Anamnese para Disfonia Infantil

Data: __/__/__

Identificação

Nome:
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Data de nascimento:__/__/__ Idade: _________________
Naturalidade: _____________________Nacionalidade: __________________________
Sexo:Masc ( ) Fem ( )
Endereço:
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Telefone: ____________________________________

Filiação:
Pai: _____________________________________________
Grau de Instrução:_____________________________________________
Profissão: _____________________________________________
Mãe: _____________________________________________
Grau de Instrução:_____________________________________________
Profissão: _____________________________________________
Informante: _____________________________________________

Encaminhado por: _____________________________________________

Motivo da consulta (Queixa e duração)

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Gestação - Parto - Aleitamento

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Desenvolvimento Neuropsicomotor
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Desenvolvimento Escolar
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História do Distúrbio Vocal

- Houve um motivo desencadeante aparente? ( ) Não ( ) Sim

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- O início da alteração foi súbito ou progressivo?

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- Há períodos de melhora e piora da voz? ( ) Não ( ) Sim

- A voz se altera com as emoções? ( ) Não ( ) Sim

- A criança já esteve afônica? ( ) Não ( ) Sim

Quando? _______________________________
Por quanto tempo? _________________________
- No que a voz mudou?
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- A criança se queixa de cansaço ou dor para falar?

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- Há esforço aparente ao falar? - Em que região do corpo?

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- Foram feitos comentários sobre a alteração da voz?

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- Como a criança reagiu?

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• Abusos Vocais

- A criança fala muito ( ) Não ( ) Sim

Onde? _______________________________________

- Com quem? ____________________________________________________

- A criança grita ( ) Não ( ) Sim

Com que freqüência? ______________________________________
Em que situação? _________________________________________

- Chora muito? __________________________________________

Qual o motivo? __________________________________________

- Costuma imitar outras vozes?__________________________

Ruídos? _________________________________
Animais? _________________________________

- A criança canta? _________________________________

Que tipo de música? _________________________________

- Há alguma situação ou horário de maior excitabilidade?

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- A criança fala rápido? _______________________________________

Os adultos entendem o que ela diz? ___________________________________

• Competição Vocal
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Saúde

- Estado Geral
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- Distúrbios mais freqüentes:

( ) laringite ( ) rinite ( ) faringite ( ) otite ( ) sinusite ( ) asma ( ) bronquite ( ) tosse ( )
amigdalite
( ) outros - Quais? _________________________

- Tratamentos realizados _______________________________________________

- Cirurgias realizadas ( ) Não ( ) Sim
Quais? ______________________________________________

- Sensibilidade à alimentos ( ) Não ( ) Sim

Quais e como se manifesta? _______________________________________________

- Sensibilidade à mudança de temperatura ( ) Não ( ) Sim

Como se manifesta?
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Dados da criança:

• Você considera a criança

( ) agitada ( ) ansiosa ( ) manhosa ( ) tranqüila ( ) curiosa ( ) explosiva ( ) sensível ( )
preguiçosa ( ) alegre ( ) extrovertida ( ) lenta ( ) tímida ( ) outros:
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• Atividade preferidas (esportivas, lúdicas e culturais, outras)

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• Dados da dinâmica familiar:

- Ambiente familiar
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- Pessoas que vivem com a criança

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- Rotina diária
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Antecedentes familiares

- Membro da família com alteração vocal

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- Alergias _________________________________________________________

- Outras patologias (alcoolismo, retardo, etc.)

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Grau de consciência do problema e motivação para a terapia

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Tratamentos anteriores
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Laudo do Otorrinolaringologista
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• Outros exames
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Conclusão:
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