Clínica integrada I Inter-relação periodontia x demais disciplinas

Introdução

A periodontia não é só remoção de calculo, a periodontia está em todas as disciplinas,

se você não tiver uma boa adequação do meio, uma boa noção de saúde periodontal,
você vai por em risco o tratamento de todas as outras disciplinas, da dentistica, da
prótese. Se você vai fazer uma classe II OD em um pré-molar, se ela atinge a porção
subgengival, precisa fazer aumento de coroa clinica que é a reconstituição do espaço
biológico. Então em dentística, eu não posso fazer uma restauração comprometendo o
periodonto, levando um fator iatrogênico pra esse paciente, se eu não tiver noção de
periodontia.

A periodontia está intimamente relacionada com as outras especialidades, pra você ser
um ortodontista, por exemplo, você precisa saber diagnosticar uma gengivite, uma
periodontite, diagnosticar uma periodontite leve, estagio inicial da periodontite.

“Uma vez pegamos na clinica uma paciente que achávamos que era periodontite
agressiva, tinha pouco calculo pouco biofilme e muita perda óssea, mas antes de vim a
clinica ela havia feito uma raspagem, ultrassom e ela não tinha mais tanto calculo, o
que desencadeou a perda óssea dela? O tratamento ortodôntico foi a falta de
acompanhamento do profissional de olhar a radiografia, identificar uma bolsa
periodontal.”

Todos vocês tem condições de dizer se é uma bolsa periodontal, uma pseudobolsa, de
passar a sonda e verificar, ver se tem perda óssea, fazer radiografias periapicais, porque
uma panorâmica não da a visibilidade que uma periapical da, verificação de uma tabua
óssea, uma crista marginal. A função dessa aula é sempre ficar atenta a saúde do
periodonto, evitar fatores iatrogênicos e pra isso tem que conhecer a anatomia, saber o
que é o espaço biológico.

“Que vocês já comecem a olhar o paciente de vocês e ver a

quantidade de gengiva queratinizada, vocês já estudaram isso na perio 1, já
viram que a gengiva queratinizada é
mais dura, então na hora que você
for fazer uma restauração na cervical,
se você tiver pouca gengiva
queratinizada, você pode levar esse
paciente uma retração, uma
recessão, a gengiva sumir.”

Então o espaço biológico é uma distancia aproximada de 3 mm, que vai da crista óssea
e a margem da gengiva. Então o que acontece muito, a restauração fratura e cai, ela
entrar aqui (mostra a imagem do espaço biológico). Nem sempre a gente vai encontrar
a margem gengival nesse nível, muitas vezes a gente vai encontrar essa margem mais
apical ou hiperplásica.

Quando ocorre a invasão do espaço biológico, como é que o periodonto vai

responder em relação a isso? Ou ele vai retrair,
dependendo do tipo de gengiva, se for uma gengiva
fina, ele pode retrair como pode também hiperplasiar,
quando ele torna-se hiperplásico muitas vezes você
tem que devolver o espaço biológico, é isso que aquele
procedimento de aumento de coroa clinica faz. Depois
de fazer esse aumento de coroa clinica, qual a
finalidade do tratamento em geral? É
restaurar o dente, é a reabilitação, tem que
pensar lá na frente, que o dente vai ter que
ser feito endo, pino intraradicular. Só pra
vocês se situarem as vezes você pega uma raiz
radicular, pra você reabilitar aquela raiz, envolve
aumento de coroa clinica, endo, pino intraradicular, coroa, e qual a principal finalidade
de você fazer aumento e reconstituir esse espaço que foi perdido? É lá na frente esse
dente ser reabilitado. Isso tudo faz parte do plano de tratamento.

“Já vi muito dente ser condenado sem ter feito aumento de coroa,
dente que está com uma fratura lá em baixo, fazer uma endo e aquele dente
não ter estrutura para receber um pino intraradicular.”

