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Saúde Baseada em Evidências

O volume de informações na área de saúde aumenta exponencialmente a cada dia, o que torna virtualmente impossível que os profissionais
que não sejam ultra-especialistas naquele determinado campo consigam se atualizar. E aqueles que tentam se deparam muitas vezes com
informações inconclusivas ou mesmo erradas. A medicina baseada em evidência funciona como um filtro de informações, seleciona o que
existe de melhor na literatura, hierarquizando os diversos níveis de evidência, organizando os estudos em grupos, que procuram responder a
uma mesma pergunta, tentando, por artifícios estatísticos, chegar a uma determinada conclusão, derivada dos mesmos. Aqui nesta seção
discutiremos os mais diversos temas e esperamos que sirva de ferramenta para melhor conduzirmos nossos pacientes.

Augusto Paranhos Junior

Editor Associado da einstein

é a artroscopia do joelho. O procedimento é ampla-

Prática da medicina baseada em mente utilizado com o objetivo de produzir melhora
evidências: acessando com eficiência dos sintomas em pacientes com osteoartrose, embora
comparação de artroscopia com cirurgia “placebo” em
bases de dados eletrônicas estudo randomizado tenha demonstrado ausência de
Alexandre Biasi Cavalcante1, Eliézer Silva2 qualquer efeito do procedimento(3).
1
Médico Cardiologista, Departamento de Medicina Interna do Hospital Israelita Albert Einstein O objetivo deste texto é apresentar ao leitor recursos
– HIAE, São Paulo (SP), Brasil. que facilitam a aquisição das melhores evidências de
2
Médico Intensivista, Departamento de Pacientes Críticos do Hospital Israelita Albert Einstein
– HIAE, São Paulo (SP), Brasil. modo eficiente.

O objetivo da medicina baseada em evidências (MBE) é COMO IDENTIFICAR AS MELHORES EVIDÊNCIAS DE

aplicar de modo mais consistente evidências provenien-
tes de pesquisas em saúde à prática médica. O modelo
da MBE reconhece o fato de que diversos aspectos da
prática médica dependem, pelo lado do paciente, de
fatores individuais como seus valores pessoais e de suas
famílias e, pelo lado do profissional de saúde, de expe-
riência médica(1). Entretanto, a principal contribuição
trazida pela MBE é a ênfase na utilização das melhores
evidências disponíveis na prática médica, para isso sen-
do necessárias habilidades para identificação eficiente
de artigos médicos relevantes e familiaridade com os
fundamentos de epidemiologia clínica necessários para
avaliação crítica adequada dos métodos e resultados.
A prática da MBE é ainda mais necessária em
países em desenvolvimento como o Brasil em razão
da escassez de recursos financeiros(2). A utilização de
intervenções terapêuticas sem evidências de benefício,
comprovadamente ineficazes ou danosas, é absoluta-
mente injustificável em um cenário como o nosso. De
outro lado, a implementação de práticas eficazes e
custo-efetivas é fundamental. No entanto, é comum
o desperdício de recursos financeiros com práticas
médicas ineficazes ou mesmo danosas. Um exemplo
MODO RÁPIDO?
Em 2006, o Medline incluiu mais de 730.000 novos
artigos. Em virtude do imenso volume de informações
médicas disponibilizado, o uso das melhores evidên-
cias na prática médica só é possível em conjunto com
estratégias para identificação eficiente de estudos
relevantes.
As informações de maior relevância podem ser
obtidas de diversas fontes. As mais úteis costumam
ser artigos originais, resumos de artigos originais com
avaliação metodológica, revisões sistemáticas, diretrizes
(guidelines) ou revisões narrativas atualizadas.
RESUMOS DE ARTIGOS ORIGINAIS COM AVALIAÇÃO
METODOLÓGICA
O ACP Journal Club é uma ótima fonte de resumos de
artigos originais com avaliação metodológica. É acessado
pela internet em www.acpjc.com.
O mecanismo de busca do ACPJC é bastante simples
e fácil de utilizar. Além de se digitar o(s) termo(s) para
busca, para restringir os resultados da busca, existe a
opção de selecionar apenas artigos com foco em trata-
mento, diagnóstico, risco ou prognóstico.

