimentar com a infusão do PYY em pacientes obesos e magros:

12 obesos.
12 magros.

Duplo-cego, placebo, controlado.

46
Diminuição da ingestão de alimentos em 36%, sem causar náusea ou afetar o
paladar.

Mecanismo de ação dos hormônios

HORMÔNIOS MECANISMO DE AÇÃO


GLP-1 (peptídeo semelhante glucagon 1) - Retarda o tempo de esvaziamento
gástrico;
- Estimula secreção insulina;
- Inibe a produção glucagon;
- Age no SNC (saciedade).
Peptídeo YY (PYY) - Retarda o esvaziamento gástrico;
- Inibe a produção de ácido gástrico.
Leptina - Atua no hipotálamo.
Grelina - Aumenta motilidade GI;
- Diminui a secreção de insulina.

47
Mecanismo da fome e saciedade

Mecanismos da fome e saciedade após a cirurgia bariátrica

48
O axis intestino-cérebro é o maior componente da regulação do apetite e
saciedade. Os hormônios intestinais têm ação orexígena e anorexígena em resposta a
ingestão de alimentos e é evidente que a secreção desses hormônios após a cirurgia
bariátrica esta alterada. Principalmente os hormônios: Grelina, Peptídio YY (PYY), GLP-
1, Oxyntomodulinas (OXM), GIP.
As mudanças na liberação de grelina, seguida da perda de peso após cirurgia
bariátrica depende do grau de resistência à insulina pré-operatória e do grau de
sensibilidade da insulina.

Insulina regula a produção de grelina:

Bypass gástrico Y-de-Roux os níveis de grelina caíram durante o primeiro dia de


pós-operatório, aumentaram após 1 mês aos níveis semelhantes ao pré-operatório e

49
elevando-se em 6-12 meses subsequentes. Esta alteração dos níveis de grelina pode
estar relacionada com a uma disfunção vagal ou com a perda de peso.
Um estudo realizado em 2007, onde observou as alterações precoces na grelina
seguintes Bypass gástrico Y-de-Roux: influência da funcionalidade do nervo vago,
chegou à conclusão que os níveis de grelina no Bypass gástrico Y-de-Roux caíram
durante o primeiro dia de pós-operatório, aumentaram após um mês aos níveis
semelhantes ao pré-operatório e elevando-se em 6-12 meses subsequentes.
Esta alteração dos níveis de grelina pode estar relacionada com a uma
disfunção vagal ou com a perda de peso.
- A configuração do reservatório gástrico pode ser responsável pela diminuição dos
níveis de grelina;
- A preservação do nervo vago parece ter um efeito no apetite.

Grelina - mudanças após bypass gástrico prospectivos, retrospectivos e controlados

Testada em pacientes de pós operatório de


gastrectomia e cirurgia por refluxo, magros e
obesos:

Gastrectomia: não encontraram diminuição significativa nos níveis de grelina em


relação ao pré-gastrectomia e pós-RYBG.

50
Cirurgia de refluxo: sem redução significativa da grelina em pacientes magros ou
obesos comparados com pré e pós RYBG.

Níveis aumentados de grelina no pós cirurgia de refluxo.

Qual o componente
responsável pela redução
da grelina no pós-RYBG?

Coletaram o plasma antes da cirurgia.

10 minutos depois de realizar o Y-de-Roux e formando a


pequena bolsa gástrica, imediatamente após a conclusão
da cirurgia.

Concentração da grelina após a realização do


Y-de-Roux.

Resultados semelhantes também em pacientes que


realizaram a banda gástrica.

51
Técnicas cirúrgicas que envolvem o fundo gástrico e a inervação vagal reduzem a
fome, promove a perda de peso e a manutenção.

Em um estudo publicado em 2006, avaliando o perfis dos hormônios intestinais


após a cirurgia bariátrica favorecem um estado anorexígenos, facilitar a perda de peso
e melhorar os parâmetros metabólicos.
Os resultados encontrado foram que em comparação com pacientes normais e
obesos controles, os pacientes submetidos a RYGB tiveram aumento pós-prandial de
PYY e GLP-1 favorecendo a saciedade. Mas também foi observado uma resposta
exagerada a insulina, potencialmente mediada pela melhora do controle glicêmico.
Concluiu-se então que a resposta endócrina dos pacientes pós-operatório de
RYGB pode contribuir para melhorar o controle glicêmico, a redução do apetite e as
mudanças em longo prazo do peso corporal.

Um estudo publicado na Clinical Endocrinology & Metabolism em 2005,


investigou a relação entre Glucagon-Like Peptide-1, Peptide YY, fome e saciedade após
a cirurgia de bypass gástrico em sujeitos com obesidade mórbida.

Pacientes obesos 6 semanas após BGYR.

Pacientes obesos pré-operatório BPGYR.

52
Concluíram que a BPGYR esta associada com a melhora do GLP-1 e o PYY total
como resposta a ingestão de alimentos líquidos.
Além disso, hormônios anorexígenos (GLP-1, PYY e oxintomodulinas)
aumentam de forma exagerada e precoce em resposta à ingestão de nutrientes.
A intervenção tem origem a uma série de modificações hormonais complexas
(diminuição de insulina, IGF-1 e leptina, e aumento de corticotropina e adiponectina)
que aumentam muito precocemente.

Leptina - mudanças após bypass gástrico prospectivos, retrospectivos e controlados

Os estudos da leptina não são tão consistentes quanto os relatados para os outros
hormônios. Seis estudos demonstraram uma significativa redução na concentração da
leptina de jejum pós RYBG em comparação aos pacientes no pré-operatório, com peso
normal e obesos.
Outros estudos não demonstraram diferença estatística entre os grupos de
pacientes magros, obesos e pós RYBG.
Em um estudo realizado por Molina et al., em 2003 verificou que os níveis da
leptina foram maiores em pacientes no pré-operatório comparados com pacientes
sobrepeso (IMC = 49±6 X 26,8±2,2).
Outros 11 estudos demonstraram redução significativa da leptina pós RYBG em
comparação ao pré-operatório proporcional a queda do IMC, peso corpóreo e redução
da gordura corpórea. Concluiu-se então que a leptina diminui após RYGB e está
associado com características antropométricas. Estes resultados são congruentes
com a hipótese que a secreção da leptina é proporcional a massa corpórea gorda.
Na revisão bibliográfica em inglês de Beckman et al., em 2010 em humanos
existiam dois grupos:

53
Grupo controle: pacientes magros ou sobrepeso ou obesos ou
pacientes com dieta hipocalórica ou outras cirurgias.

Grupo estudo: Pré e pós-


operatório.

Avaliação do metabolismo hormonal: antes da refeição, a cada 30 minutos após a


refeição durante 3 horas.
Leptina: avaliação em jejum.

Concluíram que a grelina e leptina ocorrem no pós operatório de RYGB em direção


a resultados favoráveis. Na maioria dos estudos as concentrações normalmente
encontrada são superiores, enquanto os níveis de grelina foram tipicamente menor.
Existem algumas lacunas:
 Avaliação em longo prazo desses hormônios;
 Avaliação da composição de macronutrientes sobre o efeito na produção desses
hormônios;
 Muitos estudos transversais.

54
Técnicas de cirurgia bariátrica e indicações
Panorama da indicação a cirurgia bariátrica:

25% da população brasileira apresenta obesidade grau III.

26 doenças associadas com a obesidade.

55
Custo da obesidade R$488 milhões

Comorbidades associadas à obesidade:

  expectativa de vida;
 Hipertensão;
 Doença arterial coronariana;
 Diabetes mellitus tipo II;
 Resistência à insulina;
  Malignidade;
 Doença articular degenerativa;
 Apneia do sono;
 Dor lombar;
 Coronariopatia;
 Embolia pulmonar;
 Depressão;
 Pseudo tumor cerebral;
 DRGE;
 Incontinência de esforço;
 Disfunção sexual;
 Úlceras venosa de estase;
 Esteatohepatite não-alcoólica.

56
POR QUE OPERAR O
PACIENTE OBESO?

• Obesidade é virtualmente uma doença incurável;


• Etiologia desconhecida (exceto excesso de ingesta);
• Comorbidades cirúrgicas são significantes;
• Projeções futuras mostram aumento da necessidade de tratamento cirúrgico:
• Procedimentos cirúrgicos podem ter maior morbidade, aumentando a
necessidade de UTI;
• Obesidade deve fazer parte dos programas de educação em cirurgia:
• Técnicas;
• Cuidados perioperatórios;
• Influência da obesidade na dosagem e metabolismo dos medicamentos.

Indicações da cirurgia bariátrica

• Pacientes com IMC > 40 Kg/m2 ou ≥ 35 Kg/m2 com pelo menos duas doenças;
• Insucesso de tratamento clínico bem conduzido;
• 50 Kg acima do peso ideal por pelo menos 3 anos;
• Ausências de causas endocrinológicas (hipotireoidismo, hipopituitarismo, S.
Cushing).
• Morbidade que melhora com a perda de peso:
 Dispneia;
 Diabetes;

57
 Hipertensão;
 Angina pectoris hiperlipêmica;
 Problemas osteoarticulares, acidente vascular cerebral;
 Insuficiência cardíaca congestiva;
 Infertilidade masculina e feminina;
 Osteoartroses;
 Hérnias discais;
 Refluxo gastresofagiano com indicação cirúrgica;
 Esteatose hepática;
 Incontinência urinária de esforço na mulher;
 Infertilidade masculina e feminina;
 Disfunção erétil;
 Síndrome dos ovários policísticos;
 Veias varicosas e doença hemorroidária;
 Hipertensão intracraniana idiopática;
 Estigmatização social e depressão.

• Ausência de alto risco cirúrgico (enfisema pulmonar, cirrose, nefropatia grave);


• Capacidade emocional de alterações de hábitos depressão;
• Ciência dos riscos e desconfortos além da necessidade de acompanhamento
ambulatorial e com exames periódicos;
• Idade mínima 16 anos com análise do custo e benefício. Para menores de 16anos
em caráter experimental com aprovação do CEP/Conep (Centro de Aprovação de
Ética e Pesquisa).

58
Tipos de cirurgias

Cirurgias restritivas:
Limitação mecânica da capacidade gástrica: banda gástrica regulável e
gastrectomia vertical.

Cirurgias mistas:

Disabsortiva Restrição do esvaziamento gástrico:

 Derivação gastrojejunal em Y de Roux (Fobi-Capella);


 Derivações bilio-pancreáticas (Scopinaro 1976).

Principais procedimentos cirúrgicos

59
Banda gástrica ajustável

Indicação:

A indicação da BGA é a mesma de qualquer cirurgia bariátrica, quando há


obesidade mórbida. IMC maior ou igual a 40 Kg/m2 ou IMC maior ou igual a 35 Kg/m2
na presença de comorbidades severas como hipertensão arterial sistêmica (HAS),
diabetes mellitus (DM), dislipidemia, apneia do sono e problemas ortopédicos.
Recentemente, o FDA aprovou nos Estados Unidos o uso da BGA em pacientes
com IMC maior que 30 Kg/m2, com comorbidades.

Contra indicações:
Doença do refluxo gastro esofágico severa. Hérnia hiatal identificada no intra-
operatório podem ser reduzidas e reparadas com a hiatoplastia.
Doença mental ou deficiência que inviabilize o cumprimento das regras da dieta
e hipertensão portal.

60
Gastrectomia vertical

 60-80% estômago é removido longitudinal;


 Restrição gástrica e alterações neuro-hormonais;
 Capacidade gástrica: ≤ 300ml;
 Tratamento das comorbidades;
 Sem restrições aos alimentos;
 Preserva o piloro;
 Contraindicada para pacientes comedores de doces.

Contraindicações:
 Pacientes com risco de câncer;
 Refluxo gastresofágico grave;
 Processo inflamatório do esôfago e estômago;
 Úlceras na pequena curvatura do estômago.

Complicações:
A fístula gástrica da GV: incidência apos GV varia de 0 a 5,5% para cirurgias
primárias e de 16 a 24% para reintervenções.

61
A maioria das fístulas ocorrem próximo a transição gastro esofágica, no terço
proximal do estômago. As causas são mecânicas ou isquêmicas em decorrência da
pressão intraluminar que excede a resistência tissular na linha de grampos.

Resultados: perda de excesso de peso (GV):

Tempo pós-operatório % PP em excesso

1o mês 18-30

até 3o mês 37-41

até 6o mês 54-61

1 ano 58-70

Bypass gástrico Y-de-roux

As cirurgias mistas são aquelas que envolvem componentes de restrição e


disabsorção variados. Nos últimos anos, vem predominando a tendência de se associar
a redução do reservatório gástrico e a restrição ao seu esvaziamento, também com um
pequeno prejuízo na digestão por meio de uma derivação gastrojejunal em Y de Roux.

62
Esta técnica tem sido a mais utilizada tanto nos EUA como no Brasil, com
resultados de longo prazo de perdas médias de 65% a 75% do peso corporal, com
segurança de baixa mortalidade.
A videolaparoscopia desponta como procedimento minimamente invasivo. Isso
porque promove perda do excesso de peso inicial em 69% em 12 meses, além de ter
menor tempo cirúrgico, em média 60 a 90min contra 3 a 4h de cirurgia aberta, e
menor tempo de internação, em média 1,6 dias contra 2,7 dias.

Complicações:
A prevalência de complicações como fistulas, após o by-pass gástrico é de 2,8%;
a estenose de anastomose pode estar presente em 1,4% e em 2,8% dos pacientes que
apresentaram hemorragia digestiva alta, associada a úlcera do reservatório gástrico e
sangramento na linha de grampeamento do estômago, no pós-operatório imediato.

Derivação bílio-pancreática e Duodenal “Switch”

As cirurgia disabsortivas foram as primeiras utilizadas no tratamento da


obesidade mórbida, como derivações jejunoileal e jejunocólica. Tinham como objetivo
reduzir a absorção pela derivação de grande parte do intestino delgado.
As mais conhecidas excluíam a maior parte do
intestino delgado do trânsito alimentar, mantendo em função
apenas o duodeno, 35cm de jejuno e 10cm de íleo. Essas
operações resultavam em redução substancial (40% do peso)
e permanentemente do peso.
Entretanto, em decorrência da má absorção,
produziam sequelas funcionais com tal frequência e
intensidade que foram abandonadas na década de 1970.
A versão atual e eficaz da técnica disabsortiva é representada pela cirurgia de
derivação biliodigestiva, conhecida no Brasil como cirurgia de Scopinaro, cuja perda de
peso média é de 80% sobre o peso excessivo inicial, com reversão do DM em pelo
menos 85% do casos.

63
Capacidade gástrica pós cirurgias

Perda de peso e queda do IMC pós-operatório

Redução IMC Redução excesso peso

Banda gástrica - 10,8 - 49,6%

Gastroplastia vertical - 14,5 - 68,1%

Bypass gástrico - 17,1 - 69,1%

Biliopancreática - 16,7 - 72,1%

64
Metanálise:

Total de pacientes: 19.338

87%): 16-64 anos.


