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Distimia e transtorno depressivo maior – Spanemberg & Juruena

Artigo de revisão

Distimia: características históricas e


nosológicas e sua relação com transtorno
depressivo maior

Lucas Spanemberg*
Mario Francisco Juruena**

INTRODUÇÃO disso, o médico pode sentir-se irritado com o


paciente e até mesmo desconsiderar suas
A distimia é uma forma de depressão queixas7. Apesar de o transtorno cursar com um
crônica, não-episódica, de sintomatologia funcionamento social relativamente estável,
menos intensa do que as chamadas essa estabilidade é relativa, visto que muitos
depressões maiores 1-4 . O padrão básico desses pacientes investem a energia que têm
desses pacientes é um baixo grau de sintomas, no trabalho, nada sobrando para o prazer e
os quais aparecem insidiosamente, na maioria para as atividades familiares e sociais, o que
dos casos antes dos 25 anos5. Apesar dos acarreta atrito conjugal característico8.
sintomas mais brandos, a cronicidade e a Em termos evolucionários, a distimia
ausência do reconhecimento da doença fazem poderia ser um subtipo adaptativo de humor
com que o prejuízo à qualidade de vida dos que se desenvolveu para enfrentar estados de
pacientes seja considerado maior do que nos estresse ou carências 9 . Assim, certas
demais tipos de depressão 6. características de humor deprimido poderiam
Os pacientes com transtorno distímico conferir vantagens evolucionárias em condições
freqüentemente são sarcásticos, niilistas, específicas (onde a falta de ação e iniciativa
rabugentos, exigentes e queixosos. Eles podem seriam mais apropriadas para evitar risco à
ser tensos, rígidos e resistentes às intervenções vida) 10 , sendo benéficas em certas
terapêuticas, embora compareçam subpopulações e ambientes, selecionando-os
regularmente às consultas. Como resultado com o passar do tempo. Como uma condição
mal-adaptativa, a distimia se manifesta
clinicamente como um afastamento da rotina de
* Graduando em Medicina pela Fundação Faculdade Federal de Ciências atividades diárias ao invés de enfrentá-las.
Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA).
Diferenças de gênero11,12 – dominância feminina
** Psiquiatra; Professor Convidado do Instituto de Psiquiatria, King´s
College School of Medicine, Universidade de Londres; Associate Specialist, – em distimia e depressão também podem ter
South London Maudsley Trust, Reino Unido. uma razão evolucionária9,13.

300 Recebido em 24/08/2004. Revisado em 19/10/2004. Aprovado em 09/11/2004.

R. Psiquiatr. RS, 26'(3): 300-311, set./dez. 2004


Distimia e transtorno depressivo maior – Spanemberg & Juruena

A prevalência da distimia é de LILACS e MEDLINE. Ao final, serão discutidas


aproximadamente 3 a 6% da população em a atualidade do tema e a sua importância na
geral 4-6,14,15, sendo uma das condições mais prática da psiquiatria atual. Os termos
comumente encontradas na prática médica5. “transtorno distímico” e “distimia” serão usados
Esses pacientes não procuram ajuda 2,3,6 ou como sinônimos, visto que ambos são muito
suportam por um longo período seus sintomas usados nas pesquisas atuais.
e geralmente consultam médicos clínicos com
queixas mal definidas, como mal-estar, letargia CARACTERÍSTICAS HISTÓRICAS
e fadiga5,16. Cerca de 50% desses pacientes
não serão reconhecidos pelos clínicos1,2,17, e a O termo “distimia” é originário da Grécia
maioria vai apresentar uma série de Antiga e significa “mau humor”1,26. Na escola
comorbidades3,5,14. Assim como o transtorno grega hipocrática, ela era considerada como
depressivo maior (TDM), a distimia é duas vezes parte do conceito de melancolia, termo derivado
mais comum em mulheres do que em do temperamento ou caráter característico da
homens1,6,11-13, e também é mais comum em influência ou intoxicação da “bile negra”, um
pessoas solteiras18-20. Quando casadas, essas dos quatro “humores fundamentais”1,27,28. Assim,
pessoas têm relacionamentos insatisfatórios. indivíduos letárgicos, preocupados e inseguros
Também são poliqueixosas e insatisfeitas com eram predispostos a um temperamento
a vida16. melancólico1. Galeno de Pérgamo (128-201
A etiologia da distimia é complexa e d.C.) descreve os melancólicos como
multifatorial, estando envolvidos mecanismos introspectivos, pessimistas e corporalmente
etiológicos biológicos e psicológicos. Esses magros27 – “se o medo ou a depressão duram
fatores múltiplos – hereditariedade, muito tempo, este estado é próprio da
predisposição, temperamento, fatores de vida, melancolia”, dizia Galeno29. Ele estabeleceu a
estressores biológicos, gênero, etc. – melancolia como uma condição crônica e
convergem na produção da desregulação do recorrente, que poderia ser uma doença
sistema de recompensa 8. Eventos de vida primária do cérebro ou secundária a outras
estressantes na infância 20-23 são muito doenças30. Sorano de Éfeso descreve pacientes
freqüentes. melancólicos com sintomas de prejuízo,
Como a distimia está associada a um paranóides e depressivos27.
aumento da utilização dos serviços de saúde e Da Grécia Antiga até a Idade Média, a
também ao aumento do consumo de drogas doença mental era cuidada por clérigos e
psicotrópicas, enormes custos financeiros religiosos, uma vez que passou a ser atribuída
podem ser atribuídos a esse transtorno14,17,24. A à magia, ao pecado e à possessão demoníaca,
diminuição da produtividade no trabalho e um alvo da Santa Inquisição30. Na mesma época, o
aumento do risco de hospitalização14,19 e de mundo árabe fazia importantes releituras e
doenças físicas (como aumento do risco de descrições do conceito de melancolia, através
doenças cardiovasculares e respiratórias) 14 de Avicena (980-1037), Maimonides (1135),
também incrementam o custo econômico e Averrois (1126) e Constantino (1019-1087),
social dessa patologia, tornando-a um problema entre outros27.
de saúde pública que precisa ser identificado Durante o Renascimento, Robert Burton
de forma mais eficiente. A grande taxa de publica A anatomia da melancolia (1621). Nessa
comorbidade com outras doenças psiquiátricas obra, Burton lista, entre as causas da
(cerca de 77% dos distímicos terão melancolia, a idade avançada, o temperamento
comorbidades psiquiátricas)25 torna ainda mais e a hereditariedade, e também a estabelece
importante o diagnóstico da distimia para o como causa secundária de doenças do corpo27.
manejo adequado das psicopatologias No século 18, Willian Cullen (1710-1790), sob
comórbidas. influência iluminista, associa a melancolia a
Este artigo visa revisar os principais uma instabilidade primária do cérebro e sugere
aspectos históricos e nosológicos desse “restrições” como o melhor remédio para
transtorno, assim como sua relação com o TDM. diminuir a excitação27.
Serão discutidos seus subtipos, as O século 19 traz um crescente interesse
controvérsias em relação à distinção categórica nas formas menores de doenças do humor (folie
versus dimensional da distimia e sua relação circulare ), as quais, segundo Falret (1824-
com outros transtornos de humor. Para isso, 1902), um observador treinado poderia
foram selecionados, por conveniência, os perceber como um continuum com doença
artigos mais pertinentes nas bases de dados maior28. Falret escreve a respeito de formas 301

