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DOI: http://dx.doi.org/10.18315/argumentum.v7i2.

9038

ARTIGO

O Familismo nos Serviços de Saúde: expressões em trajetórias assistenciais

The Familism in Health Services: expressions in paths assistance

Francielle Lopes ALVES1

Regina Célia Tamaso MIOTO2

Resumo: Este artigo tem como objetivo discutir o familismo no acesso aos serviços públicos de saúde no
Brasil. Baseia-se na revisão de literatura acerca do familismo na política social e em sua expressão nas traje-
tórias assistenciais de usuários de serviço de saúde. Estas são tomadas como processos e identificadas como
preconizadas, por combinação simples e combinação múltipla. Nessas trajetórias, através de suas diversas
configurações, as famílias articulam diferentes práticas e recursos para garantir o acesso a serviços de saúde
ou para suprir as próprias deficiências dos serviços. A lógica familista manifesta um nó crítico dos sistemas
de proteção social e demonstra que a efetivação da atenção às necessidades ocorre somente com a disponibi-
lidade de distintas redes.
Palavras-chave: Familismo. Política Social. Trajetórias Assistenciais. Saúde.

Abstract: The article aims to discuss the participation of the family and its decisive role in access to brazilian
public health services. It is based on familism literature review on social protection and its expression in the
assistential paths of health service users. These are taken as processes and identified as recommended by
simple and multiple combination. There, through its various settings, families articulate different practices
and resources to assure access to health services or supplement its deficiencies. The familist logic expresses a
critical node of social protection systems and demonstrates that the effectiveness of attention to the needs
occurs only with the availability of distinct networks.
Keywords: Familism. Social Policy. Assistential paths. Health.

Submetido em: 26/01/2015. Aprovado em: 18/03/2015. Aceito em: 05/04/2015

1 Assistente Social. Mestre em Serviço Social e doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social
da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC, Brasil). Assistente Social do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: <francialves@hotmail.com>.
2 Assistente Social. Doutora em Saúde Mental pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp, Brasil).

Professora do Programa de Pós-Graduação em Política Social da Universidade Católica de Pelotas (UCP,


Brasil). Professora colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC, Brasil). Bolsista de Produtividade em Pesquisa/CNPq. E-mail:
<regina.mioto@gmail.com>.
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Introdução não seria capaz de ser institucionalizado.


Na esteira dessa discussão, este trabalho,

O
presente artigo tem como objeti- inicialmente, introduz o debate sobre o
vo discutir o familismo no acesso familismo no campo da política social e,
aos serviços públicos de saúde no em seguida, traz evidências sobre a parti-
Brasil. Parte do levantamento de trajetó- cipação decisiva da família nas trajetórias
rias assistenciais de usuários de um servi- de acesso aos serviços de saúde e sobre as
ço eletivo de alta complexidade do Siste- formas como se configura tal participação.
ma Único de Saúde (SUS) e apreende o Finalmente, delineiam-se algumas consi-
acesso nos termos de Cohn et al (1991), ou derações em torno da questão levantada.
seja, na sua formulação pelos usuários no
cotidiano e na vinculação com as condi- Família, proteção social: a tônica do fami-
ções mais imediatas de disponibilidades lismo
nos serviços. Para os autores, a população
monta uma “cesta básica” de serviços a O familismo é uma expressão que vem
partir dos conhecimentos e da percepção ganhando força no contexto do debate da
que possui, e dela tentará usufruir. Sob a política social, particularmente, a partir
ótica da expressão concreta do direito à dos anos de 1990, e caracteriza-se pela
saúde na vida dos usuários, a participação máxima designação de obrigações à uni-
da família nas estratégias desenvolvidas e dade familiar. A constituição e a oferta de
nos recursos utilizados para o acesso tor- recursos e serviços pressupõem a respon-
nam-se objetos dessa discussão. sabilidade primeira e máxima às famílias
na organização do bem-estar de seus
Assim, este trabalho problematiza um dos membros em correlação com a falta de
aspectos estruturantes das políticas sociais provisão de bem-estar estatal (ESPING-
do Estado capitalista, que, como aponta ANDERSEN, 2000). Cabe refletir o fami-
Souza (2000), assume a incapacidade de lismo como elemento organizativo da po-
resposta da satisfação das necessidades lítica social, que admite a gestão pública
pela compra e venda de bens e serviços no de riscos atrelada ao desempenho domés-
mercado e confirma a dependência da so- tico/familiar (FRANZONI, 2008), e pelo
ciedade sob sua égide de distribuição de estabelecimento de diferentes possibilida-
trabalho e de recursos entre seus membros des – ou impossibilidade – de correspon-
a partir de normas de solidariedade. Nes- dência entre as necessidades a serem
se contexto, Estado e família “[...] possuem atendidas pelas famílias e as condições
um papel extremamente relevante no sis- efetivas para atendê-las quando inseridas
tema, pois normatizam a vida dos indiví- em diferentes contextos sociais, econômi-
duos, definindo e impondo direitos de cos, culturais e de classe. Assim, a família
propriedade, poder e deveres de proteção é componente fundamental das políticas
e assistência.” (SOUZA, 2000, p. 2). O sociais, na produção e no usufruto de bens
mesmo autor, parafraseando Offe (1990), e serviços.
aponta que família e o Estado são organi-
zações sem as quais o sistema capitalista

