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Modelos para organizar a prestação dos serviços de saúde pessoal e Critérios para avaliá-los
Autor (es): Avedis Donabedian
Fonte: O Fundo Memorial Milbank Quarterly, Vol. 50, No. 4, Parte 2: cura médica e
Assistência Médica: Perspectivas para a Organização e financiamento dos cuidados de saúde pessoal
Serviços. Anais do Fórum de Sun Valley na National Health, Inc. Sun Valley, Idaho
25 junho - 1 julho de 1972 (outubro de 1972), pp. 103-154
Publicado por: Wiley, em nome do Milbank Memorial Fund
URL estável: https://www.jstor.org/stable/3349436
Acesso em: 31-10-2019 00:17 UTC
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Avedis Donabedian
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
108
As classes sociais de baixa para alta
Nível "Saúde"
atingível por
aplicação da
tecnologia de
cuidados de saúde
Incremento da
"saúde"
A, P, (A, + R,) n + A2P2 (A, + R,) »+ A3P3 <A3 + R3>" + A4 P4 (A4 + R4) n P = pessoas em
* Depois que este artigo foi escrito, descobri em uma obra de Tausky que o valor de "fazer as coisas de maneira eficaz" * foi de
fato questionado como "um grande perigo para a liberdade de escolha e a espontaneidade". Parece haver, infelizmente , nada de
novo sob o sol. (ver Tausky, C. ORGANIZAÇÕES DE TRABALHO: PERSPECTIVAS TEÓRICAS PRINCIPAIS, Itasca,
Illinois, FE Peacock Publishers, Inc., 1970, p. 162. Tausky refere-se a Ellul, J., THE TECHNOLOGICAL SOCIETY, Nova
York, Vintage Books, 1967 e Friedman, G., SOCIEDADE INDUSTRIAL, Nova York, Free Press of Glencoe, 19W.)
Dinheiro Non-Dinheiro
diretos Os gastos com cuidados
custos Dor, separação da família,
medo, etc. suportou na
processo de receber cuidados.
O dinheiro não está disponível para
Oportunidade ser gasto em alimentos porque Prazeres e satisfações perdidos
custos foram gastos em cuidados médicos. devido ter gasto dinheiro
na assistência médica.
Instrumentos
Para resumir:
19. O critério de avaliação contínua, sistematizada, interna e externa,
vinculada ao diagnóstico e a ações principalmente preventivas e de
reabilitação.
Responsabilidade e prestação de contas. Nossa ampla definição de saúde e
os requisitos para cuidados racionalmente organizados, coordenados,
contínuos e eficazes nos levam a uma definição preferida da
responsabilidade da agência de serviços de saúde. Parece que a agência deve
assumir a responsabilidade por uma população em seu habitat natural, social
e físico. Da mesma forma, deve ser responsabilizada pela “saúde” dessa
população. Além disso, deve prestar contas, pelo menos em primeira
instância, a essa população. Escusado será dizer que essa idéia levanta a
questão de como uma população natural deve ser definida e se as jurisdições
políticas podem servir a esse propósito. A assistência médica faz parte das
atividades econômicas e sociais de uma população e deve ser organizada de
modo a corresponder a essas atividades e não às jurisdições políticas. No
entanto, também é preciso reconhecer que o financiamento público e a
responsabilização são organizados em jurisdições políticas. Essa dualidade
não pode ser resolvida até que nossas jurisdições políticas sejam
reformuladas para se ajustarem melhor à organização social e econômica de
nossas comunidades. Enquanto esperamos essa consumação utópica,
podemos declarar brevemente nosso vigésimo e último critério de avaliação
da seguinte maneira:
Modelos de organização
Discutimos um conjunto de critérios, de maneira alguma exaustivos, que
podem ser usados para avaliar o desempenho de diferentes maneiras de
organizar a prestação de serviços pessoais de saúde. Ao fazer isso, não
conseguimos separar completamente a discussão dos critérios das formas
organizacionais às quais eles se relacionam. Então, de certa forma, já
discutimos certos modos de organização. Nesta seção, projetada para se
Formalização e burocratização
As agências que prestam serviços de saúde podem variar ao longo de um
continuum de acordo com o grau em que são organizadas e burocratizadas,
aproximadamente da seguinte maneira:
1. Desorganizado.
Esta é uma classe incluída apenas para integridade. Formas de prática
verdadeiramente desorganizadas devem ser difíceis de encontrar, exceto em
áreas isoladas onde um único profissional trabalha sem ajuda.
