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ESQUIZOFRENIA Ε PSICOSES DEGENERATIVAS DE KLEIST:

PATOGENIA Ε PSICOPATOLOGIA DIFERENCIAIS

A N Í B A L SILVEIRA *

A o s u b s t i t u i r a e x p r e s s ã o demência precoce pelo t ê r m o esquizofrenia,


B l e u l e r n ã o s ó m e n t e redefiniu os q u a d r o s clínicos d e K r a e p e l i n m a s lhes
a m p l i o u a o m e s m o t e m p o o conceito d o u t r i n á r i o . T a l o p e r a ç ã o , d i t a d a e m
e s s ê n c i a p e l a c o n c e p ç ã o d i n â m i c a d a P s i q u i a t r i a , foi s a u d a d a c o m e n t u s i a s -
m o pelos p s i q u i a t r a s , p r i n c i p a l m e n t e p o r q u e a j u s t a v a o c o n c e i t o d i a g n ó s t i c o
à evolução clínica d e n u m e r o s o s p a c i e n t e s incluídos n a c a t e g o r i a d a d e m ê n -
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cia precoce. A d e m a i s , c o m o a c e n t u a M i n k o w s k i , o conceito a f a s t a v a o
'pessimismo d o u t r i n á r i o e a b r i a p e r s p e c t i v a s t e r a p ê u t i c a s . M a i s p o n d e r á v e l ,
a nosso ver, c o m o f a t o r de a c e i t a ç ã o , e r a p o r é m o c o m o d i s m o lógico. O f a t o
d e n ã o p r e s s u p o r d e m ê n c i a t o r n o u m a i s fácil e s t e n d e r êsse d i a g n ó s t i c o a
casos clínicos q u e a n t e s e x i g i r i a m r e f l e x ã o e s u s c i t a r i a m e s c r ú p u l o s .
Aquilo q u e r e p r e s e n t o u v e r d a d e i r o p r o g r e s s o n a a t i t u d e m é d i c a logo se
tornou empecilho p a r a o aperfeiçoamento diagnóstico. B a s t a recordar a
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f r o u x i d ã o de conceito r e v e l a d a p o r S c h n e i d e r no seguinte p a s s o : "Onde
existe delírio na acepção legítima, existe assim sintomatologia esquizofrênica;
e portanto, se não se apura nenhuma causa etiológica, existe clinicamente
esquizofrenia". "Dizemos: quando psicoses de etiologia obscura assumem os
mencionados traços, chamamo-las esquizofrênicas" ( p á g . 329, grifos d o ori-
g i n a l ) . Ε i s t o n a A l e m a n h a de q u a n d o j á e s t a v a e m v i g o r a "Lei d e c o m -
b a t e à difusão de d o e n ç a s h e r e d i t á r i a s " , onde se i m p u n h a e s t e r i l i z a ç ã o e m
face d e u m a l i s t a de e s t a d o s m ó r b i d o s n a q u a l a esquizofrenia r e p r e s e n t a v a
o s e g u n d o i t e m . M e s m o s e m l e v a r e m c o n t a essa a b e r r a ç ã o n a z i s t a s a n c i o n a d a
e m j u l h o de 1933, pelo a s p e c t o de p r á t i c a clínica t a l i m p r e c i s ã o de conceito se
t o r n o u prejudicial. A esquizofrenia e n t r o u a a b s o r v e r a q u a s e t o t a l i d a d e dos
diagnósticos, p a r a a g r a n d e m a i o r i a dos p s i q u i a t r a s . Ε d e s s a m a n e i r a , c o m p a ­
tível c o m todos os tipos d e d e c u r s o , c o m t ô d a s as m o d a l i d a d e s d e a p a r e c i m e n t o ,
c o m q u a l q u e r c a b e d a l heredológico do p a c i e n t e , c o m a m a i s v a r i a d a s i n t o m a -
tologia m e n t a l , p e r d e u p o r c o m p l e t o o v a l o r p r o g n ó s t i c o , a l é m de e s t i m u l a r o
descaso p a r a c o m a p e s q u i s a clínica. P o r isso n ã o se fêz e s p e r a r a r e a ç ã o
c o n t r a a u t i l i z a ç ã o do d i a g n ó s t i c o de esquizofrenia s i m p l e s m e n t e . P a r a t o d o
especialista c r i t e r i o s o o conhecido tripé diagnóstico d e B l e u l e r p a s s o u a ser

T r a b a l h o i n s c r i t o no I C o n g r e s s o P e r u a n o d e N e u r o - P s i q u i a t r i a ( L i m a , n o v e m b r o
d e 1958).
* D o c e n t e L i v r e d e P s i q u i a t r i a d a F a c . Med. d a U n i v . d e S ã o P a u l o ; P r o f e s s o r
de Psicopatologia d a F a c . Filosofia, Ciências e L e t r a s da Univ. de São P a u l o .
insuficiente, b e m como a e x p r e s s ã o esquizofrenia p u r a e simples. D a í a s
dissenções t e ó r i c a s e o r e t ô r n o à v a l o r i z a ç ã o dos dados clínicos objetivos.
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M i r a y L o p e z , p o r e x e m p l o , e n c a r e c e a " n e c e s s i d a d e de b u s c a r o m a i o r
n ú m e r o possível de s i n t o m a s primários e n ã o assentar jamais afirmações
d o g m á t i c a s , b a s e a d a s n a c o m p r o v a ç ã o de dois ou t r ê s s i n t o m a s esquizofrê-
nicos isolados s e m t o m a r e m c o n s i d e r a ç ã o o aspecto de conjunto da evolução
p s i c ó t i c a : os a n t e c e d e n t e s h e r e d i t á r i o s , o tipo c o r p o r a l , a c a r a c t e r i o l o g i a
pré-psicótica, a s possíveis c a u s a s psíquicas, a fenomenologia m ó r b i d a inicial,
h ã o de c o m p l e t a r os dados do status praesens e integrar-se harmônicamente,
a n t e s d e p r o n u n c i a r - s e o d i a g n ó s t i c o ; o qual, de o u t r a p a r t e , se b e m f u n d a -
m e n t a d o , s e m p r e p e r m i t i r á dizer algo mais q u e a p a l a v r a esquizofrenia"
(pág. 554, grifos do o r i g i n a l ) .
M a i s d o q u e q u a l q u e r o u t r a o c o r r ê n c i a clínica, a esquizofrenia exige
d i a g n ó s t i c o diferencial. Ε t a l c u i d a d o se i m p õ e n ã o só e m f u n ç ã o dos di-
2 3 a 3 2 b , d, f
v e r s o s m é t o d o s t e r a p ê u t i c o s ( N e e l e , Silveira ) como p r i n c i p a l m e n t e
pelo q u e t a l e v e n t u a l i d a d e implica p a r a a c o r r e n t e g e n é t i c a , s e g u n d o a c e n -
4 1 6 1 8 b , m
t u a m F a u s t , Kleist e W i s s m a n n , L e o n h a r d e como nós mesmo ti-
3 2 h , j
v e m o s o c a s i ã o de d i s c u t i r E m realidade o problema conceptual da es-
quizofrenia n ã o consiste e m e n c o n t r a r definições q u e a d a p t e m o d i a g n ó s t i c o
à m u l t i p l i c i d a d e d e d e c u r s o s clínicos e p o r t a n t o se a p l i q u e a q u a l q u e r caso.
E s s a foi a solução e n c o n t r a d a p o r B l e u l e r a o r e j e i t a r a d e n o m i n a ç ã o de-
mência precoce. Ao contrário, t a l problema reside e m d e p u r a r o critério
diagnóstico de modo a n ã o se confundir a entidade mórbida e m causa com
o u t r o s q u a d r o s q u e c o m e l a s e p a r e ç a m a p e n a s pelo a s p e c t o fenomenológico.
P a r a i s t o é i n d i s p e n s á v e l q u e o d i a g n ó s t i c o se apoie n a psicopatologia e
n a p a t o g ê n e s e dos s i n t o m a s m ó r b i d o s , e m s e n t i d o diferencial. Semelhante
alvo só foi p l e n a m e n t e atingido, e m nosso e n t e n d e r , p o r Kleist e p e l a escola
de F r a n k f u r t a m M a i n .