Idade ( IMC (77%): 32,3-68,8Kg/m2.

Sexo %

Feminino 72,6

Masculino 19,4

Comorbidades

Diabetes tipo 2 15,3

Intolerância a glicose 25,8

Apneia do sono 19,6

Hipertensão 35,4

Dislipidemia 35,6

Hipercolesterolemia 40,2

Hipertrigliceridemia 24,3

Asma 10,7

Doença coronariana 7,0

65
Insuficiência cardíaca 2,3

Artropatia 50,3

Depressão 17,3

Refluxo gastresofágico 43,3

Resultados clínicos

Pós-cirurgia

Diabetes tipo 2 15,3

Resolveu 77%

Resolveu/melhorou 86%

Hipertensão 35,4

Resolveu 62%

Resolveu/melhorou 86%

Dislipidemia 35,6

Melhorou 70%

Apneia do sono 19,6

Resolveu 84%

Resolveu/melhorou 86%

66
Cirurgia Bariátrica – Mudanças Metabólicas

O número de cirurgias gastrintestinais para obesidade severa tem aumentado


nos últimos anos, impulsionado pelo aumento da obesidade, pelo fracasso das dietas,
dos exercícios e dos tratamentos farmacológicos, além do advento dos procedimentos
laparoscópicos.
A cirurgia bariátrica parece a opção mais eficaz para tratar a obesidade severa,
produzindo perda de peso em longo prazo, melhora da qualidade de vida e dos fatores
de risco associados à obesidade, como intolerância à glicose, a dislipidemia e a HAS.
Apesar de a intervenção clínica da obesidade ter alta probabilidade de posterior ganho
de peso, a intervenção cirúrgica produz habitualmente uma perda de peso sustentável
em longo prazo.
Os procedimentos restritivos e mistos (restritivos e mal absortivos) conseguem
um bom controle metabólico em curto tempo. As intervenções bariátricas puramente
restritivas (banda gástrica ajustável e gastroplastia vertical em manga) reduzem a
massa de TA visceral.
A restrição gástrica junto com a diminuição da absorção e os mecanismos
hormonais são os responsáveis pela redução do apetite, pela perda de peso, pela
redução da adiposidade visceral, pela menor RI e pela diminuição no predomínio de
comorbidades metabólicas.

Algumas mudanças:
 Recuperação da resposta aguda da insulina;
 Redução dos marcadores inflamatórios (IL-6, PCr);
 Melhora da sensibilidade a insulina;
 Mudança na resposta do entroglucagon a glicose;
 Redução no nível de grelina;
 Melhora da função da célula β pancreática.

67
Vamos relembrar:
Classificação Técnica

Restritiva Bandagem Gástrica.


Gastrectomia Vertical.
Gastrectomia vertical com bandagem.
Balão intragástrico.

Predominantemente Derivações gástricas em Y de Roux com


restritiva ou sem anel de contenção.

Predominantemente Derivação biliopancreática com


mal absortiva gastrectomia horizontal com ou sem
preservação gástrica distal.
Derivação biliopancreática com
gastrectomia vertical e preservação
pilórica.

Orientação Nutricional pré e após cirurgia bariátrica


A avaliação nutricional nos pré- e pós-operatórios de cirurgia bariátrica deve-se
considerar o paciente como um todo, englobando questões sobre comorbidades,
história de peso corporal, valores laboratoriais, ingestão alimentar, questões
comportamentais, culturais, psicossociais e econômicas.
A avaliação nutricional periódica é imprescindível no acompanhamento da
evolução do paciente no período pós-operatório, para alcançar o sucesso da cirurgia e

68
minimizar as complicações nutricionais, como as deficiências de micro e
macronutrientes ou o reganho de peso corporal.
A avaliação nutricional propõe-se a identificar problemas relacionados com a
nutrição e constitui-se por coleta, verificação e interpretação de informações para
tomada de decisões referentes à natureza e causa de problemas inerentes à nutrição.

Protocolo pré-operatório

O paciente obeso, já no pré-operatório, presenta risco nutricional. Existe alta


prevalência de deficiência de micronutrientes nesses pacientes e que persiste após a
cirurgia.
Os métodos de avaliação nutricional indicados para os pacientes com
obesidade são os mesmos de qualquer outra condição clínica. Entre eles, destacam-se
as medidas antropométricas, como a história de peso corporal, o índice de massa
corporal (IMC), a avaliação da composição corporal com a análise da bioimpedância
elétrica (BIA), a história dietética e os valores bioquímicos.

Perda de peso no pré-operatório

Quando o paciente apresenta uma perda do excesso de peso no pré-


operatório, mesmo que seja mínima, está correlacionada com a maior perda de
excesso de peso corporal em 3 a 4 anos após a cirurgia.
Redução de 1% do excesso de peso no período pré-operatório está
correlacionada com um aumento de 1,8% de perda de excesso de peso no período de
um ano de pós-operatório (P ≤ 0,05).
A importância da perda de peso no período pré-operatório e sua relação com a
redução de morbimortalidade pós-operatória ainda merecem mais investigações.
Entretanto, a perda de peso pré-operatória, principalmente com redução da gordura
abdominal, pode ser benéfica para os pacientes que realizarão a cirurgia por
videolaparoscopia.

69
Orientações Nutricionais no pré-operatório

O nutricionista deverá elaborar o diagnóstico da situação e estimular a


motivação para o seguimento das orientações nutricionais, como a importância da
suplementação de macro e micronutrientes após a cirurgia bariátrica, bem como
detectar carências nutricionais no período pré-operatório, como, por exemplo,
deficiência de ferro, de vitamina B12, entre outros nutrientes.
No período pré-operatório é importante diagnosticar os pacientes que

apresentam compulsão alimentar. Aproximadamente 34% deles apresentam

distúrbios alimentares associados a quadros depressivos e hábitos alimentares


noturnos. Isso pode ter uma influência positiva para o reganho de peso pós-
operatório.
É imprescindível o acompanhamento com o nutricionista para orientações
sobre as mudanças de hábitos alimentares e a monitoração do estado nutricional, com
a avaliação nos períodos de pré e pós-operatório para evitar complicações.

Orientações:
 Dieta com 1000 kcal;
 Suplemento de vitaminas, ômega-3 (2 meses antes da cirurgia);
 Fracionamento das refeições, evitar doces, frituras;
 Ingestão de água, sucos sem açúcar e outros (1,5l ao dia);
 Parar de fumar;
 Perda de peso esperada: 5–10 kg;
 Reduz esteatose hepática e risco de complicações associadas a cirurgia.

70
Deficiências nutricionais: pré-operatório

Em decorrência de as modalidades de tratamento clínico da obesidade serem,


em geral, ineficazes para o subgrupo de pacientes com obesidade grave, o tratamento
cirúrgico deve ser considerado para estes pacientes.
Os procedimentos cirúrgicos para perda de peso produzem modificações na
anatomia e na fisiologia intestinal. Como consequência, há uma modificação na
quantidade e na qualidade da alimentação, que pode resultar em deficiências de
vitaminas e minerais.
O acompanhamento regular do paciente submetido ao tratamento cirúrgico da
obesidade é provavelmente um dos aspectos mais importantes do processo não
apenas de perda, mas também de controle de peso.
Deficiências nutricionais estão presentes em pacientes obesos graves antes da
intervenção cirúrgica, sugerindo que o resultado não advém apenas da redução
cirúrgica da área absortiva e da rápida perda de peso, mas também de uma forma
preexistente de má nutrição.
A obesidade por si só é um fator de risco considerável para deficiência
nutricional, devido ao padrão alimentar seguido por esses pacientes, caracterizado
pela ingestão excessiva de calorias, por meio do consumo de alimentos com altar
densidade calórica e baixo valor nutritivo. Adicionando à isso temos o tecido adiposo,
que pode influenciar nos níveis de algumas vitaminas como as lipossolúveis, por
exemplo.

Deficiências:
 Magnésio (19%);
 Vitamina A (15%);
 Vitamina C (16%);
 β-caroteno (3%);
 Vitamina B12 (3%);
 Ferro (9%);
 Vitamina D (20%).

71
Inflamação crônica com aumento das proteínas transportadoras de ferro,
hipercrescimento bacteriano, alimentação com alta densidade calórica e pobre em
micronutrientes.

Cirurgia bariátrica: fisiologia na absorção de nutrientes

Alterações anatômicas refletem em modificações nas funções biliar e


pancreática, no tempo de trânsito intestinal e na secreção gástrica.

Bypass gástrico (BGYR): Essa técnica restringe o tamanho da cavidade gástrica e,


consequentemente, a quantidade de alimentos ingerida, além de reduzir a superfície
intestinal em contato com a alimentação, trazendo o componente disabsortivo da
cirurgia. A digestão lipídica é retardada nos pacientes submetidos ao bypass gástrico,
pois a gordura não passa pelo duodeno e isso prejudica a estimulação da
colicistoquinina, que é necessária para a liberação da bile e lipase pancreática. A
produção limitada de enzimas lipolíticas e a formação reduzida de micelas levam a má
absorção de gorduras, o que pode resultar em deficiências de vitaminas lipossolúveis.

Gastrectomia: É considerada um procedimento restritivo, pois o fundo gástrico e a


grande curvatura do estômago são removidos, deixando um tubo gástrico ou “manga”.
72
O intestino delgado não é desviado e nem removido durante o procedimento,
minimizando as deficiências nutricionais típicas observadas após os procedimentos de
má absorção.

Derivações biliopancreáticas: Os mecanismos de perda de peso na derivação


biliopancreática são muito semelhantes em ambas as cirurgias. A perda definitiva de
peso deve-se á capacidade limitada de absorção de gorduras e carboidratos no canal
comum reduzido. A absorção dessas substâncias depende da sua mistura com as
secreções biliares e pancreáticas, o que somente ocorre no curto canal comum. As
alterações nutricionais englobam desnutrição proteico-calórica grave e as deficiências
de vitaminas, ferro e oligoelementos.

Principais consequências da cirurgia bariátrica:


 Anemia (10-70%);
 Diminuição da massa óssea (26%);
 Alopecia;
 Alteração da imunidade;
 Dermatites;
 Alteração do olfato e paladar;
 Má formação fetal;
 Miocardiopatia.

Evolução da dieta no pós-operatório

Fases da cirurgia:
Primeira fase: até 3o mês
 Evolução da dieta, perda de peso progressiva e rápida.
Segunda fase: fase de ajustamento dietético
 Consistência normal da dieta, intolerâncias, introdução de grupos de
alimentos;
 Perda de peso até 2-2,5 anos.
Terceira fase: manutenção do peso corpóreo, adaptação fisiológica para vários
alimentos.
 Sem intolerâncias, aumento da tamanho das porções;
 Risco de ganho de peso de novo.

73
Evolução da dieta:

Fases da dieta Duração (dias)

Dieta liquida restrita 1-2


(líquidos claros)
Líquida 10-14
Liquidificada 10-14
Pastosa 15
Normal -

Exemplo de dieta de fase 1 – Líquida:

74
Progressão da dieta após Gastroplastia Y-de-Roux:

 20 - 30 ml “restrição” forçada na ingestão de alimentos;


 Dieta inicia com líquidos em pequenos goles;
 Ingestão de líquidos: 1 – 2 litros/dia:
o Hiperproteicos (20g/porção);
o Pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) e gorduras;
 Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, branda e normal;
 Evolução a cada 2 semanas até 3 meses;
 Separada dos líquidos com intervalos de 15 a 30 minutos;
 Evitar bebidas gaseificadas;
 Suplementação com multivitamínicos e cálcio.

Progressão da dieta após derivação biliopancreática/DS:

 Inicia entre o 10- 20 dia de pós-operatório;


 Dieta inicia com líquidos (até 3 dias);
 Ingestão de líquidos: >2,2 litros/dia:
o Hiperproteicos (90 -120g/dia);
o Pobre em carboidratos simples (< 15g/porção);
 Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos e normal;
 Evolução a cada 2 semanas;
 Suplementação de vitaminas lipossolúveis, ferro, B12, cálcio e multivitamínicos até
2x ao dia.

 Vitamina A: 5.000 a 10.000UI/dia.


 Vitamina D: 600 a 50.000UI/dia.
 Vitamina E: 400UI/dia.
 Vitamina K: 1mg/dia.

75
Progressão da dieta após gastrectomia vertical:

Tempo 1a semana 3-4 semanas 2-4 semanas Manutenção

Textura Líquidos Pastoso Sólidos Normal

Características Proteína e Proteína, Introduzir todos Dieta balanceada


líquidos. líquidos iniciar os grupos de (proteínas, CH, G,
com novos alimentos. fibras) para perda de
alimentos. peso.

Suplementos Vitaminas, Vitaminas, Vitaminas, Vitaminas, minerais,


minerais, minerais, minerais, proteínas.
proteínas (whey proteínas (whey proteínas (whey
protein – 40g). protein – 30g). protein – 20g).

Total 76g proteínas. 71g proteínas. 80g proteínas. 1200kcal, 80g


(esperado) proteínas, 130g CH e
35g lipídeo.

Pirâmide Alimentar para bariátricos:

76
Ajustamento da dieta

GBV, BANDA GÁSTRICA BYPASS GÁSTRICO DBP/DS


%pp excesso 40-50 65-75 70-80

Ingestão limitada Sim Sim Não

Síndrome de Não Sim Não


dumping

Desnutrição proteica Não Menos comum Sim

Anemia Não Sim Sim

Def. vitamina B12 Não Sim Sim

Def. ferro Não Sim Sim

Def. cálcio Não Sim Sim

Def. folato Nenhum Menos comum Sim


Def. vitamina lipos. Não Raro Sim
Colelitíase Raro Sim Sim

Doença metabólica Raro Sim Sim


óssea

77
Suplementação de Micronutrientes

SUPLEMENTO RECOMENDAÇÕES MODO DE USAR EXAMES


DIÁRIAS BIOQUÍMICOS

Polivitamínico e 200% valor diário. - Separado ou não das Tiamina, B6, A, folato,
mineral refeições E, tempo protrombina
- Melhor tolerância com (K), Zn, Co.
leite e bebidas proteicas
- Não tomar com
suplemento de cálcio e
ferro 2-4 horas.
Citrato de cálcio 1000-15000mg Ca + Não tomar junto com ferro 25(OH) vitamina D,
com vitamina D 400-800mg vitamina (2-4 horas) PTH, cálcio sérico e
D3. fósforo.
Vitamina B12 500mcg. Tomar com o polivitamínico B12 sérica, ácido
sublingual metilmalônico,
homocisteína, ferritina.
Suplemento 325mg ferro se - Não tomar junto com Ca Ferritina, ferro sérico,
ferro apresentar sinais de (2-4 horas). capacidade de ligação
anemia. do ferro, hemograma.

Fisiopatologia das deficiências de micronutrientes

 Por que acontece comprometimento no


metabolismo?
 Como avaliar?
 Quando indicar suplementação?
 Quanto tomar de suplementação?

