1

FICHA DE ANAMNESE EM ACUPUNTURA

Nome: __________________________________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________________________

Telefone: _____________________________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )

Estado Civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Natural: __________________________________

Data de Nascimento: _____ / _____ / _______. Idade: _______________________________

Data da Avaliação: _____ / _____ / ________. Profissão: ____________________________

Queixa Principal: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
HDA: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
HPP: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
HF: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Hfal: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
HS: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 2
Anamnese Dirigida

Disposição Geral Humor Sono Cefaléia (F)

Boa Irritabilidade F Medo R Insônia Inicial R/C Generalizada F
Ruim Depressão C/P Preocupação BP Insônia Terminal F
Frontal E - IG
Agitação Tristeza P Ansiedade C Sono Interromp. BP
Prostração Euforia C Angústia P Pesadelos C Oftálmica F
Medos Noturnos R
Temporal VB
Hipersonia R
Apetite (BP) Sede (R) Dor (F) Apical F
Exagerado Aumentada P Leve Occipital R-B
Diminuída. P Vertigem (F)
Diminuído Moderada
Normal Hemicr. VB
Rotatória
Normal Boca Seca.P Intensa
Nuca R-B
Fixa Estag. Xue C/ Movimento
Em peso BP
Migratória (Vento) Ortostática R
Sintomas Pulsátil
Irradiada
Melhora Piora Permanente F
Pulsátil Tremor (R)
Vento Ocasional
Cólica Generalizado
Calor
Peso Umidade Freqüente
Frio Localizado
Surda Fixa F
Umidade Mãos
Secura Distensão Em Capacete F
Interno
Repouso Pontada Outras
Intenso
Movimento Queimação Calor
Pressão Pressão Coluna Vertebral (R)
Articulações (R)
Aguda Exc/Ext
Musculatura Cervicalgia Dor F
Crônica Def/Int
Edema BP
Dor F Contraturas F Permanente Dorsalgia
Rubor (Calor)
Flacidez BP Atrofias BP Intermitente Lombalgia Limitação BP
Imp. Func. BP
Cãibras C/BP FraquezaBP/R/F Sacralgia
Rigidez Matinal.
Tendões / Ligam.(F-
Sensibilidade Térmica (R) BP) Visão (F)
Rigidez BP Estável Lacrimejamento
Frio no Corpo Sens. ao Frio
Flacidez BP Deficiente Escotomas
Calafrios Sens. ao Calor
Tendinites F Turva Hemianopsia
Calor nos Ossos Calor na Cabeça
Ressecada Fotofobia
Febre vespertina Frio nos Pés Parestesias (R)
Ruim Visão Dupla
Febre Noturna Frio nas Mãos Generalizada
Mãos
Olfato (P)
Pés
Paladar Normal Deficiente Ausente
Outras
Deficiente Pref. Picante P
Ausente Pref. Ácido F
Audição (R) Circulação (C)
B. Amarga Pref. Doces BP
B. Ácida Pref. Amargo C Normal Hipertensão C Dor no Peito C/P
B. Adocicada Pref. Salgado R Deficiente Palpitações C Varizes BP
Gosto Metálico Acufenos Hipotensão C

(R) Cabelos e Unhas (F) Pele (P) Sudorese (P)

Seca Erupções BP-P
Q. de Cabelo R Desc. Couro BP-P Úmida Ulceras BP-P Exagerada R-P Noturna
Quente Descamações P Diminuída Na Cabeça
Q. de Pelos P Excesso Pelos P
Fria Despigmentada P Espontânea Palmar
Unhas Fracas F Prurido Def. Xue F Axila C Tórax
 3

Respiração (P) Expectoração (P-BP) Micção (R)

Curta Tosse Forte P-R Ausente Turva (Calor) Aumentada
Opressão Torácica Tosse Fraca P-R Escassa P Branca (Frio) Diminuída
Dispnéia de Esforço R Obstr. Nasal Abundante Amarelada (Calor) Clara
Dispnéia de Decúbito Secreção Nasal P-BP Fluida (Frio) Esverdeada(Calor) Escura
Dispnéia em Repouso Espirros Espessa (Umid.) Sanguinolenta Disúria
Sibilos P Dor Torácica P Clara (Frio) Hemoptise P Polaciúria

Digestão (E-BP) Menstruação (F-BP) Retenção

Evacuação (P-IG)
Constipação Normal F-BP Nictúria
Lenta
Diarréia Líquida BP Adiantada F Hematúria BP
Rápida Diarréia Pastosa BP Retardada F
Epigastralgia Restos Alimentares BP Irregular F Incontinência
Plen. Pós Prandial Fezes Ressecadas Calor Amenorréia F-BP Def. Qi e Xue
Pirose Fezes Claras Def. Yang R Sangue Pálido BP (Frio) Aparelho
Fezes Escuras Calor Sangue Escuro BP (Calor)
Eructação Reprodutor (R)
Fezes Negras Est. Qi /Xue Fluxo Escasso BP < Xue
Regurgitação Fezes Brancas Frio Fluxo Abundante BP > Xue
Vômitos E Muco BP Metrorragia BP Impotência
Borborigmos Sangue BP > Xue Sangue Vermelho Vivo BP
Aftas E (Calor) Fezes Pútridas Calor Coágulos Estag. Qi e Xue Infertilidade BP
Tenesmo Cólica Pré-Mestr. Estag. Qi F
Nauseas Espermatorréia
Hemorróidas BP Cólica Peri-Menstr. Est Xue AI
Hematêmese (Calor) Prolapso BP Tensão Pré-Menstr. Est.. Qi F Prurido Gen. BP
Flatulência
Gestações
Soluços (Invers. Qi) Corrimento (BP – F)
Aborto Esp.
Dist. Abdominal Claro (Frio) Fluido Frio Sem Cheiro (Frio)
Intoler. a Gordura Aborto Prov.
Escuro (Calor) Viscoso (Umid) Cheiro Forte (Calor)
Desejo de Doce

Hábitos Alimentares: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Exames Complementares: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Observações: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 4
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Inspeção: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Língua – Saburra Língua – Corpo

Normal Ressecada Tam. Normal Marcas de Dente

Ausente Falhada Aumentada Rosada Normal
Generalizada Amarela Diminuída Vermelha
Na Base Branca Desviada Vermelha Intensa
Espessa Cinza Flácida Pálida
Úmida Negra Rígida Áreas Violáceas
Pegajosa Base da Língua Tremula Áreas Avermelhadas
Gordurosa Centro Agitada Papilosa
Granulosa Ponta Sulcada Ponta Vermelha

Língua – OBS.: _____________________________ Pulsologia Chinesa

___________________________________________
IG P ID C
___________________________________________
___________________________________________ E BP VB F
___________________________________________
TA CS B R

Pulso Pulso – OBS.:___________________

_______________________________
Normal Rápido Deslizante Irregular
_______________________________
Superficial Deficiente Áspero Intermitente
_______________________________
Profundo Excesso Desigual
_______________________________
Lento Longo Contraído

Palpação de Canais e Pontos: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Exame de Regiões e Sistemas: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Diagnóstico Ocidental: ______________________________________________________________
Diagnóstico pela MTC: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Excesso Deficiência Externo Interno Calor Frio Yin Yang

 5
Proposta Terapêutica: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________