Você está na página 1de 55

Milbank Memorial luind

Modelos para organizar a prestação dos serviços de saúde pessoal e Critérios para avaliá-los
Autor (es): Avedis Donabedian
Fonte: O Fundo Memorial Milbank Quarterly, Vol. 50, No. 4, Parte 2: cura médica e
Assistência Médica: Perspectivas para a Organização e financiamento dos cuidados de saúde pessoal
Serviços. Anais do Fórum de Sun Valley na National Health, Inc. Sun Valley, Idaho
25 junho - 1 julho de 1972 (outubro de 1972), pp. 103-154
Publicado por: Wiley, em nome do Milbank Memorial Fund
URL estável: https://www.jstor.org/stable/3349436
Acesso em: 31-10-2019 00:17 UTC

JSTOR é um serviço sem fins lucrativos que ajuda os estudiosos, pesquisadores e estudantes descobrir, usar, e construir sobre uma ampla gama de
conteúdo em um arquivo digital confiável. Nós usamos a tecnologia da informação e ferramentas para aumentar a produtividade e facilitar novas
formas de bolsa de estudos. Para mais informações sobre JSTOR, entre em contatosupport@jstor.org.

O uso do arquivo JSTOR indica sua aceitação dos Termos e Condições de Uso, disponível em https://about.jstor.org/terms

Milbank Memorial Fund, Wiley estão colaborando com JSTOR para digitalizar, preservar e ampliar o acesso ao The Milbank Memorial
Fund Quarterly

JSTOR

Este conteúdo baixado de 186.223.164.143 em Thu, 31 de outubro de 2019 00:17:52 UTC


Todo o uso sujeita ahttps://about.jstor.org/terms
MODELOS PARA ORGANIZAR A ENTREGA DE SERVIÇOS DE
SAÚDE PESSOAL E CRITÉRIOS PARA AVALIÁ-LOS

Avedis Donabedian

Minha tarefa é descrever modelos para organizar a prestação de


serviços de saúde pessoais - não apenas aqueles formulários existentes, mas
também aqueles que são (conforme as instruções lidas) "incipientes e
possíveis". Também me pedem para oferecer critérios que possam ser
usados para avaliar modos alternativos de organização. Essa é uma tarefa
formidável, assim como todos os outros trabalhos que o comitê de
planejamento do Fórum de Saúde de Sun Valley, talvez com mais otimismo
do que realismo, tenha atribuído a vários de nós. A tarefa é particularmente
difícil porque se trata de uma assembléia de especialistas, que não apenas
conhecem a sabedoria convencional de nosso campo, mas são responsáveis
por sua contínua regeneração. Consequentemente, confinei-me a um
remapeamento do território que me foi designado, com o objetivo de
focalizar a atenção em algumas de suas principais características. Se obtive
sucesso, as respostas que todos procuramos começarão a emergir não desta
apresentação, mas do exame e julgamento coletivos desse grupo.
Considerarei, em primeiro lugar, os critérios de avaliação, porque
as características da organização derivam sua importância de um sistema de
valores que precisa ser explicitado, para que possa ser submetido a um
exame minucioso. Sem um compromisso prévio com os valores, não é
possível dizer quais características da organização são importantes e por que
motivo.

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

As organizações de serviços de saúde podem ser vistas


simplesmente como tendo (1) objetivos e (2) instrumentos para alcançar
esses objetivos. Se alguém aceitasse os objetivos autodefinidos de uma
organização, como determinado, os instrumentos poderiam ser julgados pela
extensão em que avançam na consecução desses objetivos. Essa é uma saída
fácil, mas também uma abdicação da responsabilidade social.

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
Prosseguiremos com a convicção de que avaliação significa a aplicação de
julgamentos de valor aos objetivos e instrumentos. Afirmaremos que alguns
objetivos são melhores que outros, e alguns instrumentos são preferíveis a
outros, especificando de que maneira e por que motivo. Mas, primeiro, uma
palavra de cautela. Deve-se reconhecer que a distinção entre objetivos e
instrumentos é apenas relativa e que os próprios valores estão sujeitos a
questionamentos. A distinção entre objetivos e instrumentos não é fixa
porque fins e meios constituem uma cadeia na qual qualquer elo pode ser
um "fim" ou um "meio" dependendo do contexto em que é visto. Em
reconhecimento parcial disso, organizaremos nossa apresentação em torno
de “objetivos de primeira ordem”, “objetivos de segunda ordem” e
“instrumentais”. Quanto aos próprios valores, que são os próprios ângulos
da avaliação, não é apenas permitido, mas também é necessário perguntar de
onde eles derivam e o que os investe com autoridade moral para obter
conformidade. Infelizmente, essa é uma pergunta que nos levaria muito
longe. Nesta apresentação, meramente afirmaremos os valores e
mostraremos sua interdependência. No entanto, esperamos que os valores
estejam sujeitos a escrutínio e desafio.

Objetivos de primeira ordem


Objetivo primário. Pode-se dizer que o objetivo principal das organizações
com as quais estamos preocupados é gerar saúde. Mas “saúde” é, por si só,
um conceito ambíguo que pode ser definido estreita ou amplamente, para
abranger menos ou mais áreas numerosas de desempenho e bem-estar
humano. Que critérios podemos aplicar para avaliar a maneira pela qual
uma determinada organização definiu “saúde” implícita ou explicitamente?
É extraordinariamente difícil chegar a esses critérios sem parecer
meramente plausível. É forte a tentação de recuar para a posição que aceita
qualquer definição em que a organização pareça operar e de se preocupar
apenas com as ferramentas. Tentarei fazer melhor, mas sem nenhuma
convicção real de sucesso. Sujeito ao seu desafio, deixe-me propor os
seguintes critérios:
1. O critério de congruência. Qualquer que seja a definição de
“saúde”, ela deve corresponder ao papel socialmente definido da
organização. Em particular, deve corresponder aos instrumentos sob o
controle da organização, à potência desses instrumentos e às perspectivas de
sua aplicação efetiva. Reivindicar jurisdição sobre uma função e ser incapaz
ou não querer fazer algo a respeito é inútil, desonesto ou perigoso.

2. O critério de definição compartilhada. Como a doença e, particularmente,


a "saúde" são em graus variados socialmente, e não tecnicamente, definidas,
essa organização é a melhor que possui mecanismos para a inclusão de
perspectivas sociais e do cliente sobre "saúde" e doenças, às perspectivas do
fornecedor mais orientado tecnicamente.
3. O critério de flexibilidade. Essa organização é a melhor que pode
adaptar sua definição de saúde às mudanças ao longo do tempo e às
diferenças entre populações ou situações a qualquer momento. Essas
mudanças e diferenças ocorrem em parte em resposta às expectativas sociais
e em parte devido às características mais técnicas das situações ou contextos
dos quais surgem a saúde e a doença.
4. O critério do holismo. Essa organização é a melhor forma de formular
e agir de acordo com uma definição holística de “saúde” e doença. A
organização não se dirige a episódios de doenças, mas à história natural,
epidemiologia social e total ecologia das doenças nas comunidades
humanas.

Meta-objetivos. Qualquer organização (e agências de saúde não são


exceção) tem mais de um objetivo. Alguns objetivos são oficiais e
explícitos; outros são implícitos, não oficiais ou mesmo secretos e, às vezes,
questionáveis legitimamente. Certas organizações de prestação de serviços
de saúde se viram recentemente ou foram vistas por outras pessoas como
tendo uma variedade de objetivos legítimos que cercam, possivelmente
apoiam e, às vezes, vão além do objetivo de gerar “saúde”, por mais
definido que seja. Estes podem ser chamados de "meta" em vez de objetivos
"secundários", porque nem sempre é claro que eles são subsidiários do
objetivo "principal", como tentamos defini-lo. Tais meta-objetivos podem
incluir a criação de empregos, o fornecimento de treinamento e a
mobilidade ocupacional ascendente, o fomento da autoconsciência, a
organização da ação política e a geração de mudanças sociais. Tais objetivos
são particularmente característicos do movimento do centro de saúde da
vizinhança e podem ser creditados com o sentimento de excitação e
promessa desse movimento, bem como com as notáveis dificuldades e
falhas que ele experimentou. Por conseguinte, é difícil, neste momento,
formular critérios relativos à presença e saliência de meta-objetivos e
determinar quais são legítimos e quais não são. Tentativamente, eu proporia
que a organização de serviços de saúde mantenha os meta-objetivos
subsidiários, mas favoráveis, ao objetivo principal. Às vezes, isso pode ser
feito ampliando a definição de saúde, para que os meta-objetivos (ou alguns
deles) possam ser incluídos no objetivo principal. Não considero isso
simplesmente como um exercício de semântica. A definição de certos
atributos como “saúde” e de certas ações conducentes à “saúde” lhes
confere legitimidade social e é um caminho para criar solidariedade dentro

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
da organização, principalmente entre profissionais de saúde e consumidores.
Frequentemente, os vários objetivos não podem ser totalmente reconciliados
e um estado de tensão, se não conflito, persistirá. Parece, portanto, que a
organização preferível é aquela que definiu claramente os meios para a
expressão legítima do conflito e sua gestão ou resolução. A pior abordagem
possível seria suprimir o conflito ou fingir que ele não existe. Isso deve
levar à alienação de clientes, fornecedores ou ambos, à produtividade e
eficácia reduzidas ou, até, à dissolução. Assim, podemos adicionar, pelo
menos provisoriamente, dois critérios à nossa lista de alongamentos:
5. O critério da reciprocidade de objetivos.
6. O critério de expressão institucionalizada e gestão de conflitos.

Medida da “saúde”.33 Tendo em mãos uma definição especificada de


“saúde”, o próximo passo é medir um conjunto de variáveis que
correspondem a essa definição. O que precisa ser medido é o incremento de
“saúde” que pode ser razoavelmente atribuído à intervenção da organização
de serviços de saúde. Aqui se confronta muitos problemas de medição, bem
como algumas dificuldades de natureza mais conceitual. É necessário, em
primeiro lugar, fazer uma estimativa do potencial da tecnologia em saúde e
de outros instrumentos disponíveis para a agência de saúde, para provocar
mudanças no status de “saúde”, quando a tecnologia e os instrumentos são
aplicados da melhor maneira possível. . Nosso conhecimento atual pode não
ser suficiente para esse tipo de especificação, sob todas as circunstâncias e
para todos os aspectos da saúde. Para algumas categorias de doenças, no
entanto, padrões normativos razoavelmente confiáveis e válidos de melhoria
esperada podem ser especificados por médicos especialistas em pesquisas. 1, 2
Um segundo requisito, ao usar o status de “saúde” como critério de
eficácia organizacional, é a necessidade de separar esse incremento de saúde
atribuível à intervenção da agência em questão. Como muitas influências,
além das atividades de qualquer agência de saúde ou de todas as agências de
saúde combinadas, desempenham um papel na determinação do estado de
saúde, o problema de atribuição se torna realmente formidável. Talvez a
única maneira de resolver satisfatoriamente seja através de experimentação
controlada ou de algum substituto aproximado.3
Uma terceira dificuldade surge por causa de certos efeitos paradoxais.
Um sistema eficaz de assistência à saúde parece gerar mais doenças e não
menos.4 Esses paradoxos podem ser vistos sob os dois títulos de
"descoberta" e "adiamento". O "efeito descoberta" ocorre simplesmente
porque melhores cuidados de saúde revelam e registram anteriormente
doença não diagnosticada ou não relatada. O “efeito de adiamento” ocorre
porque cuidados de saúde mais eficazes permitem que as pessoas vivam
mais e sofram mais doenças crônicas e incapacidades de um tipo menos
favorável ou não-amenizável à melhoria. Em parte, esse paradoxo artefato
pode ser tratado usando uma medida de saúde que combina os efeitos de
morbimortalidade. Mas a correção é apenas parcial, e ainda é verdade que a
maneira mais segura de criar problemas de saúde é procurar por ela!
Um quarto problema é que os efeitos positivos dos cuidados de saúde
também são, em parte, de curto prazo e diretos e parcialmente de longo
prazo e indiretos. Assim, a agência de saúde gera incrementos na “saúde”
atual, bem como no potencial para a “saúde” futura. A noção de “potencial
de saúde” parece ser razoável e notavelmente proveitosa ao alinhar as
medidas de saúde com preferências de valor percebidas intuitivamente.
Pode-se postular “potencial de saúde” de vários tipos: (1) físico, (2)
psicológico, (3) fisiológico, (4) biológico-genético, (5) informacional, (6)
comportamental, (7) socioambiental e (8) físico-ambiental. Alguns
exemplos podem esclarecer o assunto. A correção precoce de um quadril
congênito deslocado gera potencial físico (e, quase certamente, psicológico)
para a saúde ao longo da vida. A imunização é um exemplo do potencial
fisiológico da saúde; enquanto o aconselhamento genético é um exemplo de
potencial biológico cujos efeitos persistem por um número indefinido de
gerações. As informações adquiridas pelos clientes e as mudanças de
comportamento (como tabagismo, dieta e exercício) podem influenciar a
“saúde” futura, embora possam não figurar em algumas medidas da saúde
atual. Pode-se argumentar que as informações acumuladas na agência e
quaisquer mudanças que possam ser feitas no ambiente social e físico
também podem ser transformadas em incrementos de "saúde" futura para
aqueles que recebem assistência da agência ou vivem nesses ambientes.
Resulta destas observações e de outras que a medida da quantidade
de saúde deve consolidar os efeitos dos cuidados de saúde na redução da
mortalidade e incapacidades de graus variados de severidade e duração, em
várias áreas do desempenho humano, e que deve ser visão de coorte por
pelo menos uma vida e possivelmente mais. Modelos usando a tabela de
vida e as técnicas de cadeia de Markov foram propostos para começar a
atender a esses requisitos.5'7 Uma questão que foi levantada, 6 mas não
resolvida, é se a saúde atual e a saúde futura devem ser igualmente
ponderadas ou se a o futuro deve ser descontado, como dizem os
economistas. O desconto da saúde futura reduziria naturalmente o valor do
“potencial de saúde” gerado nos jovens e levaria a uma ênfase mais igual
(embora não totalmente igual) em idosos e jovens.
Obviamente, não se pode falar em geração de saúde sem considerar
os recursos utilizados para esse fim. Implícito em tudo o que foi exposto
acima, há alguma constância ou comparabilidade na quantidade de recursos.
Trataremos da questão do custo com mais detalhes posteriormente. Por
enquanto, podemos declarar brevemente nosso próximo critério de avaliação
da seguinte forma:

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
7. O critério de geração do potencial máximo de saúde ao longo da
vida, para qualquer entrada de recursos especificada.
A distribuição da “saúde”.33 Até agora, nos debruçamos sobre a
quantidade de “saúde” gerada sem especificar nenhuma distribuição
específica. Mas a distribuição da saúde é talvez igualmente importante. O
que nos preocupa aqui é a distribuição social, embora o que diremos
também possa se aplicar à distribuição demográfica e geográfica - variáveis
que são, de qualquer forma, frequentemente relacionadas à classe social.
Com relação à distribuição social, os critérios podem ser um dos
seguintes:
A geração dos maiores incrementos de “potencial de saúde”
independentemente da distribuição social;
A geração de incrementos iguais de "potencial de saúde" em todas
as áreas sociais aulas;
A conquista de um "potencial de saúde" igual em todas as classes
sociais.
Esses critérios têm implicações muito diferentes para a alocação de
recursos. O critério usual para alocação é que os recursos sejam utilizados
de maneira a produzir o produto máximo: a saber, que os recursos sejam
concentrados onde o problema de saúde é maior e onde sua maior
possibilidade de melhoria é maior. Esta regra pode levar a qualquer um dos
critérios listados acima. Pelo contrário, para satisfazer o terceiro critério (de
“potencial de saúde” igual), pode ser necessário colocar recursos onde o
problema possa ser grande, mas onde a comodidade ou a capacidade de
resposta possam ser muito baixas.

