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Actualización de
la diabetes (I)

Tratamiento de la diabetes con

Un círculo vicioso:
La disponibilidad de medicamentos para hiperglucemia e hiperinsulinemia
el tratamiento de la diabetes tipo 2 sigue
creciendo. Utilice las recomendaciones que
se exponen a continuación para decidir qué
opción es la correcta para nuestro paciente.
MARTHA MITCHELL FUNNELL, RN, CDE, MS,
Y DIANA L. BARLAGE, RN, CDE
Insulina

CUALQUIERA QUE SEA SU CONTEXTO de práctica

asistencial, usted posiblemente va a tener que cuidar a
pacientes con diabetes, más probablemente a pacientes
con diabetes tipo 2. Más frecuente que la diabetes tipo
1, que aparece cuando el páncreas ya no puede
producir nada de insulina, la diabetes tipo 2 se debe a
que el páncreas elabora una cantidad insuficiente de
insulina o bien a que la capacidad del organismo para
utilizar la insulina está alterada. (Véase una revisión de
la fisiopatología en el recuadro anexo Un círculo vicioso:
hiperglucemia e hiperinsulinemia.)
El mantenimiento de los valores de glucosa cercanos a
la normalidad es útil para prevenir las complicaciones
a largo plazo y para mejorar la calidad de vida de
los pacientes con diabetes. Algunos diabéticos tipo 2
alcanzan este objetivo mediante una planificación
adecuada de su dieta y su ejercicio físico, sin necesidad
de medicación, pero en la mayor parte de los casos
también se necesitan medicamentos. Asegúrese de que su paciente conoce la progresión
En los diferentes estadios de esta enfermedad, la mayor del tratamiento, incluyendo la posibilidad de que pueda
parte de los pacientes con diabetes tipo 2 requiere necesitar insulina en el futuro. Explíquele que, debido
distintos tipos de fármacos y combinaciones de éstos. En a que la función pancreática se deteriora con el tiempo,
este artículo revisaremos los medicamentos orales el número y el tipo de medicamentos que debe tomar
existentes y explicaremos las características específicas de pueden variar o incluso aumentar.
cada uno de ellos. (La información sobre el tratamiento Las elecciones terapéuticas se basan en las
con insulina aparece en “Actualización de la diabetes (II): concentraciones sanguíneas de glucosa y de
Desvelar los misterios del tratamiento con insulina”, en el hemoglobina A1C. Las determinaciones de la glucemia
próximo volumen.) en ayunas y después del consumo de alimentos indican
las concentraciones de éstas a lo largo de cada día.
Un toque de clase Los valores de hemoglobina A1C revelan el control de
En el tratamiento de la diabetes tipo 2 se utilizan 5 clases la glucosa que ha existido durante las 8-12 semanas
de medicamentos orales, cada una de las cuales con un previas, sobre todo en las 2 últimas semanas. He aquí
mecanismo de acción diferente (véase el recuadro anexo los objetivos recomendados:
Uso de los medicamentos orales en el tratamiento de la • Glucemia en ayunas de 90 a 130 mg/dl.
diabetes tipo 2). Las características fisiológicas del paciente, • Glucemia posprandial inferior a 180 mg/dl.
el punto de acción del fármaco y la respuesta del paciente • Hemoglobina A1C inferior al 7%.
frente al tratamiento desempeñan un papel importante en
la elección del medicamento más adecuado: un fármaco Revisión de las posibilidades de elección
oral como tratamiento único, una combinación de Hay 5 clases de fármacos orales (sulfonilureas,
fármacos orales, un fármaco oral junto con insulina o bien meglitinidas, biguanidas, inhibidores de la alfa-
insulina como tratamiento único. glucosidasa y tiazolidinedionas) indicadas en los

