Data Inicial___________________

Nome ____________________________________________________________Fone:
________________________________

Endereço
________________________________________________________________________________________
_______

Data Nasc._________________CPF _____________________________________Estado Civil

___________________________

Religião ________________email _____________________________________profissão:

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SEÇÃO Nº DATA VALOR PAGO

Queixa Principal

Pratica Exercício Qual

Diabetes Colesterol
Hepatite Sífilis
HIV Cardíaco
Grávida

Outras Doenças contagiosas

Pressão Alta Usa marca passo

Analgésicos Usa bebida alcoólica

Drogas Qual frequência

Dores de cabeça Qual local

Outras dores Fuma

Tem alguma alergia Qual
Toma água diariamente Qto
Sua vida esta estressada Motivo princ.

Usando remédio por indicação médica

Alguma cirurgia Qual

Alguma prótese onde
Deseja relatar algo q não foi perguntado

Altura peso
Data SHEN RIM FIG BA PA ID IG COR ANSIEDAD
E
1

5
6
7
8

10

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14

DIAGNOSE AURICULAR

FLORAL CHÁ HOMEOPATIA OUTROS

INDICAÇÕES

PULSO
DATA ESQUERDO DIREITO

DATA

LINGUA

Assinatura do cliente