DOI: http://dx.doi.org/10.18315/argumentum.v7i2.

9038

ARTIGO

O Familismo nos Serviços de Saúde: expressões em trajetórias assistenciais

The Familism in Health Services: expressions in paths assistance

Francielle Lopes ALVES1

Regina Célia Tamaso MIOTO2

Resumo: Este artigo tem como objetivo discutir o familismo no acesso aos serviços públicos de saúde no
Brasil. Baseia-se na revisão de literatura acerca do familismo na política social e em sua expressão nas traje-
tórias assistenciais de usuários de serviço de saúde. Estas são tomadas como processos e identificadas como
preconizadas, por combinação simples e combinação múltipla. Nessas trajetórias, através de suas diversas
configurações, as famílias articulam diferentes práticas e recursos para garantir o acesso a serviços de saúde
ou para suprir as próprias deficiências dos serviços. A lógica familista manifesta um nó crítico dos sistemas
de proteção social e demonstra que a efetivação da atenção às necessidades ocorre somente com a disponibi-
lidade de distintas redes.
Palavras-chave: Familismo. Política Social. Trajetórias Assistenciais. Saúde.

Abstract: The article aims to discuss the participation of the family and its decisive role in access to brazilian
public health services. It is based on familism literature review on social protection and its expression in the
assistential paths of health service users. These are taken as processes and identified as recommended by
simple and multiple combination. There, through its various settings, families articulate different practices
and resources to assure access to health services or supplement its deficiencies. The familist logic expresses a
critical node of social protection systems and demonstrates that the effectiveness of attention to the needs
occurs only with the availability of distinct networks.
Keywords: Familism. Social Policy. Assistential paths. Health.

Submetido em: 26/01/2015. Aprovado em: 18/03/2015. Aceito em: 05/04/2015

1 Assistente Social. Mestre em Serviço Social e doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social
da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC, Brasil). Assistente Social do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: <francialves@hotmail.com>.
2 Assistente Social. Doutora em Saúde Mental pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp, Brasil).

Professora do Programa de Pós-Graduação em Política Social da Universidade Católica de Pelotas (UCP,