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Todos os artigos são resumidos em uma página (no
formato “pdf”). Os resumos incluem a questão princi-
pal abordada no estudo, delineamento, local do estudo,
critérios de seleção dos pacientes, intervenção, desfecho
primário e secundário, principais resultados apresenta-
dos em tabela com risco relativo, intervalo de 95% de
confiança e número necessário para tratar (NNT). O
comentário de um especialista da área é apresentado
após o resumo.
BUSCA DE REFERÊNCIAS DE ARTIGOS ORIGINAIS
O PubMed (www.pubmed.org) é o site mais utilizado para
localização de artigos originais. O PubMed possibilita a
identificação de referências e resumos de artigos da base
Medline, mantida pelo National Library of Medicine. Em
alguns casos também é possível obter o texto completo.
O PubMed disponibiliza diversas ferramentas para
tornar a busca mais eficiente, desconhecidas da grande
parte dos médicos. Por exemplo, a aba “limits” contém
restrições que muito auxiliam no encontro de referências,
permitindo a busca em uma determinada revista ou sele-
cionando apenas artigos de revisão. Outra funcionalidade
que merece menção é a “single citation” que permite a
localização de uma referência específica.
Entre as diversas utilidades do site, uma das mais úteis
é o “clinical queries”, que é encontrada na lista PubMed
Services no lado esquerdo da tela inicial do PubMed.
O “clinical queries” permite fazer busca com foco em
diagnóstico, risco, tratamento ou prognóstico utilizando
filtros de busca desenvolvidos para clínicos. A utilização
desses filtros reduz bastante a seleção de referências não
pertinentes quando se está interessado, por exemplo, em
um artigo sobre o efeito terapêutico de uma determinada
droga. Os filtros do “clinical queries” priorizam a seleção
de artigos com os melhores delineamentos de pesquisa,
por exemplo, estudos randomizados quando o foco é
terapia. O “clinical queries” também permite a pesquisa
de referências de revisões sistemáticas.
Por todas essas razões, é bastante válido investir al-
gum tempo para fazer o tutorial on-line do PubMed.
Outro sistema muito útil para pesquisa de referên-
cias é o ISI Web of Science. Ao contrário do PubMed,
entretanto, o ISI Web of Science não é gratuito, ou seja,
é disponibilizado apenas para instituições assinantes.
Pode ser acessado via portal Periódicos Capes, para
instituições participantes. O ISI Web of Science per-
mite a identificação de referências, de modo similar ao
PubMed. A grande diferença, e também maior virtude
do site, é que é possível listar todos os artigos que citam
determinada referência. Isto pode ser útil para avaliar o
impacto de um estudo específico e também por permitir
fazer busca ampla da literatura via artigo fundamental
em uma determinada área.
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OBTENÇÃO DE ARTIGOS ORIGINAIS COMPLETOS
É crescente, nos últimos anos, a adoção de bases de dados
de artigos completos pelas bibliotecas de universidades
e hospitais. Por meio dessas bases é possível obter artigo
original pela internet, sem necessidade de deslocamento
até uma biblioteca.
A Capes, por exemplo, disponibiliza o portal Pe-
riódicos Capes (www.periodicos.capes.gov.br) para
várias instituições de ensino e pesquisa (por exemplo:
universidades, hospitais com programas de ensino ou
pesquisa). O portal Periódicos Capes dá acesso a artigos
completos de mais de 11.000 periódicos. Ou seja, geral-
mente pode-se obter o texto completo da maior parte dos
artigos selecionados em uma busca via PubMed. O ACP
Journal Club, por exemplo, também pode ser acessado
pelo portal.
A Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) da BIREME
disponibiliza um serviço chamado SCAD para envio de
artigos completos. Os artigos são enviados pelo correio
(como impressos) e/ou em formato eletrônico por e-mail.
O serviço é pago e o site é: www.bireme.br.
OBTENÇÃO DE REVISÕES SISTEMÁTICAS
A Biblioteca Cochrane contém quase 5.000 revisões
sistemáticas produzidas pela Colaboração Cochrane,
uma organização internacional que produz revisões
sistemáticas na área de saúde. O site também contém
resumos de revisões sistemáticas avaliados critica-
mente. O acesso é gratuito por meio do site da BVS/
BIREME.
O ACP Journal Club disponibiliza resumo de revisões
sistemáticas, além de resumos de artigos originais. Tam-
bém é útil saber que, por meio da ferramenta “clinical
queries” do PubMed, é possível fazer a busca especifica-
mente de referências de revisões sistemáticas.
OBTENÇÃO DE DIRETRIZES (GUIDELINES)
O National Guideline Clearinghouse (NGC), uma
instituição pública norte-americana mantém um site, o
www.guideline.gov, no qual são disponibilizadas versões
sintéticas de diretrizes de diversas organizações médicas.
O acesso é gratuito.
Outro modo de encontrar diretrizes é acessar os sites
de organizações médicas, por exemplo, o www.acc.org,
do American College of Cardiology, ou o www.esicm.org,
do European Society of Intensive Care Medicine.
RECURSOS QUE FACILITAM A INCORPORAÇÃO DE
RECURSOS À BEIRA DO LEITO
A obtenção rápida das evidências úteis para manejo
do paciente tem se tornado mais fácil pela maior dis-
ponibilização de microcomputadores. Outros aparelhos,

