FICHA DE ANAMNESE AURICULOTERAPIA

Data: ____/____/____

Nome:______________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/____ Sexo:_______ Idade:______

I. Queixa Principal

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II. Histórico Familiar:

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III. Doenças Prévias:

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IV. Gestante: ( ) Sim ( ) Não

V. Estado Geral:

a) Circulatório – Fogo: __________________________________

b) Digestório – Terra: ____________________________________

c) Tendinomúscular – Madeira:__________________________

d) Intestinal – Fogo/Metal: ______________________________

e) Respiratório – Metal: _________________________________

f) Dermatológico – Metal: ______________________________

g) Genitourinário – Água: _______________________________

h) Ósseo – Água: _______________________________________

VI. Emoções:

( ) Alegria (C) – ( ) Preocupação (BP) – ( ) Tristeza (P)

( ) Medo (R) – ( ) Raiva (F)