Brasil). Professora colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC, Brasil). Bolsista de Produtividade em Pesquisa/CNPq. E-mail:
<regina.mioto@gmail.com>.
208
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
 O Familismo nos Serviços de Saúde
Introdução
O
presente artigo tem como objeti-
vo discutir o familismo no acesso
aos serviços públicos de saúde no
Brasil. Parte do levantamento de trajetó-
rias assistenciais de usuários de um servi-
ço eletivo de alta complexidade do Siste-
ma Único de Saúde (SUS) e apreende o
acesso nos termos de Cohn et al (1991), ou
seja, na sua formulação pelos usuários no
cotidiano e na vinculação com as condi-
ções mais imediatas de disponibilidades
nos serviços. Para os autores, a população
monta uma “cesta básica” de serviços a
partir dos conhecimentos e da percepção
que possui, e dela tentará usufruir. Sob a
ótica da expressão concreta do direito à
saúde na vida dos usuários, a participação
da família nas estratégias desenvolvidas e
nos recursos utilizados para o acesso tor-
nam-se objetos dessa discussão.
Assim, este trabalho problematiza um dos
aspectos estruturantes das políticas sociais
do Estado capitalista, que, como aponta
Souza (2000), assume a incapacidade de
resposta da satisfação das necessidades
pela compra e venda de bens e serviços no
mercado e confirma a dependência da so-
ciedade sob sua égide de distribuição de
trabalho e de recursos entre seus membros
a partir de normas de solidariedade. Nes-
se contexto, Estado e família “[...] possuem
um papel extremamente relevante no sis-
tema, pois normatizam a vida dos indiví-
duos, definindo e impondo direitos de
propriedade, poder e deveres de proteção
e assistência.” (SOUZA, 2000, p. 2). O
mesmo autor, parafraseando Offe (1990),
aponta que família e o Estado são organi-
zações sem as quais o sistema capitalista
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
não seria capaz de ser institucionalizado.
Na esteira dessa discussão, este trabalho,
inicialmente, introduz o debate sobre o
familismo no campo da política social e,
em seguida, traz evidências sobre a parti-
cipação decisiva da família nas trajetórias
de acesso aos serviços de saúde e sobre as
formas como se configura tal participação.
Finalmente, delineiam-se algumas consi-
derações em torno da questão levantada.
Família, proteção social: a tônica do fami-
lismo
O familismo é uma expressão que vem
ganhando força no contexto do debate da
política social, particularmente, a partir
dos anos de 1990, e caracteriza-se pela
máxima designação de obrigações à uni-
dade familiar. A constituição e a oferta de
recursos e serviços pressupõem a respon-
sabilidade primeira e máxima às famílias
na organização do bem-estar de seus
membros em correlação com a falta de
provisão de bem-estar estatal (ESPING-
ANDERSEN, 2000). Cabe refletir o fami-
lismo como elemento organizativo da po-
lítica social, que admite a gestão pública
de riscos atrelada ao desempenho domés-
tico/familiar (FRANZONI, 2008), e pelo
estabelecimento de diferentes possibilida-
des – ou impossibilidade – de correspon-
dência entre as necessidades a serem
atendidas pelas famílias e as condições
efetivas para atendê-las quando inseridas
em diferentes contextos sociais, econômi-
cos, culturais e de classe. Assim, a família
é componente fundamental das políticas
sociais, na produção e no usufruto de bens
e serviços.
209
 Francielle Lopes ALVES; Regina Célia Tamaso MIOTO
Tal como expõe Campos (2012), o “casa-
mento” entre política social e família não é
novo e foi institucionalizado em âmbito
estatal na criação das primeiras formas de
seguro social no século XIX. O familismo,
como produto dessa combinação, tem in-
fluências da doutrina social católica e do
princípio de subsidiariedade, de forma a
“[...] limitar la interferência pública a
aquellas situaciones en las que fracasen las
redes sociales primarias – léase família.”
(ESPING-ANDERSEN, 2000, p. 74), com
base em protótipos de arranjos familiares
e de trajetória vital, os quais, cabe ressal-
tar, não garantem autossuficiência em re-
lação à produção de serviços pessoais e
sociais necessários ao bem-estar. Como
expõe Souza (2000, p. 1), “[...] antes de
alcançar os indivíduos, os benefícios con-
cedidos pelo Estado passam por um “filtro
redistributivo” do bem-estar, que é a famí-
lia – regras familiares realocam recursos e
responsabilidades à medida que o bem-
estar de seus membros é alterado.”
No Brasil, o caráter familista da política
social pouco se abalou ao longo de sua
história, embora se reconheça a existência
de disputa entre projetos que firmam a
família como parceira na condução das
políticas sociais, marcados ora pela “des-
familiarização”3, ora pela “familiarização”.
O primeiro movimento, sinalizado pelas
perspectivas da Constituição Federal de
1988, mostra-se com “fôlego” limitado no
3
A desfamiliarização é lógica de orientação das
políticas públicas para redução da dependência
individual da família, “[...] que maximizan la
disponibilidade de los recursos económicos por
parte del individuo independientemente de las
reciprocidades familiares o conyugales.” (ESPING-
ANDERSEN, 2000, p. 66).
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
plano político e institucional; o segundo,
alimentado pela tese neoliberal, reduz a
política social à questão do combate à po-
breza. Apresenta-se como argumento cen-
tral a promoção do crescimento econômi-
co com base em mercados competitivos
como única forma de melhorar o padrão
de vida dos mais pobres (MIOTO, 2008;
GOLDANI, 2004). Dessa forma, continua-
se insistindo na família como principal
responsável pela provisão de bem-estar.
Expressões dele podem ser buscadas, por
exemplo, no conteúdo de algumas legisla-
ções ou programas que compõem as polí-
ticas de seguridade social brasileira. Na
Política Nacional de Assistência Social
