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Saúde Baseada em Evidências


O volume de informações na área de saúde aumenta exponencialmente a cada dia, o que torna virtualmente impossível que os profissionais
que não sejam ultra-especialistas naquele determinado campo consigam se atualizar. E aqueles que tentam se deparam muitas vezes com
informações inconclusivas ou mesmo erradas. A medicina baseada em evidência funciona como um filtro de informações, seleciona o que
existe de melhor na literatura, hierarquizando os diversos níveis de evidência, organizando os estudos em grupos, que procuram responder a
uma mesma pergunta, tentando, por artifícios estatísticos, chegar a uma determinada conclusão, derivada dos mesmos. Aqui nesta seção
discutiremos os mais diversos temas e esperamos que sirva de ferramenta para melhor conduzirmos nossos pacientes.

Augusto Paranhos Junior


Editor Associado da einstein

é a artroscopia do joelho. O procedimento é ampla-


Prática da medicina baseada em mente utilizado com o objetivo de produzir melhora
evidências: acessando com eficiência dos sintomas em pacientes com osteoartrose, embora
comparação de artroscopia com cirurgia “placebo” em
bases de dados eletrônicas estudo randomizado tenha demonstrado ausência de
Alexandre Biasi Cavalcante1, Eliézer Silva2 qualquer efeito do procedimento(3).
1
Médico Cardiologista, Departamento de Medicina Interna do Hospital Israelita Albert Einstein O objetivo deste texto é apresentar ao leitor recursos
– HIAE, São Paulo (SP), Brasil. que facilitam a aquisição das melhores evidências de
2
Médico Intensivista, Departamento de Pacientes Críticos do Hospital Israelita Albert Einstein
– HIAE, São Paulo (SP), Brasil. modo eficiente.

O objetivo da medicina baseada em evidências (MBE) é COMO IDENTIFICAR AS MELHORES EVIDÊNCIAS DE


aplicar de modo mais consistente evidências provenien- MODO RÁPIDO?
tes de pesquisas em saúde à prática médica. O modelo Em 2006, o Medline incluiu mais de 730.000 novos
da MBE reconhece o fato de que diversos aspectos da artigos. Em virtude do imenso volume de informações
prática médica dependem, pelo lado do paciente, de médicas disponibilizado, o uso das melhores evidên-
fatores individuais como seus valores pessoais e de suas cias na prática médica só é possível em conjunto com
famílias e, pelo lado do profissional de saúde, de expe- estratégias para identificação eficiente de estudos
riência médica(1). Entretanto, a principal contribuição relevantes.
trazida pela MBE é a ênfase na utilização das melhores As informações de maior relevância podem ser
evidências disponíveis na prática médica, para isso sen- obtidas de diversas fontes. As mais úteis costumam
do necessárias habilidades para identificação eficiente ser artigos originais, resumos de artigos originais com
de artigos médicos relevantes e familiaridade com os avaliação metodológica, revisões sistemáticas, diretrizes
fundamentos de epidemiologia clínica necessários para (guidelines) ou revisões narrativas atualizadas.
avaliação crítica adequada dos métodos e resultados.
A prática da MBE é ainda mais necessária em RESUMOS DE ARTIGOS ORIGINAIS COM AVALIAÇÃO
países em desenvolvimento como o Brasil em razão METODOLÓGICA
da escassez de recursos financeiros(2). A utilização de O ACP Journal Club é uma ótima fonte de resumos de
intervenções terapêuticas sem evidências de benefício, artigos originais com avaliação metodológica. É acessado
comprovadamente ineficazes ou danosas, é absoluta- pela internet em www.acpjc.com.
mente injustificável em um cenário como o nosso. De O mecanismo de busca do ACPJC é bastante simples
outro lado, a implementação de práticas eficazes e e fácil de utilizar. Além de se digitar o(s) termo(s) para
custo-efetivas é fundamental. No entanto, é comum busca, para restringir os resultados da busca, existe a
o desperdício de recursos financeiros com práticas opção de selecionar apenas artigos com foco em trata-
médicas ineficazes ou mesmo danosas. Um exemplo mento, diagnóstico, risco ou prognóstico.