ESQUIZOFRENIA, SEGUNDO KLEIST Ε ESCOLA

T o m a n d o r u m o d i v e r s o do d e K r a e p e l i n , q u e p r o c u r o u r e u n i r e m u m
ú n i c o g r u p o a hebefrenia, a c a t a t o n i a e a s d e m ê n c i a s p r i m á r i a s , K l e i s t p r o -
c u r o u s e p a r a r n o â m b i t o d e c a d a u m a delas o q u a d r o p r ò p r i a m e n t e e n d ó -
g e n o e os q u a d r o s afins m e r a m e n t e s i n t o m á t i c o s q u e c o m êle se c o n f u n d i a m .
P ô d e e n t ã o e s t a b e l e c e r c r i t é r i o nosológico rigoroso e distinguir, d e n t r o d a
entidade descrita por Hecker, o q u e e r a hebefrenia e o que e r a m quadros
s i n t o m á t i c o s a p a r e n t e m e n t e h e b e f r ê n i c o s ; d e n t r o d a e n t i d a d e m ó r b i d a de
K a h l b a u m , o q u e d e v e r i a c o n s e r v a r o d i a g n ó s t i c o de c a t a t o n i a e o q u e d e -
v e r i a s e r a f a s t a d o como s i m u l a c r o clínico d e c a t a t o n i a . I g u a l m e n t e , e n t r e
as formas mentais delirantes, descreveu as que ofereciam decurso progres-
9 d
sivo, como t r a n s t ô r n o e n d ó g e n o de t i p o d e m e n c i a l , e a s o u t r a s a n á l o g a s ,
t r a n s i t ó r i a s ou m e s m o de o r i g e m m e r a m e n t e ocasional. Cinco a n o s m a i s
t a r d e r e u n i u n o g r u p o d e " e m b o t a m e n t o s e n d ó g e n o s " a s v á r i a s condições p a -
tológicas q u e l e v a v a m a o e s t a d o d e m e n c i a l , q u e r p r i m à r i a m e n t e l i g a d a s à
e l a b o r a ç ã o d e l i r a n t e , q u e r c o n s i s t e n t e s d e início e m d e s o r d e n s afetivas ou
9 e
e m d e s o r d e n s m o t o r a s . J á p o r essa época d e m o n s t r a r a , p o r essa f o r m a ,
n ã o s ò m e n t e q u e d e v i a m m a n t e r - s e como a u t ô n o m a s a c a t a t o n i a e a h e b e -
frenia — d e v i d a m e n t e d e p u r a d a s — m a s t a m b é m q u e e r a n e c e s s á r i o e s t a -
b e l e c e r a m e s m a d i s t i n ç ã o n o d o m í n i o d a s f o r m a s r e s t a n t e s d a esquizofrenia,
m e s m o q u a n d o c o n s i d e r a d a s d o e n ç a s p r o g r e s s i v a s , c o n s t i t u c i o n a i s , desvenci-
lhadas das doenças sintomáticas.
N o t e - s e a diferença essencial e n t r e a c o n c e p ç ã o de K l e i s t e a d i r e t r i z
t o m a d a p o r K r a e p e l i n e depois p o r Bleuler. O crivo d a p a t o g ê n e s e p e r m i -
t i u c o m o q u e s e p a r a r o joio e o t r i g o , a o p a s s o q u e a s t e n d ê n c i a s p a r a a
s í n t e s e e p a r a a simplificação l e v a r a m a a g r a v a r o ê r r o o r i g i n á r i o , a p a r t i r
de m a t e r i a l j á h e t e r o g ê n e o . O m a t e r i a l de E r l a n g e n e p r i n c i p a l m e n t e o de
R o s t o c k l e v a r a m K l e i s t a r e s t r i n g i r o d i a g n ó s t i c o de esquizofrenia e m sen-
t i d o p r ó p r i o ao " e m b o t a m e n t o i n c o e r e n t e " e a c o n s i d e r a r m a i s seis f o r m a s
acessórias, e n t r e as q u a i s a esquizofasia. T o r n a r a - s e o g r u p o m a i s n u m e -
r o s o d a s f o r m a s m ó r b i d a s p r o g r e s s i v a s , pais q u e n a c a t a t o n i a divisava q u a -
t r o m o d a l i d a d e s , e t r ê s n a h e b e f r e n i a ( q u a d r o 1 ) . Ao e s t u d a r a p a t o g e n i a
dos s i n t o m a s n a esquizofasia r e s s a l t o u q u e a l g u m a s vêzes os p a c i e n t e s se
d i s t i n g u i a m pela " i n c o e r ê n c i a do fluxo i d e a t i v o e p e l a s p a r a l o g i a s " . A sis-
t e m a t i z a ç ã o d e s t a s p e s q u i s a s deu o r i g e m , m e d i a n t e r e v i s ã o c a t a m n é s t i c a , ao
d e s m e m b r a m e n t o d a s f o r m a s confusionais e n t r e as do g r u p o p a r a n ó i d e . Ao
mesmo tempo a noção de sistemas cerebrais — que permitia distinguir de-
s o r d e n s da l i n g u a g e m e d e s o r d e n s i n t r í n s e c a s d o p e n s a m e n t o — c o n s t i t u i u
9 g
o f u n d a m e n t o d a c o n c e p ç ã o da esquizofrenia . Os v á r i o s s i s t e m a s q u e ex-
p l i c a m a s d i v e r s a s e x p r e s s õ e s clínicas d a esquizofrenia são, no caso, a t i n g i -
9k
dos p o r déficit b i o l ó g i c o . Os d i s t ú r b i o s do p e n s a m e n t o de o r d e m p a r a -
9 1
lógica ou d e tipo p r i m á r i o , a l ó g i c o , r e p r e s e n t a m s i n t o m a d i s t i n t i v o n a
esquizofrenia.
A s e g u r a n ç a com que foram estabelecidas as diversas formas esquizofrênicas no
m a t e r i a l c l í n i c o de E r l a n g e n e d e R o s t o c k foi p o s t a e m e v i d ê n c i a pelo n o t á v e l e s t u d o
16 c
de Leonhard r e l a t i v o a e s q u i z o f r ê n i c o s e m fase r e s i d u a l . T r a b a l h a n d o c o m p a -
c i e n t e s de a m b o s os s e x o s e de v á r i a p r o c e d ê n c i a , c h e g o u L e o n h a r d à s m e s m a s s u b -
divisões q u e Kleist, s a l v o p e q u e n a s m o d i f i c a ç õ e s e m p a r t e d e v i d a s a o e s t á d i o m ó r b i d o ,
e m p a r t e c o m o e x p r e s s ã o de d i f e r e n ç a s q u e a p e n a s a fase c r ô n i c a p e r m i t i r i a e v i -
d e n c i a r . A esse r e s p e i t o diz e s t e a u t o r , a o c o m p a r a r a m b a s a s s i s t e m á t i c a s : " N a
d e n o m i n a ç ã o t e r i a sido possível e m p a r t e u m a n o v a a s s i m i l a ç ã o , p o r é m e u q u i s q u e
e m g e r a l t r a n s p a r e c e s s e m t a m b é m n a d e s i g n a ç ã o d a s f o r m a s os s i n t o m a s m a i s m a r -
c a n t e s , u m a vez q u e e s t a b e l e c i i n i c i a l m e n t e e m s e n t i d o p u r a m e n t e d e s c r i t i v o os q u a -
d r o s clínicos em e s t a d o r e s i d u a l . A i n d i c a ç ã o " p r o g r e s s i v a " n a a c e p ç ã o de K l e i s t
j á não poderia empregar, dado que tinha diante de mim sòmente estados terminais
n ã o m a i s e m p r o g r e s s ã o " ( p á g . 111)
A s f o r m a s a t í p i c a s p e l a f i s i o n o m i a c l í n i c a e n c o n t r a r a m n o e s t u d o de L e o n h a r d
a e x p l i c a ç ã o g e n é t i c a . Ao p a s s o q u e n a m a i o r i a dos c a s o s , e m c ê r c a de 440, foi
possível c l a s s i f i c a r s e m h e s i t a ç ã o e m u m a d a s s u b f o r m a s d e s c r i t a s , e m 90 n ã o se
v e r i f i c o u t a l f a c i l i d a d e . P e s q u i s a n d o os a n t e c e d e n t e s g e n e a l ó g i c o s e m a m b o s os
g r u p o s , s e n t i u logo a n e c e s s i d a d e de t o r n a r m a i s e x i g e n t e e a p r o f u n d a d a a i n v e s t i -
g a ç ã o h e r e d o l ó g i c a . R e s t r i n g i n d o o m a t e r i a l à q u e l e s p a c i e n t e s cujos p a r e n t e s h a -
v i a m s i d o i n t e r n a d o s , a fim d e t e r e m m ã o s a r e s p e c t i v a d e s c r i ç ã o m é d i c a , e p o n d o
d e p a r t e os p r o t o c o l o s e m q u e a p s i c o s e e m c a u s a f ô r a d e o r i g e m lesional, o b t e v e
p a r a e s t u d o 55 e s q u i z o f r ê n i c o s - í n d i c e . D ê s t e s , 33 e r a m d e f o r m a a t í p i c a , e n q u a n t o
q u e n o t o t a l de c a s o s e s t a a s s u m i a a p e n a s a p r o p o r ç ã o d e 1:5. Q u a s e s e m e x c e ç ã o ,
a s f o r m a s e s q u i z o f r ê n i c a s n e s t e rol d e p a r e n t e s e r a m t a m b é m a t í p i c a s . " E s s a s for-
m a s atípicas p e r t e n c e m a u m grupo d e doenças esquizofrênicas que pode ser sepa-
r a d o do d a s e s q u i z o f r e n i a s r e s i d u a i s t í p i c a s n ã o s ò m e n t e pelo q u a d r o clínico s e n ã o
t a m b é m pelo d e c u r s o p e r i ó d i c o c o m e n t r a d a , m u i t a v e z t a r d i a , p a r a o e s t á g i o r e s i -
dual — n e m sempre muito a c e n t u a d o — e por u m a forma peculiar de hereditarie-
16d
dade" (pág. 131).

A c o n c e p ç ã o de q u e n a s f o r m a s t í p i c a s e s t ã o e m j ô g o s i s t e m a s cerebrais
definidos encontrou apoio e m o u t r a s pesquisas genealógicas e catamnésticas
da escola de K l e i s t : a l g u m a s formas se e v i d e n c i a r a m d o m e s m o p a s s o com-
plexas quanto à sintomatologia e constantes através da progressão para a
fase crônica. Daí considerarem-se como devidas à combinação de sistemas
no processo mórbido e portanto como formas combinadas. A importância
fundamental dessa concepção de sistemas cerebrais, j á comprovada nos qua-
3 2 a
dros lesionais, assim chamados orgânicos , fôra em parte ressaltada no
m a t e r i a l clínico d e f e r i m e n t o s c e r e b r a i s de g u e r r a . Porém, como o reconhe-
ce K l e i s t , s ò m e n t e a s psicoses e n d ó g e n a s , c o m a s f i n a s dissociações d o d i n a -
mismo cerebral a p o d e r i a m pôr e m plena evidência. Ε entre estas figuram,
em primeiro plano, a êsse respeito, as modalidades esquizofrênicas. Por
o u t r o lado, e s t a base fisiopatológica cerebral é que confere ao estudo das
doenças mentais, mesmo as de t i p o f u n c i o n a l ou dinâmico, a precisão e a
l i m p i d e z de r a c i o c í n i o d a s q u a i s a t é e n t ã o só o n e u r o l o g i s t a dispunha. Por
isso j u l g a m o s necessárias algumas indicações a respeito.