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Tal como expõe Campos (2012), o “casa- plano político e institucional; o segundo,
mento” entre política social e família não é alimentado pela tese neoliberal, reduz a
novo e foi institucionalizado em âmbito política social à questão do combate à po-
estatal na criação das primeiras formas de breza. Apresenta-se como argumento cen-
seguro social no século XIX. O familismo, tral a promoção do crescimento econômi-
como produto dessa combinação, tem in- co com base em mercados competitivos
fluências da doutrina social católica e do como única forma de melhorar o padrão
princípio de subsidiariedade, de forma a de vida dos mais pobres (MIOTO, 2008;
“[...] limitar la interferência pública a GOLDANI, 2004). Dessa forma, continua-
aquellas situaciones en las que fracasen las se insistindo na família como principal
redes sociales primarias – léase família.” responsável pela provisão de bem-estar.
(ESPING-ANDERSEN, 2000, p. 74), com Expressões dele podem ser buscadas, por
base em protótipos de arranjos familiares exemplo, no conteúdo de algumas legisla-
e de trajetória vital, os quais, cabe ressal- ções ou programas que compõem as polí-
tar, não garantem autossuficiência em re- ticas de seguridade social brasileira. Na
lação à produção de serviços pessoais e Política Nacional de Assistência Social
sociais necessários ao bem-estar. Como (2004), é evidente o lócus privilegiado que
expõe Souza (2000, p. 1), “[...] antes de ganha a família. Segundo Rodrigues
alcançar os indivíduos, os benefícios con- (2011), ela é tomada nas suas possibilida-
cedidos pelo Estado passam por um “filtro des de proteção e também da opressão.
redistributivo” do bem-estar, que é a famí- “Mais que alvo da proteção, a família é
lia – regras familiares realocam recursos e demandada e considerada como sujeito
responsabilidades à medida que o bem- ativo e imprescindível para a proteção.”
estar de seus membros é alterado.” (RODRIGUES, 2011, p. 120-121). Desafios
estão na ordem de romper a prevalência
No Brasil, o caráter familista da política do entendimento da família como a prin-
social pouco se abalou ao longo de sua cipal responsável pela proteção, que con-
história, embora se reconheça a existência diciona a intervenção pública à situação
de disputa entre projetos que firmam a de falência na provisão do bem-estar para
família como parceira na condução das os seus membros (MIOTO, 2011).
políticas sociais, marcados ora pela “des-
familiarização”3, ora pela “familiarização”. No que tange à política de saúde, Mioto e
O primeiro movimento, sinalizado pelas Dal Prá (2012) discutem a relação entre
perspectivas da Constituição Federal de família e serviços sociais com foco em
1988, mostra-se com “fôlego” limitado no programas nacionais recentemente im-
plantados (Brasil Carinhoso e Melhor em
Casa), avaliando sua tendência familista a
3
A desfamiliarização é lógica de orientação das
partir de três aspectos: a) o objeto dos
políticas públicas para redução da dependência
individual da família, “[...] que maximizan la
programas, baseados em serviços, que,
disponibilidade de los recursos económicos por respectivamente, se voltam às famílias
parte del individuo independientemente de las com crianças e em condição de miséria e à
reciprocidades familiares o conyugales.” (ESPING- normatização da participação das famílias
ANDERSEN, 2000, p. 66).
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no cuidado em saúde, marcando uma in- mercantil, enquanto outras dependem