O espaço biológico compreende as seguintes estruturas anatômicas: sulco gengival,

epitélio juncional e inserção conjuntiva. Eu to me guiando pelo que o Lindhe fala. Então
tem alguns autores que não consideram o sulco gengival fazendo parte do espaço
biológico, porém eu to usando o pai da periodontia que é o Lindhe ou o Carranza. Em
1960, o Gargiulo foi a primeira pessoa a fazer estudos com cadáver, que falou de espaço
biológico pela primeira vez, então muitos autores se baseiam nesse artigo. Mas outros
autores consideram o sulco gengival fazendo parte. Mas vamos levar em conta o critério
do Lindhe e do Carranza.

Quando acontece a invasão do espaço biológico? Margem gengival da restauração

encontra se subgengival, então vocês já não vão encontrar clinicamente, como é que
vocês vão ver que o termino está invadindo o espaço biológico? você não consegue
visualizar aquele termino, a gengiva geralmente esta cobrindo, impede você de isolar o
dente, de fazer um tratamento endodôntico ou restaurador. Então mais ou menos
clinicamente é isso que acontece. Radiograficamente acontece esfumaçamento da
crista óssea. A primeira coisa que acontece é uma pequena perda óssea, aquela fratura
já esta provocando um certo trauma naquela área, aquela área foi lesada.
(Mostrou imagens de alguns casos) vocês tem que avaliar também a estrutura do dente,
se ele vai suportar. O termino da carie esta em baixo da gengiva, e isso já é invasão do
espaço biológico. Tem muita gente que empurra a gengiva com o grampo e faz assim
mesmo.

Então a matriz, a cunha, pra que é isso? Pra devolver o contorno do dente e evitar reter
biofilme, pra você deixar a estrutura dentaria o mais parecido com o que o papai do céu
fez.

Na periodontia temos duas situações, sulco gengival histológico que é o sulco

gengival que tem a medida de 0,5 a 0,69 e o sulco gengival clinico. Quando vocês
inserem a sonda periodontal e ela empurra o epitélio juncional, vocês fazem o exame
periodontal, quando o paciente ta saudável ele tem quantos milímetros? 2 a 3mm no
máximo, então esse 2 a 3 corresponde mais ou menos ao espaço biológico, vocês
afastam o epitélio juncional, então quando você introduz no sulco gengival clinico você
está introduzindo mais ou menos na base do epitélio juncional.

Obs.: O sulco histológico é o local onde as términos de

preparos para prótese e restaurações podem adentrar. Por isso,
considera-se um limite de 0,5mm da margem gengival para não
invadir o espaço biológico.

Estou explicando a diferença entre os dois, porque quando vamos fazer uma restauração
subgengival, você tem que respeitar esse limite de 0,5 mm a 0,69mm, alguns autores
podem colocar 1 mm no máximo subgengival. Por que tem variações de autores, ate por
conta das variações de pessoa pra pessoa. Então quando você for fazer um preparo
subgengival em área estética, você tem que fazer uma coroa levemente subgengival.
Então é ai onde as pessoas pecam, não entram só ate 1mm, entram mais. Estudos
mostram que preparo subgengival pode ser ate 1mm, ou seja, tem que ficar dentro do
sulco gengival histológico, não do clinico que é o que você insere no exame para
estabeler o periograma.

