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ACTA MÉDICA PORTUGUESA 1998; 11; 1095-1099

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FILIPE ARRIAGA, FREDERICO CAVAGLIA, ELSA LARA


Departamento de Psiquiatria. Faculdade de Medicina de Lisboa. Hospital de Santa Maria. Lisboa.

A distímia é actualmente concebida como uma categoria diagnóstica independente na área


das perturbações do humor, mas o conceito é controverso tanto do ponto de vista teórico como
clínico. Neste artigo é feita uma revisão da história do conceito; a sua utilidade clínica e validade
são analisadas, tomando particularmente em consideração as influentes noções classificativas do
DSM-IV.

The Concept of Dysthymia: Clinical Usefulness and Nosological Status

Dysthymia is currently conceived as an independent diagnostic category in the area of mood


disorders, but the concept is controversial, both from a theoretical and clinical point of view. This
article reviews the concept of dysthymia as well as its history. The clinical usefulness and valid
ity are examined, taking into special consideration the influential classificatory notions of DSM
Iv.

HISTÓRIA DO CONCEITO maníaco-depressiva. Assim sendo, para este autor, o tem


A perturbação distímica ou distímia é uma categoria peramento depressivo e a psicose maníaco-depressiva
diagnóstica reconhecida pelos actuais sistemas classi integrar-se-iam no mesmo processo mórbido.
ficativos, abrangendo estados depressivos que historica Kurt Schneider, em 1923, concebeu estas evoluções
mente foram objecto de diferentes descrições e concep depressivas numa perspectiva dimensional definindo-as
tualizações. como acentuações de traços normais da personalidade
Na origem do conceito de distímia está a tentativa de (psicopatia depressiva). Kretschmer, no final dos anos
agrupamento diagnóstico de um conjunto clinicamente trinta, procede à descrição da constituição depressiva,
heterogéneo de estados depressivos, baseada na existên que indiciaria, em seu entender, a predisposição heredo
cia de uma estreita relação com factores caracteriais ou constitucional para a doença maníaco-depressiva.
de personalidade1. Deste ponto de vista, a história do Os estados depressivos de intensidade ligeira e
conceito tem início há mais de um século; devem-se a evolução arrastada viriam a ser posteriormente concep
Kahlbaum, em 1863, as primeiras descrições clínicas da tualizados segundo outras perspectivas teóricas. Por con
distímia, entendida como uma forma crónica de melan traposição às depressões graves, de carácter endógeno,
colia, se bem que este autor atríbua o termo a Flem são classificadas como depressão neurótica no DSM-I14
ming2. e neurose depressiva na ICD-95; evitando a ambiguidade
No início deste século, Kraeplin3, continuando a do conceito de n~urose, os Research Diagnostic Criteria
reconhecer a cronicidade como factor determinante neste (RDC) de Spitzer et ai.6 introduzem as categorias de per
tipo de patologia, designa-a por temperamento depressi turbação depressiva crónica intermitente e perturbação
vo e considera-a a matriz do desenvolvimento da psicose depressiva minor.

