segunda-feira, 29 de novembro de 2010

Acompanhamento pré-natal pelo médico de família - discussão da 4a

reunião
Pré-Natal
Acompanhamento pré-natal pelo médico de família – revisão da aula
Na 4ª reunião da LIMFC-UFSC, a médica de família Fernanda Lazzari Freitas presentou
o tema Acompanhamento pré-natal pelo médico de família.
Para baixar a apresentação: LIMFC-UFSC Reunião 4 - Pré-natal.
Para conferir a bibliografia utilizada na apresentação: Material de apoio - Pré-natal
A realização do pré-natal na Unidade Local de Saúde (ULS) começa com sua
organização – quem deve fazer o pré-natal? Qual o número de consultas?
O pré-natal de baixo risco pode ser feito por médico da atenção primária, parteiras (mais
comum em outros países, no Brasil, substitui-se pelo profissional da enfermagem) ou
ainda pelo gineco-obstetra. Segundo estudos, não há diferença no grau de satisfação pelas
pacientes. A recomendação do número de consultas realizadas pelo MFC ou pela
enfermagem não é definida pelo Ministério da Saúde.
O número de consultas preconizado para o atendimento pré-natal é de 10 para as
primíparas e 7 para multíparas. O número de consultas não altera o desfecho (ou seja, não
muda morbi/mortalidade), mas interefere na satisfação da paciente. No Brasil, o mínimo
é de seis consultas, sendo idealmente divididas em uma no 1º trimestre, duas no 2º
trimestre e três no terceiro trimestre.
Vamos agora listar conselhos importantes a serem dadas às gestantes, guiados por níveis
de evidência confiáveis (mínimo de evidência utilizado: C):
· Fumo: deve-se sempre investigar ativamente o tabagismo ao se iniciar o pré-natal.
Deve-se desencorajar fortemente o hábito, devido ao risco de baixo peso ao nascer.
· Álcool: recomenda-se abstinência durante a gestação e deve-se sempre rastrear o uso.
Não há estudos que mostrem qual quantidade seria segura.
· Amamentação: recomenda-se que se iniciem as orientações já nas consultas de pré-
natal.
· Atividade sexual: não há nenhuma relação com desfecho negativo, portanto, não há
contra-indicações.
· Atividade física: evitar atividades com alto risco de queda e trauma abdominal. Orientar
30 minutos de atividade física moderada na maioria dos dias da semana. O mergulho
também é contra-indicado, pelo risco de síndrome da descompressão fetal.
· Imersões quentes/sauna: são atividades contra-indicadas, pelo risco de má-formação do
tubo neural e de abortamento.
· Viagens aéreas e viagens longas: viagens aéreas não são recomendadas a partir de 4
semanas antes da data provável do parto. Tanto para viagens aéreas quanto para viagens
longas, deve-se atentar para o risco de trombose venosa profunda (TVP).
· Tingimento de cabelo: existe associação com má-formação. Deve-se evitar
principalmente no 1º trimestre. Pode-se sugerir à paciente o uso de henna ou tinturas sem
amônia.
E quais os suplementos indicadas na gravidez?
O ácido fólico, cuja suplementação é capaz de diminuir a prevalência de defeitos do tubo
neural, deve ser usado até a 12ª semana (grau A de evidência). O ideal é existir uma
consulta pré-concepcional, onde já se inicie a reposição antes mesmo da gravidez. A dose
recomendada é de 400mcg/dia.
A suplementação de ferro, de acordo com o National Institute for Health and Clincal
Excellence (NICE), não está recomendada para se fazer de rotina, pois não há benefícios
e ainda existem os efeitos colaterais gastrointestinais do sulfato ferroso. De acordo com o
NICE, deve-se solicitar um hemograma na primeira consulta e, caso hemoglobina ≤
11g/dl, deve-se iniciar a suplementação. Se, ao se repetir o exame com 28-30 semanas, os
valores encontrarem-se ≤ 10,5g/dl, mantém-se – ou inicia-se – a suplementação. São
utilizados valores menores de hemoglobina no decorrer da gestação devido ao efeito de
hemodiluição.
Entretanto, a recomendação atual do guia do Ministério da Saúde (2006) preconiza uso de
40mg/dia de Ferro elementar para as gestantes com hemoglobina ≥ 11g/dl. Se caso esteja
em valores inferiores a 11g/dl, iniciar tratamento com 120-240mg/dia de Ferro elementar.
No novo manual do Ministério, ainda não publicado, a nova recomendação será
considerar cada caso de acordo com a região.
A vitamina A só deve ser suplementada em regiões com história de prevalência de
hipovitaminose A (como ocorre em alguns locais no Nordeste, por exemplo), na dose de
5000UI/dia. Atenção para o uso de altas doses de vitamina A, que tem potencial
teratogênico.
A vitamina D só deve ser reposta em locais com exposição limitada à luz, o que não
ocorre no Brasil.
A suplementação de cálcio não é recomendada de rotina. Estimula-se a ingesta de 1000-
1300mg de cálcio/dia. Já se foi usada para prevenção de pré-eclâmpsia. Apesar de
realmente diminuir a pressão arterial e a pré-eclâmpsia, não há diminuição da
mortalidade perinatal com o uso de cálcio.
O exame físico da gestante deve contemplar:
· Peso: essencial na 1ª consulta. Importante para recomendar o ganho de peso durante a
gestação.
· Pressão arterial: não há recomendações precisas sobre a freqüência que a PA da gestante
deve ser aferida, portanto, para o pré-natal de baixo risco, recomenda-se que seja
verificada em todas as consultas.
· Edema: sinal presente em 80% das gestantes. Lembrar que não é nem sensível e nem
específico para o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
· Palpação abdominal: as manobras de Leopold, utilizadas para determinação da posição
fetal, devem ser realizadas apenas após a 36ª semana, devido ao alto índice de erro
quando realizada precocemente.
· Contagem do movimento fetal: não existe recomendação para sua realização nas
consultas.
· Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF): recomendada em todas as visitas
(audível geralmente após a 10ª-12ª semana de gestação), principalmente para assegurar a
mãe da viabilidade fetal.
· Altura de fundo uterino (AFU): além de se checar em toda visita, é indispensável a
inserção dos valores no gráfico. É um método simples e barato para se identificar
problemas. Ideal ser avaliado pelo mesmo aferidor, para diminuir erros de aferição.
· Toque vaginal: somente se queixas ou pródromos de trabalho de parto.
As condutas de rastreamento a serem realizadas nas gestantes estão descritas abaixo:
· Anemia: conforme discutido anteriormente, preconiza-se solicitação de hemograma no
início do pré-natal e com 28 semanas.
· Tipagem sanguínea (ABO e Rh): para os casos de Rh negativo, EUA e Grã-Bretanha
indicam injeção de imunoglobulina Anti-D (Roghan®, Matergan®). No Brasil,
recomenda-se o acompanhamento com Coombs indireto. Caso o resultado seja positivo,
deve-se encaminhar a paciente para acompanhamento de pré-natal de alto risco.
· Bacteriúria assintomática: rastrear com urocultura no início e no fim do pré-natal, pois a
identificação e o tratamento da bacteriúria diminui o risco de pielonefrite. Não há
consenso recomendando rastreamento com parcial de urina/urina tipo 1/EQU. No Brasil,
é solicitado para rastreamento de proteinúria em suspeitas de pré-eclampsia/eclampsia.
· Vaginose bacteriana assintomática: não deve ser oferecido, pois não há evidências de
que sua identificação e tratamento sejam capazes de diminuir desfechos negativos, como
trabalho de parto prematuro.
· Rastreamento de infecção por clamídia: não há evidências suficientes de que o
tratamento diminua partos pré-termo e complicações neonatais.
· Citomegalovírus (CMV): não há indicação de rastreamento, pois não há intervenção
efetiva e nem se conhecem os fatores que levam à infecção do feto.
· Hepatite B: a solicitação do HbsAg é um importante exame de rastreamento, pois caso o
exame seja positivo, há intervenção efetiva no bebê logo após o nascimento.
· Hepatite C: a taxa de transmissão materno-fetal é desconhecida. Não deve ser ofertado
pois não se tem evidências de efetividade.
· HIV: deve ser oferecido já no início do pré-natal. Caso negativo, repetir no 3º trimestre.
O tratamento diminui 80-90% a chance de transmissão do vírus para o feto, além de
permitir o preparo de medidas periparto. Lembrar que a realização do exame depende do
consentimento da mãe.
· Estreptococo grupo B: não faz parte do protocolo da rede. Sua recomendação é
controversa. As escolas americanas que recomendam indicam que o rastreamento seja
feito entre 35-37 semanas com cultura de secreção vaginal. Caso positivo, realizar
tratamento com antibiótico durante o parto ou na ruptura de membranas, na tentativa de
diminuir a infecção neonatal. O NICE recomenda mais estudos para determinar a
efetividade do rastreamento.
· Rubéola: caso a sorologia venha positiva, não há tratamento efetivo para a mãe ou para
o bebê. A finalidade do exame seria para, nos casos de exames negativos e sem
imunidade, atentar para risco de infecção e orientar vacinação após o parto.
· Sífilis: o rastreamento deve ser feito com VDRL na 1ª consulta e no 3º trimestre. O
tratamento é benéfico para mãe e feto.
· Toxoplasmose: o rastreamento não é indicado nem nos EUA e nem na Europa, pois o
tratamento (espiramicina) não é efetivo e não diminui as complicações fetais. O
Ministério da Saúde recomenda realização de IgG e IgM. Sugere-se orientar a gestante,
caso não haja imunidade, cuidados para evitar a infecção, como não ingerir carne
crua/mal passada, por exemplo.
· Diabetes gestacional: é um dos exames de rastreamento mais controversos. A Academia
Americana de Ginecologia e Obstetrícia, por exemplo, não recomenda rastreamento para
mulheres de baixo risco (idade < 25 anos, sem história de alteração do metabolismo da
glicose, peso pré-gestacional adequado e sem história familiar de primeiro grau de
diabetes). O NICE só recomenda o rastreamento para população de risco (IMC > 30,
história de macrossomia, diabetes gestacional prévio e história familiar de primeiro grau
de diabetes). O rastreamento recomendado é com teste de tolerância oral à glicose
(TTOG) com 75g de dextrose. O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento com
glicemia de jejum e TTOG 75g, quando alterada a glicemia de jejum.
· Ultrassonografia obstétrica: deve ser oferecida entre 18 e 21 semanas, pela maior
sensibilidade na detecção de más-formações no 2º trimestre, quando comparado ao
primeiro. Deve-se sempre orientar a gestante quanto ao propósito e às implicações do
rastreamento de anomalias fetais. Para a determinação de idade gestacional, a melhor
época para realização do exame é entre 11-12 semanas. O Ministério da Saúde não indica
o número de ultrassonografias a serem realizadas. Em Florianópolis, é oferecido um
exame pela rede pública, idealmente entre 17 e 22 semanas.
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