Mucosa queratinizada, olhem a mucosa queratinizada, mostra a imagem uma linha que
todo paciente deve ter. Isso é importante na hora de fazer um preparo, uma coroa, uma
restauração na cervical, porque quando tem pouca gengiva temos que fazer um enxerto
de gengiva. Se for na área dos elementos 11 e 21, se você faz uma coroa, com uma
gengiva muito fininha, daqui 1 ou 2 anos esse paciente vai esta expondo a raiz, paciente
vai sorrir e vai aparecer a linha do cimento. A gengiva pode ter um perfil muito espessa
ou muito fina, então quando é muito fina você tem que tomar cuidado, na maioria das
vezes quando o preparo é na região de canino a canino superior, é um preparo
subgengival, por mais que seja uma cora metal free, não tem metal, tem a linha de
cimentação, e tem a linha do sorriso, tem paciente que sorrir, aparecendo a gengiva.
Todas as questões você tem que lançar mão da periodontia, você não vai fazer um
planejamento de coroa sem ter conhecimento do espaço biológico, a quantidade de
mucosa queratinizada, o biótipo da gengiva, fino ou espesso, então isso tudo são
conceitos que já tem que levar no planejamento de vocês. Na hora de fazer uma coroa
em região anterior, verificar a quantidade de gengiva queratinizada e o tipo de gengiva,
o paciente pode precisar de enxerto de gengiva, e a gengiva fina tem propensão a
recessão.

Coroas clínicas curtas, nós vamos nos deparar com procedimentos tanto na dentistica,
quanto na prótese, vai ter que lançar mão de uma cirurgia periodontal ,mesmo que
vocês não façam, precisam ter o conceito.

Margem gengival da restauração, contorno da restauração, e devolução da anatomia

dental, por que vocês tem que usar matriz e cunha da hora de fazer uma restauração?
pra devolver essa anatomia.

Limite cervical das restaurações – dentistica e prótese, o tempo todo vocês vao ver isso.

Limite ideal fora do contato com as estruturas gengivais, então não é crime fazer um
termino subgengival, tem inúmeras indicações, estética, retenção, troca de restauração,
caries, erosões, fraturas e sensibilidade dentinaria. Às vezes o paciente tem uma
sensibilidade dentinária em casos de erosão, abrasão, paciente não tem carie, não tem
lesão cariosa, mas tem sensibilidade dentinária, na maioria das vezes essa sensibilidade
ocorre em nível cervical, no nível próximo da gengiva, então muitas vezes você tem que
lançar mão do preparo subgengival, porem lembrando que o limite máximo é 1mm,
entrando no sulco gengival histológico não sulco clinico.

Os futuros ortodontistas também, respeitar esse limite de 0,5 a 1 mm, primeira coisa
diagnosticar se o paciente tem gengivite, tem muito profissional colocando aparelho em
gente com gengivite, higiene oral péssima, às vezes ate uma periodontite. Como a
paciente que citei anteriormente, talvez ela tivesse só uma gengivite ou periodontite
leve, usou 4 anos aparelho, e a doença periodontal é silenciosa, pouco sangramento, o
paciente não tem percepção.

Então evitar excesso de cimento no sulco gengival, o sobrecontorno das bandas é o que
mais vemos, degraus horríveis, retendo biofilme e a invasão do espaço biológico, tanto
nos braquetes quanto nas bandas.

O espaço biológico é uma entidade que não deve ser violada, a invasão durante o
preparo causa a inflamação crônica, dependendo da gengiva, da idade do paciente pode
ser só uma hiperplasia, mas se isso persiste pode causar uma perda óssea alveolar, já
começa um esfumaçamento da crista óssea, recessão gengival e formação de bolsa
periodontal. Então temos que intervir quando ta uma inflamação crônica, uma
hiperplasia e com uma perda óssea alveolar mínima. Na hora de radiografar já podemos
observar... a endo do dente, a carie, mas olhar como já esta a crista óssea, se já tem uma
reabsorção; pois as vezes temos um periodonto reduzido por trauma oclusal. (Mostra
a imagem) Foi feito uma gengivectomia, que é um tipo de aumento de coroa, que
envolve so tecido mole, e a indicação foi porque o paciente tinha muita gengiva,
espessa. O biótipo espesso da gengiva responde crescendo hiperplasiando, o biótipo
fino responde retraindo. A indicação vai do conhecimento anatômico que você tem. É
super importante o ponto de contato, pois a gengiva não recupera, se não tiver o ponto
de contato. Num caso de coroa curta, pra receber uma coroa subgengival tem que ter
no mínimo 2mm, se não tiver lança a mão do enxerto.

