TERMO DE RECONHECIMENTO POR FOTOGRAFIA

ETIQUETA DE IDENTIFICAÇÃO

foto

São Bernardo do Campo, ________ , _______ , de 20________

Eu,

portador do R. G., nº: reconheço o paciente acima identificado confrontando dados de

Identificação e fotografia como meu (grau de parentesco)

Nome Assinatura

Familiar

Nº Conselho:
1ª testemunha

Nº Conselho:
2ª testemunha

Comunico óbito junto a família/responsável já Assinatura/carimbo:

Médico identificado acima, relatando procedimentos e
protocolos adotados pela instituição.

Assinatura/carimbo: (caso familiar/responsável não comparecer)

Familiar compareceu ao Hospital? ( ) SIM ( ) NÃO