108
As classes sociais de baixa para alta

FIGURA I. PESOS ilustrativo para AJUSTAR a magnitude de um INCREMENTO DE SAÚDE à sua


distribuição SOCIAL
saúde ideal

Nível "Saúde"
atingível por
aplicação da
tecnologia de
cuidados de saúde

Incremento da
"saúde"

Linha de base Nível


de "saúde"

A, P, (A, + R,) n + A2P2 (A, + R,) »+ A3P3 <A3 + R3>" + A4 P4 (A4 + R4) n P = pessoas em

cada classe social. N = 1 ou mais

Vou propor que o critério para a distribuição do produto "saúde" seja a


obtenção de um status igual de "saúde" (definido como "potencial de saúde
durante a vida toda") em todas as classes sociais ao final de um período
especificado, digamos uma ou duas gerações. Isso significa que, ao medir o
impacto da agência de saúde, a quantidade potencial de “saúde” o que é
gerado é ponderado, para que o progresso em direção à equalização receba
mais crédito do que a melhoria da saúde sem equalização. A Figura 1

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
oferece um exemplo simplesmente para fins de ilustração. O “nível básico
de saúde” da figura mostra que, antes da implementação de um determinado
programa de assistência à saúde, existe uma relação regular entre “saúde” e
classe social, para que o potencial de saúde aumente à medida que a classe
social se torna mais alta. As distâncias A1 a A4 mostram incrementos de
“potencial de saúde” atribuíveis ao programa em questão. Observe que,
nesse caso, aqueles que estão nas classes sociais mais altas fizeram um
progresso maior do que aqueles nas classes mais baixas, o que,
aparentemente, não é uma ocorrência incomum. As quantidades R1 a R4
mostram a “distância restante” a ser percorrida para alcançar a meta
atingível através de assistência médica, enquanto as distâncias (A1 + Rx) a
(A4 + R4) mostram a diferença entre a linha de base e a meta atingível.
Presume-se que este último, o nível de "potencial de saúde” atingível pela
aplicação da tecnologia da assistência à saúde, fique aquém da "saúde" ideal
e seja distribuído de forma desigual pela classe social, embora menos do que
na linha de base.
Isso ocorre porque outros fatores que não os cuidados de saúde influenciam
o “estado de saúde” e esses fatores provavelmente continuarão a ter um
impacto na saúde diferenciado por classe social, a menos que haja,
concomitantemente a melhorias nos cuidados de saúde, uma reordenação da
sociedade em seus outros aspectos. Por outro lado, supõe-se que a
distribuição diferencial da assistência à saúde possa, em certa medida,
igualar a distribuição social da “saúde”. Para incentivar a atenção às classes
mais atrasadas, os incrementos da saúde são ponderados pela distância da
linha de base ao melhor possível. O expoente “n” pode ser maior que 1 se se
quiser inclinar ainda mais os pesos em favor da concentração da atenção nas
classes mais baixas (ou em qualquer classe que esteja mais atrasada no
“estado de saúde”). Sem dúvida, os pesos poderiam ser manipulados para
tornar o esquema mais ou menos igualitário. O objetivo aqui foi
simplesmente ilustrar uma abordagem, em vez de oferecer um conjunto
preciso de valores. Dada uma orientação de valor especificada, o
matemático sem dúvida desenvolveria uma representação simbólica mais
satisfatória do que as que oferecemos. Mas, primeiro, o critério em questão
pode ser resumido da seguinte forma:
8. O critério de equalização relativa na distribuição do “potencial de saúde”
entre classes sociais (ou outras subunidades da população).

Objetivos de segunda ordem

Nesta seção, consideraremos critérios que pertencem a aspectos da


organização que podem ser vistos, em parte, como instrumentos para
a consecução do objetivo principal e de seus objetivos associados e, em
parte, como objetivos ou valores por direito próprio. Existem duas razões
principais para estender o sistema de critérios além da medição da “saúde”,
de modo a incluir objetivos e instrumentos instrumentais de ordem inferior.
Primeiro, existem os problemas conceituais e operacionais que dificultam
ou medem a medição da “saúde”. Consequentemente, os objetivos e
instrumentos de ordem inferior são usados como substitutos para a medição
da “saúde”. Segundo, os julgamentos de valor são anexados aos objetivos de
ordem inferior e às próprias instrumentalidades. Estes não são isentos de
valor. Nem todos os meios são aceitáveis; alguns são preferidos a outros. De
fato, alguns meios são tão valorizados que podem ser preferidos, mesmo que
a consecução do objetivo principal sofra em uma extensão considerável. Os
instrumentos da "livre empresa" podem ser um exemplo.

Quantidade e distribuição de acesso. A prova de acesso é o uso de


serviços, não apenas a presença de uma instalação. O acesso pode, portanto,
ser medido pelo nível de uso em relação à “necessidade”. No entanto, deve-
se reconhecer que clientes e profissionais avaliam a “necessidade” de
maneira diferente. Além disso, é preciso distinguir dois componentes no uso
do serviço: “iniciação” e “continuação”. Isso ocorre porque fatores
diferentes influenciam cada um, embora qualquer fator possa influenciar
ambos. Dificilmente é necessário enfatizar que as barreiras ao acesso não
são apenas financeiras, mas também psicológicas, informacionais, sociais,
organizacionais, espaciais, temporais e assim por diante.

De nossa discussão sobre o objetivo principal, podemos derivar o critério de


que o acesso deve ser proporcional à recompensa (neste caso, o “potencial
de saúde” que se espera seja gerado). Assim, evitamos dizer que o acesso
deve ser ilimitado em um mundo onde os recursos são limitados. No
entanto, convidamos novos problemas, porque nem a “necessidade”
percebida nem as barreiras aos cuidados estão relacionadas de alguma
maneira simples ao “potencial de geração de saúde”. O ajuste do
atendimento ao pagamento da “saúde” é em grande parte uma questão
técnica que não podem ser deixados apenas para as decisões do cliente. A
solução, portanto, é facilitar a entrada na maior extensão possível, mas
sujeitar a continuação do atendimento a um processo seletivo que tenha
como objetivo os benefícios à saúde. A facilitação da entrada repousa, em
primeiro lugar, na redução das barreiras aos cuidados; mas isso
provavelmente não será suficiente. O processo de entrada deve, por si só, ser
redesenhado. Deve haver um ponto de entrada inequivocamente claro, de
preferência um ponto único que não seja diferenciado, para que pessoas com

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
todo tipo de problemas possam saber para onde ir sem antes recorrer à auto-
classificação. No entanto, pontos de entrada alternativos, mesmo aberrantes,
não devem ser fechados, desde que haja uma recanalização imediata após a
entrada. Também deve haver sistemas de alimentação sistematizados por
meio de atividades de triagem, exames escolares, exames seletivos de
serviço e acordos de encaminhamento formalizados com as agências
relevantes. Uma condição sine qua non para essa “alimentação forçada” do
sistema, como Garfield argumentou, é a seletividade no ponto de entrada,
para que o sistema não fique entupido com o baixo trabalho de recompensa. 8
A partir dessas considerações, formulamos um nono critério e
certos correlatos são os seguintes:

9. Critério de proporcionalidade de acesso ao “potencial de geração de


saúde esperado” (ajustado à distribuição de classe social).

a. Entrada com menos atrito;


b. Entrada indiferenciada de ponto único;
c. Entrada de ponto alternativo;
d. Entrada múltipla e formalmente organizada;
e. Continuação seletiva e diferenciada do cuidado.

Magnitude e distribuição de custos. A redução de custos, ou a receber


valor total pelo dinheiro gasto é um objetivo quase nunca questionado,
mesmo em uma época em que todos os outros valores correm risco de
reavaliação cínica. Perguntamos-nos quais são as origens desse valor que
deve ser visto como absoluto, e não culturalmente determinado, como todos
os outros valores, pelo menos na opinião de muitos. * Seja como for, nossa
atenção se concentrará em explorar as variedades de custos e a agregação de
valores à sua distribuição.
Pelo menos em alguns contextos, pode ser útil ou necessário pensar
não apenas em custos monetários, mas também em termos psicológicos,
sociais e outros. Escusado será dizer que isso levanta problemas de medição
porque, para fins de contabilidade avaliativa, todos os custos precisam ser
mensuráveis em termos de uma unidade que possa agregá-los.
Independentemente do problema da medição, é bom estar ciente das duas
variedades de custos: dinheiro e não-dinheiro. Existem também categorias
adicionais. Os custos diretos são aqueles que entram na produção e
distribuição do serviço: isto é, na criação, manutenção e operação da planta
produtiva e na comercialização do produto. Os custos são incorridos, é
claro, não apenas pelos produtores, mas também pelos consumidores, e é o
total não duplicado de todos esses custos que nos preocupa. Outros que os
custos diretos são os custos de oportunidade: benefícios que não são
usufruídos porque os serviços de saúde foram produzidos e consumidos. O
que foi abandonado pode ser algo que possa ter gerado saúde ou algum
outro elemento valioso no bem-estar humano.

* Depois que este artigo foi escrito, descobri em uma obra de Tausky que o valor de "fazer as coisas de maneira eficaz" * foi de
fato questionado como "um grande perigo para a liberdade de escolha e a espontaneidade". Parece haver, infelizmente , nada de
novo sob o sol. (ver Tausky, C. ORGANIZAÇÕES DE TRABALHO: PERSPECTIVAS TEÓRICAS PRINCIPAIS, Itasca,
Illinois, FE Peacock Publishers, Inc., 1970, p. 162. Tausky refere-se a Ellul, J., THE TECHNOLOGICAL SOCIETY, Nova
York, Vintage Books, 1967 e Friedman, G., SOCIEDADE INDUSTRIAL, Nova York, Free Press of Glencoe, 19W.)

Dinheiro Non-Dinheiro
diretos Os gastos com cuidados
custos Dor, separação da família,
medo, etc. suportou na
processo de receber cuidados.
O dinheiro não está disponível para
Oportunidade ser gasto em alimentos porque Prazeres e satisfações perdidos
custos foram gastos em cuidados médicos. devido ter gasto dinheiro
na assistência médica.

“Noxicity” O dinheiro gasto para cuidar de Redução da liberdade de escolha


reações causadas por administração para os consumidores e redução
de drogas. de autonomia para os médicos
em certos cuidados médicos
organizações.

Os custos diretos e os custos de oportunidade não são, obviamente, aditivos.


Em um mercado perfeitamente competitivo, os custos diretos são
determinados e iguais aos custos de oportunidade. No entanto, no mundo
real, o que pode estar envolvido é uma troca entre os dois. O que é
necessário, sob condições de concorrência menos que perfeita, é determinar
se o que é ganho quando os gastos são feitos para um propósito é
equivalente ao que é perdido do ponto de vista de indivíduos ou
coletividades. Uma variedade de custos (talvez um custo indireto) são os
efeitos indesejáveis do consumo de serviços de saúde e do modo particular
em que sua produção foi organizada. Estamos familiarizados com os efeitos
colaterais tóxicos como uma consideração importante em ensaios
terapêuticos. Organizações e processos sociais podem ser vistos da mesma
maneira. Eles têm efeitos colaterais não intencionais, alguns dos quais
podem ser considerados bons e outros prejudiciais. Podemos falar deste
último como representando a "noxicidade" de um modo particular de
organização. Assim, os cuidados médicos podem produzir doenças

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
iatrogênicas ou nosocomiais, atribuíveis à toxicidade de medicamentos ou à
noxicidade de outras modalidades de manejo. De uma só vez, os cuidados
de saúde podem produzir superpopulação diante de alimentos limitados e
outros recursos. De uma só vez, um modo particular de organizar a
prestação de cuidados poderia reduzir a soma total de liberdade em uma
sociedade.
Sem dúvida, esses pensamentos sobre as variedades de custo
podem ser corrigidos, refinados e ampliados pelos economistas; e ofereço-
os em grande parte como um estímulo para esse fim. Enquanto isso,
pergunto-me como seria útil construir uma matriz das variedades de custo e
tentar preencher as células, como mostra a Tabela 1. Para retornar aos
critérios aplicáveis ao custo, propomos que eles estejam relacionados à
magnitude dos custos, à sua incidência social e às transferências que
ocorrem quando a incidência de custos e benefícios não é congruente.
I. S. Falk mostrará, sem dúvida, que a incidência social dos custos
depende do método de financiamento dos cuidados: por exemplo, seja por
pagamentos voluntários ou por impostos, e que tipo de imposto.
Frequentemente, a incidência de custos é muito difícil de especificar devido
à complexidade do mecanismo de financiamento e à notável capacidade de
transferências indetermináveis ou não quantificáveis no sistema. Por
exemplo, quando o empregador paga pelos serviços de saúde, é difícil saber
qual proporção do custo é transferida para quais funcionários recebem
salários mais baixos, para quais consumidores preços mais altos e para quais
investidores como lucros reduzidos. O estudo das transferências sociais
envolve a comparação de quem paga e quanto, com quem se beneficia e
quanto. Este último depende do acesso aos cuidados e da “saúde” gerada por
ele.
O critério relevante para a magnitude do custo é claro: esse deve
ser o menor possível em relação à “recompensa da saúde”. O critério da
distribuição social é mais difícil porque valores mais controversos se ligam
a ele. O critério tradicional é o de “equidade”: - os benefícios para cada
pessoa ou classe devem ser proporcionais aos custos monetários diretos
incorridos por cada pessoa ou classe. A “equitabilidade” pode ser vista
como uma versão ampliada da “equidade”, que leva em consideração o fato
de que a mesma despesa tem um significado diferente em diferentes níveis
de renda, constituindo um maior grau de privação para os pobres. Também
pode incluir outros custos além de dinheiro. De qualquer forma, o objetivo
principal do progresso em direção à equalização do estado de saúde requer
uma reestruturação do acesso que, por sua vez, exige uma redistribuição de
custos em relação aos benefícios.9,10 Nosso décimo critério pode, portanto,
ser definido da seguinte forma:
10. O critério de menor custo e menor desvio da equitabilidade para um
dado incremento do “potencial de saúde, 55 ponderado pela redistribuição
social.
Consumidores, provedores e organização. Consumidores e fornecedores
podem participar da agência em duas capacidades relacionadas, mas
diferentes. Em um nível, eles são parceiros, se não concorrentes, de poder e
influência na articulação das políticas da agência e no direcionamento de
suas atividades para caminhos que parecem favorecer cada um de seus
interesses separados e compartilhados. Consumidores e fornecedores
também se reúnem, em outro nível, como clientes e terapeutas. As funções
sociais atribuídas a esses dois níveis de interação são obviamente diferentes,
assim como as convenções sociais e éticas que as governam. O fato de os
mesmos atores estarem envolvidos em ambos os papéis pode tornar os
relacionamentos notavelmente ambíguos e estressantes. Primeiro,
consideraremos alguns aspectos da participação do consumidor e do
provedor nos assuntos da organização. Mais tarde, examinaremos a relação
mais íntima entre cliente e terapeuta.
Os valores de uma sociedade democrática não são compatíveis com as
burocracias governadas por uma hierarquia de autoridade, com pessoas em
cada nível respondendo a um número menor no nível acima, até que todo o
poder esteja reunido nas mãos de um ou de alguns. Cada vez mais, exige-se
que consumidores e fornecedores participem da definição da política da
agência. Como sugerimos, isso decorre, em parte, de valores sociais gerais
que indicam uma preferência por formas igualitárias e participativas de
governança. Em parte, decorre de argumentos mais pragmáticos. Uma delas
é que os consumidores e fornecedores têm perspectivas um pouco diferentes
sobre “saúde” e sobre sua gestão, e que ambos os pontos de vista precisam
ser levados em consideração e sintetizados ou reconciliados para que a
agência tenha a máxima eficácia possível. Outro argumento é que a
participação na tomada de decisão cria um sentimento de pertencimento e
compromisso e incentiva o comportamento que está alinhado com os
objetivos da agência.
É fácil concordar que consumidores, provedores e administradores
devem participar do planejamento e da formulação de políticas. É mais
difícil concordar sobre quem, em última análise, deve estar no controle.
Também é difícil concordar sobre quem deve representar os interesses do
consumidor ou qual é, de fato, a definição de "consumidor". O problema de
manter o equilíbrio adequado entre controle leigo e profissional é difícil. Às
vezes, é até difícil separar as funções de serviço administrativo e
profissional. Confesso que não sei as respostas para todas essas
dificuldades. Proponho, no entanto, como base para a discussão, que é mais

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
provável que o interesse do cidadão como cliente seja atendido quando
nenhuma das partes envolvidas for inequívoca e permanentemente
dominante, mas quando houver um tipo de paridade associada à constante,
mas continha tensão entre os vários interesses participantes. Não sei como
isso deve ser alcançado, mas sugiro o seguinte como condições prováveis.
Primeiro, é necessário, como a Coser propôs, 11 acordos funda- mentais e
comprometimento com alguns objetivos básicos e integradores. O desacordo
deve, em geral, centrar-se nos objetivos e instrumentos subsidiários.
Segundo, provavelmente deve haver acordo sobre áreas de jurisdição
primária legítima (embora não exclusiva) atribuível a cada um dos grupos
de participantes em virtude da experiência, impacto específico e similares.
Talvez a mais importante dessas jurisdições seja a área de julgamento
clínico. Aqui, o profissional de saúde deve gozar da maior liberdade
possível, mas sujeito a procedimentos legítimos de avaliação e revisão.
Finalmente, no modelo que imaginamos, as decisões são tomadas pela
mudança de coalizões de grupos ou, preferencialmente, de membros,
independentemente da afiliação de grupos. Parece-me que, se essas
condições não forem atendidas, um colapso na tomada de decisão
compartilhada ou um conflito sério pode levar à ineficácia organizacional
ou até mesmo à dissolução.
Essas especulações, que eu admito serem altamente conjeturais,
levam à adição dos seguintes critérios à nossa lista crescente:
11. O critério de participação do consumidor e do fornecedor no
planejamento e formulação de políticas.
12. O critério de poder aproximadamente igual a consumidores,
administradores profissionais e profissionais de serviços de saúde.
13. O critério de domínios funcionais primários, mas não
exclusivos, consensualmente definidos.
a) Como corolário do exposto, a liberdade de julgamento clínico,
sujeita a supervisão e revisão legitimadas.