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Todos os artigos são resumidos em uma página (no OBTENÇÃO DE ARTIGOS ORIGINAIS COMPLETOS
formato “pdf”). Os resumos incluem a questão princi- É crescente, nos últimos anos, a adoção de bases de dados
pal abordada no estudo, delineamento, local do estudo, de artigos completos pelas bibliotecas de universidades
critérios de seleção dos pacientes, intervenção, desfecho e hospitais. Por meio dessas bases é possível obter artigo
primário e secundário, principais resultados apresenta- original pela internet, sem necessidade de deslocamento
dos em tabela com risco relativo, intervalo de 95% de até uma biblioteca.
confiança e número necessário para tratar (NNT). O A Capes, por exemplo, disponibiliza o portal Pe-
comentário de um especialista da área é apresentado riódicos Capes (www.periodicos.capes.gov.br) para
após o resumo. várias instituições de ensino e pesquisa (por exemplo:
universidades, hospitais com programas de ensino ou
BUSCA DE REFERÊNCIAS DE ARTIGOS ORIGINAIS pesquisa). O portal Periódicos Capes dá acesso a artigos
O PubMed (www.pubmed.org) é o site mais utilizado para completos de mais de 11.000 periódicos. Ou seja, geral-
localização de artigos originais. O PubMed possibilita a mente pode-se obter o texto completo da maior parte dos
identificação de referências e resumos de artigos da base artigos selecionados em uma busca via PubMed. O ACP
Medline, mantida pelo National Library of Medicine. Em Journal Club, por exemplo, também pode ser acessado
alguns casos também é possível obter o texto completo. pelo portal.
O PubMed disponibiliza diversas ferramentas para A Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) da BIREME
tornar a busca mais eficiente, desconhecidas da grande disponibiliza um serviço chamado SCAD para envio de
parte dos médicos. Por exemplo, a aba “limits” contém artigos completos. Os artigos são enviados pelo correio
restrições que muito auxiliam no encontro de referências, (como impressos) e/ou em formato eletrônico por e-mail.
permitindo a busca em uma determinada revista ou sele- O serviço é pago e o site é: www.bireme.br.
cionando apenas artigos de revisão. Outra funcionalidade
que merece menção é a “single citation” que permite a OBTENÇÃO DE REVISÕES SISTEMÁTICAS
localização de uma referência específica. A Biblioteca Cochrane contém quase 5.000 revisões
Entre as diversas utilidades do site, uma das mais úteis sistemáticas produzidas pela Colaboração Cochrane,
é o “clinical queries”, que é encontrada na lista PubMed uma organização internacional que produz revisões
Services no lado esquerdo da tela inicial do PubMed. sistemáticas na área de saúde. O site também contém
O “clinical queries” permite fazer busca com foco em resumos de revisões sistemáticas avaliados critica-
diagnóstico, risco, tratamento ou prognóstico utilizando mente. O acesso é gratuito por meio do site da BVS/
filtros de busca desenvolvidos para clínicos. A utilização BIREME.
desses filtros reduz bastante a seleção de referências não O ACP Journal Club disponibiliza resumo de revisões
pertinentes quando se está interessado, por exemplo, em sistemáticas, além de resumos de artigos originais. Tam-
um artigo sobre o efeito terapêutico de uma determinada bém é útil saber que, por meio da ferramenta “clinical
droga. Os filtros do “clinical queries” priorizam a seleção queries” do PubMed, é possível fazer a busca especifica-
de artigos com os melhores delineamentos de pesquisa, mente de referências de revisões sistemáticas.
por exemplo, estudos randomizados quando o foco é
terapia. O “clinical queries” também permite a pesquisa OBTENÇÃO DE DIRETRIZES (GUIDELINES)
de referências de revisões sistemáticas.
O National Guideline Clearinghouse (NGC), uma
Por todas essas razões, é bastante válido investir al-
instituição pública norte-americana mantém um site, o
gum tempo para fazer o tutorial on-line do PubMed.
www.guideline.gov, no qual são disponibilizadas versões
Outro sistema muito útil para pesquisa de referên-
sintéticas de diretrizes de diversas organizações médicas.
cias é o ISI Web of Science. Ao contrário do PubMed,
O acesso é gratuito.
entretanto, o ISI Web of Science não é gratuito, ou seja,
é disponibilizado apenas para instituições assinantes. Outro modo de encontrar diretrizes é acessar os sites
Pode ser acessado via portal Periódicos Capes, para de organizações médicas, por exemplo, o www.acc.org,
instituições participantes. O ISI Web of Science per- do American College of Cardiology, ou o www.esicm.org,
mite a identificação de referências, de modo similar ao do European Society of Intensive Care Medicine.
PubMed. A grande diferença, e também maior virtude
RECURSOS QUE FACILITAM A INCORPORAÇÃO DE
do site, é que é possível listar todos os artigos que citam
RECURSOS À BEIRA DO LEITO
determinada referência. Isto pode ser útil para avaliar o
impacto de um estudo específico e também por permitir A obtenção rápida das evidências úteis para manejo
fazer busca ampla da literatura via artigo fundamental do paciente tem se tornado mais fácil pela maior dis-
em uma determinada área. ponibilização de microcomputadores. Outros aparelhos,