flexão nos rumos da política social; b) o principalmente de recursos não mercantis.
reforço da família no cuidado em saúde e
a focalização no acesso aos serviços edu- Franzoni (2008) distingue as práticas de
cacionais infantis à pobreza extrema como alocação de recursos em três “mundos”
indicadores do distanciamento da univer- para explicar como as famílias lidam com
salidade dos direitos sociais; c) a privati- o risco. São “mundos” que coexistem e
zação da provisão de bem-estar através de expressam possibilidades e limites nesse
dois atores: mercado e família. manejo. No primeiro, o “mundo privati-
zado”, o acesso a bens e a serviços priva-
Ademais, no Brasil, as estratégias de pro- dos é majoritário. No segundo, o “mundo
teção social estão na órbita da organização mixto”, a particularidade é a combinação
do trabalho formal. Os direitos sociais entre mercado e família na gestão dos ris-
ainda subjazem às trajetórias profissionais cos. Devido a limitações de recursos, as
estáveis e ininterruptas, e o mercado de pessoas recorrem ora ao mercado, ora à
trabalho se constitui ao redor do sujeito família, dependendo do seu tamanho e
masculino, que, por sua vez, responde organização:
pelo sustento da família com seu trabalho,
enquanto as esposas e os demais membros Estos hogares no tienen poder adquisiti-
da unidade familiar dependerão de direi- vo suficiente para resolver mercantil-
tos sociais derivados, e não pessoais mente muchas de sus necesidades, pero
(FRANZONI, 2008). Para a autora, em pa- tampoco cuentan con alta disponibili-
dad de trabajo no remunerado, por
íses como o Brasil, no qual o bem-estar
ejemplo, mediante familias extensas que
tem caráter estatal-protecionista, prevale-
compensen el escaso poder adquisitivo.
cem serviços focalizados de educação pú- (FRANZONI, 2008, p. 116).
blica e uma alta proporção da população
(setores médios e altos) que recorre a ser- Por último, no “mundo familiarizado”, as
viços privados. O uso combinado de ser- práticas de alocação de recursos giram em
viços públicos e privados também res- torno de um papel ampliado das relações
ponde pela proteção social. Nessa pers- primárias, tanto no trabalho quanto de
pectiva, afirma que as possibilidades de redes que as famílias constituem para o
bem-estar estão basicamente definidas gerenciamento de riscos. Nesse “mundo”,
pela situação socioeconômica das famílias, a renda familiar é, geralmente, insuficiente
a qual impõe condições de desempenho e instável, porém com o mundo das famí-
para gestão de riscos e interação de práti- lias, pode-se contar permanentemente. A
cas de alocação de recursos. Enquanto família estabelece trocas mercantis, comu-
existem famílias com várias opções para nitárias e familiares com pessoas igual-
gerenciamento de riscos, existem outras mente desprotegidas. Seu alicerce é a dis-
com muito poucas opções. Para algumas, ponibilidade e a capacidade de trabalho
quase tudo se resolve pela compra de ser- não remunerado.
viços ou bens, ou seja, pelo desempenho

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Nesse “mundo familiarizado”, confluem A autora refere que a expansão do âmbito