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agentes orales
Glucosa
Diabetes tipo 2
pacientes cuya producción o utilización de la insulina
es insuficiente debido a diabetes tipo 2.
Sulfonilureas. Constituyen la clase más antigua de
antidiabéticos orales y son “secretagogos” de la insulina
que estimulan principalmente el páncreas para liberar
esta hormona, sobre todo en las fases iniciales de la
diabetes tipo 2. Las sulfonilureas de primera generación
(tolbutamida, clorpropamida y tolazamida) hoy no se
suelen prescribir debido a que se eliminan por vía renal
y pueden alterar los riñones. Las sulfonilureas de
segunda generación (gliburida, glipizida y glimepirida)
son más potentes y no requieren la eliminación por vía
renal. Excepto la clorpropamida, que se elimina
parcialmente sin modificaciones mediante la orina,
las sulfonilureas son metabolizadas por el hígado.
Un adulto de peso medio y sin alteraciones lipídicas
es un candidato ideal para el tratamiento inicial con
una sulfonilurea en el curso de la diabetes tipo 2.
El tratamiento se inicia con dosis diarias únicas y bajas,
que se incrementan gradualmente hasta que el paciente
alcanza la glucemia deseada.
Si el paciente no alcanza este objetivo recibiendo dosis
máximas de sulfonilureas, no van a obtenerse mejores
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Normal Todas las células necesitan glucosa para obtener
energía. Normalmente, la insulina abre los
receptores celulares para que entre la glucosa.
Receptor de la insulina
En la diabetes mellitus tipo 2, las células beta del páncreas no producen una
cantidad suficiente de insulina o bien las células del organismo no responden
adecuadamente frente a esta hormona, de manera que la glucosa no llega al
interior de éstas. La glucosa permanece en el torrente sanguíneo, las células no
pueden generar energía y aumentan las concentraciones séricas de glucosa.
En respuesta a la hiperglucemia, el páncreas produce inicialmente más
y más insulina, dando lugar a hiperinsulinemia. Sin embargo, por mucho que
aumenten las concentraciones sanguíneas de insulina, los receptores celulares
no la reconocen.
La insulina es un factor de crecimiento; los valores elevados de esta hormona
dan lugar a otros problemas relacionados con la diabetes tipo 2, como la disfunción
endotelial y la aterosclerosis.
resultados con la administración de dosis mayores de las
recomendadas. Aproximadamente el 20% de las personas
que toman sulfonilureas no responde en absoluto al
tratamiento (fracaso primario). Otro 10% responde bien
al principio, pero su control de la glucemia disminuye
con el tiempo (fracaso secundario).
Meglitinidas. Las meglitinidas son otra clase de
secretagogos de la insulina que presentan muchas de las
mismas acciones y efectos adversos que las
sulfonilureas. Al igual que éstas, las meglitinidas
incrementan la liberación de insulina en el tratamiento
de la hiperglucemia posprandial, pero actúan más
rápidamente.
Las 2 meglitinidas disponibles son la repaglinida y la
nateglinida. Sus efectos, que dependen de la glucosa,
disminuyen cuando se reduce la glucemia del paciente.
Actúan bien en las personas de edad avanzada y en los
pacientes con insuficiencia renal. Debido a que son
metabolizadas en el hígado, se deben utilizar con
prudencia en los pacientes con insuficiencia hepática
grave.
Biguanidas. Actualmente la metformina es la única
biguanida comercializada. Actúa principalmente
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Uso de los medicamentos orales en el tratamiento de la diabetes tipo 2

Clase farmacológica Dosis/día Contraindicaciones Posibles reacciones
(mecanismo de acción) adversas
Sulfonilureas • embarazo o lactancia • hipoglucemia (especialmente
(estimulan la liberación de insulina) • infección grave en los ancianos)
gliburida 1-2, con las comidas • cirugía o traumatismo • aumento del peso corporal
• cetoacidosis diabética
glipizida 1-2, 30 min antes de • síndrome no cetósico • trastornos gastrointestinales (GI)
las comidas hiperosmolar hiperglucémico • erupción cutánea
1-2, con el desayuno
glimepirida 1, con el desayuno

Meglitinidas • embarazo o lactancia • trastornos GI

(estimulan la liberación de insulina) • infección grave • hipoglucemia en los pacientes
repaglinida 2-4, 15 min antes de • cirugía o traumatismo de edad avanzada o en
cada comida • otros trastornos metabólicos los pacientes debilitados
nateglinida 2-4, 1-30 min antes o desnutridos
de cada comida

Biguanidas • valores de creatinina superiores • acidosis láctica

(reducen la producción hepática a 1,5 mg/dl • trastornos GI
de glucosa, incrementan la respuesta • embarazo o lactancia
tisular frente a la insulina, mejoran • hepatopatía o alcoholismo
el transporte de glucosa al interior
de las células)
metformina 2-3, con las comidas

metformina 1, con las comidas

Inhibidores de la alfa-glucosidasa • embarazo o lactancia • diarrea, dolor abdominal,

