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A política de saúde no Brasil nos anos 90

OPINIÃO OPINION
Health Policy in Brazil in the 1990s

José Carvalho de Noronha 1


Laura Tavares Soares 1

Abstract The authors discuss trends in Brazil- Resumo Os autores realizam uma reflexão
ian health sector reform in the 1990s. They em- sobre os rumos da reforma do setor saúde na
phasize the dynamics of situational and struc- década de 1990. Enfatizam a dinâmica de mu-
tural changes which stigmatize the meaning of danças conjunturais e estruturais que, ao es-
the Welfare State and thus end up undermin- tigmatizar o sentido do Estado de Bem-Estar
ing the basic solidarity characterizing the So- Social, acaba por minar as bases solidárias do
cial Security project (which included health). projeto de seguridade social (no qual estava
They also criticize the neoliberal model, which incluída a saúde). Fazem também a crítica ao
includes a privatist and narrow approach to modelo neoliberal que inclui, no seu interior,
the health sector, as compared to the model and um pensamento privatista e focalizador sobre
principles of the Brazilian Unified Health Sys- o setor saúde, quando comparado ao modelo e
tem (SUS). Nevertheless, they identify various aos princípios do SUS. Mas ainda encontram
elements that can be used to reinvigorate the vários elementos passíveis de serem articula-
Health Reform process written into the 1988 dos para revigorar o processo de construção da
Constitution. Reforma Sanitária que foi instituída na Cons-
Key words Health reform, Health policies, tituição de 1988.
Neoliberal reforms Palavras-chave Reforma sanitária, Políticas
de saúde, Reformas neoliberais

1 Instituto de Medicina
Social, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro.
Rua São Francisco Xavier
524, 7o andar, Maracanã,
20550-013, Rio de Janeiro RJ.
noronha@uerj.com.br
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O contexto dos anos 90 Estamos diante de uma situação social e de


saúde onde se agravaram os “velhos” proble-
Embora seja possível traçar uma análise da mas – com o aumento absoluto da parcela da
evolução do Setor Saúde de forma linear e iso- população que se encontra em situação de po-
lada do contexto e identificar traços evoluti- breza bem como se geraram “novos” problemas
vos significativos, defendemos a idéia de que – sobretudo pelo desemprego e pela precarie-
na década de 1990 houve não apenas uma in- dade do trabalho, o que configura um quadro
terrupção, mas um retrocesso no processo de de uma enorme perversidade e complexidade,
construção de um projeto de Proteção Social acompanhado de um terrível incremento das
para o Brasil que foi inscrito na Constituição desigualdades sociais e econômicas. A este qua-
de 1988. Esse projeto inscreveu a Saúde no dro se agrega, ainda, uma situação de desmon-
marco de uma seguridade social pública, uni- te do Estado brasileiro, o que tem levado a uma
versal, garantidora de direitos de cidadania e crescente desresponsabilização do governo fe-
que não tergiversava acerca da responsabili- deral das suas atribuições no terreno social.
dade do Estado na sua implementação (art. As políticas de ajuste, determinadas em âm-
194). Além disso, seu artigo 196, ainda em ple- bito federal, têm trazido enormes limitações,
no vigor, afirma que “A saúde é direito de to- com imposição de encargos adicionais, para as
dos e dever do Estado, garantido por políticas unidades da federação – em particular os mu-
sociais e econômicas que visem à redução do nicípios – no que diz respeito às respectivas ca-
risco de doença e outros agravos e ao acesso pacidades de intervenção e de resposta frente às
universal e igualitário às ações e serviços pa- crescentes demandas sociais e de saúde. Isso tem
ra sua promoção, proteção e recuperação”. gerado grandes iniqüidades, aprofundando ain-
A inflexão desse projeto de proteção social da mais as desigualdades sociais e regionais.