78
Por que acontece comprometimento no metabolismo?

Considerações em relação a biodisponibilidade:

 pH (ácido ou alcalino): pH gastrintestinal necessário para a solubilização dos


nutrientes;
 Forma de apresentação do suplemento;
 Dependência de enzimas no TGI;
 Integridade da mucosa intestinal;
 Via de administração, horários, fracionamentos;
 Ácido clorídrico, bicarbonato de sódio e enzimas são os facilitadores para a
absorção;
 92-97% da dieta é absorvida em condições normais.

Frequência da deficiência de minerais após a cirurgia bariátrica

A presença de deficiências nutricionais em indivíduos obesos pode parecer


paradoxal em decorrência do consumo calórico excessivo, mas dados da literatura
evidenciam que as deficiências de vários micronutrientes podem ser mais prevalentes
em portadores de excesso de peso, principalmente naqueles que sofrem de obesidade
mórbida. Tais deficiências são atribuídas ao elevado consumo de alimentos
processados, de alta densidade energética e pobre valor nutritivo.
O tratamento cirúrgico para a obesidade pode exacerbar as deficiências
nutricionais de vitamina D, cálcio, ferro e vitaminas antioxidantes como as mais
prevalentes antes da cirurgia bariátrica.

79
Nutriente Cirurgia Frequência Etiologia
Bypass gástrico 15% a 60% • Baixa ingestão de carne vermelha;
• ↓ acidez e das proteases gástricas;
• Má absorção no jejuno;
Ferro • Descartar hemorragia digestiva.
Gastrectomia vertical 15% a 30% • Baixa ingestão de carne vermelha;
• ↓ acidez e das proteases gástricas;
• Descartar hemorragia digestiva.
Bypass gástrico 16% a 41% • Intolerância a carne vermelha;
• Má absorção no jejuno;
Zinco • Perdas intestinais em função de diarreia ou má
absorção de gorduras.
Gastrectomia vertical 15% a 35% • Intolerância a carne vermelha.

Bypass gástrico Não • ↓ ingestão de produtos lácteos;


avaliado* • Intolerância a lactose por deficiência de
lactase;
Cálcio • Má absorção jejunal;
• Deficiência de vitamina D.
Gastrectomia vertical Não • ↓ ingestão de produtos lácteos;
avaliado* • Intolerância a lactose por deficiência de
lactase;
• Deficiência de vitamina D.

Principais alterações de absorção de nutrientes no Bypass gástrico:

80
Principais alterações de absorção de nutrientes na Gastrectomia Vertical:

Estômago
Fator intrínseco: B12
HCI: redução de Fe3+ a Fe2+
Água, cobre, iodeto,
fluoreto.

Suplementação:
Vitamina B12 de rotina.

Zinco

Funções:
 Crescimento e maturidade sexual;
 Sistema imunológico;
 Desenvolvimento fetal;
 Proteção e manutenção de pele e mucosa;
 Estabilização de membranas;
 Desempenho físico;
 Composição de enzimas e de proteínas envolvidas no metabolismo de CHO, PTN,
LIP e ácidos nucléicos.

Sinais e sintomas de deficiência:


 Retardo do crescimento;
 Redução do desenvolvimento fetal;
 Distúrbios na gravidez;
 Alopecia;
 Dermatite;
 Diarreia;

81
 Prejuízo da maturidade sexual e impotência;
 Lesões nos olhos e pele;
 Diminuição de apetite/ anorexia/ percepção do olfato e sabor;
 Alteração do sistema imunológico;
 Cicatrização lenta;
 Desordens de comportamento, aprendizado e memória.

Absorção:

Em uma dieta mista, apenas 20% a 30% do zinco são absorvidos,

principalmente no duodeno e no jejuno proximal. A absorção depende de vários


fatores, como estado nutricional do paciente e a composição da dieta, no que se refere
à biodisponibilidade.
• Recomendação: 10mg/dia;
• Zinco quelado, zinco arginina, zinco glicina, zinco histidina;
• Razão nutriente segura para absorção de Zn:
• Fe/Zn <20 (zinco dietético)
• Fe /Zn < 3 (quando suplementação crônica de Fe)
• Doses de 600mg de cálcio reduzem a biodisponibilidade em 50% de Zn;
• Sinergismo com vitamina A e Cobre (proporção 15-20:1).
Os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica apresentam intolerância a carnes
vermelhas, que são excelentes fontes de zinco. Em função de a absorção do zinco
ocorrer no intestino delgado proximal, o procedimento cirúrgico reduz uma parte
importante da superfície absortiva para este mineral, no caso do bypass gástrico.

Estado nutricional do Zinco até o 6º mês pós-operatório:

Deficiência de zinco esta relacionada com a alopecia em


pacientes no pós-operatório de BGYR e GV.

82
 87 mulheres;
 Idade 36,5±9,5 anos;
 IMC 43,5±4,9 kg/m2;
 6 meses de PO.

6,9% não apresentaram queda 41,6%


36 pacientes ( ) com
de cabelo. queda leve de cabelo.

45 pacientes (51,7% ) com queda


importante de cabelo.

Resultados:

3 meses

 Zn: 14,5±7,3mg/dia (grupo 1) x 11,9±6,7mg/dia (grupo 2) (p=0,113);


 Ferro: 33,4±35,4mg/dia (grupo 1) x 17,9±20,4mg/dia (grupo 2) (p=0,036);
 Cobre: 1,4±0,9mg/dia (grupo 1) x 1,1±0,8mg/dia (grupo 2) (p=0,359).

83
Resultados:

6 meses

 Zn: 20,6±8,1mg/dia (grupo 1) x 17,1±7,7mg/dia (grupo 2) (p=0,049);


 Ferro: 39,7±35,9 mg/dia (grupo 1) x 23,8±21,4mg/dia (grupo 2) (p=0,030);
 Cobre e selênio: sem diferença.

Conclusão:

As pacientes com relato de menor queda de cabelo


apresentaram maior ingestão de Zn e ferro com menor
comprometimento do estado nutricional desses minerais.

Estado nutricional do Zinco até o 2º ano pós-operatório:

45 mulheres

84
IMC 39,8±4,0kg/m2.

Avaliação:
 Zn;
 Fe;
 Cu.

Cada 6 meses até 2º ano.

Suplementação 3x maior em relação a


recomendação.

Suplementação 2x maior em relação a


recomendação.

85
Resultados em relação à ingestão
dietética de macronutrientes, calorias e
micronutrientes:

 Ingestão energética: reduziu 65% até 6º mês;


 Grupo GV: manteve menor até o 18º mês;
 Grupo BGYR: manteve menor até o 12º mês;
 Proteínas: BGYR até o 12º mês;
 Sem variação significativa da ingestão de Zn entre os
grupos.

86
Resultados em relação ao estado
nutricional do Zinco:

Houve um redução dos níveis


plasmáticos sem diferenças Diferenças a partir do 12º mês
estatísticas significativas entre os de pós operatório.
tempos de acompanhamento.

Variáveis Pre op. 6º m 12º m 18º m 24º m


BGYR

Zn (plasma 85,9±9,4 88,4±10,8 73,2±8,6 73,3±9,6 72,8±11,4


µ/dL)

Zn (cabelo 126,0 137,5 123,0 125,0 140,6


µZn/g)

87
Ingestão de Zinco:

 Gastrectomia Vertical: 2,6x recomendação;


 Bypass Gástrico Y-de-Roux: 3,7x recomendação.

Conclusão:

Fatores que interferem na absorção de Zinco:


 Técnicas cirúrgica interfere na absorção;
 Redução de 30% na absorção após BGYR;
 Baixa ingestão oral;
 Sintomas de alopecia: < 70µg/dL;
 A concentração de Zn no cabelo não é considerado um indicador sensível.

Exemplos de suplementos com Zinco:

VITERGAN ZINCO VITERGAN ZINCO PL

Betacaroteno 5000 UI 10.000 UI


Ácido ascórbico 60 mg 600mg
Vitamina E 30 UI 200 UI
Cobre (óxido de cobre) 0,5mg 1,0 mg

Selênio 40mcg 100mcg


(selênio glicina quelado)
Zinco (óxido de zinco) 15 mg 30 mg

Suplementação de zinco:

 5 a 30mg;
 UL: 40mg.

Tratamento reposição:
 Zn quelado, arginina, glicina, histidina: 15-25mg/dia;
 Gastrectomia Vertical: reposição 15mg/dia.
88
Avaliação:

 Zn do plasma

Normal: 60-130µg/dL;
Valor crítico: < 70 µg/dL.

Biodisponibilidade do micronutrientes

 A elevada suplementação de micronutrientes (Fe, Cu e Zn) não garantem o melhor


estado nutricional;
 O comprometimento pode ser secundário a uma saturação dos transportadores a
nível de TGI com doses elevadas de suplementos;
 Suplementação de Zn (14-47mg/dia Zn elemental) durante 16 semanas absorveu
apenas 5mg de Zn/dia;
 Otimizar a absorção em doses divididas.

Ferro

Existem três mecanismos para manter o balanço do ferro:


1. Reutilização do ferro liberado pelo catabolismo da hemoglobina;
2. Armazenamento do ferro;
3. Regulação da absorção do ferro dietético pelas necessidades diárias.

A homeostase do ferro é controlada principalmente pelo nível de absorção


intestinal. Quando existe um balanço negativo de ferro se produz a deficiência,
podendo ser em etapas crescentes de gravidade.

Fatores que interferem na biodisponibilidade do ferro:

 Ingestão reduzida de alimentos fonte de ferro heme, principalmente nas cirurgias


restritivas e GBYR (redução de 50% ingestão carne ao dia);

89
 Redução na absorção de ferro 40% após GBYR;
 GBYR, o estômago fica excluído do trânsito alimentar e DB e GV grande parte do
corpo gástrico é removida. Há menos HCL prejudica a solubilização dos sais de ferro
Fe3+ e a manutenção do ferro na forma ferrosa2+;
 DB e GBYR, há desvio do duodeno e jejuno proximal, principais sítios de absorção
do ferro;
 Absorção depende do estado nutricional do cobre.

O estômago contribui para a absorção do ferro com a produção de ácido clorídrico,


que não apenas ajuda a hidrolisar as proteínas ligadas ao ferro por desnaturação, mas
também ajuda a solubilizá-lo, reduzindo o nutriente do seu estado férrico para o
estado ferroso, transformação necessária para sua absorção.
A ação combinada do suco gástrico com a pepsina libera pouco menos da metade
do ferro da dieta e reduz um terço de íons de ferro. A maior parte do ferro é absorvida
no duodeno ou no jejuno proximal.

Sinais e sintomas de deficiência de ferro:


 Prevalência: 20% a 49%;
 Anemia microcítica;
 Anorexia;
 Queilose angular;
 Cansaço.

Avaliação da ingestão dietética de zinco, ferro e cobre: Gastrectomia Vertical e


Bypass Gástrico:

 0 meses;
 6 meses;
 12 meses;
 18 meses;
 24 meses.

90
A ingestão dietética de Fe:

 GV: atingiu 20% das recomendações;


 BGYR: atingiu 10% das recomendações.

Ingestão de Ferro e Cobre em relação as recomendações:

Variáveis GV BGYR
Ferro 2,1x 3,9x

Cobre 2,4x 3,4x

91
Avaliação do estado nutricional do Ferro:

FERRO TRANSFERRINA TIBIC SAT DE FERRITINA


SÉRICO TRANSFERRINA

Valor 60 a 150 200 a 400 mg/dL 300 a 20 a 40% 30 a


Normal mg/dL 360mg/dL 200ng/ml

Estado >50mg/dL > 15% <20ng/dL


crítico

Suplementação de Ferro:

 10 a 65mg;
 UL = 45mg/d.

Ferro elementar:
 40 a 65 mg/dia (prevenção-oral).
 300 mg/dia (tratamento-oral).

Sulfato ferroso:
 320mg 2x ao dia (200mg sulfato ferroso = 40mg de ferro elementar);
 Tomar por 60 dias e avaliar.

Fumarato:

 200 mg contém cerca de 65 mg de ferro elementar.

Gluconato:

 300 mg contém cerca de 36 mg de ferro elementar.

Succinato:

 100 mg contém cerca de 35 mg de ferro elementar.

92
Cálcio

Do conteúdo total de cálcio no corpo (aproximadamente de 1kg), 99% se


encontram no esqueleto, e o 1% restante cumpre diversas funções. O cálcio tem um
papel importante na transmissão de sinais de excitabilidade neural, na liberação de
neurotransmissores, na contração muscular, na integridade das membranas, na
coagulação sanguínea e na secreção de glândulas endócrinas e exócrinas.

Deficiência de cálcio:
 Ingestão reduzida de cálcio por intolerância;
 Deficiência de vitamina D;
 Exclusão duodeno e jejuno proximal;
 Alterações na secreção biliar e pancreática no jejuno distal;
 Sintomas: palpitações e câimbras musculares.

90% pacientes ingestão < ½ do recomendado para vitamina D


54% para cálcio.

Derivação Bilio-pancreática: alto risco de osteoporose (def. vitamina D e Ca).

82 indivíduos (25,9%) apresentaram hipocalcemia após


10 anos de cirurgia.

93
 23,8% elevado fosfatase alcalina;
 63,1% elevação hormônio paratireoide.

Sequela nutricional: Redução da densidade mineral óssea.

 Complicação tardia da cirurgia principalmente BGYR (> 20 anos);


 Hiperparatiroidismo;
 Redução dos níveis de estrógenos (mulheres);
 Perda precoce da massa óssea por reabsorção e aumento dos marcadores ósseos;
 Mecanismo que envolve adiponectina e leptina.

Recomendações de cálcio:

Cálcio (mg/dia)
Idade
AI UL
19 – 30
1000
2500
31 – 50

51 - 70
1200
71 ou
mais

94
Absorção do cálcio após Bypass gástrico:

25 mulheres

Absorção do cálcio.

Antes e pós operatório 6


meses.

 Isótopo marcado Ca42 e Ca 43;


 Hormônios regulam o metabolismo ósseo.

95
 Perda de massa muscular;
 Taxa de absorção de cálcio diminuiu.

Macronutrientes:

Alguns estudos têm avaliado o estado nutricional após cirurgia bariátrica, e


observaram uma redução no consumo alimentar, principalmente de calorias,
proteínas, vitaminas e minerais, e observando que, em alguns pacientes, a ingestão de

nutrientes é inferior a 50% das suas necessidades nutricionais.


Ingestão de Macro e Micronutrientes antes de após (6 meses) – BGYR (n=21).

 48% das pacientes tomaram suplemento oral de cálcio antes da cirurgia;


 66% das pacientes tomaram suplemento oral de cálcio após a cirurgia.
Estado dos hormônios reguladores do metabolismo do cálcio pré e pós BGYR:

96
Conclusão:
 No paciente obeso existem várias alterações hormonais que interferem na
homeostase do metabolismo do cálcio e vitamina D;
 Hiperparatiroidismo secundário persiste mesmo nos pacientes após a cirurgia
bariátrica;
 Embora a taxa de absorção de Ca diminua após a cirurgia, os marcadores de
reabsorção e formação óssea tendem a aumentar após a cirurgia bariátrica com
suplementação.