Kleist divide o m a n t o cortical e m 9 esferas, cada u m a d a s quais a b r a n g e vários


c a m p o s a r q u i t e t ô n i c o s . N a c o n v e x i d a d e d o h e m i s f é r i o (fig. 1) s i t u a 5 d e l a s , a s s i m
d i s t r i b u í d a s : a v i s u a l , c o m p r e e n d e a s á r e a s d e 17 a 19, c o m o é c l á s s i c o ; a e s f e r a
a u d i t i v a c o r r e s p o n d e à r e g i ã o t e m p o r a l ( c a m p o s d e 20 a 22, 37, 38, 4 1 , 42, 5 2 ) ; a
t á c t i l ( á r e a s d e 1 a 3, 5, 7, 19 e 40) t a m b é m se e s t e n d e p a r a a r e g i ã o p r é - c e n t r a l ,
c a m p o s 4 e 6aα; a g u s t a t i v a se r e d u z a o c a m p o s u b c e n t r a l 4 3 ; f i n a l m e n t e , a p r o p r i o -
c e p t i v a o u l a b i r i n t i c o - m i o s t é t i c a é f o r m a d a p e l a s á r e a s 6 a β , 8 a 10, 44 a 46. N a
f i g u r a 2 a p a r e c e m a s e s f e r a s d a face i n t e r - h e m i s f é r i c a c o m a s r e g i õ e s q u e l h e s ã o
peculiares, de VI a IX, e m cuja concepção Kleist revela notável originalidade, p a r a
o q u e se a p o i a n a e x p e r i m e n t a ç ã o e n a c l í n i c a . As á r e a s d o lobo o r b i t á r i o e d o
c í n g u l o ( 1 1 F g e F H , 23, 24, de 29 a 32) c o m p õ e m a e s f e r a c e n e s t é s i c a ; a s r e g i õ e s
V I I I e I X , e s f e r a o l f a t i v a , e n g l o b a m o s c a m p o s F d , CA, 25, 27, 28 e d e 33 a 35 s i -
t u a d o s n o s lobos p i r i f o r m e e a m ô n i c o . E m t ô d a s e s s a s e s f e r a s os c a m p o s se d i v i d e m ,
s e g u n d o Kleist, e m t i p o s f u n c i o n a i s m o t o r , s e n s o r i a l , p s í q u i c o , o u m i s t o s ( s e n s ó r i o -
motor, psico-sensorial).
9 n
No o r i g i n a l tais atribuições funcionais são assinaladas por pontilhados diver-
sos. N a v e r s ã o d a s f i g u r a s 1 e 2 u t i l i z a m o s e m l u g a r d o s p o n t i l h a d o s a s i n i c i a i s
c o r r e s p o n d e n t e s a o d e s t i n o f u n c i o n a l . A l é m disso, m o d i f i c a m o s a i n t e r p r e t a ç ã o fun-
cional de a l g u n s campos d a s regiões parietal e frontal, p a r a o que, e n t r e t a n t o , nos
baseamos n a descrição que Kleist a p r e s e n t a r a em relação a essas á r e a s na Gehirn-
p a t h o l o g i e , o n d e v ê m a s m e s m a s c a r t a s f u n c i o n a i s ( f i g u r a s 427 e 428 d e s s a o b r a ) .
E m nossa a p r e s e n t a ç ã o figuram assim a s iniciais p-m, função psicomotora, e p-s-m,
p s i c o - s e n s o r i a l - m o t o r a . É o c a s o do c a m p o 6aβ, n a r e g i ã o I I I , e s f e r a t á c t i l , p a r a o
q u a l K l e i s t a d m i t e o t i p o s e n s ó r i o - m o t o r m a s a o q u a l a t r i b u i s e n s a ç ã o d e fôrça e
participação e m "funções m o t o r a s m o r m e n t e a s d e ordem mais elevada" como des-
t r e z a s , i n c l u s i v e f o r m a ç ã o de t o n s e d e s o n s : d a í a n o s s a i n d i c a ç ã o p - s - m . N a
r e g i ã o f r o n t a l , e s f e r a V, m u d a m o s p a r a p - s e p - m , r e s p e c t i v a m e n t e , a d e s i g n a ç ã o
d o s c a m p o s 8 e 44a, s e n s ó r i o - m o t o r e s n o o r i g i n a l . A m b o s p a r t i c i p a m d e a t i v i d a d e s
p s í q u i c a s , t a i s a d i r e ç ã o d o s olhos, a l i n g u a g e m a r t i c u l a d a , a c o n s t r u ç ã o d e m e l o -
d i a s ; t a m b é m c o m r e f e r ê n c i a a o c a m p o 6αβ, a s a t i v i d a d e s p s í q u i c a s r e c l a m a m i n -
c l u s ã o d a i n i c i a l ρ c o m o indício de f u n ç ã o m i s t a .
P o r o u t r a p a r t e e n t e n d e m o s e s f e r a s d a p e r s o n a l i d a d e e m s e n t i d o a l g o d i v e r s o do
de K l e i s t : n o de s e t o r e s g e r a i s , t a i s o d a a f e t i v i d a d e , o d a a t i v i d a d e ou c o n a ç ã o e o
d a i n t e l i g ê n c i a . Ε os s i s t e m a s c e r e b r a i s n ã o c o r r e s p o n d e m , n a a c e p ç ã o q u e a d o t a -
mos, a c o n j u n t o s d e á r e a s c e r e b r a i s e q u i v a l e n t e s e m f u n ç ã o , m a s a c o n j u n t o s e m
q u e a l g u n s c o m p o n e n t e s r e g e m a o s o u t r o s , de m o d o a h a v e r e n t r e êles h i e r a r q u i a
f u n c i o n a l . N ã o v e m a o c a s o a n a l i s a r a q u i êsse a s p e c t o d a d i n â m i c a c e r e b r a l , p e l o
3 2 b, c, e, f
qual temos norteado outros t r a b a l h o s . Mas na prática as deduções clínicas
a que chega Kleist n ã o divergem das que são peculiares à escola q u e seguimos.

A u t i l i z a ç ã o do c r i t é r i o p a t o g e n é t i c o , o r i e n t a d o pela c o n c e p ç ã o da p a t o -
logia c e r e b r a l de K l e i s t e pelas i n v e s t i g a ç õ e s h e r e d o l ó g i c a s diferenciadas,
deu e m r e s u l t a d o p r i m e i r a m e n t e a s u b d i v i s ã o d a s f o r m a s esquizofrênicas
como e n t i d a d e s clínicas a u t ô n o m a s ( q u a d r o 1). P e r m i t i u e m seguida, g r a ç a s
à revisão catamnéstica sistematizada, distinguir quadros uniformes durante
t ô d a a e v o l u ç ã o e q u a d r o s v a r i á v e i s seja e m f u n ç ã o d a h e t e r o g e n e i d a d e dos
d i n a m i s m o s c e r e b r a i s seja devido a o m o d o de d e c u r s o . H o u v e , dessa m a -
neira, possibilidade d e e s t a b e l e c e r q u a d r o s esquizofrênicos típicos e o u t r o s
atípicos. N o p r i m e i r o c a s o a e s t a b i l i d a d e d a s m a n i f e s t a ç õ e s m ó r b i d a s se
devia a o f a t o de e s t a r e m os d i s t ú r b i o s c i r c u n s c r i t o s a u m ú n i c o s i s t e m a ce-
r e b r a l . N o s e g u n d o s u r g i r a m a s f o r m a s e m q u e dois s i s t e m a s ou m a i s e r a m
a t i n g i d o s d e m o d o c o m p a r á v e l , o q u e r e s u l t a v a e m feitio clínico complexo,
p o r é m c o m p r e e n s í v e l , o das f o r m a s c o m b i n a d a s ; ou a i n d a a q u e l a s e m q u e o
processo m ó r b i d o se a m p l i a v a , c o m a e x t e n s ã o sucessiva a o u t r o s s i s t e m a s
cerebrais. E n t r e t a n t o , a discriminação da patogênese, a p u r a d a no estudo ca-
t a m n é s t i c o , veio m o s t r a r que tanto as formas simples como as combinadas
o f e r e c i a m a p o s s i b i l i d a d e de se r e c o n h e c e r e m os s i s t e m a s c e r e b r a i s e m causa,
o q u e n ã o se p a s s a v a com as formas extensivas. Sob o aspecto da patogê-
nese, pois, os dois primeiros grupos se afirmam como sistemáticos. Esta
última separação entre formas clínicas prevaleceu nos estudos m a i s recentes
9p, r 1 8 n , p 2 9
(Kleist , Leonhard , Schulte-von der Stein ).
Postas em confronto essas duas m a n e i r a s de c o n s i d e r a r os q u a d r o s clí-
nicos, t e m o s ( q u a d r o 2) :