A relação cliente-terapeuta. A manutenção de uma relação


paciente-médico em particular, geralmente definida tradicionalmente,
geralmente é a influência mais potente na determinação de quais modos de
organização de assistência médica são aceitáveis e quais não são. Por
exemplo, em sua brilhante análise do Serviço Nacional de Saúde inglês,
Eckstein mostrou quanta deferência foi concedida essa idéia quase
santificada e adequadamente mal definida.12 A relação cliente-terapeuta é
geralmente vista como incomumente importante e incomumente suscetível.
danificar por adulteração mal aconselhada. Portanto, a sociedade a cercou
de muitas salvaguardas de uso, ética e lei calculadas para proteger o bem-
estar do paciente e de seu médico.

Escusado será dizer que não aceitaremos como dado o relacionamento


cliente-terapeuta como ele existe agora. Vamos propor que o
relacionamento possua certas características. Alguns deles são atributos
formais do relacionamento e outros são atributos de seu conteúdo. Muitos
são oferecidos porque refletem valores socialmente definidos e, portanto,
afirmam ser desejáveis em si mesmos. Outros são oferecidos porque se
supõe que eles promovam maior sucesso na geração de “saúde”. No entanto,
é preciso reconhecer que nosso conhecimento de como os atributos da
interação médico-paciente se relacionam com os resultados da “saúde” é
muito fragmentário de fato. Mas podemos oferecer certos critérios, pelo
menos como hipóteses para teste.

14. Critério de manutenção de aspectos valiosos do cliente-terapeuta


relacionamento.13
a. Congruência entre as expectativas do terapeuta e do cliente,
orientações e assim por diante.
b. Adaptação e flexibilidade: a capacidade do terapeuta de adaptar sua
abordagem não apenas às expectativas do cliente, mas também às demandas
da situação clínica.
c. Mutualidade: ganhos para o terapeuta e o cliente.
d. Estabilidade: um relacionamento estável entre cliente e terapeuta.
e. Manutenção da máxima autonomia possível, liberdade de ação e
movimento do cliente.
f. Manutenção da comunicação e vínculos familiares e comunitários.
g. Grau máximo possível de igualitarismo na relação cliente-terapeuta.
h. Grau máximo possível de participação ativa do cliente por meio de
(1) compartilhamento de conhecimento sobre a situação de saúde, (2)
tomada de decisão compartilhada e (3) participação na realização da terapia.
i. Manutenção da empatia e relacionamento sem envolvimento
emocional indevido do terapeuta.
j. Manutenção de um relacionamento de suporte sem encorajamento de
dependência indevida.
k) Limitar a influência e a ação dos terapeutas e dos clientes dentro dos
limites de suas funções sociais legítimas.
l. Evitar a exploração do cliente e do terapeuta econômica, social,
sexualmente ou de qualquer outra forma.

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
m. Manutenção da dignidade e individualidade dos clientes e
terapeutas.
n. Manutenção de privacidade.
o. Manutenção da confidencialidade.

Instrumentos

Racionalidade. É claro que a consecução dos objetivos que propusemos


exige planejamento e organização racionais. A palavra "racional" é ela
própria ambígua, então talvez devêssemos começar com alguma
especificação do que deveria significar. Propomos o seguinte:
a. que existe uma definição clara dos objetivos que se pretende alcançar;
b. que as inter-relações entre os objetivos sejam compreendidas e,
especificamente, que os conflitos entre os objetivos sejam identificados e
equilibrados;
c. que há uma consideração cuidadosa de uma série de ações ou meios
alternativos para a consecução dos objetivos;
d. que os mecanismos que vinculam meios para fins são razoavelmente bem
compreendidos;
e que as regras de escolha entre alternativas e prioridades relativas entre
objetivos são cuidadosamente especificadas e aplicadas de maneira
consistente.
O planejamento racional não significa que elementos "irracionais", como
sentimentos, preconceitos, valores, preferências religiosas e afins, não
devem ser considerados. O contrário é verdadeiro. Espera-se que todos os
elementos significativos, incluindo aqueles que são chamados de
"irracionais" sejam tratados de maneira consistente e com entendimento.
Nossa próxima regra para avaliação, portanto, é:
15. O critério da máxima racionalidade (como definido acima).
Previsibilidade e controle. O planejamento e implementação racionais,
no contexto desenvolvido aqui, exigem que a organização seja capaz de
prever e controlar uma ampla gama de comportamentos de clientes e
profissionais relacionados a doenças, uso de serviços, custos, desempenho
profissional, comprometimento com valores organizacionais e assim por
diante. Previsibilidade e controle também são preocupações de clientes e
profissionais de saúde. Os clientes querem garantia de atendimento quando
necessário e previsibilidade na escala de suas obrigações financeiras. Os
profissionais preocupam-se em manter o controle sobre os termos
profissionais e financeiros sob os quais trabalham.
O controle pela organização do comportamento e desempenho do
pessoal profissional é particularmente importante e especialmente
problemático. Por exemplo, um procedimento simples, como agendamento
de trabalho para melhorar a coordenação dentro do processo de produção e
reduzir a espera de pacientes, muitas vezes é interrompido porque os
médicos não cooperam. Outros comportamentos que estão mais
intimamente relacionados às dimensões técnicas e outras da qualidade são
ainda mais difíceis de regular. A dificuldade decorre da necessidade de
controlar essas atividades, mas, ao mesmo tempo, do perigo de interferir no
julgamento clínico, gerando alienação, não participação ou oposição direta.
Uma maneira de lidar com esse problema tem sido insistir em que a equipe
médica seja formalmente organizada para que seja autogovernada, mas
sujeita à influência organizacional, se não ao controle. Outra foi organizar o
cliente para que ele possa negociar com o médico a partir de uma posição de
maior paridade. Talvez o mecanismo mais eficaz seja controlar quem pode
fornecer serviços sob a égide da organização, sob quais termos e com quais
privilégios e responsabilidades especificados. Um corolário necessário é o
controle sobre o término do relacionamento.
Há um argumento contrário à necessidade de controles formais sobre as
principais funções da organização. Como os controles significam uma perda
de liberdade, principalmente para os profissionais de saúde, tem havido uma
busca constante por formas organizacionais que atinjam objetivos sociais
com o máximo de auto-regulação e o mínimo de controle "externo". Nesse
sistema, os ajustes no comportamento são uma resposta a forças difusas e
impessoais e, portanto, podem ser percebidos como automáticos e
irrestritos. Se isso é liberdade ou apenas a ilusão de liberdade, não precisa
nos interessar aqui. Tudo o que precisamos fazer é reconhecer a atratividade
do modelo de mercado livre e de sua prole mais domesticada, a
“organização de manutenção da saúde”, conforme concebida por seus
apóstolos: os dois Paulo.14,15 Portanto, proponho o seguinte critério e seus
corolários relevantes para a previsibilidade e controle:
16. O critério de controle sobre as principais funções organizacionais e
processos, sujeitos ao seguinte:
a. Controle apenas como justificado por objetivos organizacionais legítimos,
não apenas para acumular poder.
b. Controles mínimos necessários para alcançar os objetivos
organizacionais.
c. Máxima internalização dos controles por meio da educação, socialização
e vinculação com valores profissionais e sociais básicos.
d. Confiança máxima em incentivos positivos e confiança mínima em
sanções negativas.

Coordenação e continuidade. Uma empresa complexa precisa de um


sistema de coordenação interna e externa para atingir seus objetivos. Uma
agência de saúde não é exceção. A união de diversos elementos de

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
atendimento, para que eles se relacionem com as necessidades de famílias e
pessoas ao longo da vida, impõe requisitos rigorosos de coordenação e
continuidade. Uma maneira de atender a esse requisito é estabelecer uma
relação estável entre o cliente e a agência, vista como um organismo que
assume continuidade e coordenação por meio de seu próprio sistema interno
de comunicação. Outra maneira é manter uma relação estável com um único
profissional primário ou uma equipe pequena que serve como unidade
básica de saúde, dentro do contexto mais amplo da organização. Parece que
quanto mais personalizada a relação entre o cliente e a fonte de atenção
primária e menor o número de pessoas envolvidas nessa interação, maior a
probabilidade de sucesso na obtenção de um cuidado contínuo e
coordenado.

Além da coordenação dentro do sistema de saúde, há a necessidade de


coordenação com outras funções relacionadas. Definimos “saúde” como um
segmento de um conceito mais amplo de bem-estar humano e destacamos
que os limites de ambos não são claros e estão sujeitos a alterações.
Atividades relacionadas à “saúde” têm impacto no bem-estar geral e
atividades fora do sistema de saúde; daí a necessidade de vínculos entre a
agência de saúde e outras agências relevantes.
Esses pensamentos levam a dois critérios adicionais:
17. O critério de coordenação e continuidade internas, com máxima
estabilidade, focalização e personalização do mecanismo coordenador,
dentro de um sistema formalmente organizado de registros, referências e
comunicação.
18. O critério de vinculação a funções e instrumentos sociais externos
relevantes.
Avaliação Continuada. O planejamento racional, operação e controle
requerem um sistema de avaliação. Isso traz informações sobre o
desempenho da organização de volta àqueles que devem tomar as decisões
necessárias sobre políticas e operações futuras. Minhas opiniões sobre as
características desejáveis dos métodos de avaliação são razoavelmente bem
conhecidas, de modo que tudo o que preciso fazer aqui é mencionar alguns
dos principais atributos do método preferido: 13,16 uma. está continuando;
b. é sistematizada em virtude de ter vários componentes que são inter-
relacionados e se reforçam mutuamente, em vez de constituir um conjunto
de atividades aleatórias ad hoc;
c. inclui monitoramento dos resultados, bem como do processo de
atendimento;
d. está ligada à ação, de modo que os desvios do desempenho esperado
resultam em investigação e ação apropriada, que é preventiva e
reabilitadora, e não principalmente punitiva;
e possui preferencialmente componentes externos, além de internos;
f. é formalizado, mas é apoiado por muitos recursos informais da
organização e por valores e objetivos compartilhados.

Para resumir:
19. O critério de avaliação contínua, sistematizada, interna e externa,
vinculada ao diagnóstico e a ações principalmente preventivas e de
reabilitação.
Responsabilidade e prestação de contas. Nossa ampla definição de saúde e
os requisitos para cuidados racionalmente organizados, coordenados,
contínuos e eficazes nos levam a uma definição preferida da
responsabilidade da agência de serviços de saúde. Parece que a agência deve
assumir a responsabilidade por uma população em seu habitat natural, social
e físico. Da mesma forma, deve ser responsabilizada pela “saúde” dessa
população. Além disso, deve prestar contas, pelo menos em primeira
instância, a essa população. Escusado será dizer que essa idéia levanta a
questão de como uma população natural deve ser definida e se as jurisdições
políticas podem servir a esse propósito. A assistência médica faz parte das
atividades econômicas e sociais de uma população e deve ser organizada de
modo a corresponder a essas atividades e não às jurisdições políticas. No
entanto, também é preciso reconhecer que o financiamento público e a
responsabilização são organizados em jurisdições políticas. Essa dualidade
não pode ser resolvida até que nossas jurisdições políticas sejam
reformuladas para se ajustarem melhor à organização social e econômica de
nossas comunidades. Enquanto esperamos essa consumação utópica,
podemos declarar brevemente nosso vigésimo e último critério de avaliação
da seguinte maneira:

20. O critério de responsabilidade e prestação de contas a uma população


natural (ou a aproximação mais próxima).

Modelos de organização
Discutimos um conjunto de critérios, de maneira alguma exaustivos, que
podem ser usados para avaliar o desempenho de diferentes maneiras de
organizar a prestação de serviços pessoais de saúde. Ao fazer isso, não
conseguimos separar completamente a discussão dos critérios das formas
organizacionais às quais eles se relacionam. Então, de certa forma, já
discutimos certos modos de organização. Nesta seção, projetada para se

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
concentrar mais exclusivamente nesses modos, também será conveniente
introduzir considerações avaliativas, mostrando, mais uma vez, quão
interligados estão nossos valores e nossos instrumentos.
Ao considerar a melhor forma de apresentar esse material, pareceu-me que
todos conhecemos tudo o que se sabe sobre a prática individual, prática em
grupo, o centro de saúde abrangente, a organização de manutenção da saúde
e afins. Eu pensei que seria mais útil evitar essas categorias familiares e
cortar o campo de maneira diferente, para que, talvez, algumas
características-chave da organização fiquem mais claras. Nesse sentido,
tentei identificar e descrever aspectos ou dimensões da organização.
Presumivelmente, todas as classes resultantes, quando reunidas na mente,
produziriam uma matriz multidimensional, cujas células representam todas
as combinações possíveis de todas as categorias de categorias identificadas.
De fato, haveria muitas combinações ilógicas ou improváveis, e é bem
provável que as categorias tendessem a se agrupar em agregados
provocados por afinidades ou correlações internas. É possível que essa
abordagem traga uma melhor apreensão de certos recursos organizacionais
ou ajude a identificar novos e ainda não testados agrupamentos de recursos
organizacionais. Mesmo que nada disso aconteça, pareceu-me que o
material seria mais interessante de ler nesta forma e, certamente, mais
interessante de escrever.

Formalização e burocratização
As agências que prestam serviços de saúde podem variar ao longo de um
continuum de acordo com o grau em que são organizadas e burocratizadas,
aproximadamente da seguinte maneira:

1. Desorganizado.
Esta é uma classe incluída apenas para integridade. Formas de prática
verdadeiramente desorganizadas devem ser difíceis de encontrar, exceto em
áreas isoladas onde um único profissional trabalha sem ajuda.