Carbonato de cálcio ou citrato de cálcio:

Na presença de um ambiente menos ácido, como o pequeno estômago após a


cirurgia bariátrica, a absorção de carbonato de cálcio torna-se comprometida.
Metanálise sugere que o citrato de cálcio é mais biodisponível que o carbonato de
cálcio em torno de 22% a 27%.

Suplementação de cálcio:

Prevalência Causas Complicações Exames Prevenção

BGA:+- Baixa ingestão Osteomalácia, Baixa 1,25 OH vit. D, Citrato de cálcio


alimentos rico em osteoporose, aumento PTH e 1200-2000mg/dia +
BYR:++
Ca, má absorção fraturas. fosfatase alcalina, vit. D 400-800UI/dia.
SG:+ - de Ca e vit. D. hipocalcemia, DEXA
(redução da densidade
óssea).

97
Exemplos de suplementos:

98
Fisiologia das deficiências de vitaminas

 Por que acontecem deficiências de vitaminas após


cirurgia bariátrica?
 Quando suplementar?
 Quanto suplementar?
 Quais os sintomas das deficiências?

Melhorar biodisponibilidade:
A utilização regular do suplemento nutricional tem sido defendida quando utilizada

de forma correta: pelo menos cinco vezes por semana. Apenas 33% dos pacientes
atendem a essa recomendação, e 7,7% deixam de utilizar os

polivitamínicos/minerais após dois anos de cirurgia.

Recomendação de suplementos pós cirurgia bariátrica:

Suplementação Dosagem (prevenção)

Polivitamínicos 1-2 vezes ao dia

Citrato de cálcio 1500 mg/dia (GV)


1500-200mg/dia (BGYR)
1800 -2500mg/dia (DB)

Ácido fólico 400 µ/d

Tiamina 20-30mg/dia

Cobalamina 350µg/dia

99
Recomendação de oligoelementos conforme UL e GL:

Nutrientes UL GL

Betacaroteno Não estabelecido 7mg (límite máximo seguro)

Vitamina K Não estabelecido 1 mg

Vitamina B1(tiamina) Não estabelecido 100 mg

Vitamina B2 (riboflavina) Não estabelecido 40 mg

Vitamina B12 Não estabelecido 2000mcg

Biotina Não estabelecido 900 mcg

Ácido pantotênico Não estabelecido 300mg

Principais complicações nutricionais:


 Diminuição da massa óssea;
 Neuropatias periféricas;
 Alteração na visão;
 Encefalopatia de Wernecke;
 Má formação fetal.

Principais sinais e sintomas da deficiência de vitaminas hidrossolúveis:

Ácido fólico Vitamina B1 Vitamina B12

Vitamina B6
100
 Encefalopatia;
 Alterações sensoriais;
 Neuropatia periférica;
 Mononeuropatia;
 Miotonias, miopatias;
 Mielopatias, plexopatias;
 Tremores, ataxia;
 Formigamento/dor nos pés.

Características psicológicas após 8 anos BGYR (80 pacientes):

Característica Frequência Comentários


(n%)

Física

Dificuldade 78 (98) Dor gástrica, diarreia, gases, vômitos, síndrome de dumping.


Injeções de vitaminas. Hérnia.

Melhora 75 (94) Capacidade respiratória, mobilidade, sono.

Alimentação

Dificuldade 38 (48) Macarrão, arroz, pão, carne. Frustração em relação a restrição


dietética. Uso de álcool e drogas. Dificuldade para mudança de
hábitos.

Melhora 34 (42) Fácil para comer menos. Melhor controle da frequência de


ingestão. Rápida saciedade. Diminui o consumo dos doces.

Psicológicas

Dificuldade 37 (46) Tristeza quando para de perder peso ou ganha peso. Pouco
apoio familiar. Discrepância entre a imagem corpórea e a
realidade. Insatisfação em relação ao corpo.

Melhora 55 (69) Melhora da imagem corpórea. Renascer.

101
Vitamina B12

A vitamina B12 é importante na formação dos glóbulos vermelhos e na


manutenção do sistema nervoso central. Está presente na carne vermelha e, para sua
absorção, é liberada pela digestão de proteínas de origem animal.
A deficiência de B12 pode ocasionar transtornos hematológicos, neurológicos e
cardiovasculares, estando diretamente ligada com a hiper-homocisteinemia, um fator
independente de risco cardiovascular e de danos neuronais. Sendo assim, o
diagnóstico precoce da deficiência de vitamina B12 é de grande importância para
evitar danos patológicos irreversíveis.

 26-70%;
 Após 10 anos operado 71,3%;
 Anemia macrocítica, megaloblástica, leucopenia, glossites, alterações neurológicas.

Causas:

 Baixa ingestão via oral;


 Diminuição na produção ácidos gástricos (Pepsina, Ác. Clorídrico);
 Diminuição da biodisponibilidade do Fator Intrínseco (FI);
 Diminuição na formação do complexo fi-b12;
 Avaliação 30-60 dias.

Quando suplementar:

Presença de sintomas como: memória alterada e neuropatia periférica.


• Método laboratorial:
– Soro.
• Parâmetros bioquímicos:
– Normal: > 300ng/l;
– Limítrofe: 190 – 300ng/l (VO);
– Deficiente: < 190ng/l (IM).
• Avaliação em 60 dias.

Associação de outro índice diagnóstico:


– Aumento sérico e urinário do ácido metilmalônico e homocisteína.

102
Formas de apresentação da Vitamina B12:

Formas de apresentação Via de absorção Dosagem Limitações para absorção Eficácia

Alta dose oral 1% a 5% por 1.000µg ao dia  Atrofia da mucosa Limitada


difusão passiva gástrica e intestinal evidência

 Acelerado tempo de
transito intestinal

Intranasal Via mucosa 500µg 1vez por  Patologia nasal: renite Sem
semana sinusite ou reação evidência
alérgica

Sublingual Via mucosa 500 a 2.000µg ao  Patologia na mucosa Sem


sublingual dia oral: estomatite, evidências
gengivite, glossite ou
reações alérgicas

Intramuscular Rápida 1.000µg/semana  Medo de injeção Excelente


absorção para a durante oito
 Falta de profissional
corrente semanas e
para aplicar
sanguínea depois 1.000µg
(padrão ouro) uma vez por mês  Custo mais elevado

 Reação alérgica

Vitamina B1 (Tiamina)

A vitamina B1 (tiamina) atua como coenzima de sistemas enzimáticos e está


envolvida na transmissão de impulsos nervosos, sendo um componente estrutural das
membranas nervosas. Tem papel importante no metabolismo dos carboidratos,
lipídios e aminoácidos de cadeia ramificada e sua deficiência pode causar lesão
cerebral irreversível.

103
Absorção:
 Duodeno

Prevalência:
 BGYR: 18-29% em 1 ano pós-operatório;
 Consequências graves.

Causas:
 Baixa ingestão;
 Redução da secreção ácida do estômago;
 Vômitos persistentes.

Sinais e sintomas:

 Encefalopatia de Wernicke:
o Neuropatia periférica;
o Nistagmo;
o Oftalmoplegia;
o Encefalopatia;
o Alt. Memória recente;
o Deficiência dietética;
o Dist. Oculomotor;
o Disfunção cerebelar;
o Confusão ou alt. Memória.

 Neuropatia periférica:
o Forma mais comum;
o Beribéri seca ou bariátrica;
o 6 semanas a anos;
o Membros inferiores;
o Alt. Sensorial e motora;
o Ingestão inadequada;
o Vômitos.

104
Quando e como suplementar:

Prevalência Método Associação com Valores críticos Prevenção


laboratorial outros índices

BGA:+- Sangue total ↓Transcelotase Atividade SO oral: 20 a 30mg ao


BYR:++- Valor normal: ↑Piruvato transcelotase dia.
SG:+ -? 10-64ng/mL >20% Sintomas avançados: 50 a
Piruvato 100mg ao dia IV.
>1mg/dL Encefalopatia:
500mg 3x por dia durante
2-3 dias (EV)
250mg ao dia durante 5
dias (EV)
30mg 2x ao dia via oral.

Recomendações:
 DRI: 1,1mg/d;
 UL: ND.

Vitamina B9 (Ácido Fólico)

O ácido fólico, ou folacina ou vitamina B9, é uma vitamina necessária para a


formação de proteínas estruturais e hemoglobina. A sua deficiência está associada
com anemia macrocítica ou megaloblástica, leucopenia, glossite, acne e fadiga.

• Prevalência: 20% no 1º ano PO;


• Absorvido no 1/3 superior ID;
• Anemia macrocítica, leucopenia, trombocitopenia, glossite e anemia
megaloblástica, neuropatias, acnes, fadiga.

105
Causas:
 Baixa ingestão oral.

Reavaliação 60 dias.

Quando e como suplementar:

Biotina

Prevalência Método Associação com Valores críticos Prevenção


laboratorial outros índices

BGA:+- Eritrócito do - < 350 ng/mL. 1/5 da recomendação


sangue total mcg/dia.
BYR:++-
Valor
SG:+ -?
normal:
280-
791ng/mL.

A biotina foi originalmente reconhecida quando ratos que se alimentavam de


proteínas de ovos crus desenvolveram dermatite, queda de cabelo e disfunção
neuromuscular. Um fator de crescimento encontrado no fígado, chamado “fator X de
proteção”, era inibido por essa ingestão. Esse fator de crescimento é atualmente
conhecido como biotina.

106
Quando consumida por via oral, a biotina é completamente absorvida, até
mesmo em doses farmacológicas. A biotina apresenta função primordial na produção
de energia, participando do metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas. Ela
participa da reação de carboxilação, nas reações de descarboxilação e na reação de
desaminação.

Sinais e sintomas:
 Dermatite;
 Pele seca e fina;
 Conjuntivite;
 Alopecia;
 Anormalidades no sistema nervoso central;
 Má formação fetal.

Recomendações:
 DRI – 30mcg;
 UL – ND;
 PRESCRIÇÃO: 5mg.

Vitamina D

Enquanto a ingestão de alimentos pobres em nutrientes aumenta, a de


alimentos não processados, ricos em nutrientes, diminui proporcionalmente. O
consumo de bebidas adoçadas está relacionado a menor ingestão de leite e, portanto,
de cálcio e vitamina D.
Os efeitos de má absorção dos nutrientes após a cirurgia bariátrica englobam
má absorção de vitaminas lipossolúveis, relativas ao novo contorno do estômago,
alterações nos locais de absorção no intestino e má mistura com os sais biliares.
Entre todas as vitaminas lipossolúveis, sem sombra de dúvidas a vitamina com
mais incidência de deficiência entre os obesos é a vitamina D.

107
Deficiência de vitamina D:

 25-80% no pré-operatório;
 50-80% no pós-operatório;
 Americanos e hispânicos: 78%;

 Caucasianos: 36%.

A deficiência de Vitamina D é proporcional


ao aumento do IMC.

Absorção:
 Duodeno;
 Jejuno proximal.

Sinais e sintomas:
 Aumento da reabsorção óssea;
 Redução da densidade óssea com aparecimento da osteomalácia.

Monitorização:
 DEXA;
 Cálcio;
 Fósforo;
 Fosfatase alcalina;
 25(OH) vitam. D.

Deficiência prolongada:
 Osteopenia;
 Osteoporose;
 Hipocalcemia.

108
Quando e como suplementar:

Prevalência Método Associação Valores Prevenção


laboratorial com outros críticos
índices

BGA:+- 25 (OH) ↓fósforo, < 20ng/dL 1000UI (BGYR)


vitam. D cálcio (deficiência)
BYR:++ 2000UI (DBP)
Valor ↑ fosfatase 20-30ng/dL
SG:+ -? Suplementação: oral
normal: 25- alcalina e (insuficiente)
DBP: +++ 40ng/dL PTH • Miocalven D = citrato de
cálcio (500mg) + vitamina
D (200UI)

• DePura: 1 gota 200UI

• Densia (danone): 160UI

• Fortifit: 840UI (6 medidas)

Exemplos de suplementos:

109
Vitaminas A, E e K

Vitamina A:

Diversos mecanismos potenciais podem exacerbar a deficiência da vitamina A no


pacientes submetidos ao bypass gástrico. A redução na ingestão alimentar com uma
frequente restrição lipídica na fase do pós-operatório, incluindo a diminuição do consumo
de alimentos fontes de vitamina A, pode também ser um fator que contribui para essa
deficiência.

Sintomas:
 Xeroftalmia;
 Xerose conjuntival;
 Mancha de Bitot;
 Xerose corneal;
 Ulceração da córnea;
 Hiperqueratose folicular;
 Retardo no crescimento;
 Risco aumentado para infecções respiratórias e gastroentéricas;
 Má formação fetal.

Indicação:
 Prevenção: 5000UI/d;
 Deficiência: 50.000UI a cada duas semanas.

Vitamina E:

Alguns dados indicam que a vitamina E natural tem uma biodisponibilidade


maior que a forma sintética. Em muitos casos pode ser quelada ao acetato ou ao
succinato para aumentar sua estabilidade. A vitamina E é lipossolúvel então se faz
necessária uma fonte lipídica para aumentar sua biodisponibilidade.

110
A deficiência de vitamina E no pré-operatório de bypass gástrico atinge cerca

de 23% dos pacientes.


Sinais e sintomas:
 Neuropatia periférica;
 Ataxia espinocerebelar;
 Miopatia esquelética;
 Retinopatia pigmentada.

Indicação:

 Vitamina E: 800-1200 UI.

Vitamina K:

A principal forma dietética da vitamina K é absorvida no jejuno e íleo, num


processo dependente do fluxo normal de bile e sucos pancreáticos. Sua absorção é
aumentada na presença de gordura dietética.
O fígado é o órgão que apresenta as maiores concentrações de vitamina K, pois
tem papel exclusivo na transformação metabólica que leva à excreção dessa vitamina.

Sinais e sintomas:

 Hemorragia;
 Fácil sangramento;
 Raquitismo;
 Osteoporose;
 Osteomalácia;
 Equimose;
 Melena;
 Hematúria;
 Hematêmese.

111
Indicação:

 Vitamina K: 10 mg/d.

Pacientes que são submetidos a cirurgias predominantemente disabsortivas, que


induzem à má-absorção de nutrientes apresentam risco de desenvolvimento de
cegueira noturna, advinda da deficiência de vitamina A, perda de massa óssea por
conta da má-absorção de cálcio, associada ao déficit de vitamina D, distúrbios
hemorrágicos pela deficiência de vitamina K, além da ataxia e aparecimento de pele
pruriginosa seca por conta da deficiência de vitamina E.