estratégias familiares-informais para com- doméstico e do trabalho não remunerado,
pensar a debilidade dos mercados de tra- enquanto esforço para se adaptar e com-
balho formais e da política pública. É o bater deficiências no mercado de trabalho
trabalho não remunerado, fortemente ba- e nas políticas públicas, é uma das expres-
seado na divisão sexual do trabalho, que sões do bem-estar “informal-familiarista”.
se adapta e se amplia para atender as in- Dito de outra forma, a informalidade do
suficiências das outras práticas (FRAN- bem-estar é dada pela expansão de uma
ZONI, 2008). Conforme Mioto (2010), o prática de alocação de recursos para com-
trabalho familiar está no rol dos recursos pensar outra. Além disso, reverbera dife-
da política social, reitera a divisão sexual renças substanciais entre os estratos soci-
do trabalho dentro das famílias e mantém ais e recobra a distribuição desigual do
a invisibilidade do próprio trabalho. O acesso a recursos, incluindo bens e servi-
trabalho familiar compreende o conjunto ços, como propriedade da sociedade capi-
de atividades relacionadas: às tarefas do- talista.
mésticas; ao cuidado de seus membros,
especialmente os dependentes; e aos in- O acesso a serviços de saúde e o familis-
vestimentos que as famílias fazem no mo em trajetórias assistenciais
campo das relações com outras institui-
ções, que lhes exigem tempo e habilida- Os serviços atuam como ponto de conver-
des. gência e como mediação de ações vincula-
das à proteção social e exercem papel fun-
Ainda para Franzoni (2008), a posição so- damental no desenvolvimento da auto-
cioeconômica de um trabalhador varia nomia individual, familiar e social, além
segundo ele disponha de trabalho não re- de possibilitar o enfrentamento aos riscos
munerado: circunstanciais (MIOTO, 2010). No entanto
o acesso aos serviços, bem como a outros
Cuanto más dependen las personas de bens, está distribuído de forma estratifica-
sus ingresos, más desigual es su acceso a da por grupos populacionais hierarqui-
bienes y servicios, dado que la distribu- camente organizados. Com base na Pes-
ción del ingreso es, por definición, pi- quisa Nacional por Amostra de Domicílio,
ramidal. La forma concreta que asume la
Travassos et al. (2002) constataram que
pirámide depende de las características
parte da variação no uso de serviços de
de la producción y del mercado de tra-
bajo, aunque también del papel regula-
saúde deveu-se às características das famí-
dor del Estado. De igual manera, cuanto lias. Entre as pessoas sem restrição de ati-
más dependen las personas del trabajo vidades rotineiras, o uso de serviços de
femenino no remunerado, más la estrati- saúde está associado à posição no merca-
ficación social estará moldeada por la do de trabalho do indivíduo e à renda fa-
división sexual del trabajo. (FRANZO- miliar per capita, tanto para os homens
NI, 2008, p. 38) quanto para as mulheres. Contudo a posi-
ção no mercado de trabalho é relevante
para explicar o uso de serviços pelos ho-

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mens, e a renda familiar per capita, o uso satisfação de necessidades, geralmente


pelas mulheres. percebidas como uma alteração da saúde
ou do bem-estar (DONABEDIAN, 1988).
Além disso, a variável “sexo do chefe da
família” pode expressar fatores que capa- A capacidade dos serviços em neutralizar
citam o acesso aos serviços de saúde, co- a necessidade apresentada pelo usuário
mo possibilidade de cobertura por plano está vinculada sobremaneira à acessibili-
de saúde, e, também, aspectos sociais, co- dade, que se refere a um conjunto de fato-
mo o fato de as mulheres chefes de família res que intervém entre a capacidade de
tenderem a acumular responsabilidades produzir serviços e a produção ou consu-
no cuidado e na gestão dos recursos fi- mo real destes por determinada popula-
nanceiros da família. ção. Esta não apenas indica a presença ou
disponibilidade com que as pessoas obtêm
Essas responsabilidades poderiam limi- cuidados de saúde: “Incluye aquellas ca-
tar a capacidade dessas mulheres de racterísticas del recurso que facilitan u
consumir serviços de saúde em relação obstaculizan la utilización por parte de los
às mulheres que pertencem a famílias clientes potenciales.” (DONABEDIAN,
chefiadas por homens. (TRAVASSOS et
1998, p. 497). Dessa forma, o acesso se re-
al., 2002, p. 371).
fere aos aspectos da oferta de serviços re-
lativos à capacidade de produzir serviços
Ao considerar a heterogeneidade da for-
e de responder às necessidades de saúde
mação social brasileira e avaliar as dife-
de determinada população. Preocupa exa-
renças substanciais entre municípios ur-
cerbar, nessa dimensão, as iniquidades em
banos e rurais, grandes e pequenos, tam-
saúde e a existência de populações soci-
bém a renda familiar é reconhecidamente
almente condenadas a elaborar a sua ca-
fator de distinções no que tange ao acesso
pacidade de utilização da rede, tal como
aos serviços de saúde (ISSA, 2013, p. 25).
expõem Cohn et al. (1991), sendo o acesso
O relatório que trata da cobertura da se-
à assistência à doença atravessado pela
guridade social no Brasil reconhece que os
reiteração da condição de desigualdade.
serviços e os procedimentos mais sofisti-
cados de saúde estão concentrados no se-
As políticas sociais, por sua restrita co-
tor privado e são menos acessíveis para a bertura ou pela diferenciação de pa-
grande parte da população que não possui drões de acesso e inclusão (entre uma e
planos privados ou que não possa fazer o outra política social), são geradoras de
pagamento direto. desigualdades entre os cidadãos no al-
cance de seus direitos de cidadania.
Realidades como a brasileira expressam a (SPOSATI, 2011, p. 108).
capacidade coletiva de bem-estar desi-
gualmente distribuída e obedecem à estra- O estudo das trajetórias para acesso a um
tificação socioeconômica e de gênero serviço de saúde eletivo de alta complexi-
(FRANZONI, 2008). Os serviços de saúde dade (ALVES, 2010) identifica que elas
compõem, de forma relevante, esse en- podem corresponder ao circuito preconi-
frentamento dos riscos ao se destinarem à zado pelo modelo assistencial, não obstan-
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te terem sido também identificadas lógicas tempo e trabalho) e os processos de opera-