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atenuadas da doença circular, e, nosológica de Kraepelin e introduziu o chamado


posteriormente, em 1863, Karl Ludwig diagnóstico dimensional, em oposição ao
Kahlbaum utiliza os termos “ciclotimia” para as categorial kraepeliniano27.
formas mais leves de flutuação do humor e Sob a influência das teorias psicanalíticas
“distimia” para as formas da doença e schneideriana, as classificações oficiais
(melancolia) que apresentam apenas uma fase americana (Diagnostic and Statistical Manual of
de depressão atenuada26,28. Essa descrição, na Mental Disorders - DSM-II, 1968) e mundial
Alemanha do século 19, parece ter sido a (Classificação Internacional de Doenças - CID-
primeira aproximação do termo ao sentido de 9, 1978) difundiram a idéia de depressão
depressão crônica leve, e não a um crônica como equivalente às neuroses de
temperamento psicopático depressivo28. caráter, desvinculando-a dos transtornos do
O termo “depressão” começa a aparecer humor e ligando-a a transtornos de
nos dicionários médicos em1860, sendo personalidade 18. Assim, nas décadas de 60 e
amplamente aceito e restringindo cada vez mais 70, o DSM-II incluiu “Depressão Neurótica”, e a
o termo “melancolia” 27. Esquirol (1772-1840) CID-9, “Neurose Depressiva”, mas ambas
sugere que a palavra “melancolia” seja deixada englobavam episódios não-crônicos26. Contudo,
para o uso dos poetas. Berrius, estudioso da a visão de que os transtornos de personalidade
história da psiquiatria, indica que o termo não eram tratáveis representaria um problema
“depressão” suplantou o milenar “melancolia” conceitual insuperável, tornando-se mais
em função da aparente impressão fisiológica e complexo pelo fato de que a existência de
metafórica de queda das funções que sugeria27. personalidades normais com traços anormais
Emil Kraepelin descreve, em 1921, o variantes não representava, necessariamente,
relacionamento entre o temperamento um transtorno psiquiátrico26.
depressivo e a insanidade maníaco-depressiva, Assim, em 1978, Akiskal et al. publicaram
sugerindo que o primeiro seria uma forma um estudo de seguimento de 3 a 4 anos com
atenuada, mas pertencente à mesma 100 neuróticos depressivos, não encontrando
constelação patológica da doença plena18,26,28, qualquer significância clínica no diagnóstico de
num modelo de continuum5,7. As características depressão neurótica. O acompanhamento dos
do temperamento depressivo seriam a presença pacientes evidenciou os mais variados
constante, embora flutuante, de tristeza, diagnósticos nosológicos, tanto de outras
ansiedade, pessimismo e falta de prazer 28 . modalidades de transtorno de humor quanto de
Kraepelin defendeu uma classificação de outras patologias18,26,27. Os muitos diagnósticos
doença mental calcada na história natural dos nosológicos encontrados por Akiskal et al.
pacientes e no curso evolutivo dos seus fizeram concluir que o diagnóstico de depressão
transtornos, antes de seus sintomas neurótica não possuía características
psiquiátricos 26 . Ele desenvolveu, assim, o fenomenológicas próprias suficientes para
conceito de status nosológico e agrupou os constituir uma entidade nosológica distinta 18.
transtornos do humor sob a égide da insanidade Isso representou um suporte importante no
maníaco-depressiva, separando-os da estabelecimento das bases empíricas da
demência precoce (esquizofrenia) 7,27 . Essa distimia no seu sentido atual26 e foi um marco
proposta dicotômica é ainda hoje o mais forte na história nosológica dos transtornos de
conceito taxonômico vigente na psiquiatria27. humor.
Em 1923, Kurt Schneider, em sua Sob influência das novas descobertas, no
monografia, descreveu a psicopatia DSM-III, a depressão crônica passa a ser
depressiva 26 ou distímica, vinculando-a à referida pelo termo “Transtorno Distímico”, em
combinação etiológica de fatores hereditários, substituição a “Depressão Neurótica”, no DSM-
neonatais e a influências ambientais precoces II, e é incluída no capítulo dos transtornos
– e não a uma doença do humor (depressiva)18. afetivos. Apesar do modelo descritivo dito
Usando o termo “personalidade”, Schneider “ateórico” quanto à etiologia (operacionalizado),
definiu como personalidades anormais algumas essa posição marca o afastamento das
variantes constitucionais do normal, depressões crônicas do domínio dos
considerando, assim, a psicopatia depressiva transtornos de caráter e de personalidade.
no campo dos transtornos de personalidade31. Apesar dessa evolução, os transtornos
Kretschmer, em 1936, fortaleceu a idéia de distímicos ainda englobavam uma ampla
continuum entre o temperamento básico e a variedade de entidades, como depressões
doença, levando-a ao máximo de sua primárias com cronicidade residual, disforia
302 importância. Ele se opôs ao conceito da unidade secundária crônica e depressões