(2004), é evidente o lócus privilegiado que
ganha a família. Segundo Rodrigues
(2011), ela é tomada nas suas possibilida-
des de proteção e também da opressão.
“Mais que alvo da proteção, a família é
demandada e considerada como sujeito
ativo e imprescindível para a proteção.”
(RODRIGUES, 2011, p. 120-121). Desafios
estão na ordem de romper a prevalência
do entendimento da família como a prin-
cipal responsável pela proteção, que con-
diciona a intervenção pública à situação
de falência na provisão do bem-estar para
os seus membros (MIOTO, 2011).
No que tange à política de saúde, Mioto e
Dal Prá (2012) discutem a relação entre
família e serviços sociais com foco em
programas nacionais recentemente im-
plantados (Brasil Carinhoso e Melhor em
Casa), avaliando sua tendência familista a
partir de três aspectos: a) o objeto dos
programas, baseados em serviços, que,
respectivamente, se voltam às famílias
com crianças e em condição de miséria e à
normatização da participação das famílias
210
 O Familismo nos Serviços de Saúde
no cuidado em saúde, marcando uma in-
flexão nos rumos da política social; b) o
reforço da família no cuidado em saúde e
a focalização no acesso aos serviços edu-
cacionais infantis à pobreza extrema como
indicadores do distanciamento da univer-
salidade dos direitos sociais; c) a privati-
zação da provisão de bem-estar através de
dois atores: mercado e família.
Ademais, no Brasil, as estratégias de pro-
teção social estão na órbita da organização
do trabalho formal. Os direitos sociais
ainda subjazem às trajetórias profissionais
estáveis e ininterruptas, e o mercado de
trabalho se constitui ao redor do sujeito
masculino, que, por sua vez, responde
pelo sustento da família com seu trabalho,
enquanto as esposas e os demais membros
da unidade familiar dependerão de direi-
tos sociais derivados, e não pessoais
(FRANZONI, 2008). Para a autora, em pa-
íses como o Brasil, no qual o bem-estar
tem caráter estatal-protecionista, prevale-
cem serviços focalizados de educação pú-
blica e uma alta proporção da população
(setores médios e altos) que recorre a ser-
viços privados. O uso combinado de ser-
viços públicos e privados também res-
ponde pela proteção social. Nessa pers-
pectiva, afirma que as possibilidades de
bem-estar estão basicamente definidas
pela situação socioeconômica das famílias,
a qual impõe condições de desempenho
para gestão de riscos e interação de práti-
cas de alocação de recursos. Enquanto
existem famílias com várias opções para
gerenciamento de riscos, existem outras
com muito poucas opções. Para algumas,
quase tudo se resolve pela compra de ser-
viços ou bens, ou seja, pelo desempenho
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
mercantil, enquanto outras dependem
principalmente de recursos não mercantis.
Franzoni (2008) distingue as práticas de
alocação de recursos em três “mundos”
para explicar como as famílias lidam com
o risco. São “mundos” que coexistem e
expressam possibilidades e limites nesse
manejo. No primeiro, o “mundo privati-
zado”, o acesso a bens e a serviços priva-
dos é majoritário. No segundo, o “mundo
mixto”, a particularidade é a combinação
entre mercado e família na gestão dos ris-
cos. Devido a limitações de recursos, as
pessoas recorrem ora ao mercado, ora à
família, dependendo do seu tamanho e
organização:
Estos hogares no tienen poder adquisiti-
vo suficiente para resolver mercantil-
mente muchas de sus necesidades, pero
tampoco cuentan con alta disponibili-
dad de trabajo no remunerado, por
ejemplo, mediante familias extensas que
compensen el escaso poder adquisitivo.
(FRANZONI, 2008, p. 116).
Por último, no “mundo familiarizado”, as
práticas de alocação de recursos giram em
torno de um papel ampliado das relações
primárias, tanto no trabalho quanto de
redes que as famílias constituem para o
gerenciamento de riscos. Nesse “mundo”,
a renda familiar é, geralmente, insuficiente
e instável, porém com o mundo das famí-
lias, pode-se contar permanentemente. A
família estabelece trocas mercantis, comu-
nitárias e familiares com pessoas igual-
mente desprotegidas. Seu alicerce é a dis-
ponibilidade e a capacidade de trabalho
não remunerado.
211
 Francielle Lopes ALVES; Regina Célia Tamaso MIOTO
Nesse “mundo familiarizado”, confluem
estratégias familiares-informais para com-
pensar a debilidade dos mercados de tra-
balho formais e da política pública. É o
trabalho não remunerado, fortemente ba-
seado na divisão sexual do trabalho, que
se adapta e se amplia para atender as in-
suficiências das outras práticas (FRAN-
ZONI, 2008). Conforme Mioto (2010), o
trabalho familiar está no rol dos recursos
da política social, reitera a divisão sexual
do trabalho dentro das famílias e mantém
a invisibilidade do próprio trabalho. O
trabalho familiar compreende o conjunto
de atividades relacionadas: às tarefas do-
mésticas; ao cuidado de seus membros,
especialmente os dependentes; e aos in-
vestimentos que as famílias fazem no
campo das relações com outras institui-
ções, que lhes exigem tempo e habilida-
des.
Ainda para Franzoni (2008), a posição so-
cioeconômica de um trabalhador varia
segundo ele disponha de trabalho não re-
munerado:
Cuanto más dependen las personas de
sus ingresos, más desigual es su acceso a
bienes y servicios, dado que la distribu-
ción del ingreso es, por definición, pi-
ramidal. La forma concreta que asume la
pirámide depende de las características
de la producción y del mercado de tra-
bajo, aunque también del papel regula-
dor del Estado. De igual manera, cuanto
más dependen las personas del trabajo
femenino no remunerado, más la estrati-
ficación social estará moldeada por la
división sexual del trabajo. (FRANZO-
NI, 2008, p. 38)
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
A autora refere que a expansão do âmbito
doméstico e do trabalho não remunerado,