Recebido para publicação: 30 de Outubro de 199

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FiLIPE ~KiU ~C’~ ci ai

Estas últimas definições diagnósticas, baseadas numa toriamente de intensidade ligeira ou moderada; podem
abordagem essencialmente descritiva, foram percursoras no entanto ter lugar em qualquer fase da evolução. Em
da solução classificativa que viria a ser adoptada pelo contrapartida, o DSM-IV autoriza episódios depressivos
DSM-1117. Os trabalhos de Akiskal no final dos anos 708 major de qualquer intensidade (depressão dupla), desde
viriam a influenciar decisivamente a individualização da que não ocorram nos primeiros dois anos de evolução.
distímia como entidade clínica pertencente ao grupo das Fundamentalmente, estas diferenças implicam uma
perturbações do humor. Contudo, o termo distímia não se definição diversa da fronteira entre distímia e pertur
tornou sinónimo de qualquer uma das entidades anterior bação depressiva major.
mente diagnosticadas (por exemplo da depressão neu
rótica do DSM-II ou da neurose depressiva da ICD-9), DIVISÃO DIAGNÓSTICA
abrangendo apenas uma parte da população identificada Akiskal9 admitiu ser a distímia a via clínica final
por essas definições diagnósticas. Uma percentagem pela qual se traduz um conjunto variado de situações
importante desses casos encontra correspondência na médicas e psiquiátricas, mas ao mesmo tempo consi
perturbação depressiva major (não melancólica), ou seja, dera que o conceito faculta um quadro de referência
esta categoria engloba também um número significativo conveniente para a investigação das depressões cróni
das anteriores depressões neuróticas. Portanto, como de cas menores.
resto foi demonstrado nos estudos de Akiskal et a18, tanto Nessa fase da sua investigação, Akiskal9 propõe a
as depressões major (exceptuando-se o tipo melancólico) divisão da distímia em 1) depressões de início tardio com
como as distímias têm correspondência com o clássico cronicidade residual, 2) disforias crónicas secundárias e
conceito de depressão neurótica. 3) depressões caracteriais de início precoce. Este último
A divisão diagnóstica da distímia proposta por grupo é subdividido em duas categorias designadas por
Akiskal9 constituiu um quadro de referência importante espectro de perturba ções do carácter e perturbações dis
para o trabalho de investigação e conceptualização das tímicas subafectivas. Para além de aspectos sintoma
formas menores de depressão. tológicos e evolutivos, os critérios diferenciadores
A influência destas concepções fez-se sentir no DSM baseiam-se nos antecedentes familiares de doença afecti
III R~0, que adoptou a distinção entre distímia primária va, resposta terapêutica aos antidepressivos e redução da
e secundária. A presença de outro diagnóstico psiquiá latência do sono paradoxal.
trico no eixo 1 ou diagnósticos de doença física no eixo No mesmo estudo é admitido que a distímia subafecti
III definem o tipo secundário, sendo consentido que a va poderá ter relações de proximidade biológica e genéti
distímia primária se associe a diagnósticos de perturba ca com a doença bipolar. Do ponto de vista evolutivo,
ção da personalidade no eixo II. Outra inovação foi a exi alguns dos doentes com esse diagnóstico revelam ten
gência da distímia se iniciar de forma insidiosa, pelo que dências bipolares, nomeadamente viragens para estados
passou a ser excluída a possibilidade dela ser diagnosti maniformes induzidas pelos antidepressivos tricíclicos;
cada se ocorrer na sequência de um episódio depressivo também a história familiar revela muitas vezes casos de
major. doença bipolar. Daí ser sugerido que uma proporção
O DSM-1V11 não inclui uma referência expressa à importante das distímias subafectivas esteja mais próxi
divisão primário 1 secundário mas, em termos classifica ma da ciclotímia e das perturbações bipolares tipo II do
tivos, é proposto um agrupamento das perturbações que da doença unipolar.
depressivas que respeita essa distinção. Akiskal9 aborda o problema do reconhecimento clíni
Numa tentativa de aproximação à terminologia e con co da distímia subafectiva, cuja importância se coloca
ceptualização do DSM-IV, a ICD-l0’2 reconhece a dis não apenas em termos de investigação mas também no
tímia como categoria diagnóstica e considera-a também plano clínico, pois condiciona as decisões terapêuticas e
uma forma clinicamente atenuada de patologia afectiva; a definição do prognóstico. Propõe um conjunto de
não existe contudo uma total identificação com as critérios fenomenológicos com potencial valor heurísti
exigências diagnósticas do DSM-1V13. Estão em causa co, que incluem: idade de início precoce, sendo habitual
diferenças que dizem respeito tanto ao limiar sintomáti que as manifestações clínicas surjam antes dos 25 anos;
co para a definição de distímia, como ao significado evolução crónica com flutuações; intensidade ligeira ou
diagnóstico da ocorrência de episódios depressivos moderada (subsindromática) do quadro depressivo, mas
major. Segundo a ICD-l0, a distímia comporta muito podendo ocorrer episódios depressivos de maior gravi
poucos ou nenhuns episódios depressivos major, obriga- dade; presença de pelo menos duas de entre um conjun