se dá num contexto de profundas mudanças As políticas sociais e de saúde perderam
econômicas, sociais e institucionais, determi- sua dimensão integradora, tanto no âmbito
nadas pelas chamadas “reformas estruturais” nacional como no âmbito regional e estadual,
conduzidas por políticas de ajuste, que insisti- caindo numa visão focalista onde o “local” é
mos em chamar de neoliberais – dada a sua ma- privilegiado como o único espaço capaz de dar
triz ideológico-política e o seu “receituário pa- respostas supostamente mais “eficientes” e acor-
drão” elaborado pelos organismos multilate- des às necessidades da população. Retrocede-
rais de financiamento. Essas reformas foram mos a uma visão “comunitária” onde as pes-
implementadas em todos os países da Améri- soas e as famílias passam a ser as responsáveis
ca Latina, com graves conseqüências sociais e últimas por sua saúde e bem-estar. Por trás de
econômicas – cada dia mais visíveis –, impli- um falso e importado conceito de empower-
cando retrocessos históricos nos processos ment está o abandono por parte do Estado de
constitutivos de uma cidadania ainda incom- seu papel ativo e determinante nas condições
pleta, cujo exemplo mais radical foi o chileno, de vida da população, particularmente quan-
no início dos anos 80, e hoje é o argentino. do parcelas majoritárias e crescentes da mesma
O Brasil, apesar da sua entrada “tardia” nes- estão na mais absoluta pobreza.
se processo, não fugiu à regra. As chamadas Este é o contexto onde se desenrola a polí-
“reformas” vêm sendo perpetradas no Brasil tica de Saúde nos anos 90, o qual não pode ser
desde o início da década de 1990, sob o argu- ignorado sob pena de cairmos no reducionis-
mento de que a Constituição Cidadã de 1988 mo e no “possibilismo” de soluções tecnocráti-
seria o principal empecilho ao processo de cas para o setor saúde, com a aceitação acríti-
“modernização” e “abertura” do país. No en- ca de programas federais verticais e autoritá-
tanto, é na segunda metade dos anos 90 que rios travestidos de “inovadores” e “modernos”.
praticamente se completa o projeto mais aca-
bado (e neoliberal) de “Reforma do Estado”.
A chamada área social no Brasil – com des- A “reforma” do Estado
taque para a área da saúde – constitui-se hoje ou a “contra-reforma”
o terreno mais conflitivo e exposto da nossa
sociedade, na medida que é particularmente Em primeiro lugar gostaríamos de chamar a
sensível às condições econômicas de restrição atenção para alguns aspectos preliminares ao
financeira impostas pelas políticas de ajuste debate em torno da reforma do Estado no Bra-
econômico também implantadas em nosso país. sil, tais como:
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• os usos que têm sido feitos do termo “re- Ministério da Administração e Reforma do Es-
forma”, esvaziando-o de qualquer conteúdo tado. Ele se inclui em todas as propostas de re-
semântico específico e emprestando-lhe um forma decorrentes da implementação dos cha-
caráter “mágico e infalível” na solução de todos mados “ajustes estruturais”. No entanto, mes-
os problemas nacionais; mo naqueles países onde já existia uma certa
• a necessidade de definir melhor, com mais tradição na participação de entidades não-es-
clareza, qual é o Estado objeto da reforma e tatais na prestação de serviços sociais, esse mo-
que aspectos precisam ser reformados; não delo vem sendo criticado na medida que não
sendo possível, dessa forma, impor uma recei- está dando conta de compensar a forte retração
ta padrão de reforma, assumindo, portanto, que dos respectivos Estados tanto no financiamen-
existem diferentes possibilidades e propostas to como na gestão dos serviços públicos. O
de reforma (em contraposição à “via única”); maior exemplo disso é o caso dos Estados Uni-
• qual é o diagnóstico no qual se baseia a re- dos, onde amplos setores da população encon-
forma e quais as suas propostas de resolução tram-se marginalizados do acesso a serviços
dos problemas. As falsas premissas desse diag- sociais básicos, sejam eles estatais ou não.
nóstico têm levado a falsas soluções. Um dos A principal conseqüência desse tipo de
muitos exemplos é a “culpabilização” dos fun- processo tem sido a privatização dos serviços
cionários públicos por uma série de problemas públicos na área social. A privatização da saú-
no aparelho de Estado, o que tem focalizado as de no Brasil tem várias faces: algumas mais ex-
propostas da reforma no âmbito “administra- plícitas e outras ocultas ou travestidas de “mo-
tivo” sobre o funcionalismo público federal; dernização gerencial” no marco da já mencio-
• a não-existência de uma reforma “neutra” nada Reforma do Estado.
que seja “adequada e boa” para todo o país, Por outro lado, os seguros privados encon-
identificando quais os interesses que estão em tram-se em crescente expansão. Trata-se de
jogo. Este é sem dúvida um aspecto central na um setor duplamente beneficiado. De um lado,
discussão: qual é o projeto político que está por pela política de subfinanciamento das presta-
trás da Reforma do Estado, e amparado por ções do Sistema Único de Saúde, que “expulsa”
quem. clientela potencial para esses seguros: ou seja,
O movimento básico para corrigir as su- com a sua política, o governo federal assegura
postas “distorções” ou os “desvios” do Estado um patamar de demanda para esses seguros.
é a transferência para o setor privado daquelas De outro, ele é privilegiado por um financia-
atividades que podem ser “controladas pelo mento direto e indireto através de subsídios e
mercado”. Isto é feito através da “privatização” isenções fiscais, o que tem representado um
de todas as estatais (sem qualquer tipo de dis- enorme desvio de recursos públicos para esse
tinção entre elas nem uma caracterização das setor, abertamente, lucrativo, em detrimento
mesmas como papel estratégico do Estado no do SUS.
desenvolvimento nacional) e da “descentrali- Cabe apenas lembrar que esse privilegia-
zação” da execução de serviços (sociais) de edu- mento tem limitações sérias, de natureza es-
cação, saúde, cultura e pesquisa científica a um trutural e financeira, já demonstradas em paí-
setor “público não-estatal”. Este setor emerge ses onde se privatizou o setor saúde. Nos paí-
sem que se defina claramente como ele é cons- ses latino-americanos, e o nosso não foge à re-
tituído e quais são as regras para o seu funcio- gra, as possibilidades de expansão da deman-
namento e, principalmente, para o seu finan- da dos seguros privados é limitada à própria
ciamento e prestação de contas à sociedade. renda, particularmente da classe média, a qual,
Essas estratégias de Reforma do Estado es- inclusive, vem empobrecendo a olhos vistos.
tão inseridas em um movimento mais geral Os dados do suplemento de saúde que acom-
em direção a um suposto “setor público não- panhou a Pesquisa Nacional de Amostragem
estatal” (também chamado de Terceiro Setor) Domiciliar do Instituto Brasileiro de Geogra-
que se responsabilizaria pela execução dos ser- fia e Estatística (IBGE), apurados em 1998, re-
viços que não envolvessem o exercício do “po- velaram que apenas pouco menos de 25% es-
der de Estado”, mas que deveriam ser subsi- tão cobertos por alguma forma de plano ou se-
diados pelo Estado, como é o caso dos serviços guro de saúde. Isso significa que os restantes
de educação, saúde, cultura e pesquisa cientí- 75% (os mais empobrecidos) continuam de-
fica. Esse processo, chamado de “publicização”, pendendo do sistema público, cada dia mais
na realidade, não é uma “criação” do extinto desmontado e desfinanciado.
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Acrescente-se que o poder regulatório por se despegarem dos órgãos de governos (minis-
parte do poder público sobre os seguros pri- térios) a que estão vinculadas, autonomizan-
vados ainda tem se mostrado extremamente do-se da política setorial à qual deveriam es-
limitado: é do conhecimento de todos as nu- tar subordinadas e dificultando mudanças de
merosas restrições feitas por esse setor a de- rumo nas suas políticas que deveriam se im-
terminadas clientelas e patologias que não dão por no caso da alternância democrática dos
lucro, sem falar na baixa qualidade da assis- governos.
tência prestada pelos serviços médicos con- Aqui cabe chamar a atenção para o fato de
tratados pelas companhias seguradoras, os que, lamentavelmente, a estratégia da cobran-
quais são pessimamente remunerados em fun- ça direta dos usuários pelos serviços recebi-
ção dos lucros auferidos por essas empresas. dos – preconizada em muitos documentos do
Apesar do avanço regulatório ocorrido no Bra- Banco Mundial – já está sendo amplamente
sil com a aprovação de lei específica em 1998, utilizada na maioria dos países latino-ameri-
o ano de 2001 tem assistido o crescimento de canos. Isso significa que ainda temos muito
propostas visando à segmentação de cobertu- que defender em nosso país: o SUS ainda é o
ras assistenciais, buscando abrir perigosas bre- único sistema público universal da América
chas no incipiente marco legal de proteção dos Latina, e, apesar das suas restrições e proble-
direitos da parcela da população coberta por mas, continua sendo a única alternativa que
planos e seguros de saúde. resta à parcela majoritária da nossa população.
Outra face tão perversa quanto, mas talvez
mais “camuflada”, tem sido a privatização “por
dentro” do setor público. Não bastasse a ter- O ajuste fiscal
ceirização completa de serviços consolidada
na contratação de agentes privados para pres- A mais evidente das restrições feitas ao longo
tação de serviços ambulatoriais, hospitalares da década de 1990 tem sido a financeira, que
e auxiliares de diagnóstico e terapia, concebi- vem reduzindo de forma sistemática o gasto
da nos tempos do velho IAPI e consolidada no público per capita em saúde no Brasil, cujo pa-
INAMPS, chegou-se à introdução da lógica tamar permaneceu abaixo de países latino-
mercantil no interior dos serviços públicos. Es- americanos mais pobres que o nosso.
ta privilegia a uma não demonstrada “microe- Abandonou-se por completo a concepção
conomia” da relação custo/benefício em detri- – prevista na Constituição de 1988 – da Segu-
mento da qualidade. Sob o argumento da “mo- ridade Social, que preconizava um orçamen-
dernização gerencial”, eliminou-se a figura do to único e com diversidade de fontes de finan-
servidor público através da “flexibilização” e ciamento para os seus componentes de saúde,
da “desregulamentação” das relações de traba- assistência e previdência social. Ao restringir o
lho, gerando um total descompromisso do ser- financiamento do setor saúde apenas aos re-
viço com a população atendida. As formas assu- cursos fiscais, ele ficou à mercê da política de
midas por essa “modernidade gerencial” são va- ajuste fiscal cada dia mais restritiva, lançando
riadas, sendo as mais conhecidas as chamadas mão de fontes que, como a CPMF, são conside-
“cooperativas”, camuflagem de precariedade radas de caráter contingencial e sequer vêm
dos contratos de trabalho e de evasão fiscal pa- sendo integralmente destinadas ao setor.
ra o não recolhimento de contribuições sociais. A ausência de investimento, traço marcan-
Essa é uma estratégia já explicitada na mal te do gasto público nessa década de ajuste,
chamada Reforma do Estado, que transforma também atingiu de maneira dramática o setor
órgãos públicos estatais em agências privadas saúde. Os insuficientes recursos de investimen-
denominadas de Organizações Sociais, eufe- to aplicados pelo governo federal – exclusiva-
mismo que representa o descompromisso do mente destinados a reequipar, parcialmente,
Estado com a saúde da população, entregan- a rede hospitalar pública já existente – passa-
do-a nas mãos de agentes privados alavanca- ram a depender de empréstimos externos
dos por recursos públicos. Em nome da “liber- (principalmente do Banco Mundial), subme-
dade de escolha”, essas agências podem, se qui- tendo as definições de prioridades de despe-
serem, cobrar do usuário que estará pagando sas a serem incorridas em moeda local a ne-
duplamente: através dos impostos e do paga- gociações com agentes externos não referen-
mento direto pelos serviços. Ademais, essas dados por qualquer instância de representa-
agências apresentam a tendência estrutural de ção política nacional.
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A emenda constitucional n o 29 (EC29) Este acréscimo, no entanto, provavelmente não
promulgada em 2000, que fixa compromissos compensará, de um lado, a provável retração
orçamentários para a Saúde, é (mais um) de alguns municípios que já destinavam mais
exemplo da capacidade de distorcer propos- do que está previsto na EC e, de outro, a dimi-
tas antes defendidas pelos setores progressistas nuição dos recursos federais pela retirada das
e transformá-las em estratégias convenientes contribuições. Além disso, mais uma vez im-
para o projeto neoliberal. Mais uma vez, sob a põe-se uma camisa de força uniforme como
aparência de que os recursos para a saúde au- se todos os estados tivessem iguais condições
mentarão, e concebendo de forma distorcida de aplicar pelo menos 7% de suas receitas de
uma aspiração de vinculação de recursos, o go- impostos e transferências constitucionais, ig-
verno federal perpetra mais uma “reengenha- norando a retração econômica que afeta a
ria”, reduzindo sua obrigação e repassando pa- principal fonte de receita dos estados – o ICMS
ra os estados e municípios a responsabilidade – sem falar no crescente processo de endivi-
maior no financiamento do setor saúde. damento dos estados. Nesse sentido, não foi
Do ponto de vista da União, aumentar em estabelecido qualquer tipo de compensação
5% o montante investido no setor em relação para os estados.
ao ano de 1999, corrigindo para os anos se- Finalmente, do ponto de vista dos muni-
guintes pela variação do PIB nominal, não só cípios, a vinculação de 7% até 15% não pro-
não significa qualquer avanço no sentido de vocará aumento de recursos para a saúde: boa
resolver a insuficiência de recursos para a saú- parte dos municípios brasileiros já contribui,
de, como se trata de um enorme retrocesso em média, com 17% de suas receitas de im-
com relação à Constituição de 1988 e o proje- postos e transferências. 2 Ou seja, provavel-
to de emenda constitucional original propos- mente a Lei de Responsabilidade Fiscal afeta-
to pelos deputados Eduardo Jorge e Waldir Pi- rá o nível do gasto municipal já alcançado na
res, pelas seguintes razões: área da saúde, na medida em que o corte de
• a EC29 não define a origem dos recursos despesas ocorrerá certamente junto às chama-
no âmbito federal, eliminando de vez a vincu- das “despesas comprimíveis”.
lação de recursos da Seguridade Social para a Por outro lado, é totalmente desconside-
Saúde, na medida que os recursos investidos no rada a enorme heterogeneidade entre os mu-
setor desde 1993 são apenas de origem fiscal; nicípios brasileiros na sua capacidade de ar-
• a ameaça de extinção total das contribui- recadação, sobretudo no que diz respeito à su-
ções pelas propostas em pauta para a reforma posta “compensação” concedida aos municí-
tributária confirma a destruição da concep- pios para criar o IPTU “progressivo”, fonte que
ção original de seguridade social no financia- para os municípios pobres não representa ab-
mento eqüitativo da saúde, previdência e as- solutamente nada. Ou seja, confirma-se, de
sistência social; forma recorrente, a nossa tese de que a desi-
• o patamar de recursos sobre o qual será gualdade entre os municípios será mantida,
corrigido em 5% é sabidamente insuficiente possivelmente ampliando a iniqüidade do
para a saúde. Além de manter esse patamar ponto de vista da oferta de serviços de saúde
baixo, o acréscimo de um PIB nominal em em qualidade e quantidade.