enquanto esforço para se adaptar e com-
bater deficiências no mercado de trabalho
e nas políticas públicas, é uma das expres-
sões do bem-estar “informal-familiarista”.
Dito de outra forma, a informalidade do
bem-estar é dada pela expansão de uma
prática de alocação de recursos para com-
pensar outra. Além disso, reverbera dife-
renças substanciais entre os estratos soci-
ais e recobra a distribuição desigual do
acesso a recursos, incluindo bens e servi-
ços, como propriedade da sociedade capi-
talista.
O acesso a serviços de saúde e o familis-
mo em trajetórias assistenciais
Os serviços atuam como ponto de conver-
gência e como mediação de ações vincula-
das à proteção social e exercem papel fun-
damental no desenvolvimento da auto-
nomia individual, familiar e social, além
de possibilitar o enfrentamento aos riscos
circunstanciais (MIOTO, 2010). No entanto
o acesso aos serviços, bem como a outros
bens, está distribuído de forma estratifica-
da por grupos populacionais hierarqui-
camente organizados. Com base na Pes-
quisa Nacional por Amostra de Domicílio,
Travassos et al. (2002) constataram que
parte da variação no uso de serviços de
saúde deveu-se às características das famí-
lias. Entre as pessoas sem restrição de ati-
vidades rotineiras, o uso de serviços de
saúde está associado à posição no merca-
do de trabalho do indivíduo e à renda fa-
miliar per capita, tanto para os homens
quanto para as mulheres. Contudo a posi-
ção no mercado de trabalho é relevante
para explicar o uso de serviços pelos ho-
212
 O Familismo nos Serviços de Saúde
mens, e a renda familiar per capita, o uso
pelas mulheres.
Além disso, a variável “sexo do chefe da
família” pode expressar fatores que capa-
citam o acesso aos serviços de saúde, co-
mo possibilidade de cobertura por plano
de saúde, e, também, aspectos sociais, co-
mo o fato de as mulheres chefes de família
tenderem a acumular responsabilidades
no cuidado e na gestão dos recursos fi-
nanceiros da família.
Essas responsabilidades poderiam limi-
tar a capacidade dessas mulheres de
consumir serviços de saúde em relação
às mulheres que pertencem a famílias
chefiadas por homens. (TRAVASSOS et
al., 2002, p. 371).
Ao considerar a heterogeneidade da for-
mação social brasileira e avaliar as dife-
renças substanciais entre municípios ur-
banos e rurais, grandes e pequenos, tam-
bém a renda familiar é reconhecidamente
fator de distinções no que tange ao acesso
aos serviços de saúde (ISSA, 2013, p. 25).
O relatório que trata da cobertura da se-
guridade social no Brasil reconhece que os
serviços e os procedimentos mais sofisti-
cados de saúde estão concentrados no se-
tor privado e são menos acessíveis para a
grande parte da população que não possui
planos privados ou que não possa fazer o
pagamento direto.
Realidades como a brasileira expressam a
capacidade coletiva de bem-estar desi-
gualmente distribuída e obedecem à estra-
tificação socioeconômica e de gênero
(FRANZONI, 2008). Os serviços de saúde
compõem, de forma relevante, esse en-
frentamento dos riscos ao se destinarem à
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
satisfação de necessidades, geralmente
percebidas como uma alteração da saúde
ou do bem-estar (DONABEDIAN, 1988).
A capacidade dos serviços em neutralizar
a necessidade apresentada pelo usuário
está vinculada sobremaneira à acessibili-
dade, que se refere a um conjunto de fato-
res que intervém entre a capacidade de
produzir serviços e a produção ou consu-
mo real destes por determinada popula-
ção. Esta não apenas indica a presença ou
disponibilidade com que as pessoas obtêm
cuidados de saúde: “Incluye aquellas ca-
racterísticas del recurso que facilitan u
obstaculizan la utilización por parte de los
clientes potenciales.” (DONABEDIAN,
1998, p. 497). Dessa forma, o acesso se re-
fere aos aspectos da oferta de serviços re-
lativos à capacidade de produzir serviços
e de responder às necessidades de saúde
de determinada população. Preocupa exa-
cerbar, nessa dimensão, as iniquidades em
saúde e a existência de populações soci-
almente condenadas a elaborar a sua ca-
pacidade de utilização da rede, tal como
expõem Cohn et al. (1991), sendo o acesso
à assistência à doença atravessado pela
reiteração da condição de desigualdade.
As políticas sociais, por sua restrita co-
bertura ou pela diferenciação de pa-
drões de acesso e inclusão (entre uma e
outra política social), são geradoras de
desigualdades entre os cidadãos no al-
cance de seus direitos de cidadania.
(SPOSATI, 2011, p. 108).
O estudo das trajetórias para acesso a um
serviço de saúde eletivo de alta complexi-
dade (ALVES, 2010) identifica que elas
podem corresponder ao circuito preconi-
zado pelo modelo assistencial, não obstan-
213
 Francielle Lopes ALVES; Regina Célia Tamaso MIOTO
te terem sido também identificadas lógicas
informais, fluxos alternativos, protagonis-
tas (im)previstos, que apontam que os
marcos legais não garantem por si o aces-
so.
Identificar e analisar como ocorre o acesso
a partir das trajetórias de assistência supõe
a cartografia e a reflexão acerca do cami-
nho percorrido pelo usuário, sua dinâmica
e movimento, bem como a sequência de
acontecimentos em um período. Recupe-
rá-la implica entender como ocorre o aces-
so, quem são os facilitadores e quais são
os limites e barreiras. Uma das preocupa-
ções prementes é captar fatos e protago-
nistas do percurso, ou os contatos com o
sistema de serviços de saúde. Busca-se
identificar os traços mais relevantes e a
partir de que arranjos, barreiras, sujeitos e
relações se define a realização do acesso a
um serviço ou recurso.
A discussão das trajetórias passa pela
avaliação de como os recursos e as estra-
tégias são utilizados e como se modifi-
cam à medida que os serviços são reque-
ridos. (ALVES; MIOTO, 2014, p. 153).
Para se submeter ao tratamento cirúrgico