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como computadores de mão (handhelds ou palmtops), O QUE FAZER EM CONDIÇÕES DE ACESSO LIMITADO A
também têm tornado o conhecimento mais acessível à BASES DE DADOS ELETRÔNICAS OU BIBLIOTECAS?
beira do leito. Diversos programas para uso médico são Um grupo de colegas praticantes de MBE das Filipinas
disponíveis para computadores de mão: guias de predição desenvolveu um algoritmo de obtenção de artigos para
clínica (por exemplo: APACHE II escore, Framingham e lidar com as dificuldades de encontrar artigos em países de
outros), guias de fármacos, resumos de artigos, fichário recursos limitados. Basicamente o algoritmo envolve buscar
de pacientes, fórmulas médicas e versões eletrônicas de os artigos inicialmente nas três principais bibliotecas do país,
livros e diretrizes. em seguida em bibliotecas de indústrias farmacêuticas e,
finalmente, com amigos ou colegas em outros países com
BASES ELETRÔNICAS DE REVISÕES MÉDICAS acesso às suas próprias bibliotecas(4). Os autores descrevem
O UpToDate é um recurso que disponibiliza informações sucesso em 80% dos casos. Com adaptações, é possível utili-
para médicos, que pode ser acessado via Web, desktop zar soluções como esta na realidade brasileira. Ou seja, para
ou handheld. O UpToDate se parece com um livro, só médicos que não têm acesso a bases com o portal Periódicos
que eletrônico. Sob esse aspecto apresenta as mesmas Capes, as saídas podem ser solicitar os artigos via Bireme,
limitações de qualquer revisão narrativa; de outro lado, solicitar às indústrias farmacêuticas ou solicitar a colegas
as vantagens são inúmeras: versões atualizadas são apre- ligados a instituições de ensino que podem acessar o portal
sentadas a cada quatro meses, os capítulos costumam ser da Capes. Diversas indústrias farmacêuticas, por exemplo,
bastante objetivos, completos e com muitas referências disponibilizam serviços gratuitos de solicitação de artigos.
relevantes, e os resumos das referências são apresen-
tados. A identificação do capítulo relevante é bastante Referências
fácil e rápida. Para a maioria das doenças encontram-se 1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what it is and what it isnt. BMJ. 1996;312(7023):71-2.
desde capítulos mais gerais até capítulos sobre questões
2. Dans AL, Dans LF. The need and means for evidence-based medicine in
mais específicas, permitindo obter a informação clínica developing countries. ACP J Club. 2000;133(1):A11-2.
necessária na grande maioria das buscas no local do 3. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH,
atendimento. Provavelmente é uma das ferramentas mais et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N
úteis para obter informações úteis capazes de melhorar Engl J Med. 2002;347(2):81-8.
a prática clínica. A assinatura do UpToDate, institucional 4. Dans AL, Dans LF. The need and means for evidence-based medicine in
ou pessoal, é paga. developing countries. ACP J Club. 2000;133(1):A11-2.   

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