como computadores de mão (handhelds ou palmtops),
também têm tornado o conhecimento mais acessível à
beira do leito. Diversos programas para uso médico são
disponíveis para computadores de mão: guias de predição
clínica (por exemplo: APACHE II escore, Framingham e
outros), guias de fármacos, resumos de artigos, fichário
de pacientes, fórmulas médicas e versões eletrônicas de
livros e diretrizes.
BASES ELETRÔNICAS DE REVISÕES MÉDICAS
O UpToDate é um recurso que disponibiliza informações
para médicos, que pode ser acessado via Web, desktop
ou handheld. O UpToDate se parece com um livro, só
que eletrônico. Sob esse aspecto apresenta as mesmas
limitações de qualquer revisão narrativa; de outro lado,
as vantagens são inúmeras: versões atualizadas são apre-
sentadas a cada quatro meses, os capítulos costumam ser
bastante objetivos, completos e com muitas referências
relevantes, e os resumos das referências são apresen-
tados. A identificação do capítulo relevante é bastante
fácil e rápida. Para a maioria das doenças encontram-se
desde capítulos mais gerais até capítulos sobre questões
mais específicas, permitindo obter a informação clínica
necessária na grande maioria das buscas no local do
atendimento. Provavelmente é uma das ferramentas mais
úteis para obter informações úteis capazes de melhorar
a prática clínica. A assinatura do UpToDate, institucional
ou pessoal, é paga.
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O QUE FAZER EM CONDIÇÕES DE ACESSO LIMITADO A
BASES DE DADOS ELETRÔNICAS OU BIBLIOTECAS?
Um grupo de colegas praticantes de MBE das Filipinas
desenvolveu um algoritmo de obtenção de artigos para
lidar com as dificuldades de encontrar artigos em países de
recursos limitados. Basicamente o algoritmo envolve buscar
os artigos inicialmente nas três principais bibliotecas do país,
em seguida em bibliotecas de indústrias farmacêuticas e,
finalmente, com amigos ou colegas em outros países com
acesso às suas próprias bibliotecas(4). Os autores descrevem
sucesso em 80% dos casos. Com adaptações, é possível utili-
zar soluções como esta na realidade brasileira. Ou seja, para
médicos que não têm acesso a bases com o portal Periódicos
Capes, as saídas podem ser solicitar os artigos via Bireme,
solicitar às indústrias farmacêuticas ou solicitar a colegas
ligados a instituições de ensino que podem acessar o portal
da Capes. Diversas indústrias farmacêuticas, por exemplo,
disponibilizam serviços gratuitos de solicitação de artigos.
Referências
1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what it is and what it isnt. BMJ. 1996;312(7023):71-2.
2. Dans AL, Dans LF. The need and means for evidence-based medicine in
developing countries. ACP J Club. 2000;133(1):A11-2.
3. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH,
et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N
Engl J Med. 2002;347(2):81-8.
4. Dans AL, Dans LF. The need and means for evidence-based medicine in
developing countries. ACP J Club. 2000;133(1):A11-2.   
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