Suplementação Proteica

O tratamento cirúrgico da obesidade


tem sido utilizado há décadas. O aumento
crescente no número de cirurgias bariátricas
realizadas em todo o mundo intensificou a
preocupação sobre os seus efeitos por longo
prazo, principalmente em relação às alterações
dietéticas e nutricionais decorrentes da
restrição da ingestão alimentar e/ou da má
absorção de nutrientes, que podem
proporcionar diversas deficiências nutricionais
como desnutrição proteica, neuropatias
periféricas, danos visuais, entre outras.

A nova anatomia do trato gastrintestinal (TGI) no pós-operatório promove


alterações no metabolismo das proteínas e gorduras, em que muitas vezes o grau de
sua deficiência dependerá da técnica cirúrgica utilizada.

112
Pacientes bariátricos: consumo dietético reduzido
enquanto as necessidades proteicas aumentam.

Catabolismo ↑ em resposta à cirurgia: principalmente no pós-operatório imediato e


até 30 dias

Reduzida ingestão proteica poderá contribuir principalmente:


 Perda excessiva de massa magra;
 Perda de cabelos;
 Enfraquecimento de unhas;
 Comprometimento do sistema imunológico.

Procedimento cirúrgico: ↓ área funcional do estômago e a disponibilidade de pepsina,


renina e ácido clorídrico.

Dificulta a digestão: PTN intactas, animais e principalmente aquelas consumidas nas


preparações fritas ou cruas.
Proteínas são macronutrientes muito importantes, pois fornecem aminoácidos
essenciais ao organismo; sua estrutura é semelhante à dos carboidratos e gorduras na
composição de carbono, hidrogênio e oxigênio, sendo acrescida de nitrogênio em
todos os tipos, além dos minerais como enxofre, fósforo, ferro e cobalto, em proteínas
específicas.

113
Relato de caso

35 anos.

Submetida ao Bypass gástrico Y-de-Roux em


janeiro de 2013.

Um ano após a cirurgia


bariátrica:

 Fraqueza;
 Sensação de desmaios;
 Dificuldade para comer carnes
vermelhas.

114
 Relato de vômitos 3-4x por semana;
 Não faz atividade física;
 Evacuações pastosas diariamente;
 Fraciona as refeições entre 3-4 vezes ao dia;
 Toma suplemento de vitaminas/minerais 1cp ao dia.

Dados Clínicos:
 Peso pré-operatório: 103kg;
 IMC = 43kg/m2;
 Sem comorbidades pré-operatória;
 Peso mínimo após 1 ano de cirurgia : 62,5kg (PI 67,2kg);
 Perda de peso total = 40,5kg;
 %perda de excesso de peso = 113%.

Recordatório 24h:

REFEIÇÕES PORÇÃO DE ALIMENTOS QTE. DE PROTEÍNAS (g)

Café da 01 copo de leite (150ml) 5,94


manhã
01 fatia de pão 2,33

01 fatia média de queijo 2,26


branco

TOTAL 10,53

Almoço 01 hambúrguer de peru 10,0

01 colher de sopa de ervilha 2,2

01 colher de sopa de arroz 1,2

TOTAL 13,4

Lanche da 01 fruta (banana) 0,6


Tarde

115
TOTAL 0,6

Jantar 02 colheres de sopa de atum 8,0

02 colheres de sopa de soja 7,0

01 colher de feijão 1,2

TOTAL 16,2

Total de proteínas deste dia 40,73

Exames bioquímicos:

Exames 2/03/14 5/7/14 29/10/14 30/01/15


Hospitalizada
PROT 4,99 3,0 3,2 3,4

ALB 2,54 1,7 1,9 1,2

HB 12,5 10,4 10,7 8,5

HT 37,7 30 32 26,7

Ferro 101 84 69 67

Ferritina (13-150) 163 152 140 293,2

Paciente foi hospitalizada na Beneficência


Portuguesa São Paulo em janeiro de 2015 com
diarreia, perda de apetite e queda do estado
geral há 3 dias.

116
 Descorada;
 Desidratada;
 Edema de MMII;
 Pele descamativa;
 Cabelo esbranquiçado;
 Alopecia.

Peso=50kg.

Como usar a proteína no controle e manutenção de peso na cirurgia bariátrica

A má absorção de nutrientes é umas das explicações para a perda de peso


alcançada com o uso de técnicas disabsortivas como a derivação

biliopancreática/duodenal switch (DBP), sendo que cerca de 25% de proteína e


72% de gordura deixam de ser absorvidos.

 DBP absorção de albumina e nitrogênio é de 73% e 57% respectivamente;


 DBP perda endógena de nitrogênio 4,9g/dia.

117
Desnutrição proteica

Procedimentos restritivos: Bypass proximal.


 Menos frequente;
 Ingestão pode ser insuficiente;
 Intolerância a carne e lactose.

Procedimentos disabsortivos: Bypass distal


 Perda proteica nas fezes;
 Hipoalbuminemia grave.

Comparação entre as técnicas cirúrgicas:


Derivação biliopancreática/DS: 7,7% - 21%.
 Após 6 meses 20%.
 Após 10 anos 27,9%.
Bypass Gástrico: 13%.
Procedimentos restritivos: 0 – 2%.

Estudo (2015):

Comparando o desenvolvimento de hipoalbuminemia em 92 pacientes


submetidos a GB e 121 de DBP.
 Idade;
 Sexo;
 IMC.

118
Associação significativa entre IMC pré-operatório e a probabilidade de desnutrição
dois anos após a cirurgia, de modo que, para cada kg/m2 houve um aumento do risco

de desenvolvimento de 6% hipoalbuminemia.

119
Sinais e sintomas:

 Excessiva perda de peso;


 Queda albumina e pré-albumina;
 Perda de massa muscular;
 Diarreia ou esteatorreia;
 Edema;
 Anemia, deficiência de oligoelementos e vitaminas;
 Alterações de eletrólitos: Na, K, Mg e fósforo;
 Alopecia, unhas fracas e baixa imunidade.

Quais os objetivos da proteína em cirurgia bariátrica?


Preservar ou aumentar a massa livre de gordura?
Preservar ou aumentar o gasto energético?
Prevenir a desnutrição proteica?

Variação da composição corpórea em pré e pós Bypass gástrico: MCM e MCG:

120
% Perda de massa livre de gordura: BGYR

Carey et al, 2006

 Ingestão de proteína 68,9g (0,95 g/kg peso ideal);


 % perda de massa livre de gordura 33,0% 6 meses após BGYR avaliado pesagem
hidrostática.

Carrasco et al, 2009

 Ingestão proteica de 56,6 g/d (0,9 g/kg peso ideal) e 45.4 g/d (0,7 g/kg peso
ideal);
 Respectivamente em 6 e 12 meses após BGYR;
 % perda de massa livre de gordura 33,4% e 27,1% avaliado pelo DEXA.

Conclusão: a cirurgia bariátrica atinge sucesso na perda de peso até os 12 meses de


segmento com 50,9kg perda de peso, 38,3kg (75,2%) perda de gordura corpórea,
12,6kg (24,8%) massa magra e redução e 417 kcal do gasto energético total.

121
Recomendação de proteínas:

Tipo de cirurgia Recomendação

Gastroplastia vertical e banda 60 a 80g/dia.


gástrica
1,0 a 1,5kg de peso
ideal.

Bypass gástrico 60 a 80g/dia.

1,0 a 1,5kg de peso


ideal.

Derivação biliopancreática 90 - 120g/dia.

Sleeve gástrico 60 a 80g/dia.

Quantidade de proteína nos alimentos:

Recomendação:
 Média 30g de proteínas por cada refeição principal, objetivando manter
ossos e músculos saudáveis;
 Proteína no desjejum é de grande importância (compensar o
catabolismo jejum noturno).

122
Seleção da fonte proteica:

 Digestão e absorção;
 Proteínas de alto valor biológico;
 PTN com alto conteúdo de leucina.

Boas fontes proteicas são aqueles alimentos que têm teor elevado de proteínas
AVB, além de terem boa digestibilidade, como carnes, produtos lácteos e, em menor
proporção, vegetais com melhor teor de nitrogênio, como soja, leguminosas e
sementes oleaginosas.
Nas diferentes técnicas de cirurgia bariátrica se faz necessária orientação sobre
ingestão de carnes magras (sem preparo com frituras ou empanados) e laticínios
desnatados, para evitar o consumo de uma alimentação hiperlipídica. A
complementação da cota proteica pode ser feita com peixe, ovo e tofu.
Os suplementos proteicos não associados com gorduras e carboidratos poderão ser
usados naqueles pacientes que não conseguirem seguir as recomendações de cota
proteica mínima, principalmente nas técnicas mistas ou predominantemente
disabsortivas.

Biodisponibilidade de aminoácidos

Aminoácidos (aa) essenciais vs síntese muscular:

Os aminoácidos realçam os efeitos da insulina (hormônio anabólico). A insulina


promove síntese proteica e crescimento celular, capaz de induzir aumento na síntese
de proteínas, decréscimo na degradação ou ambos ao mesmo tempo.
A leucina é um dos principais Aa essenciais com ação na síntese muscular. Ela tem
seu efeito anabólico através da estimulação do caminho de sinalização mTOR. A
ativação da mTOR dá início a síntese proteica.

123
Conteúdo de leucina nas proteínas:
 Whey protein (14%);
 Caseína (10,1%);
 Proteína da clara do ovo (8,5%);
 Isolado proteico de soja (8%);
 Proteína do trigo (7%).

Whey protein

• Proteína do soro: proteínas isoladas do soro do leite;


• Gerada durante o processo de fabricação de queijos e coalhadas;
• Pode conter cerca de 80% de caseína e 20% de proteína do soro (varia
conforme o gado, ração e país de origem);
• Altos valores de macro e micronutrientes.

FRAÇÃO OU PEPTÍDEO RELAÇÃO DE CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS


PEPTÍDEO NA BIOQUÍMICAS NUTRICIONAIS
PROTEÍNA DO
SORO

Beta-lactoglobulina Até 55% Médio peso molecular, Maior teor BCAA.


resistência a certas
enzimas, absorção ID.

Alfa-lactoalbumina 15-25% Baixo peso molecular, > triptofano 6%, afinidade


fácil e rápida digestão. com Ca e Zn.

Albumina do soro Até 10% Alto peso molecular, Rica cistina (precursor da
bovino transporte AGL. glutationa).

Imunoglobulinas IgG Alto peso molecular. Imunidade, atividade


antioxidante.

124
Glicomacropeptídeos Pouco Baixo peso molecular, Favorece absorção de
referenciada resistente ao calor e minerais e altos teores de
pH. BCAA.

Exemplos de suplementos:

NUTRIENTE FORTIFIT (150ML)

Calorias 150kcal

Proteína 21g (56%VCT)

Fonte PTN 100% WHEY PROTEIN com leucina livre

Carboidrato 9g (26%VCT)

53% polissacarídeos, 27% Sacarose


Fonte CHO (2,5g/150ml), 8%
Glicose, 7% Maltose 5% lactose (0,5g/150ml).

Lipídio 3g (18%VCT)

Gordura Saturada 0,75g (4,5%VCT)

41% Óleo de palma, 34% Óleo de girassol e


Fonte Lipídio
25% Óleo de canola.

Fibras 1,6g (GOS, FOS e pectina).

Vitamina D 21 µg

Cálcio 509mg

Antioxidantes (Vit A, C, E,
Selênio, Zinco, Manganês e 43,9mg
cobre).

125
Nutriente FRESUBIN PROTEIN POWER

Calorias 144 Kcal

Proteína 35,4 g

Proteína Isolada e Hidrolisada do


Fonte proteica
Soro do Leite 100%

Carboidrato 0

Fonte CHO -

Lipídio 0

Gordura Saturada -

Fonte Lipídio -

Fibras -

Vitamina D -

Cálcio -

Apresentação Lata 300g

Usar 3 colheres medidas em 150


Modo de Preparo
mL de água gelada

126
Nutriente BEM MAX

Calorias 100 Kcal

Proteína 13g

Proteína Isolada e Hidrolisada do


Fonte proteica
Soro do Leite 100%

Carboidrato 6,1g

Fonte CHO 100% maltodextrina

Lipídio 2,8g

Gordura Saturada 0,22g

Fonte Lipídio 14% óleo de soja 86% canola

Fibras 1,5g

Vitamina D 1,9mcg

Cálcio 131mg

Apresentação Lata 360g

Modo de Preparo Usar 7 medidas em + 160mL água

127
Nutriente ISOFORT ULTRA

Calorias 112 Kcal

Proteína 27 g

Proteína Isolada e Hidrolisada


do Soro do Leite
Fonte proteica
Contém 92% de proteína, 7g
de L-glutamina e 7g de BCAA.

Carboidrato 1g

Fonte CHO ?

Lipídio 0

Gordura Saturada -

Fonte Lipídio -

Fibras -

Vitamina D -

Cálcio 135 mg

Apresentação Potes plásticos de 900g

Usar 2 colheres medidas em


Modo de Preparo
300 mL de água gelada

 Dietas com menos de 50 g/dia de proteínas estão associadas à um maior


consumo de massa magra (Gougeon, R., et al. Am J Clin Nutr, 1992);
 Dietas promovendo 90 g de proteínas/dia  melhor preservação da massa
magra do que outros tipos de dietas (Foster, G. et al. Am J Clin Nutr, 1996);
 Fornecer um mínimo de 60 g de proteína/dia (McLean LD., et al. Surgery. 1990);

128
 Iniciar todas as refeições pelos alimentos fontes de proteínas (fontes de
ferro/cálcio e vitaminas do complexo B);
 Incentivar o consumo de leguminosas (fontes de ferro, proteínas, fibras,
tiamina);
 Dificuldade na ingestão de PAVB após a cirurgia: MASTIGAÇÃO;
 Baixa ingestão proteica pode vir acompanhada de baixos níveis de transferrina
ou albumina.

Cirurgia Bariátrica e Gestante


O impacto do estado nutricional materno no desenvolvimento da gestação é a
chave para influenciar a saúde materna e do concepto, sendo que as diversas
alterações que ocorrem durante a gestação, entre elas as mudanças anatômicas, em
razão do desenvolvimento da placenta, e as fisiológicas e metabólicas, requerem um
adequado estado nutricional, com terapia nutricional específica.
A preocupação com a mulher em idade fértil submetida à cirurgia bariátrica
deve preceder ou coincidir com a concepção. Ao primeiro sinal de atraso menstrual,
deve ser iniciada intervenção nutricional adequada.

Quando?

É recomendação evitar gestação 12-18 meses


de pós-operatório.

129
Estabilizar a perda de peso e corrigir deficiências nutricionais mais importantes.

Poucos casos na literatura sobre deficiências nutricionais


durante a gestação após cirurgia bariátrica.

Priorizar a suplementação: ferro, vitamina D-cálcio e ácido fólico.

130
Momento adequado para a gestação após cirurgia Bariátrica

ESTUDOS:

18 mulheres e 21 gestações após BG – 1º ano.