(limitan la absorción de hidratos • enfermedad intestinal flatulencia (se puede
de carbono) inflamatoria disminuir comenzando con
acarbosa 3, con el primer bocado • cirrosis una dosis muy baja [25 mg] y
de alimento • valor de creatinina superior aumentándola gradualmente)
a 2 mg/dl
miglitol 3, con el primer bocado
de alimento

Tiazolidinedionas • embarazo o lactancia • cefalea

(incrementan la sensibilidad frente a • disfunción hepática
la insulina en los receptores de éstas)
rosiglitazona 1-2, con o sin alimento
pioglitazona 1, con o sin alimento

Tratamientos de combinación

gliburida/metformina 1-2, con las comidas • disfunción renal • diarrea

• acidosis metabólica • hipoglucemia
• lactancia • acidosis láctica
• insuficiencia cardíaca • infección del sistema
• insuficiencia renal respiratorio superior
glipizida/metformina 1-2, con las comidas • alteración del aclaramiento • cefalea
de creatinina • diarrea
• insuficiencia cardíaca o infarto • hipoglucemia
de miocardi agudo • acidosis láctica
• shock • infección del sistema
• sepsis respiratorio superior
• acidosis metabólica
• estado postoperatorio
• embarazo o lactancia
rosiglitazona/metformina 1-2, con las comidas • disfunción renal • hiperglucemia o hipoglucemia
• insuficiencia cardíaca • infección del sistema
• acidosis metabólica respiratorio superior
• disfunción hepática • acidosis láctica
• embarazo o lactancia
• administración de insulina