2. Informalmente organizado.
A maior parte do que chamamos de “prática individual” é, de fato,
organizada informalmente através da presença de padrões habituais de
referência, consulta e ação cooperativa. Naturalmente, isso é aumentado e
fortalecido pela organização formal parcial e segmentar, como
descreveremos abaixo. Também é promovido pelo notável grau de
agregação física dos médicos em nossas grandes cidades. No distrito de
Columbia, em 1964, apenas 37% dos médicos trabalhavam em locais onde
eram o único médico. Quarenta por cento trabalhava em prédios (excluindo
hospitais e clínicas de prática de grupo) nos quais havia dez ou mais
médicos.17 Recentemente, mais da metade dos cerca de 2.000 médicos em
prática no Condado de Allegheny tinham escritórios em 11 edifícios.18 A
agregação também é propícia ao estabelecimento de arranjos mais formais,
trazendo a prática para a próxima categoria.

3. Parcialmente organizado formalmente.


Podemos colocar nessa categoria práticas nas quais determinados
componentes, funções ou atividades limitadas foram formalmente
organizados por acordos entre dois ou mais médicos que geralmente
trabalham no mesmo prédio. Essas formas foram descritas como "prática
combinada" (Somers e Somers) ou "Prática em associação" (Katz). Além de
encaminhamentos e consultas, pode haver compartilhamento de
equipamentos diagnósticos, dos serviços do pessoal técnico e de
secretariado e de responsabilidade pelos pacientes.17

4. Organizado formalmente por segmentos.


Essa categoria acomoda práticas nas quais um ou mais grandes segmentos
do continuum de cuidados progressivos são formalmente organizados, em
maior ou menor grau. O principal exemplo, é claro, é a prestação de
assistência hospitalar sob os auspícios organizados. Pode-se também incluir
aqui o médico que trabalha em parte em um grupo, em uma clínica ou em
uma preocupação industrial e em parte em consultório particular.

5. Formalmente organizado.

O principal exemplo de prática formalmente organizada em tempo integral é


prática em pequenas parcerias e grupos maiores. A clínica em tempo
integral e o pessoal hospitalar, incluindo os militares, também são uma parte
importante. Mas, independentemente de sua configuração ou de seus
auspícios, é importante reconhecer que existem graus de organização
formal. O comprometimento de tempo integral, versus tempo parcial, é
apenas um aspecto disso. Mais fundamental, é a extensão em que, dentro do
componente formalmente organizado, a estrutura de autoridade,
responsabilidade, alocação de trabalho e supervisão foi burocratizada.
Burocracia significa uma ordem de autoridade claramente definida, baseada
na posição e na classificação. Significa regras e regulamentos escritos que
regem as responsabilidades e o desempenho do trabalho dos participantes.
Isso significa estereotipar o comportamento para que se torne uniforme e
previsível em qualquer situação. Significa supervisão formal e revisão do
desempenho do pessoal, incluindo profissionais de saúde. Significa controle
sobre a contratação e demissão. Usando atributos semelhantes, se não
idênticos, a esses, Roemer e Friedman desenvolveram uma escala do grau
de organização formal do hospital usando os seguintes itens e pesos: 19

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
Composição do pessoal 10
Procedimento de nomeação 10
Compromisso 25
Departamentalização 20
Comitês de controle 15
Documentação 10
Dinâmica informal 10
Total 100
Usando essa escala, é possível ir além da classificação simples da equipe
do hospital em “aberto” e “fechado” e identificar pelo menos quatro classes
principais: estrutura muito frouxa, estrutura frouxa, estrutura, estrutura
altamente estruturada.Freidson e Mann estudaram uma amostra de grupos
que tinham pelo menos o equivalente a dez médicos em período integral
cada. Eles descobriram que os grupos também eram extremamente variáveis
em relação aos atributos relacionados à rigidez e formalidade da
organização. Usando a análise fatorial, eles foram capazes de distinguir
vários tipos dos quais os quatro seguintes eram claramente reconhecíveis:
(1) organização burocrática, (2) organização igualitária, (3) confederação e
(4) coletividade individualista.
A partir das observações anteriores, chega-se à conclusão de que é
necessário visualizar modelos de assistência médica em termos de quais
funções estão organizadas, total ou parcialmente, formal ou informalmente e
com que grau de rigidez ou burocratização. Mas com que finalidade?
Obviamente, presume-se que tudo isso tenha algo a ver com desempenho,
em geral, e com nossos critérios de avaliação, em particular. Infelizmente,
os dados concretos que influenciam isso são muito escassos. Em termos
gerais, pode-se supor que níveis avançados de organização formal trarão
(pelo menos, permitam) o tipo de planejamento racional, reestruturação,
controle e avaliação que nossos critérios de avaliação prevêem. Mas,
também em termos gerais, é amplamente aceito que burocracias e
profissões, ambas em suas formas tradicionais, são organismos sociais com
propriedades antitéticas.21 Também se acredita que os clientes tendem a
ficar insatisfeitos com os cuidados médicos prestados por bu¬reaucracies
que parecem ser impessoal e não responder a idiossincrasias individuais.
Minha interpretação dos dados empíricos que eu vi é que a organização
burocratizada é realmente estressante para médicos e pacientes, mas não tão
estressante que suas vantagens não superam suas desvantagens. Além disso,
parece possível organizar os cuidados de maneira a minimizar ainda mais a
noxicidade da organização formal.
Até agora, sob o título "formalização e burocratização", falamos sobre a
organização da função de serviço. Não discutimos, nem planejamos discutir
nas seções subseqüentes, a organização das profissões como grupos de
poder na sociedade. No entanto, devemos estar cientes dessa outra dimensão
da organização e de sua influência sobre que tipos de modelos de
atendimento se tornam política e socialmente viáveis.

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
Relações Médico-Organização
Em muitos casos, os médicos são donos da organização, que é
constituída como uma parceria ou uma corporação. Quando os médicos não
são donos da organização, eles podem permanecer em um dos vários tipos
de relacionamento com ela:
1. Eles podem ser independentes, ou quase isso.
2. Eles podem ser juridicamente independentes, mas podem ter assumido
certas obrigações como contrapartida de sua participação nas atividades da
organização. O relacionamento pode ser chamado, por falta de um nome
melhor, ssobligationaLi3
3. A relação entre médico e agência pode ser contratual. Ambos os lados
têm direitos e responsabilidades legalmente definidos.
4. Finalmente, o médico pode ser um funcionário da organização.

A relação entre o médico e a organização também pode ser caracterizada


por sua exclusividade, que é a extensão em que o médico está vinculado a
uma agência ou possui um ou mais conjuntos alternativos de
relacionamentos. É claro que esse recurso de exclusividade é definido legal
e administrativamente sempre que existirem relacionamentos formais. No
entanto, também pode ser importante quando definido apenas
informalmente. Por exemplo, quando uma organização financeira controla
uma grande parcela de um mercado regional ou local, de modo que uma
grande proporção do trabalho de um determinado médico esteja com essa
agência, e fontes alternativas de clientes sejam escassas, surge uma situação
de dependência financeira que pode ter conseqüências importantes para as
demandas que a agência pode fazer e a capacidade do profissional de
suportar essas demandas.
Independentemente da natureza do relacionamento primário entre os
médicos e a agência, os médicos podem se organizar em relação à função
que desempenham na organização. Por exemplo, de um ponto de vista, a
equipe de médicos particulares de um hospital comunitário pode ser vista
como não parte da organização, mas como um grupo organizado com
relação obrigatória ou contratual com o conselho de administração do
hospital e seu aparato administrativo. Nessa visão, o hospital é um local
onde os médicos trabalham. Essa é uma visão muito diferente da que
sustenta que a equipe médica é um instrumento do hospital, que assume a
responsabilidade por suas ações e, da mesma forma, mantém a equipe
responsável pelo hospital.
Quando a equipe é organizada, a relação entre ela e a agência pode ser
mediada por uma variedade de instrumentos formais, como a representação
no conselho de curadores, um comitê conjunto da conferência e outros
comitês.
Tudo isso, é claro, está relacionado ao grau de formalização e
burocratização dos modos de prestação de cuidados. Portanto, está
relacionado ao grau em que a agência pode exercer controle sobre o
comportamento profissional e, por meio disso, sobre a consecução de seus
próprios objetivos. Isso requer quase exclusividade e pelo menos uma base
contratual para o relacionamento. A relação contratual é frequentemente um
compromisso razoável. Algumas de nossas principais práticas de grupo pré-
pago envolvem vínculos contratuais entre grupos de médicos independentes
ou quase independentes e uma organização central de subscrição. No
entanto, esse relacionamento é reforçado pela interdependência financeira
entre suas partes. A organização de manutenção da saúde também
descansaria em relações contratuais desse tipo geral.
Até agora, falamos apenas de médicos e de médicos como se fossem todos
iguais. O interessante da relação médico-organização é a tendência de os
subsegmentos se comportarem de maneira diferente. Por exemplo, de uma
perspectiva internacional, especialistas parecem mais organizados como
funcionários do que generalistas. Nos Estados Unidos, alguns especialistas
têm muito mais probabilidade de receber assalariados e trabalhar em
ambientes organizados do que os clínicos gerais. Parece que, quanto mais
complexa tecnicamente a função a ser desempenhada, e mais dependente da
referência de outros médicos, maior a probabilidade de ela se organizar.
Finalmente, pode-se especular o que poderia acontecer se outros
profissionais da saúde reivindicassem o mesmo direito à prática
independente ou semi-autônoma reivindicada pelos médicos. Devemos
contemplar esses modelos de assistência ou, pelo contrário, esperamos que
os médicos se adaptem mais ao modo das outras profissões da saúde?
Relações Organização-Consumidor
É possível pensar em uma variedade de modos para estruturar a relação do
cliente com a organização, os modelos variando ao longo de um continuum
que representa aproximadamente uma progressão em graus de organização e
controle.

1. Desorganizado.
O consumidor é desorganizado, mas também independente, para poder
escolher onde pode obter atendimento. A influência do consumidor depende
da resultante de muitas escolhas individuais. Quão eficazes são e propícios
para fins sociais desejáveis dependem da oferta relativa à demanda e do
grau de escolha informada que os indivíduos são capazes de fazer.
2. Compra organizada.

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
A compra de assistência médica por consumidores privados organizados ou
por agências governamentais permite uma potencial alavancagem social
potencialmente maior. Por exemplo, a compra de seguro de saúde sob os
auspícios da administração do trabalho é creditada com uma grande parte do
crescimento do seguro de saúde voluntário. Também contribuiu
significativamente para a criação e o incentivo de novas formas de
cobertura. Várias agências governamentais também são compradores em
massa de cuidados e, portanto, têm o potencial de influenciar a maneira
como os cuidados são prestados, especialmente quando uma parcela maior
do mercado se enquadra em seu âmbito e a dependência econômica dos
médicos em relação a esses programas cresce. . No entanto, a compra em
massa de cuidados não atingiu seu potencial, porque muitos grandes
compradores não coordenaram suas atividades (mesmo dentro do setor
governamental) e não tiveram o conhecimento ou a vontade de usar seus
poderes fiscais para fins sociais mais amplos. Isso não é tão verdadeiro
quanto à forma modificada de compra organizada que pode ser dita existir
quando uma agência comunitária entra em um relacionamento contratual
com um grupo de médicos, a equipe de um hospital ou a faculdade de uma
faculdade de medicina, para prestar assistência. em um ambiente
organizado, como um centro de saúde. É significativo que essa forma de
relacionamento seja frequentemente selecionada porque uma ação conjunta
mais direta de profissionais e consumidores ou fracassou ou é temida por
causa dos conflitos que se sabe gerar.

2. Representação.
A representação do consumidor nos assuntos da organização pode ser de
dois tipos: (a) indireta, através de elites constituídas social ou politicamente,
ou (b) direta, através de representação de clientes ou membros. O objetivo é
tornar a organização mais responsiva aos interesses do consumidor,
conforme definido pelos próprios consumidores. Quando a representação é
feita pelas elites sociais, enquanto a massa de clientes está nas fileiras dos
menos favorecidos, esse objetivo provavelmente não será alcançado, mesmo
que a agência provavelmente seja administrada de maneira mais tranquila
por uma confederação de pessoas com idéias semelhantes, pessoas
agradáveis.

4. Domínio ou controle.
O controle ou quase-controle pelo consumidor ocorre através da
propriedade legal e operacional. Aqui, novamente, a propriedade pode
repousar em (a) elites social ou politicamente constituídas que mantêm uma
relação fiduciária com os clientes ou (b) pelos próprios clientes ou
membros, como em uma cooperativa de consumidores. É claro que a
influência daqueles que realmente usam a agência diferirá nas duas formas
de propriedade, bem como quando "propriedade" é comparada a
"representação". Além disso, é preciso distinguir propriedade de jure de fato
propriedade e controle operacionais. A estrutura legal não indica
necessariamente quem é, efetivamente, responsável.
O continuum de modos organizacionais que descrevemos obviamente
tem influência nos critérios de valor que enumeramos em nossa primeira
seção. A participação do consumidor foi postulada como um valor em si e
como um instrumento para a consecução de outros objetivos, alguns
legítimos e outros, na melhor das hipóteses, controversos. Nessa seção,
também aludimos ao problema de conflito decorrente do confronto de
consumidores e descrevemos o que pensávamos ser as características de
uma organização que gerenciaria com êxito esse conflito. Outra solução
para o conflito, como sugerido acima, foi renunciar, por assim dizer, dos
modos de representação mais integrados ao modo "separado, mas igual" de
negociação e compra organizada.
No que diz respeito à participação do consumidor como um instrumento
(e não um objetivo em si), a questão crítica é se funciona, se faz alguma
diferença. Infelizmente, não sabemos por certo. McCaffree, descrevendo a
Cooperativa de Saúde em Grupo de Puget Sound, sustenta que funciona: 24
Quando o plano é orientado para os membros, o consumidor se torna um
economizador e consciente de custos. Nessa circunstância, há motivos para
usar as instalações do plano criteriosamente e não abusar da disponibilidade
dos serviços. . . Geralmente, descobrimos que os programas de cuidados
preventivos mais avançados estão entre os planos mais orientados para o
consumidor e até totalmente controlados. Os programas de educação em
saúde e os novos programas de orientação aos membros, projetados para
aumentar a eficiência do uso das instalações e garantir o seguimento
adequado dos procedimentos para obter assistência médica, também podem
ser mais eficazes nos planos dos consumidores por razões semelhantes. . .
Uma associação altamente interessada pode fornecer fundos para
financiamento, pode contribuir para aumentar a eficiência do serviço,
chamando a atenção para bugs ou falhas no manuseio de pacientes, no
agendamento de consultas e assuntos relacionados. O departamento de
reclamações é de vital importância para auxiliar qualquer administrador no
desenvolvimento do melhor programa possível.
Schwartz, que fez um estudo mais sistemático que comparou planos de
prática em grupo patrocinados por consumidores e patrocinados por
fisioterapeutas, não apresenta um quadro tão favorável.25 Ele descobriu que
os planos patrocinados por consumidores, de fato, tendem a ser mais
favoráveis a certas assuntos que os consumidores provavelmente acharão
importantes: inscrição de indivíduos além de grupos; maior liberalidade na

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
extensão dos benefícios aos dependentes, incluindo o recém-nascido; um
escopo mais amplo de benefícios, incluindo refração, odontologia,
podologia, enfermagem domiciliar, assistência social e medicamentos; e
mecanismos de reclamação melhor desenvolvidos. No entanto, os planos
patrocinados por médicos também tiveram vantagens. Eles tinham uma
melhor equipe e incluíam uma variedade mais ampla de especialidades.
Muito significativamente, a avaliação da qualidade do atendimento
ambulatorial e os programas de educação e informação em saúde foram
mínimos nos dois tipos de patrocínio. Schwartz também examinou o
processo de tomada de decisão nos dois tipos de organizações e a extensão
da participação dos consumidores e de seus representantes. Ele concluiu
que, nessas agências, como em outras, é difícil sustentar até um nível
moderado de envolvimento do consumidor e que os médicos exercem um
grau de influência, mesmo além do domínio clínico, que é desproporcional
ao seu número. No entanto, nos grupos patrocinados por consumidores, o
administrador teve muito mais influência do que nos grupos patrocinados
por médicos e, em certo sentido, foi capaz de funcionar como um
instrumento dos interesses dos consumidores.
Informações adicionais sobre as consequências de diferentes modos de
participação do consumidor surgirão, sem dúvida, de estudos mais neutros e
mais bem controlados dos centros de saúde da vizinhança. Pode-se fazer
referência às avaliações da qualidade técnica do atendimento, reveladas por
Morehead por uma revisão de prontuários médicos nessas agências.26,27
Interpreto as descobertas para significar que a qualidade técnica não era
melhor nem pior em um representante grupo de centros de saúde da
vizinhança do que em um grupo não representativo de dez departamentos
ambulatoriais afiliados às escolas de medicina. Esta não é uma conquista
desprezível, especialmente nas áreas rurais. No entanto, o fator mais
propício à qualidade foi a especialização sob patrocínio essencialmente
profissional. O atendimento pediátrico foi melhor sob a égide dos programas
Infanto-Juvenil, e o atendimento obstétrico foi de longe o melhor nos
programas de Assistência Materna e Infantil. Mas essas descobertas
provavelmente são uma função da maneira como a "qualidade" foi definida
e mensurada. Definições mais amplas são necessárias antes que todo o
impacto da participação do consumidor e da forma de patrocínio possa ser
avaliado. Enquanto isso, em nossa pressa de estar na moda, não vamos
subestimar a importância daquilo que nós, como profissionais de saúde,
valorizamos corretamente. Outras dimensões da qualidade devem ser
buscadas como complementos e não substitutos para o desempenho técnico.
Mesmo aqui, no entanto, ainda há muito a ser feito. Talvez a mais
angustiante das descobertas de Morehead tenha sido a grande variabilidade
no desempenho técnico entre as agências e até que ponto muitas caíram
consideravelmente abaixo das normas definidas profissionalmente. Um
pequeno número de praticantes particulares privados reconhecidamente não
representativos foi o pior ofensor a esse respeito.