P a r a l e l a m e n t e a essa v e r i f i c a ç ã o d o u t r i n á r i a , o a p r o f u n d a m e n t o d a i n v e s t i g a ç ã o
1 8 d ,
c l i n i c o - l o c a l i z a t ó r i a , j á i n i c i a d a p o r L e o n h a r d n o m a t e r i a l clínico c r ô n i c o foi i n -
t e n s i f i c a d o pelos d i s c í p u l o s e c o l a b o r a d o r e s d e K l e i s t . O n ú c l e o i n i c i a l d e d o e n ç a s
p r o g r e s s i v a s p o r a l t e r a ç õ e s d e s i s t e m a s se v i u e n t ã o a m p l i a d o a p e n a s c o m o p r o s -
s e g u i m e n t o d a r e a v a l i a ç ã o p a t o g ê n i c a f e i t a pelo i n s i g n e m e s t r e d e F r a n k f u r t a m
Main. J á lembramos que êste divisara no âmbito d a s doenças paranóides aquelas
e m q u e o q u a d r o c o n f u s i o n a l se f a z i a c o n s p í c u o : c o n f u s ã o d e v i d o à s a l t e r a ç õ e s i n -
t r í n s e c a s d a l i n g u a g e m — e s q u i z o f a s i a — e c o n f u s ã o pelo t r a n s t ô r n o d o r a c i o c í n i o ,
e m razão de simplificações, d e desvios e de transposições n a f o r m a ç ã o dos conceitos
(formas paralógicas). Daí resultou o isolamento das formas confusionais, no â m -
b i t o do g r u p o e s q u i z o f r ê n i c o e m q u e a p a t o g ê n e s e p r e d o m i n a n o c a m p o i n t e l e c t u a l .
9
A p a r t i r d o c o n c e i t o inicial d a d i n â m i c a d o p e n s a m e n t o e m p l a n o m ó r b i d o ! , a r e -
25
visão do m a t e r i a l após longo decurso revelou a s formas esquizofásicas ; t a m b é m
3 9
e s t u d a d a s e n t r e nós por Vizzotto e M e l s o h n e as m o d a l i d a d e s p r i m a r i a m e n t e con-
1 5 18l, k 3 0 c 3 7
fusionais (Kleist e S c h w a b , L e o n h a r d , S c h w a b , Tomchinsky ) . O grupo
confuso-esquizofásico passou a compreender q u a t r o formas típicas e mais u m a v a -
riedade atípica — a esquizofrenia confusional p o r surtos — em l u g a r d a única m o -
d a l i d a d e a d m i t i d a d e início.
N o s d e m a i s g r u p o s d a s f o r m a s p a r a n ó i d e s i g u a l a m p l i a ç ã o se v e r i f i c o u . O d e s -
8 g
membramento encetado por Kleist e levado a cabo com a plêiade de colabora-
9 o, q
d o r e s e s t a b e l e c e u c o m p r e c i s ã o os d i f e r e n t e s q u a d r o s de n a t u r e z a d e l i r a n t e ; con-
s 19 24 25 3 0 b
t r i b u í r a m p a r a isso m a i s d i r e t a m e n t e F a u s t , M e y e r , N e e l e Schneider , Schwab
e especialmente Leonhard. Êste pesquisador trouxe relevantes ensinamentos de or-
18f a l
dem patogênica e heredobiológica , evidenciando ainda as formas atípicas, a
variedade ansioso-extática, a s formas fantásticas periódicas, discriminando as formas
paranóides periódicas e isolando a parafrenia afetiva. Com tais desdobramentos o
g r u p o p a r a n ó i d e se c o m p õ e d e seis f o r m a s t í p i c a s s i s t e m á t i c a s e t r ê s a s s i s t e m á t i c a s :
e r a m seis a s m o d a l i d a d e s d o início, n ã o c o m p u t a d a aí a e s q u i z o f a s i a ( q u a d r o 1 ) .
Igual escrutínio no âmbito da catatonia e da hebefrenia produziu muito menor
a m p l i a ç ã o , c o m o é fácil c o m p r e e n d e r : p a t o g ê n i c a m e n t e os d i s t ú r b i o s s ã o a í m a i s
c a r a c t e r í s t i c o s p a r a a c o n f i g u r a ç ã o c l í n i c a e a s s i m K l e i s t p u d e r a p r e c i s á - l o s logo
n o m a t e r i a l i n i c i a l . As f o r m a s c a t a t ô n i c a s p a s s a r a m a o d ô b r o e o c a m p o d a h e b e -
9ge, n
f r e n i a só se a c r e s c e u d e u m a f o r m a . T r a b a l h o s d o p r ó p r i o K l e i s t e dos colabo-
11 18 g, h 13, 14, 30a,
radores Herz Leonhard , Pittrich e Schwab quanto à catatonia, Faust
1 2
q u a n t o à h e b e f r e n i a , u l t i m a r a m a e s t r u t u r a ç ã o do c o n j u n t o de d o e n ç a s e s q u i z o -
f r ê n i c a s , i n c l u s i v e f o r m a s a s s i s t e m á t i c a s . E s t a s ú l t i m a s só n ã o se a p r e c i a m n o d o -
m í n i o d a h e b e f r e n i a , o q u e a i n d a u m a vez r e v e l a a e s t a b i l i d a d e do d i n a m i s m o p a -
t o g ê n i c o a q u i e m a ç ã o . M o s t r a - o o q u a d r o 3, t a l c o m o se e s t a b e l e c e u n a s ú l t i m a s
9 P 9 r
classificações d e K l e i s t e d e S c h u l t e - v o n d e r Stein, e m 1947 , e m 1 9 5 3 e em
29
1 9 5 5 . A v a l i d a d e c l í n i c a e h e r e d o l ó g i c a d ê s s e v a s t o g r u p o m ó r b i d o t e m sido a m -
2 5
plamente confirmada: E d e l m a n n e Fish c o m p r o v a r a m t ô d a s a s s u b d i v i s õ e s de
2 6
Kleist e Leonhard, bem como K n a u f " e S c h n e i d e r o fizeram em hospital para
29
crônicos e Schulte-von der Stein e m secção feminina de crônicos.

PSICOSES ENDÓGENAS DEGENERATIVAS

A o l a d o d a s i s t e m a t i z a ç ã o d a s p e s q u i s a s s ô b r e a esquizofrenia deve a P s i -
q u i a t r i a i m e n s o s p r o g r e s s o s a K l e i s t n o â m b i t o de o u t r a s psicoses, t a m b é m
e n d ó g e n a s m a s d e d i n a m i s m o p a t o g ê n i c o diverso. T a i s são a s f o r m a s m ó r -
b i d a s p o r êle a r r o l a d a s c o m o e n d ó g e n a s e a u t ó c t o n e s p o r é m c o m o c o g n o m e
d e b e n i g n a s e a t í p i c a s : b e n i g n a s pelo d e c u r s o — a n á l o g o a ê s t e r e s p e i t o ao
da psicose m a n í a c o - d e p r e s s i v a — c a r a c t e r i z a d o pela r e m i s s ã o i n t e g r a l s e m
déficit m e n t a l ; a t í p i c a s pelo f a t o de a s s u m i r e m configurações clínicas q u e a s
faz c o n f u n d i r c o m q u a d r o s e n d ó g e n o s c o n s t i t u c i o n a i s e e n t r e t a n t o d e c o r r e r e m
d e m o d o i n t e i r a m e n t e diverso, com r e s t i t u i ç ã o ao e s t a d o i n t e g r a l de n o r -
malidade.
S e m e l h a n t e s q u a d r o s clínicos K l e i s t os isolou desde o início da c a r r e i r a
p s i q u i á t r i c a , a o d e s m e m b r a r dos q u a d r o s s i n t o m á t i c o s de W e r n i c k e a s psi-
9a, b
coses a c i n é t i c a s e as h i p e r c i n é t i c a s , q u e m a i s t a r d e p r e c i s o u c o m o psi-
coses d a m o t i l i d a d e . P o u c o t e m p o após, e m 1911, m o s t r o u a o d i s c u t i r a
" p a r a n ó i a a g u d a " d e T h o m s e n a v a n t a g e m d a o r i e n t a ç ã o p a t o g ê n i c a e psico-
p a t o l ó g i c a : os q u a d r o s d e l i r a n t e s a g u d o s m a n t i n h a m m a i o r p a r e n t e s c o c o m
as formas maníacas que com a paranóia. Ε pacientes dêsse grupo e r a m —
c o m o a i n d a hoje a c o n t e c e , i n f e l i z m e n t e — r o t u l a d o s c o m o m a n í a c o - d e p r e s -
sivos. C u m p r i a pois identificar o t i p o m ó r b i d o d e c a u s a e n d ó g e n a e m que
conceitos d e l i r a n t e s e x p a n s i v o s r e v e l a v a m as t e n d ê n c i a s l a t e n t e s ao passo
q u e n a d e s o r d e m c i r c u l a r l e g í t i m a a c o n f i g u r a ç ã o clínica se a p r e s e n t a evi-
d e n t e , r e c o n h e c e n d o - s e como c o n s t i t u c i o n a l .
O u t r a s e v e n t u a l i d a d e s clínicas, e s t a s m a i s f r e q ü e n t e m e n t e confundidas
c o m a esquizofrenia, r e c l a m a v a m a a t e n ç ã o a c u r a d a e o senso clínico de
K l e i s t q u e a s c a r a c t e r i z o u c o m o e s t a d o s c r e p u s c u l a r e s a u t ó c t o n e s n ã o desen-
c a d e a d o s p o r convulsões, e m b o r a filiáveis a o m e s m o fundo g e n é t i c o q u e a
epilepsia. T a i s e s t a d o s de t u r v a ç ã o d e consciência, d e c o n f i g u r a ç ã o c r e p u s -
9h, i
c u l a r e s t u d a d o s s u c e s s i v a m e n t e e m 1923 e e m 1926 , passavam assim a
9 f
i n t e g r a r o g r u p o d a s psicoses a u t ó c t o n e s d e g e n e r a t i v a s a g r u p a d a s e m 1921 .
2 8 a , d
Endossando sugestões de S c h r o d e r , que o secundava em tais investiga-
ções, c o g n o m i n o u c o m o d e g e n e r a t i v a s a o j á n u m e r o s o g r u p o de psicoses
d e s s a n a t u r e z a . N a r e a l i d a d e p r o v i n h a m de d i n a m i s m o g e n é t i c o e e r a de-
vido à influência dos g e n e s q u e a s s u m i a m o feitio clínico s e m e l h a n t e a v á -
r i a s f o r m a s c o n s t i t u c i o n a i s . D e s m e m b r a n d o d a s d o e n ç a s c i r c u l a r e s do h u -
m o r , de K r a e p e l i n , a s m o d a l i d a d e s c o r r e s p o n d e n t e s , d a s f o r m a s d e l i r a n t e s
os q u a d r o s p a r a n ó i d e s , d a epilepsia os e s t a d o s a c e s s u a i s — isto é, episódicos
ou e s p o r á d i c o s — c o n s t i t u i u o g r u p o d a s psicoses ciclóides, p a r a n ó i d e s e epi-
9 J .
leptóides C o n s i d e r a v a - a s a i n d a m a r g i n a i s p o r q u e os p s i q u i a t r a s n ã o se
a c h a v a m f a m i l i a r i z a d o s c o m elas e e r a q u a s e a r e g r a incluí-las nos g r u p o s
clássicos c o r r e s p o n d e n t e s . S ã o d e s s a a p r e s e n t a ç ã o a s f o r m a s clínicas e a
c o m p a r a ç ã o q u e r e p r o d u z i m o s n o q u a d r o 4.
7 1 8 a b, c 2 2 2 3 b
E s t u d o s d e G e r u m , L e o n h a r d . , d e Mollweide , de N e e l e , d e
3 1 3 5 3 6 3 2 e , g, 33,
Seige , d e S t a d l e r , de S t r a u s s , b e m c o m o o u t r o s e m nosso m e i o
38a, b
r e v e l a r a m a f r e q ü ê n c i a c o m q u e t a i s f o r m a s clínicas i n c i d e m e m hos-
p i t a i s m e s m o de p a c i e n t e s crônicos. M a i s e n c o n t r a d i ç a s a i n d a se f a z e m elas
e m s a n a t ó r i o s p a r a a g u d o s , o q u e é c o m p r e e n s í v e l u m a vez q u e a m a i o r i a
dos q u a d r o s clínicos t e n d e p a r a a r e m i s s ã o e m b r e v e t e m p o .
D e i g u a l m o d o q u e e m r e l a ç ã o à esquizofrenia, t a i s q u a d r o s f o r a m s u b -
m e t i d o s i n t e n c i o n a l m e n t e t a m b é m à r e v i s ã o c a t a m n é s t i c a . E, a l é m disso,
f o r a m m u i t a s vêzes r e g i s t r a d o s n a s p e s q u i s a s c a t a m n é s t i c a s de esquizofrê-
n i c o s : e r a m e m r e a l i d a d e p a c i e n t e s de psicose d e g e n e r a t i v a nos quais, a p e s a r
d a s c a u t e l a s clínicas, o d i a g n ó s t i c o a p ô s t o fôra o d e esquizofrenia. Kleist
1 0
e Driest d e d i c a m u m e s t u d o especial a ê s t e t i p o de ê r r o diagnóstico, q u e
c e r t o f i g u r a r á e n t r e os m a i s f r e q ü e n t e s . D e f a t o é f u n d a m e n t a l evitá-lo,
p a r a que as terapêuticas recentes não t e n h a m falseada a apreciação quanto
à eficiência. Ε é felizmente viável conseguí-lo. M o s t r a m - n o e s t u d o s de von
1 1 8 m
A n g y a l e m r e l a ç ã o à esquizofrenia periódica, de L e o n h a r d e m sentido
2 3 a 2 8
geral, d e N e e l e c o m r e f e r ê n c i a a q u a d r o s hipercinéticos, de S c h r o d e r
q u a n t o à psicose m a n í a c o - d e p r e s s i v a e à esquizofrenia, de Silveira a o es-
3 2 c , d, f
t u d a r t e r a p ê u t i c a s de c h o q u e e a o d i s c u t i r a o r i e n t a ç ã o das classifi-
3 2 i , j
cações p s i q u i á t r i c a s , de S p e c k m a n n e m r e f e r ê n c i a aos e s t a d o s c r e p u s -
3 4
c u l a r e s episódicos .

