Anamnese de Desordens Oromiofuncionais

Nome:__________________________________________________________
Sexo:___________________________________________________________
D/N:____________________________________________________________
Idade:___________________________________________________________
Escolaridade:_____________________________________________________
Informante:______________________________________________________

I) Queixas / razões do encaminhamento:

_________________________________________________________________________________

II) Tratamentos:

1. Terapia Fonoaudiológica:
Não ( ) Sim ( ) há ______ meses Durante________ meses
Pelo motivo________________ parou por alta outro motivo_________________________
___________________________________________________________________________

Aparelho ortodôntico:
Nunca usou ( ) já usou ( )
Tipo________________________________________________________________
Há _______meses por __________meses
Parou por alta / outro motivo_____________________________________________
Usa tipo_____________________________________________________________
Há _________ meses
Ortodontista__________________________________________________________

2. Terapia Psicológica:
Não ( ) Sim ( )
Há ______ meses durante _______ meses
Pelo motivo________________________________________________________________
Parou por alta / outro motivo__________________________________________________

III) História:

1. Há mais alguém na família que também precisou usar aparelho ortodôntico?

Sim ( ) Não ( )

2. Adotivo:
com informações sobre gestação/parto sim ( ) não ( )
fato omitido ( ) fato consciente ( )

3. Dados da gestação:
Sem problemas ( )
Com problemas ( )

4. Dados do parto / Nascimento:

Atermo ( )
Pós-termo ( )
Pré-termo ( )
Natural ( ) cesárea ( ) fórceps ( )
 Sem complicações ( ) Com complicações ( )

5. Dados do desenvolvimento motor:

Sem problemas ( ) com problemas ( )

6. Dados do desenvolvimento da fala:

Sem problemas ( ) Com problemas ( )

7. Dados do desenvolvimento da linguagem:

Sem problemas ( ) Com problemas ( )

8. Dados do desenvolvimento escolar:

Sem problemas ( ) Com problemas ( )

9. Preferência manual:
Direita / esquerda ( )
Direita ( )
Esquerda ( )

OBS.:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IV) Hábitos Orofaciais:

Chupeta De... A... Ort. Comum Modo... Freqüência..

.
Sucção de Dedo De... A... Dedo... Modo... Freqüência..
.
Onicofagia De... A... Dedo... Modo... Freqüência..
.
Molhar Lábios De... A... Lábio... Modo... Freqüência..
.
Morder Lábios De... A... Lábio... Modo... Freqüência..
.
Sugar Língua De... A... Lábio... Modo... Freqüência..
.
Morder Objetos De... A... Objeto... Modo... Freqüência..
.
Outros Bucais De... A... Objeto... Modo... Freqüência..
.
Outros Post. De... A... Modo... Freqüência..
.
OBS:

- Toca algum instrumento musical?

- Qual:____________________________________
- Como:____________________________________________________________________
- Postura de repouso dos lábios durante o dia:
Fechados ( ) Abertos ( ) Semi-abertos ( ) Ora abertos, ora fechados ( ) Não sabe ( )
V) Sono:
1. Qualidade:
Bom, porque: _________________________________________________________________
Ruim, porque: ________________________________________________________________
Regular, porque: _______________________________________________________________
Outro: _______________________________________________________________________

2. Fala dormindo:
Sempre( ) às vezes ( )

3. Sonâmbulo:
Sempre ( ) às vezes ( )

4. Agitado /mexe:
Sempre ( ) às vezes ( )

5. Range dentes:
Sempre ( ) às vezes ( )

6. Insônia:
Sempre ( ) às vezes ( )

7. Bebe água:
Sempre ( ) às vezes ( )

8. Ronco:
Sempre ( ) às vezes ( )

9. Baba:
Sempre ( ) às vezes ( )

10. Outros:
Sempre ( ) às vezes ( )

11. Postura ao dormir:

Supino ( ) Prono ( ) Lado ( ) Sem definição ( )
Sem apoio da face ( ) com apoio da face ( )
Usa travesseiro, objeto, mão direita / esquerda_________________________________

12. Onde dorme?

Quarto com os pais ( ) cama com os pais ( ) quarto separado ( )
outro ( )

VI) Alimentação:

1. Dados do aleitamento materno:

Início_____________________________________________________________________
Término__________________________________________________________________

2. Dados do uso da mamadeira:

Início___________________________________________________________________
Término_________________________________________________________________
 Bico comum ( ) Bico ortodôntico ( ) Com amento de furo ( ) Sem aumento
de furo ( ) posição inclinada ( ) posição deitada ( ) não usou
mamadeira ( )

3. Houve dificuldades na passagem das fases da alimentação líquida / pastosa / semi-sólida /

sólida?
Não ( ) sim ( )