informais, fluxos alternativos, protagonis- cionalização dos serviços de saúde que
tas (im)previstos, que apontam que os estão diretamente associados à fragmenta-
marcos legais não garantem por si o aces- ção da atenção e aos limites históricos da
so. implementação do SUS. Como afirmam
Cohn et al. (1991), à população cabe, coti-
Identificar e analisar como ocorre o acesso dianamente, elaborar estratégias de “resis-
a partir das trajetórias de assistência supõe tência” para suplantar barreiras e dificul-
a cartografia e a reflexão acerca do cami- dades.
nho percorrido pelo usuário, sua dinâmica
e movimento, bem como a sequência de As trajetórias dos usuários para acessar
acontecimentos em um período. Recupe- um serviço de saúde eletivo de alta com-
rá-la implica entender como ocorre o aces- plexidade apontam a existência de combi-
so, quem são os facilitadores e quais são nação de recursos, bem como a combina-
os limites e barreiras. Uma das preocupa- ção de uso de serviços de distintas nature-
ções prementes é captar fatos e protago- zas e a participação dos diferentes sujei-
nistas do percurso, ou os contatos com o tos, entre eles os trabalhadores da saúde, a
sistema de serviços de saúde. Busca-se família e os agentes clientelísticos.
identificar os traços mais relevantes e a
partir de que arranjos, barreiras, sujeitos e O acesso aos serviços pode ocorrer em
relações se define a realização do acesso a correspondência ao circuito preconizado
um serviço ou recurso. pelo modelo assistencial e pelas normas
que orientam a atenção ao usuário. Essas
A discussão das trajetórias passa pela trajetórias que obedecem à ordem e à su-
avaliação de como os recursos e as estra- cessão do sistema constituem trajetórias
tégias são utilizados e como se modifi- preconizadas. Elas acompanham o fluxo
cam à medida que os serviços são reque- proposto pelo sistema, estão atreladas a
ridos. (ALVES; MIOTO, 2014, p. 153).
recursos, estratégias e participação de su-
jeitos que, de alguma forma, vão viabilizar
Para se submeter ao tratamento cirúrgico
a sua consecução.
para obesidade pelo SUS, o usuário deve-
ria realizar avaliações especializadas (de
Cabe ressaltar que, muitas vezes, os usuá-
médicos, nutricionista e psicólogo, entre
rios já utilizam serviços de saúde que tra-
outros) e exames e, muitas vezes, não en-
tam de conduzi-los entre os serviços do
contrava possibilidade de realizá-los na
sistema, o que exige qualificar as trajetó-
instituição em que foram solicitados. A
rias como processos, que contemplam,
necessidade ou era apresentada nos espa-
portanto, redefinições e combinações para
ços do SUS ou usuários e famílias lança-
sua consecução. Tal característica ora re-
vam mão de outros recursos e estratégias
mete à dinâmica própria do sistema nas
para alcançar o acesso, muitas vezes para
suas estratégias de referência, ora mostra-
que ocorresse em tempo oportuno. Evi-
se produto de limites dados pela gestão
denciou-se a relação de dependência entre
do sistema ou por barreiras que se im-
o controle dos usuários (que demanda
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põem, as quais se traduzem em recondu- interlocutores, como, por exemplo, a in-