Organização de Acesso
Um de nossos critérios de avaliação foi estruturar o acesso de modo a
alcançar o máximo progresso em direção ao potencial de saúde igual por
classe social, localização geográfica e afins. Isso requer que o acesso seja
organizado de várias maneiras. Em nossa próxima seção, consideraremos a
organização do financiamento e pagamento. Nesta seção, comentaremos
brevemente as características temporais, espaciais e outras características
sócio-organizacionais dos modos de organização da assistência que têm
influência no acesso:
1. Características temporais.
Uma característica importante da organização é a maneira pela qual as horas
de trabalho dos provedores se ajustam aos ritmos de trabalho e lazer dos
consumidores e prestadores de cuidados. Escusado será dizer que a
correspondência ou a falta dela pode facilitar ou dificultar a procura de
cuidados e envolver satisfação ou insatisfação dos clientes e do pessoal
profissional. O controle sobre suas horas de trabalho não é uma questão
pequena para os profissionais. Da mesma forma, o acesso, quando
necessário, pode ser a característica mais marcante do atendimento aos
consumidores. Um subsegmento mais importante da organização temporal é
a maneira pela qual o atendimento de emergência (ou “função de
prontidão55) é organizado. A maioria dos médicos em consultório particular
parece ter abdicado nesse quesito. Consequentemente, essa função de espera
foi, geralmente por padrão e não por design, para os hospitais, que não
sabem ao certo o que fazer com ela. Parece haver muita experimentação
com modos de contratação de pessoal e financiamento de serviços de
emergência hospitalar. Alguns desses modos envolvem uma rejeição
adicional por parte dos hospitais, que subcontratam o atendimento a grupos
de médicos que prestam esse tipo de atendimento em regime de meio
período ou período integral, e geralmente não atendem à equipe de
internação do próprio hospital.28 Até mesmo os planos de prática em grupo
pré-pagos parecem ter problemas para ocupar a função de espera, de modo
que se ouve o amplo uso do residente de luar ou do médico não estabelecido
ou marginal contratado a tempo parcial para prestar esse serviço sozinho.
Desnecessário dizer que tudo o que dissemos na seção sobre avaliação
levaria à conclusão de que a função de reserva deve ser parte integrante da
responsabilidade e do trabalho da organização e que precisa ser coordenada
de maneira mais meticulosa o gerenciamento de cuidados continuados.

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
Fazer o contrário seria, paradoxalmente, ser menos eficaz quando o cliente
estiver mais vulnerável.

2. Características Espaciais.
A localização das instalações requer decisões cuidadosamente consideradas.
É um aspecto importante da organização. A distribuição locacional mais
eficiente envolve questões complexas que começam a atrair análises
sistemáticas e quantitativas.29-34

Algumas das considerações básicas são as seguintes:


a. O espaço representa uma barreira ao uso de serviços. Isso é bem
conhecido pelo comportamento do cliente em influência. Não é
suficientemente apreciado que também influencia o comportamento do
provedor. Um estudo mais notável que ilustra isso foi relatado por Hobbs e
Acheson.35 Eles mostraram que, na área de Oxford, na Inglaterra, a taxa de
encaminhamento para maternidades especializadas por médicos de clínica
geral e a taxa de mortalidade perinatal em suas práticas são relacionados às
distâncias das unidades de cuidados de maternidade especializados e de
clínica geral dos escritórios dos médicos de clínica geral.
b. A magnitude da barreira colocada pelo espaço não é uniforme em todas
as classes sociais ou em todas as condições de saúde. Como já apontamos,
como a gravidade percebida de uma condição de saúde não é
necessariamente proporcional ao “potencial de saúde55 a ser gerado a partir
do cuidado com ela, ajustar a barreira espacial para obter o máximo
rendimento em potencial de saúde se torna um aspecto importante do
planejamento.
c. A incidência social do custo de superação da barreira do espaço e a
incidência dos benefícios que se acumulam são elementos importantes do
planejamento.
d. É necessário um tamanho mínimo de instalação para operação econômica
e para garantir a qualidade. Esse tamanho não é fixo, mas varia de acordo
com o tipo de função.
3. Outras características sócio-organizacionais.
Nosso sistema de assistência à saúde é altamente vinculado à classe, de
modo que diferentes classes sociais têm diferentes pontos de acesso e
seguem diferentes caminhos após a entrada no sistema. Esses caminhos
raramente levam a um cuidado separado, mas igual. O exemplo mais
impressionante é o criado pela segregação racial. Mas existem muitos outros
exemplos. Os médicos que cuidam da maioria dos pacientes assistenciais e
os que não cuidam são um mundo à parte. Os pobres urbanos usam o
serviço de emergência do hospital como médico de família. Como Duff e
Hollingshead demonstraram, os pobres nos serviços da ala, mesmo nos
melhores hospitais, não recebem o mesmo tipo de assistência que os
prósperos no serviço privado.36 Hollings¬head e Redlich, 37, bem como
vários outros mostraram que as “carreiras” dos doentes mentais e os locais e
modalidades de sua administração diferem notavelmente por classe social.
Talvez o exemplo mais surpreendente da profundidade e sutileza do vínculo
de classe que eu tenha relatado seja um relato de como os pacientes que
frequentam uma clínica de saúde mental com apoio público foram alocados,
de uma maneira finamente ajustada à sua classe social, aparentemente sem
consciência daqueles. quem fez a alocação. Em ordem decrescente de status
social, os pacientes tendiam a ser atendidos por uma hierarquia
correspondente de terapeutas da seguinte maneira: psiquiatra, psicólogo
clínico, assistente social psiquiátrica ou estudante de psicologia e,
finalmente, estudante de medicina.38 Mesmo na prática em grupo pré-paga
é difícil apagar as diferenças de classe social e étnica no uso do
serviço.39,40
Exemplos podem ser multiplicados; não há escassez de documentação sobre
essa pontuação. O que está em questão aqui é se os cuidados devem ser
organizados de maneira a manter classes desagradáveis e outras distinções,
abertamente ou secretamente, ou se devem ser organizados para que os
cuidados possam ser prestados em relação à necessidade,
independentemente de outras considerações. Essa certamente foi uma
consideração importante na avaliação dos cuidados médicos de bem-estar no
passado e várias propostas de cuidados no âmbito do seguro nacional de
saúde no futuro. Em termos de nossos critérios de valor, a resposta à nossa
pergunta é óbvia. ££ O atendimento de duas classes ”ou multiclasse não
pode ser tolerado.

Organização de pagamento e financiamento


Organização de Pagamento e Financiamento Falk lida em detalhes
com essa questão complexa em outras partes deste volume. Não
consigo pensar em ninguém melhor qualificado para fazê-lo. Tudo o
que tentarei fazer aqui é oferecer uma classificação para que a
variedade de modelos possíveis possa se tornar mais aparente. A
classificação em si não pretende ser exaustiva, mas apenas ilustrativa
das categorias mais importantes.
1. Quem paga:
a. Eu
b. Família
c. instrumentalidade social
(1) Não-governamental (por exemplo, empregador)
(2) Governamental

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
2. Direito ao pagamento
a. Ganhou
Em virtude da contribuição econômica
b. Mérito
Reconhece outras contribuições, por exemplo, através do serviço
nas forças armadas.
c. direito cívico
por exemplo, através de cidadania. Alguma noção de ganhos ou
mérito pode estar em segundo plano.
d. Necessidade
Financeira e / ou outro. Algum mérito também podem estar em
segundo plano.
3. Fontes de fundos
a. Pertences pessoais
(1) Renda atual
(2) Ativos líquidos
(3) Ativo permanente
b. ativos corporativos privados
c. Impostos
Estes são, naturalmente, derivado a partir de (a) e (b)
4. Calendário de pagamento
a. concorrente
b. Antecedente (pré-pagamento)
c. pós-pagamento
5. Método de pagar a organização de serviços de saúde
a. Taxa de serviço
b. Capitação
c. orçamento negociado
6. Método de pagar o médico
a. Taxa de serviço
b. Capitação
c. Outros pagamentos fixos: por caso, por sessão, por visita, por hora
d. Por cento da receita gerada
e. pagamento de bônus ou prêmio de mérito
f. Retentor, incluindo subsídio básico
g. Salário

7. Método de determinação das taxas de médicos


a. gerado pelo mercado
(1) taxas “normal e habitual”
(2) “taxas razoáveis”
(3) “A taxa mais comum”
b. Administrada e / ou negociado
(1) tabelas de honorários
(2) Propostas para relativas a entradas ou saídas. Por exemplo,
DIF AM41 ou IMP42 e, em parte, escalas de valores relativos.
8. Roteamento de pagamentos aos médicos
a. Agência para o médico
b. Agência e paciente para o médico
c. Parte de paciente para agência, o total de agência para médico
d. Parte ou total da agência para paciente, o total de paciente para
médico
9. A participação financeira do cliente, além de prêmios
a. franquia
b. copagamento
(1) Especificado
(2) Em aberto

Muitas das questões avaliativas relacionadas aos métodos de


financiamento e pagamento foram discutidas na primeira seção. Eles
incluem: (1) reestruturação do acesso à assistência, (2) incidência de
custos em relação aos benefícios, (3) previsibilidade de despesas e
segurança financeira do cliente, (4) previsibilidade de custos e
despesas e seu controle por a agência, (5) a influência dos métodos
de pagamento no relacionamento cliente-terapeuta, (6) nível de
renda, faixa de renda possível e renda vitalícia para os médicos, (7)
controle e previsibilidade da renda para (8) equitabilidade dos
pagamentos dos médicos por meio de ajustes no nível de
competência, dificuldade, conveniência e assim por diante, (9)
dificuldade administrativa, inconveniência e custo de implementação
do esquema e (10) incentivos e desincentivos à qualidade e controle
de custo.
O pouco que se sabe de estudos razoavelmente bem controlados sobre o
efeito dos métodos de pagamento no desempenho do sistema mostra que
esse é um fator de grande importância. Consequentemente, é preciso ter
muito cuidado ao projetar os arranjos para financiamento e pagamento. Por
outro lado, estou convencido de que essas características estruturais brutas
só podem produzir efeitos difusos. Por exemplo, é provável que as franquias
reduzam os cuidados necessários e desnecessários. Os pagamentos de taxa
por serviço aumentam os cuidados necessários e desnecessários, e os

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
pagamentos por captação correm o risco de reduzir os dois. Não se pode
esperar que o design do mecanismo de pagamento traga o ajuste fino entre o
uso do serviço e o pagamento da "saúde" que está sendo procurado. A
consecução desse grau de ajuste requer o apoio de recursos adicionais da
estrutura organizacional e a instituição de mecanismos eficazes de
monitoramento e reajuste.
Organização do processo de produção
Dentro da organização, ou sob sua égide, o processo real de produção
de assistência médica pode ser organizado de várias maneiras.
A primeira característica a considerar é a natureza da
instrumentalidade que liga o cliente e o terapeuta e presta ou gera
cuidados. Com relação a esse aspecto da organização, três modelos
são possíveis. O primeiro pode ser chamado de modelo de atenção
primária, o segundo modelo de atendimento multiespecializado e o
terceiro um compromisso entre os dois. O modelo de atenção
primária pode ser estruturado de várias maneiras. Uma modalidade é
fornecer um único profissional que sirva como a principal fonte de
cuidados. O profissional é "primário", no sentido de que é o ponto de
contato inicial entre cliente e organização, presta a maior parte dos
cuidados e atua como coordenador de todos os cuidados prestados
por outras pessoas na agência. O médico principal foi concebido,
pela maioria de seus advogados, como um médico com treinamento
para o seu papel tão especializado quanto o dos especialistas mais
segmentados.48 "45 Outros viram o médico primário como uma
pessoa um pouco menos treinada. , talvez assistente de um médico ou
enfermeiro clínico, caso contrário, essa pessoa seria menos autônoma
e mais dependente do apoio e supervisão de outras pessoas.
Um segundo subtipo no modelo de atenção primária substituiria o único
clínico primário por uma equipe de profissionais de saúde que executariam
em conjunto a função de atenção primária. A equipe em si pode ser
organizada de duas maneiras. Em um, haveria uma estrutura fixa de
hierarquismo profissional, com o médico atuando como capitão e condutor,
dirigindo e orquestrando as atividades da equipe. No outro, haveria uma
estrutura de hierarquismo funcional e cambiante. Isso significa que, no
processo de cuidar de qualquer pessoa ou família, o membro-chave da
equipe mudaria de acordo com o problema que está sendo tratado. Isso
ocorre porque os membros da equipe são considerados iguais, com
diferentes tipos de conhecimentos, em vez de possuir níveis cada vez mais
altos de habilidade.
A característica básica do modelo de atenção primária é que ele organiza
os cuidados em torno de pessoas ou famílias. Uma alternativa é organizar o
cuidado em torno de doenças ou técnicas, que é a característica básica do
modelo multiespecialidade. Presumivelmente, os ganhos são em qualidade
técnica, as perdas são em coordenação e continuidade. Para encontrar um
melhor equilíbrio entre essas vantagens e desvantagens, modelos de
compromisso foram propostos e implementados. Uma é atribuir o
atendimento aos pacientes a um dos poucos especialistas básicos,
dependendo da idade ou condição. Por exemplo, o pediatra serve como
médico para crianças, o internacional como médico para adultos e o obstetra
para todas as mulheres grávidas. Outra abordagem é expandir a equipe de
atenção primária para incluir as principais especialidades, como foi feito no
Hospital Peter Bent Brigham.46,47 Os méritos relativos dos vários modos
de organização do ponto de atendimento podem, é claro, ser discutidos em
comprimento. Dados concretos, prós e contras, são mais difíceis de
organizar e avaliar. Na minha opinião, o desempenho técnico superior dos
especialistas, em comparação com os generalistas tradicionais, está
razoavelmente bem estabelecido. No entanto, o ponto realmente em questão
aqui é significativamente diferente. Aqui, estamos preocupados com o
desempenho de novos tipos de pessoal e de pessoal sob novas formas de
organização. Os relatórios publicados tendem a apoiar a visão de que um
atendimento abrangente e coordenado pode trazer um uso mais apropriado
dos recursos e, talvez, resultados superiores à saúde.
Por exemplo, Koplin et al. Relataram que, quando pacientes com
histórico de hospitalizações repetidas, sob os cuidados de muitos
especialistas, eram designados para um internista que atuava como
“manejando médico”, o uso do hospital foi reduzido em quase um - meio,
comparando o ano após a mudança com o anterior.48 Simon relatou que
quando uma amostra de pacientes foi alocada em uma clínica de
atendimento abrangente e comparada àqueles que compareceram às clínicas
multi-especializadas mais tradicionais do departamento ambulatorial, a o
primeiro fez menos visitas, mas experimentou maior melhora em sua
condição física.49 Os dois relatórios que descrevem a experiência no
Hospital Peter Bent Brigham, onde o atendimento ambulatorial foi prestado
por uma equipe que incluía as especialidades básicas e não as clínicas
especializadas habituais , não estão completamente de acordo. No entanto, a
conclusão parece ser que o número de visitas à clínica foi reduzido, o
hospital foi utilizado com menos frequência, menos médicos envolvidos no
atendimento de qualquer paciente e a satisfação do paciente foi, talvez, um
pouco maior.46,47 do complexo médico de Harvard, Alpert et al. relataram
o uso do serviço por um grupo de famílias que receberam atendimento
pediátrico “abrangente e focado na família”, em comparação com outro