2. Informalmente organizado.
A maior parte do que chamamos de “prática individual” é, de fato,
organizada informalmente através da presença de padrões habituais de
referência, consulta e ação cooperativa. Naturalmente, isso é aumentado e
fortalecido pela organização formal parcial e segmentar, como
descreveremos abaixo. Também é promovido pelo notável grau de
agregação física dos médicos em nossas grandes cidades. No distrito de
Columbia, em 1964, apenas 37% dos médicos trabalhavam em locais onde
eram o único médico. Quarenta por cento trabalhava em prédios (excluindo
hospitais e clínicas de prática de grupo) nos quais havia dez ou mais
médicos.17 Recentemente, mais da metade dos cerca de 2.000 médicos em
prática no Condado de Allegheny tinham escritórios em 11 edifícios.18 A
agregação também é propícia ao estabelecimento de arranjos mais formais,
trazendo a prática para a próxima categoria.
5. Formalmente organizado.
1. Desorganizado.
O consumidor é desorganizado, mas também independente, para poder
escolher onde pode obter atendimento. A influência do consumidor depende
da resultante de muitas escolhas individuais. Quão eficazes são e propícios
para fins sociais desejáveis dependem da oferta relativa à demanda e do
grau de escolha informada que os indivíduos são capazes de fazer.
2. Compra organizada.
2. Representação.
A representação do consumidor nos assuntos da organização pode ser de
dois tipos: (a) indireta, através de elites constituídas social ou politicamente,
ou (b) direta, através de representação de clientes ou membros. O objetivo é
tornar a organização mais responsiva aos interesses do consumidor,
conforme definido pelos próprios consumidores. Quando a representação é
feita pelas elites sociais, enquanto a massa de clientes está nas fileiras dos
menos favorecidos, esse objetivo provavelmente não será alcançado, mesmo
que a agência provavelmente seja administrada de maneira mais tranquila
por uma confederação de pessoas com idéias semelhantes, pessoas
agradáveis.
4. Domínio ou controle.
O controle ou quase-controle pelo consumidor ocorre através da
propriedade legal e operacional. Aqui, novamente, a propriedade pode
repousar em (a) elites social ou politicamente constituídas que mantêm uma
relação fiduciária com os clientes ou (b) pelos próprios clientes ou
membros, como em uma cooperativa de consumidores. É claro que a
influência daqueles que realmente usam a agência diferirá nas duas formas
de propriedade, bem como quando "propriedade" é comparada a
"representação". Além disso, é preciso distinguir propriedade de jure de fato
propriedade e controle operacionais. A estrutura legal não indica
necessariamente quem é, efetivamente, responsável.
O continuum de modos organizacionais que descrevemos obviamente
tem influência nos critérios de valor que enumeramos em nossa primeira
seção. A participação do consumidor foi postulada como um valor em si e
como um instrumento para a consecução de outros objetivos, alguns
legítimos e outros, na melhor das hipóteses, controversos. Nessa seção,
também aludimos ao problema de conflito decorrente do confronto de
consumidores e descrevemos o que pensávamos ser as características de
uma organização que gerenciaria com êxito esse conflito. Outra solução
para o conflito, como sugerido acima, foi renunciar, por assim dizer, dos
modos de representação mais integrados ao modo "separado, mas igual" de
negociação e compra organizada.
No que diz respeito à participação do consumidor como um instrumento
(e não um objetivo em si), a questão crítica é se funciona, se faz alguma
diferença. Infelizmente, não sabemos por certo. McCaffree, descrevendo a
Cooperativa de Saúde em Grupo de Puget Sound, sustenta que funciona: 24
Quando o plano é orientado para os membros, o consumidor se torna um
economizador e consciente de custos. Nessa circunstância, há motivos para
usar as instalações do plano criteriosamente e não abusar da disponibilidade
dos serviços. . . Geralmente, descobrimos que os programas de cuidados
preventivos mais avançados estão entre os planos mais orientados para o
consumidor e até totalmente controlados. Os programas de educação em
saúde e os novos programas de orientação aos membros, projetados para
aumentar a eficiência do uso das instalações e garantir o seguimento
adequado dos procedimentos para obter assistência médica, também podem
ser mais eficazes nos planos dos consumidores por razões semelhantes. . .
Uma associação altamente interessada pode fornecer fundos para
financiamento, pode contribuir para aumentar a eficiência do serviço,
chamando a atenção para bugs ou falhas no manuseio de pacientes, no
agendamento de consultas e assuntos relacionados. O departamento de
reclamações é de vital importância para auxiliar qualquer administrador no
desenvolvimento do melhor programa possível.