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CONCEITO DE DISTI\IIA

to de manifestações melancólicas previamente definidas VALIDADE


(inibição psicomotora, hipersónia, anedonia e agrava Apesar dos progressos registados, continuaram por
mento matinal); características predominantes de intro resolver importantes questões de ordem conceptual e
versão, embora possam registar-se períodos de extrover classificativa.
são durante fases de relativa melhoria; presença de pelo Aceitando que algumas perturbações distímicas são
menos cinco dos sete traços da personalidade depressiva uma forma atenuada de doença afectiva, quais as rela
segundo Schneider; ausência de diagnóstico de pertur ções com a depressão major e as perturbações bipolares?
bações psiquiátricas não-afectivas, com excepção do Por outro lado o estatuto nosológico das formas não-
abuso de álcool e tóxicos que pode relacionar-se com as afectivas continua a também a ser ambíguo, por não es
próprias manifestações afectivas, sobretudo em fases ini tarem demonstradas as fronteiras quer com as perturba
ciais da evolução. ções de personalidade quer com as perturbações ansio
São por outro lado indicados critérios exteriores à sas.
definição fenomenológica, que seriam sugestivos do Mais recentemente, Akiskal29 procedeu a uma revisão
diagnóstico de distímia subafectiva: familiares em 1” dos dados disponíveis que suportam o conceito de dis
grau com melancolia ou perturbações bipolares; viragens tímia como uma variante da doença afectiva primária.
para hipomania por acção dos antidepressivos tricíclicos; Do ponto de vista clínico, a validade do conceito é suge
latência do sono paradoxal reduzida (menor que 70 mi rida pela possibilidade de delimitação sindromática e
nutos em duas noites consecutivas); teste de supressão diagnóstica, apesar da reconhecida comorbilidade psi
pela dexametasona positivo. quiátrica que envolve especialmente certas perturbações
Noutros trabalhos’4J5 é considerado que a latência do da personalidade, as perturbações ansiosas e “neuróti
sono paradoxal e o teste de supressão pela dexametasona cas” e o abuso de tóxicos. A este propósito, o autor indi
são úteis na identificação de zonas de continuidade e ca a necessidade da relação com outras entidades diag
descontinuidade entre os estados de perturbação afecti nósticas vir a ser melhor examinada através de estudos
va. A redução da latência do sono paradoxal seria inde prospectivos.
pendente da presença de melancolia, caracterizando um De outro ponto de vista, é sugerido o valor heurístico
grupo alargado de depressões primárias que incluiria a do conceito, que vem dar resposta à necessidade de clas
distímia subafectiva e a depressão major; na depressão sificar uma importante população de doentes (a preva
endógena, o mesmo fenómeno surgiria associada à não lência-ponto na população geral é estimada em 3%) com
supressão pela dexametasona. Tomando a redução da la queixas depressivas de intensidade ligeira ou moderada,
tência do sono paradoxal como critério de doença afecti que evoluem de forma flutuante, intermitente ou crónica
va, o autor justifica assim a existência de uma categoria e são causa de compromisso significativo do desempe
diagnóstica que agrupe depressões endógenas e não-en nho pessoal e social. Para além da introdução de defi
dógenas (à semelhança da depressão major do DSM-IV). nições clínicas capazes de aumentar a precisão e fia
Outros autores verificaram que os dois potenciais mar bilidade do diagnóstico, a noção teórica de que se trata
cadores identificam diferentes populações de doentes de uma forma de doença afectiva abre a perspectiva de
deprimidos16 mas as correspondências diagnósticas pro tratamentos específicos.
postas por Akiskal14 não foram demonstradas. Pelo con Têm sido desenvolvidos esforços no sentido da valida
trário, a redução da latência do sono paradoxal parece ser ção externa do conceito. Está em causa a identificação de
influenciada pela presença de sintomas endógenos e não características clínicas, biológicas ou psicológicas natu
por outras características clínicas17’18. Também em estu ralmente não contidas nas definições diagnósticas ac
dos poligráficos do sono por nós realizados, a distímia tuais, capazes de fundamentar a individualização da dis
não está associada às típicas alterações do sono parado tímia. São dados provenientes de estudos genéticos, psi
xal observadas nas depressões graves19-21. cofarmacológicos, neurofisiológicos e neuroendocrino
Foram publicados alguns estudos de validação das subca lógicos que tendem a confirmar a existência de impor
tegorias diagnósticas da distímia, quer segundo as definições tantes áreas de sobreposição entre a distímia e reco
de Akiskal9 quer de acordo com os critérios de diagnóstico do nhecidas formas de doença afectiva, como a depressão
sistema classificativo americano22-27, com resultados não major e a perturbação bipolar. Em particular há obser
inteiramente concordantes. Confirmou-se entretanto uma ele vações indiciadoras de uma relação estreita entre a
vada comorbilidade com outras perturbações psiquiátricas e ciclotímia e a doença bipolar tipo 1, que envolveria um
em particular com a depressão major28. subgrupo de doentes distímicos. Igualmente algumas