ções entre serviços, remanejamento de tervenção direta de agentes clientelísticos.
recursos ou viabilização de estratégias que São produtos de barreiras e de oportuni-
os sujeitos envolvidos passam a adotar. dades que se apresentam ao longo da
construção do acesso. Essas trajetórias de
As trajetórias podem ser caracterizadas a uso combinado contemplam usuários de
partir dessas combinações e se configuram maior renda familiar; por outro lado, as
de forma simples ou múltipla. As trajetó- trajetórias preconizadas, mais dependen-
rias de combinação simples, no que tan- tes dos serviços públicos, foram feitas por
gem ao acesso e ao uso dos serviços, são usuários que mencionaram menor renda
aqueles em que os usuários recorrem ao familiar.
uso de serviços públicos e privados para
efetivar um acesso. Podem ter caráter de O acesso e a utilização dos serviços podem
exceção ou de exclusão e também particu- decorrer da interferência dos trabalhado-
larismos. A exceção dá-se pela impossibi- res da saúde no “confronto” entre a neces-
lidade de acessar o serviço pelo plano de sidade e as diferentes possibilidades de
saúde do qual o usuário é titular. É pelo recepção ou acolhimento dessa necessida-
SUS que se busca conformar o acesso de pelo trabalhador no momento de cons-
quando os usuários de planos de saúde, tituição de um espaço intercessor e a par-
em situação singular e eventual, não en- tir da operação do “autogoverno” que faz
contram a oferta do serviço pelo plano. O o trabalhador – aspectos do trabalho em
caráter de exclusão indica que o acesso ao serviços de saúde discutidos por Merhy
serviço do SUS, mesmo sendo ofertado, (1997). Quando, por exemplo, ele acolhe a
não foi possibilitado, pelo tempo inade- necessidade de um usuário realizar uma
quado ou por outras barreiras, e a procura consulta ou um exame, muitas vezes, o ato
pelo serviço privado foi a estratégia defi- de incluí-lo em um mutirão ou em uma
nida. Podem-se incluir ainda, entre as tra- lista de agendamentos, antes imprevisto,
jetórias de combinação simples, as que depende dessa característica do trabalho
contemplam o particularismo, nas quais a em saúde. Em geral, a deliberação quanto
relação pessoal mantida com agentes cli- ao público que usufruirá desses serviços a
entelísticos é característica fundamental. partir dessas formas de acesso obedece às
Em geral, o acesso é viabilizado por esse normas institucionais, as quais o trabalha-
interlocutor. dor, dependendo de seu status, pode su-
perar. A intervenção profissional pode ser
As trajetórias de combinação múltipla são definitiva quanto à continuidade do aten-
aquelas em que o acesso ocorre a partir do dimento do usuário do serviço de saúde. É
uso de serviços de saúde públicos e priva- possível afirmar que, a partir da situação
dos. Variam entre os de desembolso direto singular que este apresenta, dada a traje-
de valor integral ou com oferta de descon- tória de assistência, ele pode se beneficiar
to quando pedido médico do SUS, de da operação do “autogoverno” de algum
atenção suplementar, além de contar com profissional.
a participação direta de outros agentes ou

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Conforme Barozet (2006), o clientelismo, proteção social (MIOTO, 2008). Como já