para obesidade pelo SUS, o usuário deve-
ria realizar avaliações especializadas (de
médicos, nutricionista e psicólogo, entre
outros) e exames e, muitas vezes, não en-
contrava possibilidade de realizá-los na
instituição em que foram solicitados. A
necessidade ou era apresentada nos espa-
ços do SUS ou usuários e famílias lança-
vam mão de outros recursos e estratégias
para alcançar o acesso, muitas vezes para
que ocorresse em tempo oportuno. Evi-
denciou-se a relação de dependência entre
o controle dos usuários (que demanda
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
tempo e trabalho) e os processos de opera-
cionalização dos serviços de saúde que
estão diretamente associados à fragmenta-
ção da atenção e aos limites históricos da
implementação do SUS. Como afirmam
Cohn et al. (1991), à população cabe, coti-
dianamente, elaborar estratégias de “resis-
tência” para suplantar barreiras e dificul-
dades.
As trajetórias dos usuários para acessar
um serviço de saúde eletivo de alta com-
plexidade apontam a existência de combi-
nação de recursos, bem como a combina-
ção de uso de serviços de distintas nature-
zas e a participação dos diferentes sujei-
tos, entre eles os trabalhadores da saúde, a
família e os agentes clientelísticos.
O acesso aos serviços pode ocorrer em
correspondência ao circuito preconizado
pelo modelo assistencial e pelas normas
que orientam a atenção ao usuário. Essas
trajetórias que obedecem à ordem e à su-
cessão do sistema constituem trajetórias
preconizadas. Elas acompanham o fluxo
proposto pelo sistema, estão atreladas a
recursos, estratégias e participação de su-
jeitos que, de alguma forma, vão viabilizar
a sua consecução.
Cabe ressaltar que, muitas vezes, os usuá-
rios já utilizam serviços de saúde que tra-
tam de conduzi-los entre os serviços do
sistema, o que exige qualificar as trajetó-
rias como processos, que contemplam,
portanto, redefinições e combinações para
sua consecução. Tal característica ora re-
mete à dinâmica própria do sistema nas
suas estratégias de referência, ora mostra-
se produto de limites dados pela gestão
do sistema ou por barreiras que se im-
214
 O Familismo nos Serviços de Saúde
põem, as quais se traduzem em recondu-
ções entre serviços, remanejamento de
recursos ou viabilização de estratégias que
os sujeitos envolvidos passam a adotar.
As trajetórias podem ser caracterizadas a
partir dessas combinações e se configuram
de forma simples ou múltipla. As trajetó-
rias de combinação simples, no que tan-
gem ao acesso e ao uso dos serviços, são
aqueles em que os usuários recorrem ao
uso de serviços públicos e privados para
efetivar um acesso. Podem ter caráter de
exceção ou de exclusão e também particu-
larismos. A exceção dá-se pela impossibi-
lidade de acessar o serviço pelo plano de
saúde do qual o usuário é titular. É pelo
SUS que se busca conformar o acesso
quando os usuários de planos de saúde,
em situação singular e eventual, não en-
contram a oferta do serviço pelo plano. O
caráter de exclusão indica que o acesso ao
serviço do SUS, mesmo sendo ofertado,
não foi possibilitado, pelo tempo inade-
quado ou por outras barreiras, e a procura
pelo serviço privado foi a estratégia defi-
nida. Podem-se incluir ainda, entre as tra-
jetórias de combinação simples, as que
contemplam o particularismo, nas quais a
relação pessoal mantida com agentes cli-
entelísticos é característica fundamental.
Em geral, o acesso é viabilizado por esse
interlocutor.
As trajetórias de combinação múltipla são
aquelas em que o acesso ocorre a partir do
uso de serviços de saúde públicos e priva-
dos. Variam entre os de desembolso direto
de valor integral ou com oferta de descon-
to quando pedido médico do SUS, de
atenção suplementar, além de contar com
a participação direta de outros agentes ou
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
interlocutores, como, por exemplo, a in-
tervenção direta de agentes clientelísticos.
São produtos de barreiras e de oportuni-
dades que se apresentam ao longo da
construção do acesso. Essas trajetórias de
uso combinado contemplam usuários de
maior renda familiar; por outro lado, as
trajetórias preconizadas, mais dependen-
tes dos serviços públicos, foram feitas por
usuários que mencionaram menor renda
familiar.
O acesso e a utilização dos serviços podem
decorrer da interferência dos trabalhado-
res da saúde no “confronto” entre a neces-
sidade e as diferentes possibilidades de
recepção ou acolhimento dessa necessida-
de pelo trabalhador no momento de cons-
tituição de um espaço intercessor e a par-
tir da operação do “autogoverno” que faz
o trabalhador – aspectos do trabalho em
serviços de saúde discutidos por Merhy
(1997). Quando, por exemplo, ele acolhe a
necessidade de um usuário realizar uma
consulta ou um exame, muitas vezes, o ato
de incluí-lo em um mutirão ou em uma
lista de agendamentos, antes imprevisto,
depende dessa característica do trabalho
em saúde. Em geral, a deliberação quanto
ao público que usufruirá desses serviços a
partir dessas formas de acesso obedece às
normas institucionais, as quais o trabalha-
dor, dependendo de seu status, pode su-
perar. A intervenção profissional pode ser
definitiva quanto à continuidade do aten-
dimento do usuário do serviço de saúde. É
possível afirmar que, a partir da situação
singular que este apresenta, dada a traje-
tória de assistência, ele pode se beneficiar
da operação do “autogoverno” de algum
profissional.
215
 Francielle Lopes ALVES; Regina Célia Tamaso MIOTO
Conforme Barozet (2006), o clientelismo,
operado por agentes que compõem redes
por vezes duradouras, formais e visíveis
(redes partidárias) ou informais (mas não
menos eficientes na redistribuição dos re-
cursos públicos) também responde bem às
formas de superar a insegurança a que
está relegada a população. Esse fenômeno
tem perenidade e está apoiado em rela-