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Consideraciones de enfermería
• Enseñe a su paciente cómo prevenir, reconocer y tratar
la hipoglucemia
• Comente con su paciente las modificaciones del plan
nutricional para prevenir el aumento de peso
• Utilícelas con precaución en los ancianos y en
los pacientes con alteración de la función hepática
• Retire el fármaco si el paciente permanece en ayunas
• Enseñe a su paciente cómo prevenir, reconocer y tratar
la hipoglucemia
• Retírelas durante los procedimientos diagnósticos que utilizan
contraste y durante las 48 h siguientes, hasta que se normaliza
la función renal
• Dígale a su paciente que no causa hipoglucemia cuando se utiliza
de manera aislada
• Controle su estado hematológico para descartar anemia megaloblástica
• Dígale al paciente los signos y síntomas de la acidosis láctica
(debilidad, fatiga, dolores musculares, molestias gástricas)
• Advierta a su paciente que debe tomar la dosis diaria durante
la cena para minimizar las molestias GI
• Sin efecto directo sobre la glucemia en ayunas
• Utilícela con prudencia en los pacientes que también están
recibiendo una sulfonilurea o insulina, debido a que pueden
desarrollar una hipoglucemia grave
• Controle las concentraciones de las enzimas hepáticas cada 3 meses
durante 1 año
• Enseñe a su paciente a tratar la hipoglucemia con comprimidos
de glucosa o leche
• Retire el fármaco si el paciente permanece en ayunas
• No dan lugar a hipoglucemia
• Controle las pruebas de función hepática inicialmente
y cada 2 meses durante 1 año
• Controle el hemograma completo y la función renal,
al menos una vez al año
• Controle el hemograma completo, la función renal
y el nivel de vitamina B12, al menos una vez al año
• Utilícela con precaución en los pacientes de edad
avanzada
• No causa hipoglucemia
• Utilice la dosis efectiva mínima y controle la función
renal para reducir el riesgo de acidosis láctica
• Interrumpa inmediatamente el fármaco si aparece
acidosis
• Controle las concentraciones de enzimas hepáticas
al inicio, cada 2 meses durante el primer año
y después periódicamente
• Controle el hemograma completo, la función renal
y las concentraciones de vitamina B12, al menos una
vez al año
• Utilícela con precaución en los pacientes de edad
avanzada
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reduciendo la producción hepática de glucosa y
disminuyendo la glucemia en ayunas. También
incrementa la respuesta tisular frente a la insulina y
mejora el transporte de la glucosa hacia el interior de
las células. Cuando se utiliza de manera aislada no da
lugar a hipoglucemia debido a que no estimula la
secreción de insulina.
La metformina es eliminada principalmente por los
riñones, de manera que antes de comenzar el
tratamiento hay que determinar la concentración sérica
de creatinina del paciente. Si su función renal está
alterada, el fármaco se puede acumular en el torrente
sanguíneo y dar lugar a acidosis láctica. También se
recomienda la realización de pruebas de función
hepática antes del comienzo del tratamiento, ya que el
lactato se metaboliza en el hígado.
La metformina no incrementa el peso corporal y puede
mejorar las concentraciones séricas de los lípidos, de
manera que es una buena elección en los pacientes con
obesidad o con alteraciones de los lípidos. La dosis inicial
suele ser baja y se incrementa gradualmente hasta que la
glucemia y la hemoglobina A1C del paciente alcanzan las
concentraciones deseadas.
La administración de metformina y de cualquier otro
fármaco prescrito debe interrumpirse si el paciente
desarrolla algún cuadro cardiovascular grave, infarto de
miocardio agudo o un episodio agudo de insuficiencia
cardíaca; si se le debe practicar una intervención de
cirugía mayor, o bien si muestra riesgo de disfunción
renal aguda o de hipoperfusión tisular.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa. Esta clase de
fármacos incluye la acarbosa y el miglitol. Los
inhibidores de la alfa-glucosidasa son metabolizados
por las bacterias intestinales y por las enzimas
digestivas, de manera que retrasan la absorción de los
hidratos de carbono en el intestino delgado. Son más
apropiados en los pacientes con glucemia en ayunas
normal y elevación significativa de la glucemia
posprandial, ya que estos fármacos no influyen
directamente en las concentraciones de la glucemia en
ayunas. La mejor manera de calibrar la efectividad del
tratamiento con acarbosa o miglitol es vigilar
la glucemia del paciente a las 2 h del
Todas las combinaciones:
consumo de alimentos.
• Retire la medicación Estos fármacos no conllevan riesgo de
cuando se realicen
procedimientos diagnósticos hipoglucemia, a menos que se administren
en los que se usa contraste y en combinación con una sulfonilurea, una
durante las 48 h siguientes, meglitinida o insulina. En este caso, el
hasta que se normalice la paciente debe tomar precauciones especiales
función renal para tratar la hipoglucemia, ya que los
• Controle el estado inhibidores de la alfa-glucosidasa impiden
hematológico de su paciente la absorción de sucrosa (azúcar de mesa).
para descartar anemia
Sólo una fuente de hidratos de carbono
megaloblástica
que contenga glucosa o lactosa (como los
• Enseñe al paciente los comprimidos de glucosa o la leche)
signos y síntomas de la
acidosis láctica (debilidad, incrementa de manera efectiva la glucemia.
fatiga, dolores musculares, Tiazolidinedionas. Las 2 tiazolidinedionas
molestias gástricas) disponibles, la rosiglitazona y la pioglitazona,
• Advierta a su paciente que combaten la diabetes tipo 2 al incrementar
debe tomar la dosis diaria la sensibilidad frente a la insulina de los
con la cena, con objeto de receptores de la insulina localizados en las
minimizar las molestias GI células. Estos fármacos son más apropiados