Sem diferença nas taxas de casarias, complicações peri parto, baixo peso ao
nascer ou anomalias congênitas.

Aumento pré-termo no primeiro ano de pós-


cirurgia bariátrica.

18 meses de DBP:

Taxa de aborto espontâneo de 31% (até 18 m) 18% (após 18 m).

131
239 gestantes pós DBP.

21% necessitou nutrição parenteral.

2 abortos.

10 mulheres.

15 gestações.

 17 meses pós-cirurgia bariátrica;

 Multicentrum 4mg ácido fólico.

132
Resultados:

133
Deficiências nutricionais em gestantes após cirurgia bariátrica:

A deficiência na ingestão de micronutrientes pode ocorrer, pois o jejuno


proximal é o local em que eles são geralmente absorvidos, sendo comum a deficiência
de ferro, vitamina B12, folato e cálcio.
A absorção de ferro é prejudicada tanto pelas alterações anatômicas, que
dificultam a ingestão de carne, como pela redução na acidez gástrica. É recomendada a
reposição de ferro após qualquer cirurgia bariátrica, principalmente nas disabsortivas.
A deficiência de B12 é menos comum que a de ferro e ocorre em mais
frequência após cirurgias disabsortivas. Recomenda-se que seja realizada a reposição
de B12 por via intramuscular (prescrição médica) a cada três meses. Para pacientes
que não realizaram a reposição de vitaminas após a gastroplastia, principalmente no
período prévio á gestação, a dosagem dos níveis séricos da vitamina B12 pode
confirmar deficiência, sendo indicado tratamento terapêutico específico.
A ingestão de alimentos fontes de ácido fólico é dificultada após a cirurgia,
portanto, recomenda-se a suplementação pré-concepcional e pré-natal de ácido fólico
para manutenção de níveis séricos e prevenção de defeitos no tubo neural.
A deficiência de cálcio é comum no pós-operatório das cirurgias disabsortivas,
pois a absorção desse mineral é realizada principalmente no duodeno. A prevenção da
deficiência de cálcio é realizada pela suplementação diária desse mineral.

 Ferro 80,0%;
 Vitamina D 46,7%;
 Vitamina A 20,0%;
 Vitamina E 13,3%;
 Vitamina B12 26,7%.

Suplementação:
Ferro elementar 102±45,8mg/d (oral).

134
Sinais e sintomas de carência:

 Retardo do crescimento;
 Redução do desenvolvimento fetal;
 Distúrbios na gravidez;
 Alopecia e dermatite;
 Diarreia;
 Prejuízo da maturidade sexual e impotência;
 Lesões nos olhos e pele;
 Diminuição de apetite / anorexia;
 Alteração do sistema imunológico;
 Cicatrização lenta;
 Desordens de comportamento, aprendizado e memória.

Necessidades Nutricionais para gestantes

 Polivitamínicos específicos para gestantes;


 Necessidade proteína para o crescimento fetal é de acréscimo de 11g ao dia até
o terceiro trimestre.

135
Consequências das deficiências de micronutrientes em gestantes pós-cirurgia bariátrica

 Anemia ferropriva materna: risco de parto prematuro e recém-nascido de baixo


peso;
 Deficiência de vitamina D materna leva a hipocalcemia neonatal, má formação
óssea e raquitismo;
 Gestante pode desenvolver osteomalácia: suplemento de 10μg ao dia (400UI)
vitamina D no início da gestação ou 25mg (1000 UI) no início do terceiro
trimestre ou dose única de 100.000 UI no 6º-7º mês de gestação.
 Iodo: necessidades aumentam na gestação, indicação de um aumento 70 g ao
dia (absorção estômago e intestino delgado; hipocloridria diminui a absorção
do iodo)
 A deficiência de iodo na gestação: hiperplasia da tiroide e redução do nível
intelectual da gestante;
 Deficiência de ácido fólico: má-formação do tubo neural.

Recomendações:

136
 Iodo: 70 g = 220 g;
 Selênio: 5 g = 60 g.

Complicações nutricionais na gestação após cirurgia bariátrica

 Um caso de deficiência de vitamina B12 durante a amamentação exclusiva pós


bypass gástrico (Grange DK, 1994);
 Anemia por deficiência de ferro: suplementação EV e transfusão (Gurewitsch
1996);
 Dois casos de NP após bypass jejuno-ileal: 24 anos (diabética) e 33 anos
(gêmeos) (Karamatsu 1987);
 Má-formação tubo neural – complicação mais frequente.

Avaliação e monitorização sistemática em gestantes após cirurgia bariátrica

 Hemograma;
 Ferro, ferritina;
 Vitaminas: B1, B6, B12 e B9;
 Cálcio e vitamina D;
 Vitaminas A e E;
 Zinco, selênio, magnésio;
 Excreção urinária de 24h de iodo;
 Albumina.

 Se, apresentar deficiências nutricionais, suplementar e avaliar mensalmente;


 Sem deficiências: monitorizar ferro, ferritina, hemograma, cálcio e vitamina D a
cada trimestre.

137
Diferença entre indicadores laboratoriais:

Indicador laboratorial Valores normais Valores normais gestantes


Albumina sérica g/dL 3,5 – 5,0 3 – 4,5
Ferro sérico µg > 50 > 40

Triglicérides mg/dL 33 – 166 130 – 400


Colesterol mg/dL 120 – 290 177 – 345

Hemoglobina g/dL 12 >11

Hematócrito % 36 33

Relato de caso

Desnutrição proteica – na gestação

23 anos.

Operada há 3 anos (abril de 2004).

 139Kg;
 Altura 1,70m;
 IMC = 41kg/m2.

 Sem histórico de comorbidades;


 Gastroplastia redutora FOBI-CAPELLA.

138
Engravidou em agosto de 2006.

Nessa época peso corpóreo de 67kg.

Últimos 3 meses de gestação:


Vômitos diários.

Perdeu 17kg.

Realizado o parto normal no 8º mês de gestação.

139
RN com 1,870kg e 38cm.
Mãe: Peso atual = 49kg.

140
Composição de polivitamínicos:

COMPONENTES MATERNA NATELE

Betacaroteno 1500 UI

Retinol (vit A como acetato de retinol) 1500 UI 2664UI

Tiamina (vitamina B1) 3,0 mg 3,0 mg

Riboflavina (vitamina B2) 3,4 mg 3,4mg

Piridoxina (cloridrato de piridoxina) (B6) 10 mg 4,0 mg

Vitamina B12 12 mcg 2,2


mcg

Vitamina C 100 mg 70 mg

Nicotinamida 20 mg 17mg

Vitamina D3 (colecalciferol) 250 UI 400UI

Ácido pantotênico (pantotenato de 10 mg


cálcio)

Cálcio (carbonato de cálcio) 250 mg 125 mg

Cromo (cloreto crômico hexaidratado) 25 mcg

Cobre (óxido cúprico) 2mg

Iodo (iodeto de potássio) 150 mcg ???

141
COMPONENTES MATERNA NATELE

Ferro (fumarato ferroso) 60 mg 30 mg

Magnésio (óxido de magnésio) 50 mg

Manganês (sulfato de manganês) 5 mg

Molibdênio (molibdato de sódio) 25 mcg

Selênio (selenato de sódio) 25mg ???

Zinco (óxido de zinco) 25 mg 15 mg

Vitamina E (acetato de 30 UI 10,0mg


racealfatocoferol)

Ácido fólico 1 mg 0,6mg

COMPONENTES CENTRUM CENTRUM


SELECT

Betacaroteno

Retinol (vit A como acetato de retinol) 600mcg 400mcg

Tiamina (vitamina B1) 1,2mg 1,2 mg

Riboflavina (vitamina B2) 1,3 mg 1,3 mg

Piridoxina (cloridrato de piridoxina) 1,3 mg 1,3 mg


(B6)

Vitamina B12 2,4 mcg 2,4 mcg

142
Vitamina C 45 mg 45 mg

Nicotinamida 20 mg 5 mg

Vitamina D3 (colecalciferol) 5,0mcg 5,0mcg

Ácido pantotênico (pantotenato de 10 mg 10 mg


cálcio)

Cálcio (carbonato de cálcio) 250 mg 250 mg

Cromo (cloreto crômico hexaidratado) 35 mcg 120 mcg

Cobre (óxido cúprico) 900mcg 450mcg

Iodo (iodeto de potássio) 33 mcg 33mcg

COMPONENTES CENTRUM CENTRUM


SELECT

Ferro (fumarato ferroso) 3,5 mg 8,1 mg

Magnésio (óxido de magnésio) 100 mg 100 mg

Manganês (sulfato de manganês) 2,3 mg 1,2 mg

Molibdênio (molibdato de sódio) 45 mcg 23 mcg

Selênio (selenato de sódio) 34mg 20 mg

Zinco (óxido de zinco) 7,0 mg 7,0 mg

Vitamina E (acetato de 10 mg 6,7mg


racealfatocoferol)

143
Ácido fólico 1 mg 240 mcg

Biotina 30mg 30mg

Vitamina K 250mcg 65mcg

Cirurgia bariátrica em Adolescentes

A obesidade entre os jovens vem aumentando de maneira significativa nas


últimas décadas, sendo considerado um grave problema de saúde pública, com
características de epidemia mundial, de alta morbidade. Frequentemente associada a
diversas alterações metabólicas, é um dos principais fatores de risco para doenças
cardiovasculares.

BRASIL: 20% das crianças estão acima do peso.

 Uma em cada três crianças de cinco a nove anos está acima do peso.

 Entre os meninos, 16,6% são obesos, enquanto as meninas somam

11,8%.

144
 Projeções da OMS apontam que até 2025 o número de crianças com

sobrepeso e obesidade pode chegar a 75 milhões.


 50 - 70% das crianças e adolescentes obesos poderão ter obesidade quando

adultos. Risco aumenta em 80% quando 1 parente for obeso.


Complicações

 Mortalidade prematura;
 Doenças cardiovasculares, apneia noturna, dislipidemia, hipertensão, diabetes
tipo 2;
 Esteatose hepática, epilepsia, colelitiase, síndrome o ovário policístico, doenças
degenerativas precoces;
 Complicações psicológicas, qualidade de vida.

O que causa da obesidade?

145
Mudanças no tamanho das porções:

Metas do tratamento de obesidade em crianças e adolescentes:

146
Indicação

Aguardar a maturação fisiológica e esquelética:

 Maturação fisiológica/ sexual: Tanner 3 ou 4


 Maturação do crescimento ósseo – idade:
o 13-14 meninas;
o 15-16 meninos.

Entendimento do procedimento:
o Entender sobre as modalidades e
consequências das cirurgias.

Saúde psicológica e manter qualidade de vida.

Critérios de indicação de cirurgia bariátrica em adolescentes

 Falha para manter o peso corpóreo nos últimos seis meses;


 Ter maturidade psicológica;
 Ter obesidade grave (IMC >= 40) com comorbidades ou IMC >= 50;
 Demonstrar entender as recomendações médicas e avaliações psicológicas;
 Ser capaz de aderir as orientações nutricionais pós-operatória;
 Fornecer informações sobre a cirurgia;
 Demonstrar capacidade de decisão;
 Ter um ambiente familiar compreensivo.

147
Avaliação pré-operatória

A avaliação do estado nutricional e o conhecimento das recomendações


nutricionais são de extrema importância para o acompanhamento nutricional antes e
depois da cirurgia bariátrica.
Nos adolescentes o IMC é mais adequado do que peso/altura e peso/idade, por
parecer refletir melhor as mudanças físicas e corporais. A velocidade do IMC baseia-se
na sua alta correlação com o peso e a gordura corporal, sendo baixa a sua correlação
com a altura.

Avaliação clássica:
 Peso;
 Estatura;
 IMC;
 Anamnese alimentar;
 História familiar.

Avaliação funcional:
 Velocidade de crescimento;
 Maturação óssea;
 Neuroendócrina;
 Psicológica.

Não se sabe como estes processos poderão ser afetados após os procedimentos
cirúrgicos restritivos e disabsortivos.

148
Gráfico de IMC em percentis – Meninos - 5 a 19 anos

Gráfico de IMC em percentis – Meninas - 5 a 19 anos

149
Classificação do IMC de acordo com os percentis da OMS/WHO:

Percentil Classificação
<5 Baixo peso
De 5 a 85 Eutrofia
≥85* Excesso de peso
Fonte: Adaptado de Vitolo.
*Quando o percentil ≥85 mais dobras cutâneas tricipital e subescapular ≥90, a OMS
classifica como obesidade.

Velocidade de crescimento rápido


acontece em três momentos da vida:

1º - No útero 2º - No primeiro ano de vida 3º - Puberdade

150
Velocidade de crescimento

151
Meninos
14,25 anos.

Meninas 12,75
anos.

152
Cálculo numérico da estatura alvo

(estatura pai) + (estatura mãe + 13 cm)


2

(estatura mãe) + (estatura pai – 13 cm)


2

+/- 5 cm Limite superior e inferior.

Exemplo:

Qual a altura esperada?


 Filho;
 Pai com 175 cm;
 Mãe com 165 cm.

(estatura pai) + (estatura mãe + 13 cm)


2

153
(175) + (165 + 13 cm)
2

Resultado:
176,5 (esperado)
+ 5 = 181,5 (máximo)
- 5 = 171,5 (mínimo)

154
Estadiamento Puberal – Critérios de Tanner

155
 M2 – mama no estágio M2;
 PVC – pico de velocidade de crescimento;
 G3 – Testículo no estágio G3.

156
Estudo

33 adolescentes operados.

 IMC = 52 (média).
 Idade = 16 anos (média).

Comorbidades:
 Hipertensão;
 Diabetes;
 Apneia do sono;
 RGE;
 Incontinência urinária;
 Ovário policístico;
 Asma.

Complicações:
1 = Embolia pulmonar;
5 = Infecção de ferida operatória;
3 = Estenoses de anastomoses gastro-jejunais;
4 = Úlcera marginal.

157
Complicações tardias:
1 = obstrução de intestino delgado;
6 = hérnias incisionais.

Não houve mortes nem fístulas pós-operatórias.

Perda substancial de peso e as comorbidades


desapareceram um ano após a cirurgia. Houve
retorno à vida normal, ressocialização dos
pacientes com conclusão de cursos secundários e
universitários.

Quais são as repercussões


nutricionais após a cirurgia
bariátrica no adolescente?

Recomendações nutricionais no pós-operatório

Macronutrientes:
 Dieta muito baixa caloria;
 Dieta pobre em carboidratos;
 Atenção para ingestão de proteínas (>= 0,5g/kg).

Micronutrientes:
 Suplementos micronutrientes.
 Atenção: cálcio, ferro, tiamina, vitamina B12, ácido fólico.