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
grupo que recebeu atendimento normalmente. Os primeiros tiveram menos
internações hospitalares, foram submetidos a menos operações cirúrgicas,
fizeram menos visitas para o atendimento de doenças, mas realizaram mais
visitas para serviços de saúde.50 Também de Boston, mas sob diferentes
auspícios acadêmicos, Beilin et al., demonstraram que a instituição de
atendimento ambulatorial abrangente reduzirá significativamente o uso
hospitalar.51
Tudo isso sugere vantagens na estruturação do ponto de entrega, para que
seja organizado em torno de pessoas ou famílias, e não em torno de doenças
e técnicas. Ainda não sabemos sobre as vantagens relativas do profissional
de cuidados primários em relação à equipe de cuidados primários ou dos
dois tipos de equipes que propusemos. De fato, muito pouca pesquisa parece
ter sido feita em equipes de saúde. Não sei até que ponto as relações
formalmente definidas que postulei são alteradas pelas relações informais
que se desenvolvem na prática e até que ponto os padrões informais são
definidos pela identificação profissional ou pelas características da
personalidade. Também não sei qual dos vários padrões é mais eficaz para
garantir um cuidado coordenado e contínuo de alta qualidade técnica,
satisfazendo os fornecedores e os clientes. Um dos experimentos anteriores,
usando o modelo de equipe, pareceu ter alcançado um grau significativo de
sucesso em obter atendimento de qualidade, melhoria da saúde e satisfação
do cliente.52 No entanto, este estudo também mostrou que a maneira como
a equipe é projetada não é necessariamente a maneira como ela é projetada.
é usado e que as expectativas do cliente, ou preconceitos, dos papéis
profissionais dos números da equipe, são fatores importantes a serem
considerados.53
Apesar de tudo o que foi exposto, seria um erro subestimar a importância
da disponibilidade de atendimento especializado e de sua integração com as
atividades do profissional ou equipe de cuidados primários. Já mencionamos
o desempenho técnico superior dos projetos de Assistência à Infância e
Juventude e à Criança, quando comparados ao centro de saúde médio da
vizinhança.27 Reynolds examinou mais de perto a questão das formas de
organização especializadas e autônomas versus generalizadas e integradas. .
Ele se preocupou mais especificamente se as clínicas de planejamento
familiar deveriam ser fisicamente separadas ou unidas a outras agências de
saúde e se, funcionalmente, os funcionários da clínica de planejamento
familiar deveriam fornecer apenas esse serviço ou também fornecer
cuidados gerais. Ele conclui que os arranjos físicos não são importantes. A
separação funcional versus integração é, no entanto, importante, com as
vantagens principalmente em favor da especialização e separação, se o
objeto for a prestação mais eficiente de serviços de planejamento familiar.
Quais são os benefícios comparativos totais não é, obviamente, um objeto
de estudo.54 Recentemente, Payne e Lyons relataram que, no Havaí, o plano
de prática em grupo pré-pago oferece cuidados tecnicamente superiores aos
fornecidos por práticas em grupo que não são pré-pagos ou por praticantes
individuais. No entanto, quando se considerou apenas o atendimento
prestado por especialistas, as diferenças desapareceram.55 Parece que, pelo
menos nesse cenário, a qualidade do atendimento (conforme definido e
medido) não é determinada por alguma característica sutil da organização ,
mas pela capacidade da agência de disponibilizar atendimento
especializado. Mas, é claro, existe mais na qualidade do que no desempenho
técnico, conforme definido neste estudo, de modo que os efeitos completos
de modos de organização mais sofisticados ainda precisam ser explorados.
O ponto de atendimento, porém estruturado internamente, precisa estar
vinculado aos clientes, por um lado, e a outros instrumentos dentro da
organização, por outro. Em relação ao cliente, existem questões como o
grau de escolha inicial, os arranjos para a estabilidade do enlace, a
especificação das condições sob as quais clientes e fornecedores podem
encerrar uma relação estabelecida e iniciar outra, e o especificação de se o
acesso a especialistas pode ser iniciado pelo cliente ou controlado de outra
forma. Em relação aos pontos mais profundos da organização, é necessário
haver canais de encaminhamento bidirecionais, mecanismos de coordenação
e continuidade e, principalmente, um mecanismo para coletar, preservar,
recuperar e encaminhar informações.
Outra característica da organização do processo de produção é o grau em
que é "racionalizado". Em parte, isso significa o grau de mecanização e
automação. No setor de serviços de saúde, talvez mais importante, pelo
menos no momento, seja a diferenciação e a realocação de tarefas com
ênfase na delegação descendente, sempre que apropriado. Como todos
sabemos, há uma grande quantidade de fermento atual nessa área e os
resultados relatados das experiências iniciais tendem a ser muito favoráveis.
Por exemplo, Lewis et al. Relataram que, quando uma enfermeira cuida de
pacientes selecionados com doenças crônicas, há maior ênfase no suporte e
educação psicológica, maior redução no desconforto e na incapacidade,
maior probabilidade de emprego, menos críticas ao trabalho. cuidados e
menos compromissos interrompidos. Os pacientes sob os cuidados da
enfermeira fizeram muito mais visitas e a duração de cada visita foi duas
vezes maior, mas o custo do atendimento ambulatorial foi menor como
resultado dos salários mais baixos da enfermeira.56,57 Fink, et al.,
mostraram que os pais de crianças sob os cuidados de uma enfermeira
adequadamente treinada têm maior probabilidade de administrar
medicamentos prescritos, realizar procedimentos recomendados, manter

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
consultas e entender a doença e o tratamento da criança.58 Duncan et al.}
relataram que enfermeiros pediátricos podem avaliar o status físico de
crianças com resultados que diferem muito pouco das avaliações de um
pediatra.59 Ao avaliar esses achados, é preciso, é claro, levar em
consideração a natureza altamente selecionada do novos praticantes e dos
incentivos para um bom desempenho sob observação. O desempenho a
longo prazo, e sem esses estímulos, pode ser diferente. No entanto, o
potencial para a delegação bem-sucedida de tarefas não pode mais ser
negado. O que ainda não sabemos é a configuração ideal.
A delegação de tarefas para que pessoas com menos treinamento
possam realizar parte do trabalho dos médicos é considerada uma
característica da organização razoavelmente em larga escala.
Paradoxalmente, Yankauer mostrou que pequenas parcerias
pediátricas são, em média, mais propensas a delegar tarefas e são,
portanto, mais produtivas de serviços do que o grupo médio de cinco
pediatras ou mais. O estímulo à inovação parece ser as necessidades
impostas pela alta demanda aos médicos de mão curta em vez das
características da organização.60 No entanto, isso não significa que
os programas organizados maiores não tenham o maior potencial de
inovar nessa área.
O tamanho das unidades produtoras é, obviamente, um aspecto
importante da organização do processo de produção.61
Consequentemente, muita discussão se centrou no que deveria ser o
tamanho ideal. A suposição geral é que, à medida que o tamanho
aumenta, a produtividade da empresa aumenta até certo ponto,
quando efeitos adversos começam a aparecer. No entanto, a
determinação do tamanho ideal e até a demonstração empírica da
presença de efeitos favoráveis associados ao tamanho (especialmente
nos cuidados ambulatoriais), tem sido um empreendimento muito
difícil. Ao considerar esse recurso da organização, são relevantes o
seguinte:
1. As empresas maiores provavelmente tendem a usar diferentes
modos de produção, mesmo quando os produtos são comparáveis.
2. Associado ao aumento do tamanho, geralmente se encontra um
aumento na complexidade dos casos atendidos e dos cuidados
prestados. Portanto, os produtos de pequenas e grandes empresas não
são comparáveis.
3. Uma característica importante do serviço produzido é a sua
qualidade. Em geral, a qualidade técnica do desempenho do médico
parece estar diretamente relacionada ao tamanho do hospital.
4. As vantagens do tamanho, em termos de menor custo unitário e
maior qualidade, não são as mesmas para todas as funções ou
procedimentos de assistência à saúde. Procedimentos muito
complexos e pouco frequentes exigem um tamanho m uito maior do
que procedimentos simples e frequentes.
5. À medida que o tamanho aumenta, pode haver economia interna, mas
o custo da viagem e do transporte aumenta porque o número de unidades
diminui.32
6. À medida que o tamanho aumenta, a configuração pode ser vista como
impessoal e indesejável pelos clientes.
Como já mencionamos, essas observações influenciam a organização
espacial dos recursos. Sua relevância para a organização regional será
mencionada em uma seção subsequente.
A organização espacial e temporal do processo de produção é, obviamente,
uma questão a ser considerada. Já discutimos certos aspectos disso sob o
título "acesso". No entanto, essas características também se relacionam à
eficiência do desempenho, assim como a programação do fluxo de trabalho,
por exemplo. Sob organização espacial, podemos simplesmente mencionar
dois aspectos que não consideramos anteriormente. Uma é a provisão de
serviços móveis e a outra é o uso de tecnologia eletrônica para transmitir
informações, em vez de mover pacientes e profissionais de saúde.

Locus organizacional

Um aspecto significativo da organização dos serviços de saúde é o locus ou


núcleo em torno do qual os cuidados são inicial ou basicamente
organizados. Este tópico está relacionado ao patrocínio e abordado em
detalhes em outro lugar por Cecil Sheps, então vou simplesmente esboçar
um esboço.
Os principais locais organizacionais são provavelmente os consultórios de
médicos, hospitais, escolas médicas, sociedades médicas, departamentos de
saúde e agências comunitárias separadas. Além disso, existem
oportunidades para organizar o atendimento em torno de atividades que não
são principalmente relacionadas à saúde, mas que se prestam à adição da
função de assistência à saúde de maneira organizada. Exemplos são escolas,
locais de emprego, empreendimentos residenciais (incluindo aqueles para
idosos) e talvez até centros comerciais e de recreação.
A organização do atendimento em torno dos consultórios médicos, como
vimos, pode ser informal, parcialmente formal, formalmente segmentada ou
formal. No final deste continuum, está a prática de grupo em período
integral, assalariada, com pré-pagamento. A esse núcleo pode ser
acrescentada a função de cuidar de populações de alto risco, sob os

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
auspícios de programas governamentais. Exemplos são o programa para
beneficiários do Medicaid no Plano de Seguro de Saúde da Grande Nova
York62 e o programa OEO do grupo Kaiser-Permanente em Portland,
Oregon.63 A proposta de seguro nacional de saúde do senador Edward M.
Kennedy e outros colocaria importantes ênfase no uso de práticas de grupo
existentes e no desenvolvimento de muitas outras.64
Há várias revisões recentes do desempenho da prática em grupo, em geral, e
da prática em grupo pré-paga, em particular. 65-67 Eu tenho poucos motivos
para mudar minha própria avaliação do desempenho e do potencial da
prática em grupo pré-paga.68 Muito brevemente, parece que a prática em
grupo é mais produtiva do que a prática individual, principalmente porque,
por médico, mais equipamentos e mais pessoal não médico são usados, e
não por causa do uso mais inovador desse pessoal. Certas pequenas
parcerias podem, no entanto, ser ainda mais produtivas do que as práticas de
grupo maior, quando apenas horas de trabalho e volume de serviço são
considerados sem correção para o tipo de produto. 60 A prática em grupo pré-
paga fornece um pacote razoavelmente abrangente de atendimento a menor
custo, principalmente devido a reduções significativas no uso hospitalar. A
qualidade técnica da assistência, medida por variáveis de processo ou
variáveis de resultado, é provavelmente melhor nas práticas de grupo pré-
pago maiores, provavelmente devido ao maior uso de especialistas e a um
certo grau de seletividade no recrutamento.
Os hospitais são um local alternativo ou adicional para a organização. Cada
vez mais, o atendimento tornou-se informal e formalmente organizado em
torno do hospital. A participação compartilhada em uma equipe hospitalar é
frequentemente o núcleo em torno do qual são construídas redes informais
de referência e consulta. Os médicos facilitam seu próprio trabalho e o
funcionamento da rede informal localizando-os nas proximidades dos
hospitais 69,70. Eles podem até se localizar nas dependências do hospital por
meio de acordos que podem envolver disponibilidade para desempenhar
determinadas funções no hospital.71 (A forma de arranjo denominada
“localização geográfica”). período integral ”é uma etapa interessante na
progressão do trabalho independente para o compromisso assalariado em
período integral, seja em um hospital de ensino ou em uma escola de
medicina.) Cada vez mais, o hospital é um fornecedor não apenas de
atendimento hospitalar, mas também de atendimento ambulatorial e
domiciliar. Cuidado. Um estágio importante dessa progressão é o
estabelecimento de uma prática de grupo hospitalar com ou sem pagamento
antecipado, juntando assim dois principais locais de organização em uma
unidade mais forte e potencialmente mais eficiente. Não é de admirar,
portanto, que os hospitais sejam vistos por alguns como o núcleo pronto em
torno do qual os serviços de satélite de um sistema nacional integrado
possam girar. As propostas da “Ameriplan”, embora mal mencionem o
hospital, vislumbram exatamente isso.72
As escolas de medicina participam através de suas afiliadas hospitalares
com as tendências que descrevemos acima. No entanto, as escolas médicas e
seus hospitais próprios e afiliados estão sendo convocados e assumindo um
papel mais ativo de liderança na reorganização da prestação de serviços de
saúde. A afiliação a uma escola de medicina na esperança de aproveitar seus
recursos profissionais e salvaguardar a qualidade técnica não é, obviamente,
um novo dispositivo. Vimos que ele foi usado, aparentemente com sucesso,
pela Administração de Veteranos73 e, talvez com menos sucesso, pelos
sistemas hospitalares municipais.74 Nos termos da legislação do passado
recente, as escolas de medicina foram incentivadas a se tornarem centros
regionais de disseminação de informações. novos conhecimentos e serviços
altamente especializados.75,76 Eles também foram vistos e usados como
um centro para a organização do atendimento a crianças desfavorecidas.77
As escolas de medicina também começaram a mostrar interesse no
desenvolvimento de sistemas para atender os bairros ou comunidades
maiores.78,79 Todas essas atividades, particularmente na prestação direta de
serviços à grande população, levantaram sérias questões sobre o
funcionamento adequado da escola de medicina e da universidade em nossa
sociedade.
A sociedade médica local tem sido, obviamente, um importante locus para a
organização informal e formal da influência política e social da profissão
médica. No entanto, com algumas exceções, principalmente no Ocidente e
no Noroeste, não serviu de locus para a organização da prestação de
serviços. Agora, no entanto, à medida que as pressões políticas aumentam, o
modelo da “fundação para atendimento médico”, implementado e
controlado pela sociedade médica local, começa a se tornar muito mais
atraente. Steinwald relatou que em janeiro de 1971, 19 tais fundamentos
estavam em vários estágios de desenvolvimento. No entanto, a maioria
planejava oferecer apenas serviços de revisão por pares a agências de
financiamento privadas e governamentais.80
As vantagens reivindicadas para as fundações são que os médicos podem
permanecer autônomos e ainda exercer controle e custos. A propriedade de
autogovernação do modelo não é, obviamente, uma recomendação para
quem deseja ver o consumidor assumir maior controle sobre as instituições
que o atendem. Quanto aos critérios mais pragmáticos de controle de
qualidade e custo, as informações sobre o desempenho das fundações têm
sido escassas. As fundações da Califórnia alegaram que foram capazes de
reduzir os dias de hospital usado por seus membros em 20 ou 30% abaixo
da média nacional, implementando um programa de admissão certificado 4
'.5'80 No entanto, essa alegação não leva em consideração conta diferenças
regionais no uso hospitalar. Em 1968, a Fundação San Joaquin
comprometeu-se a cuidar de pessoas em três categorias do Medicaid em