DINAMISMO PATOGÊNICO N A S PSICOSES DEGENERATIVAS

A i n t e n s a v e r i f i c a ç ã o dos q u a d r o s d e g e n e r a t i v o s a n t e a c a t a m n e s e levou
K l e i s t e c o l a b o r a d o r e s a a l t e r a r a posição e p a r c i a l m e n t e a d e s c r i ç ã o d a s
f o r m a s c o n s i d e r a d a s n o q u a d r o 4. A l g u m a s f o r m a s , como a alucinose a g u d a
p e r s e c u t ó r i a e a hipocondria, s o f r e r a m r e m a n e j a m e n t o . Após a d e s c r i ç ã o
1 8 e
d a psicose a n s i o s o - e x t á t i c a de i n s p i r a ç ã o , p o r L e o n h a r d , o f a t o de N e e l e
n ã o e n c o n t r a r a alucinose p e r s e c u t ó r i a n o m a t e r i a l c a t a m n é s t i c o fêz c o m
que se c a n c e l a s s e a r u b r i c a alucinose e fôsse ela s u b s t i t u í d a pelo delírio an-
3 2 e , g, h, 33,
sioso-extático. E m nosso m a t e r i a l clínico, entretanto tal forma
ocorre com satisfatória freqüência e de modo assaz característico p a r a que
a c o n s e r v e m o s n a classificação, apondo-lhe, p o r é m , a d e s i g n a ç ã o ansioso-ex-
t á t i c a q u e é de f a t o p e r t i n e n t e . A hipocondria, q u e a n t e s se c o n s i d e r a v a
fase o p o s t a à confabulose e x p a n s i v a , p a s s o u a s e r c o n h e c i d a como d u p l a
fase a u t ô n o m a — a g i t a ç ã o h i p o c o n d r í a c a e d e p r e s s ã o h i p o c o n d r í a c a .
A s e m e l h a n ç a clínica p a r a com as f o r m a s e n d ó g e n a s c o r r e s p o n d e n t e s —
o que lhes a t e s t a o p a r e n t e s c o g e n é t i c o e m b o r a evocado p o r d i n a m i s m o di-
f e r e n t e — é a s s i n a l a d a pela d e s i g n a ç ã o g e r a l d e c a d a g r u p o , c o m o se vê
n o q u a d r o 4. H á , p o r é m , d u a s a n a l o g i a s a c o n s i d e r a r : o c o m p o r t a m e n t o
g e n é t i c o d a s f o r m a s simples ou m o n o f á s i c a s e m r e l a ç ã o a o d a s f o r m a s bi-
fásicas é p e r f e i t a m e n t e c o m p a r á v e l a o m o d o de se c o m p o r t a r e m a s esqui-
zofrenias simples e m cotejo c o m a s f o r m a s c o m b i n a d a s e a s s i s t e m á t i c a s .
E m a m b o s os t ê r m o s de c o m p a r a ç ã o cresce a c a r g a g e n é t i c a à m e d i d a q u e
a f o r m a clínica se a t e n u a . O u t r a a n a l o g i a é que os q u a d r o s d e g e n e r a t i v o s
de d e c u r s o p o r fases se c o m p a r a m e m t ê r m o s g e r a i s à s f o r m a s esquizofrê-
nicas s i s t e m á t i c a s , do m e s m o m o d o q u e as episódicas t ê m a n a l o g i a com as
f o r m a s a s s i s t e m á t i c a s d a esquizofrenia.
A d e m a i s , p a r a a c e n t u a r a analogia, pode d i s t i n g u i r - s e e m c a d a ciclo das
psicoses d e g e n e r a t i v a s o p r e d o m í n i o — p a t o g e n é t i c o , b e m e n t e n d i d o — de
u m dos t r ê s s e t o r e s d a p e r s o n a l i d a d e : afetivo, c o n a t i v o ou i n t e l e c t u a l . É o
q u e f a z e m o s no q u a d r o 5, e m q u e t a i s similitudes p a t o g ê n i c a s se a p r e s e n t a m
mais claras.
Como o c a r a c t e r í s t i c o f u n d a m e n t a l , t a n t o d a s psicoses d e g e n e r a t i v a s
q u e evolvem p o r s u r t o s c o m o d a s que d e c o r r e m p o r fases é a t e n d ê n c i a
latente, acreditamos poder denominá-las em conjunto diatéticas, dado que é
êsse t a m b é m o s e n t i d o clássico a t r i b u í d o à n o ç ã o de d i á t e s e .
A s e m e l h a n ç a fenomenológica e n t r e a m b o s os g r u p o s , e n c a r a n d o a g o r a
a e s f e r a f u n d a m e n t a l m e n t e a t i n g i d a e m c a d a caso e n ã o o d i n a m i s m o p a t o -
gênico a p e n a s , é o que, a nosso ver, ocasiona os diagnósticos de esquizofrenia
p a r a os p a c i e n t e s de psicoses d i a t é t i c a s . O q u a d r o 6 p r e t e n d e a c e n t u a r êsse
a s p e c t o , q u e j u l g a m o s deve i m p r e s c i n d i v e l m e n t e e s t a r p r e s e n t e ao p s i q u i a t r a
prático.

CONFRONTO PATOGÊNICO

A s f o r m a s esquizofrênicas cujo t r a ç o f u n d a m e n t a l é d a d o pelo d e s m a n -


t ê l o afetivo — a s d a h e b e f r e n i a — n ã o o f e r e c e m v a r i e d a d e s a s s i s t e m á t i c a s .
A l g u m a s p o r é m s ã o m a i s c a r a c t e r í s t i c a s e m a i s u n i f o r m e s pelo d e c u r s o e
pelo q u a d r o c l í n i c o : as do p a r p u e r i l e depressivo. N o t e - s e q u e e m a m b o s
os casos é o s i s t e m a p r e p o s t o à a f e t i v i d a d e q u e e s t á p r e d o m i n a n t e m e n t e
a t i n g i d o . N a f o r m a a p á t i c a os d i s t ú r b i o s se m a n i f e s t a m a t r a v é s do s i s t e m a
c o n a t i v o e, n a a u t i s t a , m e d i a n t e o i n t e l e c t u a l : e m a m b o s os casos é o p r o -
fundo t r a n s t ô r n o do i n t e r ê s s e afetivo o q u e a n u l a a iniciativa r e s p e c t i v a -
m e n t e p a r a agir e p a r a contactuar m e n t a l m e n t e com o mundo exterior.
P a r a c o m p r e e n d e r o p o r q u e d a s f o r m a s clínicas n ã o b a s t a r e c o n h e c e r s i m -
p l e s m e n t e q u a l o s e n t i d o global — afetivo, p s i c o m o t o r ou i n t e l e c t u a l — q u e
p r e s i d e a e x t e r i o r i z a ç ã o clínica e m c a u s a , s e g u n d o o c o n t e ú d o do q u a d r o 3.
Êste último permite, ao contrário, assinalar que ocorrem formas combina-
das d e esquizofrenias, o q u e o q u a d r o 6 n ã o c o m p o r t a .

J á n a s psicoses d e g e n e r a t i v a s m a r c a d a s pelo c o m p r o m e t i m e n t o d a esfera


afetiva as interrelações são mais complexas. Comparáveis à hebefrenia
p u e r i l e à d e p r e s s i v a o c o r r e m a a g i t a ç ã o e a d e p r e s s ã o h i p o c o n d r í a c a s . Os
s i n t o m a s e x p a n s ã o e d e p r e s s ã o , b e m c o m o o p r e d o m í n i o de sensações cor-
porais e m a m b o s os tipos d e psicose, i n d u z e m m u i t a vez a o ê r r o diagnóstico,
q u a s e s e m p r e n o s e n t i d o d e c o n s i d e r a r esquizofrênico a o p a c i e n t e de psicose
d i a t é t i c a . P s i c o p a t o l ò g i c a m e n t e , p o r é m , n ã o é difícil a distinção, de vez q u e
n a h e b e f r e n i a as q u e i x a s s o m á t i c a s se r e v e s t e m d e c u n h o de i r r e a l i d a d e e
n a euforia ou n a d e p r e s s ã o t r a n s p a r e c e o f e n ô m e n o d a d e s a g r e g a ç ã o . Mais
c o m u m , pelo t e m a p r e v a l e n t e de d i s t ú r b i o s s o m á t i c o s , é a confusão d a hipo-
c o n d r i a c o m a s o m a t o p s i c o s e e a a u t o p s i c o s e , p r o g r e s s i v a s , f o r m a s q u e se
a l i n h a m e n t r e as p a r a n ó i d e s d e l i r a n t e s n o q u a d r o 3, m a s cujo fundo afetivo
é evidenciado p e l a s i t u a ç ã o n o q u a d r o 6, e n t r e os d i s t ú r b i o s do s i s t e m a d a
a f e t i v i d a d e . J u s t a m e n t e ê s t e e n t r e l a ç a m e n t o d e s i s t e m a s d e n t r o de e s f e r a s
d i s t i n t a s é q u e c a r a c t e r i z a as f o r m a s d i a t é t i c a s isoladas p o r K l e i s t . C o m
as modalidades apática e autista da hebefrenia são comparáveis — fenome-
n o l ò g i c a m e n t e m a s n ã o à luz da p a t o g ê n e s e — a s psicoses da m o t i l i d a d e e m
fase a c i n é t i c a e a confusão m e n t a l e s t u p o r o s a . E m a m b o s ê s t e s tipos m ó r -
bidos a p a r t i c i p a ç ã o d a iniciativa, p a r a a g i r e p a r a falar, r e p r e s e n t a o t r a ç o
p a t o g ê n i c o c o m u m . E n t r e t a n t o o c o n t e ú d o psicopatológico — r e c o n h e c í v e l
q u a n d o o e s t í m u l o do e x a m i n a d o r v e n c e a s i d e r a ç ã o dos d i n a m i s m o s cona-
tivos — e x p r i m e c o n c o r d â n c i a c o m o e s t a d o d e h u m o r e n ã o a falência do
i n t e r ê s s e afetivo como é ê s t e o caso n a hebefrenia.

T r a d u z e m d i n a m i s m o p r i m à r i a m e n t e ligado à e s f e r a d a c o n a ç ã o as for-
m a s d i a t é t i c a s epileptóides ( q u a d r o 5) e as c a t a t ô n i c a s ( q u a d r o 6 ) . N o
p r i m e i r o g r u p o , os i m p u l s o s m ó r b i d o s periódicos r e p r e s e n t a m o q u a d r o m a i s
c a r a c t e r í s t i c o d a falência d a s f ô r ç a s c o n a t i v a s d e c o n t e n ç ã o ou de inibição.
M e s m o aqui, os dois tipos m ó r b i d o s q u e f o r a m d e s c r i t o s d i v e r g e m q u a n t o a o
d i n a m i s m o afetivo q u e ocasiona o t r a n s t ô r n o d a a ç ã o e x p l í c i t a : nos i m p u l s o s
m ó r b i d o s d a d i p s o m a n i a s ã o os e s t í m u l o s v e g e t a t i v o s , p r o f u n d o s e h i e r à r q u i -
c a m e n t e inferiores, q u e se a c h a m e m c a u s a ; nos da d e a m b u l a ç ã o , ou porio-
m a n i a , p r e v a l e c e a l i b e r a ç ã o d a vida d e r e l a ç ã o , sob a f o r m a de h i p e r a t i v i -
d a d e h á m a i o r a n a l o g i a c o m a hipocondria, p r i n c i p a l m e n t e pelo a l c a n c e
d a d e h á m a i o r a n a l o g i a c o m a hipocondria, p r i n c i p a l m e n t e c o m o a l c a n c e
disfórico e p e l a a u t o d e p r e c i a ç ã o q u e se e x p r i m e m b e m p e l a " V e r s t i m m u n g "
d a psicopatologia a l e m ã ; n a s e g u n d a os t r a n s t o r n o s são m a i s p r ó x i m o s do
e s t a d o c r e p u s c u l a r e d a confusão a g i t a d a , c o m os q u a i s s e c o n f u n d e m no
consenso do p s i q u i a t r a m e n o s avisado. V e m o s a s s i m q u e m e s m o n a faixa
m a i s e x p r e s s i v a d a s a l t e r a ç õ e s c o n a t i v a s de tipo d i a t é t i c o i n t e r v ê m a c e n t u a -
d a m e n t e os d i n a m i s m o s afetivos e i n t e l e c t u a i s . Ê s t e s ú l t i m o s p r e d o m i n a m
m a i s n i t i d a m e n t e n o e s t a d o c r e p u s c u l a r episódico, n o qual, e n t r e t a n t o , a
e s f e r a c o n a t i v a a s s u m e o p a p e l f u n d a m e n t a l : do m e s m o p a s s o q u e h á q u e d a
da consciência, p e l a a b s o r ç ã o e x t r e m a do d i n a m i s m o conativo, s u r g e a agi-
t a ç ã o c o m o f e n ô m e n o de l i b e r t a ç ã o e e m g e r a l os efeitos a g r e s s i v o s n o
acesso c r e p u s c u l a r d e n u n c i a m a p r e d o m i n â n c i a dos i m p u l s o s d e s t r u t i v o s . J á
n o episódio hípnico os d i s t ú r b i o s afetivos, t a m b é m e m nível instintivo, a c a r -
r e t a m q u e b r a v i o l e n t a d a vigília c o m r e t r a ç ã o c o m p l e t a p a r a c o m os es-
t í m u l o s a m b i e n t e s : i n t e r i o r i z a ç ã o i n t e l e c t u a l r á p i d a , s o p o r e sono p a r o -
xístico.

Aos d i s t ú r b i o s c o n a t i v o s q u e a c a b a m o s de r e f e r i r n ã o se s u p e r p õ e m de
m o d o c o m p l e t o os d a c a t a t o n i a q u e a êles c o r r e s p o n d e m nos q u a d r o s 3 e 6.
R e a l m e n t e a t r o c a de d i a g n ó s t i c o dos i m p u l s o s m ó r b i d o s periódicos e dos
e s t a d o s c r e p u s c u l a r e s se fazem m a i s c o m a e x c i t a ç ã o m a n í a c a , do m e s m o
m o d o q u e os e s t a d o s hípnicos n ã o m u i t o a c e n t u a d o s s e c o n f u n d e m com a
h e b e f r e n i a d e p r e s s i v a e com a confusão m e n t a l e s t u p o r o s a . T o d a v i a n ã o é
r a r o q u e os e s t a d o s hípnicos f r u s t o s s e j a m t o m a d o s p o r c a t a t o n i a n e g a t i -
v i s t a e q u e os e s t a d o s c r e p u s c u l a r e s s e j a m incluídos n a c a t a t o n i a loquaz
ou n a c a t e g o r i a da esquizofrenia confusional. I s t o a c o n t e c e p r i n c i p a l m e n t e
e m r e l a ç ã o à f o r m a a s s i s t e m á t i c a d a esquizofrenia confusional p o r s u r t o s
( q u a d r o 3 ) , n a q u a l a m a r c a a f e t i v a é d a d a pela periodicidade do q u a d r o
e pela q u e b r a n o n e x o i d e a t i v o e n o c o n t a c t o i n t e l e c t u a l c o m o a m b i e n t e .
N o c a m p o d a s f o r m a s c a t a t ô n i c a s , q u a d r o s p s i c o m o t o r e s ou conativos, as
v a r i e d a d e s s i s t e m á t i c a s se dividem e m t r ê s g r u p o s , s e g u n d o o q u a d r o 6 : a
d u p l a n e g a t i v i s t a e procinética, q u e r e f l e t e o d i n a m i s m o afetivo p r i m á r i o ,
o g r u p o e m q u e h á falência, desvio ou r e p e t i ç ã o da a t i v i d a d e explícita —
i s t o é, as f o r m a s a c i n é t i c a , p a r a c i n é t i c a e e s t e r i o t í p i c a — e o p a r i n t e l e c t u a l ,
m u t i s t a e loquaz. A s d u a s p r i m e i r a s f o r m a s t r a d u z e m , r e s p e c t i v a m e n t e , o
oposicionismo sob f o r m a p r i m i t i v a de n e g a ç ã o e a o c o n t r á r i o a s u b o r d i n a ç ã o
excessiva, s u b s e r v i e n t e , ao e s t í m u l o e x t e r n o : o d o e n t e a q u i o b e d e c e imedia-
t a m e n t e e c o m o e m eco, a t o d o e s t í m u l o q u e o atinja, seja n a e s f e r a m o t o r a ,
seja n o p l a n o i n t e l e c t u a l , pelo que K l e i s t d e s i g n a r a a f o r m a como p r o s é c t i c a ,
n o m e q u e modificou p a r a p r o c i n é t i c a p o r s u g e s t ã o a c e r t a d a d e L e o n h a r d .
E s t a s m e s m a s t e n d ê n c i a s o p o s t a s p a r a o r e t r a i m e n t o ou p a r a a acessibili-
d a d e e x a g e r a d a c a r a c t e r i z a m no s e t o r i n t e l e c t u a l as v a r i e d a d e s m u t i s t a e
loquaz.
O p r e d o m í n i o d a inibição e d a p e r s e v e r a ç ã o é e v i d e n t e n a c a t a t o n i a aci-
n é t i c a , o q u e a t i n g e e m p l a n o p r o f u n d o inclusive o sentido d a m u s c u l a ç ã o ,
d o n d e o f e n ô m e n o d a "flexibilidade c é r e a " ; a o p a s s o q u e h á e x a g e r o d e
iniciativa, c o n c o m i t a n t e à i n c a p a c i d a d e de r e f r e a m e n t o , n a f o r m a p a r a c i n é -
t i c a ; e equivalência e n t r e a m b a s e s t a s funções c o n a t i v a s n a f o r m a e s t e r i o -
típica. T a i s v a r i e d a d e s , como no caso d a hebefrenia, p o d e m associar-se c o m o
r e s u l t a d o d a fusão d e s i s t e m a s c e r e b r a i s n o p r o c e s s o m ó r b i d o . Ε a q u i j á
a p a r e c e m f o r m a s a s s i s t e m á t i c a s : o f e n ô m e n o d a i t e r a ç ã o se a g r a v a c o m di-
n a m i s m o s p r o f u n d o s r e l a t i v o s à r e g ê n c i a p a t o l ó g i c a dos n ú c l e o s diencefá-
licos no caso da f o r m a i t e r a t i v a ; e o p r o c e s s o se e s t e n d e m a r c a d a m e n t e a o
s i s t e m a afetivo — e m p l a n o d e a t i v i d a d e cíclica b á s i c a — no c a s o d a f o r m a
iterativo-esteriotípica por surtos. Tais formas assistemáticas estabelecem
p a r a l e l o c o m a s m o d a l i d a d e s d i a t é t i c a s epileptóides, e m q u e v á r i o s s i s t e m a s
psíquicos se e q ü i v a l e m como s u b s t r a t o dos d i s t ú r b i o s , d e n t r o d a e s f e r a d a
conação.

A p a r t i c i p a ç ã o p r e d o m i n a n t e da esfera i n t e l e c t u a l se r e f l e t e n a s f o r m a s
d i a t é t i c a s p a r a n ó i d e s ( q u a d r o 5) e n a s esquizofrenias de tipos p a r a n ó i d e e
confusional ( q u a d r o 3 ) . O q u a d r o 6 r e s s a l t a q u e p a r a c a d a f o r m a esqui-
zofrênica p a r a n ó i d e e x i s t e u m a f o r m a d i a t é t i c a c o r r e s p o n d e n t e . A diferença
f u n d a m e n t a l , pelo a s p e c t o p a t o g ê n i c o , é q u e n a s f o r m a s p r o g r e s s i v a s o sis-
t e m a e m c a u s a é a t i n g i d o p o r deficiência biológica o r i g i n á r i a , i r r e p a r á v e l ,
e m b o r a a d e c a d ê n c i a r e s u l t a n t e possa o c o r r e r de m o d o e x t r e m a m e n t e l e n t o .
E m a m b o s os g r u p o s , a a l u c i n o s e s e c a r a c t e r i z a pelo f a l s e a m e n t o d a s i m a -
g e n s sensorials n o t e r r i t ó r i o d e todos os s i s t e m a s e x t e r o c e p t i v o s . J á n a
s o m a t o p s i c o s e e n a a u t o p s i c o s e s ã o os s i s t e m a s sensorials p r o p r i o c e p t i v o e
i n t e r o c e p t i v o , r e s p e c t i v a m e n t e , a f o n t e dos d i s t ú r b i o s básicos. A seu t u r n o ,
essas a l t e r a ç õ e s s i s t e m á t i c a s p r e s s u p õ e m desvios afetivos, r e s p e c t i v a m e n t e ,
e m nível m a i s p r o f u n d o — i n s t i n t i v o — e r e l a t i v a m e n t e superficial, p a r a o
c o n t a c t o c o m o m e i o a m b i e n t e . O r e s u l t a d o psicopatológico, e m q u a l q u e r
dos dois g r a n d e s g r u p o s clínicos, é a d e s o r d e m d a n o ç ã o de si próprio, p e r -
s o n a l i d a d e s o m á t i c a , ou d a n o ç ã o s u b j e t i v a de i d e n t i d a d e . A psicose d e ins-
p i r a ç ã o e a de influência — t a m b é m e m q u a l q u e r dos g r u p o s — d e c o r r e m
d a c o n t r i b u i ç ã o afetiva e dos e s t í m u l o s conativos, n e s s a o r d e m . Embora
a m b o s os q u a d r o s s e j a m ligados à i n t e r p r e t a ç ã o — p o r t a n t o i n t e l e c t u a i s
q u a n t o ao c o n t e ú d o psicológico — n a p r i m e i r a e v e n t u a l i d a d e é o d i n a m i s m o
instintivo, d e b a s e s o b r e t u d o a f e t i v a e i m p r e g n a d a d e c a r g a emocional, o
q u e e s t á e m c a u s a ; n a o u t r a e v e n t u a l i d a d e é do d i n a m i s m o conativo, g e -
r a l m e n t e sob f o r m a d e a u t o m a t i s m o m e n t a l , que se t r a t a . P o r s u a v e z a
confabulose t e m c o m o t r a ç o d o m i n a n t e o a s p e c t o i n t e l e c t u a l d a c o n s t r u t i -
vidade, q u e d e p e n d e , n o p l a n o lógico n o r m a l , do e s t í m u l o afetivo m a i s di-
ferenciado. N a c o n f a b u l o s e — t a m b é m n a s d u a s m o d a l i d a d e s clínicas —
se e x t e r i o r i z a m a euforia, r e p a s s a d a de ê x t a s e , ou a a n s i e d a d e ( q u a d r o 5 ) ,
ou a i n d a a p e r d a de n o ç ã o do r e a l , c o m f a l s e a m e n t o d a p r ó p r i a i d e n t i d a d e
( q u a d r o 3 ) . F i n a l m e n t e n o d o m í n i o d a e x p r e s s ã o dos c o n t e ú d o s psicológicos
e n c o n t r a m o s a l t e r a ç õ e s c o m p a r á v e i s nos e s t a d o s c r e p u s c u l a r e s — e n t r e as
f o r m a s d i a t é t i c a s do q u a d r o 5 — e esquizofrênicos, como n o q u a d r o 3. N a
esquizofrenia confusional, c o m o a l t e r a ç ã o i n t r í n s e c a dos s i s t e m a s c o r r e s p o n -
d e n t e s , os d i s t ú r b i o s s ã o m a i s m a r c a n t e s e m e l h o r c a r a c t e r i z a d o s : à s for-
mas paralógica e incoerente correspondem transtornos na atividade mental
d e e l a b o r a ç ã o , e x t r í n s e c a n a q u e l e caso, i n t r í n s e c a n e s t e ; n a f a n t a s i o f r e n i a
é a p r o d u t i v i d a d e e x a g e r a d a , s e m a devida r e t i f i c a ç ã o d a s concepções e m
face d a r e a l i d a d e e x t e r i o r , o q u e e s t á e m j ô g o ; e, f i n a l m e n t e , n a esquizo-
fasia é a a t i v i d a d e discursiva, d e c o m u n i c a ç ã o , que r e v e l a a a l t e r a ç ã o fun-
d a m e n t a l . E x i s t e a n a l o g i a a c e n t u a d a p a r a c o m as f o r m a s d i a t é t i c a s de
p r e d o m í n i o i n t e l e c t u a l — p r i n c i p a l m e n t e a de i n s p i r a ç ã o , a confusional e os
e s t a d o s c r e p u s c u l a r e s — e m b o r a e s t a s se filiem, n o p l a n o clínico, aos g r u p o s
p a r a n ó i d e , ciclóide e epileptóide, r e s p e c t i v a m e n t e ( q u a d r o 4 ) .

Ê s t e s c o m e n t á r i o s t ê m a i n t e n ç ã o de a c e n t u a r a necessidade de n o r -
t e a r - s e o d i a g n ó s t i c o e m P s i q u i a t r i a pelos e n s i n a m e n t o s d a p a t o g e n i a e n ã o
pela d e s c r i ç ã o fenomenológica. M e s m o q u e n ã o fôsse p e l a s c o n s e q ü ê n c i a s
d e o r d e m p r á t i c a — p a r a os c o n h e c i m e n t o s médicos e p r i n c i p a l m e n t e p a r a
os d o e n t e s — o p r i s m a da psicopatologia e da p a t o g ê n e s e i m p r i m i r i a m a i o r
s e g u r a n ç a a o raciocínio clínico e m a i s a m p l i t u d e à s d e d u ç õ e s q u e a o psi-
q u i a t r a s u g e r e o m a t e r i a l h u m a n o ao q u a l se v o t a c o t i d i a n a m e n t e .

