Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar – HUCFF – UFRJ - 2019

Monitoramento da concentração da vancomicina e ajuste de dose em adultos

Indicação de monitoramento da concentração sanguínea da vancomicina

 Pacientes com expectativa de uso de vancomicina por > 7 dias;

 Infecções graves incluindo bacteremia, endocardite infecciosa, pneumonia, infecção do SNC,
osteomielite e sepse com foco indefinido para terapia de S. aureus meticilina resistente-
MRSA. Esta recomendação também tem sido aplicada para infecções graves por
Staphylococcus Coagulase Negativa, enterococo e pneumococo resistentes as penicilinas;
 Indivíduos com função renal instável, grande obesos, desnutridos, amputados, queimados
ou em anasarca o monitoramento será ainda mais necessário devido à grande variabilidade
da vancocinemia.

Momento da coleta 36h após o início de terapia ou 36h após o reajuste da dose

Intervalo terapêutico Horário da coleta

q12h 30 min antes da 4ª dose (2ª opção antes da 5ª dose)
q8h 30 min antes da 5ª dose (2ª opção antes da 6ª dose)
q6h 30 min antes da 6ª dose (2ª opção antes da 7ª dose)
q24h 30 min antes da 3ª dose
Obs:1-Paciente em hemodiálise a primeira coleta deve ser feita em 48h (vide sessão abaixo).
2- Anote o horário da última dose e o horário da coleta no prontuário.
3- O laboratório de Monitoramento de Fármacos funciona de 2ª a 6ª-feira até às 14h e para
liberar o resultado no mesmo dia, a amostra deve chegar até às 12:30-13h no máximo (ramal
2424).

Parâmetro farmacocinético da vancocinemia a ser alcançado no vale

 Alvo terapêutico: 15 -20mg/L no vale para as indicações citadas acima.

 Nível < 10mg/L deve ser evitado para se prevenir à seleção de resistência bacteriana e falha
terapêutica.
 Infecções sem gravidade > 10-20mg/L.

Intervalo do monitoramento e ajuste da posologia

 Em terapia prolongada (> 1 semana) dosar 1 vez por semana, sempre 30min antes da dose
subsequente.
 Em pacientes instáveis e com a função renal oscilante, dosar com maior frequência.

Obs: Pacientes com falha terapêutica clínica ou microbiológica com persistência de

hemoculturas positivas (~ 7 dias) em uso de posologia correta e com vancocinemia adequada
(15-20mg/L) e com foco drenado, considerar esquema antibiótico alternativo.

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Tabela de ajuste de doses baseada na vancocinemia para meta de 15-20mg/L

Concentração de vancomicina Sugestão de ajuste de dose

no vale
< 10mg/L Diminuir intervalo em 12h (ex.: 36 h para 24h,
24h para q 12h) ou aumentar a dose em 50%

< 10 mg/L com intervalo de dose Diminuir o intervalo para 8 h

de 12 em 12 h ou aumentar a dose em 50%

< 10 mg/ de dose de 8 em 8 h L Diminuir o intervalo para 6 h ou aumentar a

com intervalo dose em 50%
10 - 14 mg/L Aumentar a dose em 25%

15 - 20mg/L Manter a dose, se função renal estável

>20 - 30mg/L Repetir dosagem e procurar assistência

Se confirmado, considerar o aumento no
intervalo de dose ou reduzir em 50% a dose

 Tabela de ajuste de doses adaptada do Vancomycin RQHR Protocol June 2010;

 Para o ajuste, arredonde as doses para 750, 1000, 1250, 1500, 1750 e 2000mg;
 Cada 1g de vancomicina correr > 1h, por exemplo, 2,5g correr em pelo menos 150min.

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Monitoramento da vancocinemia e ajuste de dose em adultos em Hemodiálise


 No HUCFF estão disponíveis dois tipos hemodialisadores; o de baixa permeabilidade/baixo
fluxo que pouco remove vancomicina e o de alta permeabilidade/alto fluxo que remove até
40% de vancomicina, portanto, antes do ajuste de doses checar o tipo de hemodialisador.
 A dose de ataque de vancomicina é de 25-30mg/kg; e para se definir a dose de manutenção
é necessário o monitoramento da vancocinemia, a qual a primeira coleta deve ser feita 48h
após a 1ª dose e preferencialmente antes da sessão de HD e não após a sessão.
 O monitoramento deve ser realizado pelo menos duas vezes por semana até o alvo
terapêutico (15-20mg/L) ser alcançado e estabilizado.

Hemodialisador baixa permeabilidade/fluxo

1-Posologia tradicional: dose de manutenção a cada 4 dias em média

 Após a dose de ataque, a dose de manutenção de 20mg/kg deve ser feita em média a cada
4 dias (3 a 5 dias), conforme o resultado da 1ª vancocinemia coletada com 48h após a 1ª
dose.
 Se o nível sanguíneo de vancomicina estiver abaixo ou próximo do limite inferior (< 15mg/L)
do alvo terapêutico, administrar a dose de manutenção antecipadamente ao término da HD.
 Se a vancocinemia estiver acima do alvo ( >20mg/L), com 72-96h após a 1ª dose e antes da
2ª dose, deve-se coletar nova vancocinemia antes da sessão de HD para confirmar se o
ajuste do intervalo terapêutico para a dose de manutenção será a cada 3, 4 ou 5 dias.
 Esta modalidade é mais funcional para o paciente internado (tabela abaixo).