158
Oferta de proteína:

A necessidade proteica é determinada pela quantidade necessária para manter o


crescimento de novos tecidos, sendo os valores recomendados de proteínas
estabelecidos pela ingestão diária recomendada (RDA – Recommended dietary
allowance).
O cálculo para se estimar o valor proteico da dieta também pode ser feito a partir
de 12% a 15% desse nutriente em relação ao valor energético total, desde que as
necessidades energéticas estejam adequadas para que a proteína seja poupada para o
crescimento. A estimativa proteica total por esse método é superior à determinada
pela RDA, pois se incluem todos os tipos de proteínas ingeridos e não somente as de
alto valor biológico.

Recomendações proteicas diárias

Idade (anos) Proteínas (g/kg/dia)

0,0 – 0,5 2,2


0,5 – 1,0 1,6
1–3 1,2
4–6 1,1
7 – 10 1,0

11 – 14 1,0
Feminino
15 – 18 0,8
11 – 14 1,0
Masculino
15 – 18 0,9

159
Cálcio

Ingestões Dietéticas de Referência (DRIs)


Ingestão:
 1300 mg/d.
Ingestão
Baixa
 Vitamina D = jejuno/íleo;
 Estímulo da paratireoide;
 Osteoporose; Absorção
 Reposição Ca = 1,2-1,5g/d. Alta

Zinco

O Zinco relaciona-se com:

 Crescimento e maturidade sexual;


 Sistema imunológico;
 Desenvolvimento fetal;
 Proteção e manutenção de pele e mucosa;
 Estabilização de membranas;
 Desempenho físico;
 Composição de enzimas e de proteínas envolvidas no metabolismo de CHO,
PTN, LIP e ácidos nucléicos.

160
Essencial no metabolismo, crescimento físico,
reprodução e desenvolvimento neuropsicológico.

Manifestações clínicas

Sinais e sintomas de carência de Zinco:


 Retardo do crescimento;
 Redução do desenvolvimento fetal;
 Distúrbios na gravidez;
 Alopecia e dermatite;
 Diarreia;
 Prejuízo da maturidade sexual e impotência;
 Lesões nos olhos e pele;
 Diminuição de apetite/ anorexia;
 Alteração do sistema imunológico;
 Cicatrização lenta;
 Desordens de comportamento, aprendizado e memória.

Recomendações de Zinco: 10 -15mg


Retenção maior no período de aceleração do crescimento no sexo masculino.

161
Anemia ferropriva

 Depleção ferro

Estoques
Ferro

Ferritina
Sérica

Sat.
Transferrina

Hemoglobina

Normal Deficiência ferro

Recomendações de Ferro:

42mg 31mg

162
 HCl

Fe³  fe² Absorção


Alta

Indicações dietéticas de referências (DRIs)

Categoria Ca P Mg Vit. D Flúor Tiamina Riboflavina Niacina


(mg/d) (mg/d) (mg/d)
(mg/d) (mg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d)
Mulheres
9 – 13a 1300 1250 240 5 2 0.9 0.9 12

14 – 18a 1300 1250 360 5 3 1.0 1.0 14

19 – 30a 1000 700 310 5 3 1.1 1.1 14

31 – 50a 1000 700 320 5 3 1.1 1.1 14

51 – 70a 1200 700 320 10 3 1.1 1.1 14


71a 1200 700 320 15 3 1.1 1.1 14

Gravidez

≤ 18a 1300 1250 400 5 3 1.4 1.4 18

19 – 30a 1000 700 350 5 3 1.4 1.4 18

31 – 50a 1000 700 360 5 3 1.4 1.4 18

Lactação

≤ 18a 1300 1250 360 5 3 1.4 1.4 17

19 – 30a 1000 700 310 5 3 1.4 1.4 17


31 – 50a 1000 700 320 5 3 1.4 1.4 17

163
Categoria Ca P Mg Vit. D Flúor Tiamina Riboflavina Niacina
(mg/d) (µg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)
(mg/d) (mg/d) (mg/d)
Infância

0 – 6m 210 100 30 5 0.01 0.2 0.3 2


7 – 12m 270 275 75 5 0.5 0.3 0.4 4
Crianças
1 – 3a 500 460 80 5 0.7 0.5 0.5 6

4 – 8a 800 500 130 5 1 0.6 0.6 8


Homens

9 – 13a 1300 1250 240 5 2 0.9 0.9 12

14 – 18a 1300 1250 410 5 3 1.2 1.3 16

19 – 30a 1000 700 400 5 4 1.2 1.3 16

31 – 50a 1000 700 420 5 4 1.2 1.3 16

51 – 70a 1200 700 420 10 4 1.2 1.3 16

71a 1200 700 420 15 4 1.2 1.3 16

164
Quais são as repercussões nutricionais
após a cirurgia bariátrica no
adolescente?

Se, e qual a extensão do efeito da cirurgia bariátrica, principalmente no


metabolismo ósseo, não se sabe, entretanto, o risco do osso frágil e fraturas precoces
estão elevados.

Componentes individuais para a manutenção da perda de peso

 Mudança educacional e comportamental quanto a dieta (nutricional);


 Estímulo a pratica de exercícios físicos;
 Evitar o sedentarismo;
 Envolvimento familiar no processo de mudança de hábitos e atitudes.

Relato de Caso

16 anos.

165
 Duas irmãs (magra e obesa);
 Mãe é obesa.

Obesidade desde a infância. Sempre foi a mais "gordinha" da turma.

Grande necessidade para comer doces.

 Nunca gostou de atividade física.

Iniciou tratamento clínico para obesidade aos 4 anos de idade, sem medicamentos.

Nunca conseguiu emagrecer e desistiu de fazer dieta.

166
Menarca aos 10 anos de idade.

Em 2006 atingiu peso corpóreo máximo de 154kg e 158 cm.


 IMC = 61,8kg/m2;
 Diagnóstico: Super Obesa.

Exames laboratoriais:

 Hipercolesterolemia: 250mg /dL;


 Hipertrigliceridemia: 320mg /dL;
 HDL: 34mg /dL;
 Apneia do sono.

167
Operou em 11 de julho de 2006.

Bypass gástrico Y-de-Roux com anel de silastic.

Evolução satisfatória, teve alta hospitalar no 5o PO.

 Orientada com dieta líquida por 15 dias, suplementos polivitamínicos e


proteína;
 Aceitou todas as evoluções da dieta.

168
8º mês de pós-operatório

 Peso inicial: 154kg;


 Peso atual: 95,2kg (18/06/08);
 IMC inicial = 61,8kg/m2;
 IMC atual = 38,1kg/m2;
 %PP excesso = 38%.

 Mantendo suplemento de vitaminas e minerais;


 Suplemento de ferro;
 Exames bioquímicos normais;
 Reiniciou terapia em janeiro de 2008;
 Todas as consultas a mãe está presente.

Cirurgia Bariátrica em Idosos

O envelhecimento é um fenômeno mundial, e hoje os idosos representam o


segmento da população que mais cresce no mundo. Segundo a OMS, são considerados
idosos, nos países desenvolvidos, os indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos,
ao passo que, nos países em desenvolvimento, considera-se a idade de 60 anos.
Em pacientes acima de 65 anos, a morbimortalidade da cirurgia pode ser maior,
bem como eventuais deficiências proteicas e de micronutrientes. Apesar disso, o
tratamento cirúrgico tem sido realizado e relatado.

169
Envelhecimento populacional:

Impacto das comorbidades:

170
Custos da obesidade

33 bilhões de dólares/ ano com


dietas e programas
emagrecimento.

105 bilhões de dólares.

Alterações metabólicas após 30 anos de idade:

171
Alterações da composição corpórea após os 30 anos de idade:

Obesidade no idoso

 Prevenção ou retardo no declínio cognitivo;


 Proteção da densidade da massa óssea;
 Redução do estresse oxidativo e inflamação;
 Reserva energética e prevenção da desnutrição.

IMC IDEAL = 23-30Kg/m2.

172
Metanálise

Total de pacientes: 19.338.

 Idade (87%): 16-64 anos.


 IMC (77%): 32,3-68,8.

Sexo

Feminino 72,6

Masculino 19,4

Comorbidades

Diabetes tipo 2 15,3

Intolerância a glicose 25,8

Apneia do sono 19,6

Hipertensão 35,4

Dislipidemia 35,6

Hipercolesterolemia 40,2

Hipertrigliceridemia 24,3

Asma 10,7

Doença coronariana 7,0

Insuficiência cardíaca 2,3

173
Artropatia 50,3

Depressão 17,3

Refluxo gastresofágico 43,3

Prevalência de comorbidades em pacientes com mais de 60 anos:

174
Número de medicamentos usados antes e após a cirurgia bariátrica:

Resultados da cirurgia bariátrica em pacientes com ≥60 anos em comparação com pacientes <
60 anos.

Perda de peso 86,35±40,22 96,96±35,42


IMC 12,61±4,9 15,53±1,53

175
Principais complicações observadas em pacientes de pós-operatório de cirurgia bariátrica em
pacientes com > 60 anos em comparação com pacientes < 60 anos.

Benefícios da cirurgia

 Melhora das comorbidades;


 Perda de peso;
 Qualidade de vida;
 Expectativa de vida.

Sexo masculino e idade > 60 anos têm mais complicações e maior


mortalidade:
 Complicações 20% e mortalidade 3,2% comparado com
pacientes jovens;
 Pacientes ≥60 anos perdem menos peso.

176
Capacidade gástrica pós-cirurgia:

Consistência, quantidade e qualidade.

Recomendação de suplementação de rotina

Suplementação Dosagem

Polivitamínicos 1-2 vezes ao dia

Citrato de cálcio com vitamina D 1200-2000mg /d + 400-800UI / d

Ácido fólico 400 mcg/d


Ferro com vitamina D (mulheres 40-65mg/d
menstruação)
≥ 350 mcg /d oral ou
Vitamina B12 1000 mcg / mês IM ou
3000mcg a cada 6 meses IM ou
500mcg semanal intranasal

177
Suplementação igual aos pacientes com < 60 anos:

 Cálcio, vitamina D, proteínas, ferro, vitamina B12;


 Proteína: 1,0 g/kg;
 1500 mgCa/dia e 1000 IU vitamina D/dia.

178
179
Brazos “The brazilian osteoporosis study”

 2420 brasileiros;
 > 40 anos;
 2006 (mar/abril);
 150 municípios;
 Inquérito alimentar (24h).

Micronutrientes % População com ingestão


abaixo da recomendação
Cálcio 90

Magnésio 80

Potássio 99

Selênio, cobre, zinco e iodo 40

Vitaminas do complexo B 60

Vitamina A 50

Vitamina C 80

Vitamina D 99

Vitamina E 99

Vitamina K 81

180
Deficiências nutricionais pré-operatório de cirurgia bariátrica em idosos

Vitamina B12:

10-13% pacientes com > 60 anos possuem deficiência de vitamina B12 no


pré-operatório (bloqueadores de H2).

Parâmetros:

Normal: 200 - 1000mg/dL;


Deficiência de B12: < 200mg/dL;
Sub-ótima: < 400mg/dL.

Complicações Exames Prevenção


Macrocitose (eritrócitos Diminuição da b12, aumento do Suplemento oral 250 -
grandes) e neuropatias. ácido metilmalônico (opcional), 350mcg/dia ou
aumento da homocisteina 1000mcg por mês IM
(opcional) ou 3000mcg a cada 6
meses IM.

Ferro:

Anemia e deficiência de ferro são mais comuns em pacientes com menos de 25


anos de idade comparadas com mulheres acima de 60 anos;
No pré-operatório: 79% jovens com anemia X 42% mulheres > 60 anos de idade
baixo valor de ferro.

181
Complicações Exames Suplementação

Microcitose (eritrócitos pequenos) Saturação da Sulfato ferroso 320mg


e hipocrômica (diminuição na transferrina% <15%, 2x ao dia entre as
quantidade de HB por eritrócitos) ferritina <20mg.dL e HB refeições*
anemia, unhas quebradas. baixa (abaixo de 85% da
*Tomar longe da
média para uma faixa
ingestão de
etária), Ferro sérico <
suplementos de Ca,
50µ/dL.
Mg e ZN.

Quais são as repercussões


nutricionais após a cirurgia
bariátrica no idoso?

Se, e qual a extensão do efeito da cirurgia bariátrica, principalmente no


metabolismo ósseo, não se sabe, entretanto, o risco do osso frágil e fraturas precoces
estão elevados.

Tratamento de reposição:

Citrato de cálcio com vitamina D.

Suplemento oral pó:


 Miocalven D = citrato de cálcio (500mg) + vitamina D (200UI);
 Ingerir após a refeição (longe da suplementação de Fe).

182
 500mg de cálcio (citrato de cálcio);
 4mcg vitamina D.

Complicações

RESULTADOS

GOULD et al, 100 pacientes Óbito 1%


2004
Complicações (14% / 17%)

Fístulas 2% / HDA 4%

Perda de peso 69% - 1 ano

SHEN, R et al, 139 “bypass” x 216 BGA Óbito 2,4%


2004
Perda de excesso peso 66% x 40% - 1 ano

Importante o seguimento 2/3 meses (1 ano)

STOOPEN- 100 pacientes bypass laparoscópico Óbito 2%


MARGAIN, E,
Morbidade 10%
2004
Conversão 2%

Perda excesso de peso 62% - 1 ano

183
PODNOS, YD et 3464 pacientes vídeo x 2771 pacientes Semelhante
al, 2003 - “bypass” (revisão) perda de
peso
Laparoscopia < infecção, esplenectomia, h.
incisional e mortalidade

Laparotomia < obstrução interna, HDA,


estenose anastomose.

RESULTADOS

MOURA Jr, L – 520 pacientes (8 videolaparoscópicas) Óbito 0,6 %


2004 (3)
Complicações (precoce 14% / tardias 17%)
(Fortaleza – CE) Psicopatias (8)
Fístulas 1,15% / HDA 1 caso (reoperação)

Perda de peso 42% - 1 ano

LIMA Jr, S et al, 1397 pacientes 0,36% (5)


2004
Complicações (4,22% precoce / tardias
(H Mandaquí – 9,02%)
SP)
Fístulas 0,7% (10) – Hérnia incisional-
4,51%

LUJAN, JA et al, 50 pacientes


2002
Complicações 26% (14% precoce – 12%
tardias)

Conversão 8%

STOOPEN- 100 pacientes bypass laparoscópico Óbito 2%


MARGAIN, E,
Morbidade 10%
2004
Conversão 2%

Perda excesso de peso 62% - 1 ano

184
RESULTADOS

HIGA, K et al – 1040 pacientes Óbito 0,5% (5)


2000
Complicações 14%

Fístulas 1,15% / HDA com reoperação 0,6%


(6)

Perda de peso 70% - 1 ano

GARRIDO, AB et 4000 pacientes Óbito 0,97%


al, 2001
Complicações ~28% (4% graves)

Fístulas 2 %

Perda de peso de 40% 1 ano

FOBI, M et al, 1756 pacientes Óbito 0,45%


2000
Complicações 27%

Fístulas 2,6%

Perda de peso 40% 1 ano

Complicações:

Em 50 pacientes operados, 7 (1%) evoluíram para fístulas.