en los adultos cuyo organismo produce
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insulina pero no puede utilizarla debido a que
los receptores para esta hormona son insuficientes
o están alterados. Estos fármacos no causan
hipoglucemia y pueden inducir efectos positivos
sobre las concentraciones de los lípidos y sobre
la presión arterial.
Las tiazolidinedionas se metabolizan principalmente
en el hígado, de manera que antes de comenzar el
tratamiento hay que efectuar pruebas de función
hepática al paciente. Durante el tratamiento, el paciente
debe seguir las recomendaciones del fabricante respecto
a la realización de nuevas pruebas.
Tratamiento de combinación. Una vez que un
fármaco oral ya no es efectivo, su simple sustitución
por otro fármaco oral no suele dar buenos resultados.
Sin embargo, el tratamiento de combinación puede ser
muy efectivo. Por ejemplo, se pueden combinar
fármacos orales de 2 o más clases, o bien se puede
combinar un fármaco oral con la administración de una
dosis de insulina NPH (Neutral Protamine Hagardon) o
glargina al acostarse. La metformina y la insulina son
una elección frecuente en los tratamientos de
combinación con sulfonilureas.
En la actualidad hay formulaciones que combinan
2 clases de fármacos orales y que pueden ayudar al
paciente a tomar su medicación con mayor facilidad.
Las contraindicaciones y los posibles efectos adversos
de las combinaciones orales son los mismos que los de
los fármacos por
separado. Hay 3 tipos de
Una vez que un fármaco tales formulaciones que
oral ya no es eficaz, su se comercializan con
simple sustitución por potencias diferentes:
gliburida y metformina,
otro no suele dar glipizida y metformina,
buenos resultados. Sin y rosiglitazona y
embargo, el tratamiento metformina.
de combinación puede Si su paciente va a
iniciar una nueva
ser muy efectivo. combinación de fármacos
antidiabéticos, usted debe
instruirle sobre las posibles consecuencias. Por ejemplo,
si está tomando únicamente metformina puede que no
conozca el riesgo de hipoglucemia inducida por el
fármaco que podría tener lugar cuando añade insulina,
una sulfonilurea o una meglitinida a su régimen
terapéutico. El paciente debe saber cómo prevenir,
reconocer y tratar la hipoglucemia.
Hablar con el paciente
Cuando usted hable con su paciente respecto a los
medicamentos orales para la diabetes tipo 2, debe
insistir en que estos fármacos no son una forma oral de
insulina. Debe explicarle que posiblemente va a tomar
diferentes fármacos o combinaciones de ellos, y que un
cambio en su régimen terapéutico no implica que su
enfermedad haya empeorado: simplemente quiere decir
que en ese momento hay otros medicamentos más
útiles para mantener sus valores de glucemia.
Además de la información general, el paciente debe
conocer los siguientes aspectos:
• El nombre, tipo, clase y dosis de cada medicamento
prescrito.
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• Qué hacer si olvida o pasa por alto una dosis.
• Los posibles efectos adversos.
• El momento de administración en relación con las
comidas.
• La necesidad de determinar la dosis según las
respuestas.
• La importancia de tomar todos los medicamentos
prescritos en todo momento, debido a que cada uno
de ellos actúa en puntos diferentes de su organismo.
• La importancia de continuar la dieta y el programa
de ejercicio para ayudar al organismo a mantener las
concentraciones de la glucemia.
• Cuándo debe avisar al médico (p. ej., si ha
presentado 2 o más reacciones de hipoglucemia en
una semana o bien si su glucemia ha superado los
240 mg/dl más de 2 días seguidos).
El tratamiento de la diabetes tipo 2 es cada vez más
complejo y económicamente costoso a medida que
aparecen nuevos medicamentos y tratamientos de
combinación. Usted debe valorar la voluntad y la
capacidad de su paciente para adquirir los fármacos
prescritos y para utilizarlos apropiadamente.
El paciente también debe aprender a determinar la
glucemia por sí mismo. Usted debe enseñar a su
paciente cómo utilizar el dispositivo de medición de
la glucemia y cómo debe modificar su consumo de
alimentos, su actividad física o su medicación en
función de los resultados obtenidos.
Finalmente, también debe proporcionar información
acerca de los programas o grupos de apoyo existentes
en la comunidad respecto a los pacientes con diabetes.
Al tanto de los cambios
El número de medicamentos orales utilizados frente a la
diabetes tipo 2 es cada vez mayor. Al estar al corriente
de las distintas opciones, usted puede ayudar al
paciente a comprender y soportar la carga que supone
su enfermedad. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
American Diabetes Association: “Standards of Medical Care for Patients with
Diabetes Mellitus,” Diabetes Care. 26(Suppl., 1):S33-S50, January 2003.
Buse, J.: “Progressive Use of Medical Therapies in Type 2 Diabetes,” Diabetes
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Riddle, M.: “Managing Type 2 Diabetes over Time: Lessons from the UKPDS,”
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White, J., et al.: “Pharmacologic Therapies,” in A Core Curriculum for Diabetes
Education, 5th edition, M. Franz (ed). Chicago, Ill., The American Association
of Diabetes Educators, 2003.
Martha Mitchell Funnell es directora de administración en el Michigan Diabetes
Research and Training Center, y Diana L. Barlage es profesional de enfermería
clínica en el Michigan Health System, ambos en Ann Arbor.
La señora Funnell ha tenido relaciones de tipo económico con Aventis Pharmaceuticals, Inlight
Communications, Novo Nordisk, Takeda Pharmaceuticals, Hypertension Diagnostics, Inc., y Pfizer.
WEB SELECCIONADAS
American Association of Diabetes Educators: http://www.aadenet.org
National Diabetes Education Program: http://ndep.nih.gov