franco descenso, dada a recessão econômica,
tampouco representa algum cenário anima-
dor. Os resultados orçamentários apresenta- Conclusões
dos recentemente ao Conselho Nacional de
Saúde demonstram claramente a previsão de O sistema de saúde brasileiro ingressa na pri-
redução do patamar federal de recursos calca- meira década do novo século com desafios gi-
do no PIB, ao invés de vincular-se às contri- gantescos, agravados pelos marcos da política
buições sociais. A parcela de 20% retirada da de ajuste neoliberal introduzida na década de
arrecadação de impostos e contribuições so- 1990. Os avanços formais conquistados na for-
ciais para o fundo de estabilização represen- matação administrativa do Sistema Único de
tou, no ano de 2000, quarenta bilhões de reais Saúde através das várias normas operacionais
(quase o dobro do orçamento da saúde para o instituídas naquela década, apesar da multi-
mesmo ano).1 plicação de agentes políticos interessados na
Do ponto de vista dos estados, a EC impli- sua preservação, correm seríssimo risco de se-
ca uma pequena elevação da sua participação. rem tragados por fora pela contração de in-
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vestimentos públicos e pela cisão irrecorrível nicipais de Saúde – pela localização desta regu-
do sistema de saúde. lação em uma agência federal independente,
A implantação da Norma Operacional da a Agência Nacional de Saúde Suplementar,
Assistência à Saúde (NOAS) tem deixado cla- aduba o terreno para que esta cisão prospere.
ro os imensos vazios de oferta de serviços no O coração da proposta de reforma sanitária
território nacional. Os atuais mecanismos e brasileira de construção de um sistema de saú-
valores de custeio da assistência médico-sani- de verdadeiramente único, universal e iguali-
tária têm levado a um crescente sucateamento tário, onde as necessidades assistenciais, e não
da precária rede assistencial existente e à bus- a capacidade de pagar, definem o acesso e uti-
ca de inexistentes fontes alternativas de finan- lização dos serviços, pode ter sido gravemen-
ciamento. A sub-remuneração dos profissio- te ferido durante os anos noventa.
nais de saúde e a salientada precariedade de Ainda há espaços a defender e reconquistar
suas relações trabalhistas têm fortemente di- na re-construção do SUS. A reorientação dos
minuído a sua adesão ao SUS. A associação marcos da política macroeconômica do país é
destes fatores decorrentes da insistência dos fundamental para que se liberem os meios e
definidores da política econômica de atribuir recursos econômicos, políticos e administrati-
prioridade aos compromissos com as finanças vos para a continuidade do esforço brasileiro
internacionais em detrimento das políticas so- de reforma setorial democrática. Igualmente
ciais tem levado a uma crescente ruptura dos deve ser retomada, dando cumprimento aos
preceitos constitucionais que estabeleceram a dispositivos ainda em vigor da Constituição
saúde como direito de todos e dever do Estado, brasileira, a construção da Seguridade Social,
baseado nos princípios da universalidade e onde previdência, saúde e assistência social
igualdade. constituem-se braços integrados e articulados
Cada vez mais segmentos de maior renda de uma política social abrangente. O sistema
da população, profissionais e prestadores pú- de saúde deve continuar a ser concebido e
blicos e privados de saúde sonham com a mi- construído como um sistema nacional de saú-
ragem de um dia virem a ingressar ou aumen- de, vale dizer que a totalidade de seus recur-
tar sua participação no mundo dos planos e sos, públicos e privados, deve subordinar-se a
seguros de saúde. É crescente a cisão entre uma uma política nacional de saúde. Os sistemas
assistência para ricos e remediados financia- privados devem estar submetidos aos dispo-
dos privadamente (e subsidiados pelo setor sitivos regulatórios e normativos que orien-
público por políticas de renúncia fiscal) por tam a implementação desta política e articu-
planos e seguros de saúde e uma assistência lados com as instâncias subnacionais de ges-
para pobres financiada por recursos fiscais ad- tão e submetidos ao controle social previsto na
ministrada dentro da lógica do SUS. A fragi- legislação. A reforma sanitária brasileira ainda
lidade da capacidade de regulação dos agen- é jovem e encontrará forças para avançar. A
tes formuladores da política do SUS – Minis- construção de um Brasil mais justo e saudável
tério da Saúde e Secretarias Estaduais e Mu- continuará ser a sua inspiração primordial.

Notas
1 Ver dados do Ministério do Planejamento de 2001.

2 Ver levantamento do MS feito em 1998 junto a 1.500


municípios (SIOPS – Sistema de Informações sobre o
Orçamento Público em Saúde).