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caracterológicas (transtorno de personalidade perturbações acentuadas do apetite e da libido


e o transtorno distímico propriamente dito)18. O nem se observou agitação ou retardo
DSM-III-R e o DSM-IV incorporaram algumas psicomotor2. Uma vez que os pacientes que
dessas definições26, sendo que, no apêndice do procuram tratamento freqüentemente flutuam,
DSM-IV, já aparece o transtorno de entrando e saindo de um episódio depressivo
personalidade depressiva1,32,33. maior, a essência dos critérios do DSM-IV para
A CID-10 não consegue ainda estabelecer transtorno distímico tende a enfatizar a
um conceito de distimia que seja disfunção vegetativa, enquanto que o critério B
essencialmente diferente da neurose alternativo para o transtorno distímico, no
depressiva ou da depressão neurótica 26, ou apêndice do DSM-IV, lista sintomas cognitivos8.
seja, trata-se de um conceito mais amplo que o Essa alternativa de classificação para a distimia
do DSM-IV. As diferenças entre os critérios visa estimular uma maior caracterização do
diagnósticos dos dois manuais refletem, entre transtorno em relação a outros transtornos de
outras coisas, o fato de o DSM-IV se destinar humor14.
também à pesquisa, enquanto que a CID-10 se Os padrões essenciais do transtorno
destina à aplicação clínica. Além disso, a distímico habitualmente incluem tristeza, falta
composição política da CID-10 é bem mais de alegria de viver e preocupação com a
complexa, por querer abarcar todo o mundo, e inadequação. O transtorno é melhor
não apenas um país32,34. Ambas, a despeito de considerado como uma depressão de baixa
suas diferenças, consideram a distimia como intensidade, flutuante e duradoura, vivenciada
um transtorno afetivo, unipolar, crônico (pelo como parte do self habitual e representando
menos 2 anos), com início precoce ou tardio, uma intensificação dos traços observados no
com sintomatologia menos intensa que a temperamento depressivo (forma subliminar)2,8.
observada em um episódio depressivo e com O transtorno distímico pode, portanto, ser visto
sintomas que incluem insônia, baixa energia e como uma forma mais sintomática (ou liminar)
fatigabilidade, baixa auto-estima, diminuição da desse temperamento (transtorno de
capacidade de concentração e perda de personalidade depressiva)8. Isso fala a favor do
interesse e prazer34. modelo de espectro de gravidade da depressão,
Hoje, tal qual Kraepelin descrevia 100 anos onde as diferentes formas de depressão
atrás, aceita-se que a distimia é uma variante existiriam num continuum entre as formas
atenuada do espectro das doenças afetivas. subsindrômicas e a doença plena25. Akiskal é o
Modernamente, a distimia pode ser considerada autor contemporâneo que melhor tem estudado
como uma forma de depressão menos grave a hipótese do relacionamento dimensional entre
que aumenta o risco para depressão maior3. os transtornos de personalidade e do humor25,35.
Suas principais características são cronicidade Esse modelo, idealizado originalmente por
dos sintomas de baixa intensidade (por pelo Kraepelin, sugere que os sintomas depressivos
menos 2 anos), início insidioso e precoce e subliminares podem, de fato, representar as
curso intermitente e persistente8. expressões mais comuns do transtorno
depressivo8.
ASPECTOS NOSOLÓGICOS Alguns autores têm apresentado
importantes contribuições sobre o assunto.
A atual nosografia oficial classifica a Angst & Merikangas36, num estudo longitudinal
distimia como um transtorno de humor, de 15 anos de seguimento com 591 indivíduos,
diferenciando-se do TDM por ser crônica e investigaram a aplicação dos critérios
menos severa3,4,8. diagnósticos para categorias liminares (TDM e
O perfil do transtorno distímico revela distimia) e subliminares de depressão. As
tendência a um predomínio dos sintomas sobre principais conclusões após o término do
os sinais (depressões mais subjetivas que seguimento reforçam a idéia de um espectro
objetivas), outra diferença em relação ao depressivo. A prevalência de categorias de
TDM2,7. Serretti et al.4, num estudo com 512 depressão liminares e subliminares foram
distímicos sem TDM, encontraram sintomas similares, com aproximadamente 17% da
cognitivos e emocionais como mais população em geral reunindo critérios para
característicos do que sintomas vegetativos e alguma categoria depressiva ao longo do
psicomotores. Baixa auto-estima, anedonia, tempo. Poucos sujeitos com depressão reuniam
fadiga, irritabilidade e baixa concentração critério para somente um subtipo depressivo
estavam presentes em mais da metade dos após 15 anos – isto é, havia poucos subtipos
pacientes 4 . Logo, não se destacaram as “puros”. Depressões subliminares associaram- 303

