Géssica Cristina Conor

Terapeuta Ocupacional
CREFITO 8 / 16634
Data:

Criança:
Nascimento:
Diagnóstico:
Alergia?
Dieta ou restrição alimentar?
Restrição de movimento?
Caso tenha alguma ressalva a respeito de sua resposta, escreva sobre, na linha logo
abaixo da questão.

Áreas da Ocupação
1. AVD
a. Banho
( ) Independente ( ) Semi-dependente ( ) Dependente
____________________________________________________________________________
b. Controle dos esfíncteres
( ) Independente ( ) Semi-dependente ( ) Dependente
____________________________________________________________________________
c. Vestir-se
( ) Independente ( ) Semi-dependente ( ) Dependente
____________________________________________________________________________
d. Despir-se
( ) Independente ( ) Semi-dependente ( ) Dependente
____________________________________________________________________________
e. Escolhe sua roupa e calçado
( ) Independente ( ) Semi-dependente ( ) Dependente
____________________________________________________________________________
f. Alimentação (uso de talheres)
( ) Independente ( ) Semi-dependente ( ) Dependente
____________________________________________________________________________
g. Escova os dentes
( ) Independente ( ) Semi-dependente ( ) Dependente
____________________________________________________________________________
h. Higiene pessoal e autocuidado
( ) Independente ( ) Semi-dependente ( ) Dependente
____________________________________________________________________________
i. Penteia os cabelos
( ) Independente ( ) Semi-dependente ( ) Dependente
____________________________________________________________________________
j. Uso do vaso sanitário
( ) Independente ( ) Semi-dependente ( ) Dependente
____________________________________________________________________________
k. Guarda seus pertences
( ) Independente ( ) Semi-dependente ( ) Dependente
____________________________________________________________________________
 Géssica Cristina Conor
Terapeuta Ocupacional
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2. AIVD Autonomia Social
Identifica
( ) Seu próprio nome ( ) Cidade ( ) Endereço ( ) Ônibus ( ) Telefone ( ) Horas
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3. AIVD Comunicação
( ) Comunicação Verbal ( ) Comunicação não-verbal ( ) Comunicação Alternativa
____________________________________________________________________________
4. Educação
a. Participação na Educação Formal
( ) Acadêmicas ( ) Não acadêmicas ( ) Extracurriculares
____________________________________________________________________________
5. Brincar
a. Fase do brincar
( ) Exploratório ( ) Faz de conta ( ) Construtivo ( ) Jogos com regras
____________________________________________________________________________
b. Participação no Brincar
( ) Adequado ( ) Inadequado ( ) Oscila bastante
____________________________________________________________________________
Funções Corporais
1. Função Mental Global
a. Orientação Espacial
( ) Adapta seu corpo ao espaço ( ) Sabe percursos habituais - casa/escola
( ) em cima e embaixo ( ) do lado ( ) dentro e fora ( ) aberto e fechado
____________________________________________________________________________
b. Orientação Temporal
( ) Dias ( ) Meses ( ) Ano ( ) Estações do ano
____________________________________________________________________________
c. Noção de Quantidade
( ) Possui ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
d. Noção de Igualdade
( ) Possui ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
e. Noção de Tamanho
( ) Possui ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
f. Noção de Peso
( ) Possui ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
g. Lateralidade (noção de esquerda e direita)
( ) Possui ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
h. Iniciativa
( ) Possui ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
i. Motivação
( ) Possui ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
2. Funções Mentais Específicas
 Géssica Cristina Conor
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a. Atenção
( ) Sustentada – passa bastante tempo com foco na esma coisa
( ) Seletiva – ignora qualquer outro estimulo quando está focada em algo
( ) Compartilhada – consegue desviar o foco e em seguida voltar
( ) Não possui
____________________________________________________________________________
b. Concentração
( ) Possui ( ) Limitada ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
c. Memória
( ) Normal ( ) Reduzida
____________________________________________________________________________
d. Pensamento lógico/coerente
( ) Possui ( ) Limitado ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
e. Compreensão de ordens simples
( ) Possui ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
f. Execução de ordens simples
( ) Possui ( ) Ás vezes ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
g. Capacidade de autoregulação e adaptação
( ) Adequada ( ) Limitada ( ) Inadequada
____________________________________________________________________________
j. Esquema e Imagem Corporal
( ) Possui ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
3. Função Sensorial e Dor
a. Sensibilidade Tátil
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
b. Sensibilidade Térmica
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
c. Sensibilidade a dor
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
d. Percepção Auditiva
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
e. Percepção Olfativa
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
f. Percepção Gustativa
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
4. Função Neuromusculoesquelética
a. Amplitude de Movimento dos braços
( ) Boa ( ) Limitada ( ) Não tem
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b. Amplitude de movimento das pernas
( ) Boa ( ) Limitada ( ) Não tem

c. Alteração Postural
( ) Possui alguma ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
d. Alteração no tônus muscular
( ) Possui ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
e. Força Muscular
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________

f. Usa os membros (direito e esquerdo) de maneira coordenada

( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
g. Coordenação Motora Global
( ) Anda ( ) Corre ( ) Sobe escadas ( ) Pula
____________________________________________________________________________
h. Coordenação Motora Fina
( ) Possui ( ) Com dificuldades ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
i. Coordenação Visuomotora (acompanha com os olhos objetos que se movimentam)
( ) Possui ( ) Ás vezes ( ) Não possui
____________________________________________________________________________
Habilidades de Desempenho
1. Habilidades Práxicas e Motoras
a. Coordenação e ritmo de movimentos
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
b. Equilíbrio corporal
( ) Normal ( ) Diminuído ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
c. Interação com atividades propostas
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
d. Realiza atos motores sequenciados
( ) Normal ( ) Diminuído ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
2. Habilidades Percepto-Sensoriais
a. Localiza sons
( ) Normal ( ) Diminuído ( ) Ausente

b. Estereognosia (localiza objetos através do toque)

( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente

c. Faz associação (tamanhos, formas, cores)

( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
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d. Organização corporal no espaço
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente

e. Propriocepção (percepção de corpo)

( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente

3. Habilidades de Regulação Emocional

a. Persistência em uma atividade após frustração
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
____________________________________________________________________________
b. Controle de sentimentos negativos
( ) Normal ( ) Diminuído ( ) Ausente

c. Demonstração de emoções
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente
4. Habilidades Cognitivas
a. Realiza tarefas com sequenciamento
( ) Normal ( ) Ás vezes ( ) Ausente

b. Identifica soluções
( ) Normal ( ) Ás vezes ( ) Ausente

c. Faz seleção de materiais

( ) Normal ( ) Ás vezes ( ) Ausente

d. Realiza planejamento
( ) Normal ( ) Diminuído ( ) Ausente

5. Habilidades Sociais e de Comunicação

a. Faz contato visual
( ) Normal ( ) Diminuído ( ) Ausente

b. Tem iniciativa e respostas coerentes

( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente

c. Interação social
( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Ausente

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