FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

EMPRESA: ISOPAULISTA ANDAIMES LTDA. M.E.R: MOTIVOS PARA ENTREGA E RECEBIMENTO

NOME DO FUNCIONÁRIO: MAICON WILSON CANDIDO 1, SUBSTITUIÇÃO POR DANO JUSTIFICADO
FUNÇÃO: MONTADOR DE ANDAIME 2, SUBSTITUIÇÃO POR DANO PRÓPRIO OU PERDA
DATA DA ADMISSÃO: 05/01/2017 3, DEVOLUÇÃO / DEMISSÃO / MUNDANÇA DE FUNÇÃO
DATA DA DEMISSÃO: 4, PRIMEIRA ENTREGA / ADMISSÃO

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para devido fins que recebi os E.P.I´S (Equipamento de Proteção Individual) abaixo descritos e me
comprometo:
Usá-los apenas para as finalidades a que se destinam;
Responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para o uso;
Responsabilizar-me pela danificação do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destinam,
bem como pelo seu extravio.
Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de
22/12/78, artigo 158.
Declaro que recebi treinamento referente ao uso e conservação do E.P.I segundo as Normas de Segurança do
Trabalho.

Lençóis Paulista, ____de ____de ____ CIENTE: ____________________________________

DATA DA UND
C.A. E.P.I. M.E.R. ASSINATURA DO COLABORADOR
ENTREGA PAR

1 8,304 CAPACETE SEG. C/ JUGULAR 1

1 34,653 ÓCULOS SEG. INCOLOR 1
1 5,745 PROTETOR AUDITIVO- PLUG 1
1 35,509 CINTO SEG.PARAQ TALAB.DUPLO 1
1 26,446 BOTINA SEG. C/ BICO DE AÇO 1
1 36,312 PROTETOR AUDITIVO- CONCHA 1
1 N/A CAMISA, CALÇA 1
1 N/A PROTETOR SOLAR FPS 60 1
1 25,974 LUVA DE VAQUETA 1
1 8,357 RESP. ANTI-POEIRA PFF2 1
1 N/A TOUCA ARABE 1
 ISOLAMENTOS TÉRMICOS E ANDAIMES
LTDA - ME

DATA DESCRIÇÃO C.A ASSINATURA

CAPACETE SEG. C/ JUGULAR

OCULOS SEG. INCOLOR

PROTETOR AUDITIVO- PLUG

LUVA RASPA

CINTO SEG.PARAQUEDISTA TALAB. DUPLO

BOTINA SEGURANÇA C/ BICO DE AÇO

LUVA VAQUETA

AVENTAL DE RASPA

PROTETOR FACIAL INCOLOR

REPIRADOR ANTI-POEIRA