FICHA DE ANAMNESE E DIAGNOSTICO CAPILAR

Nome:_____________________________________ Indicação:_______________________
Data de nasc.:____/____/_____ Profissão:_________________ Estado Civil:______________
Endereço:___________________________________ Nr.:_____Complemento:__________
Bairro:______________Cidade:__________________ Estado:____ CEP:_______________
Tel.Res.:_________________ Tel.Com.:_________________ Tel.Cel.:_______________
E-mail:___________________________________________________________________________
ANALISE CAPILAR
Queixa principal: _______________________________________________________________
Já realizou algumtratamento capilar? ____________________________________________
Tipo de cabelo: Normal( ), Oleoso( ), Seco( ), Misto( )
Comprimento: Muito Curto ( ), Curto ( ), Médio ( ), Longo ( ), Muito Longo ( )
Elasticidade: Boa ( ), Média ( ), Ausência ( )
Tipo: Sensível( ), Seborreico( ), Oleoso ( ), Normal( ), Seco( )
Complicações do Cabelo: Descamações ( ), Dermatite ( ), Hipoidrose( ), Hiperdrose( )
Alopecia/evolução do quadro ( ), Cosméticos/Traumática, Emocional e/ou Outros ( )
Lesões? _______________________ Qual? ____________________________________
HISTÓRICO CAPILAR
Produtos utilizados, cuidadosdiários: ___________________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Anotações:__________________________________________________________________________
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TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados aos tratamento e procedimento químicos. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a
fazer uso de todos os produtos indicados pela proficional inclusive para uso domiciliar. As declarações acima
são de expressa verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos e informações
omitidas ou falsas.

Rio de Janeiro, _____ de _______________ de ________

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Assinatura do(a) cliente

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Assinatura do(a) Profissional