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
quatro municípios da Califórnia. A Fundação foi paga per capita, mas pagou
aos médicos membros uma taxa por serviço, um acordo não muito diferente
do proposto para algumas “organizações de manutenção da saúde.55
Durante o primeiro ano do projeto, quando as taxas dos médicos foram
reduzidas no sexagésimo percentil , o programa obteve economias
substanciais que foram devolvidas ao estado. Durante o segundo ano, as
taxas usuais e habituais foram pagas sem restrições, o que resultou em uma
perda financeira para a Fundação. No entanto, a perda foi repassada como
reduções proporcionalmente pagas aos médicos membros.80 Gartside
relatou em maior detalhe esse experimento.81 Para interpretar a experiência
do programa de Fundações, comparações foram feitas com a experiência de
um programa tradicional do Medicaid em um município razoavelmente
comparável. As despesas por pessoa elegível eram 11% mais altas em San
Joaquin do que no condado de comparação, principalmente porque as
despesas para o lar de idosos eram duas vezes maiores. As despesas com
serviços médicos e com atendimento ambulatorial e ambulatorial foram,
respectivamente, 12 e 3% menores. O plano de San Joaquin teve um
desempenho muito melhor em comparação com o registro do estado como
um todo, mas a legitimidade dessa comparação poderia ser questionada.
Infelizmente, os dados de utilização não estão disponíveis para toda a
população atendida pelos dois programas, portanto, não podemos separar os
efeitos no preço dos efeitos no uso. Esses dados estão disponíveis para um
subconjunto, famílias que têm filhos dependentes (AFDC).
Para esse grupo, o programa San Joaquin sofreu mais internações
hospitalares, mas estadias mais curtas do que no caso do município de
comparação, resultando em uma redução de 20% nas despesas com
atendimento hospitalar. As visitas de médicos em todos os locais foram 6%
menos e as despesas com serviços médicos 13% menos. Nenhuma
informação está disponível sobre a qualidade do atendimento, mas ressalta-
se que o plano de San Joaquin provocou a participação de uma proporção
maior de especialistas locais do que era verdade no país de comparação. Um
exame dos procedimentos administrativos mostrou que, durante um período
de 13 meses, cerca de 15% das reivindicações no programa San Joaquin
Medicaid foram transferidas para revisão por pares, o que resultou em uma
redução de 5,8% no total de reivindicações pagas.81 A conclusão parece ser
que a Fundação pode exercer controle sobre custos e utilização. No entanto,
a experiência favorável de um programa experimental pode não ser
generalizável. Além disso, não se sabe o quão melhor a experiência poderia
ter sido em um sistema de atendimento mais estritamente organizado. Os
dados sobre o uso do serviço pelos funcionários do estado da Califórnia, sob
formas alternativas de seguro, mostram que a utilização é mais alta para os
segurados por meio das fundações para atendimento médico e menor para os
que estão matriculados em prática abrangente em grupo.82 Os dados são
mostrados em Figura 2. Informações adicionais sobre a experiência com a
forma de organização da fundação médica podem ser encontradas nos
trabalhos de Darski, et 0Z., 83 e Shipman, et a / .84
A organização do atendimento em torno dos centros de saúde locais
independentes é um dispositivo que tem muito a recomendar. No entanto,
independentemente de quem controla essas organizações, a questão do
vínculo com o sistema de assistência médica permanece. Sparer e Johnson
relataram um resumo dos resultados de vários tipos de avaliação de 33
centros de saúde da vizinhança.85 Os centros são caracterizados por
“afiliação”, o que corresponde, acredito, à nossa ideia de “locus”. Cinco
tipos de afiliações são distintos: escola médica, hospital, departamento de
saúde, empresa comunitária e prática de grupo pré-pago. Fica claro pelas
descobertas que, embora a escola de medicina e o hospital sejam
frequentemente ressentidos pela comunidade, eles ainda oferecem grande
força para garantir a abrangência e a qualidade dos cuidados. Curiosamente,
todas as categorias, com exceção dos centros afiliados à prática em grupo
pré-paga, tenderam a ter dificuldade em garantir a continuidade do
atendimento.
O departamento de saúde, como a agência governamental que é
presumivelmente responsável pela saúde da comunidade, poderia ser o local
para a organização dos cuidados. Sofre, no entanto, de sua associação
anterior com atendimento gratuito aos pobres, de uma tradição de
passividade em direção a, se não de oposição a, um papel maior do governo
na organização de serviços de saúde pessoais, de uma falta de liderança
agressiva e de insuficiência de liderança. controle sobre o pessoal clínico e
os recursos necessários para a prestação de cuidados. Embora a legislação
do Medicare tenha dado algum esquema de incentivo aos cuidados de saúde.
Pelo menos certas orientações de supervisão e avaliação para os
departamentos de saúde, as perspectivas futuras são escassas de que elas
desempenharão um papel significativo em um esquema nacional de saúde.
No entanto, os departamentos de saúde estão lá, e eles precisam ser
considerados em qualquer função que poderia muito bem ser colocada lá se
fossem fornecidos financiamento e pessoal adequados.
144

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
Figura 2. taxas de utilização relativa, * por tipo de serviço e por tipo de plano de seguro, funcionários e
pensionistas ESTADO e seus dependentes, Califórnia, I962-I963 **

Este
conte Grupo de Prática
údo abrangente
baixa
do de
186.2
23.16
4.143
em
Thu,
31 de
outub
ro de
2019
00:17
:52
UTC
Todo
o uso
sujeit
a
ahttp
s://ab
out.js
tor.or
g/ter
ms

consultas médicas altas hospitalares Dias


Out-of-Hospital hospitalares
* Ajustado para idade e sexo.
** Out-of-care hospital entre 1 de Janeiro e 31 de março de 1963 e hospitalar entre 1 de julho de 1962 e 31 de março de 1963.
CJI Fonte: Dozier, D., et a / Relatório final sobre o Inquérito de Experiência do Consumidor sob o Estado de Hospital Califórnia Empregados e Ato de Assistência
Médica, Sacramento, junho de 1968, Tabelas 21-23, pp 52-54..
Organização de níveis e locais de atendimento

Nos últimos anos, a noção de "assistência progressiva ao paciente" ganhou


uma certa moeda e uma aplicação mais ampla do que tinha quando foi
introduzida pela primeira vez. Originalmente, a idéia era organizar o
atendimento hospitalar para que os pacientes, classificados de acordo com a
gravidade de sua doença e a complexidade e intensidade dos cuidados de
que necessitassem, fossem agrupados e colocados em partes do hospital
equipadas e equipadas de maneira apropriada para suas necessidades.86 A
expectativa era de que os pacientes fossem admitidos em diferentes seções
do hospital e, após a admissão, fossem movidos de uma seção para outra à
medida que sua necessidade de cuidados mudasse. Essa noção de que os
pacientes devem ser alocados às unidades de atendimento de acordo com
suas necessidades, e não com base em seus diagnósticos e que as
instalações físicas também devem ser projetadas de acordo, foi ampliada
por McKeown para incluir pacientes em hospitais gerais, hospitais de
doenças crônicas e hospitais psiquiátricos. McKeown concebeu a
“comunidade hospitalar equilibrada” resultante como um conjunto de
edifícios apropriadamente designados, agrupados em um local e com
equipes em conjunto, com provisão para rotação da equipe em todas as
partes do sistema.87
Não é um grande passo daqui para a noção de que uma gama muito mais
ampla de níveis e locais de atendimento deve ser fisicamente agrupada,
sempre que possível e funcionalmente relacionada, independentemente da
localização.88 ”90 Isso incluiria, além dos componentes mencionados
acima, atendimento ambulatorial, atendimento domiciliar de enfermagem e
atendimento domiciliar organizado. As perspectivas de agrupar fisicamente
esses segmentos de atendimento e integrá-los funcionalmente talvez sejam
melhores sob co-propriedade. Caso contrário, é possível estabelecer um
conjunto de relações que podem incluir planejamento conjunto, compra
conjunta de determinados serviços, equipe cooperativa e providências para
encaminhamento e transferência de informações. Tais arranjos devem
melhorar significativamente a qualidade dos cuidados em lares de idosos e
instituições de doenças crônicas que agora perduram nos remansos da
medicina.91 Também devem reduzir a considerável classificação incorreta
de pacientes observada aqui e no exterior.92 ”96 Essa classificação
incorreta resulta em falta de atendimento aos relativamente poucos
colocados em instituições que não oferecem níveis de atendimento
suficientemente altos para atender às suas necessidades. Isso também
resulta no uso desnecessário de recursos para o número relativamente
maior de pacientes que são colocados em instalações, notadamente os

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
hospitais gerais, que fornecem níveis de atendimento acima daqueles de
que os pacientes precisam.

Organização Regional

A organização dos níveis e locais de atendimento, conforme descrito


acima, funde-se na forma final que descreveremos, a saber, organização
regional. Resumidamente, os elementos da organização regional são os
seguintes:

1. A especificação de uma área geográfica de serviço que é delineada em


termos dos padrões de interação social, incluindo a busca de assistência
médica, e não de jurisdições políticas. Escusado será dizer que, quanto
mais próxima estiver a correspondência entre todas essas funções, melhor.
Até certo ponto, os padrões de busca de cuidados podem ser alterados e,
portanto, alinhados com o substrato econômico e social. Talvez jurisdições
políticas menores possam ser persuadidas a participar de ações
cooperativas, a fim de completar a correspondência correspondente.

2. Dentro de cada área de serviço geográfico, existem estes requisitos:


a. A identificação e classificação dos cuidados médicos funcionam em
uma hierarquia. A base para o arranjo hierárquico de funções é:
(1) Complexidade e custo,
(2) Frequência de desempenho,
(3) natureza experimental ou de desenvolvimento.

Uma escala possível pode ser a seguinte:


I. Complexo, infreqüente, desenvolvimental
II. Complexo, pouco frequente
III. Complexo, frequente
IV. Simples, pouco frequente, desenvolvimental
V. Simples, pouco frequente
VI. Simples, frequente

No entanto, essa escala pode precisar ser modificada para levar em conta a
propensão da conta a procurar atendimento e retorno em potencial de
saúde, conforme descrito nas seções anteriores.

b. Uma hierarquia de instituições e instalações correspondentes à hierarquia


funcional, para que as funções de ordem superior sejam colocadas em
instituições progressivamente maiores com equipamento mais complexo e
equipe especializada.

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
c. Implantação espacial das instituições para que as funções de ordem
inferior sejam distribuídas periférica e as funções de ordem superior sejam
localizadas mais centralmente.
d. Formulação das estruturas administrativas correspondentes para
promover a coordenação e integração de funções.
e. Estabelecimento de um fluxo centrípeto de pacientes e informações sobre
o desempenho do sistema, e um fluxo centrífugo de habilidades técnicas,
atividades de informação e controle, bem como de pacientes de volta aos
seus pontos de origem e seus anexos de cuidados médicos primários.

3. A obtenção de cobertura total sem lacunas ou duplicação.

O sistema regional, como descrito, coloca a responsabilidade final no


centro, com vários graus de delegação na periferia. É possível, em resposta
a uma ideologia mais populista, conceber um sistema semelhante em que a
responsabilidade esteja primariamente em muitos pontos da periferia. As
instalações mais centrais seriam então governadas por confederações das
jurisdições mais periféricas.
Qualquer que seja o padrão regional que adotemos, teremos mudado, em
etapas, do design do processo de trabalho no ponto de íntima interação
cliente-terapeuta para a macroestrutura no nível regional. O desejo de
desenvolver sistemas racionais, sejam considerados demoníacos ou divinos,
não descansará até que o todo assuma uma perfeição quase cristalina da
forma ligada à função. Entretanto, nunca devemos ficar tão apaixonados
por essas criações da mente que somos incapazes de recuar e dizer: Eles
funcionarão e a que preço?

REFERÊNCIAS
1
Williamson, JW, os resultados dos cuidados de saúde: chave para a melhoria da
saúde, em Hopkins, GE (Editor), metodologia de identificação, mensuração
E avaliação de resultados dos programas de serviço de saúde, sistemas e
SUBSISTEMAS, Estados Unidos Departamento de Saúde, Educação e Bem-Estar, Centro
Nacional de Pesquisa sobre Serviços de Saúde e Desenvolvimento, Washington, Estados
Unidos Government Printing Office, 1970, pp. 75-101.
2
--------^ Avaliação da Qualidade da Assistência ao Paciente: Uma estratégia
relacionada Resultado
Avaliação de processos e, JAMA, 218, 564-569, 25 de outubro, 1971.
3
Horvitz, DG, Considerações metodológicas na avaliação da eficácia dos
programas e benefícios, inquérito, 2, 96-104, de setembro de 1965.
4
Sanders, BS, medição dos níveis de saúde comunitária, American Journal of
Public Health, 54, 1067-1070, julho de 1964.
5
Sullivan, DF, Um único índice de mortalidade e morbidade, HSMHA Saúde
Reports, 86, 347-354, abril de 1971.
6
Fanshel, S. e Bush, JW, Índice A Saúde-Estado e sua aplicação para os resultados
de saúde-de Serviços, Pesquisa Operacional, 6, 1021-1066, Novembro-Dezembro de 1970.

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
7
Arbusto, JW, Chen, MM e Zaremba, J., Estimating Programa Saúde Outcomes
Usando uma cadeia de Markov análise do equilíbrio do desenvolvimento da doença,
American Journal of Public Health, 61, 2362-2375, de dezembro de 1971.