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se com um grande aumento do risco de Na mesma lógica, Kwon et al. 33, num estudo
subseqüente desenvolvimento de TDM (forte de seguimento de 3 anos, encontraram taxas
preditor para depressão), com significativamente maiores de desenvolvimento
aproximadamente metade dos sujeitos de transtorno distímico em mulheres com TPD
eventualmente desenvolvendo depressão do que em mulheres do grupo controle. O
maior. TDM foi também associada com aumento desenvolvimento de TDM não foi
do risco de desenvolvimento de depressões estatisticamente significativo33.
subliminares, com metade dos indivíduos com Flament et al. 38 compararam
TDM reunindo critérios para categorias fenomenologia, correlações psicossociais e
subliminares de depressão durante o busca por tratamento em adolescentes com
seguimento. Durante o seguimento, distímicos episódios de TDM, distímicos e controles.
tiveram uma maior taxa de hospitalização (11% Padrões de sintomas afetivos foram similares
versus 7%) e foram tratados mais em distímicos e em pacientes com episódios de
freqüentemente para depressão (77,8% versus TDM, sendo que os últimos tiveram mais
54,7%) do que pacientes com episódios de condições comórbidas. Distímicos tiveram
TDM. Pacientes com depressão breve significativamente piores relacionamentos
recorrente também tiveram uma maior taxa de familiares. Pacientes distímicos e com TDM
tratamento (60,6%) do que pacientes com também buscaram poucos ambientes de
episódios de TDM36. tratamento para suas condições38.
Angst foi o introdutor do termo “psiquiatria Segundo Akiskal 5 , os dados do
liminar”, que se refere às categorias de eletroencefalograma (EEG) durante o sono e as
classificação psiquiátrica usadas nos manuais anormalidades nos testes de TRH-TSH, entre
diagnósticos, como o DSM-IV, e que, segundo outros, indicam que muitas pessoas com
ele, não contemplam suficientemente a transtorno distímico exibem, como linha basal,
dimensão depressiva. Baseando-se em estudos os padrões neurofisiológicos encontrados no
epidemiológicos, Angst justifica que alguns TDM agudo, confirmando ainda mais a natureza
transtornos que falham em reunir os critérios constitucional do transtorno5. Esses dados são
diagnósticos contemporâneos trazem níveis de semelhantes aos encontrados por Akiskal et
sofrimento subjetivo e incapacitações al. 39 , que, revisando dados clínicos e
substanciais, salientando a importância da polissonográficos das condições depressivas
“psiquiatria subliminar”. Assim, observações menos-que-sindrômicas (ou subliminares),
cuidadosas de pacientes após anos revelam encontraram diminuição da latência na fase
mudanças substanciais nos subtipos de REM (rapid eye movements) do sono, resposta
depressão com o passar do tempo. A positiva a antidepressivos e privação de sono,
superposição de uma classificação diagnóstica altas taxas de transtornos de humor na família e
categorial sobre uma de traço continuamente curso longitudinal desencadeando TDM. Os
em mudança pode levar a um sistema achados, além de suportar a existência do
diagnóstico que falha em representar espectro depressivo, reforçam a idéia de que
adequadamente o espectro depressivo essas depressões subliminares fazem parte do
subjacente36. espectro 39 , já que são semelhantes aos
Klein 37 comparou parentes de pacientes encontrados na distimia e na depressão maior.
com distimia, com episódios de TDM e controles Outra área de estudo envolve a relação da
normais em relação à existência de transtorno distimia com o espectro bipolar9,40-43. A esse
de personalidade depressiva (depressão respeito, a distimia se insere na atual discussão
subliminar). Os resultados mostraram que nosológica entre a classificação da depressão
parentes de pacientes distímicos tinham uma como dimensional versus categorial de um lado
taxa significativamente maior de transtorno de e a dicotomia unipolar-bipolar do outro. A
personalidade depressiva (TPD) que parentes distimia reflete essa controvérsia na medida em
de controles normais. Parentes de pacientes que representa um possível traço ou depressão
com episódios de TDM tiveram uma taxa dimensional de um lado e uma condição
intermediária entre os outros grupos. O autor depressiva subsintomática com ligação com a
conclui que este achado reforça a tese de que o bipolaridade (bipolar soft) de outro40. Brunello
TPD faz parte do espectro dos transtornos do et al. sugerem que, apesar da apresentação
humor, sugerindo que esta ligação é típica distímica ser na forma unipolar, cerca de
particularmente mais forte nas formas crônicas um terço dos casos podem ter ligação com o
de depressão, como distimia e depressão espectro bipolar. Essa sutil ligação com a
304 dupla37. bipolaridade pode explicar, em parte, como

