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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE

CENTRO DE SAÚDE E TECNOLOGIA RURAL - CAMPUS PATOS
DISCIPLINA: Estágio Supervisionado em Sistema Público de Saúde III
PROFESSORES: Faldryene Sousa Queiroz
Luciana Ellen Dantas Costa

DECLARAÇÃO

EU,__________________________________________, CIRURGIÃO-DENTISTA,
DA UNIDADE BASICA DE SAÚDE _________________________, DECLARO
PARA EFEITOS DE REGULARIZAÇÃO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM
SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE III QUE,
____________________________________________, ACADÊMICO(A) DO 9º
PERÍODO DO CURSO DE BACHARELADO EM ODONTOLOGIA DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG, CAMPUS DE
PATOS, REALIZOU NESTE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE, O ESTÁGIO
SUPERVISIONADO, COM A CARGA HORÁRIA (HORA/AULA), DESCRIÇÃO
DAS ATIVIDADES EXECUTADAS E SUPERVISÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
DISCRIMINADO ABAIXO.

REGISTRO DAS ATIVIDADES DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO III

Número Data/Nº Atividade Desenvolvida Rubrica do Supervisor(a) e

Horas carimbo

1ª

2ª
3ª

4ª

5ª

6ª

7ª

8ª
9ª

10ª

Assinatura do aluno estagiário:____________________________________________

Assinatura do cirurgião-dentista (Supervisor do estágio): _________________________

Patos – PB, _____ de _____ de 2019.