ções humanas de intercâmbio entre gru-
pos que manejam recursos. Não pode ser
entendido apenas como uma reação pas-
siva dos eleitores mais necessitados, mas
deve ser compreendido como “[...] un cál-
culo razonado e incluso estratégico frente
a lo que pueden ofrecer los políticos”
(BAROZET, 2006, p. 80), quer seja ou não
momento de campanha eleitoral.
A interferência tanto de profissionais de
saúde quanto de agentes clientelísticos no
acesso aos serviços de saúde, geralmente,
acontece articulada pela família, através
de suas redes sociais. De acordo com Aze-
redo (2010), é a partir de referências pró-
ximas ao cotidiano que as redes de solida-
riedade são tecidas no cruzamento indis-
sociável das esferas públicas e privadas.
Portanto, as possibilidades de contatar
esses sujeitos para o acesso aos serviços
dependem, em grande medida, da organi-
zação dos recursos e dessas redes, o que
significa que as famílias mais bem situa-
das socialmente tendem a usufruir de re-
des mais amplas e com maior poder de
interferência no espaço público.
No processo de construção do acesso, e
diante da rotatividade de obstáculos in-
terpostos, a família ganha proeminência
em vários momentos, o que confirma sua
perspectiva como o “canal natural” da
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
proteção social (MIOTO, 2008). Como já
afirmamos, o envolvimento da família na
trajetória dos usuários é crucial no estabe-
lecimento dos confrontos e nos enfrenta-
mentos necessários para se efetivar o uso
dos serviços do SUS. A família é protago-
nista na oferta de condições para trajetó-
rias de utilização combinada, e para o
acesso a serviço privado, particularmente,
em quase todos os casos, foi necessário
contar seu apoio. A opção por serviços
dessa natureza decorreu, especialmente,
da inacessibilidade do mesmo serviço na
rede pública.
Desse modo, o que era demanda para o
serviço público de saúde, em um cenário
de adversidades, passa a ser objeto de in-
tervenção da família. Tal como refere Fol-
gheraiter (1994), a família atende as neces-
sidades de bem-estar de seus membros
por meio de seus cuidados e de sua prote-
ção, e isso permite que muitas dessas ne-
cessidades não se transformem em de-
mandas para os serviços de políticas como
saúde e assistência social.
A família contemporânea é centro de ado-
ção de decisões racionais que a configu-
ram como rede, pois
[...] vive no interior de uma densa rede
de relações e de trocas entre parentes:
entre famílias e entre indivíduos de di-
versas famílias. O termo não é casual:
indica uma pluralidade de direções, um
entrelaçado de relações e de trocas nem
sempre diretas ou lineares; mas indica
também uma atividade de apoio, ou pe-
lo menos de proteção. Além disso, assi-
nala também um dinamismo não exclu-
sivamente ditado por regras adscritas e
rígidas, mas pelo jogo das necessidades
216
 O Familismo nos Serviços de Saúde
e escolhas. (SARACENO; NALDINI,
2003, p. 105-106).
As trajetórias identificadas são marcadas
pelo familismo também na medida em
que se depende da família para se estabe-
lecer uma relação com os serviços de saú-
de para que os usuários possam efetiva-
mente deles fazer uso. Para o acesso aos
serviços privados, as famílias são cruciais
na provisão financeira; para o acesso aos
serviços públicos, em maior grau, as famí-
lias articulam práticas administrativas e
participam de práticas formais e informais
ligadas às deficiências dos serviços (SA-
RACENO, 1996).
Para a autora, a relação família-serviços
envolve a burocracia dos serviços, e a ela
estão associadas as atividades necessárias
para o acesso ao próprio direito e para a
sua fruição. Entre os trabalhos desenvol-
vidos pelas famílias, esse é o chamado
trabalho de consumo, ou seja, aquele
[...] que não compreende apenas a com-
pra e eventual transformação de bens,
mas também o trabalho necessário para
utilizar adequadamente os serviços pú-
blicos e privados que hoje constituem
uma parte importante dos recursos fa-
miliares. (SARACENO; NALDINI, 2003,
p. 277).
O trabalho da família no acesso e no uso
dos serviços ganha outra conotação quan-
do se avaliam as diferenças nas suas con-
dições materiais e culturais, ou seja, quan-
do se avalia a desigualdade social. Essas
diferenças fazem com que as possibilida-
des de usufruírem dos serviços também
sejam desiguais. Ainda assim, quem esti-
ver desprovido dessa rede, ou a tiver de
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
forma escassa, ou pouco articulada, en-
contra-se mais só e mesmo indefeso tanto
relativamente às exigências quanto aos
riscos ligados à sua participação na socie-
dade, assim como se encontra incapacita-
do de aproveitar suas oportunidades
(MIOTO, 2009; SARACENO; NALDINI,
2003).
Considerações finais
As trajetórias de acesso expressam os de-
safios contemporâneos das políticas soci-
ais e dos direitos que requisitam, e sua
análise contempla o tratamento dos por-
menores localizados entre o plano do vir-
tual (o texto legal) e o que se realiza na
vida da população. Preocupa demonstrar
que não há linearidade nesse processo:
diferentes são os sujeitos e diversas são as
articulações. A lógica de sistema é interro-
gada, e iluminam-se as “costuras” neces-
sárias à efetivação da atenção às necessi-
dades em torno de distintas redes.
Para Sposati (2011), as condições de acesso
estão entre os desafios à universalização
de políticas sociais tradicionais em contex-
tos de desigualdades sociais. No âmbito
da operação da política, a autora afirma a
necessidade de se atentar para
[...] as condições objetivas de vida dos
usuários dos serviços para que possam,
de fato, contar com os procedimentos
desses serviços. Não existem condições
para que indivíduos ou famílias sejam
provedores de pré-condições de políti-
cas sociais. (SPOSATI, 2011, p. 109).
Essas pré-condições para o acesso e o uso
