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Declaração de termo deresponsabilidade

(Body piercing)

· Eu declaro ser de minha espontânea vontade ter umpiercing colocado no local do meu corpo
abaixodiscriminado, mesmo estando ciente dos riscos inerentes aosprocessos de Body
piercing.Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e não estar sobefeito de drogas ou álcool,
sendo assim capaz de discernirmeus atos, portanto recebi clara explicação havendo de
minhaparte total entendimento sobre o procedimento e cuidadosdurante a cicatrização.Sendo
eu menor de 18 (dezoito) anos, meu responsável legalresponde por mim.Todos os materiais
utilizados são devidamente esterilizadospor autoclave e/ou descartáveis, assim como todos os
padrõesde higiene conforme as normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA).Isentando assim o Body piercer de qualquer responsabilidaderelacionada a problemas
durante o procedimento ecicatrização por exposição, consumo e contato com produtose
comportamentos que possam danificar o resultado final dopiercing executado. Salvo quando for
comprovada imperíciatécnica do Body piercer.Lembre-se, a escolha da perfuração é
exclusivamente sua, eficará no seu corpo a marca da cicatriz quando retirar a jóia.Escute o
profissional, e não nos responsabilize por eventuaisarrependimentos ou falta de cuidado da sua
parte.

Dados pessoais

Nome
completo: .......................................................................................................................................................
...........................................Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone:
( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................Endereço
residencial: .....................................................................................................................................................
.....................................Cidade: ..................................................................UF: ........................
CPF: .................................................................... RG: ........................E-
mail: ...............................................................................................................................................................
..................................................

Dados do responsável legal

(no caso do cliente ser menor de 18 anos)

Nome
completo: .......................................................................................................................................................
...........................................Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone:
( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................Endereço
residencial: .....................................................................................................................................................
.....................................Cidade: ..................................................................UF: ........................
CPF: .................................................................... RG: ........................E-
mail: ...............................................................................................................................................................
..................................................Declaro verdadeiras todas as declarações acima, assumindo total
responsabilidade por qualquer omissão ou erros nas mesmas. Declaro aindaestar ciente de que no caso
de retorno ou qualquer motivo que não seja causado por imperícia técnica, haverá cobrança de um taxa
a combinar.

Histórico Clínico e Patológico

As declarações feitas a seguir são condenciais e para sua

segurança, favor responder a todos os campos.

Portador de diabetes: ( ) sim ( ) nãoUso de medicamentos: ( ) sim ( ) não


...........................................Grupo sanguíneo e fator RH:.................Pressão arterial: ( ) alta ( ) baixa ( )
normalDistúrbios psicológicos: