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Eixo 2 - O Sistema de Direitos Humanos e Saúde

Desenvolvimento Econômico: direitos humanos como instrumento da


preservação da saúde no Brasil

Jeferson Sousa Oliveira1

RESUMO: O presente estudo tem como objetivo analisar a proteção da saúde a partir do
respeito a outros direitos inerentes a todos os seres humanos no planeta, sem que isso
implique na estagnação do desenvolvimento econômico. Desta forma, busca-se contribuir
com as discussões sobre o tema. Para tanto, utiliza-se o método hipotético-dedutivo,
valendo-se ainda de estudos bibliográficos sobre o tema proposto. Por fim, verificou-se que
a saúde não pode ser abandonada em prol do exercício da atividade econômica no mundo,
pois o acumulo de riquezas deve propiciar meios para a existência digna de todos os seres
humanos no planeta.
Palavras-chave: Globalização, Direitos Humano, Meio Ambiente, Consumo, Saúde.

Introdução
Historicamente muitos direitos foram concebidos em diversas sociedades, com o
avançar das eras e o aumento da relação política, economia e social entre os Estados,
certas normas passaram a adotar um viés internacional.
Deste modo, com a mudança de valores trazida pela globalização os diferentes povos
passaram a lutar pelas mesmas coisas, dentre elas a preservação do meio ambiente e a
conquista de melhores condições de trabalho.
Estes fatores, assim como outros tantos, são determinantes para a preservação da
saúde individual e coletiva. Logo, não se pode deixar de analisa-los quando se busca
alcançar o bem-estar social.
O capitalismo, à medida que busca evoluir e concretizar seus interesses precípuos,
acaba por quantificar bens necessários à vida no planeta, bem como, impor novos modos
de vida.
Destarte, a fim de possibilitar a evolução do sistema econômico sem comprometer a
saúde garantida a todos, não há outra saída senão adotar políticas voltadas a impedir a
ocorrência de violações á direitos e garantias fundamentais.

1 Universidade Nove de Julho. E-mail: Jeferson@joliveiraadv.com.br

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Metodologia
O presente trabalho utiliza o método hipotético-dedutivo e histórico a fim de alcançar
o objetivo ora proposto, valendo-se também de análise bibliográfica. Destarte, almeja-se
contribuir para as discussões sobre o tema.

Discussão
Os Direitos Humanos são uma construção histórica da humanidade, advinda de
concepções religiosas, filosóficas e cientificas (1), a qual passou a adotar suas
características modernas a partir da Declaração Da Virginia, de 1776, e da Declaração dos
Direitos do Homem e do Cidadão, de 1789.
Ao longo das últimas décadas, muitos direitos e garantias fundamentais tidas como
inatas e essenciais à existência digna dos seres humanos foram surgindo e se moldando
às necessidades apresentadas.
Primeiramente, com os direitos civis e políticos, considerados prestação negativas,
das quais o Estado deveria se abster de intervir na vida privada, as diversas populações
passaram a sofrer com a exploração do proprietário dos meios de produção, haja vista o
sistema capitalista ocidental.
Posteriormente, doutrinariamente chamados de direitos de segunda dimensão,
surgiram as prestações positivas do Estado, consistindo em direitos sociais,
econômicos e culturais, ou seja, situações nas quais o Estado deveria intervir nas relações
sociais a fim de proteger a coletividade.
Essa dimensão surgiu em virtude dos constantes acidentes nas fabricas e da
exploração indiscriminada de trabalhadores menores de idade entre outros. Tal fato foi
norteador das revoluções industriais e dos consequentes avanços normativos.

“Posteriormente surgem os direitos humanos denominados de terceira


dimensão os quais são intimamente ligados aos direitos difusos, e que são
basicamente direitos fundamentais a todos os povos, como, por exemplo, o
direito ambiental, direito do consumidor e direito ao desenvolvimento. ” (2)

Diferentemente dos direitos de segunda dimensão, os quais buscavam proteger


apenas determinados grupos, os de terceira são direitos de titularidade difusa, pertencendo
assim, a todos os seres humanos existentes no planeta, não se limitando a fronteiras
políticas.

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“Os direitos de terceira dimensão surgem no contexto do Estado
democrático e social de direito, ultrapassando a visão individualista,
superando a dicotomia existente entre o público e o privado, fazendo com
que a tutela dos direitos atinja um caráter difuso”. (3)

Com isso, o direito a saúde, que inicialmente possuía apenas uma vertente
individualista passou a ser coletivizada e difundida entre os povos.
Atualmente, quando se fala em preservação da saúde, deve-se levar em
consideração diversos fatores que influenciam física e psicologicamente os indivíduos.
É por este motivo que no âmbito internacional resoluções, acordos e recomendações
têm influenciado os Estados a protegerem seus cidadãos por meio de seus diplomas
normativos internos (4), impedindo assim, a ocorrência de situações nocivas à sociedade.
A difusão desses direitos nada mais é do que um reflexo da globalização. Este
movimento ganhou força nas últimas décadas, saindo do seu modelo básico de integração
econômica e estabelecendo também uma interdependência política, tecnológica e social
(5).
Naturalmente, o modelo capitalista globalizado não se preocupa com nada além da
acumulação de riquezas, haja vista se tratar de um sistema econômico parasitário (6).
Desta forma, cabe ao Estado e a própria sociedade buscar meios de se proteger dos
danos causados em prol do exercício da atividade comercial pelo mundo.
Dentre as formas modernas de violação a direito que refletem na saúde da
sociedade, estão: a exploração do consumo ideologizado; o descumprimento de garantias
laborais e a degradação ambiental.
O capitalismo tem o consumo como a sua força motriz a fim de que seja permitido
propiciar o acumulo de riquezas. Incentivar o consumo é uma necessidade das empresas
atuantes no mercado, e isso normalmente é feito através de propagandas difundidas em
rádio, televisão e internet.
A criação de novas essencialidades cotidianas faz com que a população gaste cada
vez mais consumindo bens muitas vezes desnecessários. Esse produtivismo desenfreado
utilizado na busca constante pelo lucro ensejou o consumo irresponsável ao qual o mundo
moderno vê-se imerso.
Pode-se falar que o consumo se tornou um modo de viver ostentado por poucos e
desejado por muitos. O valor humano passou a ter por base a quantidade de bens
acumulados e o patrimônio possui (7).

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A fim de preservar a saúde mental daqueles que estão submetidos às publicidades
lançadas diariamente à população, o Brasil, por meio da Lei nº 8.078, de 11 de setembro
de 1990, estabeleceu como abusiva todas aquelas propagandas que visem incentivar o
consumo através de aspectos supersticiosos, discriminatórios ou que levem em
consideração a deficiência de julgamento do homem médio.
Para incentivar constantemente o consumo, instrumentos publicitários deflagram
diariamente novas necessidades de caráter social e comercial. Muitas vezes, a roda do
consumo se move a partir de bens tidos como símbolos de riqueza, agregando status
àqueles que os possuem.
Assim, a sociedade depara-se com um modelo de consumo ideologizado pelas
companhias, o qual deve ser combatido pelo Estado a fim de evitar maiores danos aos
consumidores, pois em prol da comercialização pode haver o consumo de produtos
nocivos à saúde individual e coletiva.
A proteção ao consumidor possui base constitucional, conforme versa o artigo 170
inciso V, consistindo um dos princípios regentes da atividade econômica.
No entanto, o surgimento de produtos mais caros implica, a partir de estabelecimento
das necessidades ideologizadas pelo mercado, que todos aqueles que desejem obtê-los
trabalhem por mais tempo, se sujeito em diversos casos, a jornadas exaustivas, trabalhos
com piores condições e até mesmo o endividamento.
Lutar para conquistar melhores condições de emprego e maiores salários exige, em
muitos casos, o sacrifício do lazer e dos momentos com a família e amigos.
Todos esses males possuem reflexos diretos na saúde da população, possibilitando o
surgimento de problemas tidos como “comuns” na Era da Informação, como: a depressão,
o estresse e lesões de cunho trabalhista.
Com base no artigo 170 da Constituição Federal, não se pode olvidar que que a
atividade econômica será exercida a fim de propiciar a existência digna de todos, sempre
pautada na dignidade humana e nos valores sociais do trabalho (art. 1º, III e IV, CF), como
fundamentos da República.
Ademais, não se pode olvidar que a humanidade está imersa no risco causado pelas
inúmeras atividades de caráter comercial, deflagrando diversos tipos de danos, dentre
eles, os ambientais (8).

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A partir da Conferência de Estocolmo e do Relatório Brundtland, passou-se a
considerar o meio ambiente como um bem de todos e essencial à vida no planeta. Com
isso, começou o surgimento de instrumentos normativos pelo mundo a fim de reduzir e
impedir a ocorrência da degradação ambiental em prol da atividade econômica.
Atualmente o direito ao meio ambiente é tido como um direito de terceira dimensão,
protegido em diversos países, haja vista influenciar na qualidade de vida de todos os seres
vivos no planeta.
Ocorre que o exercício da atividade econômica não deve se sobrepor à preservação
ambiental, muito menos está ao desenvolvimento econômico. Surge com isso, a ideia de
desenvolvimento sustentável.
O desenvolvimento sustentável vem para permitir a preservação do meio ambiente
sem estagnar o desenvolvimento econômico, de modo que seja possível reduzir os efeitos
negativos do exercício da atividade econômica no planeta, e consequentemente,
propiciando melhores condições de vida a todos os seres vivos.

Os seres humanos, na intenção de acumular e circular capital divorciaram a


relação da sua existência com o meio ambiente. Esse comportamento
degradador do homem sobre a natureza gerou e gera impactos
catastróficos no âmbito planetário, instalando-se a crise ambiental
globalizada. (9)

Isso acontece porque “o dinheiro anestesia a consciência. Em nome dele, tudo se


legitima. ” (10). No entanto, não é assim que deve ser. O anseio pela obtenção de lucros
não pode inviabilizar a proteção ambiental ou agir de forma a prejudicar a saúde das
pessoas, pois o sistema depende destas para continuar existindo.
Não se deve esquecer que a educação tem um papel fundamental da proteção do
meio ambiente, e consequentemente, na saúde das pessoas, pois o acesso à educação
deve permitir que o povo consiga assumir uma postura crítica na tomada de decisões de
âmbito político (11), além de que “educar-se ambientalmente não significa salvar a
natureza, senão salvar-se a si mesmo” (12).
Proteger o meio ambiente, resguardar o trabalhador e o consumidor de todas as
formas de exploração econômica são medidas que devem ser tomadas pelo Estado a fim
de garantir o respeito à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), haja vista esse
princípio visar a proteção do ser humano em face de todas as violações a direito e
humilhação, preservando as condições mínimas para sua subsistência (13).

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Assim, as políticas públicas devem sempre estar pautadas no humanismo, ou seja,
“num conjunto de princípios que se unificam pelo culto e reverência a esse sujeito universal
que é a humanidade inteira. ” (14)
Destarte, para se preservar a saúde é preciso resguardar diversos outros fatores
capazes de influencia-la.

Conclusões
Embora os Direitos Humanos tenham se construído ao longo da história, nas últimas
décadas eles têm se moldado às necessidades sociais advindas de cada povo, de modo
que a globalização, dando uma nova roupagem, os tornou difusos.
Assim, a efetiva proteção de direitos como a saúde tem se tornado uma atividade
complexa, pois diversos atos intrínsecos ao sistema capitalista são capazes de influenciar
a saúde individual e coletiva.
O alargamento dos fatores relevantes à proteção da saúde e a difusão na titularidade
desses direitos é um dos reflexos da globalização, tornando-a uma garantia sempre em
voga.
Evidencia-se com isso, que o sistema capitalista é capaz de criar muito mais que uma
discrepância economia acentuada, mas também sacrificar elementos essenciais à saúde
de todos os povos, estabelecendo problemas tidos afetos a todos.
Desta forma, o Brasil deve adotar políticas que permitam o desenvolvimento
econômico sem que haja a exploração do ser humano de modo a prejudica-lo em
detrimento do capitalismo, preservando assim, a saúde como um ponto de partida para a
conquista dos demais objetivos.

Referências

1. COMPARATO, Fábio Konder. A afirmação histórica dos direitos humanos. 7. ed.


ver. e atual. São Paulo: Saraiva. 2010.
2. CUNHA, Leandro Reinaldo da; DOMINGOS, Terezinha de Oliveira. A
responsabilidade da empresa como garantia do desenvolvimento econômico e
social. In: SILVEIRA, Vladmir Oliveira da; MEZZAROBA, Orides. (coord.). Empresa,
sustentabilidade e funcionalização do direito. v. 2. São Paulo: Editora Revista dos
Tribunais, 2011. p. 146.
3. MATOS, Leonardo Raphael Carvalho de; FEDERIGHI, Suzana Maria Pimenta Catta
Preta. As teorias comparadas da função social da empresa. In: BENACCHIO,

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Marcelo (Coord.). A sustentabilidade da relação entre empresas transnacionais e
direitos humanos. Curitiba: CRV, 2016. p. 102.
4. SILVEIRA, Vladmir Oliveira da; ROCASOLANO, Maria Mendez. Direitos Humanos:
conceitos, significados e funções. São Paulo: Saraiva 2010. p 106.
5. WEINSTEIN, Michael M. Globalization: what’s new?. New York: Columbia University
Press. 2005.
6. BAUMAN, Zygmunt. Capitalismo parasitário: e outros temas contemporâneos.
Tradução: Eliana Aguiar. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2010.
7. STEFANIAK, Jeaneth Nunes. A insustentabilidade ambiental no capitalismo: com
análise da encíclica Laudato Si – cuidando da casa comum. 1. ed. Rio de Janeiro:
LMJ Mundo Jurídico, 2016.
8. ATALLA, Marcos Cardoso; RIBEIRO, Welinton Augusto. A responsabilidade civil
decorrente de desastres ambientais. In: ESCOLA SUPERIOR DOM HELDER
Responsabilidade civil frente aos desastres ambientais. Belo Horizonte: ESDH,
2017.
9. GUIMARAES, Bruna Araújo; SANTOS, Nivaldo Dos. O paradigma do
desenvolvimento e do meio ambiente ao progresso empresarial. In: ESCOLA
SUPERIOR DOM HELDER Constitucionalismo, economia e desenvolvimento
sustentável. Belo Horizonte: ESDH, 2017. p. 47.
10. NALINI, José Renato. Ética ambiental. 4. ed. ver. atual. e ampl. São Paulo: Editora
Revista dos Tribunais, 2015. p. 11.
11. SEN, Amartya. Desenvolvimento como liberdade. Tradução Laura Teixeira Motta.
São Paulo: Companhia das Letras, 2010.
12. NALINI, José Renato. Sustentabilidade e ética empresarial. In: SILVEIRA, Vladmir
Oliveira da; MEZZAROBA, Orides. (coord.). Empresa, sustentabilidade e
funcionalização do direito. v. 2. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2011. p.
137.
13. TAVARES, André Ramos. Direito constitucional econômico. 3. ed. São Paulo:
Método, 2011.
14. BRITTO, Carlos Ayres. O humanismo como categoria constitucional. 1. ed. 3. reimp.
Belo Horizonte: Fórum, 2016. p. 19

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Direitos Humanos, Saúde e Espiritualidade: Um olhar sobre uma comunidade
terapêutica no Distrito Federal.

Rayane Silva dos Santos1


Silvia Badim Marques2

RESUMO: Comunidades Terapêuticas são modelos residenciais de tratamento para


dependência química de substâncias psicoativas que utiliza como método a vivência em
uma cultura saudável, permeada por uma rotina de trabalho, no sentido de promover
responsabilidade social e/ou ambiental, objetivando o tratamento, cada uma oferece um
cronograma de atividades. O presente trabalho busca investigar a garantia de direito à
saúde dos usuários de álcool e outras drogas sob a perspectiva dos direitos humanos em
saúde. Dentre os objetivos específicos desta pesquisa está a identificação de que forma a
espiritualidade influência nos tratamentos identificados nas comunidades terapêuticas do
DF, com vistas a identificar de que forma a Secretaria de Saúde do DF, de forma laica,
pode incorporar essa visão em suas atividades de reabilitação e tratamento de usuários de
álcool e drogas. A pesquisa utilizará o método descritivo de natureza qualitativa e
quantitativa e aplicou um roteiro semiestruturado nos meses de maio e junho de 2017 na
CT do estudo. Foi utilizado como método de análise das entrevistas a análise de discurso,
a fim de verificar as principais ideias apresentadas nos discursos dos participantes da
pesquisa. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências da Saúde (CEP/FS) da Universidade de Brasília. Quando se trata da garantia de
direitos humanos à saúde, chama atenção a divergência e conflito de respostas de quem
está em tratamento e dos membros externos e/ou familiares, mostrando que os acolhidos
em tratamento têm uma visão mais positiva e esperançosa em relação aos seus direitos
humanos e o estado como um suporte para fortalecimento e garantia dos mesmos,
diferentes dos familiares que já são contra e não acreditam nesses direitos de forma
prática. Surge diante dos resultados uma discussão sobre a Fé versus Sentido de vida,
onde a espiritualidade é uma construção formada por fé e sentido, onde o elemento “fé”
está frequentemente associado à religião e às crenças religiosas, ao passo que o
componente “sentido” parece ser um conceito mais universal, que pode existir tanto em
pessoas que seguem uma determinada religião como nas que não têm nenhuma
referência religiosa. Conclui-se por fim através deste estudo que a saúde e a garantia dos
direitos humanos demandam uma maior compreensão tanto da parte dos profissionais
quanto dos próprios usuários e/ou acolhidos em tratamento sobre a importância de ações e
estratégias que visem o trabalho da dimensão espiritual e do conhecimento científico,
buscando assim uma visão mais cuidadosa e preventiva em relação ao uso de álcool e
outras drogas e, além disso, a valorização da dignidade humana e valorização social
desses dependentes em seus diversos ambientes de acolhimento.

1 Universidade de Brasília-UNB. E-mail: rayane_silvaa@hotmail.com


2 Docente na Universidade de Brasília - UNB

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Introdução
Quando se trata de garantia de direito à saúde mental vale o respaldo que toda
pessoa é um ser político com direitos, obrigações e possibilidades de agir no mundo e na
relação com as pessoas (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2011). Com isso, foi
editada a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 29 da Anvisa que rege as chamadas
Comunidades Terapêuticas (CT’s). E essas são denominadas como modelos residenciais
de tratamento para dependência química de substâncias psicoativas, utilizando como
método a vivência em uma cultura saudável, permeada por uma rotina de trabalho, no
sentido de promover responsabilidade social e/ou ambiental. Essas comunidades possuem
em sua maioria um tripé voltado ao trabalho, a disciplina e a oração, sendo o cunho
religioso uma ferramenta primordial no tratamento de seus usuários. O consumo prejudicial
de bebidas alcoólicas é um sério problema de saúde pública que tem aumentado
progressivamente. A mortalidade e as limitações funcionais causadas pelo abuso do álcool
acarretam altos custos ao sistema de saúde (Monteiro; et al., 2011). Além disso, sabe-se
ainda que segundo o Relatório da 4ª Inspeção Nacional de Direitos Humanos, verificou-se
que o uso de sustâncias psicoativas constitui, atualmente, o principal problema social do
país e de que o internamento é amplamente divulgado como a tão almejada solução. As
comunidades terapêuticas (CT) se constituem como um modelo de tratamento residencial
para os dependentes químicos e, além disso, é o objeto deste estudo. (CONSELHO
FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2011).
Na atualidade, os obstáculos enfrentados pelos usuários de drogas revelam-se como
um problema complexo, a ser enfrentado tanto pela saúde coletiva, quanto pelo sistema
penal, relacionando-se com a garantia tanto dos direitos humanos e do direito à saúde dos
usuários, quanto com o combate ao tráfico de drogas e ao uso de entorpecentes no Brasil,
trata-se de uma agenda política do setor da saúde. E segundo Karam (2011), a
intervenção do sistema penal em um mercado que responde a uma demanda de grandes
proporções, como é a demanda por substâncias cujo consumo, sempre vale repetir, existe
desde as origens da história da humanidade, trazem outras consequências inevitáveis e
prejudiciais para a saúde coletiva e a garantia dos direitos humanos à saúde como, por
exemplo, o mercado das drogas tornadas ilícitas, que é hoje a maior fonte de ganhos
ilícitos – e, consequentemente, o maior incentivo à corrupção de agentes estatais (KARAM,
2011).

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Os usuários de drogas são sujeitos portadores de direitos, dentre eles o direito à
saúde, que merece ser considerado em todo trânsito desses cidadãos no manejo e uso
dos entorpecentes de que são dependentes. Assim, a dependência química se torna uma
questão de interesse para os gestores e a saúde coletiva, pois, apesar de tais problemas
permearem de forma notória a sociedade, pouco tem sido feito para mensurar,
quantitativamente, suas consequências em nosso país. Assim, observa-se uma má
alocação dos recursos, pois, no Brasil, ainda não existem parâmetros, baseados em fortes
evidências científicas, que sustentem uma correta tomada de decisão (MORAES et al.,
2006).
Estudos que abordem o custo social relacionado ao abuso do álcool são necessários
para se pensar e efetivar a construção de políticas públicas mais consistentes e auxiliar os
gestores de saúde em processos de tomadas de decisão em consonância com o perfil
epidemiológico e socioeconômico do país. De modo a estabelecer prioridades de
investimentos em saúde de acordo com a real necessidade que a população apresenta
(GALLASSI et al., 2008; MORAES et al., 2006).
Este trabalho procura associar as percepções dos usuários de uma comunidade
terapêutica, acerca do direito à saúde em seu tratamento contra a dependência química; e
em que medida essas percepções se relacionam com a espiritualidade. Para isso, faz-se
necessário uma discussão sobre o direito à saúde, em que segundo Marques (2011), o
direito à saúde é um campo bastante complexo do direito. Para se entender melhor o que
ele representa é necessário compreender que o direito vai muito além do que está escrito
em suas leis, ou seja, para garantir sua eficácia é preciso compreender os elementos que
estão além dos exclusivamente normativos, os quais estão associados às necessidades de
saúde de toda a população brasileira (MARQUES, 2011).
O paradigma do campo do direito sanitário é rompido porque segundo Dallari (1988)
devido à falta de preocupação legislativa no sentido da dependência química e de
enfermidades ao longo do tempo, nos quais apenas se providenciava o isolamento dos
indivíduos acometidos e doentes, tinha-se concomitantemente à Revolução Industrial,
iniciada no século XVIII.
Uma reivindicação dos direitos sociais perante o poder estatal, inclusive do direito à
saúde, tanto por parte dos trabalhadores, que, passando a residir nas cidades, almejavam
os mesmos direitos das altas classes, bem como por parte do empresariado, cujos

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interesses eram prevenir possíveis contágios e manter os empregados saudáveis como
garantia de produtividade uma vez que almejavam, obter o resultado certo disso: que é o
lucro. Tudo isso culmina no Estado, trazendo para si a obrigação de tutela da saúde, e
constituindo-se, ao longo do tempo, o direito à saúde tal como o conhecemos
hodiernamente (DALLARI, 1988, p. 329).
Quando se questiona acerca da garantia de direito à saúde dos usuários de álcool e
outras drogas percebe-se que ainda é um tema que precisa ser debatido com maior
frequência, pensando não só em sua importância para a área do direito humano como
também para a área da saúde. Para verificar a garantia desse direito, a pesquisa buscará
identificar como os usuários percebem essa garantia em seus tratamentos da dependência
química e da espiritualidade, valorizando as características sociais e sanitárias dos grupos
pesquisados nas instituições e assim apontar caminhos que possam garantir o direito à
saúde dessa população de forma mais condizente com suas necessidades e realidades.
A discussão da garantia do direito a saúde desses grupos de dependentes químicos
demanda questões de maiores diálogos entre o estado, as instituições e o próprio direito a
fim de estabelecer uma construção de uma sociedade mais justa e equânime, pois, trata-
se de uma sociedade vulnerável e que ainda enfrenta problemas políticos e sociais
condizentes com suas particularidades e peculiaridades. Ou seja, mesmo com toda rede
instituída muitos usuários procuram as comunidades terapêuticas como alternativa para
seus tratamentos e por isso esse tema deve ser incluído nas investigações de direito
sanitário e saúde mental, com vistas a incorporar ensinamentos dessas vivencias às
políticas de saúde mental.

Objetivo Geral
Identificar como os usuários em tratamento em uma comunidade terapêutica no
Distrito Federal percebem a garantia de seu direito à saúde, e de que forma a
espiritualidade influencia em seus tratamentos e em suas concepções de saúde no ano de
2017 entre os meses de maio e junho.

Referencial Teórico
Na dimensão da problemática das drogas, tanto o exercício da religiosidade como da
espiritualidade, tem sido considerado fator protetor para o consumo de álcool e outras
drogas em âmbito preventivo e de tratamento. Está associado a melhores habilidades de

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vida e ao bem-estar físico e mental do ser humano. Especificamente em relação à
problemática da bebida alcoólica, na dimensão preventiva, estudos demonstram que
participação e filiação religiosa têm sido associadas com menores taxas de uso abusivo ou
nocivo e o uso na vida de álcool. No âmbito terapêutico, a religião e/ou espiritualidade
parecem estar relacionadas à manutenção da abstinência dos dependentes
(CASTALDELLI-MAIA, 2014).
Entra em discussão assim, a codependência dos familiares desses dependentes
onde segundo Laign (1989), o termo foi usado originalmente para descrever a relação
disfuncional entre a esposa e seu marido alcoólatra, havendo indicações de que evoluiu do
termo co-alcoólatra, no final da década de 70, quando o alcoolismo e a dependência a
outras drogas começaram a ser chamadas de dependências químicas. O foco sobre a
família intensificou-se e o conceito da codependência emergiu (LAIGN, 1989). O termo
tornou-se usual no campo da dependência química, sendo assim definido de diversas
maneiras e mais recentemente tem sido aprofundado nos estudos sobre as famílias e seus
sofrimentos, aumentando o conceito para descrever a dinâmica de qualquer relação
disfuncional (TOFFOLI et al., 1997).
No que diz respeito ao consentimento e direito da pessoa com dependência química,
Segundo Voronoski (2013), o dever do Estado de garantir o tratamento de dependentes
químicos constitui uma repercussão de seu dever constitucionalmente previsto de proteção
do direito fundamental social à saúde.
A reflexão impõe-se como consequência indissociável do debate acerca do tema e é
justamente isso que irá permitir engendrar argumentos acerca da pertinência ou não de se
repensar as hodiernas políticas públicas que objetivam o tratamento de dependentes
químicos, para, por conseguinte e no caso de se concluir pela imprescindibilidade disso,
propor as alternativas cabíveis e exigir que o Poder Público assuma uma forma mais
adequada de enfrentamento do problema (VORONOSKI, 2013).
Segundo Mangueira et al. (2015), quando se trata dos direitos humanos e à saúde
dos dependentes químicos, embora as ações sistemáticas de atenção integral em álcool e
drogas pelo SUS tenham iniciado em 2003, observou-se que elas eram pontuais, o que
exigiu um incremento nas ações assistenciais. Tal aspecto, somado ao cenário
epidemiológico que mostrou a expansão do consumo de álcool e drogas, fez emergir a

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necessidade de um Plano Emergencial de Ampliação do Acesso ao tratamento e
prevenção em álcool e outras drogas (PEAD 2009-2011).
Por fim, segundo o Conselho Federal de Psicologia (2013), toda intervenção estatal
supostamente dirigida à proteção de um direito contra a vontade do indivíduo que é seu
titular se torna absolutamente inconciliável com a própria ideia de democracia, pois impede
que o indivíduo tenha a opção de não fazer uso dele ou de renunciar a seu exercício,
assim excluindo sua capacidade de escolha. E o Estado democrático não pode substituir o
indivíduo nas decisões que dizem respeito apenas a si mesmo. Ao indivíduo há de ser
garantida a liberdade de decidir, mesmo se de sua decisão possa resultar uma perda ou
um dano a si mesmo, mesmo se essa perda ou esse dano sejam irreparáveis ou definitivos
(CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2013).
Um exemplo atual em relação a isso foi na cracolândia em São Paulo, gerando uma
problematização do uso da força policial e do abuso de poder frente à autonomia desses
indivíduos. Na notícia intitulada como: “Ação de limpeza na nova cracolândia de SP tem
tumulto, prisões e feridos” de Paulo Saldaña, Juliana Gragnani e Mariana Zylberkan.
Tivemos na nova cracolândia do centro de São
Paulo, um palco de mais uma confusão na tarde de Quarta (14/06/2017), com
dispersão de usuários no entorno da praça Princesa Isabel. Quatro agentes da GCM
(Guarda Civil Metropolitana) e usuários de drogas ficaram feridos.

Resultados/Discussão
O estudo teve como resultados um total de 16 entrevistados, após a aplicação dos
questionários nas entrevistas realizadas e a observação participante como uma ferramenta
para compreender as realidades dos tratamentos utilizados com os acolhidos da
comunidade terapêutica abordada quanto dos próprios familiares e membros dessa
instituição, além disso, a participação observante foi ainda um pré-requisito solicitado pela
CT para poder ter o aval da diretoria para realizar as entrevistas na instituição e na unidade
masculina de internação/ acolhimento. Quanto ao total de 16 entrevistados, tanto acolhidos
em tratamentos na Fazenda do Senhor Jesus (FSJ), como membros da Sociedade de
Empenho na Recuperação de Vidas Através da Oração e Serviço (Servos) e dos familiares
dessas pessoas em tratamento, identificou-se que 44% dos respondentes eram do sexo
feminino e 56% do sexo masculino.

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O mundo cientifico e o religioso possui suas diferenças, porém segundo alguns
autores contemporâneos pesquisadores no âmbito da biologia e bioquímica refletem essa
questão onde, desde a negação da religião e afirmação somente da ciência, haverá até os
que vão defender uma aproximação respeitosa, e por que não até uma harmonia de
convivência, assim, nota-se a importância de ter uma junção de apoio e colaborações entre
o estado e as próprias comunidades terapêuticas e seus membros, e assegurando assim,
a garantia prática dos direitos humanos a todos. Segundo Gleiser (2006) para muita gente,
ainda hoje, ciência e religião estão em guerra, e isso envolve a política também. Num
interessante artigo intitulado “conciliando ciência e religião”, e Marcelo Gleiser, cientista
professor de física que trabalha nos EUA (Dartmouth College, Hanover), bastante
conhecido no Brasil, afirma “[…] acho extremamente ingênuo imaginar ser possível um
mundo sem religião. Ingênuo e desnecessário”.
Finalizando nossa reflexão lembrando Albert Einstein, que escreveu: “A ciência sem
religião é incompleta, a religião sem ciência é cega”, tem o estresse como o maior fator
desencadeador e isso é um dos fatores que dentro da temática do Amor Exigente (AE) e
seus 12 passos tem-se trabalhado muito dentro das CT’s e da própria Servos.
O AE é um importante ferramenta que o Estado e todo meio social deveria ter
conhecimento sobre a teoria e a pratica do mesmo, pois, segundo Enéias Bastos, o AE é
um programa de auto e mutua ajuda que desenvolve preceitos para a organização da
família, que são praticados por meio dos 12 Princípios Básicos e éticos da espiritualidade;
e dos grupos de auto e mútua-ajuda os quais, através de seus voluntários, sensibilizam as
pessoas, levando-as a perceberem a necessidade de mudar o rumo de suas vidas e do
mundo, a partir de si mesmas (BASTOS, p. 131, 2017).
O grande problema de nossa atualidade é universal e confronta-se a educação do
futuro, pois existe inadequação cada vez mais ampla, profunda e grave entre, de um lado,
os saberes desunidos, divididos, compartimentados e, de outro, as realidades ou
problemas cada vez mais multidisciplinares, transversais, multidimensionais,
transnacionais, globais e planetários. Nessa inadequação tornam-se invisíveis: o contexto,
o global, o multidimensional e o complexo. Para que o conhecimento seja pertinente, a
educação deverá torná-los evidentes. Com base na grande necessidade de busca e
acesso a informação levantada pelos entrevistados em suas respostas, temos segundo

341
Morin (2000) que o conhecimento das informações ou dos dados isolados é insuficiente. É
preciso situar as informações e os dados em seu contexto para que adquiram sentido.
Segundo o documento do Conselho Federal de Psicologia (2013), o grupo de
sanitaristas podem auxiliar nas ações empreendidas no âmbito da saúde coletiva, mental e
geral quando se trata da dependência química e o direito à saúde dos usuários de álcool e
outras drogas, onde políticos, gestores, juízes e sociedade unem-se na campanha pela
paz pública e pela erradicação das drogas e não veem problemas em afrontar e violar
direitos quando faz-se necessário tais ações com o intuito da garantia e da prática dos
direitos humanos à saúde (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2013).
Para a formação de sanitarista, foi possível compreender que a garantia do direito à
saúde e a realidade vivida por essa população se dá através de um olhar diferente tanto do
profissional, quanto da família e do próprio usuário em relação à dependência química,
estabelecendo assim um olhar mais abrangente e indagador como o curso de saúde
coletiva e demais âmbitos da saúde e do direito sanitário proporcionam, pois, o problema
ainda está baseado muito mais em ideologia e preconceito do que em medicina social
propriamente dita com ênfase no cuidado, na atenção integral e na humanização, além da
visão de gênero e de luta hierárquica entre profissionais e usuários que ainda existe
nesses grupos vulneráveis e infelizmente acarreta ainda muita violência.

Considerações finais
A discussão sobre a relação entre fé, espiritualidade, doença, cura e saúde que
remonta a própria construção da ciência moderna não vai cessar tão cedo, acredita-se que
apenas esteja se iniciando a busca por um novo paradigma que incorpore, junto aos
conhecimentos científicos, outros conhecimentos e vivências que não se referem à
racionalidade e metodologias científicas. Percebe-se assim a importância de compreender
a religiosidade e a espiritualidade como alicerces fundamentais para apoio ao tratamento
da dependência química, podendo afetar positivamente na saúde, reduzindo
comportamentos considerados indesejáveis como o consumo de substâncias psicoativas.
Nota-se que através dos resultados e discussão do estudo, a religiosidade pode
oferecer boas alternativas e valores para o comportamento do homem, visando reduzir
tendências negativas de autodestruição, por se tratar de uma prática de oração e reza
pode ainda promover estratégias importantes no enfrentamento diante das adversidades

342
da vida. Já a espiritualidade pode afetar positivamente nas emoções e convicções que
remetem a natureza não material da vida, e assim, propor a existência de algo no viver do
ser humano que vai além do que pode ser entendido ou compreendido, fortalecendo assim
sua subjetividade. Percebe-se que tanto a religiosidade como espiritualidade são
componentes e valores primordiais na vida do homem, pois influenciam as interações
sociais, culturais e a dimensão psicológica, as quais são demonstradas pelos valores,
crenças, comportamentos e emoções, dando um maior suporte da dimensão espiritual e
consequentemente na saúde humana.
Quando analisou-se as falas dos membros externos e dos acolhidos em tratamento
na Fazenda do Senhor Jesus, observou-se que em relação à problemática da bebida
alcoólica, a dimensão preventiva acaba sendo uma das principais ferramentas a ser
utilizada no setor educacional, buscando assim uma valorização da dimensão espiritual e
da união da ciência com essa dimensão afim de estabelecer menores taxas de uso
abusivo ou nocivo ao álcool e outras drogas em nosso ambiente social, realizando assim
manutenção da abstinência dos dependentes químicos.
O estudo abordou a discussão sobre a união dos conhecimentos científicos e de
âmbito espiritual com o intuito de mostrar as realidades existentes nas comunidades
terapêuticas e na garantia dos direitos humanos e à saúde como um suporte aos
dependentes químicos. Conclui-se com isso que diante da discussão sobre a ciência em
conjunto com a religiosidade e espiritualidade, elas podem assumir papéis fundamentais
no processo de recuperação do dependente de álcool através de relações que têm sido
amplamente difundidas no meio científico, mas para compreender como essas ferramentas
servem de influencia positiva na recuperação da dependência de substâncias psicoativas e
do álcool, nota-se uma carência de estudos e de pesquisas qualitativas capazes de
descreverem como a dimensão espiritual pode ser fundamental no tratamento da
dependência, como isso ocorre e de que maneira podem ser associados às diversas
terapias e grupos existentes nesse modelo de tratamento comunitário e a valorização de
questões ainda pouco abordadas como a amizade e o vínculo construído ao longo do
acompanhamento desse público e seus familiares.
O estudo permitiu compreender que uma visão fragmentada da ciência com as
dimensões espiritual e religiosa representam um problema tanto para a saúde, quanto para
o âmbito da educação, além disso, é necessário pensar na construção de uma política

343
pública, em como o Estado deve agir e em como a sociedade precisa refletir, conhecer e
pensar o tratamento e suas diversas fases para assim reduzir o ciclo de violência e
crescimento progressivo do uso de álcool e drogas. Nessa relação conjunta entre o Estado
e a sociedade, nota-se a importância de um diálogo aberto e maiores solicitações de ações
de força e apoio a quem mais precisa na dependência química.
Acerca da comunidade terapêutica e suas definições teóricas, cabe ampliar mais o
seu conceito, abarcando outras terapias incluindo desde um diálogo informal à construção
de uma base que favoreça na continuação de determinado tratamento. Sabe-se que
valores importantes utilizados em diversas comunidades terapêuticas se constituem como
fatores em comum, incluindo questões como a valorização da amizade, o vínculo e
confiança entre as pessoas e os profissionais dessas instituições e o próprio diálogo
baseado na simplicidade e no respeito às diversidades pluralidades e dimensões da saúde
e da espiritualidade dentro um ambiente favorável e de um sistema mais educativo e
saudável para todos.
Através deste estudo, concluiu-se que a saúde e a garantia dos direitos humanos
demandam uma maior compreensão tanto da parte dos profissionais quanto dos próprios
usuários e/ou acolhidos em tratamento sobre a importância de ações e estratégias que
visem o trabalho da dimensão espiritual e do conhecimento científico, buscando assim uma
visão mais cuidadosa e preventiva em relação ao uso de álcool e outras drogas e, além
disso, a valorização da dignidade humana e valorização social desses dependentes em
seus diversos ambientes de acolhimento.

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42.

347
A fundamentalidade constitucional do direito à saúde

Thiago Alexandre de Oliveira Leite1

RESUMO: A presente pesquisa busca analisar a fundamentalidade da saúde como


direitos humanos na perspectiva moderna, sobretudo no caso brasileiro com a Constituição
de 1988. Iniciaremos a pesquisa com um breve histórico abordando o surgimento da saúde
como direitos humanos de segunda geração, bem como a sua implementação na
Constituição Cidadã Brasileira. Para a presente pesquisa utilizaremos da pesquisa
bibliográfica, seguindo o artesanato intelectual proposto por Clifford Geertz, o qual
teceremos nossa teia de conhecimento com fios extraídos de artigos, livros e legislação
brasileira. Nosso foco principal é abordar os aspectos jurídicos dos direitos inerentes a
saúde e seus reflexos na prática.
Palavras-chaves: fundamentalidade, saúde, direito, constituição.

Introdução
Pouco se sabe a respeito da origem dos interesses coletivos, segundo o doutrinador
Cleber Masson (1), o cristianismo foi o marco inicial de garantias e proteções aos
interesses humanos, ainda que de forma bem arcaica. A introdução do homem como a
imagem e semelhança de Deus começou a despertar os interesses pelo cuidado da
coletividade.
Para compreendermos a evolução dos direitos inerentes a saúde devemos passear
pela recente história da humanidade. Não é difícil de perceber que durante todo processo
evolutivo da sociedade não havia proteção à saúde até primórdios dos séculos XX. Ocorre
que para tal inserção, ocorreu um longo e gradativo processo de conquistas sociais e
políticas até a chegada do estado moderno.
Após a criação do Estado Democrático de Direito, surgiram novas possibilidades de
atuação da máquina pública para fomentar a dignidade da pessoa humana. Não há como
falar de dignidade e não citar a saúde, e é nesse contexto que abordaremos como a
mesma foi introduzida no direito, e quais seus meios legais de proteção.

Material e método
A palavra metodologia é formada por “methodo”, que por sua vez é derivada do
grego, que significa caminho, e “logia” que significa estudo. Dessa forma, metodologia
expressa o estudo dos caminhos a serem seguidos para se fazer ciência.

1 Universidad de Buenos Aires – Argentina. E-mail: thiagospe@yahoo.com

348
No presente caso, método é a ordenação de um conjunto de etapas a serem
cumpridas durante o estudo de uma determinada ciência na busca de uma verdade,
almejando chegar a um fim determinado. Sendo assim, o método a ser utilizado na
elaboração da pesquisa científica será o de compilação ou o bibliográfico, que consiste na
exposição do pensamento de vários autores que escreveram sobre o tema escolhido.
Desenvolver-se-á uma pesquisa bibliográfica, utilizando-se como apoio e base
contribuições de diversos autores sobre o assunto em questão, por meio de consulta a
livros periódicos.
Serão observadas algumas etapas para a elaboração da pesquisa bibliográfica, como
por exemplo, a seleção do fenômeno objeto da pesquisa e sua posterior delimitação; a
identificação de obras; a compilação, consistente na reunião de material; o fichamento ou
tomada de notas; a análise e interpretação do tema e, finalmente, a redação do texto, que
será submetido à rigorosas revisões, correções e crítica, visando não só a correção de
sintaxe, vocabulário, mas, principalmente, da disposição de ideias e apresentação de
posições, teorias e esclarecimentos a serem feitas da forma mais adequada e satisfatória
possível. Salienta-se ainda que todos os procedimentos utilizados serão caracterizados
pela precisão de ideias, clareza e concisão dos argumentos.

Resultados e discussões
Indubitavelmente o surgimento do estado moderno está atrelado a Revolução
Francesa, onde a figura do Rei Luís XIV representava a figura do Estado. Com a queda da
monarquia surgiu a estrutura do estado liberal, legalista e garantidor da igualdade formal,
ou seja, todos são iguais diante da lei, não havendo, em tese, os privilégios até então
existentes. (1)
Com o estado liberal surge a primeira geração de direitos, que impedem a atuação
estatal, nos dizeres de Adam Smith – sociedade não é caos – logo, o Estado deve agir
com as mãos invisíveis, quanto menos atuação desse, melhor desenvolveria essa
sociedade. Ocorre que a falta de fomento estatal proporcional caos e exploração,
sobretudo nas relações de trabalho. (2)
Conforme podemos aferir, as primeiras concepções de Estado pouco contribuíram
para a saúde, mas trouxeram atribuições positivas, a saber: separações de poderes e a
desconcentração e descentralização propostas por Montesquieu. Tais mecanismos

349
ajudaram alterar a inexistência do poder público nas políticas públicas garantidoras de
direitos humanos fundamentais, no qual se insere a saúde.
Durante a Revolução Industrial, ficou evidente que era necessário a atuação estatal
nas relações humanas, sobretudo no trabalho. As condições precárias demonstram que
existe enorme diferença entre igualdade formal e igualdade material, a primeira é abstrata
e não faz distinção entre pessoas, ocorre que, ao não fazer distinção, não se pode
promover a igualdade material.
E nesse contexto histórico, surge a figura da saúde como direitos humanos
fundamentais de segunda geração, que juntamente com o trabalho compunha o rol dos
direitos sociais. O Estado deveria se afastar das relações entre os particulares, entretanto,
caso necessitasse de sua atuação, o mesmo deveria fazer para garantir a igualdade
material. (3)
Karl Marx (4) defendia que o Estado deveria intervir nas relações de trabalho, haja
vista a fragilidade do trabalhador ante seu patrão. Além do mais, as precárias condições de
trabalho acabam por afetar demais a saúde dos trabalhadores, que na época, possuíam
uma péssima qualidade de vida, o que refletia na baixíssima expectativa de vida.
Juntamente com os direitos humanos de segunda geração surge o Estado Social, em
que pese estar preocupado com as demandas sociais e qualidade de vida de sua
população. Uma das principais características do Estado Social e a atuação no caso
concreto, tratando a questão da igualdade além de uma perspectiva legal, não basta a lei
estabelecer e não cumprir, surgindo então as chamadas políticas públicas.
Com a surgimento das políticas públicas, o poder executivo ganhou
representatividade, coisa que até então era hegemonia do poder legislativo. Ao ofertar
mecanismos de fomento social, o poder executivo ganhou destaque e consequentemente
elevou o poder judiciário a mesma categoria, ao ponto que essa garantia a efetivação das
referidas políticas.
Para Reynaldo Mapelli Júnior (5), o direito a saúde vai além de um direito
fundamental de segunda geração, pois é necessário para a vida, para os anseios básicos
dos indivíduos.

O direito à saúde pertence à categoria dos direitos fundamentais de


segunda geração, também denominados direitos sociais, que vieram a lume
com a nova conformação do Estado, que deixou de atuar como mero
garantidor de direitos individuais (Estado liberal) e abraçou a função de

350
fornecer aos cidadãos prestações positivas voltadas à satisfação de suas
necessidades básicas (Estado social) ”002E

É importante lembrar que os direitos humanos fundamentais de segunda geração


admitem que o Estado faça distinção entre as pessoas a fim de garantir a igualdade
material, tal tema é de permanente relevância na contemporaneidade. O grande jurista
brasileiro Rui Barbosa defendia que os desiguais deveriam ser tratados com desigualdade
para alcançar a igualdade.
O grande marco da efetivação dos direitos sanitários foi em 1948 com a Declaração
universal dos direitos Humanos que estabeleceu em seu artigo 25 que todos têm direitos a
um padrão de vida que possa assegurar a si e sua família a saúde, bem-estar, lazer,
cuidados médicos dentre outros direitos. Podemos perceber que o conceito de saúde é
bem amplo vai bem além da relação indivíduos e hospitais.
Para a professora Sueli Gandolfi Dallari (6) o artigo 25 da Declaração Universal dos
Direitos Humanos introduziu uma nova perspectiva da saúde, haja vista que o referido
artigo insere o direito a saúde com coletivo. Ao se tornar direito coletivo, o mesmo passa a
compor também, os direitos humanos de terceira geração, pois agora ele é direito difuso,
ou seja, impossível de mensurar seus detentores, é direito de todos.
Na Constituição Cidadã de 1988 (7), a saúde ganhou status de direitos fundamentais,
sendo inserido no artigo 6° como direitos sociais. O principal artigo a tratar do direito a
saúde é o 196 que estabelece:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas


sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.
No presente artigo, o constituinte originário atribui ao estado e sociedade a obrigação
de fazer políticas públicas que garantam as satisfações dos usuários. Percebemos que são
muitos atores no polo ativo – todos os entes da federação, e sociedade – o que de fato
gera a universalização da saúde.
No artigo 197 da CF/88 o legislador traz a ideia que o direito da saúde é de relevância
pública, detalhe: é o único direito social a ser tratado como tal. Tem exigibilidade
redobrada, pois o poder público deve regulamentar, fiscalizar e executar os serviços de
prestação a saúde, quais sejam, através de hospitais e postos de saúde, e até mesmo com
parcerias feitas com terceiros, como hospitais, clínicas, laboratórios entre outros.

351
Sua consolidação veio com a implantação do Sistema Único de Saúde – SUS-
através da Lei 8080/90, (8) que tinha como principal função o cumprimento do artigo 198
da CF/88. O SUS é referência na América Latina, de fato ainda possui um longo e árduo
caminho a seguir, entretanto não podemos deixar de reconhecer os numerosos avanços
pós-constituição de 1988.
Vale ressaltar que tais dispositivos são frutos da 8° Conferência Nacional de Saúde
de 1986, (9) notemos que apesar de ser pretérita a Constituição de 1988, tal conferência
foi realizada no período democrático e contou com a participação de distintos grupos da
sociedade.
Nestes moldes, a saúde não está apenas relacionada a dignidade da pessoa
humana, mas principalmente, o bem-estar de todos. A saúde norteia diversos direitos
fundamentais, inclusive os direitos ao trabalho e a educação, pois sem saúde vários
direitos são suprimidos. Por isso, saúde passou a ter uma relevância significativa em nossa
topografia constitucional, na efetividade de direitos sociais
Hodiernamente temos a lógica da participação na saúde, o Estado é participativo, vai
além do estado social. A aproximação entre estado e sociedade é tão grande que a
prestação da saúde não é mais unilateral – sendo apenas obrigação do estado- a
sociedade pode e deve influenciar nas políticas públicas inerentes a saúde.
Com tamanha participação popular, surgiram os Conselhos de Saúde e Conferencias
de Saúde. O cidadão pode participar diretamente nas questões de saúde, até mesmo pelo
fato das decisões acerca da saúde exigir tal participação, pois queira sim ou não, as
decisões ali tomadas afetaram toda a coletividade, é a chamada densificação da saúde,
onde os usuários devem deliberar sobre as questões para que a formatação da saúde vá
além dos espaços institucionais.
O usuário deve deliberar nas questões de saúde. Essas questões delineiam a
formatação da saúde. Requer participação, além dos espaços institucionais.
Na estética da arte quando o quadro é pequeno a moldura tem que ser grande, para
compensar a pequenez do quadro, e vice e versa. Para melhor compreender os direitos
humanos, iremos usar esses exemplos. Os quadros pequenos são direitos individuais - uns
tem outros não - por isso são pequenos, exemplos desses direitos são a propriedade e a
liberdade. Diz respeito aos indivíduos isoladamente, e possuem meios bem sólidos para

352
sua proteção, a moldura é grande, ou seja, os direitos são os quadros e as molduras são
os mecanismos que os protegem.
Não há como negar que os direitos humanos individuais são pequenos, mas com
arcabouços grandes, existem vários mecanismos de proteção aos interesses individuais, a
exemplo do que ocorre com os remédios constitucionais e tantos outros artifícios de
proteção aos interesses e garantias individuais.
Ao contrário do que ocorre nos direitos individuais, os direitos sociais são grandes,
mas a moldura é bem fina, os direitos sociais carecem de moldura solida. Não basta
discutir apenas o conteúdo do direito à saúde, deve - se discutir os meios de se
implementar, não é exatamente no direito em si, mas nos instrumentos executores e
garantidores do direito à saúde no Brasil.
A precedência das ideias sobre os fatos é uma das coisas que mais nos prejudicam,
temos um vício de pesarmos na teoria para posteriormente encaixar em nossa realidade. O
sociólogo brasileiro Eurípedes da Cunha (10) conhecido por sua obra “Os Sertões”
questionou o pensamento político brasileiro em seus pequenos textos nominados
“Margens da História”, na mesma esteira, Raimundo Faoro (11) questionou tal
pensamento.
Na perspectiva desses pensadores, somos filhos das teorias políticas europeias e
norte-americanas, não gozamos de hegemonia, o que de fato reflete no próprio direito
brasileiro. Nossa cultura foi de transação, em que pese não termos conquistas através de
derramamento de sangue, nossos avanços sempre foram lentos e progressivos.
Apesar de lentos avanços, atualmente a saúde pública brasileira é referência na
América Latina. Vale destacar que tal aspecto se dá pelo fato da saúde ser tratada como
direitos fundamentais garantidor da dignidade da pessoa humana, sem saúde não se pode
falar em educação, trabalhos e tantos outros atributos indispensáveis para a vida.

Considerações finais
De fato, tratar de saúde, principalmente saúde pública num pais de elevada extensão,
como é o caso brasileiro não é tarefa fácil. Devido a nossa enorme diversidade social,
cultural e econômica, as políticas públicas devem ser dotadas de particularidades para
atender a demanda local.

353
Conforme podemos perceber no decorrer do trabalho, o poder legislativo é o
responsável para elaborar as leis, entretanto ao executivo atribui a nobre missão de
implementar as políticas públicas inerentes a saúde com estratégias modernas e
eficientes, cabendo ao judiciário a garantia jurisdicional de sua execução.
Por último e não menos importante, o nosso ordenamento jurídico trabalha a questão
da saúde com muito rigor e propriedade, o ponto mais crítico está na própria execução dos
serviços. Por isso reiteramos a necessidade de políticas públicas voltadas na valoração da
saúde brasileira.

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Coletivos Esquematizado. 5ª ed. São Paulo, Editora Método, 2015.
2. BOBBIO, Norberto. Teoria Geral da Política. Rio de Janeiro, Campus, 2000.
3. BONAVIDES, Paulo. Teoria do Estado. 3ª ed., São Paulo, Malheiros, 2001.
4. MARX, Karl. Trabalho Assalariado e Capital. 4ª edição, São Paulo, Global, 1987.
5. MAPELLI JUNIOR, R. Direito Sanitário. São Paulo: Ministério Público, Centro de Apoio
Operacional das Promotorias de Justiça Cível e de Tutela Coletiva, 2012. P. 15
6. DALLARI, S. G.; NUNES JUNIOR, V. S. Direito Sanitário. São Paulo: Editora Verbatim,
2010. P. 96
7. BRASIL. Constituição Federal de 1988. Promulgada em 5 de outubro de 1988.
Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituição.htm>.
Acesso: 12 set 2017.
8. _______. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disponível em: <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm> Acesso em 15 set 2017.
9. _______. Ministério da Saúde (MS). VIII Conferência Nacional de Saúde. Relatório
Final. Brasília: MS; 1985.
10. Cunha, Euclides da 1996b. À margem da história. Em A. Coutinho (org.), Euclides da
Cunha obra Completa. Rio de Janeiro, Aguilar, vol. II.
11. FAORO, Raymundo. Os donos do Poder – Formação do patronato político brasileiro.
Editora Globo, ed. 3, revista 2001, SP.

354
Análise da judicialização da saúde no mandado de segurança nº 5213458-TJ-
GO

Danilo Di Paiva Malheiros Rocha1

RESUMO: O presente trabalho pretende compreender o fenômeno da Judicialização do


acesso à Saúde Pública a partir da análise de um caso concreto no Estado de Goiás
(Mandado de Segurança) que ainda não teve decisão definitiva, mas com decisões
liminares de somenos importância, inclusive com manifestação do Supremo Tribunal
Federal, assim como analisar o entendimento dos juízes, desembargadores e ministros
que manifestaram nos autos para prolatarem decisões através do método indutivo,
partindo do estudo de caso concreto para as conclusões gerais. A saúde é um direito
humano que foi positivado pela Constituição Federal de 1988 como prioridade e como
supedâneo à vida e à dignidade da pessoa humana. Devido à crescente demanda de
pedidos judiciais de distribuição de medicamentos, tornou assunto discutido nas diversas
áreas de conhecimento, uma vez que as políticas públicas estão sendo geridas por
decisões judiciais indo de encontro dos orçamentos públicos limitados. O caminho tomado
pelas autoridades judiciais, Ministério Público e defensorias públicas, não contribui para a
justiça distributiva e igualitária de medicamentos, desconsiderando a limitação
orçamentária e deixando as políticas públicas direcionadas ao cumprimento das decisões
judiciais.
Palavras-chave: Saúde; Judicialização; Políticas Públicas; Medicamentos

Introdução
A Saúde Pública brasileira tornou-se um tema de grandes debates transcendendo o
enfoque simplesmente médico e diagnóstico para atingir estudos das Ciências
Econômicas, Jurídicas e Administração. Chegou-se num determinado patamar em que é
indiscutível a necessidade de um planejamento prévio da gestão da saúde pública a fim de
atender à demanda.
Além dos pedidos administrativos de distribuição de medicamentos e assistência à
saúde (consultas, exames, cirurgia e próteses), há a intervenção do Poder Judiciário
nestas políticas públicas em escala crescente em detrimento à escassez de verba pública.
O objetivo geral do presente trabalho é compreender o fenômeno da Judicialização
do acesso à Saúde Pública a partir da análise de um caso concreto (Mandado de
Segurança) que ainda não teve decisão definitiva, mas com decisões liminares de
somenos importância, inclusive com manifestação do Supremo Tribunal Federal. E,
1 Universidade Federal de Goiás - UFG. E-mail do autor assistente/principal: danilo_gestor@yahoo.com.br

355
especificamente, busca-se analisar o entendimento dos juízes, desembargadores e
ministros que manifestaram nos autos assim como os argumentos utilizados para dar
sustentáculo às suas decisões. Este artigo está organizado da seguinte maneira: além da
Introdução, o tópico “2” trata do Direito Humano à Saúde; o tópico “3” se refere à Saúde no
Ordenamento Jurídico Brasileiro; o tópico “4” explicita a metodologia empregada no
presente estudo; o tópico “5” trata da análise ao Mandado de Segurança 5213458-TJ-GO;
o tópico “6” contém os resultados encontrados, e por fim, o tópico “7” se refere à discussão
dos resultados e conclusão.

O Direito Humano à Saúde


Quando se fala em direito humano à saúde é necessário mencionar os seguintes
textos internacionais: a Declaração Universal dos Direitos Humanos, os Pactos de 1966 e
a Declaração de Viena de 1993. A primeira delas foi aprovada unanimemente por 48
países (1)
O direito humano à saúde está inserido nos direitos humanos por ser uma
decorrência do direito à vida, em 1948, na Declaração Universal de Direitos Humanos, no
artigo 25 que assegura:
Toda a pessoa tem direito a um nível de vida suficiente para lhe assegurar e à sua
família a saúde e o bem-estar, principalmente quanto à alimentação, ao vestuário, ao
alojamento, à assistência médica e ainda quanto aos serviços sociais necessários, o direito
à segurança, em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos
de perda dos meios de subsistência em circunstâncias fora de seu controle. (2)
Existem outros dispositivos que, indiretamente, podem ser considerados direitos
vinculados à saúde, como a proibição à tortura (art. 5º) e outros.
Uma definição ampla e visionária da saúde é estabelecida no preâmbulo da
Constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS): “[…] um estado de completo bem-
estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de
enfermidade. ” (3)
Esta visão holística da saúde enfatiza o fato de que muitas das políticas que determinam a
saúde são feitas fora do setor convencional da saúde e afetam as determinantes sociais da
saúde.

356
A Saúde no Ordenamento Jurídico Brasileiro
O direito à saúde foi inserido na Constituição Federal de 1988 no título destinado à
ordem social, que tem como objetivo o bem-estar e a justiça social. Nessa perspectiva, a
Constituição Federal de 1988, no seu Art. 6º, estabelece como direitos sociais
fundamentais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social,
a proteção à maternidade e à infância. (4)
O Art. 196, a Constituição Federal de 1988 reconhece a saúde como direito de todos
e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (4)
No que pertine à legislação infraconstitucional, foi editada a Lei Federal 8.080, de 19
de setembro de 1990, que dispõe sobre as atribuições e funcionamento do Sistema Único
de Saúde. (5)
O Decreto Federal nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamentou a Lei Federal
8080/90, para definir a assistência farmacêutica do SUS. (6)
Em 2012 passou a vigorar a Lei Complementar Federal n. 141, que dispõe sobre os
valores mínimos a serem anualmente aplicados na saúde pela União, Estados, Distrito
Federal e Municípios, estabelecendo, ainda, os critérios de rateio dos recursos de
transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das
despesas com saúde. (7)

Metodologia
A metodologia utilizada para o presente estudo foi o método indutivo, partindo do
estudo de caso concreto para as conclusões gerais contemplando quatro etapas: a
observação e o registro de todos os fatos; a análise e a classificação dos fatos; a derivação
indutiva de uma generalização a partir dos fatos; e a verificação.
5. Análise ao Mandado de Segurança 5213458-TJ-GO
O presente estudo trata da análise ao Mandado de Segurança 5213458-TJ-GO e
seus recursos decorrentes no qual a impetrante, uma criança do sexo feminino de dez
meses de idade (representada por sua mãe) considera ter o direito líquido e certo de
receber do Estado de Goiás o medicamento Spinraza, princípio ativo nusinersn.
Impetrado diretamente no Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, por ter
competência originária determinada pelo art. 14, inciso I, alínea “b” do Regimento Interno

357
do Tribunal de Justiça de Goiás, a petição inicial foi subscrita por advogada particular que
contém a informação de que a requerente encontrava-se à época internada na Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) por portar Atrofia Muscular Espinhal (AME). Colacionou
relatório médico contendo a confirmação da doença prescrevendo o uso do medicamento
SPINRAZA, medicamento não regulamentado pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), razão pela qual foi negada seu fornecimento via Sistema Único de
Saúde (SUS). Na via administrativa tal pedido foi negado devido à falta de registro do
referido medicamento na ANVISA. Fundamentou a petição alegando este ser o único
medicamento capaz de salvar a vida da criança, juntamente com jurisprudências pátrias
que desconsideram a lista da ANVISA priorizando a vida/saúde dos requerentes. Por fim
pediu deferimento da liminar para fornecimento imediato do medicamento; concessão da
gratuidade da justiça; fixação de astreintes em caso de indeferimento; e, concessão do
medicamento na decisão definitiva.
O pedido liminar foi julgado monocraticamente pelo Desembargador Kisleu Dias
Maciel Filho. Na ocasião considerou presentes os requisitos da fumaça do bom direito e do
perigo da demora e deferiu a liminar concedendo 48 horas para a entrega do
medicamento.
O Estado de Goiás, via sua procuradoria, interpôs Agravo Regimental no qual pede
ao Desembargador Relator reconsidere a decisão ou que seja remetido ao colegiado,
alternativamente. Argumentou o Agravante a ausência de exame comprobatório da
doença, recurso limitado do Estado e que os artigos 6º e 196 da Constituição Federal de
1988 se referem a Direitos Sociais e não Individuais, uma vez que a obrigação de entrega
do medicamento orçado em 3 milhões de reais resultaria em desabastecimento de
medicamento para grande parcela da população goiana.
Diante das negativas por parte do Poder Judiciário, o Estado de Goiás solicitou a
Suspensão de Segurança (SS 5192 MC) ao Supremo Tribunal Federal (STF) por se tratar
de medicação importada, sem registro na ANVISA e despida de comprovação consistente
de eficácia e segurança. Outro argumento foi o de que o alto custo do medicamento
implicaria risco de lesão à ordem, à segurança, à economia e à saúde do Estado de Goiás.
Ao apreciar o pedido, a Ministra Presidente Cármen Lúcia mencionou decisão em
caso similar na qual o Ministro Cezar Peluso foi relator e ressaltou que o alto custo do
medicamento não seria, por si só, motivo suficiente para caracterizar a ocorrência de grave

358
lesão à economia e à saúde públicas, pois a política pública de fornecimento de
medicamentos excepcionais “tem por objetivo contemplar o acesso da população
acometida por enfermidades raras aos tratamentos disponíveis”. Por fim, decidiu
justificando que a concessão da medida “configuraria dano inverso” e poderia levar à morte
da menor, que nasceu em setembro do ano passado. (8)
O processo objeto de estudo encontra-se em tramitação no Supremo Tribunal Federal
com vista à Procuradoria Geral da República (PGR) em 08/09/2017 para posterior decisão
da Presidência.

Resultados Encontrados
Dos resultados encontrados verificou-se que, embora não se tenha decisão definitiva
no caso em tela, diante das jurisprudências e fundamentos apresentados, a tendência do
julgamento é seguir o entendimento esposado. As decisões analisadas se referem
priorizam a saúde da requerente em detrimento da limitação do orçamento público, da
ausência de estudos sobre a eficácia do medicamento e do tratamento isonômico aos
dependentes das políticas públicas de distribuição de medicamentos.

Discussão dos resultados e Conclusão.


Do presente estudo, concluímos que o fenômeno da judicialização da saúde é
assunto de extrema complexidade, pois está em discussão a vida de pessoas que
necessitam de assistência. Entretanto, não se pode perder de vista que uma decisão
judicial deve conter critérios rigorosos em sua análise por ter influência direta no Poder
Executivo e Legislativo, principalmente quando assume a função de distribuição de
Políticas Públicas sem considerar os limites de recursos.
Do que se viu das decisões analisadas no caso em estudo, nenhuma recorreu à
solicitação de áreas específicas da saúde. Consabido que o julgador tem conhecimento
limitado à legislação, ou seja, conhecimento jurídico não é capaz de sobrepor ao
conhecimento técnico de outras áreas de conhecimento, tais como, farmacêuticos. Ciente
desta situação, o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) já se manifestou sobre o tema com
recomendações de que os juízes ouçam, quando possível, os gestores públicos antes de
decidir questões relacionadas à saúde. (9)

359
Especificamente no Estado de Goiás foi instituída a Câmara da Saúde, composta por
diversos técnicos da área da saúde para auxiliar os juízes em casos similares ao ora em
estudo e não foi verificada nenhuma consulta ao referido colegiado, desprovendo as
decisões judiciais de fundamentos técnicos necessários para a solução do problema. (10)
Diante do exposto, constatamos que o problema da saúde no país está longe de ser
resolvido, pois o caminho tomado pelas autoridades judiciais, ministério público e
defensorias públicas, que buscam a judicialização particular de distribuição de
medicamentos não contribui para a justiça distributiva e igualitária de medicamentos,
desconsiderando a limitação orçamentária e deixando as políticas públicas direcionadas ao
cumprimento exclusivo das decisões judiciais.

Referências Bibliográficas

1. PIOVESAN. Flávia. Os Direitos Humanos e o direito constitucional Internacional. 7ª Ed.


São Paulo: Saraiva, 2006, p. 130.
2. DECLARAÇÃO UNIVERSAL DOS DIREITOS HUMANOS. Assembleia Geral das
Nações Unidas em Paris. 10 dez. 1948. Disponível em: . Acesso em: 26 jun. 2017.
3. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Constituição da Organização Mundial
da Saúde (OMS/WHO) - 1946. Disponível em:
<http://www.direitoshumanos.usp.br/index.php/OMSorganiza%C3%A7%C3%A3o-
Mundial-da-Sa%C3%BAde/constituicao-da-organizacao-mundial-da-saude-
omswho.html>. Acesso em: 15 maio 2017.
4. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF, 5 de
out.1988. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm [Acesso
em: 12 agosto. 2017.]
5. Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providências. (Lei Orgânica da Saúde). Diário
Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 20 set. 1990. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm . [Acesso em: 12 agosto. 2017.]
6. BRASIL. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de
19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde
- SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa,
e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-
2014/2011/decreto/D7508.htm [Acesso em: 12 agosto. 2017.]
7. BRASIL. Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012 Regulamenta o § 3o do
art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem
aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios e dá outras
providências. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LCP/Lcp141.htm

360
8. Suspensão de Segurança 4.316/RO, Relator o Ministro Cezar Peluso, decisão
monocrática, DJe 13.6.2011).
9. Conselho Nacional de Justiça – CNJ; Recomendação Nº 31 de 30/03/2010.
Recomenda aos Tribunais a adoção de medidas visando a melhor subsidiar os
magistrados e demais operadores do direito, para assegurar maior eficiência na
solução das demandas judiciais envolvendo a assistência à saúde. DJE/CNJ nº
61/2010, de 07/04/2010, p. 4-6.
10. Tribunal de Justiça do Estado de Goiás. Portaria nº 13/2012. o Comitê Executivo
Estadual do Fórum Nacional, com o apoio do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás
(TJGO), criou a Câmara de Saúde do Judiciário (CSJ), cujas atividades iniciaram-se no
dia 31 de janeiro de 2012, instalada na sala 713, do Fórum da Comarca de Goiânia.
Disponível em http://www.tjgo.jus.br/index.php/home/imprensa/noticias/119-
tribunal/11009-esperar-autorizacao-medicamentos-sao-as-principais-demandas-que-
chegam-a-camara-de-saude [Acesso em: 12 agosto. 2017.]

361
O direito fundamental à saúde no sistema penitenciário brasileiro: um estudo
crítico

Carlos Alberto Ferreira dos Santos1


Lucas de Jesus Carvalho
Ronaldo Alves Marinho da Silva

RESUMO O presente artigo científico visa analisar a realidade do sistema carcerário


brasileiro e a sua relação com o direito fundamental à saúde no interior das unidades de
internação. Objetivamos verificar o efetivo cumprimento da Lei de Execução Penal e do
Plano Nacional de Saúde Penitenciária que busca a assistência e inclusão das pessoas
encarceradas; identificar as condições sanitárias dos presídios brasileiros a partir de dados
coletados em pesquisas referenciadas e nos meios de comunicação social; promover o
conhecimento do problema público que envolve a saúde no cárcere e, por fim, identificar
meios para melhorar o sistema penitenciário brasileiro no que se relaciona ao Direito
Sanitário dos encarcerados. Enfatiza-se que a pesquisa foi fundamentada nos seguintes
métodos: dedutivo, pois se partiu de premissas já existentes no que se relaciona ao tema,
chegando assim a novas respostas relacionadas à realidade do sistema prisional no Brasil;
e qualiquantitativo, pois se primou por analisar dados estatísticos e exploratórios
provenientes do serviço de saúde prestado nos presídios brasileiros. Evidencia que a
técnica da pesquisa foi à bibliográfica, na qual teve como embasamento diversos livros de
autores referências no tema e a legislação pertinente, em especial a Lei de Execução
Penal, onde se destacam o direito da assistência à saúde, e a Portaria Interministerial nº
1777/2003/GM, que instituiu o Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciária, e a
Constituição Federal de 1988, tendo como ponto de partida o princípio da dignidade da
pessoa humana, assegurando ao preso a sua saúde, a integridade física e moral. A partir
de como tratamos a saúde dos reclusos nos sistemas penitenciários e quais os princípios a
serem respeitados, poderemos traçar elementos distintivos para efetivar esse direito
fundamental que tantos problemas trazem não só para a vida dos encarcerados, mas
também para dar efetividade a função reintegradora da pena, visto que o direito que está
limitado é o exercício pleno de sua liberdade.
Palavras-chave: Direitos Humanos; execução penal; saúde nos presídios.

Introdução
O Brasil possui uma das maiores populações carcerárias do mundo, estando em 4º
lugar, segundo informações do Ministério da Justiça. O Levantamento Nacional de
Informações Penitenciárias (INFOPEN) identificou que em dezembro de 2014 o Brasil
mantinha custodiado 622.202 presidiários, perdendo apenas para Estados Unidos, China e
Rússia (1).

1 Universidade Tiradentes – UNIT. E-mail: cafs126@gmail.com

362
A Lei de Execução Penal (LEP - Lei 7.210/1984) reconhece que todo aquele (a) que
estiver custodiado (a), preso (a) provisório ou definitivo, pelo Estado tem direito a
assistência à saúde, da forma mais ampla possível, com todos os meios existentes: “A
assistência à saúde do preso e do internado, de caráter preventivo e curativo,
compreenderá atendimento médico, farmacêutico e odontológico” (2). Tal dispositivo deve
ser entendido como a exigência que assegure "a eficácia das ações de promoção,
prevenção e atenção integral à saúde”, de acordo com as peculiaridades da vida no
cárcere e da realidade sanitária, possibilitando o atendimento de acordo com o perfil
epidemiológico desta população, em respeito à Constituição Federal e os tratados e
convenções internacionais que o país é signatário (3).

O direito fundamental à saúde


O Estado Democrático de Direito eleva a dignidade da pessoa humana a
superprincípio, indicando que as ações dos Estados devem primar pelo reconhecimento do
ser humano como parte integrante da biosfera e do equilíbrio planetário, devendo respeitar
cada um deles, de acordo com suas peculiaridades, situações fáticas, sociais ou culturais,
posto que a partir da Declaração Universal dos Direitos Humanos, há um standard de
direitos que devem ser reconhecidos a todos, independentemente de sua condição, dentre
eles está o direito à saúde e bem-estar.
O Brasil viveu por mais de duas décadas uma Ditadura Militar que rasgou os
princípios democráticos fundamentais, (5). Nesse período histórico as prisões arbitrárias
eram a tônica, o respeito aos direitos fundamentais não era assegurado, a regra era a
tortura, com prisões ilegais e execuções sumárias, sendo que a Declaração Universal dos
Direitos Humanos era apenas um símbolo distante.
A Lei de Execução Penal surge no final do período final da Ditadura Militar, já no
início da redemocratização, mas já nasceu moderna e possibilitou um novo olhar para os
encarcerados, tornando um ser humano com deveres e direitos assegurados, entre eles a
assistência integral à saúde.
No ano de 1988 foi promulgada a Constituição Federal veio consolidar este processo
de redemocratização, mas o cárcere ainda convive com a cultura e as práticas do período
ditatorial. As agências de segurança pública convivem num processo simbiótico entre o
passado de arbitrariedades e seu futuro como garantidora dos direitos fundamentais,

363
prevalecendo ainda, passados mais de 30 anos do fim da ditadura militar, com práticas
violadoras da dignidade humana. A população carcerária já tem reconhecido juridicamente
o direito fundamental à saúde, em igualdade de condições e de acordo com suas
peculiaridades, em reconhecimento ao disposto no artigo 196 da Constituição Federal: “A
saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. ”
Ou seja, não há diferenciação entre as pessoas livres ou encarceradas, o direito a saúde
deve ser efetivado no interior das unidades de internação e custodia do sistema
penitenciário brasileiro.
Outro ponto fundamental no que se relaciona a assistência à saúde do apenado é o
Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário, criado com a publicação da Portaria
Interministerial nº 1777/GM de 9 de setembro de 2003 (6). Informa o artigo 8º da
supracitada Portaria:

Art. 1º Aprovar o Plano Nacional de Saúde no Sistema


Penitenciário, constante do ANEXO I desta Portaria, destinado a
prover a atenção integral à saúde da população prisional
confinada em unidades masculinas e femininas, bem como nas
psiquiátricas. § 1º As ações e serviços decorrentes desse Plano
terão por finalidade promover a saúde dessa população e
contribuir para o controle e/ou redução dos agravos mais
frequentes que a acometem. (MINISTÉRIO DA SAÚDE;
MINISTÉRIO DA JUSTIÇA)
A construção de um Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário em 2003
trouxe mudanças que são essenciais para a efetivação do acesso à saúde, ou seja, há
milhares de presidiários sofrendo com doenças que são facilmente tratáveis, o que
demonstra que não há efetividade, cumprimento da Portaria Interministerial nº 1777/2003,
que apresenta diretrizes adequadas para enfrentar o problema.
Avena (2017) (7) esclarece no que concerne ao direito fundamental à saúde do
preso:

Como todo o ser humano, o preso está suscetível a doenças, risco esse que
se eleva em razão das condições em que vive no ambiente prisional. Pode
ocorrer que, ao ingressar no estabelecimento penitenciário, já esteja ele
acometido de alguma patologia, ou então que venha a contraí-la durante a
execução da pena. O mesmo deve ser dito em relação ao indivíduo
internado para fins de cumprimento de medida de segurança. Por esse
motivo, determina o art. 14 da LEP que sejam viabilizados aos presos e
internados, tanto em caráter preventivo como curativo, o devido tratamento

364
odontológico, médico e ambulatorial, bem como o fornecimento da
medicação necessária. (AVENA, p. 35)
Insta salientar que ao custodiar um cidadão ou cidadã o Estado torna-se mais
responsável ainda pelo seu destino, sua integridade física e mental, porque o impossibilita
de buscar os meios adequados para enfrentar este problema, posto que foi cerceado do
seu bem fundamental que é a liberdade de ir e vir, pelo fato de ter sido condenado ou
mesmo estar sendo provisoriamente encarcerado. A perda da liberdade não limita o
exercício do seu direito à saúde, mas sim sua capacidade de buscar tal direito de forma
mais efetiva, nas mesmas condições dos demais cidadãos ou cidadãs.

A saúde dos encarcerados no sistema penitenciário brasileiro


A superlotação carcerária é um dos grandes males a serem enfrentados no Brasil. O
caos impera na vida dos que estão atrás das grades sob custódia do Estado brasileiro,
esta superlotação impõe mais um obstáculo para garantir o direito à saúde e o respeito à
dignidade humana.
A Organização das Nações Unidas (ONU) (8) identificou que há elevados índices de
tuberculose nos presídios brasileiros, com índices superiores à média nacional:

Enquanto na população em geral a incidência da tuberculose está em 33


casos para 100 mil habitantes — o que já torna o Brasil um dos 20 países
com alta carga da doença, segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS) —, entre os detentos esse indicador sobe para alarmantes 932
casos, apontam dados de 2015 do Ministério da Saúde. (ONU Brasil)
Significa dizer que as condições sanitárias nos presídios não são as adequadas e,
diante disto, há um espaço para a proliferação das doenças infectocontagiosas, a exemplo
da citada tuberculose entre os detentos, dentre outras doenças. Conforme informações
apresentadas pelo Ministério da Justiça (INFOPEN/2014) há um grave quadro de perigo
sanitário no interior do cárcere, com a proliferação de doenças dentro do sistema prisional,
vejamos:

365
Gráfico 1 - HIV, Sífilis e Hepatite, por 10 mil pessoas presas no segundo semestre de
2014.

Gráfico 2 – Tuberculose e outros, por 10 mil pessoas presas no segundo semestre de


2014.

O Programa Profissão Repórter da Rede Globo (9) que foi apresentado em 07 de


junho de 2017, comprovou que medidas urgentes devem ser tomadas diante da gravidade
da situação nos presídios que foram mostrados. Dentre os terríveis exemplos destacam-
se: o surto de sarna no Piauí, que contaminou 150 detentos, inclusive o diretor do presídio
contraiu a doença; Salvador em que a cada 1000 presos, 60 presos têm alguma doença
contagiosa. Afirmaram também que 62% das mortes nos presídios são provocadas por
doenças, sendo que esses dados foram mensurados pelo Ministério da Justiça.
Para buscar alternativas para melhorar a situação dos presidiários no cárcere, o
Conselho Nacional de Justiça (CNJ) lançou o Programa de Ações Intersetoriais de
Assistência à Saúde e de Assistência Social para o Sistema Prisional (PAISA), de acordo
com o CNJ (10):

O Programa de Ações Intersetoriais de Assistência à Saúde e de


Assistência Social para o Sistema Prisional (PAISA) é um conjunto de ações

366
e iniciativas que visam reverter o quadro endêmico e adverso de violações
existente no sistema carcerário brasileiro. Trata-se de parceria entre o
judiciário, o executivo e sociedade civil que pretende assegurar o acesso
universal às ações de atenção básica à saúde como ordenadora do SUS e
a garantia da integralidade da atenção por meio da Rede de Atenção à
Saúde e da Rede do Sistema Único da Assistência Social, garantindo um
padrão sanitário e de assistência mínimos. (CONSELHO NACIONAL DE
JUSTIÇA)

A iniciativa do CNJ demonstra que atitudes devem ser tomadas para que o presídio
não seja um local que a impera a morte por doenças que podem ser curadas com o devido
tratamento. Sendo assim, a iniciativa foi dividida em 4 eixos, sendo eles:

Eixo 1 – Universalização do Acesso à Saúde das Pessoas Privadas de


Liberdade;
Eixo 2 – Saúde das Mulheres Privadas de Liberdade;
Eixo 3 – Medidas Terapêuticas Aplicáveis à Pessoa com Transtorno Mental
em Conflito com a Lei;
Eixo 4 – Indicador CNJ de fiscalização e monitoramento da dignidade
humana. (CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA)

Portanto, o Poder Judiciário, ao intervir para melhorar o acesso à justiça no presídio


está contribuindo de forma significativa para trazer dignidade aos milhares de reeducandos
que necessitam de atendimento médico e sanitário.
Ressalta-se que caso um preso fique severamente doente e não haja condições de
cuidados no presídio em que esteja sendo custodiado pelo Estado, haverá a possibilidade
legal de prisão domiciliar para que assim haja os cuidados médicos necessários para a
recuperação do apenado, conforme preconiza o artigo 117 da LEP.

Considerações finais
Percebe-se que o sistema penitenciário do Brasil está muito distante de assegurar a
saúde do apenado/encarcerado. A superlotação dificulta ainda mais que haja a efetivação
do direito fundamental à saúde nos presídios.
Insta salientar que se deve pensar também no desencarceramento e alternativas para
que não ocorram mortes por doenças que já deveriam estar erradicadas. Ou seja, o Brasil
tem dado ênfase ao encarceramento em massa, mas pode-se encontrar outras alternativas

367
para que não haja o aprisionamento de pessoas que, em sua grande maioria, já foram
excluídas pelas suas condições sociais anteriores ao cárcere.
Constata-se que a legislação brasileira reconhece os direitos do preso, mas a
realidade vista por meios de comunicação, sejam reportagens televisivas ou em jornais
impressos é que não há efetividade de direitos, tais como: assistência à saúde, acesso à
justiça, alimentação, dentre outros.
Destarte, para que o direito fundamental à saúde no sistema penitenciário brasileiro
seja efetivado é necessário que haja uma maior participação da sociedade civil, exigindo
dos entes federativos, ou seja, esfera federal, estadual/distrital e municipal, ações
concretas para o reconhecimento de tais direitos. Além disso, é imprescindível que haja
uma fiscalização dos recursos destinados ao sistema carcerário, para que não sejam
desviados ilicitamente ou contingenciados ao ponto de o sistema penitenciário ter se
tornado um "estado de coisa inconstitucional".

Referências

- 1 Brasil. Levantamento Nacional de Informações Penitenciárias Infopen – Dezembro


2014. Departamento Penitenciário Nacional – Ministério da Justiça: Brasília; 2014.
Disponível em: <https://goo.gl/2GuvZB>. Acesso em: 12 out. 2017.
- 2 ______. Lei nº 7.210, de 11 de julho de 1.984. Institui à Lei de Execução Penal.
Disponível em: <https://goo.gl/xAeJJd>. Acesso em: 12 out. 2017.
- 3 ______. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Disponível em:
<https://goo.gl/q7yr44>. Acesso em: 12 out. 2017.
- 4 Universidade de São Paulo – USP. Declaração Universal dos Direitos Humanos.
Disponível em: <https://goo.gl/s1VLXL>. Acesso em: 12 out. 2017. 5 Guia do Estudante.
Ditadura Militar no Brasil (1964-1985). Disponível em: <https://goo.gl/qd9yBK>. Acesso
em: 12 out. 2017.
- 6 Ministério da Saúde. Ministério da Justiça. Portaria Interministerial nº 1777/GM de 9 de
setembro de 2003. Disponível em: <https://goo.gl/hh8bCQ>. Acesso em: 13 out. 2017.
- 7 AVENA, Norberto C. P. Execução Penal: esquematizado. Rio de Janeiro: Forense; São
Paulo: MÉTODO, 2017.
- 8 ONU Brasil. Tuberculose nos presídios brasileiros é emergência de saúde e de direitos
humanos, dizem especialistas. Publicado em 10 dez. 2016 e atualizado em 24 abr. 2017.
Disponível em: <https://goo.gl/X1zyT6>. Acesso em: 10 out. 2017.
- 9 G1. Profissão Repórter. Ratos, baratas e doenças como sarna, HIV, tuberculose e
sífilis são comuns em presídios brasileiros. Publicado em 07 jun. 2017 e atualizado em 09
jun. 2017. Disponível em: <https://goo.gl/P9tLgN>. Acesso em: 10 out. 2017.

368
- 10 Conselho Nacional de Justiça. Saúde Prisional. Disponível em:
<https://goo.gl/nQucm5>. Acesso em: 13 out. 2017.

369
A proteção da qualidade de vida por meio do direito sanitário e do direito do
ambiente

Roberta Fernande de Faria1

RESUMO: A defesa do direito fundamental à saúde e do direito fundamental ao ambiente


sadio e equilibrado estão associados, uma vez que o ser humano, inserido no contexto
ecológico, depende de um ambiente sadio para ter saúde e qualidade de vida, sendo o
Direito Sanitário tratado como uma questão de saúde ambiental.
Palavras-chave: Saúde; Ambiente; Direito Sanitário

Introdução
Para garantir uma qualidade de vida para a população, o Estado precisa de uma
forma geral, estabelecer ações que visem a proteger o ambiente como bem fundamental
para promover a salvaguarda da saúde humana, matéria esta de competência do Direito
do Ambiente. Concomitantemente, é de se destacar o Direito sanitário, que, também com o
propósito de garantir uma melhor qualidade de vida para todos, trabalha no sentido de
identificar e travar riscos que possam provocar doenças e serve como resposta jurídica
para demandas sociais relacionadas à saúde. Esses dois ramos do Direito são muito
próximos, sendo que seus princípios e objetivos são quase equivalentes, pois ambos
visam ofertar qualidade de vida da população vinculada à proteção e preservação do
Ambiente.
No sistema jurídico português, o Direito do Ambiente e o Direito Sanitário são
estruturas que possuem competências que se assemelham no que tange à preocupação
com a qualidade de vida e saúde dos cidadãos. Com a implementação do Estado de Bem-
estar social, a saúde e o ambiente passaram a ser caracterizados como direitos humanos
fundamentais, encontrando apoio na Constituição da República Portuguesa nos artigos
64°, quando é referenciado o Direito à saúde, e 66°, sobre o Direito ao Ambiente sadio e
Equilibrado. Na seara dos direitos fundamentais, importante se faz lembrar os
ensinamentos de Dworkin2 nos sentidos de que os "direitos devem, sim, ser levados a
sério" e que os direitos fundamentais só terão sua efetividade atingida no grau máximo se
todos forem aplicados. Assim, buscando o exemplo dado por Ana Paula Caldeira3, seria

1 Universidade de Coimbra (Portugal)


2 DWORKIN, Ronald. Levando os direitos a sério. São Paulo: Martin Fontes, 2002. p. 313.
3 CALDEIRA, Ana Paula Canoza. A interconexão entre o Direito à Saúde e o Mio Ambiente sob

370
inócua a garantia da liberdade de expressão (direito de 1ª dimensão) sem a concretização
do direito à saúde (direito de 2ª dimensão) bem como não produz efeito a liberdade de
expressão e a saúde digna sem um ambiente sadio (direito de 3ª dimensão), restando
claro que os direitos fundamentais e humanos são indivisíveis e estão interligados.

O Direito ao Ambiente ecologicamente equilibrado


A Lei n° 19/2014, que define as bases de política de ambiente em Portugal, no n° 1
do artigo 2°estabelece que, os objetivos da política de ambiente "visa a efetivação dos
direitos ambientais através da promoção do desenvolvimento sustentável, suportada na
gestão adequada do ambiente, em particular dos ecossistemas e dos recursos naturais,
contribuindo para o desenvolvimento de uma sociedade de baixo carbono e uma
«economia verde», racional e eficiente na utilização dos recursos naturais, que assegure o
bem-estar e a melhoria progressiva da qualidade de vida dos cidadãos" (grifo nosso).
A Constituição da República Portuguesa também expressa preocupação com a
preservação do ambiente e promoção da qualidade de vida, levando em conta que o
"ambiente" não é tratado apenas com foco de proteção dos espaços naturais, mas como
espaço onde o ser humano está inserido quando, no n° 1 do artigo 66° é assim disposto:
"Todos têm direito a um ambiente de vida humano, sadio e ecologicamente equilibrado e o
dever de o defender", logo, a vida das pessoas depende de um ambiente que esteja
ecologicamente equilibrado. Como se pode verificar, o ambiente ecologicamente
equilibrado também é garantia de saúde e o Estado deve "promover a integração
deobjectivos ambientais nas várias políticas de âmbito sectorial" (artigo 66°, n° 2,f da
CRP), havendo necessidade de controle de impactos ambientais que comportem riscos
para a vida, sempre visando o bem da coletividade.
O Direito do Ambiente é complexo, pois é responsável por uma atuação que tutela a
segurança à vida das pessoas e da natureza em geral. Neste sentido, Paulo Bessa
Antunes4, defende que o Direito do Ambiente tutela a manutenção das qualidades de
salubridade do Meio Ambiente com a conservação das espécies, a proteção das águas, do
solo, da biodiversidade e tudo aquilo que é essencial para a vida.

a ótica da hermenêutica.in A Sustentabilidade Ambiental em suas múltiplas faces. Campinas:


Millenium, 2012. p. 253.
4 ANTUNES, Paulo Bessa. Direito Ambiental. 14 edição. São Paulo: Atlas, 2012. p. 5

371
Michel Prieur5 sustenta que o núcleo central do direito do ambiente é constituído pelo
direito da natureza, pelo direito de poluição e de riscos. Essa afirmação permite
compreender que existe uma segunda linha de direitos que possuem uma relação direta
com o Direito do Ambiente, mas que não necessariamente é tutelado por ele, como é o
caso do Direito da Saúde.
A proposta constitucional de direito ao ambiente sadio leva em consideração o fato de
que o ser humano e o ambiente fazem parte de um mesmo contexto. A efetividade das
normas ambientais, que são de grande importância para a manutenção da vida e da
saúde.

O Direito à Saúde e qualidade de vida


O direito fundamental à saúde é protegido constitucionalmente no artigo 64°6 e o
artigo 35°7 da Carta de Direitos Fundamentais da União Europeia. Esses dispositivos legais
garantem a saúde como um direito de todos e o dever de Estado de protegê-la através de
políticas " económicas, sociais, culturais e ambientais", além da promoção do
"desenvolvimento da educação sanitária do povo e de práticas de vida saudável" (artigo
64°, n°2, b, da CRP).
O conteúdo semântico de saúde é melhor definido pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), que define saúde como "o estado de completo bem-estar físico, mental e

5 PRIEUR, MICHEL. Droit de L'environment. 5ª edição. Paris: Dalloz, 2004. p. 7.


6 Artigo 64.º - Saúde
1. Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover.
2. O direito à protecção da saúde é realizado:
a) Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos
cidadãos, tendencialmente gratuito;
b) Pela criação de condições económicas, sociais, culturais e ambientais que garantam, designadamente, a protecção da
infância, da juventude e da velhice, e pela melhoria sistemática das condições de vida e de trabalho, bem como pela
promoção da cultura física e desportiva, escolar e popular, e ainda pelo desenvolvimento da educação sanitária do povo
e de práticas de vida saudável.
3. Para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado:
a) Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina
preventiva, curativa e de reabilitação;
b) Garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde;
c) Orientar a sua acção para a socialização dos custos dos cuidados médicos e medicamentosos;
d) Disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o serviço nacional de saúde,
por forma a assegurar, nas instituições de saúde públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e de qualidade;
e) Disciplinar e controlar a produção, a distribuição, a comercialização e o uso dos produtos químicos, biológicos e
farmacêuticos e outros meios de tratamento e diagnóstico;
f) Estabelecer políticas de prevenção e tratamento da toxicodependência.
4. O serviço nacional de saúde tem gestão descentralizada e participada
7 Artigo 35.o - Proteção da saúde - Todas as pessoas têm o direito de aceder à prevenção em matéria de saúde e de
beneficiar de cuidados médicos, de acordo com as legislações e práticas nacionais. Na definição e execução de todas as
políticas e ações da União é assegurado um elevado nível de proteção da saúde humana.

372
social, e não somente a ausência de doenças ou enfermidades "8. Antes entendia-se que a
saúde era a não existência de doenças9 e, hodiernamente, a própria OMS10 ampliou esse
entendimento. É de se notar que há uma preocupação em buscar uma saúde
fundamentada no "bem-estar" e, assim, podemos concluir que o conceito de saúde não
deve ser somente curativo, mas também preventivo, com o fim de proporcionar qualidade
de vida. Desta forma, o intuito é criar um ambiente onde seja possível "proporcionar
saúde"11 e não apenas criar centros de tratamento de enfermidades.
A OMS também definiu qualidade de vida como "a percepção do indivíduo de sua
inserção na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em
relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações". Logo, qualidade de
vida envolve concepções individuais sobre as condições de vida digna de uma pessoa
humana, envolvendo, também, aspectos da vida social. Além disso, a qualidade de vida,
na acepção de Lenir Santos12 também envolve condições ambientais e um modo de vida
que atenda às necessidades mínimas para garantir uma vida saudável e longe de
doenças.

O Ambiente e a Saúde
Neste contexto, a qualidade da biodiversidade deve ser analisada de forma a
inviabilizar riscos para a saúde pública. Os elementos água, ar, solo, florestas e fauna
devem ser analisados de forma a perceber se estes "estão em estado de sanidade e de
seu uso advenham Saúde ou doenças e incômodos para os seres humanos"13
Neste passo, o ambiente sadio é determinante para a qualidade de vida da
população, demandando um controle de uso dos recursos naturais pelo ser humano, de
forma a evitar que este uso sem regulação possa prejudicar a saúde das pessoas e a
consequente qualidade de vida. Assim, o direito ao ambiente adio e equilibrado só pode
ser conquistado se não for degradado e não ofereça risco à saúde humana.

8 AITH, Fernando. Curso de Direito Sanitário. São Paulo: Quartier Latin, 2007. p.46
9 BOORSE, Christopher. Health as a theoretical concept. Philosophy of Science, 1977. 44:542-
573
10 Ainda sobre o conceito trazido pela OMS, mais especifcamente do Escritório Regional Europeu: "A medida em que um
indivíduo ou grupo é capaz, por um lado, de realizar aspirações e satisfazer necessidades e, por outro, de lidar com o
meio ambiente. A saúde é, portanto, vista como um recurso para a vida diária, não o objetivo dela; abranger os recursos
sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas, é um conceito positivo.
11 CALDEIRA, Ana Paula Canoza. A interconexão entre o Direito à Saúde e o Mio Ambiente sob a ótica da
hermenêutica.in A Sustentabilidade Ambiental em suas múltiplas faces. Campinas: Millenium, 2012. p. 256
12 SANTOS, Lenir. Direito à saúde e qualidade de vida: Um mundo de corresponsabilidades e fazeres. In: Santos, Lenir
(Org.) Direito da Saúde no Brasil. Campinas: Saberes, 2010. p. 32
13 MACHADO, Paulo Affonso Leme. Direito Ambiental Brasileiro. 18ª edição. São Paulo: Malheiros, 2010. p. 62

373
O Direito Sanitário: uma questão de saúde ambiental
De acordo com a ANVISA14 (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), agência
reguladora da saúde brasileira, o Direito Sanitário é um ramo atrelado ao Direito Público
que obriga o Estado a atuar de forma a proporcionar proteção e promoção da saúde
pública, regulando e controlando a circulação de bens, produtos, serviços e atividades que
possam colocar em risco a saúde das pessoas.
Neste contexto, temos que muitas doenças ainda decorrem da falta de saneamento
básico, que á a política ambiental mais próxima da saúde e da vida. As ações de
saneamento básico incluem a potabilidade da água, o gerenciamento correto do lixo, a
preservação dos mananciais, a erradicação da poluição, entre outras que contribuem para
a salvaguarda da saúde pública, evitando a propagação de enfermidades.
De acordo com Luís Roberta Barroso15, dentre os direitos fundamentais e dignidade
da pessoa humana, o saneamento básico deve ser considerado como prioridade, pois é a
"principal política pública de saúde pública conforme parâmetro mundialmente aceito, além
de ser vital para impedir o comprometimento do meio ambiente".
Assim, a questão do direito à saúde não pode ser enfrentada de forma isolada, mas
sim sob um prisma global, com diálogo institucional e interdisciplinar entre o Direito do
Ambiente e o Direito da Saúde, buscando soluções possíveis e adequadas. A
interdependência entre o direito à saúde e a salubridade ambiental representam o dever de
proteção dos direitos humanos16.
Muitas doenças estão associadas à deterioração do ambiente, sendo certo que
grande parte do dinheiro público usado para custear tratamentos médicos poderia ser
evitado caso houvesse uma cultura ecológica e de preservação ambiental.

Referências

1. AITH, Fernando. Curso de Direito Sanitário. São Paulo: Quartier Latin, 2007.

14 Definição de Direito Sanitário segundo a ANVISA - "Ramo do Direito Público onde o Estado,visando à proteção e à
promoção da saúde pública, assume, ativamente, o papel regulador e controlador dos bens, dos produtos, dos serviços e
das atividades que podem colocar em risco a saúde da população. Essa multiplicidade de coisas encontra-se regulada
em extenso e complexo volume de normas sanitárias (federais, estaduais e municipais), que disciplinam quase todas as
atividades humanas, já que praticamente todas as atividades podem, de uma forma ou outra, produzir algum dano à
saúde."
15 BARROSO, Luís Roberto. Democracia, desenvolvimento e dignidade humana: Uma agenda para os próximos dez

anos. Palestra magna de encerramento da XXI Conferência Nacional da Ordem dos Advogados do Brasil em Curitiba. 24
de novembro de 2011. Disponível em www.lrbarroso.com.br/we/pt/notícias p. 7
16 TRINDADE, Antonio Augusto Cançado Trindade. Direitos humanos e meio ambiente:paralelo do sistema de proteção

internacional. Porto Alegre: Sérgio Antonio Fabris, 1993. p. 71

374
2. ANTUNES, Paulo Bessa. Direito Ambiental. 14 edição. São Paulo: Atlas, 2012.
3. BARROSO, Luís Roberto. Democracia, desenvolvimento e dignidade humana:
4. Uma agenda para os próximos dez anos. Palestra magna de encerramento da
5. XXI Conferência Nacional da Ordem dos Advogados do Brasil em Curitiba. 24
6. de novembro de 2011. Disponível em www.lrbarroso.com.br/we/pt/notícias
7. BOORSE, Christopher. Health as a theoretical concept. Philosophy of Science,
8. 1977.
9. CALDEIRA, Ana Paula Canoza. A interconexão entre o Direito à Saúde e o
10. Meio Ambiente sob a ótica da hermenêutica.in A Sustentabilidade Ambiental
11. em suas múltiplas faces. Campinas: Millenium, 2012.
12. DWORKIN, Ronald. Levando os direitos a sério. São Paulo: Martin Fontes,
13. 2002. p. 313.
14. MACHADO, Paulo Affonso Leme. Direito Ambiental Brasileiro. 18ª edição. São
15. Paulo: Malheiros, 2010.
16. PRIEUR, MICHEL. Droit de L'environment. 5ª edição. Paris: Dalloz, 2004.
17. SANTOS, Lenir. Direito à saúde e qualidade de vida: Um mundo de
18. corresponsabilidades e fazeres. In: Santos, Lenir (Org.) Direito da Saúde no
19. Brasil. Campinas: Saberes, 2010.
20. TRINDADE, Antonio Augusto Cançado Trindade. Direitos humanos e meio
21. ambiente: paralelo do sistema de proteção internacional. Porto Alegre: Sérgio
22. Antonio Fabris, 1993.

375
O princípio da dignidade da pessoa humana na saúde pública brasileira

Wilker Jeymisson Gomes da Silva1


Williana Gomes da Silva

RESUMO: O presente estudo científico tem por propósito verificar a aplicação do princípio
da dignidade da pessoa humana na saúde brasileira, tendo por objetivo primordial
contribuir para a compreensão dos óbices à efetivação deste direito em âmbito brasileiro,
existindo, de maneira evidente, uma grande ineficácia jurídica dos institutos que se
interligam à saúde, estes que estão contidos no rol de direitos sociais fixados pela
Constituição Federal, que se ligam diretamente àquele princípio fundamental. Para tanto,
fez-se uma pesquisa eminentemente bibliográfica, visando enfrentar a saúde e o princípio
fundamental da dignidade da pessoa humana, analisando as consequências da
inaplicabilidade desta na saúde brasileira.
Palavras-chave: Direitos Fundamentais. Direito à Saúde. Efetividade dos direitos
fundamentais.

Introdução
O princípio da dignidade da pessoa humana fundamental e basilar, estando expresso
em nossa Constituição Federal, possui relação direta com outros princípios e direitos
fundamentais, possuindo grandiosa importância para sustentação destes, dentre os quais
está o direito à saúde, que assegura e instrumentaliza a vida com dignidade,
considerando-se tais direitos e princípios indissociáveis, à luz do texto constitucional.
Os direitos fundamentais possuem diversas concepções, à luz da doutrina, algumas
mais abrangentes, outras nem tanto. Contudo, em quase todas as suas concepções, os
direitos visam assegurar ao ser humano um mínimo de dignidade na sua sobrevivência,
posto que a dignidade é considerada como norma fundante, de patamar elevado.
Assim, percebe-se que a luta para a positivação e para o reconhecimento efetivo
desses direitos, inclusive o direito à saúde, é feita de maneira árdua e constante, pois
embora seja um princípio constitucional, a dignidade da pessoa humana não tem sua
eficiência aplicada em plenitude, havendo, na maioria das vezes, o descaso com o ser
humano, enquanto sujeito de direitos constitucionalmente assegurados.
Por estas razões, entendendo como sendo pertinente a temática levantada, a
presente pesquisa científica, de caráter bibliográfico, visa entender a inaplicabilidade da

1 FESP – Faculdade de Ensino Superior da Paraíba. E-mail: wilkerjgsilva@hotmail.com

376
dignidade da pessoa humana na saúde brasileira, visto que na prática se visualizam
situações que são nitidamente contrárias a esse princípio fundamental contido na
Constituição Federal.
Neste estudo, a partir da análise constitucional, baseada em doutrina e legislação, se
pretende mostrar o âmbito de aplicação dos direitos da pessoa humana, bem como
demonstrar a abrangência conceitual contida da dignidade da pessoa humana, com o
intuito de, ao fim, comprovar que este princípio possui um certo grau de superioridade
frente aos demais, bem como se aplica a todas as áreas, inclusive à saúde humana.

Metodologia
Esta pesquisa, no que diz respeito aos procedimentos técnicos que foram utilizados
para a estrutura e construção da mesma, possui a natureza eminentemente bibliográfica,
pois foi realizada predominantemente a partir da análise de referenciais teóricos
pertinentes à matéria, de tal modo que foram coletadas as informações que dizem respeito
ao problema suscitado e que auxiliam a sua possível resolução.
No que toca ao método de abordagem do problema ora sob estudo, esta pesquisa
classifica-se como sendo de cunho qualitativo, posto que busca conhecer da saúde
enquanto instrumento de repercussão jurídica e sua análise à luz da dignidade da pessoa
humana, sendo esta a temática abordada no trabalho científico a ser elaborado, de modo a
especificar os institutos que possuem o fito de se propor a elucidar a problemática
suscitada, sendo feito o necessário embasamento doutrinário, deste modo.

Resultados e Discussão
A Constituição Federal da República de 1988 surge em um contexto marcado pela
busca da proteção e realização dos direitos essenciais à sociedade e ao indivíduo. A
proteção que se busca é integral, a fim de abarcar todas as áreas possíveis. Assim, institui,
dentre outros princípios e regras, a dignidade da pessoa humana como uma norma de
caráter geral, tendo em vista sua localização na Constituição.
Deste modo, a busca pela real afirmação e bem-estar da pessoa humana,
principalmente a sua dignidade, são os meios estatais de se instrumentalizar e confirmar a
finalidade precípua da atuação do Estado: promover o bem de todos – como bem consta
dentre os objetivos fundamentais da República – e garantir os seus direitos fundamentais,
reafirmando-se estes ideais pelos princípios constitucionalizados.

377
Os princípios, entendidos como um todo funcionam como as bases para o
conhecimento e para o discernimento de determinado instituto jurídico, de tal forma que
estes possuem a função principal de direcionar e nortear todas as normas jurídicas
vigentes, por isso diz-se que estes se situam no ápice de um dado sistema jurídico. Essa
função de traçar diretrizes é que sobrelevam a importância dos princípios.
Dentre os nortes buscados elencados pelo Estado Democrático de Direito brasileiro,
no art. 1°, inciso III, da Constituição Federal de 1988, se fez constar a dignidade da pessoa
humana. Neste passo, naquele instrumento consta que “Art. 1º A República Federativa do
Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal,
constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: [...] III - a
dignidade da pessoa humana; [...]” (1).
No âmbito do Estado Democrático de Direito, o princípio da dignidade da pessoa
humana possui enorme importância, pois torna este primado um valor máximo a ser
observado a todo tempo e em todo lugar, sendo um princípio norteador e informador de
toda a ordem jurídica interna, de onde se originam os demais direitos e garantias,
possuindo, sobretudo, caráter normativo, entendendo-se estes princípios fundamentais
como “lei das leis”, o vetor que direciona as demais normas e princípios.
O valor imensurável que possui a dignidade da pessoa humana o tornou um princípio
fundamental da República Federativa do Brasil, sendo uma finalidade do Estado que deve
ser considerada sistematicamente, em conjunto com os demais postulados fundamentais.
É nesse passo que os objetivos fundamentais da República, instituídos no art. 3º da
Constituição Federal de 1988, se interligam ao princípio da dignidade da pessoa humana,
pois visam atender às necessidades básicas da sociedade.
O princípio da dignidade da pessoa humana é uma norma autoaplicável, com eficácia
plena, pelo que devem ser os indivíduos tratados com respeito e dignidade, de modo a ser
garantidos todos os seus direitos, isto sendo uma herança do jusnaturalismo, por ser um
princípio que nasce com o homem e o acompanha por toda a vida.
Tendo sido a Constituição Federal de 1988 criada em um período pós-ditadura e pós-
guerra, surgiu a 3ª geração dos direitos e garantias fundamentais, trazendo consigo as
liberdades individuais dentre os vários direitos conquistados, inclusive a dignidade da
pessoa humana, surgindo estes em decorrência da preocupação social, sendo estes
definitivamente reconhecidos pela Carta Magna de 1988.

378
O reconhecimento e a proteção da dignidade da pessoa humana pelas
constituições em diversos países ocidentais tiveram um vertiginoso aumento
após a Segunda Guerra Mundial, como forma de reação às práticas
ocorridas durante o nazismo e o fascismo e contra o aviltamento desta
dignidade praticado pelas ditaduras ao redor do mundo (2).

Destarte, a dignidade da pessoa humana no contexto da Constituição Federal,

[...] reflete, portanto, um conjunto de valores civilizatórios incorporados ao


patrimônio do homem. Seu conteúdo jurídico interliga-se às liberdades
públicas, em sentido amplo, abarcando aspectos individuais, coletivos,
políticos e sociais do direito à vida, dos direitos pessoais tradicionais, dos
direitos metaindividuais (difusos, coletivos e individuais homogêneos), dos
direitos econômicos, dos direitos educacionais, dos direitos culturais etc.
Abarca uma variedade de bens, sem os quais o homem não subsistiria. A
força jurídica do pórtico da dignidade começa a espargir efeitos desde o
ventre materno, perdurando até a morte, sendo inata ao homem (3).

Como mencionado pelo doutrinador Bulos, acima referido, a Constituição Federal


tutela a dignidade da pessoa humana em suas diversas nuances, tratando de outros
direitos que se correlacionam a este, direitos estes que, direta ou indiretamente, garantem
à pessoa a dignidade, honra e respeito que se deve a toda e qualquer pessoa. É desta
maneira que se concebe a existência de diversos desdobramentos da dignidade da pessoa
humana, contidos no art. 5º da Constituição Federal.
Desta forma, vê-se que todas as liberdades públicas, em sentido amplo, assim como
a igualdade em seus diversos aspectos, garantias criminais, dentre outros direitos
estipulados pelo art. 5º, são corolários da dignidade da pessoa humana, elencado como
supraprincípio pela carta constituinte de 1988, sendo o motivo da existência destes direitos
fundamentais a necessidade de uma proteção maior à pessoa.
Andou bem a Constituição em tutelar a pessoa humana como um princípio
fundamental, pois o Direito é voltado para a sociedade, que é composta de indivíduos
considerados per si, de modo que esta ciência deve atender às suas necessidades, sendo
necessária uma tutela integral para estes, a fim de que vivam harmônica e pacificamente.
Assim “Princípios fundamentais são diretrizes imprescindíveis à configuração do
Estado, determinam-lhe o modo e a forma de ser” (3). Assim, os princípios fundamentais
são bases para a criação de mais princípios e normas bem como para a aplicação dos já
existentes. A doutrina, por essa razão, caracteriza a dignidade da pessoa humana como

379
sendo um “supraprincípio”, pois estaria este acima de todos os demais princípios,
fundando e dando o norte necessário aos outros princípios, sejam eles constitucionais ou
infraconstitucionais.
“Pode-se afirmar que o Homem, por ter dignidade, deve ser respeitado, estando
acima de qualquer valoração de cunho pecuniário [...]” (4). Logo, sendo a dignidade da
pessoa humana um princípio fundamental, acima de todos os outros e devendo os
inferiores fielmente observá-lo, interpreta-se que o ser humano, desta forma, foi tratado
como uma prioridade pela Constituição, sendo reconhecido como bem jurídico localizado
no topo do ordenamento jurídico.
Escreve-se que a inclusão deste princípio “[...] no plano normativo-constitucional
impõe o reconhecimento de que a dignidade deixou de ser um simples objeto de
especulações filosóficas para se transformar em uma noção jurídica autônoma cumpridora
de um papel fundamental dentro do ordenamento jurídico” (2).
Segundo é analisado, a dignidade da pessoa humana pode ser considerada como
um:

Princípio fundamental de um estado democrático de direito, abrange tanto a


ordem jurídica como a ordem social e econômica. A dignidade da pessoa
humana é o limite em que o estado pode atuar, assim todo o seu aparato
jurídico e material deve ser posto de forma a garanti-la e não violá-la (5).

A Declaração Universal dos Direitos Humanos, data e aprovada no ano de 1948, pela
Assembleia Geral das Nações Unidas, estipula como princípio fundamental a humanidade
e a dignidade, dispondo sobre estes já no seu preâmbulo. Veja-se:

Considerando que o reconhecimento da dignidade inerente a todos os


membros da família humana e de seus direitos iguais e inalienáveis constitui
o fundamento da liberdade, da justiça e da paz no mundo […].
Considerando que as Nações Unidas reafirmaram, na Carta, sua fé nos
direitos fundamentais do homem, na dignidade e valor da pessoa humana
[...] (6).

De outro lado, discorrendo sobre os ideais que norteiam e permeiam este instrumento
normativo de cunho internacional, o artigo 1º da referida Declaração diz que “Artigo 1°
Todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos. Dotados de
razão e de consciência, devem agir uns para com os outros em espírito de fraternidade”
(6).

380
A Convenção Americana sobre Direitos Humanos (CADH), de 1969, estabelece, em
seu art. 11, § 1º, dispondo sobre a proteção da honra e da dignidade, que “Toda pessoa
humana tem direito ao respeito de sua honra e ao reconhecimento de sua dignidade” (7).
No item 2. do artigo 5º da CADH, ao dispor sobre a integridade pessoal, consta que
“Ninguém deve ser submetido a torturas, nem a penas ou tratos cruéis, desumanos ou
degradantes. Toda pessoa privada da liberdade deve ser tratada com o respeito devido à
dignidade inerente ao ser humano” (7).

Conclusões
Pelo analisado, pode ser visto que a dignidade da pessoa humana, em suas
inúmeras feições, deve ser aplicada à saúde como um todo, pois este direito, qual seja a
saúde, deve ser permeado pelo referido princípio republicano, em vistas à sua importância
para a manutenção da integridade dos indivíduos que compõem a sociedade.

Assim, deve ser pensada a saúde pública em conjunto com a dignidade da


pessoa humana, para que aquela esteja em congruência deste princípio,
tornando plena a aplicação da saúde, que cada vez mais deve ser
humanizada, impedindo-se o cometimento de abusos quando da sua
concretização, inclusive, o que é um trabalho árduo, pois na sociedade atual
este preceito é de difícil aplicação.

Referências

-1 BRASIL. Constituição Federal Brasileira. Disponível em:


<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm>. Acesso em: 15 set.
2017.
- 2 NOVELINO, Marcelo. Direito constitucional. 6. ed. Rio de Janeiro: Forense; São Paulo:
MÉTODO, 2012.
- 3 BULOS, Uadi Lammêgo. Curso de direito constitucional. 8. ed. São Paulo: Saraiva,
2014.
- 4 TAVARES, André Ramos. Curso de direito constitucional. 10. ed. São Paulo: Saraiva,
2012.
- 5 VIVIANI, Vitor. Dignidade da pessoa humana (2013). Disponível em:
<https://vitorviviani.jusbrasil.com.br/artigos/111894609/dignidade-da-pessoa-humana>.
Acesso em: 15 set. 2017.
- 6 DECLARAÇÃO UNIVERSAL DOS DIREITOS HUMANOS. Disponível em:
<http://www.direitoshumanos.usp.br/index.php/Declara%C3%A7%C3%A3o-Universal-
dos-Direitos-Humanos/declaracao-universal-dos-direitos-humanos.html>. Acesso em: 15
set. 2017.

381
- 7 COMISSÃO INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS. Convenção Americana
Sobre Direitos Humanos (1969). Disponpivel em:
<https://www.cidh.oas.org/basicos/portugues/c.convencao_americana.htm>. Acesso em:
15 set. 2017.

382
Exposição da imagem do paciente em redes sociais digitais: um olhar sob os
aspectos éticos e legais no exercício do trabalho em saúde

Murilo Lopes1
Ermeson Ferreira
Diego Araújo

RESUMO: O objetivo desta pesquisa buscou identificar nos Códigos de Ética dos
Profissionais da Saúde e principais legislações do Brasil a importância dos aspectos ético-
profissional relacionados a exposição da imagem do paciente nas redes sociais digitais
durante o exercício do trabalho em saúde. Trata-se de uma pesquisa documental,
realizada entre junho à setembro de 2017. Dentre os resultados encontrados observou-se
nos códigos de ética de todos os profissionais incluídos no estudo a importância de
respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade do ser humano, em todo seu ciclo vital. A
exposição da imagem do paciente, sem seu consentimento, encontra-se envolvido por leis,
como o Código Penal Brasileiro. Portanto, está temática, proporcionou não somente uma
análise dos documentos éticos e legais que regem quanto a exposição da imagem do
paciente, mas torna público e conhecido a existência dos mesmos, contribuindo para
fomentar as discussões no campo dos limites ético-profissionais e legais do uso da
imagem.
Palavras-chave: Confidencialidade; Ética; Redes sociais; Profissionais da saúde.

Introdução
É notório o crescimento do uso das redes sociais virtuais no Brasil. De acordo com
pesquisas nacionais, “são cerca de oitenta milhões de brasileiros com contas ativas em
sites como facebook, instagram e Twitter” (1). Concomitantemente, este cenário
tecnológico tem dado nova roupagem para um clássico dilema da relação profissional-
paciente: a violação do direito ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade da informação.
Durante o processo de reabilitação do paciente, a privacidade é o primeiro fator que
deve ser levado em consideração pelos profissionais médicos, enfermeiros,
fisioterapeutas, odontólogos, entre outros, em paralelo com os valores éticos dos mesmos
e legais, que norteiam os deveres do profissional e os direitos humanos.
A Declaração Universal dos Direitos Humanos, sendo adotada pela ONU em 1948,
está dito:

1 Faculdade Macapá – FAMA. E-mail: muriloenfermagem@gmail.com

383
Artigo 12 - Ninguém sofrerá intromissões arbitrarias na sua vida
privada, na sua família, no seu domicílio ou na sua
correspondência, nem ataques a sua honra e reputação. Contra
tais intromissões ou ataques toda pessoa tem direito à proteção
da lei (2).

Associado a privacidade do paciente, observa-se uma realidade frequente entre os


profissionais da saúde, o uso indevido da imagem. O uso de fotos, como as que
referenciam o “antes e depois” durante a reabilitação do paciente, torna-se algo comum
nas redes sociais, porém, uma infração gravíssima no que abrange a ética profissional.
No campo da discussão bioética, “a utilização indevida da imagem do paciente,
principalmente, nas redes sociais virtuais é um problema moral que precisa ser discutido e
aprofundado” (3). Esta é considerada uma transgressão ética que precisa de novos
olhares, desde a academia que forma estes futuros profissionais até chegar aos que já
exercem sua profissão.
Etimologicamente, “a palavra privacidade origina-se do adjetivo “privatividade”, ou
seja, o caráter do que é privativo, próprio de alguém, só dele, não público, reservado, de
foro íntimo” (4). No contexto da saúde, a privacidade está diretamente vinculada a uma
relação interpessoal entre o profissional de saúde e o paciente, com objetivo de garantir o
diálogo e a confiança.
A introdução do Código de Ética da National Press Photographers Association, deixa
claro que:

As imagens fotográficas e de vídeo podem revelar grandes


verdades, mostrar o mal e o descuido, inspirar a esperança, e o
entendimento, e conectar as pessoas de nosso mundo pela
linguagem visual. As fotografias também podem causar grandes
danos se estão tomadas sem sensibilidade e respeito ou estão
manipuladas (5).

Alguns teóricos (6) convencionaram definir privacidade como uma tríade de direitos:

a) Direito de ser monitorado, entendido como direito de não ser


visto, ouvido, etc.
b) Direito de não ser registrado, entendido como direito de não
ter imagens gravadas, conversas gravadas, etc.
c) Direito de não ser reconhecido, entendido como direito de
não ter imagens e conversas anteriormente gravadas publicadas
na internet em outros meios de comunicação.

384
Nos Códigos de ética dos profissionais da saúde, os itens que se referem à relação
profissional-paciente geralmente trazem o sigilo das informações como um direito do
paciente e garantir o mesmo é dever do profissional. Corroborando aos deveres do
profissional, salienta a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos que “a
dignidade humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais devem ser
plenamente respeitadas” (2).
A ética é um “conjunto de valores que correspondem à busca de uma vida bem-
sucedida, ao bem-estar, a realização de projetos, valores que orientem a busca da
felicidade” (5). Assim definida a ética, expressa como uma arte de viver, surgem as
seguintes incógnitas: como viver? Como devo agir? Estou sendo ético quanto profissional?
Estou preservando os direitos a privacidade do meu paciente?
Desta forma, o objetivo desta pesquisa buscou identificar nos Códigos de Ética dos
Profissionais da Saúde e principais legislações do Brasil a importância dos aspectos ético-
profissional relacionados a exposição da imagem do paciente nas redes sociais digitais
durante o exercício do trabalho em saúde.

Metodologia
Trata-se de uma pesquisa documental, que baseia-se na utilização apenas de fontes
documentais (livros, revistas, documentos legais, arquivos em mídia eletrônica). A
pesquisa documental recorre a materiais que ainda não receberam tratamento analítico, ou
seja, as fontes primárias (7).
Os dados do estudo em questão foram levantados e discutidos a partir da
combinação de técnicas de pesquisa bibliográfica e de pesquisa documental. Sendo
construída a partir da seleção de documentos por meio do método dedutivo.
O período compreendido da pesquisa foi entre junho a setembro de 2017. E o objeto
deste estudo foi constituído dos seguintes documentos: Declaração Universal sobre
Bioética e Direitos Humano; Código de Ética dos Profissionais da Enfermagem; Código de
Ética Médica; Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia; Código de Ética
Odontológica. Além das principais legislações do Brasil, como Constituição Federal do
Brasil; Código Civil e Código Penal.

385
A coleta de dados ocorreu através da rede mundial de computadores (internet). E
assim pautou-se na leitura e no fichamento de escritos. Os quais foram relacionados,
discutidos e apresentados em forma de quadros.

Resultados E Discussão
Os resultados foram elaborados e expostos no formato de quadros, visando a melhor
relação entre os estudos, a compreensão do leitor e a discussão do trabalho.

QUADRO 1 – Código de Ética dos referidos profissionais da saúde e os aspectos comuns


que norteiam e referenciam-se a exposição da imagem do paciente em veículos de
informação digital.

Nº de estudos ASPECTOS ÉTICOS COMUNS ENTRE OS


C.E.P ESTUDOS
1. Respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade
do ser humano, em todo seu ciclo vital, inclusive
nas situações de morte e pós-morte.
2. Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha
conhecimento em razão de sua atividade
profissional. Exceto casos previstos em lei, ordem
Enfermagem – Ano: 2007 judicial, ou com consentimento escrito da pessoa
envolvida ou do seu representante legal.
3. É vedado fazer referência a casos clínicos
identificáveis, exibir paciente, sua imagem ou
qualquer outro elemento que o identifique em
qualquer meio de comunicação ou sob qualquer
pretexto.
4. É proibido inserir imagens ou informações que
Medicina – Ano: 2010 possam identificar pessoas e instituições sem sua
prévia autorização.
5. O profissional deve respeitar o princípio bioético
de autonomia, beneficência, e não maleficência do
Fisioterapia - Ano: 2013
cliente/usuário de decidir sobre sua pessoa e bem-
estar.
6. É proibido inserir em anúncio ou divulgação
profissional, nome, iniciais de nomes, endereço,
fotografia, inclusive aquelas que comparam
Odontologia – Ano: 2012 quadros anteriores e posteriores ao tratamento
realizado, ou qualquer outra referência que
possibilite a identificação do cliente/ paciente/
usuário.

386
No Quadro 1, observa-se a relação entre os códigos de ética dos distintos
profissionais da saúde no que tange a exposição da imagem e privacidade do paciente,
valores que estão diretamente associados ao processo do exercício do trabalho em saúde.
No Brasil, as iniciativas de manutenção da confidencialidade e da promoção da
privacidade relacionada à saúde constituem temáticas das normas deontológicas dos
profissionais em seus códigos de ética profissional (8).
Recentemente, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) aprovou a resolução nº
0554/2017, que “fica proibido aos profissionais de Enfermagem expor a imagem de
pacientes em redes sociais” (9). A aprovação desta resolução, demonstra o novo olhar às
adversidades da era digital, com objetivo de garantir o direito à privacidade do cidadão.
O conceito de privacidade atualmente reflete um balanço entre interesses individuais
e públicos, uma ponderação entre riscos individuais e benefícios sociais. Em uma relação
assimétrica, na qual existe um paciente vulnerável por sua própria condição, "a prática de
expô-lo pode fazer com que esta assimetria se intensifique ainda mais, podendo também
gerar condições de medo, e o envolvimento sem consentimento legal” (10).
Para tanto, o estado por meio da legislação e outros mecanismos jurídicos, como as
entidades profissionais, com seus códigos de ética e resoluções normativas, “têm a
obrigação de proteger pessoas vítimas da exposição e/ou publicação de imagens que
comprometam o direito inalienável à privacidade” (5).

QUADRO 2 – Declaração e legislações do Brasil que norteiam quanto a exposição da


imagem do paciente em veículos de informação digital. Referenciando as citações
especificas.
Nº de estudos
Declaração REFERENCIAL DO ESTUDO
e Legislações
Artigo 9º Vida privada e Confidencialidade - A vida
privada das pessoas e a confidencialidade das
informações que lhes dizem pessoalmente respeito
Declaração Universal sobre Bioética e
devem ser respeitadas. Tanto quanto possíveis tais
Direitos humanos.
informações não devem ser utilizadas ou difundidas
para outros fins que não aqueles para que foram
coligidos ou consentidos.
Capitulo I dos Direitos e Deveres individuais e
coletivos; Artigo 5º; X – São invioláveis a
Constituição Federal do Brasil. intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das
pessoas, assegurado o direito a indenização pelo
dano material ou moral decorrente de sua violação.
Capitulo II dos Direitos da personalidade; Artigo
Código Civil Brasileiro.
20. – A exposição ou utilização da imagem de uma

387
pessoa poderão ser proibidas, a seu requerimento e
sem prejuízo da indenização que couber, se lhe
atingirem a honra, a boa fama ou a respeitabilidade,
ou se se destinarem a fins comerciais.
Artigo 154. – Revelar alguém, sem justa causa,
segredo, de que tem ciência em razão de função,
ministério, oficio ou profissão, e cuja revelação possa
Código Penal Brasileiro.
produzir dano a outrem:
Pena – Detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, ou
multa.

Identifica-se no Quadro 2, além da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos


humanos, as legislações do Brasil que regem sobre a exposição de imagens e a quebra de
sigilo profissional, confidencialidade e privacidade do paciente/cliente/usuário.
No direito não cabe dúvida que, toda vez que uma ação causar dano a outra pessoa,
se houver nexo causal, isto é, quando o resultado observado pela prática de determinada
ação estiver direto ou indiretamente relacionado, “caberá àquele que praticou a ação a
obrigação de ressarcir ao outro, ou seja, aquele que foi a vítima do ato realizado, um valor
referente ao seu dano” (11).
Deste modo, observa-se, que existem leis que protegem a identidade, a vida privada,
a imagem e a privacidade da pessoa humana. Sendo que a violação destes direitos pode
acarretar repercussões do ponto de vista legal a quem promover a ação, incluindo
profissionais da saúde, que optam em muitas situações pelo uso indevido da imagem.
A perda do sigilo pode resultar não apenas de obrigações legais e de oficio, mas
também de “fatores como a ignorância e a falta de entendimento por parte do paciente e
da negligência do profissional ou da instituição com estas questões, ou ainda, por
intervenção de terceiras partes” (3).
Ainda que possam existir argumentos bem-intencionados no sentido de esclarecer a
população pela via da publicação dos mais diferentes processos de saúde, de possíveis
medidas preventivas, “a exposição de pacientes nos veículos de comunicação e redes
sociais, precisa ser analisada sempre e com todo cuidado” (12).

Conclusão
Diante dos documentos apresentados neste estudo, os quais abrangem, códigos
profissionais e legislações Brasileira, sobre a exposição da imagem do paciente em redes
sociais virtuais, não nos cabe oferecer respostas, mas, promover reflexões que contribuam

388
para um exercício profissional mais ético, menos centrado no espetacular das imagens de
pacientes reabilitados, e mais voltado para a humanidade.
Assim, esta temática, proporcionou não somente uma análise dos documentos éticos
e legais quanto a exposição indevida da imagem do paciente, mas torna público e
conhecido a existência dos mesmos, contribuindo para fomentar as discussões no campo
dos limites ético-profissionais e legais do uso da imagem.

Referências

1. Martorell, L.B. Redes sociais, privacidade, confidencialidade e ética: a exposição de


imagens de pacientes no facebook. Interface. v. 12, n. 1, p. 6-12, 2008.
2. ONU. Assembleia Geral das Nações Unidas. Convenção das Nações Unidas sobre os
Direitos da Criança. 1989. Disponível em <http://www.onubrasil.org.br/doc_crianca.php>.
Acesso em 18/2/2009._____. Declaração Universal dos Direitos Humanos. 1948.
Disponível em <http://www.onu-brasil.org.br/documentos_direitoshu-manos.php>. Acesso
em 19/3/2009.
3. Bittencourt, A.L.P; Quintana, A.M. A voz do paciente: por que ele se sente coagido.
Psicologia em Estudo, Maringá, v. 18, n. 1, p. 93-101, 2011.
4. SALES-PERES, S.H. Sigilo profissional e valores éticos. RFO, v. 13, n. 1, p. 7-13. 2008.
5. Brandt, R.A. Monzillo, P.H. Ética em saúde. Einstein: Educação Continuada em Saúde.
v. 9, n. 2, p. 95-98, 2011.
6. Loch, J.A. Confidencialidade: natureza, características e limitações no contexto da
relação clínica. Bioética. v. 11, n. 1, p. 51-64, 2003.
7. GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4ed. São Paulo: Atlas, 2008.
8. Dias, O.V.; Gomes, L. M.X.; Segredo profissional e sua importância na prática de
enfermeiros e odontólogos. Revista Bioética, v. 21. n. 3. p. 448-54; 2013.
9. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 311, de 8 de fevereiro de 2007.
Aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Diário Oficial
da União. 2007.
10. Freitas GF, Oguisso T, Fernandes MFP. Fundamentos éticos e morais na prática de
enfermagem. Enfermagem em foco. v.1, n. 3, p. 104-8; 2012.
11. Batista, R.E, Campanharo C.R. Ética e legalidade na era da imagem digital. Acta
Paulista Enfermagem. v.25. n.5. p. 1-2; 2012.
12. Caires, B. R. Lopes, M.C. Conhecimentos dos profissionais de saúde sobre os direitos
de imagem do paciente. Acta Paulista enfermagem. v. 12, n. 2, p. 20-25; 2015.

389
A implementação do sistema único de saúde na capital do Amazonas e a
garantia desse direito social como um dever do estado.

Gabriel Lourenço Prazeres1


Raquel Dias de Souza

RESUMO: A saúde como um direito inerente a todos os cidadãos, faz-se tema de suma
importância a ser discutido a qualquer tempo. Sendo assim, a garantia desse direito social
resguardado pela Constituição Federal Brasileira de 1988 é fundamental para a
concretização do princípio da dignidade da pessoa humana. Este estudo visa auxiliar na
melhor compreensão do direito à saúde, bem como a sua efetivação na capital
amazonense.
Palavras-chave: Direito Constitucional. Direitos Sociais. Saúde. Sistema Único de
Saúde.

Introdução
O presente trabalho busca estabelecer uma visão geral do direito à saúde, bem como
fundamentá-la a partir de uma visão garantística como um direito de todos, especificando
apenas a sua implantação na capital do Amazonas.
O tema já vem sido tratado por doutrinadores ao longo dos anos, porém de forma
abrangente, sem que se observe as realidades particulares de cada estado brasileiro.
Através deste artigo, buscou-se analisar os benefícios trazidos à capital com a
implementação do serviço público de saúde, lançando um olhar para o passado a fim de
entender a situação presente.
Será abordado também as contribuições que a implementação do sistema único de
saúde trouxe para o Amazonas, como a exemplo dos hospitais de referência nacional.
A elaboração do presente artigo se deu de maneira qualitativa, fundamentou-se na
Constituição Federal de 1988, bem como na lei de número 8.808 de 19 de setembro de
1990 e na lei de número 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Usou-se também os princípios
do direito brasileiro para a maior abrangência do assunto tratado.

Um breve histórico do surgimento da saúde pública no Brasil


A ideia de saúde no Brasil se deu inicialmente como uma assistência aos
trabalhadores, e somente a eles, juntamente com a previdência social. Mais claramente,

1 Centro Universitário Luterano de Manaus – CEULM/ULBRA. E-mail: gabrielprazeres_@hotmail.com

390
entendemos que além da população com alto poder aquisitivo, os únicos que tinham
acesso à saúde eram os trabalhadores de contrato de trabalho formal, trazendo uma ideia
de que a saúde só era acessível através da meritocracia.
A partir dessa realidade, a saúde começou a ser distribuída perante a sociedade de
forma autoritária e privativa apenas a alguns cidadãos brasileiros. Foi em meio a essa
realidade que surgiu os primeiros atores a contrariar esse sistema de distribuição da
saúde. Jairnilsom Silva Paim (1), em seu livro Reforma Sanitária Brasileira afirma que:

Na segunda metade da década de 1970, enquanto se aprofundam as


contradições no âmbito do setor saúde, ocorreu um (re)nascimento dos
movimentos sociais, envolvendo a classe trabalhadora, setores populares,
estudantes, intelectuais e profissionais da classe média.

Essa mobilização tomou forma como um movimento sanitário trazendo propostas


inovadoras acerca do sistema de saúde com a intenção de torná-lo universal e igualitário.
Anos depois, surge o que ficou conhecido como a Reforma Sanitária Brasileira.
A reforma sanitária foi um movimento que após décadas de luta por direitos
conseguiu conquistas visíveis, sendo algumas delas a cidadania e a seguridade social
relacionada a saúde. Seu marco principal aconteceu na Conferência Nacional de Saúde.
No decorrer da história foram realizadas Conferencias Nacionais de Saúde (2) para
debater acerca de sua garantia no Estado Brasileiro. Em 1941, foi realizada a primeira
CNS, importando para nós a oitava em 1986 como um marco de ideias para a saúde
pública no brasil como um direito que fundamentou a criação do capítulo especial para a
saúde na constituição federal de 1988. Vale lembrar que essa constituição foi promulgada
logo após um período de regime militar no Brasil.
Já em 1992, na 9º Conferencia acerca da saúde, uma de suas pautas foi a
implantação do sistema único de saúde. Em tese, o SUS foi considerado um dos melhores
sistemas do mundo.

A Saúde como dever do Estado


A saúde faz parte dos direitos sociais elencados no artigo 6º da Constituição Federal
(3). O cumprimento da prestação de serviços de saúde pelo Estado está respaldado nos
princípios fundamentais e também nos objetivos fundamentais, como a promoção do bem-
estar de todos, encontrado no artigo 3º da Constituição Federal.

391
Segundo dicionário de Direitos humanos da Escola Superior do Ministério Público da
União (4):

[...]o direito à promoção, proteção e recuperação do bem-estar físico, mental


e social, do indivíduo e da coletividade, através da oferta pelo Estado de
serviços públicos de acesso universal e igualitário, garantido mediante
ações sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e
outros agravos.

Na Declaração Universal dos Direitos Humanos (5), em seu artigo XXV fica
resguardado a todo ser humano o direito a um padrão de vida capaz de assegurar-lhe a
saúde e o bem-estar.
Tendo em vista que os direitos humanos são frutos de lutas históricas, podemos
tomá-los também como um alicerce para a concretização da Constituição Federal, criando
bases cabíveis a todos os seres humanos, igualitariamente, independentemente de cor,
raça, etnia, sexo, e outras formas de separação criadas para a organização da sociedade,
visando a concretização do bem a vida.
A saúde pública no Brasil a partir da Constituição Federal de 1988 se concretizou
como um direito assegurado a todos os cidadãos e como um dever do Estado fornecer
subsídios para a garantia desse direito.
Anteriormente à Constituição Federal foram promulgadas leis, no ano de 1990, dentre
elas a lei de número 8.808 de 19 de setembro (6) que dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como a lei de número 8.142 de 28 de
dezembro (7) que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único
de Saúde - SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na
área da saúde.
Sobretudo, não temos um conceito restrito sobre saúde, tendo em vista que na
realidade pode-se abranger condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, saneamento básico e liberdade, grande
parte deles já previstos como direitos sociais.
Desta forma na oitava CNS, em seu relatório final (8), afirmou-se que:

Esse direito não se materializa, simplesmente pela sua formalização no


texto constitucional. Há, simultaneamente, necessidade do Estado assumir
explicitamente uma política de saúde consequente e integrada aas demais
políticas econômicas e sociais, assegurando os meio que permitam efetiva-
las.

392
Desta maneira, um texto que está redigido formalmente não garante a sua efetivação
perante determinada sociedade, fazendo-se imprescindível a criação de leis e políticas
públicas que de fato tornem esse direito efetivo na sociedade. (9)
Entre essas políticas públicas criadas pelo SUS, temos a Política Nacional de
Atenção Básica como principal estratégia para reorientação do modelo assistencial. (10)
A efetivação desse direito supracitado está diretamente ligada ao princípio do mínimo
existencial que é explanado por Thadeu Weber (11) afirmando que trata de algo ligado a
realização dos direitos fundamentais que representam a concretização do princípio da
dignidade da pessoa humana. Por outro lado, para Sidney Guerra e Lilian Emerique (12) o
mínimo existencial divide-se em garantístico e prestacional. Garantístico ligado aos
princípios fundamentais e prestacional aos direitos sociais. Desta forma, o direito a saúde
sendo um direito social, encaixa-se como um mínimo existencial prestacional, em outras
palavras não pode deixar de ser prestado pelo Estado.

Inserção do Sistema Único de Saúde na capital do Amazonas.


Entre as décadas de 1980 e 1990, houveram evoluções no setor da saúde no Brasil,
uma delas foi a criação da Lei Orgânica da Saúde. Em vista disto, começara a construção
de um novo parâmetro do SUS. No município de Manaus, como em todo o Brasil, buscou
se adequar a esse novo modelo de saúde nacional, com as novas diretrizes e princípios do
SUS, se implantando com a municipalização visto que a descentralização da prestação de
serviços da saúde está prevista na constituição como competência comum entre união,
aos estados, aos DF e aos municípios, no artigo 23, inciso ll, bem como a competência de
legislar concorrentemente sobre a defesa da saúde no artigo 24, inciso Xll.
Para a implementação deste sistema, surgiu no Amazonas diversos hospitais
públicos de referência nacional, sendo estes o maior exemplo do atendimento público
oferecido pelo SUS.
Em 2017 Manaus comemorou os 29 anos do SUS no Amazonas, destacando a
realização de transplantes gratuitos, a erradicação no Brasil de doenças como o sarampo e
a paralisia infantil.
Como hospitais de referência podemos citar o Centro de Oncologia (CECON),
fundado em 1974 que com a chegada do SUS, posteriormente se tornou Fundação de
Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON). A fundação possui um

393
conceituado corpo clínico e desenvolve pesquisas, prevenção e ensino as quais
ampliaram-se devido ao número de campanhas de combate a doenças com pesquisas
desenvolvidas por acadêmicos, mestres e doutores.
Podemos citar também a Fundação de Medicina Tropical "Doutor Heitor Vieira
Dourado", que é referência nacional e internacional em doenças tropicais como malária,
dengue, zika, entre outras, além de fornecer tratamento para doenças sexualmente
transmissíveis. Para o apoio a sociedade em geral, o hospital também investe no
desenvolvimento de pesquisas na área de doenças tropicais.
Outro hospital de referência trazido pelo SUS e a Fundação Hospital do Coração
Francisca Mendes especialista em tratamento de doenças cardiovasculares. Atualmente é
possível realizar alguns transplantes de órgãos como o fígado e o rim, mas já há projetos
para o transplante de coração. Como os demais, esse hospital também conta com
investimentos na área da pesquisa ligada a Universidade Federal do Amazonas.
Vale ressaltar que não foram apenas hospitais públicos que se tornaram referência
com o sistema proposto, além deles podemos citar as policlínicas e UBS’s. As policlínicas
oferecem tratamento ambulatório sem necessidade de internamento e funcionam
juntamente com os hospitais, geralmente no mesmo prédio. Já as UBS’s são responsáveis
pela promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento
e a reabilitação. Esse é o contato preferência para a rede de atenção a saúde já que ficam
situadas nos bairros e comunidades e com isso, desempenha um papel central na garantia
de acesso à população a uma atenção à saúde de qualidade.

Conclusão
A partir do que foi elucidado no corpo deste artigo nota-se que as contribuições do
sistema único de saúde para a cidade de Manaus foram expressivas e continuam a surtir
efeitos na sociedade até os dias de hoje. A manutenção deste sistema faz-se então
necessária para a continuação do progresso da saúde pública brasileira.
Fato é que muito ainda precisa ser melhorado, porém, as mudanças feitas já são de
grande valia para a concretização de direitos dos cidadãos. Direitos esses indispensáveis à
qualidade de vida e existência com dignidade.
Por fim, trazemos a reflexão de que a constituição de 1998 nos proporcionou direitos
que resguardavam a vida de forma ímpar, sendo essa o bem jurídico mais precioso.

394
Ademais, vale ressaltar que o investimento em pesquisa e extensão já realizado pelas
fundações em parceria com profissionais, formados e em formação, da área também é de
suma importância para o desenvolvimento nas descobertas a respeito da saúde. Desta
forma podemos afirmar que o resultado da implementação do SUS tem sido positivo em
Manaus e que de fato esse direito social faz-se efetivado.

Referências Bibliográficas

(1) PAIM, Jairnilson Silva. Reforma Sanitária Brasileira: contribuição para a


compreensão e crítica. Salvador: UFBA; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008.
(2) Linha do tempo: conferências nacionais de saúde. Disponível em:
<https://portal.fiocruz.br/pt-br/linhadotempo_conferenciasdesaude> Acesso em: 08 de jul.
de 2017.
(3) BRASIL. Constituição Federal de 1988. Promulgada em 5 de outubro de 1988.
Disponível em < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm>. Acesso
em: 08 de jul. de 2017.
(4) WEICHERT, Marlon Alberto. Dicionário de Direitos Humano. Escola Superior do
Ministério Público. Disponível em: <http://escola.mpu.mp.br/dicionario/tiki-
index.php?page=Sa%C3%BAde> Acesso em: 10 de jul. de 2017.
(5) UNICEF. Declaração Universal dos Direitos Humanos. Adotada e proclamada pela
Assembléia Geral das Nações Unidas em 10 de dezembro do 1948. Disponível em: <
https://www.unicef.org/brazil/pt/resources_10133.htm> Acesso em: 10 de jul. de 2017.
(6) BRASIL. Lei 8.080 de 19 de dezembro de 1990. Disponível em: <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm> Acesso em: 12 de jul. de 2017.
(7) SAÚDE, Conselho Nacional de. Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Disponível
em: < http://conselho.saude.gov.br/legislacao/lei8142_281290.htm> Acesso em: 12 de jul.
de 2017.
(8) Oitava Conferência Nacional de Saúde. Relatório Final; Pag. 4, item 4, 2986.
Disponível em: < http://www.conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_8.pdf>
Acesso em: 18 de jul. de 2017.
(9) Oliveira KCS, Costa JC. Direito à saúde: da (in) efetividade das políticas públicas à
sua judicialização como forma de garantir o mínimo existencial. Revista de Direito
Brasileira. Pag.77-99, 2013. Disponível em:
<http://www.rdb.org.br/ojs/index.php/revistadireitobrasileira/article/view/53> Acesso em: 19
de jul. de 2017.
(10) Brasil. Portaria n°. 2.488, de 21 de outubro de 2011. Brasília, 22 out 2011.
Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html> Acesso
em: 19 de jul. de 2017.
(11) WEBER, Thadeu. A ideia de um “mínimo existencial” de J. Rawls. Kriterion, vol.54
no.127. Belo Horizonte, 2013. Disponível em: <

395
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-512X2013000100011>
Acesso em: 28 de jul. De 2017.
(12) GUERRA, Sidney; EMERIQUE, Lilian Márcia Balmant. O princípio da dignidade da
pessoa humana e o mínimo existencial. Revista da Faculdade de Direito de Campos, Ano
VII, Nº 9.Dezembro de 2006. Disponível em:<
http://fdc.br/Arquivos/Mestrado/Revistas/Revista09/Artigos/Sidney.pdf> Acesso em: 28 de
jul. de 2017.

396
Assistência de Enfermagem na Atenção ao Parto e Nascimento: percepção do
acompanhante no processo de parturição

Rafael Mendes Nunes1


Luciana Cristine Soeiro de Sousa
Patrícia Giuliane da Silva Barros Teixeira

RESUMO: O cuidado direcionado à parturiente e sua família traz consigo a preocupação


pelo desejo em modificar os modelos existentes no processo de parto, nas condutas e
comportamentos que podem ser prejudiciais à parturiente e sua família. Este estudo teve
como foco conhecer o significado do acompanhante a uma parturiente no trabalho de
parto, parto e nascimento e sua interface com os profissionais, objetivando compreender a
percepção do acompanhante relacionada à sua participação no processo de parturição. A
pesquisa foi realizada por um estudo descritivo, com abordagem qualitativa realizada
através de pesquisa de campo na Maternidade Estadual de São Luís/MA, onde foram
entrevistados 15 acompanhantes, 2 enfermeiros e 4 parturientes, totalizando 21 sujeitos.
Como critério de inclusão foram convidados a participar acompanhantes que
permaneceram com gestantes durante algum período clínico do parto. A coleta de dados
teve início após autorização do Comitê de ética em Pesquisa, ocorreu no mês de setembro
de 2016. Os resultados obtidos após análise das entrevistas mostram que os
acompanhantes sentem-se satisfeitos com os cuidados prestados a parturiente. Além
disso, eles avaliam que a presença do acompanhante é necessária e que o nascimento de
uma criança valoriza a mulher e os sentimentos entre os envolvidos. Porém observou-se a
expressão de estranheza e desconhecimento diante do questionamento referente à lei
n.11.108/2005. A partir destes resultados foi possível identificar que o acompanhante pode
influenciar de modo benéfico no processo de parturição, e apesar do profissional de saúde
considerar importante a presença do acompanhante, este não proporciona uma interação
entre eles.
Palavras-chave: Parturiente. Parto. Acompanhante.

Introdução
Na atualidade brasileira é possível observar a trajetória de mudanças no modelo de
assistência ao parto e nascimento. O foco é a partir da avaliação do processo de parturição
como um evento médico, de risco, caracterizado por intervenções dispensáveis e
prejudiciais considerando o nascimento como evento patológico que precisa ser tratado em
âmbito hospitalar. Existem instituições que procuram incluir o trabalho conjunto e integral
dos enfermeiros e médicos na assistência ao parto e nascimento, sendo adotadas como

1 Faculdade Santa Terezinha – CEST. E-mail: rafaelmendesnunes09@gmail.com

397
políticas institucionais, no entanto a eficiência e eficácia deste serviço ainda não são
reconhecidas de forma sistematizada (1).
O cuidado direcionado à parturiente e sua família traz consigo a preocupação pelo
desejo em modificar os modelos existentes no processo de parto, nas condutas adotadas,
comportamentos e hábitos que podem ser prejudiciais à parturiente e sua família (2).
Hoje ainda existem unidades de saúde que não estão preparadas para a inserção do
acompanhante dentro das unidades, problemas como: receber e acomodar o
acompanhante; profissionais resistentes, com preconceito ou receio em relação à presença
do acompanhante durante o período clínico do parto, são as principais barreiras
encontradas (3).
No que concerne a equipe de enfermagem, o acolhimento também é uma importante
forma de cuidado, por isso deve ser incentivada e implementada nas unidades (4).
Diante dessa realidade, questiona-se: Qual o significado do acompanhante a uma
parturiente no trabalho de parto, parto e nascimento?
Esta pesquisa motiva-se devido à escassez de informações repassadas à parturiente
e familiar sobre direitos, regulamentos e informações necessárias acerca do processo de
parto. A resistência da equipe de saúde relacionada à permanência dos acompanhantes,
situações essas observadas durante a prática assistida e estágio supervisionado de saúde
da mulher. Levando em consideração que há necessidade desse incentivo de participação
do acompanhante, sendo ele, marido, pai, mãe, tio, doulas ou até mesmo pessoas sem
vínculo familiar.
É importante enfatizar que a adoção de novos modelos de atenção em saúde implica
a incorporação de novos conceitos, tecnologias e atitudes, e na substituição de práticas
muitas vezes cristalizadas no cotidiano dos profissionais e serviços, gerando resistências
tanto dos profissionais como da população atendida.
Estudo tem como objetivo geral avaliar a percepção do acompanhante relacionada à
sua participação no processo de parturição e como objetivos específicos: Analisar os
benefícios da participação de um acompanhante durante o processo de parturição;
Observar a experiência vivenciada pelo acompanhante, conhecer suas limitações neste
processo; Observar a relação do acompanhante com profissionais de saúde; Verificar se o
ambiente proposto pelo Ministério da Saúde condiz com a realidade da maternidade de
pesquisa; Descrever o perfil sócio demográfico das parturientes e/ou acompanhantes;

398
Identificar as principais dificuldades da assistência de enfermagem com relação ao
acompanhante na atenção ao parto e nascimento, por meio de pesquisa de campo.

Referencial teórico

Princípios assistenciais sobre o parto


De acordo com a história o parto era considerado um evento natural e fisiológico,
geralmente em ambiente doméstico, onde era acompanhada por pessoas de sua família,
de seu convívio social, e pela maioria das vezes era assistida por parteiras de confiança
(5).
Em meados do século vinte o parto hospitalar foi regulamentado pelos programas de
saúde em países industrializados, e pela primeira vez na história iniciou uma onda de
partos institucionalizados no qual era proibida a presença de familiares. Esta regra ainda
perpetuou durante muitas décadas (6).
No Brasil, a primeira ação voltada à saúde da mulher foi ao longo dos anos
quarenta, e até o início dos anos sessenta essa ação era restrita somente a assistência ao
parto. Logo entrou em discussão a enorme taxa de mortes maternas e perinatal, a partir
daí foi introduzido à medicina preventiva, centros de saúde e iniciaram os programas de
pré-natal, com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil (7).
Em 2005 todas as mulheres usuárias do serviço público e privado foram beneficiadas
com a lei nacional n°. 11.108, que assegura o direito delas serem acompanhadas por
alguém de livre escolha durante os períodos clínicos do parto e pós-parto (6).
O Ministério da Saúde lançou a rede cegonha em 2011 com objetivo de garantir
atendimento e assistência de qualidade humanizada para a mulher dentro do Sistema
Único de Saúde, é estruturada de acordo com a necessidade, importância e direito da
gestante, promovendo atendimento ao pré-natal, parto e nascimento. Esse novo modelo de
atenção à saúde da mulher e saúde da criança, deve ser implementada para proporcionar
a gestante acesso livre a unidade de saúde, melhorar a qualidade dos atendimentos, e
reduzir a mortalidade materna e infantil (8).
Embora a inserção do acompanhante seja regulamentada e incluída na Rede
Cegonha, essa prática é pouco conhecida, visto que recentemente foi e realizado uma
busca e não existiam dados nacionais sobre a presença do acompanhante nos períodos
clínicos do parto (6).

399
A participação do acompanhante na humanização do parto e nascimento
Em 07 de abril de 2005 passou a vigorar no Brasil a Lei n° 11.108, que dá as
parturientes o direito a escolha e presença do acompanhante durante todo processo do
trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no sistema único de saúde, rede própria ou
conveniada (9).
A importância do acompanhante durante o processo é amplamente comprovada em
pesquisas nacionais e internacionais, eles apontam que a mulher refere maior satisfação
com a experiência do processo de parto acompanhada com alguém de sua escolha (1).
O acompanhante transmite segurança à mulher no parto, aumenta a sua capacidade
para se expressar, fator que determina caso aconteça alguma complicação no decorrer do
parto, além de ajudar a mulher a ser ouvida durante o atendimento, este pode ser
considerado um indicador de segurança, de qualidade do atendimento e de respeito aos
direitos das mulheres na assistência ao parto (6).
Atividades simples como oferecer suporte emocional e medidas de conforto físico
realizados no decorrer do processo de parturição são capazes de diminuir a aflição e a
vulnerabilidade sentida pela parturiente, isso contribui para um trabalho de parto e parto
menos duradouro e sem muitas intervenções (10).
É recomendado que os profissionais de saúde orientem a gestante a escolher quem
irá lhe acompanhar durante o pré-parto, parto e pós-parto e estimulem a inserção desde o
pré-natal para mantê-lo informado no processo de parturição e seu papel como provedor
de apoio (11).

Metodologia
A pesquisa foi realizada através de um estudo descritivo, com abordagem qualitativa
realizada através de estudo de campo. Foi desenvolvida na Maternidade Benedito Leite,
localizada na Avenida Jerônimo de Albuquerque, S/N, COHAB Anil II, na Cidade de São
Luís/MA.
Foram 21 entrevistados, dentre eles 15 acompanhantes das parturientes, 7 do setor
de pré-parto e 8 setor ALCON e 2 enfermeiros de cada setor e 4 parturientes. Como
critério de inclusão foi convidado a participar todos os acompanhantes que permaneceram
com gestantes durante algum período clínico do parto e enfermeiros de cada setor e
puérperas do setor alcon.

400
A coleta de dados teve início após autorização do Comitê de ética em Pesquisa,
ocorreu no mês de setembro de 2016 no turno matutino. Para obtenção das informações
utilizamos um roteiro de entrevista, constituído de duas partes, uma contendo variáveis
demográficas com a finalidade de caracterizar os acompanhantes das parturientes e outra
específica ao objeto de estudo através de entrevista semiestruturada com 6 perguntas
fechadas e 5 com perguntas abertas, buscando identificar a percepção do acompanhante
acerca do processo de parturição, de que forma o acompanhante é acolhido no ambiente
hospitalar e quais informações possui acerca da lei 11.108/2005.
Depois de coletados foi realizada a análise dos dados sócios demográficos, entrevista
semiestruturada, registro diário e a gravação das respostas. O material produzido foi
explorado e, após leitura exaustiva, categorizado de acordo com as unidades de análise
que emergiram dos relatos.
Todos os participantes foram esclarecidos do objetivo da pesquisa. O estudo foi
submetido ao comitê de ética em pesquisa do Centro Universitário do Maranhão -
UniCEUMA em 19/06/2016 às 10:58 e aprovado conforme o parecer número CAAE:
57157716.0.0000.5084.

Resultados e discussões
Participaram deste estudo 15 acompanhantes. Sendo majoritariamente mães e
maridos, seguido por cunhada, irmã e dois acompanhantes que se definiram como pai do
bebê, a idade dos entrevistados variaram de 20 a 66 anos.

Tabela 1- Perfil sócio demográfico dos acompanhantes

ID* Vínculo Idade Escolaridade Profissão Renda


A1 Mãe 65 Analfabeta Não exerce atividade -Salário Mínimo
Exerce atividade
A2 Marido 26-35 Ensino M. Completo +Salário mínimo
remunerada
Exerce atividade
A3 Mãe 26-35 Ensino F. Incompleto -Salário Mínimo
remunerada
Exerce atividade
A4 Pai do bebê 26-35 Ensino F. Completo Salário Mínimo
remunerada
A5 Irmã 21-25 Analfabeta Não exerce atividade -Salário Mínimo
Exerce atividade
A6 Marido 26-35 Ensino M. Completo +Salário mínimo
remunerada
Exerce atividade
A7 Cunhada 36 Analfabeta -Salário Mínimo
remunerada
A8 Mãe 66 Ensino F. Incompleto Não exerce atividade Salário Mínimo
A9 Marido 26-35 Ensino F. Incompleto Não exerce atividade Salário Mínimo

401
A10 Mãe 60 Ensino F. Incompleto Não exerce atividade -Salário Mínimo
A11 Irmã 21-25 Ensino M. Completo Não exerce atividade Sem renda
Exerce atividade
A12 Pai do bebê 20 Ensino M. Incompleto Salário Mínimo
remunerada
Exerce atividade
A13 Cunhada 21-25 Ensino F. Incompleto -Salário Mínimo
remunerada
Exerce atividade
A14 Marido 26-35 Ensino M. Completo Salário Mínimo
remunerada
A15 Cunhada 21-25 Ensino M. Completo Não exerce atividade Sem renda
Fonte: Próprio autor

Diante das perguntas fechadas tendo como respostas sim ou não, sobre acolhimento,
orientação, atividade de auxilio, satisfação e influência do acompanhante no processo de
parturição, todos os entrevistados responderam sim em todas as perguntas. Observou-se
que nessa unidade os direitos da parturiente são respeitados e todas estavam com os
acompanhantes de sua escolha, bem acomodados se sentindo satisfeitas com o
atendimento ofertado pelos profissionais e unidade de saúde.
Um ponto negativo visto foi à carência de informações oferecida pelos profissionais,
não foi visto nenhum cartaz informativo nas recepções e nem nos corredores. Talvez
diante da concessão da maternidade implementar a lei, os profissionais não veem a
necessidade de informar um direito, já que todos e qualquer acompanhante é aceito na
unidade.
No que concerne a inserção e acolhimento dos acompanhantes nesta unidade, foi
possível perceber que os mesmos demonstravam expressão de satisfação ao falar dos
serviços e atendimento prestado a eles. Diante do questionamento alguns dos
entrevistados faziam comparações com outros hospitais afirmando que a expectativa
negativa havia sido superada: “Fui bem aceita, ninguém me barrou não”. “Aqui é melhor do
que a (nome das maternidades) [...], já fui a duas maternidades e essa daqui é a melhor”.
Quanto à estrutura física da unidade e preparo dos profissionais, todos os
entrevistados responderam que a unidade não tinha problemas na estrutura e até
momento da entrevista não sentiram falta de preparo dos profissionais, todos estavam
satisfeitos.
Com relação à experiência como acompanhante, dez entrevistados responderam que
era a primeira experiência como acompanhante, e os outros cinco afirmaram que já haviam
passado por essa experiência: “É a primeira vez que acompanho um parto, até agora está
sendo tranquilo”. “Já acompanhei duas vezes [...], mais foi no interior, não foi no hospital

402
não [...], as parteiras que fazem tudo, a gente só fica olhando [...], mais nunca tive coragem
de ver tudo não”.
Analisando o conhecimento dos acompanhantes e parturientes acerca da lei do
acompanhante 11.108/2005, observou-se que todos os entrevistados não conhecem esse
direito e foi possível notar que as principais fontes de informações fidedignas que são
através das unidades e profissionais de saúde não realizam a divulgação desta informação
ou fazem de maneira ineficaz: “Não, não conheço [...], é importante que a gente saiba dos
nossos direitos”. “Não conheço não, o que essa lei diz? [...], pois qual é o número mesmo
que vou anotar aqui?!”.
No que concerne a avaliação do enfermeiro diante da inserção do acompanhante no
processo de parto é possível afirmar que o mesmo considera que o acompanhante é um
diferencial benéfico perante o processo de parto: “Eu acho o acompanhante fundamental
no auxílio do trabalho de parto, a gente teve a experiência de não ter os acompanhantes
antes né?! E a gente vê que a evolução da mulher é muito mais rápida com a presença do
acompanhante do que era antes, as mulheres, elas passavam muito mais tempo em
trabalho de parto do que hoje com a presença do acompanhante, principalmente quando
ela se sente confortável [...]”. “Bom, eu acho que é benéfico à participação do
acompanhante perante esse processo de parto, elas trabalham melhor, o tempo de
trabalho de parto é bem menor, elas têm um apoio.
As evidências científicas e a pesquisa realizada nesta maternidade comprovaram
ainda mais que a presença do acompanhante influência de modo positivo o processo de
parto. No entanto as unidades de saúde precisam avançar em suas ações de acordo com
as novas metodologias lançadas em prol da saúde familiar.

Considerações finais
Este estudo teve como foco conhecer o significado do acompanhante a uma
parturiente no trabalho de parto, parto e nascimento e sua interface com os profissionais
de saúde da Maternidade Estadual Benedito Leite, objetivando compreender a percepção
do acompanhante relacionada à sua participação no processo de parturição. A pesquisa
mostrou que os acompanhantes eram inseridos nas unidades de modo contínuo, este por
sua vez realizava apoio principalmente de cunho psicológico como segurar na mão, ofertar
palavras de carinho e fé, transmitir força, além de algumas atividades de conforto físico
como, massagens nas costas, caminhar, auxiliar na bola suíça e agachamento.

403
Os profissionais e parturientes também consideram importante e benéfico à presença
do acompanhante no processo de parto. Outro ponto observado foi que apesar do
profissional considerar benéfica a presença do acompanhante, este não proporciona uma
interação entre eles, restringindo as ações do acompanhante que não realiza atividades
pertinentes ao mesmo.
Assim como mostra na literatura um dos principais problemas encontrados foi
direcionado a falta ou insuficiência de informação dos acompanhantes. Isso porque não é
repassada de forma ampla pelos órgãos responsáveis, unidade de saúde e principalmente
profissionais de saúde. Apesar do Ministério da Saúde lançar várias campanhas e cartilhas
com o objetivo de informar os usuários de saúde, a divulgação dessa informação não
atinge muitas pessoas.
Finalizando, pontua-se a necessidade das unidades de saúde em caminhar junto com
os novos estudos a favor da saúde de todos. Em proporcionar à parturiente e familiar uma
nova visão do termo acompanhante, tornando seu papel dinâmico, se fazendo necessárias
as condutas realizadas pelos acompanhantes, diante das orientações dos profissionais.

Referências

1 Sousa A, et al., Práticas na assistência ao parto em maternidades com inserção de


enfermeiras obstétricas, em Belo Horizonte, Minhas Gerais. Escola Anna Nery. 2016;
20(2):324-331.
2 Frello AT, Carraro TE, Bernardi, MC. Cuidado e conforto no parto: estudo na
enfermagem brasileira. Revista Baiana de Enfermagem. 2011 mai./ago.; 25(2): 173-184.
3 Santos A, et al. O acompanhante no trabalho de parto sob a perspectiva da puérpera.
Revista de Enfermagem da UFSM. 2015, jul/set, 5(3):531-540.
4 Oliveira et al. Tecnológicas utilizadas por acompanhantes no trabalho de parto e parto:
estudo descritivo. Online Brazilian Journal of Nursing. 2014; 13(1).
5 Santana et al., Perfil de gestantes e acompanhantes das oficinas para o parto
acompanhado. Cogitare Enfermagem. 2012, jan/mar, 17(1): 106-112.
6 Diniz et al. Implementação da presença do acompanhante durante a internação para o
parto: dados da pesquisa nacional Nascer Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 2014; 140-
153.
7 Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de políticas de saúde. Área técnica de saúde da
mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília: 2001, 199p.
8 Ministério da Saúde (Brasil). Nota técnica: Rede Cegonha. Brasília: 2011.

404
9 Longo CSM, Andraus LMS, Barbosa MA. Participação do acompanhante na
humanização do parto e sua relação com a equipe de saúde. Revista Eletrônica de
Enfermagem. 2010 abr./jun.;386-91.
10 Santos J, et al. Conhecimento de gestantes atendidas em unidades básicas de saúde
sobre o direito à presença do acompanhante durante o trabalho de parto. Revista do
Instituto de Ciências da Saúde. 2008, 26(3):294-8.
11 Frutuoso LD, Brüggemann OM. Conhecimento sobre a lei 11.108/2005 e a experiência
dos acompanhantes junto à mulher no centro obstétrico. Texto Contexto Enfermagem.
2013 Out/Dez; 22(4) 909-917.

405
Muito além de um corpo: o direito à saúde de travestis e transexuais e a
política nacional de saúde integral de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e
transexuais

Juliana Oliveira1
Santos Kaoanne Wolf Krawczak

RESUMO: O presente artigo propõe-se, através de uma revisão bibliográfica, apontar


como se dá o acesso à saúde por parte da população de transexuais e travestis, os quais
comumente “existem” para a sociedade apenas nos palcos e nas ruas, analisando-se
também os possíveis entraves desta acessibilidade. Diante disso, o presente texto propõe-
se uma análise crítica acerca da política nacional de saúde integral de lésbicas, gays,
bissexuais, travestis e transexuais, especialmente quanto à efetividade do direito à saúde
desse grupo, diante de sua vulnerabilidade social e dos fatores de exclusão aos quais são
submetidas dentro de uma perspectiva de gênero.
Palavras-chave: Direitos Humanos. Direito à Saúde. Política nacional de saúde integral
LGBT. Transexuais. Travestis.

Introdução
Nos anos iniciais do século XXI no Brasil, vem acontecendo diversas mudanças
culturais, as quais são consequência do próprio movimento de universalização dos
conceitos de direitos humanos e dignidade da pessoa humana. Ao passo que a
transexualidade e a travestilidade são experiências relacionadas à identidade e foram
socialmente construídas, da mesma forma que a identidade de homens e mulheres.
Entretanto, ao serem formadas em resistência às normas de gênero, são socialmente
marginalizadas e acabam restando vulneráveis a violências físicas e simbólicas.
O direito à saúde no Brasil está garantido na Constituição e é decorrência da grande
mobilização política da sociedade, que envolveu e comprometeu as instituições públicas e
o conjunto da Assembleia Nacional Constituinte, luta esta que ganhou o nome de
“Movimento pela Reforma Sanitária” brasileira. Assim, a partir da Constituição de 1988, a
saúde passou a ser integrante do Sistema de Seguridade Social em função do conceito de
saúde adotado, ou seja, o de que a saúde é o resultado do acesso das pessoas e
coletividades às políticas, aos bens e serviços sociais que promovem a qualidade de vida.
É sabido que os direitos humanos têm sido um tema recorrente na América Latina
desde os primeiros movimentos de redemocratização experimentados pelos países do

1 UNIJUI. E-mail: julianaoliveirasantos@yahoo.com.br

406
continente meridional. Nesse sentido, por ser relevante para alcançar alguns dos principais
direitos individuais fundamentais do ser humano, a discussão de temas como direitos
sociais, direitos econômicos e culturais tornou-se uma indicação da democracia. Neste
cenário, passou a ser discutido o papel do estado social na vida de todos os cidadãos, sem
diferenciá-los de forma injusta e precipitada, sem desprezá-los à condição de
pseudocidadãos quanto à sua participação ativa e prolongada na vida em sociedade.
Diante disso, o presente texto propõe-se uma análise crítica acerca da política
nacional de saúde integral de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais,
especialmente quanto à efetividade do direito à saúde desse grupo, diante de sua
vulnerabilidade social e dos fatores de exclusão aos quais são submetidas dentro de uma
perspectiva de gênero. Visando ressaltar como se dá o acesso à saúde por parte da
população de transexuais e travestis, analisando-se também os possíveis obstáculos desta
acessibilidade e a violação do direito à vida de travestis e transexuais em decorrência da
discriminação e do preconceito social.

Metodologia
Para realizar este estudo utilizou-se como metodologia a pesquisa do tipo
exploratória, e utilizando-se, no seu delineamento, da coleta de dados em fontes
bibliográficas disponíveis em meios físicos e na rede de computadores. Na realização da
mesma será feito o uso do método de abordagem hipotético-dedutivo, observando os
seguintes procedimentos: a) seleção de bibliografia e documentos afins à temática e em
meios físicos e na Internet; b) leitura e fichamento do material selecionado; e, c) reflexão
crítica sobre o material selecionado.

Travestis e transexuais: história e direitos


As mudanças estruturais estão transformando as sociedades, fragmentando as
paisagens culturais – de gênero, sexualidade, raça, classe, nacionalidade e etnia; e,
mudando nossas identidades pessoais, com a perda de um ‘sentido de si’, deslocando o
sujeito, gerandouma ‘crise de identidade’. Conforme declara o estudioso Kobena Mercer “a
identidade somente se torna uma questão quando está em crise, quando algo que se
supõe como fixo, coerente e estável é deslocado pela experiência da dúvida e da
incerteza” (1). A transexualidade é uma experiência identitária que pode ser caracterizada
pela construção do gênero em contraste com as normas que instituem inteligibilidade entre

407
corpo, identidade e sexualidade. É, portanto, a possibilidade de reinterpretar os sentidos da
feminilidade e da masculinidade contrariando o impositivo de que o sexo deve ser coerente
com o gênero e, nesse caso, também ultrapassar a ideia de que a fêmea biológica é a
única legitimada a carregar o status de mulher, enquanto o macho é o único legitimado a
carregar o status de homem, em uma clara menção de que a biologia não é o destino.
“A transexualidade é um desdobramento inevitável de uma ordem que estabelece a
inteligibilidade nos corpos” (2). Diante disso, as sociedades, da chamada modernidade
tardia, são caracterizadas pela ‘diferença’, com variadas posições de sujeito, ou seja,
diferentes identidades para os indivíduos. Entretanto, elas não se desintegram porque os
diferentes elementos e identidades podem ser conjuntamente articulados, porém, apenas
de forma parcial, pois a “estrutura da identidade permanece aberta” (3). Devemos ter em
mente que todo esse deslocamento é positivo, porque desarticula identidades, tidas no
passado como estáveis e abre a possibilidade de se criarem novas articulações.
Quanto a um conceito para o que são transexuais, não há divergências doutrinárias,
de modo que, Diniz (4), define o transexual como:

1. Aquele que não aceita o seu sexo, identificando-se psicologicamente com


o sexo oposto [...] sendo, portanto, um hermafrodita psíquico [...] 2. Aquele
que, apesar de apresentar ter um sexo, apresenta constituição
cromossômica do sexo oposto e mediante cirurgia passa para outro sexto
[...] 3. [...] é o indivíduo com identificação psicossexual oposta aos seus
órgãos genitais externos, com o desejo compulsivo de mudá-los [...]

Os transgêneros, ou as transgêneras como preferem alguns cientistas, segundo Silva


Junior “[...] são indivíduos que, na sua forma particular de estar e/ou de agir, ultrapassam
as fronteiras de gênero esperadas/construídas culturalmente para um e para outro sexo”
(5). Assim, de acordo com o mesmo autor, são “homens, mulheres (e pessoas que até
preferem não se identificar, biologicamente, por expressão alguma) que mesclam, nas
suas formas plurais de feminilidade e masculinidade, traços, sentimentos, comportamentos
e vivências que vão além de questões de gênero”, conforme, geralmente, são tratadas. (6)
A partir desse conceito, é possível concluir que a expressão “transgêneros” pode englobar
os (as) travestis, as (os) transexuais, os drag queens, as drag kings, os (as) crossdressers,
as (os) transformistas e outros (as).
Quanto aos travestis, Lionço (7) descreve que:

Ser travesti seria investir permanentemente na construção de um corpo a


ser reconhecido pelo outro como um corpo feminino. Diferentemente das

408
transexuais, no entanto, as travestis não afirmam uma identidade feminina
estrita, mas ostentam a androginia.
Desse modo, problematizar a realidade tem muito a ver, pois, com a possibilidade de
construir espaços de encontro positivos entre os quais é possível explicar, interpretar ou
intervir no mundo a partir de posições e disposições diferenciadas. Diante disso, para
pensar os direitos de forma crítica, ou seja, afirmativamente, devem ser criadas “novas
problemáticas que induzem maior quantidade de militantes pela dignidade humana a
encontrar-se e a atuar conjuntamente de um modo mais adequado aos acontecimentos
que estamos vivendo aqui e agora”. (8) Nessa linha de pensamento, pode-se afirmar que
transexuais e travestis são sujeitos que se “constituem subjetivamente como indivíduos
pertencentes a um gênero que não corresponde linearmente ao sexo de nascimento,
sendo a diferença fundamental o fato de as travestis sustentarem uma ambiguidade ou
duplicidade sexual na própria afirmação identitária”. (9)
Por sua vez, de acordo com Carvalho e Carrara (10) o debate público sobre a
construção da categoria ‘transexual’, diferenciando-a da categoria de ‘travesti’ emergiu
entre o final dos anos 1990 e 2000. Entretanto, tem-se conhecimento sobre a existência de
tais categorias identitárias desde os tempos do descobrimento e da colônia. Ainda para
Colling e Nogueira (11) “Enquanto na heterossexualidade compulsória todos os sujeitos
devem ser heterossexuais para serem considerados normais, na heteronormatividade
todos os sujeitos devem organizar suas vidas conforme o modelo heterossexual”. A partir
disso, pode-se entender que a “heterossexualidade não é apenas uma orientação sexual,
mas um modelo político que organiza a vida das pessoas”.
Por isso, a universalidade dos direitos humanos e sociais só pode ser assegurada
mediante o reconhecimento e consideração das diferenças entre grupos sociais que se
encontram em situação não apenas de distinção, mas também de desigualdade. Assim, a
justiça social é compreendida na perspectiva da equidade como princípio de justiça, por
meio do reconhecimento de que as diferenças sociais, econômicas e morais não deveriam
comprometer a garantia dos direitos, que são universais e aos quais não caberiam
exclusões, mas que requerem estratégias diferenciadas para a garantia dos direitos em
situações e circunstâncias distintas (12).

409
Direito à saúde no brasil – o Sistema Único de Saúde (SUS – Lei 8.080/90)
Ao passo que a saúde trata-se de uma questão complexa, pro ser um conceito difuso,
ou seja, não resulta apenas de questões biológicas e genéticas, mas sim de inúmeros
fatores, dentre eles, socioambientais, econômicos e culturais, bem como do estilo de vida a
que a pessoa está exposta. (13). Para Santos (14), o conceito de saúde está além da
simples ausência de doenças, sendo caracterizado pela Organização Mundial da Saúde –
OMS, como “o completo bem-estar físico, mental e social”, ou seja, trata-se do gozo
completo de bem-estar.
Neste sentido há de se destacar, o caráter fundamental do direito à saúde. A saúde
trata-se de direito humano, sendo encontrada no artigo 25 da Declaração Universal dos
Direitos do Homem, “conceito este aceito por inúmeras Constituições ao redor do mundo, o
que nos ensina que, o Estado (devedor), tem o condão de garantir saúde a todo indivíduo
(credor) ”. (15) Importante mencionar que além de tratar-se de um direito humano, o direito
à saúde no Brasil, é também um direito fundamental, conforme o que disposição o art. 5º,
§1º, da Constituição Federal Brasileira. “O mencionado dispositivo resulta na auto
aplicabilidade do direito à saúde que, faz com que seja possível exigir inclusive
judicialmente tal direito”. (16)
Com base nesse entendimento, a saúde jamais poderá deixar de ser considerada um
direito, haja vista sua ligação com a vida e a dignidade. Acerca deste tema, Santos (17)
discorre que: “A Constituição brasileira conferiu à saúde uma dimensão que vai além da
biologia – uma dimensão biopolítica e social”. Neste ponto, há de se destacar que a saúde
vincula-se geneticamente ao direito à vida, e tem no ordenamento jurídico brasileiro um
sistema que dela se ocupa, qual seja, o Sistema Único de Saúde – SUS, que é
regulamentado pela Lei n.º 8.080/1990, bem como atribuições definidas em demais leis e
na Constituição Federal. (18)
O direito à saúde e à sua promoção por parte do Poder Público é universal, ou seja,
deve alcançar todos os brasileiros sem distinção de raça, cor, credo, ou orientação sexual.
Todo o brasileiro ou residente no país tem direito a participar de ações preventivas e a
receber atenção curativa do SUS. O Programa Brasil Sem Homofobia (19) com políticas
públicas direcionadas ao público LGBT, em especial quanto ao combate da violência
discriminatória, definiu como princípio a reafirmação de que a defesa, a garantia e a
promoção de direitos humanos incluem o combate a todas as formas de discriminação e

410
violência, tendo o combate à homofobia como um dos compromissos do Estado e da
sociedade civil.
Com a Constituição de 1988, “o direito à saúde foi elevado à categoria de direito
subjetivo público, no reconhecimento de que o sujeito é detentor do direito que o Estado
está obrigado a garantir [...] hoje, compete ao Estado garantir a saúde do cidadão e da
coletividade”. (20) Desta forma, diante do conceito trazido pela Constituição Federal de que
“a saúde é direito de todos e dever do Estado”, esta deve ser garantida através de políticas
públicas sócias e econômicas, as quais visem reduzir o risco de doença e de outros
agravos, bem como garantir o acesso Universal e igualitário às ações e serviços prestados
para sua promoção, recuperação e proteção alcançando todos os brasileiros. Importante
acrescentar, como ressalta Flores (21), que:

Problematizar a realidade tem muito a ver, pois, com construir espaços de


encontro positivos entre os quais explicamos, interpretamos ou intervimos
no mundo a partir de posições e disposições diferenciadas. Por tais razões,
se em realidade queremos pensar de forma crítica – que dizer
afirmativamente – os direitos, devemos criar novas problemáticas que
induzam maior quantidade de militantes pela dignidade humana e
encontrar-se e a atuar conjuntamente de um modo mais adequado aos
acontecimentos que estamos vivendo aqui e agora. Problematizar a
realidade – ou seja, pensar – supõe, a partir de nossa posição, criar
condições que nos permitem um encontro efetivo com os outros seres
humanos e com o outro: a natureza que nos alimenta e nos envolve.

Todos os seres humanos têm direito à felicidade, ao desenvolvimento, todos tem


direito a realizar seus desejos, a fazer escolhas em um regime social que lhe ofereça
igualdade e oportunidades, e as sociedades devem lutar para que isto não seja utopia.
Definir a saúde como o “completo bem-estar” é algo que soa distante da realidade,
principalmente quando o acesso à saúde se dá apenas pelas mãos do Estado, ou seja, é
preciso fortalecer as políticas públicas de saúde e de inclusão para que seja possível a
aproximação do bem-estar por parte dos cidadãos brasileiros.

Política nacional de saúde integral de lésbicas, gays, bissexuais, travestis


e transexuais

A Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948 representa um marco no


reconhecimento e na afirmação dos Direitos Humanos, revelando o caráter universal dos
direitos à igualdade, à liberdade e à dignidade, destacando que não haja “distinção de

411
qualquer espécie”, defendendo que a reputação, a honra e a privacidade são fundamentais
ao desenvolvimento da individualidade dos sujeitos e que, portanto, todos os seres
humanos possuem este direito. Os direitos elencados na Declaração Universal dos Direitos
Humanos referem-se à imagem de um ser genérico, universal, incluindo, sem sombra de
dúvidas, a população LGBT. Nesta direção, importante mencionar que o livre exercício da
sexualidade e das variadas formas de expressão de gênero são requisitos fundamentais
das “liberdades individuais”, asseguradas na Declaração aqui destacada.
Nos anos de 1960 e 1970 ocorreu a chamada Revolução Sexual, bem como surgiram
os avanços do movimento feminista e do movimento negro, os quais contribuíram para que
muitas pessoas e grupos socialmente segregados e estigmatizados se tornassem sujeitos
de políticas, bem como ações em saúde, as quais ganharam um caráter mais inclusivo, ou
seja, de acordo com a promoção e garantia dos direitos humanos.
O SUS, que também foi criado pela Constituição, está baseado em um conjunto de
princípios e o primeiro deles é a universalidade. Isso significa que todos têm direito ao
acesso gratuito aos seus serviços de saúde. O SUS deve ser integral, ou seja, deve
oferecer todas as modalidades de atendimento que as pessoas e as comunidades
necessitam: desde iniciativas e ações de promoção e prevenção até as mais
especializadas. O SUS deve ter a participação da comunidade, pelo entendimento de que
esta é a forma pela qual os usuários e usuárias vocalizam suas necessidades e demandas.
Para dar concretude à participação popular, foram criados os conselhos e as conferências
de saúde para o exercício do controle social, voltado à análise e aprovação das diretrizes,
planos e programas de saúde e monitoramento, avaliação e fiscalização da gestão e
execução de planos e programas. (22)
Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e
Transexuais, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde em 2008 e publicada pela
Portaria nº 2.836, de 1º de dezembro de 2011, reafirma que a garantia ao atendimento à
saúde é uma prerrogativa de todo cidadão e cidadã brasileiros, respeitando-se suas
especificidades de gênero, raça/etnia, geração, orientação e práticas afetivas e sexuais,
indicando os princípios fundadores do Sistema Único de Saúde (SUS): integralidade,
universalidade e equidade. (23) A Política de Saúde LGBT, por meio dos seus nove
artigos, indica as responsabilidades de cada esfera de gestão (federal, estadual e
municipal) para execução de ações que tenham por finalidade a garantia do direito

412
constitucional à saúde pela população LGBT com qualidade, acolhimento e humanização.
(24)
De acordo com Lionço (25), o ideal seriam iniciativas transversais entre diferentes
políticas de saúde, a fim de otimizar a implementação de ações em saúde já estimuladas
no SUS de acordo com as especificidades de transexuais, não apenas entre os recortes de
gênero, mas incluindo também a questão da saúde no sistema penitenciário, do idoso, do
adolescente e jovem, entre outras. A demanda identitária vem responder a um anseio por
reconhecimento, em detrimento da complexificação e qualificação das estratégias e ações
em saúde.
O desafio da promoção da equidade para a população LGBT deve ser compreendido
a partir da perspectiva das suas vulnerabilidades específicas, com iniciativas políticas e
operacionais que visem à proteção dos direitos humanos e sociais dessas populações. Há
um consenso sobre a necessidade do combate à homofobia no SUS, a partir do conceito
de saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS), para a qual a proteção do direito à
livre orientação sexual e identidade de gênero não é apenas uma questão de segurança
pública, mas envolve também, de maneira significativa, questões relacionadas à saúde
mental e a atenção a outras vulnerabilidades quanto a esses segmentos. Além disso, o
combate à homofobia é uma estratégia fundamental e estruturante para a garantia do
acesso aos serviços e da qualidade da atenção. (26)
Enfrentar a complexidade dos determinantes sociais da vida e da saúde das pessoas
e coletividades requer intervir sobre exclusão social, desemprego, bem como acesso digno
a moradia e alimentação, incluindo o reconhecimento dos fatores que se entrecruzam,
maximizando a vulnerabilidade e o sofrimento de grupos específicos. Nesse contexto,
todas as formas de discriminação, como no caso da homofobia, devem ser consideradas
como situações produtoras de doença e sofrimento. Por outro lado, é importante
compreender que a homofobia não ocorre de maneira isolada de outras formas de
discriminação social: ela caminha ao lado e se reforça pelo machismo, o racismo, a
misoginia e outras formas correlatas de discriminação. (27)
A Política Nacional de Saúde Integral LGBT é um instrumento para o Controle Social
no SUS, e para isso, a Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, prevê a formação dos
Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde, assim como define que os Conselhos de
Saúde são instrumentos legítimos de fiscalização das políticas de saúde e têm papel

413
deliberativo, além de representarem os gestores, trabalhadores e usuários do SUS. Ainda
conforme esta lei, as três esferas de gestão do SUS devem elaborar os planos de saúde e
apresentá-los aos conselhos de saúde, com os objetivos, metas e ações de saúde a serem
realizadas. Os Conselhos podem, ainda, implantar Câmaras Técnicas, Grupos de Trabalho
ou Comissões LGBT para acompanhar, monitorar e fiscalizar a execução da Política de
Saúde LGBT nas três esferas de governo. Outro importante espaço de participação social
e de diálogo da gestão com os movimentos sociais são os Comitês de Saúde Integral
LGBT. (28)
Com a ampliação da atual perspectiva da integralidade da atenção à saúde desses
segmentos populacionais brasileiros, é reconhecido que a orientação sexual e a identidade
de gênero constituem situações muito mais complexas e são fatores de vulnerabilidade
para a saúde. Tal reconhecimento deve-se não apenas por implicarem práticas sexuais e
sociais específicas, mas também por exporem a população LGBT a agravos decorrentes
do estigma, dos processos discriminatórios e de exclusão social, que violam seus direitos
humanos, entre os quais, o direito à saúde, à dignidade, a não-discriminação, à autonomia
e ao livre desenvolvimento. (29)

Considerações finais
Diante de todo exposto, no decorrer deste artigo ressalta-se que as demandas por
direito à saúde para pessoas lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais (LGBT) é
um dos eixos necessários a serem incorporados para o aprofundamento da democracia. É
importante ressaltar que, na história do Brasil, foi constante o exílio de sujeitos travestis de
suas cidades ou de seus lares, consagrado como fundamental nas mais diversas
declarações de direitos e ordenamentos jurídicos, a saúde representa para a maioria das
pessoas não só garantia de vida, mas também satisfação pessoal. Para travestis, o acesso
à saúde é geralmente dificultado pelo preconceito e por baixos índices de escolarização,
além da discriminação que leva a caminhos que parecem inevitáveis, como a prostituição.
A visão ampliada e integral da saúde tal como definida na nossa Constituição, é uma
conquista da sociedade brasileira, mas o País ainda está muito distante de ver tais
princípios consolidados no cotidiano das pessoas. Para que isso aconteça é necessário
que toda a população e os movimentos sociais se apropriem de capacidade crítica e
política para exigir as melhorias necessárias à qualidade de vida. No entanto, é importante
lembrar que, independentemente das melhorias das condições de vida e de níveis de

414
saúde, as situações de desequilíbrio, vulnerabilidades e riscos sempre irão demandar por
serviços de atenção e cuidado à saúde.

Referências

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<http://www.academia.edu/3445499/A_reinven%C3%A7%C3%A3o_do_corpo_sexualidade
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3 HALL, S. A identidade cultural na pós-modernidade. 11. ed. São Paulo: DP&A, 2006.
4 DINIZ, Maria Helena. Transexual. In Dicionário Jurídico. São Paulo: Saraiva, 1998.
5 SILVA JUNIOR, Enézio de Deus. Diversidade Sexual e suas nomenclaturas. In.:
Diversidade Sexual e Direito Homoafetivo. Org.: Maria Berenice Dias. São Paulo: Editora
Revista dos Tribunais, 2011. Disponível em:
<http://stf.jus.br/arquivo/biblioteca/NovasAquisicoes/2011-08/905547/sumario>. Acesso em:
10 out. 2017.
6 SILVA JUNIOR, Enézio de Deus. Diversidade Sexual e suas nomenclaturas. In.:
Diversidade Sexual e Direito Homoafetivo. Org.: Maria Berenice Dias. São Paulo: Editora
Revista dos Tribunais, 2011. Disponível em:
<http://stf.jus.br/arquivo/biblioteca/NovasAquisicoes/2011-08/905547/sumario>. Acesso em:
10 out. 2017.
7 LIONÇO, Tatiana. Atenção integral à saúde e diversidade sexual no Processo
Transexualizador do SUS: avanços, impasses, desafios. Physis, Rio de Janeiro, vol.19, no.
1, jan. 2009, p. 43-63. Disponível em:
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Acesso em: 10 out. 2017.
8 FLORES, Joaqín Herrera. Teoria Crítica dos Direitos Humanos. Rio de Janeiro-RS:
Lumen Juris, 2009.
9 LIONÇO, Tatiana. Atenção integral à saúde e diversidade sexual no Processo
Transexualizador do SUS: avanços, impasses, desafios. Physis, Rio de Janeiro, vol.19, no.
1, jan. 2009, p. 43-63. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010373312009000100004>.
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10 CARVALHO, M. & CARRARA, S. "Em direção a um futuro trans? Contribuição para a
história do movimento de travestis e transexuais no Brasil". Sexualidad, Salud y Sociedad,
Rio de Janeiro, nº. 14, ago. 2013, dossier n. 2, p. 319-351. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1984-
64872013000200015&script=sci_abstract&tlng=pt>. Acesso em: 10 out. 2017.
11 COLLING, Leandro; NOGUEIRA, Gilmaro. Relacionados mas diferentes: sobre os
conceitos de homofobia, heterossexualidade compulsória e heteronormatividade. In:
RODRIGUES, Alexsandro; DALLAPICULA, Catarina; FERREIRA, Sérgio Rodrigo da S.

415
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EDUFES, 2014, p. 171-183. Disponível em:
<http://www.academia.edu/16885175/Relacionados_mas_diferentes_sobre_os_conceitos_
de_homofobia_heterossexualidade_compuls%C3%B3ria_e_heteronormatividade>. Acesso
em: 10 out. 2017.
12 LIONÇO, Tatiana. Atenção integral à saúde e diversidade sexual no Processo
Transexualizador do SUS: avanços, impasses, desafios. Physis, Rio de Janeiro, vol.19, no.
1, jan. 2009, p. 43-63. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010373312009000100004>.
Acesso em: 10 out. 2017.
13 SANTOS, André Copetti; LUCAS, Doglas Cesar. A indiferença no direito. Porto Alegre:
Livraria do Advogado 2015.
14 SANTOS, André Copetti; LUCAS, Doglas Cesar. A indiferença no direito. Porto Alegre:
Livraria do Advogado 2015.
15 SCHWARTZ, Germano. O tratamento jurídico do risco no direito à saúde. Porto Alegre:
Livraria do Advogado, 2004.
16 SCHWARTZ, Germano. O tratamento jurídico do risco no direito à saúde. Porto Alegre:
Livraria do Advogado, 2004.
17 SANTOS, André Copetti; LUCAS, Doglas Cesar. A indiferença no direito. Porto Alegre:
Livraria do Advogado 2015.
18 SANTOS, André Copetti; LUCAS, Doglas Cesar. A indiferença no direito. Porto Alegre:
Livraria do Advogado 2015.
19 BRASIL. Conselho Nacional de Combate à Discriminação. Brasil Sem Homofobia:
Programa de combate à violência e à discriminação contra LGTB e promoção da cidadania
homossexual. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/brasil_sem_homofobia>. Acesso em: 10 out.
2017.
20 SANTOS, André Copetti; LUCAS, Doglas Cesar. A indiferença no direito. Porto Alegre:
Livraria do Advogado 2015.
21 FLORES, Joaqín Herrera. Teoria Crítica dos Direitos Humanos. Rio de Janeiro-RS:
Lumen Juris, 2009.
22 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de Apoio à Gestão Participativa, Secretaria de
Gestão Estratégica e Participativa, Ministério da Saúde, Saúde da população de gays,
lésbicas, bissexuais, travestis e transexuais. Revista Saúde Pública, São Paulo, v. 42, n. 3,
Jun. 2008, p. 570-573. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102008000300027>.
Acesso em: 10 out. 2017.
23 _______. Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis
e Transexuais. Brasília, 2013. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pnsi_lesbica_gays_bissexuais_travestis.pdf.>.
Acesso em: out 2016.
24 BRASIL. Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e
Transexuais. Brasília, 2013. Disponível em:

416
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pnsi_lesbica_gays_bissexuais_travestis.pdf.>.
Acesso em: out 2016.
25 LIONÇO, Tatiana. Atenção integral à saúde e diversidade sexual no Processo
Transexualizador do SUS: avanços, impasses, desafios. Physis, Rio de Janeiro, vol.19, no.
1, jan. 2009, p. 43-63. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010373312009000100004>.
Acesso em: 10 out. 2017.
26 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de Apoio à Gestão Participativa, Secretaria de
Gestão Estratégica e Participativa, Ministério da Saúde, Saúde da população de gays,
lésbicas, bissexuais, travestis e transexuais. Revista Saúde Pública, São Paulo, v. 42, n. 3,
Jun. 2008, p. 570-573. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102008000300027>.
Acesso em: 10 out. 2017.
27 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de Apoio à Gestão Participativa, Secretaria de
Gestão Estratégica e Participativa, Ministério da Saúde, Saúde da população de gays,
lésbicas, bissexuais, travestis e transexuais. Revista Saúde Pública, São Paulo, v. 42, n. 3,
Jun. 2008, p. 570-573. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102008000300027>.
Acesso em: 10 out. 2017.
28 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de Apoio à Gestão Participativa, Secretaria de
Gestão Estratégica e Participativa, Ministério da Saúde, Saúde da população de gays,
lésbicas, bissexuais, travestis e transexuais. Revista Saúde Pública, São Paulo, v. 42, n. 3,
Jun. 2008, p. 570-573. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102008000300027>.
Acesso em: 10 out. 2017.
29 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Departamento de Apoio à Gestão Participativa, Secretaria de
Gestão Estratégica e Participativa, Ministério da Saúde, Saúde da população de gays,
lésbicas, bissexuais, travestis e transexuais. Revista Saúde Pública, São Paulo, v. 42, n. 3,
Jun. 2008, p. 570-573. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102008000300027>.
Acesso em: 10 out. 2017.

417
Embriões Excedentários nas Técnicas de Reprodução Medicamente Assistida.

João Proença Xavier1

RESUMO: Este artigo visa a “Problemática Actual” do destino a dar aos embriões
excedentários nas técnicas de reprodução medicamente assistida e a consagração desta
problemática nos dois ordenamentos Ibéricos comparados Português e Espanhol de
Procriação Medicamente Assistida.
Palavras chave: Embriões Excedentários; Direito Comparado; Direitos Humanos,
Reprodução Medicamente Assistida.

ABSTRACT: This article, from our “Actual Problematic”, wants to chad a light on the
possible destination of spare embryos generated from medically assisted human
reproductive technics, in what concerns its consignation in the two Iberian reproductive
compared laws of Medically Assisted Reproduction in Portugal and in Spain.
Keywords: Spare Embryos; Compared Law; Human Rights, Medically Assisted
Reproduction.

Na reprodução Medicamente assistida muitas vezes produzem-se embriões em


número superior ao necessário para implantação na mulher, criando-se embriões
excedentários também chamados “embriões sobrantes”…
O Parlamento Europeu em 1989 determinou que os embriões (sobrantes) devem ser
“todos” transferidos para a mulher para contribuir e impedir a criação de embriões que são
também chamados supranumerários.
Em Portugal: “O Projecto Português sobre a Utilização de Técnicas de Procriação
Assistida (já controlava) intencionalmente o número de embriões resultantes da fertilização
in vitro ao estritamente necessário, segundo o estado actual da ciência, para o sucesso da
procriação (artigo 35º). ”
O Projecto Português determinava que todos os embriões obtidos deveriam ser
implantados na mulher beneficiária das técnicas na primeira transferência, mas só se não
se comprometesse a saúde da mulher ou dos futuros filhos nascidos com esta acção,
defendendo que só neste caso especial poderia haver “embriões sobrantes”, cujo destino
se teria depois que decidir...
Assim a responsabilidade da futura utilização dos embriões recai sobre os
beneficiários das técnicas de reprodução medicamente assistida (RMA), portanto os

1 Universidade de Salamanca (Espanha)

418
embriões não implantados serão crioconservados por um período de 2 anos para futura
utilização pelos beneficiários para os quais foram criados, pudendo estes manifestar o
desejo de “usa-los” em período posterior a este prazo.
Para aumentar as “chances” de êxito, muitas vezes, são fertilizados mais óvulos do
que aqueles que são necessários para ser implantados na mulher, dado que a implantação
de todos os óvulos (em excesso) no seu útero pode causar-lhe a morte ou gerar gravidez
múltipla não desejada.
Assim surgem os “embriões sobrantes”, “excedentários” ou “supranumerários”…
A Proposta de Lei Portuguesa nº 135/VII sobre Técnicas de Procriação Medicamente
Assistida de 1 de agosto de 1997 determina no seu Artigo 20º (Princípio Geral) “1 – Na
Fecundação in vitro não deve haver lugar à criação de embriões excedentários. 2 – Para
efeitos do disposto no número anterior, deve proceder-se apenas à inseminação do
número máximo de ovócitos a cuja transferência os beneficiários hajam dado o seu
consentimento…. 3- O número de ovócitos a inseminar em cada processo deve ter em
conta a situação clínica do casal, que será objecto de registo justificativo. ”
E reforça no Artigo 21º: (Destino dos Embriões) “1- Sem prejuízo do disposto nos
números seguintes, todos os embriões resultantes da fecundação in vitro devem ser
transferidos para o útero não sendo permitida a sua destruição. 2- A transferência de todos
os embriões só não será efectuada se a tal se opuserem razões ponderosas, relacionadas
com o risco de sobrevivência dos mesmos ou com a imparcialidade de sua transferência
para o organismo materno no ciclo ovocitário em que tiveram origem. 3- Os embriões que,
não tiverem sido transferidos devem ser congelados, comprometendo-se os beneficiários a
utilizá-los em novo processo de transferência embrionária no prazo máximo de três anos.
4- Decorrido o prazo de três anos, podem os embriões ser destinados a outro casal cujas
indicações médicas de esterilidade o aconselhem, sendo os factos determinantes objecto
de registo justificativo. 5- O destino dos embriões previsto no número anterior só pode
verificar-se mediante o consentimento dos projectados beneficiários, ou do que seja
sobrevivo…6- Na falta do consentimento ou de acordo entre os projectados beneficiários, a
decisão cabe ao tribunal competente em matéria de família da área da sede do
estabelecimento onde tiver sido realizada a fecundação. ”

419
A investigadora portuguesa Stela Marcos Neves Barbas denomina estes embriões
como “órfãos” (como se tratasse de filhos sem pai nem mãe) e sobe o seu destino
determina várias “hipótesis”:
Criopreservação? Transferência para o útero da mulher beneficiária no mesmo ciclo
reproductivo ou em ciclo posterior ao da fecundação in vitro do embrião ou embriões a que
pertencem? ¿Doação a outro casal/ par? ¿Utilização na investigação? Ou simplesmente a
sua destruição?
Sobre a utilização de embriões excedentários na investigação, Neves Barbas pensa
que se for admitida, implicará sempre a sua posterior destruição dos embriões, porque não
admite a implantação no útero da mulher de um embrião sujeito a experimentação
científica, de facto concordamos que isso não seria correcto nem de um ponto de vista
meramente legal, nem de um ponto de vista moral e ético, numa perspectiva dos direitos
humanos centrada na dignidade da pessoa humana que defendemos.
Sobre a criopreservação dos embriões, com o decurso de 6 meses, um ano, dois
anos ou mesmo de 10 anos2 de acordo com prazos de várias legislações, estes embriões
“orfãos” quando não utilizados, serão também “eliminados. ”
Sobre a destruição dos embriões, cito Oliveira Ascenção no seu conceito de
“embrionicídio”: “O embrionicídio no exterior do corpo da mulher é figura não prevista na lei
penal e que suscita perplexidade. Não é abrangido pelo tipo legal do aborto. Todavia,
mesmo hipóteses de aniquilamento fora do útero são configuráveis como aborto. Pode
imaginar-se que o embrião seja retirado vivo do corpo da mulher para ser aniquilado.
Parece que há então um aborto, só sendo diversas das comuns as vias de o realizar”. (2 )
Também Capelo de Sousa sublinha que a morte dos embriões excedentários é um
ilícito civil nos termos dos Artigos 483º/ss e 70º do Código Civil Portugués (3). Onde Stella
Barros retira a conclusão de que: “Não é lícito matar para gerar” e indica a leitura de
Ángeles López3 sobre a estatística de 1983 realizada pelo Queen Vitória Medical Center in
Austrália, que refere que de cada 984 embriões implantados só nascem 95 filhos,
destruindo-se assim os outros 889 embriões sobrantes, o que corresponde a uma

2 Cit.: CAHEGE (Estrasburgo, Octubre de 1984) proponía: “…se limitarán de forma estricta el número de embriones
obtenidos por FIV y transferidos al número necesario para el éxito de la procreación: y si es posible, serán transferidos
todos los embriones obtenidos.”(…) “Las Leyes nacionales fijarán el período de tiempo máximo que deberán permanecer
almacenados los embriones congelados; en principio no será superior a diez años.” Ver também a Lei Inglesa de 1 de
Novembro de 1990 que: estabelece como prazo máximo de dez anos para a conservação de gametas e de cinco anos
para a conservação de embriões.
3 Cit.” O Direito” Ano 121º, IV, Outubro- Dezembro, 1989, p.706, sobre Angeles Lopes, “ Presupuestos bioéticos y

biojurídicos para una crítica a la ley española sobre técnicas de reproducción assistida”.

420
percentagem de cerca de 91 por cento e quase 9,5 por cento respectivamente. Segundo a
Professora de Coimbra, esta percentagem alcançará maior expressão se se incluírem,
para além dos embriões implantados, os embriões produzidos por fecundação in vitro “que
logo se perdem antes da transferência. ”.
Para Rodríguez Luño y Lopes Mondejar (5) deve ser considerado uma desordem
moral grave toda e qualquer Acção dirigida de modo deliberado à supressão de um ser
humano em estado embrionário. Retirar a vida humana em qualquer estádio de
desenvolvimento não pode ser encarado como um recurso disponível para o
desenvolvimento de um projecto científico, médico, social e político, etc., por muito
relevante que seja.
Por isso parece-nos muito importante desenvolver meios para proteger o embrião no
futuro.
Sobre a doação, Neves Barbas (pensa o mesmo que o Mestre de Coimbra, Rafael
Reis e Vale), distingue dação de doação de embriões. Sobre a dação, no sentido do
Professor Oliveira Ascenção defende –se a posição da maioria dos autores que defendem
que não existem grandes dificuldades relativamente à determinação da maternidade e
paternidade, na dação mãe é a pessoa que gesta o filho, que tem a gravidez e o parto (ver
Artª1796 nº1 do Código Civil Português.), a paternidade é do presumido marido, segundo
Neves Barbas “Pater is est quem justae nuptiae demonstrant”, e quando não sejam
casados a paternidade vem determinada pelas formas comuns de estabelecimento da
paternidade fora do matrimónio (ver: Artº 1826º nº1 y 1796º nº 2 ambos do Código Civil
Português.).
O problema que coloca a investigadora portuguesa e outros autores é que: “… a
dação anónima além de consubstanciar uma instrumentalização da pessoa humana põe
em causa o direito ao conhecimento da proveniência genética; viola o direito ao património
genético. ” (4). Para alguns autores a dação anónima conduzirá à produção de embriões
excedentários, porque com a morosidade dos processos de adopção é natural que
aumentem as “adopções pré-natais” de embriões excedentários, contrariando a noção
principal de evitar a existência de embriões supranumerários.
Resulta, portanto, que, a dação incluiu a doação e venda dos ditos embriões
sobrantes.

421
Apesar de serem conhecidos os riscos e consequências ilícitas, é conhecida a
existência de cadeias de comercialização de embriões a pesar desta Venda estar proibida
em ambos os ordenamentos jurídicos Português e Espanhol, sendo que a venda de
embriões configura uma “mercantilização do ser humano” nos mesmos moldes que
sabemos que acontece com a venda de transfusões de sangue ou dos transplantes de
órgãos humanos.
Sobre a transferência para o útero da mulher beneficiária das técnicas de RMA num
mesmo ciclo reprodutivo ou num ciclo posterior ao da fecundação in vitro do embrião ou
embriões que lhe pertençam, pensa Neves Barbas que esta opção “é a mais correcta”,
mas entende que existem vários problemas associados: o falecimento da mulher ou do
marido, divórcio/separação do casal, ou inclusivamente desinteresse na gravidez…
problemas que aumentam com a questão das gravidezes múltiplas e do excesso de
embriões que pode por em risco a saúde, a integridade física e inclusivamente a própria
vida da mulher…
Neste sentido, penso que devemos usar todas as técnicas para evitar a criação
desnecessária de embriões sobrantes…mas se por algum acaso se criarem mais embriões
do que os necessários, estes devem ser implantados no útero da progenitora no decurso
do ciclo ou de ciclos posteriores ao da fecundação in vitro.
Na direcção de Neves Barbas esta posição vai mais além: “se por algum motivo (ex:
doença temporária da mulher) esta solução apresentada não seja viável, recorre-se à
criopreservação.” (4) “Y de ahí viene la crioconservación del resto de los óvulos
fecundados no transferidos, en previsión de que fracase la transferencia primera y haya
que repetirla. Con lo cual y “resumidas cuentas, las graves cuestiones aludidas se reducen
a una: la existencia de embriones sobrantes.”
Para a autora parece certo que cit: “entre liquidar uma vida (morte dos embriões) ou a
sua transferência para o útero alheio (inseminação/fertilização heteróloga) esta terá que
prevalecer (garantido, claro está o anonimato do donante).” (4)
Num sentido semelhante parece caminhar o autor espanhol Luis González Morán que
afirma que: “De todas formas, en el supuesto de que existan embriones “sobrantes” es más
conforme a la dignidad de la vida humana que sean donados a parejas necesitadas, antes
que proceder a su destrucción o empleo para fines de comercialización o investigación.”(6)

422
Também segundo, Fernando Abellán y Javier Sánchez-Caro: “Este problema (dos
embriões sobrantes) se explica también por un doble factor. Por un lado, porque el
tratamiento farmacológico hormonal que requiere la mujer para la estimulación de sus
ovarios de cara a la obtención posterior de sus ovocitos, acarrea molestias notables y no
está exento de riesgos para la salud. Y por otro, porque las técnicas de reproducción
asistida, que en España se llevan a cabo mayoritariamente en clínicas privadas, tienen un
alto coste económico para los pacientes. Por la incidencia de estos aspectos, y en aras de
la eficiencia de los tratamientos, se suele dar lugar a un número de embriones suficiente,
además de para el ciclo en cuestión, para tener también algunos de reserva, de manera
que no haya que empezar de nuevo todo el proceso, si fallan los utilizados en primer
término o si en el futuro la pareja quiere tener más hijos. ” (7)
Ver Artigo 160 nº2 do Código Penal Espanhol: “Serán castigados con la pena de
prisión de uno a cinco años e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión
u oficio de seis a diez años quienes fecunden óvulos humanos con cualquier fin distinto a
la procreación humana.”
No Artigo 3 nº 2 da Lei Espanhola 14/2006 não permite a transferência de mais de 3
embriões por ciclo reproductivo, por tanto los embriones sobrantes no utilizados son
congelados en los Bancos de los Centros “pendientes de un destino incierto” que
“presumiblemente será la reproducción de la pareja que los generó pero que muchas
veces no podrá ser así.” Sobre o mesmo assunto ver a Lei Portuguesa, Lei 32/2006, Artigo
24º “1- Na fertilização in vitro apenas haverá lugar à criação dos embriões em número
necessário para o êxito do processo…”
Para Fernando Abellán y Javier Sánchez por vezes o casal acaba “desentendiéndose
de sus embriones congelados porque se ha separado”, o porque ja têm um filho fruto das
técnicas, porque têm problemas económicos (a manutenção da congelação em Centros
Privados custa dinheiro), etc. Aqui se abre um “abanico de opciones” sobre o destino do
embrião sobrante, que nem sempre vai garantir-lhe um final reprodutivo…

Conclusão:
Em síntese, das possibilidades enumeradas destacamos as clássicas:
criopreservação para “doação” para reprodução em outros “casais”, cessão/doação para a
investigação, ou descongelação sem outro fim, supondo estas duas últimas a destruição
dos embriões…

423
Pode dizer-se que a evolução da legislação Espanhola gerou posicionamentos mais
garantísticos do embrião, para tal, veja-se em comparação, a Ley 35/1988 (já revogada),
sobre técnicas de reproducción humana assistida.
A lei Espanhola acabou por determinar critérios muito mais permissivos que
autorizam o uso de embriões “sobrantes” na investigação científica e inclusivamente a sua
destruição…
Mas apesar disso pode dizer-se também que o ordenamento jurídico espanhol segue
uma regra base: não podem fecundar-se óvulos humanos com qualquer finalidade distinta
da procriação conforme indica o Artigo 160 nº2 do Código Penal Espanhol: “Serán
castigados con la pena de prisión de uno a cinco años e inhabilitación especial para
empleo o cargo público, profesión u oficio de seis a diez años quienes fecunden óvulos
humanos con cualquier fin distinto a la procreación humana.”, aliás como comprova a
leitura da Lei Espanhola actual - Ley14/2006 sobre RMA e também da Ley 14/2007 sobre
investigación Biomédica.
Espanha também assinou a Convenção de Oviedo, que estabelece a proibição de se
constituírem embriões humanos com fins de experimentação, e que proclama que quando
a experimentação com embriões in vitro está admitida pela lei ela deve garantir uma
adequada protecção do embrião, conforme, o Convenio sobre Derechos Humanos y
Biomedicina de 1997, Articulo 18, apartados 1 y 2, cuyo Instrumento de Ratificación por
España fue publicado en el B.O.E., nº 251 de 20 de Octubre de 1999.
Tanto em Espanha como em Portugal, a utilização dos embriões, para além dos
critérios clínicos que se visam a garantia do êxito reprodutivo do casal/pareja, não deve ter
uma utilização prevista diferente da reprodução humana.
Relativamente à Lei Espanhola actual, os autores Fernando Abellán e Javier Sánchez
no capítulo “El destino de los Embriones sobrantes de la FIV-ICSI” do seu livro de 2009
sustentam que: “… a pesar de que la ley de reproducción asistida de 2006 no lo aclarase
suficientemente, todos los embriones sobrantes viables de las FIV han de ser
inmediatamente congelados, sin que quepa disponer nada más generarse estos últimos –
es decir, encontrándose en fresco recién creados in vitro- , su destrucción o su utilización
para la investigación, opciones que, por el contrario, sí serán válidas legalmente a
posteriori.” ( )

424
Sobre os destinos possíveis dos embriões sobrantes da FIV-ICSI, os mesmos autores
determinam que a Lei Espanhola de 2006 confere ao casal /pareja “y a la mujer sola” uma
série de opções, a saber:
Que sejam criopreservados (ver a Lei Espanhola sobre RMA, Articulo 11 nº4.) nos
Bancos dos Centros até que sejam usados pelo próprio casal ou pela (mujer sola), a
doação com fins reprodutivos, a doação com fins de investigação ou o fim da sua
conservação sem outra utilização.
Sobre a opção cesión para su utilización” por la mujer (ver a Lei Espanhola sobre
RMA, Articulo 11 nº6 y Art. 11 nº4 al a) o su cónyuge” (7) “Y por lo que respecta a cesión
de los embriones para utilización por “su cónyuge”, se considera que el legislador sólo ha
podido referirse al cónyuge femenino y no al masculino. Es decir, que el precepto se
circunscribe a los casos de matrimonios de mujeres (lesbianas) en los que, también en
caso de separación o divorcio, o incluso post mortem, podría darse un supuesto análogo al
comentado del matrimonio heterosexual.”… “un ejemplo real sería el de una mujer sola,
que realizó un ciclo de FIV en un centro de reproducción en el año 2004 y un ciclo de
criotransferencia en el 2005, del que quedo gestante y tuvo gemelos. Del ciclo referido le
sobraron 17 embriones congelados y solicitó poder utilizarlos con su pareja lesbiana, con la
que había contraído matrimonio, transfiriéndoselos a esta última. Éste sería, por tanto, un
caso con encaje legal en el supuesto referido en la ley”…” Hay que tener en cuenta que si
por “cónyuge” aceptáramos en este caso también al varón, toparíamos con la prohibición
de no respetar el anonimato de los donantes- habría una donación abierta y dirigida de la
mujer progenitora a favor de nueva mujer receptora del embrión- con la prohibición de la
“gestación de substitución”, en el supuesto de que el varón quisiera tener el hijo
exclusivamente a título personal valiéndose de útero de otra mujer.”, (ver também o Artigo
6º da Lei Portuguesa de PMA), sobre a donación con fines reproductivos, la donación para
la investigación e a final a opción de descongelación o destrucción de los embriones
sobrantes, recomenda-se a leitura comparada do Capítulo IV da Tese de Doutoramento
do autor deste artigo (8), sobre a problemática dos embriões excedentários e o seu
estatuto jurídico, onde se pode ver , com a ajuda do suporte legal das leis actuais de PMA
em Portugal e Espanha, as opções que actualmente prevêem a resolução deste problemas
na prática, onde encontramos coordenadas gerais da protecção da realidade embrionária

425
in vitro tanto em Portugal como em Espanha que priorizam claramente as opções
reprodutivas e de investigação face às opções de destruição.
Finalizando para que possam tiram as pretendidas conclusões pessoais, cumpre
destacar um artigo de um Jornal português que apresenta dados sobre a problemática
reprodutiva actual, de Filipa Ambrósio de Sousa - Jornalista do “Diário de Notícias” que
aponta (no seu artigo de 27 de Junho de 2012) que cit.: “Cerca de 130 bebés por ano são
filhos de dadores anónimos, quer de esperma, quer de óvulos doados por mulheres. Em
2010, 28 crianças portuguesas nasceram a partir do esperma doado por homens sob
anonimato e mais de cem através de mulheres voluntárias na doação de óvulos. Em 2009,
os registos foram muito semelhantes: 107 nascimentos por doação femininas e 34 por
masculinas. Ainda assim, um número “irrisório” segundo explicou ao DN Ana Rita
Laranjeiro, do Conselho Nacional de Procriação Medicamente assistida (CNPMA), no dia
em que se assinala o Dia da Fertilidade.
Segundo o CNPMA, foram feitas, em 2010, 161 inseminações artificiais com recurso
a dadores anónimos de esperma, em que apenas 15% tiveram sucesso. No ano anterior,
foram 160 os casos, com taxa de sucesso de 20%. No caso das doações de óvulos, os
dados relativos a 2010 ainda não são conhecidos, mas em 2009 foram doados 352 óvulos
por mulheres, que deram origem a gravidezes de outras mulheres (e em 2009, 85 partos
resultaram de inseminação através da doação de óvulos).
Em Portugal, 500 mil casais necessitam de recorrer a terapêuticas para conseguirem
ter filhos biológicos” (9.)
Filipa Ambrósio de Sousa in “Diário de Notícias”
Quinta – Feira, 21 de Junho de 2012, Ano 148º, n.º52 301.

Referências

1 -Morán González, L. “Dilemas Éticos de la Medicina Actual -11- Procreación humana


asistida: aspectos técnicos, éticos y legales”, Universidad Pontificia Comillas, Madrid 1998,
p. 165/ss.
2 Oliveira Ascensão, J., Direito e Bioética, Revista da Ordem dos Advogados, Ano 51, II
Julho de 1991, p. 450.
3 Capelo de Sousa, R.V.A., “O Direito Geral da Personalidade”, Coimbra Editora, Coimbra,
1995, p. 363.

426
4 Neves Barbas, S.M., “Direito ao Património Genético”, Almedina Coimbra, p. 89 cit.” O
Direito” Ano 121º, IV, Outubro- Dezembro, 1989, p.706.
5 Rodrigues, Luño A. / Lopes, Mondejar R., “La Fecundación in Vitro” p.103/ss.
6 Morán González, L. “Dilemas Éticos de la Medicina Actual -11- Procreación humana
asistida: aspectos técnicos, éticos y legales”, Universidad Pontificia Comillas, Madrid 1998,
pág. 170.
7 Abellán, F. & Sánchez-Caro, J. “Bioética y ley en reproducción humana asistida – Manual
de casos clínicos”, Comares, Granada 2009, p. 105/ss.
8 Proença Xavier J., “Temas Fuertes de la Reproducción Medicamente Asistida (en
contexto Ibérico)…Universidad de Salamanca, Salamanca, 2016, Cap. XI, pág. 214/ss y
Cap. IV, p. 45/ss.
9 (Jornal Português) Diário de Notícias de 21 de Junho de 2012, p. 11.

427
Trabalho escravo contemporâneo e os impactos na saúde

Rita de Cássia da Silva1

A pesquisa aborda questões mais conceituais sobre os direitos sociais, sua


fundamentalidade, efetivação e seus desdobramentos em políticas públicas específicas.
Assim, questões sobre a efetivação do direito ao trabalho digno, a responsabilidade dos
gestores públicos, e a situação de trabalhadores escravizados no Brasil. O primeiro eixo
busca articular a compreensão do regime internacional do trabalho e em especial o regime
de combate ao trabalho escravo a partir de um levantamento da formulação em âmbito
internacional das normativas diretamente ligadas ao trabalho escravo. O segundo eixo
aborda propriamente as políticas públicas de saúde e análise do tratamento dado ao tema
e os reflexos advindos que afetam a saúde do trabalhador. O terceiro eixo analisa a
implementação de políticas públicas de saúde do trabalhador vítima de trabalho escravo a
partir do regime e normativas nacionais e internacionais, privilegiando a análise das
políticas de combate consubstanciada na erradicação do trabalho escravo, além de um
intenso processo de mobilização social e políticas públicas de saúde ao trabalhador
escravizado.

RESUMO: O trabalho escravo contemporâneo ainda é um problema social do Brasil, ante


a necessidade de implantação da política nacional de saúde do(a) trabalhador(a). No
presente trabalho será discutido o trabalho escravo como problema de saúde pública,
destacando possibilidades de ampliação de vigilância e atenção integral a essa população
específica de trabalhadores. O estudo consiste em análise sobre o trabalho escravo no
âmbito nacional e internacional das ciências humanas, sociais e de saúde pública. A
pesquisa consiste em demonstrar dimensões teóricas e práticas sobre o trabalho escravo e
suas relações com o campo da saúde, além das práticas de vigilância e atenção à saúde
dos trabalhadores submetidos a essas condições sociais crônicas.
Palavras-chave: trabalho escravo contemporâneo – erradicação – políticas públicas de
saúde.

ABSTRACT: Contemporary slave labor is still a social problem in Brazil, given the need to
implement the national health policy of the worker. In the present work will be discussed the
slave labor as a public health problem, highlighting possibilities for the expansion of
vigilance and integral attention to this specific population of workers. The study consists of
an analysis of national and international slave labor of the human, social and public health
sciences. The research consists of demonstrating theoretical and practical dimensions on
slave labor and its relations with the health field, as well as the vigilance and health care
practices of workers submitted to these chronic social conditions.
Keywords: contemporary slave labor - eradication - public health policies.

A história do Brasil foi permeada pela prática dos colonizadores que arregimentavam
uma grande massa de trabalhadores para cultivar as terras da colônia. Inicialmente

1 Universidade Santa Cecília – Santos. E-mail: rita.advocacia605@gmail.com

428
ocorreu a exploração dos povos indígenas e dos negros africanos e com a Lei nº 3.353 de
13 de maio de 1888, conhecida como Lei Áurea, declarou-se extinta a escravidão no
Brasil. A proibição legal, no entanto, não foi suficiente para impedir que trabalhadores
continuassem a ser explorados por práticas igualmente discriminatórias que permaneciam
cerceando sua liberdade e maculando sua dignidade. Novas modalidades de trabalho
escravo surgiram e persistem no cenário brasileiro de modo que existem várias
denominações para esse fenômeno. Trabalho forçado, trabalho escravo, semiescravidão,
trabalho degradante, condição análoga à escravidão e trabalho escravo contemporâneo
geralmente são utilizados indistintamente para tratar dessa problemática.
O Brasil foi uma das últimas nações do mundo ocidental a abolir o trabalho escravo
de forma oficial, o que ocorreu no final do século XIX. No entanto, esse problema continua
a existir nos dias atuais. Informações recentes estimam a ocorrência de 200 mil
trabalhadores no país vivendo em regime de escravidão, segundo dados do Índice de
Escravidão Global, elaborado por Organizações Não Governamentais (ONGs) ligadas à
Organização Internacional do Trabalho OIT (1).
Segundo a OIT, é considerado escravo todo o regime de trabalho degradante que
prive o trabalhador de sua liberdade. Isso ocorre no Brasil, em maior parte, em espaços
rurais distantes de centros urbanizados e rotas de transporte para fuga, onde os
trabalhadores são geralmente coagidos a continuarem laborando sob a alegação da
existência de dívidas com fazendeiros.
Na prática, o trabalho escravo nunca foi abolido totalmente no território nacional. No
entanto, apenas em 1995 o governo reconheceu oficialmente perante a OIT a existência
desse tipo de problema no país, embora este tenha sido um dos primeiros no mundo a
realizar esse tipo de pronunciamento.
A Organização dos Estados Americanos (OEA) condenou o Brasil por não prevenir a
submissão de trabalhadores à escravidão contemporânea e ao tráfico de pessoas.
A ocorrência do trabalho escravo contemporâneo significa muito mais que infração às
normas trabalhistas. Ela afeta o direito de cidadania do trabalhador, além de ferir o Estado
democrático de direito e representar uma das mais graves violações aos direitos humanos.
É preciso ressaltar que essas denominações são apropriadas para expressar o
fenômeno, pois evidencia que não se trata do domínio de uma pessoa sobre a outra, mas
de condição análoga à de escravo, não sendo uma condição jurídica de posse, mas

429
ocorrência momentânea de escravidão que fere a dignidade da pessoa humana. Por isso,
Figueira (2004) define a escravidão contemporânea como sendo de curta duração (2).
Mesmo que haja um poder total exercido sobre o trabalhador, ainda que
temporariamente a relação difere da escravidão colonial. O trabalho escravo envolve na
sua maioria os trabalhadores migrantes e pode ser reconhecido como aquele que é
realizado sem condições adequadas para garantir direitos dos trabalhadores, com
cerceamento de liberdade. Trata-se de uma situação social complexa e difícil de combater
no Brasil dada a dimensão do país, as dificuldades de acesso, a precariedade de
comunicação, as limitações de inspeção (OIT, 2002) (3).
Considerando que o trabalho é o ponto organizador da vida social e determinante das
condições de vida e saúde convém buscar transformar os processos produtivos onde vem
ocorrendo a maioria dos casos de trabalho escravo.
Essa é a missão do campo da saúde do trabalhador e da vigilância em saúde. As
ações de vigilância em saúde do trabalhador – VISAT são processos sociais de
intervenção em situações em que as condições de trabalho afetam a saúde de forma
negativa, provocando acidentes ou desencadeando processos de adoecimento. Essas
ações contam com a participação da sociedade que demanda ações de intervenção
sanitária (MACHADO, 2011) (4).
A VISAT é ação contínua e sistemática para detecção, conhecimento, pesquisa e
análise de fatores tecnológicos, sociais, organizacionais e epidemiológicos relacionados
aos processos e ambientes de trabalho visando transformá-los e cabe a ela atuar também
na identificação e erradicação do trabalho escravo (MS, 1998; 2012) (5).
As intervenções sobre o trabalho escravo devem cobrir ações voltadas para a
assistência à saúde, reabilitação profissional, seguro social, fiscalização e vigilância dos
processos de trabalho, proteção jurídica do trabalhador, atenção integral à saúde, entre
outros (6).
Segundo Vasconcellos, podemos dizer que as práticas de trabalho escravo
expressam contradições na relação saúde, trabalho e direito, afetando esses objetos do
desejo humano – poder ter saúde, poder ter trabalho, poder ter direitos (VASCONCELLOS,
2011) (7).
O presente estudo aborda sobre a necessidade de criação de leis com condições
mínimas de dignidade no trabalho se faz urgente para o bem-estar social do trabalhador. A

430
Declaração Universal dos Direitos Humanos como reconhecimento do Direito do Trabalho,
tendo como enfoque especial o trabalhador. O presente estudo objetiva também
demonstrar que o trabalhador em condição correlativa à de escravo possui variadas
formas, afastando a configuração de que a liberdade se limita unicamente ao direito de ir e
vir. O trabalhador em condição de escravo, espécies de trabalho em condições
degradantes e os reflexos na saúde.

Do novo conceito de escravidão

Engana-se aquele que afirma não haver mais escravidão nos tempos modernos. A
escravidão continua presente no mundo contemporâneo. Não em sua forma tradicional,
pré-capitalista, legalizada e permitida pelo Estado, mas como uma condição em que o
trabalhador, na maioria das vezes, não é remunerado e sua vida é controlada por outros.
O conceito de escravidão sempre ligou-se, sobretudo, à restrição da liberdade, e
nisso pouco diferem a escravidão histórica e contemporânea. Entretanto, urge a
necessidade de se classificar a nova definição de trabalho escravo, que, nas palavras de
Jairo Lins de Albuquerque Sento- Sé, citado por BARBOZA (2011), modernamente é (8):

Aquele em que o empregador sujeita o empregado a condições de trabalho


degradantes, inclusive quanto ao meio ambiente em que irá realizar a sua
atividade laboral, submetendo-o, em geral, a constrangimento físico e moral,
que vai desde a deformação do seu consentimento ao celebrar o vínculo
empregatício, passando pela proibição imposta ao obreiro de resilir o
vínculo quando bem entender, tudo motivado pelo interesse de ampliar os
lucros às custas da exploração do trabalhador.

E, mais especificamente:

Processo de exploração violento de seres humanos cativos por dívidas


contraídas pela necessidade de sobrevivência, e forçados a trabalhar
porque não têm opção. Recrutados em bolsões de miséria, são levados
para locais de difícil acesso, sem possibilidade de fuga, às vezes vigiados
por homens armados, atraídos através de falsas promessas. (Jorge Antônio
Ramos Vieira) (9).

As políticas públicas de saúde e a erradicaçã o do trabalho escravo:

As práticas que envolvem articulações entre os poderes públicos e a sociedade civil


organizada têm sido adotadas visando à erradicação do trabalho escravo. O setor saúde é
um dos fatores responsáveis pela identificação e erradicação do trabalho escravo

431
contemporâneo. Esse trabalho busca através de pesquisa exploratória de cunho
bibliográfico identificar as práticas e ações de erradicação do trabalho escravo no Brasil,
bem como suas possíveis articulações com a vigilância em saúde do trabalhador. Os
resultados demonstraram que a maioria das práticas envolve uma heterogeneidade de
fatores do Estado e da Sociedade civil, com ações eminentemente repressivas,
preventivas e recuperadoras-educativas. Constatou-se também baixa participação do setor
saúde nas ações para erradicar o trabalho escravo.
A caracterização da condição análoga à de escravo por decorrência da sujeição do
trabalhador à jornada exaustiva se dá primeiramente pela elucidação da jornada normal
estabelecida em lei, que é de oito horas diárias e 44 horas semanais (artigo 7, XIII, da
Constituição Federal), podendo ser acrescida de até duas horas extras diárias, nos limites
trazidos pelo artigo 59 da CLT. Existem exceções para diversas atividades e para turnos
de revezamento e regime de 12 horas trabalhadas para 36 horas de descanso. Aqui não
se está tratando das exceções. Se o empregador exigir jornada de trabalho superior a 10
(dez) horas diárias, quando a jornada legal aplicável seja de oito horas, haverá jornada
exaustiva.
O penalista Guilherme de Souza Nucci explicita o significado do caput do artigo 149
do Código Penal, ampliado pela Lei 10.803/2003, deixando claro que o trabalho em
condições degradantes, exaustivas e forçadas e a servidão por dívida são formas de
trabalho em condições análogas às de escravo e que cada uma destas formas é, isolada e
independentemente, conduta tipificada como crime contra a pessoa:
Para reduzir uma pessoa à condição análoga à de escravo pode bastar submetê-la a
trabalhos forçados ou jornadas exaustivas, bem como a condições degradantes de
trabalho. De resto, nas outras figuras, deve-se fazer algum tipo de associação à restrição à
liberdade de locomoção, sob pena de se confundir este delito com as formas previstas no
art. 203 deste Código. Mas, em suma, as situações descritas no art. 149 são alternativas e
não cumulativas (Nucci, 2008, p. 689-690) (10).
Partindo de uma revisão teórica sobre trabalho escravo no cenário nacional e
internacional no âmbito das ciências humanas e sociais e da saúde pública.
O papel da saúde pública no fortalecimento e ampliação das práticas de vigilância e
atenção à saúde dos trabalhadores.

432
A saúde do trabalhador busca articular às análises do processo saúde e doença
considerando o trabalho como fator condicionante fundamental, superando o marco do
direito previdenciário-trabalhista e colocando em destaque o lado humano do trabalho
(MINAYO-GOMEZ, 2011) (11).
Conforme Gaze, Leão e Vasconcellos (2011) a saúde no trabalho no Brasil começou
ligada ao escopo das ações de saúde pública, mas aos poucos foi se afastando, por várias
influências (12).
A hegemonia da OIT sobre as questões trabalhistas e o fato das normas nacionais
seguirem as recomendações desse organismo internacional nos mostra como a saúde no
trabalho foi migrando para o âmbito trabalhista em detrimento do sanitário. Como
consequência, o campo da saúde pública no Brasil em âmbito institucional e em todos os
níveis da gestão não assume o trabalho como um determinante do processo saúde e
doença da população e menos ainda o trabalho escravo contemporâneo. Uma das
bandeiras da OIT é a erradicação do trabalho escravo contemporâneo. Enquanto instância
internacional de referência sobre a área trabalhista acabou sendo institucionalizada nos
aparelhos de Estado ligados ao setor Trabalho e Emprego e à Justiça, responsabilizando-
os pela erradicação do trabalho escravo no Brasil.
Assim a preservação da saúde dos trabalhadores sistematicamente deixa de ser
objeto prioritário do aparelho de Estado da Saúde Pública para ter um enfoque de que
saúde no trabalho é um problema a ser solucionado pelo contrato de trabalho (GAZE;
LEÃO; VASCONCELLOS, 2011) ou por forças policialescas de repressão, combate e
punição (12).
A saúde está assegurada como direito de cidadania, baseado na universalidade,
igualdade, equidade e integralidade, associando através de políticas sociais e econômicas
a garantia do direito à saúde, inclusive no trabalho, pela Constituição Federal de 1988.
Nem mesmo o regramento previsto na Constituição, o movimento pela reforma sanitária e
a Lei 8080/90 foram capazes de recolocar a saúde no trabalho em seu devido lugar.
Obviamente não cabe ao Sistema Único de Saúde tomar para si todas as
responsabilidades, mas é sua missão criar ações e estratégias intersetoriais e
participativas integrando diversos setores do Estado e da sociedade civil em prol da
melhoria das condições de trabalho no país.

433
Referências bibliográficas

1 Disponível em http://brasilescola.uol.com.br/brasil/trabalho-escravo-no-brasil
atual.htm acesso em 07/10/2017.
2 FIGUEIRA, R. R. Pisando fora da própria sombra: a escravidão por dívida no Brasil
contemporâneo. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2004.
3 ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO – OIT. Projeto de Combate ao
Trabalho Escravo no Brasil. 2002. Disponível em:
http://www.oit.org.br/sites/all/forced_labour/brasil/projetos/documento. php. Acesso em:
07/10/2017.
4 MACHADO, J.M.H. Perspectivas e pressupostos da vigilância em saúde do
trabalhador no Brasil. In: GOMEZ, C. M.; MACHADO, J. H. M.; PENA, P. G. L. (orgs.).
Saúde do Trabalhador na sociedade contemporânea. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2011, p.
67– 85.
5 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria 3.120, de 01 de julho de 1998. Aprova a
Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS. Diário Oficial da
União, Brasília, DF, de 02 de julho de 1998.
6 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Política
Nacional da Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora. Diário Oficial da União, Brasília, DF,
de 24 de agosto de 2012.
7 VASCONCELLOS, L. C. F. As relações saúde-trabalho-direito e a justiça injusta. In:
In: VASCONCELLOS, L. C. F.; OLIVEIRA, M. H. B.(orgs.). Saúde Trabalho e Direito: uma
trajetória crítica e a crítica de uma trajetória. Rio de Janeiro: Educam 2011. p. 33-84.
8 SENTO-SÉ, Jairo Lins de Albuquerque. Trabalho escravo no Brasil na atualidade.
São Paulo, LTr, 2000.
9 Texto publicado em www.oit.org.br – Trabalho Escravo: Quem é o escravo, quem
escraviza e o que liberta. Jorge Antônio Ramos Vieira, 2003.
10 NUCCI, Guilherme de Souza (2008). Código penal comentado. São Paulo: Revista
dos Tribunais.
11 MINAYO-GOMEZ, C. Campo da saúde do trabalhador: trajetória, configuração e
transformação. In: GOMEZ, C. M.; MACHADO, J. H. M.; PENA, P. G. L. (orgs.). Saúde do
Trabalhador na sociedade contemporânea. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2011, p. 23-34.
12 GAZE, R.; LEÃO, L. H. C.; VASCONCELLOS, L. C. F. A Organização Internacional
do Trabalho: a saúde fora do lugar. In: VASCONCELLOS, L. C.F.; OLIVEIRA, M. H.
B.(orgs.). Saúde Trabalho e Direito: uma trajetória crítica e a crítica de uma trajetória. Rio
de Janeiro: Educam, 2011.p.201-255.

434
Direito humano à maternidade para mulheres privadas de liberdade

Luciana Simas1
Miriam Ventura2

RESUMO: Objetivos - A pesquisa apresenta como objetivo geral compreender a


moralidade das normas e práticas institucionais no tocante à proteção dos direitos
humanos de gestantes e lactantes privadas de liberdade, analisando criticamente a
argumentação a respeito do direito à maternidade dessas mulheres, no contexto de
cumprimento da pena. Outrossim, o objetivo específico é identificar os marcos referenciais
normativos no plano dos direitos humanos relativos ao direito à maternidade nas prisões.
Metodologia- Trata-se de pesquisa qualitativa documental legislativa, associada a
levantamento bibliográfico e entrevistas de mulheres grávidas ou lactantes que respondem
a processos criminais em prisão domiciliar ou liberdade provisória, com fundamento na
maternidade. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IESC/UFRJ e
conta com a parceria da Defensoria Pública do RJ. Resultados e discussão - A
hermenêutica da situação das mulheres presas e seus filhos como uma questão de direitos
humanos implica em uma interpretação ampla da normatização internacional sobre direitos
reprodutivos, articulada com as recomendações especiais dirigidas à população carcerária,
como as regras de Bangkok (ONU, 2010). A abordagem dos direitos humanos pela saúde
exige um olhar cuidadoso, pois permite ampliar a defesa das garantias individuais e
coletivas, ou, em contrapartida, tornar-se mero discurso retórico sem potencial
transformador. A suposta aceitação universal dos direitos humanos depara-se com o
perigo de cair em um vazio empírico e epistemológico, por isso torna-se imprescindível
uma leitura contextualizada e politizada. Conclusão - A prisão expõe um apartheid social,
em limites que estão muito além dos seus muros. A precariedade do atendimento durante
o pré-natal e no parto, o uso de algemas, a desumanização no trato com a gestante, a
ausência de espaços e atividades voltadas para a criança, a não aplicação de medidas não
privativas de liberdade, por exemplo, constituem graves violações aos direitos humanos.
Em regra, as presas não são vistas como mulheres, capazes de ter demandas específicas,
sonhos, desejos e direitos. Buscar alternativas para que a sociedade possa reverter esse
quadro de exclusão e abandono, implica em se alterar valores morais e sociais, inclusive
na elaboração de políticas públicas intersetoriais voltadas para a saúde.
Palavras-chave: Direitos Humanos; Maternidade; Mulheres; Prisões; Saúde Materna e
Infantil.

Introdução

Nos últimos anos, houve um crescimento significativo de 567% da população prisional


feminina (DEPEN, 2014). Esse encarceramento produz uma série de demandas

1Doutoranda do PGBIOS /IESC/UFRJ, com intercâmbio sanduíche na Universidade da Flórida - Levin College of Law.
2Professora Adjunta do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC/UFRJ) e dos Programas de Pós-Graduação em
Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva (interinstitucional entre UFRJ, FIOCRUZ, UERJ e UFF) e Programa de Saúde
Coletiva (IESC/UFRJ).

435
específicas de gênero, inclusive no campo da saúde pública, como o nascimento e
permanência de filhos das mulheres privadas de liberdade no sistema penitenciário. Essas
mulheres geralmente são acusadas de crimes sem violência, 72,2% é jovem, 70% são
negras e 52,4% não tem sequer o ensino fundamental completo (Leal et al, 2016).
Além dos aspectos socioeconômicos, a prisão também amplia as desigualdades de
gênero e reitera violações de direitos humanos, tornando ainda mais vulneráveis as
mulheres privadas de liberdade, inseridas na relação de submissão que se constrói no
cárcere para a disciplina dos “corpos dóceis” (Foucault, 1987).
A pena da mãe não pode ultrapassar a figura do condenado e representar uma
sanção ao filho, embora este convívio se legitime pelo reconhecimento do direito à
companhia materna para o desenvolvimento do recém-nato. Portanto, exige do Estado
tratamento adequado na garantia do direito à maternidade para esses sujeitos de direitos.
A análise da saúde materna e infantil nas prisões possibilita não apenas o estudo de
leis e tratados, mas principalmente observar práticas institucionais sobre o direito das
mulheres e de seus filhos nascidos no cárcere (Ventura, M.; Simas, L.; Larouzé, B., 2015;
Simas, Luciana et al, 2016). Adota-se a perspectiva dos direitos humanos enquanto
conquista ética e social, capaz de servir como alicerce de garantias mínimas universais.

Objetivos
A pesquisa apresenta como objetivo geral compreender a moralidade das normas e
práticas institucionais no tocante à proteção dos direitos humanos de gestantes e lactantes
privadas de liberdade, analisando criticamente a argumentação a respeito do direito à
maternidade dessas mulheres, no contexto de cumprimento da pena. Outrossim, o objetivo
específico é identificar os marcos referenciais normativos no plano dos direitos humanos
relativos ao direito à maternidade nas prisões.

Metodologia
Trata-se de pesquisa qualitativa documental legislativa, associada a levantamento
bibliográfico e entrevistas de mulheres grávidas ou lactantes que respondem a processos
criminais em prisão domiciliar ou liberdade provisória, com fundamento na maternidade. O
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IESC/UFRJ e conta com a
parceria da Defensoria Pública do RJ.

436
Resultados e discussão
Problematizar a situação das mulheres presas e seus filhos como uma questão de
direitos humanos implica em uma interpretação ampla da normatização internacional sobre
direitos reprodutivos, articulada com as recomendações especiais dirigidas à população
carcerária, como as regras de Bangkok (ONU, 2010).
A compreensão dos direitos humanos, segundo Cook et al, parte de um sentido de
injustiça - sentimento presente com frequência no ambiente carcerário. A delimitação de
sua abrangência, “a linguagem e determinados conceitos dos direitos humanos têm se
desenvolvido por meio da luta dos indivíduos para corrigir os erros com que se deparam”
(Cook et al, 2001: 07). Assim sendo, pressupõe-se que a construção normativa é fruto de
embates sociais complexos e representam referenciais importantes a serem consideradas
na abordagem do fenômeno jurídico.
Berta Esperanza Hernández-Truyol e Christy Gleason (2002: 10) defendem que o
sistema de direitos humanos é útil para a abordagem crítica de preocupações complexas e
multifacetadas pautadas a partir do eixo comum do imperialismo. São explorados temas
contemporâneos frequentes e controvertidos no direito nacional e internacional, dentre os
quais podemos incluir o direito à maternidade nas prisões.
O foco de análise gira em torno de uma estrutura internacional dos direitos humanos,
construída após a segunda guerra mundial, quando atores internacionais fracassaram em
concordar sobre uma convenção única capaz de incorporar o amplo alcance dos direitos
civis, políticos, sociais, econômicos e culturais determinados na Declaração Universal de
Direitos Humanos. As autoras alertam, entretanto, que a separação e hierarquia dos
direitos em três categorias de gerações “reflete o domínio do poder do Norte ou Ocidente”
e a imposição de uma “hierarquia moral, tanto nos contextos locais como globais”,
perpetuada através do uso abusivo e sistemático do poder, notadamente guiada pela
ideologia ocidental estadunidense (Hernández-Truyol & Gleason, 2002: 10). Apesar de sua
operacionalidade, complementam:
“o sistema de direitos humanos não é perfeito; ele é repleto de tensões que emergem
da diversidade de culturas, línguas e religiões em torno do mundo, e é afetado por
contradições de origem ideológicas. O desafio [...] é ser capaz de tornar as louváveis e
desejáveis normas de direitos humanos e princípios uma realidade sem dependência da

437
disparidade de poderes entre atores domésticos, internacionais e mesmo supranacionais”
(Hernández-Truyol & Gleason, 2002: 09).
A abordagem dos direitos humanos pela saúde exige um olhar cuidadoso, pois
permite ampliar a defesa das garantias individuais e coletivas, ou, em contrapartida, tornar-
se mero discurso retórico sem potencial transformador. Deste modo, a suposta aceitação
universal dos direitos humanos depara-se com o perigo de cair em um vazio empírico e
epistemológico. Por isso, torna-se imprescindível uma leitura contextualizada e politizada.
O exercício de repensar a linguagem dos direitos humanos, “a partir de um espaço
simbólico de luta e ação social” (Piovesan, 2009: 68), caracteriza uma construção
axiológica dinâmica. Portanto, pressupõe-se o embate tanto no momento de produção
quanto de aplicação da norma, refletindo, nos termos propostos por Santos (1997: 11),
uma “tensão dialética entre regulação social e emancipação”.
A jurisprudência da Corte Interamericana de Direitos Humanos ressalta a “dimensão
positiva do direito à vida” em relação à proteção de direitos sociais, nos termos
comentados por Piovesan (2009: 78). Essa perspectiva é relevante para o objeto desse
estudo, por conceber o direito à vida não restritivamente. Logo, compreende não apenas
uma dimensão negativa, no sentido de não privar arbitrariamente o nascimento, mas
também uma dimensão positiva, que demanda do Estado “medidas apropriadas para
proteger a vida digna – o ‘direito a criar e desenvolver um projeto de vida’ ” (Piovesan,
2009: 79).
Na pesquisa com mães encarceradas, é pertinente também a ressalva feita por
Žižek com relação à “noção ideológica de ‘livre escolha’ na democracia capitalista” (2010:
15). A mera observação do perfil socioeconômico dessas mulheres traduz que as escolhas
muitas das vezes não se assentam em uma repleta gama de opções, nem em condições
efetivamente livres. O autor esloveno leva-nos a refletir sobre o discurso dos DH em
relação aos excluídos da comunidade política, “aqueles reduzidos à inumanidade”, que
“não têm direitos e são tratados como não humanos [...] O outro é acolhido na medida em
que sua presença não é intrusiva, na medida em que não seja, na verdade, o outro. A
tolerância, portanto, coincide com o seu oposto” (Žižek, 2010: 29, 23 e 17). A interpretação
rasa dos direitos humanos implica em uma aceitação excludente, que retroalimenta
inúmeras violações.

438
Diante do reconhecimento conceitual e operacional desta perspectiva, Gruskin
(2002) defende que a dupla obrigação dos governos para promover e proteger a saúde
pública e os direitos humanos se apoia não só na criação de um quadro ético, mas
também em obrigações legais para a concepção, implementação e avaliação de políticas e
programas de saúde pública.
Especificamente no tocante aos direitos reprodutivos, Ventura (2009) argumenta que
sua implementação envolve direitos civis e sociais de forma indissociável, realizáveis por
meio de leis e políticas de equidade. A definição de saúde reprodutiva incorpora diversas
dimensões, não se limitando à capacidade de procriação e à ausência de enfermidade ou
doença. Significa, portanto, “um estado de completo bem-estar físico, mental e social, em
todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e suas funções e processos”
(ONU, 1995), incluindo o direito de acesso a serviços apropriados de atendimento à saúde
que permitam o acompanhamento seguro durante a gravidez e partos sem riscos, nos
termos propostos na IV Conferência Mundial Sobre a Mulher.
Os direitos humanos da mulher são “parte inalienável, integral e indivisível dos
direitos humanos universais”, bem como os “programas de assistência à saúde reprodutiva
devem prestar a mais ampla variedade de serviços sem qualquer forma de coerção”. Estes
princípios, definidos na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento
(ONU/Programa de Ação do Cairo, 1994), são fundamentais para o nosso objeto de
análise. Tais diretrizes associam-se à atenção à criança, resguardada como “a mais alta
prioridade possível”, com direito a um padrão de vida adequado ao seu bem-estar e ao
mais alto padrão de saúde e educação. É, portanto, um direito da criança ser protegida
contra toda forma de violência, por meio de adequadas medidas legislativas,
administrativas, sociais e educacionais, o que deve estar conjugado com o direito da
mulher de exercício da maternidade.
No âmbito dos marcos internacionais específicos, a Convenção para a Eliminação de
Todas as Formas de Discriminação Contra a Mulher (Brasil, 2002) também reconhece a
importância social da maternidade, determinando aos Estados-Partes a adoção de
medidas especiais de assistência apropriadas em relação à gravidez, ao parto e ao
período posterior ao parto. Do mesmo modo, a Convenção sobre os Direitos da Crianças
(Brasil, 1990), segundo a qual os Estados Partes ratificam o direito da criança de gozar do
melhor padrão possível de saúde; assegurando às mães adequada assistência pré-natal e

439
pós-natal. As garantias relacionadas à mulher e à criança vêm sendo afirmadas pelos
Comitês Internacionais de Monitoramento dos Tratados no âmbito da saúde e não devem
estar dissociadas de outros direitos humanos, como à educação, ao trabalho e à família.
Ventura (2003), ao comentar a saúde na perspectiva das pessoas privadas de
liberdade, esclarece que os Comitês das Nações Unidas determinam tratamento com
respeito à dignidade, sem qualquer distinção, ou condição. Recomendam aos Estados-
Partes que sejam observados os direitos à saúde, à alimentação e aos cuidados básicos.
Ademais, as mulheres grávidas privadas de liberdade devem receber tratamento
humanizado e deve ser preservada sua dignidade em todos os momentos, particularmente
durante o parto. As crianças devem ter atendimento médico digno, garantindo, portanto,
atenção médica a essas mulheres e a seus filhos (Ventura, 2003: 85)
Não obstante, a pedra de toque no debate acerca das mulheres privadas de liberdade
são as Regras de Bangkok - criadas pelas Nações Unidas, regulando medidas não
privativas de liberdade para mulheres infratoras (2010). Seguindo os princípios norteadores
das Regras Mínimas para Tratamento de Reclusos (ONU, 1955) e das Regras Mínimas
das Nações Unidas para Elaboração de Medidas Não Privativas de Liberdade (Regras de
Tóquio) (ONU, 1990), as normas de Bangkok apresentam como uma de suas premissas a
consideração de que as mulheres presas possuem necessidades e exigências específicas.
Reconhecem que uma parcela destas mulheres não representa risco à sociedade e seu
encarceramento pode dificultar sua reinserção social, bem como incentivam Estados a
adotar legislações para estabelecer alternativas à prisão e a priorizar o financiamento de
tais sistemas.
Fundamental perceber que as Regras se referem a antes, durante e depois da
aplicação da pena. Destaca-se que: “ao sentenciar ou decidir medidas cautelares a
mulheres grávidas ou pessoa que seja fonte primária ou única de cuidado de uma criança,
medidas não privativas de liberdade devem ser preferíveis quando possível e apropriado”
(ONU, 2010). Os juízes devem considerar fatores atenuantes, tais como ausência de
histórico criminal, a não gravidade relativa da conduta criminal e as responsabilidades
maternas. Tanto na aplicação de prisão preventiva como em relação à execução da pena,
as decisões precisam considerar favoravelmente o vínculo materno e necessidades
específicas de reintegração social.

440
Nesse sentido, as distintas necessidades das mulheres presas devem representar
diferentes cuidados com a saúde e medidas de segurança. Não se aplicarão, por exemplo,
sanções de isolamento, instrumentos de coerção ou segregação disciplinar a mulheres
grávidas, nem a mulheres com filhos ou em período de amamentação. Do mesmo modo,
não são permitidas sanções disciplinares para mulheres presas em geral que
correspondam a proibição de contato com a família, especialmente com as crianças.
O pertencimento dos direitos das mulheres privadas de liberdade e seus filhos na
seara dos direitos humanos, em especial, dos direitos reprodutivos à saúde e à família,
implica em um elevado status de proteção e exigência de cumprimento, tanto por parte do
Estado, quanto pela sociedade. O desenho dos marcos normativos internacionais acerca
do tema serve como mecanismo de defesa contra violações e sedimenta o entendimento
segundo o qual a garantia do direito à vida e à saúde destas mulheres e crianças não pode
estar condicionada a critérios que supervalorizem aspectos de segurança pública. A
discricionariedade restrita, associada ao princípio da legalidade e dos direitos humanos,
devem pautar a aplicação da lei de execução penal.

Conclusão
A prisão expõe um apartheid social, em limites que estão muito além dos seus
muros. A precariedade do atendimento durante o pré-natal e no parto, o uso de algemas, a
desumanização no trato com a gestante, a ausência de espaços e atividades voltadas para
a criança, a não aplicação de medidas não privativas de liberdade, por exemplo,
constituem graves violações aos direitos humanos. Em regra, as presas não são vistas
como mulheres, capazes de ter demandas específicas, sonhos, desejos e direitos. Buscar
alternativas para que a sociedade possa reverter esse quadro de exclusão e abandono,
implica em se alterar valores morais e sociais, inclusive na elaboração de políticas públicas
intersetoriais voltadas para a saúde.

Referências

1. BRASIL. Presidência da República. Decreto nº 4.316, de 30 de julho de 2002.


Promulga o Protocolo Facultativo à Convenção sobre a Eliminação de Todas as
Formas de Discriminação contra a Mulher. Brasília: Diário Oficial da União, 2002.

441
2. BRASIL. Presidência da República. Decreto nº 99.710, de 21 de novembro de 1990.
Atos Promulga a Convenção sobre os Direitos da Criança. Brasília: Diário Oficial da
União, 1990.

3. COOK, R.J. et al. Promovendo a maternidade segura através dos Direitos Humanos.
Genebra: Organização Mundial da Saúde, 2001.
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Nacional de Informações Penitenciárias INFOPEN Mulheres - junho de 2014.
5. FOUCAULT, M. Vigiar e Punir: nascimento da prisão. Trad. Raquel Ramalhete. 25ª
ed. Petrópolis: Vozes, 1987.
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Press, 2002.
8. LEAL, Maria do Carmo. (2016), “Birth in prison: pregnancy and birth behind bars in
Brazil”. Ciência & Saúde Coletiva, 21(7): 2061 - 2070.
9. ONU - Organização das Nações Unidas. Regras das Nações Unidas para o
tratamento de mulheres presas e medidas não privativas de liberdade para mulheres
infratoras. Bangkok: 65ª Assembleia, 2010
10. ONU - Organização das Nações Unidas. IV Conferência Mundial Sobre a Mulher.
Disponível em http://www.unfpa.org.br/Arquivos/declaracao_beijing.pdf. 1995.
Pequim.
11. ONU - Organização das Nações Unidas. Relatório da Conferência Internacional sobre
População e Desenvolvimento. Cairo: 1994.
12. ONU - Organização das Nações Unidas. Regras Mínimas das Nações Unidas para a
Elaboração de Medidas não Privativas de Liberdade. Tóquio: 1990.
13. ONU - Organização das Nações Unidas. Regras Mínimas para o Tratamento dos
Reclusos. Genebra: 1955
14. PIOVESAN, F. Direitos Sociais: Proteção nos sistemas internacionais e regional
interamericano. Revista Internacional de Direito e Cidadania, n. 5, p.67- 80,
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15. SANTOS, B. S. Por uma concepção multicultural de direitos humanos. Revista Crítica
de Ciências Sociais, n.º 48, junho 1997.
16. SANTOS, B. S. Os direitos humanos na pós-modernidade. In Direito e sociedade.
Coimbra, nº 4, mar. 1989. Disponível em
https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/
10919/1/Os%20direitos%20humanos%20na%20p%C3%B3s-modernidade. pdf.
17. SIMAS, Luciana et al. (2016), “The Brazilian Jurisprudence about Motherhood in
Prison”. Working Paper, 2, 7. Oxford: Faculty of Law – Oxford Human Rights Hub.

442
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cidadania e da saúde. Um estudo sobre a legislação brasileira. Cad. Saúde Pública,
Rio de Janeiro, v. 31, n. 3, p. 607-619, mar. 2015.
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20. VENTURA, M. (org.). Direitos sexuais e direitos reprodutivos na perspectiva dos
direitos humanos. Rio de Janeiro: ADVOCACI, 2003. 120 p.
21. ŽIŽEK, S. Contra os direitos humanos. Londrina: Mediações, v. 15, n.1, p. 11-29,
Jan/Jun. 2010.

443
A implementação da CQCT/OMS e a proposta de fim de jogo da epidemia do
tabaco na visão dos direitos humanos

Christiane Soares Pereira Madeira1


Celso Murilo Madeira2
Eglaise de Miranda Esposto3

RESUMO: Desde 2003, a Convenção-Quadro da Organização Mundial de Saúde para o


Controle do Tabaco (CQCT/OMS) representa o maior tratado internacional de saúde
pública, adotado pelas Nações Unidas para enfrentar a epidemia de tabaco. A CQCT/OMS
representa também um tratado de Direitos Humanos, uma vez que a saúde é um bem
irrenunciável e fundamentado nos valores de liberdade, igualdade e dignidade. Estratégias
inovadoras estão sendo propostas com o conceito de Fim de Jogo da epidemia do tabaco
a fim de acelerar as medidas de controle do tabaco e assim, erradicar o tabagismo. O
presente artigo teve como objetivo traçar um paralelo entre a implementação da
CQCT/OMS, a proposta de Fim de Jogo sob a luz dos Direitos Humanos utilizando como
metodologia o levantamento bibliográfico e documental, e posterior análise de conteúdo.
Os Países Partes que implementaram as medidas dos artigos da Convenção-Quadro
avançaram no controle do tabagismo, embora de forma mais lenta do que o esperado,
principalmente devido à interferência da indústria do tabaco. A relação da CQCT/OMS com
os Direitos Humanos é bastante estreita a ponto de a indústria utilizar seus conceitos como
forma de defender suas práticas comerciais de um produto mortal. A proposta de Fim de
Jogo da epidemia do tabaco é uma estratégia que pode ser adotada internacionalmente
para acelerar a erradicação do tabagismo no mundo e pode estar alinhada tanto às
medidas e diretrizes da CQCT/OMS quanto aos conceitos de Direitos Humanos em saúde.
Palavras-chave: Tabagismo, Promoção da Saúde, Direito Sanitário.

Introdução

Durante a 56ª Assembleia Mundial de Saúde em 2003 foi adotada a Convenção-


Quadro da Organização Mundial de Saúde para o Controle do Tabaco (CQCT/OMS), com
o objetivo de enfrentar a epidemia do tabagismo no mundo. A CQCT/OMS representa o
maior tratado internacional adotado pelas Nações Unidas e o primeiro grande tratado de
saúde pública da OMS do qual o Brasil é Parte desde 2005. Os Países Partes da
Convenção-Quadro assumem o compromisso e a responsabilidade perante a comunidade
internacional, de implementar e materializar o conteúdo normativo das ações de controle
de tabaco que objetivam reduzir tanto a demanda quanto a oferta de tabaco (1).

1 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). E-mail: christiane.pereira@inca.gov.br
2 Universidade Estácio de Sá (UNESA).
3 Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

444
Além disso, a CQCT/OMS traz outras obrigações em seus 38 artigos: considerar a
participação da sociedade civil, proteger as políticas púbicas da interferência da indústria
do tabaco, proteger o meio ambiente e a saúde das pessoas, considerar as ações
legislativas relacionadas à responsabilidade civil e penal, estabelecer programas de
pesquisa e vigilância e facilitar a troca de informações e a cooperação internacional (2).
A saúde formalmente reconhecida como um Direito Humano emergiu na Declaração
Universal dos Direitos Humanos (1948), em seu artigo 25 que ressalta o direito de todas as
pessoas a um padrão de vida capaz de assegurar a saúde e o bem-estar a si e seus
familiares. Portanto, a saúde é indispensável para a vida humana e fundamentada nos
valores de liberdade, igualdade e dignidade. Ressalta-se que a saúde é um dos bens
irrenunciáveis recebendo, assim, a tutela protetiva do Estado (3).
A epidemia do tabaco é considerada a principal causa evitável de mortes no mundo,
uma vez que o tabagismo é responsável por causar pelo menos 50 tipos de doenças
incapacitantes incluindo as principais Doenças Crônicas não Transmissíveis (doenças
cardíacas, pulmonares e câncer). Segundo a OMS, o tabagismo causa a morte de pelo
menos 6 milhões de pessoas anualmente. Estimativas apontam que caso as tendências se
mantenham, ocorrerão 8 milhões de mortes anuais e 80% dessas mortes em países de
baixa e média renda (4).
Apesar dos avanços do controle do tabaco, dados revelam que na América do Sul, as
taxas de prevalência de fumantes oscilam de 1,9% entre as mulheres no Equador até
32,1% entre os homens na Bolívia. Observa-se a maior taxa de prevalência de mulheres
fumantes chilenas (22,7%), seguido pelas mulheres fumantes uruguaias (17%). O segundo
valor mais alto entre os homens fumantes foi observado no Chile (27,7%) seguido pelo
Suriname (27,3%) (5).
Essa mesma pesquisa ainda aponta que o Brasil está entre os 10 países com o maior
número total de fumantes. Entretanto, o país se destaca pelos avanços apresentados no
controle do tabagismo nas últimas décadas, obtendo a maior redução da prevalência de
fumantes em ambos os sexos entre 1990 e 2015, registrando uma redução da prevalência
de fumantes em 56,5% nos homens e 55,8% nas mulheres. Estima-se que no Brasil,
18,7% da população seja fumante (5).
Contudo, apenas seguir as recomendações da CQCT/OMS pode não trazer os
resultados que a população mundial necessita para erradicar a epidemia do tabaco no

445
menor espaço de tempo recomendado pelos especialistas no controle do tabaco a fim de
reduzir o número de mortes globais e os custos advindos com as doenças tabaco-
relacionadas. Os especialistas desenvolveram um plano estratégico como uma forma
ousada de diminuir a prevalência de tabagismo a níveis aceitáveis, uma vez que o número
de óbitos e os prejuízos causados para a economia mundial são insustentáveis (6).
Sob essa perspectiva nasceu o conceito denominado Fim de Jogo da Epidemia do
Tabaco (do inglês, Tobacco Endgame). O Fim de Jogo propõe estratégias inovadoras que
possam acelerar a queda da prevalência do tabagismo no menor tempo possível. Da
mesma forma que o sociólogo Herbert de Souza imortalizou a frase: “Quem tem fome, tem
pressa”, expressando a urgência das pessoas mais carentes com relação à fome, miséria
e desnutrição, por analogia, o tabagismo para a saúde pública é uma questão urgente:
temos pressa de que esse grande mal tenha um ponto Fim para a humanidade.

Metodologia
A metodologia utilizada foi o levantamento bibliográfico e documental, a posterior
análise de conteúdo, adotando um raciocínio dedutivo considerando a característica
interdisciplinar entre Direito e Saúde.
O presente artigo objetivou traçar um paralelo entre a implementação da CQCT/OMS
no mundo e a proposta atual de Fim de Jogo para a epidemia do tabaco sob a visão dos
direitos humanos.

Resultados e discussão
A Convenção-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco é uma ferramenta baseada
em evidências utilizada para aplicar as medidas de controle do tabaco e desde sua entrada
em vigor em 2005, esse tratado internacional de saúde pública tem sido adotado
amplamente em mais de 180 Países Partes. Em 2015, a CQCT/OMS completou 10 anos
de implementação representando um marco histórico para o controle do tabagismo a nível
mundial e recentemente suas metas e diretrizes foram incluídas nos objetivos de
desenvolvimento sustentável para todos os países nos próximos 15 anos (7).
Desde a entrada em vigor da CQCT/OMS, um número cada vez maior de Países
Partes tem apresentado progressos na implementação de legislações relacionadas ao
controle do tabaco e o tabagismo tem diminuído, especialmente em países de alta renda.
Entretanto, mais de 80% do total de 1 bilhão de fumantes no mundo vivem em países de

446
baixa e média renda e por isso, muitos avanços são necessários para que a maioria dos
países consiga atingir a meta de redução de 30% do uso de tabaco em adultos em todo o
mundo até o ano de 2025 (8).
A implementação da Convenção-Quadro, trouxe uma contribuição positiva para o
controle do tabagismo no mundo e contribuiu significativamente para o rápido progresso de
medidas efetivas relacionadas a alguns artigos do tratado. Embora existam evidências de
recentes progressos em alguns países, a maioria dos países tem progredido de forma
lenta na implementação da CQCT/OMS (9).
De uma forma geral, a CQCT/OMS tem sido citada cada vez mais pelos países como
um poderoso instrumento de medidas contra o tabagismo, entretanto é necessário
defender esse tratado da interferência da indústria, em particular no enfrentamento judicial
seja nacional ou internacionalmente. A indústria do tabaco continua usando estratégias
que garantem seus interesses e minam as medidas de controle de tabaco preconizadas
pela OMS. A indústria do tabaco usa sua influência financeira para atrapalhar a formulação
de políticas de controle do tabagismo e outras medidas como por exemplo, os avanços
para o combate global ao comércio ilícito dos produtos de tabaco (9).
Em muitos países, o progresso da Convenção-Quadro continua a ser dificultado pela
interferência da indústria do tabaco, pela falta de suporte financeiro ou de recursos
humanos e pela baixa aplicação das legislações e medidas de controle do tabaco (9).
Apesar deste cenário, algumas medidas da CQCT/OMS são consideradas efetivas
para reduzir o consumo do tabaco e os riscos à saúde causados pelo tabagismo e
promover o incentivo a cessação. Dentre os artigos que mais se destacam nestas medidas
são: Artigo 6º (Medidas relacionadas a preços e impostos para reduzir a demanda de
tabaco), Artigo 8º (Proteção contra a exposição à fumaça do tabaco), Artigo 11
(Embalagem e etiquetagem de produtos de tabaco), Artigo 12 (Educação, comunicação,
treinamento e conscientização do público), Artigo 13 (Publicidade, promoção e patrocínio
do tabaco), Artigo 14 (Medidas de redução da demanda relativas à dependência e ao
abandono do tabaco), Artigo 16 (Venda a menores de idade ou por eles) (9).
No entanto, ainda existem lacunas na literatura acerca deste tema, por exemplo, não
existem resultados de pesquisas que avaliem a efetividade de medidas implementadas
para prevenir a interferência da indústria do tabaco (Artigo 5.3), Regulamentação do
conteúdo dos produtos de tabaco (Artigo 9), Apoio a atividades alternativas

447
economicamente viáveis (Artigo 17), Proteção ao ambiente e à saúde das pessoas (Artigo
18), Responsabilidade (Artigo 19) e Cooperação científica, técnica e jurídica e prestação
da assistência especializada (Artigo 22). Adicionalmente, existem pesquisas limitadas que
investigam o impacto da CQCT/OMS em temas relacionados aos gêneros e entre grupos
de pessoas em situação de vulnerabilidade (9).
Os primeiros 10 anos de vigência da CQCT/OMS foram marcados pelo uso do tratado
como uma ferramenta poderosa para iniciar, apoiar e avançar nas medidas de controle de
tabaco a nível nacional, regional e global. A fim de garantir os ganhos com essas medidas
é preciso manter o progresso contínuo da Convenção-Quadro com foco em ações que
impeçam a interferência da indústria do tabaco com a formulação de políticas de proteção
à saúde pública, bem como, o apoio às pesquisas para manter a efetividade da
implementação do tratado, principalmente nos países onde os domínios dessa política têm
sido negligenciados (9).
A relação dos Direitos Humanos e o controle do tabaco é bastante estreita, pois os
não fumantes tem direito assegurado no artigo 8º da CQCT/OMS de respirar o ar livre de
fumo e de serem protegidos de várias doenças causadas pelo fumo passivo. Além disso,
os usuários de tabaco têm o direito de serem informados sobre os produtos que
consomem, incluindo os riscos à saúde e informações sobre cessação. Uma vez instalada
a dependência, os fumantes não decidem livremente se querem fumar ou não. O uso do
tabaco é uma violação de Direitos Humanos e representa sérias restrições na vida das
pessoas que possuem doenças respiratórias crônicas e que precisam evitar locais onde
fumar ainda é uma prática permitida ou aceitável (10).
A indústria do tabaco utiliza argumentos de Direitos Humanos para defender suas
práticas abusivas e mortais defendendo que as pessoas têm direito a fumar onde quiserem
e que é direito das empresas anunciar seus produtos livremente, uma vez que são
produtos lícitos. Contudo, esses argumentos são falaciosos por diversos motivos: em
primeiro lugar, a liberdade de expressão não deve ser confundida com liberdade comercial
ou publicidade livre e irrestrita, pois a propaganda de produtos perigosos lícitos deve ser
banida dos canais de comunicação (10).
Em segundo lugar, quando a pessoa se torna dependente da nicotina contida nos
produtos de tabaco e seus derivados, o fumante não tem livre escolha para decidir se irá
ou não fumar, os receptores cerebrais impelem o fumante a buscar cada vez mais a droga

448
para ter a sensação de saciedade, logo a verdadeira violação de direitos humanos é
promover um produto que provoca dependência e mortes (10).
E por último, a liberdade de fumar é uma falsa liberdade, pois existem evidências de
que o fumo passivo pode causar doenças incapacitantes inclusive o câncer em pessoas
não fumantes, mas que são expostas frequentemente à fumaça do cigarro. Dessa maneira,
ninguém tem o direito de lançar milhares de toxinas no ar que outras pessoas respiram
(10).
O Fim de jogo da epidemia do tabaco é um conceito que propõe um futuro livre de
fumo onde os produtos de tabaco seriam eliminados do mercado ou seu uso e
disponibilidade estariam restritos. Essa proposta está alinhada com a garantia dos direitos
humanos à saúde, pois conclama esforços nacionais e a cooperação internacional como
meios para a concretização dos direitos à saúde. Para alcançar esse objetivo, os países
dispostos a aderir ao Fim de Jogo deveriam acelerar as ações de controle do tabaco seja
através de estratégias mais ousadas, métodos mais drásticos ou abordagem política mais
contundente (11).
Observou-se que na literatura, a definição das estratégias de Fim de Jogo para
epidemia do Tabaco reúne aquelas destinadas a mudar ou eliminar permanentemente as
dinâmicas estruturais do mercado de tabaco, e sugerem a implementação de políticas
econômicas e sociais que dificultem as estratégias da indústria do tabaco em permanecer
no mercado. Essas estratégias podem ser categorizadas em ações inovadoras com foco
no produto, no usuário, no mercado/oferta, na estrutura institucional (governos e/ou
indústria do tabaco) (11).
Alguns países possuem documentos oficiais sobre a estratégia de Fim de Jogo da
epidemia do tabaco como a Irlanda que propõe uma meta de prevalência de fumantes
abaixo de 5% até 2025. A Escócia, por sua vez, propõe atingir a mesma meta de
prevalência de fumantes (5%) num prazo maior, até 2034, a Nova Zelândia propõe atingir
níveis mínimos de prevalência de fumantes (ou até 5%) até 2025. A Finlândia possui uma
meta ousada de zerar a prevalência de fumantes até 2040, ou antes, disso. O Canadá
propôs atingir a meta de menos de 5% de prevalência de fumantes até 2035 (11).

Conclusão
De um modo geral, os especialistas afirmam que a maioria dos países que tem
implementado as ações da CQCT/OMS estão preparados para enfrentar o desafio de

449
desenhar um plano estratégico de Fim de Jogo da epidemia do tabaco. No entanto, é
essencial que os países estabeleçam metas claras, estimem os custos diretos (per capita)
para alcance das metas e estabeleçam um prazo final para atingi-las. Essas novas ações
podem estar alinhadas às diretrizes e metas da CQCT/OMS ou inovar proposições ao
tratado internacional tomando como base os direitos humanos em saúde e os objetivos de
desenvolvimento sustentável (11).
Nesse contexto, à luz do desenvolvimento das relações internacionais e dos direitos
humanos, a CQCT/OMS além de representar o primeiro tratado de saúde pública mundial
é também um tratado internacional sobre direitos humanos. Cabe ressaltar que no
ordenamento jurídico brasileiro, o posicionamento do Supremo Tribunal Federal sobre a
hierarquia normativa contempla o status de supralegalidade aos Tratados Internacionais de
Direitos Humanos, sendo assim, a CQCT/OMS pode ser compreendida com o status de
norma supralegal, o que garante a possibilidade de anulação da eficácia jurídica de
qualquer norma conflitante, inclusive da legislação infraconstitucional editada após a sua
vigência (12).

Referências

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Thirty-first World Health Assembly. Geneva, 1978. Disponível em:
<http://www.who.int/tobacco/framework/wha_eb/wha31_56/en/>. Acesso em: 23 jul. 2017.
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Disponível em:
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/5a3abd004eb68a22a09bb2f11fae00ee/Conven
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450
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8- FRAMEWORK CONVENTION ALLIANCE. How to take ‘FCTC implementation’ from
the sustainable development goals (SDGS) and translate it into action in-country. Geneva,
2015. Disponível em:
<http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/4th_plenary_meeting.pdf?ua=1>.
Acesso em: 23 jul. 2017.
9- Chung-Hall J, Craig L, Gravely S, Sansone N, Fong GT. 2016. Impact of the WHO
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Tobacco Control Measures: a global evidence review, ITC Project, University of Waterloo,
Canada.
10- Must E, Efroymson D, Tanudyaya F. Controle do Tabaco e Desenvolvimento.
Manual para Organizações Não Governamentais. 2004. 59p.
11- A tobacco Endgame for Canada. 2016. Summit- Queen’s University. Background
paper.
Disponível em:
<http://www.queensu.ca/gazette/sites/default/files/assets/attachments/EndgameSummit-
Backgroundpaper%20.pdf> Acesso em: 09 out. 2017.
Reges PA. A eficiência da Convenção-Quadro para controle do tabaco no Brasil e sua
hierarquia normativa: uma análise da saúde como direito humano. In: Âmbito Jurídico, Rio
Grande, XX, n. 164, set 2017. Disponível em: <http://www.ambito-
juridico.com.br/site/?n_link=revista_artigos_leitura&artigo_id=19617>. Acesso em 09 out.
2017.

451
Pornografia de vingança como modalidade de violência psicológica e moral
contra a mulher: do cabimento da medida protetiva de urgência de
reeducação do agressor como prevenção em violência de gênero

Artenira da Silva e Silva1


Gabriella Sousa da Silva Barbosa2
Rossana Barros Pinheiro3

RESUMO: A violência psicológica e ou moral enquanto violência de gênero em geral


apresenta-se como a porta de entrada para as demais modalidades de violência contra a
mulher, acompanha os demais tipos de violência, podendo ocorrer isoladamente e sendo
referida pelas vítimas como devastadora e muito dolorosa. É um tipo de violência de
gênero que diminui a autoestima e a qualidade de vida da mulher agredida,
comprometendo sua saúde e ou qualidade de vida. Diante desse entendimento, o presente
artigo objetivou analisar o cabimento de uso da reeducação do agressor enquanto medida
protetiva de urgência para casos de pornografia de vingança, modalidade específica de
violência psicológica e ou moral. Por meio da pesquisa bibliográfica e documental
enquanto procedimentos metodológicos, observou-se que a violência contra a mulher,
especialmente em modalidade doméstica, é uma das mais relevantes questões de saúde
pública na atualidade. Sua alta incidência está relacionada à dinâmica de dominação
masculina das relações de gênero, constituindo um comportamento introjetado e
naturalizado pelos indivíduos na sociedade, logo, urge que seja combatido. É desse modo
que se concluiu pela pertinência da reeducação do agressor em crimes de pornografia de
vingança como uma possibilidade em se prevenir adequadamente a violência psicológica,
doméstica e de gênero.
Palavras-chave: Pornografia de Vingança; Medidas Protetivas de Urgência; Violência
Psicológica; Lei Maria da Penha; Saúde Pública.

Introdução

As Medidas Protetivas de Urgência representam uma inovação legislativa e


processual trazida pela Lei nº 11.340/2006 ao direito pátrio. São tais medidas previstas
entre os artigos 18 e 24 da lei, as de mais fácil acesso às mulheres que buscam o auxílio
do poder estatal, sem necessidade de advogado, de modo a, por pedidos de proteção ao
Judiciário, manter sua integridade física, psicológica, sexual, patrimonial e moral. (1)
Observa-se a complexidade da relação agressor-agredida em todos os tipos de
violência, mas em especial no que tange à violência psicológica e ou moral, fortemente

1 Universidade Federal do Maranhão – UFMA. E-mail: artenirassilva@hotmail.com


2 Universidade Federal do Maranhão – UFMA. E-mail: gssbarbosa@gmail.com
3 Universidade Federal do Maranhão – UFMA. E-mail: rossana.barros@hotmail.com

452
atrelada às demais modalidades de violência ou mesmo considerada a porta de entrada
para o início das demais modalidades (2).
Nesse contexto, consideram-se os efeitos psicológicos da prática da pornografia de
vingança, uma das formas de expressão da violência psicológica e ou moral contra a
mulher, caracterizada pela divulgação não autorizada de material íntimo, cujo fator
preponderante é a exposição da mulher como forma de puni-la pelo exercício de sua
sexualidade, geralmente após o término de uma relação afetiva.
É nesse sentido que, por meio de uma pesquisa bibliográfica e documental, buscou-
se traçar a pertinência de aplicação da reeducação do agressor enquanto medida protetiva
de urgência cabível a casos de violência psicológica, especificamente em crimes de
pornografia de vingança.

Violência doméstica como questão de saúde pública

Segundo a Organização Mundial de Saúde - OMS, 35% das mulheres em todo o


mundo já sofreram algum tipo de violência física e/ou sexual. No mesmo sentido, a
Organização das Nações Unidas – ONU estima que, em 2012, quase metade das
mulheres vítimas de homicídio tiveram como autores seus parceiros ou membros de suas
famílias. Por sua vez, o Unicef aponta ainda que 1 em cada 10 meninas tiveram relação
sexual forçada em algum momento de suas vidas. (4)
Percebe-se que violência contra a mulher espalha-se por todo o planeta, sem
distinção de nível de pobreza, grau de escolaridade, raça ou mesmo patamar de
desenvolvimento do país. Isso não significa que mulheres interseccionalizadas pela classe
e raça, por exemplo, não estejam nos grupos de maior incidência dessa modalidade de
violência, uma vez que estão mais propensas às vulnerabilidades sociais, estando
entrecortadas por diversas vias de opressão para além do gênero (5).
Apesar disso, a violência contra mulheres tem demonstrado um forte impacto na
saúde das vítimas em todos os continentes do globo. Representando cerca de 2% do
Produto Interno Bruto Global (6), o custo dos países com casos de violência contra as
mulheres demonstra que a sua prevenção e tutela é uma questão de saúde pública, haja
vista o caráter pandêmico dessa modalidade de violência.
É diante de tamanha gravidade e de seu caráter global que a violência contra
mulheres é considerada uma violação aos direitos humanos. Considera-se como marco

453
histórico para essa definição a Convenção das Nações Unidas sobre a eliminação de todas
as formas de discriminação contra as mulheres, adotada após a I Conferência Mundial da
Mulher, realizada em 1975 no México. Ratificada pelo Brasil em 1981 – com ressalvas
quanto à igualdade entre os cônjuges – (7), a Convenção estipula o dever dos Estados-
parte em adotar medidas legais, políticas e programáticas para eliminar a discriminação
contra mulheres, tanto em âmbito público, quanto nas relações privadas, considerando-se
questões relacionadas ao casamento e às relações familiares (8).

Tais iniciativas foram decisivas para a proclamação pelas Nações Unidas,


em 1993, na Conferência Mundial sobre Direitos Humanos, de que os
direitos da mulher e da menina são parte inalienável, integrante e indivisível
dos direitos humanos universais. Constatou-se que uma das faces mais
cruéis do desrespeito aos direitos humanos da mulher - a violência física,
psicológica e sexual - é de preocupante magnitude em todos os países.
Nesse sentido, essa Conferência ensejou a elaboração, em dezembro
desse mesmo ano, da Declaração sobre a Eliminação da Violência Contra a
Mulher. Em 1994, a Organização dos Estados Americanos (OEA) deu força
de lei a essa Declaração através da Convenção para Prevenir, Punir e
Erradicar a Violência Contra a Mulher (Convenção de Belém do Pará),
suprindo a lacuna da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas
de Discriminação contra as Mulheres - CEDAW que não tratou daquele
tema. (9)

No preâmbulo da Convenção para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a


Mulher de 1994 afirma-se “[...] que a violência contra a mulher constitui violação dos
direitos humanos e liberdades fundamentais, limitando total ou parcialmente a observância,
gozo e exercício de tais direitos e liberdades [...]”, considerando-se, também, que a
eliminação da violência contra a mulher é indispensável para seu pleno desenvolvimento
individual e social.

Pornografia de vingança como violência doméstica psicológica e ou moral

Segundo a Organização Mundial de Saúde, a violência pode ser concebida como o


uso de força física ou poder, de modo a causar sofrimento, morte, dano psicológico,
privação ou prejuízo ao desenvolvimento (10). A violência doméstica ou familiar pode ser
caracterizada pelo forte envolvimento de binarismos de gênero, masculino-feminino, em
sua prática, destacando-se seu uso como expressão simbólica de relações de poder (11).
O desenvolvimento psicossocial humano marcado por uma educação sexista
constitui fator de risco para a ocorrência de violência contra mulheres, uma vez que

454
reafirma uma espécie de violência simbólica contra as vítimas, e que comumente culmina
com a dominação masculina e “amputação” feminina, sendo as mulheres socializadas de
modo a exibirem comportamentos de mais passividade, docilidade e consequente
aceitação pelo corpo social de que podem ser alvo justificável de violência em qualquer
ambiente, em especial o doméstico (12).
É nesse mesmo contexto de dominação masculina que se insere a pornografia de
vingança. Consistindo na divulgação não autorizada de conteúdo íntimo em redes sociais,
a pornografia de vingança tem alcançado patamares de intensidade expressivos no mundo
inteiro, inclusive no Brasil, país no qual a violência contra a mulher constitui um fenômeno
em crescimento e de larga incidência.
A dificuldade dos aplicadores do Direito ao lidar com a divulgação de fotos íntimas na
chamada pornografia de vingança encontra-se, inclusive, pelas especificidades da
materialização do delito, perpetrado no ciberespaço e cujas consequências acabam por
refletir no plano físico.
Percebe-se que a conduta amolda-se à violência moral e ou psicológica de tipo
doméstica e familiar tipificada no artigo 7º da Lei Maria da Penha. Enquanto a primeira
refere-se à conduta que causa sofrimento através de calúnias, injúrias ou difamações,
tendo em vista a rigidez com que a sociedade ainda valora a moralidade e o exercício da
sexualidade femininas; a violência psicológica é caracterizada como qualquer conduta que
fira a autoestima ou comprometa o desenvolvimento da mulher vítima.
Caracterizada como “toda ação ou omissão que causa ou visa causar dano à
autoestima, à identidade ou ao desenvolvimento da pessoa” (13) com forte cunho de
exercício e afirmação do poderio e dominação masculina, a violência psicológica e ou
moral possui reflexos não apenas nas condutas ou estado emocional das vítimas, inclusive
comprometendo-as em seu labor, mas também frequentemente compromete sua saúde,
materializando-se em sintomas somáticos, psicopatológicos e psicossomáticos diversos e,
não raro, torna a existência da mulher tão gravemente afetada em diversos setores da vida
que o caminho encontrado para livrar-se do sofrimento é o suicídio (14).
É nesse sentido que se observa que o acometimento da saúde mental – e seus
reflexos psicossomáticos –, assim como os consequentes prejuízos à atividade laboral ou
exercício corriqueiro de suas atividades por parte da mulher vitimada podem e devem ser

455
considerados não só como violência psicológica e ou moral, mas subsumidos à tipificação
de lesão corporal prevista no artigo 129 do Código Penal brasileiro. (15)
Nelson Hungria (16) ao conceituar a lesão corporal torna límpido o entendimento ora
defendido, afirmando que “o crime de lesão corporal consiste em qualquer dano
ocasionado por alguém, sem animus necandi, à integridade física ou a saúde (fisiológica
ou mental) de outrem” (grifo nosso).
É o que se observa no Parecer do Ministério Público do Maranhão, Processo nº
15388-28.2016.8.10.0001, em que a Promotora de Justiça Maruschka de Melo e Silva
Brahuna, reconheceu a violência psicológica que a mulher vinha sofrendo de seu ex-
marido enquanto lesão corporal de natureza grave, devido ao acometimento não só de sua
saúde mental, como responsável por diversos sintomas psicossomáticos desencadeados
pela vítima a partir da violência perpetrada, culminando inclusive com o comprometimento
de suas funções laborais.

[...] conforme cópia de relatório de atendimento médico de emergência do


hospital UDI; parecer médico que descreve a somatização do contexto de
intensa ansiedade no âmbito familiar e jurídico, com repercussão marcada
na redução de seu desempenho profissional e portanto, financeiro; cópias
de fotos de rashs cutâneos; declaração profissional de seu psicólogo;
cópias de relatório do médico alergista/imunologista; cópias de exames
laboratoriais e ainda Relatório Pericial de Lesão à Saúde Psicológica. (17)
Ficou evidenciado nos autos que as ações perpetradas pelo agressor tem
como objetivo prejudicar e perturbar o pleno desenvolvimento de sua
esposa, afetando profundamente sua saúde física e psicológica, além de
sua autodeterminação e seu exercício de maternidade. [...] Com efeito,
extrai-se ainda do Relatório Pericial que “a vítima vem tendo todas as suas
ocupações habituais comprometidas há quase dois anos [...]”. Diante do
exposto, o Ministério Público DENUNCIA H.M.L.S., como incursor nos
artigos 129, parágrafo 1º, incisos I e II, c/c artigo 129, parágrafo 10º do
Código Penal, com incidência das disposições da Lei 11.340/2006 [...].(18)

É nesse sentido que não restam dúvidas de que as condutas delituosas de


divulgação de fotos íntimas de mulheres, caracterizadas como pornografia de vingança,
representam modalidade de violência doméstica e familiar psicológica e ou moral, passível
de tipificação enquanto lesão corporal de natureza grave.

456
Aplicação da reeducação do agressor como medida protetiva de urgência

As Medidas Protetivas de Urgência estão previstas no Capítulo II da Lei Maria da


Penha, distribuindo-se expressamente entre os artigos 18 a 24 do diploma legal e
dividindo-se entre aquelas que obrigam o agressor e as voltadas às ofendidas.
Conforme aduz Amom Albernaz Pires (18), são tais medidas as mais acessadas
pelas mulheres que buscam a intervenção estatal devido à agilidade no seu deferimento –
encaminhadas ao Judiciário no expediente das delegacias. Do mesmo modo, há ainda a
segurança à mulher agredida – muitas vezes envolvida em quadros de dependência
financeira, ou mesmo emocional, como na Síndrome da Mulher Agredida (19) – de que seu
agressor apenas será encarcerado em caso de desobediência à determinação judicial.
Ainda no texto legal, o artigo 45 impõe a modificação do artigo 152 da Lei nº 7.210/84
– Lei de Execuções Penais, acrescentando-se o parágrafo único, no qual se determina que
em casos de violência doméstica contra a mulher, deverá o juiz determinar o
comparecimento obrigatório do agressor a programas de recuperação e reeducação.
Em que pese a inclusão do parágrafo único do artigo 152 à Lei de Execução Penal,
não se vislumbra o comparecimento do agressor a programas de recuperação e
reeducação do citado artigo 45 da Lei Maria da Penha como modalidade de pena.
Concebe-se a pena como “ [...] a imposição da perda ou diminuição de um bem
jurídico, prevista em lei e aplicada pelo órgão judiciário, a quem praticou ilícito penal. Ela
tem finalidade retributiva, preventiva e ressocializadora” (20). Observa-se que o que limita
o bem jurídico liberdade de quem pratica o ilícito penal e se vê subsumido ao caput do
artigo 152 é a limitação de fim de semana, não o curso que poderá ser ofertado durante a
referida limitação.
O diploma legal, fortemente influenciado pelas convenções de direito internacional,
tem como escopo não apenas o resguardo aos direitos humanos da mulher vítima, como a
ressignificação das assujeitações da mulher constantes em demandas de violência
baseadas no gênero. É essa premente necessidade de ressignificação que se apreende
nos casos de agressores de condutas de pornografia de vingança, vez que a exposição do
material íntimo intenta agredir no ciberespaço a corporalidade da mulher vítima.
Consubstanciando-se enquanto violência baseada no gênero, a melhor resposta estatal
para a conduta é contribuir para que o agressor compreenda a mulher enquanto ser
humano detentor de direitos, merecedora de respeito e com garantias isonômicas.

457
Considerações finais

Vislumbrou-se que a previsão constante no artigo 45 da Lei Maria da Penha de


inserção da reeducação do agressor ao parágrafo único do artigo 152 da Lei de Execução
Penal, não reveste tal medida de caráter de pena. Outrossim, demonstrou-se que o rol de
medidas protetivas de urgência que obrigam o agressor a diversas possibilidades de ações
é exemplificativo, estando explícito no texto legal a possibilidade de decretação de medida
diversa, desde que voltada à proteção mais eficaz da vítima em conformidade com o caso
concreto.
Diante da análise de Parecer do MP/MA que se compreendeu a violência psicológica
e ou moral contra mulheres como modalidade de lesão corporal, aplicável, inclusive, nos
casos de pornografia de vingança.
Quanto às condutas relacionadas a este delito, percebe-se que a utilização da
reeducação do agressor enquanto medida protetiva de urgência é capaz de ressignificar os
conceitos relativos a gênero introjetados pelo agressor, diminuindo as possibilidades de
futuras agressões a mulheres e tratando a pornografia de vingança enquanto uma violação
de direitos humanos, configurando um dos mais relevantes problemas de saúde pública na
atualidade.

Referências

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[internet]; 2017 [acesso em: 09 set. 2017]. Disponível em:
http://www.onumulheres.org.br/noticias/onu-alerta-para-os-custos-da-violencia-contra-as-
mulheres-no-mundo/.

458
7. Barsted LL. Os Direitos humanos na perspectiva de gênero. In: I Colóquio de Direitos
Humanos; 2001.
8. Pimentel S.. Convenção sobre eliminação de todas as formas de discriminação contra a
mulher – CEDAW 1979. In: Frossard H. Instrumentos Internacionais de Direitos das
Mulheres; 2006, p. 13-32.
9. Barsted LL. Os Direitos humanos na perspectiva de gênero. In: I Colóquio de Direitos
Humanos; 2001.
10. Dalhberg L L., Krug EG. Violência: um problema global de saúde pública. Ciência &
Saúde Coletiva. 2007; 11: 1163-1178.
11. Minayo MCS. Conceitos, teorias e tipologias de violência: a violência faz mal à saúde.
In: Njaine K, Assis SG, Constantino P (org.). Impactos da Violência na Saúde. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz; 2010.
12. Saffioti H. Gênero, Patriarcado, violência. Editora Fundação Perseu Abramo: São
Paulo; 2004.
13. Day VP et al. Violência doméstica e suas diferentes manifestações. Revista Psiquiátrica
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14. Fonseca CSM, Sauaia ASS. Defensor Público: agente mediador de conflitos em prol da
pacificação social de adolescentes em conflito com a lei. In: Chai CG et al. (coord.).
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15. Silva ASS, Alves JM. A Tipificação da Lesão à Saúde Psicológica: Revisitando o art.
129 do Código Penal à luz da Lei Maria da Penha. In: Conselho Nacional de Pesquisa e
Pós-Graduação em Direito. Direitos e garantias fundamentais I. Florianópolis: CONPEDI;
2016.
16. Hungria N. Comentários ao Código Penal. Rio de Janeiro: Editora Forense; 1955, p.
313.
17. Brasil. Ministério Público do Maranhão, Promotora Maruschka de Melo e Silva Brahuna,
Processo nº 15388-28.2016.8.10.0001; 2017, p. 2
18. Brasil. Ministério Público do Maranhão, Promotora Maruschka de Melo e Silva Brahuna,
Processo nº 15388-28.2016.8.10.0001; 2017, p. 3-5.
19. Pires AA.. A opção legislativa pela Política Criminal Extrapenal e a Natureza Jurídica
das Medidas Protetivas da Lei Maria da Penha. Revista Ministério Público Distrito Federal e
Território. 2011; 1 (5):121-168.
20. Silva ASS, Alves JM. A Tipificação da Lesão à Saúde Psicológica: Revisitando o art.
129 do Código Penal à luz da Lei Maria da Penha. In: Conselho Nacional de Pesquisa e
Pós-Graduação em Direito. Direitos e garantias fundamentais I. Florianópolis: CONPEDI;
2016.
21. Delmanto C et al. Código Penal comentado. Rio de Janeiro: Renovar; 2002, p. 65.

459
Transexualidade e cárcere: o direito à terapia hormonal das pessoas
transexuais em unidades prisionais

Daniela Andrade de Souza1


Guilherme Sampaio Dantas
Acácia Gardênia Santos Lélis

RESUMO: Ao serem condenadas ao cumprimento de pena privativa de liberdade em


unidades prisionais, as pessoas transexuais são encaminhadas ao presídio que
corresponde ao seu sexo biológico e identidade civil. Dessa forma, a problemática se
instala quando, ao encarcerar a pessoa trans que esteja passando por tratamento de
terapia hormonal por acompanhamento médico, este lhe seja negado durante o
cumprimento da pena, interrompendo, assim, o processo de redesignação de gênero. O
objetivo do presente trabalho é analisar, sob a luz da Constituição Federal, da Lei de
Execução Penal, da Declaração Universal dos Direitos Humanos bem como os Princípios
de Yogyakarta, ligando-os à Resolução Conjunta nº1/2014, do Conselho Nacional de
Combate à Discriminação, a proteção do direito da pessoa transexual em ter o seu
tratamento hormonal continuado ainda que encarcerada, a fim de não comprometer a sua
expressão de gênero, bem como a sua saúde no âmbito das unidades prisionais. Para
tanto, utiliza-se da pesquisa bibliográfica e o método empírico analítico para o
desenvolvimento do estudo, observando que a ausência de legislação voltada para a
população transexual encarcerada não pode obstar o exercício de sua cidadania, ainda
que privada de liberdade.
Palavras-chave: Transexualidade; Hormonização; Cárcere.

Introdução
A proteção das pessoas transexuais, por inexistir legislação voltada a esta população,
concretiza-se a partir dos princípios constitucionais (1), a saber, o princípio da dignidade da
pessoa humana, da não-discriminação, da igualdade material, o direito fundamental à
honra subjetiva e objetiva, à intimidade e à privacidade, à saúde, à cidadania e à
identidade de gênero, que constitui um direito da personalidade.
Ainda, os Princípios de Yogyakarta (2), que regem sobre a aplicação da legislação
internacional de direitos humanos em relação à orientação sexual e identidade de gênero,
aduzem que os Estados deverão fornecer acesso adequado à atenção médica e ao
aconselhamento apropriado às necessidades das pessoas sob custódia, bem como o
acesso à terapia hormonal ou outro tipo de terapia.

1 Universidade Tiradentes. E-mail: danielaasg21@gmail.com

460
A Resolução Conjunta nº1/2014 do Conselho Nacional de Combate à Discriminação
(3) buscou estabelecer o direito à pessoa travesti, homem ou mulher transexual em
privação de liberdade a manutenção hormonal e o acompanhamento de saúde específico,
garantindo, assim, a atenção integral à saúde tal como previsto nos parâmetros da Política
Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (4),
bem como na Lei de Execução Penal.
Dessa forma, ao vedar o acesso ao tratamento hormonal pelas pessoas transexuais,
estar-se-á violando inúmeros direitos e garantias fundamentais inerentes à pessoa como
condição de ser humano, que já está em situação de privação de liberdade.
A grande maioria das pessoas transexuais, quando encarceradas, tem a sua
cidadania inviabilizada, por serem encaminhadas para alas de gênero distinto ao que se
identificam socialmente. Além disso, têm seu tratamento interrompido abruptamente, sem
qualquer acompanhamento médico, o que pode resultar em sérias consequências para a
saúde da pessoa transexual.
É possível observar que, ainda que a ausência de legislação seja uma realidade a ser
enfrentada, os aplicadores da Lei de Execução Penal devem pautar-se nos princípios
constitucionais e internacionais dos que o Brasil é signatário, a fim de que se preserve a
integridade física e mental das pessoas transexuais no âmbito do sistema carcerário.

Metodologia
Para desenvolvimento do presente estudo, fora utilizado o método empírico analítico,
através de pesquisas bibliográficas e análises dos preceitos e princípios da Constituição
Federal, da Lei de Execução Penal, dos Princípios de Yogyakarta, da Declaração Universal
dos Direitos Humanos e da Resolução Conjunta nº1/2014 do Conselho Nacional de
Combate à Discriminação.

Resultados e discussão
No que concerne às questões de gênero e o acesso à saúde para a população em
situação de cárcere, a Lei de Execução Penal (5) prevê através do artigo 14 a
possibilidade de assistência à saúde de caráter preventivo e curativo compreendendo
atendimento médico, farmacêutico e odontológico. Posteriormente, o parágrafo 3º
assegura o acompanhamento médico à mulher. Também é garantido, o acesso à

461
assistência social a fim amparar a pessoa em situação de cárcere e prepará-las para o
retorno à liberdade.
Em um contexto histórico é sabido que o sistema carcerário no Brasil, por
insuficiência ou problemas de logística recusa o acesso de pessoas trans ao tratamento de
hormonização, medicamento este fundamental à permanência da identidade de gênero ao
qual pertencem.
No corrente ano, a Defensoria Pública da União no Estado de São Paulo ajuizou ação
civil pública em face da União Federal e do Estado de São Paulo, para que concedesse o
tratamento hormonal à população carcerária transexual em todo o país.
Nesse sentido, a Defensora Pública que requereu dano moral coletivo, Fabiana
Galera Severo (6), assegura:

A inércia estatal quanto à realização de consulta e ao fornecimento do


tratamento hormonal adequado à população carcerária implica em
inequívoca violação de direitos humanos de pessoa trans, tanto no aspecto
de proteção da saúde quanto, sobretudo, da dignidade humana.

A título de exemplo da importância da temática abordada, o governo do Estado de


São Paulo, através da Secretaria de Administração Penitenciária, editou a Resolução SAP
- 11, de 30-1-2014 (7), que, dentre outros aspectos, prevê o direito das pessoas
transexuais em cultivarem a sua identidade de gênero em unidades prisionais, prezando
pelo respeito ao nome social e ao encaminhamento à cela de acordo com a identidade de
gênero. Em seu art. 7º, in verbis:

“Artigo 7º – O setor de saúde da unidade prisional tomará as


providências para garantir atenção à saúde e cuidado dos (as)
presos (as) transexuais e travestis, conforme as suas
necessidades. ”

O Conselho Nacional de Combate à Discriminação da Presidência da República e o


Conselho de Política Carcerária reconhecem o direito ao fornecimento de tratamento
hormonal às pessoas trans reclusas por meio da edição da Resolução Conjunta nº 1 de 15
de abril de 2014.
Acerca da Resolução Conjunta nº 1/2014, o Instituto Brasileiro de Ciências Criminais
(8) entende que:

A resolução é muito benéfica. Entre outras medidas, elenca a necessidade


de manifestação da vontade da pessoa quanto ao tipo de estabelecimento

462
para o qual será destinada, o direito de ser tratada pelo nome social e,
principalmente, o encaminhamento das pessoas transexuais masculinas e
femininas para unidades prisionais femininas, com direito ao mesmo
tratamento que o das demais mulheres privadas da liberdade (art. 4.º).
Também é garantido à pessoa travesti ou transexual o uso de roupas
femininas ou masculinas, conforme o gênero, a manutenção de cabelos
compridos (art. 5.º), o uso do tratamento hormonal (art. 7.º), o direito à visita
íntima (art. 6.º) e ao auxílio-reclusão (art. 11).

Do mesmo modo, o governo brasileiro é signatário de múltiplos pactos internacionais,


entre os quais as Regras de Mandela, ou Regras Mínimas das Nações Unidas para o
Tratamento de Presos, que assegura que a população carcerária não pode sofrer
tratamentos desumanos e degradantes nem discriminação, sendo imprescindível que o
governo reconheça as necessidades individuais dos presos.

Conclusões
Pode-se constatar que, ainda que da inexistência de textos legais que garantam a
cidadania transexual, este panorama não pode significar a sua violação ou inviabilidade,
ainda que em regime de privação de liberdade. A continuação do tratamento hormonal por
acompanhamento médico é parte integrante dos direitos fundamentais das pessoas trans,
visto que, além de expressar o seu gênero, garante a saúde física e mental destas
pessoas no cárcere.

Referências

1 BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil, DF:


Senado Federal.
2 CLAM – Centro Latino-Americano em Sexualidade e Direitos Humanos. Disponível em
<http://www.clam.org.br/pdf/principios_de_yogyakarta.pdf>. Acesso em 14 de outubro de
2017.
3 CONSELHO NACIONAL DE COMBATE À DISCRIMINAÇÃO. Resolução Conjunta
nº1/2014, Diário Oficial da União. 17 de abril de 2014. Disponível em:
<http://www.sdh.gov.br/sobre/participacao-social/cncd-lgbt/resolucoes/resolucao-conjunta-
01-2014-cncd-lgbt-e-cnpcp>. Acesso em 14 de outubro de 2017.
4 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays,
Bissexuais, Travestis e Transexuais. 2013. Disponível em
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_lesbicas_gays.pdf>
Acesso em 14 de outubro de 2017.
5 BRASIL. Lei de Execução Penal. Lei 7.210 de 11 de julho de 1984.

463
6 DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO. DPU ajuíza ACP para tratamento hormonal da
população carcerária transexual. 2017. Disponível em <http://dpu.def.br/noticias-
defensoria-publica-da-uniao/233-slideshow/36627-dpu-ajuiza-acp-pedindo-tratamento-
hormonal-gratuito-para-transexuais-presos> Acesso em 14 de outubro de 2017.
7 GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO. Secretaria de Administração Penitenciária.
Resolução SAP - 11, 30-01-2014. Disponível em
<http://www.justica.sp.gov.br/StaticFiles/SJDC/ArquivosComuns/ProgramasProjetos/CPDS/
Resolu%C3%A7%C3%A3o%20SAP-n%C2%BA%2011.pdf>. Acesso em 14 de outubro de
2017.
8 INSTITUTO BRASILEIRO DE CIÊNCIAS CRIMINAIS. Mulheres transexuais e travestis
no sistema penitenciário: a perda da decência humana e do respeito aos Direitos
Humanos. Março/2016. Disponível em <https://www.ibccrim.org.br/boletim_artigo/5730-
Mulheres-transexuais-e-travestis-no-sistema-penitenciario-a-perda-da-decencia-humana-e-
do-respeito-aos-Direitos-Humanos> Acesso em 14 de outubro de 2017.

464
Caracteres fundamentales del documento de voluntades anticipadas o
testamento vital en España

Silvia Vilar González1

RESUMEN: El presente trabajo de investigación realiza un estudio descriptivo sobre los


caracteres legales del testamento vital en España para, ante su escassa aplicación
práctica, tratar de acercar su contenido y funciones a los profesionales sanitarios y a la
población en general. Se pretende también demostrar los múltiples beneficios que aportan
estos documentos en aquellos supuestos en que los pacientes no pueden manifestar su
voluntad por sí mismos.
Palabras-clave: Testamento vital - Derechos del paciente - Instrucciones previas

Regulación legal del documento de voluntades antecipadas

El documento de voluntades anticipadas, también conocido como “testamento vital” o


de “instrucciones previas”, se rige en España por lo dispuesto en el artículo 11 de la Ley
estatal 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones em materia de información y documentación clínica, así como por
lo establecido em las distintas Leyes autonómicas en la materia, lo que supone,
dependiendo del propósito de cada legislador autonómico, la existencia de modelos muy
diversos en cuanto a su alcance y contenido.
La denominación “testamento vital” proviene de la figura del “living will” de la doctrina
y jurisprudencia norteamericanas (1), aunque es necesario decir que no nos encontramos
propiamente ante un “testamento” en el sentido jurídicoprivado de la palabra, puesto que
no reúne ninguna de las condiciones que exige el Código Civil español con respecto a los
mismos (2). También existen referencias a este tipo de documentos como “declaración vital
anticipada”, “expresión de la voluntad con carácter previo” o documento de voluntades
vitales anticipadas”, entre otras, aunque son menos frecuentes.
El artículo 11 de la Ley 41/2002 los define como aquéllos documentos por los que
“una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con
objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas
circunstancias no sea capaz de expresarla personalmente, sobre los cuidados y el

1 Universidad “Jaume I” de Castellón de la Plana (España). E-mail: vilars@uji.es

465
tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o
de los órganos del mismo”.
Son de especial importancia para personas con enfermedades crónicas que puedan
evolucionar hacia situaciones de dependencia o de deterioro cognitivo, pero también
permiten evitar las complejas decisiones que se tienen que adoptar en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI), donde es frecuente que el paciente se encuentre sedado o en
estado clínico crítico (3).
Se trata de documentos unilaterales, no recepticios, personalísimos, esencialmente
revocables y dirigidos a persona indeterminada (4). Otorgan um trato especial al respeto y
promoción de la autonomía del paciente y permiten dejar constancia por escrito de las
decisiones en torno a los cuidados médicos y tratamientos que se desea o no recibir o
sobre el destino de nuestro cuerpo u órganos tras el fallecimiento, por lo que, por su
contenido, produce efectos tanto inter vivos como mortis causa (5).
Su fundamento se enmarca en tres principios básicos consagrados en el artículo 2 de
la Ley 41/2002: en primer lugar, el consentimiento informado del paciente que deberá
preceder toda actuación sanitaria; en segundo lugar, su derecho a elegir entre diversas
alternativas terapéuticas; y en tercer lugar, su derecho a rechazar determinados
tratamientos médicos (6).
Estas declaraciones de voluntad de carácter anticipado “atípicas” gozan de la eficacia
jurídica que el Derecho español reconoce a la autonomía privada del paciente pero, a su
vez, adolecen de serias limitaciones y de una “eficácia incierta, porque no se puede saber
si los que rodean al muriente cumplirán sus instrucciones, y no se puede establecer
ninguna sanción por el incumplimiento” (7) y también “abren el camino a grandes debates
bioéticos en materia de cuidados y tratamientos, de la sacralidad de la vida y su
indisponibilidad” (8).
Sin embargo, pese a la abundante legislación y los esfuerzos de las distintas
administraciones autonómicas por llevar a cabo una actividad divulgativa de estos
documentos, en la práctica existe un gran desconocimiento que hace que muy pocos
pacientes reclamen información relativa a los mismos (9) y, menos aún formalicen y/o
registren sus voluntades anticipadas (10).
Ello hace necesario continuar elaborando acciones formativas, tanto de cara a los
profesionales sanitarios como a la población española en general, que supongan un

466
cambio positivo en la actitud de los usuarios frente a estos documentos (11) y que terminen
con su escasa implantación, entre otros, em España. No obstante, “ha de prevalecer la
idea de que lo que realmente importa es contar con el instrumento para quien desee
usarlo, y si tal cosa sucede, no tiene por qué constituir un fracaso su limitada utilización”
(12).
Mientras el otorgante conserve su capacidad y pueda manifestar libremente su
voluntad, prevalecerá la libertad de actuación y de toma de decisiones frente a lo que se
hubiera podido disponer en un testamento vital. Por otra parte, a falta de documento de
voluntades anticipadas y en caso de que el paciente por su estado físico o psíquico no
fuera capaz de tomar decisiones o hacerse cargo de su situación, la legislación española
prevê mecanismos para prestar el consentimiento “por representación” o “por sustitución”
que permiten al representante legal o a los allegados más próximos manifestar “cuál
hubiese sido la voluntad del paciente mayor de edad cuando éste ya no se encuentre en
condiciones de expresar su voluntad, de forma consciente y libre” (13).
No se trata, por tanto, de permitir decidir sin más a los familiares o personas
vinculadas de hecho con el paciente, sino de intentar “reconstruir hipotéticamente” la
voluntad del mismo. En este sentido, podrían suponer graves problemas el hecho de que
diversos familiares no se pusieran de acuerdo sobre la decisión a adoptar, que tuviesen
más en cuenta sus intereses personales que la verdader a voluntad del paciente o, incluso,
la enorme carga emocional que comportan este tipo de decisiones em determinados
escenarios (14).
Si el representante legal o familiares adoptasen decisiones contrarias al mayor
beneficio para la vida o salud del paciente, estos hechos deberán ponerse en conocimiento
de la autoridad judicial competente para que adopte las medidas oportunas que
salvaguarden la vida o la salud del paciente, salvo si concurrieran motivos de urgencia, en
cuyo caso corresponderá adoptar dichas medidas a los profesionales sanitarios.
El testamento vital permite, por tanto, al propio paciente manifestar su voluntad desde
la autonomía de la voluntad, pese a hallarse privado de razón o carecer de capacidad para
ser informado y prestar su consentimiento, “por haber dejado predeterminado, para el caso
de enfermedad o accidente, sus deseos en orden a los tratamiento que quiere que se le
apliquen em determinadas circunstancias” (15), lo que supone una excepción al régimen
legal del consentimiento por sustitución.

467
El interesado podrá revocar las instrucciones previas libremente y em cualquier
momento, total o parcialmente. No obstante, tal y como se exige com respecto a su
otorgamiento, siempre deberá quedar constancia por escrito de dicha revocación.

Requisitos de capacidad

Debido a la especial magnitud de las decisiones que contienen este tipo de


documentos, con respecto a los requisitos personales, tanto la Ley estatal 41/2002 como la
mayor parte de normas autonómicas, exigen que éstos sean otorgados necesariamente
por personas mayores de edad, capaces y libres. A este respecto, cabe presumir, en
principio, que toda persona mayor de edad no incapacitada judicialmente tiene capacidad
suficiente para otorgar un testamento vital, y en caso de que el médico apreciase una
posible falta de discernimiento, debería recabar el consentimiento por parte de sus
familiares (16).
En el momento de declarar su voluntad, el ciudadano deberá ser capaz de reflexionar
libre y responsablemente sobre el modo en que desea ser tratado cuando se encuentre en
fase terminal y la situación clínica no le permita manifestar por sí mismo sus propios
deseos al respecto (17). Existen distintos mecanismos legales que permiten garantizar la
libertad de actuación del otorgante, así como verificar su capacidad suficiente para
entender la trascendencia de las manifestaciones vertidas en el documento de
instrucciones previas (18).
Algunas Comunidades Autónomas españolas, como Aragón, Navarra o la Comunidad
Valenciana, permiten también a los menores emancipados manifestar su voluntad con
respecto a los cuidados médicos que desean recibir y el destino de su cuerpo y órganos a
través de estos documentos.
Con respecto los menores de edad, corresponderá adoptar las decisiones que
puedan afectar a su salud a sus progenitores o representantes legales. Em caso de
desacuerdo entre ambos progenitores, cualquiera de ellos podrá acudir al órgano
jurisdiccional competente para que atribuya la facultad para decidir al padre o a la madre.

Requisitos formales

La Ley estatal 41/2002 prevé un único requisito formal en torno a las instrucciones
previas, consistente en la necesidad de que este tipo de decisiones tan trascendentales,

468
consten siempre por escrito en un documento, no bastando con que el paciente manifieste
de forma verbal sus deseos a personas de su confianza.
En atención a dichas consideraciones, las distintas Comunidades Autónomas han
establecido requisitos más o menos rígidos al respecto, admitiéndose dos formas,
principalmente, en que se puede otorgar el documento: ante notario o ante testigos.
Con respecto a la modalidad ante notario, éste deberá emitir su juicio sobre la
identidad y capacidad del otorgante, que conoce el contenido del documento y que éste se
ajusta a su voluntad libre y debidamente informada, así como respetar los restantes
requisitos formales y de contenido prevenidos en la legislación notarial. En este caso no se
precisará la concurrencia de testigos.
El notario deberá advertir al interesado sobre el contenido del documento, pero no le
corresponderá informar al otorgante “sobre las diferentes enfermedades que pueden
desembocar en un estado que justifique la adopción de alguna decisión vital, ni de los
tratamientos que suelen aplicarse, pues claramente excede de su ámbito de competencia”
(19).
En cuanto a la modalidad ante testigos, las legislaciones autonómicas exigen que se
trate de tres personas, todas ellas mayores de edad, con plena capacidad de obrar y que
no tengan relación de parentesco hasta el segundo grado con el otorgante, ni estén
vinculados al mismo por relación patrimonial.
Por último, algunas normativas autonómicas contemplan otras posibles formas de
otorgar las instrucciones previas, como la prevenida en el artículo 4 de la Ley gallega
3/2001, que permite al interesado expresar su voluntad com anticipación en presencia del
“personal facultativo del centro sanitario, cuando no se encuentre en situación de
manifestarla en el momento de la intervención y conste por escrito debidamente firmada”, o
en el artículo 3.2.b) de la Ley vasca 7/2002, que contempla la posibilidad de otorgar este
documento por escrito “ante el funcionario o empleado público encargado del Registro
Vasco de Voluntades Anticipadas” (20).

Contenido del documento. la figura del representante

La redacción del artículo 11.1 de la Ley 41/2002 es bastante lacónica em relación con
el contenido del documento de voluntades anticipadas. Tan solo dispone que el paciente
deberá establecer las instrucciones “sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una

469
vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo”,
estando prevista asimismo la posibilidad de que éste pueda “designar, además, un
representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o
equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas”.
En relación con las directrices marcadas por el interesado sobre los tratamientos
médicos que se desean o no recibir, éstas podrán referirse a enfermedades concretas o
lesiones que se padezcan en el momento de otorgarse el documento, o bien a otras que
eventualmente puedan surgir en el futuro (21). También se podrá concretar el deseo del
paciente en torno al empleo o no de medidas de soporte vital, técnicas o maniobras
invasivas que intenten prolongar la supervivencia, la aplicación de tratamentos
complementarios y terapias no contrastadas, o el suministro de fármacos para aliviar el
sufrimiento físico o psíquico, entre otros.
Corresponderá al médico responsable del centro sanitario interpretar y cumplir las
voluntades anticipadas del paciente con respecto a los cuidados y atenciones médicas que
el paciente desea o no recibir, no pudiéndose materializar en ningún caso, las
instrucciones previas cuyo contenido sea contrario al ordenamiento jurídico, a la “lex artis”,
ni tampoco las que no se ajusten con el supuesto de hecho previsto por el otorgante en el
momento de manifestarlas. Todo ello, sin perjuicio de que también puedan intervenir en su
interpretación otros profesionales que participen en las actuaciones asistenciales, así como
comisiones o comités de bioética, en su caso (22).
Con respecto al destino del cuerpo y órganos del finado, se podrá decidir ser
incinerado, enterrado, o bien donar los órganos, cuerpo o tejidos integrantes del mismo con
finalidad terapéutica, docente o investigadora. Con respecto a la figura del representante,
el interlocutor entre el paciente y los profesionales médicos que deban atenderle, el
nombramiento debería recaer, en principio, en una persona de confianza del interesado,
alguien que comprenda lo mejor posible los deseos, valores y motivos que sustentan las
decisiones del declarante sobre el final de su vida y que se encuentre dispuesto a luchar
para que se apliquen las instrucciones del paciente en caso de incumplimiento por parte de
los médicos o allegados.
La designación del representante nombrado se podrá revocar o modificar em
cualquier momento mediante un documento, el cual deberá constar siempre por escrito.

470
Por último, este tipo de documentos también pueden contener otro tipo de
manifestaciones en relación con nuestros últimos días. Así, podremos disponer el lugar en
que deseamos que se nos atienda en estos momentos, como en el hospital o en nuestro
domicilio particular, entre otros, si deseamos recibir asistencia espiritual o no, si queremos
ser incinerados, pudiendo incluso manifestar expresamente el paciente “su voluntad de no
ser informado en los supuestos de diagnóstico fatal” (23).

Registro del documento de instrucciones previas

Resulta necesaria la existencia de Registros específicos que doten de la necesaria


publicidad, con carácter restringido, a los documentos de voluntades anticipadas y que
garanticen el conocimiento y acceso a su contenido por parte de los profesionales
involucrados en el tratamiento del paciente.
A dichos efectos, se ha creado un fichero automatizado de datos de carácter personal
a nivel estatal, denominado Registro nacional de instrucciones previas, que se rige por el
Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, así como outro Registro por cada Comunidad
Autónoma, cada uno de los cuales se rige por su propia normativa de desarrollo y cuenta
con un modelo oficial propio para poder realizar e inscribir posteriormente este tipo de
declaraciones, todo ello conforme con la finalidad de asegurar la eficacia en todo el
territorio nacional de los documentos de voluntades anticipadas que se otorguen.
El procedimiento de inscripción del documento se iniciará con una solicitude
presentada por el otorgante, que implicará su autorización para que se efectúe la cesión de
sus datos de carácter personal al profesional médico responsable. Una vez inscrito el
documento en el Registro autonómico, el encargado de éste deberá comunicar dicha
circunstancia y remitir por vía telemática copia del documento al Registro nacional de
Instrucciones Previas, junto con un anexo que contiene información mínima, dentro de los
siete días siguientes a la inscripción practicada, desde el cual se comunicará por vía
telemática, a su vez, al encargado del Registro autonómico que se ha efectuado el acto de
inscripción o bien la existencia de defectos subsanables, en su caso.
Con respecto a las personas que podrán tener acceso a los asientos que figuren en el
Registro nacional, el artículo 4 del Real Decreto 124/2007 dispone que se hallan facultados
para ello: a) el otorgante de las instrucciones previas; b) el representante legal del
otorgante, o bien persona designada específicamente como tal en el documento de

471
voluntades previas; c) las personas responsables acreditadas de los registros
autonómicos; y d) los designados por la autoridad sanitaria de la Comunidad Autónoma
correspondiente o por el Ministerio de Sanidad del que depende el Registro.
La inscripción del documento no es obligatoria pero sí conveniente, siendo
recomendable, en cualquiera de los casos, entregar copia del documento al representante
designado o bien a las personas de confianza del otorgante.

Conclusión

El documento de voluntades anticipadas se trata, por tanto, de un documento


fundamental en torno al respeto y promoción de la autonomía del paciente, que le permite
expresar en un momento actual su voluntad sobre los cuidados y atenciones médicas que
desea o no recibir en el futuro ante una eventual enfermedad irreversible o terminal que le
impida adoptar decisiones voluntarias en dicho momento, para tratar de evitar con ello
recibir tratamientos médicos que prolonguen la vida o hagan sufrir inútilmente en fases
terminales (ensañamiento médico innecesario denominado “distanasia”).
Es innegable la conveniencia de su otorgamiento, ya que permite al paciente decidir
sobre su propia vida y evitar que sean sus familiares o allegados quienes tengan que
decidir sobre estos aspectos en situaciones tan delicadas.
Por todo ello y a juzgar por las bajísimas cifras de usuarios de este tipo de
documentos, es necesario fomentar el efectivo conocimiento sobre sus beneficios, alcance
real y contenido, tanto por parte de la población en general, como por parte de médicos y
personal sanitario en su conjunto.

Referencias

1 SILVA-RUIZ, P.F., “El derecho a morir con dignidad y el testamento vital”, Revista
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representación en unidades de cuidados intensivos. ¿Necesitan los familiares
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122.

472
4 DOMÍNGUEZ LUELMO, A., Derecho sanitario y responsabilidad médica
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información y documentación clínica). 2ª edición. Editorial Lex Nova. Valladolid, 2007.
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6 FERNÁNDEZ CAMPOS, J.A., “Naturaleza y eficacia de los documentos de
instrucciones previas”, Ius et Scientia, vol. 3, nº 1, 2017. Pág. 150-160.
7 ESPERT SANZ, V., “Testamento vital…”, cit., pág. 202.
8 AGULLES SIMÓ, P., “Revisando el llamado ‘testamento vital’”, Cuadernos de
Bioética, vol. 21, nº 72, 2010. Pág. 169-183.
9 ÁLVAREZ, P., “Testamento vital, instrucciones previas, voluntades anticipadas”,
Panace@: Revista de Medicina, Lenguaje y Traducción, vol. XIII, nº 36, 2012. Pág. 316-
320.
10 Según estadísticas oficiales, en España hasta el año 2017 tan solo 220.943
declaraciones de este tipo se han inscrito en el Registro Nacional de Instrucciones
Previas (RNIP), lo que supone un 0’47% de la población española. Información
disponible en: <https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/rnip/doc/Enero_2017/2017__N-
inscripciones-en-el-RNIP-desde-la-sincronizacion-completa-de-los-Registros-
Autonomicos.pdf>. Última consulta: 21/07/2017.
11 CONTRERAS-FERNÁNDEZ, E. et al., “Conocimientos y actitudes de los
profesionales sanitarios en el proceso de declaración de las voluntades vitales
anticipadas”, Atención Primaria, nº 47(8), 2014. Pág. 514-522.
12 DE CASTRO VITORES, G. “Introducción al documento de instrucciones previas
(voluntades anticipadas) en el Derecho español. Algunas claves para su estudio”,
Revista Crítica de Derecho Inmobiliario, nº 740, 2013. Pág. 3703-3760.
13 NAVARRO MICHEL, M., “El documento de voluntades anticipadas (el mal
llamado “testamento vital”)”, La Notaría, nº 2, 2003. Pág. 19-43.
14 Íbid., pág. 27.
15 QUIJADA-GONZÁLEZ, C. y TOMÁS Y GARRIDO, G.M., “Testamento vital:
conocer y comprender su sentido y significado”, Persona y Bioética, vol. 18, nº 2, 2014.
Pág. 138-152.
16 NAVARRO MICHEL, M., “El documento de voluntades…”, cit., pág. 33-34.
17 ARIMANY-MANSO, J. et al., “El testamento vital o documento de voluntades

473
anticipadas. Consideraciones médico-legales y análisis de la situación de implantación
en España”. Revista española de Medicina Legal, nº 43(1), 2016. Pág. 35-40.
18 QUIJADA-GONZÁLEZ, C. y TOMÁS Y GARRIDO, G.M., “Testamento vital...”,
cit., pág. 147.
19 NAVARRO MICHEL, M., “El documento de voluntades…, cit., pág. 35.
20 DOMÍNGUEZ LUELMO, A., Derecho sanitario y…, cit., pág. 429.
21 MURGA FERNÁNDEZ, J.P, “La declaración de voluntad vital anticipada o
testamento vital: sus límites y régimen jurídico en España”, en LÓPEZ FRÍAS, F.J. et al.
(Ed.), Bioética, Neuroética, Libertad y Justicia, Editorial Comares. Granada, 2013. Pág.
256-271.
22 DOMÍNGUEZ LUELMO, A., Derecho sanitario y…, cit., pág. 429.
23 Íbid., pág. 425.

474
Diga não a patologização! O direito à identidade de gênero e a necessidade de
despatologizar a transexualidade

Kaoanne Wolf Krawczak1


Juliana Oliveira Santos

RESUMO: O presente artigo através de uma revisão bibliográfica discorre acerca do direito
à identidade de gênero e a despatologização da transexualidade, tendo em vista que a
consciência de pertencer ao gênero masculino ou feminino é adquirida pelo
comportamento e pelas atitudes dos pais, dos familiares e do meio social a que se
pertence, além da percepção e interiorização do meio social a que se pertence. Contudo o
processo de seguir os padrões do masculino ou do feminino, e ainda, o padrão
heteronormativo nem sempre funcionam. Assim, este artigo tem como escopo, além de
demonstrar as questões históricas acerca da patologização da transexualidade e seus
entornos, grifar de que forma atualmente a questão está sendo trabalhada junto à
sociedade pós-moderna em que vivemos.
Palavras-Chave: Direitos Humanos; Despatologização; Identidade de Gênero;
Transexualidade.

Introdução

Atualmente a transexualidade está em evidência inclusive ocupando páginas de


revistas, programas de televisão e capítulos de novela. Porém, a transexualidade é ainda
tratada com muito preconceito, pois a/o transexual ainda é um ser estranho e risível,
resultando em um ciclo social muito restrito. No ano de 1994 o Comitê do DSM-IV
substituiu o diagnóstico ‘Transexualismo’ pelo ‘Transtorno de Identidade de Gênero’, sendo
que ainda hoje, para que seja realizada a cirurgia de redesignação sexual o sujeito
necessita deste “diagnóstico”. Quanto à patologização da transexualidade, assim como
ocorreu com a homoafetividade, o momento patologizador serviu para que se afastasse a
transexualidade do campo moral, do conceito de perversão, para que adentrasse o campo
da doença. As(os) transexuais deixaram de ser devassos ou pecadores para tornarem-se
doentes aos olhos da medicina.
Contudo, é preciso compreender que o fato de alguém não se identificar com o seu
gênero de nascimento (com sua biologia), não tem nada a ver com um transtorno de
qualquer ordem. O Conselho Federal de Medicina assevera que essa não identificação
com o sexo psicológico não pode ser confundido com uma anomalia, pois apresenta traços

1 UNIJUÌ. E-mail: kaoanne.krawczak@gmail.com

475
específicos, de caráter contínuo e permanente. E é justamente por este motivo que a
cirurgia de redesignação de sexo é considerada como “correta, válida e necessária”,
embora o diagnóstico seja necessário para a autorização da realização da cirurgia. Assim,
tal artigo busca observar os efeitos produzidos pelo diagnóstico psiquiátrico desta condição
sexual (ser transexual), que na maioria das vezes causa implicações estigmatizantes e
discriminatórias.

Metodologia
Para realizar este estudo utilizou-se como metodologia a pesquisa do tipo
exploratória, e utilizando-se, no seu delineamento, da coleta de dados em fontes
bibliográficas disponíveis em meios físicos e na rede de computadores. Na realização da
mesma será feito o uso do método de abordagem hipotético-dedutivo, observando os
seguintes procedimentos: a) seleção de bibliografia e documentos afins à temática e em
meios físicos e na Internet; b) leitura e fichamento do material selecionado; e, c) reflexão
crítica sobre o material selecionado.

Identidade de gênero e transexualidade: conceitos necessários


Na teoria social muito tem se discutido sobre a questão da identidade, com o declínio
das velhas identidades e o surgimento de novas, levando ao fragmento do indivíduo
moderno, antes tido como sujeito unificado. Assim, está instalada a ‘crise de identidade’.
“O próprio conceito [...] ‘identidade’ é [...] complexo, muito pouco desenvolvido e muito
pouco compreendido na ciência social contemporânea”. (1) De modo que mudanças
estruturais estão transformando as sociedades, fragmentando as paisagens culturais – de
gênero, sexualidade, raça, classe, nacionalidade e etnia; e, mudando nossas identidades
pessoais, com a perda de um ‘sentido de si’, deslocando o sujeito, gerando uma ‘crise de
identidade’.
Ao passo que Bauman (2) explica que “ ‘Identidade’ significa aparecer: ser diferente
e, por essa diferença, singular”, mas esta identidade vem sendo construída de forma tão
precária e vulnerável que os sujeitos estão escondendo-se em comunidades-cabide, que
proporcionam-lhes uma segurança coletiva contra os males do individualismo. Assim,
erguem-se fronteiras a cada esquina, para proteger estas identidades contra intrusos.

476
Entretanto, quando a questão é a problemática identitária, impossível não relacioná-la
à questão do gênero. Assim, analisando o conceito de gênero, pode-se compreendê-lo
como “a desnaturalização do sexo, principalmente em relação às características biológicas
de cada indivíduo, o que vem a delimitar o poder entre os sexos”. (3). Nesse sentido,
buscar um conceito para o gênero é importante para que se possa distinguir e descrever
as categorias sociais e as relações estabelecidas entre elas.
Nas palavras de Butler (4),

o gênero não deve ser meramente concebido como a inscrição cultural de


significado num sexo previamente dado […] tem de designar também o
aparato mesmo de produção mediante o qual os próprios sexos são
estabelecidos [...] é a estilização repetida do corpo, um conjunto de atos
repetidos no interior de uma estrutura reguladora altamente rígida, a qual se
cristaliza no tempo para produzir a aparência de uma substância, de uma
classe natural de ser.

Ao passo que, quando o assunto é transexualidade, não há divergências doutrinárias


quanto ao conceito, de modo que, Diniz, citada por, L. Araújo (5) define o transexual como

1. Aquele que não aceita o seu sexo, identificando-se psicologicamente com


o sexo oposto [...] sendo, portanto, um hermafrodita psíquico [...] 2. Aquele
que, apesar de apresentar ter um sexo, apresenta constituição
cromossômica do sexo oposto e mediante cirurgia passa para outro sexto
[...] 3. [...] é o indivíduo com identificação psicossexual oposta aos seus
órgãos genitais externos, com o desejo compulsivo de mudá-los [...]

Assim, tem-se que “o componente psicológico do transexual caracterizado pela


convicção íntima do indivíduo de pertencer a um determinado sexo se encontra em
completa discordância com os demais componentes, de ordem física, que designaram seu
sexo no momento do nascimento”. (6) Essa falta de identificação acaba causando nos
indivíduos um “processo angustioso, conflitivo e delicado” (7), o gera um sofrimento
intenso, pois os transexuais vivem “o conflito de possuir uma genitália estranha às suas
sensações, desejos e fantasias”. (8) E tudo isso, simplesmente, porque eles desejam
pertencer a outro gênero, que possa melhor lhes representear e porque toda essa fase de
escolha não é bem compreendida pela sociedade que os rodeia.
De fato, as interligações entre identidade de gênero e orientação sexual são turvas,
mas não se pode ter certeza, apenas com base no gênero de um sujeito, qual identidade
ele terá ou quais direções seu desejo irá seguir. Porque ser transexual não significa nada
além do que “desejar transpor a barreira entre os sexos.” (9) Assim, Butler (10) nos explica

477
que o pensamento dos sujeitos de que a orientação sexual é definida pela identidade de
gênero está equivocado, pois esta, assim como a sexualidade nem sempre tem como
referência à prévia identidade de gênero.

A despatologização da transexualidade e o direito à identidade de gênero


A transexualidade hoje é um assunto bastante recorrente, inclusive ocupando
páginas de revistas, programas de televisão e até mesmo capítulos de novela. Apesar
disso, a transexualidade é ainda tratada com muito preconceito, pois “para a maioria, o
transexual ainda é um ser estranho a tudo e a todos, quase como se não fosse humano, o
que implica incontáveis desconfortos, levando-os, quase sempre, à margem da sociedade
[...]” (11) E mais, “todo e qualquer tema que esteja ligado à questão sexualidade é ainda
cercada por inúmeros mitos e preconceitos que acabam por evitar que estes sejam
discutidos no grande grupo”. (12)
Entre esses processos que geram preconceito está à questão da patologização da
transexualidade, pois, assim como ocorreu com a homoafetividade, este momento
patologizador serviu para que “se afastasse a transexualidade do campo moral, do
conceito de perversão, para que adentrasse o campo da doença. O cidadão transexual: ele
deixou de ser um devasso, um pervertido, para ser um ‘doente’.” (13). Assim, a
transexualidade passou a necessitar de um terceiro, o saber médico, para que afirme sua
condição de doente, estabelecendo uma relação médico-paciente. O primeiro caso de uma
pessoa que recorreu a um médico para afirmar sua condição de transexual ocorreu em
1952, no caso Christine:
Em 1952, um soldado norte-americano foi até a Dinamarca, procurar auxílio
médico com o endocrinologista Christian Hamburger, que fazia pesquisas
com hormônios. Isto porque, desde 1935 a Dinamarca possuía uma lei que
permitia a castração humana quando a sexualidade do paciente induzia-o a
cometer crimes ou quando envolvia distúrbios mentais com acentuada
gravidade. Lá, contou sua história, completamente inventada, de que seria
intersex, isto é, hermafrodita, e precisava de uma intervenção cirúrgica. para
alterar seu corpo, pois sempre vivera como mulher. Como já tomava
hormônios há anos, carregava no corpo características femininas, enquanto
sua função masculina era deficitária. A falta de conhecimento sobre o
transexualismo, aliada à sua silhueta feminina, levou a equipe médica a
acreditar nele. Foi assim que conseguiu extirpar sua genitália. No entanto,
ainda não se pensava na construção de uma vagina. Voltando aos Estados
Unidos, agora como Christine, procurou o doutor Harry Benjamin, para
quem relatou sua história. A partir dessa experiência, o doutor publica um

478
artigo, em 1953, falando sobre o transexualismo. Esse é o ponto de inflexão
em que a transexualidade adentra o campo médico. (14)

A partir desse caso, a transexualidade foi considerada uma doença e intitulada de


‘transexualismo’. E “após diversas cirurgias e estudos, em 1980, ela entra no catálogo de
doenças da DSM, e ingressa no CID-10 em 1992”. (15) Assim, o “transexualismo, como
categoria médica, nasce já como patológico e, principalmente, atrelado a um diagnóstico
médico que decompõe a experiência da sexualidade em alguns pontos-chave”. (16)
Constrói-se assim “uma experiência totalizante da transexualidade. Isto é, há uma única
forma de ser transexual: só será considerado transexual quem se adequar ao diagnóstico
da transexualidade, enquanto o diagnóstico só se adequa a uma parcela da população
transexual”. (17)
Assim conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde (CID-10), a transexualidade só pode ser diagnosticado “se o
indivíduo permanecer durante o período mínimo de dois anos comportando-se como tal,
além de ser necessário um diagnóstico especial sobre o aparecimento desse
comportamento em patologias graves, como é o caso da esquizofrenia”. (18) Ao passo
que, “em 1994 o Comitê do DSM-IV substituiu o diagnóstico ‘Transexualismo’ pelo
‘Transtorno de Identidade de Gênero’ [...] na Infância (302.6), na Adolescência e Adulto
(302.85)”. (19) Assim, a Organização Mundial da Saúde passou a enquadrar a
transexualidade no rol dos Transtornos de Identidade Sexual, identificando-o através do
Código F64.0. Entretanto, como dizem Sturza e Schorr (20),

[...] esta classificação como um transtorno de identidade sexual, dada pela


OMS, é totalmente desaprovada pelos transexuais e pelos doutrinadores
estudiosos do tema, vez que não pode ser considerado como uma doença,
mas sim como uma identidade sexual diversa da considerada como normal,
porém única.

Entretanto, é preciso ainda entender que o simples fato de alguém não se identificar
com o seu gênero de origem não tem nada a ver com um transtorno de qualquer ordem,
como afirmam alguns, nas palavras de Butler (21), “pesquisadores com propósitos
homofóbicos”. Nesse sentido, quando o assunto é o processo de caracterização da
transexualidade, o Conselho Federal de Medicina assevera que essa não identificação
com o sexo psicológico não pode ser confundido com uma anomalia, pois apresenta traços
específicos, de caráter contínuo e permanente.

479
É muito importante afirmar que não é um transtorno e que, na vida transgênera, há
uma ampla variedade de relações complexas, como por exemplo: vestir-se de acordo com
o gênero oposto, usar homônimos e recorrer à cirurgia, ou ainda uma combinação de todas
essas práticas. Tudo isso pode ou não levar a uma mudança de escolha de objeto (22)
Mas, o discurso atual sobre a transexualidade na sexologia, na psiquiatria e em parte na
psicanálise faz desta experiência uma patologia – um “transtorno de identidade” – dada a
não-conformidade entre sexo biológico e gênero. Por outro lado, ele também pode ser
considerado uma psicose devido à recusa da diferença sexual [...]. (23)
Seguindo outra linha de pensamento, levando em conta os diversos tipos de conflitos
dos quais a transexualidade pode ser objeto, tem-se que destacar as desordens ligadas às
tensões intraindividuais, ou seja, do indivíduo com ele mesmo. Assim, podem ser
conceituados como aqueles que resultam da crise entre a identidade de gênero e a
identidade sexual, ou melhor, entre a “identidade corporal e a identidade de gênero”. (24)

[...] tal tensão também pode ser indicada pelo prefixo trans -, que aponta a
necessidade de usar um “terceiro termo” para definir o fenômeno. O prefixo
vem preposição latina trans, que indica “além de”, “para lá de”, “depois de”,
podendo, portanto, referir-se a um terceiro identitário de difícil colocação
lógica e semântica, pois indica ao mesmo tempo uma disjunção e uma
conjunção. Ser trans – não é ser nem um nem outro e, ao mesmo tempo,
ser um e outro, de acordo com a semântica do verbo “transitar”, que implica
poder ir de um lado para outro e vice-versa. (25)

Mas, não se pode deixar de lado a problemática gerada pelos efeitos produzidos pelo
diagnóstico psiquiátrico desta condição sexual (ser transexual), pois, na maioria das vezes
as implicações são estigmatizantes e até mesmo discriminatórias. Assim, é preciso um
maior aprofundamento dessas questões psíquicas, tendo em vista que são pré-requisito
para os indivíduos possam ter acesso aos recursos médicos disponíveis. De modo a
analisar se esta restrição à autonomia dos sujeitos transexuais é mesmo necessária, se ela
realmente o protege, e se de fato é efetiva e eficaz.
Ao passo que, quanto ao movimento de despatologização da transexualidade, que
busca retirá-la dos manuais médicos de doenças, CID-10 e DSM-IV, temos que

Atualmente, são mais de 100 organizações e quatro redes internacionais na


África, na Ásia, na Europa e na América do Norte e do Sul que estão
engajadas na campanha pela retirada da transexualidade do DSM e do CID.
As mobilizações se organizam em torno de cinco pontos: 1) retirada do
Transtorno de Identidade de Gênero (TIG) do DSM-V e do CID-11; 2)
retirada da menção de sexo dos documentos oficiais; 3) abolição dos

480
tratamentos de normalização binária para pessoas intersexo; 4) livre acesso
aos tratamentos hormonais e às cirurgias (sem a tutela psiquiátrica); e 5)
luta contra a transfobia, propiciando a educação e a inserção social e
laboral das pessoas transexuais. (26)

Enquanto que no Brasil a adesão a tal Campanha vem se multiplicando desde o ano
de 2010. De modo que, conforme Bento e Pelúcio (27),
Entre manifestações destacam-se a publicação de um manifesto e a
produção de material de divulgação da Campanha pelo Conselho Regional
de Psicologia de São Paulo, 12 mostras de filmes, debates e seminários em
universidades, além da redação e da publicização de manifesto13 assinado
por ativistas, professoras/es e cientistas de diversos países que se
somaram à campanha Stop Trans Pathologizantion 2012.

Enquanto que algumas/uns ativistas temam pela perda de direitos conquistados


como, por exemplo, no Brasil, a garantia de acesso gratuito ao processo transexualizador
pelo Sistema Único de Saúde (SUS), acredita-se que a patologização não garantiu direitos
de fato, mas impôs um modelo para se pensar a transexualidade como experiência
catalogável, curável e passível de normalização. Sendo que apenas saberes científicos
são os únicos capazes de dar respostas acertadas às vivências que desafiam as normas
de gênero. O que, por outro lado, autoriza o tutelamento dos corpos e das subjetividades
de pessoas que se reconhecem como transexuais.
Nestes termos, quando nos preocupamos em garantir o reconhecimento da
identidade de gênero dos sujeitos que não se enquadram na normatividade sexual e na
sua autonomia, estamos a defender o direito à autodeterminação e a nos contrapor a
qualquer forma de regulação dos corpos ou a psicologização dos sujeitos que se
identificam com o seu sexo anatômico oposto a seu sexo anatômico. Pois, nas palavras
de Amaral (28), a patologização da transexualidade e a fixação de protocolos médicos
significam uma imposição violenta sobre os corpos e subjetividades trans. Assim, o
tratamento deve estar disponível, mas os diagnósticos psiquiátricos não podem ser tidos
como condição de acesso à saúde ou a qualquer outro direito, pois tudo isto representa um
verdadeiro autoritarismo e cria uma condição de total vulnerabilidade e exclusão para os
transexuais. (29)
Assim, “despatologizar a transexualidade não significa desmedicalizá-la, mas sim
assistir o sujeito em um regime de autonomia informada no qual o foco principal é o seu

481
bem-estar” (30). Ao passo que, conforme sociólogo espanhol e ativista trans Miguel Missé
(2011, 270)

[...] lutar pela despatologização é defender que nossas identidades fazem


parte da diversidade e que temos direito a modificar nosso corpo quando
assim decidirmos. Reivindicar um livre acesso aos hormônios ou às
cirurgias é a parte central da luta, não um detalhe, não é uma segunda
etapa da luta: é uma luta em si mesma.

Por fim, levantar o debate acerca do tema proposto neste artigo, compreender e
buscar mecanismos efetivos para a o fim da patologização da transexualidade, é dever do
Estado e da sociedade pós-moderna, multifacetada, que ao se reinventar diariamente
necessita olhar as dores do outro e assim “levantar a bandeira” de mais esta causa, tão
cara a tanta (o)s transexuais que vivem na pele o preconceito e a segregação social ao
passo que optam por corajosamente encarar o processo transexualizador no Brasil.

Considerações Finais
Quando nos preocupamos em garantir o reconhecimento da identidade de gênero
dos sujeitos que não se enquadram na normatividade sexual estamos a defender o direito
à autodeterminação e a nos contrapor a qualquer forma de regulação dos corpos. Nesse
sentido, há de se destacar que ninguém alcança a autonomia sem a assistência e o
suporte de uma comunidade, em especial quando se está fazendo uma escolha corajosa e
difícil como é a escolha pelo processo transexualizador no país.
Por conseguinte, tem-se que despatologizar a transexualidade não significa
desmedicalizá-la, mas assistir o sujeito em um regime de autonomia informada no qual o
foco principal seja o seu bem-estar. A transexualidade na sexologia, na psiquiatria e em
parte na psicanálise faz desta experiência uma patologia, ou seja, um transtorno de
identidade, em face da falta de conformidade entre sexo biológico e gênero. Apesar desse
diagnóstico ter sido substituído em 1994 pelo Comitê do DSM-IV pelo diagnóstico de
Transtorno de Identidade de Gênero.
Com a visibilidade dessa política do processo transexualizador, começou-se a
discutir, no mundo inteiro, a despatologização para travestis e transexuais, para que estes
não sejam vistos como pessoas doentes, mas que ao adoecerem tenham acesso às
políticas de saúde, sem perder qualquer direito. Desta forma, compreende-se que a

482
discussão acerca da despatologização da transexualidade no Brasil ainda necessita de
visibilidade, além do fato de que muitas ativistas deparam-se com o medo e a insegurança
acerca da perda de direitos, caso haja a retirada do CID 10.
Por fim, julga-se importante promover debates garantindo o lugar de fala para aqueles
sujeitos que vivem a transexualidade e a travestilidade, pois apenas através do diálogo e
do real enfrentamento destas questões será possível despatologizar sem que ocorra a
temida derrocada de direitos.

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<http://www.efdeportes.com/efd176/o-conceito-de-genero-e-suas-representacoes-
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Janeiro: Civilização Brasileira, 2015.
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<http://editorarevistas.mackenzie.br/index.php/ptp/article/view/1113/822>. Acesso em: 09
jun. 2017.
7 ARAUJO, Luiz Alberto David. A proteção constitucional do transexual. São Paulo:
Saraiva, 2000.
8 ARAUJO, Luiz Alberto David. A proteção constitucional do transexual. São Paulo:
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10 BUTLER, Judith. Problemas de Gênero: Feminismo e Subversão da Identidade. Rio de
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<http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php/ged/article/view/20049>. Acesso em 11 jul. 2017.
18 STURZA, Janaína Machado; SCHORR, Janaína Soares. Transexualidade e os direitos
humanos: tutela jurídica ao direito à identidade. Paraná: Cesumar, v. 15, n. 1, jan./jun.
2015, p. 265-283. Disponível em:
<http://periodicos.unicesumar.edu.br/index.php/revjuridica/article/view/4101>. Acesso em:
14 mai. 2017.
19 ______; PELÚCIO, Larissa. Despatologização de gênero: A politização das identidades
abjetas. Estudos Feministas, v. 20, n. 2, maio/ago 2012, p. 569-381. Disponível em:
<https://periodicos.ufsc.br/index.php/ref/article/view/S0104-026X2012000200017/22863>.
Acesso em: 11 jul. 2017.
20 STURZA, Janaína Machado; SCHORR, Janaína Soares. Transexualidade e os direitos
humanos: tutela jurídica ao direito à identidade. Paraná: Cesumar, v. 15, n. 1, jan./jun.
2015, p. 265-283. Disponível em:
<http://periodicos.unicesumar.edu.br/index.php/revjuridica/article/view/4101>. Acesso em:
14 mai. 2017.
21 BUTLER, Judith. Problemas de Gênero: Feminismo e Subversão da Identidade. Rio de
Janeiro: Civilização Brasileira, 2015.
22 BUTLER, Judith. Problemas de Gênero: Feminismo e Subversão da Identidade. Rio de
Janeiro: Civilização Brasileira, 2015.

484
23 ARAN, Márcia. A transexualidade e a gramática normativa do sistema sexo-gênero.
Agora, Rio de Janeiro, v. XI, n. 1, jan./jun. 2006, p. 49-63. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/agora/v9n1/a04v9n1.pdf>. Acesso em: 30 jun. 2017.
24 BENTO, Berenice. A reinvenção do corpo: sexualidade e gênero na experiência
transexual. Rio de Janeiro: Garamond, 2006.
25 VENTURA, Miriam; SCHRAMM, Fermin Roland. Limites e possibilidades do exercício
da autonomia nas práticas terapêuticas de modificação corporal e alteração da identidade
sexual. Rio de Janeiro: Physis, v. 19, n. 1, 2009, p. 65-93. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312009000100005>.
Acesso em: 30 de jun. de 2017.
26 BENTO, Berenice; PELÚCIO, Larissa. Despatologização de gênero: A politização das
identidades abjetas. Estudos Feministas, v. 20, n. 2, maio/ago 2012, p. 569-381. Disponível
em: <https://periodicos.ufsc.br/index.php/ref/article/view/S0104-
026X2012000200017/22863>. Acesso em: 11 jul. 2017.
27 BENTO, Berenice; PELÚCIO, Larissa. Despatologização de gênero: A politização das
identidades abjetas. Estudos Feministas, v. 20, n. 2, maio/ago 2012, p. 569-381. Disponível
em: <https://periodicos.ufsc.br/index.php/ref/article/view/S0104-
026X2012000200017/22863>. Acesso em: 11 jul. 2017.
28 AMARAL, Daniela Murta. Os desafios da despatologização da transexualidade:
reflexões sobre a assistência a transexuais no Brasil. 2011. 107 f. Tese (Doutorado em
Medicina Social) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social,
Rio de Janeiro, 2011. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgi-
bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&next
Action=lnk&exprSearch=616814&indexSearch=ID>. Acesso em: 11 jul. 2017.
29 AMARAL, Daniela Murta. Os desafios da despatologização da transexualidade:
reflexões sobre a assistência a transexuais no Brasil. 2011. 107 f. Tese (Doutorado em
Medicina Social) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social,
Rio de Janeiro, 2011. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgi-
bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&next
Action=lnk&exprSearch=616814&indexSearch=ID>. Acesso em: 11 jul. 2017.
30 AMARAL, Daniela Murta. Os desafios da despatologização da transexualidade:
reflexões sobre a assistência a transexuais no Brasil. 2011. 107 f. Tese (Doutorado em
Medicina Social) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social,
Rio de Janeiro, 2011. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgi-
bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&next
Action=lnk&exprSearch=616814&indexSearch=ID>. Acesso em: 11 jul. 2017.

485
Eixo 3 – Mediação Sanitária

A instituição da câmara de conciliação de saúde como medida de redução à


judicialização e efetivação do acesso à justiça

Laila Soares Cavalcante1


Tássia dos Anjos Andrade

RESUMO: O presente artigo busca explanar sobre a eficácia da implantação da câmara de


conciliação de saúde como medida de redução à judicialização e meio de efetivação ao
acesso à justiça. Para tanto, utilizou-se de pesquisa bibliográfica, dados extraídos do portal
do Conselho Nacional de Justiça – CNJ, bem como fora realizado o estudo acerca da
viabilidade e sucesso da implantação dos meios alternativos de solução de conflitos,
especificamente quanto a criação de uma câmara de conciliação especializadas que
atuaria nos processos de saúde instaurados no âmbito da Justiça Estadual e Federal.
Palavras-chave: Judicialização. Acesso à justiça. Meios alternativos de resolução de
conflito.

Introdução
É certo que as demandas de saúde têm como ponto em comum a adoção de
medidas urgentes para salvaguardar o direito dos pacientes, porém a complexidade
apresentada pelo Sistema Único de Saúde – SUS, a ausência de cronograma para
aquisição de medicamentos pelo Poder Público seguido do alto volume de processos
ajuizados todos os dias sobre a matéria, criam um obstáculo para a eficaz cobertura e
prestação dos direitos atinentes à saúde.
Diante desse panorama e levando em conta o direito à saúde, o acesso à justiça e a
crescente judicialização na área da saúde, foi constatada a necessidade de adoção de
métodos alternativos de resolução de conflitos que fossem capazes de atender os anseios
da população que demanda em juízo em busca de medicamentos e insumos.
De forma complementar a resolução do problema, enxerga-se o Poder Judiciário que
diante da massificação das demandas judiciais de saúde busca soluções para reduzir o
número de processos ajuizados mediante a crescente implementação de métodos de
resolução alternativa de conflitos, e a Administração Pública que não mais se veria

1 Universidade Santa Cecília – UNISANTA. E-mail: lailasoarescavalcante@gmail.com

486
inundada por liminares proferidas em processos judiciais que oneram o seu orçamento e
desorganizam o cronograma de fornecimento de insumos aos administrados.
Assim, em face dos dados ora expostos neste trabalho tem-se como propósito
comprovar que a demora no julgamento dos processos de saúde dificulta o pleno gozo
deste direito social, abordando, por sua vez, como os meios alternativos de resolução de
conflitos podem resultar no desafogamento do Poder Judiciário, com a consequente
redução da judicialização da saúde, viabilizando, a partir de tal medida, a efetivação do
acesso à justiça.

Metodologia
Pretende-se com o presente artigo demonstrar que a aplicação dos métodos de
resolução alternativa de conflitos é meio hábil para a redução da judicialização da saúde e
a efetivação do acesso à justiça, utilizando-se, para o presente estudo, método dedutivo,
com análise de leis, normas, documentos públicos, e fonte bibliográfica relacionada.

Resultados
A celeridade processual, materializada por meio da duração razoável do processo,
consagrada na Constituição da República de 1988 (1), estabelece que é direito do
individuo ver seu litígio julgado em tempo razoável, de forma que a demora na apreciação
da causa não lhe cause prejuízo.
Em contramão ao mandamento constitucional da duração razoável do processo foi
constatado, a partir de um estudo efetuado pelo Conselho Nacional de Justiça (2), que o
Poder Judiciário brasileiro finalizou o ano de 2016 com 79,7 milhões de processos em
tramitação, aguardando por uma solução definitiva. Desses, 13,1 milhões estavam
suspensos ou sobrestados, 29,4 milhões foram ajuizados e 29,4 milhões foram baixados, o
que significou num aumento de 5,6% e 2,7%, respectivamente, de demandas judiciais
(CNJ, 2017, p. 65).
Além do crescente aumento do número de processos judiciais, o tempo médio de
tramitação de um processo durante a fase de conhecimento é em média de 1 ano e 4
meses, enquanto a fase de execução leva em média 4 anos e 6 meses (2), o que
demonstra o congestionamento incidente na fase de implementação do direito já

487
reconhecido na cognição exauriente, o que acarreta na diminuta efetividade dos direitos
assegurados.
É diante deste panorama de frequente desobediência a duração razoável do
processo, vislumbrando a observância da efetividade das decisões exaradas pelo Poder
Judiciário e a garantia do acesso à justiça, que os Tribunais constataram a importância da
crescente aplicação dos meios alternativos de resolução de conflito, a exemplo da
mediação, conciliação e arbitragem.
Tais meios alternativos proporcionam uma forma mais célere de resolução da
demanda apresentada, passando as partes a participar diretamente na dissolução da
problemática apresentada e o Poder judiciário, mesmo que não seja o ator principal, a
atuar auxiliando na resolução dos conflitos.
Enxergando a complexidade da sociedade atual, as demandas usuais e a flagrante
necessidade de adoção de técnicas que viabilizem o gozo dos direitos discutidos
judicialmente, o novo Código de Processo Civil (3) passou a incentivar a solução
consensual dos conflitos que, somado a apreciação jurisdicional em casos de ameaça ou
lesão a direito, garantiu a possibilidade da arbitragem, conciliação, mediação ou qualquer
outra forma de resolução de conflito, como bem se observa da análise do artigo 3º do
referido código.
Discorrendo acerca dos métodos de resolução alternativa de conflitos, o
processualista Fredie Didier (4) narra que “os principais exemplos são a autotutela, a
autocomposição e o julgamento de conflito por tribunais administrativos (solução estatal
não jurisdicional de conflitos) ” (DIDIER JR., 2015, p. 164).
A autocomposição tem como característica a negociação entre os envolvidos no
conflito sem contar com terceiros que atuem no caso. Tal forma de resolução detém uma
peculiaridade marcante, já que a depender do momento em que ocorre, pode evitar que
um conflito se torne em um processo judicial ou poderá por termo em uma demanda,
dispensando a obrigatoriedade da sentença de mérito.
Quanto ao meio de resolução denominado de arbitragem, Fredie Didier (4) o traduz
como “[...] uma técnica de solução de conflitos mediante a qual os conflitantes buscam
uma terceira pessoa, de sua confiança, a solução amigável e “imparcial” do (por que não
feita pelas partes diretamente) do litígio” (DIDIER JR. 2015, p. 169).

488
Circunstância diversa ocorre na mediação, ocasião em que as partes escolhem um
terceiro estranho a lide que irá conduzir o diálogo e possibilitar que as partes cheguem a
um consenso, sem que este terceiro, contudo, oferte alternativas ou exponha sugestões ao
caso.
No que se refere a mediação, vale destacar o papel essencial exercido pela Lei nº
13.140/2015 (5), que estabeleceu um verdadeiro incentivo para o uso deste meio de
resolução de conflito no âmbito da Administração Pública, o que possibilitou uma nova
visão sobre a prestação dos serviços aos administrados e a garantia dos seus direitos,
afastando os entes do litígio perante os Tribunais para atender de forma mais eficaz os
pleitos da população.
Por sua vez, a conciliação consiste na técnica em que um terceiro atua como
instrumento para viabilizar a resolução da lide apresentada, propondo soluções e
propostas às partes.
No que pese a sua evidente importância dos referidos meios de resoluções de
conflitos, ainda é possível perceber nos dias atuais a sua singela aplicação, como bem
destacado no levantamento realizado pelo Conselho Nacional de Justiça (2), onde se
depreende que apenas “[...] 11,9% das sentenças e decisões proferidas no Poder
Judiciário em 2016 foram homologatórias de acordo” (CNJ, 2017, p. 123).
Segue o Conselho Nacional de Justiça (2) esclarecendo que a Justiça Trabalhista se
destaca por ser responsável por 26% dos acordos no Poder Judiciário, tornando vultosa a
sua atuação na área.
Assim, é possível notar que apesar da importância da mediação e da conciliação,
ainda é deveras reduzida a aplicação destes meios alternativos de resolução de conflitos,
não sendo possível ainda visualizar o efetivo declínio do número de ações judiciais,
medida esta que vem sendo paulatinamente verificada ao ponto em que são usados os
meios de alternativos.

Discussão
Diante da crescente análise pelo Conselho Nacional de Justiça acerca do aumento
das ações ajuizadas versus a incidência de aplicação dos métodos de resoluções viu-se a
imprescindibilidade de instituir norma capaz de incentivar a aplicação das formas
alternativas de solução de conflito.

489
De forma inovadora a Resolução nº 125, de 29 de novembro de 2010, do Conselho
Nacional de Justiça (6) estabeleceu a adoção de mecanismos de solução alternativa de
conflitos, a exemplo da mediação e arbitragem, métodos estes igualmente incentivados
pelo novo Código de Processo Civil.
Tais instrumentos certamente são meios capazes de diminuir o ajuizamento das
demandas judiciais, proporcionando a efetividade dos direitos e a materialização do acesso
à justiça.
Como meio adicional e com um formato capaz de viabilizar a correta aplicação dos
meios de resoluções de conflitos, especificamente na área do direito à saúde, que
corresponde a um dos maiores gargalos do Poder Judiciário atual, vislumbrou-se a criação
de câmaras de conciliação de saúde.
De acordo com Fredie Didier (4), as câmaras de conciliação exercem papel deveras
importante na solução dos conflitos, uma vez que se mostram como verdadeiros filtros das
problemáticas que lhe são apresentadas, auxiliando a devida prestação jurisdicional, como
se observa no trecho extraído da obra do referido autor:

[...] “Essas câmaras podem, por exemplo, ter competência para (art. 174,
CPC): a) dirimir conflitos envolvendo órgãos e entidades da administração
pública (conflitos de competência entre órgãos de fiscalização, p. ex.); b)
avaliar a admissibilidade dos pedidos de resolução de conflitos, por meio de
conciliação, no âmbito da administração pública (pedidos de parcelamento
de dívidas fiscais, p. ex.); c) promover, quando couber, a celebração de
termo de ajustamento de conduta, instrumento negociai importante para a
solução de conflitos coletivos (art. 5o, §6o, Lei n. 7.347/1985)” (DIDIER JR,
2015, p.277).

A Resolução nº 107 de 06 de abril 2010, do Conselho Nacional de Justiça (7),


visando a implantação das câmaras de conciliação passou a sugerir aos tribunais a adoção
de medidas que garantam maior eficiência na solução de demandas judiciais envolvendo a
assistência à saúde, o que foi seguido pelo Estado da Bahia que, de forma pioneira,
instalou a primeira câmara de conciliação de saúde objetivando a redução do ajuizamento
de ações que pleiteiam medicamentos aos pacientes portadores de doenças crônicas que
residem em Salvador, desde que o insumo conste na Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais (Rename) (8).
Como fruto da efetiva instalação e funcionamento do citado órgão observou-se o
índice de 80% (oitenta por cento) de casos solucionados sem que fosse preciso o
ajuizamento da ação judicial correspondente (8).

490
Na esteira do exemplo bem-sucedido desenvolvido em Salvador, o Estado de
Alagoas, por meio do Tribunal de Justiça de Alagoas, discute a implantação de câmara
com semelhante atuação a partir da celebração de um convênio que firma a atuação
conjunta de várias instituições que se veem envolvidas diretamente com a crescente
judicialização da saúde, a exemplo da Defensoria Pública do Estado e União e das
Procuradorias do Estado e do Município (9).
Nesse ponto, vale destacar que o êxito das câmaras se deve ao trabalho
interdisciplinar efetuado por uma equipe multidisciplinar formada por médicos, psicólogos,
farmacêuticos, enfermeiros, assistentes sociais e nutricionistas que analisam o
requerimento formulado pelo paciente, sugerindo, se for caso, a prescrição de
medicamento genérico que atenda a necessidade do requerente, contatando diretamente a
Administração Pública para o efetivo fornecimento do medicamento ou, na sua falta, para a
adoção dos procedimentos de aquisição nos moldes da Lei nº 8.666/93.
Assim, nota-se que a adoção dos meios alternativos de solução de conflitos, em
especial na área atinente ao direito à saúde, é método essencial para redução da
judicialização, proporcionando ao paciente uma rápida e eficaz prestação do insumo,
garantindo, portanto, o efetivo acesso à justiça, nos moldes descritos pelo artigo 5º, XXXV
da Constituição Federal de 1988 (1).

Conclusão
Os métodos de solução de conflito oferecem às partes alternativas para se chegar a
um consenso, mesmo que seja ele provisório ou que o mesmo tenha a natureza de acordo,
a exemplo do que ocorre nas mediações que envolvem direito de família e disputas entre
vizinhos.
Porém, no que pese a existência de múltiplos meios de resolução é preciso observar
qual deles melhor se adéqua a problemática que se apresenta, possibilitando o maior
ganho às partes.
Nesse ponto vislumbra-se que os litígios decorrentes do direito à saúde merecem
uma especial atenção, já que nele estão envolvidos pacientes que fazem jus a um olhar
especial e agilidade na análise da causa.
Em confronto com a urgência que a patologia e o fornecimento dos medicamentos
requerem, vemos a massificação das demandas judiciais de saúde, o longo tempo para a
correta e eficaz apreciação do feito, somado ao fato de que a Administração Pública se vê

491
inundada por liminares proferidas em processos judiciais que oneram o seu orçamento e
desorganizam o cronograma de fornecimento de insumos aos administrados.
Diante de toda esta situação e levando em conta os números trazidos ao longo deste
artigo, extraídos dos levantamentos realizados pelo Conselho Nacional de Justiça, é
possível notar que a demora no julgamento dos processos de saúde dificulta o pleno gozo
deste direito social, o que torna premente a adoção dos meios alternativos de resolução de
conflitos, em especial a implantação da câmara de conciliação de saúde, que já se mostrou
uma experiência eficaz, desobstruindo o Poder Judiciário, com a consequente redução da
judicialização da saúde, e viabilizando, a partir de tal medida, a efetivação do acesso à
justiça.

Referências

1 BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Diário Oficial [da] República


Federativa do Brasil. Brasília, DF, 05 de outubro de 1988. In: Senado Federal. Legislação
Republicana Brasileira. Brasília. 1988. Disponível em: <http:senado.gov.br>. Acesso em:
09 out. 2017.
2 BRASIL. Conselho Nacional de Justiça. Justiça em números 2017: ano-base 2016.
Brasília: CNJ, 2017.
3 BRASIL. Lei nº 11.105, de 16 de março de 2015. Código de Processo Civil. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 17 mar. 2015. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13105.htm>. Acesso em: 10
out. 2017.
4 DIDIER JR., Fredier. Curso de direito processual civil: introdução ao direito processual
civil: parte geral e processo de conhecimento I. 17. ed. Salvador: JusPodivm, 2015.
5 BRASIL. Lei n° 13.140, de 26 de junho de 2015. Dispõe sobre a mediação entre
particulares como meio de solução de controvérsias e sobre a autocomposição de conflitos
no âmbito da administração pública; altera a Lei no 9.469, de 10 de julho de 1997, e o
Decreto no 70.235, de 6 de março de 1972; e revoga o § 2o do art. 6o da Lei no 9.469, de
10 de julho de 1997. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 29 jun. 2015. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/Lei/L13140.htm>. Acesso em: 10
out. 2017.
6 BRASIL. Conselho Nacional de Justiça. Resolução nº 125, de 29 de novembro de 2010.
Brasília: CNJ, 2010. Disponível em:
<http://www.cnj.jus.br/images/atos_normativos/resolucao/resolucao_125_29112010_11032
016162839.pdf>. Acesso em: 10 out. 2017
7 BRASIL. Conselho Nacional de Justiça. Resolução nº 107, de 06 de abril de 2010.
Brasília: CNJ, 2010. Disponível em: <http://www.cnj.jus.br/busca-atos-
adm?documento=2831>. Acesso em: 10 out. 2017

492
8 Câmara de Conciliação de Saúde resolve 80% dos casos na Bahia. Conselho Nacional
de Justiça. 30 ago. 2017. Disponível em: <http://www.cnj.jus.br/noticias/judiciario/85328-
camara-de-conciliacao-de-saude-resolve-80-dos-casos-na-bahia>. Acesso em: 10 out.
2017
9 Tribunal prepara câmara de conciliação em saúde em AL. Conselho Nacional de Justiça.
21 fev. 2017. Disponível em: <http://cnj.jus.br/noticias/judiciario/84350-justica-alagoana-
planeja-camara-de-conciliacao-em-saude>. Acesso em: 10 out. 2017

493
Mediação sanitária e advocacia pública: uma forma de efetivação do direito à
saúde

Tássia dos Anjos Andrade1


Laila Soares Cavalcante2
Victor Oliveira Silva

RESUMO. O presente artigo pretende alinhar técnicas de mediação sanitária como


possíveis soluções para o problema da judicializaçao em massa na área da saúde e das
consequências daí advindas. Utilizou-se a metodologia dedutiva para demonstrar a
possibilidade de esses instrumentos, a exemplo dos termos de ajustamento de conduta,
serem utilizados como modos viáveis de solução de controvérsias no âmbito da saúde,
aptos a reduzir o volume de demandas judiciais e dar melhor concretude à efetivação dos
direitos desta natureza. Como resultado, aferiu-se que o quantitativo de ações judiciais na
área da saúde sobrecarrega em demasia o exercício do Poder Judiciário e prejudica a
normal execução das políticas públicas pelo Poder Executivo. Por fim, concluiu-se como
salutar a participação da Advocacia Pública na formalização desses acertos, enquanto
órgão de assessoramento jurídico dos entes públicos, especialmente por razões de
proximidade com as causas afetas a políticas públicas de saúde e à realidade
orçamentária do ente que representa, fatores necessários para maior eficácia social do
direito em questão.
Palavras-chave: direito à saúde; efetividade; mediação sanitária; Advocacia Pública;
participação.

Introdução
O direito à saúde, constitucionalmente protegido e erigido à categoria de direito social
fundamental, inerente à própria dignidade da pessoa humana, constitui uma das principais
bases de proteção do indivíduo. Previsto como direito de todos e dever do Estado,
garantido, ao menos em tese, mediante acesso universal e igualitário, possui papel de
relevo para alcançar a sadia qualidade de vida. Na busca pela sua efetivação, o texto
constitucional prevê um complexo de ações, de natureza preventiva e/ou recuperativa, a
serem adotadas pelo Poder Público quando da implementação das políticas públicas.
Não obstante a proteção constitucional, a escassez de verbas públicas, aliada à má
administração e gestão deficitária dos recursos, têm levado o direito à saúde a constantes
violações, fato que denota verdadeira ineficácia social do protetivo legal. Em decorrência
disso, os cidadãos se veem obrigados a recorrer ao Poder Judiciário com o fim de obter a
efetivação desses direitos na via contenciosa. Esse fato, além de influir negativamente no
1 Universidade Santa Cecília – UNISANTA. E-mail: tassiaanjos@hotmail.com
2 Universidade Federal Fluminense-UFF

494
orçamento e embaraçar o planejamento das políticas públicas, dificulta a tutela do direito
em sua inteireza.
Nesse cenário, instrumentos de mediação sanitária aparecem como alternativas
viáveis a solucionar a questão, pois revelam meios mais eficazes de solução de
controvérsias e, ao que se demonstra, garantem maior concretude à efetividade dos
direitos em tela.
Tais ajustes, para além da efetivação de um direito social fundamental, se prestam
também a dinamizar a atuação administrativa (mormente a relação administrador versus
administrado), a reduzir o volume de ações propostas perante o Poder Judiciário e, via de
consequência, desonerar os cofres públicos de condenações decorrentes dessas
demandas.
Nesse tocante, é de se considerar que Defensorias Públicas e Ministérios Públicos
possuem acentuada atuação no ramo, decorrente das próprias atribuições institucionais.
Contudo, o papel da Advocacia Pública nesse cenário, apesar de embrionário, também se
mostra salutar, pois, enquanto exercente de atividade de assessoramento jurídico do ente
público que representa, deve orientar o gestor a promover o direito à saúde em sua
máxima eficiência e buscar, ao mesmo tempo, os benefícios advindos da resolução
negociada dos conflitos dessa natureza, como, por exemplo, através da economia de
recursos que seriam despendidos com eventuais condenações.

Metodologia
Pretende-se com o presente artigo demonstrar que instrumentos de mediação
sanitária constituem meios extremamente eficazes para a efetivação do direito à saúde e,
reflexamente, para a redução da judicialização na respectiva área, utilizando-se para o
estudo o método dedutivo, com análise de normas, documentos públicos e fonte
bibliográfica relacionada.

Resultados
A adoção de meios alternativos de solução de conflitos na área da saúde tem sido
vista como potencial solução para a questão da judicialização da saúde no país.
O Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em estudo de âmbito nacional nos anos de
2013 e 2014 (1), analisou o perfil da judicialização da saúde no Brasil, chegando aos
seguintes dados: seis Tribunais de Justiça do país (nos estados de São Paulo, Minas

495
Gerais, Paraná, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Norte e Acre) julgaram, juntos, o
percentual de 45% do total de ações de saúde em âmbito nacional, cujo percentual
corresponde a 7.469.242 processos no ano de 2011 (1). Destacou-se ainda que, em
relação aos processos novos, os números também foram altos. Os seis tribunais
movimentaram 47% dos novos processos de 2011, representando 8.768.738 processos
(1). Foi observado ainda que o total de processos julgados em 2012 subiu em relação a
2011 - por exemplo, os Tribunais de Minas Gerais, Paraná e Rio Grande do Norte
apresentaram aumento respectivo de 118.225, 132.561 e 21.384 processos julgados em
relação ao ano anterior (1).
No citado estudo, foram selecionadas algumas localidades em que se destacaram
experiências na resolução dos conflitos de saúde. Em alguns casos, as experiências
buscaram desenvolver estratégias judiciais e, em outros, o objetivo foi claramente
extrajudicial (1).
A partir do estudo de caso, concluiu o CNJ que o modelo adversarial, tal qual o
judicial, não é o mais adequado, sendo necessária a criação de meios extrajudiciais
alternativos (1). Foi destacado ainda que, em todos os casos, observou-se redução das
ações judiciais que versavam sobre o conteúdo da experiência.
A judicialização em massa, portanto, além de prejudicar a própria atuação do Poder
Judiciário, acarreta consequências desastrosas ao desempenho dos poderes públicos no
tocante ao serviço de saúde. Isso porque interfere diretamente na disponibilidade dos
recursos públicos e prejudicam o bom andamento das políticas públicas previamente
planejadas. Via de consequência, o próprio direito acaba por ser prejudicado.
Nesse contexto, a mediação sanitária aparece como importante medida de satisfação
de direitos e, ao mesmo tempo, medida apta a reduzir o volume judicial de ações em
matéria de saúde. Ademais, permite ao poder público executar a política de saúde da
forma como planejada e alocar os respectivos recursos para a distribuição adequada dos
serviços a serem oferecidos.

Discussão
O direito fundamental à saúde está previsto na categoria dos direitos sociais e possui
regramento em seção própria no texto constitucional, a partir do art. 196 (2). De acordo
com a norma, deve ser garantido mediante acesso universal e igualitário, possuindo,
dentre outras diretrizes, a integralidade do atendimento e a participação da comunidade

496
nas ações e serviços postos à disposição (2). Sua constitucionalização foi fruto de intensos
debates, especialmente na década de 80, com o fim de juridicizar e melhor garantir os
direitos sociais (1).
Ocorre que, na atualidade, nota-se verdadeira ineficácia social desse direito. Pelos
mais variados fatores, incluídos a escassez de recursos e a má gestão pública, a saúde
não é garantida nos moldes como previstos. Consequentemente, nota-se crescente
judicialização da matéria – tanto para obtenção de medicamentos, quanto para cobertura
de tratamento de determinada doença ou mesmo para a realização de exames.
As consequências advindas desta realidade, para além dos prejuízos à comunidade
que necessita dos serviços, refletem tanto no exercício do Poder Judiciário, quanto no do
Poder Executivo. Assim, a população não recebe a prestação de um serviço de saúde
com qualidade; o Poder Judiciário, por sua vez, abarrotado de ações judiciais em matéria
de saúde, não consegue atuar de maneira satisfatória na prestação da atividade
jurisdicional; e, por fim, o Poder Executivo, que recebe a determinação advinda do Poder
Judiciário, se vê obrigado a custear o serviço, independentemente da desordem que isso
vá causar no orçamento e no planejamento das políticas públicas.
É notório, pois, que a prestação jurisidicional do direito à saúde detém pouca
efetividade social. Nessa seara, a questão é resolvida sob o prisma da imediatidade,
desprezando, grande parte das vezes, o contexto social em que se insere e ignorando o
cenário das políticas públicas que a cerca. Marques (3) explana a questão sob o seguinte
ponto de vista:

Como o Poder Judiciário atua sob a perspectiva da justiça comutativa, [..] o


desafio de incorporar a política pública de saúde em suas decisões revela-
se indispensável para o avanço da jurisprudência, no sentido de
compatibilizar a justiça comutativa, dentro de cada processo, com a justiça
distributiva, representada pela decisão coletiva formulada e formalizada por
meio dos diversos atos normativos que compõem a política de assistência à
saúde, emanados dos poderes legislativo e executivo do Estado.

Assim, a judicialização em massa causa verdadeira desordem nas finanças e no


cumprimento das políticas públicas previamente planejadas para o setor. Os juízes, ao se
depararem com o caso concreto, ficam restritos somente à leitura do ordenamento jurídico,
não observam o planejamento orçamentário e inviabilizam, por consequência, a
sustentabilidade financeira da política de saúde (4). A situação em tela, diante da
complexidade que a cerca, deve ser analisada em todo o seu contexto.

497
Diante da crise a que se chegou a situação descrita, instrumentos de mediação
passaram a ser vistos como uma possível alternativa à solução da controvérsia. Com esse
intuito, não rara tem sido a celebração de termos de ajustamento de conduta objetivando
de assegurar, ao menos em parte, a proteção à saúde fora do crivo do Judiciário. O
conteúdo desses acertos assume variadas formas; ora se prestam a negociar o
fornecimento de medicamentos e exames e, dessa forma, garantir a vertente individual de
proteção, ora primam pela melhoria das instalações hospitalares, ou segurança do
ambiente hospitalar, ou até mesmo mero controle da eficiência, buscando a tutela coletiva
de proteção. Em verdade, a possibilidade múltipla de conteúdo só amplia o seu caráter
protetivo, pois permite que as instituições celebrantes, em conjunto com o poder público,
avaliem as deficiências e priorizem as necessidades.
Oliveira, citando Delduque e Castro afirma que (5):

A Mediação Sanitária é um modelo alternativo de resolução de conflitos na


área da saúde. As relações em saúde transcendem a ótica bilateral do
médico com o paciente, para envolver muitos outros atores presentes em
um sistema de saúde, advindo, dai,́ conflitos de toda a ordem, internos e
externos ao sistema, criando condições para a judicialização.

No contexto atual, a mediação sanitária se mostra como alternativa que deve ser, não
somente incentivada, mas efetivada no âmbito das questões afetas à saúde. Referida
medida, para além da satisfação dos direitos da coletividade, constitui meio hábil à redução
da judicialização e à ampliação do diálogo entre as partes envolvidas no conflito.
Diferentemente do processo judicial, na resolução negociada as partes se encontram não
mais em posições opostas, mas caminham no sentido da convergência de interesses para
se chegar à melhor solução possível, ampliando, assim, o diálogo entre comunidade e
poderes estatais.
Destaca-se ainda que referida técnica desonera sobremaneira os cofres públicos, em
virtude da diminuição de condenações judiciais, e permite o desempenho planejado das
políticas públicas preestabelecidas. Nesse tocante, crucial é o papel da Advocacia Pública,
enquanto órgão de assessoramento jurídico. Isso porque o incentivo de tais práticas, por
parte das procuradorias, permite uma melhora na prestação de serviço público relevante,
tal qual o serviço de saúde, e acarreta na economia de recursos pelo ente. Ademais, por
possuir estreita relação com a gestão, a Advocacia Pública acaba por possibilitar métodos
mais eficazes quanto à efetivação dos direitos, já que conhece com mais propriedade o

498
planejamento público das políticas de saúde e as questões orçamentárias que cercam
essas relações.
No âmbito dos Ministérios Públicos, em razão das suas atribuições institucionais,
essa atuação já se verifica, conforme destaca Assis (6):

O Ministério Público tem se destacado nos últimos tempos na sua atuação


extrajudicial, mediante criação de curadorias de saúde, atuando como
importante ator na comunidade de intérpretes do direito à saúde, de modo a
evitar a devolução do conflito para discussão judicial. Nesse sentido, atua
de modo resolutivo na solução das demandas coletivas, através de
ferramentas como Termo de Ajustamento de Conduta (TAC),
Recomendações e Inquéritos Civis Públicos. [...] Na área do direito
sanitário, essa atuação se torna mais complexa pelo desafio do
conhecimento técnico especializado, da dinâmica da ciência médica, da
incorporação de tecnologias, do financiamento, da gestão pública, dentre
outros. A participação, direta ou indireta, dos variados atores sociais nesse
sistema único de saúde, com suas atribuições e saberes próprios, tais como
os gestores, comunidade, profissionais, prestadores, usuários e conselhos,
incrementa esse fator de uma relação complexa.

Portanto, a participação do maior número de atores sociais nesse processo de


resolução negociada de conflitos da saúde, ante a complexidade do tema, induz a uma
maior probabilidade de acerto das propostas formuladas nos ajustes. Com isso, a
efetivação a contento dos direitos em discussão fica mais próxima de sua concretude. E,
nesse contexto, imprescindível a interferência da Advocacia Pública, enquanto órgão de
assessoramento do Poder Executivo, pois, além de representar juridicamente o ente
celebrante, conhece melhor da realidade da gestão e, via de consequência, propicia um
maior envolvimento com questões afetas ao planejamento de políticas públicas e
respectiva adequação às normas orçamentárias, garantindo, dessa forma, maior satisfação
coletiva.

Conclusão
Diante do que foi abordado no presente ensaio, podemos imaginar quão longe do
ideal está a questão da efetivação do direito à saúde no Brasil. O crescente número de
demandas judiciais dessa natureza reforça a ineficácia social do direito em questão. Nesse
cenário, surgem os instrumentos de mediação sanitária como alternativas viáveis à solução
da controvérsia.
Assim, termos de ajustamento de conduta ou outros meios de resolução negociada
dos conflitos se apresentam como medidas potencialmente eficazes para a satisfação dos

499
direitos de um lado, e, de outro, para reduzir o volume de ações judiciais em matéria de
saúde. Instrumentos dessa natureza devem ser incentivados e efetivamente formalizados
no âmbito dos entes públicos, mediante a participação da Advocacia Pública, que
desenvolve papel fundamental nesse cenário, mormente por acompanhar a gestão e ter
conhecimentos acerca do planejamento das políticas públicas e da realidade orçamentária
que o circunda.
Assim, as medidas de mediação sanitária revelam modos possíveis de satisfação de
direitos e, ao mesmo tempo, formas de ampliação de diálogo entre os atores sociais
envolvidos no processo de concretização desses direitos. Além de reduzir o número de
demandas judiciais de saúde, a celebração desses institutos possibilita a desoneração de
recursos públicos com condenações e um melhor planejamento das políticas públicas de
saúde.

Referências

1 BRASIL. Conselho Nacional de Justiça. Judicialização da saúde no Brasil: dados e


experiências. Brasília: CNJ, 2015.
2 BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Diário Oficial [da] República
Federativa do Brasil. Brasília, DF, 05 de outubro de 1988. In: Senado Federal. Legislação
Republicana Brasileira. Brasília. 1988. Disponível em: <http:senado.gov.br>. Acesso em:
11 out. 2017.
3 MARQUES, Silvia Badim. Judicialização do direito à saúde. Revista de Direito Sanitário.
São Paulo, v. 9, n. 2, p. 65-72, jul./out. 2008.
4 MAZZA, Fabio F. Decisões judiciais e orçamento. Revista de Direito Sanitário. São
Paulo, v. 14, n. 3, p. 42-65, nov. 2013/ fev. 2014.
5 OLIVEIRA, Maria dos Remédios Mendes de. Tempus actas de saúde coletiva. Brasília,
v. 10, n. 1, p. 169-177, mar. 2016.
6 ASSIS, Gilmar de. Caderno IberAmericano de Direito Sanitário. Brasília, v.2, n.2, jul./dez.
2013.

500
Câmara técnica de conciliação da saúde: a experiência do município de belo
horizonte na solução de conflitos.

Kammilla Éric Guerra de Araújo1


Marina Azevedo de Souza2

RESUMO: O presente trabalho tem objetivo de apresentar a experiência de conciliação


pré-processual realizada pela Câmara Técnica de Conciliação da Saúde (CTCS) do
Juizado Especial Cível (JESP) do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) e o
município de Belo Horizonte. Utilizou-se de pesquisa bibliográfica e documental. Foram
analisados 277 itens classificados em medicamento, insumo, dieta, procedimento, material
permanente e exame que foram objeto de demanda da CTCS no período de 02.02.2017 a
31.07.2017. Em seguida, foi verificado se tais itens foram objeto de ação judicial no JESP
por meio de consulta ao Processo Judicial Digital (PROJUDI). Os dados foram planilhados
em Excel para tratamento e, então, passou-se para a interpretação e análise qualitativa da
amostra. Da análise dos dados observou-se que houve conciliação pré-processual em 41%
dos itens analisados. Desse percentual destaca-se que 93% dos itens conciliados não
foram objeto de ação judicial. Tais resultados demonstram que a CTCS tem alcançado
êxito na tratativa das demandas judiciais cujos objetos são bens e serviços de saúde e,
assim, reduzido a Judicialização em consonância com as diretrizes do Conselho Nacional
de Justiça (CNJ).
Palavras-chave: Conciliação - Saúde – Judicialização

Introdução
A consagração do direito à saúde e o nascimento do SUS pela Constituição da
República de 1988 (CR/88) (1), fruto de avanços e retrocessos, são conquistas
inestimáveis para toda a sociedade brasileira que recebeu um sistema de saúde gratuito,
pautado, especialmente, na universalidade, na equidade e na integralidade. Nesse sentido,
propôs-se aos atuais e pouco mais de 200 milhões de habitantes, distribuídos em um
território continental de 8,5 milhões km, uma política social de Estado.
De acordo com Vale (2), a saúde é um bem jurídico individual e social, requerido por
meio de direitos sociais fundamentais. Nesse sentido, o direito à saúde permite exigir do
Estado ação ou não ação, a fim de que não prejudique e, concomitantemente, promova a
saúde, quer por meio de prevenção, quer por meio do tratamento (3).
Juntamente a essas conquistas, a CR/88 também estabeleceu mecanismos para se
garantir e facilitar o acesso e a efetivação dos direitos constitucionais, seja pela via

1 Procuradoria Geral do Município de Belo Horizonte (PGM). E-mail: kammilla.guerra@pbh.gov.br


2 Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA). E-mail: marinaazevedo@pbh.gov.br

501
administrativa, seja pela via judicial. Assim, o Estado Democrático, constitucionalmente
instituído, ofereceu mecanismos favoráveis para se contestar a incapacidade das
instituições em dar provimento às demandas sociais. Especificamente, em relação ao
direito à saúde, qualquer habitante do território brasileiro pode reportar-se ao Poder
Judiciário para exigir direitos, constitucionalmente garantidos, de acesso universal e
integral. (4)
A busca de efetivação do direito à saúde pela via judicial, cada vez mais crescente,
consiste na solicitação e na concessão de bens e/ou serviços de saúde por meio de
decisão judicial, sob o argumento constitucional. Esse fenômeno denominado
“Judicialização da saúde”, ou “Judicialização das políticas de saúde”, caracteriza-se por
“uma dinâmica na qual o Poder Judiciário se substitui ao Executivo na escolha de fornecer
esse ou aquele medicamento/tratamento, sob o fundamento de assegurar a efetivação do
direito à saúde, previsto constitucionalmente” (5)
Em observância a esse fenômeno o Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) e o
município de Belo Horizonte celebraram termo de Cooperação Técnica com vistas a
proporcionar conciliação processual e pré-processual de demandas relacionadas à saúde
por meio da Câmara Técnica de Conciliação da Saúde (CTCS) que faz a conexão entre o
TJMG, os usuários e a Secretaria Municipal de Saúde (SMSA) para a solução de
demandas.
O presente trabalho pretende apresentar alguns resultados dessa dinâmica de
mediação de conflitos promovida pelas instituições envolvidas.

Metodologia
Trata-se de um estudo documental, retrospectivo, qualiquantitativo, exploratório e
descritivo. Quanto à abordagem, é qualitativo, com interpretação, atribuição de significados
e análise hipotético-indutiva (6).
Quanto aos procedimentos, o presente trabalho utilizou-se de pesquisa documental e
do levantamento de 277 itens que foram objeto de análise pré-processual no âmbito de
atuação da CTCS no período de 02.02.2017 a 31.07.2017. Tais itens foram classificados
em medicamento, insumo, dieta, procedimento, material permanente e exame. Em
seguida, foi verificado se tais itens foram objeto de ação judicial em face do município de
Belo Horizonte no Juizado Especial Cível (JESP) do TJMG por meio de consulta, no

502
período de 10.08.2017 a 22.08.2017, ao Processo Judicial Digital (PROJUDI). O Sistema
CNJ PROJUDI é um software mantido pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e utilizado
na comarca de Belo Horizonte (BH), para o JESP e Vara de Registros Públicos, na
tramitação de processos judiciais, e substitui o papel por autos processuais digitais.
Foram levantadas as seguintes variáveis: data de atendimento na CTCS, quantidade
solicitada, descrição do item, quantidade oferta, se houve conciliação, se houve
judicialização do item, a data da distribuição do processo judicial, tempo para entre o
primeiro atendimento e a judicialização e se houve deferimento de liminar em face do
município de Belo Horizonte.
Os dados foram planilhados em Excel para tratamento e, então, passou-se para a
interpretação e análise qualitativa da amostra.
A pesquisa exploratória mostrou-se proveitosa, resultando na análise e na revisão da
literatura de documentos, entre artigos científicos, manuais, legislação e documentos
institucionais. Além disso, tornou-se possível descrever as características do fenômeno da
Judicialização da saúde.

Sobre a Câmara Técnica de Conciliação da Saúde


Em observância a Resolução nº 125, de 29 de novembro de 2010 do Conselho
Nacional de Justiça (CNJ) (7) o TJMG e o município de Belo Horizonte celebraram em
30.06.2016 Termo de Cooperação Técnica que tem como objetivo o

(...) estabelecimento de bases de cooperação entre os partícipes, no âmbito


de suas respectivas áreas de atuação, com vistas a proporcionar
conciliação processual e pré-processual em situações de conflito evolvendo
o Poder Público Municipal de Belo Horizonte, de reclamações relacionadas
às questões de saúde pública (...)

A CTCS situa-se, fisicamente, no edifício do JESP. No local, encontram-se


disponíveis um profissional farmacêutico da SMSA e um profissional, também
farmacêutico, da Secretária de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES-MG) para prestar
orientações e elaborar parecer técnico sob cada demanda.
Há dois caminhos para se acessar a CTCS: o atendimento presencial denominado
“pré-processual” e a emissão de parecer técnico, já na fase processual, por solicitação do
juízo. No primeiro, o indivíduo, comumente desacompanhado de advogado, dirige-se ao
local e recebe orientações sobre a política existente e quais os bens ou serviços

503
disponíveis, ou alternativos à pretensão por ele apresentada estão disponíveis no
município de Belo Horizonte. Nesse momento, o indivíduo poderá aceitar ingressar no
programa ou na política, se existente, e ter sua demanda resolvida. Caso rejeite a
proposta, será encaminhado para a atermação de seu pedido e distribuição da ação
judicial, juntamente com o parecer técnico emitido pelo profissional técnico. Há também a
possibilidade desse indivíduo ingressar com ação judicial por meio de advogado particular
ou defensor público.
O segundo caminho de acesso à CTCS se perfaz pelas demandas judiciais
distribuídas por advogados particulares ou defensores públicos, ou ainda, pelo próprio
autor por meio da atermação no JESP independentemente de ter recebido atendimento
pré-processual na CTCS. Dessa forma, após distribuir a demanda judicial e anterior a
manifestação do juízo em relação ao pedido liminar, o processo é encaminhado à CTCS
para emissão de parecer técnico sobre a demanda.
Os pareceres técnicos para os atendimentos tanto pré-processuais quanto
processuais são elaborados pelo farmacêutico pertencente ao quadro de profissionais da
SMSA e trazem informações sobre o diagnóstico alegado pelo autor da ação, sobre a
prescrição médica apresentada, sobre a pertinência ou alternativas terapêuticas existente
de acordo com políticas existentes.
Destaca-se que há emissão de parecer pelo representante da SMSA sempre que a
demanda é dirigida ao município de Belo Horizonte. Do mesmo modo, junta-se o parecer
técnico emitido pelo representante da SES-MG, quando há demanda em face do EMG.

Resultados
Foram analisados 126 atendimentos pré-processuais envolvendo o total de 277 itens.
Destaca-se que 58% desses itens referem-se a medicamentos conforme demonstrado no
Gráfico 01.

504
Gráfico 01: Percentual por tipo de itens demandados

4% 3% 1% 1%

58%
33%

Medicamento Insumo Dieta Procedimento Material Permanente Exame

Houve conciliação pré-processual em 41% dos itens analisados. Desse percentual,


destaca-se que 93% dos itens conciliados não foram objeto de ação judicial.

Tabela 01: Demonstrativo de itens judicializados e não judicializados pós CTC pré-
processual

Judicilializado Não Judicializado

Conciliado* 8 105

Não conciliado 78 86

*Pré-processual
Elaborado pelas Autoras

De acordo com os dados levantados os itens judicializados correspondem a 41 ações


judiciais sendo composta por 61% de mulheres. Destaca-se, ainda, que 57% dos autores
das ações são idosos e que 26% encontram-se entre 40 e 59 anos, conforme demonstrado
no Gráfico 02.
Além disso, nota-se que 72% dessas ações foram propostas pelos próprios autores e
26% pela Defensoria Pública de Minas Gerais (DPMG) e todas em face do município de
Belo Horizonte e do EMG solidariamente. Observa-se, também, que o tempo médio entre o
atendimento pré-processual e a distribuição da ação é de 23 dias e que 76% delas
obtiveram tutela antecipada, 13% foram indeferidas e 11% não foram apreciadas até o
período de análise da amostra.

505
Gráfico 02: Perfil dos autores das ações judiciais por idade

3% 14%

57% 26%

18-29 Anos 30-39 Anos 40-59 Anos Acima de 60 Anos

Discussão
As atividades desenvolvidas pela CTCS embasam-se nos conceitos da conciliação e
mediação uma vez que visam solução, pacificação de conflitos, prevenção de litígios e,
consequentemente, a excessiva Judicialização. Além disso, destaca-se que a conduta da
CTCS é pautada nas normas aplicáveis, quais sejam, a Resolução nº 125/2010 do CNJ e o
Código de Processo Civil vigente. No entanto, destaca-se que os procedimentos adotados
conferem características diferenciadas à dinâmica de solução de conflitos notadamente no
atendimento classificado como pré-processual.
A solução do conflito não se dá por meio da intervenção de uma terceira pessoa
neutra e imparcial. Pelo contrário, observa-se que as partes interessadas se encontram em
um ambiente terceiro a relação pretendida: o TJMG. Tal lógica permite inferir que a
presença do Poder Judiciário, não personificada, proporciona um espaço de encontro dos
interessados onde o requerente apresenta sua pretensão e o município de Belo Horizonte
a proposta de acordo.
Além disso, observa-se que esse momento de encontro proporciona o acolhimento do
usuário com a escuta de queixas e ressentimentos sobre o atendimento em seu centro de
saúde de referência, dificuldade de comunicação de ambos, orientação inadequada sobre
fluxos por parte dos servidores do SUS ou sobrecarga do próprio Sistema. Observa-se,
que a CTCS por vezes assume um papel de escuta capaz de reduzir demandas judicias
pelo acolhimento. Isso demonstra um cenário de carência de acolhimento maior que a
própria disputa (8) (9).

506
Importa destacar que tal acolhimento realizado por profissional da saúde proporciona
ao indivíduo um atendimento humanizado, multidisciplinar e global sobre sua demanda
permitindo-lhe o conhecimento e o almejado entendimento a respeito das políticas públicas
existentes, reduzindo ou afastando a pretensão judicial (10).
Além disso, destaca-se que o perfil do atendimento pré-processual majoritariamente
de idosos, 57% da amostra, permite observar o reflexo do envelhecimento da população
brasileira e o inevitável aumento de demanda de bens e serviços de saúde dessa faixa
etária. Por meio da atuação da CTCS com resultados exitosos, 41% dos itens analisados
foram objeto de acordo extrajudicial e desse percentual 93% não foram objeto de demanda
judicial, é possível dizer o direito à saúde tem se concretizado sem a necessidade de se
demandar judicialmente bens e serviços de saúde.
O percentual de demandas judiciais evitadas pode ser cada vez mais promissor à
medida que permite conscientizar os demandantes das diretrizes e políticas existentes no
SUS pelo acolhimento. Além disso, avança no sentido de reduzir a assimetria de
informação entre profissionais de saúde e pacientes permitindo que estes entendam seu
estado de saúde e conheçam melhor o tratamento que está a se submeter.

Conclusão
A CTCS tem sido uma experiência de sucesso com vistas a atender as diretrizes do
CNJ no que toca a solução de conflitos. Além disso, por meio da CTCS é possível
promover diálogo entre as partes que ultrapassa o caráter de disputa e, sobretudo, permite
o empoderamento do demandante de bens e serviços de saúde, assim como,
compreensão dos dele sobre o próprio SUS.
No entanto, a análise dos dados permite inferir que a falha no acolhimento de
pacientes pelo SUS pode ser interpretado como um dos motivos da judiciailização. Exige-
se, portanto, uma revisão no atendimento/acolhimento de pacientes majoritariamente
idosos e demandantes de bens e serviços de saúde a fim de se evitar a utilização de
recursos extras para a concretização do direito constitucional à saúde.

Referências

1. BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília,


DF: Senado Federal: Centro Gráfico, 1988.

507
2. VALE, Luís A. M. M. Racionamento e racionalização no acesso à saúde: contributo para
uma perspectiva jurídico-constitucional. Dissertação de Mestrado. Universidade de
Coimbra, 2007.
3. CANOTILHO, Joaquim J. G. MOREIRA, Vital. Constituição da República Portuguesa
Anotada. Coimbra: Coimbra Editora, 2014.
4. BITTENCOURT, Guaraci B. “O ‘Estado da Arte’ da produção acadêmica sobre o
fenômeno da judicialização da saúde no Brasil” Cad. Ibero-Amer. Dir. Sanit., Brasília,
5(1):102-121, jan./mar, 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.17566/ciads.v5i1.261
5. BORGES, Danielle C. L.; SCHUMACHER, Mercedes. “O equilíbrio entre o individual e o
coletivo na busca pela universalidade do Sistema Único de Saúde”. Cad. IberAmer. Direito.
Sanit., Brasília, v.2, n.2, jul./dez. 2013. DOI: http://dx.doi.org/10.17566/ciads.v2i2.66 [10
junho de 2017].
6 SERAPIONI, Mauro. “Métodos qualitativos e quantitativos na pesquisa social em saúde:
algumas estratégias para a integração” Ciência & Saúde Coletiva. 5(1), 187-192.
https://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232000000100016
7. CNJ. Resolução nº 125, de 29 de novembro de 2010. Dispõe sobre a Política Judiciária
Nacional de tratamento adequado dos conflitos de interesses no âmbito do Poder Judiciário
e dá outras providências. Disponível em:
http://www.cnj.jus.br/images/atos_normativos/resolucao/resolucao_125_29112010_110320
16162839.pdf
8. COELHO, Meire Lúcia Monteiro Mota; LÚCIO, Magda de Lima. Litigiosidade e Impacto
na Gestão Pública –A mediação como instrumento de gestão– A experiência da Câmara
de Conciliação e Arbitragem da Administração Federal. Revista da Procuradoria-Geral do
Banco Central. Brasília, v. 4, n. 2, p. 75-97, 2010. Disponível em:
<http://www.bc.gov.br/pgbcb/122010/revista_pgbc_vol4_n2_dez2010.pdf#page=75>
Acesso em: 07 ago. 2017.
9. TENÓRIO, Maxilândia Leite. Câmara de Conciliação e Mediação de Litígios: Uma
alternativa para resoluções de litígios na área da saúde em Campina Grande-PB. 2016. 23
f. TCC (Graduação) - Curso de Direito, Centro de Ciências Jurídicas, Universidade
Estadual da Paraíba, Campina Grande, 2016. Disponível em:
<http://dspace.bc.uepb.edu.br/jspui/bitstream/123456789/12523/1/PDF - Maxilânia Leite
Tenório.pdf>. Acesso em: 07 ago. 2017.
10. BEIRÃO, André; BEIRÃO, Ana Carolina. “As origens da Politização da Justiça ou da
Judicialização da Política no atual Sistema Constitucional Brasileiro”. Revista
Interdisciplinar do Direito - Faculdade de Direito de Valença, [s.l.], v. 13, n. 2, p.117-128, 31
ago. 2016. http://dx.doi.org/10.24859/fdv.2016.2007.

508
Os conflitos do SUS mediados pelo conhecimento técnico em saúde

Felipe Braga Albuquerque1


Fabricia Helena Linhares Coelho Da Silva Pereira2

RESUMO: Se o sistema público de saúde no Brasil é de acesso universal e deve ser


garantido pelo Estado, cabe a todos os seus agentes, sejam representantes de esferas
políticas ou jurídicas, encontrar solução para os problemas e conflitos que surjam desse
sistema, de forma coordenada. Não se pode olvidar que os interesses dos Poderes
Executivo, Legislativo e Judiciário são, portanto, confluentes no que se refere ao direito à
saúde. Partindo dessa perspectiva, tanto o respeito às políticas públicas estabelecidas está
contemplado, quanto a realização de direitos fundamentais. É nesse contexto que surgem
as iniciativas de mediação em matéria de saúde pública. Assim, utilizando-se de um estudo
descritivo-analítico, com base em pesquisas da literatura jurídica e da teoria política, e em
documentos que materializam a mediação sanitária, o presente trabalho abordará a
efetivação do direito à saúde através de práticas dialogais e conciliatórias, mediadas por
conhecimentos técnicos, entre atores políticos e jurídicos do Estado diante dos conflitos
que envolvem a prestação de serviços dentro do Sistema Único de Saúde.
Palavras-chave: políticas públicas de saúde – mediação sanitária – práticas dialogais

Introdução
Ante a multiplicidade de sentidos e facetas que o direito à saúde possui, é relevante
um aprofundamento em alguns aspectos relacionados, especialmente, aos meios de
efetivação desse direito fundamental, inclusive porque depois de mais de 30 anos do
delineamento do Sistema Único de Saúde na Constituição Federal de 1988, a previsão
constitucional e a estruturação no ordenamento jurídico brasileiro do direito à saúde não
têm sido suficientes para que a efetividade desse direito fundamental chegasse a todos no
Brasil. Desse modo, como não bastaria a mera previsão de direito a prestações, não se
pode pensar o direito fundamental à saúde sem garantias respectivas de promoção,
proteção e recuperação da saúde das pessoas. Inclusive garantias da existência de
instituições destinadas à sua promoção e proteção diante de violação, como o Poder
Judiciário, o Ministério Público e a Defensoria Pública, entre outros.
Nesse passo, a solução para violação ao direito à saúde é de interesse de todos, não
somente do paciente e da comunidade que o envolve, mas do poder público de forma

1 Professor do Programa de Pós-Graduação em Direito da Universidade Federal do Ceará. Pós-Doutorando em Saúde


Pública pela Universidade Federal do Ceará. Doutor em Direito Constitucional pela Universidade de Fortaleza. E-mail:
felipe_direito@hotmail.com
2 Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Direito da Universidade Federal do Ceará. Servidora do Ministério

Público Federal. E-mail: fabriciahc@gmail.com

509
geral, incluído aí os idealizadores e os implementadores de políticas públicas que realizam
o direito à saúde, bem como as instituições jurídicas que buscam soluções diante de
hipótese de violação a esse direito fundamental. Mas se todos possuem o mesmo
interesse, por que tantas vezes o direito à saúde acaba por ser disputado em arenas
judiciais? Portanto, propomos neste trabalho discutir ferramentas de que dispõem algumas
das instituições jurídicas (Poder Judiciário, Ministério Público e Defensoria Pública) para
fiscalizar e cobrar que as instituições políticas (Poder Executivo e Poder Legislativo)
implementem políticas públicas que realizam o direito à saúde, formando-se, assim, uma
atuação coordenada.

Metodologia
A partir da metodologia caracterizada por um estudo descritivo-analítico, através de
pesquisa bibliográfica na literatura jurídica e de teoria política, e em documentos que
materializam a mediação e diálogos sanitários, a fim de apontar o papel das instituições
jurídicas no processo de promoção e defesa do direito à saúde através de práticas
dialogais e conciliatórias, mediadas por conhecimentos técnicos, entre atores políticos e
jurídicos do Estado, com apresentação de experiências práticas do uso da mediação
sanitária.

Discussões e resultados
Políticas públicas são metas temporais para a ação dos governos, inerentes à função
de governar, coordenando os meios à disposição do Estado, pelo uso do poder coativo que
o Estado possui, a serviço da coesão social. (1) E mais, trata-se de política em sentido
social, não partidário, como atividade de conhecimento e organização do poder, expressa
inclusive no termo policies. (2)
São, portanto, uma questão de direito público, consistente em metas daquela
coletividade, relativas aos interesses públicos específicos. Esse conceito reconhece a
correlação entre as esferas jurídica e política, de modo interdisciplinar, comungando a
política e a ação do poder público. No caso do Sistema Único de Saúde, esse aspecto de
escolha coletiva que não pode fugir ao pensamento de sistema democrático é ainda mais
forte, em face do SUS ser resultado de um aprimoramento dos formatos de atenção à
saúde adotados no Brasil antes da vigência da Constituição Federal de 1988, e assim, a

510
partir da evolução das propostas técnicas constituintes, agregando a mobilização política e
social do movimento pela democratização da saúde, é criado um sistema de saúde. (3)
Ocorre que tantas vezes essa efetivação envolve escolhas não realizadas
diretamente pelo legislador constituinte, que deixou a cargo dos atores políticos tomar
decisões para a realização do direito à saúde. Se as definições que materializam o direito à
saúde são as “regras do jogo” da alocação de recursos econômicos e políticos e da
provisão de recursos e incentivos para atores políticos (4), é importante o conhecimento da
característica de escolha econômica e política de uma política pública. Mas até que ponto
pode o indivíduo esperar que uma dessas escolhas contemplem suas necessidades?
Pode-se dizer que seja aquilo que o indivíduo de forma racional pode esperar da
sociedade, excluindo-se exigências acima de um “certo limite básico social”. (5). Esse
aspecto de análise daquilo que o indivíduo pode esperar do Estado incumbe aos atores
jurídicos diante da negação de um tratamento de saúde por parte dos atores políticos.
Desse modo, os diálogos entre instituições e atores envolvidos na efetivação de
direitos sociais, especialmente do direito à saúde, deriva da circunstância que os atores
jurídicos não são especialistas nas ciências médica, política, orçamentária e econômica,
devendo assim pautar suas atuações numa solução construída com a ajuda dos atores
políticos, de especialistas e da sociedade, o que, em essência, conceitua a mediação
sanitária. Se “nenhum conceito ligado à promoção da saúde é consensual, objetivo, o que
implica não se poder isolar ou colocar o fiel da balança na comunidade ou nas instituições.
” (6) A especial comunhão do diálogo entre as esferas políticas e jurídicas envolvidas na
prestação dos direitos sociais é fundamental para que o sistema de execução e controle de
políticas públicas pelos atores jurídicos funcione adequadamente e para que a contribuição
dada por eles seja efetiva.
Exemplo do reconhecimento dessa necessidade dos atores jurídicos em buscar junto
a profissionais técnicos da área da saúde auxílio nas soluções para questões de saúde
levadas ao Poder Judiciário foi a implantação dos NAT-JUS (Núcleos de Apoio Técnico
Judiciário para Demandas da Saúde) pelos Tribunais de Justiça e Tribunais Regionais
Federais, com base na Resolução Nº 238 de 06/09/2016, do Conselho Nacional de Justiça
(7). Os NAT-JUS serão constituídos de profissionais da saúde, responsáveis pela
elaboração de pareceres acerca da medicina baseada em evidências, servindo de prova
pericial nessas demandas. Há iniciativas semelhantes no âmbito do Ministério Público para

511
atuações extrajudiciais, como o NAT-PRÉ - Núcleo de Apoio Técnico no Pré Processo do
Ministério Público de Minas Gerais (8) e o NAT - Núcleo de Apoio Técnico do Ministério
Público do Estado do Ceará. O NAT-PRÉ se parece mais com o proposto no Poder
Judiciário (NAT-JUS), restringindo aos feitos de saúde. Também nas Defensorias Públicas
há a busca de soluções por meio de profissionais técnicos das Secretarias de Saúde do
Estado e do Município, como o Núcleo de Atendimento Inicial à Saúde (NAIS), articulado
pela Defensoria Pública do Estado do Ceará em parceria com as Secretarias de Saúde do
Estado do Ceará e do Município de Fortaleza para a busca de solução administrativa para
falhas na prestação de serviços de saúde (9).
No Estado do Ceará, o Tribunal de Justiça firmou, em 11 de novembro de 2016,
Termo de Cooperação Técnica com o Estado do Ceará e o Município de Fortaleza, através
das respectivas Secretarias de Saúde, e ainda com o Hospital Universitário Walter Cantídio
da Universidade Federal do Ceará, administrado pela Empresa Brasileira de Serviços
Hospitalares – EBSERH, para a produção de documentos técnicos, subdivididos em
pareceres ou notas técnicas, por uma Câmara Técnica, formada por médicos, que
auxiliarão os magistrados na formação de um juízo de valor por ocasião da apreciação das
questões clínicas apresentadas nas ações judiciais envolvendo a assistência à saúde
pública. O magistrado encaminha as demandas à Câmara Técnica por e-mail, fornecendo
as informações necessárias ao atendimento da demanda. As respostas técnicas rápidas e
as notas técnicas serão produzidas em até cinco dias úteis, sendo as primeiras utilizadas
nos casos em que não seja necessário levantamento bibliográfico complexo, e as últimas
para casos específicos que demandem revisão bibliográfica e análises de custo, riscos e
benefícios dos tratamentos.(10) Como a medida foi implantada recentemente, a portaria
que disciplinou o funcionamento do NAT-JUS no TJCE foi publicada em 08 de setembro
último, segundo dados coletados pelos autores junto à magistrada que coordena o Núcleo,
já foram realizadas 54 consultas no âmbito da Justiça Estadual do Ceará, o que demonstra
a existência e aplicação prática da mediação sanitária pelo Poder Judiciário no Ceará.
Vale ainda destacar, a título de exemplo da aplicação de enfoques técnicos nas
soluções de demandas de saúde que se apresentam aos atores jurídicos, outros projetos
extrajudiciais de Mediação Sanitária, que buscam soluções através de práticas
conciliatórias em saúde, com base em conhecimentos não apenas jurídicos, mas também
técnico-científicos da área e políticos.

512
O Ministério Público de Minas Gerais (MP/MG), criador da ação institucional de
Mediação Sanitária (11), oficializou em 2012, por meio da Resolução PGJ n.º 78, o projeto
“Mediação sanitária: direito, saúde e cidadania”. De iniciativa do Centro de Apoio
Operacional das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde (CAO-Saúde), a ação
institucional tenta articular o MP/MG com órgãos federais, estaduais e municipais de
saúde.
As chamadas reuniões de mediação sanitária discutem a reorganização de ações e
serviços de saúde, a implementação da política nacional de hospitais de pequeno porte, o
fortalecimento das unidades de referência, a implantação de redes de atenção à saúde
(básica, psicossocial, de urgência e emergência e de vigilância em saúde), a cobertura da
atenção primária, a eliminação da dupla porta de serviços ambulatoriais de urgência e
emergência, a criação de protocolos e fluxos operacionais, a implantação de plano de
cargos e carreiras aos profissionais da saúde, entre outros assuntos (12).
Delduque e Castro apontam que os conflitos gerados entre as necessidades de
saúde individual e coletiva demonstram um esgotamento dos sistemas político, jurídico e
médico-sanitário, não havendo mais uma resposta a cargo do Poder Judiciário satisfatória
quanto à pacificação desse conflito. Analisam que a apresentação de caminhos
alternativos de entendimento e enfrentamento dessa controvérsia, para além dos tribunais,
é medida necessária. Um desses caminhos é o uso da autocomposição desses conflitos
pela mediação em saúde. (13).
Inclusive em países onde se desenvolveu o modelo paradigmático de supremacia
judicial, há o crescimento de ideias de diálogos interinstitucionais (14), a exemplo do
chamado “controle fraco” dos direitos sociais pelos tribunais, da obra “Weak Courts, Strong
Rights” do jurista norte-americano Mark Tushnet. O modelo de weak courts foi reformulado
no final do século XX, em substituição ao modelo de strong courtes em que as decisões
das Cortes vinculam os outros ramos a médio e longo prazo (15). A reciprocidade na
influência das soluções encontradas marca essa nova visão, não no prestígio absoluto de
um poder sobre o outro, tampouco a "weak form review" representa uma revisão judicial
limitada (16).
A mediação sanitária serve de exemplo para a defesa da confluência de interesses e
como ela pode mudar os rumos da visão da intervenção dos atores jurídicos sobre políticas
públicas. Segundo Gilmar de Assis (17), essa convergência do diálogo entre Sistema de

513
Saúde e Sistema Judicial é base para a mediação sanitária. Frise-se que olhar sobre
outras formas de resolução de hipótese de violação a direito metaindividual sem a atuação
do Poder Judiciário em um primeiro momento não fere a inafastabilidade da jurisdição. Ao
contrário, a atuação extrajudicial é, muitas vezes, a oportunidade de se encontrar a
solução mais rápida à não realização do direito à saúde. A partir dela pode-se construir
uma nova política pública de saúde ou se realizar uma já existente, mas que estava em um
campo de omissão dos atores políticos. Almeida defende que, embora seja possível que se
procure o amparo do Judiciário na composição de litígios, é preferível que se busque uma
de forma preventiva ou conciliatória a solução de uma controvérsia. (18)
Nos termos dos conflitos existentes no SUS, Dulce Nascimento identifica que o
contexto da área de saúde potencializa o surgimento de situações de conflitos, seja em
virtude da multiplicidade de partes com diversas necessidades envolvidas, ou mesmo os
ambientes e as particularidades éticas e negociais. Um terceiro facilitador teria grandes
chances de ajustar os discursos técnico, emocional e financeiro.(19) O discurso técnico
pode vir, por exemplo, do profissional médico, o emocional, do paciente, e o financeiro, do
gestor público de saúde. Por isso a importância que esses discursos sejam harmonizados
quando levados aos atores jurídicos já em forma de conflito. O que se defende é que o
Judiciário, por exemplo, não considere apenas um desses discursos para decidir.
Desse modo, a solução mais conciliatória, não imposta pelo Poder Judiciário, ou
mesmo aquela decorrente de atuação extrajudicial do Ministério Público ou Defensoria
Pública, interessa à demonstração da atuação coordenada como meio mais eficaz da
efetivação do direito à saúde.
Ademais, pensar o SUS sob uma perspectiva de diálogo entre agentes da promoção
da Justiça (representantes das funções essenciais à Justiça e do Poder Judiciário) e
agentes de promoção da saúde (gestores públicos, sobretudo do Poder Executivo, e
profissionais da área de saúde), bem como dos usuários, incluindo na participação do
diálogo a sociedade civil, faz com que o SUS dê certo, uma vez que as soluções alcanças
nessa modelo de construção nos permitem concluir que a forma como o sistema foi
idealizado é viável, diante do seu fortalecimento para esta e para as futuras gerações de
usuários do sistema público de saúde.

Conclusão

514
Apresentou-se neste trabalho ideias que conduzem à reflexão acerca do papel atual
que devem exercer os atores jurídicos do Estado para colaborar com os atores políticos na
construção de políticas públicas que realizem o direito social à saúde de modo efetivo.
Partindo da premissa dos interesses confluentes, esboçou-se que mesmo o controle de
políticas públicas feito fora das instituições onde elas são idealizadas, ou seja, aquele
realizado pelo Poder Judiciário, Ministério Público e Defensoria Pública, deve ocorrer com
base em diálogos entre as instituições políticas e jurídicas, bem como mediados sempre no
conhecimento amplo das questões de envolvem as lides a respeito dos direitos sociais,
especialmente nas áreas técnicas de saúde, orçamentária, financeira, de gestão, política e
jurídica. Esses fatores articulados constroem a proteção adequada ao direito à saúde.
Atuações judiciais ou protojudiciais de atores jurídicos que buscam a solução para
uma falha na prestação do serviço público de saúde a partir da participação tanto dos
gestores públicos, quanto da sociedade, sejam justificadas na falta de conhecimento
técnico em saúde por parte dos juristas, ou na nova visão do processo judicial, sinalizam
uma luz diante dos problemas que envolvem esse controle judicial de políticas públicas.

Referências

(1)BUCCI, MPD. As políticas públicas e o direito administrativo. Revista trimestral de direito


público. São Paulo: Malheiros Editores; 1996, p. 135.
(2) _____. Direito Administrativo e políticas públicas. São Paulo: Saraiva, 2002. p. 242
(3) _____. O conceito de política pública em direito. In BUCCI, MPD (Org.). Políticas
públicas: reflexões sobre o conceito jurídico. São Paulo: Saraiva; 2006, p. 1, 17.
(4) MENICUCCI, TMG. Público e privado na política de assistência à saúde no Brasil:
atores, processos e trajetória. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2007. 320 p.
(5) KRELL, AJ. Direitos sociais e controle judicial no Brasil e na Alemanha: os
(des)caminhos de um direito constitucional comparado. Porto Alegre: Fabris; 2002. p. 52
(6) RABELLO, LC. Promoção da saúde: a construção social de um conceito em
perspectiva do SUS. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ , p. 18
(7) BRASIL. CNJ. Resolução nº 238 de 06/09/2016.
(8) MINAS GERAIS. MPMG. (Ed.). Diário Oficial Eletrônico do Ministério Público de Minas
Gerais de 27/01/2017. Online.
(9) CEARÁ. DPCE (Ed.). Defensora Geral recebe secretário da Saúde do Estado. Online.
(10) Documentos disponíveis em:
ttp://www.tjce.jus.br/wpcontent/uploads/2016/12/TermoCoopera%C3%A7%C3%A3o-
T%C3%A9cnica n%C2%BA-07-20161.-ASSINADO.pdf

515
http://www.tjce.jus.br/wp-content/uploads/2017/08/FORMA-DE-CONSULTA-final-cut-
PDF.pdf . Acessados em 02/10/2017.
(11) ASSIS, G. Mediação sanitária: direito, saúde e cidadania. In Direito à Saúde – coleção
Para entender a gestão do SUS. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde –
CONASS; 2015.p. 4.
(12) PGJ-MG. Saúde Compartilhada: MPMG se une a órgãos e instituições em busca de
alternativas aos problemas de saúde no estado. Informativo da Procuradoria-geral de
Justiça de Minas Gerais. Belo Horizonte; 2013, p. 02-02.
(13) DELDUQUE, MC; CASTRO, EV. A Mediação Sanitária como alternativa viável à
judicialização das políticas de saúde no Brasil. Revista Saúde em Debate. Rio de Janeiro;
39, n. 105, p.506-513, ABR-JUN 2015.
(14) SOUZA, JM. Diálogo institucional e direito à saúde. Salvador: JusPodvim; 2013 p. 69,
71.
(15) TUSHNET, Mark. Alternative Forms of Judicial Review. Michigan Law Review. August
2003; 101, No. 8. , p. 2781, 2784.
(16) TUSHNET, Mark. Alternative Forms of Judicial Review. Michigan Law Review. August
2003; 101, No. 8. , p. 2786.
(17) ASSIS, G. Mediação sanitária: direito, saúde e cidadania. In Direito à Saúde – coleção
Para entender a gestão do SUS. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde –
CONASS; 2015.p. 4.
(18) ALMEIDA, GM. Poderes investigatórios do Ministério Público nas ações coletivas. São
Paulo: Editora Atlas, 2010. p. 48.
(19) NASCIMENTO, D. Mediação de Conflitos na Área da Saúde: experiência
portuguesa e brasileira. Revista Cadernos Ibero-Americanos de Direito Sanitário. 2016
jul./set, 5(3):201-211. p. 207.

516
Mediação de conflitos na atualidade – mudando paradigmas na saúde

Dulce Nascimento1

RESUMO: A mediação de conflitos, ciência ainda em construção, possui atuação


transdisciplinar, que nasce da interconexão entre diversos saberes, como sejam teorias da
comunicação não violenta, conflito visto como inevitável nas relações humanas inclusivas e
a sua gestão por meio de uma negociação baseada em interesses, com a construção de
múltiplas opções, por forma a construir soluções de ganhos mútuos para o presente e
futuro, a partir da interação entre os sujeitos envolvidos na situação. Processo, com etapas
definidas, é vocacionado para trabalhar conflitos que envolvam relações subjetivas onde
exista o desejo de manter, melhorar ou não deteriorar relacionamentos existentes, bem
como a pretensão de iniciar relacionamentos, independentemente do grau de proximidade
ou intimidade entre os intervenientes. Neste sentido, são adequadas para a utilização
deste processo as situações onde exista uma relação interpessoal com elementos de
continuidade ou que interfira sobre terceiros, extrapolando aspetos jurídicos e patrimoniais.
O seu procedimento informal, voluntário e flexível, preserva a confidencialidade, apostando
na decisão informada e na autonomia da vontade privada, para possibilitar a construção de
soluções consensuais para a controvérsia. Atendendo à complexidade do processo de
mediação, em especial na saúde, deixou de ser vista como uma mera técnica de
intermediação, passando a ser observada como uma atividade humana indissociável do
Mediador. Profissional técnico especializado no restabelecimento da comunicação e
diálogo aprofunda conhecimentos e habilidades por meio de especialidades, como é a
mediação sanitária, potencializando a preservação de relações continuadas, bem como a
construção das soluções possíveis para o presente e futuro dos intervenientes.
Palavras-chave: Mediação sanitária; Conflitos; Direito; Saúde; Medicina.

Introdução

A atualidade é inspiradora para o trabalharmos o tema proposto, bem como a


especialidade da mediação sanitária, atendendo às mudanças visíveis de evolução do
instituto na última década. O conhecimento tímido, mas generalizado, permite-nos hoje
viver um momento onde falar de Mediação de Conflitos não é mais tabu, nem confundida
com uma conversa de amigos no café conduzida por alguém que tem habilidades
pessoais.

1 Dulce Maria Martins do Nascimento - Mediadora Certificada IMI – International Mediation Institute (2015) e ICFML –
Instituto de Certificação e Formação de Mediadores Lusófonos (2014). Mestre em Direito (2014). Advogada Colaborativa
- Portugal e Brasil (OA-Lx e OAB-MG). Professora Convidada Especialista em MARL (2013). Coordenadora da Mediação,
Conciliação e Arbitragem na ESA-OABMG (2016). Membro da Comissão Nacional de Mediação e Conciliação do CFOAB
(2016). Juíza Coordenadora do Julgado de Paz de Santa Maria da Feira (2008-2013). Mediadora de Conflitos (2002).
Jurista e Assessora de Administração (1997) - dulce@dulcenascimento.net

517
O reconhecimento profissionalmente começa a ser unanime no sentido de tratar a
Mediação como ciência com características de transdisciplinariedade, atendendo ao nível
de integração disciplinar, além da interdisciplinaridade2, que representa, abolindo fronteiras
entre diferentes disciplinas quando falamos e trabalhamos o processo de mediação.
Segundo Piaget, a transdisciplinaridade é a interação global das várias ciências,
correspondendo a uma etapa superior da interdisciplinariedade que só atingiria as
interações ou reciprocidades.
A mediação de conflitos corresponde a um sistema inovador de ver, sentir e pensar
conjuntamente relações, conflito e sua resolução. Procurando ultrapassar o conceito de
disciplina, resulta o mesmo na procura do sentido da vida através da relação entre diversas
e diferentes ciências do conhecimento (humanas, biológicas e exatas) onde todas são
consideradas igualmente importantes. Neste sentido, ocorre uma aproximação de diversas
disciplinas e utilização de diferentes conceitos, sem necessidade de acordar entre
conceitos e métodos.
Com bases intelectuais e práticas de diversas áreas do saber, como, antropologia,
sociologia, psicologia social, psicologia cognitiva, comunicação, economia, ciência política,
teoria dos jogos, relações internacionais, direito, estudos de paz, o que hoje conhecemos
como Mediação de Conflitos começou por aproximar cientistas e juristas, vindo juristas
sociólogos a construir definitivamente pontes entre os estudos sobre como as disputas se
formam e são resolvidas, sobre a criação da resolução de disputas e a análise das
instituições envolvidas, complementado com análises de risco por gestores e matemáticos,
bem como outros grandes temas e mestres.

Breve evolução e influências

O respeito pela história impõe uma especial referência a Mary Parker Follet 3, cientista
política norte-americana focada em administração organizacional e consultora sobre
gerenciamento de relações de trabalho. Foi a primeira a apresentar otimismo com relação
aos conflitos por ver e entender o atrito como uma força positiva que incentiva os
envolvidos a encontrar novas possibilidades para criação de valor, vindo o seu trabalho a

2 2
JAPIASSU, H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago, 1976.
3M. P. Follet, “Constructive Conflict”, in P. Graham (ed.), Mary Parker Follet: Prophet of Management: A Celebration of
Writings from the 1920s (Boston, Harvard Business School Press, 1996), p. 67-68.

518
influenciar o conhecimento moderno sobre resolução integrativa, negociação baseada em
princípios e interesses, bem como resolução de conflitos.
Posteriormente, o teórico Morton Deustch4 passou a justificar o conflito como algo
necessário e até benéfico.
“O conflito tem muitas funções positivas. Previne a estagnação, estimula interesses e
curiosidades, é o meio através do qual problemas podem ser arejados e soluções
atingidas, é a raiz das mudanças pessoais e sociais(...) Uma sociedade flexível, beneficia-
se do conflito”(DEUSTCH, The Resolution of Conflicts, Yale University Press, 1973)
Mais recentemente os teóricos Kenneth W. Thomas and Ralph H. Kilmann com a
criação da ferramenta TKI identificaram cinco diferentes comportamentos de lidar com
litígios: competição, acomodação, fuga, compromisso e colaboração.
A relação entre humanas, biológicas e exatas floresceu na Europa e nos Estados
Unidos, por meio da adequada resolução de conflitos, com a evolução da teoria da
resolução de problemas (problem solving) dando enfoque aos interesses e necessidades
das partes, por meio de soluções de ganhos mútuos, interdependência e participação (ou
não), de terceiros neutros ao conflito como facilitadores.
Sendo o processo dialógico, também a temática comunicação ganhou um peso
considerável, fazendo-se aqui obrigatória menção a Marshall Rosenberg5 com toda a sua
teoria sobre a CNV - comunicação não violenta, partindo da sua observação sobre a
crescente violência no mundo como reflexo da lógica da força, destruição, raiva, punição,
vergonha e culpa.
“O objetivo da CNV não é mudar as pessoas e seu comportamento, para conseguir o
que queremos, mas, sim, estabelecer relacionamentos baseados em honestidade e
empatia, que acabarão atendendo às necessidades de todos” (ROSEMBERG, 2006, pág.
127).
Nos anos 1970, surgiu na Universidade de Harvard, um sistema de pensamento
denominado Critical Legal Studies, representado pelo Doutor Derek Bok, construindo um

4 M. Deustch, “Cooperation and Conflict: A Personal Perspective on the History of the Social Psichological Study of
Conflict Resolution,” in M. A. West, D. Tjosvold, and K.G. Smith), International Organizational Teamwork and Coopertative
Working (Chicester U.K., and Hoboken, N.J.: John Wiley & Sons, Inc. 2003).
5 Marshall Rosenberg é psicólogo americano, orientador educacional em escolas e universidades, treinador em técnicas
comunicativas e criador da CNV. Atualmente, media conflitos e leva programas de paz a regiões assoladas por guerras.
ROSENBERG, M. B. Comunicação Não-Violenta – Técnicas para aprimorar relacionamentos pessoais e profissionais.
São Paulo: Editora Agora, 2006.

519
movimento crítico sobre a situação do sistema judicial americano provocado pelo aumento
de processos judiciais inconclusos.
A Pound Conference de 1976 deu oportunidade de colocar a primeira pedra na
construção do movimento da “ADR – Alternative Dispute Resolution”6, onde se propôs a
defesa de meios extrajudiciais e a resolução de conflitos modificando o monopólio dos
tribunais.
De modo recente, Roger Fisher, juntamente com William Ury e Bruce Patton,
publicaram a famosa obra “Getting to Yes: Negotiating Agreements Without Giving In” 7 e
outras obras de negociação por interesses, bem como de superação de dificuldades e
obstáculos à negociação, auxiliando grandemente a transformação na forma de realizar
negociações.

Mediação e mediador na atualidade

A contribuição de Harvard no campo da resolução de disputas e na construção da


Mediação é grandiosa, atendendo à concentração científica, com doutrina de estudos e
pesquisas sobre elementos com temas fundamentais para o desenvolvimento das
temáticas ligadas à mediação.
Acresce que a experiência com legislação e implementação de projetos em diversos
e distintos países europeus permitiu o estudo e aprofundamento da temática com
exercícios reais.
Impulsionando essa prática, de acordo com a Diretiva 2008/52 da Comunidade
Europeia o conceito de mediação, corresponde ali a: “um procedimento estruturado, seja
qual seja seu nome ou denominação, em que dois ou mais partes em litígio tentam
voluntariamente alcançar por si mesmos um acordo sobre a resolução de um litígio com a
ajuda de um mediador”8.

6 Hoje traduzida para Métodos adequados de resolução de disputas


7 Relevante publicação em que foram esclarecidos princípios importantes para a teoria da negociação e da mediação, de
que são exemplos: mudar o foco de posição para interesses, separar as pessoas do problema, inventar opções para
ganho mútuo e utilizar critérios objetivos.
8 Diretivas da União Europeia 2008/52/CE e 2013/11/EU; Regulamento da União Europeia nº 524/2013; e Comunicação
da Comissão ao Parlamento Europeu, ao Conselho, ao Comité Económico e Social Europeu e ao Comité das Regiões
“Rumo a um quadro jurídico horizontal europeu para a tutela coletiva (2013) 401 final de 11 de junho de 2013, todas com
consulta disponível em língua portuguesa na página: http://eur-lex.europa.eu/legal-
content/PT/TXT/?uri=LEGISSUM:l33251
Nos termos estabelecidos pela União Europeia:
Mediação: um processo estruturado através do qual duas ou mais partes em litígio procuram voluntariamente alcançar
um acordo sobre a resolução do seu litígio com a assistência de um mediador. Este processo pode ser iniciado pelas
partes, sugerido ou ordenado por um tribunal, ou imposto pelo direito de um país da EU, definindo:

520
A evolução do instituto e as rigorosas exigências que se fazem sentir relativamente
ao Mediador, permitiu concluir pela complexidade do processo de mediação, tendo o
mesmo passado a ser visto de forma indissociável com a figura do mediador e não mais
como uma técnica de intermediação.
Neste sentido, o profissional da mediação passou a ser reconhecido como técnico
especializado em gestão de conflitos e facilitação do diálogo que incita os mediados a
tratar suas diferenças de forma construtiva, restabelecendo a comunicação com vista à
construção das soluções consensuais possíveis.
Este profissional tem como principal função conseguir devolver aos intervenientes as
suas habilidades de consciência e compreensão perante novas informações e diferentes
percepções da situação e contexto, potencializando a identificação de preocupações e
interesses, analise de perspectivas, bem como a tomada de decisões informadas,
esclarecidas e conscientes pelos próprios.

Mudança de paradigmas

Para entendermos as especificidades da mediação sanitária importa lembrar a


necessidade de compreender que cada sujeito tem um mundo diferenciado de
entendimentos, sensibilidade, culturas e valores, o que impõe ao profissional da mediação
ter habilidades especificas para trabalhar com medos, inseguranças, necessidades e toda
uma gama de emoções que permeiam as relações em que a preservação da vida dá tom à
conversa.
A componente emocional é muito comum ao ambiente da saúde, onde diferenças
culturais, ruídos de comunicação e valores importam ser conhecidas e trabalhadas, assim
como o momento delicado pelo qual passam famílias e pacientes; médicos e equipes de
saúde; entidades seguradoras.

Mediador: uma terceira pessoa a quem tenha sido solicitado que conduza uma mediação de modo eficaz, imparcial e
competente. O estatuto ou a profissão dessa pessoa no país da UE em causa não é relevante, nem a forma como ela
tenha sido designada ou solicitada a conduzir a mediação.
Previamente à Diretiva Europeia, e consequentemente ao prazo para a sua transposição nos Estados Membros, Portugal
por meio da Lei 78/2001 de 13 de julho, alterada pela Lei 54/2013 de 31 de julho, complementado pela Lei 29/2013 de 19
de abril, que estabelece os princípios gerais aplicáveis à mediação realizada em Portugal, bem como os regimes jurídicos
da mediação civil e comercial, dos mediadores e da mediação pública, nos termos dos quais se define:
Mediação: a forma de resolução alternativa de litígios, realizada por entidades públicas ou privadas, através do qual duas
ou mais partes em litígio procuram voluntariamente alcançar um acordo com assistência de um mediador de conflitos;
Mediador de conflitos: um terceiro, imparcial e independente, desprovido de poderes de imposição aos mediados, que os
auxilia na tentativa de construção de um acordo final sobre o objeto do litígio.

521
Num ambiente de conflito sanitário podemos encontrar três tipos de discursos com
valores diferenciados, o que nos remete para o estudo de Simon Dolan, Fundador do
Coach por Valores9 com o modelo triaxial de valores: financeiros (econômicos e
pragmáticos); emocionais (desenvolvimento relacional) e éticos (morais, sociais e
técnicos), onde um terceiro que auxilie o entendimento da linguagem utilizada é essencial.
Para facilitar o entendimento imagine trabalhar o processo de mediação com conflitos
hospitalares.
Importa ao mediador, desde logo compreender que um hospital poderá ter cerca de
3.000 trabalhadores, onde 50% de trabalhadores da área do conhecimento podem ter mais
de 30 tipos de áreas profissionais, com a aplicação de regras, exigências e qualificações
diversas. Para em seguida, entender que por regra, nas relações e conflitos ali existentes,
encontramos três tipos de comunicação: linguagem técnica e ética dos médico e staff;
linguagem financeira das seguradoras e direção; e por fim linguagem emocional do
paciente, família e acompanhantes.
Falar linguagens diferentes por regra é um elemento potencializador de conflitos,
sendo imprescindível a intervenção de um terceiro, neutro em relação ao conflito, que
adotando uma postura externa ao conflito, consiga filtrar a comunicação identificando quais
os elementos em que estão de acordo e quais os que estão em desacordo,
potencializando a transformação do discurso para uma comunicação onde seja possível
haver compreensão das diferentes percepções e dos interesses de cada interveniente.
Os conflitos na área da saúde têm muitas particularidades, sendo uma das mais
relevantes a possibilidade do envolvimento de múltiplas partes, nos quais é possível
encontrar frente a frente: médicos, enfermeiros, gestores, terceirizados, laboratórios,
clínicas de retaguarda, empresas de cuidados hospitalares (home care), pacientes,
familiares e operadoras de seguros e planos de saúde..., com riscos de exposição ou dano
à imagem, bem como uma enorme necessidade de demonstração de respeito e
consideração, ou o simples fato dos envolvidos precisarem de se sentirem ouvidos e
acolhidos.
Esta particularidade impõe a análise e escolha de procedimentos diferenciados, como
seja a realização do processo por meio de encontros separados, com o objetivo de reduzir
a tensão e conseguir identificar quais os reais interesses e necessidades em causa.

9 Simon Dollan. Coaching por valores – um guia para o sucesso na vida dos negócios e no negócio da vida. Book7 (2012)

522
Conclusões

O reconhecimento da mediação como uma nova ciência transdisciplinar, onde


importa conhecer a complexidade do ser humano, constitui conhecimento indispensável às
entidades e profissionais que operam na área da saúde, por forma a viabilizarem o
aumento da qualidade do trabalho e da prestação dos serviços prestados.
Sob a lógica da comunicação, por meio de pensamento cognitivo e emocional, o
processo de mediação, para além de objetivo e racional, engloba toda uma estrutura
subjetiva e emocional relacionada ao conflito, impondo ao mediador uma visão integradora
da complexidade do processo onde se impõe a gestão e intervenção relacional e
cooperativa, por meio de esclarecimentos e construção de consensos.
A mediação sanitária caracterizada maioritariamente pela verificação de diálogos com
diferentes valores e inúmeras emoções, impõe a existência e participação de profissionais
especialmente capacitados e comprometidos, com o rigor necessário à realidade
extremamente emocional em que atuam, sendo a descoberta de diferentes valores e
interesses, bem como a gestão de emoções, pontos essenciais na sua atuação.
Os conflitos sanitários impõem ao mediador a capacidade de potencializar diálogos
onde a compreensão de múltiplas diferenças é realizada a partir da gestão de sentimentos
e identificação de distintas necessidades individuais.
Neste sentido, o mediador é desafiado a assumir também um papel de educador,
criando meios para o entendimento, desconstrução de preconceitos, confiança no
processo, bem como no profissional, e construção do respeito no convívio com a diferença,
para que possam ser estabelecidas relações satisfatórias para todos, nesta realidade tão
diversa e desafiante que á a Mediação sanitária.

Referências

1. BUSH, Robert A. Baruch; FOLGER, Joseph P. The promise of mediation. In Menkel-


Meadow, Carrie J.; Love, Lela Porter; Schneider, Andrea Kupfer; Sternlight, Jean R.
Dispute Resolution: Beyond the Adversarial Model. Nova York: Aspen Publishers,
2005, p. 310-312.
2. CARPENTER, Susan L.; KENNEDY, W.J.D. Managing public disputes: A Practical
Guide for Government, Business, and Citizens’ Groups. 2ª ed. San Francisco: Jossey-
Bass, 2001.

523
3. DEUSTCH, Morton, “Cooperation and Conflict: A Personal Perspective on the History
of the Social Psichological Study of Conflict Resolution,” in M. A. West, D. Tjosvold,
and K.G. Smith), International Organizational Teamwork and Coopertative Working
(Chicester U.K., and Hoboken, N.J.: John Wiley & Sons, Inc. 2003)
4. FISHER, Roger; URY,William; PATTON, Bruce. Getting to Yes: Negotiating
Agreements Without Giving In. Penguim Books, 1983. FISHER, Roger; SHAPIRO,
Daniel. Beyond Reason: Using Emotions as You Negotiate. Viking, 2005.
5. FOLLET, Mary P., “Constructive Conflict”, in P. Graham (ed.), Mary Parker Follet:
Prophet of Management: A Celebration of Writings from the 1920s (Boston, Harvard
Business School Press, 1996),
6. JAPIASSU, H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago,
1976.
7. MENKEL-MEADOW, Carrie. Roots and Inspirations: A Brief History of the
Foundations of Dispute Resolution. MOFFITT, Michael L.; BORDONE, Robert C.
(coord.). The Handbook of Dispute Resolution. San Francisco: Jossey-Bass, 2005
8. MOORE, Christopher W. O Proceso de Mediação: Estratégias Práticas para a
Resolução de Conflitos. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 1998.
9. NASCIMENTO, Dulce Maria Martins. Mediação de conflitos na área da saúde:
experiência portuguesa e brasileira. In Cadernos Ibero-americanos Dir. Sanit.,
Brasília, jul./set, 2016. Disponível
http://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/index.php/cadernos/article/viewFile/333/403 .
Acesso em 10 out. 2017.
10. ROSENBERG, M. B. Comunicação Não-Violenta – Técnicas para aprimorar
relacionamentos pessoais e profissionais. São Paulo: Editora Agora, 2006.
11. TARTUCE, Fernanda. Mediação nos conflitos civis. São Paulo: Método, 2008
12. VEZZULLA, Juan Carlos. Mediação: teoria e prática. Guia para1 utilizadores e
profissionais. Lisboa: Agora Publicações, 2001.

524
A mediação sanitária, como medida de efetivação dos direitos humanos e
acesso à justiça

Thaís de Camargo Oliva Rufino Andrade1


Paulo Antonio Rufino de Andrade2

RESUMO: O presente artigo tem como objetivo discutir a Mediação Sanitária, como meio
alternativo de solução de conflitos na área da saúde. Para tanto, avalia-se o modelo
tradicional de acesso à justiça, por meio de demandas individuais, a partir da análise de
dados estatísticos da judicialização na área da saúde, e como este modelo tradicional tem
dificultado a efetivação do direito fundamental à saúde, e ao efetivo acesso à justiça.
Finalmente, a partir do estudo da mediação sanitária, já em funcionamento no âmbito do
Estado de Minas Gerais, será avaliado a partir dos resultados identificados, como este
instrumento pode atuar para uma reorientação das políticas públicas de saúde, objetivando
a ampliação do acesso a ações e serviços de qualidade.
Palavras-chave: mediação sanitária; acesso à justiça; direito à saúde; judicialização.

Introdução
Com a promulgação da Constituição Federal de 1988, o Constituinte optou pelo
modelo de Estado de Bem-Estar Social, cujas diretrizes indicam para uma atuação ativa do
Estado na garantia de condições mínimas de dignidade para o ser humano, dentre as
quais o Direito à Saúde.
Entende-se por saúde, segundo a “Organização Mundial de Saúde” (OMS) como “um
estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de doença e
enfermidade”. (1)
Através desta definição, a OMS ajudou a expandir o pensamento da saúde para além
de uma visão limitada, biomédica e fincada na patologia para um domínio mais positivo
que inclui o “bem-estar”. No Brasil, a partir da VIII Conferência Nacional de Saúde, em
1986, apresentou-se um conceito de saúde em sentido amplo, a definindo como resultante
das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de
saúde. (2)

1 Universidade Santa Cecília/ Faculdade Bertioga. E-mail: thais.oliva@terra.com.br


2 Faculdade Bertioga. E-mail: paulorufino@terra.com.br

525
A saúde deixou de ser apenas um valor individual, para apresentar-se como um valor
da coletividade. É um direito fundamental, voltado à preservação da vida e dignidade
humana.
Todavia, o sistema de saúde pública no Brasil ainda convive com problemas
estruturais decorrentes da insuficiência de recursos para o atendimento de todas as
demandas, e deficiências técnicas que têm gerado crescentes conflitos envolvendo a falta
de efetivação do Direito Constitucional à Saúde.
Assim, muitas vezes, o Direito à Saúde só pode ser efetivado por meio da intervenção
do Poder Judiciário, também chamada de judicialização, o que tem gerado muita discussão
no campo jurisprudencial e doutrinário.
Com o passar dos anos, houve um aumento exponencial no número de processos
judiciais, que em sua maioria refletem apenas uma atuação judicial prioritariamente
demandista, e individualizada, sem a devida apreensão do sistema como um todo.
Neste diapasão, identifica-se a influência dos preceitos de direitos humanos
consagrados pela Declaração Universal de Direitos Humanos de 1948 e no Sistema
Interamericano de Direitos Humanos, através do Pacto de San José da Costa Rica, de
1969, ratificado pelo Brasil desde 1992, que consagra como garantia da pessoa humana o
direito à saúde, cabendo ao Estado assegurar a efetivação de referido preceito.
Neste contexto, tem surgido como alternativa, para efetivação do direito fundamental
à saúde, a chamada mediação sanitária, como ação institucional, com o objetivo de
garantir a resolução dos principais problemas coletivos de saúde.

Metodologia
O método utilizado na elaboração do presente trabalho é o dedutivo, baseado em
pesquisas bibliográficas, dados fornecidos pelo Conselho Nacional de Justiça, através dos
Relatórios Justiça em Números dos CNJ, bem como as ações que já estão em prática pelo
Ministério Público do Estado de Minas Gerais. A pesquisa buscou identificar a amplitude da
estratégia da mediação sanitária, e sua relevância na efetivação do direito fundamental à
saúde.
Para atender aos objetivos propostos, será feito um paralelo do direito à saúde,
enquanto direito fundamental, e a importância de sua garantia plena pelo Estado. Será
ainda avaliada a judicialização em números, com o objetivo de identificar a atual demanda

526
do Poder Judiciário, em questões envolvendo o Direito Fundamental à Saúde, e por fim,
será feita uma avaliação da Mediação Sanitária, como meio alternativo, para garantir a
solução dos principais problemas coletivos de saúde, sem a necessidade de judicialização
das demandas individualmente.

Resultados e Discussão
Após análise dos documentos referenciais apontados, identifica-se claramente que
maciça judicialização das demandas em saúde, não tem se demonstrado como uma eficaz
medida de acesso coletivo à saúde.
A busca pela solução judicial das diversas demandas da população, está cada vez
mais distante da tradicional compreensão de acesso à justiça, como simplesmente acesso
aos tribunais.
Entretanto, essa concepção, embora ainda dominante, já não satisfaz as
necessidades de uma sociedade em constante evolução e que exige cada vez mais
iniciativas eficazes de solução de conflitos. Nesse contexto, o Judiciário se vê cada vez
menos capaz de atender a essa necessidade, não suportando a imensa demanda de
processos instaurados anualmente. A proclamação dos direitos constitucionais, inclusive o
do acesso pleno à Saúde, exige uma mudança no modelo tradicional de solução de
conflitos, sendo a mediação, uma das alternativas apontadas como solução para uma
justiça mais célere e eficaz.

Direitos Humanos e Saúde


A temática proposta no presente artigo está diretamente relacionada à garantia de
saúde plena, a todos os indivíduos, enquanto direito fundamental constitucionalmente
assegurado.
Entende-se por saúde, segundo a “Organização Mundial de Saúde” (OMS) como “um
estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de doença e
enfermidade”. (3)
Através desta definição, a OMS ajudou a expandir o pensamento da saúde para além
de uma visão limitada, biomédica e fincada na patologia para um domínio mais positivo
que inclui o “bem-estar”. No Brasil, a partir da VIII Conferência Nacional de Saúde, em
1986, apresentou-se um conceito de saúde em sentido amplo, a definindo como resultante

527
das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de
saúde. (4)
Enquanto direito fundamental, a saúde é um Direito Humano Essencial,
representando a garantia da vida; sem a saúde o ser humano não se integraliza enquanto
ser em dignidade (5).
A Declaração Universal dos Direitos do Homem, aprovada pela Assembleia Geral das
Nações Unidas em 1948, abre-se com a afirmação de que "todos os seres humanos
nascem livres e iguais, em dignidade e direitos" (art. 1º). (6)
Ao falarmos em direitos humanos, não podemos dissociar seu estudo do princípio
superior da dignidade humana. Todo o sistema protetivo deve pautar-se na busca primeira
pela dignidade da pessoa, sendo esta um valor supremo, que atrai todos os direitos
fundamentais do homem. (7).
Ao principiar o título referente aos direitos e garantias fundamentais, o art. 5º, caput,
garante a inviolabilidade do direito à vida, elevada a cláusula pétrea, conforme dispõe o art.
60, § 4º, IV. Do direito à vida e da proteção à dignidade humana certamente decorre, entre
outros, o direito à saúde, inserido no capítulo da ordem social e com previsão central no
art. 196, que estabelece de forma inovadora que a saúde é um direito de todos e dever do
Estado.
Assim, resta claro, que a efetivação do direito à saúde possui relação íntima com a
realização de outros direitos humanos, que abrangem outras dimensões da vida humana.
(8)

A Judicialização da Saúde em números


A partir da análise, dos relatórios anuais disponibilizados pelo Conselho Nacional de
Justiça, identificamos um grande aumento explosivo de novos processos sobre a
Judicialização da Saúde no Brasil.
No relatório de 2017 (9), divulgado no início de setembro de 2017, totalizaram no ano
de 2016 (considerando o processo ajuizados até 31 de dezembro de 2016, e em trâmite
inclusive nas instâncias recursais) 1.346.931 processos em andamento.
Comparando as aferições a partir de 2011, segamos à seguinte evolução:
Em 2015, foram apuradas 854.506 demandas (10); Em 2014, 392.921 (11) e
240.980 processos judiciais em 2011(12).

528
No Estado de São Paulo, em 2015, cerca de 43.000 encontravam-se em trâmite. (13)
Pelo vertiginoso aumento das demandas judiciais, resta evidente que o Estado tem
falhado nas políticas de Saúde Pública, sendo dever dos diversos agentes envolvidos, a
busca por meios que garantam efetivo acesso aos mais variados recursos disponíveis, à
toda coletividade, o que não ocorre através de demandas individualizadas, no Poder
Judiciário.
A mediação sanitária, como medida de efetivação dos direitos humanos e acesso à
justiça.
Com o novo paradigma do Estado Democrático de Direito, com destaque na
Constituição da República, o direito de acesso à Justiça, passou a fazer parte do rol de
direitos e garantias fundamentais, representando a garantia de uma proteção conferida
pelo estado de maneira eficaz e em tempo adequado. (14)
Conforme leciona Canotilho, da interligação do direito de acesso à Justiça com os
direitos fundamentais, originam-se as dimensões essenciais da garantia institucional do
acesso à Justiça, conectada com o dever do Estado de garantir a aplicação judicial do
direito. (15)
Neste contexto, de busca pela efetividade do acesso à justiça, surgem os meios
alternativos de solução dos conflitos, dentre eles, a mediação.
O conceito de mediação, segundo a Diretiva 2008/52 da Comunidade Europeia é:
“um procedimento estruturado, seja qual seja seu nome ou denominação, em que dois ou
mais partes em litígio tentam voluntariamente alcançar por si mesmos um acordo sobre a
resolução de um litígio com a ajuda de um mediador” (16)
Neste panorama, a Mediação Sanitária se apresenta como um modelo alternativo de
resolução de conflitos na área da saúde.
No universo de relações que envolvem os atores no Sistema de Saúde, identificamos
relações, que vão muito além da relação médico paciente.
São identificados conflitos internos como os assistenciais, organizativos e conflitos
entre profissionais, bem como externos, que apesar de gerados fora do sistema, geram
reflexos internos, todos, não sendo solucionados, geram a judicialização.

529
A experiência no âmbito do Ministério Público de Minas Gerais
Identificou-se através de pesquisa nos mais diversos órgãos do Ministério Público do
país, uma atuação pioneira do Ministério Público de Minas Gerais, desde 2012.
Verifica-se que a Lei Complementar nº 141 de 13 de janeiro de 2012, apontou o
Ministério Público como responsável pela fiscalização da gestão pública de saúde.
Partindo dessa premissa, o MPMG tem atuado de forma decisiva, na construção de
um novo modelo de solução de conflitos na área de Saúde, no Estado de Minas Gerais.
Para tanto, fomenta-se o envolvimento de todos os atores do sistema, jurídico ou
não, através da construção de espaços para discussão e deliberação dos problemas-
causas relacionados à saúde coletiva.
Esta alternativa tem permitido que todos os envolvidos do processo maior
legitimação, viabilizando uma melhor organização dos serviços, “a partir da
democratização do processo coletivo de trabalho, permitindo-se a corresponsabilização
geral em um sistema ÚNICO de Saúde. (17)
Em 2016, já haviam sido realizadas 91 (noventa e uma) reuniões em todo Estado de
Minas Gerais. Apesar de criada pelo Ministério Público, muitas reuniões são solicitadas
pelos demais órgãos envolvidos, como a Secretaria Estadual de Saúde, Conselho de
Saúde, entre outros.
Diversos órgãos vêm se envolvendo na proposta, dentre eles, destacam-se alguns,
dentre vários, que já atuam no Estado de Minas Gerais, como o Ministério Público;
Ministério da Saúde; Secretaria Estadual de Saúde; Conselhos de Saúde; Conselho
Mediação sanitária: direito, saúde e cidadania Regional de Medicina; Comissão de Saúde
da Assembleia Legislativa; Comissão de Direito Sanitário da OAB/MG; Fórum Permanente
da Saúde (TJMG); Defensoria Pública do Estado de Minas Gerais; prefeitos municipais;
secretários municipais de saúde; Câmaras Municipais de Vereadores, dentre outros.
Por fim, alguns resultados já são apontados, como positivos, na iniciativa mineira
(19): a) fomento à elaboração de Diagnósticos Situacionais em cada uma das
microrregiões de saúde; b) incentivo ao planejamento regional da saúde; proposta de
criação de Plano de Ação para Expansão e Melhoramentos dos serviços de saúde em face
das Redes de Atenção à Saúde (RAS); estabelecimentos de Convênios de Cooperação
Técnica Entre Entes Públicos; corresponsabilidades financeiras tripartite; melhoria das
condições de trabalho nas unidades de saúde; eliminação da concorrência entre os

530
prestadores (hospitais), com definição da vocação sanitária de cada deles, a partir dos
vazios assistenciais e das necessidades coletivas de saúde; fusão operacional da
assistência de prestadores (hospitais) na mesma base territorial para os fins de
racionalização e adequação à escala; intervenção administrativa ou judicial na gestão
hospitalar, de forma consensual, excepcional, sempre que os indicadores assim o
recomendarem para prevalência do interesse público sanitário; instituição do PROHOSP
Gestão Compartilhada e PROHOSP incentivo pela SES/MG; criação de um Grupo de
Estudos para propostas de implantação de cargos e carreiras dos profissionais da ESF, no
âmbito microrregional, com piso estadual, administrado por consórcio público, para os fins
de sua interiorização, superação à vedação do subsídio maior no âmbito municipal e da
rigidez da Lei de Responsabilidade Fiscal (limite prudencial); articulação junto ao TRT-MG
para os fins de se evitar penhoras de bens e rendas dos prestadores hospitalares,
referências para determinadas regiões, nos casos de sua insolvência ou dificuldades
financeiras, por meio de garantias (fundos) para pagamentos dos precatórios (fase
execução) das reclamações trabalhistas; criação do Núcleo de Atendimentos das
demandas judiciais pela SES/MG; aumento da capacitação técnica sanitária pelos diversos
Órgãos de Execução do Ministério Público; curso de especialização de direito sanitário
pela Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, com participação plural de membros do
Ministério Público, Poder Judiciário e Defensoria Pública; redução de confrontos, conflitos
e demandas judiciais reflexivas, dentre outras.
Foi ainda criada a Câmara de Prevenção e Resolução de Conflitos, através da
Resolução Conjunta EMG PGJ nº 1, de 11 de setembro de 2015, presidida pessoalmente
pelo Procurador Geral de Justiça, com representantes do Ministério Público e do Governo
do Estado de Minas Gerais, para os fins de discussão de matérias de relevante valor
jurídico-social.

Conclusões
Após análise de todo material coletado, verifica-se que a mediação sanitária pode
representar um valioso instrumento moderno de construção do direito à saúde, baseado
nos princípios constitucionais de integralidade e universalidade.
A experiência vivida no âmbito do Estado de Minas Gerais, tem demonstrado ser
possível a substituição gradual, do tradicional modelo de judicialização, devendo ser
utilizado como referência para que outras ações similares sejam iniciadas.

531
O próprio Judiciário pode, a partir da concepção abordada, adotar medidas que
busquem, soluções alternativas à judicialização da saúde, como por exemplo, o fomento
da conciliação prévia na área de saúde.
“É preciso uma nova postura, para uma nova necessidade social, especialmente na
saúde, de resolver conflitos e afastar de vez, esse abismal modelo tradicional de julgar e
adotar a Mediação nos litígios da saúde”. (20)

Referências Bibliográficas

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FONSECA, A. F.; CORBO, A. M. D'A. (orgs.). O território e o processo saúde-doença. Rio
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http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/index.php?livro_id=6&area_id=2&capitulo_id=14&autor_id
=&arquivo=ver_conteudo_2. Acesso em: 30 09 2017.
2. BRASIL. Anais da VIII Conferência Nacional de Saúde. Brasília: Centro de
Documentação do Ministério da Saúde. 1987
3. BATISTELLA, C. Abordagens Contemporâneas do Conceito de Saúde. In:
FONSECA, A. F.; CORBO, A. M. D'A. (orgs.). O território e o processo saúde-doença. Rio
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4. BRASIL. Anais da VIII Conferência Nacional de Saúde. Brasília: Centro de
Documentação do Ministério da Saúde. 1987
5. DE GOIS, Vander Lima Silva. Desafios na Efetivação do Direito à Saúde Fundado
no Paradigma da Dignidade Humana. Disponível em: http://www.stf.jus.br/
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6. Declaração Universal dos Direitos Humanos (Adotada e proclamada pela resolução
217 A (III) da Assembléia Geral das Nações Unidas em 10 de dezembro de 1948)
7. MOREIRA, Lenice Silveira. O Princípio Constitucional da Dignidade Humana: Um
olhar conforme a Espistemologia da Complexidade. Revista Jurídica da FAL, V2, N. 2.
Natal, 2006.
8. VENTURA, Miriam. Direitos humanos e saúde: possibilidades e desafios. Saúde e
direitos humanos, Brasília, ano 7, n.7, p. 87-101, 2010. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/saude_direitos_humanos_ano7_n7.pdf Acesso
em: 28 09 2017.
9. Justiça em números 2017: ano-base 2016/Conselho Nacional de Justiça – Brasília:
CNJ, 2017. Disponível em http://www.cnj.jus.br/programas-e-acoes/pj-justica-em-numeros.
Acesso em 05 09 2017.

532
10. SCHULZE, Clenio Jair. Novos números sobre a judicialização da saúde. In Empório
do Direito. Disponível em: http://emporiododireito.com.br/novos-numeros-sobre-a-
judicializacao-da-saude-por-clenio-jair-schulze/. Acesso em 05 Set 2017.
11. Conselho Nacional de Justiça. Relatórios de cumprimento da Resolução CNJ n. 107.
Disponível em:
http://www.cnj.jus.br/images/programas/forumdasaude/demandasnostribunais.forumSaude.
pdf. Acesso em 05 09 17.
12. Conselho Nacional de Justiça. Brasil tem mais de 240 mil processos na área de
Saúde. 2011. Disponível em http://www.cnj.jus.br/noticias/cnj/56636-brasil-tem-mais-de-
240-mil-processos-na-area-de-saude . Acesso em 05 09 17.
13. Conselho Nacional de Justiça. Judicialização em Saúde no Estado de São Paulo.
Disponível em:
www.cnj.jus.br/files/conteudo/.../2015/.../51e928b882dc19d7ef3a42f40f4386e7.pptx Acesso
em: 05 09 17
14. FERREIRA, Francisco Martins. Acesso à justiça e processo judicial na perspectiva do
estado democrático de direito e à luz dos princípios constitucionais do processo. Revista
Eletrônica Direito e Política, Itajaí, v.2, n.3, 3º quadrimestre de 2007. Disponível em:
www.univali.br/direitoepolitica. Acesso em 06 de outubro de 2017.
15. CANOTILHO, J. J. Gomes. Direito constitucional e Teoria da Constituição.7. ed.
Coimbra: Livraria Almedina, 2003, p. 497.
16. DELDUQUE, Maria Célia. A Mediação Sanitária como novo paradigma alternativo à
judicialização das políticas de saúde no Brasil. Disponível em:
https://www.mpma.mp.br/images/arquivos/caopsa%C3%BAde/CONASS-
DIREITO_A_SAUDE-ART_9B.pdf acesso em 10 10 2017
17. DE ASSIS, Gilmar. Mediação Sanitária: direito, saúde e cidadania. Revista Tendências
em Direitos Fundamentais: Possibilidades de Atuação do Ministério Público, volume 1 /
Conselho Nacional do Ministério Público. - Brasília: CNMP, 2016. p.29.
18. DE ASSIS, Gilmar. Mediação Sanitária: direito, saúde e cidadania. Revista Tendências
em Direitos Fundamentais: Possibilidades de Atuação do Ministério Público, volume 1 /
Conselho Nacional do Ministério Público. - Brasília: CNMP, 2016. p.33-34.
19. DE ASSIS, Gilmar. Mediação Sanitária: direito, saúde e cidadania. Revista Tendências
em Direitos Fundamentais: Possibilidades de Atuação do Ministério Público, volume 1 /
Conselho Nacional do Ministério Público. - Brasília: CNMP, 2016. p.35-36.
20. DELDUQUE, Maria Célia. A Mediação Sanitária como novo paradigma alternativo à
judicialização das políticas de saúde no Brasil. Disponível em:
https://www.mpma.mp.br/images/arquivos/caopsa%C3%BAde/CONASS-
DIREITO_A_SAUDE-ART_9B.pdf acesso em 10 10 17

533
Arranjos institucionais no contexto da judicialização da saúde: avanços e
desafios

Virginia Oliveira Chagas1


Mércia Pandolfo Provin2
Rita Goreti Amaral3

RESUMO: Introdução: O fenômeno da judicialização da saúde no Brasil trouxe alguns


desafios à gestão do sistema de saúde, em especial a assistência farmacêutica, e passou
a exigir uma atuação das instituições políticas e jurídicas para racionalizar as demandas
judiciais por medicamentos e garantir o acesso integral à saúde. Este artigo propõe
identificar e discutir o contexto que levaram estes agentes à criarem arranjos institucionais
e os seus principais avanços, em uma capital da região centro-oeste do Brasil.
Metodologia: Trata-se de um estudo de caso de abordagem qualitativa, em que os dados
foram coletados por meio de pesquisa documental e entrevistas semiestruturadas.
Resultados e discussão: Identificou-se sete arranjos institucionais criados como
mecanismo de solucionar os problemas na gestão da assistência farmacêutica, de oferecer
assessoria técnica para análise das demandas judiciais e promover o diálogo e
aproximação entre as instituições. Além disso, a criação dos arranjos detectou algumas
falhas na implementação das políticas públicas atuais com a possibilidade de serem
corrigidas. Conclusão: Os resultados sugerem que a gestão do sistema de saúde deveria
atender as necessidades dos usuários do sistema de saúde de forma integral, sem a
necessidade de criar novos caminhos dentro das próprias instituições.
Palavras-chave: Direito à Saúde, Decisões Judiciais, Políticas Públicas.

Introdução
A saúde passou a ser reconhecida como direito social a ser garantido pelo Estado
brasileiro após a promulgação da Constituição Federal de 1988 (1). No entanto,
comprometimentos na garantia desse direito tem levado cidadãos brasileiros a
reivindicarem medicamento no SUS, ao poder Judiciário, originando o fenômeno da
judicialização da saúde (2) (3).
De certa forma, a judicialização da saúde tornou-se uma via efetiva de acesso ao
medicamento, entretanto, trouxe algumas distorções ao sistema de saúde envolvendo
dimensões econômicas, sociais e políticas, ao elevar os gastos públicos do sistema de
saúde com a aquisição de medicamentos para atender as demandas judiciais; ao agravar
as iniquidades no acesso, favorecendo apenas os indivíduos que têm acesso ao sistema

1 Universidade Federal de Goiás


2 Universidade Federal de Goiás
3 Universidade Federal de Goiás

534
de justiça, além disso, provoca distorções na política nacional de medicamentos ao
determinar que o sistema de saúde forneça medicamentos que não fazem parte das listas
oficiais do SUS (3) (4) (5).
Para racionalizar estas distorções, o poder Executivo e o Judiciário têm se
aproximado para elaborar estratégias que diminuam estas distorções e efetivem as
diretrizes da política nacional de medicamentos e racionalizem os recursos públicos em
saúde no Brasil (6) (7). Dentre elas, destacam-se a criação de arranjos institucionais, como
câmaras técnicas, departamentos e termos de cooperação. Estas estratégias institucionais
são responsáveis pela mediação sanitária, diálogo interinstitucional e a resolução dos
conflitos de acesso a medicamentos de forma administrativa (8).
Este artigo propõe identificar as razões que levaram as instituições políticas e
jurídicas à criarem arranjos institucionais, descrever o contexto de sua criação, além dos
seus principais avanços, mediante o fenômeno da judicialização da saúde.

Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa realizada com os arranjos
institucionais criados pelas instituições políticas e jurídicas de uma capital da região centro-
oeste do Brasil, no período de janeiro a abril de 2015.
Inicialmente foram levantados os documentos que tinham informação quanto ao
funcionamento, regras e preceitos operacionais que regeram a criação dos arranjos
criados pelas instituições. Posteriormente, foram realizadas entrevistas semiestruturadas
individuais, em profundidade, com os atores-chave, neste caso, os representantes destas
instituições.
O método de amostragem estabelecido por conveniência atendeu aos seguintes
critérios de inclusão: pessoas com idade igual ou superior a dezoito anos, que participaram
do processo de formulação e implantação dos arranjos institucionais, e que concordaram
em participar voluntariamente da pesquisa. O critério para amostragem foi a saturação
teórica das informações obtidas.
A análise interpretativa foi implementada por meio da leitura exaustiva das descrições
de cada caso e das transcrições das entrevistas, o que assegurou as pesquisadoras uma
impregnação dos dados. Os dados foram sistematizados de acordo com regularidades e
diferenças nos sentidos expressados pelos participantes, por meio das unidades de
significados (9). As unidades semelhantes originaram os núcleos temáticos que

535
expressaram valores subjacentes decorrentes da lógica cultural associada à experiência
vivenciada.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Goiás (Parecer nº 713.754/2014).

Resultados e Discussão
Com base nas entrevistas e na análise dos documentos, foi possível descrever a
criação de quatro arranjos institucionais pelas instituições políticas (Executivo) e de três
pelas instituições jurídicas (Judiciário e Ministério Público) (Tabela 1).

Tabela 1 – Fatores determinantes para criação dos arranjos institucionais para racionalizar
as demandas judiciais de medicamentos em uma capital da região centro-oeste do Brasil,
2017.

Instituições jurídicas
Situação Instituições políticas (Executivo)
(Judiciário e Ministério Público)
problema
Demanda judicial crescente por medicamentos
Problemas na gestão da assistência
farmacêutica: falta de planejamento no
processo de compra, armazenamento e Falta de competência técnica dos
Implicações dispensação de medicamentos de demandas
Necessidade de espaço físico para dispensar promotores/juízes para subsidiar as
regionais e judiciais; decisões na área da saúde; Audiência nº
medicamentos de demandas judiciais;
nacionais da Dificuldades nas respostas das demandas 4/2009 do STF; Recomendação nº
situação judiciais de medicamentos contra o 31/2010 do CNJ; Resolução nº 107/2010
problema Executivo; do CNJ; Recomendação n°36/2011 do
Falta de diálogo entre os entes federativos CNJ;
nos processos judiciais que condenam o
Município e o Estado.
Farmácia de Medicamentos e Insumos Câmara de Avaliação Técnica em
Especiais; Saúde;
Câmara de Saúde do Judiciário; Termo
Arranjos Divisão de Avaliação de Bens e Serviços não
de Cooperação Técnica entre Ministério
institucionais padronizados; Público e Executivo.
Núcleo de Judicialização; Divisão de
Judicialização.
Legenda: STF: Supremo Tribunal Federal; CNJ: Conselho Nacional de Justiça.

Arranjos institucionais criados pelas instituições políticas

Farmácia de Medicamentos e Insumos Especiais


Criada em 2005 para dispensar medicamentos e insumos provenientes das
demandas judiciais e administrativas do município.

536
Divisão de Avaliação de Bens e Serviços não padronizados
Criada em 2006 para instituir protocolos de acesso aos medicamentos e reduzir o
impacto orçamentário provocado pelas compras não programadas das ações judiciais.
Este departamento recebe, protocola e analisa as solicitações de medicamentos feitas por
cidadãos conforme os preceitos das políticas e a legislação nacional vigente.

Núcleo de Judicialização
Foi criado em 2008 para realizar o planejamento, a compra, o armazenamento e a
dispensação de medicamentos e correlatos para atendimento de demandas judiciais sob
responsabilidade do governo estadual.

Divisão de Judicialização
Criada em 2013 para responder e prestar informações acerca das ações judiciais
contra o município; promover e estimular ações e projetos de interesse público que
envolvam o Poder Judiciário, o Ministério Público e a Secretaria Municipal de Saúde (SMS)
relativos à redução das demandas judiciais relacionadas aos serviços públicos de saúde.

Arranjos institucionais criados pelas instituições jurídicas

Câmara de Avaliação Técnica em Saúde (CATS)


Foi criada em 2009 para oferecer suporte técnico aos promotores públicos, por meio
de pareceres sobre as políticas, medicamentos e outros insumos para saúde
disponibilizados pelo sistema de saúde a fim de norteá-los antes de ajuizar uma ação
judicial. Os pareceres da CATS são realizados por uma equipe multiprofissional da área da
saúde composta por médicos, farmacêuticos, enfermeiros, odontólogos e nutricionistas.

Termo de Cooperação Técnica entre Ministério Público e Executivo


As ações da CATS foram reafirmadas em 2010, após a assinatura do termo de
cooperação técnica entre a SMS e o Ministério Público. Este termo definiu que todas as
demandas por medicamentos não disponíveis nas listas oficiais do SUS fossem resolvidas
administrativamente pelo sistema de saúde, na tentativa de reduzir o número de processos
judiciais. Para tanto, estas demandas passariam por uma avaliação da equipe técnica da
CATS e, em caso de deferimento, encaminhadas a SMS para o fornecimento do
medicamento, sem a necessidade de passar por avaliação do DAMNP.

537
Câmara de Saúde do Judiciário
Foi criada em 2012 para oferecer suporte técnico aos juízes, por meio de pareceres
sobre as políticas, medicamentos e outros insumos para a saúde disponibilizados pelo
sistema de saúde a fim de norteá-los antes de ajuizar uma ação judicial. Os pareceres são
realizados por uma equipe multiprofissional da área da saúde composta por médicos e
farmacêuticos.
A partir dos arranjos institucionais identificados, foi possível fazer um balanço dos
avanços e desafios dos arranjos institucionais analisados neste estudo, a partir da
discussão e avaliação dos resultados verificados pelos atores-chave, sob três aspectos: as
dificuldades institucionais e de gestão da assistência farmacêutica envolvidas no processo
de implantação, os avanços relacionados ao acesso e à integralidade da atenção à saúde
e os efeitos na política de assistência farmacêutica após o diálogo e aproximação entre as
instituições envolvidas.
O primeiro aspecto envolve o processo de implantação dos arranjos, permeado por
dificuldades institucionais, financeiras e de gestão da assistência farmacêutica,
relacionadas a problemas organizacionais, como a falta de recursos humanos capacitados
e de infraestrutura física adequada nas instituições administrativas para atender as
demandas judiciais crescentes por medicamentos. Estas dificuldades também foram
comprovadas em outros estudos e comprometem a prestação do serviço de assistência
farmacêutica (10) (11) (12) (13).
Desta forma, a partir dessas dificuldades consideradas, o poder Executivo organizou
um espaço físico próprio com profissionais de saúde habilitados para atender as demandas
judiciais e administrativas na área da saúde. Além disso, as articulações entre os diversos
setores de gestão da saúde envolvidos com as demandas judiciais, como a gestão da
assistência farmacêutica, do serviço social e do departamento jurídico, tornaram a
dispensação dos medicamentos mais racional e eficiente.
O segundo aspecto que merece ser discutido, são os avanços obtidos em relação ao
acesso e à integralidade da atenção à saúde após a criação dos arranjos. Este aspecto
pode ser exemplificado após a assinatura dos dois termos de cooperação técnica entre o
Executivo e o Judiciário que, de certa forma, ampliaram o acesso ao medicamento por
meio da regulamentação da via administrativa. Entretanto, esta via não garante o acesso a
todos de que delas necessitam, e já foi descrita por outros estudos que privilegia indivíduo

538
que teve informação ou acesso à esta via, aprofundando ainda mais as desigualdades
sociais das políticas públicas (3) (14).
Em certa medida, estes arranjos institucionais diminuíram as ações judiciais, porém,
criaram novas demandas, neste caso administrativas, que surgiram de ações
fragmentadas do sistema de saúde. A via administrativa, além de ser mais ágil que a
judicial, também comprometem os recursos públicos, não propicia a criação de políticas
públicas mais efetivas (11) (15) e têm criado, apenas, novos caminhos/alternativas dentro
do próprio Executivo, revelando efeitos negativos semelhantes aos das demandas
judiciais, porém, ainda pouco estudados na literatura (14) (15).
A criação de alternativas ou novos caminhos à judicialização não é a solução mais
eficaz. É importante tornar as vias de rotina de acesso aos medicamentos mais efetivas e
oferecer aqueles previstos nas políticas de saúde, sem a necessidade de criar novos
caminhos dentro das próprias instituições. Esta nova via de acesso ao medicamento,
pautada em arranjos institucionais, tem sinalizado fragilidades na gestão da assistência
farmacêutica e do sistema de saúde, distorcida por alguns aspectos das demandas,
considerando mais os interesses das instituições do que o benefício dos usuários.
O terceiro aspecto seria os efeitos observados na política de assistência farmacêutica
após a criação dos arranjos institucionais pelas instituições políticas e jurídicas. Dentre os
efeitos positivos podemos citar a identificação de vazios assistenciais e a inclusão de
medicamentos que inicialmente eram demandados judicialmente e que foram
incorporados, posteriormente, na política de assistência farmacêutica. Diversos estudos
também apontam a inclusão de medicamentos de demandas judiciais nas políticas (5) (16).
Por fim, são necessários novos estudos para avaliar em que ponto estes arranjos
garantem o acesso aos medicamentos de forma racional aos usuários do SUS, e, e em
que medida diminuem os efeitos negativos provocados pela judicialização, como as
iniquidades no acesso, a desorganização das atividades de gestão, as distorções nas
políticas e os gastos excessivos dos recursos públicos.

Conclusões
Os resultados deste estudo demonstraram que o processo de criação dos arranjos
institucionais possibilitou alguns avanços frente ao cenário da judicialização da saúde.
Dentre eles, a (re)discussão da política de assistência farmacêutica pelo Executivo; a
aproximação e diálogo entre as instituições jurídicas e políticas envolvidas na garantia do

539
direito de acesso ao medicamento; a organização das demandas judiciais com a
institucionalização da via administrativa, e a assessoria técnica aos juízes e promotores
públicos anterior à proposição de uma decisão judicial. Sugere-se que a gestão do sistema
de saúde deveria atender as necessidades dos usuários do sistema de saúde de forma
integral, sem a necessidade de criar novos caminhos dentro das próprias instituições.

Referências

1 Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Diário Oficial da


União, Brasília, 5 out. 1988. Seção I.

2 Reveiz L et al. Right-to-health litigation in three Latin American countries: a


systematic literature review. Revista Panamericana de Salud Publica. 2013; 33(3): 213-222.

3 Vargas-Pelaez CM et al. Right to health, essential medicines, and lawsuits for


access to medicines - A scoping study. Social Science Medicine. 2014;121c:48-55.

4 Gomes DF et al. Judicialização da saúde e a audiência pública convocada pelo


Supremo Tribunal Federal em 2009: o que mudou de lá para cá? Saúde debate. 2014;
38:100139-156.

5 Machado MAA et al. Judicialização do acesso a medicamentos no Estado de Minas


Gerais, Brasil. Revista de Saúde Pública. 2011; 45(3):590-598.

6 Santos L, Terrazas F (Orgs.) Judicialização da saúde no Brasil. In: ASSIS G


Mediação sanitária: direito, saúde e cidadania, p. 197-220. Campinas: Saberes Editora,
2014.

7 Asensi F, Pinheiro R. Judicialização da saúde e diálogo institucional: a experiência


de Lages (SC). Revista de Direito Sanitário. 2016;17(20):48-65.

8 Asensi FD. Judicialização ou juridicização? As instituições jurídicas e suas


estratégias na saúde. Physis. 2010; 20(1).

9 Miles MB, Huberman AM, Saldana J. Qualitative data analysis: A methods


sourcebook. SAGE Publications; 2013.

10 Oliveira LCF, ASSIS MMA, BARBONI AR. Assistência Farmacêutica no Sistema


Único de Saúde: da Política Nacional de Medicamentos à Atenção Básica à Saúde.
Ciência & Saúde Coletiva. 2010;15 (supl. 3):3561-3567.

11 Pepe VLE, Ventura M, Sant'ana JMB, Figueiredo TA, et al. Caracterização de


demandas judiciais de fornecimento de medicamentos "essenciais" no Estado do Rio de
Janeiro, Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 2010;26(3):461-471.

540
12 Macedo EI, Lopes LC, Barberato-Filho S. Análise técnica para a tomada de decisão
do fornecimento de medicamentos pela via judicial. Revista de Saúde Pública. 45(4): 706-
713.

13 Pinzon-Florez CE et al. Prioritization of strategies to approach the judicialization of


health in Latin America and the Caribbean. Revista de Saúde Pública. 2016; 50(56).

14 Leite SN et al. Ações judiciais e demandas administrativas na garantia do direito de


acesso a medicamentos em Florianópolis-SC. Revista de Direito Sanitário. 2009; 10(2):13-
28.

15 Soares AQ, Silva PI, Provin MP. A via administrativa como mecanismo de efetivação
do a cesso a medicamentos essenciais. Cadernoa Iberoamericanos de Direito Sanitário.
2013; 2(2):194-207.

16 Romero LC. Judicialização das políticas de assistência farmacêutica: o caso do


distrito federal. Brasília: Consultoria Legislativa do Senado Federal; 2008.

541
Atuação do comitê interinstitucional de resolução administrativa de demandas
da saúde pública no estado do Pará

Nelcy Renata Silva de Souza1


Krishina Day C. B. L. Ribeiro

RESUMO: Objetivo: o presente artigo tem por objetivo analisar as demandas judiciais
pleiteadas na capital do judiciário paraense, e o meio extrajudicial aplicável para conter a
Judicialização da saúde no Estado. Metodologia: foram adotados os seguintes caminhos
complementares: levantamento bibliográfico que versam sobre o tema a observação das
experiências extrajudiciais em outros Estados da federação, a coleta de dados processuais
em direito e saúde nas Varas de Fazenda da Capital, e entrevista semiestruturada com a
representante do Comitê Interinstitucional de Resolução Administrativa de Demandas da
Saúde no Estado do Pará - CIRADS. Resultados e Discussões: Verificou-se que 100% das
demandas foram individuais, dentre as quais 13% foram promovidas pelo Ministério
Público do Estado do Pará, tendo por principal embasamento o artigo 196 da CF/88 em
21% dos processos; a comprovação do pedido através de receituário médico (33%),
processos em que a maior demanda é por por medicamentos, dos quais 35% dos pedidos
solicitados não constam de protocolos clínicos de diretrizes terapêuticas. O principal réu
das ações é o Estado do Pará, o qual em 23% dos casos utiliza-se em sua defesa as
jurisprudências. No julgamento do mérito 58,4% dos casos tiveram procedência do pedido,
sendo o artigo 196 da CF/88, o principal fundamento das sentenças (16%). Conclusões: o
perfil da judicialização da saúde no Estado do Pará não foge as demais regiões do Brasil,
sobretudo em relação aos pedidos de medicamentos. Situação em que os meios
alternativos extrajudiciais para solucionar os casos em saúde, na atual realidade, não é
“plus”, a inúmeros processos judiciais, mas uma solução; plenamente possível de conter a
judicialização da saúde.
Palavras-chave: Direito à Saúde. Judicialização. Mediação.

Introdução
A saúde constitui um direito fundamental, cada vez mais solicitado pela via judicial. A
atuação do Poder Judiciário nesses assuntos decorreu de condicionantes e peculiaridades
da própria trajetória do Direito Sanitário no Brasil.
À lesão e a ameaça ao direito, não será excluída da apreciação do judiciário, diante
da sua provocação. Essa atuação, nada mais é que a judicialização da política, a
“intervenção” dos tribunais na área política, que ganhou força após a redemocratização e a
constitucionalização do país, para resguardar a supremacia da Constituição, dos direitos
fundamentais e da democracia.

1 Universidade Federal do Pará (UFPA). E-mail: nelcy.renata@gmail.com

542
Os primeiros passos do direito à saúde fluíram com mobilização das pessoas com
HIV, que culminou com a construção de uma política pública, que disponibilizou o
tratamento para os portadores dentre outros. Pois bem, a via judicial é uma alternativa de
acesso dos cidadãos as instâncias de poder, mas não a única, para fazer cumprir os
direitos e os valores fundamentais da democracia.
O Supremo Tribunal Federal em 2009 propôs a audiência pública nº 04, para
esclarecer e encontrar as ferramentas para lidar com as ações judiciais em saúde, após a
mobilização dos portadores de HIV, em que começo aparecer nos tribunais ações de todo
o tipo, com pedidos diversos de prestação em saúde. Só em 2014, já totalizavam um
número de 392.921 (trezentos e noventa e dois mil, novecentos e vinte e um) processos
judiciais em saúde (1).
A intensa protagonização judicial, em matéria de saúde trouxe a necessidade de uma
atuação coordenada e estratégica. Assim, o CNJ estabeleceu políticas judiciárias para a
saúde, como: capacitação de juízes, emissão de recomendações e resoluções e a criação
de varas especializadas em saúde. Com destaque para a criação dos comitês estaduais
em saúde, que compõe o Fórum Nacional do Judiciário, conforme prevê a Resolução nº
107/2010 do CNJ (2).
A sua composição contempla os gestores da política de saúde e os operadores do
direito, uma vez que auxilia a materializar o diálogo institucional, envolvendo os diversos
atores preocupados em resolver os conflitos que envolvem a saúde pública.
Também, cabe ao gestor de saúde intensificar sua interlocução com as instâncias do
sistema de justiça – Defensoria Pública, Ministério Público, Procuradorias Estaduais e
Municipais etc. Então, a partir da ocorrência dessa interação, Segundo Pepe et al. (3) é
importante compreender e desenvolver instrumentos operacionais que considerem aos
menos, três aspectos, os quais consistem em criar um mecanismo de constante
atualização de informações sobre a demanda judicial, que possam por todos serem
compartilhados; necessidade de viabilizar e facilitar o acesso a informações e análises, de
forma que os gestores possam planejar a política com tais informações; e garantir que tais
informações possam ser fruto dos diversos campos de conhecimento envolvidos – os
saberes técnicos, farmacêutico, social, médico, jurídico, político e serem compreendidos
numa linguagem acessível por todos, técnicos e sociedade.

543
Por tais motivos, a política judiciária para a saúde pelo CNJ tem surtido efeito, no que
tange ao Estado do Pará com a criação do Comitê Interinstitucional de Resolução
Administrativa de Demandas da Saúde – o CIRADS em 2014.
As ações e serviço de saúde estão pautadas em princípios, diretrizes e políticas no
âmbito legal e infralegal do ordenamento brasileiro, o dever do Estado de garantir a saúde,
consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução
de riscos de doenças e de outros agravos, onde tais ações e serviços são em prol da
promoção, proteção e recuperação da saúde, conforme mandamento constitucional.
Na elaboração de estratégias para conter o fenômeno da Judicialização, que o
Conselho Nacional de Justiça instituiu políticas judiciárias para a saúde, dentre elas a
criação de Comitês Estaduais de Saúde que sejam integrados pelos atores do sistema da
saúde e da justiça; em que a aproximação desses sistemas materializa o diálogo
institucional, ou seja, a conversa entre os diversos atores envolvidos e preocupados com a
resolução dos conflitos de interesses que envolve a saúde pública.
Assim, a Mediação, como meio de resolução extrajudicial não há um modelo a ser
seguido, o que se tem são orientações do Fórum Nacional do Judiciário, para criação dos
comitês para resolução extrajudicial dos casos de saúde, sendo assertivo tal estratégia,
diante das diferenças políticas, econômicas, sociais e culturais entre as Regiões
Brasileiras. Assim, o presente artigo vem apresentar os resultados da pesquisa realizada
no Município de Belém-PA, das demandas em saúde pública, bem como a atuação do
CIRADS.

Metodologia
A metodologia utilizou os seguintes passos: 1) Levantamento bibliográfico no Google
Acadêmico, utilizando-se as seguintes chaves de busca: mediação e judicialização da
saúde, mediação sanitária, alternativas extrajudiciais em direito e saúde. Foram coletados
20 artigos referentes ao tema e a problemática. Posteriormente procedeu-se a 2)
Elaboração de entrevista semiestruturada, que foi aplicada à coordenação do CIRADS no
Estado do Pará. 3) Coleta e análise documental, por meio de um estudo quali-quantitativo,
coletando dados nos processos judiciais em saúde, referentes ao período de 2012 à 2013

544
já sentenciados, em 1ª estância2, no fórum cível da capital paraense, em quatro varas de
Fazenda Pública.

Resultados e Discussões
A atuação permanente do judiciário trouxe a necessidade deste poder reconfigurar
suas estratégias para atuar na efetivação do direito à saúde, como: intensificar o espaço
de diálogo institucional, como ocorre nas experiências de vários Estados da Federação
que atuam com a mediação sanitária.
O Conselho Nacional de Justiça dentre suas estratégias para conter a judicialização,
chama atenção para a seguinte diretriz: “antes da judicialização, recomenda-se a
verificação de disponibilidade do atendimento na via administrativa”(4). Essa diretriz
comparada aos resultados nos revela a importância da via administrativa para tratar a
judicialização da saúde.
Assim, se houver judicialização, que esta seja estruturante, isto é, respeitando todas
as alternativas terapêuticas, as esgotando.
Salienta Asensi (5):

A saúde no Brasil possui uma pluralidade jurídico institucional que se


transforma de forma constante e heterogênea. Os gestores em alguns
casos, têm adquirido essa consciência participativa e sanitária, pois não
estão mais surdos às reinvindicações e ações de outras esferas. Através do
diálogo, procura-se resolver alguma deficiência no sistema de saúde por
intermédio e meios não formais e que, por vezes, apresentam-se como o
caminho mais adequado, de modo a estabelecer mecanismos de
responsabilização dos membros da gestão e de incorporação de conteúdos
participativos-societários nos consensos que são estabelecidos. Este
recurso à oralidade permite que os diferentes atores sociais extrapolem a
letrada lei para que, no interior de suas práticas cotidianas, estabeleçam
consensos e negociações. Esse espaço de diálogo preconiza que formas de
resolução de conflitos devam envolver uma atuação conjunta e integrada,
pois: a)permite que os próprios atores resolvam o conflito; b) permite a
celeridade nas decisões; c) fortalece a gestão compartilhada. Este tipo de
gestão diz respeito muito mais a uma finalidade ético-política do sistema de
saúde do que propriamente às suas ações específicas, e se caracteriza pela

2 Essa metodologia de coleta e inserção de dados em planilha, no período de 2012/2013, foi trazida do Projeto Nacional
intitulado “o Arcabouço Infralegal da Política Pública de Saúde e Sua Observância pelo Poder Judiciário: Interação entre
o Sistema Político e o Sistema Jurídico”, coordenado pesquisadora, Dra. Maria Célia Delduque, da Fundação Oswaldo
Cruz- FIOCRUZ-Brasília. A pesquisa teve como objetivo analisar a aplicação das normas expedidas pelo Ministério da
saúde e as Comissões Intergestoras Bipartite do Sistema único de Saúde no referido período, sobre medicamentos,
insumos para saúde e internações, nas contestações e decisões de primeira instância. A unidade de pesquisa definida,
foram as procuradorias gerais dos Estados da Região Norte. O método da pesquisa, definiu como fonte dos dados, os
processos que tiveram atuação das Procuradorias Estaduais. Até o momento, as coletas já foram finalizadas e o projeto
encontra-se na fase de processamento dos dados. Este trabalho de conclusão de curso é fruto do projeto nacional de
pesquisa que está coordenado pela Prof.ª Msc. Krishina Ribeiro, coordenadora regional Norte.

545
incorporação no processo de gestão dos diversos atores envolvidos com a
política de saúde, estabelecendo mecanismos permanentes e transparentes
de participação.

A pesquisa na capital paraense, em 2012 a 2013, revelou que 100% das demandas
foram ingressadas por autores individuais, com representação de 11% da Defensoria
Pública do Estado e 13% pelo Ministério Público do Estado do Pará, de acordo com o
gráfico 1, abaixo:

Esses resultados refletiram para a criação e atuação do CIRADS no Estado Pará,


cujo objetivo do comitê é no atendimento administrativo dos pedidos de saúde, evitando a
sua judicialização, assim como nos tratamentos, como: o fornecimento de medicamentos,
insumos, materiais e serviços de saúde que esteja previsto nas competências do SUS e
não tenha sido prestado, bem como naquelas hipóteses em que, por algum motivo, o
médico indicou tratamento diverso dos que são oferecidos pelo SUS.
Desta forma, o CIRADS procura alternativas para melhorar o atendimento do SUS,
promovendo a integração entre autoridades públicas e apresentando sugestões a serem
encaminhadas aos órgãos públicos competentes para avaliação e adoção de medidas
tendentes aperfeiçoar o sistema, atuando de forma diversa ao que o gráfico 1 representa.
Foi constatado antes da criação do CIRADS que a maiores demandas judiciais foram
por medicamentos, com 28% das prestações solicitadas, seguido de 24% por tratamento
de saúde.

546
A atuação nos casos que envolve direito e saúde, solicita conhecer o campo, aonde
gera os conflitos de saúde, que começam desde a atenção básica, que são uma das
portas de entrada do SUS, até chegar na alta complexidade. Na entrevista abaixo, a
representante do CIRADS relata que:

Os conflitos de saúde, eles não estão só na questão alta e média


complexidade, eles estão também na atenção básica. É a falta do próprio
básico do acetilsalicílico, agora recente, em todo o território, ainda ontem
tive reunião com o secretário de Estado e outros órgãos sobre a questão do
pré-natal na atenção básica, a questão da tuberculose que é atenção
básica. Então assim, é muito coisa, é a falta de concretização da política
pública de saúde em si. Então se ela não acontece na atenção básica, ela
caba agravando as situações e chegando em média e alta complexidade.

Isso se revela com as demandas por medicamentos, em 2012 à a 2013, onde apenas
15% constavam em protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas e 35% não constava, os
demais 50% não foram identificados, conforme o gráfico 2 (se refere apenas a
medicamentos).

Com a criação do CIRADS, a atuação dos operadores do direito e do sistema de


saúde consiste em analisar os casos concretos, de usuários assistidos ou não pelo sistema
público de saúde, que alegar não ter recebido o devido atendimento, para identificar as
causas e encaminhar soluções.

547
Bem como, as exposições das razões fáticas e jurídicas, dos atores sociais do
sistema jurídico, sobre a negativa na prestação do tratamento de saúde e sua revisão e,
posteriormente, notas técnicas em pareceres, conforme termo de cooperação técnica.
Com isso agilizando o atendimento ao cidadão, e também promovendo a estrutura do
SUS, para que possa atender a todos.
A pesquisa revelou também, que as fundamentações dos pedidos se basearam nos
artigos da CF/88, com 21% dos casos analisados, por segundo, o uso de jurisprudências
com 17%, e os demais com 16%, conforme o gráfico 3 abaixo:

O Estado do Pará é o principal Réu nas ações, em seu argumento de defesa utiliza:
as jurisprudências em 23% dos casos, a sua ilegitimidade passiva em 14%, da reserva do
possível com 22% e outros com 15%.
O trabalho do CIRADS se distribui em duas vias: judicial e a extrajudicial. Na via
judicial, o NUPEMEC, analisa casos já judicializados e a possibilidade de conciliação; e na
via extrajudicial, há uma atuação conjunta com os gestores da política de saúde para tentar
resolver o conflito sem judicializá-lo, pois na opinião da Coordenadora do Comitê, os
conflitos em saúde são do sistema e deve ser solucionado pelo próprio sistema, para ela,
este é o objetivo do CIRADS, a não judicialização, e a resolução administrativa junto aos
gestores.
No que se refere a extinção do processo sem julgamento de mérito, a pesquisa, em
2012 à 2013, foi de 42%, em decorrência da perda do objeto (óbito do demandante), as

548
demais que deram procedência ao pedido foram 58 %, isto é, 100% dos casos foram
concedidos seja através de liminar e/ou em sentença terminativa do processo, segundo o
gráfico 4 a seguir:

Na sentença judicial se verificou que os argumentos que embasaram a concessão


e/ou a confirmação de tutela antecipada/ pedido liminar consistiu em 16% no uso de
artigos da Constituição Federal de 1988, seguido do uso de jurisprudências com também
16%, e da solidariedade dos entes federativos em 12%.
Neste sentido, mais do que nunca a comunicação e o diálogo são os caminhos que
tem sido escolhido para a resolução de conflitos, num histórico do direito positivo brasileiro,
em que predomina a litigância como sinônimo de acesso à justiça. É importante a
interação, bem como a definição dos atores sociais envolvidos nos casos em direito e
saúde, bem como a necessidade de aperfeiçoar o diálogo entre os operadores do direito e
os gestores da saúde, posto que a defesa técnica dos gestores de estado depende da
efetividade da comunicação dos mesmos com seus próprios técnicos, sendo, portanto,
necessário que sejam criadas estratégias efetivas de diálogo nas instituições envolvidas.
Além disso, constata-se a urgente sistematização das informações sobre a demanda
judicial em saúde, para que possa facilitar a discussão do problema, no âmbito dos
serviços de saúde e da atuação jurídica.

549
Conclusões

A mediação sanitária no Estado do Pará ainda é tímida, bem como a adoção de


critérios nas demandas de saúde, sendo estes de fundamental importância para efetivar o
direito à saúde, que se revelaram nos resultados. Identificamos como um dos obstáculos
para atuação do CIRADS, o levantamento do número de demandas judiciais em saúde na
capital e dos interiores. As demandas são diversas e estão pulverizadas na esfera cível,
com as internações compulsórias, nas varas da infância e da juventude, nas varas de
fazenda e assim por diante. Não há um modelo de mediação a ser aplicado, especialmente
para os casos judicializados, uma vez que não se tem um panorama abrangente e preciso
da Judicialização no Estado do Pará, o qual ainda está em construção.
Verifica-se que os operadores do direito e do sistema da saúde estão trabalhando no
que é alcançável, ou seja, nos casos em saúde que são oriundos do Ministério Público do
Estado, da Justiça Federal, da Defensoria Pública da União e do Estado e assim
sucessivamente, no que é possível mediar.
A integralidade e à assistência à saúde não se entende por um direito absoluto. Bem
como, não decorre de um utópico direito o melhor tratamento de saúde existente, mas um
determinado tipo de assistência disponibilizado pelo SUS, com atendimento possível aos
recursos materiais e humanos existentes no país. Daí a importância das políticas públicas,
especialmente, na atenção básica se reflete em toda a estrutura descentralizada da saúde
pública, quando se tem um planejamento da saúde e o seu perfil epidemiológico das
regiões atendidas por elas.
As políticas públicas compõem o SUS, a sua promoção, e acesso a bens e serviços
de saúde pela população esbarram no planejamento ineficaz das necessidades em saúde.
Com essa perspectiva, identificamos que na judicialização da saúde se necessita traçar um
perfil epidemiológico e quais políticas em saúde necessárias para este mapeamento.
A criação do Comitê de Saúde no Pará, já revela o olhar diferencial para a
judicialização desta, que até então está ancorada em um SUS de tudo para todos. E que já
se mostra insustentável as demandas com pedidos que são da atenção básica à média e
alta complexidade.
Desta forma, a mediação sanitária é um viés para o diálogo cooperativo dos agentes
do sistema político da saúde, do sistema da justiça e do usuário, ambos em busca de
alternativas para solucionar o conflito dos interesses envolvidos: o pedido, o atendimento à

550
prestação de saúde e o acesso à justiça, que venha gerar satisfação e a pacificação social,
que escapam das possibilidades que a via judicial possa oferecer.

Referências Bibliográficas
1. Brasil. Conselho Nacional de Justiça. CNJ. Relatório da Judicialização no Brasil:
Dados e Experiências. Asensi, F,D e Pinheiro, R. Brasília: CNJ, 2015.
2. ______. Resolução nº107, de 06 de abril de 2010. Institui o Fórum Nacional do
Judiciário para monitoramento e resolução de demandas de assistência à saúde.
Disponível em: http://www.cnj.jus.br/atos-normativos?documento=173, acesso em
10 de setembro de 2017.
3. PEPE et all. A Judicialização da saúde e os novos desafios da gestão da
Assistência Farmacêutica. Revista Ciência e Saúde Coletiva, 15 (5):2010.
4. Brasil. Conselho Nacional de Justiça. CNJ. Enunciados. I Jornada de Direito da
Saúde do CNJ. Disponível em: http://www.cnj.jus.br/programas-e-acoes/forum-da-
saude/i-jornada-de-direito-da-saude, acesso em 10 de setembro de 2017.
5. ASENSI, F. D. Judicialização da Saúde e o Conselho Nacional de Justiça:
perspectivas e desafios. In NOBRE, M. SILVA, R. (Coord.) O CNJ e os Desafios da
efetivação do direito à saúde. 2ªed.Belo Horizonte: Fórum, 2013.

551
Mediação Sanitária: Método Alternativo de Solução de Conflitos no SUS

Adilson Soares1
Rogério Guimarães Frota Cordeiro2

RESUMO: Neste trabalho discutem-se questões relativas a pactuações e acordos nas


regiões e redes de saúde no Brasil e a mediação sanitária como proposta de intervenção.
O objetivo é apresentar a mediação pré-processual como instrumento de prevenção de
conflitos e de sua resolução no âmbito do Sistema Único de Saúde. Trata-se de um estudo
exploratório apoiado no referencial teórico da hermenêutica crítica, que se utilizou de
pesquisa bibliográfica. Analisou-se a concepção de regiões e redes de saúde e sua
importância para consolidação do SUS num Brasil desigual, e a mediação sanitária como
método pacífico de resolução de conflitos na gestão no SUS nos territórios. Os resultados
do estudo revelam que conflitos na execução de ações e serviços públicos de saúde e na
governança do sistema estão presentes no cotidiano do SUS e que esforços para media-
los devem ser empreendidos utilizando-se ferramentas de gestão e de direito público. O
estudo conclui que a mudança de paradigma, de uma cultura centrada na adjudicação de
conflitos para uma cultura de pacificação das partes, deve ser implementada
paulatinamente no Brasil, e que a efetivação da mediação sanitária, como elemento
importante para a mudança de paradigma, é recomendável como método para dirimir
questões de governança na pactuação intergovernamental do Sistema Único de Saúde.
Palavras-chave: SUS, Política de Saúde, Regionalização, Mediação.

Regiões e redes de saúde num brasil desigual


A implementação das redes regionais de atenção a saúde no espaço regional é vital
para a organização e sobrevivência do Sistema Único de Saúde no Brasil. Se entendermos
que o conceito de sistema “pressupõe a lógica da rede, de ligação entre polos, de
funcionamento harmônico das distintas partes em função de objetivos
sistêmicos...”1(p.426), a regionalização passa a depender de acordos políticos no território,
acordos esses condicionados “pelas relações entre entes governamentais, organizações
públicas e privadas, e cidadãos, em diferentes espaços geográficos”2 (p.1).
A Regionalização, elemento essencial para a garantia dos pilares do Sistema Único
de Saúde3, que objetiva a promoção de maior equidade no acesso da população às ações
e aos serviços de saúde em todos os níveis de atenção4 só foi regulamentada em 20115
sem que ainda apresente avanços. O subfinanciamento do SUS e a iniquidade na
distribuição dos recursos existentes, que reduz a eficiência desta política e prejudica a

1 Doutor em Saúde Coletiva - Associação Brasileira de Saúde Coletiva


2 Doutor em Saúde Pública – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

552
governança, podem explicar as dificuldades na implementação da regionalização6.
Segundo o relatório da Organização Mundial da Saúde a distribuição mais racional dos
recursos tornam sistemas de saúde mais eficientes7.
As regiões de saúde não dispõem de autonomia, personalidade jurídica e nem de
capacidade de celebrar contratos. Não tendo personalidade jurídica a governança do SUS,
na região de saúde, exige forte apelo de acordos e pactuações. Acordos e pactuações em
um Brasil que apresenta regiões geográficas heterogêneas, assimétricas, com pouca
distribuição de renda, com práticas antifederativas, com desigualdade de acesso à saúde,
subfinanciamento do sistema de saúde, é tarefa hercúlea3,4 8,9,10,11.
Iniciativa de uma normativa que formalizasse os acordos e pactuações na politica de
saúde no Brasil foi introduzida em 2011 com a instituição do Contrato Organizativo de
Ação Pública da Saúde – COAP. Este instrumento que estabelece “Acordo de colaboração
firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e
serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de
responsabilidade, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho,
recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua
execução e demais elementos necessários á implementação integrada das ações e
serviços de saúde” 5 (grifo nosso), é de difícil implementação pelos entes federados, na
medida em que as características do país, apresentadas acima, permanecem presentes,
principalmente em contexto de subfinanciamento e iniquidade na distribuição dos recursos.
Para Santos (p. 176) in Oliveira12 “a Política contratual entre os entes federados na
saúde é o melhor caminho para a consolidação de um sistema público de grande
complexidade que requer da Administração Pública inovações, horizontalidade nas
negociações num país de cultura altamente federalizada”.
Conflitos na execução de ações e serviços públicos de saúde e na governança do
sistema estão presentes no cotidiano do Sistema Único de Saúde. Esforços para media-los
devem ser empreendidos utilizando-se ferramentas de gestão e de direito público.

Mediação e mediação sanitária


A Mediação é um método de resolução de conflitos já utilizada por vários povos,
Moore citado por D’Antonio13 (p. 11) menciona que “A técnica da Mediação não é recente,
e há muito tempo é utilizada em várias culturas no mundo, como a judaica, a cristã, a
islâmica, a hinduísta, a budista, a confucionista e até as indígenas”. A mediação de

553
conflitos e controvérsias está instituída no marco legal e regulatório brasileiro no preâmbulo
da Constituição Federal de 198814 e na Lei 13. 14015. Assis16 (p. 6) afirma que a
“solução mediada confere a todos os seus atores maior legitimidade social”.
Mediação, para Delduque e Castro17 (p. 510), é “método pacífico de gestão de
conflitos, pretende evitar a abertura de processos judiciais de caráter contencioso e pôr fim
à aqueles iniciados ou reduzir o seu alcance.”
Este método ainda incipiente, no Brasil, pretende mitigar a cultura da sentença
centrada na figura do juiz como única solução da resolução de conflitos. A mudança de
paradigma, de uma cultura centrada na adjudicação de conflitos para uma cultura de
pacificação das partes, deve ser implementada paulatinamente no Brasil18.
No direito das obrigações segundo19 (p. 1), obedece-se, de acordo com o Novo
Código Civil o princípio do pacta sunt servanda; não obstante, em função do equilíbrio das
relações obrigacionais, a doutrina e a jurisprudência têm utilizado instrumento contrário,
rebus sic stantibus, abrindo-se alternativa para renegociação entre as partes.
Os órgãos públicos devem utilizar o instrumento de Mediação como parte, bem como,
no papel de administradores públicos, devem incentivar e disseminar essa prática na
sociedade. No campo da saúde, dada a necessidade de pactuação para a execução das
ações e serviços públicos nas regiões e redes de serviços, o instrumento da mediação
contribui para o avanço do SUS, estabelecendo “sinergia, aproximação de saberes e
vivência institucional, reduzindo as tensões e os conflitos, promovendo a revisão das
ideias, a encampação do conhecimento técnico, jurídico e social e a ação criativa
estruturante no campo decisório”17 (p. 36).

Conclusão

No contexto apresentado métodos alternativos de solução de conflitos, dado o


esgotamento do poder judiciário que não responde com eficácia as controvérsias do
Sistema Único de Saúde18, são necessários para se construir uma nova prática e uma
nova cultura, que retome conceitos basilares para construção de uma nova sociedade.
Essa mudança de paradigma num quadro de subfinanciamento e dificuldades estruturais,
por que passa o SUS atualmente, apesar de difícil implementação é condição para a
consolidação e o avanço do sistema de saúde no Brasil.

554
A efetivação da Mediação Sanitária, como elemento importante para a mudança de
paradigma, é recomendável como método para dirimir questões de governança na
pactuação intergovernamental do Sistema Único de Saúde em sede pré-processual como
alternativa de resolução de conflitos, se houver necessidade de discutir algum dissenso
entre partes gerado pela inexecução do Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde.
Para isso, os atores envolvidos devem estar sensibilizados e conhecer esse instrumento a
fim de tê-lo como alternativa. Por sua vez, o Mediador deve também conhecer, além do
marco legal e regulatório do SUS, o método e as técnicas utilizadas para a mediação.
Entre as várias técnicas, apresenta-se a Técnica de Harvard, que se baseia em separar as
pessoas do problema; concentrar-se nos interesses, não nas posições; inventar opções de
ganhos mútuos; insistir em critérios objetivos e ampliar a discussão para vários atores,
ainda que com interesses divergentes20.
A Mediação se faz ainda necessária quando se observa a falta de clareza dos
gestores públicos e da sociedade em relação ao marco legal e regulatório do SUS,
ocasionando antinomia de normas, dificuldade de interpretação do seu mérito,
sobreposição de competências, indefinição das responsabilidades específicas de cada
ente federativo, omissão de determinado ente federativo e indefinição de sanções. Deste
modo a Mediação apresenta-se como instrumento importante para o avanço do SUS.

Referência

1. Campos, Gastão W. S. Efeitos paradoxais da descentralização no Sistema Único de


Saúde do Brasil. In: Fleury S, organizador. Democracia, descentralização e
desenvolvimento: Brasil & Espanha. Rio de Janeiro: Editora FGV; 2006. p. 417-42.
2. Lima e Vianna et al. Regionalização e acesso à saúde nos estados brasileiros:
condicionantes históricos e político-institucionais. Ciênc. saúde coletiva vol.17 no.11 Rio de
Janeiro Nov. 2012
3. Ouverney, AM, Noronha, JC. Modelos de organização e gestão da atenção à saúde:
redes locais, regionais e nacionais. In Fundação Oswaldo Cruz. A saúde no Brasil em 2030
- prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro: organização e gestão do sistema
de saúde [online]. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministério da Saúde/Secretaria de Assuntos
Estratégicos da Presidência da República, 2013. Vol. 3. pp. 143-182. ISBN 978-85-8110-
017-3. Available from SciELO Books .
4. Soares A. O subfinanciamento da saúde no Brasil: uma política de estado [tese].
Campinas: Universidade de Campinas; 2014. Disponível em:
http://repositorio.unicamp.br/jspui/handle/REPOSIP/312960. Acesso em: 28 ago 2017.

555
5. Brasil. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19
de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde – SUS,
o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras
providências. Diário Oficial da União 2011; 29 jun.
6. Brasil. Tribunal de Contas da União. Relatório de Auditoria - 2015. Disponível em:
http://portal.tcu.gov.br/lumis/portal/file/fileDownload.jsp?fileId=8A8182A250D20C48015116
B40DA40219&inline=1. Acesso em: 21 set 2017.
7. Organização Mundial da Saúde. Relatório Mundial da Saúde. Financiamento dos
sistemas de saúde: caminho para a cobertura universal. Disponível em:
http://www.who.int/whr/2010/whr10_pt.pdf. Acesso em: 29 set 2017.
8. Santos, L, S. Campos, G. W. S. SUS Brasil: região de saúde como caminho. Saúde
Soc. São Paulo. v.24, n. 2, p. 438-446, 2015.
9. Jornal de Londrina. IPEA mostra a desigualdade de acesso à saúde no Brasil.
Disponível em: http://www.ibacbrasil.com/noticias/enfermagem/ipea-mostra-a-
desigualdade-de-acesso-a-saude-no-brasil. Acesso em: 15 set 2017
10. Soares A. Formação e desafios do sistema de saúde no Brasil: uma análise de
investimentos realizados para ampliação da oferta de serviços. Cad. Saúde pública.
2007;23(7):1565-72.
11. Soares, A. Impasses na saúde pública no Brasil: o avanço do SUS depende de
reformulação do Pacto Federativo. BEPA, Bol. epidemiol. paul. 2016;13(147): 27-9.
12. Oliveira, N. A. Direito Sanitário: Oportuna discussão via coletânea de textos do ‘blog
Direito Sanitário: Saúde e Cidadania’. 1 ed. ANVISA, CONASEMS, CONASS. Brasília:
2012.
13. D’Antonio, S.S. Mediação sanitária: diálogo e consenso possível. Cadernos Ibero-
Americanos de Direito Sanitário. Brasília, 5(2): 8-22, abr-jun, 2016.
14. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 5 de outubro de 1988.
Diário Oficial da União, 1988; 5 out.
15. Brasil. Lei nº 13.140, de 26 de junho de 2015. Dispõe sobre a Mediação entre
particulares como meio de solução de controvérsias e sobre a autocomposição de conflitos
no âmbito da administração pública; altera a Lei no 9.469, de 10 de julho de 1997, e o
Decreto no 70.235, de 6 de março de 1972; e revoga o § 2odo art. 6o da Lei no 9.469, de
10 de julho de 1997. DOU de 29.6.2015.
16. Assis, G. A ação institucional de Mediação sanitária: Direito, saúde e cidadania.
Cad. IberAmer. Direito Sant. Brasília, v. 2, n.2. 2013.
17. Delduque, M.C.; Castro, E. V. A Mediação Sanitária como alternativa viável à
judicialização das políticas de saúde no Brasil. Saúde Debate v. 39, n. 105, 2015.
18. Grinover, A. P., Sadek, M.T. Watanabe, K. Estudo qualitativo sobre boas práticas
em Mediação no Brasil / E82q coordenação: Ada Pellegrini Grinover, Maria Tereza Sadek e
Kazuo Watanabe (CEBEPEJ), Daniela Monteiro Gabbay e Luciana Gross Cunha (FGV
Direito SP); colaboradores: Adolfo Braga Neto [et al.]. – Brasília: Ministério da Justiça,
Secretaria de Reforma do Judiciário, 2014.

556
19. Moreira, T. Do "Pacta Sunt Servanda" ao "Rebus Sic Stantibus": uma nova
hermenêutica do direito das obrigações. Disponível em:
https://taironysouza.jusbrasil.com.br/artigos/406775468/do-pacta-sunt-servanda-ao-rebus-
sic-stantibus-uma-nova-hermeneutica-do-direito-das-obrigacoes. Acesso em: 29 set 2017.
20. Fischer, R. Como chegar ao sim: negociação de acordos sem concessões. 2 ed.
revisada e ampliada – Rio de Janeiro: Imago, 2005.

557
Eixo 4 – Redes de Saúde

Experiência Interprofissional: formações de redes para a temática: direitos


humanos saúde e violência.

Bruna Campos de Cesaro1


Helena Terezinha Hubert Silva2

RESUMO: As consequências da violência sofridas pelo indivíduo geram agravos


biológicos, psicológicos, morais e sociais, que dificultam sua experiência de viver a
igualdade humana e social de forma plena, assim, caracterizam um problema de saúde
pública. Políticas de enfrentamento à violência têm sido empregadas, e dentre elas,
destacamos a importância de capacitar os profissionais para lidar com a problemática.
Capacitar profissionais das áreas da saúde, educação e direito, de todo país, aprimorando
seus conhecimentos para que atuem com acolhimento de qualidade e encaminhamento
correto dos casos, além de promover o desenvolvimento humano e social dos profissionais
e dos universitários-tutores do curso e formar redes interprofissionais e interinstitucionais
foram objetivos deste programa aqui relatado. As ações desenvolvidas demonstraram que
a estratégia utilizada, comporta diferentes núcleos profissionais, e o intercâmbio com
realidade dos profissionais atuantes, caracterizou uma formação interprofissional em
Saúde para os estudantes universitários participantes, que desenvolveram competências
colaborativas de comunicação interprofissional visando o cuidado da vítima de violência de
maneira integral, estabelecendo vínculo e a co-responsabilização entre profissionais e
estudantes, de encontro com os princípios do Sistema Único de Saúde. Ademais, indica-se
ainda necessária a aproximação dos serviços de saúde, municipais, estaduais ou federais,
assim como de prestadores de serviço ao SUS e instituições de ensino superior para além
das atividades médico centradas, visto que o trabalho em equipe interdisciplinar e
interinstitucional é necessário para garantir o direito de atendimento adequado äs vítimas
de violência.
Palavras-chave: Direitos Humanos, Violência, Violência Interpessoal, Violência
Autoprovocada, Redes de Saúde.

Introdução

A Organização Mundial da Saúde (1) define violência como o uso da força física ou
do poder, em forma de ameaça ou prática, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra
um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em
lesão física, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou qualquer tipo de
privação. As consequências da violência geram agravos biológicos, psicológicos, morais e
sociais, que dificultam sua experiência de viver a igualdade humana e social plenamente,
1 UFRGS / Secretaria Estadual de Saúde do RS. E-mail: brunadecesaro@gmail.com
2 UFCSPA

558
caracterizando um problema de saúde. A violência pode acometer qualquer ciclo da vida,
como infância, adolescência, vida adulta e velhice, além de ser cometida contra pessoas
com deficiência, diferentes etnias, gênero e sexualidade; é parte de um fenômeno
complexo, permeado pelo silêncio e pelo medo, e necessita acompanhamento
interprofissional a fim do cuidado integral do acometido.
Apesar do tema ter assumido maior visibilidade no âmbito da educação, da pesquisas
e das políticas públicas, observa-se ainda a necessidade de aprofundamento neste tema
por profissionais de saúde, formados ou em formação, ao se depararem com situações
características, traduzido principalmente por dificuldade no reconhecimento da situação e
ausência de notificações nesta área. A subnotificação é uma realidade presente, um dos
motivos apontados é a incerteza do profissional em identificar a violência, reflexo da falta
de informações básicas que permitam o reconhecimento de sinais; a violência é um
processo passível de prevenção, podendo ser evitada, e suas consequências reduzidas
(2).
Dentre as políticas para o enfrentamento à violência que têm sido empregadas,
destacamos a importância de capacitar os profissionais e alunos em formação na área da
saúde para lidar com esta problemática. Segundo Silva (3), tanto para docentes, como
para trabalhadores de saúde e para estudantes o ensino interdisciplinar requer e, ao
mesmo tempo, promove mudanças nos modelos de práticas e de formação dos
profissionais de saúde, visto que se constitui em uma prática colaborativa com foco no
usuário, nas suas necessidades de saúde e da população e não mais nos serviços e
profissionais.
As propostas de formação e de exercício do trabalho em equipe multiprofissional já
estão colocadas como realidade em nossa sociedade para a área da saúde, não cabendo
legitimidade a qualquer apelo em contrário. Em grande parte dos casos de violência, os
profissionais de saúde são os primeiros a entrarem em contato com as vítimas, devido a
estarem em uma posição estratégica para detectar os riscos e identificar as possíveis
vítimas e, posteriormente, agindo nas consequências da violência, com ações de
reabilitação (4). A fim do cuidado integral e adequado da vítima de violência, os
profissionais devem estar capacitados, desde a sua formação na graduação e enquanto
formação permanente, para lidar com o tema da violência, participar das discussões e
condutas da equipe de saúde onde está inserido, saber como abordar essa situação junto

559
à criança e a família, contribuir na identificação de casos de violência, saber como notificar
e quais encaminhamentos realizar (5). A notificação apresenta-se como um fato importante
na quebra do ciclo de violência, e um dos maiores desafios para os estudos sobre violência
no Brasil, visto que a falta de dados oficiais, impede uma visão dos contextos e situações
as violências ocorrem (6).
Fortalecer a organização comunitária, capacitar estudantes universitários, ainda
durante a sua formação na graduação à luz da interdisciplinaridade, juntamente com os
profissionais das áreas da saúde, educação e direito, aprimorando seus conhecimentos
para que atuem com as vítimas de violência interpessoal ou autoprovocada através do
acolhimento humanizado, cuidado integral e encaminhamento responsável na rede, são
objetivos do programa aqui discutido.

Metodologia
Através deste ensaio é relatada a experiência do Programa de Enfrentamento à
Violência: direitos humanos, saúde e educação, processo de formação dos profissionais da
saúde, direito e educação e formação dos graduandos da saúde para atendimento e
prática de redes interprofissionais e interinstitucionais a fim de garantir atendimentos
adequado no reconhecimento e reabilitação de vítimas de violência.

Resultados e discussão
O Programa Enfrentamento à Violência é uma atividade universitária realizada desde
2005 pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Iniciou
com a inserção desta temática no projeto de extensão interno da universidade, chamado
“Feiras de Saúde”, por meio de oficinas com professores das escolas municipais da zona
leste de Porto Alegre e alunos universitários, abordando a temática dos maus-tratos e
abuso sexual de crianças. No ano seguinte, como projeto de extensão da universidade, os
estudantes da graduação atuaram junto com professores do ensino fundamental de
escolas públicas e agentes comunitários de saúde da região leste de Porto Alegre. Em
2007 foi executado o primeiro curso de extensão em educação a distância, semipresencial,
com temática voltada ao enfrentamento à violência infanto-juvenil, em parceria com a
Secretaria Estadual do Trabalho, Cidadania e Assistência Social, numa perspectiva da
interdisciplinaridade com os profissionais trabalhadores dos Serviços Sentinelas em
atendimento à violência e estudantes de diferentes cursos de graduação da universidade.

560
Em 2011 transformou-se no “Programa de Extensão de Enfrentamento à Violência: Saúde
e Direitos Humanos”, composto por quatro ações prioritárias: curso em educação a
distância “Enfrentamento à violência no ciclo da vida”, abordando saúde, legislação,
violência de gênero e sexualidade, contra família, idosos, pessoas com deficiência,
aspectos sociológicos da violência e direitos humanos e políticas de públicas, curso em
que os alunos, após capacitados foram os próprios tutores do curso; as oficinas sobre a
sinalização de abusos e maus-tratos em crianças foram ampliadas para professores das
escolas do Distrito Docente Assistencial junto à Gerência Distrital Norte/Eixo Baltazar de
Porto Alegre; oferta de uma disciplina eletiva oferecida aos alunos de todos os cursos da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA denominada
“Enfrentamento à violência no ciclo da vida”, com 45 horas aula e 60 vagas e uma
disciplina de extensão aberta ao público. Ocorreu a realização de oficina para acolhimento
dos alunos visando ambientação à disciplina e as aulas posteriores ocorreram através da
modalidade educação a distância (EaD) semipresencial como uma metodologia formativa
diferenciada e, por último, foram realizados eventos com a mesma temática para os
diferentes atores sociais, com a presença da Secretaria de Direitos Humanos da
Presidência da República da época.
O público alvo direto do Programa de Enfrentamento à Violência incluiu profissionais
graduados das diferentes áreas da Saúde, Educação e Ciências Jurídicas, que atuam na
rede de serviços pela qual caminha o usuário vítima de violência interpessoal, abrangendo:
Serviço Social, Ciências Sociais, Conselho Tutelar, profissionais das diferentes áreas de
saúde (médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, odontólogos, enfermeiros, nutricionistas,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, agentes de saúde, técnicos em enfermagem),
educação (educadores, pedagogos, professores da pré-escola, fundamental e médio),
direito (advogados, delegados, promotores, juízes), sociólogos; profissionais de nível
médio com área de atuação em Conselhos Tutelares, coordenadores e atuantes dos
Conselhos Nacional, Estadual e Municipal dos Direito das Crianças e Adolescentes, da
Mulher, do Idoso, da Pessoa Portadora de Deficiência, de Combate à Discriminação e
Promoção dos Direitos de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais,
Conselheiros Tutelares, e comunidade acadêmica (alunos, professores e funcionários) da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. E como público indireto todas

561
os usuários acolhidos pelos profissionais da rede de saúde e de proteção, vítimas ou sob
risco de violência.
A participação de alunos bolsistas no Programa, englobando as diversas atividades
propostas, desde suas primeiras edições, envolveu alunos de diversos cursos da saúde
(medicina, psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia, enfermagem, gestão em saúde,
biomedicina) se consolidando como um momento interdisciplinar na formação e inserção
com os mais diferentes profissionais da saúde e da educação, não usual na formação
tradicional destes alunos que muitas vezes tem sua formação ordenada pelo modelo
médico-hegemônico, centrado em procedimentos e corporações profissionais. A
participação dos alunos no Programa ocorreu após aprovação em edital PROEXT MEC-
SESU ou edital PROBEXT (interno à universidade) para alunos-bolsistas sendo a oferta
em 2011 de 4 bolsas, 2012 de 26 bolsas, 2013 6 bolsas e em 2014 de 23 bolsas.
Um dos eventos propostos, chamado - Fórum “Direitos Humanos, Saúde e Violência
no Ciclo da Vida” reuniu 101 participantes. Destes, 37% dos inscritos eram profissionais ou
estudantes da psicologia, 14% da medicina, 7% da nutrição, 6% da fisioterapia, 6% de
serviço social, 5% de enfermagem, 5% da fonoaudiologia, 4% das ciências jurídicas e 17%
de outras áreas. Quanto à disciplina eletiva não houve desistência ao longo da mesma,
dos 55 alunos participantes, 8 (14,5%) eram homens e 47 (85,5%) mulheres - o que leva
ao questionamento sobre o cuidado em saúde ainda estar centrado na figura feminina. A
maioria dos alunos da disciplina eletiva - 34,5% eram estudante do curso de enfermagem.
O restante estava distribuído entre: medicina, nutrição, psicologia, fisioterapia, farmácia,
fonoaudiologia e biomedicina. Das oficinas oferecidas aos professores municipais de Porto
Alegre houve a participação de 184 educadores.
Numa apropriação de que as diferentes atividades do Programa (o curso, a disciplina
de extensão e a disciplina eletiva) “Enfrentamento à violência no ciclo da vida” embora
abordem a violência contra pessoas com deficiência, observamos que não permitiam o
acesso a pessoas com deficiência ale, como a auditiva ou deficiência visual, perpetrando
dessa forma um tipo de violência - o da exclusão. Nesse sentido todos os módulos das
disciplinas e do curso aos profissionais foram transpostos para a língua brasileira de sinais
(LIBRAS). Esse trabalho foi desenvolvido pelo PID (Programa de Iniciação à Docência)
vinculado ao projeto de pesquisa “Percepção de alunos de graduação na área da saúde da
disciplina eletiva na modalidade EaD Enfrentamento à Violência no Ciclo da Vida” que

562
pressupunha, entre seus objetivos específicos, o desenvolvimento de objetos de
aprendizagem para pessoas com deficiência auditiva na modalidade de ensino à distância.
Foram desenvolvidas vídeo-aulas de todo o conteúdo das aulas do curso EaD e
elaborados vídeos com legendas (janela) sinalizadas em LIBRAS. Tais atividades foram
realizadas dentro do projeto PID entre os anos de 2013 e 2017. As aulas gravadas,
editadas e transpostas em vídeo foram inseridas no ambiente virtual Modular Object-
Oriented Dynamic Learning Environment (Moodle) dessa disciplina na universidade. Ao
longo de todo este período de desenvolvimento do projeto, bolsistas encarregaram-se de
organizar a programação para realização das filmagens conforme disponibilidade da
intérprete da universidade. O projeto de transposição das aulas do curso EaD na
modalidade LIBRAS na UFCSPA é de caráter inovador na universidade no que se refere à
educação inclusiva e acessibilidade, contribuindo para o desenvolvimento de análise crítica
e reflexiva dos alunos sobre os fenômenos que envolvem o enfrentamento à violência e
propiciar aos alunos tanto da graduação da UFCSPA como da comunidade externa
deficiente auditiva acesso aos cursos.
Os alunos-bolsistas foram capacitados para participarem ativamente de todas as
atividades propostas pelo programa: tutoria do curso destinados aos profissionais, da
disciplina eletiva aberta a comunidade externa e da disciplina eletiva ofertada aos alunos
de todos os cursos de graduação, assim como para os fóruns. Em especial para a atuação
nas oficinas junto às escolas municipais - composta pelos alunos e professores do ensino
básico através da capacitação com a equipe interdisciplinar.
Posteriormente as atividades descritas, buscou-se articulações interinstitucionais
como Centro Universitário de Referência em Saúde e Direitos Humanos, em parceria com
a Faculdade de Direito da Fundação Escola Superior do Ministério Público de Porto Alegre,
para acolhimento e orientação de vítimas de violência no ciclo da vida e a edição do livro
“Cinema, Saúde e Direitos Humanos” numa perspectiva de educação continuada, com
uma edição de 2000 exemplares distribuídos gratuitamente em universidades, escolas,
organizações não governamentais e outras instituições.
Este programa se manteve nas condições inicialmente propostas em edições nos
anos seguintes (2012, 2013, 2014) envolvendo profissionais, alunos, professores e
voluntários. Em 2014 foi contemplado com edital PROEXT 2015 Programa de Extensão
Universitária MEC/SESu, porém sem recursos financeiros disponibilizados, o que

563
inviabilizou a oferta do curso de extensão em nível nacional. Dada a restrição
orçamentária, o programa vem oferecendo, desde 2015 a disciplina eletiva a todos alunos
de graduação da universidade e mantém a relação de indissociabilidade entre ensino,
pesquisa e extensão ao inserir atividades nas três esferas. Salienta-se a sua inserção na
pesquisa através da disciplina “Educação em Saúde para o Enfrentamento à Violência no
Ciclo da Vida” do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, Grupo de Pesquisa
“Enfrentamento à Violência” da UFCSPA.
Um dos principais pontos aprofundado durante a prática e formação, tanto na
disciplina eletiva, como na atuação dos universitários bolsistas do Programa e com os
profissionais de saúde e da educação foi a força da interdisciplinaridade para trabalhar a
temática da violência, visto os diferentes vieses que compõe a problemática da violência
interpessoal. Elenca-se ainda como a temática suscita a necessidade da formação da
interdisciplinar, esta, de valia grandiosa para os universitários que muitas vezes atuarão no
Sistema Único de Saúde brasileiro.

Conclusões
Este ensaio sobre o Programa de Enfrentamento à Violência, além de realizar um
panorama das atividades ocorridas até então, evidenciou que o enfrentamento à violência
no ciclo da vida tem amplo interesse da comunidade trabalhadora das diversas áreas,
discentes docentes e população em geral. Isto posto, demonstra que a articulação da
universidade com seus pares e com os serviços para efetivação do enfrentamento à
violência é necessária para preparação das próximas gerações trabalhadoras do Sistema
Único de Saúde para o trabalho com esta temática de forma interprofissional. Evidencia-se
a necessidade da manutenção de práticas deste caráter, utilizando outras temáticas para
além da violência. O grande tema da violência interpessoal foi dispositivo articulador para a
interprofissionalidade visto o caráter de cuidado integral necessário para abordar este
agravo.
A violência interpessoal é um tema interdisciplinar que necessita de práticas
colaborativas de diferentes profissionais, mostrando esta experiência como uma atividade
exitosa neste eixo. Além da preparação para atuar com o tema foco do curso: atuar no
enfrentamento à violência interpessoal e autoprovocada, reconhecendo os seus sinais,
realizando acolhimento de qualidade, conhecimento da rede de saúde, mostrou-se

564
eficiente ao incentivo às práticas colaborativas de trabalho e encaminhamento adequado
dos casos de violência, fortalecendo as redes de cuidado existentes.
As ações desenvolvidas demonstraram que a estratégia utilizada, comporta diferentes
núcleos profissionais, e o intercâmbio com realidade dos profissionais atuantes,
caracterizou uma formação interprofissional em Saúde para os estudantes universitários
participantes, que desenvolveram competências colaborativas de comunicação
interprofissional visando o cuidado da vítima de violência de maneira integral,
estabelecendo vínculo e a co-responsabilização entre profissionais e estudantes, de
encontro com os princípios do Sistema Único de Saúde. Ademais, indica-se ainda
necessária a aproximação dos serviços de saúde, municipais, estaduais ou federais, assim
como de prestadores de serviço ao SUS e instituições de ensino superior para além das
atividades médico centradas, visto que o trabalho em equipe interdisciplinar e
interinstitucional é necessário para garantir o direito de atendimento adequado äs vítimas
de violência.

Referências

1 World Health Organization. World Report on Violence and Health World Health
Organization. Genebra; 2002.
2 Dahlberg, L. L; Krug, E. G. Violência: um problema global de saúde pública. Ciência &
Saúde Coletiva, vol. 11. suppl.0. Rio de Janeiro, 2006.
3 Silva, J. A. M. et al . Educação interprofissional e prática colaborativa na Atenção
Primária à Saúde*. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo , v. 49, n. spe2, p. 16-24, Dec. 2015.
4 Tavares D.M.C. Violência doméstica: uma questão de saúde pública [Dissertação de
Mestrado]. São Paulo (SP): Faculdade de Saúde Pública da USP; 2000.
5 De Cesaro, B. C. et al. Alterações na comunicação em crianças vítimas de violência:
reflexões para a fonoaudiologia. Distúrbios da Comunicação, [S.l.], v. 28, n. 3, out. 2016.
ISSN 2176-2724.
6 Meneghel, S. N. et al . Femicídios: narrativas de crimes de gênero. Interface (Botucatu),
Botucatu , v. 17, n. 46, p. 523-533, Sept. 2013.

565
As redes de atenção e sua importância para o serviço de saúde e comunidade

Nandson Henrique da Silva1


Isis Siqueira2
Karla Pollyana Silva de Oliveira3

RESUMO: Introdução: A crise contemporânea dos sistemas de atenção à saúde que se


manifesta em todos os países do mundo decorre de uma incoerência entre uma situação
de saúde de transição demográfica e de transição epidemiológica completa nos países
desenvolvidos e o modo como se estruturam as respostas sociais deliberadas às
necessidades das populações. Objetivo: Considerando isto, torna-se relevante
compreender as mudanças que as redes de atenção podem proporcionar para o serviço de
saúde e usuários. Metodologia: Trata-se de uma revisão bibliográfica, foram pesquisados
artigos na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e SciELO por meio das palavras chave: RAS
(Rede de Atenção em Saúde), políticas públicas, e SUS, resultando em seis artigos.
Resultados e Discussão: Os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais
deliberadas às necessidades de saúde dos cidadãos e, como tal, devem operar em total
coerência com a situação de saúde das pessoas usuárias. Ocorre que a situação de saúde
brasileira vem mudando e passando por uma transição demográfica acelerada e se
expressa por uma situação de tripla carga de doenças. Ao se ofertar atenção contínua e
integral os serviços e sistemas integrados fornecem atenção integral aos usuários na
medida em que, conseguindo solucionar aproximadamente 80% dos problemas de saúde
que são demandados pela APS18, os outros 20% dos casos seguem um fluxo cuja
densidade tecnológica do tratamento aumenta a cada nível de atenção que se sucede.
Conclusão: Embora já esteja bem estruturada e organizada na teoria, é necessário que os
profissionais e usuários se apropriarem dessas atualizações do sistema de saúde, para
que as redes de atenção à saúde possam funcionar da maneira correta, integralmente.
Palavras-chave: Atenção Básica; Redes de Atenção à Saúde; Políticas Públicas em
Saúde.

Introdução

Os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais deliberadas às necessidades


de saúde da população, o processo de transição demográfica exige que o sistema de
saúde se adeque a demanda. As políticas de saúde que são arranjos organizativos de
ações e serviços de saúde de diferentes densidades tecnológicas que integradas por meio
de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão buscam garantir a integralidade do

1 Discente do curso de bacharelado em Enfermagem pela Universidade Federal de Campina Grande – PB. E-mail:
nan_henrique12@hotmail.com
2 Discente do curso de bacharelado em Enfermagem pela Universidade Federal de Campina Grande – PB. E-mail:

isis1998.siqueira.silva@gmail.com
3 Bacharel em Enfermagem pela Universidade Federal de Campina Grande – PB

E-mail: pollyanakso@gmail.com

566
cuidado, logo a implementação das Redes de Atenção à Saúde aponta para uma maior
eficácia na produção de saúde.
A rede de atenção à saúde (RAS) permite a formação de relações horizontais entre
os pontos de atenção tendo a Atenção Básica como centro de comunicação a centralidade
nas necessidades de saúde da população; a responsabilização por atenção contínua e
integral; o cuidado multiprofissional; o compartilhamento de objetivos e o compromisso
com resultados sanitários e econômicos. ¹
Os sistemas fragmentados de atenção à saúde são aqueles que se organizam
através de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolada e sem comunicação, e que
são incapazes de prestar uma atenção contínua à população. Em geral não há uma
população adscrita de responsabilização o que impossibilita a gestão baseada na
população, neles a atenção primária à saúde não se comunica de uma forma eficaz com a
atenção secundária à saúde e esses dois níveis também não se comunicam com a
atenção terciária à saúde nem com os sistemas de apoio. Nesses sistemas, a atenção
primária à saúde não pode exercitar seu papel de centro de comunicação coordenando o
cuidado.
No processo de implantação das RAS, considera-se importante que sejam
observados os seguintes aspectos:

A definição clara da população e território, diagnóstico situacional,


articulação do público privado, planejamento pela efetiva necessidade;
criação de um sistema logístico e de suporte, investimento nas
pessoas/equipes e a criação de sistema de regulação e governança para
funcionamento da rede. ²

Percebe-se que a implementação das redes de atenção à saúde, vem para


possibilitar um vínculo mais humano no serviço de saúde. Considerando isto, torna-se
relevante entender as mudanças que as redes de atenção podem proporcionar para o
serviço de saúde, profissionais e usuários. Logo, esta pesquisa objetiva compreender as
mudanças que as redes de atenção podem proporcionar para o serviço de saúde,
profissionais e usuários.

567
Metodologia

Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre o contexto histórico das redes de
atenção à saúde. O um dos autores define que, a revisão de literatura resultará do
processo de levantamento e análise do que já foi publicado sobre o tema e que permitirá
um mapeamento de quem já escreveu sobre o tema ou problema, contextualizando-o que
já foi escrito com a problemática apresentada. ³
Foram pesquisados artigos na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) por meio das
palavras-chave: RAS (Rede de Atenção em Saúde), redes de atenção, políticas públicas,
SUS, saúde. Resultando em seis artigos, sendo utilizados quatros e excluídos dois por não
estarem disponíveis. Uma nova pesquisa foi realizada na base de dados SciELO
pesquisando “ rede de atenção” obtendo 350 artigos os quais foram adicionados os filtros
de: idioma- português; coleções-Brasil; textos publicados nos últimos 4 anos restando 24
artigos - dos quais foram utilizados seis artigos - sendo os demais excluídos por não
abordarem o tema em discussão ou por estarem repetidos na base.

Desenvolvimento

Nos Estados Unidos, na década de 1990, houve uma retomada da discussão


sinalizando um esforço para superar o problema imposto pela fragmentação do sistema de
saúde. Investiu-se na oferta contínua de serviços a uma população específica,
territorialmente delimitada, focada na Atenção Primária à Saúde (APS), desenvolvidos de
forma interdisciplinar e com a integração entre os serviços de saúde, bem como com
sistemas de informação.
Os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais deliberadas às necessidades
de saúde dos cidadãos e, como tal, devem operar em total coerência com a situação de
saúde das pessoas usuárias. Ocorre que a situação de saúde brasileira vem mudando e,
hoje, marca-se por uma transição demográfica acelerada e se expressa por uma situação
de tripla carga de doenças: uma agenda não concluída de casos de infecções, desnutrição
e problemas de saúde reprodutiva; o desafio das doenças crônicas e de seus fatores de
risco tabagismo, obesidade, distúrbios alimentares, depressão além das já conhecidas
doenças parasitárias, e as que ainda estão sendo estudadas, tais como zika vírus,
síndrome de Guillain-Barré associadas à transmissão pelo Aedes aegypti.

568
No Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta artigos da Lei nº
8.080, de 19 de setembro de 1990, consta no art. 7º que “As Redes de Atenção à Saúde
estarão compreendidas no âmbito de uma Região de Saúde, ou de várias delas, em
consonância com diretrizes pactuadas nas comissões intergestores”; no art. 30 que “As
comissões intergestores pactuarão a organização e o funcionamento das ações e serviços
de saúde integrados em redes de Atenção à Saúde”. Sendo um dos principais desafios
romperem com a fragmentação dos serviços e trabalhar de forma articulada dentro do
município. Para isso é necessário investir em espaços de integração dos atores envolvidos
na gestão e no cuidado envolvido na gestão e no cuidado. Construir as Redes nas Regiões
de Saúde, estabelecidas no Pacto pela Saúde.
Ao discutir a temática das redes de atenção à saúde no Brasil, considera-se que o
problema é caracterizado pela predominância da fragmentação, que é mais a norma que a
exceção, o que resulta em duplicação de serviços; ineficiências de escala e escopo; baixa
qualidade derivada da atenção descontínua; e custos de tratamento altos devido à má
gestão das doenças crônicas. 4. As diferentes partes do sistema de saúde não funcionam
como um todo. Há pouca articulação de recursos, equipes e tecnologias entre os
prestadores. O sistema de saúde não está preparado para lidar com os problemas
complexos determinados pelas doenças crônicas que representam 2/3 da carga das
doenças no país.
A “horizontalização” permite uma visão igualitária entre os serviços, e que para um
resultado efetivo é necessário que todos os níveis de atenção sejam valorizados e a
responsabilização por atenção contínua e integral; possibilitando o cuidado
multiprofissional, o compartilhamento de objetivos e o compromisso com resultados
sanitários e econômicos. Mesmo sendo horizontal, a atenção básica deve ser vista como o
ponto de comunicação entre as demandas da população e o serviço que Atenção Primária
à Saúde como centro de comunicação em busca de um serviço de saúde que aperfeiçoe
os gastos é importante abranger a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de
agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção
da saúde, com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de
saúde e na autonomia das pessoas, bem como nos determinantes e condicionantes de
saúde das coletividades.

569
Esse é o papel da atenção básica, que segundo a Portaria nº 2.488 do Ministério da
Saúde que aprova a Programa Nacional de Atenção Básica - PNAB deve receber maiores
investimentos, para reduzir os agravos. Planejar e organizar as ações segundo as
necessidades de saúde de uma população específica e descrito por Mendes (2015) que as
ações, serviços e programações em saúde devem basear-se no diagnóstico da população
adscrita à equipe de saúde, considerando fatores e determinantes da saúde desta
população. Respeitando suas particularidades e especificidades, além da influência do
meio em que vivem as condições socioeconômicas.
Ao se ofertar atenção contínua e integral os serviços e sistemas integrados fornecem
atenção integral aos usuários na medida em que, conseguindo solucionar
aproximadamente 80% dos problemas de saúde que são demandados pela APS18, os
outros 20% dos casos seguem um fluxo cuja densidade tecnológica do tratamento
aumenta a cada nível de atenção que se sucede. Ao final, a continuidade da atenção
deverá ser mantida pelas equipes da APS, que é a responsável por interligar os três níveis
de atenção à saúde.
Pode-se compreender que compartilhar objetivos e compromissos em termos
sanitários e econômicos:

A missão de uma equipe de saúde deve contemplar objetivos sanitários


(como o aumento do aleitamento materno na região adscrita, maior e
melhor atendimento à população, entre outros) e objetivos econômicos
(como melhor alocação dos recursos humanos, tecnológicos e financeiros),
de modo a gerar o melhor custo-benefício para a população atendida. 5

Observou-se nesse estudo que a organização em rede é um avanço, e que surgiu


como a resposta para uma demanda da atualidade, um serviço mais humanizado, não só
no Brasil, como em diversos países.

Conclusão

Considerando os artigos e textos analisados podem notar que os autores deixam


evidenciado que, compreender como são estruturadas as redes de atenção à saúde é o
fator primordial para o seu funcionalmente. Pois, ao entender como os fatores sociais e
demográficos interferem na construção e organizações dos meios sociais da comunidade
podem planejar e implantar devidamente os serviços de atenção básica segundo as
necessidades e prioridades da comunidade.

570
Mesmo pouco vista em prática as redes de saúde já estão estruturadas e organizadas
dentro do contexto político previsto pelas diretrizes do Sistema Único de Saúde, cabendo
aos profissionais e usuários se apropriarem dessas políticas e atualizações para que as
redes de atenção à saúde possam funcionar da maneira correta e integralmente.

Referências

1 - BRASIL. Ministério da Saúde: Pró-Saúde: Módulo 6 – Redes de Atenção à Saúde.


Unidade 1: A atenção em saúde organizada em redes. Disponível em <
http://repocursos.unasus.ufma.br/prosaude/modulo_6/und1/8.html>. Acessado em
10.09.2017.

2 - BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Implantação das Redes


de Atenção à Saúde e outras estratégias da SAS / Ministério da Saúde. Secretaria de
Atenção à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 160 p.: il. ISBN 978-85-334-2115-
8.

3 - GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5. ed. São Paulo: Atlas, 1999. 207 p.

4 - LaFORGIA, G. Rationale and objectives. São Paulo, World Bank, Brazilian and
international experiences in integrated care networks, 2006.

5 - MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da


Saúde, 2011. 549 p.: il. ISBN: 978-85-7967-075-6.

6 - BRASIL, Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19


de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS,
o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras
providências. Acessado em 10.09.2017.

7 - BRASIL, Portaria Nº 4.279, de 30 de Dezembro de 2010. Estabelecem diretrizes para a


organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Acessado em 10.09.2017.

8 - MENDES, E. V. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde


Pública do Ceará, 2002.

9 - OLIVIEIRA, N.R.C. Atenção à saúde organizada em redes. São Luís: UNA-SUS/UFMA,


2015.

571
Sistematização integral e humanizada à parturiente e ao RN no ALCON do
Centro de Parto Normal Maria de Nazaré Rodrigues em Buriticupu-MA

Clara Claryannah de Souza Martins1

RESUMO: A gestação é um fenômeno fisiológico da vida reprodutiva da mulher e envolve


importantes alterações físicas, metabólicas e emocionais. Durante toda gestação, parto e
pós-parto as mulheres devem ser criteriosamente acompanhadas pela Enfermagem
Obstétrica, no intuito da minimização das causas de mortalidade materna. A Assistência ao
Parto de Risco Habitual é assistido pela Enfermagem Obstétrica integralmente dentro do
Centro de Parto Normal Peri Hospitalar Maria de Nazaré Rodrigues – Buriticupu/MA, no
entanto a falta da sistematização desses cuidados tem deixado alguns pontos
insatisfatórios para uma assistência eficiente; contudo, se faz necessário a aplicabilidade
do mesmo de maneira holística; em um conjunto de atividades e fazeres que se aplica ao
binômio com a finalidade de obter o melhor estado de saúde para estes. Lembrando que,
uma assistência sistematizada e acompanhada tornará a parturiente e RN o retorno
precoce para seu lar e sem nenhuma intercorrência. Considerando a importância de
garantir a todas as mulheres o acesso à informação, a atenção qualificada, segura e
humanizada. Ressaltando ainda que as priorizações de ações na assistência à saúde
tenham por objetivo a redução das mortalidades maternas, fetal e infantil em consequência
de uma assistência obstétrica, resolutiva, competente e humanizada.
Palavras chave: Gestante. Parto de Risco Habitual. Enfermagem Obstétrica.

1 Introdução

1.1 Redes de serviços de saúde

Na Atenção a Média Complexidade o município de Buriticupu (67.379 hab) aderiu a


composição das Redes Assistenciais que funcionará como referência para o município de
Bom Jesus das Selvas (29.373 hab) o que proporciona a ampliação assistencial do
Hospital Municipal Pedro Neiva de Santana com a implantação do Centro de Parto Normal
– REDE CEGONHA -, ampliação do Setor de Urgência e Emergência com a conclusão da
Unidade de Pronto Atendimento – UPA 24h – Porte I – REDE DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA - e adequação de enfermarias para internações psiquiátricas – REDE DE
ASSISTÊNCIA PSICOSSOCIAL. Como instrumento de Gestão e Planejamento,
anualmente, é elaborado a PAS e o Relatório Anual de Gestão que é apreciado pelo
Conselho Municipal de Saúde.

1 Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal Fluminense - Especialização em Micropolítica da Gestão e


do Trabalho em Saúde. – UFF/Niterói- RJ

572
O Pacto pela Saúde define regiões de saúde como espaços territoriais complexos,
organizados a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, de redes de
comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados do território.
Nesta perspectiva, o Plano de Ação Regionais da Rede Cegonha da CIR-
AÇAILÂNDIA do estado do Maranhão segue o desenho de 1 (uma) microrregião definida
pelo Plano Diretor de Regionalização-PDR /2008.O Plano Regional da Rede Cegonha da
CIR - AÇAILÂNDIA considera como sua área de abrangência os municípios que compõem
a Microrregião de Saúde de Açailândia.
A região da CIR - AÇAILÂNDIA foi instituída pelo estado através de Resolução CIB
Nº44/2011. A microrregião Açailândia engloba 08 municípios que totalizam uma população
de 273.999 habitantes, o que representa 4,12% do total da população do Estado do
Maranhão. A distribuição da população por municípios está demonstrada no quadro a
seguir:

QUADRO 01: POPULAÇÃO DOS MUNICÍPIOS DA CIR-AÇAILÂNDIA


MUNICÍPIO POPULAÇÃO
Açailândia 105.254
Buriticupu 66.325
Bom Jesus das Selvas 29.373
Cidelândia 13.824
Itinga do Maranhão 24.996
São Francisco do Brejão 10.507
São Pedro da Água Branca 12.113
Vila Nova dos Martírios 11.607
TOTAL 273.999

Quanto à organização do Sistema de Saúde, apenas os municípios de Açailândia e


Buriticupu, detém a Gestão Plena do Sistema de Saúde. Administrativamente, todos os 08
municípios estão sob a área de abrangência da 2ª Diretoria Regional de Saúde – DIRES.

573
Figura 1- Localização Geográfica de Buriticupu

DISTÂNCIAS

São Luís 439 km


Imperatriz
278 Km
– MA
Belém 798 km
Palmas 910 km
Teresina 457 km
Fortaleza 1.360 km
Goiânia 1.412 km
Brasília 1878 km
INDICADORES
IDH 0,595 – BAIXO PENUD 2000

CARACTERÍSTICAS GEOGRÁFICAS
Área 2.544,975 km²
População 70.417 hab.
est.
IBGE/20162
Densidade 25,63 hab./km²
Fuso horário UTC-3

O município de Buriticupu, por sua posição geográfica situada no oeste do estado do


Maranhão e próximo ao estado do Pará, Tocantins e Piauí, adquiriu uma cultura mesclada
por tradições, nordestina e nortistas.

2 Desenvolvimento

2.1 Identificações, explicação e análise do problema

A atenção ao parto normal está embasada em dois pontos de vista. A primeira,


marcada pelo processo intervencionista, apoiando-se no enfoque de risco e, uma segunda,
seguindo um modelo mais humano, onde o corpo é observado de maneira holística. O
primeiro modelo se adapta aos médicos com métodos invasivos e o segundo, mais afeito
às enfermeiras que atuam de forma mais humana (SANTOS; OKAZAKI, 2012).
Em duas revisões da Cochrane, as mulheres que receberam cuidados contínuos por
enfermeiras parteiras, tiveram efeitos benéficos incluindo menor número de internações
pré-natais e menor uso de medicamentos para a dor; estas pacientes estavam satisfeitas

574
com os cuidados da parteira/clínica geral quando comparados aos cuidados conduzidos
pelo obstetra (BAXLEY et al, 2000-2001).
No Brasil, a atenção à mulher na gestação, parto e puerpério permanece como um
desafio para a assistência, tanto no que se refere à qualidade propriamente dita, quanto
aos princípios filosóficos do cuidado, ainda centrada em um modelo medicalizante,
hospitalocêntrico e tecnocrata (LEF JR., 1997).
A gestação deve ser encarada como uma experiência de vida saudável com
mudanças e desenvolvimento fetal. É fenômeno fisiológico e, por isso, na maioria dos
casos, evolui sem maiores complicações. Essas mudanças envolvem a mulher grávida e
as pessoas envolvidas com ela (BRASIL, 2006).
As transformações ocorridas durante a gravidez podem gerar medo, incertezas,
angústia, curiosidade em saber o que acontece com o próprio corpo. A capacidade
reprodutiva inerente à mulher é um processo fisiológico, que engloba mudanças físicas e
emocionais, é também uma etapa familiar complexa, uma vez que, coexiste com as
expectativas, planos e projetos desenvolvidos pela família (BRASIL, 2006).
A partir desta visível necessidade de mudança na atenção ao parto, em 1980, iniciou-
se um movimento organizado para priorizar as tecnologias apropriadas na assistência à
parturiente e a sua qualidade no Brasil, este movimento recebeu a denominação de
humanização do parto (OMS, 1996).
A Política Nacional de Humanização (PNH) criado em 2003, tem o intuito de garantir
a efetivação dos direitos do Sistema Único de Saúde. Compondo, articulando e
agenciando experiências junto ao SUS, destacando experiências de apoio a humanização
do parto e nascimento que serviu de baliza para a concepção de trabalho que temos hoje
denominado: Rede Cegonha (RC) lançado em Portaria Ministerial em 2011 pelo governo
do Presidente Luís Inácio da Silva.
A Rede Cegonha, instituída no âmbito do Sistema Único de Saúde, sob Portaria
GM\MS n. 1459 de 24 de junho de 2011, consiste numa rede de cuidados que visa
assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à
gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao
crescimento e ao desenvolvimento saudáveis, denominada Rede Cegonha. Assegurar e
estimular a presença do acompanhante de ambos os sexos durante o trabalho de parto e
pós-parto, conforme Lei Federal n° 11.008/05 e Lei Estadual n° 9.852/06.

575
O Município de Buriticupu/MA foi o primeiro Projeto a ser Protocolado da Região
Nordeste para aquisição do Centro de Parto Normal, em 30 de dezembro de 2013, junto ao
Ministério da Saúde. A inauguração deste Centro de Parto Normal (CPN) Maria de Nazaré
Rodrigues, aconteceu em 01 de julho de 2016. O qual oferta e preconiza à Política de
Humanização ao Parto e Nascimento para estes clientes; obedecendo a RDC N° 36, DE 3
DE JUNHO DE 2008 e a Portaria n° 11, DE 7 DE JANEIRO DE 2015.
No período compreendido entre maio de 2016 à dezembro de 2016, houve 911 partos
ocorridos no Centro de Parto Normal, dentre estes 692 foram partos vaginais, alcançando
uma porcentagem de 76% de partos normais e 24% de cesarianas; todos esses partos,
tiveram assistência da Enfermagem Obstétrica diretamente.
Em contrapartida nesse mesmo ano, no ano de 2016 obteve um total de 1366
nascimentos e 04 mortes materna, elevando o percentual de 292,8% a taxa de mortalidade
materna. O Estado do Maranhão como um todo mantem altas taxas de mortalidade
materna.

Morte materna, segundo a 10ª Revisão da Classificação Internacional de


Doenças (CID-10), é a "morte de uma mulher durante a gestação ou até 42
dias após o término da gestação, independente da duração ou da
localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou
agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida
a causas acidentais ou incidentais". O cálculo direto da taxa, a partir de
dados derivados de sistemas de registro contínuo, pode exigir correções da
subenumeração de mortes maternas e de nascidos vivos, especialmente
nas regiões Norte e Nordeste ( BRASIL,2017).

Como Enfermeira Obstetra e Neonatologista, incluída na escala de Plantão da equipe


do Centro de Parto Normal Maria de Nazare Rodrigues, percebe-se a importância dessa
sistematização de Enfermagem para que a equipe que a compõe, trabalhe de forma
simétrica e com protocolos, em se tratando de um serviço novo dentro do município, onde
há muitas condutas que não são de conhecimento de todos enfermeiros do quadro de
funcionários.
Partindo da necessidade de uma assistência sistematizada e integral para a mulher e
ao Recém Nascido sadio, após o nascimento é necessário que permaneçam juntos no
Alojamento Conjunto (Alcon) do Centro de Parto Normal (CPN) Maria de Nazaré
Rodrigues, durante 24 horas interruptas até a alta, fortalecendo o auto cuidado e os
cuidados com os recém-nascidos, a partir de atividades de educação em saúde e da

576
equipe multiprofissional, diminui os riscos de infecção relacionados à assistência em
serviços de saúde, possibilita o retorno seguro pós alta.
Para construção de um plano de ação é essencial que este, seja um plano
educacional. As evidencias cientificas sobre as práticas assistenciais que promovam a
fisiologia e a normalidade do processo de parto e nascimento, demonstram benefícios à
parturiente e ao recém-nascido na assistência ao parto de risco habitual (RH) pela
enfermeira obstétrica. No entanto, neste sentido é salutar que toda a equipe compreenda e
se sensibilize para a construção do mesmo.
As ações propostas para o seu acompanhamento serão as seguintes: garantia do
acompanhante durante a permanência hospitalar, acesso as tecnologias apropriadas de
atenção ao parto e nascimento, garantir o direito à liberdade de movimento e de posição
durante o trabalho de parto, garantir a condução à assistência ao parto de baixo risco,
atenção humanizada ao parto e nascimento, permanência do binômio no Alojamento
Conjunto durante 24 horas, por dia até alta hospitalar, garantir assistência imediata à
mulher e ao recém- nascido nas intercorrências obstétricas e neonatais, garantir o relatório
de ata e orientações pós alta, garantir rotinas que favoreçam a proteção do período
sensível, o contato pele a pele bem como o clampeamento oportuno.
Serão organizados grupos educativos e de sensibilização para os profissionais,
orientando-os, como será essa sistematização, envolvendo a equipe multiprofissional como
parte inerente para a eficácia desse projeto de intervenção, criando protocolo orientando a
linha de cuidado materno e infantil e protocolos assistenciais, assegurando as boas
práticas de atenção ao parto e ao nascimento.
O encontro aconteceu semanalmente em um período de 01 (hum) mês, para que toda
a equipe fosse contemplada durante suas atividades, no dia que estiveram de plantão.
Ocorreu também uma programação previamente com a melhor forma de incluir e informar
o máximo de profissionais possível. Para a sistematização do atendimento será criado os
outros protocolos de cuidados para parturiente e recém-nascido.

Considerações finais

Como visto e comprovado em evidencias cientificas quanto as boas práticas para o


parto normal, é importante para um trabalho de parto onde a parturiente esteja
empoderada do seu papel com ator principal para o parto e não como outrora apenas

577
coadjuvante da cena. Essa humanização ao parto e nascimento, possibilita desde o
retorno precoce e sem intercorrências para o seu lar como a redução da taxa de
mortalidade materna e infantil que o estado do Maranhão necessita reduzir
consideravelmente.
A partir da Sistematização da Assistência, das orientações e capacitação da equipe
técnica que faz parte do quadro de funcionários do Centro de Parto Normal Maria de
Nazaré Rodrigues, outro ponto importante é o incentivo ao AME e precoce para os bebes e
nos engajando para tornarmos futuramente em um Hospital Amigo da Criança.
Através do Plano de Ação, espera-se de fato, que todos os profissionais estejam
prestando uma assistência sistematizada e não esquecendo que como principal alvo será
a redução das taxa de mortalidade materna onde no Maranhão o índice está maior do que
a própria média nacional e infelizmente, são mortes por causas evitáveis.

Referências

1. AGUIAR, Isaias Neres. Buriticupu: sua história, geografia e características gerais –


do antigo Projeto de Colonização ao progressista município maranhense. São Luís:
Gráfica e Editora Tauá, 2005.

2. BAXLEY, Elizabeth et al. Advanced lifeSupoport in Obstetries Advisory Board. 2000-


2001. Disponível em: http://www.also.com.br/. Acesso em: 26 maio.17.

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. RESOLUÇÃO Nº466,


DE 12 DE DEZEMBRO DE 2012. Brasília: Ministério da Saúde, 2012d. Disponível
em: <http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf>. Acesso em: 14
de maio de 2017.

4. ______. Ministério da Saúde. Coordenação de Saúde Materna Infantil. Programa de


Assistência Integral a Saúde da Mulher. Assistência Pré-natal: Manual Técnico. 3
ed. Brasília, 2006.

5. ______. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher/Ministério da


Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2001.

6. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da


Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: documento base para
gestores(as) e trabalhadores(as) do SUS. 4. ed. Brasília, 2008.

7. PESSATTI, M. P. A intercessão arquitetura e saúde: quando o problema é a falta de


espaço, qual é o espaço que falta? 2008. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campina, São Paulo, 2008.

578
8. Portaria GM/MS Nº 1459 DE 24 DE JUNHO DE 2011.

9. Portaria GM/MS N° 2.068, de 21 DE OUTUBRO DE 2016.


10. PORTARIA N° 11, DE 7 DE JUNHO DE 2015, Redefine as diretrizes para
implantação e habilitação de Centro de Parto Normal (CPN)

11. Resolução N° 36 de 03 de junho de 2008, Dispõe sobre Regulamento Técnico para


Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal.

579
Judicialização, o médico regulador do sus e os desafios bioéticos na tomada
de decisão nas internações hospitalares

Renan Guimarães de Oliveira1


Miriam Ventura da Silva2

RESUMO: Este artigo trata dos aspectos bioéticos da tomada de decisão do médico
regulador perante uma ordem judicial que requer a internação ou a transferência hospitalar
do usuário do Sistema Único de Saúde (SUS). As leis e normas regulamentadoras do SUS
respaldam políticas públicas que evidenciam o papel do médico como autoridade sanitária
no âmbito do complexo regulador do acesso às ações e serviços públicos de saúde. O
objetivo deste estudo é o de compreender o trabalho do médico regulador na central de
regulação de internações ou transferências hospitalares no Sistema Único de Saúde de
Minas Gerais, buscando identificar os limites e dificuldades, e as possíveis razões
aplicadas à regulação por esta autoridade-sanitária-chave diante de uma determinação
judicial. Trata-se de uma pesquisa de doutorado em andamento onde se busca discutir
articular três temáticas: judicialização da saúde, o trabalho médico e a regulação do
acesso à assistência. A hipótese do estudo é que a ordem judicial para internação está
presente no cotidiano do médico regulador e considerando a especificidade desta
demanda no âmbito da saúde pública e a existência de um complexo regulador, com
normas administrativas próprias relativas ao acesso, se faz necessário refletir os aspectos
particulares do processo de tomada de decisão desta autoridade sanitária, identificando
argumentos, e os valores sociais, morais e técnicos que envolvem a deliberação.
Palavras-chave: Acesso aos serviços de saúde; Direito à Saúde; Judicialização da Saúde

Introdução
A assistência à saúde pública no Brasil se inicia e se completa na rede de ações e
serviços de saúde própria ou conveniada, que constituiu o Sistema Único de Saúde (SUS).
O SUS é de responsabilidade dos três entes federativos que, de forma cooperativa, devem
organizar a rede de serviços de forma regionalizada, hierarquizada, descentralizada e
cooperativa. Com competências e atribuições específicas, cada esfera de governo
responde de forma solidária pelo atendimento integral às necessidades de saúde dos
cidadãos, coletivas e individuais. A participação da comunidade nas políticas de saúde
integra o conjunto de diretrizes legais organizativas do SUS, conferindo o caráter social e
democrático do direito à saúde, e da organização das ações e serviços que devem
concretizá-lo no Brasil.

1 Universidade Federal do Rio de Janeiro. E-mail: renangos@yahoo.com.br


2 Universidade Federal do Rio de Janeiro

580
Como princípios éticos, o direito à saúde brasileiro se fundamenta na universalidade e
na igualdade dos cidadãos ao acesso às ações e serviços de promoção, proteção e
recuperação da saúde, de forma gratuita e equitativa. A formulação conceitual do direito à
saúde e do SUS, que lhe dá materialidade, têm imposto à sociedade brasileira e aos
Poderes Públicos desafios na formulação e execução das políticas de saúde frente a
alegada escassez de recursos.
Os estudos sobre judicialização da saúde têm indicado que a busca da tutela do
direito à saúde no Poder Judiciário tem sido crescente nas últimas três décadas. A alta
intensidade das ações judiciais, em sua maioria individuais, está relacionada a questões de
acesso da população à rede de serviços e insumos no SUS. Cidadãos insatisfeitos e não
atendidos no SUS buscam as instituições jurídicas para encaminhamento do conflito
presente no atendimento de suas demandas de saúde.
Apesar das diferentes compreensões sobre o fenômeno social da judicialização na
saúde, há um relativo consenso de que aponta falhas nos canais de interlocução entre a
gestão de saúde e os cidadãos-usuários, descompassos entre demanda e oferta de
serviços, e deficiências e/ou insuficiências relativas à organização e funcionamento da
rede SUS frente às necessidades de saúde.
Na década de 90, as pesquisas indicavam a prevalência de pedidos judiciais de
medicamentos. Estudos mais recentes têm apontado a ampliação dessas demandas, e,
entre elas, os pedidos de internação hospitalar de urgência e em UTI (1;2;3). A
especificidade desse tipo de demanda tem trazido dificuldades adicionais no processo de
tomada de decisão dos profissionais jurídicos e sanitários. E, de forma mais contundente,
amplia as dificuldades no complexo e difícil processo de tomada de decisão de
magistrados e médicos reguladores – autoridade sanitária responsável pelo atendimento
das solicitações administrativas e judiciais. Os princípios da integralidade na atenção à
saúde e da equidade no acesso vão merecer uma especial ponderação, considerados os
conflitos de interesses, de direitos, os bens tutelados e os sujeitos envolvidos.
No plano programático, à vista da insuficiência de recursos na rede de assistência,
apontada em diferentes estudos, as ordens judiciais de internação impõem formulação de
estratégias governamentais de pactuações entre os entes federativos, e uma atuação
cooperativa, efetiva e eficiente. Destaca-se a necessidade de aperfeiçoamento e/ou
criação de novos arranjos organizacionais centrados em ações comunicativas mais amplas

581
que promovam a melhoria dos canais de interlocução entre gestores, profissionais e
intersetoriais.
Esta é a problemática que se inscreve este estudo, fruto do resultado parcial de uma
pesquisa de doutorado em andamento “Judicialização e o Trabalho dos Médicos
Reguladores”. O objetivo é compreender o trabalho do médico regulador na central de
regulação de internações ou transferências hospitalares no Sistema Único de Saúde de
Minas Gerais, buscando identificar as razões aplicadas à regulação diante de uma
determinação judicial.
A discussão adiante empreendida é resultado de uma das etapas do projeto referido,
que combinou pesquisa bibliográfica e documental sobre três temas: judicialização da
saúde, o trabalho médico e a regulação do acesso à assistência. Dessa forma, buscou-se
delinear de forma mais precisa o objeto de estudo e o estado da arte da discussão,
enfatizando-se a atuação do médico regulador no contexto da judicialização, como
autoridade sanitária na central de regulação aos leitos do SUS.
Espera-se nesta etapa contribuir para uma discussão fundamental sobre um tema
recente no âmbito da judicialização da saúde, com efeitos éticos, jurídicos, sociais e
políticos relevantes para a gestão e as práticas profissionais no âmbito da política de
regulação da assistência, que vem ganhando espaço público (institucional e
interinstitucional) e midiático ao longo dos últimos anos.

Política de atenção hospitalar e política de regulação da assistência à


saúde: a internação hospitalar e o médico regulador

A necessidade de reorganizar e qualificar o componente hospitalar e de estruturar as


ações de regulação fizeram com que os gestores do SUS estabelecessem duas políticas
importantes para a assistência à saúde no SUS: Política Nacional de Regulação (4) (2008)
e Política Nacional de atenção hospitalar (5) (2013).
Essas duas políticas têm por objetivo organizar a assistência à saúde prestada aos
usuários de forma contundente aos princípios doutrinários do sistema único de saúde. A
atividades de regulação envolvem controle, avaliação, fortalecimento dos instrumentos de
gestão, regionalização, hierarquização e a integração das ações e serviços de saúde.
Nesse sentido, ambas políticas fortalecem os princípios da integralidade, da igualdade com
equidade no acesso, e as diretrizes de regionalização, hierarquização e descentralização.

582
O direcionamento de cada uma delas no campo assistencial possui características
organizativas próprias. Enquanto a política nacional de regulação visa a responsabilização
sanitária das três esferas do governo sobre a regulação do sistema, da atenção e do
acesso à assistência; a política nacional de atenção hospitalar visa organizar as
instituições hospitalares na rede de atenção à saúde.
A política de atenção hospitalar em âmbito nacional organiza o componente
hospitalar na rede de atenção à saúde. Essa política se aplica aos hospitais públicos e
privados que prestam ações e serviços à população no sistema público, com densidade
tecnológica especifica, o que as tornam instituições complexas. As instituições hospitalares
atuam na prestação do serviço ao usuário em condições agudas e crônicas em regime de
internação que abrangem desde a prevenção de agravos à reabilitação. A sua organização
considera as necessidades da população a fim de garantir o atendimento a partir de uma
equipe, que presta cuidado ao usuário de forma horizontalizada, com base em linhas de
cuidado e com acesso regulado (5).
As instâncias gestoras deliberam nas comissões intergestoras tripartite e bipartite
aspectos determinantes do trabalho do médico na central de regulação, que estabelecem
as condições materiais objetivas para atenção hospitalar. Neste ponto, o que se busca é
assegurar a equidade no acesso à atenção hospitalar por meio de definições normativas
dos critérios para avaliação dos riscos e vulnerabilidades dos usuários (5).
A política nacional de regulação do SUS, instituída em 2008, é o fundamento
normativo básico para regular a assistência hospitalar. Seu objetivo é a implantação em
todas as unidades federadas das ações administrativas, organizadas e integradas, em três
dimensões: Regulação de Sistemas de Saúde, Regulação da Atenção à Saúde e
Regulação do Acesso à Assistência (4).
A dimensão da regulação do acesso à assistência é o recorte analítico deste trabalho.
O objetivo dessa política é a organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso
e fluxos assistenciais a partir de um complexo regulador com unidades operacionais.
Dentre estas unidades operacionais está a central de regulação de internação hospitalar,
que abrange a regulação médica exercida na forma de autoridade sanitária, com o
propósito de garantir o acesso baseado em protocolos, classificação de risco e demais
critérios de priorização clínicas e assistenciais (4).

583
No Estado de Minas Gerais a estratégia adotada para garantir a adequada regulação
do acesso é o SUSFácil/MG. O SUSFácil/MG é um sistema que reúne informações
assistenciais nas centrais de regulação de leitos do SUS através de 13 unidades
operacionais distribuídas nas macrorregiões sanitárias de acordo com o plano diretor de
regionalização do Estado. Cada unidade hospitalar informa os dados do usuário e os
recursos da rede hospitalar a central de leitos. A tomada de decisão fica sob
responsabilidade dos médicos reguladores que, com informações qualificadas, em tempo
real, direcionam o acesso dos usuários com necessidade de atendimento e conseguem
apontar, inclusive, a ocorrência de vazios assistenciais, o tempo de espera para o
atendimento, as sobrecargas, entre outros aspectos do funcionamento, uso e fluxo da rede
(6).
O SUSFACIL busca fornecer aos médicos reguladores os meios necessários,
disponibilizados e pactuados previamente pela gestão, devidamente articulados (recursos
humanos, equipamentos, exercício da função, porta de entrada de urgência com hierarquia
resolutiva). Esses meios disponíveis são essenciais para a regulação da internação ou
transferência hospitalar.
Em sua atividade laboral, os médicos reguladores, por meio de informações clínicas
fornecidas pelos médicos assistentes dos usuários, nas respectivas unidades de
internação, devem decidir sobre a necessidade de internar, transferir, com base na
classificação do pedido de acordo com o risco e disponibilizar o leito necessário para o
tratamento quando viável.
Os médicos reguladores devem priorizar os casos com maior gravidade e
complexidade assistencial, nos casos que os pedidos de internação extrapolem a oferta de
leitos disponíveis, como ocorrem com frequência com os leitos de UTI. Essa priorização é
essencial para que o tempo de espera de cada usuário seja adequado a respectiva
necessidade na obtenção de um leito para assistência(7).
Entre as competências técnicas exigidas do médico regulador está sua capacidade
de "julgar", discernindo o grau de urgência e a prioridade de cada caso de acordo com as
informações disponíveis. O objetivo é que sua deliberação dê a melhor resposta possível,
efetiva e eficiente, de forma a viabilizar adequadamente o acesso aos recursos disponíveis
e adequados para atender as necessidades dos usuários. Para tanto, ao médico regulador
é delegada diretamente pela autoridade responsável, a autoridade sanitária de decidir e

584
acionar os meios encontrados, conforme o caso concreto e as regras estabelecidas nas
normas administrativas (8).
As atividades do médico regulador na central envolvem atos e formação técnico-
científicos e conhecimentos empíricos de suas experiências profissionais. Mas, igualmente,
requer do profissional a adoção de valores e normas morais apreendidos ao longo de sua
formação acadêmica, experiência profissional e vivência social para decisão clínica (9). A
exigência ética é que o médico regulador assista da melhor forma os usuários do SUS,
garantindo o recurso necessário no tempo adequado, orientado por princípios bioéticos
clínicos como o da beneficência e justiça, e o dever de evitar os possíveis riscos de dano.

A ordem judicial de internação hospitalar: novos desafios na garantia do


direito à saúde

Neste novo cenário de decisão clínica e no contexto da intensa demanda judicial


(judicialização da saúde) a atuação do médico regulador não se restringe à deliberação
sobre um pedido administrativo baseado na análise clínica de um médico assistente de sua
rede, mas também, de ordens judiciais para a internação com base em análises médicas
de diferentes origens, e, em geral, não acolhidas pela rede de serviços. Nesse sentido, o
médico regulador tem um desafio a mais no seu processo de tomada de decisão e na sua
responsabilidade de aplicar uma justa decisão na concessão do leito solicitado.
E importante reiterar que o médico regulador avalia a condição de saúde e a
indicação de internação de um usuário a partir das informações do médico-assistente
tornando-se está uma segunda avaliação para internação. Esta segunda avaliação está
relacionada a uma avaliação dos casos em espera para internação e a tomada de decisão
coletiva sobre a prioridade no acesso a um leito disponível. Assim, o trabalho do médico na
central de regulação frente aos recursos assistenciais disponíveis, as solicitações de
internação em caráter administrativo e as de ordem judicial requerem uma tomada de
decisão em um universo de sujeitos que precisam de atenção oportuna e pública,
respeitada a autonomia profissional da indicação dos médicos envolvidos e a difícil
alocação do recurso assistencial solicitado no tempo adequado, sem perder de vista os
custos financeiros e consequências para a gestão.
De fato, a medicina é um campo da ciência da saúde que ao longo da história se
constituiu de acordo com a estrutura dos Estados Nacionais voltados ao capitalismo. A
categoria médica representa um saber que é legitimado no campo da ciência, valorizado

585
socialmente e está de acordo com uma moral de conduta ética do desempenho pessoal no
exercício íntegro da profissão (10).
A regulação médica do acesso a assistência no SUS envolve uma tecnologia
assistencial relacionada a troca de saberes e práticas entre os médicos assistentes e os
médicos reguladores. Exige conciliar necessidades individuais e coletivas, os protocolos,
as classificações de risco e demais critérios de priorização institucionalizados, e, a
princípio, a ordem judicial não deveria conferir de per si o acesso prioritário ao leito, mas
sim à apreciação do médico regulador em conformidade com a análise clínica sobre as
necessidades e condições dos usuários-reivindicantes.
As ordens judiciais frente ao trabalho do médico regulador agrupam indagações
éticas, relativas de como este profissional busca validar e legitimar o cumprimento desse
tipo de ordem e as situações práticas conflituosas a priori que essa “ordem judicial” traz.
Como já referido, o médico-regulador deve se ater as regras institucionalizadas nas
pactuações intergestoras e, também, é o responsável pela mediação entre as unidades
assistenciais na concretização do acesso ao leito hospitalar.
A mediação das tensões estabelecidas pela ordem judicial na internação ou
transferência hospitalar pode ser ponderada em uma perspectiva institucional e
programática, nos princípios da integralidade e da equidade. A integralidade propõe a
realização de valores como de justiça, democracia e efetividade do acesso à saúde (11) e
se torna um desafio relacionado ao saber-fazer de modo a responder as necessidades
individuais e coletivas para a internação hospitalar.
A integralidade da assistência é entendida como um conjunto de ações e serviços de
saúde, articulado e contínuo, preventivo e curativo, em cada caso, de acordo com o nível
de complexidade do sistema (12). Desse modo, um princípio que traz desafios vinculados
ao conhecimento técnico-científico, recursos tecnológicos e a valores éticos aplicados à
atenção à saúde e, sobretudo, aspectos comunicacionais nas relações intersubjetivas
estabelecidas no processo de decisão clínica (11).
Este princípio permite articular outros valores, como a igualdade, que traz como regra
o direito de cada usuário ter garantindo no sistema de saúde bens e serviços para atender
suas necessidades de saúde. Articula também a concepção de justiça que leva em conta a
diferença entre os usuários e as necessidades diversas, os juízos de valor contidos nos

586
instrumentos de justiça e operacionalizados em duas dimensões nos serviços de saúde:
condição de saúde e de acesso, concretizando a equidade (13).
Neste ponto, ressalta-se os desafios no processo de tomada de decisão médica no
âmbito de um sistema regulado e tensionado por demandas e ordens judiciais sobre qual
seria a conduta técnica e ética adequada do médico regulador frente a uma ordem judicial
para internação ou transferência hospitalar?
A judicialização da saúde é um fenômeno que tem ganhado espaço ao longo dos
últimos anos nas discussões sobre as políticas públicas do sistema único de saúde. O
fenômeno envolve demandas assistenciais por atendimento público aos usuários que
previamente obtiveram negativa de algum órgão gestor ou unidade do sistema público.
Expressa, portanto, reivindicações de cidadãos em face dos Executivos de Saúde e a
tensão relativa à legitimidade da instituição judiciária na garantia do direito à saúde a partir
da base legal estabelecida (14). Atualmente, este tema ganhou tal importância que têm
promovido discussões institucionais e interinstitucionais a fim de melhorar as respostas às
demandas ou até mesmo diminuí-las no que tange ao entendimento do que seria um
excesso ao pedido judicial (15).
As internações judiciais para atendimento a um usuário do SUS tem sido uma
demanda recente no sistema. Em um estudo realizado no município de Juiz de Fora/MG,
campo de atuação deste estudo, Nunes (3) (2016), Diniz et al (2) (2014) e Gomes (16)
(2014) identificaram que esta área obteve a maior frequência de demanda por assistência
à saúde quando comparada a área de medicamentos. Este cenário já é diferente de outros
estudos sobre a judicialização que encontraram as maiores demandas em medicamentos
(1;14).
As demandas na área de medicamentos e internação hospitalares, quando
comparadas, impõem uma tomada de decisão diferente. Para o campo dos medicamentos
a finalidade está em dispor ou não os medicamentos pedidos na ordem judicial. Já na
internação hospitalar há um tipo de escassez de recursos disponíveis que exige alocar um
leito - nem sempre existente para aquisição - de forma imediata frente a demandas e
necessidades a serem avaliadas. Os elementos em jogo e potenciais fontes de conflitos
jurídicos e administrativos relacionados à tomada de decisão dos médicos reguladores e
as ordens judiciais de internações ou transferências hospitalares são expressos no estudo
de Oliveira (2014) que destaca a fala de um dos entrevistados:“devido à demora no

587
atendimento e sempre a mesma resposta que não tinha leito e não tinha vaga. [...] A partir
do momento em que todos os hospitais negaram ajuda, que o SUS não tinha e nem
oferecia recursos para transferências” (1).
Observa-se dois momentos nas demandas sobre internação ou transferência
hospitalar: uma legitima do usuário que necessita de assistência. No outro, a decisão, em
um segundo momento, de um médico regulador sobre qual usuário atender de forma
espontânea. Afinal, o usuário com ordem judicial deve ter preferência no acesso ao leito?
Existe para internação hospitalar sob ordem judicial a vivencia em sua rotina de conflitos
cotidianos como: O que deve ser feito para autorizar a internação de pacientes na central
diante dos pedidos administrativos e judiciais? A atividade deste médico frente à ordem
judicial mobiliza valores subjetivos e de uma equipe de trabalho na central atentos às
regras e normas institucionais assim como a competência profissional técnica adquirida.

Considerações finais

A judicialização da saúde, ao garantir por meio de uma ordem judicial o direito ao


acesso a determinado insumo ou serviço de saúde no sistema público, traz para o
cotidiano do trabalho médico novas premissas que devem integrar a tomada de decisão no
estabelecimento de prioridade de todos os usuários, com ou sem ordem judicial, que
buscam acesso a um leito hospitalar.
Para este acesso existem normas e legislações estabelecidas que estão na rotina
do trabalho médico na central de regulação de leitos para internação hospitalar. De fato, há
uma moral dependente do ato técnico na tomada de decisão para atendimento a uma
ordem judicial na central de regulação.
É importante encontrar uma deliberação racional para a decisão tomada de forma
argumentada e intersubjetiva com valores sociais, morais e técnicos. O trabalho na central
de regulação relaciona a organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso à
assistência de todos os usuários requerentes a internação hospitalar, mas também deve
relacionar os médicos como sujeitos investidos nestas relações sociais do setor da saúde.
Assim, é necessário neste cenário de evidentes solicitações de acesso pela via judicial,
apreender o cotidiano do trabalho médico na regulação do acesso aos usuários do SUS na
internação hospitalar.

588
Contribuições dos autores: Os autores se responsabilizaram igualmente pela
concepção ou pela análise, pela interpretação dos dados, redação do artigo.

Referências

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Municipio de Leopoldina-MG: Um Estudo de Caso / Renan Guimarães de Oliveira.
Dissertação de Mestrado. Juiz de Fora, 2014.
2. DINIZ, Debora, Machado, Teresa Robichez de Carvalho, & Penalva, Janaina.
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19(2), 591-598.
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estudo descritivo sobre o custo das ações judiciais na saúde pública do municipio de Juiz
de Fora. Dissertação (mestrado acadêmico) – Universidade Federal de Juiz de Fora,
Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2016.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº. 1.559/GM, de 01 de agosto de 2008.
Institui a politica Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasilia: Diário
Oficial da União, de 02 ago. 2008, seção I, pg 37. 2008.
5. BRASIL. Portaria nº 3.390/GM/MS, de 30 de dezembro de 2013, que institui a
Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do SUS, estabelecendo as
diretrizes para a reorganização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde
(RAS). Diário Oficial da União, Brasilia, 2013.
6. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. A agenda da saúde pública em
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José Geraldo de Oliveira Prado (org.); Tiago Lucas da Cunha Silva (org.). – Belo Horizonte:
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7. EVANGELISTA, Patrícia Alves; BARRETO, Sandhi Maria; GUERRA, Henrique
Leonardo. Central de regulação de leitos do SUS em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil:
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8. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.2048, de 5 de novembro de 2002.
Aprova o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. Diário
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9. SCHRAIBER, Lilia B.. O trabalho médico: questões acerca da autonomia
profissional. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 11, n. 1, p. 57-64, mar. 1995.
10. SCHRAIBER, L.B. O médico e seu trabalho: limites da liberdade. São Paulo:
Hucitec, 1993.
11. AYRES, Jose Ricardo de Carvalho Mesquita. Organização das Ações de Atenção à
Saúde: modelos e práticas. Saúde e Sociedade, v.18, supl.2, 2009, p. 11-23.
12. NORONHA, J.C.; LIMA, D.; MACHADO, C.V. O Sistema Único de Saúde: SUS.
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589
13. ESCOREL, Sarah. Equidade em Saúde. Dicionário da Educação Profissional em
Saúde. FIOCRUZ / Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, 2009.
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15. ALMG. Assembléia Legistativa de Minas Gerais. Custo da Judicialização da Saúde
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16. GOMES, Fernanda de Freitas Castro et al . Acesso aos procedimentos de média e
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Pública, Rio de Janeiro , v. 30, n. 1, p. 31-43, Jan. 2014.

590
Redes e regiões de saúde em goiás: formação e efetividade

Cyntia Miguel Pires1


Julio Cesar de Lima Ramires2

RESUMO: Este trabalho tem o objetivo de discutir as redes e as regiões de saúde em


Goiás: formação e efetividade, com foco na análise das cidades médias goianas. A
metodologia é de natureza mista: qualitativa e quantitativa, com viés bibliográfico e
documental. As categorias de Geografia da Saúde, Urbana e Saúde Coletiva têm
contribuído para a interpretação dos resultados e das discussões preliminares da pesquisa,
os quais mostram que a universalização do SUS é problemática no estado de Goiás, com
uma excessiva centralização da atenção de alta complexidade na cidade de Goiânia. As 18
cidades polos têm um papel modesto na formação e na efetivação das redes e das regiões
de saúde no estado de Goiás.
Palavras-chave: Redes e regiões de saúde em Goiás; Plano Diretor de Regionalização da
Saúde; cidades médias; SUS.

Introdução

Este trabalho é um recorte teórico-metodológico de uma tese de doutorado em


construção, cujo objetivo é discutir as redes e as regiões de saúde em Goiás: formação e
efetividade, com foco nas cidades médias goianas.
O Sistema Único de Saúde (SUS) em seu processo de universalização prevê redes
regionalizadas e hierarquizadas (1). Entretanto, não é garantia que os municípios tenham
todas as ações e serviços de proteção, promoção e manutenção da vida de seus usuários,
dentro da estrutura dessa dinâmica.
Nessa perspectiva, há muitos problemas relacionados à atenção da saúde quando se
trata da média e alta complexidade, já que essa esfera é regionalizada em redes. Ou seja,
a população tem que se deslocar para fora de sua municipalidade, a fim de encontrar
atendimento em um dos municípios do estado, preferencialmente, em Goiânia, por ser a
cidade, onde possui à rede mais completa em graus de complexidade de atendimento aos
usuários do SUS.
Em 2004, foram instituídas 16 regiões de saúde com 16 polos regionais. Mas,
conforme duas novas resoluções nos anos seguintes, uma em 2012, a Resolução

1 Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Geografia, da Universidade Federal de Uberlândia. E-mail:


cynthiamiguell@hotmail.com
2 Doutor em Geografia Humana; Professor do Instituto de Geografia da Universidade Federal de Uberlândia. E-mail:

ramires_julio@yahoo.com.br

591
028/2012 – CIB e, outra em 2014 a Resolução 344/2014 – CIB foram criadas duas novas
regiões, totalizando 18 regiões. Portanto, 18 polos regionais de saúde (2).
Nesse sentido, o escopo principal da pesquisa é analisar e discutir as redes e as
regiões de saúde em Goiás: estudo do Plano Diretor de Regionalização do Estado de
Goiás (PDR-GO) e dos polos conforme a média e alta complexidade.
Considerando essas informações, um município polo de uma região de saúde “tem a
obrigatoriedade de atender qualquer nível acima do Elenco de Procedimentos da Média
Complexidade – EPM1, podendo ser regional ou estadual. Recomendável que seja
habilitado em Plena do Sistema Municipal” (3). A média complexidade ambulatorial é
definida

por ações e serviços que visam atender aos principais problemas e agravos
de saúde da população, cuja complexidade da assistência na prática clínica
demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de
recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento (4).

Os estudos da rede urbana de Goiás apontaram que o estado conta com a maioria de
suas cidades com população abaixo de 50.000 mil habitantes . Assim, das 18 cidades polo
das regionais de saúde em 2016, oito delas estavam nesse patamar, apenas duas entre
50.001 e 99.999 habitantes e outras oito acima de 100.000 habitantes, aqui, incluindo a
capital Goiânia (5).
A partir dessa contextualização levantaram-se às seguintes questões norteadoras: as
18 regionais de saúde atendem os princípios do SUS e cumprem efetivamente seu papel
na prestação de serviços de saúde? Esses polos conseguem atender à sua população
com universalidade, equidade e integralidade? Todos os municípios polos possuem os
serviços necessários para os procedimentos em média e alta complexidade no qual são
exigidos?
No intuito de discutir essas questões, as teorias na área de Geografia da Saúde,
Urbana e Saúde Coletiva fundamentam esta pesquisa, contribuindo para interpretá-las. A
articulação entre espaço geográfico e saúde evidenciam como as categorias geográficas
são importantes na análise, planejamento e gestão na distribuição dos serviços,
tecnologias, recursos financeiros, fluxos assistenciais e de planejamento da rede
assistencial em diferentes escalas espaciais e contextos urbanos e rurais (6).

592
As categorias geográficas território e espaço se inserem no estudo da saúde e são
discutidas por diversos autores. As categorias paisagem, região e lugar; assim como,
elementos, noções e/ou conceitos utilizados comumente pela geografia como o ambiente,
a natureza, o meio, a localização geográfica, etc.; fazem parte de diversas formas de se
pensar a saúde assim como também, a falta dela pela humanidade ao longo de diversos
períodos históricos. "No Brasil, o direito universal à saúde não se efetiva igualmente em
todos os lugares, pois o SUS se concretiza de maneira incompleta e seletiva no território"
(7).
O SUS é um sistema que combina políticas de saúde e estratégias de planejamento e
execução de serviços e ações, as quais possam produzir em cada lugar as condições
necessárias para a universalização da saúde no Brasil. As desigualdades relacionadas aos
usos do território atribuem limitações para a sua expansão e para as políticas de saúde,
porque resultam em situações de grande concentração e rarefação espacial das
tecnologias, dos recursos e equipamentos assistenciais necessários a sua consolidação.
No uso do território pelo Sistema Único de Saúde há a necessidade de se pensar e
gerir estratégias para o enfrentamento das desigualdades regionais e garantir o acesso
aos serviços e tecnologias assistenciais nos estados e municípios. Outro aspecto é aliar
diversidades regionais as possibilidades de existência de ações e serviços assistenciais e
as necessidades de saúde da população.
Consequentemente, na efetiva institucionalização do SUS são necessários políticas e
investimentos capazes de compreender e utilizar o território, relacionar as desigualdades
existentes em diferentes escalas as dinâmicas territoriais e necessidades de saúde dos
seus usuários. A universalização da saúde se apropria então, mais uma vez de uma
categoria geográfica na tentativa de promover e garantir a consolidação dos princípios
constitucionais do sistema: a região. Como estratégia de política nacional a organização do
sistema em regiões de saúde deu início ao cumprimento dos princípios doutrinários do
SUS: o de universalidade, o de equidade e o da integralidade.
A Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS/SUS 01/2001) regulamentou as
diretrizes gerais para a organização regionalizada da assistência à saúde no Brasil. Com
base em sua segunda edição (NOAS/SUS 01/2002), os convênios entre o Ministério da
Saúde e os demais níveis de governo consideraram as prioridades assistenciais de cada

593
estado, subdividido em regiões e microrregiões definidas no Plano Diretor de
Regionalização da Saúde (PDR).

A região de saúde é a base territorial de planejamento da atenção à saúde,


não necessariamente coincidente com a divisão administrativa do estado, a
ser definida pela Secretaria Estadual de Saúde, de acordo com as
especificidades e estratégias de regionalização da saúde em cada estado,
considerando-se as características demográficas, socioeconômicas,
geográficas, sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços, relações entre
municípios (8).

Podem-se apontar como estratégias articuladas da regionalização do SUS como


forma de promover a descentralização com equidade no acesso à elaboração do Plano
Diretor de Regionalização e diretrizes para a organização regionalizada da assistência:
fortalecimento das capacidades gestoras do SUS; atualização dos critérios; e do processo
de habilitação de estados e município (9).
No território brasileiro, portanto, a regionalização da saúde não se deve apenas ao
seu tamanho continental, mas a necessidade de funcionamento do sistema, pois um
munícipio dificilmente possui capacidade assistencial instalada que garanta o atendimento
a todas as demandas de saúde da população residente, sendo indispensável integrar às
ações e serviços de saúde em redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas,
construídas a partir da relação solidária entre a União, os estados e os municípios. Esses
são os responsáveis pela oferta, gestão, financiamento e planejamento das ações e
serviços do SUS. A capacidade de cooperação intergovernamental em torno das lógicas
de conformação do SUS no território é que serão capazes de construir as redes
assistenciais regionais.

Metodologia

Esta pesquisa é de natureza mista: qualitativa e quantitativa, com viés bibliográfico e


documental. É de natureza qualitativa, porque usa amplas técnicas de leitura e
interpretação para analisar as redes e as regiões de saúde em Goiás, concomitante, é
quantitativa, pois faz um levantamento de “corte transversal, com os dados coletados em
um momento do tempo [...], baseado na internet e administrativo on-line” (10).
Para fundamentar as questões norteadoras e os objetivos desta pesquisa, é preciso
fazer uma revisão bibliográfica sobre as discussões que este trabalho aborda, a fim de

594
verificar e compreender o que se tem publicado e produzido nessa área. Assim, essa
revisão é sobre o aprofundamento das categorias geográficas da saúde, urbana e saúde
coletiva, com foco nas legislações e nas normas do SUS no Brasil, em nível nacional,
estadual e municipal.
Semelhante a esse estudo, outro apoio para o método qualitativo é a pesquisa
documental, já que as legislações sobre a regionalização da saúde junto à órgãos da
administração federal, como o Ministério da Saúde, a Secretaria Estadual de Saúde de
Goiás, Prefeituras Municipais e Secretarias Municipais de Saúde (SMS) são fontes de
pesquisa, descrição e análise, pois elas estão disponíveis em bases abertas para
investigação de qualquer pesquisador (11).
Para o método quantitativo, estamos fazendo o levantamento de dados e informações
sobre as redes assistenciais de saúde em Goiás, a partir do Ministério da Saúde -
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE), Secretaria Estadual de Saúde de Goiás, entre outros.
Portanto, todas essas informações e categorias encontradas estão sendo registradas
em um banco de dados estruturado no Microsoft® Excel®, onde os dados serão avaliados
por análise exploratória com uso de estatística descritiva (distribuição de frequências,
gráficos) para analisar as redes e as regiões de saúde em Goiás: formação e efetividade,
com foco nas cidades médias goianas. Além desses gráficos, para uma compreensão
didática dessas categorias, o trabalho final constará de mapas, que exemplificarão todos
esses dados e informações aqui discutidos.

595
Redes e regiões de saúde em goiás: resultados e discussões preliminares

A Figura 1 – Regionalização da Saúde em Goiás – a seguir apresenta os 18 polos


regionais de saúde.

Fonte: Secretaria Estadual de Saúde de Goiás (2017).

O estudo da rede urbana de Goiás apontou que o estado conta com a maioria de
suas cidades com população abaixo de 50.000 mil habitantes. Assim, das 18 cidades polo
das regionais de saúde em 2016, oito delas estavam nesse patamar, apenas duas entre
50.001 e 99.999 habitantes e outras oito acima de 100.000 habitantes, aqui, incluindo a
capital Goiânia (12).
Com base nessas informações, surgem alguns questionamentos: na elaboração do
PDR de 2004, como essas cidades polos foram avaliadas e selecionadas? Elas
preencheram os requisitos necessários para tal representatividade dentro de uma regional
de saúde? Qual o peso do critério populacional naquele momento? As cidades polos
conseguem atender o nível de atenção à saúde exigido? Ou os seus usuários têm que
procurar outros polos ou até mesmo a capital do estado? Ou no caso das cidades do
Entorno do DF procurarem a capital federal? Assim, as 18 cidades polo de regionais de
saúde atendem os princípios do SUS e cumprem seu papel na promoção e proteção à
vida? É possível tantas regiões de saúde conseguirem direcionar e aglutinar dentro de
suas redes os atendimentos aos seus usuários dos quais são pertinentes ao seu polo

596
regional, pois é ele o responsável por atender os usuários do SUS em níveis que exigem
graus mais complexos? Esses polos conseguem atender à sua população com
universalidade, equidade e integralidade? Todos os municípios polos possuem os serviços
necessários para os procedimentos em média e alta complexidade no qual são exigidos?
Essas questões sobre as redes e as regiões de saúde em Goiás têm sido alvos de
investigação na tese de doutorado, a qual propõe um estudo da rede urbana goiana para
que numa análise de cidades médias possa-se propor reflexões sobre as redes e as
regiões de saúde no estado de Goiás, pois se acredita que cidades com população inferior
a 50.000 habitantes não possuem os requisitos necessários para tais procedimentos. A
proposta segue então analisá-las, em 2004, conforme o PDR, se elas possuem condições
para os procedimentos de média e alta complexidade e, posteriormente, em 2016, cujas
permanências e alterações desses polos tiveram.
Assim, na compreensão da regionalização da saúde no estado de Goiás analisa-se
uma quantidade excessiva de regiões de saúde em que seus polos possuem entre outros
elementos a baixa população. O que justificaria a escolha de uma cidade polo de uma
regional de saúde com 19.665, como é o caso de Campos Belos? (13). De 12
equipamentos de média complexidade selecionados para a pesquisa, esse polo possui
apenas três deles: um mamógrafo de comando simples; três incubadoras; e um
eletrocardiógrafo. De 24 tipos de leitos, dois apresentam atendimento apenas para cirurgia
geral; e um para ortopedia traumatologia. Doze tipos de estabelecimentos de saúde
apresentam cinco Unidades Básicas de Saúde; duas policlínicas; e uma UNIDADE de
APOIO DIAGNOSE E TERAPIA (SADT ISOLADO) cadastrados pelo SUS. Nessa breve
análise foi vista a cidade polo de menor contingente populacional; mas, o quanto as outras
sete também menores de 50.000 habitantes se destacariam no atendimento aos seus
usuários sendo polos regionais e sendo obrigatoriamente responsáveis pela média
complexidade e, portanto, autossuficientes nesses quesitos?
As cidades médias goianas são as que possuem população entre 50.000 e 500.000
habitantes (2000-2010), sendo 17 em todo o estado, as quais nove são polos das regionais
de saúde: Anápolis, Aparecida de Goiânia, Luziânia, Rio Verde, Catalão, Formosa,
Goianésia, Itumbiara, e Jataí (12). Nessa perspectiva, portanto, esta pesquisa visa também
compreender o papel das cidades médias, com a finalidade de contribuir para uma
possível análise delas e sua importância na rede urbana goiana, podendo talvez construir

597
polos regionais de saúde mais fortes que possam atender seus usuários e descentralizar o
atendimento da capital Goiânia, atendendo assim os princípios e diretrizes previstos na
Constituição de 1988.

Conclusão

O resultado preliminar das análises mostra que a universalização do SUS é


problemática no estado de Goiás com uma excessiva centralização da atenção de alta
complexidade na cidade de Goiânia. As 18 cidades polos têm um papel modesto na
formação e na efetivação das redes e das regiões de saúde no estado de Goiás.
Sendo assim, é pretensão deste trabalho compreender melhor essas categorias
geográficas da saúde, urbana e saúde coletiva no Brasil e em Goiás, com o objetivo de
entender e interpretar o processo de formação e efetivação das redes de saúde,
concomitante, com o olhar sobre as cidades médias goianas, identificando os maiores
problemas de saúde e dos serviços públicos oferecidos e não oferecidos aos usuários do
SUS em Goiás.
Com bases nos dados levantados e em sua distribuição entre as 18 cidades da rede
urbana goiana, que são sedes de regiões de saúde, é necessário repensá-las para que se
possa otimizar essa dinâmica das redes de saúde no estado de Goiás, pois acredita-se
que cidades com população inferior a 50.000 mil habitantes não possuem os requisitos
necessários para assumirem de fato o papel atribuído a cada uma delas.

Referências

1 BRASIL. Constituição Federal. Brasília, 1988. Disponível em:


<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm>. Acesso em:
18 jun. 2016.

2 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Plano diretor de Regionalização do Estado de


Goiás (PDR-GO). Superintendência de planejamento. Goiânia, 2004.

3 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Plano diretor de Regionalização do Estado de


Goiás (PDR-GO). Superintendência de planejamento. Goiânia, 2004, p.24.

4 BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta


Complexidade no SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – Brasília: CONASS,
2007, p. 17.

598
5 BRASIL. IBGE. Censo Demográfico. 2016. Disponível em: <www.ibge.gob.br>. Acesso
em: 31 ago. 2017.

6 ALBUQUERQUE, Mariana Vercesi de. O enfoque regional na política de saúde


brasileira (2001-2011): diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados
brasileiros. USP. São Paulo, 2013.

7 ALMEIDA, Eliza P. de. Uso do Território Brasileiro e os Serviços de Saúde no Período


Técnico-Científico-Informacional. USP, São Paulo, 2005, p. 12.

8 GUIMARÃES, Raul Borges. Regiões de saúde e escalas geográficas. Cadernos de


Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2005, p. 16.

9 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Regionalização da


assistência à saúde: aprofundando a descentralização com eqüidade no acesso: NOAS-
SUS 01/01 e Portaria MS/GM n.o 95. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

10 CRESWELL, J.W. Projeto de pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto.


Tradução Magda Lopes; consultoria, supervisão e revisão técnica Dirceu da Silva. 3.ed.
Porto Alegre: Artmed, 2010, p. 179.

11 GIL, Antonio C. Métodos e Técnicas de Pesquisa Social. São Paulo: Atlas, 1995.

12 BRASIL. IBGE. Censo Demográfico. 2016. Disponível em: <www.ibge.gob.br>. Acesso


em: 31 ago. 2017.

13 BRASIL. IBGE. Censo Demográfico. 2016. Disponível em: <www.ibge.gob.br>. Acesso


em: 31 ago. 2017.

599
Revista Crescer: uma análise discursiva dos sentidos sobre a maternidade
consonantes as propostas de rede cegonha

Nara Reis1
Wedencley Alves2

RESUMO: Este artigo tem como objetivo analisar quais os sentidos sobre a maternidade
estão sendo pautados na revista Crescer. Escolhemos essa revista por ser uma mídia
hegemônica sobre o tema. Essa primeira análise está inserida no processo para a tese de
Mestrado sobre o tema amplo que é a romantização da maternidade. Também é
desenvolvido dentro da disciplina de Comunicação e Poder da Universidade Federal de
Juiz de Fora. Iremos analisar a partir da Análise do Discurso (Eni Orlandi - Michel
Pêcheux) que mapeia relações de sentido e poder. A discussão abordada neste artigo é
como os meios simbólicos também refletem nas políticas públicas de forma a veicular
programas de saúde pautados em ideologias disseminas pelo corpo social. Tome-se por
exemplo a rede Cegonha que ilustrou nosso objeto de estudo. Após a análise, verificou
que programa de assistência à saúde feminina é um projeto que espelha o que é
disseminado na mídia também. A saúde da mulher não é vista como um todo, mas sim,
atrelado a maternidade e, principalmente, a maternidade romantizada.
Palavras-chave: revista Crescer; maternidade; redes de saúde; discurso; mulher.

A presidenta Dilma Rousseff lançou em 28 de março de 2011 a Rede Cegonha.


Programa este que teve investimento de 9,4 bilhões de reais e foi uma estratégia do
Ministério da Saúde que visava instaurar uma rede de cuidados para garantir às mulheres
o direito ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao
puerpério, bem como assegurar às crianças o direito ao nascimento seguro e ao
crescimento e desenvolvimento saudáveis.
Porém foi duramente criticado pelos movimentos feministas e de saúde. Ao nomear
um programa para mulheres de “cegonha”, é um retrocesso nas políticas de comunicação
com enfoque de gênero, saúde integral da mulher e direitos reprodutivos e sexuais. “As
cegonhas vão parir! Tudo está resolvido”.
A noção de uma díade mãe-bebê historicamente invisibiliza a mulher, produzindo a
identidade materna sobre a identidade feminina. A política oficial de comunicação para a
mulher do SUS deixa a desejar ao trazer um olhar distorcido do que seria um programa
destinado a saúde da mulher.

1 Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal de Juiz de Fora. E-maail: narajack7@gmail.com


2 Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal de Juiz de Fora. E-mail: wedencley@gmail.com

600
Em nenhum momento o programa faz referência à atenção humanizada do aborto,
por exemplo, visto que é a quarta principal causa de morte entre mulheres grávidas no
país. A Rede Cegonha não é a solução completa para os diagnósticos sobre a saúde da
mulher, coloca uma venda em outros assuntos que são silenciados, como o aborto, saúde
sexual feminina e temas que não estejam ligados diretamente à maternidade.
Um acontecimento discursivo recente, como o que será tratado neste artigo, põe em
circulação nas redes sentidos que afrontam diretamente a condição feminina a partir de
uma visão reprodutivista do Ministério da Saúde. Este trabalho se propõe a pensar que as
políticas de comunicação governamentais para a saúde feminina não atentam para a
pluralidade dos discursos sociais que dão sentido à condição feminina na
contemporaneidade.
Acreditamos que a questão dos discursos sobre a mulher nas sociedades
contemporâneas possa vir a se acrescentar às temáticas tradicionais do campo da
economia política da comunicação. Isso porque não há como pensar a condição feminina
hoje e as políticas públicas voltadas para a saúde da mulher sem uma reflexão sobre a
centralidade dos meios de comunicação com produtores/reprodutores de novos sentidos.
Do ponto de vista da análise de discurso toda produção de sentido é uma questão política
(ou de relações de poder) em seu sentido amplo.
Ora, a legitimação/deslegitimação de discursos sobre a mulher tem enormes efeitos
sobre políticas públicas, a inserção da mulher no trabalho, direitos femininos e mesmo os
modos com a mulher atua ou é tratada pelas mídias.
Foi escolhida a revista Crescer, em sua página na internet, por acreditarmos ser um
mídia hegemônica que terá um caráter romantizado sobre o que é a maternidade,
consonante às visões institucionais de políticas públicas, como no caso da Rede Cegonha.
O que nos interessa saber é quais são os sentidos evidenciados pelas notícias e como
eles são produzidos.
O recorte foi pensando após o surgimento da corrente que se iniciou no Facebook em
fevereiro de 2016, onde uma mãe pediu para que as outras publicassem fotos com seus
filhos, mostrando “como é bom ser mãe”. Em contraproposta, uma mãe iniciou outra
corrente intitulada “desafio da maternidade real”, neste caso, um pedido para que as outras
mulheres relatassem seus problemas com a maternidade e publicassem fotos do
desconforto e seus maiores medos.

601
Para mapear esses discursos, selecionamos o mês de fevereiro de 2016, quando o
desafio ganhou enorme repercussão nas redes, vocalizando um novo sentido sobre a
maternidade. O que configura um acontecimento discursivo. Foi selecionado, também, o
mês de fevereiro de 2017, para averiguar se, um ano depois, houve alguma mudança no
discurso da revista.
A coleta do material foi feita diretamente no site da revista, que geralmente reproduz
as matérias da revista impressa. A partir da ferramenta de busca, selecionamos o lexema
“maternidade” no site, e a partir daí recolhemos as matérias de fevereiro de 2016 e 2017.
Bourdieu (1989) traz o conceito do Poder Simbólico a partir das interpretações por
meio dos signos. Esclarece que esse poder é invisível e engendrado em sistemas
simbólicos. Sistemas esses encontrados na arte, religião, língua e entre outros. Afirma que
esses sistemas simbólicos são ferramentas de conhecimento, de comunicação e de
construção do mundo dos objetos, logo, adquirem formas simbólicas. Assim, acabam
arquitetando verdades sobre determinado assunto e o naturalizando (1).
O poder simbólico é um poder que está em fazimento sobre a realidade e que busca
estabelecer uma norma geseológica, explica Bourdieu (1989). Isto é, um sentindo imediato
do mundo e em particular do mundo social.
Ele reforça que o discurso naturalizado aprisiona, e que muitas das vezes o sujeito
não percebe que está inserido naquele sistema. É importante saber que as estruturas se
mexem e não devemos pensar que estão fixas, porque desta maneira, abre possibilidades
de um novo olhar.
Com esse discurso doutrinador o papel social da mulher foi construído ao longo do
tempo em torno do casamento, da maternidade e da vida doméstica.
A mulher era considerada incapaz de exercer qualquer tipo de atividade diferente das
atividades domésticas e do cuidado com os filhos, associava-se que estas atividades
faziam parte da natureza da mulher. “Desta forma, legitimava a superioridade do homem e
se assegurava o poder dado a este desde a criação do mundo” (EMIDIO, 2008 p. 47) (2).
Atrelado a este pensamento, a mulher tem sua identidade feminina ligada à
maternidade. Como esclarece Emidio (2008), a questão do ser-mulher e ser-mãe perpassa
toda a história do feminino e da maternidade na sociedade.
O amor materno é associado pelo corpo social como um sentimento que é
considerado um dom, instintivo e puramente biológico. Isto é, todas as mulheres,

602
independentemente da cultura, condição socioeconômica, estão condicionadas a ser mãe
e, quando não o exerce, sofrem diante da oportunidade que não veio.

Metodologia

Com inúmeras possibilidades de estudar a linguagem, a Análise do Discurso surgiu


como uma maneira de compreender o discurso dentro dela. Para Orlandi (2012) a AD vê a
linguagem como mediadora importante entre o homem e a realidade natural social (3).
Momentos dos sentidos, errância dos sujeitos, lugares provisórios de conjunção e
dispersão, de unidade e de diversidade, de indistinção, de incerteza, de trajetos, de
ancoragem e de vestígios: isto é o discurso, isto é o ritual da palavra. Mesmo o das que
não se dizem (ORLANDI, 2012, pág.10)
Orlandi (2012) esclarece que o discurso é um objeto sócio-histórico em que o
linguístico intervém como pressuposto. O discurso é o efeito de sentidos entre locutores,
ou seja, é uma máquina de produção de sentidos. Desta maneira, os sentidos são sempre
guiados por administradores, nunca soltos.
Há especialistas no corpo social que ditam os sentidos historicamente e formas de
interpretação, como os professores, médicos, juízos e pessoas que detém desse poder. Ao
dizer a palavra interpretamos, já estamos ao mesmo tempo, repetindo os sentidos que
parecem já estar sempre lá, ou seja, sentidos já propagados no corpo social.
Nas pesquisas sobre o discurso, não se separam forma e conteúdo, porém procura
entender a língua não apenas como estrutura, mas acima de tudo como acontecimento.

Sentidos da maternidade na revista Crescer


Ao todo foram selecionadas 29 matérias na busca pela palavra “maternidade” no site
da revista Crescer.
O sentido que mais aparece nas matérias são relacionados a maternidade hospitalar,
ou seja, espaço, público ou privado, ou parte desse estabelecimento em que é feito o
acompanhamento de mulheres grávidas em trabalho departo. Em 2016, no mês fevereiro,
foram duas matérias com esse sentido, e em fevereiro de 2017, dez matérias com esse
significado.
Outro sentido dado as matérias com a palavra maternidade é sobre a licença-
maternidade. Apareceu em fevereiro, de 2017, em dois enunciados.

603
Assuntos relacionados a cuidados médicos como dica de educação, qual manta usar
na saída da maternidade, o que as mães podem fazer para ter uma adaptação melhor com
a chegada maternidade e outros cuidados que envolvem esse novo universo, foram
observados sete enunciados em fevereiro de 2017.
A maternidade como empecilho para arrumar emprego se mostra em um enunciado
em 2017, muitas mães têm a dificuldade de encontrar um trabalho porque algumas
empresas associam a maternidade como algo que dificultará o rendimento da mulher na
empresa. Todas passam por esse processo e se as empresas criassem meios de
conciliação em que as duas partes ficassem satisfeitas, mas não é o que acontece na
maioria dos casos.
Um enunciado sobre a relação da maternidade com a relação afetiva do casal foi
identificada nessa formação discursiva a seguir: “Às vezes ela se envolve tanto com
maternidade e se esquece do marido”
Este tipo de afirmação é bastante utilizado em nosso corpo social. A ideia de que
quando a mãe recebe o filho deixa de lado o marido. A culpa da relação não estar bem
com a chegada do bebê é da mulher, porque é naturalizado de que ela é a figura central da
família, que harmoniza o ambiente. O que está explícito nesse enunciado é uma verdade
absoluta sobre algo legitimado. O homem, muitas das vezes, não se apropria da função de
ser pai e ajudar a esposa, logo ela fica sobrecarregada com um bebê que necessita dela o
tempo todo, e ainda teria que ter tempo para o marido, pois a função da mulher é cuidar.
Se ambos descontruíssem que a mulher nasceu para cuidar, os dois iriam dividir as tarefas
e sobraria um tempo a sós.
Neste próximo enunciado, existem várias formações discursivas a serem analisadas.
"Não existe mãe perfeita, mas o amor de mãe é perfeito e isso basta". Ao afirmar que o
amor de mãe é perfeito, traz a ideia do que está engendrado na sociedade, de que seria
um sentimento que nasce como um clique após dar à luz. Mas não é assim com todas.
"A mulher morre quando nasce o filho, dando lugar a esse novo ser humano chamado
‘mãe’ que, a partir dali, assume as rédeas”. Esse enunciado retoma a ideia de que a
mulher deveria se sacrificar para o bem do seu filho. Deixar a sua vida por ele. Mas a
realidade é dura ao mostrar que não é fácil se abdicar de sua rotina, seus afazeres,
prazeres de forma automática e ainda se sentir realizada com a maternidade.

604
“A ocupação "maternidade" é a única no mundo que não é remunerada, mas é uma
das mais desejadas pela grande maioria das mulheres. O cargo "maternidade" é também
um dos únicos no mundo exercido de forma aleatória - cada mãe trabalha do seu jeito, não
há imposições”. Este enunciado retrata a formação ideológica de que toda mulher tem que
ser mãe ou quer ser. Também é colocado que a mãe teria total liberdade na criação do
filho. Isso não é verdade. Somos regidos por verdades do que é certo ou errado para
educar, na alimentação, vestimenta e o saber médico doutrinando a nossa caminhada no
período da maternidade. Se existisse liberdade, mais mulheres não teriam medo de relatar
suas experiências negativas com a maternidade por receio de serem julgadas.

Considerações finais

"A mulher morre quando nasce o filho, dando lugar a esse novo ser humano chamado
‘mãe’ que, a partir dali, assume as rédeas”. A partir dos conceitos de Foucault (1999),
vemos nesta formação discursiva os regimes de verdade sobre o que é a maternidade.
Como é dado como natural, as pessoas absorvem o discurso do que é a maternidade e
reproduzem sem pensamento crítico.
Esses enunciados constituem uma macrotextualidade sobre os sentidos da
maternidade e (re)produzem relações de poder, pois os regimes de verdade são
constituídos na ordem discursiva. Eles vão condicionar pensamentos, modos de
subjetivação, etc. Essa seria a valência política do discurso.
Neste estudo de caso é visto que, assim como na proposta da rede cegonha, existe
um discurso dominante que se refere a saúde da mulher e sua ligação com a maternidade.
Os produtos de comunicação, tais como jornais, livros, sites, vídeos, filmes, são,
antes de mais nada, recursos. Além do mais, a Economia Política tende a se concentrar
sobre um específico conjunto de relações sociais organizadas em torno do poder ou da
habilidade de controlar, entre outros, o povo, os processos e as coisas, até mesmo as
possibilidades de resistência. Aqui, as matérias são os meios de controle tanto na
distribuição do conteúdo como no consumo do recurso.

Referências

1. BORDIEU, PIERRE. Poder simbólico. Rio de Janeiro: Editora Bertrand, 1989.

605
2. EMIDIO, T. S. Diálogos entre feminilidade e maternidade: um estudo sob o olhar da
mitologia e da psicanálise. 2008. 146 p. Dissertação (Mestrado em Psicologia)-
Universidade Estadual Paulista, São Paulo, 2008.

3. ENI, Orlandi. Discurso e Texto: formulação e circulação dos sentidos. Campinas:


Editora Pontes, 2012.

4. FOUCAULT, Michel. Saber y verdad. Madrid: Las Ediciones de La Piqueta, 1995.

606
Ação pública e as relações de poder na assistência farmacêutica: uma breve
análise

Tatiana Sanjuan Ganem Waetge1

RESUMO: O presente trabalho objetivou realizar uma breve análise da rede de atores e
correlações das forças de poder constituintes na política da assistência farmacêutica. A
metodologia se deu a partir da teoria da ação pública, na qual, as políticas são constituídas
através da construção dinâmica da interação de diversos atores sociais, públicos ou
privados. Para a análise da correlação de forças, partiu-se da definição do verbete Poder,
que em relação ao estudo da política é o que uma pessoa ou grupo tem ou exerce sobre
outra pessoa ou grupo, e como fenômeno social, o Poder é uma relação entre os homens.
Desse modo, foi realizado o mapeamento dos grupos de atores que integram a rede da
Assistência Farmacêutica, e as relações de influências exercidos por cada um dos grupos.
Foram identificados 5 principais grupos que atuam mais diretamente na referida política:
médicos, gestores\governo, população\associação de pacientes, indústria farmacêutica e
academia\pesquisadores. De forma geral, cada grupo tende a exercer poder nos seus
interesses individuais. Estes podem ser confluentes com a de outros grupos, porém
tendem a ser conflitantes na perspectiva de exercer maior influência na objetivação de
seus interesses na política. A análise da rede no campo da saúde configura como extrema
importância para o desenvolvimento e implementação de políticas públicas, uma vez que
torna possível a identificação e correlação de forças que podem interferir na efetividade da
mesma.
Palavras-chave: ação pública, poder, assistência farmacêutica, rede de saúde.

Introdução

No Brasil, o cumprimento dos direitos sociais, especialmente no campo da saúde


pública, dependem da adequada e efetiva implementação das políticas públicas. Sem isso,
não é possível aos cidadãos a efetivação dos seus direitos. Ao longo da história, diversos
grupos sociais se organizaram para o reconhecimento da saúde como bem meritório, no
qual qualquer cidadão tem direito, hoje instituído como um dos direitos humanos
fundamentais, inscritos na Constituição Federal, que estabelece as obrigações legais
políticas a serem seguidas em todos os níveis de governo.
Nesse sentido, temos que as políticas públicas têm ao longo do tempo deixado de ser
obra de atuação exclusivamente dos Estados, mas uma construção dinâmica da interação
de diversos atores sociais, sejam eles públicos ou privados, individuais ou coletivos

1 Universidade ou Instituição a que pertence: Fiocruz/RJ. E-mail: tatiana.sanjuan@bio.fiocruz.br ou


tatianaganem@gmail.com

607
(associações, sindicatos, organizações não governamentais, grupos de interesse) que
disputam com outros, relações de poder e influências de estratégias, projetos e resultados.
Esse entendimento teórico defendido por Lascoumes e le Gales (2012), no qual estabelece
a denominação de ação pública. Esta, de forma mais abrangente, gradativamente substitui
a expressão políticas públicas, que por sua implicação limitada à administração estatal e a
seus dirigentes torna-se mais restritiva (1).
A ação pública, além da própria administração pública e estrutura tecnocrática
(líderes ou gestores públicos, estruturas mais elevadas do poder estatal, funcionários de
alto escalão), envolve na implementação das políticas públicas, as constantes interações
entre os diversos atores da sociedade civil públicos e privados, que conjuntamente
defendem seus interesses na efetivação de direitos, e também as instituições, as normas,
as representações coletivas e os procedimentos que disciplinam o conjunto de tais
interações. Desse modo, as análises realizadas para políticas e ação pública são operadas
sob distintas perspectivas.
Para a ação pública são constitutivos das tomadas de decisões a influência e as
disputas de grupos de pressão que atuam em diversos setores da gestão pública. Essa
abordagem teórica enfatiza a forma como foram implementados os projetos e programas
sociais, a partir da interação entre os atores, e os fracassos das políticas públicas que
podem se dar por inefetividade, ineficácia ou ineficiência das mesmas. As políticas sociais
e, especialmente da saúde, objeto de análise desse trabalho pela sua abrangência e
complexidade envolve diferentes atores que ao longo dos anos atuaram para o
reconhecimento da saúde com um bem social e, portanto, merecedor de políticas públicas
para implementação de sua cobertura social. A constituição das políticas públicas ocorre
pelas múltiplas interações entre os atores superando a noção de Administração Pública,
centralizada e rigidamente hierarquizada.

“Daí a necessidade de pensar essa questão em termos de ação pública


abrangendo a multiplicidade de atores que exercem indiscutível influência
nas decisões governamentais; os espaços sociais onde são travados os
debates, bem como ferramentas a serem utilizadas para fortalecer a
regulação e a implementação das tarefas planejadas. (...) Tudo passa pela
reconfiguração do Estado contemporâneo, suas estruturas de poder, seus
objetivos constitucionais, a interpretação dos desafios sociais, pela adoção
de instrumentos de democracia participativa” (1)

608
Para que um problema social seja reconhecido como problema político, precisa que
tal problema social seja reconhecido e destacado no ambiente político, dada a
multiplicidade de fatos e problemas sociais, sob a responsabilidade do Estado, que tem,
portanto, a obrigatoriedade teórica de resolvê-los. Assim, o processo de definição da
escolha de quais serão definidos como problema político vai depender “a partir do
momento em que os atores sociais se interessam por ele e passam a propor soluções para
resolvê-lo” (1). A causa ganha legitimidade e visibilidade a partir do apoio de grupos da
sociedade civil – inscrição do problema no espaço social – produto de construção coletiva
e do ambiente em muitas vezes de disputa. A partir desse momento, desperta-se a
expectativa popular dos resultados, devendo o governo desenvolver políticas públicas para
enfrentá-los, que passa a fazer parte da agenda pública.
Sabe-se, contudo, que a etapa de inserção na agenda pública, embora reforce o
compromisso governamental de apresentar soluções para o problema, não garante a
resolução definitiva, mas o coloca em perspectiva que o tema será objeto de solução
mediante alocação de recursos financeiros, projetos e ações governamentais (1).
Em todas as etapas, a atuação dos atores sociais, especialmente os empreendedores
da causa (individuais e gerais), que mobilizam a opinião pública, isto é, dispõe de
engajamento, uma vez que publicitam o fato, articulam redes de apoio, acompanham de
perto a concepção, implementação e resultado das políticas públicas. Exercem diferentes
forças de poder, no que se denomina uma arena de disputa como o espaço em que essas
tensões ocorrem.
O verbete Poder, de acordo com o dicionário de política do Bobbio (2), apresenta em
seu significado mais geral: “A palavra Poder designa a capacidade ou a possibilidade de
agir, de produzir efeitos”. Tanto pode ser referida a indivíduos e a grupos humanos como a
objetos ou a fenômenos naturais (como na expressão Poder calorífico, Poder de
absorção). Se o entendermos em sentido especificamente social, ou seja, na sua relação
com a vida do homem em sociedade, o Poder torna-se mais preciso, e seu espaço
conceptual pode ir desde a capacidade geral de agir, até à capacidade do homem em
determinar o comportamento do homem: Poder do homem sobre o homem. O homem é
não só o sujeito mas também o objeto do Poder social. E Poder social a capacidade que
um pai tem para dar ordens a seus filhos ou a capacidade de um Governo de dar ordens
aos cidadãos”. Para que exista o Poder, deve haver o indivíduo ou grupo que o exerce, e

609
outro indivíduo ou grupo que é induzido a comportar-se tal como aquele deseja. De forma
que o Poder pode ser exercido por meio de instrumentos ou de coisas. Funciona como um
mecanismo de troca ou recompensa. Através de algo que tenha a oferecer que induz
alguém a adotar um certo comportamento que se deseja. O Poder social não é uma coisa
ou a sua posse: é uma relação entre pessoas. O Poder em relação ao estudo da política é
o que uma pessoa ou grupo tem ou exerce sobre outra pessoa ou grupo. Como fenômeno
social, o Poder é, portanto, uma relação entre os homens (2). Há ainda, a Manipulação, na
qual pode-se provocar um determinado comportamento de outro sem manifestá-lo
explicitamente. Pode até esconder que se deseja determinado comportamento e sem que
o outro se dê conta de que está comportando segundo a vontade do manipulador. Desta
forma, para definir as relações de poder presentes, devemos especificar a pessoa ou o
grupo que o detém, a pessoa ou o grupo que a ele está sujeito, e determinar a esfera de
atividade à qual o Poder se refere ou a esfera do Poder.
No campo da saúde, especificamente na assistência farmacêutica (AF), e tendo o
acesso a medicamentos importantes efeitos sobre a situação de saúde individual e sobre a
qualidade de vida da população, e, considerando, sobretudo o valor dos medicamentos
envolvidos, configura como importante arena de disputas. A Assistência Farmacêutica tem
caráter sistêmico, multidisciplinar e envolve o acesso a todos os medicamentos
considerados essenciais, e é organizada em níveis de complexidade – medicamentos para
atenção básica, estratégico e especializado. Foi estabelecida de forma a envolver um
conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde por meio da
promoção do acesso aos medicamentos e uso racional, na perspectiva da obtenção de
resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população, de forma a atender
os princípios da universalidade, integralidade e equidade. Contudo, a efetivação da referida
política depende de como as forças e influências são impactadas no governo.

Metodologia

A partir da teoria da Ação Pública buscou-se mapear os diversos atores que


compõem a rede da Assistência Farmacêutica e a política de acesso a medicamentos e, a
partir destes, as relações de força/poder que se tensionam constantemente, a considerar
seu caráter sistêmico. Para a identificação das relações partiu-se do entendimento do
verbete poder em relação ao estudo da política, e como fenômeno social. Dado esse

610
retrato da construção das políticas foram descritos quem são os atores que promovem a
partir do fato social o problema público do acesso a medicamentos que provocam pressões
sobre as políticas públicas da AF.

Resultados e discussão
Foram identificados como os principais grupos de atores que constituem a rede da
política da assistência farmacêutica: médicos, gestores\governo, população\associação de
pacientes, indústria farmacêutica e academia\pesquisadores.
Atores e relações de poder:
❖ poder do médico: O profissional de saúde, e especialmente o médico possui
elevado Poder sob o paciente, tendo em vista a fragilidade física e emocional deste, e
correlação de dependência pela especificidade do conhecimento que detém, no que diz
respeito à informação, que é o grau de assimetria entre o conhecimento do paciente e do
profissional de saúde. A superação dessa assimetria configura desafio para a promoção da
saúde (3). Sob este aspecto, dado a situação de vulnerabilidade pela condição de saúde, e
o alto nível de especialidade do conhecimento médico, essa relação tende a ser agravada.
Este ainda tem o Poder sobre as instituições de governo (Ministério da Saúde) na
elaboração dos Protocolos Clínicos, que no caso do Componente Especializado devem
obrigatoriamente ser seguidos para o acesso dos pacientes, e fornecimento de
medicamentos quando for o caso. E nas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde para
provisão da oferta dos serviços necessários (vagas para atendimento, infraestrutura
adequadas, equipamentos e insumos para exames, fornecimento de medicamentos) para
cumprimento desses protocolos.
❖ população e população organizada em associações de pacientes : A
população, e, principalmente a população organizada em grupos de interesse, como as
associações de pacientes por determinadas doenças, pode exercer poder através da
aceitabilidade. Essa está relacionada com a natureza dos serviços prestados e percepção
dos serviços pelos indivíduos e comunidades, influenciada por aspectos culturais e
educacionais. Os grupos civis quando organizados, possuem maior capacidade de
articulação e pressão em defesa dos seus interesses. Neste estudo, podem exercer o
poder sobre os órgãos de governo para oferta de serviços, definição de políticas públicas
de saúde, incorporação de tecnologias (equipamentos e medicamentos), e sobre a

611
indústria farmacêutica e academia na orientação de pesquisas conforme suas
necessidades. Contudo, ainda que a informação seja essencial para a compreensão de
cada uma das dimensões do acesso, estar bem informado é resultado do processo de
comunicação entre o sistema de saúde e o indivíduo (5). O nível de informação em geral, o
qual está relacionado com o nível educacional dos indivíduos, determina, de forma
significativa, o acesso individual aos recursos sociais e, portanto, aos cuidados com a
saúde (5). Influencia também essa relação de Poder, a capacidade de pagamento. Que é
relação entre custo de utilização dos serviços de saúde e capacidade de pagamento dos
indivíduos, que como já foi apresentado, no Brasil há importante barreira financeira.
❖ comunidade política (gestores\governo): A esfera do Poder político
abrange normalmente uma esfera muito ampla. A esfera de Poder de uma pessoa que
ocupa um cargo numa organização formal é definida de modo preciso e taxativo, e pode
influenciar e interferir na condução das políticas públicas, nos investimentos, favorecendo
determinados grupos em causa própria. Atualmente, o Brasil tem revelado explicitamente
como essas relações de dirigentes políticos de importantes níveis e cargos, podem e tem
influenciado na dinâmica própria do país, no exercício do seu Poder, para interesse difusos
à políticas para a população. O Poder de um órgão público ou um determinado grupo de
pressão, pode dizer respeito à política pública de saúde pautando o que será contemplado
ou não, na regulação de preços do mercado ao definir a incorporação de tecnologias no
país. Interfere no desempenho do sistema de saúde na oferta de serviços, a
disponibilidade de serviços (integrados por instituições, profissionais, bens de saúde e
rotinas), que parecem ter relação com a burocracia institucional e as marcadas diferenças
entre os que necessitam e aqueles que provêm cuidados de saúde (4). O problema do
acesso à saúde e, por consequência, da equidade em saúde, precisa ser confrontado
através de ações intersetoriais e transversais a todas as áreas de governo, abrangendo
políticas sociais e econômicas (5).
❖ indústria farmacêutica: A Indústria Farmacêutica é caracterizada por grandes
empresas que operam valores em larga escala. Dessa forma, apresentam forte poder
econômico e de pressão nas instituições financeiras, econômicas e de governo, assim
como na sociedade em geral. Exercem poder ao definir seu portfólio de produtos,
selecionando quais produtos farmacêuticos serão ou não produzidos, privilegiando a lógica
do mercado em detrimento da saúde coletiva, na definição de onde ou em quais países irá

612
comercializar ou excluir seus produtos, patentes. Por seu papel financiador, tem um grande
poder para decidir em que direção as pesquisas devem ser feitas, no que será prescrito
pelos médicos, indução do autoconsumo, nos preços praticados no mercado, pressão por
incorporação no SUS de suas tecnologias. Os conflitos entre medicina e indústria iniciam
no padrão de prescrição, quando na relação com os médicos que através das visitas de
representantes, oferecem presentes, viagens e participação em eventos e congressos a
convite da indústria que procuram conquistar os formadores de opinião, oferecendo
prêmios ou vantagens aos profissionais de saúde envolvidos com a prescrição ou
dispensação de medicamentos. Embora a legislação sanitária tenha evoluído no sentido de
inibir essa atenção diferenciada, muito ainda é observado. Importante parcela dos gastos
da indústria está relacionada a ações de marketing, a maioria destinada à classe médica.
Nos EUA, por exemplo, só em 2004 as empresas farmacêuticas gastaram cerca de US$
58 bilhões (cerca de R$ 116 bi) em marketing, 87% dos quais foram destinados
diretamente a cerca de 800 mil norte-americanos com o poder de prescrever
medicamentos. Como importantes financiadores de pesquisas e desenvolvimento de novos
produtos, utilizam-se do Poder para direcionar e conduzir estudos e pesquisas.
❖ academia\pesquisadores: A academia responsável pela formação dos
profissionais da área de saúde podem direcionar o padrão de profissionais que atuará no
mercado. Ainda, tem importante atuação no desenho e condução de pesquisas, e são
importante fonte de informações, atuando como formadores de opinião da sociedade,
mídia e pares.

Conclusões

A análise das políticas públicas a partir da teoria da ação pública possibilita a


identificação dos atores e rede constitutivos das tomadas de decisões, a influência e as
disputas de grupos de pressão que atuam em diversos setores da gestão pública. Desse
modo, foi possível uma breve análise de como a política da assistência farmacêutica se
constitui a partir da interação entre os atores. De forma geral, cada grupo tende a exercer
poder nos seus interesses individuais. Estes podem ser confluentes com a de outros
grupos, porém tendem a ser conflitantes na perspectiva de exercer maior influência na
objetivação de seus interesses na política.

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A análise da rede no campo da saúde configura como extrema importância para o
desenvolvimento e implementação de políticas públicas, uma vez que torna possível a
identificação e correlação de forças que podem interferir na efetividade da mesma, e que
podem determinar em último grau os fracassos das políticas públicas, que podem se dar
por inefetividade, ineficácia ou ineficiência das mesmas.

Referências

1. 1 LASCOUMES, Pierre; LE GALÈS, Patrick. Sociologia da ação pública. Tradução e


estudo introdutório de George Sarmento. Maceió: EDUFAL, 2012.

2. BOBBIO, N.; MATTEUCCI, Nicola; PASQUINO, Gianfranco. Dicionário de política.


11a ed.Brasília: Editora da UnB, 1998.

3. Pedro Lins Palmeira Filho, Simon Shi Koo Pan. Cadeia farmacêutica no Brasil:
avaliação preliminar e perspectivas. 18th ed. Rio de Janeiro; 2013 Sep;3–22.

4. Fernando Lefèvre, Ana Maria Cavalcanti Lefèvre, Wilma Madeira. Hipertrofia das
mediações, internet e empoderamento, no campo da saúde-doença. Saúde e
Sociedade. 2007 set-dez;16(3):149–157.

5. Sanchez RM, Ciconelli RM. Conceitos de acesso à saúde. Rev Panam Salud
Pública. 2012. Mar;31(3):260–8.

6. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão do Programa


de Medicamentos de dispensação em caráter excepcional [Internet]. Brasília:
CONASS; 2004 [cited 2015 Sep 2]. 100p. Available from:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documenta3.pdf

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