RESUMO

I m p õ e - s e o d i a g n ó s t i c o diferencial das f o r m a s esquizofrênicas e n t r e si e


p a r a c o m n u m e r o s a s d o e n ç a s hoje c o n f u n d i d a s c o m elas. E n t r e e s t a s s o b r e -
leva c o n s i d e r a r a s psicoses e n d ó g e n a s b e n i g n a s , de Kleist, as q u a i s t ê m sido
e m g e r a l d i a g n o s t i c a d a s como esquizofrenia.
K l e i s t d i s t i n g u e n a esquizofrenia 25 f o r m a s a u t ô n o m a s , p a r a o que se
b a s e i a e m r i g o r o s o c r i t é r i o ao m e s m o t e m p o p a t o g ê n i c o , psicopatológico, h e -
redológico-evolutivo. T a i s divisões f o r a m c o n f i r m a d a s p o r a m p l a s revisões
c a t a m n é s t i c a s e m b a s e g e n é t i c a a p ó s cinco a n o s d e decurso, n o m í n i m o .
T a n t o n a f a s e inicial ( q u a d r o 1) q u a n t o n a p r e s e n t e ( q u a d r o 3) a s i s t e m á -
tica se f u n d a m e n t a n a c o n c e p ç ã o d e s i s t e m a s c e r e b r a i s . É a p a r t i c i p a ç ã o
p r e d o m i n a n t e dos d i f e r e n t e s s i s t e m a s , n o â m b i t o das v á r i a s esferas psíqui-
cas, o q u e i m p r i m e o colorido clínico p r i n c i p a l aos q u a d r o s m ó r b i d o s . Êstes
c o n s t i t u e m a s s i m ( q u a d r o 2) f o r m a s s i s t e m á t i c a s e a s s i s t e m á t i c a s .
A s psicoses e n d ó g e n a s b e n i g n a s , d e s c r i t a s p o r K l e i s t ( q u a d r o s 4 e 5)
o b e d e c e m a d i n a m i s m o s p a t o g ê n i c o s precisos e t a m b é m e n v o l v e m s i s t e m a s
c e r e b r a i s distintos, q u e s ã o os q u e lhes i m p r i m e m o c a r a c t e r í s t i c o clínico.
Os f a t ô r e s f u n d a m e n t a i s são as t e n d ê n c i a s g e n é t i c a s , n ã o m a n i f e s t a s como
n a s psicoses e n d ó g e n a s c o n s t i t u c i o n a i s , m a s l a t e n t e s . P o r isso K l e i s t a s
c o g n o m i n a v a de início d e g e n e r a t i v a s , a t í p i c a s , e m a r g i n a i s à s e n d ó g e n a s co-
muns; acreditamos poder chamá-las diatéticas, como designação geral, u m a
vez q u e o conceito de d i á t e s e c o r r e s p o n d e a t e n d ê n c i a s g e n é t i c a s l a t e n t e s .
A l g u m a s f o r m a s t ê m d e c u r s o cíclico ou p o r fases; o u t r a s o c o r r e m c o m o
s u r t o s e s p o r á d i c o s ou episódicos. N o q u a d r o 6 p r o c u r a m o s d i s t r i b u i r a s
f o r m a s d i a t é t i c a s e as f o r m a s esquizofrênicas s e g u n d o a s e s f e r a s e os sis-
t e m a s c e r e b r a i s envolvidos e m c o m u m . C r e m o s que é o d i n a m i s m o p a t o -
gênico, e m a m b o s os casos, o q u e leva à confusão diagnóstica, q u a n d o o psi-
q u i a t r a n ã o o t o m a e m devida c o n t a .

SUMMARY

Schizophrenias and degeneration psychoses, after Kleist. Differential


pathogenesis and psychopathology

I t is m o s t r e l e v a n t to m a k e t h e differential diagnosis in t h e s e v e r a l
f o r m s of s c h i z o p h r e n i a w i t h o n e a n o t h e r a n d especially a g a i n s t a n u m b e r of
psychoses. A m o n g t h e l a t t e r o n e s a r e K l e i s t ' s b e n i g n e n d o g e n o u s psychoses,
almost always labeled schizophrenias.
O n t h e b a s i s of a close c r i t e r i o n a t a t i m e p a t h o g e n i c , p a t h o p s y c h o l o g i c
a n d heredobiologic-evolutional, K l e i s t describes 25 f o r m s of schizophrenia.
T h e s e h a v e b e e n a s c e r t a i n e d b y l a r g e a n d m e t i c u l o u s follow-up, h u m a n g e -
n e t i c - m i n d e d , a f t e r a t l e a s t 5 y e a r s of c o u r s e . S u c h s e t of p a t t e r n s , initi-
ally a s w e l l a s in t h e r e v i s e d f o r m ( T a b l e s 1 a n d 3 ) , is b a s e d on t h e con-
ception of b r a i n s y s t e m s . I t is t h e specifical w o r k i n g of t h e s e s y s t e m s ,
w i t h i n a n y psychic s p h e r e , t h a t s t a m p s on t h e clinical v a r i e t y i t s distinctive
t r a i t s . T h u s , as s h o w n on T a b l e 2, t h e s c h i z o p h r e n i a s m a y b e e i t h e r sys-
t e m a t i c o r u n s y s t e m a t i c in t y p e .

T h e e n d o g e n o u s b e n i g n psychoses d e s c r i b e d b y K l e i s t ( T a b l e s 4 a n d 5)
also r e c o g n i z e precise p a t h o g e n i c d y n a m i s m s r e g a r d i n g c e r e b r a l s y s t e m s ,
w h i c h explain t h e clinical p a t t e r n s . T h e i r u n d e r l y i n g c a u s e s a r e g e n e t i c
t r e n d s , n o t o v e r t a s in t h e c o n s t i t u t i o n a l psychoses, b u t in l a t e n c y . T h i s
is w h y K l e i s t called t h e m d e g e n e r a t i o n psychoses, a t y p i c a l e n d o g e n o u s or
m a r g i n a l r e g a r d s t h e c o m m o n ones. S i n c e t h e t e r m d i a t h e s i s r e f e r s t o s u c h
l a t e n t t r a i t s , w e a s s u m e t h e y m a y also b e called d i a t h e t i c e n d o g e n o u s
psychoses. S o m e clinical f o r m s follow a cyclic c o u r s e , o t h e r o n e s o c c u r a s
isolated a t t a c k s . T a b l e 6 shows side by side t h e d i a t h e t i c a n d t h e schizo-
p h r e n i c forms, a c c o r d i n g t o t h e s p h e r e s a n d psychic s y s t e m s envolved. W e
feel t h a t it is t h e p a t h o g e n i c d y n a m i s m in b o t h i n s t a n c e s w h a t m i s l e a d s
t h e diagnosis w h e n t h e p s y c h i a t r i s t does n o t b e a r it in m i n d .
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p h a n t a s t i s c h - p a r a n o i d e n E r k r a n k u n g e n . Z. f. N e u r o l . , 173:38, 1 9 4 1 ; c) Die v e r -
w o r r e n e n S c h i z o p h r e n i e n a u f G r u n d k a t a m n e s t i s c h e r U n t e r s u c h u n g e n : Die S c h i -
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31. S E I G E , D. — K l i n i s c h - k a t a m n e s t i s c h e U n t e r s u c h u n g e n a n e p i l e p t o i d e n S t ö r u n g e n .
A r c h . f. P s y c h i a t . u. Z. N e u r o l . , 193:347, 1955.
32. S I L V E I R A , A. — a) L e s õ e s c a s u a i s e lesões s i s t e m á t i c a s do c é r e b r o n a s d o e n -
ç a s m e n t a i s . A r q . A s s i s t . P s i c o p a t a s de S ã o P a u l o , 2 : 1 9 1 , 1937; b) C o n t r i b u i -
ção p a r a o t r a t a m e n t o convulsivante nos esquizofrênicos. T e n t a t i v a de expli-
c a ç ã o p a r a os r e s u l t a d o s . A r q . Assist. P s i c o p a t a s d e S ã o P a u l o , 2 : 3 9 1 , 1937;
c) B e h a n d l u n g S c h i z o p h r e n e r m i t t e l s I n s u l i n - o d e r K o n v u l s i o n s s h o c k s ? Klinischer
B e i t r a g f ü r die A u s w a h l d e r K r a n k e n . Z. f. N e u r o l . , 166:604, 1937; d) E i n i g e
F e h l e r q u e l l e n die sich bei d e n m o d e r n e n S c h i z o p h r e n i e b e h a n d l u n g e n v e r m e i d e n
l a s s e n . A l l g . Z. P s y c h i a t . , 114:125, 1940; e) P s i c o s e s d e g e n e r a t i v a s . E s t a d o s c r e p u s -
c u l a r e s episódicos ( K l e i s t ) . Cinco o b s e r v a ç õ e s c l í n i c a s pessoais. R e v . P a u l i s t a
Med., 18:134, 1 9 4 1 ; f) O m é t o d o d e M e d u n a e m e s q u i z o f r ê n i c o s c r ô n i c o s . Tese de
D o c ê n c i a . F a c . Med. d e S ã o P a u l o , 1 9 4 1 ; g) P s i c o s e s d e g e n e r a t i v a s ( K l e i s t ) .
C o n s i d e r a ç õ e s s ô b r e cinco n o v o s c a s o s . A r q . Assist. P s i c o p a t a s de S ã o P a u l o , 9 :
254, 1944; h) A c l a s s i f i c a ç ã o n a c i o n a l d a s d o e n ç a s m e n t a i s . A r q . Assist. P s i -
c o p a t a s d e S ã o P a u l o , 9 : 7 3 , 1944; i) G é n é t i q u e e t E u g é n i e . D i s c u s s i o n of
Dr. K a l l m a n n ' s R e p o r t . C o n g r . M o n d i a l P s y c h i a t r i e , P a r i s , 1950. E u g e n . N e w s ,
36:27, 1 9 5 1 ; j) H u m a n g e n e t i c s a s a n a p p r o a c h t o t h e c l a s s i f i c a t i o n of m e n t a l
d i s e a s e s . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . , 1 0 : 4 1 , 1952.
33. S I L V E I R A , Α.; R O B O R T E L L A , Μ.; V I Z Z O T T O , S.; M E L S O H N , I.; S A L L E S , O.
B . — P s i c o p a t o l o g i a n a s psicoses d e g e n e r a t i v a s d e K l e i s t . V C o n g r . B r a s i l , de
P s i q u i a t r i a , N e u r o l , e Med. L e g a l , S ã o P a u l o , 1948.
34. S P E C K M A N N , K. — B e i t r a g z u r D i f f e r e n t i a l d i a g n o s e u n d E r b b e g u t a c h t u n g d e r
e p i s o d i s c h e n D ä m m e r z u s t ä n d e ( K l e i s t ) . A l l g . Z. f. P s y c h i a t . , 110:69, 1939.
35. S T A D L E R , H . — Z u r F r a g e d e r B e z i e h u n g e n z w i s c h e n p e r i o d i s c h e n u n d epi-
s o d i s c h e n D ä m m e r - u n d S c h l a f z u s t ä n d e n . M o n a t s c h r . f. P s y c h i a t . , 98:317, 1938.
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