operado por agentes que compõem redes afirmamos, o envolvimento da família na
por vezes duradouras, formais e visíveis trajetória dos usuários é crucial no estabe-
(redes partidárias) ou informais (mas não lecimento dos confrontos e nos enfrenta-
menos eficientes na redistribuição dos re- mentos necessários para se efetivar o uso
cursos públicos) também responde bem às dos serviços do SUS. A família é protago-
formas de superar a insegurança a que nista na oferta de condições para trajetó-
está relegada a população. Esse fenômeno rias de utilização combinada, e para o
tem perenidade e está apoiado em rela- acesso a serviço privado, particularmente,
ções humanas de intercâmbio entre gru- em quase todos os casos, foi necessário
pos que manejam recursos. Não pode ser contar seu apoio. A opção por serviços
entendido apenas como uma reação pas- dessa natureza decorreu, especialmente,
siva dos eleitores mais necessitados, mas da inacessibilidade do mesmo serviço na
deve ser compreendido como “[...] un cál- rede pública.
culo razonado e incluso estratégico frente
a lo que pueden ofrecer los políticos” Desse modo, o que era demanda para o
(BAROZET, 2006, p. 80), quer seja ou não serviço público de saúde, em um cenário
momento de campanha eleitoral. de adversidades, passa a ser objeto de in-
tervenção da família. Tal como refere Fol-
A interferência tanto de profissionais de gheraiter (1994), a família atende as neces-
saúde quanto de agentes clientelísticos no sidades de bem-estar de seus membros
acesso aos serviços de saúde, geralmente, por meio de seus cuidados e de sua prote-
acontece articulada pela família, através ção, e isso permite que muitas dessas ne-
de suas redes sociais. De acordo com Aze- cessidades não se transformem em de-
redo (2010), é a partir de referências pró- mandas para os serviços de políticas como
ximas ao cotidiano que as redes de solida- saúde e assistência social.
riedade são tecidas no cruzamento indis-
sociável das esferas públicas e privadas. A família contemporânea é centro de ado-
Portanto, as possibilidades de contatar ção de decisões racionais que a configu-
esses sujeitos para o acesso aos serviços ram como rede, pois
dependem, em grande medida, da organi-
zação dos recursos e dessas redes, o que [...] vive no interior de uma densa rede
significa que as famílias mais bem situa- de relações e de trocas entre parentes:
das socialmente tendem a usufruir de re- entre famílias e entre indivíduos de di-
des mais amplas e com maior poder de versas famílias. O termo não é casual:
indica uma pluralidade de direções, um
interferência no espaço público.
entrelaçado de relações e de trocas nem
sempre diretas ou lineares; mas indica
No processo de construção do acesso, e também uma atividade de apoio, ou pe-
diante da rotatividade de obstáculos in- lo menos de proteção. Além disso, assi-
terpostos, a família ganha proeminência nala também um dinamismo não exclu-
em vários momentos, o que confirma sua sivamente ditado por regras adscritas e
perspectiva como o “canal natural” da rígidas, mas pelo jogo das necessidades

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e escolhas. (SARACENO; NALDINI, forma escassa, ou pouco articulada, en-


2003, p. 105-106). contra-se mais só e mesmo indefeso tanto
relativamente às exigências quanto aos
As trajetórias identificadas são marcadas riscos ligados à sua participação na socie-
pelo familismo também na medida em dade, assim como se encontra incapacita-
que se depende da família para se estabe- do de aproveitar suas oportunidades
lecer uma relação com os serviços de saú- (MIOTO, 2009; SARACENO; NALDINI,
de para que os usuários possam efetiva- 2003).
mente deles fazer uso. Para o acesso aos
serviços privados, as famílias são cruciais Considerações finais
na provisão financeira; para o acesso aos
serviços públicos, em maior grau, as famí- As trajetórias de acesso expressam os de-
lias articulam práticas administrativas e safios contemporâneos das políticas soci-
participam de práticas formais e informais ais e dos direitos que requisitam, e sua
ligadas às deficiências dos serviços (SA- análise contempla o tratamento dos por-
RACENO, 1996). menores localizados entre o plano do vir-
tual (o texto legal) e o que se realiza na
Para a autora, a relação família-serviços vida da população. Preocupa demonstrar
envolve a burocracia dos serviços, e a ela que não há linearidade nesse processo:
estão associadas as atividades necessárias diferentes são os sujeitos e diversas são as
para o acesso ao próprio direito e para a articulações. A lógica de sistema é interro-
sua fruição. Entre os trabalhos desenvol- gada, e iluminam-se as “costuras” neces-
vidos pelas famílias, esse é o chamado sárias à efetivação da atenção às necessi-
trabalho de consumo, ou seja, aquele dades em torno de distintas redes.