Complicação cirúrgica, que pode ser precoce ou tardias, havendo necessidade de o
paciente ser hospitalizado e que geralmente fecham espontaneamente.
 Tratamento cirúrgico foi realizado em 2 casos;
 TNE;
 Jejum;
 Posicionar a sonda abaixo da fístula;
 Nutrição parenteral;

185
 Não emagrecer;
 Dieta de manutenção de peso;
 Rica em PTN;
 Cicatrização;
 Fechamento fístula espontaneamente.

 Tratamento clínico em 5 casos;


 Sonda abaixo da fístula;
 Introduzida dieta;
 Normocalórica e hiperproteica.

Dilatação endoscópica:

 Estenose Gastrojejunal: 2 casos (0,6%);


 Bypass;
 Precoce ou tardia;
 Valorizar as queixas dos pacientes;
 Vômitos/ entalamento;
 Se persistente;
 Pode ser estenose;
 Tratamento: endoscópico – dilatação (2 a 3 dilatações);
 Regredir a dieta;
 Líquida/ liquidificada até evoluir para sólida (períodos menores);
 Depende da dilatação;
 Dar o mínimo de alimento possível para não gerar mais complicações;
 Gastrectomia = fístula é a mais temida – difícil a recuperação – reoperados –
baixa incidência.

186
Reganho de peso
Os pacientes que se submetem ao tratamento cirúrgico da obesidade devem
estar completamente cientes da necessidade de acompanhamento multidisciplinar por
período indeterminado no pós-operatório, objetivando, além da prevenção das
carências nutricionais, o sucesso duradouro da terapêutica escolhida,
independentemente do tipo de técnica em que essa se baseie.

Benefícios da perda de peso:

Melhora Subjetiva:
 Humor;
 Autoestima;
 Autoconfiança;
 Imagem corporal;
 Nível de atividade física.

187
 Depressão;
 Ansiedade;
 Irritabilidade.

Perda de peso vs manutenção de peso

Perda de peso:
 Temporária;
 Balanço energético negativo;
 Sucesso.

Manutenção do peso:
 Para sempre;
 Equilíbrio alimentar;
 Dificuldade.
Fatores preditivos de reganho de peso

 Perda de peso (PP): >15% - 30% do inicial;


 Ganho de peso novamente de forma precoce;
 Não responsivo ao ganho de peso precoce.

O crescente número de cirurgias bariátricas vem provocando discussões


relativas à falha nos resultados, relacionadas com perda do excesso de peso no
seguimento pós-operatório. Quanto maior o tempo de cirurgias realizadas nas diversas
equipes, maior o número de insucessos pós-operatório relacionados com a falha de
perda de peso, ou mais grave, reganho ponderal associado ao retorno das
comorbidades.

188
Definição de estabilidade de peso

 Variação ±5kg cirúrgicos e clínicos;


 Ganho de peso novamente: aumento acima do peso estável.

Sucesso da cirurgia

Resultados Índice de Massa Corpórea Perda de peso em excesso (%)


(kg/m2)

Excelente < 30 0 – 75
Bom 30 – 35 50 – 70
Falência > 35 < 50

Ganho de peso após Bypass Gástrico

O BGYR induz uma média de perda de peso de 60% a 75% do excesso de peso
corporal. O auge da perda ocorre 12 a 18 meses de pós-operatório. Após esse período,
inicia-se um período de reganho de peso, que ocorre dois a cindo anos após BGYR.
O reganho de peso após a cirurgia demonstra que a obesidade é uma doença
crônica progressiva que necessita acompanhamento.
 220.000 cirurgias bariátricas até 2008 (EUA);
 44.000 pacientes voltaram a ganhar peso.

 Obesidade: doença crônica e progressiva;


 Adaptações anatômicas e fisiológicas.

Definição de sucesso da cirurgia

 Perda de peso em relação ao excesso de peso: 50-70%;


 Perda de peso em relação ao peso inicial: 20-30%;
 IMC ≤ 35kg/m2.

189
Quais são os fatores que interferem no ganho de peso de novo?

1 Técnica cirúrgica

190
Autor/ano Tipo de Tipo de Perda de excesso de Perda de peso% em
estudo amostra peso% relação ao inicial

Balsiger et al Série de casos 39 RYGB 2 anos -72% 2 anos -38%


2000 4 anos -35% 4 anos – 35%
Christou et al Coorte 841 RYGB e 2 anos – 78%
2004 194 BG 10 anos -65%
16 anos – 60%
MacDonald et al Retrospectivo 154RYGB 1 ano – 62%
1997 14 anos – 50%
Pories et al 1995 Série de casos 608 RYGB 2 anos – 70%
10 anos – 55%
14 anos – 49%
Sugerman et al Série de casos 1025 RYGB 1 ano – 66% 1ano -35%
2003 5-7 anos – 59% 5-7 anos -31%
10-12 anos -52% 10-12 anos – 28%
Wittgrove and Série de casos 500RYGB 1 ano -77%
Clark 2000 5 anos – 80%

191
Gastrojejunal stoma diameter
predicts weight regain after roux-
en-y gastric bypass

4 anos de pós-operatório.

165 pacientes.

 59% ganharam ≥ 20% da perda de peso máxima;


 Ganho de peso novamente: 22 – 30%.

192
2 Ingestão calórica

Ingestão Calórica

BASAL 6 meses 12 meses 2 - 3 anos 4 -10 anos

2900 kcal 1500kcal 1700kcal 1800kcal 2000kcal

 Dilatação da bolsa gástrica;


 Dilatação da anastomose gastrojejunal.

193
Seleção dos alimentos

 Ingestão de gorduras;
 Snacks;
 Doces.

Determinantes para o reganho de peso

 Qualidade da alimentação;
 Atividade Física;
 Seguimento nutricional.

100 pacientes.

Idade média: 45,1 ± 9,9 anos ( 84% mulheres).

Média de perda de excesso de peso: 59,1


± 20,3%.

194
Ganho de peso pós CB: 56% dos pacientes.
29% pacientes acima de 10,1% do peso mínimo alcançado pós-operatório.
Reganho de peso aumentou com o tempo de pós-operatório:
 2 anos: 14.7%;
 2 a 5 anos: 69,7%;
 Acima de 5 anos: 84,8%.

 Qualidade da dieta: aumento de calorias,


snacks, doces e gorduras;
 Sedentarismo;
 Sem acompanhamento nutricional.

Características dietéticas após 8 anos de Bypass Gástrico Y-de-Roux:

PARÂMETROS PRÉ-OP 8 ANOS PÓS-OP P<0,001

Peso (kg) 124,2±21,5 93±18,9 P<0,001


IMC 45,9±7,6 34,5±6,2 P<0,001
Energia (kcal) 2271±769 1689±506 P<0,001
Proteínas (g.kg) 1,5±0,4 0,8±0,2 P<0,001
Carboidratos (%) 41,3±7,2 41,5±9,3 P=0,5
Lipídeos (%) 41,8±6,4 39,8±7,8 P=0,05
Recordatório
72h

195
Características da ingestão de macronutrientes:

 Ingestão energética diminui;


 Ingestão de CH abaixo das recomendações (50-55%);
 Alta ingestão de lipídeos (20-30%);
 A ingestão proteica atinge no máximo 0,8g.kg.dia*.

Mudanças no padrão alimentar ocorrem principalmente até o primeiro ano de


pós-operatório.

Comportamento alimentar entre


pacientes cirúrgicos e não cirúrgicos,
tem diferenças?

Características da alimentação

Após cirurgia bariátrica Tratamento clínico.

CARACTERÍSTICAS GRUPO DE PACIENTES GRUPO DE PACIENTES P ENTRE OS


DA ALIMENTAÇÃO OPERADOS (N=105) NÃO OPERADOS (N=210) GRUPOS/TEMPO

Total de calorias 1356.7 (775.8) 1390.4 (581.2) 0.857 / 0.292


Kcal/dia 1460.1 (706.5) 1407.3 (537.0)
Inicial
1 ano
Carboidratos % 45.2 (12.0) 53.3 (14.0) 0.001 / 0.858
Inicial 44.1 (12.2) 52.7 (13.5)
1 ano
Proteínas % 18.8 (3.9) 19.4 (4.2) 0.106 / 0.783
Inicial 18.4 (4.9) 19.1 (4.0)
1 ano

196
CARACTERÍSTICAS DA GRUPO DE PACIENTES GRUPO DE PACIENTES P ENTRE OS
ALIMENTAÇÃO OPERADOS (N=105) NÃO OPERADOS GRUPOS/TEMPO
(N=210)
Gorduras % 34.8 (12.4) 26.4 (12.0) 0.001 / 0.521
Inicial 37.0 (12.0) 27.6 (12.0)
1 ano
Desjejum (dias/sem.) 5.8 (2.1) 6.5 (1.6) 0.008 / 0.681
Inicial 5.6 (2.3) 6.4 (1.6)
1 ano
Fast food (dias/sem.) 1.8 (2.6) 0.8 (1.8) 0.002 / 0.469
Inicial 2.0 (3.1) 0.9 (2.0)
1 ano

3 Atividade Física

197
Exercício físico após cirurgia bariátrica

Independentemente da técnica cirúrgica, os pacientes devem ter um


acompanhamento multiprofissional intenso, que promova reeducação alimentar,
favorecendo melhor qualidade e adequação da quantidade de alimentos consumidos,
bem como tratamento psicológico visando os possíveis distúrbios alimentares.
Também há a necessidade de incentivo à prática de exercício físico regular e
supervisionada.
A inatividade física associada à obesidade diminui as características funcionais e
estruturais de células, órgãos e sistemas, causando transtornos nas seguintes
capacidades: perceptivas e coordenativas, condicionais e morfofuncionais,
psicológicas, afetivas, cognitivas e sociais.
O exercício físico, em suas dimensões biodinâmica, comportamental e
sociocultural, promove a assistência à saúde do indivíduo. A finalidade do programa de
exercício físico é elevar o nível de adaptabilidade aos aspectos qualitativos e
quantitativos do movimento. Sua prática é considerada importante para a
caracterização da perda do peso ideal e manutenção após a cirurgia da obesidade,
podendo permitir um início mais precoce de perda de peso e maior adesão em longo
prazo.
A perda de peso induzida pela cirurgia, os pacientes aprimoram sua capacidade
de exercício. Isso se atribui ao fato de que eles são capazes de realizar o trabalho com
menor gasto energético. Aqueles que se tornam ativos no pós-operatório atingem
perdas de peso e progressos maiores do que os apresentados pelos indivíduos que
permanecem inativos.
A atividade física é importante para:
 Limitar a perda de massa muscular
 Limitar o ganho de peso
 Efeitos favoráveis para a saúde.
 Gasto energético para prevenção do ganho de peso: >2000kcal/semana**

198
Atividade física após cirurgia bariátrica (n= 105)x tratamento clínico (n= 210):

Características da Grupo de Grupo de pacientes P


atividade física pacientes não operados Entre os
operados (kcal/sem) (n%) grupos/tempo
(kcal/sem) (n%)
Total atividade física 1865,2 (2196,5) 3006,3 (2773,5) 0,001/ 0,349
(kcal/sem.) 1680,5 (2138,1) 3013,5 (3122,8)
Inicial (pré)
1 ano

Média intensidade 481,7 (1021,7) 795,6 (1209,1)


física (kcal/sem.) 432,7 (923,4) 732,9 (1584,2)
Inicial
1 ano
(0-2000kcal) 0,056 /0,898
Intensa atividade 385,6 (863,4) 1137,4 (1886,9) (62%)
física (kcal/sem.) (33%) 1134,3 (2270,3) (58%)
Inicial 414,3 (964,6)
1 ano (31%)
(>=2000kcal) 0,002 /0,935

199
4 Composição corpórea.

200
Massa magra

75%
 70% água;
 20% proteína;
 10% mineral.
 Metabolicamente ativa;
 Essencial para sobrevida;
 Contém musculatura esquelética e lisa, tecidos, p. visceral, enzimas, anticorpos.

Massa gorda

25%
 Estoque de energia;
 Metabolicamente inativa;
 Contraída ou expandida.

201
Gasto energético após Bypass gástrico em pacientes com obesidade grau III:

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3


GEB medido (kcal.d) 1900 2550 1150
Calorimetria indireta
Total calorias (kcal.d) 700 700 700
Déficit calórico (kcal) 1200 1850 450
Déficit anual (kcal) 438.000 675.250 164.250
Perda de peso 1 ano (kg) 48,7 75 18,3

202
Variação da composição corpórea em pré e pós Bypass gástrico: MCM e MCG

Composição corporal e variação do gasto energético total – Até 2ª semana de PO:

203
Composição corpórea e variação do gasto energético total – até 8ª semana PO:

Gasto energético e composição corpórea em mulheres com


obesidade e submetidas ao BGYR:

 23 mulheres, IMC 44,5±14,5;


 Idade média: 36±9,8 anos;
 BPGYR segundos os critérios NIH – consenso;
 Antropometria, calorimetria indireta para cálculo do
gasto energético em repouso após 12 horas de jejum e
sono 8 horas. (Deltatrac);
 Composição corporal DEXA.

Avaliação: mês 0, 6 e 12 meses.

204
Resultados:

Mudança na composição corporal:

Mudanças no metabolismo energético:

205
Variação do GE /kg MLG de acordo com os tercil:

Conclusões:

 Perda de peso em relação ao inicial: 28,4% 6 meses e 35% em 12 meses;


 Redução da MLG 30% em relação ao peso reduzido em 1 ano (similar aos
tratamentos clínicos);
 O GE diminuiu aproximadamente 300kcal/dia;
 Os pacientes mais obesos com maior GE apresentam uma redução maior no
pós-operatório:
o Mecanismo compensatório de ingestão calórica no pré-operatório e
restrição no pós.

206
5 Variação dos hormônios
intestinais.

207
Variação hormonal após cirurgia bariátrica:

Mudanças na concentração de grelina após Bypass gástrico (GBP) – 1 ano

 50 mulheres: 26 R-GBP (ressecção do estômago)


e 24 NR-GBP (sem ressecção);
 Avaliação pré e após 12 meses cirurgia: peso,
ingestão calórica, composição corpórea e grelina.

Resultados:

 Total PPE% = 68.9 ± 12.8%;


 Grelina: R-GBP (-25.3 ± 22.5%) x NR-GBP (+11.2 ± 50.9%, P < 0.005);
 PPE%: R-GBP até 6 meses (61.8% versus 54.9%, P = 0.011);
 Ingestão carboidratos: grupo R-GBP group em até 6 meses foi maior (P < 0.05).

208
Conclusão:
A pequena bolsa gástrica é provavelmente mais importante do que os níveis de
grelina na diminuição da perda de peso em longo prazo após R-GBP.

Fracasso na perda de peso nas cirurgias

 Aumento da frequência das refeições;


 Aumento da ingestão de alimentos com
alta densidade calórica;
 Gasto energético basal;
 Inatividade física;
 Hormônios intestinais e dos adipócitos.

209
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