2-Posologia alternativa: dose manutenção após cada sessão de HD

 A dose de manutenção deverá ser feita ao término de cada sessão de HD (tabela abaixo);
 Vancomicina 7,5mg/kg nas sessões de 2ª a 5ª-feira;
 Vancomicina 10mg/kg nas sessões de 6ª-feira e sábado.
 Esta modalidade é mais funcional para o paciente ambulatorial.


Hemodialisador alta permeabilidade/fluxo

 A remoção da vancomicina pode variar com o tempo da sessão de HD e também o volume

do fluxo sanguíneo pelo acesso vascular, portanto, o monitoramento da vancocinemia de
ser feito pelo menos duas vezes por semana para o ajuste da dose de manutenção até a
estabilização da vancocinemia no alvo terapêutico.
 As doses de manutenção são feitas após o fim da sessão de HD (tabela abaixo);
 Vancomicina 10mg/kg no fim das sessões de 2a-feira a 5ª-feira;
 Vancomicina 12,5mg/kg no fim das sessões de 6ª-feira e sábado

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Posologia da dose de manutenção de vancomicina para hemodiálise 3 vezes por semana

Tipo de dialisador Momento da infusão Posologia da vancomicina
Dialisador alta 10mg/kg Sessões meio da semana
Após o fim da sessão HD
permeabilidade/fluxo 12,5mg/kg Sessão de 6ª feira ou sábado

Dialisador baixa Preferencialmente 7,5mg/kg Sessões meio da semana

permeabilidade/fluxo pós fim da sessão HD 10mg/kg Sessão de 6ª feira ou sábado
Dialisador baixa Preferencialmente
permeabilidade/fluxo 20mg/kg a cada 3 a 5 dias em média
pós fim da sessão HD

Obs: 1-A 1ª dose de vancomicina ou dose de ataque é de 25-30mg/kg para qualquer

modalidade de hemodiálise ou estágio de disfunção renal.
2-Pacientes obesos, a dose de ataque deve ser 20-25mg/kg, não superando 3g de
vancomicina.
3- Tentar arredondar as doses, p. ex ao invés 2100mg administrar 2250 ou 2500mg; ao invés
de 670mg administra 700 ou 750mg.
4-A dose de vancomicina deve ser calculada baseando-se no peso total do paciente inclusive
o sobrepeso devido à sobrecarga de volume (não o peso seco). Se a dose total de ataque for
superior a 2,5g, entrar em contato com a CCIH para planejamento da dose.
5- A coleta da vancocinemia deve ser feita antes da sessão de HD e nunca após a sessão.

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Coleta da amostra para dosagem de vancomicina sanguínea

Coleta da amostra

 A amostra de sangue é coletada na pré-dose, ou no vale (concentração mínima), momento imediato

que antecede a dose subsequente durante o estado de equilíbrio;
 Tubo de bioquímica: tampa tijolo/amarelo;
 Volume: 5mL.

Local de entrega: Rotina (até às 14h)

 Laboratório de Monitoramento de Fármacos (LMF), localizado no Serviço de Medicina Nuclear no

sub-solo sala 17
 Horário: segunda a sexta-feira das 9:00 às 14:00h.
 Para liberação do resultado no mesmo dia a amostra deve chegar no máximo até às 12:30 -13h
 Telefone ramal: 2424 e 2187

Local de entrega: Plantão (depois das 14h)

 Laboratório de Emergência, localizado no 3ºandar a depois das 14:00h e nos finais de semana e
feriados.
 Quando a amostra ficar no Lab. de Emergência, no próximo dia útil comunicar no ramal 2424 para a
amostra poder ser encaminhada para o LMF.
 Telefone ramal: 2684

Armazenamento das amostras

 Por até 2 dias à temperatura ambiente (20-25ºC), da seguinte forma: sobre o coágulo ou fora do
coágulo. Nestas condições as amostras podem ser transportadas em temperatura ambiente.
 Por até 8 dias à temperatura de 2 a 8ºC, fora do coágulo. Nestas condições devem ser transportadas
em gelo úmido ou seco.
 Por até 1mês à temperatura ≤ -20ºC. Nestas condições devem ser transportadas em gelo úmido ou
seco.

RESULTADO
 Se a amostra chegar antes das 12:30-13h o resultado poderá ficar pronto no mesmo dia.
 O resultado é digitado no Medtrack no ícone de laudo/parecer.
 O nível sérico terapêutico desejado é de 15 a 20mcg/mL para infecções graves e de 10 a 20mcg/mL
para as infecções não graves.
 Nível abaixo de 10mcg/mL e muito acima de 20mcg/mL devem ser evitados devido ao risco de
seleção de bactérias resistentes ou aumento do risco de nefrotoxicidade, respectivamente.
 Ajuste da dose: entrar em contato com CCIH.