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astenia, letargia e baixa energia caracterizam distimia esteja mais relacionado com
um subgrupo de distímicos40. anormalidades de personalidade, enquanto que
Nicolescu & Akiskal 9, ao descrever os a distimia tardia estaria relacionada a eventos
subtipos ansioso e anérgico de distímicos (gatilhos) estressores47. Num outro estudo sobre
(discutidos mais adiante), ambos com o assunto, Klein et al. 48 encontraram associação
possibilidade de transformação bipolar, entre início precoce com abuso de substância e
sugerem que uma mais complexa história familiar de transtornos afetivos. Além
conceitualização da distimia dentro do espectro disso, os distímicos de início precoce foram
afetivo pode incluí-la dentro do espectro menos propensos a serem casados. O autor
bipolar 9 . Angst et al. 42 sugerem o termo sugere que a distimia de início precoce é uma
“transtorno bipolar menor”, o qual pode incluir condição mais severa, podendo resultar em
distimia associada a sintomas hipomaníacos42. estados mal-adaptativos que predispõem ao
A chamada “distimia bipolar” seria caracterizada desenvolvimento de transtornos de
por tendência a estados de elação e história personalidade e ao abuso de substâncias48.
familiar de transtorno bipolar 43. No espectro Corroborando a hipótese de uma reação a
bipolar, tal qual descreveu Kraepelin no início eventos estressores como fator etiológico da
do século 20, estariam incluídas formas distimia de início tardio, Migliorelli et al.
atenuadas e também grande parte do domínio encontraram uma taxa de 28% de distímicos em
do TDM, sendo que a nosologia atual (CID-10 e uma amostra de pacientes com Alzheimer,
DSM-IV) é insuficiente para refletir sendo que, em mais de 80% destes, a distimia
adequadamente esse espectro41,42. teve início após a doença52.
Outros subtipos de distimia já foram
Subtipos de distimia propostos por vários autores3-5,9. Serretti et al.,
num estudo com 512 distímicos sem TDM,
A despeito das diferenças entre os critérios delinearam subtipos dentro do transtorno
do DSM-IV e da CID-10 para início precoce distímico4. Os resultados mostraram subtipos
e tardio do transtorno distímico 32,34 e das de distímicos que são mais tristes e morosos,
controvérsias quanto à relevância dessa porém sem dificuldades marcantes na
distinção4, essa classificação é aceita, e muitos concentração, atividade ou energia; e também
trabalhos 44-48 têm demonstrado diferenças subtipos com predominância dessas
significativas entre os dois grupos. A características, mas que, por outro lado, não
distimia de início precoce é considerada o experimentam muita tristeza (subtipo
protótipo do transtorno 19-21,45,49, sendo mais “neurastênico”). Os autores especulam que os
prevalente 15,19,46,48 . Um dos achados mais diferentes graus no construto clínico da distimia
característicos é a incidência aumentada de podem, em parte, explicar por que diferentes
comorbidades de eixo II (transtornos de classes de antidepressivos têm sido observadas
personalidade) no transtorno distímico de início como sendo eficazes na distimia, suportando a
precoce45-48. Distimia de início precoce possui, hipótese de que o possível substrato
ainda, maiores taxas de comorbidade com neuroquímico da distimia envolva os sistemas
depressão maior14,50 e transtorno de ansiedade noradrenérgico, serotonérgico e dopaminérgico.
e maior propensão para história familiar de Outro achado importante é que as
transtornos afetivos 14,51. características ansiosas, muito presentes na
Barzega et al. estudaram características distimia, aparecem divididas nos tipos somático
clínicas da distimia em relação à idade de início, e psíquico, sendo o último mais prevalente na
encontrando relação entre eventos estressantes distimia. Um fator limitante significativo do
(doença, separações) anteriores ao transtorno trabalho de Serretti et al. é a depressão dupla
e distimia de início tardio, sugerindo uma como critério de exclusão, fazendo com que a
ligação etiológica44. Os autores encontraram, maior parte dos distímicos fosse de início tardio,
ainda, relação entre início precoce da distimia e o que vai de encontro à maioria dos trabalhos4.
comorbidades como TDM, transtorno do pânico Mais recentemente, Niculescu III & Akiskal9
e fobia social, além de uma maior duração da sugeriram uma nova classificação
doença 44 . Bellino et al., num estudo endofenotípica, com dois tipos de distimia. O
semelhante 47 , também encontraram relação primeiro tipo, a chamada “distimia ansiosa”, é
entre eventos estressantes e distimia de início caracterizada por baixa auto-estima e
tardio. Os autores encontraram maior taxa de insegurança. Sua etiologia é relacionada à
transtornos de personalidade em distímicos de deficiência de serotonina, e ela está relacionada
início precoce, sugerindo que esse tipo de à resposta a um estresse percebido (perda ou 305