A movimentação ortodôntica com pouca mucosa queratinizada pode levar a

recessão, tem que ter cuidado também, pois um paciente que já tenha a gengiva fina,
vai levar a recessão e vai ser preciso um enxerto gengival. A maioria dos enxertos vem
do palato. Então quando temos pouca gengiva queratinizada temos maior propensão a
recessão. Há casos em que não houve a invasão do espaço biológico, porem a coroa
clinica é curta, o que acontece? Na dentistica para um preparo precisamos de retenção,
temos que ver aqui distancia inter oclusal e a retenção do preparo, então vamos fazer
um aumento de coroa, faz-se o aumento não só porque invadiu o espaço biológico, mas
para ter uma coroa maior para o profissional que for fazer a prótese ter uma estrutura
dentária para ele ter uma retenção, isso também é indicação de aumento de coroa.
(Mostra a imagem) Nesse caso o paciente tem que ser orientado a higienizar, esse local
da prótese, pois é um lugar propicio para as bactérias subgengivais da periodontite, com
escova interdental, se for uma simples restauração que prende o fio dental, já não esta
certo.

(Mostra imagem da linha do sorriso) Quando for fazer o preparo numa área anterior a
primeira coisa no planejamento é a linha do sorriso, o biótipo da gengiva, a margem, a
quantidade e qualidade dessa mucosa queratinizada.

Periodontia X Prótese
- Restaurações temporárias Provisórios: fazem um condicionamento gengival.

Tem alguns casos, quando fizemos o aumento de coroa clinica vamos procurar assim
que a gengiva cicatrizar, colocar uma restauração nesse dente, um ionômero de vidro,
não pode deixar aberto ate esperar a gengiva cicatrizar totalmente para restaurar. Isso
se aplica mais para as coroas totais, foi feito o procedimento cirúrgico de uma coroa
total, mesmo que seja em área posterior esse dente tem que ter o provisório, pois é ele
que vai fazer o condicionamento gengival, vai fazer com que aquela gengiva regenere,
além de proteger a estrutura do dente é pra fazer com que a gengiva fique saudável.
Então a chave para o sucesso de tratamento protético se chama restaurações
temporárias, os provisórios. Devem proteger as superfícies preparadas, apresentar boa
adaptação marginal, reestabelecer o contorno apropriado, fornecer função oclusal
adequada, apresentar estética agradável, reestabelecer o ponto de contato para não ter
problema de impactação alimentar.
(Mostra imagem do caso clinico diastema) Paciente com gengiva bem espessa, 20 mm
de gengiva queratinizada, então faremos a remoção do colarinho gengival, a
importância do ponto de contato, pois o que o paciente mais se queixava era o diastema
(ela explica o slide). Os provisórios (mostra o provisório imediato sem ponto de contato
só para o paciente sair, com uma semana quando se remove a sutura, a gengiva ainda
tá bem cruenta, moldou-se primeiro e os provisórios foram feitos em laboratórios. Aí
quando remove-se a sutura, você reembasa, que é quando enchemos mais um
pouquinho de resina; é um ajuste. É o ponto de contato que vai condicionar a gengiva
para formar a papila. Foi trocando e melhorando o provisório. (vamos ver melhor nas
fotos) Temos que devolver saúde do paciente, orientação de higiene oral, eliminação de
fatores retentivos de biofilme, confecções provisórias bem adaptadas polidas e
obedecendo as estruturas anatômicas em oclusão. Adequação do meio bucal,
exodontias, tecidos cariados, tratamentos de lesões endodônticas, isso tudo já faz parte
do planejamento global, próteses mal adaptadas, impactação alimentar. (mostra outro
caso clinico) – Preparo errado vai causar um sobre contorno gengival que vai dar
problema gengival.

O planejamento e execução de um tratamento odontológico deve ter uma visão

multidisciplinar, proporcionando um atendimento otimizado preparando o acadêmico para o
mercado de trabalho.