Schwartz, que fez um estudo mais sistemático que comparou planos de
prática em grupo patrocinados por consumidores e patrocinados por
fisioterapeutas, não apresenta um quadro tão favorável.25 Ele descobriu que
os planos patrocinados por consumidores, de fato, tendem a ser mais
favoráveis a certas assuntos que os consumidores provavelmente acharão
importantes: inscrição de indivíduos além de grupos; maior liberalidade na
Organização de Acesso
Um de nossos critérios de avaliação foi estruturar o acesso de modo a
alcançar o máximo progresso em direção ao potencial de saúde igual por
classe social, localização geográfica e afins. Isso requer que o acesso seja
organizado de várias maneiras. Em nossa próxima seção, consideraremos a
organização do financiamento e pagamento. Nesta seção, comentaremos
brevemente as características temporais, espaciais e outras características
sócio-organizacionais dos modos de organização da assistência que têm
influência no acesso:
1. Características temporais.
Uma característica importante da organização é a maneira pela qual as horas
de trabalho dos provedores se ajustam aos ritmos de trabalho e lazer dos
consumidores e prestadores de cuidados. Escusado será dizer que a
correspondência ou a falta dela pode facilitar ou dificultar a procura de
cuidados e envolver satisfação ou insatisfação dos clientes e do pessoal
profissional. O controle sobre suas horas de trabalho não é uma questão
pequena para os profissionais. Da mesma forma, o acesso, quando
necessário, pode ser a característica mais marcante do atendimento aos
consumidores. Um subsegmento mais importante da organização temporal é
a maneira pela qual o atendimento de emergência (ou “função de
prontidão55) é organizado. A maioria dos médicos em consultório particular
parece ter abdicado nesse quesito. Consequentemente, essa função de espera
foi, geralmente por padrão e não por design, para os hospitais, que não
sabem ao certo o que fazer com ela. Parece haver muita experimentação
com modos de contratação de pessoal e financiamento de serviços de
emergência hospitalar. Alguns desses modos envolvem uma rejeição
adicional por parte dos hospitais, que subcontratam o atendimento a grupos
de médicos que prestam esse tipo de atendimento em regime de meio
período ou período integral, e geralmente não atendem à equipe de
internação do próprio hospital.28 Até mesmo os planos de prática em grupo
pré-pagos parecem ter problemas para ocupar a função de espera, de modo
que se ouve o amplo uso do residente de luar ou do médico não estabelecido
ou marginal contratado a tempo parcial para prestar esse serviço sozinho.
Desnecessário dizer que tudo o que dissemos na seção sobre avaliação
levaria à conclusão de que a função de reserva deve ser parte integrante da
responsabilidade e do trabalho da organização e que precisa ser coordenada
de maneira mais meticulosa o gerenciamento de cuidados continuados.
2. Características Espaciais.
A localização das instalações requer decisões cuidadosamente consideradas.
É um aspecto importante da organização. A distribuição locacional mais
eficiente envolve questões complexas que começam a atrair análises
sistemáticas e quantitativas.29-34
Locus organizacional
Este
conte Grupo de Prática
údo abrangente
baixa
do de
186.2
23.16
4.143
em
Thu,
31 de
outub
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2019
00:17
:52
UTC
Todo
o uso
sujeit
a
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tor.or
g/ter
ms
Organização Regional
No entanto, essa escala pode precisar ser modificada para levar em conta a
propensão da conta a procurar atendimento e retorno em potencial de
saúde, conforme descrito nas seções anteriores.
REFERÊNCIAS
1
Williamson, JW, os resultados dos cuidados de saúde: chave para a melhoria da
saúde, em Hopkins, GE (Editor), metodologia de identificação, mensuração
E avaliação de resultados dos programas de serviço de saúde, sistemas e
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Nacional de Pesquisa sobre Serviços de Saúde e Desenvolvimento, Washington, Estados
Unidos Government Printing Office, 1970, pp. 75-101.
2
--------^ Avaliação da Qualidade da Assistência ao Paciente: Uma estratégia
relacionada Resultado
Avaliação de processos e, JAMA, 218, 564-569, 25 de outubro, 1971.
3
Horvitz, DG, Considerações metodológicas na avaliação da eficácia dos
programas e benefícios, inquérito, 2, 96-104, de setembro de 1965.
4
Sanders, BS, medição dos níveis de saúde comunitária, American Journal of
Public Health, 54, 1067-1070, julho de 1964.
5
Sullivan, DF, Um único índice de mortalidade e morbidade, HSMHA Saúde
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6
Fanshel, S. e Bush, JW, Índice A Saúde-Estado e sua aplicação para os resultados
de saúde-de Serviços, Pesquisa Operacional, 6, 1021-1066, Novembro-Dezembro de 1970.
148
150
151
152
ACKNOWLEDGMENTS