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trauma passado, sensibilizador para um diferenciadas de tratamento para cada uma das
estresse futuro). Esses indivíduos são mais condições mórbidas25.
impulsivos e cometem mais freqüentemente O TDM é a patologia psiquiátrica que mais
tentativas de suicídio (mas com menor freqüentemente aparece associada à distimia25,
letalidade), tendendo a buscar ajuda. Este tipo sendo comprovado que ela aumenta os riscos
é mais comum em mulheres, que tendem a de um episódio depressivo maior5,14,15,19,20,40,45,53.
automedicar-se com drogas ansiolíticas, como A maioria dos pacientes distímicos irá
benzodiazepínicos, maconha, álcool e, mais desenvolver, em algum ponto da vida, episódios
comumente, abuso de comida (comportamento de TDM 14,15,45,53, sendo que alguns trabalhos
bulímico e/ou ganho de peso). Alguns desses mostram que quase todos o terão2,19,20. Estima-
pacientes exibem transformação para se, ainda, que 40% dos pacientes com
transtorno bipolar do tipo II9. episódios de TDM também satisfaçam os
O segundo tipo de distimia proposto é a critérios para transtorno distímico 5,7 . A
“distimia anérgica”, caracterizada por baixa concomitância dessas duas patologias é
energia, baixa reatividade e anedonia. Essa denominada “depressão dupla” (DD)19,20,25,54.
inércia psicomotora está etiologicamente Episódios estressantes de vida são importantes
relacionada com baixos níveis de dopamina. desencadeadores de DD em pacientes
Esses pacientes são mais freqüentemente do distímicos53.
sexo masculino, têm menor interesse sexual, Pacientes com DD têm sintomas
são menos impulsivos, apresentam hipersônia depressivos mais severos 45,55 , curso mais
e diminuição da fase REM do sono e tendem a crônico e mais comorbidades se comparados
não buscar ajuda. Uma parcela desses com pacientes com TDM puro 55 ou distimia
pacientes tende à automedicação com drogas pura 45 . O nível de incapacitação funcional
estimulantes de abuso, como metanfetamina, nesses pacientes é maior do que nos pacientes
cocaína, nicotina e cafeína. Alguns pacientes com as duas patologias isoladas20, assim como
exibem transformação para transtorno bipolar a taxa de hospitalização 50 e recorrência de
do tipo I9. TDM54. A taxa de comorbidades com transtornos
Dentro dessa hipótese, mecanismos de ansiedade, abuso de substâncias,
biológicos distintos envolvidos nesses dois tipos transtornos de personalidade54 e síndrome do
de distimia podem ter uma resposta diferente a intestino irritável 25 também é maior em DD se
diferentes tipos de antidepressivos. Assim, comparada à depressão maior isolada. A taxa
Niculescu III & Akiskal propõem que a distimia de recuperação de um episódio de TDM é
ansiosa, relacionada a baixos níveis de menor em pacientes com DD do que naqueles
serotonina, responde melhor aos inibidores com episódio de TDM isolado 14,18, e, quando a
específicos da recaptação de serotonina recuperação ocorre, na maioria das vezes não
(ISRS). Já a distimia anérgica, relacionada a é completa18. O prognóstico desses pacientes é
baixos níveis de dopamina, responde melhor a pior, e o tratamento deve ser dirigido para
medicações dopaminégicas e noradrenérgicas, ambos os transtornos7.
como bupropion, venlafaxina, estimulantes e Pepper et al.45 encontraram uma taxa de
antidepressivos tricíclicos9. recorrência para TDM significativamente maior
em pacientes com DD (82,1%) do que em
COMORBIDADE COM O TRANSTORNO pacientes com episódio de TDM isolado
DEPRESSIVO MAIOR (62,2%)45. A maioria dos distímicos tinha história
pregressa ou atual de DD, sendo que os
O termo comorbidade foi usado por pacientes com DD tinham um pior nível de
Feinstein (1970) para significar “qualquer funcionamento que os distímicos puros45.
entidade clínica distinta adicional que existe ou Tucci et al.50 estudaram níveis de ajuste
pode ocorrer durante o curso clínico de uma social em diferentes subcategorias de
determinada doença” 25 . A despeito das transtornos afetivos (bipolar, unipolar, distimia
diferentes classes de comorbidades existentes, e DD) 50. Pacientes com DD, juntamente com os
usaremos a classe “comorbidade clínica”, que bipolares, foram os que apresentaram piores
se refere à diferença em curso e na resposta ao níveis de ajustamento social. Os pacientes com
tratamento de um transtorno. A importância de DD apresentaram, ainda, os piores resultados
se identificar a comorbidade clínica no no relacionamento familiar. Eventos
transtorno distímico está, entre outros aspectos, estressantes foram relacionados ao início e à
na possibilidade de prever o prognóstico e na recorrência de todas as categorias de
306 necessidade de estabelecer estratégias transtornos afetivos. A qualidade emocional do

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Distimia e transtorno depressivo maior – Spanemberg & Juruena

ambiente familiar foi considerada como humor e de personalidade em parentes de 1º