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características biológicas da distímia parecem correspon se problemática a existência de fronteiras internas dentro
der preferencialmente a marcadores de traço (e não a do espectro da doença afectiva. Tal como o argumento é
marcadores de estado) da doença afectiva. construído, se a distímia é no essencial idêntica a outras
Akiskal29 afirma que as evidências disponíveis são formas de doença afectiva, qual o sentido da sua individ
congruentes com a noção de que a distímia pertence ao ualização? A dúvida é tanto mais pertinente se se consid
espectro das perturbações afectivas primárias e deve ser erar a evidência de que, mesmo nos planos sindromático,
diferenciada dos síndromes neuróticos. Em concordân evolutivo e terapêutico, a distímia não difere substan
cia com esta noção, propõe actualmente uma interpre cialmente das perturbações depressivas major. A este
tação teórica, de inspiração kraepliniana, segundo a qual propósito, é sugestivo o comentário cauteloso do próprio
o ten?peralnento depressivo, a distímia e os episódios autor: “(...)no que diz respeito à frequente associação e
afectivos major seriam variantes clínicas e/ou etapas de sobreposição sintomatológica entre a distímia e a
um mesma doença. depressão majol tal não deve ser considerado como um
Julgamos inquestionável o valor pragmático do con desafio à validade da distímia, mas como uma indicação
ceito de distímia, no sentido em que é reconhecido por dasfronteirasfluidas dentro do espectro da doença afec
Akiskal: as depressões menores e crónicas passam a ser tiva.
consideradas como patologias que merecem um diagnós A controvérsia actual sobre o estatuto nosológico das
tico cuidadoso e são acessíveis a tratamentos bem formas menores de depressão parece longe de estar esgo
definidos. As implicações desta evolução conceptual não tada. O conceito actual de distímia é fortemente devedor
podem também ser ignoradas. Entre elas, parece funda do trabalho de H. S. Akiskal. Os dados disponíveis pare
mental a noção de que a doença afectiva pode manifes cem confirmar a sua hipótese principal, segundo a qual
tar-se por quadros clínicos pouco intensos ou mesmo há formas menores de depressão que são variantes da
subsindromáticos, abrindo-se assim caminho à identifi doença afectiva, e são congruentes com a sua concepção
cação de tipos clínicos que constituiriam formas atenua geral de espectro de doença afectiva, de inspiração
das da doença. kraepliniana. Já a validade das distinções classificativas
Importa fazer notar que o próprio Akliskal9 começa correntes, incluindo as actuais definições de distímia,
por reconhecer a heterogeneidade clínica e biológica da não parece garantida pelos dados disponíveis, havendo
distímia, formulando, como já foi referido, divisões clas lugar a interpretações divergentes. São certamente
sificativas entre formas genuínas de doença afectiva (dis necessárias novas investigações para estabelecer, ou não,
tímias subafectivas) e perturbações depressivas não- a validade das actuais distinções classificativas no que
afectivas. Esta perspectiva surge esbatida em publica respeita às perturbações depressivas, nomeadamente às
ções mais recentes29, onde propõe o reconhecimento de formas de menor intensidade sintomática, sem carac
duas grandes variantes essenciaimente clínicas distí
-
terísticas melancólicas ou psicóticas, e de curso arrasta
mias primárias e ansiosas sem contudo atribuir espe
-
do.
cial significado nosológico a esta distinção.
A adopção desta posição teórica condiciona a interpre BIBLIOGRAFIA
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