148

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
8
Garfield, SR, a prestação de cuidados médicos, Scientific American, 222, 15-23,
abril de 1970.
9
Feldstein, M., A New Approach to Seguro Nacional de Saúde, o interesse público,
93-105, Primavera de 1971.
10
Pauly, MV, Seguro Nacional de Saúde: Uma Análise, Washington, American
Enterprise Institute, Análise Especial No. 8, de agosto de 1971.
11
Coser, L., as funções do conflito social, Glencoe, Illinois, The Free Press, 1956.
12
Eckstein, H., o serviço de saúde Inglês, Cambridge, The Harvard University
Press, 1958.
13
Donabedian, A., Promoção da Qualidade Através de avaliar o processo de
atendimento ao paciente, cuidados médicos, 6, 181-202, maio-junho de 1968. (Veja
também as páginas 197-198.)
14
Feldstein, PJ, uma proposta de Capitação Reembolso de grupos médicos de Total
Care Medical, na Administração da Segurança Social, Incentivos reembolso de
assistência médica e hospitalar: Objetivos e Alternativas, Washington, Administração da
Segurança Social, Relatório de Pesquisa No. 26 de 1968, pp. 61-72.
15
Ellwood, PM, et al., Estratégia de manutenção da saúde, cuidados médicos, 9,
291-298, maio-junho de 1971.
16
Donabedian, A., um guia para a gestão de assistência médica, Volume II.
avaliação de cuidados médicos: qualidade e utilização, New York, da Associação
Americana de Saúde Pública de 1969.
17
Katz, G., Estudo Piloto de práticas médicas no Edifício Medical Arts, Relatórios
de Saúde Pública, 81, 1025-1030, de novembro de 1966.
18
Sieverts, S., Organizing the Hospital for Care of the Poor (panel discussion),
Inquiry, 5, 57, March, 1968.
19
Roemer, M. J. and Friedman, J. W., Medical Staff Organization in Hospitals: A
New Typology, Hospital Management, 105, 58-61, April 1968; 40-44, May 1968; and 56-
59, June 1968.
20
Freidson, E. and Mann, J. H., Organizational Dimensions of Large-Scale Group
Medical Practice, American Journal of Public Health, 61, 786-795, April, 1971.
21
Solomon, D., Professional Persons in Bureaucratic Organizations, in symposium
on preventive and social psychiatry, Washington, Walter Reed Army Institute of
Research, 1957, pp. 253-260.
22
Creditor, M. C., The Neighborhood Health Center: Where Does the Hospital
Fit?, American Journal of Public Health, 61, 807-813, April, 1971.
23
Wilson, G., The Organizational Structure of a Comprehensive Medical Care
Program in a University Medical Center, American Journal of Public Health, 61, 957-
961, May, 1971.
24
McCaffree, K. M., Membership Participation in the Organizational Forms of
Prepaid Direct Service Group Medical Practice Plans, in proceedings of the tenth annual
group health institute of the group health association of America, Columbus, Ohio, May
24-27, 1960, pp. 56-60.
25
Schwartz, J. L., medical plans and health care: consumer participation in policy
making with a special section on medicare, Springfield, Illinois, Charles C Thomas,
Publisher, 1968.
26
Morehead, M. A., Evaluating Quality of Medical Care in the Neighborhood
Health Center Program of the Office of Economic Opportunity, Medical Care, 8, 118-
131, March-April, 1970.
27
Morehead, M. A., Donaldson, M. S. and Seravelli, M. R., Comparisons between
oeo Neighborhood Health Centers and Other Health Care Providers of Ratings of the
Quality of Health Care, American Journal of Public Health, 61, 1294-1306, July, 1971.
28
Fahey, J., Six Ways to Deal with the Emergency Room Crisis, Medical
Economics, 65-103, November 30, 1964.
29
Schneider, J. B., Measuring Locational Efficiency of the Urban Hospital, Health
149

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
Services Research, 2, 154-169, Summer, 1967.
30
--------s Measuring, Evaluating and Redesigning Hospital-Physician-Pa
tient Spatial Relationships in Metropolitan Areas, Inquiry, 5, 24-42, June, 1968.
31
Morrill, R. L. and Earickson, R., Locational Efficiency of Chicago Hospitals: An
Experimental Model, Health Services Research, 4, 128-141, Summer, 1969.
32
Long, M. I. and Feldstein, P. J., Economics of Hospital Systems: Peak Loads and
Regional Coordination, American Economic Review, 57, 119-129, May, 1967.
33
Godlund, S., Population, Regional Hospitals, Transport Facilities, and Regions:
Planning the Location of Regional Hospitals in Sweden, Lund, Sweden, The Royal
University of Lund, Department of Geography, 1961.
34
Abernathy, W. J. and Hershey, J. G., A Spatial Allocation Model for Regional
Planning, Stanford University, Graduate School of Business, Research Paper No. 32.
August, 1971.
35
Hobbs, M. S. T. and Acheson, E. D., Perinatal Mortality and the Organization of
Obstetric Services in the Oxford Area in 1962, British Medical Journal, 1, 499-505,
February 26, 1966.
36
Duff, R. S. and Hollingshead, A. B., sickness in society, New York, Harper and
Row, Publishers, 1968.
37
Hollingshead, A. B. and Redlich, F. C., social class and mental illness, New York,
John Wiley & Sons, Inc., 1958.
38
Myers, J. K. and Schaffer, L. Social Stratification and Psychiatric Practice: A
Study of an Outpatient Clinic, American Sociological Review, 19, 307310, June, 1954.
39
Shapiro, S., Weiner, L. and Densen, P., Comparison of Prematurity and
Perinatal Mortality in a General Population and the Population of a Prepaid Group
Practice, Medical Care Plan, American Journal of Public Health, 48, 170-178, February,
1958.
40
Nolan, R. L., Schwartz, J. L. and Simonian, K., Social Class Differences in
Utilization of Pediatric Services in a Prepaid Direct Service Medical Care Program,
American Journal of Public Health, 57, 34-47, January, 1967.
41
Boyd, E. A. D., DIFAM: A New Method of Medical Care Insurance Payment,
Medical Care, 5, 334-342, September-October, 1967.
42
Kovner, J. W., Measurement of Outpatient Office Visit Services, Health Services
Research, 4, 112-127, Summer, 1969.
43
American Medical Association, Council on Medical Education, Ad Hoc
Committee on Education for Family Practice, Meeting the Challenge of Family Practice,
(The “Willard Report”), Chicago, September, 1966.
44
The Citizens Commission on Graduate Medical Education (John S. Millis,
Chairman), the graduate education of physicians, Chicago, American Medical
Association, 1966.
45
National Commission on Community Health Services (M. B. Falsom, Chairman),
health is a community affair, Cambridge, Harvard University Press, 1966.
46
Walker, J. E. C., Murawski, B. J. and Thorn, G. W., An Experimental Program
in Ambulatory Medical Care, New England Journal of Medicine, 271, 63-68, July 19,
1964.
47
Rabin, D. L. and Walker, J. E. C., Initial Patient Care Under Contrasting
Systems, Paper presented at the Annual Meeting of the American Federation for Clinical
Research, Atlantic City, April 30, 1967.
48
Koplin, A. V., Hutchison, R. and Johnson, B. K., Influence of a Managing
Physician on Multiple Hospital Admissions, American Journal of Public Health, 49,
1174-1180, September, 1959.
49
Simon, A. J., Social Structure of Clinics and Patient Improvement,
Administrative Science Quarterly, 4, 197-206, September, 1959.
50
Alpert, J. J., et al., Effective Use of Comprehensive Pediatric Care: Utilization of

150

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
Health Resources, American Journal of Diseases of Children, 116, 529-533, November,
1968.
51
Beilin, S. S., Geiger, H. J. and Gibson, C. D., Impact of Ambulatory Health Care
Services on the Demand for Hospital Beds: A Study of the Tufts Neighborhood Health
Center at Columbia Point in Boston, New England Journal of Medicine, 280, 808-812,
April 10, 1969.
52
Silver, G. A., family medical care: a report of the family health maintenance
demonstration, Cambridge, Harvard University Press, 1963.
53
Freidson, E., Specialties Without Roots: The Utilization of New Services, Human
Organization, 18, 112-116, Fall, 1959.
54
Reynolds, J., Delivering Family Planning Services: Autonomous vs. Integrated
Clinics, Family Planning Perspectives, 2, 15-22, January, 1970.
55
Payne, B. C. and Lyons, T. F., Method of Evaluating and Improving Medical
Care Quality: Episode of Illness Study, Ann Arbor, School of Medicine, The University
of Michigan, February, 1972.
56
Lewis, C. E. and Resnik, B. A., Nurse Clinics and Progressive Ambulatory Care,
The New England Journal of Medicine, 277, 1236-1241, December 7, 1967.
57
Lewis, C. E., Resnick, B. A., Schmidt, G. and Waxman, D., Activities, Events and
Outcomes in Ambulatory Patient Care, The New England Journal of Medicine, 280, 645-
649, March 20, 1969.
58
Fink, D., et al., Effective Patient Care in the Pediatric Ambulatory Setting: A
Study of the Acute Care Clinic, Pediatrics, 43, 927-935, June, 1969.
59
Duncan, B., Smith, A. N. and Silver, H. K., Comparison of the Physical
Assessment of Children by Pediatric Nurse Practitioners and Pediatricians, American
Journal of Public Health, 61, 1170-1176, June 1971.
60
Yankauer, A., Connelly, J. P. and Feldman^ J. J., Physician Productivity in the
Delivery of Ambulatory Care: Some Findings from a Survey of Pediatricians, Medical
Care, 8, 35-46, January-February, 1970.
61
Spitzer, W. O., The Small General Hospital: Problems and Solutions, Milbank
Memorial Fund Quarterly, 48, 413-447, October, 1970.
62
Shapiro, S., et al., Patterns of Medical Use by the Indigent Aged Under Two
Systems of Medical Care, American Journal of Public Health, 57, 784790, May, 1967.
63
Colombo, T. J., Saward, E. W. and Greenlick, M. R., The Integration of an oeo
Health Program into a Prepaid Comprehensive Group Practice Plan, American Journal
of Public Health, 59, 641-650, April, 1969.
64
Kennedy, E., et al., A Bill to Create a National System of Health Security (“The
Health Security Act”), S3, United States Senate, 92nd Congress, 1st Session, January 25,
1971.
65
Group Practice: Problems and Perspectives, The 1968 Health Conference,
Bulletin of the New York Academy of Medicine, 44, 1277-1434, November, 1968.
66
New Horizons in Health Care, Proceedings of the First International Congress
on Group Medicine, Winnipeg, Canada, undated.
67
Anonymous, The Role of Prepaid Group Practice in Relieving the Medical Care
Crisis, Harvard Law Review, 84, 887-1001, February, 1971.
68
Donabedian, A., An Evaluation of Prepaid Group Practice, Inquiry, 6, 3-27,
September, 1969.
69
Lubin, J. W., Reed, I. M., Worstell, G. L. and Drosness, D. L., How Distance
Affects Physician Activity, Modern Hospital, 107, 80—82 and 156, July, 1966.
70
Morrill, R. L., Earickson, R. J. and Rees, P., Factors Influencing Distances
Travelled to Hospitals, Economic Geography, 46, 161-171, April, 1970.
71
Rorem, R., physicians' private offices at hospitals, Hospital Monograph Series
No. 5, Chicago, American Hospital Association, 1959.
72
American Hospital Association, Special Committee on the Provision of Health

151

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
Services (E. Perloff, Chairman), ameriplan: a proposal for the delivery AND
FINANCING OF HEALTH SERVICES IN THE UNITED STATES, Chicago,
American Hospital Association, 1970.
73
Musser, J. J. and McClaughry, R. I., The Affiliation of Veterans Administration
Hospitals with Medical Schools, The Journal of Medical Education, 38, 531-538, July,
1963.
74
Pomrinse, S. D. and Weinstein, B. M., Improvement in Medical Care Programs
by Means of a New Type of Hospital Affiliation, American Journal of Public Health, 55,
1643—1652, October, 1965.
75
Batistella, R. M., The Course of Regional Health Planning: Review and
Assessment of Recent Federal Legislation, Medical Care, 5, 149-161, May- June, 1967.
76
Bodenheimer, T. S., Regional Medical Programs: No Road to Regionalization,
Medical Care Review, 26, 1125-1166, December, 1969.
77
Lesser, A. J., The Federal Government and Child Health Care, Pediatric Clinics
of North America, 16, 889-900, November, 1969.
78
Rogers, D. E. and Heyssel, R. M.? One Medical School’s Involvement in New
Health Care Delivery Models, Archives of Internal Medicine, 127, 57-64, January, 1971.
79
Densen, P. M., Less, S. S. and Kasey, E. H. (Editors), University Medical Care
Programs: Evaluation, DHEW Publication No. (HSM) 72-3010, Washington, United
States Government Printing Office, 1972.
80
Steinwald, C., Introduction to Foundations for Medical Care, Chicago, Blue
Cross Association, March, 1971 (mimeo).
81
Gartside, F. E., Medical Services in California Under Different Organizational
Modes: The Utilization and Costs of Services in the San Joaquin Prepayment Project,
University of California, Los Angeles, School of Public Health, Report No. 2, January,
1971 (processed).
82
Dozier D., et al., Final Report on the Survey of Consumer Experience Under the
State of California Employees’ Hospital and Medical Care Act, Sacramento, June, 1968.
83
Darsky, B. J., Sinai, N. and Axelrod, S. J., Problems in Voluntary Insurance: Some
Answers from the Windsor Experience, American Journal of Public Health, 48, 971-978,
August, 1958.
84
Shipman, G. A., Lampman, R. J. and Miyamoto, S. F., medical service
corporations in the state of washinoton, Cambridge, Harvard University Press, 1962.
85
Sparer, G. and Johnson, J., Evaluation of oeo Neighborhood Health Centers,
American Journal of Public Health, 61, 931-942, May, 1971.
86
Haldeman, J. C. and Abdellah, F. G., Concepts of Progressive Patient Care,
Hospitals, 33, 38-42, 142 and 144, May 16, 1959 and 41-46, June 1, 1959.
87
McKeown, T., The Concept of a Balanced Hospital Community, The Lancet, 1,
701-704, 1958.
88
American Hospital Association, relationships among health care facilities,
Chicago, American Hospital Association, 1965.
89
Morris, R., Expansion of Cooperative Relationships between Hospitals and
Nursing Homes, Public Health Reports, 75, 1110-1114, December, 1960.
90
Breslow, L., Relating Nursing Homes and Home Care Service to the Hospital
and Medical Service Base: New Directions in Public Policy and Health Care, Bulletin of
the New York Academy of Medicine, Second Series, 42, 1201— 1206, December, 1966.
91
Haughton, J. G., Organization of Medical Services in a Private Nursing Home:
Three New Approaches, New England Journal of Medicine, 272, 9961003, May 13, 1965.

152

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms
92
Rosenfeld, L. S., Goldman, F. and Kaprio, L. A., Prolonged Stay in General
Hospitals: A Study of 200 Patients, Journal of Chronic Diseases, 6, 141152, August, 1957.
93
Wenkert, W. and Terris, M., Methods and Findings of a Local Chronic Illness
Study, American Journal of Public Health, 50, 1288-1297, September, 1960.
94
Preston, R. A., White, K. L. Strachan, J. E. and Wells, B., Patient Care
Classification as a Basis for Estimating Graded Inpatient Hospital Facilities, Journal of
Chronic Diseases, 17, 761-772, September, 1964.
95
Wenkert, W., Hill, J. G. and Berg, R. L., Concepts and Methodology in Planning
Patient Care Services, Medical Care, 7, 327-331, July-August, 1969.
96
Forsyth, G. and Logan, R. F. L., the demand for medical care, London, Oxford
University Press, for the Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1960.
97
Mountin, J. W., Pennell, E. H. and Hoge, V. M., Health Service Areas, Public
Health Bulletin No. 292, Federal Security Agency, United States Public Health Service,
Washington, United States Government Printing Office, 1945.
98
McGibony, J. R. and Block, L., Better Patient Care Through Coordination,
Public Health Reports, 64, 1499-1527, November 15, 1949.
99
Roemer, M. I. and Morris, R. C., Hospital Regionalization in Perspective, Public
Health Reports, 74, 916-922, October, 1959.
100
After this paper was written, I ran across an “index of poverty” developed by
Harold Watts that appears to incorporate the basic features of my proposal for
evaluating progress toward achieving higher and more equally distributed levels of
health. In essence the index of poverty is a means for assigning weights to income below
a normative level “at an increasing rate as successive decrements of income are
considered.” The reader’s attention is called to this index partly because it illustrates the
generic nature of a problem in evaluative measurement and partly because Watts
presents a more elegant mathematical formulation than I have been able to devise. See
Watts, H., An Economic Definition of Poverty, in Moynihan, D. P. (Editor), on
understanding poverty, New York, Basic Books, Inc., 1969, pp. 316-328.

ACKNOWLEDGMENTS

J am indebted to the Sun Valley Forum on National Health for


initiating and rewarding the preparation of this paper. Part of the work
on which this paper is based has been supported by a current joint
grant from the Carnegie Corporation of New York and the Milbank
Memorial Fund, and by a previous grant from the Commonwealth
Fund. Professor Richard Cornell has helped me with the formulation of
a weighting system for the distribution of ccHealth potential” and
Professor Victor Fuchs has helped me clear up some inaccuracies in
my use of economic concepts. However, I both claim and assume full
responsibility for the substantive content of this paper.

This content downloaded from 186.223.164.143 on Thu, 31 Oct 2019 12:17:52


UTC
All use subject to https://about.jstor.org/terms

Você também pode gostar