4. Hábitos alimentares:

A. Preferências:
sólidos ( ) pastosos ( ) ambos ( ) doce ( ) salgado ( ) ambos ( )
B. Qualidade / Quantidade:

Carne Branca, Freqüentemente As vezes Não Come

Verde, Soja
Arroz / Feijão Freqüentemente As vezes Não Come

Verduras Crua/ Coz. Freqüentemente As vezes Não Come

Legumes Cru / Coz. Freqüentemente As vezes Não Come

Frutas Freqüentemente As vezes Não Come

Sucos Naturais Freqüentemente As vezes Não Come

Leite Freqüentemente As vezes Não Come

Derivados do Leite Freqüentemente As vezes Não Come

Massa / Bolachas / Freqüentemente As vezes Não Come

Paes
Doce / Balas / Freqüentemente As vezes Não Come
Chicletes
Outros

C. Refeições:
Cozinha em casa ( ) Come de marmita ( )

D. Utiliza complemento alimentar:

Não ( ) sim ( )

E. Apetite:
Não ( ) Sim ( )

F. Água:
Quantidade que toma por dia:

G. Dificuldades mastigatórias:
Sim ( ) Não( ) boca aberta ( ) boca fechada ( )
com barulho ( ) sem barulho ( )

H. Preferência mastigatória:
 Direito ( ) esquerdo ( ) ambos ( )

I. Cansaço ao comer:
Sim ( ) não ( )
J. Dificuldades de deglutição:
Não ( ) às vezes ( ) sempre ( )
Qual a dificuldade ____________________________________________________

K. Bebe líquido enquanto come (principalmente almoço e jantar):

Sim ( ) hábito familiar ( ) Não ( )

L. Utiliza bem talheres:

M. Quantidade de refeições por dia:

VII) Saúde Geral:

A- Paciente (p) e / ou família (f):

Doenças respiratórias (bronquite, asma, sinusite, alergias...)
Distúrbios hormonais (dist. Menstruais, dist. De tireóide)
Doenças articulares (artrites, reumatismo, DTM...)
Degenerativas (Parkinson, Alhzeimer, demência...)
Outras (câncer, AVC, diabetes, hipoglicemia, AIDS...)

B- Paciente:
(f= freqüência; tratamento= 1-homeopatia / 2-pediatra alopata / 3-OLR / 4- alergista / 5-
clínico geral / 6- receitas caseiras / 7-auto-medicação / 8- outros)
Asma Nunca Teve Tem(F) Tratamento

Bronquite Nunca Teve Tem(F) Tratamento

Pneumonia Nunca Teve Tem(F) Tratamento

Sinusite Nunca Teve Tem(F) Tratamento

Resfriados / Nunca Teve Tem(F) Tratamento

gripe
Corisa Nunca Teve Tem(F) Tratamento
constante

Adenóides Nunca Teve Tem(F) Tratamento

Dor de garganta Nunca Teve Tem(F) Tratamento

Rouquidão Nunca Teve Tem(F) Tratamento

Halitose Nunca Teve Tem(F) Tratamento

Otite Nunca Teve Tem(F) Tratamento

Problema Nunca Teve Tem(F) Tratamento

auditivo
Problema visão Nunca Teve Tem(F) Tratamento
Problema Nunca Teve Tem(F) Tratamento
intestino
Tonsilite / Nunca Teve Tem(F) Tratamento
faringite
Outros Nunca Teve Tem(F) Tratamento
C- Medicamentos atuais:

D- Cirurgias / idade:
adenóide- _______anos
tonsilas (amígdalas)-_______anos
freio lingual-_______anos
freio labial-_______anos
cornetos nasais-______anos
desvio de septo-______anos
cirurgia gengiva-______anos
outros-____________________________________________________________
anos_________________

E- ( sexo feminino) Já menstruou?

- Idade:

F- Escova os dentes quantas vezes ao dia?

G- Peso e altura estão dentro do esperado para a idade?

H- Atividade física freqüente:

Vôlei ( ) basquete ( ) caminhada ( ) natação ( )
Futebol ( ) balé ( ) educação física ( ) outros__________

I- Outras atividades:
Computação ( ) inglês ( ) outras ( )

J- Características Comportamentais:
Agitado ( ) calmo ( ) ansioso ( ) irritado ( ) desanimado ( )
alegre ( ) triste ( ) atenção seletiva ( ) desatento ( ) atenção normal ( )
fácil de motivar ( ) outros ( )

K- Tem mais alguém na família com as mesmas dificuldades do paciente?

Sim ( ) não ( ) outras informações ( )

_________________________________________
Data / hora

_____________________________________________
Fonoaudióloga