de um serviço (como, por exemplo, trans-
porte escolar, alimentação, uniforme para
217
 Francielle Lopes ALVES; Regina Célia Tamaso MIOTO
o acesso à educação) geralmente estão a
cargo das famílias, que, no que concerne à
atenção à saúde, são demandadas a parti-
cipar de todas as etapas do processo e de
todos os seus “custos” em um cenário di-
lemático que é o brasileiro – país latino-
americano com maior percentual de famí-
lias incorrendo em gasto catastrófico em
saúde (DINIZ, 2007).
Cabe às famílias, assim, assumir os “vazi-
os” do Estado e cumprir o que se conside-
ra sua “função natural”, o que incorre em
trabalho e sobrecarga. Tal lacuna do Esta-
do é, por vezes, ocupada pelos operadores
do clientelismo, ranço de uma cultura que
trata como particulares os bens e serviços
públicos. Por outro lado, a saúde como
mercado ganha campo para expansão. De
acordo com Conill ([2014]), a reforma pu-
blicista da saúde brasileira foi acompa-
nhada de um crescimento exponencial de
seguro privado.
Em nenhuma outra reforma com cons-
trução de sistemas nacionais ocorreu is-
so. Em muitas capitais, a cobertura de
planos de saúde é superior a 50% da
população, e o SUS é suplementar ao se-
guro privado, e não o inverso. (CONILL,
[2014], p. 3).
A observação e a sistematização das traje-
tórias expõem dilemas cotidianos pungen-
tes, necessidades multidimensionais e de
atendimento ágil a demandas comumente
“estacionadas” em filas desumanas. Mui-
tos outros serviços podem ofertar elemen-
tos que complementem ou aprofundem a
discussão ora apresentada e que permi-
tam, da mesma forma, vislumbrar a lógica
familista das políticas e das práticas, tão
coerente com as demais características
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
inerentes à nossa sociedade. Importa, ain-
da mais, conferir à crítica concretude nas
práticas profissionais e na gestão dos ser-
viços, no conteúdo e na orientação das
políticas, em respeito às famílias e como
caminho para a necessária superação das
desigualdades sociais.
Referências
ALVES, F. L. Trajetórias de acesso da po-
pulação aos serviços do SUS: um estudo
sobre a cirurgia bariátrica. 2010. 165 f. Dis-
sertação (Mestrado em Serviço Social)-
Programa de Pós-graduação em Serviço
Social, Universidade Federal de Santa Ca-
tarina, Florianópolis, 2010.
ALVES, F. L.; MIOTO, R. C. T. Construin-
do conhecimento em saúde: as trajetórias
de assistência dos usuários como alterna-
tiva nos estudos referentes ao acesso a
serviços de saúde. In: FAGUNDES, H. S.;
SAMPAIO, S. S. (Orgs.). Serviço Social:
questão social e direitos humanos. Floria-
nópolis: UFSC, 2014. p. 145-158.
AZEREDO, V. G. Entre paredes e redes: o
lugar da mulher nas famílias pobres.
Serviço Social & Sociedade, n. 103, 2010,
p. 576-590.
BAROZET, E. Relecturas de la noción de
clientelismo: una forma diversificada de
intermediación política y social. Ecuador
Debate, Quito-Ecuador, n. 69, dic. 2006, p.
77-101.
CAMPOS, M. S. O casamento da política
social com a família: feliz ou infeliz? In:
ENCONTRO NACIONAL DE PESQUI-
SADORES EM SERVIÇO SOCIAL (EN-
218
 O Familismo nos Serviços de Saúde
PESS), 13., 2012, Juiz de Fora. Anais..., Juiz
de Fora: Universidade Federal de Juiz de
Fora, 2012.
COHN, A. et al. A saúde como direito e
como serviço. São Paulo: Cortez, 1991.
CONILL, E. M. Sistema ou cobertura uni-
versal em saúde? Portal da Inovação na
Gestão do SUS. Brasília: Organização Pa-
namericana de Saúde – OPAS; Ministério
da Saúde, [2014]. Disponível em:
<http://apsredes.org/site2013/blog/2014/05
/05/sistema-ou-cobertura-universal-em-
saude-leia-a-entrevista-com-a-
pesquisadora-eleonor-conill>. Acesso em:
6 maio 2014.
DINIZ, B. P. C. et al. Gasto das famílias
com saúde no Brasil: evolução e debate
sobre gasto catastrófico. In: SILVEIRA, F.
G. et al (Orgs.). Gasto e consumo das fa-
mílias brasileiras contemporâneas, v. 2.
Brasília: IPEA, 2007. p. 143-166.
DONABEDIAN, A. Los espacios de la
salud. Aspectos fundamentales de la
organización de la atención médica.
México: Fondo de Cultura Económica,
1988.
ESPING-ANDERSEN, G. Fundamentos
sociales de las economias
postindustriales. Barcelona: Ariel, 2000.
FOLGHERAITER, F. Integrazione di
politichee sociali e lavoro sociale nelle
comunità locali: la community care. In: DE
VITA, R.; DONATI, P.; SGRITTA, G. B.
(Orgs.). La política sociale oltre la crisi
del walfare state. Milano: Franco Angeli,
1994.
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.
FRANZONI, J. M. Arañando bienestar?
Trabajo remunerado, protección social y
familias en America Central. Buenos Ai-
res: CLACSO, 2008.
GOLDANI, A. M. Relações intergeracio-
nais e reconstrução do estado de bem-
estar. Por que se deve repensar essa rela-
ção para o Brasil? In: CAMARANO, A. A.
Os novos idosos brasileiros: muito além
dos 60? Rio de Janeiro: IPEA, 2004. p. 211-
250.
ISSA. Universal social security coverage
and democracy: the brazilian path to na-
tion building. In: ISSA (Org.). Social Secu-
rity Coverage Extension in the BRICS.
Geneva: ISSA, 2013. p. 18-44.
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdi-
do: a micropolítica do trabalho vivo em
ato, em saúde. In: MERHY, E. E.; ONO-
CKO, R. Agir em saúde: um desafio para
o público. São Paulo: HUCITEC, 1997.
MIOTO, R. C. T. Família e políticas sociais.
In: BOSCHETTI, I. et al (Orgs). Política
social no capitalismo: tendências contem-
porâneas. São Paulo: Cortez, 2008. p. 130-
148.
MIOTO, R. C. T. As ações profissionais
do assistente social na atenção básica da
saúde: contribuições para o debate sobre
intersetorialidade e família na construção
da integralidade. Relatório de Pesquisa
2007-2010. UFSC/CNPq. Florianópolis,
2009. Mimeografado.
MIOTO, R. C. T. Família e Política Social:
uma introdução ao debate sobre os pro-
cessos de responsabilização das famílias
219
 Francielle Lopes ALVES; Regina Célia Tamaso MIOTO