preditiva do curso dos transtornos afetivos50. grau de pacientes distímicos, com TDM e
Um sistema diagnóstico pode influenciar o controles. Os resultados mostraram que há uma
grau de comorbidade encontrado. Quanto mais forte relação familiar entre distimia e TDM.
categorias um sistema diagnóstico tiver, maior Entretanto, a distimia também é levemente
a possibilidade de um paciente receber mais de distinta por estar agregada especificamente em
um diagnóstico. A comorbidade pode apenas familiares de pacientes com distimia.
refletir a excessiva subdivisão 25 . A esse Finalmente, distimia e TDM se apresentam
respeito, a discussão categorial versus como tendo uma associação familiar com
dimensional torna-se fundamental, transtorno de personalidade, ainda que essa
principalmente na distinção entre distimia e ligação seja um tanto mais forte para distimia49.
TDM. Como já visto, recentes pesquisas sobre Kovacs et al.57, num estudo naturalístico
distimia enfatizam sua ligação com as demais prospectivo de 12 anos de seguimento,
formas subsindrômicas e de doença plena compararam características da distimia de início
(TDM), sugerindo que, dentro de uma dimensão na infância e do TDM com primeiro episódio
ou espectro depressivo, essas diferentes formas também na infância. A distimia foi associada
podem apenas refletir diferentes graus de uma com menor idade de início o que o TDM, assim
mesma doença em continuum , ou seja, como maior risco total para algum subseqüente
diferenças mais quantitativas do que transtorno afetivo, principalmente TDM e
qualitativas 15,16,19,36,44,45,56. transtorno bipolar57.
A despeito das dúvidas de quanto os Riso et al. 23 revisaram seis fatores
diversos subtipos de depressão são implicados como determinantes da depressão
suficientemente distintos16,57, a DD permanece crônica (tanto distimia quanto depressão maior
sendo um diagnóstico aceito. Keller et al. crônica). Os autores não encontraram
revisaram as distinções entre distimia, episódios diferenças qualitativas entre formas crônicas e
de TDM e DD, hipotetizando a DD como um agudas de depressão. Fatores
subtipo de depressão unipolar. Os autores desenvolvimentais (adversidades na infância)
concluíram que ainda não é possível definir a foram os achados mais importantes
DD como um subtipo de depressão maior, relacionados à cronicidade da depressão.
sugerindo que uma classificação separada de Assim, o desenvolvimento da depressão crônica
DD e TDM é ainda justificada54. envolve aumento dos níveis de adversidades
Goodman et al. 58 estudaram fatores na infância, ambientes de estresse protraído e
discriminantes (e suas conseqüências) em reatividade aumentada ao estresse23.
crianças e adolescentes com TDM e distimia. Na comparação simples com o TDM
Os achados não suportaram discriminantes episódico, a distimia parece ser uma entidade
fortes entre TDM e distimia na amostra de maior gravidade. Klein et al., num estudo
estudada, mas sugeriram que a combinação naturalístico prospectivo de 5 anos de
das duas leva a mais incapacitações e a uma seguimento, descreveram alguns resultados no
menor competência social, assim como maior curso do transtorno distímico19. A estimativa de
propensão para o transtorno de ansiedade. recuperação do transtorno distímico em 5 anos
Assim, crianças com DD são mais propensas a foi de 53,9%. Entre os que se recuperaram, a
ser seriamente comprometidas em vários estimativa do risco de recaída foi de 45,2%.
domínios do funcionamento, a ter mais Pacientes com distimia ficaram
sintomatologia e maior comprometimento no aproximadamente 70% do tempo de
contexto social e familiar58. seguimento reunindo todos os critérios para
Flament et al. 38 compararam algum transtorno do humor. Durante o curso do
fenomenologia, correlações psicossociais e seguimento, pacientes com distimia exibiram
busca por tratamento em adolescentes com significativamente maiores níveis de sintomas e
episódio de TDM, com distimia e controles. menor funcionamento e foram
Padrões de sintomas afetivos foram similares significativamente mais propensos a tentar o
em distímicos e em pacientes com episódios de suicídio e a ser hospitalizados do que pacientes
TDM, sendo que os últimos tiveram mais com TDM episódico. A estimativa de risco para
condições comórbidas. Pacientes distímicos e o primeiro episódio de TDM em pacientes
com TDM também buscaram pouco ambientes distímicos em 5 anos foi de 76,9%. Os autores
de tratamento para suas condições. Os autores concluem que a distimia é uma condição crônica
salientam a gravidade de ambas as condições38. com um curso prolongado e com alta taxa de
Klein et al. 49 avaliaram transtornos de recaída. Quase todos os pacientes com distimia 307

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Distimia e transtorno depressivo maior – Spanemberg & Juruena