[...] que não compreende apenas a com- Para Sposati (2011), as condições de acesso
pra e eventual transformação de bens, estão entre os desafios à universalização
mas também o trabalho necessário para
de políticas sociais tradicionais em contex-
utilizar adequadamente os serviços pú-
tos de desigualdades sociais. No âmbito
blicos e privados que hoje constituem
uma parte importante dos recursos fa-
da operação da política, a autora afirma a
miliares. (SARACENO; NALDINI, 2003, necessidade de se atentar para
p. 277).
[...] as condições objetivas de vida dos
O trabalho da família no acesso e no uso usuários dos serviços para que possam,
de fato, contar com os procedimentos
dos serviços ganha outra conotação quan-
desses serviços. Não existem condições
do se avaliam as diferenças nas suas con-
para que indivíduos ou famílias sejam
dições materiais e culturais, ou seja, quan- provedores de pré-condições de políti-
do se avalia a desigualdade social. Essas cas sociais. (SPOSATI, 2011, p. 109).
diferenças fazem com que as possibilida-
des de usufruírem dos serviços também Essas pré-condições para o acesso e o uso
sejam desiguais. Ainda assim, quem esti- de um serviço (como, por exemplo, trans-
ver desprovido dessa rede, ou a tiver de porte escolar, alimentação, uniforme para
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Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
Francielle Lopes ALVES; Regina Célia Tamaso MIOTO

o acesso à educação) geralmente estão a inerentes à nossa sociedade. Importa, ain-


cargo das famílias, que, no que concerne à da mais, conferir à crítica concretude nas
atenção à saúde, são demandadas a parti- práticas profissionais e na gestão dos ser-
cipar de todas as etapas do processo e de viços, no conteúdo e na orientação das
todos os seus “custos” em um cenário di- políticas, em respeito às famílias e como
lemático que é o brasileiro – país latino- caminho para a necessária superação das
americano com maior percentual de famí- desigualdades sociais.
lias incorrendo em gasto catastrófico em
saúde (DINIZ, 2007). Referências

Cabe às famílias, assim, assumir os “vazi- ALVES, F. L. Trajetórias de acesso da po-


os” do Estado e cumprir o que se conside- pulação aos serviços do SUS: um estudo
ra sua “função natural”, o que incorre em sobre a cirurgia bariátrica. 2010. 165 f. Dis-
trabalho e sobrecarga. Tal lacuna do Esta- sertação (Mestrado em Serviço Social)-
do é, por vezes, ocupada pelos operadores Programa de Pós-graduação em Serviço
do clientelismo, ranço de uma cultura que Social, Universidade Federal de Santa Ca-
trata como particulares os bens e serviços tarina, Florianópolis, 2010.
públicos. Por outro lado, a saúde como
mercado ganha campo para expansão. De ALVES, F. L.; MIOTO, R. C. T. Construin-
acordo com Conill ([2014]), a reforma pu- do conhecimento em saúde: as trajetórias
blicista da saúde brasileira foi acompa- de assistência dos usuários como alterna-
nhada de um crescimento exponencial de tiva nos estudos referentes ao acesso a
seguro privado. serviços de saúde. In: FAGUNDES, H. S.;
SAMPAIO, S. S. (Orgs.). Serviço Social:
Em nenhuma outra reforma com cons- questão social e direitos humanos. Floria-
trução de sistemas nacionais ocorreu is- nópolis: UFSC, 2014. p. 145-158.
so. Em muitas capitais, a cobertura de
planos de saúde é superior a 50% da AZEREDO, V. G. Entre paredes e redes: o
população, e o SUS é suplementar ao se-
lugar da mulher nas famílias pobres.
guro privado, e não o inverso. (CONILL,
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[2014], p. 3).
p. 576-590.
A observação e a sistematização das traje-
BAROZET, E. Relecturas de la noción de
tórias expõem dilemas cotidianos pungen-
clientelismo: una forma diversificada de
tes, necessidades multidimensionais e de
intermediación política y social. Ecuador
atendimento ágil a demandas comumente
Debate, Quito-Ecuador, n. 69, dic. 2006, p.
“estacionadas” em filas desumanas. Mui-
77-101.
tos outros serviços podem ofertar elemen-
tos que complementem ou aprofundem a
CAMPOS, M. S. O casamento da política
discussão ora apresentada e que permi-
social com a família: feliz ou infeliz? In:
tam, da mesma forma, vislumbrar a lógica
ENCONTRO NACIONAL DE PESQUI-
familista das políticas e das práticas, tão
SADORES EM SERVIÇO SOCIAL (EN-
coerente com as demais características
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