no contexto dos serviços públicos. XII En- arquivo/1349871877.pdf>. Acesso em: 14

contro Nacional de Pesquisadores em
Serviço Social/ENPESS. 2010.
MIOTO, R. C. T. Família, gênero e assis-
tência social. In: CFESS (Org.). O trabalho
do/a Assistente Social no SUAS: seminá-
rio nacional. Brasília: CFESS, 2011. p. 108-
117.
MIOTO, R. C. T.; DAL PRÁ, K. R. Serviços
sociais e responsabilização da família: con-
tradições da política social brasileira. In:
ENCONTRO NACIONAL DE PESQUI-
SADORES EM SERVIÇO SOCIAL. 13.,
2012. Anais... Juiz de Fora: UFJF, 2012.
OFFE, C. Reflections on the welfare state
and the future of socialism: an interview.
In: OFFE, C., KEANE, J. (eds.). Contradic-
tions of the welfare state. 4 ed. Massa-
chusetts: MIT Press, 1990.
abril 2014.
SPOSATI, A. Tendências latino-
americanas da política social pública no
século 21. Katálysis, Florianopólis, v. 14,
n. 1, p. 104-115, jan./jun. 2011.
TRAVASSOS, C. et al. Utilização dos ser-
viços de saúde no Brasil: gênero, caracte-
rísticas familiares e condição social.
Revista Panamericana de Salud Pública,
Washington, v. 11, n. 5-6, p. 365-373,
May./Jun. 2002. Disponível em:
<http://www.scielosp.org/scielo.php?scrip
t=sci_arttext&pid=S1020-
49892002000500011&lng=en&nrm=iso&tln
g=pt>. Acesso em: 18 mar. 2014.

RODRIGUES, M. T. Família, gênero e as-

sistência social. In: CFESS (Org.). O traba-
lho do/a Assistente Social no SUAS: se-
minário nacional. Brasília: CFESS, 2011. p.
118-131.

SARACENO, C. Sociologia della fami-

glia. Bologna: Il Mulino, 1996.

SARACENO, C.; NALDINI, M. Sociologia

da família. 2. ed. Lisboa: Estampa, 2003.

SOUZA, M. M. C. A importância de se
conhecer melhor as famílias para a elabo-
ração de políticas sociais na América La-
tina. Rio de Janeiro: IPEA, jan. 2000. (Tex-
to para Discussão, n. 699). Disponível em:
<http://www.unisc.br/portal/upload/com_

220
Argumentum, Vitória (ES), v. 7, n. 2, p. 208-220, jul./dez. 2015.