eventualmente desenvolvem TDM do interesse na abordagem farmacológica no


superimposto. Embora pacientes com tratamento 40,60.
transtorno distímico tendam a apresentar Estudos mostram que 50 a 60% dos
sintomas leves a moderados, em uma pacientes com distimia respondem ao
perspectiva longitudinal a condição é severa19. tratamento com antidepressivos 61,62 . Os
inibidores da monoamino-oxidase (IMAO), os
DISCUSSÃO antidepressivos tricíclicos (ADT) e ISRS são
eficazes no tratamento da distimia 40,61,63,64 .
Muito do pensamento moderno sobre os Manipulações e reposições hormonais ainda
transtornos de humor remonta aos conceitos carecem de estudos 65,66. O tratamento mais
dos antigos gregos8. Esses conceitos evoluíram aceito atualmente e o considerado mais eficaz
por muitos séculos e formam a base é a combinação de farmacoterapia com
fundamental para a evolução da psiquiatria. No psicoterapia, principalmente a cognitiva ou
entanto, eles não foram postulados aleatórios. comportamental 6,7,40.
Como salienta Lopes 59 , os conceitos de Os muitos estudos já feitos sobre a distimia
entidades nosológicas que foram se firmando carecem, entretanto, de uma maior
(mais solidamente com Kraepelin, Freud e padronização metodológica. Quase todos os
Schneider, entre outros) não foram estudos clínicos revisados neste artigo
estabelecidos arbitrariamente. Eles são relataram limitações metodológicas, que
produtos de todo um acúmulo de observações, dificultam a generalização dos resultados.
reflexões e relacionamentos com pacientes. Essas limitações, além de peculiaridades de
Atualmente, muitos artigos retomam essas cada estudo, podem ser atribuídas à dificuldade
obras, as quais, particularmente com Kraepelin, atual de se adotar um conceito padrão de
foram fundamentais para o conceito atual de transtorno distímico. As próprias classificações
distimia. A idéia de Kraepelin de um modelo de oficiais (CID-10 e DSM-IV) têm diferentes
continuum dentro de um espectro de transtornos critérios diagnósticos. Por outro lado, essas
depressivos é hoje um dos focos principais de diferenças não impedem que muitos resultados
estudo de autores contemporâneos, se repitam e dêem, aos poucos, a “cara nova”
demonstrando o quão importante podem ser as da distimia. Estudos mais criteriosos, com
contribuições históricas na evolução da conceitos e critérios padronizados, são
psiquiatria. necessários para que este transtorno, tão
O estudo histórico-nosológico da distimia prevalente e oneroso, seja melhor
teve fundamental importância prática nos compreendido e melhor tratado.
desdobramentos clínicos dessa entidade. Antes
considerada como um transtorno de CONCLUSÃO
personalidade, com uma série de limitações
terapêuticas, hoje a distimia é classificada como O transtorno distímico é uma importante
um transtorno do humor, o que ampliou seu causa de morbidade, muito prevalente em
arsenal terapêutico e alterou seu prognóstico. nosso meio e que aumenta os custos financeiros
Além disso, essa evolução também ampliou os e a utilização do sistema de saúde. O conceito
achados acerca de suas características clínicas de distimia, originalmente abrangente e
e abriu caminho para teorias promissoras inespecífico, vem sofrendo muitas modificações
quanto à sua etiologia, contribuindo, também, ao longo do tempo, e hoje é incluído dentre os
para um melhor entendimento do espectro dos transtornos do humor, no espectro das
transtornos de humor. depressões crônicas. Essa nova classificação
A despeito da grande morbidade, até a nosológica representou um importante passo
década de 80 pouco se havia pesquisado sobre para uma melhor compreensão da entidade,
alternativas de tratamento da distimia: ela era assim como para uma abordagem
considerada como um transtorno de farmacológica no seu tratamento. A relação
personalidade não-responsivo ao tratamento entre a distimia e os demais transtornos de
antidepressivo7. Hoje parece não haver dúvidas humor, particularmente o TDM, é hoje objeto de
de que a inclusão dela entre os transtornos de muitos estudos e controvérsias. Os estudos
humor representou um grande avanço no atuais ainda são metodologicamente limitados,
tratamento dos pacientes cronicamente fruto também da falta de padronização na
deprimidos60. Eles passaram a ser abordados descrição do transtorno. Dada a sua
dentro de uma perspectiva terapêutica das importância, novos estudos, com metodologias
308 doenças afetivas, resultando em um aumento criteriosas e amostras consideráveis, devem ser

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Distimia e transtorno depressivo maior – Spanemberg & Juruena

estimulados, para que possamos entender e early-onset dysthymic disorder. J Nerv Ment Dis
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Distimia e transtorno depressivo maior – Spanemberg & Juruena

status of dysthymia has been associated with décadas pasadas, siendo que algunas
considerable controversy over the past decades: investigaciones la consideraron como siendo un
some investigators regard it as a mood disorder, and trastorno del humor y otras como un trastorno de
others as a personality disorder. Currently classified personalidad. La nosografía actual la clasifica entre
among the mood disorders, dysthymia is now a los trastornos del humor, siendo hoy una entidad
treatable disorder and should receive more attention tratable y que necesita de más atención a causa de
in view of its associated morbidity. The present su morbilidad. Este artículo revisa los principales
article reviews the main historic aspects of aspectos históricos de la distimia, sus características
dysthymia, its nosological features and its nosológicas, subtipos y su relación con el trastorno
relationship with major depressive disorder. We depresivo mayor. Al final, concluimos que se necesita
conclude that further studies are necessary in order de nuevos estudios para validar el concepto de
to validate the concept of dysthymia and the distimia y el espectro de depresiones crónicas, para
spectrum of chronic diseases, in order to provide a una mejor comprensión etiológica y para una
better understanding of the disorder as well as terapéutica con base en evidencias.
evidence-based guidelines.
Palabras clave: Distimia, depresión, trastornos del
Keywords: Dysthymia, depression, mood disorders, ánimo, comorbilidad, aspectos históricos y
comorbidity, historical and nosological aspects. nosológicos.
Title: Dysthymia: historical/nosological characteristics Título: Distimia: características históricas y
and its relationship with major depressive disorder nosológicas y su relación con el trastorno depresivo
mayor

RESUMEN Correspondência:
Lucas Spanemberg
El trastorno distímico es una forma crónica e Rua José do Patrocínio, 382/82 – Cidade Baixa
incapacitante de depresión, que ocurre en una parcela CEP 90050-000 – Porto Alegre – RS
significativa de la población (3 a 6%) y aumenta los Fone: (51) 3224.7365/9175.6131
riesgos de trastorno depresivo mayor. Está asociada Email: lspanemberg@yahoo.com.br
a incapacitaciones considerables y elevada
comorbilidad. El status nosológico de la distimia viene Copyright © Revista de Psiquiatria
provocando muchas controversias a lo largo de las do Rio Grande do Sul – SPRS

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